Möjligheter läkare har att kunna identifiera
och behandla patienter med Münchhausens
syndrom
Jessica Eriksson
C-uppsats i psykologi, HT 2010 Handledare: Einar Jakobsson
Möjligheter läkare har att kunna identifiera och
behandla patienter med Münchhausens syndrom
Jessica Eriksson
Patienter som lider av Münchhausens syndrom hittar på symtom och/eller skadar sig själva i syfte att få uppmärksamhet från sjukvårdspersonal. Det är en svårdiagnostiserad störning som är till skada för individen och hela sjukvårdssystemet. Det har gjorts få undersökningar om Münchhausens syndrom och därför intervjuades fem läkare för att öka kunskapen om Münchhausens syndrom och få svar på vilka möjligheter läkare har att kunna identifiera denna störning, samt vilka åtgärder som då kan bli aktuella. Resultatet visade att läkarna ansåg sig vara för lite insatta om Münchhausens syndrom och att de inte kunde vara helt säkra på att patienten inte hade de besvär som patienten påstod sig lida av. Det fanns heller ingen handlingsplan ifall läkarna misstänkte att en patient inte talade sanning om sitt hälsotillstånd. Kunskap och medvetenhet var två viktiga faktorer för att kunna identifiera och behandla patienter med Münchhausens syndrom. Urvalet kan ha påverkat studiens giltighet.
Keywords: munchausen syndrome, factitious disorder, illness deception
Inledning
År 1785 gav Rudolf Erich Raspe ut den första boken om baron von Münchausens äventyr vars handling involverade en tysk löjtnant som kallades för ”ljugarbaronen” eftersom han ofta i onyktert tillstånd ljög ihop historier om sina makalösa äventyr i den ryska armen. Med inspiration av denna berättelse införde Richard Asher år 1951 begreppet Münchhausens
syndrom som en beteckning på personer som avsiktligt lurar sjukvårdspersonal i syfte att bli
inlagda på sjukhus (Wilhelmsen, 1999). En annan beteckning på Münchhausens syndrom är patomimi (American psychiatric association, 1995) och är en extrem form av factitiasjukdom, även kallat sjukdomsimitation (Egidius, 2005). Enligt American psychiatric association är motivet endast att anta rollen som sjuk och har inget yttre motiv, som till exempel att få ekonomiska fördelar, undgå arbete eller juridiskt ansvar. Münchhausens syndrom ska inte blandas ihop med hypokondri eftersom en hypokondriker verkligen tror att han eller hon är sjuk medan en person med Münchhausens syndrom är medveten om att han/hon överdriver eller talar osanning om sina symtom (Wilhelmsen, 1999).
Ett typiskt scenario med Münchhausens syndrom involverar oftast en manlig patient som uppsöker sjukhus med iscensatta, akuta besvär (Turner & Reid, 2002). Personen söker då medvetet en speciell behandling, exempelvis en operation, genom att uppge falska symtom och/eller skada sig själv. Detta kan utföras på många olika sätt, till exempel genom att spruta in små stenar eller avföring i urinvägarna, ta blodförtunnande medicin för att få blod i urinen, injicera insulin trots att personen inte är diabetiker eller genom att äta skämd mat. Det förekommer även att personer med Münchhausen använder sig av blod från djur (Wilhelmsen, 1999).
Diagnostiserings- och behandlingsproblem
När personen blivit inskriven på sjukhus och undersökningar gjorts så uppträder patienten oftast aggressivt och undvikande (Moore, 1995). Detta kan göra så att sjukvårdspersonalen blir misstänksam men oftast skriver patienten ut sig själv från sjukhuset oavsett om någon avslöjat bluffen eller ej. Personen söker sig då till nästa sjukhus, ibland under ett annat namn, för att åter genomgå samma process (Turner & Reid, 2002). I vissa fall kan sjukvårdspersonalen, genom exempelvis blodprov, fastställa att patienten inte har den sjukdom som han/hon påstår sig lida av. Men i många fall, speciellt när det handlar om psykiska symtom, ger dessa prov inget svar och därför blir det svårt att komma fram till en slutsats. På grund av denna problematik är det svårt att diagnostisera Münchhausens syndrom och de personer som lider av detta syndrom är oftast inte villiga att delta i studier och därmed finns det ingen statistik över hur vanligt detta fenomen är (Feldman, Hamilton & Deemer, 2001).
Orsaken till att en person utvecklar Münchhausens syndrom är oftast oklar men kan bero på att personen blev försummad under barndomen och därför söker uppmärksamhet genom att vara patient (Turner & Reid, 2002). Dessa patienter vill inte bli botade utan de är ute efter att imitera olika sjukdomsbilder (Kass, 1985). Personer med Münchhausen har allvarliga sociala eller psykiska problem, ofta personlighetsstörningar (Wilhelmsen, 1999).
Ehler och Plassmann (1994) lät 18 patienter med Münchhausens syndrom svara på en enkät. De kunde sedan utifrån etablerade testskalor se vilken störning som patienterna led av. Resultatet visade att nio av patienterna kunde diagnostiseras med borderline personlighetsstörning, sex med narcissistisk personlighetsstörning medan tre bedömdes inte ha någon störning.
En person som har Münchhausens syndrom spelar rollen som patient men enligt Fisher (2006) är det inte den enda personen i dramat eftersom även läkaren har en nyckelroll. Patienten ses som expert på sin egen kropp och läkaren är expert på människokroppen i allmänhet. Läkaren tar då för givet att patienten sanningsenligt berättar allt som är relevant för sitt tillstånd. Läkaren ska sedan utifrån patientens historia göra en tolkning genom att i enlighet med ett medicinskt klassifikationssystem försöka diagnostisera och bota patienten. Det tas för givet att en patient inte ljuger och tillför sig själv symtom och därför ses inte detta rollspel som något problem förrän det upptäcks att patienten har Münchhausen. Men trots att patienten själv orsakat sina skador så är de inte mindre verkliga, läkaren måste fortsätta behandlingen eftersom patienten är skadad. Detta skapar en paradox eftersom patienten måste fortsätta göra sig själv illa för att få fortsatt uppmärksamhet från sjukvårdspersonalen. Denna paradox gör att det är ovanligt med lyckade behandlingar av Münchhausens syndrom. En terapeut kan försöka ge stöd till patienten som har Münchhausen och på så vis reducera patientens behov av uppmärksamhet men det hjälper inte på grund av att terapeuten försöker skapa en terapeutisk relation till en patient vars symtom är baserat på osanning (Moore, 1995). En annan orsak är att när dessa patienter väl blivit avslöjade så är de oftast inte villiga att gå i terapi (Feldman, Hamilton & Deemer, 2001).
Det har hänt att fotografier och personuppgifter på personen som diagnostiserats med Münchhausens syndrom hängts upp på sjukhusets anslagstavla och att läkare vägrat lägga ner tid och energi på dessa patienter. Att på detta sätt måla upp personen med Münchhausen som kriminell är inte den rätta vägen att gå eftersom sjukvårdspersonal ska måna om sina patienters integritet vad som än händer. Detta skulle även innebära att personen med Münchhausen inte kan få läkarhjälp när personen verkligen är i behov av det. Trots att relationen mellan läkare och patient, som bygger på tillit, gått i spillror så medför inte det att läkaren blir befriad från sina etiska plikter (Kass, 1985).
Personer med Münchhausens syndrom uppsöker inte bara sjukhus utan använder sig också av internet, som är mer tillgängligt. Internet erbjuder en mängd webbsidor om hälsa med möjlighet till direktkontakt med andra personer genom olika forum, communitys, chattar, mejl med mera. Det finns även webbsidor där privatpersoner kan ställa frågor till legitimerade läkare. Dessa webbsidor kan vara till stor hjälp för personer som till exempel lider av en sjukdom och vill veta mer eller dela med sig till andra som är i samma situation. Men dessa källor kan också utnyttjas av personer med Münchhausens syndrom. Personen kan då söka upp information om olika sjukdomar och symtom och även ta del av andras erfarenheter för att sedan diskutera sitt falska tillstånd med andra personer över internet. Till skillnad från att vara inlagd på sjukhus så är personer med Münchhausen anonyma på internet och behöver inte konfronteras med någon personligen (Feldman, 2000).
Tecken som kan avslöja en person med Münchhausens syndrom, som använder sig av internet, kan vara att personen berättar samma historia på flera olika internetforum, sjukdomssymtom och varaktighet stämmer inte överens med personens historia och att personen alltid berättar om nya dramatiska händelser, speciellt när någon annan på forumet får uppmärksamhet. Andra tecken kan vara att personen inte vill ha telefonkontakt eller träffas (Feldman, 2000).
Feldman (2000) gjorde även upp en lista på hur personer med Münchhausens syndrom och hur de som blivit lurade på internet beter sig efter att personen med Münchhausen blivit avslöjad. Personen med Münchhausen förnekar, lägger skulden på andra och lämnar oftast forumet för att gå vidare till nästa forum. Det händer att personen erkänner men vägrar då att be om ursäkt, skyller på andra och/eller kan inte ge någon förklaring till beteendet. Personer som blivit bedragna känner sig oftast besvikna, arga och fantiserar om att få konfrontera personen öga mot öga.
Fliege et al. (2007) gjorde en studie på 109 tyska läkare varav 26 arbetade på privatklinik och 83 arbetade på sjukhus. Av dessa var 24 kirurger, 41 hudläkare, 26 neurologer och 18 internmedicinare. Tillsammans hade de cirka 450 000 patienter per år. Läkarna fick först läsa en informationstext om Münchhausens syndrom och sedan fylla i ett frågeformulär om sina kunskaper och egna erfarenheter av personer med Münchhausen.
Resultatet visade att 65 % av läkarna ansåg sig vara välinformerade om Münchhausens syndrom, 28 % hade allmän kunskap, 4 % hade hört talas om syndromet men var inte speciellt insatta och 3 % uppgav att de aldrig hört talas om det. Av läkarnas sammanlagda patienter under det senaste året bedömde läkarna att det i genomsnitt varit 1,3 % som haft Münchhausens syndrom. Läkarna som arbetade på privatklinik angav att de i 36 % av fallen varit helt säkra på att patienten hade Münchhausens syndrom medan sjukhusläkarna menade att de varit säkra i 50 % av fallen. Läkarna angav att de vanligaste tecknen hos patienterna med Münchhausens syndrom varit sår som inte velat läka, manipulering av huden och påstådd smärta. Hälften av läkarna uppgav att patienterna med Münchhausen skickades till psykolog för behandling, 15 % angav att en ur personalen med kunskap om psykologi fick ta över behandlingen, 15 % ansåg att personal utan speciell utbildning kunde ta över och 15 % menade att det inte fanns någon behandlingsplan (Fliege et al., 2007).
Fallstudier
Powell och Boast (1993) gjorde en fallstudie på en 30-årig engelsman som var uppväxt i en arbetarfamilj där pappan var borta mycket på grund av sitt arbete. Hans mamma levde medan pappan dog i cancer när han var i tonåren. Det fanns ingen psykisk ohälsa inom släkten. Från 7-16 års ålder gick mannen i specialklass och under denna tid hade han inga vänner och skolkade ofta. Folk såg på honom som en trotsig, oärlig person som brukade stjäla småsaker.
Han hade inget jobb men hade haft kortvariga anställningar som inte krävde någon utbildning. Han hade aldrig haft något kärleksförhållande men hade gjort sexuella närmanden mot kvinnliga patienter, sjukvårdspersonal och släktingar. Han var inte beroende av droger eller alkohol men hade tidigare missbrukat tabletter mot epilepsi, vilket han inte led av. Som tonåring blev mannen åtalad för att ha busringt till brandkåren och som vuxen hade han blivit åtalad för misshandel av en sjuksköterska och för att ha stulit handväskor. Dessutom hade han tänt eld på en fängelsecell och varit misstänkt för mindre bränder på olika sjukhus. Straffen innefattade skyddstillsyn, samhällstjänst och psykiatrisk vård. Som vuxen hade han även levt som en lösdrivare och spenderat sina dagar med att uppsöka olika sjukhus, tigga och ibland sov han på härbärgen. Hans familj kände sig oförmögen att hjälpa honom och den enda kontakten de hade var med verksamheter som ville fastställa hans identitet (Powell & Boast, 1993).
Powell och Boast (1993) kontaktade 161 sjukhus och kunde utifrån deras patientjournaler konstatera att mannen under 12-års tid, 1977-1988, hade spenderat över sex år på institutioner varav 556 dagar i fängelse, 545 dagar på sjukhus och 1300 dagar på psykiatrisk klinik. Tiden som han vid varje tillfälle varit inlagd på sjukhus hade varierat mellan några timmar och 13 månader. Hans skador var övervägande påhittade eller självvållade då han tog 192 överdoser av aspirin och tabletter mot epilepsi. Farligt beteende inkluderade hot om att hoppa från höga höjder (17 gånger), springa ut i körbanan (56 gånger) och vid 12 tillfällen hade han gått på järnvägsspår. Han hade bland annat haft blodbrist, handfrakturer och hade uppsökt sjukhus 50 gånger för epilepsi, skador i huvudet (50 gånger), astma (8 gånger) och kollaps (21 gånger). Forskarna räknade ut att detta hade kostat 450 900 engelska pund, vilket var cirka 5 200 000 kronor. Men detta var långt ifrån totalkostnaden då detta inte inkluderade polis, ambulans, vistelse på psykiatrisk klinik, rättegångskostnader och socialtjänst. Det gick heller inte att kartlägga de kostnader som han hade haft då han uppsökt sjukhus men inte blivit inskriven. Hans användande av olika alias var också en bidragande faktor (Powell & Boast, 1993.)
Psykologer beskrev mannen som en psykopatisk, omogen person med låg IQ (68). Han hade diagnostiserats som psykiskt störd vid 69 tillfällen varav 18 av dessa hade han uppgett att han hört röster. Han kunde upplevas som trovärdig, samarbetsvillig och artig men han blev aggressiv om någon ifrågasatte honom. Det som motiverade honom till detta beteende hade han ett standardsvar på: ”It´s a dangerous world out there, doctor” (Powell & Boast, 1993). Även Patenaude, Zitsch och Hirschi (2006) gjorde en fallstudie på en 27-årig kvinna som i mars 2001 skrevs in på sjukhus efter att läkare konstaterat att hon hade ett astmaanfall och inflammerade stämband. Läkarna ansåg att inflammationen och andnöden hade orsakats av oro och panikångest, vilket lindrades genom ångestdämpande medicin. En månad efter denna incident skulle läkarna bedöma ifall de inflammerade stämbanden hade orsakat kvinnans andnöd men det visade sig då att hennes stämband var helt normala. Senare samma månad uppsökte kvinnan ett annat sjukhus med samma symtom och läkarna valde då att göra en öppning till luftstrupen och där placera ett rör för att underlätta kvinnans andning. Under denna sjukhusvistelse hade hon rörets mynning övertäckt på dagarna men på nätterna krävde hon att få ligga i respirator.
I oktober 2002 genomgick kvinnan en höftledsoperation som åtföljdes av en infektion och antibiotikabehandling. Under behandlingen ordinerade läkarna henne att vara hemma fem dagar för att sedan återkomma till sjukhuset, men kvinnan kom tillbaka redan efter två dagar. Hon skrevs in på sjukhuset igen eftersom hon uppgav att hennes astma blivit värre. Läkarna gjorde flera tester men kunde inte hitta något som tydde på det och valde därför att skriva ut henne efter 18 dagars vistelse. När kvinnan fick reda på detta uppgav hon att det kommit blod från halsöppningen och eftersom ingen av personalen sett detta så måste flera undersökningar göras (Patenaude et al., 2006).
Den fysiska undersökningen av den nu 28-åriga kvinnan visade en mager men frisk person. Testerna visade att allt var normalt, hon kunde obehindrat andas genom röret i halsen och såret runtom hade läkt fint. När läkarna redogjort för testresultaten och sina iakttagelser blev kvinnan upprörd och ville fortsätta diskussionen om blödningen som tidigare uppkommit i halsöppningen. Detta gjorde så att utskrivningen blev uppskjuten (Patenaude et al., 2006). Tre dagar senare uppgav kvinnan att hon hade haft en så kraftig blödning i halsen så att det sprutat ända upp i taket. Mycket riktigt fanns det blod i taket över hennes säng, vilket åtföljdes av nya tester som återigen visade negativt. När kvinnan meddelats detta blev hon aggressiv. Kvinnan flyttades därför till ett rum där sjuksköterskorna kunde ha bättre uppsikt över henne. En natt, några dagar senare, kunde en sjuksköterska se hur kvinnan tog blod från en ven i sin arm och stänkte det i taket och på sin hals. När sjuksköterskan konfronterade kvinnan så förnekade hon det. Kvinnan accepterade senare att gå till en psykolog (Patenaude et al., 2006).
En annan studie gjordes av Bulik, Sullivan, Fear och Pickering (1995) som studerade alla kvinnor som genomgått behandling för ätstörning i Christchurch, Nya Zeeland under åren 1981-1984. Författarna tog del av kvinnornas patientjournaler och intervjuade dem för att kunna se ifall någon av dessa kvinnor led av Münchhausens syndrom. Det visade sig att en 35-årig, gift trebarnsmamma uppvisade tydliga tecken på Münchhausen. Kvinnan vägde 48 kilo och var en glad och vältalig person som gärna ville delta i studien. Under intervjun berättade kvinnan att hon hade haft en jobbig uppväxt och vid tre tillfällen hade hon blivit sexuellt utnyttjad. Hon hade alltid känt sig ”annorlunda” och aldrig passat in någonstans. Som barn hade hon också en livlig fantasi och ägnade mycket tid åt att umgås med sin påhittade, perfekta familj.
I kvinnans patientjournal stod det att hon mellan 15-16 års ålder varit i kontakt med ett sjukhus vid fem tillfällen. Första gången uppsökte hon sjukhuset på grund av en nackskada men den fysiska undersökningen och röntgen visade dock att allt var normalt. Två månader senare uppsökte hon sjukhuset igen eftersom hon hade smärtor i magen och kräkningar. Läkarna utförde då en blindtarmsoperation. Kvinnan berättade under intervjun att detta var första gången som hon lurade en läkare. Hon tyckte att det var roande att hon var så skicklig på att lura sjukvårdspersonal (Bulik et al., 1995).
Sju månader efter blindtarmsoperationen återkom hon till sjukhuset med en påstådd inre skada i huvudet och minnesförlust. Hon kände sig svimfärdig, illamående och hade huvudvärk. Läkarna drog slutsatsen att hon var ängslig och när läkarna ville göra en psykisk undersökning så vägrade hon. En sjuksköterska hade antecknat att hon även vägrade att somna eftersom hon var rädd för att dö. Hon spydde och hyperventilerade vilket diagnostiserades som ett hysteriskt utbrott (Bulik et al., 1995).
Åtta månader senare skrevs hon åter in på sjukhuset med lunginflammation, vilket röntgenbilderna bekräftat. Under denna vistelse påstod hon sig ha diarré och trots att sjuksköterskorna inte kunde fastställa detta så fick hon medicin mot diarré. När utskrivningen från sjukhuset närmade sig blev hon oförskämd mot sjukvårdspersonalen och ändrade taktik. Efter två månader hade hon fortfarande inte gått till skolan eftersom hon hade ont, hallucinerade och kräktes. Hon gick ner i vikt, hade dålig aptit och var uttorkad. Läkarna tog flera tester men allt visade sig vara normalt och åter igen vägrade hon att genomgå en psykisk undersökning. Kvinnan uppgav under intervjun att symtomen under minst tre av dessa sjukhusvistelser hade varit påhittade. Hon berättade även att hon vid andra tillfällen avsiktligt skadat sig själv, bland annat hade hon bränt sin hand i en ugn, släppt ner en stor sten på sin fot, krossat sin hand i ett skruvstäd och tagit en överdos av tabletter (hon avslöjade inte vilken sort) och sedan spytt upp dem. Trots att hon spytt upp dem så uppsökte hon sjukhus för att bli magpumpad (Bulik et al., 1995).
Från 14-25 års ålder hade kvinnan ätstörningar vilket ledde till 11 sjukhusvistelser. Hon diagnostiserades även som depressiv och uppgav att hon hörde röster som befallde henne att skada sig själv. Bortsett från ätstörningarna så var det oklart om depressionen och hallucinationerna var påhittade eller inte. Kvinnan beskrev hur hon började må bättre när hon närmade sig 30-års ålder eftersom hon blev religiös och kände ett stort stöd från sina vänner och sin partner. Hon hade inte haft någon ätstörning på över fem år men hon höll sig ändå till en strikt diet. När ätstörningarna kom på tal var kvinnan inte lika ivrig att berätta som hon hade varit när hon berättat om hur hon lurat sjukvården. Hon förnekade dock att hon lurat sjukvården sedan hon blivit religiös men hon påpekade att hennes fantasivärld var nära till hands när hon behövde den (Bulik et al., 1995).
Syfte och frågeställning
Fallstudierna visar att patienter med Münchhausens syndrom gör sig själva illa och att de till följd av sina handlingar riskerar att dö. Dessa patienter slösar även på sjukvårdens resurser och tar upp plats för människor som verkligen är sjuka. Därför är det önskvärt att läkare har kunskap om Münchhausens syndrom och att de vet hur de ska handskas med dessa patienter. Eftersom läkare vill lindra och bota människor som lider så blir det enligt Lundin och Oldenburg (2005) ett moraliskt dilemma om de misstänker att en patient ljuger om sina symtom och då måste ifrågasätta patientens trovärdighet.
Det finns ingen svensk litteratur om Münchhausens syndrom. Det lilla utbud av litteratur som finns är övervägande amerikansk. Det har även gjorts få undersökningar på området, för det mesta fallbeskrivningar. Därför var syftet med denna studie att uppmärksamma och bidra med en ökad kunskap om Münchhausens syndrom bland läkare och andra personer som arbetar inom sjukvården. Frågeställningarna var: Vilka möjligheter finns det för läkare att identifiera Münchhausens syndrom och liknande störningar? Vilka åtgärder kan läkare vidta när det kommer fram eller när de misstänker att en patient inte talar sanning om sitt hälsotillstånd?
Metod
Deltagare
I studien deltog fem läkare, varav två kvinnor och tre män, i åldrarna 30 – 65 år. Två av deltagarna var allmänläkare, en var överläkare i psykiatri och neurologi, en var infektionsspecialist och en läkare var inriktad mot allergi och lungsjukdomar. Tre av deltagarna arbetade på sjukhus och två arbetade på vårdcentral. Deras arbetsplatser var förlagda i tre större svenska städer och en mindre finsk stad. Deltagarnas arbetserfarenhet inom läkaryrket varierade mellan 10 och 33 år. Deltagarna valdes ut genom målinriktat urval där kraven var att de skulle vara legitimerade läkare och ha kunskap om Münchhausens syndrom. Ingen ersättning utgick till deltagarna.
Material
Intervjuerna bestod av 16 frågor som var indelade i fyra huvudområden, a) bakgrundsfrågor, b) erfarenhet av ”falska” symtom, c) inställning till problemet, d) åtgärder. Exempel på frågor
i område a var: Berätta vad du gör på din nuvarande arbetsplats? Vad vill du uppnå med ditt arbete? Exempel på frågor i område b var: Kan du berätta om något fall där du har varit säker på eller misstänkt att patienten inte har de symtom som han/hon påstår sig lida av? Hur vet du som läkare att en patient inte lider av de symtom/störningar som patienten utger sig för att lida av? Exempel på frågor inom område c var: Hur reagerar du när det kommer fram att en patient inte talar sanning om sitt hälsotillstånd? Varför tror du att en patient utger sig för att ha symtom som han/hon inte har? I område d ställdes bland annat frågorna: Vilka svårigheter finns det när man ska konfrontera en patient vars symtom misstänks vara osanna? Har du själv eller den verksamhet som du arbetar inom en handlingsplan ifall man misstänker att en patient inte talar sanning om sitt hälsotillstånd?
Procedur
Eftersom två av läkarna arbetade på vårdcentral så kontaktades receptionisten på respektive vårdcentral via telefon där undersökaren presenterade sig, berättade om undersökningens syfte och frågeställning och att undersökaren var intresserad av att intervjua läkare som hade kunskap om Münchhausens syndrom. Receptionisten fick undersökarens telefonnummer och kontaktade sedan berörd personal för att fråga om de var intresserade av att delta i studien. Receptionisten återkom sedan till undersökaren via telefon för att meddela tid för intervju. De läkare som arbetade på sjukhus kontaktades direkt, en av dem via mejl medan två läkare kontaktades via telefon där undersökaren presenterade sig själv, undersökningens frågeställning och syfte, samt att undersökaren var intresserad av att intervjua läkare med kunskap om Münchhausens syndrom. Samtliga läkare informerades även om att all information skulle behandlas konfidentiellt och att intervjun skulle spelas in och ta cirka 20 minuter. När de accepterat sitt deltagande bestämdes tid och plats för intervju.
Tre av intervjuerna ägde rum på läkarnas arbetsplatser, en intervjuades över telefon och en läkare valde att bli intervjuad på ett café. Innan intervjuerna påbörjades fick deltagarna ett missivbrev där studiens syfte och mål framgick, att deltagandet kunde avbrytas när som helst och att all information skulle behandlas konfidentiellt och endast användas i denna studie. Med undantag för telefonintervjun, framgick det även att intervjun skulle spelas in. Intervjun kunde sedan påbörjas.
Databearbetning
Under telefonintervjun skrevs svaren ner så ordagrant som möjligt. De inspelade intervjuerna överfördes till dator, lyssnades igenom och transkriberades ordagrant. Materialet från varje intervju meningskoncentrerades för att kunna visa den väsentliga innebörden av det som intervjupersonerna sagt. De sammanställda meningarna kunde sedan, utifrån deltagarnas eget språkbruk, kodas in i kategorier: aldrig helt säker, konfrontation, undvika kränkning, rollbyte,
svårt att skapa allians, samarbete med psykiatrin och kunskapsbrist.
Kategorierna analyserades sedan utifrån studiens frågeställningar för att visa likheter och skillnader mellan intervjuerna (Kvale, 1997). De analyserade kategorierna sorterades sedan in under två teman: möjligheter att identifiera patienter med Münchhausens syndrom, samt läkarnas reaktioner och åtgärder. Kategorin aldrig helt säker sorterades in under temat möjligheter att identifiera patienter med Münchhausens syndrom. Kategorierna konfrontation, undvika kränkning, rollbyte, svårt att skapa allians, samarbete med psykiatrin och kunskapsbrist sorterades in under temat läkarnas reaktioner och åtgärder.
Resultat
Läkarnas erfarenheter av patienter med Münchhausens syndrom
Två av de intervjuade läkarna hade haft minst en patient med Münchhausens syndrom. En av läkarna berättade om en ung man som kom in på akuten med ett infekterat sår som tidigare blivit sytt men som nu hade spruckit upp av sig självt. Det är ovanligt att sydda sår spricker upp och i mannens journal kunde läkaren konstatera att han tidigare sökt läkarvård för liknande besvär, vilket gjorde att läkaren blev misstänksam. Läkaren undersökte honom och skrev ut antibiotika. Mannen kom sedan tillbaka vid flera tillfällen då han hade ramlat och slagit sig på konstiga sätt och måste såren sys så sprack det alltid upp och blev infekterat. Läkaren och dennes kollegor tyckte att detta var väldigt märkligt och en av kollegorna tog då kontakt med psykiatrin, vilket ledde till att mannen fick psykiatrisk hjälp. Läkaren påpekade även att, förutom mannans återkommande besök med mystiska skador, så fanns det inget i mannens beteende som tydde på någon störning eller avvikelse.
Ett annat fall som en läkare hade involverade en kvinna som lades in på sjukhus där hon behandlades för kramp. Kvinnan skrevs sedan ut och läkaren blev då uppringd av en distriktsläkare som undrade om läkaren skrivit ut ett intyg på kvinnan, vilket läkaren inte hade gjort. Kvinnan hade med andra ord förfalskat intyget och anledningen till att distriktsläkaren blev fundersam berodde på intygets speciella krav. Enligt intyget hade kvinnan epilepsi och cancer och behövde därför en speciell infartskanyl där läkemedel kunde injiceras. Hon var även i behov av kramplösande läkemedel och cellgifter.
Efter en tid blev kvinnan återigen inlagd på sjukhuset där läkaren arbetade, denna gång med blodförgiftning. Det ovanliga med förgiftningen var att det var en tarmbakterie. Hon behandlades, skrevs ut med antibiotika och kom kort därefter tillbaka med samma problem. Denna gång började läkaren misstänka att kvinnan injicerade sina egna tarmbakterier i blodet för att åstadkomma blodförgiftning. Hon fick antibiotika och skrevs ut. När kvinnan kom på återbesök hade hon en böld i armvecket och när läkaren skulle pressa ut varet så kunde läkaren tydligt se stickkanaler och förstod då att kvinnan med en nål hade injicerat bakterier där. Hon ljög även om att hon hade tagit sin antibiotika eftersom blodproverna visade att det inte fanns någon antibiotika i blodet. Läkaren hade inte stött på kvinnan efter det men hade hört att hon hade varit på olika mottagningar i Sverige och Finland där hon hävdat att hon hade cancer och epileptiska kramper.
Möjligheter att identifiera patienter med Münchhausens syndrom
Samtliga läkare menade att de några gånger per år stöter på patienter som får dem att undra vad patienten egentligen söker vård för. En av läkarna uttryckte det som en maskerad presentation från patientens sida då patienten säger en sak men vill något annat. En av läkarna hade exempelvis en 90 årig manlig patient som upprepade gånger uppsökte läkaren med diverse symtom men egentligen var mannen inte sjuk utan bara ensam. Detta var hans sätt att söka sällskap.
Alla deltagare var överens om att de aldrig kan vara helt säkra på att patienten inte lider av de symtom/störningar som patienten utger sig för att lida av. Att komma fram till en sådan slutsats är tidskrävande och kräver erfarenhet av läkaryrket. Undersökningar och prover kan utesluta vissa sjukdomar men det går inte att bevisa att patienten inte har de besvär som han eller hon påstår sig känna, exempelvis yrsel, illamående, andfåddhet eller värk. Dessa omätbara symtom ansågs även vara lättast för patienter att ”manipulera”.
En av läkarna påpekade att det är viktigt att följa ledtrådarna. Att lägga märke till att patienten kommer gång på gång, oftast med samma skada eller besvär, och att titta i gamla register kan ge ledtrådar då patienten kan ha en liknande sjukhistoria från andra sjukhus. En annan ledtråd kan vara att titta på hur patienten presterar. En patient som exempelvis är förlamad i benet haltar när han eller hon går men det påverkar också beteendet i många andra situationer som en patient som iscensätter en förlamning kanske inte tänker på.
Eftersom Münchhausens syndrom är ovanligt och eftersom det saknas kompetens inom området är det ingen diagnostisk beteckning som blir aktuell när en läkare blir osäker på om patientens symtom är äkta eller inte. De diagnoser som istället kan bli aktuella är oro för sjukdom eller ”parasitnoja”, vilket innebär att en patient får för sig att han/hon har fått i sig en parasit. Tre av läkarna framhöll även så kallade R-diagnoser som är beskrivande för vad patienten har för besvär. Exempel på R-diagnoser är yrsel, huvudvärk eller buksmärtor.
Läkarnas reaktioner och åtgärder
Ilska, besvikelse, kränkning, irritation och frustration var känslor som framhävdes hos fyra av läkarna om det kommer fram att en patient inte talar sanning om sitt hälsotillstånd. Trots dessa reaktioner så var samtliga överens om att det måste tas i beaktande att det finns en bakomliggande orsak till patientens beteende, att det är ett uttryck för något psykiskt. En av läkarna menade att nybörjarmisstaget för en läkare är att bli arg men att det inte är rätt väg att gå. Istället ska en läkare vara öppen och ärlig. Talar patienten osanning så måste det lyftas fram på ett bra sätt så att relationen mellan patienten och läkaren inte raseras. Läkaren ska hjälpa patienten oberoende om patienten ljuger eller talar sanning. En av läkarna menar att ”det behöver inte vara en sjukdom, men det är ett problem och därför kommer de hit och jag ska kunna identifiera det här problemet. Det är min uppgift”.
Att konfrontera en patient vars symtom misstänks vara osanna är en obehaglig situation för alla parter och det kräver civilkurage hos läkaren. Det är kränkande för en patient att få höra att läkaren inte tror på det patienten säger, speciellt om symtomen inte är mätbara. Patienten kan även ha svårt att acceptera fakta och bli aggressiv. En av läkarna menade att det utmanar hela den professionella rollen och det uppdrag personen åtagit sig när de blivit läkare eller på annat sätt arbetar inom sjukvården. Det läggs stor vikt vid att en läkare ska tro på patienten. Ger läkaren sin tillit till patienten och blir lurad så känns det obehagligt eftersom det blir en helt annan roll som läkaren måste ta sig an. För att klara av det så måste läkaren ha en god professionell självkänsla.
Det fanns ingen handlingsplan på någon av läkarnas arbetsplatser. En läkare ansåg att Münchhausens syndrom är så ovanligt och därför finns det inget skäl till en handlingsplan. Münchhausenpatienter behöver psykiatrisk vård men de är negativa och avvisande till att träffa en psykiatriker. När de blir avslöjade så blir de oftast aggressiva och drar sig undan, vilket gör det svårt att skapa en allians och hjälpa dem. En annan läkare ansåg att tiden måste få ha sin gång, patienten måste undersökas noggrant och läkaren måste känna sig säker på att det som patienten lider av inte kan behandlas inom den somatiska sjukvården. Läkaren hade även en önskan om att det skulle finnas ett arbetslag inom psykiatrin som sjukvårdspersonal kunde vända sig till när denna problematik uppstår.
En av deltagarna ansåg att varje patient ska behandlas som en unik individ men är positiv till en handlingsplan som en del av utbildningsprocessen inom denna problematik. En handlingsplan signalerar att det är en viktig sak och sjukvårdspersonal tar då till sig det på ett annat sätt. Två av läkarna menade att läkaren får tala om för patienten att det inte går att hitta något och att de då kan välja att avsluta eller att remittera vidare.
Tre av läkarna ansåg att samarbetet med psykiatrin fungerar bra medan en läkare inte visste hur det låg till med det men att en patient med Münchhausens syndrom bör remitteras till kompetent psykiatriker. En annan läkare menade att det inte finns något samarbete med psykiatrin på grund av att läkaren inte behövt remittera någon patient dit.
Samtliga deltagare var överens om att det är viktigt att sjukvårdspersonal har kunskap om att det finns patienter som skadar sig själva och/eller hittar på symtom för att få spela rollen som sjuk. Det finns för lite kunskap om denna problematik och det skulle spara tid och pengar om personalen från början hade mer kunskap. Vid tidig upptäckt förhindras även skada på patienten, personalen och hela sjukvårdssystemet. Det är viktigt att ha kännedom om syndromet för att inte bli lurad och inte ge dessa patienter olika behandlingar, om de inte har gjort sig själva så illa att de behöver hjälp. Det är en påminnelse om att granska olika sjukdomsbilder kritiskt innan läkaren gör något drastiskt. En av läkarna sade ”jag tror att de flesta som har varit med ett tag har sett Münchhausenpatienter någon gång och i samband med det hört talas om det, men det är ju inte riktigt samma sak som om man har kunskap om det”.
Diskussion
Precis som Feldman et al. (2001) så menade läkarna att det inte går att vara helt säker på att patienten inte lider av de symtom/störningar som patienten utger sig för att lida av, speciellt om det är symtom som inte går att mäta och som inte är synbara. Det går att ta prover och göra undersökningar men en läkare kan aldrig bestrida att en patient exempelvis har ont i magen eller hör röster i sitt huvud om patienten säger att så är fallet. Detta gör det också svårare då dessa omätbara symtom är de lättaste för dessa patienter att ”manipulera”. Att komma fram till slutsatsen att en patient far med osanning är oftast även tidskrävande och kräver erfarenhet av läkaryrket. I det här sammanhanget är tiden en negativ faktor. Det är bra att ha så mycket på fötterna som möjligt när sjukvårdspersonalen konfronterar en patient, men den tiden som det tar att komma till den slutsatsen är också en perfekt tid för münchhausenpatienten att få det som han/hon vill, alltså få spela rollen som patient och bli omhändertagen.
De som arbetar inom sjukvården vill hjälpa andra människor och har en tro på patienten, att han eller hon söker vård för att de är i behov av det. Att då misstänka att en patient inte talar sanning om sitt hälsotillstånd och bli tvungen att konfrontera patienten medför självklart negativa känslor hos både läkaren och patienten. Trots att patienten upplever det som en kränkning och att läkaren kanske känner sig lurad så är det viktigt att läkaren stannar kvar i sin professionella yrkesroll och lyfter upp det som framkommit på bästa sätt. Det är viktigt att ha i åtanke att dessa patienter hittar på symtom och/eller skadar sig själva men för den sakens skull så är det inte mindre verkligt, det finns en bakomliggande orsak till patientens beteende. Münchhausenpatienter har kanske inte det problem de söker vård för men de har ett problem, ett psykiskt sådant. Ehler och Plassmanns (1994) studie visade även att 15 av 18 patienter med Münchhausens syndrom kunde diagnostiseras med någon form av personlighetsstörning. Som en av de intervjuade läkarna uttryckte det så har nog de flesta läkare som arbetet en längre tid, vid något tillfälle, stött på en patient med Münchhausens syndrom men det är inte samma sak som att ha kunskap om det. I Flieges et al. (2007) studie, som utfördes på 109 läkare, ansåg 65 % av läkarna att de var välinformerade om Münchhausens syndrom. Detta stämmer inte överens med den bild som jag har fått. De läkare som jag intervjuade menade att de några gånger per år stöter på patienter som de blir misstänksamma mot men att Münchhausens syndrom inte finns med bland de diagnoser som de då kan tänkas ställa. Av min studie att döma finns det en kunskapslucka bland läkare när det gäller denna
problematik. Detta är något som samtliga läkare som deltog i studien är överens om och det är även något som jag lade märke till när jag letade efter deltagare till denna studie. Många av de läkare som kontaktades ville inte delta på grund av att de antingen aldrig hört talas om syndromet eller för att de ansåg sig vara för lite insatta i ämnet. Jag reagerade även på att flera läkare blandade ihop Münchhausens syndrom med Münchhausens syndrom by proxy, som är en form av barnmisshandel.
Münchhausens syndrom ses som ett ovanligt fenomen men frågan är om det inte är vanligare än vi tror på grund av att kunskapen om detta är bristfällig? Det är viktigt och det behövs en större kännedom hos sjukvårdspersonal om Münchhausen och hur de ska agera när de blir misstänksamma. Det skulle spara både tid och pengar och göra mindre skada på hela sjukvårdssystemet om de redan från början hade kunskap om denna problematik. Läkarnas egna erfarenheter av patienter med Münchhausens syndrom och fallstudierna visar att dessa patienter gör stor skada på sig själva. Powell och Boast (1993) visade även i sin studie att münchhausenpatienters agerande kan bli en dyr historia, det kan handla om flera miljoner kronor.
Tre av läkarna ansåg sig ha ett bra samarbete med psykiatrin, vilket är positivt och nödvändigt när det gäller patienter med Münchhausens syndrom. Risken är dock stor att patienter med detta syndrom blir fientligt inställda och söker sig till en annan vårdinrättning när han/hon konfronteras och därmed kan det bli svårt att hjälpa dessa patienter. Det kan även, som Moore (1995) påpekade, bli en ond cirkel om patienten tackar ja till att gå i terapi och där fortsätter att manipulera psykologen. Trots att münchhausenpatienter kan vara svåra att behandla och trots att det kanske inte finns handlingsplaner för läkare och annan sjukvårdspersonal så måste det börjas någonstans. För att komma till rätta med denna problematik så måste all sjukvårdspersonal kunna identifiera patienter med Münchhausens syndrom. Detta är möjligt genom att vara uppmärksam på om en patient söker vård gång på gång, speciellt om patienten har skador eller besvär som borde blivit bättre. Gå igenom patientens register, iaktta hur patienten presterar och det viktigaste av allt, för att citera en av de intervjuade läkarna:
Sen ska man ju inte gå med ljus och lykta och söka efter simulanter i varje knut, men att man är medveten om det. För sen när det kommer till svårare fall så går vägen till diagnos genom en misstanke, att man har tänkt på det.
Personer som lider av Münchhausens syndrom vill spela rollen som patient och få uppmärksamhet av sjukvårdspersonal men vad skulle hända om de inte kunde få den uppmärksamheten överhuvudtaget? När läkare och andra som arbetar inom sjukvården har en god kunskap om Münchhausens syndrom och är medvetna om att det finns patienter med denna störning så kan de också i större utsträckning förhindra att dessa patienter skadar sig själva och hela sjukvårdssystemet.
Studiens giltighet
Att använda kvalitativ metod och den intervjuguide som skapades var ett bra val då studiens frågeställning har blivit besvarad. Det som dock kan påverka studiens tillförlitlighet är telefonintervjun som genomfördes med en av läkarna. Även om deltagaren talar tydligt och i ett bra tempo, som gör att forskaren kan skriva ner deltagarens svar så ordagrant som möjligt, så finns det en risk att forskaren blir mer fokuserad på skrivandet istället för att lyssna och verkligen ta in vad personen säger och därmed kunna ställa följdfrågor. Istället för att skriva
ner deltagarens svar så skulle ett annat alternativ varit att använda telefonens högtalarfunktion och därmed kunnat spela in samtalet med en bandspelare. Då kan forskaren vara helt säker på att allt som deltagaren säger kommer med.
Ett annat hot mot studiens giltighet kan vara urvalet, det är trots allt endast fem läkare som intervjuats. Att undersökaren nämnde syndromet för deltagarna innan intervjuerna kan också påverka. Varje människa har en intuition, samtliga deltagare i denna studie har sin ”bild” av Münchhausens syndrom, och det jag vet om läkarna som intervjuades är att de har funnit detta syndrom som ett intressant samtalsämne. I intervjufrågorna nämns inte Münchhausens syndrom men eftersom deltagarna vetat att det är det som studien handlar om så har de även svarat utifrån det.
Referenser
American psychiatric association. (1995). Mini-D IV: diagnostiska kriterier enligt DSM-IV (J. Herlofson & M. Landqvist, övers.). Stockholm: Pilgrim Press. (Originalarbete publicerat 1994).
Bulik, C., Sullivan, P., Fear, J., & Pickering, A. (1995). A case of comorbid anorexia nervosa, bulimia nervosa and Munchausen’s syndrome. International Journal of Eating Disorders,
20, 215-218.
Egidius, H. (2005). Psykologilexikon (3:e upplagan). Stockholm: Natur och kultur.
Ehlers, W., & Plassmann, R. (1994). Diagnosis of narcissistic self-esteem regulation in patients with factitious illness (Munchausen syndrome). Psychotherapy and
Psychosomatics, 62, 69-77.
Feldman, M. (2000). Munchausen by internet: detecting factitious illness and crisis on the internet. Southern Medical Journal, 93, 669-672.
Feldman, M., Hamilton, J., & Deemer, H. (2001). Factitious disorder. In K. A. Phillips (Ed.),
Somatoform and factitious disorders (pp. 129-166). WA: American Psychiatric.
Fisher, J. (2006). Playing patient, playing doctor: Munchausen syndrome, clinical s/m, and ruptures of medical power. Journal of Medical Humanities, 27, 135-149.
Fliege, H., Grimm, A., Eckhart-Henn, A., Gieler, U., Martin, K., & Klapp, B. (2007). Frequency of ICD-10 Factitious disorder: survey of senior hospital consultants and physicians in private practice. Psychosomatics, 48, 60-64.
Kass, F. (1985). Identification of persons with Munchausen’s syndrome: ethical problems.
General Hospital Psychiatry, 7, 195-200.
Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun (S-E. Torhell, övers.). Lund: Studentlitteratur. (Originalarbete publicerat 1996).
Lundin, A., & Oldenburg, C. (2005). Är vi alla lurade? Läkartidningen, 102, 3906-3912. Moore, K. (1995). Social work´s role with patients with Munchausen syndrome. Social Work,
40, 823-825.
Patenaude, B., Zitsch, R., & Hirschi, S. (2006). Blood-but not bleeding-at a tracheotomy site: a case of Munchausen's syndrome. Ear, Nose & Throat Journal, 85, 677-679.
Powell, R., & Boast, N. (1993). The million dollar man: resource implications for chronic Munchausen's syndrome. British Journal of Psychiatry, 162, 253-256.
Turner, J., Reid, S. (2002). Munchausen´s syndrome. The Lancet, 359, 346-349.
Wilhelmsen, I. (1999). Hypokondri och kognitiv terapi (M. Hagelthorn, övers.). Stockholm: Wahlström & Widstrand. (Originalarbete publicerat 1997).
