Vad skulle du vilja ha utbildning, fortbildning eller vidareutbildning i?

Tabell 4. Redovisning i frekvenstal av frisvars fråga 50.

Personalen n=50 Läkemedelslära 15 Läkemedelshantering 7 Sjukdomslära 4 Omvårdnad 2 Demens 2 Diabetes 2 Sårbehandling 1 Lyftteknik 1 Allt 3

Ingen alls/inget svar 25

Den mest önskade fortbildningen/utbildningen var läkemedelsutbildning, läkemedelshantering och sjukdomslära, dock uppvisade endast varannan person intresse för vidareutbildning och hälften besvarade inte frågan, se tabell 4.

Jämförelser med tidigare studieresultat

1993 och 1998 genomfördes i Malmö kommun en liknande undersökning bland

kommunalanställda inom hemtjänsten. I denna studie användes en till största delen identisk enkät angående läkemedelshantering, kunskaper om läkemedel och agerande vid vissa symptom hos vårdtagare. Jämförelse gjordes endast med de frågor som var gemensamma för samtliga studier.

Läkemedelsindikationer

Tabell 5. Andelen helt eller delvis rätta svar i %.

Frågor 2007 1998 1993

Betablockerare 82 5 48

Vätskedrivande 80 49 89

Nitromex och Suscard 92 74 62

Acetylsalicyl 94 78 94

Paracetamol 100 89 97

Sobril 98 24 81

Stor skillnad kunde påvisas för läkemedelsindikationer mellan undersökningstillfällena. Majoriteten kände igen indikationer för betablockerare i denna 2007 studie. Även om det endast var 2/50 som svarade helt korrekt i studie 2007 (Figur 5b), så hade 78 procent delvis rätt jämförelsevis med 5 procenten i studie från 1998. På alla läkemedelsindikationsfrågor uppvisade deltagarna bättre kunskap i denna undersökning än i de tidigare studierna, se tabell 5.

Biverkningar och kontraindikationer

Tabell 6. Andel helt eller delvis rätta svar i %.

Fråga 2007 1998 1993

Tillrådigt att ge vårdtagare sömnmedel efter kl 02.00?

66 58 57

Att det inte är tillrådligt att ge sömnmedel efter kl. 02.00 svarade lika många rätt på 1993, som 1998 och ännu bättre resultat, kunde noteras i denna studie 2007, se tabell 6.

Diabetes

Tabell 7. Andel helt eller delvis rätta svar i %.

Frågor 2007 1998 1993

Indikation för Miniab, Daonil och Glukophag

40 17 30

Hypoglukemisymptom hos insulin behandlad diabetiker

36 57 45 Åtgärd för ovanstående vårdtagare 58 81 88 Hyperglukemisymptom hos tablettbehandlad diabetiker 40 34 14 Åtgärd för ovanstående vårdtagare 80 72 75 Åtgärd när diabetiker tagit för många av sina tabletter

90 95 74

Det var färre år 2007 än 1998 och 1993 som kunde identifiera hypoglukemisymptom. Endast 36 procent i studie 2007 svarade rätt/delvis rätt mot 57 procenten från 1998. Även vad gäller åtgärd i detta fall var kunskapen lika dålig. 58 procent svarade rätt/delvis rätt i

undersökningen 2007 mot 81 procenten i 1998 och 88 procenten i 1993. Det var ingen stor skillnad mellan undersökningstillfällena 2007 och 1998 vad gäller identifiering av

hyperglukemi. Båda gav dåligt resultat, dvs.34 procent kände igen symptomen i studien i 1998 och 40 procent i 2007 undersökning. När det gäller åtgärd när en diabetiker tagit för många av sina tabletter, var andelen rätta svar mindre i denna studie än i år 1998, se tabell 7.

Icke diabetesrelaterade symptom och agerande vid vissa

Tabell 8. Andel helt eller delvis rätta svar i %.

Frågor 2007 1998 1993

Kärlkrampssymptom 72 53 48

Symptom vid vätskebrist 84 62 33

Åtgärd vid vätskebrist hos vårdtagare 86 88 64

Åtgärd när vårdtagare har symptom typiska för magsår 96 87 60

Andelen, som kände igen kärlkrampsymptomen i en fallbeskrivning var större i denna

undersökning än i de tidigare. Likaså när det gällde identifiering av vätskebrist, då 86 procent i denna 2007 studien kände igen symptomen mot 33 procenten i 1993 undersökningen. Dock när det gäller åtgärd i detta fall var resultatet sämre 2007 än 1998 och 1993, se tabell 8.

Administration/hantering av läkemedel

Tabell 9. Andel helt rätt delvis rätta svar i %.

Frågor 2007 1998 1993

Beredningsformer för nitroglycerin 96 9 85

Suppositorie = ”stolpilla” 88 50 31

Mängd vätska för att svälja ner en tablett 56 84 73

Kan glömd läkemedelsdos dubblas vid

nästa tillfälle? 100 97 94

Olika utseende på tabletter av olika

styrka 60 58 53

Förkortningar av beredningsformer 38 16 10

Förkortningar av medicinordinationer 77 53 43

Kan alla läkemedel krossas? 100 94 80

Finns det hållbarhet på läkemedel? 100 97 91

Endast 9 procent 1998 kände till de olika beredningsformerna av nitroglycerin medan i studie 2007 kände hela 96 procent till svaret. Mängden vätska för att svälja ner en tablett visste endast 56 procent 2007 jämfört med 84 procenten 1998. För övrigt, angående administration och hantering av läkemedel, hade man större kunskap om 2007 jämfört med 1998 och 1993. Tolkningen av förkortningar av beredningsformer har förbättrats, dock resultat var fortfarande otillfredsställande, endast 38 procent kände till svaret 2007.

Diskussion

Resultatdiskussion

Den vanligaste formen av behandling är läkemedel. Behandling av läkemedel bland de äldre är omfattande. Den ökande användningen märks speciellt bland vårdtagare inom de särskilda äldreboenden, där de använder i genomsnitt 8 – 10 preparat per person (Kragh, 2005).

Vårdbiträden och undersköterskor har i praktiken fått ett stort ansvar för läkemedelhantering inom äldreboenden. De har även blivit kontaktförmedlare mellan patienten och den medicinsk kompetenta sjuksköterskan som numera har en konsultativ roll. Alla undersköterskor och vårdbiträden, som har deltagit i undersökningen hanterar läkemedel i sitt arbete, något som de inte har formell kompetens för. Arbetsuppgift kan dock delegeras när den reella kompetensen finns (Westlund, 2005).

Kunskapsfrågor om läkemedelsindikationer

Många äldre behandlas av flera läkemedel. Polyfarmaci medför stora risker för sjuklighet och förekomst av biverkningar (Socialstyrelse, 2004a). Det är därför av stor vikt att personalen känner till indikationer för läkemedel för att vara uppmärksamma på eventuella biverkningar. Bedömningen i de flesta indikationsfrågor var ”delvis rätt”. Även om majoriteten av

personalen kunde korrekt identifiera de flesta indikationer av läkemedel så kunde bara några få uppge alla samtidigt för att bedömas som ”helt rätt”. Deltagarna hade svårt att identifiera vissa läkemedel, som t.ex. tablett Suscard en kärlvidgande buckaltabletter som används ofta vid angina pectoris. Kunskapen om denna medicin är lika viktigt som om Nitromex då denna kan ge samma biverkningar, som bl.a. huvudvärk, yrsel och blodtrycksfall (Fass, 2007). Möjligen kan det bero på att personalen inte var i kontakt just med dessa läkemedel och därför hade de inte skaffat sig tillräcklig kunskap eller att frågorna var för svåra och krävde högre kunskapsnivå. Bästa resultatet gav frågor på indikationen för acetylsalicylsyra, parecetamol och sömnmedel Stilnoct/Zopiklon, mycket vanligt förekommande läkemedel. Vid jämförelsen av de två tidigare studier uppvisade deltagarna bättre kunskap på alla

läkemedelsindikationsfrågor. Det kan bero på att användning av läkemedel har ökat de senaste åren och läkemedelsbehandling har blivit alltmer vanligare (Kragh, 2005).

Kunskapsfrågor om biverkningar och kontraindikationer.

De äldre står också på flera mediciner som kan ge biverkningar och det är av stor vikt om dessa i förekommande fall kan identifieras. Det är också viktigt att de som hanterar läkemedel känner till indikationer, kontraindikationer och biverkningar (Fastbom, 2001).

Även här krävdes stor kunskap om läkemedel. Få kunde besvara frågorna helt korrekt, därför blev bedömningen i de flesta fall delvis rätt. Frågor om biverkningar av betablockerare och nitroglycerin var bland de svåraste. Varannan person hade ingen kännedom om vilka biverkningar t.ex. Nitromex kan orsaka eller ögondroppar t.ex. Optimol, som är en av de betablockerare läkemedlet. Däremot var personalen ganska bra orienterad i frågor om biverkningar av acetylsalicylsyra, paracetamol, lugnandemedel och sömnmedel.

Jämförelseviss var resultatet ganska jämnt fördelat bland undersköterskor och vårdbiträden, dock hade vårdbiträden sämre resultat i frågan om biverkningar av vätskedrivande. De som saknade läkemedelsutbildning gav sämre resultat, där 30 procent - 70 procent hade svarat fel eller uppgav inget svar. Äldre människor är känsligare för läkemedel än yngre därför löper de störst risk att drabbas av biverkningar eller andra läkemedelsproblem. Statistiken säger att i den äldre befolkningen har totalt 10 – 20 % av sjukhusinläggningarna läkemedelsrelaterade orsaker (Fastbom, 2001). Det är därför viktigt att känna till de biverkningar och

kontraindikationer läkemedel kan orsaka för personalen, som hanterar läkemedel.

Kunskapsfrågor om diabetes

Vårdtagarna på äldreboenden blev allt äldre med större omvårdnadsbehov, med fler somatiska och psykiska sjukdomar samt större behov av sjukvårdande insatser. Därför krävs det goda kunskaper om geriatriska sjukdomar (Kragh, 2004). Diabetes är en folksjukdom med ökad prevalens med stigande ålder. Vid åldersdiabetes (typ 2-diabetes) föreligger både en nedsatt produktion av och en minskad känslighet för insulin. Omkring 20 procent av befolkningen över 80 år har diabetes (Fastbom, 2001).

Vid hypoglukemi har blodsockret sjunkit alltför lågt och det krävs snabb tillförsel av näring för att det inte ska bli livshotande. Hypoglukemi kan drabba diabetiker om de tagit för mycket insulin eller blodsockersänkande tabletter än vad intaget av maten kunnat svara upp till. Drygt hälften av vårdpersonalen i studien kunde identifiera hypoglukemi symptomen i fråga 24a. 20/50 gjorde felaktig bedömning, då 11 konstaterade istället högt blodsocker, 9 konstaterade insulinbrist. Risken för underdiagnostik och följdverkningar av hypoglukemi är uppenbar.

I fråga 24b ställdes frågan om vad som bör göras då man finner en vårdtagare med symptom som på hypoglukemi. Situationen i den nämnda frågan kräver ett snabbt och korrekt agerande, då den kan vara livshotande. Det krävs både kontakt med sjuksköterska och att man ger kolhydrater i någon form för att höja blodsocker. Endast 1/3 av deltagande valde de korrekta åtgärderna. 9/50 av personalen uppgav att de skulle ge insulin, vilket är direkt livsfarligt åtgärd i det här fallet. Det var positivt att 10/50 uppgivit att de skulle kontrollera P-glukos i första hand och några skulle även kontakta sjuksköterska. De som valde att ge insulin hade fel bedömning i symptomtolkning i fråga 24a, då dem identifierade hyperglukemi.

En ganska vanlig missuppfattning var att insulinbrist orsakar lågt blodsocker. En annan missuppfattning var att insulin skulle höja blodsocker. De som saknade läkemedelsutbildning hade förstås sämre resultat, där 6/12 svarade felaktigt.

Att identifiera hyperglukemisyptomen hos tablettbehandlad diabetiker (Fråga 25) var lika svårt som i föregående fall. Tillståndet är inte lika akut som hypoglukemi men patienten med symptom på hyperglukemi bör få kontakten med sjukvården omgående. Endast 25 procent kände till symptomen på hyperglukemi. Varannan undersköterska gjorde felaktig bedömning och uppgav att vårdtagare har lågt blodsocker. Dock positivt var att de flesta valde

sjukvårdkontakt och att några skulle kontrollera P-glukos (blodsockernivå).

Konsekvenserna av felbedömning och agerande vid diabetes kan vara direkt livshotande. I studien visar vårdpersonalen brister på kunskap om diabetes. En förklarning till felaktigt agerande är en missbedömning av symtomen. Flera agerade ändå korrekt då de skulle kontakta sjuksköterska eller att kontrollera P-glukosvärde.

Även sämre resultat påvisades i denna studie vid jämförelse med de tidigare

undersökningstillfällena. Endast 36 procent 2007 svarade rätt/delvis rätt mot 57 procenten från 1998 i frågan om hypoglukemi. Även vad gäller åtgärd i detta fall var kunskapen lika dålig. 58 procent svarade rätt/delvis rätt i undersökningen 2007 mot 81 procenten i 1998 och 88 procenten i 1993. Detta ställer större krav på kompetens och utveckling bland

vårdpersonalen.

Förklarningen till svarsresultat kan vara bristande kunskap om sjukdomssymptomen eller att frågorna var komplicerade och otydliga och därför svåra att identifieras.

Kunskapsfrågor om icke diabetesrelaterade symptom och agerande vid vissa.

Sjukdomssymptomen blir ofta mer svårtolkade hos äldre än yngre personer. Sjukdomsbilden hos äldre behöver inte alltid visa de typiska symptomen, som t.ex. typiska bröstsmärtor i kärlkramp (Fastbom, 2001).

Svarsalternativ A i fråga 27 beskrev några diffusa symptomen för kärlkramp medan

svarsalternativ B var typiska för denna åkomma. För helt rätt svar krävdes det indikation för båda svarsalternativen. Inte en enda person kunde identifiera symptomen för kärlkramp helt korrekt. Majoriteten identifierade förvisso korrekt svarsalternativ B, men samtidigt ikryssade de alternativ C, vilket beskrev typiska symptom för kronisk obstruktiv lugnsjukdom (KOL) och alternativ D, som beskrev typiska symptom för lågt blodsocker, dvs. hypoglukemi. Resultatets bedömning i denna fråga blev att 35/50 svarade delvis rätt och i 13/50 fel, då inte en enda korrekta alternativ besvarades.

I fråga 29 kunde 99 procent av deltagarna korrekt agera vid blödande magsår, dvs. kontakta sjuksköterska. 13/50 hade valt att sätta ut medicin. Själva resonemanget att sätta ut Magnecyl vid blödande magsår var absolut korrekt. Men i inget av fallet fick undersköterska eller vårdbiträden sätta ut medicin på egen bevåg, som i själva verket innebar ändring på medicinordination, vilket dock skedde. Kontakt med sjukvårdpersonal är det korrekta agerande.

Positivt kan konstateras att alla uppgav sjukvårdkontakt i de beskrivna patientfallen om dehydrering (Fråga 28) och blödande magsår (Fråga 29). Blödande magsår kan bli

livshotande. Dehydrering hos äldre kan snabbt leda till konfusion och bli livshotande. Det viktigaste i de beskrivna situationerna är att snabbt uppsöka sjukvårdpersonal. För att kunna ge vårdtagarna en god, professionell och kvalitetssäker omvårdnad krävs att personalen skall förvissa sig med goda teoretiska färdigheter. Avsaknaden av kompetens kan leda till

avvikelserapportering (Kragh, 2005).

Kunskapsfrågor om administration/hantering av läkemedel

Alla tillfrågade uppgav hantera medicinutdelning från Apodos (Fråga 30). 34/50 tar medicinen direkt från förpackningen men endast 12/50 angav ta mediciner direkt från förpackningen dock enligt läkemedelslista. Fyra personer uppgav att de även laddar

läkemedelsdosetten. En handling, som endast får utföras av person med formell kompetens (SOSFS 2000:1). 12/50 tillfrågade uppgav att de tar den medicin vårdtagare begär, dock endast 6 tillade att detta moment avser vidbehovs mediciner. Positivt kan noteras att alla delade ut mediciner från Apodos, vilket gör läkemedelshanteringen säkrare, detta innebär också att läkemedel expedieras direkt från apoteket i särskilda dosförpackningar där varje dospåse innehåller samtliga läkemedel (Kragh, 2005). Mindre säkert kan vara

medicinutdelning direkt från förpackningen, speciellt om inte personalen följer de rutiner som krävs vid iordningställande av en dos, dvs. att kontrollera patientens identitet, läkemedlets namn, styrka och läkemedelsform samt dosen och doseringstidpunkten mot

ordinationshandling (SOSFS 2000:1).

Läkemedel förekommer i olika former och administreras på olika sätt. De som hanterar läkemedel ska kunna tolka instruktioner för dosering och preparatformer (Socialstyrelsen 2004b). Frågor 31 – 40 tog upp dessa kunskaper och även här var kunskapsnivå ganska begränsad. Vid utdelning av medicin är det viktigt att kunna förstå medicinlista för att t.ex. kontrollera att dosen/antal tabletter i dosetten är korrekt (Kragh, 2004). Det är också flera bland personalen, som ger vårdtagare medicin direkt ur förpackningen efter medicin lista. Då det finns bestämda förkortningar för preparats former och doseringar, måste den som delar ut medicin kunna tolka dem rätt. Här var kunskapsnivå tyvärr ganska begränsad. Det är

uppenbart att det krävs tydliga och klara instruktioner och rutiner för att undvika misstag. Förkortningar som är allmänt använda i sjukvården är till ganska stor del okända för vårdpersonalen. I genomsnitt var femte person hade svarat fel på administrations- och hanteringsfrågor, var tredje vårdpersonal inte kände till svaret och utav de 1/3 del saknade läkemedelsutbildning. Det vilar ett stort ansvar för den som hjälper en vårdtagare, eftersom bristande läkemedelshantering lätt kan få allvarliga konsekvenser.

Det bör tilläggas att personalen i enkäten inte tillfrågades om arbetserfarenhet inom

äldrevården vilket möjligen påverkade resultatet. Det kan vara sannolikt att bland deltagarna fanns nyanställda eller personer med kort arbetserfarenhet. Men vidare resonerad den som uppbär delegering för någon arbetsuppgift måste förvissa sig med god teoretisk kunskap (SOFS 1997:14). Denna studie har visat att kunskaperna brister på flera områden. Syftet med forskningen var att kartlägga kunskaper om de teoretiska färdigheterna beträffande

Delegering

Undersköterskor och vårdbiträden har inte den formella kompetensen att hantera läkemedel i sitt arbete, men arbetsuppgifter kan delegeras om reell kompetens finns, dvs. att mottagaren skall vara erfaren eller genom fortbildning, instruktion visat sig vara kompetent för den delegerade uppgiften (Westlund, 2004).

I fråga 42 ställdes frågan om hur man går tillväga beträffande delegeringsrutiner. 26/50 deltagarna svarade att de endast får en teoretisk eller praktisk genomgång inför den första beviljade delegering, sedan förnyelse av delegering sker automatiskt. 21/50 uppgav få en teoretisk genomgång inför varje beviljad delegering och 15 får även en praktisk instruktion. Fyra av deltagarna fick varken praktisk eller teoretisk instruktion. Här ses uppenbara brister vid delegeringsrutiner. Meden vissa genomgår kunskapsprov finns dock några som får delegering utan någon kunskapskontroll varken praktiskt eller teoretiskt. Varannan deltagare får endas en genomgång av sina praktiska och teoretiska färdigheter. Man kan konstatera att den otillräckliga tillämpningen av delegeringsrutiner kan vara förklarningen till deltagarnas bristande kunskap.

Hantering och överlämnande av läkemedel är de arbetsuppgifter som kan delegeras till vårdpersonal inom den kommunala äldrevården. De riktlinjer som styr läkemedelshantering är hälso – och sjukvårdslagen och Socialstyrelsens författningar och föreskrifter. Med delegering avser socialstyrelsen i sina föreskrifter och allmänna råd (SOFS, 1997:14) att den som tillhör hälso – och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent för medicinsk uppgift överlåter denna till en annan person som saknar den formella kompetensen för uppgiften dock erhåller den reella kompetensen, dvs. teoretisk och praktisk kunskap. Oavsätt hur kommunen upprättar de gällande riktlinjer för sin verksamhet med anpassning till faktiska förhållande så gäller det att följa de rutinerna på bästa möjliga sätt för att inte riskera

patientens säkerhet.

Läkemedelshantering utgör en stor grupp av de händelser som leder till avvikelserapporter eller anmälningar enligt Lex Maria (Socialstyrelse 2004b). För en säkert omhändertagande av vårdtagare med läkemedel, krävs utbildningsinsatser. Målet borde vara att all personal som hanterar läkemedel ska ha läkemedelsutbildning. Gällande delegeringsrutiner måste följas. Tydlig information måste ges till personalen om vad som gäller vid läkemedelshantering.

Metoddiskussion

Eftersom syftet med undersökningen var att kartlägga kunskaper bland en större grupp (50 vårdpersonalen) valdes en kvantitativ metod med en enkäten innehållande 50 flersvarsfrågor som mätinstrument. Denna metod gjorde möjligt att jämföra undersökningsresultat insamlade vid flera olika tillfällen inom den undersökta populationen. Till enkäten användes till stor del frågor från en liknande, tidigare studie för att möjliggöra en sammanställande. Enkäten innehöll flersvarsalternativen för att testa kunskapsnivå bland vårdpersonalen i de olika kunskapsområdena. För att öka nyanseringen av kunskapsnivåer graderades

bedömningsskalan i ”helt rätt”, ”delvis rätt” och ”fel” enligt den princip som beskrivs under metod. Författare hade inte möjlighet att muntligen upplysa respondenterna om att deltagande i undersökningen var frivilligt och att enkäten behandlas konfidentiellt. Istället skickades ett missiv innehållande denna information tillsammans med enkäterna (bilaga 2). Eftersom författaren var i behov av ett stort antal besvarade enkäter fordrades inblandning i form av påminnelser av respektive verksamhetschefer. Insamlingen av enkäterna fungerade bra under drygt treveckorsperiod. Av hundra överlämnade enkäter kom tillbaka via posten 50 stycken besvarade enkäter och två stycken obesvarade. Anledningen till bortfallet kan bero på att enkäten varit omfattande och krävde därför viss tid för att svara på eller att frågorna var komplicerade och krävde högre kunskap. Svarsfrekvensen byggde på antalet respondenter som frivilligt deltagit i undersökningen. Resultaten på vårdpersonalens kunskap om

läkemedelshantering inom äldreboenden kan anses vara representativt för vårdpersonalen i de undersökta arbetsplatserna i den undersökta kommunen men för att höja generaliserbarheten krävs studier i flera kommuner bland större arbetsgrupper.

Konklusion

Alla tillfrågade deltog i läkemedelshanteringen. Majoriteten av vårdpersonalen anställda inom de kommunala särskilda boendena anser sig ha tillräckliga kunskaper för att hantera

läkemedel på sina arbetsplatser. Dock visar undersökningsresultat brisfälliga kunskaper i förhållande till det ansvar personalen har. Frekvensen av delvis rätta svar är stor och även flera obesvarade frågor noteras, vilket också kan bero på otillräckliga kunskaper. Majoriteten påstår ha haft läkemedelsutbildning men kunskapsfrågor kring läkemedel och

sjukdomssymptom är svara för personalen. Positivt är att de flesta kontaktar sjuksköterska när det behövs, exempelvis i de frågor, som beskriver symptom på intorkning, hyperglukemi eller magsår. Ändå är det en andel som felaktigt bedömer vårdtagarens tillstånd och därefter

följaktligen agerar på felaktigt sätt. Majoriteten påstår ha haft utbildning eller instruktion om läkemedelshantering. Dock saknas kunskap kring hantering av läkemedel, där bland annat de i sjukvården allmänt förekommande förkortningarna till viss del är okända. Delegerings rutiner tillämpas inte på rätt sätt, då de flesta saknar teoretisk och praktisk genomgång inför varje beviljad eller förnyad delegering, samt uppföljning av beslutet. Överlämnade av en dos sker i flera fall på felaktigt sätt, då säkerheten brister. Vårdpersonalen deltar i vissa

läkemedelshanteringar som är endast avsedda till legitimerad personal med formell kompetens.

Vid jämförelsen av de två tidigare undersökningstillfällena ses förbättrat resultat på frågorna kring indikationer och biverkningar av läkemedel. Däremot är kunskapsnivå kring

diabetesfrågor sämre i denna undersökning. Målet borde vara att vårdpersonalen får

kontinuerlig fortbildning, att gällande delegeringsrutiner måste följas, att delegeringarna bör följas upp regelbundet och att personalen får mycket mer läkemedelskunskap för att göra vården mer kvalitetssäker

Förslag till ny forskning

Denna studie kan ligga till grund för kontinuerligt arbete för att förbättra kunskaper om äldre