4.6.1 Kvalitetsbedömning
Det samlade vetenskapliga underlaget för denna sammanställning kvalitetsgranskades enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning (SBU, 2017). Samtliga studier som inkluderades i det vetenskapliga underlaget till sammanställningen bedömdes till medelhög kvalitet (Se Bilaga F).
Risk för bedömningsbias är något som genomgående bedömdes som låg till medelhög risk för bias i det samlade vetenskapliga underlaget då alla studier använde olika former av
rampprotokoll tillsammans med någon form av mask för gasanalys vid in- och utandning som objektiva mätningar av syreupptagningsförmåga.
4.6.2 Evidensbedömning
Det insamlade vetenskapliga underlaget består av nio stycken randomiserade kontrollerade studier (RCT) samt två stycken uppföljningar till två av RCT-studierna. Detta leder till att den preliminära evidensstyrkan klassificeras som hög enligt preliminär evidensbedömning (SBU, 2017).
5
DISKUSSION
5.1
Resultatsammanfattning
Till den här litteraturöversikten inkluderades 11 artiklar där nio artiklar är RCT och två artiklar är uppföljningar på inkluderade RCT-studier. Sammanlagt i studierna fanns det 520 deltagare i HIIT-grupper och 385 deltagare i MICE-grupper. I nio av de inkluderade
studierna var syftet att jämföra effekten av fysisk träning på VO2peak för patienter med hjärtsvikt eller kranskärlsjukdom. De två resterande studierna syftade till att jämföra
effekten på aerob kapacitet med tre olika former av högintensiv intervallträning för patienter med hjärtsvikt. Interventionerna varierade mellan 2–6 träningstillfällen per vecka i 8–24 veckor med antingen högintensiva intervaller eller moderatintensiv aerob träning. I tre studier förekom även multimodal patientutbildning i hälsosamma beteenden eller hur man planerar och utformar sin egen träning.
Utvärdering av förändring i VO2peak utfördes genom analys av in- och utandningsluften under ett ramptest på en cykelergometer eller på ett löpband. Sju av de inkluderade studierna kunde visa på en skillnad i VO2peak för antingen HIIT-gruppen eller MICE-gruppen under en period om 8–24 veckor. Enbart tre av dessa studier kunde visa en skillnad mellan grupperna till fördel för högintensiva intervaller som en överlägsen träningsform över kontinuerlig aerob träning i syfte att förbättra VO2peak. Flera studier tolkades ha inkluderat BFT i
kombination med interventionen som t.ex. biofeedback samt egenkartläggning i form av en pulsklocka. Flera av studierna rekommenderade eller ställde krav på att patienterna använde pulsklocka och pulsband för att mäta intensiteten på sin träning samt för att dokumentera antalet utförda träningspass. Ingen av studierna beskriver att de använt någon form av beteendeförändringsteori som grund för sin intervention. Kvalitetsgranskning av studierna resulterade i att samtliga studier bedömdes till medelhög kvalitet och den preliminära evidensbedömningen som hög.
5.2
Resultatdiskussion
Som tidigare nämnt har sju av 11 studier visat en signifikant skillnad inom en eller flera grupper som fått högintensiv intervallträning eller kontinuerlig aerob träning. Enbart tre av dessa studier kunde visa på en skillnad mellan grupperna över tid med fördel för HIIT (Moholdt et al., 2011; Villelabeitia-Jareguizar et al., 2017 och Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2019). Att det inte förekom en tydlig skillnad mellan grupperna kan bero på att adaptioner till konditionsträning kan ske både på submaximal och maximal ansträngning (Kenney et al.,
och Freysin et al. (2012) hade ett medelvärde som lägst på 10,6 ml*kg*min vid
baslinjemätningen. Detta skulle kunna påverka jämförelsen då deltagarna i Moholdt et al. (2011) kan anses inte vara lika påverkade av sin sjukdom då de visar en god
syreupptagningsförmåga redan innan interventionen påbörjats. Förändring är förändring oavsett utgångsläge (Carter & Lubinsky, 2016) men ett argument kan föras att någon som upplever en stor begränsning i sin sjukdom kommer att ha svårare att uppnå samma förbättring som individen som inte känner sig avsevärt begränsad i sin sjukdom, vilket kan antagas om studiedeltagarna i Moholdt et al. (2011). Om individen känner sig mindre begränsade i sin sjukdom samtidigt som de visar en hög syreupptagningsförmåga kan antagandet göras att de också skulle skatta self-efficacy för träning väldigt högt då de möjligen upplever t.ex. bemästringserfarenhet av beteende (Rajati et al., 2014). Om dessa patienter också fått behandling som är riktade på mer än bara biomedicinska faktorer (konditionsträning) skulle kanske resultatet sett annorlunda ut då interventionen också behandlat faktorer som låg self-efficacy och rörelserädsla (Bäck et al. 2013). Vidare beskriver Bäck et al. (2013) att individer med hög rörelserädsla presterar sämre på uthållighetstester än de som skattar en låg rörelserädsla. Studien av Freyssin et al. (2o12) kan då i sitt urval fått patienter som skulle skattat högre rörelserädsla än de som inkluderats i t.ex. Moholdt et al. (2011) eller Villelabeitia-Jaueguizar et al. (2017). Ett antagande av författarna var att förändringen i VO2peak som krävde en ansträngning av deltagarna i samtliga studier
påverkades av nivån av rörelserädsla. Deltagarnas rörelserädsla skattades inte i någon av de inkluderade studierna, vilket författarna också upplevde som en brist i metodiken då det kan spela en stor roll för utfallet.
VO2peak är inte det optimala måttet på syreupptagningsförmåga men är det mått som
förekommer i alla studier. VO2max är ett bättre värde på individens syreupptagningsförmåga (Kenney et al., 2015). Att mäta VO2max på populationen av intresse för denna
sammanställning är inte fysiskt genomförbart då dessa inte är elitatleter som klarar av att uppnå VO2max innan perifer fatigue begränsar förmågan att producera kraft på träningscykeln eller löpbandet (Fletcher et al., 2001). Individer som drabbats av hjärtsvikt eller
kranskärlsjukdom kan ha en viss rädsla för att ta ut sig till max (Bäck et al., 2013) efter insjuknandet, Samt att de ofta har en medicinering som begränsar pulsen. Om patienten visar en rädsla för ansträngning så finns en stor risk att utveckla ett rädsla-
undvikandebeteende (Vlaeyen & Linton, 2000) för träning som sedan kan leda till en rörelserädsla. För att behandla detta kan därför inte interventionen enbart fokusera på biomedicinska aspekter utan bör även inkludera interventioner riktade mot
beteendeförändringar (Bäck et al., 2013).
Alla studier har använt sig av liknande mätinstrument i form av gasanlys av in- respektive utandningsluften för att kunna bestämma VO2peak. Totalt var det sex olika mätinstrument som syftade till detta varav tre (K4B2 COSMED, Metamax II och Oxycon Pro) var validerade. Mätinstrumenten Vmax 229, Cardiovit CS 200 ergospiro samt UltimaCardiO2 saknar forskning som stärkte mätinstrumentens validitet eller reliabilitet. Detta är något som bör beaktas vid analys av resultatet. Den mest specifika och icke-invasiva metoden för
beräkningen av syreupptagningsförmåga i konditionstest är en mask för analys av in- och utandningsluften (Flecther et al., 2013). Detta stärker att vald metod i respektive studie
liknar varandra i stor utsträckning vill författarna belysa att det inte finns några
standardiserade protokoll för interventionerna utan endast riktlinjer för utformning av dessa (Fletcher et al., 2001). Att alla studier använt liknande typ av mätinstrument, trots viss avsaknad av validitet och reliabilitet, är något som författarna anser vara viktigt vid analys av utfallsmåtten. Detta då samtliga mätinstrument som förekommer är utformade för att
analysera in- och utandningsluft. Dock anser författarna att det är viktigt att ha i åtanke vid analys av resultaten att mätinstrumenten är designade för samma ändamål men några av dem saknar bevis på huruvida det förekommer mätfel (McLaughlin et al., 2001, Medbø et al., 2002 samt Carter och Jeukendrup 2002).
I stora grupper kan små skillnader visa sig vara signifikanta på grund av gruppens storlek. I mindre grupper finns däremot risken att extremvärden påverkar skillnaden som blivit uppmätt och därmed kan inte en skillnad visas (Carter och Lubinsky, 2016). Inom små grupper kan därför en stor skillnad vara icke signifikant samtidigt som en stor grupp kan ha en liten skillnad som visar sig vara signifikant (Carter och Lubinsky, 2016). Många av de inkluderade studierna i denna sammanställning har små grupper vilken kan innebära ett icke-signifikant resultat även om en skillnad förekommer. I normala fall sker inte någon beräkning av effektstorlek från en intervention när resultatet inte visar en signifikant skillnad (Carter och Lubiksy, 2016). I denna sammanställning ansåg författarna att det var av intresse att beräkna effektstorleken även då skillnaden inte var signifikant för att belysa att det
faktiskt förekom en skillnad. Detta för att visa att förbättring har skett trots små grupper där det är svårt att visa signifikant skillnad (Carter & Lubinsky).
Vid sammanställningen av studierna utformning av interventionerna har studierna som tittat på HIIT baserat deras träningsintensitet på HRpeak (två studier), PPO (fyra studier), HRmax (en studie), baserat på 50% av max W från ramptest (två studier) samt två stycken
uppföljningsstudier (se tabell 3) som inte hade någon intervention. Belastningen för grupper som tränat på moderatintensiv nivå har baserats på en procent av den watt individen fick från ett ramptest innan interventionens start. Svårigheter att dra slutsatser uppstår då en standardisering av belastning saknas samt att veta vilken typ av protokoll som studierna använt som är överlägsen den andra kan författarna ej säga. Författarna anser därför om alla inkluderade studier utgått från ett standardiserat träningsprotokoll hade detta resulterat i en mer tydlig och rättvis jämförelse av träningsmodaliteterna. Däremot anser författarna att en styrka i de inkluderade studierna är att den träningsintensitet som skall ligga till grund för interventionen har individanpassats efter individens förmåga inom varje studie.
Två (Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2017 och Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2019) av de inkluderade studierna beskriver interventionsutformning baserat på tidigare publicerade träningsprotokoll av Meyer et al., (1997). Att basera träningsinterventioner på en studie som publicerades för nästan 23 år sedan kan tyckas av författarna vara något utdaterat då
protokoll kommer det resultera i stora svårigheter att komma fram till en konsensus för mest optimal rehabilitering vid t.ex. hjärtsvikt. Att socialstyrelsen inte har evidensbaserade
protokoll för rehabilitering för den berörda populationen stärker författarnas resultat om att konsensus saknas för vilken typ av träningsprotokoll som är överlägset den andra.
Vid analys av underlaget var det totalt tre studier (Villelabeitia-Jaureguizar et al, 2017, 2019 och Freyssin et al. 2012) som använde sig av någon form av patientutbildning med fokus på att få patienterna att se samband mellan beteende och hälsa. Det två förstnämnda studierna visade på en signifikant skillnad i VO2peak både inom grupperna och mellan grupperna vid avslutad intervention. De studier som visat en signifikant skillnad mellan grupperna över tid och en effektstorlek från medel till stor enligt Cohen (1988) anser författarparet skapa ett intresse för att kartlägga om dessa studier har uppnått en bättre effekt tack vare inkludering av beteendeförändringstekniker (Michie et al. 2013). Alternativt om forskning i framtiden skall avhandla detta ämne då Michie et al., 2009 visar att BFT spelar en roll i
vidmakthållandet av träningsbeteenden.
Små interventionsgrupper begränsar en studies möjlighet till att generalisera interventionens effekt samt kartlägga följsamheten till träning (Carter och Lubinsky, 2016). Detta anses vara av intresse att fortsätta undersöka i större studier (Hansen, Dendale, Van Loon & Meeusen, 2010). I perspektiv till de inkluderade studierna i denna sammanställning (Koufaki et al., 2014; Freyssin et al., 2012; Currie et al., 2013 & Benda et al., 2015) som hade relativt få deltagare i sina interventionsgrupper. Små grupper har svårare att visa signifikanta skillnader och ge ett generaliserbart resultat för den aktuella populationen (Carter och Lubinsky, 2016). Trots att det finns svårigheter vid kartläggning av följsamhet känner författarna till denna sammanfattning att det hade varit av intresse att kartlägga följsamhet till träning och antal genomförda träningspass för att stärka kopplingen till
beteendeförändring i samband med fysisk aktivitet i framtida studier. Detta kräver att inkluderade studier har undersökt deltagarnas följsamhet samt hur följsamheten påverkats av BFT, vilket underlaget till denna sammanställning inte har gjort.
Att de studier som enbart uppmanat sina deltagare att träna på egen hand faktiskt inte leder till ett ökat träningsbeteende är inte något som diskuteras i någon av de inkluderade
studierna. Flera av studierna kartlade antal genomförda pass både som del av interventionen samt vid träning på egen hand med hjälp av en pulsklocka och pulsband. Pulsklockan
underlättar för deltagarna att ligga på rätt intensitet vid träning samt att visa hur många pass som är genomförda. Enligt taxonomin av Michie et al. (2013) så kan pulsklockan kopplas till biofeedback och egenkartläggning för träning vilket i sin tur kan bidra till en
beteendeförändring. Interventioner som kombinerar egenkartläggning med minst en annan BFT resulterar i en effektivare intervention avseende beteendeförändring (Michie et al., 2009). Detta anser författarparet stärka antagandet att implementera BFT för att skapa en effektivare intervention. Inkluderade studier i denna sammanställning (Conraads et al. 2014; Moholdt et al., 2011; Aamot et al., 2013 & Currie et al., 2013) använde sig av
egenkartläggning och biofeedback. Dessa studier visade alla på en signifikant skillnad inom grupperna och två visade en signifikant skillnad mellan grupper (Moholdt et al., 2011 & Aamot et al. 2013). Den visade skillnaden stöds av resultatet i Michie et al. (2009).
Inga studier använder en beteendeförändringsteori som grund för sin intervention. Interventioner grundade i beteendeförändringsteorier förbättrar resultatet från
interventionen med 10–15% (Leijon et al., 2018). Om en intervention kan förbättra sitt resultat med upp till 15% bara genom att grunda interventionen i en
beteendeförändringsteori kan anser författarna att det är tillräckligt för att i framtiden basera rehabilitering av denna patientkategori på mer än bara biomedicinska faktorer.Då det
vetenskapliga underlaget till denna sammanställning inte undersökt följsamheten till träning anser författarna att det skulle vara av intresse att i framtida studier undersöka detta då förekomsten av rädsla undvikande-beteende (Bäck et al. 2013) inte är ovanligt
förekommande inom populationen.
En träningsintervention som baseras på SCT kan stärka self-efficacy för träning hos individer med hjärt-kärlsjukdoms (Pozehl et al., 2010). Följsamhet till träning är dålig bland
populationen som är av intresse för denna sammanställning (Zhu et al., 2013). Det som Zhu et al. (2013) belyser är att interventioner med patientutbildning som är grundad i
beteendeförändringsteorier som SCT bidrar till att stärka deltagarnas följsamhet till träning. Författarparet anser att om träning i största allmänhet är svårt att vara följsam till för dessa patienter kan högintensiva intervaller också vara svårt att vara följsam till. Det hade varit av intresse att se hur effekten hade sett ut om behandlingsplanen för inkluderade diagnoser använt patientutbildningar, grundade i beteendeförändringstekniker, som syftar till att påverka beteendet hos en individ och skapa en befäst beteendeförändring för fysisk träning. Då inga av inkluderade studier implementerade en beteendeförändringsteori som t.ex. SCT, kan författarna inte dra några slutsatser kring eventuell effekt på aerob kapacitet av fysisk träning grundad i beteendeförändringsteorier. Underlaget i översikten kan endast diskutera och belysa att vidare forskning på området efterfrågas för att undersöka effekten av
implementering av beteendeförändringsteorier behövs.
Samtliga studier som inkluderades i underlaget till sammanställningen bedömdes vara av medelhög kvalitet. Vid granskning av studierna krävdes avvägningar och personliga
bedömningar av författarna då fysioterapeutiska åtgärder i form av träning är svåra att blinda både för deltagarna och de som administrerar interventionen. Att en individ inte skulle veta om den får intervallträning eller kontinuerlig träning är svårt och därför valde författarna att inte lägga särskilt stor vikt i sin bedömning av behandlingsbias frågor om blindning. Dock kan den som utför testet för att mäta syreupptagningsförmåga påverka resultatet för en specifik grupp om testledaren hejar på den som utför testet. Detta skulle kunna vara en faktor som påverkar studiens resultat till en grupps fördel. För att motverka detta kan
forskningsgruppen använda sig av opartiska testledare som inte får veta vilken grupp individen som testas tillhör (Carter och Lubinsky, 2016). Att testledaren var omedveten om
slutsatser från detta då kvalitén vid en grundlig GRADE-bedömning kan visa att alla studier inte håller en hög nivå av evidens.
Då de inkluderade studierna skiljer sig något i utformning av träningsprogram vad gäller tidsdomäner och intensitet. Det kan därför vara svårt att generalisera resultatet och säga att en specifik intervall eller intensitet skulle vara bäst för att förbättra VO2peak. Resultaten visade sig också vara samstämmigt och visade att fysisk träning förbättrar VO2peak oavsett HIIT eller MICE. De sammanvägda deltagarna till denna sammanfattning har liknande diagnoser inom samma åldersgrupp, vilket ger möjligheten att generalisera till likande individer. En
begränsning sett till generaliserbarheten av översikten är att de patienter som inkluderats i studierna är patienter som rekryterats på kliniken. Då patienterna har blivit tillfrågade och har rätten att tacka nej finns en risk att patienterna som inkluderat har en högre grad av motivation till träning och därmed kan ha en bättre följsamhet till träning och
genomförandet av träningsprogrammet (Carter och Lubinsky, 2016). Även sett till
respektives studies bortfall finns en risk att de patienterna som ej fullföljde studien är de som skulle uppvisat ett sämre resultat.
5.3
Metoddiskussion
Något att ha i åtanke är att författarparet inte har så mycket erfarenhet av att genomföra systematiska litteraturstudier. För att motverka utfallet av systematiska fel i studien har författarparet arbetat strukturerat och under handledning. Ytterligare en åtgärd som författarparet vidtog var att genomföra relevansbedömning samt kvalitetsbedömning på separata håll för att sedan jämföra sina resultat och sedan diskutera eventuella skillnader till en konsensus.
Denna sammanställnings evidensstyrka bedöms som hög på grund av inklusionen av RCT- studier (SBU, 2017). Det är dock något som bör beaktas med försiktighet när slutsatser skall dras från sammanställningen. En fullständig GRADE-bedömning skulle kunna motbevisa den preliminära evidensbedömningen som RCT-studier erhåller (SBU, 2017). En systematisk översikt avser att sammanställa stora mängder fakta inom ett område och sedan ge en bild av det rådande kunskapsläget till läsaren (Carter och Lubinsky, 2016). Att inkludera RCT- studier anses enligt SBU (2017) ge den starkaste evidensen för den information som sammanställs. Till den här studien som har en population som är stor i samhället fanns möjligheten att enbart inkludera RCT-studier. Provsökningen visade att en begräsning av underlaget till RCT-studier var möjligt vilket sedan också överfördes till huvudsökningarna. Att enbart inkludera RCT-studier gav också sammanställningen en större generaliserbarhet än om materialet också inkluderade observationsstudier eller single-case studier (Carter och Lubinsky, 2016).
Denna sammanställning berör enbart två diagnoser inom hjärt-kärlsjukdom samt att den inte avhandlar styrketräning, vilket också skall utgöra en del i rehabiliteringen av dessa patienter (Socialstyrelsen, 2018). Generalisering innebär möjligheten att överföra resultatet från en studie till andra populationer, situationer och tillfällen (Carter & Lubinsky, 2016).
Det finns alltid en risk att göra en egen tolkning vilket författarna är medvetna om när det gäller tolkningen av eventuella BFT. Då artiklarna inte rakt ut har skrivit att dessa
beteendeförändringstekniker har använts finns alltid en risk att viktig information inte belyses i respektive artikel. Detta kan vara hur tekniker har implementerats och använts i interventionen. Till exempel när författarparet har tolkat social jämförelse vid gruppträning, bara för att interventionen skett i grupp betyder det inte att social jämförelse har förekommit (Michie et al., 2013). Att basera tolkningar på fastställd taxonomi (Michie et al., 2013) hjälper författarna att kunna göra adekvata tolkningar från beskrivningen i respektive studie. Att dessa tolkningar är möjliga anser författarparet hjälpa till att skapa ett belägg för att i
framtida studier implementera BFT och se hur dessa påverkar resultatet från interventionen. Vidare anser författarparet att nästan tre års studier på fyisoterapeutprogrammet, inriktning beteendemedicin, på MdH ger en stark grund att stå på för att göra korrekta tolkningar av vilka beteendeförändringstekniker som kan tolkas från studierna.
Provsökningen genomfördes med en bibliotekarie på MdH för att hitta korrekta sökord som gav ett så brett underlag som möjligt men samtidigt tillräckligt specifikt för att författarna till denna studie inte skulle behöva analysera studier i tusental. Provsökningen visade sig dock inte generera fler specifika träffar än när författarna gjorde sökningar på egen hand. Därför valde författarna att genomföra sina huvudsökningar på egen hand vilket gav ett underlag som författarna ansåg vara tillräckligt stort för ett arbete på grundnivå. Dock medför detta en