Akademin för hälsa, vård och välfärd
BETYDELSE OCH BEAKTANDE AV
PSYKOSOCIALA FAKTORER VID
REHABILITERING EFTER
FOTBOLLSSKADA
En kvalitativ intervjustudie av fotbollsspelares upplevelser
JOHANNA GRELSSON
NATHALIE STROMSKI
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 Program: FysioterapeutprogrammetKursnamn: Fysioterapi: Examensarbete med
inriktning mot beteendemedicin
Kurskod: FYS 053
Handledare: Johanna Fritz Examinator: Eva Denison Seminariedatum: 2021-03-11 Betygsdatum: 2021-04-30
SAMMANFATTNING
Bakgrund: I Sverige är fotboll den idrott där flest personer skadar sig under idrottsutövning. Oavsett skada kan fotbollsspelaren behöva komma i kontakt med
fysioterapeut för rehabilitering. Biopsykosociala faktorer är viktiga under rehabiliteringen då de kommer påverka individens möjlighet att återgå till fotboll. Det råder dock en oklarhet bland fysioterapeuter vad psykosociala interventioner innebär och hur de ska användas. Syfte: Syftet med studien är att undersöka rehabiliterade fotbollsspelares upplevelse av psykosociala faktorer av betydelse för återgång till fotboll, samt deras upplevelse av hur fysioterapeuter beaktat dessa psykosociala faktorer under rehabiliteringen.
Metod: En deskriptiv kvalitativ design med induktiv och deduktiv ansats har använts för att svara på studiens syfte. Urvalet skedde genom ett ändamålsenligt urval. Kvalitativa
semistrukturerade intervjuer genomfördes. Data analyserades genom kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Dataanalysen resulterade i sex kategorier som var av vikt för återgång till fotboll. Tre som berör psykologiska faktorer: negativa känslor, motivation och känna sig sedd. Tre som berör sociala faktorer: samhörighet med laget, förväntningar från familjen och stöd från tränare. Enligt fotbollsspelarnas upplevelser beaktade inte fysioterapeuterna psykosociala faktorer så mycket som fotbollsspelarna uppgav att de behövde.
Slutsats: Psykosociala faktorer var av betydelse för spelarnas återgång till fotboll och upplevelsen kring hur fysioterapeuterna beaktade faktorerna påverkade rehabiliteringen. De spelare som hade ett behov av psykisk och social stöttning upplevde också att de saknade frågor om psykosociala faktorer från fysioterapeuten.
ABSTRACT
Background: Soccer is the sport where most people injure themselves during sports in Sweden. Regardless of the injury, the soccer player may need to get in contact with a physiotherapist for rehabilitation. Biopsychosocial factors are important during
rehabilitation as they will affect the individual's ability to return to sports. However, there is a lack of clarity among physiotherapists what psychosocial interventions means and how they should be used.
Aim: The aim of the study is to investigate rehabilitated soccer players' experiences of psychosocial factors of importance for returning to soccer, as well as their experiences of how physiotherapists have taken these psychosocial factors into account during rehabilitation. Method: A descriptive qualitative design with an inductive and deductive approach has been used. A purposive sampling technique was applied. Qualitative semi-structured interviews were conducted. The data was analyzed with qualitative content analysis.
Result: The data analysis resulted in six categories which were experienced as important for returning to soccer. Three involving psychological factors: negative emotions, motivation, and the feeling of being seen. Three involving social factors: affiliation with the team, expectations from the family and support from coaches. According to the soccer players experiences the physiotherapists did not take psychosocial factors into account as much as the soccer players stated that they needed.
Conclusion: Psychosocial factors was of importance for the players return to soccer and the experience of how physiotherapists took the factors into account affected the rehabilitation. The players who had a need for psychological and social support also experienced that they lacked questions about psychosocial factors from the physiotherapist.
Keywords: Physiotherapy, social cognitive theory, soccer, psychological factors, social factors.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ...1
1.1 Vanliga skador inom fotboll ... 1
1.1.1 Muskelskada ... 1
1.1.2 Korsbandsskada ... 2
1.1.3 Överbelastningsskada ... 2
1.1.4 Fotledsstukning ... 2
1.2 Faktorer av betydelse vid rehabilitering av idrottsskada ... 2
1.2.1 Biologiska faktorer ... 3
1.2.2 Psykologiska faktorer ... 4
1.2.3 Sociala faktorer ... 4
1.2.4 Rehabiliteringens olika faser ... 5
1.3 Fysioterapi som profession ... 6
1.4 Fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning ... 6
1.4.1 Socialkognitiv teori ... 7
1.4.2 Beaktningen av psykosociala faktorer inom fysioterapi ... 8
2 PROBLEMFORMULERING ...9
3 SYFTE ...9
4 METOD OCH MATERIAL ...9
4.1 Design ... 9
4.2 Urval ...10
4.2.1 Beskrivning av fotbollsspelarna ... Fel! Bokmärket är inte definierat. 4.3 Datainsamling ...10
4.4 Tillvägagångssätt ...10
4.5 Databearbetning och analys ...11
4.6 Etiska överväganden ...13
5 RESULTAT ... 14
5.2 Motivation ...16
5.3 Känna sig sedd ...18
5.4 Samhörighet med laget ...18
5.5 Förväntningar från familjen ...19 5.6 Stöd från tränare ...19 6 DISKUSSION... 20 6.1 Resultatsammanfattning ...20 6.2 Resultatdiskussion ...20 6.3 Metoddiskussion ...23 6.4 Etikdiskussion ...26 7 SLUTSATSER ... 27
8 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 28
REFERENSLISTA ... 29
BILAGA A – INTERVJUGUIDE BILAGA B - INFORMATIONSBREV
1
1
BAKGRUND
Varje dag söker människor i Sverige vård vid akutmottagningar eller jourcentraler på grund av idrottsskador (Socialstyrelsen, 2010). En skada är sällan bara ett fysiskt fenomen utan det påverkar även idrottaren på andra sätt. En idrottsskada kan få både fysiska och psykologiska konsekvenser hos idrottaren. En vanligt förekommande psykologisk respons efter en skada är ökad rädsla för att skada sig igen. Rädslan för att skada sig igen kan ha negativ effekt på rehabiliteringens utfall men också en negativ effekt på idrottarens förmåga att återgå till sin idrott. Andra psykologiska responser som kan uppstå efter en skada hos idrottare är ångest, depression, frustration, ökad spändhet och minskat självförtroende. Dessa känslor är ofta som starkast precis efter skadan och minskar successivt under rehabiliteringen (Hsu,
Meierbachtol, George & Chmielewski, 2017). Dock beskrev Hsu et al. (2017) att idrottare ofta föll tillbaka i dessa känslor innan de återgick till idrott. Hsu et al. (2017) menar att om dessa psykologiska responser förblir obehandlade i samband med skadan kan detta göra
rehabiliteringsprocessen långsammare och återgång till idrott kan bli fördröjt.
År 2010 sökte 104 300 personer akutvård efter idrottsskada. Idrottsskador i knä, underben och fotled är några av de vanligaste kroppsdelarna det söktes vård för i Sverige. Vanligtvis är det unga personer som skadar sig. Fotboll är högst drabbat och 25% av alla idrottsskador sker under den idrottsgrenen (Socialstyrelsen 2010). En studie som gjordes på professionella herrfotbollslag i Union Of European Football Association (UEFA) framkom det att ett lag med 25 spelare i truppen kan förvänta sig omkring 50 skador som leder till frånvaro per säsong (Ekstrand, Hägglund & Waldén, 2011a).
1.1 Vanliga skador inom fotboll
1.1.1 Muskelskada
Muskelskador i form av muskelbristningar och muskelsträckningar är vanligt förekommande inom fotboll (Ekstrand, Hägglund & Waldén, 2011b). Låret kan skadas på flera sätt,
exempelvis genom direktvåld mot lårets muskler och genom kraftiga/snabba
muskelaktiveringar som kan framkomma vid motlägg och riktningsförändringar inom fotbollsspel (Thomeé, Swärd & Karlsson, 2019). Detta kan resultera i muskelbristningar. Vanligaste muskelgruppen som drabbas är hamstringsmuskulaturen (Ekstrand, Hägglund & Waldén, 2011b). Hamstringsmuskulaturen kan översträckas på olika sätt, bland annat genom att en spelare sparkar en fotboll med hög kraft såväl som att en spelare skulle halka så att muskeln sträcks ut och det blir en för stor påfrestning för muskeln i ett ytterläge (Thomeé, Swärd & Karlsson, 2019). Det är vanligt att muskelbristningar i hamstringsmuskulaturen
2
återkommer om skadan en gång redan förekommit (Van der Horst, Smits, Petersen, Goedhart & Backx, 2015).
1.1.2 Korsbandsskada
När det kommer till knäskador är det oftast främre korsbandet som skadas. Detta kan ske vid kroppskontakt med en annan spelare. Vanligt är att det främre korsbandet skadas eller går av vid rotationsvåld eller vridvåld utan kroppskontakt med annan spelare (Thomeé et al., 2019).
1.1.3 Överbelastningsskada
När överbelastningsskador uppstår beror det ofta på att något felar i den fysiska miljön runt individen (yttre faktorer) eller i individens fysiologi (inre faktorer). Exempel på yttre faktorer kan vara dålig utrustning och ogynnsamt underlag. Exempel på inre faktorer kan vara
muskelsvaghet och anatomiska felställningar. I nedre extremitet uppstår överbelastning ofta vid löpning och hopp.Kvinnor har en ökad risk för överbelastning med anledning av att kvinnor i genomsnitt har mindre muskelmassa per kilo kroppsvikt, lägre bentäthet och rörligare leder än män (Thomeé et al., 2019).
1.1.4 Fotledsstukning
Fotleden är en utsatt struktur då den ständigt används under fotbollsspelande.
Fotledsstukningaruppstår främst i kontaktspelet (Kofotolis, Kellis & Vlachopoulos, 2007) och det är vanligt att det talo-fibulära ledbandet blir skadat. Det som händer vid
skadetillfället är att spelaren har foten böjd nedåt (plantarflexion) och gör en inåtvridning av foten samtidigt (Thomeé et al., 2019). Då ledbandet blir påverkat utgör det en större risk för att drabbas av stukning igen (Kofotolis et al., 2007).
1.2 Faktorer av betydelse vid rehabilitering av idrottsskada
När en individ drabbas av en muskuloskeletal idrottsskada kommer denne ofta i kontakt med en fysioterapeut för bedömning. Det bör göras en planering, uppföljning och utvärdering av rehabilitering tillsammans med patienten (Thomeé et al., 2019),för att patienten ska få en god rehabilitering. Rehabilitering innefattar att återskapa förmåga till de individer som skadats genom exempelvis olycka eller sjukdom (FYSS, 2008) samt att få tillbaka önskad aktivitetsnivå (Bahr & Mæhlum, 2004).
Vid en idrottsskada kan individen uppleva smärtapå olika sätt. Hursmärtan upplevs är individuellt och subjektivt. International Association for the Study of Pain [IASP] (2019) beskriver smärta på följande sätt: ”Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell
upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som sådan skada”. Det finns skillnader mellan hur olika människor upplever smärta vilket har att göra med vilken typ av erfarenhet individen har av smärta samt vilka bakomliggande fysiologiska
3
faktorer som finns hos individen. Därför är det av vikt att vid behandling av smärta vid möjlig eller verklig vävnadsskada individanpassa exempelvis fysisk träning/rehabilitering och psykologiska behandlingsmetoder. Vid en verklig eller möjlig vävnadsskada är det viktigt att förstå individens upplevelse av smärta vilket gör det lättare att kartlägga smärtupplevelsen. Smärtupplevelsen delas ofta upp i tre komponenter: hur smärtan påverkar tankar och
handlingar, det obehag som är direkt förenat med smärtan och smärtans intensitet, karaktär, duration och lokalisation (Norrbrink & Lundeberg, 2017). Därför kan smärta vara en möjlig faktor som hindrar individen i att faktiskt utföra sin rehabilitering.
Kroppen består bland annat av olika vävnader. Skelettmuskelvävnad är ett exempel på en sådan (Haug, Bjålie, Sand & Sjaastad, 2007). Om alla vävnader tränas på rätt sätt så får de en ökad kapacitet att tåla en större belastning. Om en individ tränar felaktigt eller inte alls kommer vävnaden försvagas och minska i volym då belastningen minskar (Thomeé et al., 2019). Om en individ varit immobiliserad en längre tid kan muskelvävnad successivt förtvina, så kallad hypotrofi. Gips, långvarig vila eller avlastning med kryckor är några exempel på där muskelvävnad kan komma att försvagas. Det finns i nuläget inte tillräckligt mycket evidens som pekar på att vävnaden kan bli helt återställd av träning. Dock finns det evidens som tyder på att träning påverkar resultatet av vävnadens uppbyggnad (Thomeé et al., 2019).
Alla faktorer som kan komma att påverka en individs rehabilitering ska fysioterapeuten inkludera. Förutom de biologiska faktorerna inkluderas även de psykiska och sociala faktorerna som påverkar individers förmåga till att återta eller vidmakthålla sin
rörelseförmåga (Broberg & Lenné, 2017). Det biomedicinska synsättet tar inte hänsyn till det faktum att psykosociala faktorer påverkar en individs hälsa. Hälsa är ett komplext begrepp och vi vet idag att hälsa inte endast är frånvaro av sjukdom. Världshälsoorganisationen (WHO, 1948) beskriver hälsa på följande sätt: “Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och
funktionsnedsättning”.
1.2.1 Biologiska faktorer
Biomedicin är en del av fysioterapeutiskt arbete vilket innebär att fysioterapeuten ska ha kunskap om biologiska faktorer som kan komma att påverka individen, såsom ålder, kön eller hereditet för vissa sjukdomar (Boorse, 1977). Ålder påverkar bland annat kroppens olika vävnader. Artros är ett exempel på hur våra leder åldras. När artros drabbar yngre människor är det ofta kopplat till trauman. Vanligast sker detta i någon form utav idrott med hög
skaderisk. Ett exempel kan vara en fotbollsspelare som drabbats av en knäskada. Skadan kan starta artrosprocessen redan i unga år, vilket sedan på grund av ökande ålder börjar ge symtom vid 40 års ålder (Hedner, 2010).
Som tidigare nämnt är det ofta knäleden som blir drabbad och främre korsbandsskada är en av de mest allvarliga skadorna för en fotbollsspelare. Anledningen till varför fotbollsspelare drabbas av knäskador kan bero på olika biologiska faktorer där kön visat sig vara en
intressant faktor. Det har visats att kvinnliga fotbollsspelare har två till tre gånger högre risk att drabbas av en främre korsbandsskada än manliga fotbollsspelare och att kvinnliga
4
fotbollsspelare ofta skadar sig i yngre ålder. Varför korsbandsskador sker mer frekvent hos kvinnliga fotbollsspelare kan bero på anatomiska och biomekaniska skillnader. Rent anatomiskt har kvinnor ett bredare bäcken än män vilket kan betyda en ökad q-vinkeln i knät. Detta i kombination med en ökad belastning av valgusvinkeln i knät kan öka risken för främre korsbandsskador hos kvinnliga fotbollsspelare. När kvinnliga fotbollsspelare landar efter hopp löper de fem gånger högre risk än män att drabbas av valguskollaps av knät (Robotti, Draghi, Bortolotto & Grazia Canepa, 2020). Biologiska faktorer som ålder och kön är exempel på faktorer som kan påverka individens risk att drabbas av en knäskada.
1.2.2 Psykologiska faktorer
Enligt Holt et al. (2015) beskrivs psykologi som den vetenskapliga studien av beteende och sinnet. Psykologiska faktorer beskrivs som de inre tillstånd och processer en människa besitter, vilket inom psykologin beskrivs som tankar och känslor. Tankar och känslor kan i sin tur speglas i hur individer beter sig, vilket beskriver termen beteende som handlingar och responser som går att observera (Holt et al., 2015). Ett exempel på en psykologisk faktor kan vara att fotbollsspelaren känner oro eller rädsla över en skada.
Individens psykologiska faktorer kan påverkas av bland annat stress. Det är individens bedömning av en stressor som avgör om individen kommer att uppleva stress eller inte (Ogden, 2012). Hos skadade individer kan möjliga stressorer vara att omgivningen inte tror på smärtans existens, minskning av det sociala livet samt nedstämdhet. Om individen gör en bedömning av att ha dålig förmåga att hantera stressoren, desto mer stress upplever
individen (Lazarus & Folkman, 1984). Om individen tycker att rehabiliteringsprocessen inte är möjlig att hantera kan beteenderesponsen bli defensiv vilket leder till att återgång till full aktivitet kan bli fördröjd. Om patienten upplever skadesituationen och rehabiliteringen som kontrollerbar och positiv kan individen oftast räkna med en snabbare rehabilitering
(Johnson, 2008).
I en klinisk översiktsstudie framgick det att personer med korsbandsskada upplevde rädsla för att skada sig igen, livsstilsförändringar och avsaknad av motivation för rehabilitering. Detta är faktorer som påverkar en individs återhämtning och beslut om återgång till idrott eller inte (Burland, Toonstra & Howard, 2019).
1.2.3 Sociala faktorer
Sociala faktorer kan benämnas som omgivningsfaktorer som också har en inverkan på människors beteenden (Holt et al., 2015). Beskrivningen av omgivningsfaktorer enligt International Classification of Functioning Disability and Health [ICF] (2020) är att en omgivningsfaktor utgörs av den sociala, fysiska och attitydmässiga miljön som människor lever och verkar i. Dessa faktorer finns utanför personen och kan ha både negativt och
positivt inflytande på personens genomförande av rehabilitering (ICF; Socialstyrelsen 2020). Omgivningsfaktorer kan ibland upplevas som ett hinder i rehabiliteringen, vilket gör det viktigt att identifiera dessa hinder och i detalj undersöka vad hindren består av för att kunna
5
anpassa och utveckla individuell rehabilitering (Schneidert, Hurst, Miller & Ustun, 2003). Ett hinder kan vara att vissa omgivningsfaktorer inte stödjer rehabiliteringsprocessen, vilket i sin tur kan leda till ett fördröjt tillfrisknande hos individen. Om omgivningen däremot stödjer rehabiliteringsprocessen kommer det att underlätta för patienten att tillfriskna (Johnson, 2008). Sociala faktorer kan exempelvis vara: fysioterapeuten, lagkamrater och anhöriga.
1.2.4 Rehabiliteringens olika faser
När ett rehabiliteringsprogram utformas för motions- och idrottsskador kan fysioterapeuten utgå ifrån en modell som innefattar fyra rehabiliteringsfaser som tar patienten och
läkningens faser i beaktande (Thomeé et al., 2019).
Denna modell kan användas för individer med akut skada, överbelastningsskada och vid postoperativ behandling. En skada kan vara mer omfattande för en individ än vad den kan vara för en annan även fast det gäller samma typ av skada. Skillnader gällande besvär och symtombild kan också visas olika mellan individer, därmed skiljer sig även läkningen åt. Tiden för varje fas kan skilja från dagar till veckor och/eller månader beroende på vilken individ det är. Variationen på nivå av träning är stor beroende på idrottsutövare och aktivitet (Thomeé et al., 2019). Exempelvis kan det vara stor skillnad för fotbollsspelare beroende på vilken division de spelar i. Rehabiliteringsövningarna ska anpassas till individen. Övningarna ska doseras och stegras rätt samt regelbundet testas för att se om individen når målen för varje fas (Thomeé et al., 2019).
Fas 1 – inledande fas. Första fasen innefattar vikten av ett bra omhändertagande och få med
patienten på spåret. Det är även viktigt att tidigt sätta in rätt behandling och ge patienten ett individanpassat rehabiliteringsprogram utifrån skadans omfattning. Patienten bör få en så bra förståelse som möjlighet för sin skada med hjälp av fysioterapeuten. Vid akut
vävnadsskada eller överansträngning reagerar kroppen med en inflammation, vilket kan pågå under flertalet dagar. Därför rekommenderas oftast cirkulationsträning och lätt
rörelseträning inledningsvis (Thomeé et al., 2019).
Fas 2 – Tålighetsträning. Under andra fasen är det fortsatt cirkulationsträning. Ökad
cirkulation av ledvätska och blod medverkar till en snabbare läkning. Individen bör börja med låg belastning för att sedan öka muskelstyrka och muskelvolym så småningom. Om individen inte får eller kan belasta den skadade vävnaden fullt ut så rekommenderas
lågbelastande cirkulationsträning för att vävnaden inte ska försvagas ytterligare. Syftet är att vävnaden i denna fas ska bli tåligare. Patienten ska själv kunna styra hur tungt den belastar övningen och känner själv när en övning känns bra eller om den är för lätt, på så sätt kan individen gå vidare med mer krävande övningar. Det är viktigt att starta lätt för att avgöra om vävnaden tål träningen. Om individen tränar hårdare än vad vävnaden tål finns risk för bakslag. Genom att individen klarar av tålighetsträningen får individen en övertygelse om att läkningen går framåt och det finns en möjlighet att kunna återgå till idrott framöver (Thomeé et al., 2019).
Fas 3 – Specifik hårdträning. Den tredje fasen är en relativt tung träningsperiod och
6
blivit starkare. Detta leder till att rehabiliteringsträningen nu stegras till tyngre och mer krävande övningar under en längre tid. Utformning av rehabiliteringsprogrammet med specifik hårdträning ska anpassas till individen. Detta kan stegras med exempelvis löpning, hopp och idrottsliknande moment (Thomeé et al., 2019). För en fotbollsspelare skulle det kunna vara intervaller i olika riktningsförändringar eller hopp för att nicka. Vid rätt upplagd träning så kommer skadan gradvis remodelleras (Thomeé et al., 2019).
Fas 4 – Återgång till motion och idrott. I den fjärde fasen bör individen ha hög tilltro till sin
egen förmåga utan oro att skada sig igen. Detta för att kunna återgå till motion och idrott. Här är symtomen nästan borta och det lockar väldigt för individen att återgå till idrotten. Kraven på individen är att vara tålmodig med rehabiliteringen, fortsätta med den successiva stegringen samt ge tid för återhämtning. Den skadade vävnaden mognar sakta vilket innebär att det tar tid. Individen bör fortsätta med specifik hårdträning, tung styrketräning och idrottsnära träning (Thomeé et al., 2019).
1.3 Fysioterapi som profession
Fysioterapi är en profession samt ett vetenskapsområde som omfattar kunskap om
människans fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov i ett helhetsperspektiv (Broberg & Lenné, 2017). Förståelse för kroppens funktioner står i fokus samt dess rörelser och
interaktion med andra varelser och miljön. Vad professionen syftar till är att bidra med att främja hälsa, behålla eller återfå optimal rörelseförmåga och minska lidande hos individen. Professionen har skyldighet att arbeta utifrån vetenskaplig evidensbaserad forskning för att kunna påvisa effekt av fysioterapeutiska interventioner (Broberg & Lenné, 2017). I Sverige har fysioterapeuter en skyddad yrkestitel och den får endast användas av dem som har en giltig legitimation utfärdat av Socialstyrelsen. Fysioterapeuter har gedigen kunskap inom fysisk aktivitet och hur detta kan öka rörlighet och hälsa hos alla individer. Fysioterapeuter finns i hela hälso- och sjukvården och arbetar inom olika områden (Fysioterapeuterna, 2014). Exempel på olika verksamheter som tar emot personer med fotbollsskador kan vara
vårdcentraler och sjukhusens ortopedavdelningar.
1.4 Fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning
Beteendemedicin är ett interdisciplinärt område där utveckling och integrering av
sociokulturella, beteendemässiga, psykosociala och biomedicinska kunskaper av relevans för sjukdom och hälsa står i centrum. Beteendemedicinsk kunskap tillämpas allt mer i
fysioterapeutiska behandlingar (Denison & Åsenlöf, 2012). Fysioterapeuter som arbetar med beteendemedicinsk inriktning lägger mer fokus på att förändra beteenden för att förbättra patientens aktivitet och delaktighetsförmåga i vardagliga aktiviteter, istället för att fokusera på symtomlindring. Behandlingen är mer inriktad på vilka bio-psyko-sociala faktorer som kan tänkas påverka problemet och hur det hänger ihop med individens beteende (Denison & Åsenlöf, 2012). En skada är inte bara en fysiologisk aspekt utan också omgivningsberoende och individberoende. Det beteendemedicinska arbetssättet grundar sig på flera olika teorier
7
bland annat socialkognitiv teori. De fysioterapeuter med beteendemedicinsk inriktning som vill stödja en beteendeförändring har praktiskt användbara tillämpningar för att exempelvis höja individens motivation (Denison & Åsenlöf, 2012).
På Mälardalens Högskola i Västerås finns fysioterapeutprogrammet med inriktningen beteendemedicin, vilket är unikt, eftersom det är en av få utbildningar i Sverige där
beteendemedicinsk inriktning genomsyrar hela utbildningen (Mälardalens Högskola, 2020).
1.4.1 Socialkognitiv teori
Den socialkognitiva teorin grundar sig på samspelet mellan beteende, individ och
omgivningen. Enligt teorin kallas detta fenomen reciprocal determinism, vilket innebär att det finns en växelverkan mellan individ, beteende och omgivning (Bandura, 1989). Enligt Bandura (1989), så påverkar dessa faktorer varandra och en beteendeförändring är en konsekvens mellan dessa faktorer. De olika faktorerna påverkar inte alltid varandra lika mycket, utan en faktor kan ibland vara starkare än en annan, vilket ger upphov till att människor styrs olika mycket beroende på vilken faktor som är dominant (Bandura, 1989). Teorin stärker att samverkan mellan individen, beteendet och individens omgivning bör uppmärksammas för att kunna få bättre uppfattning över hur individens inre faktorer, såsom känslor, tankar och fysiska färdigheter styr individens beteende (Bandura, 1978).
Utfallsförväntningar består av två komponenter, värdeförväntningar och
resultatförväntningar. Värdeförväntningar beskriver hur viktigt det är för individen att nå det önskvärda beteendet. Resultatförväntningar är de förväntningar individen har på resultatet av ett beteende (Mc. Alister, Perry & Parcel, 2008). Genom att ha en förväntning på ett resultat som ligger framåt i tiden kan individen lättare bortse från att det är ansträngande just nu och lättare nå det uppsatta målet. Tidigare erfarenheter är också något som kan påverka individens utfallsförväntningar på ett liknande beteende (Mc. Alister et al., 2008). Att en fotbollsspelare redan skadat sig en gång och genomgått rehabilitering är ett exempel på hur den tidigare erfarenheten kan påverka utfallsförväntningarna på den
nästkommande rehabiliteringen. Även uppfattningar om exempelvis rehabilitering kan komma att påverka utfallsförväntningar som kan vara både positiva och negativa (Ogden, 2012).
Begreppet self-efficacy som används inom den socialkognitiva teorin definieras som tilltron till att kunna göra ett specifikt beteende i en specifik situation (Bandura, 1977). Exempelvis om fotbollsspelaren tror sig klara av rehabiliteringsprogrammet som fysioterapeuten rekommenderar. Self-efficacy kan beskrivas med två begrepp: magnitud och styrka. Magnitud innefattar att individen gör en uppskattning om det är en lätt eller svår uppgift. Styrka innebär graden av säkerhet (Glanz, Rimer & Viswanath, 2015). Det kommer vara avgörande om individen ger upp eller är ihärdig vid eventuellt motstånd (Mc. Alister et al., 2008).
8
1.4.2 Beaktningen av psykosociala faktorer inom fysioterapi
Driver, Kean, Oprescu och Lovell (2017) beskriver att fysioterapeuter förklarar att de använder sig av olika tekniker i praktiken. Dessa tekniker kan enligt Driver et al. (2017) tolkas som interventioner riktade mot psykologiska faktorer men fysioterapeuterna i studien beskrev inte teknikerna som sådana. Driver et al. (2017) menar att det finns en oklarhet om vad fysioterapeuter har för uppfattning kring vad interventioner riktade mot psykologiska faktorer är för något och hur de används. Fysioterapeuterna tyckte att de hade variation i övningar, motiverande samtal och använde sig av socialt stöd i praktiken. Fysioterapeuterna använde sig inte av begreppet socialt stöd men hade ändå en strävan och medvetenhet om att erbjuda det (Driver et al., 2017). Driver et al. (2017) beskriver att det är uppenbart att det finns hinder för att använda teknikerna då det finns ett behov av kompletterande utbildning i specifika interventioner riktade mot psykologiska faktorer såsom målsättning och
beteendeförändringsstrategier.
Beteendeförändringstekniker kan enligt Driver et al. (2017) vara avgörande i en
biopsykosocial arbetsmodell och även vara viktiga faktorer för att hantera skada. Dessa tekniker användes men tillämpades inte regelbundet i praktiken och detta påverkar incidensen av bland annat depression.
Enligt Sanders, Foster, Bishop och Ong (2013) känner fysioterapeuter sig mer självsäkra och kunniga i att prioritera patientens fysiska problem även om fysioterapeuterna vet om att patienten har psykosociala behov. Fysioterapeuter försöker integrera både fysiska och psykosociala problem i en och samma behandling även fast det ofta är de fysiska problemen som prioriteras (Sanders et al., 2013). Enligt Gray & Howe (2013) fanns det fysioterapeuter som var ovilliga kring att bedöma psykosociala faktorer. Fysioterapeuterna ansåg att det inte var en del av deras arbetsroll. Detta berodde på att det fanns en osäkerhet kring hur
resultaten från psykosociala screeningverktyg skulle tolkas och användas samt ett bristande förtroende för detta område (Gray & Howe, 2013).
Rörelse är ett centralt begrepp inom fysioterapi och beskriver bland annat ledrörlighet, muskelstyrka, balans och koordination av olika rörelser. Ett traditionellt fokus inom
fysioterapi är individens fysiska förutsättningar för rörelse. Fysiska förutsättningar är viktiga men psykiska faktorer som exempelvis motivation är minst lika viktiga för rörelse. Rörelse som ett beteende definieras ofta utifrån individens fysiska rörelsemönster vilket begränsar rörelser till något som bara sker fysiskt (Cott et al., 1995, refererad i Denison & Åsenlöf, 2012). Rörelser är så mycket mer än bara fysiska och de påverkas av våra känslor, tankar och den sociala omgivningen (Denison & Åsenlöf, 2012). Detta gör att fysioterapeuter borde ta psykosociala faktorer i beaktelse för att förstå hela rörelse kedjans komponenter och få en förståelse för hur och varför individen har ett visst rörelsebeteende.
9
2
PROBLEMFORMULERING
I Sverige är fotboll den idrott där flest personer skadar sig under idrottsutövning. Oavsett omfattning av skada kan det behövas att fotbollsspelaren kommer i kontakt med en fysioterapeut för rehabilitering. Fysioterapeuter ska beakta fysiska, psykiska och sociala behov hos individen för att främja hälsa. Psykosociala faktorer är viktiga under
rehabiliteringsprocessen då de kommer påverka individens möjlighet att återgå till fotboll. Om fotbollsspelaren upplever att rehabiliteringsprocessen inte är möjlig att hantera så kan det bero på både psykiska responser hos spelaren och den sociala miljön runt spelaren. För en fotbollsspelare kan psykosociala faktorer av betydelse vara exempelvis sinnesstämning, lagkamrater och/eller fysioterapeuten. Att fysioterapeuter inte systematiskt beaktar psykosociala faktorer i behandlingen kan komma att påverka spelarens rehabilitering
negativt. Fysioterapeuter prioriterar ofta de fysiska problemen då det råder en oklarhet kring tillämpandet av interventioner riktade mot psykosociala faktorer. Att fysioterapeuter inte beaktar dessa faktorer i samband med behandling kan leda till att rehabiliteringen blir långsammare och spelarens återgång till fotboll fördröjs.
3
SYFTE
Syftet med studien är att undersöka rehabiliterade fotbollsspelares upplevelse av psykosociala faktorer av betydelse för återgång till fotboll, samt deras upplevelse av hur fysioterapeuter beaktat dessa psykosociala faktorer under rehabiliteringen.
4
METOD OCH MATERIAL
4.1 Design
Studien har en deskriptiv kvalitativ design med induktiv och deduktiv ansats (Carter & Lubinsky, 2016). Designen ger möjlighet till att den subjektiva upplevelsen hamnar i fokus och resultatet grundar sig på individens upplevelser (Olsson & Sörensen, 2007). Designen ger även en möjlighet att utifrån en redan befintlig teori behålla objektiviteten i vissa delar av resultatet (Patel & Davidson, 2011).
10
4.2 Urval
Ett ändamålsenligt urval tillämpades genom att ett herrfotbollslag och fyra damfotbollslag kontaktades, tre lag från Dalarna respektive två lag från Västmanland. Urvalet skedde genom att lagen valdes utifrån att en av författarna kände till lagen och trodde att dessa lag skulle ha fotbollsspelare som kunde bidra med mest information till studien. Sex lämpliga
fotbollsspelare uppfyllde inklusionskriterierna och inkluderades i studien. Två spelare rekryterades från Västmanland och fyra spelare ifrån Dalarna. Inklusionskriterierna för fotbollsspelarna var: ålder 18–25 år, skadad under träning eller match som lett till avbrott från spel i minst två månader och har blivit rehabiliterad av fysioterapeut för att sedan återgå till spel. Spelarna ska ha varit i spel så kort tid efter skadan som möjligt men max sex
månader efter avslutad rehabilitering. Spelaren ska även ha träffat fysioterapeut vid minst tre tillfällen.
Fotbollsspelarna är kvinnor mellan åldrarna 19-25 år. Fotbollsspelarna spelar i divisionerna fyra till ett. Rehabiliteringstiden för spelarna har varierat mellan två månader och upptill ett och ett halvt år. Merparten av spelarna har haft skador i nedre extremitet. Fotbollsspelarna har träffat fysioterapeuter inom både offentlig och privat sektor.
4.3 Datainsamling
En intervjuguide användes vilken bestod av frågor om individens upplevelser av tankar och känslor kring skadan, om själva rehabiliteringen, om fysioterapeutens arbetssätt och hur psykosociala faktorer påverkat fotbollsspelaren under rehabiliteringen (se Bilaga A). Exempelfråga: Kände du att din fysioterapeut frågade dig om hur skadan påverkat dig psykiskt och socialt?
Författarna använde semistrukturerade enskilda intervjuer, vilket är en
lämplig metod att använda sig av för att förstå en situation eller ett fenomen (Lundman &
Hällgren Graneheim, 2012).
Intervjuguiden testades genom två testintervjuer för att få en uppfattning om frågorna var relevanta och begripliga. Inga justeringar av intervjuguiden behövdes göras. Författarna valde därför att inkludera testintervjuerna i studien.4.4 Tillvägagångssätt
Lagledare för både dam- och herrlag kontaktades via mail där författarna förklarade syftet med studien, inklusionskriterierna och att det är helt frivilligt att delta. Lagledarnas mail hämtades via distriktets hemsida för fotboll. Lagledaren från det tillfrågade herrlaget uppgav att de inte hade några spelare som passade för studien. Lagledare tillhörande damlag uppgav att de hade lämpliga spelare och tillfrågade dem om deras kontaktuppgifter fick lämnas ut för att individuell information om studien skulle kunna ges. Författarna fick sedan
kontaktuppgifterna efter att lagledarna fått samtycke från den aktuella spelaren. Författarna kontaktade spelarna via mail. Spelarna fick ett informationsbrev (se bilaga B) och sedan tillfrågades de om deltagande i studien och även om de ville har ytterligare information om studien. Informationsbrevet innehöll kort fakta om vad studien handlar om och hur en
11
intervju kommer att gå till. Det innehöll också information om konfidentialitet och att det är helt frivilligt att delta i studien.
När de tillfrågade gett samtycke via mail att delta i studien bokades en tid för intervju. Två intervjuer genomfördes via fysiskt möte och resterande fyra intervjuerna genomfördes via digital intervju i videokonferensverktyget Zoom. Digital intervju genomfördes med anledning av uppgraderade restriktioner under rådande pandemi, covid-19. I informationsbrevet framkom det inte att intervjuerna skulle kunna ändras från fysiska till digitala. Efter att författarna tagit del av de uppgraderade restriktionerna kontaktades resterande fyra spelare via mail med information om att intervjuerna skulle ske digitalt. Samtliga spelare gav samtycke till denna förändring. Intervjuerna tog mellan 20–30 minuter och genomfördes under oktober och november år 2020. Båda författarna deltog vid samtliga intervjuer och genomförde varannan intervju. Den författaren som inte ledde intervjun höll sig i
bakgrunden och ställde följdfrågor när tillfälle gavs. Intervjuerna spelades in med hjälp av inspelningsfunktionen på författarnas mobiltelefoner. Materialet överfördes till en av författarnas dator och sparades sedan på en USB-sticka som förvarades inlåst. Innan
intervjun ställde författarna några enkla frågor om spelarnas bakgrund och skadehistorik, för att få en nyanserad bild av individen. Efter avslutad intervju erbjöd författarna vidare samtal med spelaren utifall det hade uppstått obehag i form av tankar och känslor hos spelaren.
4.5 Databearbetning och analys
Databearbetningen skedde genom tre steg: samla in data genom kvalitativa intervjuer, analysera data och sedan tolka data (Trost, 2010). Det inspelade materialet bearbetades genom ordagrann transkribering, som lästes igenom och som sedan analyserades genom kvalitativ manifest innehållsanalys. Manifest innehållsanalys innebär att författarna har gjort en så textnära analys som möjligt för att beskriva det manifesta innehållet av insamlad data (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). För att hålla reda på transkriberingarna fick de olika siffror.
Kvalitativ innehållsanalys har en rad olika steg i processen för att kunna tolka resultatet. För att beskriva analysprocessen vid kvalitativ innehållsanalys användes begreppen: analysenhet, meningsbärande enhet, kondensering, kod, kategori och subkategori.
Vid kvalitativ innehållsanalys är syftet att kunna beskriva variationer genom att hitta likheter och skillnader i de texter som samlades in. Vid tolkningen av data som samlats in var
materialet först hela transkriberade intervjuer, analysenheter. Därefter tog författarna tillsammans ut meningsbärande enheter dvs avsnitt i texten, som hade betydelse för syftet med studien. De meningsbärande enheterna kondenserades, vilket innebar att de förkortades utan att de förlorade viktig information. Sedan kodades de meningsbärande enheterna för att lättare kunna se vilka enheter som hörde ihop. Koderna som handlade om samma sak
12
justerades dessa gemensamt av författarna. De koder som författarna ansåg likna varandra sattes i kategorier och subkategorier (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008) (se tabell 1). Studiens kvalitativa innehållsanalys har analyserats med både induktiv och deduktiv ansats. Författarna sökte efter psykosociala faktorer av betydelse för återgång till fotboll men vilka faktorerna var och hur de framstod var författarna öppna kring, vilket innebär att den delen av analysen skedde induktivt. Författarna har analyserat denna del av data utan någon förankring i en redan grundad teori (Patel & Davidson, 2011). Fysioterapeuternas beaktande av dessa faktorer har analyserats deduktivt eftersom författarna sökt efter hur
fysioterapeuterna beaktat de faktorer som identifierats vara av betydelse. Detta innebär att författarna har analyserat vissa delar av data utifrån en liten del av den socialkognitiva teorin.
Tabell 1: Exempel på utförande av dataanalysen
Meningsbärande enheter
Kondenserad text
Kod Subkategori Kategori
“Att han
[fysioterapeuten] hela tiden hade med fotbollen i
målsättningen, att vi satte upp både delmål och ett långsiktigt mål, och gjorde mig
delaktig i övningarna” “Han [fysioterapeuten] hade med fotbollen i målsättningen, både delmål och ett långsiktigt mål, gjorde mig delaktig i övningarna” Fysioterapeutens upplägg med fotboll i målsättningen Fotboll som mål Motivation
”Det kändes ju som att… jag tänkte väl att det var en bra grej att rehabilitera... för jag förstod ju syftet med att stärka upp och rörelseträna och sådär… men just när jag själv inte såg några framsteg så kändes det som: varför gör jag det här egentligen?”
”Jag förstod syftet med att stärka upp och rörelseträna… men när jag själv inte såg några framsteg så kändes det som: varför gör jag det här egentligen?” Avsaknad av syfte och framsteg med rehabilitering Förklaring av syftet för rehabilitering Motivation
13
4.6 Etiska överväganden
Studien följde de forskningsetiska principer utifrån Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2008). Alla deltagare i studien fick ett informationsbrev med information om studiens syfte och dess tillvägagångssätt, vilka som är ansvariga för studien samt en förfrågan om deltagande. I förfrågan om deltagande framkom det tydligt att det var helt frivilligt att delta och att individen fick välja att avbryta sin medverkan i studien när den ville utan att uppge någon anledning. Detta innefattar informationskravet och samtyckeskravet (World Medical Association, 2008). Efter striktare restriktioner gällande pandemin, covid-19, genomfördes resterande fyra av totalt sex intervjuer via det digitala videokonferensverktyget Zoom. Detta för att undvika smittspridning av viruset. Denna information fanns inte med i informationsbrevet på grund av att restriktionerna tillkom efter att författarna skickat ut det ursprungliga informationsbrevet. Författarna kompletterade informationen genom att delge spelarna om att intervjuerna skulle ske digitalt.
Konfidentialitetskravet följdes genom att personnummer inte krävdes av deltagarna med anledning att säkra deltagarnas konfidentialitet. Endast ålder erfordrades för att säkra att inklusionskriterierna uppfylldes. Fotbollsspelarnas namn dokumenterades aldrig, utan varje spelare fick en siffra. Intervjuerna spelades in med författarnas mobiltelefoner med låskod, materialet överfördes sedan till en av författarnas dator. Efter överföring av materialet raderades inspelningarna på mobiltelefonerna. Därifrån sparades materialet på en USB-sticka som förvarades inlåst i en av författarnas lägenhet. Data som insamlades kommer att förstöras efter uppsatsen är godkänd. Nyttjandekravet följdes genom att all information om deltagarna användes endast för syftet i forskningsfrågan (World Medical Association, 2008). Då fyra intervjuer skedde genom videokonferensverktyget Zoom valde författarna att spela in intervjuerna med mobiltelefon istället för med inspelningsfunktionen som finns på Zoom, detta för att inte utmana dataskyddsförordningen (GDPR). ”Dataskyddsförordningen är till för att skydda enskildas grundläggande rättigheter och friheter, särskilt deras rätt till skydd av personuppgifter” (Integritetsskyddsmyndigheten, u.å.).
“Det som var svårt var liksom att veta hur mycket jag fick träna, för det kändes liksom som att jag skulle, kunde träna mer än vad hon
[fysioterapeuten] sa att jag fick göra. Så det var väl det som var svårt att hålla tillbaka och veta om det var rätt eller inte”
“Så det var väl det som var svårt att hålla tillbaka och veta om det var rätt eller inte”
Saknade bekräftelse på vad som var rätt
Bekräftelse på vad som var rätt
14
Ett ytterligare etiskt övervägande var att författarna efter avslutad intervju erbjöd varje spelare att sitta kvar en stund för vidare samtal utifall det hade uppstått obehag i form av tankar och känslor.
5
RESULTAT
Dataanalysen resulterade i sex kategorier, tre som berör psykologiska faktorer och tre som berör sociala faktorer. Av dessa bildades sex subkategorier. Kategorierna motsvarar de faktorer som fotbollsspelarna ansåg vara av betydelse för återgång till fotboll. Kategorierna används som underrubriker i resultatet. Hur fysioterapeuten beaktade dessa faktorer presenteras i relation till respektive kategori. Resultatet redovisas i löpande text i den ordningen som kategorierna står i tabellen (se tabell 2).
Tabell 2: En översikt av kategorier och subkategorier Psykosociala faktorer av betydelse
för återgång till fotboll
Hur fysioterapeuten beaktade psykosociala faktorer
Kategorier och subkategorier Negativa känslor
-Rädsla -Nedstämdhet
Gav skrämmande information Frågar inte om känslor
Motivation - Fotboll som mål -Stöttning
-Förklaring av syftet för rehabilitering -Bekräftelse på vad som var rätt
Fotboll som mål
Varierande förståelse för fotboll Träning anpassas ej utifrån fotboll Uppmuntrar till ökad delaktighet
Känna sig sedd Bekräftade
Gott bemötande Samhörighet med laget
Visar lite intresse Förväntningar från familjen
15
5.1 Negativa känslor
Under och/eller inför rehabiliteringen upplevde några av fotbollsspelarna negativa känslor. Dessa gav uttryck i form av nedstämdhet av att inte utöva fotboll i den utsträckning som tidigare. Vissa spelare upplevde att beskedet om en lång rehabiliteringstid var oroande.Vissa fotbollsspelare uppgav att de hade en rädsla för att skada sig igen och att de saknade att fysioterapeuterna inte frågade om rädslan. Några av spelarna var oroliga över skadan och hade önskat en förklaring om varför det gör ont och att det inte är farligt.
“Kanske lite om rädslan för att göra vissa saker. Typ, hur håller muskeln vid vissa saker. Asså att man typ... Jag kan ju fortfarande… och det är ju fortfarande att jag är rädd för att ta vissa typ avslut eller asså så. Så det är väl det kanske... Ah, mer om rädslan för att skada sig igen typ” (Fotbollsspelare 2: Psykosociala faktorer av betydelse)
Upplevelser av hur fysioterapeuten beaktat psykosociala faktorer varierade mellan spelarna. Några av spelarna upplevde att de fick skrämmande information av fysioterapeuter. Det kunde handla om att fysioterapeuter sa till spelarna att de inte skulle kunna utföra vissa rörelser vilket ökade oron hos spelare av att inte kunna återgå till fotboll. Spelare upplevde också att fysioterapeuter hade en negativ inställning till fotboll.
”Första fysioterapeuten var mer sådär att, detta är den här skadan vilket gör att du aldrig mer kommer kunna göra ett inkast och att det var massa saker jag inte skulle kunna utföra… vilket skrämde mig… och då tänkte jag ännu mer att jag inte skulle kunna spela fotboll som jag gjort innan… han anpassade inte träning utifrån mig, utan gav mig mer förbud och tyckte sporten var fånig… inte speciellt motiverande…” (Fotbollsspelare 1: Fysioterapeutens beaktande) Det framkom att fotbollsspelarna saknade information kring vilka känslor som kan komma att uppstå under rehabilitering. Vissa spelare som upplevde skadesituationen svår tillät sig inte att känna efter. De känslor som uppstod ignorerade spelarna vilket gjorde att känslorna heller inte bearbetades. Inför rehabiliteringen hade spelarna behövt en psykologisk
förberedelse från fysioterapeuten. Spelarna saknade förberedande samtal om känslor som kan uppstå under en rehabilitering.
”Kanske prata lite mer om det psykiska måendet… hur man kan må… för jag blev såhär: såhär kan jag inte känna, jag måste fortsätta att köra på och det gjorde det hela kanske lite värre… men att prata om att det kan väcka lite känslor och så hade ju varit bra” (Fotbollsspelare 5: Psykosociala faktorer av betydelse )
Något som upplevdes av fotbollsspelarna var ett bristande intresse från fysioterapeuterna gällande det psykiska måendet. Fysioterapeuten kunde vara trevlig och prata om mycket annat men frågade aldrig någonting om det psykiska måendet. Spelarna hade önskat att fysioterapeuterna frågat om det psykiska måendet och pratat mer om känslor under
rehabilitering. Att fysioterapeuterna inte ställde dessa frågor var någonting som vissa spelare i efterhand reflekterade över och det framkom att vissa spelare drabbats av allvarligare psykisk ohälsa.
16
”Ja i efterhand, men då förstod jag ju inte att jag gjorde det… [Saknade att fysioterapeuten inte ställde frågor om psykosociala faktorer] … men eftersom jag gick in i en
utmattningsdepression på grund av att jag tränade alldeles för mycket under rehab… så då kanske jag hade behövt det egentligen… men då förstod jag nog inte det. Jag hade önskat ett större stöd psykiskt… och inte bara: det här ska du göra för att bli bra igen… utan mer lite om hur jag ska orka psykiskt” (Fotbollsspelare 5: Fysioterapeutens beaktande)
5.2 Motivation
Några av spelarna upplevde att brist på motivation var en bidragande orsak till att
rehabiliteringen ibland kändes psykiskt svår att orka med. Det beskrevs bland spelarna att fotbollen inte alltid var en tillräckligt bra “morot”, dock fanns det spelare som upplevde att tanken på återgång till fotboll var en stark källa till motivation. Spelare nämnde också att det var svårt att upprätthålla motivationen och humöret, vilket ofta berodde på att
rehabiliteringstiden var lång.
”Det var att hålla humöret och motivationen uppe… det kändes ibland som att jag inte hade någonting att sträva efter… visst jag hade fotbollen men det kändes inte som en tillräckligt bra morot” (Fotbollsspelare 4: Psykosociala faktorer av betydelse)
Något som fotbollsspelarna saknade hos fysioterapeuterna var mental stöttning. Det
handlade om att spelarna saknade stöttning till att genomföra rehabiliteringen ordentligt och att ta den i spelarnas egen takt.
”Kanske den mentala biten då. Att försöka peppa mig till att verkligen göra rehab och ta den i min egna takt och det kan ju verkligen vara jobbigt ibland och gör man det inte ordentligt så blir det ju inge bra senare. Då kan man ju få tillbaka skadan eller ja, det blir ju inge bra… Det är väl det som jag hade önskat i så fall” (Fotbollsspelare 6: Fysioterapeutens beaktande) Spelare uppgav att de förstod syftet med att stärka upp vävnaden men inte syftet med att fortsätta sin rehabilitering när de själva inte såg några framsteg. Det som spelarna saknade var en förklaring av syftet med rehabilitering samt en redogörelse från fysioterapeuterna vilka framsteg som gjordes.
”Det kändes ju som att… jag tänkte väl att det var en bra grej att rehabilitera... för jag förstod ju syftet med att stärka upp och rörelseträna och sådär… men just när jag själv inte såg några framsteg så kändes det som: “varför gör jag det här egentligen?” ” (Fotbollsspelare 4:
Psykosociala faktorer av betydelse)
Något som uppkom bland spelarna var saknaden av bekräftelse på vad som var rätt gällande träningsmängd. Spelarna upplevde att de kunde utföra träningen med en högre intensitet och frekvens än vad fysioterapeuterna rekommenderade. Frånvaro av denna bekräftelse från fysioterapeuterna gjorde att spelarna hade svårt att hålla tillbaka med sin träning och veta om det var rätt eller fel.
17
“Det som var svårt var liksom att veta hur mycket jag fick träna, för det kändes liksom som att jag skulle... kunde träna mer än vad hon [fysioterapeuten] sa att jag fick göra. Så det var väl det som var svårt att hålla tillbaka och veta om det var rätt eller inte” (Fotbollsspelare 3:
Fysioterapeutens beaktande)
Något som spelarna saknade hos vissa fysioterapeuter var anpassad träning utifrån fotboll. Det kunde vara att spelarna saknade fotbollsövningar, individuellt träningsupplägg och i sin helhet fotbollsinriktad rehabilitering. Anpassning bestod ofta av övningar som spelaren upplevde som fotbollsinriktade och som kunde genomföras i samband med fotbollsträning. Det framkom också att spelarna upplevde ett bristande förtroende för fysioterapeuten då de fick en uppfattning om att fysioterapeuten inte kunde något om fotboll.
“Nä, jag tycker inte att det var lika bra nu den här gången, det var inte så mycket individanpassat, att fysioterapeuten inte kunde lägga till flera övningar som var
fotbollsinriktade. Hon körde på det programmet hela tiden som dom hade att gå efter. Medan den andra [fysioterapeuten] kunde göra det fotbollsinriktat” (Fotbollsspelare 3:
Fysioterapeutens beaktande)
Fotbollsspelarna upplevde att vissa fysioterapeuter hade en förståelse för fotboll. De fysioterapeuter som visade den förståelsen var enligt fotbollsspelarna engagerade och lyhörda. Spelarna upplevde att vissa fysioterapeuter kunde anpassa träningen utifrån spelarnas vilja att återgå till fotboll.
“Det kändes ändå som att han [fysioterapeuten] förstod att jag ändå ville tillbaka till min idrott så att han hade med sig det i tanken hela tiden och anpassade hela tiden efter mina träningar, så det tyckte jag var bra” (Fotbollsspelare 2: Fysioterapeutens beaktande)
Några av fotbollsspelarna upplevde att fysioterapeuten hade med fotboll i målsättningen under rehabiliteringen. Det framkom att fysioterapeuterna inkluderade spelarna i att sätta upp både delmål och långsiktiga mål.
“[Viktiga ingredienser för återgång till fotboll] Att han [fysioterapeuten] hela tiden hade med fotbollen i målsättningen, att vi satte upp både delmål och ett långsiktigt mål, och gjorde mig delaktig övningarna” (Fotbollsspelare 2: Psykosociala faktorer av betydelse och
fysioterapeutens beaktande)
Några spelare upplevde att deras fysioterapeuter ökade deras delaktighet genom att
inkludera dem i val av övningar. Fysioterapeuterna uppmanade också spelare till att närvara på fotbollsträningarna, antingen på sidan av planen och utföra sina rehabiliteringsprogram eller vara med på de fotbollsövningar som fysioterapeuterna ansåg vara riskfria.
“Han [fysioterapeuten] var den som sa hur jag kunde vara med på träningen och att vissa övningar gick bra och att jag definitivt skulle kunna göra ett inkast igen” (Fotbollsspelare 1: Fysioterapeutens beaktande)
18
5.3 Känna sig sedd
Spelarna upplevde att fysioterapeuternas bemötande spelade en viktig roll i rehabiliteringen. De fysioterapeuter som enligt spelarna hade ett bra bemötande ledde till att spelarna kände sig sedda och hörda vilket gjorde att det byggdes upp ett förtroende mellan spelare och fysioterapeut. Fysioterapeuterna bekräftade spelarnas skada och dess existens. Det goda bemötandet upplevde spelarna bidrog till att de stannade kvar hos samma fysioterapeut. Det fanns också spelare som upplevde sämre bemötande och valde därför att byta fysioterapeut.
“Ja jag tyckte att han [fysioterapeuten] bemötte mig väldigt bra, väldigt trevlig och lyssnade på mig och tyckte inte att jag överdrev… för så har ju vissa [fysioterapeuter] gjort ibland. Att de typ… eller jag har ju fått en känsla att ibland tycker de att man överdriver, att man egentligen inte har så ont som man säger och att… ah, han lyssnade verkligen” (Fotbollsspelare 6: Psykosociala faktorer av betydelse och fysioterapeutens beaktande)
”Många bromsade ju mig… för jag är verkligen en sådan som ska klara allt, men min
fysioterapeut bromsade mig inte på det sättet… att jag inte får göra det här utan han trodde på mig och visade att jag kunde göra det men att jag kanske inte skulle gå ut lika hårt, men också att han inriktade träningen på det som var bäst för mig” (Fotbollsspelare 5: Psykosociala faktorer av betydelse och fysioterapeutens beaktande)
5.4 Samhörighet med laget
Stöttning från lagkamrater upplevde spelarna vara en viktig del för återgången till fotboll. Spelarna beskrev att rehabilitering tillsammans med lagkamrater som var i liknande
situation blev en stöttning. Spelarna uppgav också att de deltog i andra aktiviteter med laget trots skada, vilket gav en känsla av samhörighet. Spelare uppgav även att vissa
fysioterapeuter inte frågade något alls om laget.
”Dels att jag kände att man blev saknad på träningen till exempel… även fast man inte var med och spelade så hade man ändå en plats i laget ( …. ). Man ville vara med, en viktig del för mig är ju att man ska få känna att man är med i ett lag och att man inte är ensam så det gjorde ju en stor del för mig” (Fotbollsspelare 6: Psykosociala faktorer av betydelse)
“[Om fysioterapeuten frågade om den sociala omgivningen] Nej, det gjorde han [fysioterapeuten] faktiskt inte och ingenting för det hade man ju kunnat frågat om tränare eller har jag nån, alltså hur de ser ut i laget runt om men ingenting om det. Så det var bara fokus på mig. Ingenting runtom” (Fotbollsspelare 2: Fysioterapeutens beaktande)
19
5.5 Förväntningar från familjen
Det framkom också att förväntningar från föräldrar kunde vara både positiva och negativa. Det positiva upplevdes som stöttning i form av att föräldrar var delaktiga i rehabiliteringen. Det negativa upplevdes som ett ständigt prestationskrav. Föräldrarnas förväntningar på spelarna kunde slå över till att det för spelaren blev en ökad press i att genomföra sin rehabilitering.
”Pappa var ju såhär: fortsätt fortsätt... han tyckte den ena fysion var så jävla bra och att jag bara skulle kötta på” (Fotbollsspelare 5: Psykosociala faktorer av betydelse)
Några spelare upplevde att fysioterapeuten frågade om den sociala omgivningen men vissa upplevde att frågorna inte var så ingående. Dessa frågor kunde handla om boende, om spelaren tillhör något lag och hur ofta spelaren tränade. Samtidigt fanns det spelare som helt saknade frågor, främst om familjen. De spelare som saknade dessa frågor upplevde att hemsituationen inte var bra. De spelare som hade med sig närstående på besöken hade en uppfattning om att fysioterapeuterna förstod att det var bra hemma och inte behövde fråga om det.
”Jo men det tog han [fysioterapeuten] upp… sen var pappa väldigt ofta med på mina besök… så han förstod väl att jag hade det bra ställt hemma. Men det var fysioterapeuten som puschade mig att gå på träningarna fast jag inte kunde vara med på allt” (Fotbollsspelare 5: Fysioterapeutens beaktande)
“Han [fysioterapeuten] frågade lite om hur man bor, hur man tränar och om man är med i något lag, men det var inte så ingående” (Fotbollsspelare 6: Fysioterapeutens beaktande)
5.6 Stöd från tränare
Stöttning ifrån tränare upplevde spelarna var en viktig del i deras återgång till fotboll. Vissa spelare upplevde att fysioterapeuten inte lade någon vikt vid att fråga om vare sig laget eller tränare. Några av spelarna uppgav att de saknade frågor om stöd från tränare då det framkom att vissa spelare inte kände sig sedda av sina tränare för att de var skadade.
”Det är någonting han [fysioterapeuten] skulle kunna gjort, pratat om eller frågat om… Just när jag tänker tillbaka så var ju lagkamraterna väldigt viktiga för mig och sen också hur jag skulle tänkt kring tränaren som jag kände inte alls såg mig som skadad spelare”
20
6
DISKUSSION
6.1 Resultatsammanfattning
Syftet med studien var att undersöka rehabiliterade fotbollsspelares upplevelser av psykosociala faktorer av betydelse för återgång till fotboll, samt deras upplevelse av hur fysioterapeuter beaktat dessa psykosociala faktorer under rehabiliteringen. Totalt sex kategorier bildades under analysprocessen utifrån fotbollsspelarnas beskrivningar av sina upplevelser. De kategorier som innefattade sociala faktorer handlade främst om stöd från omgivningen vilket spelarna upplevde påverka deras återgång till fotboll. De spelare som saknade stöd från omgivningen upplevde att fler frågor om detta från fysioterapeuterna hade varit önskvärt. De kategorier som innefattade psykiska faktorer handlade främst om
motivation och känslor. Spelarna beskriver känslor som nedstämdhet och rädsla. Dessa känslor beskrevs uppstå innan, under och efter rehabiliteringen. I resultatet framgår det att vissa fysioterapeuter inte pratat om vilka känslor som kan uppstå i samband med
rehabilitering. Spelarna upplevde att motivationen under rehabiliteringen kunde variera. De som upplevde att motivationen sviktade relaterade detta till att de saknade syfte med
rehabilitering samt att rehabiliteringstiden var lång och slitsam. Det som motiverade spelarna till att göra sin rehabilitering var i vissa fall tanken av att återgå till fotboll. I
resultatet framkommer det att vissa fysioterapeuter varit otydliga gällande rehabiliteringens syfte och att vissa spelare saknade mental stöttning från fysioterapeuten. De fysioterapeuter som inkluderade fotboll i målsättningen och i träningsupplägget upplevdes ha en större förståelse för återgång till fotboll. De som inte inkluderade fotboll i rehabiliteringen eller hade en negativ inställning till sporten upplevdes ha okunskap och mindre förståelse för fotboll.
6.2 Resultatdiskussion
Psykologiska faktorer benämndes ha betydelse för spelarnas återgång till fotboll och exempel på det kunde vara brist på motivation och negativa känslor under rehabiliteringen. Dessa psykologiska faktorer kan påverka en fotbollsspelares rehabilitering och återgång till fotboll. Om individen tycker att rehabiliteringsprocessen inte är möjlig att hantera kan
beteenderesponsen bli defensiv vilket leder till att återgång till aktivitet kommer förskjutas (Johnson, 2008). I resultatet framkom det att vissa spelare blev mer defensiva till sin rehabilitering när de inte såg några mätbara framsteg eller hade ett tydligt syfte med den. Enligt Johnson (2008) kan individen få en snabbare rehabilitering om den upplevs som kontrollerbar och positiv av individen. Ett exempel i resultatet visade på att de spelare som skadat sig tidigare hade hjälp av sina tidigare erfarenheter, tankar och känslor kring
rehabilitering. Detta visar på att psykologiska faktorer i form av tankar och känslor påverkar rehabiliteringen på olika sätt. Det kan vara både positivt och negativt beroende på hur fotbollsspelaren upplever skadan och situationen.
21
I den här studien hade hälften av fotbollsspelarna haft en korsbandsskada. Te-Wierke et al. (2012) menar att psykosociala interventioner som bland annat riktas mot att öka self-efficacy för knäfunktion är fördelaktigt under rehabilitering av en korsbandsskada. I resultatet
framkom det dock att det fanns en negativ inställning till fotboll från fysioterapeuter.
Dessutom framkom det att fysioterapeuter hade uttryckt till spelare att de inte skulle klara att utföra vissa rörelser, vilket ledde till ökad oro hos spelarna. Detta kan kopplas till att
fysioterapeuternas agerande kan ha påverkat fotbollsspelarnas tilltro till sin egen förmåga för en specifik uppgift. Låg self-efficacy och avsaknad av motivation för rehabilitering är faktorer som påverkar en individs återhämtning (Burland et al., 2019).
Enligt Hsu et al. (2017) är rädslan av att skada sig igen en vanlig psykologisk respons efter en skada. Denna rädsla kan ha negativ effekt på rehabiliteringen men också en negativ effekt på fotbollsspelares förmåga att återgå till spel. I resultatet framkom det att några spelare
upplevde denna rädsla för att skada sig igen och att det hindrade dem från att göra vissa fotbollsrelaterade aktiviteter. Spelarna uppger exempel på att inte våga ta vissa avslut, motlägg och närkamper. Några spelare nämner att deras fysioterapeuter inte riktigt beaktat den upplevda rädslan. Spelarna hade gärna önskat ett bättre psykologiskt förberedande inför vilka känslor och farhågor som kan uppstå under rehabilitering. Hsu et al. (2017) beskriver också att ångest, depression, frustration och minskat självförtroende är andra psykologiska responser som kan uppstå efter en skada. Förblir dessa psykologiska responser obehandlade i samband med skadan menar Hsu et al. (2017) att rehabiliteringsprocessen blir långsam och återgång till idrott fördröjd. Att vissa spelare hade behövt samtala om dessa farhågor speglas i att spelare i studien uppger att de fortfarande har kvar rädslan även om rehabiliteringen är avklarad. Hade det blivit någon minskad rädsla hos spelarna om fysioterapeuterna samtalat om detta är inget vi med säkerhet kan säga.
Vilket utfall rehabiliteringen kommer att få ligger mycket hos individen och dennes förväntningar. Det handlar om hur viktigt det är för individen att nå det önskvärda beteendet, vilket i denna studie handlade mycket om återgång till fotbollen. Vilka förväntningar individen har på resultatet av rehabiliteringen har också en påverkan på utfallet (Mc. Alister et al., 2008). I resultatet framgick det att vissa spelare hade svårt att se syftet med rehabiliteringen och att fotbollen inte alltid var en tillräckligt bra “morot”. Detta kan tolkas som att vissa spelare hade lägre förväntningar på rehabiliteringen vilket i
slutändan kan ha påverkat utfallet. Vad dessa varierande förväntningar grundar sig i hos spelarna såg författarna rörde sig om tidigare erfarenheter av skador och rehabilitering. Enligt Mc. Alister et al. (2008) kan tidigare erfarenheter påverka individens
utfallsförväntningar på ett liknande beteende. Ogden (2012) nämner också att uppfattningar kan komma att påverka förväntningar på utfallet, vilka kan vara både positiva och negativa. I resultatet framgick det att vissa spelare redan genomgått en längre tids rehabilitering och att det i detta fall var något spelarna upplevde som positivt, de var mer mentalt förberedda för rehabilitering än de som råkat ut för sin första skada.
I resultatet framkom det att de fotbollsspelare som hade med fotboll som målsättning under rehabiliteringen tyckte att det var viktigt för att återgå till fotboll. De spelare som inte hade ett tydligt uppsatt mål med fotboll som målaktivitet upplevde en brist på motivation under
22
rehabiliteringen. Detta kan kopplas till målsättningsteorin som kan förklaras som en metod där individen planlägger målsättningen för att höja eller bibehålla motivationen.
Motivationen påverkar i sin tur prestationen hos individen (Locke & Latham, 2002). Målsättningsteorin stärker det faktum att de fotbollsspelare som inte hade en tydlig målsättning hade en lägre motivation till rehabilitering. De spelare som hade fotboll i målsättningen uttryckte att det var viktigt att det inkluderades för deras återgång till fotboll. För att nå ett specifikt resultat, i detta fall att återgå till fotboll, menar Locke & Latham (2002) att individen anpassar sitt beteende medvetet eller omedvetet för att nå det uppsatta målet.
Vidare grundar sig resultatet i fotbollsspelarnas beskrivna upplevelser av psykosociala
faktorer av betydelse för återgång till fotboll. De sociala faktorerna beskrevs olika av spelarna och faktorerna upplevdes vara både stödjande och hindrande för återgång till fotboll. Det som spelarna upplevde som stödjande och/eller hindrande sociala faktorer handlade mycket om den sociala omgivningen och vad den bestod av. Det kunde röra sig om stöd från
lagkamrater eller familj men också avsaknad av stöd av bland annat tränare. Sociala faktorer kallas ofta för omgivningsfaktorer och enligt Holt et al. (2015) har dessa faktorer en inverkan på människors beteenden. I resultatet framgick det klart att omgivningsfaktorer som
exempelvis lagkamrater och familj spelade en viktig roll för spelarnas återgång till fotboll. En av grundpelarna i den socialkognitiva teorin är samspelet mellan omgivningen, beteende och individ. Enligt Bandura (1989) så påverkar dessa faktorer varandra och en
beteendeförändring blir konsekvensen av detta. Bandura (1989) menar att en faktor ibland kan vara starkare än en annan vilket gör att individen styrs olika mycket beroende på vilken faktor som är dominant. Vad som avgör om en omgivningsfaktor blir dominant är enligt Bandura (1989) individens personlighetsdrag, intresset för faktorn och förväntningar på den. Det kan tyckas självklart att fotboll blir en positiv dominant omgivningsfaktor för spelaren, dock behöver inte en dominant faktor betyda att den är positiv. Från studiens resultat framkom det att fotbollen var både en positiv och negativ dominant omgivningsfaktor. Vissa spelare blev motiverade av omgivningsfaktorn fotboll medan andra blev stressade av den. Detta styrker det faktum att samspelet mellan omgivningen och individen är verklig och att det kommer att påverka individens beteende. Vilka omgivningsfaktorer som finns runt om individen bör uppmärksammas av fysioterapeuter för att få en bättre uppfattning av vad som styr individens beteende och att då beakta detta för en bättre behandling.
Sammanfattningsvis visade resultatet att fotbollsspelarna upplevde många psykosociala faktorer som påverkade återgången till fotboll både positivt och negativt. Fysioterapeutens beaktande av dessa faktorer visades spela roll för spelarnas upplevelse av
rehabiliteringsprocessen. Anledningen till att fysioterapeuterna inte alltid beaktade psykosociala faktorer kan bero på att de känner sig mer säkra i att bedöma det fysiska tillståndet hos en individ vilket gör att de psykosociala interventionerna inte används lika regelbundet (Driver et al., 2017). Gray & Howe (2013) hävdar också att vissa fysioterapeuter anser att sådana interventioner inte tillhör arbetsrollen.
