Sjuksköterskans erfarenhet av
anhörigas närvaro vid HLR
En litteraturöversikt
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad
FÖRFATTARE: Emma Björkmyr, Albert Håkansson & Axel Wyon HANDLEDARE: Per Odestrand
Sammanfattning
Bakgrund: År 2019 räddades 1482 personer av plötsligt hjärtstopp, varav 842 på sjukhus. Att drabbas av plötsligt hjärtstopp är traumatiskt, både för patienten likväl anhöriga. Sjuksköterskans skall enligt sin arbetsroll arbeta familjefokuserat och likaledes inkludera anhöriga i vårdsituationer som HLR. Det tillämpas inte alltid trots att riktlinjer/lagar stöttar fenomenet samt att forskning påvisar en psykologisk positiv inverkan på anhöriga när de närvarat.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av anhörigas närvaro under utförandet av HLR på sjukhus.
Metod: Kvalitativ litteraturöversikt med induktiv ansats. Elva vetenskapliga artiklar analyserades genom Fribergs modell i fem steg.
Resultat: Två teman bildades: “Utmanande vårdsituationer” och “Anhörigas närvaro utvecklar sjuksköterskan”. Många företeelser påverkar om vårdsituationen blir positiv eller negativ. Utsträckningen av erfarenhet av anhörigas närvaro, spelar en stor roll i situationen. Sjuksköterskor med liten erfarenhet av fenomenet blev negativt psykologiskt påverkade av närvaron. Sjuksköterskor upplevde att de arbetade mer empatiskt om en i vårdpersonalen fokuserar och stöttar anhöriga. En stöttande person minskar risken att anhöriga stör vårdpersonalen i deras arbete.
Slutsats: Att utföra HLR med anhöriga närvarande är komplext med flera företeelser som påverkar situationen. Sjuksköterskor med mer erfarenhet av anhörigas närvaro, har en mer positiv inställning till anhörigas närvaro. Tydliga roller och en stödperson till anhöriga, minskar stressen för sjuksköterskor med mindre erfarenhet av anhörigas närvaro och skapar en bättre upplevelse av fenomenet.
Nyckelord: Anhörigas närvaro, erfarenheter, familjefokuserad omvårdnad, hjärt-
Nurses experience of having relatives present during CPR
Summary
Background: The year 2019 there was 1482 people saved of sudden cardiac arrest, 842 was saved in a hospital. To get sudden cardiac arrest is a traumatic experience, for both the patient and their relatives. The nurse shall through her profession work family focused and include the patients relatives in care situations like CPR. Family focused care is not always implemented, even though guidelines/laws support the fenomena and research proves a positive psychological impact on the patients relatives when they are present.
Aim: To describe nurses experience during relative witnessed resuscitation in-hospitals.
Method: A qualitative literature review was done with an inductive approach. Eleven scientific articles was analyzed through Friberg's model in five steps.
Result: Two themes was created: “Challenging care situations” and “Relatives presence evolves the nurse”. There are many factors that affect the experience of CPR in either a positive or negative direction. Previous experience of preforming CPR with the relatives present, have great impact of the situation. The inexperienced nurses of the phenomena experienced a negative psychological impact of the relatives presence. Nurses felt more empathic and focused in their work with relatives present, if a healthcare personnel could take care of the relatives during CPR. A support person would minimize the risk of the relatives interfering in the healthcare professionals work.
Conclusion: To perform CPR with relatives present is a complex situation with many factors affecting the situation. Nurses with more experience of having relatives present, have a more positive attitude of having relatives present. Defined roles and having a support person dedicated for the relatives, reduced the stress for the less experienced nurses of having relatives present and creates a better experience of the phenomena. Keywords: Family presence, experiences, family focused care, cardiopulmonary
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Hjärtats anatomi och fysiologi ... 1
Hjärtstopp ... 2
Behandling vid akut hjärtstopp ... 2
Anhörigas närvaro ... 3
Sjuksköterskans roll vid HLR ... 4
Familjefokuserad omvårdnad (FFO) ... 4
Problemformulering ... 6
Syfte ... 7
Metod ... 7
Design ... 7
Urval och datainsamling ... 7
Dataanalys ... 8
Etiska överväganden ... 9
Resultat ... 10
Utmanande vårdsituationer ... 10
Sjuksköterskan blir påverkad av stress ... 10
Rädsla för missförstånd ... 11
Svår arbetsmiljö ... 11
Anhörigas närvaro utvecklar sjuksköterskan ... 11
Tydliga roller ger möjligheten till stöd ... 11
Balansen mellan att vara sjuksköterska och medmänniska ... 12
Diskussion ... 14 Metoddiskussion ... 14 Resultatdiskussion ... 16 Slutsats ... 19 Klinisk implikation ... 19 Referenser ... 20 Bilagor ... 25 Bilaga 1 - Sökmatris ... Bilaga 2 - Artikelmatris ... Bilaga 3-Tema matris. ...
Bilaga 4 – Kvalitetsgransknings protokoll ...
1
Inledning
Varje år drabbas cirka 9000 personer i Sverige av plötsligt hjärtstopp. Årsrapporten av antalet plötsliga hjärtstopp i Sverige, påvisade att under 2018 räddades 1482 personer som drabbats av plötsligt hjärtstopp, varav 842 var på sjukhus (Rawshani & Herlitz, 2019). Tidigt agerande med snabb start av Hjärt- och lungräddning (HLR) kan dubbla eller till och med fyrdubbla chansen till överlevnad (European Resuscitation Council, 2015; Hasselqvist-Ax et.al., 2015).
När en patient vårdas på sjukhus vill anhöriga (personer som står patienten nära, till exempel familj och vänner) ofta närvara och erhålla information kring vårdförloppet och patientens välbefinnande. Enligt en studie av Mackie, Mitchell & Marshall (2018) påvisas anhörigas starka åsikter och önskan att få delta i vårdandet av deras anhörig. Enligt Patientlagen (2014:821) skall anhöriga få ta del av patientens vårdtid och vårdande. Drabbas en patient av plötsligt hjärtstopp har anhöriga rätt till möjligheten att få ta del av hela händelsen och vårdförloppet. Enligt Toronto & LaRocco (2018) påverkades anhörigas psykiska hälsa positivt när de fick närvara vid HLR. Under vårdförloppet är patienten högsta prioritet, dock är det sjuksköterskans ansvar att inte glömma bort anhöriga och även finnas där som stöd för dem (Patientlagen 2014:821).
Bakgrund
Hjärtats anatomi och fysiologi
Hjärtat är ett av kroppens viktigaste organ, det är den muskeln som får blodet att cirkulera runt i kroppen. Hjärtat består av två kammare och två förmak. Kammare och förmak måste arbeta synkroniserat för att blodet ska kunna transporteras runt i kroppen. När kroppen vilar, pumpar hjärtat cirka fem liter blod i minuten till kroppens alla organ och vävnader för att tillföra nytt syre, samt transportera koldioxid, slaggprodukter och hormoner (Sand, Sjaastad, Haug, Bjålie, 2006; Tortora & Derrickson, 2015).
Hjärtat slår med en frekvens på cirka 50-100 slag per minut (Sand et al., 2006). När hjärtat slår ett slag kommer syrefattigt blod från vensystemet till hjärtats högra sida och transporteras sedan vidare till lungorna. Där sker bland annat gasutbytet mellan syre och koldioxid. Därefter kommer det syrerika blodet tillbaka till hjärtats vänstra sida och pumpas sedan ut till kroppen via artärsystemet (Sand et al., 2006).
Hjärtat har ett retledningssystem. Det fungerar som ett elektriskt system och medför hjärtats förmåga att dra ihop sig synkroniserat, samt få blodet att pressas ut i kärlsystemen (Sand et al., 2006). Denna mekanism hindrar blodet från att flöda tillbaka i systemet. Retledningssystemet sitter i hjärtats sinusknuta och det är även här den elektriska impulsen startar. Sinusknutan består av en cellgrupp som kallas pacemakerceller, vilket är den cellgrupp som skapar regelbundna och spontana sammandragningar av hjärtmuskulaturen (Sand et al., 2006; Tortora & Derrickson, 2015). Hjärtat arbetar i två olika faser, systole och diastole. Systole är den period när hjärtat drar ihop sig. Diastole är den period när hjärtat slappnar av och vidgar sig. När sinusknutan påbörjar en elektrisk signal skickas den först till båda förmaken, vilket resulterar i att förmaken drar ihop sig. Det leder till att blodet pressas vidare till kamrarna. AV-knutan sitter mellan förmaken och kamrarna och tillhör en annan specialiserad cellgrupp. Där avstannar den elektriska impulsen en aning, vilket gör att
2 förmaken hinner tömmas. AV-knutan skickar därefter iväg en våg av signaler, vilket leder till en sammandragning av kamrarna och att blodet pumpas från den högra kammaren ut till lungorna och från den vänstra kammaren ut till kroppen (Sand et al., 2006; Tortora & Derrickson, 2015).
Hjärtstopp
Den vanligaste orsaken till plötsligt hjärtstopp är hjärtinfarkt (Svenska Rådet för Hjärt- och lungräddning, 2017). Det är viktigt att komma ihåg att hjärtinfarkt och plötsligt hjärtstopp är två olika tillstånd. Plötsligt hjärtstopp innebär att hjärtat drabbas av till exempel kammar/ventrikelflimmer. Kammar/ventrikelflimmer beskrivs som ett elektriskt kaos då hjärtats delar inte vill samarbeta och fungera synkroniserat. Då börjar hjärtat flimra och inga ordentliga slag kan utföras av hjärtat. Pumpförmågan av blodet minskar drastiskt och inget nytt syre tillförs till kroppen. När syretillförseln till hjärtat är mindre än vad hjärtat konsumerar, leder det till syrebrist, ischemi, som kan leda till en hjärtinfarkt (celldöd av hjärtmuskelcellerna) (Sand et al., 2006).
Vid ett hjärtstopp upphör cirkulationen och kroppen får inte det syre som den behöver. Med en upphörd syretillförsel till kroppen, dess vävnader och organ, kan skador uppkomma och i värsta fall leda till döden. Hjärtstopp kan uppstå på grund av olika anledningar. Det kan uppstå på grund av sjukdom som utgör fel/problem med hjärtat till exempel angina pectoris, ventrikelflimmer, plackruptur och luftvägssjukdom. Det kan likväl uppstå från orsaker som inte har sitt ursprung från hjärtat till exempel överdosering av läkemedel eller icke-medicinska orsaker som trauma (Perkins et al., 2015; Svenska Rådet för Hjärt- och lungräddning, 2017). För varje minut som går minskar chansen för överlevnad med 10% vid plötsligt hjärtstopp om inte HLR påbörjas (European Resuscitation Council, 2015; Svenska Rådet för Hjärt- och lungräddning, 2017).
Behandling vid akut hjärtstopp
All sjukvårdspersonal ska alltid vara förberedd på att omedelbart påbörja behandling av HLR om en individ på vårdavdelning drabbas av plötsligt hjärtstopp. Vid upptäckt av en medvetslös person som inte svarar på tilltal, samt har slutat andas, måste misstanken till möjligt hjärtstopp dras. Vid misstänkt hjärtstopp skall ett flödesschema följas, till exempel European Resuscitation Council’s (ERC) riktlinjer (European Resuscitation Council, 2015).
Enligt flödesschemat (European Resuscitation Council, 2015) skall vid misstanke om hjärtstopp, observeras om personen är vid medvetande och kontrolleras om fria luftvägar förekommer. Om personen ifråga fortfarande är okontaktbar men luftvägarna är fria, kontrollera om personen andas. Andas inte patienten, larma (HLR-teamet) samt påbörja förberedelser för HLR (European Resuscitation Council, 2015). Tydliga mål och riktlinjer finns för hjärtstoppsbehandling inom sjukvården (European Resuscitation Council, 2015). Målen innebär att det vid ett plötsligt hjärtstopp, skall det larmas och HLR påbörjas inom 1 minut. Defibrillering skall ske inom 3 minuter vid kammar/ventrikelflimmer. Defibrillering tillämpas för att ge hjärtat en kraftfull elektrisk stöt och chans till omstart, vilket möjliggör att hjärtat hamnar i sinusrytm. Om individen drabbas av plötsligt hjärtstopp, påbörjas ett flödesschema med
3 bröstkompressioner och inblåsningar efter 30:2 (30 bröstkompressioner och 2 inblås). Därefter skall uppföljning ske av all utförd hjärtstoppsbehandling (European Resuscitation Council, 2015).
Akutvagnen som används vid HLR ska varje dag testas och kontrolleras; utrustningen ska alltid vara fungerande och komplett. Utrustningen i en akutvagn kan se olika ut från sjukhus till sjukhus. Exempel på utrustning i en akutvagn kan vara; defibrillator, HLR-bräda, andningshjälpmedel (till exempel andningsmask som går att koppla syrgas till), utrustning för att sätta intravenösa infarter, läkemedel etcetera (Svenska rådet för Hjärt- och lungräddning, 2017). Under HLR utförandet hjälper sjuksköterskan den drabbades hjärta att pumpa i rätt takt och hålla fria luftvägar, vilket skapar bättre förutsättningar för syresatt blod att cirkulera (Ericson & Ericson, 2012). Eftersom blodet inte får någon ny syretillförsel, utförs inblåsningar för att förse individen med nytt syre. Den viktigaste prioriteringen är att hjärtat ska återgå till sin normala sinusrytm och få hjärtats kammare och förmak att slå synkroniserat. HLR utövas tills den drabbades hjärta börjar slå i rätt takt av sig själv eller avslutas om HLR pågått under en längre period utan förbättring och personen anses vara död (European Resuscitation Council, 2015).
Anhörigas närvaro
Diskussionen kring anhörigas närvaro i utförandet av HLR har pågått länge. Redan på 1980-talet spekulerade vårdpersonal om anhöriga skall få närvara vid HLR samt vilka konsekvenser det kan innebära. Doyle et al. (1987) genomförde en studie kring ämnet, dock från anhörigas perspektiv och vad de ansåg om situationen. Studien påvisade att anhöriga påverkades positivt och kunde enklare få förståelse för sjuksköterskans arbete och vad som pågick vid HLR utförandet, samt bearbetandet av deras sorg om patienten avled. Anhöriga till patienten upplevde att deras närvaro var viktig för både dem själva, samt patienten, eftersom de ville visa stöd och finnas där för patienten även om patienten inte var medveten om det.
ERCs riktlinjer (2015) beskriver att anhöriga eller vittnen till ett utfört HLR blir psykologiskt påverkad. Riktlinjerna beskriver att de flesta anhöriga upplever det positivt att närvara. De får en förståelse över situationen och insikt i vad som händer, samt ett tillfälle att kunna bearbeta sorgen ifall patienten inte överlevde. ERC föreslår att anhöriga ska få frågan om de vill närvara vid HLR. Det är inget krav, utan varje vårdenhet kan bestämma sina egna riktlinjer (European Resuscitation Council, 2015). Jabre et al. (2013) utförde en undersökning hur anhöriga blev påverkade när de närvarade vid HLR. Studien undersökte två grupper; anhöriga som närvarade och anhöriga som inte närvarade vid HLR. Det påvisades att båda grupperna berördes av symtom som post traumatic stress disorder (PTSD), stress, depression och ångest efter HLR utförandet. Det var dock fler som påverkades negativt hos den grupp som inte närvarade vid HLR.
Pasquale, Pasquale, Baga, Eid & Leske (2010) undersökte anhörigas inställning till att närvara vid HLR, vilket påvisades ha en positiv inställning. Ytterligare fördel för anhöriga var att få ta farväl och uppleva en känsla av kontroll. Enligt Maxton (2008) upplevde föräldrar till barn som gick igenom HLR samma upplevelse. Föräldrarna ville gärna närvara och fick en djupare och klarare förståelse om vad som pågick vid HLR
4 utförandet, samtidigt som de kunde bearbeta situationen enklare efter händelsen, oavsett hur det gick för deras barn.
Sjuksköterskans roll vid HLR
Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska koder (2012) har sjuksköterskan fyra ansvarsområden. Sjuksköterskan skall främja hälsa, förebygga ohälsa, behandla sjukdom och lindra lidande. Sjuksköterskans arbetsområde är omvårdnad och omvårdnaden skall alltid tillämpas i en miljö där människors rättigheter respekteras och synliggörs, samt utan någon som helst diskriminering. Utöver detta ska sjuksköterskan alltid kunna tillämpa en vård av högsta kvalitet och säkerhet (Cronenwett et al., 2007). Sjuksköterskan skall med sina kunskaper kunna behandla sjukdom och vårda personen bakom sjukdomen. När ett plötsligt hjärtstopp sker behöver vårdpersonalen agera snabbt med att larma och påbörja HLR, för att få det bästa utfallet av situationen som möjligt (European Resuscitation Council, 2015). Utöver teoretiska ansvarsområden finns det lagar, styrdokument, kärnkompetenser och förordningar sjuksköterskan måste förhålla sig till i sitt arbete. Till exempel Patientlagen (2014:821), Patientsäkerhetslagen (2010:659), Hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) etcetera.
Sjuksköterskan tillhör den grupp som är utbildad inom HLR. I sin utbildning lärs HLR ut, samt vilka riktlinjer sjuksköterskan måste följa under vårdandet av HLR. Under ett plötsligt hjärtstopp kan sjuksköterskan vara först på plats och då är det sjuksköterskans uppgift att agera teamledare innan larmgruppen anländer. Sjuksköterskan skall i denna situation vara medicinskt ansvarig för vårdandet och leda gruppen (Wood & Garner, 2013). Chansen till överlevnad har påvisats vara mycket högre om HLR påbörjas efter endast någon minut efter påbörjat plötsligt hjärtstopp (European Resuscitation Council, 2015; Svenska Rådet för Hjärt- och lungräddning, 2017). Även vid komplexa situationer måste sjuksköterskan följa styrdokument och lagar för att ge en god omvårdnad och se hela människan. Risken finns annars att endast sjukdomstillståndet behandlas (Cronenwett et al., 2007).
Familjefokuserad omvårdnad (FFO)
Förutom att vårda patienter, ingår det inom sjuksköterskerollen att inkludera familj och närstående i vårdandet. Ordet familj används idag inom familjefokuserad omvårdnad och syftar på de känslomässiga band mellan olika personer som står varandra nära. Det innebär att familjen själv bestämmer vilken/vilka personer som ingår i familjen (Coyne, O’Neill, Murphy, Costello och O’Shea, 2011; Wright & Leahey, 2013). Familjen som enhet förändras ständigt och förändringar i en liten del kan påverka de andra delarna i en större enhet. Familjen kan bidra till positiva förändringar som minskat lidande, förbättrad hälsa och livskvalitet, men kan likväl bidra till en motsatt effekt och påverka alla medlemmarna negativt (Benzein, Hagberg & Saveman, 2017).
World Health Organization (WHO) definierar hälsa som fysiskt, psykiskt och socialt välmående och inte endast frånvaro av sjukdom. Begreppet hälsa skall ses som en rättighet för alla människor i världen och alla förtjänar god hälsa och ett gott liv (World health organization, 1948). Familjefokuserad omvårdnad kopplas ofta ihop med ett holistiskt perspektiv på hälsa. Det holistiska perspektivet betyder att hela människan
5 skall ses, och fokus inte endast ligger på sjukdom och ohälsa (Blomqvist, Edberg, Bravell & Wijk, 2017). En studie av Andersson och Rose (2019) visar att det finns flera fördelar med denna typ av omvårdnad. Familjefokuserad omvårdnad för sjuksköterskan innebär att fokus ligger på anhörigas betydelse för patientens upplevelse av hälsa. Sjuksköterskor finner svårigheter i att utöva familjefokuserad omvårdnad på grund av begränsningar i vårdmiljön (Coyne et al., 2011).
Coyne et al. (2011) har identifierat faktorer för att skapa familjefokuserad omvårdnad. Det behöver skapas en relation till anhöriga genom interaktion och involvering, vilket kan uppnås via tillåtande till deltagande i information och beslut. Skapandet av ett samarbete mellan sjuksköterskan, patienten och anhöriga är grundläggande för Familjefokuserad omvårdnad. Sjuksköterskan ska ta till vara på den stora kunskap och erfarenhet som de anhöriga kan bidra med.
Sjuksköterskan kan välja två vägar att basera sin Familjefokuserad omvårdnad djupare på, Familjecentrerat eller Familjerelaterat. Sjuksköterskan måste kunna avgöra vilken väg som är lämpligast för varje patient och valet ska gynna patienten (Andersson & Rose, 2019; Benzein et al., 2017). Begreppet Familjecentrerad omvårdnad innebär att sjuksköterskan skall arbeta med familjen i centrum, som en stor enhet. I enheten existerar patienten och vad patienten anser tillhör ens familj och närstående. Dessa personer skall sjuksköterskan ha i åtanke vid varje beslut och hur det kommer att påverka enheten. Inom begreppet sätts både patientens och familjens bästa i centrum (Benzein et al., 2017; Wright & Leahey, 2013). Kvaliteten på familjecentrerad omvårdnad hänger på hur bra sjuksköterskan och patient med anhöriga, kommunicerar med varandra och huruvida de kommer överens. När alla vet vad som förväntas av alla parter och kommer överens om ett gemensamt mål, tillämpas den bästa möjliga kvalitén på familjecentrerad omvårdnad (Shields, Hunter & Pratt, 2006). Begreppet Familjerelaterad omvårdnad sätter patienten i fokus och anhöriga som en sekundär prioritering (Benzein et al., 2017). Ett exempel på en situation där patienten sätts mer i fokus kan vara utbildning av egenvård. Vid egenvård vill sjuksköterskan se till att patienten förstår vad patienten skall utföra, samt kunna återupprepa det som undervisas för att kunna klara av det själv, till exempel injicering av insulin med spruta.
6
Problemformulering
Att få närvara vid hjärtstopp har bevisats vara betydelsefullt för anhöriga. Inom sjuksköterskans arbetsroll ingår det att arbeta familjefokuserat. På grund av friheten av egna riktlinjer till anhörigas närvaro, kan tillämpningen av närvaron inte garanteras. Om sjuksköterskan har en negativ attityd mot anhörigas närvaro kan tillämpningen av familjefokuserad omvårdnad inte garanteras i alla vårdsituationer.
7
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av anhörigas närvaro under utförandet av HLR på sjukhus.
Metod
Design
En litteraturöversikt genomfördes för att kunna skapa en större övergripande förståelse och få kunskap om ämnet. En kvalitativ ansats tillämpades för att ge en god grund om vad individer har för erfarenheter och upplevelser kring ett specifikt fenomen. Det frigjorde möjligheten att kunna kritiskt granska ett specifikt och avgränsat område (Friberg, 2017). Tyckandet och åsikter om specifika fenomen och upplevelser begrundas inte i fakta (Henricson & Billhult, 2017). Det kan erhålla värde i form av hur den kunskap de personer besitter under händelsen kom till användning och om det skulle finnas något förbättringsområde som skulle behövas forskas mer om. Litteraturöversikten hade en induktiv ansats, därav genomfördes ett förutsättningslöst studerande och analyserande av de valda artiklarnas resultat, för att kunna generera ett nytt resultat (Priebe & Landström, 2017). Antalet artiklar skulle eftersträva en mindre mängd, men ska vara innehållsrika med tydliga beskrivningar av fenomenet (Henricson & Billhult, 2017). Antalet kvalitativa studier kring sjuksköterskors erfarenheter gällande anhörigas närvaro vid HLR är få och därmed existerar en stor kunskapslucka om ämnet. För att sammanställa nuvarande kunskap och tillåta ny forskning att få fart, utfördes en kvalitativ litteraturöversikt (Henricson, 2017).
Urval och datainsamling
Exklusionskriterierna är: Utesluta artiklar med sjuksköterskor som vårdar barn och unga (<18 år), då det skiljer sig till vuxnas hjärtstoppsbehandling. Artiklar som beskriver hjärtstoppsbehandling och prehospital vård utesluts. Artiklar som saknar abstrakt och/eller inte är vetenskapligt granskade, har även exkluderats.
Inklusionskriterierna är: Artiklar publicerade från 2009 till 2019, samt var skrivna på engelska. Artiklarna skall vara av kvalitativ design och beskriva sjuksköterskors levda erfarenheter om att utföra HLR med anhöriga närvarande. Det är ytterst viktigt att endast använda artiklar som är vetenskapligt granskade, peer reviewed. De individer som blev intervjuade har tidigare erfarenhet av att utföra HLR med anhörigas närvaro. Anledningen till kriterierna var för att artiklarna inte skulle bli för slumpmässiga och hålla sig till syftet (Henricson & Billhult, 2017).
De databaser artiklarna har hämtats från var CINAHL, PsycINFO och MEDLINE. CINAHL är en databas, inriktad på forskning och artiklar inom omvårdnad. PsycINFO är en databas med referenser till litteratur inom psykologi och angränsande ämnesområde. MEDLINE innehåller information om omvårdnad och sjuksköterskans yrken (Karlsson, 2017; Bilaga 1). De sökord som har använts för att hitta artiklar är:
“Nurse attitude”, “Family presence during resuscitation OR Family witnessed resuscitation”. Dessa sökord valdes ut för att få en bred sökning på området och ge en
överblick av den kunskap som finns i dagsläget. Hinder uppkom vid insikten av den begränsade mängden artiklar som existerar inom ämnet utav helt kvalitativ design.
8 Efter att ha läst igenom många rubriker och abstrakt togs beslut att ändra samt omformulera sökorden. Sökningen använde sig av Booleska operatorer som AND och OR för att hitta mer artiklar inom ett specifikt område samt trunkering * för att få fram alla böjningsformer av ord (Karlsson, 2017; Friberg, 2017). Sökorden som tillkom var ”attitudes, perceptions, opinions, thoughts” OR ”feelings, beliefs, experiences” och sammanställdes med metoden Booleska operatorer. Trunkering tillämpades även i sökning av orden nurse* och attitude*. Inom denna sökning hittades nästintill samma artiklar. Efter dessa sökningar plockades artiklar ut som svarade på syftet. Utav dessa artiklar sållades artiklar bort som inte svarade på syftet (Bilaga 1). Därefter påbörjades en granskning av artiklarna med hjälp av ett granskningsprotokoll som Hälsohögskolan i Jönköping har tagit fram (Bilaga 4). Granskningsprotokollet består av 2 delar, 4 poäng i första och 8 poäng i andra delen. Artiklar som inte fick full poäng, 4/4 i första delen sållades bort direkt. Artiklar som fick 4/4 poäng i första delen men poäng under 6/8 i andra delen sållades också bort.
Efter granskningen återstod 15 artiklar, 4 artiklar föll bort på grund av att de inte svarade på syftet, fick för få poäng och/eller inte hade specificerat sjuksköterskans perspektiv tydligt i resultatet. Andra bortfall var på grund av att de sjuksköterskor som deltog i studierna inte hade erfarenhet av att utföra HLR med anhöriga närvarande, utan bara antog vad de skulle tycka om situationen, samt vad anhöriga skulle känna. Ett till bortfall var även artiklar som beskrev sjuksköterskors erfarenheter av att utföra HLR på barn med anhöriga närvarande samt situationer där HLR inte utfördes på sjukhus. De 11 artiklar som återstod var kvalitetsgranskade och godkända utifrån Hälsohögskolans kvalitetskontroll, därefter påbörjades analysen (Bilaga 2).
Dataanalys
En förförståelse är den tidigare medvetenhet, förståelsen eller erfarenhet av att utföra HLR med anhöriga närvarande, innan påbörjandet av studien. Förförståelsen till arbetet bestod av rykten och stereotyper från film och media. Detta ger en vinklad syn åt ett negativt håll i förhållande till arbetet. Ingen tidigare erfarenhet av att utföra HLR med anhöriga närvarande existerade. Förförståelsen hölls i åtanke genom analysen för att inte påverka resultatet (Priebe & Landström, 2017).
Analysen påbörjades genom att valda artiklar lästes flertal gånger individuellt, för att få en tydlig bild om vad artiklarna handlade om, samt få en egen förståelse för vad artiklarnas resultat visade. Därefter samlades alla och gick igenom samtliga artiklarna för att diskutera fynden. När diskussionen var klar hade alla en tydlig bild av vad artiklarna visade, steg ett i Fribergs modell i fem steg (Friberg, 2017). För att skapa en god förståelse av artiklarnas resultat, diskuterades resultaten tillsammans och sedan skapades mindmaps av alla artiklarna, där varje artikel fick sin egen mindmap. I dessa mindmaps identifierades nyckelfynden i sina egna bubblor som sedan grenade ut i mer detalj vad de handlade om, steg två i Fribergs modell (Friberg, 2017). När alla mindmaps var färdigställda gav det en tydlig överblick och sammanställning av alla resultat, steg tre (Friberg, 2017). Mindmapsen lades sedan på ett bord för att kunna gå vidare till nästa analyssteg. Utifrån steg fyra enligt Friberg (2017) skall resultaten från samtliga artiklar relatera till varandra för att kunna utforma nya teman och subteman. Det genomfördes genom att använda post-it lappar för att samla alla liknande teman tillsammans och därefter skapa nya teman genom att dra samband mellan artiklarna. Det skapade ett “träd” med litteraturöversiktens syfte som rot och teman samt underteman utgående i grenar. Innan grenarna byggdes på med mer analysmaterial,
9 återkopplas allt till roten och grenade ut sig i grenarna för att alltid se till att temat var relevant för syftet. Efter trädet var sammanställt, skapades en sammanställning av alla teman i form av text, som en början till en mall av resultatet med citat, samt en tabell för att se vilka artiklar som kunde användas i de olika teman (Bilaga 3). Det gjordes för att skapa en bild av hur resultatet skulle vara uppbyggt, vilket var det sista steget enligt Friberg (2017) innan resultatet sammanställdes.
Etiska överväganden
Vid utförandet av litteraturstudien har alla artiklar som använts granskats ifall studien har blivit godkänd av en etisk nämnd och/eller att de har ett etiskt godkännande av personerna som deltagit. För att studien ska bli godkänd måste den uppnå vissa krav som finns efter respektive lands lagar och förordningar (Kjellström, 2017). Till exempel, enligt svensk lag om etikprövning (SFS 2003:460), inkluderas bestämmelser om deltagarnas samtycke till forskningen, att de har rätt att avbryta sitt deltagande i studien samt deltagarna har rätt att veta forskningens syfte. Denna lag framtogs för att skydda deltagarna och deras personuppgifter (Petersson, 2017). Det är ytterst viktigt att artiklarna följer kraven om de fyra etiska principerna: samtyckeskravet, konfidentialitetskravet, informationskravet och nyttjandekravet. Samtyckeskravet innebär att samtycket ska vara frivilligt, uttryckligt och till viss forskning. Det ska även vara skriftligt dokumenterat att deltagarna samtycker. Informationskravet innebär att deltagarna tagit del av forskningens syfte, villkor för deltagandet och att deltagandet är frivilligt. Konfidentialitetskravet innebär att uppgifter som har tagits emot vid en studie ska inte finnas tillgängligt för obehöriga, samt att deltagarna inte skall kunna identifieras. Nyttjandekravet innebär att den information som samlats in om enskilda personer endast används för studiens ändamål (Vetenskapsrådet, 2002). I och med att artiklarna har blivit granskade och godkända etiskt, samt är peer-reviewed, anses dessa principer vara tillämpade. Helsingforsdeklarationen som innefattas i Internationella riktlinjer säger att forskning bör granskas av oberoende personer som kan avgöra om studieplanen är etisk (Kjellström, 2017). Detta anses ha gjorts under de handledningstillfällen som varit under arbetes gång då oberoende fått se över litteraturöversikten. En uppsats skriven på grundnivå på högskola, behöver inte ha ett etiskt godkännande från en etisk nämnd, men ska respektera deltagarna och deras integritet (Kjellström, 2017; SFS 2003:400).
10
Resultat
Resultatet redovisas i nedanstående tabell med teman samt underteman.
Utmanande vårdsituationer ● Sjuksköterskan blir påverkad av stress ● Rädsla för missförstånd
● Svår arbetsmiljö
Anhörigas närvaro utvecklar sjuksköterskan
● Tydliga roller ger möjligheten till stöd ● Balansen mellan att vara sjuksköterska
och medmänniska
Utmanande vårdsituationer
Sjuksköterskor rapporterade att utföra HLR med anhörigas närvaro upplevs som en komplex situation med både positiva och negativa upplevelser. Att utföra HLR med anhöriga närvarande är en utmanande vårdsituation, där både sjuksköterskan och anhöriga blir påverkade. Litteraturöversikten identifierar tre subteman som formades utifrån temat Utmanande vårdsituationer; Sjuksköterskan blir påverkad av stress,
Rädsla för missförstånd och Svår arbetsmiljö. Sjuksköterskan blir påverkad av stress
Flertal sjuksköterskor berättade att anhörigas fysiska närvaro påverkade sjuksköterskan vid HLR utförandet (Miller & Stiles, 2009). Många sjuksköterskor upplevde att anhörigas närvaro bidrog till ökat stresspåslag och nervositet hos sjuksköterskorna (Miller & Stiles, 2009) vilket i sig bidrog till att sjuksköterskorna blev nervösa och oroliga för att göra “fel” (Bashayreh, Saifan, Batiha, Timmons & Nairn, 2015; Hassankhani, Zamanzadeh, Rahmani, Haririan & Porter, 2017a; Hassankhani, Zamanzadeh, Rahmani, Haririan & Porter, 2017b; Miller & Stiles, 2009; Monks & Flynn, 2014; Ramage, Porter & Biedermann, 2018; Sak-Dankosky, Andruszkiewicz, Sherwood & Kvist, 2017). Vidare uppgav sjuksköterskor att det var svårt att fokusera på sitt arbete eftersom anhöriga ofta ställde frågor vid HLR utförandet (Porter, 2019; Sak-Dankosky et al., 2017). Anhöriga ville veta vad som skedde med patienten och vad vårdpersonalen gjorde för att försöka återuppliva patienten (Miller & Stiles, 2009; Porter, 2019). Sjuksköterskor upplevde att anhöriga ibland ifrågasatte deras arbete (Hassankhani et al., 2017a; Porter, 2019).
De sjuksköterskor som har liten erfarenhet med anhörigas närvaro blev ännu mer stressade och mer nervösa än sjuksköterskor med mer erfarenhet och fick även minskat självförtroende. De upplevde även att anhöriga observerade deras arbete och “dömde” dem (Hassankhani et al., 2017a; Hassankhani et al., 2017b; Monks & Flynn, 2014; Porter, 2019; Ramage et al., 2018).
11 Det fanns även sjuksköterskor som upplevde motsatsen till anhörigas närvaro vid HLR. En del sjuksköterskor blev inte alls påverkade av anhöriga närvaro (Hassankhani et al., 2017b; Miller & Stiles, 2009), medan andra upplevde en positiv stress. Den positiva stressen bidrog till att sjuksköterskor blev mer fokuserade på arbetet och strävade efter ett bättre utförande av HLR (Hassankhani et al., 2017b). Sjuksköterskor upplevde att de ville bevisa för anhöriga att under HLR utförandet gjordes allt för att försöka rädda patienten (Miller & Stiles, 2009).
Rädsla för missförstånd
En rädsla och oro fanns hos sjuksköterskorna om anhöriga skulle missuppfatta situationen och vårdförloppet under HLR utförandet (Lowry, 2012). Sjuksköterskorna upplevde en risk att anhöriga kan missförstå händelsen och tro att vårdpersonalen inte gör allt i sin makt för att rädda patienten (Hassankhani et al., 2017b; Miller & Stiles, 2009). Denna oro och rädsla för missuppfattningar, samt huruvida anhöriga tolkar vårdsituationen, leder till att sjuksköterskor blir oroliga och rädda för vad konsekvenserna kan bli av missuppfattningar. Sjuksköterskor upplevde att anhöriga kan vid missförstånd av händelsen, gå mellan patienten och sjuksköterskan för att förhindra vårdandet, samt att en del anhöriga kunde ta till hot och våld i samband med HLR utförandet (Bashayreh et al., 2015; Hassankhani et al., 2017a; Hassankhani et al., 2017b; Miller & Stiles, 2009). Sjuksköterskorna påpekade även deras rädsla för att bli stämda och indragna i rättsliga tvister som en konsekvens av anhörigas syn på vårdförloppet i Storbritannien och USA (Lowry, 2012; Miller & Stiles, 2009; Sak-Dankosky et al., 2017).
Svår arbetsmiljö
Miljön påverkade även sjuksköterskors erfarenhet av att utföra HLR med anhörigas närvaro. Sjuksköterskor upplevde att arbetsytan ibland var extremt liten. När sjuksköterskor skulle utföra HLR i trånga och små utrymmen, upplevde sjuksköterskor att anhöriga kom för nära och blev ett hinder för vårdpersonalens arbete (James, Cottle & Hodge, 2011: Ramage et al., 2018; Tudors, Berger, Polivka, Chlebowy & Thomas, 2014; Sak-Dankosky et al., 2017). När även studenter skulle inkluderas i rummet, upplevde sjuksköterskor att ett litet utrymme blir ett större problem när anhöriga närvarar (Ramage et al., 2018). Sjuksköterskor upplevde även att det inte alltid fanns tillräckligt med resurser för att kunna stötta och ta hand om anhöriga när de var närvarande (Ramage et al., 2018; Sak-Dankosky et al., 2017).
Anhörigas närvaro utvecklar sjuksköterskan
Sjuksköterskor berättade om de möjligheter som skapas när anhöriga närvarar, vilket gör att sjuksköterskan utvecklar sig själv och sin arbetsroll. Litteraturöversikten identifierade två subteman som formades utifrån temat Anhörigas närvaro utvecklar sjuksköterskan; Tydliga roller ger möjligheten till stöd och Balansen mellan att vara
sjuksköterska och medmänniska. Tydliga roller ger möjligheten till stöd
Vid HLR utförandet förekommer det många personer runt patienten samtidigt. När anhöriga är närvarande blir det ett till moment för sjuksköterskor att tänka på under arbetet. För att både anhöriga och patient skall få den hjälp de behöver, upplevde
12 sjuksköterskor att tydliga roller behövde etableras i vårdsituationen. Vårdpersonalen behövde på ett tydligt sätt veta vem som gör vad med patienten och att någon tar hand om anhöriga (Bashayreh et al., 2015; Porter, 2019; Ramage et al. 2018).
När vårdpersonalen hade tydliga roller, minskade risken för ett minskat fokus, som enligt sjuksköterskor är en av de största barriärerna till att ha anhöriga närvarande (Hassankhani et al., 2017a; Ramage et al. 2018; Sak-Dankosky et al., 2017; Tudors et al., 2014;). Sjuksköterskorna upplevde att personen som väljs ut till att stötta anhöriga, måste ha kompetens inom både det medicinska och det sociala. Dessa kompetenser har sjuksköterskor upplevt ger det emotionella stöd som anhöriga behöver (Bashayreh et al., 2015; James et al., 2011; Miller & Stiles, 2009; Ramage et al. 2018). Sjuksköterskorna upplevde att när en person i vårdteamet tar hand om anhöriga fanns alla förutsättningar för att resterande vårdpersonal inte blev störda i vårdandet av patienten och kunde behålla sitt fokus på patienten (Hassankhani et al., 2017b; James et al., 2011; Lowry, 2012; Porter, 2019; Ramage et al.2018).
Trots att en i vårdpersonalen har ansvar för anhörigas välmående förutsätter det inte alltid att anhöriga kan hantera situationen. Människor reagerar olika i traumatiska och stressande sammanhang, vilket sjuksköterskor har upplevt. Alla tillfällen är unika och det går inte att förutse hur anhöriga kommer att reagera (Ramage et al., 2018). Sjuksköterskor upplevde att personen som tar hand om anhöriga inte alltid klarade av att lugna och/eller hantera anhörigas emotionella reaktioner. Då skall anhöriga lämna rummet (Bashayreh et al., 2015; James et al., 2011; Ramage et al., 2018) eftersom patienten alltid skall prioriteras först (Miller & Stiles, 2009).
Även om tydliga roller var implementerade i HLR momentet med anhöriga närvarande uppmärksammade sjuksköterskor att det inte alltid var möjligt, eftersom det inte fanns tillräckligt med resurser för att kunna stötta och ta hand om anhöriga när de närvarade (Ramage et al., 2018; Sak-Dankosky et al., 2017).
Balansen mellan att vara sjuksköterska och medmänniska
Sjuksköterskor upplever att det skall vara anhörigas beslut om de vill närvara eller inte under HLR (Ramage et al., 2018; Tudors et al., 2014). Sjuksköterskor upplevde att närvarandet ses som ett privilegium och inte en rättighet (James et al., 2011; Ramage et al., 2018; Tudors et al., 2014). Sjuksköterskorna uppfattade att deras arbete och förhållningssätt blev mer empatiskt och att sjuksköterskorna tänkte mer utifrån ett holistiskt perspektiv när de arbetade (Lowry, 2012; Miller & Stiles, 2009; Monks & Flynn, 2014; Ramage et al., 2018). Anhöriga har efteråt tackat vårdpersonalen för deras insatser och visat tacksamhet, vilket styrker sjuksköterskans uppfattning om att de är viktigt och betydelsefullt för anhöriga att närvara (Miller & Stiles, 2009). Sjuksköterskor uppfattade det mer positivt för anhöriga att närvara, men om anhöriga stör vårdpersonalens arbete upplever sjuksköterskor att anhöriga ska lämna rummet (Tudors et al., 2014).
Sjuksköterskor berättade att de under HLR utförande med anhöriga närvarande blev mer uppmärksamma under sitt arbete och blev mer empatiska i sitt vårdande av patienter. Sjuksköterskorna blev genom anhörigas närvaro påminda om att kroppen de försöker återuppliva är en verklig person, de såg patienten som en hel människa. Sjuksköterskorna blev också mer observanta på saker som de annars inte hade lagt märke till. Plötsligt lade de märke till om patienten hade blod runt munnen och andra
13 visuellt obehagliga saker som de tidigare förbisett när de utfört HLR (Monks & Flynn, 2014). Sjuksköterskorna upplevde även att de blev påminda om att vissa moment under HLR ser brutala och hemska ut samt att anhöriga kan agera starkt mot det (Lowry, 2012). Sjuksköterskor upplevde att de gav anhöriga möjligheten till att acceptera och lättare förstå hela vårdförloppet, eftersom anhöriga själva fick ta del av hela situationen och såg att vårdpersonalen gjort allt de kunde för att rädda patienten (Hassankhani et al., 2017a; Lowry, 2012; Miller & Stiles, 2009)
Sjuksköterskor upplevde även att anhörigas närvaro påverkade längden av HLR utförandet (Hassankhani et al., 2017b; Miller & Stiles, 2009). I vissa tillfällen utfördes HLR under en väldigt kort tid, för att anhöriga ville att vårdpersonalen skulle avsluta HLR (Hassankhani et al., 2017b; Miller & Stiles, 2009). I andra situationer utförde vårdpersonalen HLR under en längre tid, längre än vad de hade gjort utan anhöriga, för att bevisa och säkerhetsställa för anhöriga att vårdpersonalen hade gjort allt i deras makt för att rädda patienten (Hassankhani et al., 2017b; Miller & Stiles, 2009; Ramage et al., 2018). Sjuksköterskor upplevde att HLR utfördes under en längre tid för att vissa sjuksköterskor var mer osäkra över att ta beslutet om att avsluta HLR när anhöriga närvarade (Sak-Dankosky et al., 2017).
Sjuksköterskor har erfarenhet av att anhöriga kommit fram och tackat sjuksköterskorna efter HLR för deras arbete och berättat hur mycket det har betytt för dem att få närvara och se allt, oavsett om patienten överlevde eller avled (Miller & Stiles, 2009). När anhöriga har tackat sjuksköterskorna efter HLR momentet, upplevde sjuksköterskorna att de negativa åsikterna om anhörigas närvaro började motsägas och utmanas. De förutfattade meningarna om hur anhöriga är ett störningsmoment motbevisades genom att sjuksköterskorna diskuterade och reflekterade med varandra, läste litteratur relaterat till fenomenet samt upplevde positiva upplevelser av att utföra HLR med anhöriga närvarande. Sjuksköterskorna upplevde att anhöriga agerade stöd till patienten (Miller & Stiles, 2009). Sjuksköterskor upplevde också en brist av utbildning om anhörigas närvaro och anser att utbildning inom området skulle hjälpa sjuksköterskorna vara mer förberedda att utföra HLR med anhöriga, samt kunna stötta anhöriga på ett bra sätt (Ramage et al., 2018; Sak-Dankosky et al., 2017).
14
Diskussion
Metoddiskussion
En litteraturöversikt utfördes för att skapa en djupare förståelse för fenomenet samt en översikt kring nutidens kunskapsläge utifrån valt syfte. Litteraturöversikten tillämpar en induktiv ansats då det baseras på tidigare forskning och ger möjligheten till öppen analys. En deduktiv ansats hade styrt arbetet ifrån en teori och hade inte svarat på syftet (Henricson & Billhult, 2017). En kvalitativ design tillämpades eftersom individer öppet får samtala om sina erfarenheter, känslor och uppfattningar, vilket styrker arbetets trovärdighet samt överförbarhet. En kvantitativ design hade gett ett generellt svar på syftet, vilket minskar trovärdigheten samt överförbarheten (Henricson, 2017: Polit & Beck, 2017).
Det existerar en kunskapslucka inom ämnet och svårigheter fanns för att hitta endast kvalitativa artiklar. På grund av för få kvalitativa artiklar hittades i sökningen, övervägdes beslutet om en mixad metod för litteraturöversikten. Det genomfördes inte eftersom det inte hade gett svar på syftet samt minskat trovärdigheten (Henricson, 2017).
Flertal författare har även förekommit i flera av artiklarna, till exempel är två av artiklarna som använts är skrivna av Hassankhani, Zamanzadeh, Rahmani, Haririan & Porter, samt att Porter är med i fyra av elva artiklar som har analyserats. Resultatet i litteraturöversikten har då en större risk att vara påverkad av författarnas värderingar (Friberg, 2017) och minskar pålitligheten (Henricson, 2017).
För att få ett stort antal relevanta artiklar till resultatet var val av rätt sökord viktigt. Både en fritextsökning genomfördes med relevanta sökord som beskrev innehållet av artiklarna och en specificerad sökning för att enklare hitta relevanta artiklar (Forsberg & Wengström, 2016; Östlundh, 2017; Henricson, 2017). Översättningen av sökorden från svenska till engelska påverkade inte sökningen eller relevansen av dem.
Sökningen genomfördes i flera databaser och flertal dubbletter framkom med samma sökord vilket stärker sensitiviteten och i sig styrker trovärdigheten. Sökningen genomfördes även med begränsnings-funktioner, vilket bidrog till en mer specificerad sökning. Alla artiklar var skrivna på engelska vilket kan leda till en misstolkning av artiklarnas resultat (Kjellström, 2017). Vid databas-sökningen användes arbetets inklusionskriterier, vilket även styrker arbetets kvalité och trovärdighet (Henricson, 2017).
Valet av databaserna stärker arbetet eftersom de databaserna fokuserar antingen på sjuksköterskor och deras omvårdnadsarbete eller psykologiska erfarenheter sjuksköterskor erhåller utifrån syftet. PubMed exkluderades eftersom databasen fokuserar mer på artiklar med biomedicinsk inriktning, vilket ansågs inte vara i linje med syftet.
Efter att ha genomfört en fritextsökning i alla databaser med relevanta sökord, framkom för få artiklar och beslutet togs att genomföra en sökning med hjälp av en bibliotekarie. Med bibliotekariens hjälp konstaterades det en brist på artiklar inom ämnet, därav utökades årtalen från 2015-2019 till 2009-2019 för att bredda sökningen och resulterade i 15 vetenskapliga artiklar.
15 De artiklar som valdes ut till resultatdelen granskades utifrån kvalitetsgranskning protokollet från Hälsohögskolans avdelning för omvårdnad (Bilaga 4). Alla artiklarna granskades först enskilt och sedan tillsammans för att öka litteraturöversiktens trovärdighet. Urvalet är tydligt beskrivet vilket styrker trovärdigheten. Resultatets trovärdighet sänks eftersom 4/11 artiklar innehåller endast sjuksköterskors erfarenheter av anhörigas närvaro och inte andra professioners erfarenheter. En artikel inkluderades även fast den var av mixad metod, vilket gick emot inklusionskriterierna. Den inkluderades eftersom det ansågs att det gick att urskilja vad som var kvantitativt och kvalitativt i resultatdelen (Henricson, 2017). Artiklar utav ren kvalitativ design och som svarade på syftet hade varit önskvärt eftersom de hade gett ett resultat som hade avspeglat nutiden och varit mer trovärdig. Majoriteten av artiklarna till litteraturöversiktens resultat inkluderade flera vårdprofessioners erfarenheter av att utföra HLR med anhörigas närvaro, vilket minskar trovärdigheten. Alla artiklar har ett etiskt godkännande av alla deltagarna och nästan alla artiklar har godkänts av en etisk nämnd. De två artiklar från Jordanien hade inte ett godkännande från en etisk nämnd eftersom landet inte har en. Dock har studierna blivit godkända av universitet för deras arbete, vilket klassades som ett etiskt godkännande från en nämnd. Tack vare detta anses kravet om etiskt ställningstagande vara godkänt.
Resultatartiklarna lästes först enskilt och sedan tillsammans vilket stärker trovärdigheten av arbetet (Henricson, 2017). Under arbetets gång har litteraturöversiktens trovärdighet och bekräftelsebarhet styrkts med flera handledningstillfällen och återkopplingar på litteraturstudien från handledare och andra studenter för att säkerställa bland annat neutralitet i arbetet (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Vid analysen av artiklarna uppkom oenigheter om tolkningen av resultatet. Detta diskuterades i grupp för att se olika synvinklarna på resultatet och tillsammans förhindra påverkan av förförståelsen, vilket stärker pålitligheten. Det går dock inte att utesluta att förförståelsen har påverkat dataanalysen samt resultatet (Henricson, 2017: Polit & Beck, 2017). Vid handledningar har även andra handledningsgrupper uppmärksammat förförståelsen för att arbetet skall behålla en objektiv synvinkel, vilket stärker pålitligheten samt trovärdigheten av arbetet (Henricson, 2017: Polit & Beck, 2017).
Resultaten från artiklarna som använts i litteraturöversikten är baserade på data tagna från sammanlagt fyra olika världsdelar med olika kulturer och sociala sammanhang. Det i sig gör att arbetets överförbarhet ökas (Mårtensson & Fridlund, 2017: Polit & Beck, 2017). Eftersom det endast finns lite forskning inom fenomenet, finns risken att resultatet utifrån sjuksköterskors erfarenheter av anhörigas närvaro inte kan överföras och avspegla nutidens verklighet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Överförbarheten kan också diskuteras då det saknas en svensk artikel, vilket hade varit önskvärt då de hade beskrivit svenska sjuksköterskors erfarenheter. Majoriteten av artiklarna härstammar från en västerländsk kultur vilket styrker tillämpligheten utifrån ett socialt sammanhang till Sverige. Hänsyn bör tas till att sjukvårdssystemen ser olika ut i de västerländska länderna och kan i sig påverka hur resultatet kan tillämpas i Sverige.
16
Resultatdiskussion
Huvudfynden i litteraturöversikten beskriver sjuksköterskors upplevda erfarenheter med att utföra HLR med anhörigas närvaro. Resultatet bestod utav erfarenheter med både positiva och negativa upplevelser. De främsta fynden i resultatet visade sig vara
Sjuksköterskan blir påverkad av stress, Tydliga roller ger möjligheten till stöd samt Svår arbetsmiljö.
Sjuksköterskors upplevelse av situationen var olika beroende på hur stressade sjuksköterskorna blev av anhörigas närvaro och hur det i sig påverkade deras arbete. Detta är ett individuellt problem för sjuksköterskor då vissa sjuksköterskor kan hantera stress bättre än andra och blev inte lika påverkade av situationen. En anledning till detta kan bero på hur sjuksköterskan är som person. En del människor har svårt att fokusera på sitt arbete i en stressig och högljudd miljö medans andra inte upplever några problem med det. Tidigare forskning har påvisat att vissa sjuksköterskor har enklare till att endast fokusera på sitt arbete och kunna koppla bort omvärlden. De sjuksköterskor som arbetar med krissituationer, till exempel HLR, måste kunna behålla fokuset, trots kaoset som omringar vårdarbetet (Vasali & Dehghan-Nayeri, 2015). Om sjuksköterskor blir för stressade under kritiska situationer som HLR, finns risken att anhöriga lätt bortprioriteras. När detta sker minskar chansen att familjefokuserad omvårdnad tillämpas av sjuksköterskan.
En annan anledning till att sjuksköterskorna inte blev lika stressade av anhöriga, kan vara hur stor erfarenhet sjuksköterskan besitter av att ha anhöriga närvarande. Med liten erfarenhet av fenomenet, upplevde sjuksköterskor situationen som en mer stressig situation och att anhöriga gav en psykologiskt negativ inverkan på sjuksköterskan. Sjuksköterskan blev osäker i sin roll, kände sig dömd i sitt arbete och var rädd för att göra misstag. Ett negativ stresspåslag och misstro i sitt egna arbete, kan leda att sjuksköterskan mestadels oroar sig över sin prestation av sitt arbete. När detta sker fallerar fokus på de resterande viktiga delarna i vårdsituationen. Sjuksköterskan fokuserar inte på patienten och vårdsituationen i sig, utan ser endast de brister hen utgör i sitt arbete. Sjuksköterskan oroar sig för mycket om HLR utförs på rätt sätt och om det utförs med rätt teknik. När sjuksköterskan blir negativt påverkad av anhörigas närvaro har de potentiellt sätt en mer negativ inställning till anhörigas närvaro. Tidigare forskning styrker att de sjuksköterskorna med liten erfarenhet inom fenomenet och har låg självkänsla/självförtroende är mer negativa till att bjuda in anhöriga och tillåta dem närvara (Twibell et al., 2008). När sjuksköterskan fokuserar på sin självmedvetenhet och egna arbete, mister sjuksköterskan fokus på patienten samt anhöriga. När detta sker brister inte endast omvårdnaden hos patienten utan tillämpningen av familjefokuserad omvårdnad uteblir.
De sjuksköterskorna med stor erfarenhet av fenomenet kunde däremot uppleva situationen annorlunda. En del sjuksköterskor blev inte alls påverkade av anhörigas närvaro, medan andra upplevde en positiv stress. Den positiva stressen bidrog till att sjuksköterskor blev mer fokuserade på arbetet och strävade efter ett bättre utförande av HLR. Sjuksköterskor som inte blev lika påverkade av stressen som tillkom av anhörigas närvaro kunde hantera situation på ett mer optimalt sätt och oroade sig inte över sin prestation. Eftersom dessa sjuksköterskor inte blev negativt påverkade av anhöriga, har de en mer positiv inställning till anhörigas närvaro och är mer troliga att bjuda in anhöriga i framtiden, vilket ingår i sjuksköterskan arbetsroll. Tidigare forskning påvisar att sjuksköterskor med en positiv inställning bjuder oftare in
17 anhöriga i olika vårdsituationer (Twibell et al., 2008). Det är viktigt att påpeka att bara för att anhöriga får närvara vid HLR, innebär det inte att sjuksköterskan kommer tillämpa en familjefokuserad omvårdnad i sitt arbete. Dock, när anhöriga blir inbjudna av vårdpersonalen ökar chansen till att sjuksköterskan kommer tillämpa en familjefokuserad omvårdnad i vårdsituationen.
Sjuksköterskorna uppgav att det existerar en brist av utbildning inom området och önskar även mer utbildning för att kunna bli mer bekväma med att utföra HLR med anhöriga närvarande. För att bli mer bekväm med anhörigas närvaro skulle sjukhus och vårdavdelningar kunna tillhandahålla övningar och simulationer regelbundet med samma situation för att lära sig hantera HLR situationer bättre. Sjuksköterskeutbildningen skulle likväl kunna erbjuda mer undervisning och utbildning om anhörigas närvaro i olika vårdsituationer. Om sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter får fler möjligheter till att öva med anhöriga, kommer det troligtvis öka deras självsäkerhet och erfarenhet av fenomenet. Vilket ger dem bättre förutsättningar att veta hur de skall agera och hantera situationer när de arbetar med anhöriga. Tidigare forskning visade att negativa attityder hos sjuksköterskorna minskade genom mer utbildning, simulationsövningar och exponering av fenomenet (Feagan & Fisher, 2011). Om sjuksköterskor får mer utbildning inom fenomenet kommer troligen tillämpningen av familjefokuserad omvårdnad falla naturligt i vårdsituationer som HLR. Sjuksköterskor kommer ha lättare för att kunna ge rätt stöd för anhöriga och kunna hantera hela vårdsituationen på ett mer optimalt sätt.
Sjuksköterskor påpekade även behovet av tydliga roller som ger möjligheten för stöd till anhöriga. Sjuksköterskorna kände sig lugnare när de visste vad de skulle fokusera på och vilken roll de hade i momentet, vilket gör att de inte behöver dela sin uppmärksamhet. Tidigare forskning påvisar att anhöriga kunde reagera emotionellt starkt och fysiskt när de närvarade vid HLR, vilket ledde till att vårdpersonalen blev störda i arbetet (Leung & Chow, 2012). Med en person som tar hand om anhöriga kan denna person se till att anhörigas reagerande blir bemött på ett bra sätt och att anhöriga också får ta del av vårdförloppet. Enligt Patientlagen (2014:821) skall anhöriga få ta del av patientens vårdtid och vårdande. När anhöriga närvarar får de chansen att ställa frågor och bli involverade i vårdsituationen, vilket har visat sig i tidigare forskning har varit betydelsefullt för anhöriga och även påverkat bearbetningen av processen, samt sorgearbetet (Jabre et al.,2013). När en person fokuserar på anhöriga, blir förutsättningarna bättre för övrig vårdpersonal att kunna behålla sitt fokus på patienten och HLR utförandet. Trots implementeringen av en stödperson för anhöriga, kan övrig vårdpersonal fortfarande uppleva anhöriga som ett störningsmoment och då tas beslutet att anhöriga får lämna rummet (Leung & Chow, 2012). Om anhöriga påverkar arbetet, måste sjuksköterskan se utifrån patientens bästa och arbeta säkert. När anhöriga får närvara och får stöd av en i vårdpersonalen, arbetar sjuksköterskan familjefokuserat med en familjecentrerad inriktning. Men när anhöriga påverkar arbetet och sjuksköterskan tar beslutet om att anhöriga får lämna rummet, väljer sjuksköterskan att istället arbeta med en familjerelaterad inriktning eftersom patienten prioriteras.
Sjuksköterskor upplevde även situationen olika på grund av en svår arbetsmiljö. Flera sjukhus har inte alltid tillräckligt med personal som kan fokusera på anhöriga samt att behandlingsrum ibland inte har tillräckligt med utrymme. Vårdpersonalen upplevde att anhöriga kom för nära och var i vägen, vilket försvårar vårdpersonalens arbete. Tidigare forskning påvisar när personalen var underbemannade fanns det ingen
18 möjlighet att undvara någon för att ta hand om anhöriga, vilket ger ett splittrat fokus i arbetet eller att sjuksköterskan inte bjuder in anhöriga (Leung & Chow, 2012). Alla situationer ser olika ut beroende på sjukhus, organisation och om det finns tillräckligt med resurser. Miljöns uppbyggnad, brist på personal som kan ge rätt stöd, påverkar möjligheten huruvida vårdpersonalen kan hjälpa anhöriga i situationen (Barreto, Garcia‐Vivar, Mitchell & Marcon, 2018; Leung & Chow, 2012). Vårdpersonalen upplevde att de inte hade tid under vårdandet att stötta anhöriga på grund av personalbrist och de är även osäkra på hur de skall kommunicera med anhöriga. Tidigare forskning påvisar att vårdpersonalen känner sig osäkra om hur de ska kommunicera med anhöriga i jobbiga vårdsituationer som HLR, samt att det inte alltid finns resurser till att prioritera anhöriga (Turner, Chur-Hansen & Wienfield, 2014). När det varken finns utrymme, tid eller personal dedikerade till anhöriga, fallerar tillämpningen av familjefokuserad omvårdnad.
19
Slutsats
Litteraturöversiktens resultat påvisar att det inte endast är en företeelse som påverkar om det blir en positiv eller negativ erfarenhet för sjuksköterskan att utföra HLR med anhöriga närvarande. De nyckelfynd som kom fram i resultatet beskrev att situationen är unik samt komplext och har både positiva likväl som negativa erfarenheter som sjuksköterskan kan ta lärdom av och utvecklas. De sjuksköterskor med mer erfarenhet av fenomenet hade i stora drag en positiv upplevelse till anhörigas närvaro. Tydliga roller möjliggör att anhöriga får bättre stöd av vårdpersonalen, och skapar en bättre upplevelse för både sjuksköterskan och anhöriga. När sjuksköterskor genomför HLR med anhöriga, visade anhöriga tacksamhet till sjuksköterskorna efteråt, oavsett hur det gick för patienten. Om fler sjuksköterskor får chansen att erfara detta, kan negativa attityder och stereotyper till anhörigas närvaro förändras och istället uppmuntra sjuksköterskor att inkludera anhöriga i HLR situationer. Alla HLR utföranden och vårdsituationer är unika och hur vårdförloppet hanteras beror på hur stor erfarenhet av fenomenet sjuksköterskan besitter, hur hen är som person, huruvida anhöriga blir emotionellt påverkade och agerar, samt vilken miljö HLR utförs i.
Klinisk implikation
Resultatet förväntas kunna ge en tydligare inblick i hur sjuksköterskor upplever att utföra HLR med anhörigas närvaro, samt hur det påverkar sjuksköterskan och vårdsituationen. Resultatet kommer rikta sig mot vårdpersonal, främst sjuksköterskor för att utveckla professionen och lära sig att inkludera anhöriga på rätt sätt i vårdsituationer. Resultatet kommer även kunna komma till nytta för samhället i stort, för att få en förståelse över sjukvårdspersonalens agerande. Resultatet kan användas som start för vidare forskning inom området, då det i nuläget inte existerar tillräckligt många kvalitativa studier om fenomenet från endast sjuksköterskors perspektiv. Om sjuksköterskor blir medvetna om andra sjuksköterskors erfarenheter av fenomenet, kommer förutfattade meningar om anhörigas närvaro förhoppningsvis förändras. Med en mer positiv syn på fenomenet, kommer sjuksköterskor med liten erfarenhet inte vara lika negativt inställda till att vårda patient med anhöriga, samt bjuda in anhöriga mer i olika vårdsituationer.
20
Referenser
* - Artiklar till resultatdelen.
Andersson, J. G., & Rose, K. M. (2019). Family-Focused Care of Older Adults: Contemporary Issues and Challenges. Journal of Family Nursing,
25(4), 499-505. DOI: 10.1177/1074840719885337
*Bashayreh, I., Saifan, A., Batiha, A.M., Timmons, S. & Nairn, S. (2015). Health professionals’perceptions regarding family witnessed resuscitation in adult critical care settings. Journal of clinical nursing, 24(17-18) 2611-2619. DOI: 10.1111/jocn.12875
Barreto, M. S., Garcia‐Vivar C., Mitchell M. & Marcon S.S. (2018) Family presence during resuscitation in emergency departments: professionals’ attitudes in Brazil. International Nursing Review, 65(4), 567-576.
DOI: 10.1111/inr.12490
Benzein, E., Hagberg, M,. & Saveman, B. I. (2017). Att möta familjer inom vård och
omsorg. Lund, Sverige: Studentlitteratur
Blomqvist, K., Edberg, AK., Bravell, M.E. & Wijk, H. (2017). Omvårdnad och äldre. Lund: Studentlitteratur
Borglin, G. (2017) Mixad metod. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
metod– från idé till examination inom omvårdnad (s.233– 251). Lund,
Sverige: Studentlitteratur
Coyne, I., O’Neill, C., Murphy, M., Costello, T., & O’Shea, R. (2011). What does familycentred care mean to nurses and how do they think it could be enhanced in practice. Journal of Advanced Nursing, 67(12), 2561-2573 DOI: 10.1111/j.1365-2648.2011.05768.x
Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P,, … Warren, J. (2007). Quality and safety education for nurses. Nursing
Outlook, 55(3), 122-131. DOI:10.1016/j.outlook.2007.02.006
Doyle, C., Post, H., Burney, R., Maino, J., Keefe, M. & Rhee, K. (1987). Family participation during resuscitation: An option. Annals of emergency
medicine, 16(6), 673-675. DOI: 10.1016/S0196-0644(87)80069-0
Ericson, E., & Ericson, T. (2012). Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur European Resuscitation Council, riktlinjer för HLR 2020 Hämtad den 17 December
2019 från https://cprguidelines.eu/guidelines-2020
Feagan, L. M. & Fisher, N. J. (2011) The Impact of Education on Provider Attitudes Toward Family-Witnessed Resuscitation. Journal of Emergency
21 Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning.
Stockholm: Natur & Kultur.
Friberg, F. (Red.). (2017) Dags för uppsats. Lund: Studentlitteratur
*Hassankhani, H., Zamanzadeh, V., Rahmani, A., Haririan, H., & Porter, J. (2017a). Family Presence During Resuscitation: A Double-Edged Sword. Journal
of nursing scholarship, 49(2), 127-134. DOI: 10.1111/jnu.12273
*Hassankhani, H., Zamanzadeh, V., Rahmani, A., Haririan, H., & Porter, J. (2017b). Family support liaison in the witnessed resuscitation: A
phenomenology study. International Journal of Nursing School, 74, 95-100. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2017.06.005
Hasselqvist-Ax, I., Riva, G., Herlitz, J., Rosenqvist, M., Hollenberg, J., Norberg P., … Svensson, L. (2015). Early Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of Hospital Cardiac Arrest. The new England journal of medicine,
372, 2307-2315. DOI: 10.1056/NEJMoa1405796
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
metod Från idé till examination inom omvårdnad. (s. 414–417). Lund,
Sverige: Studentlitteratur
Henricson, M., & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.),
Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. (s. 111– 119). Lund, Sverige: Studentlitteratur Hälso- och sjukvårdslag (SFS: 2017:30). Stockholm: Socialdepartementet
International Council of Nurses. (2012). THE ICN CODE OF ETHICS FOR NURSES. Hämtad den 8 februari 2020 från
https://www.icn.ch/sites/default/files/inline
files/2012_ICN_Codeofethicsfornurses_%20eng.pdf
Jabre, P., Belpomme, V., Azoulay, E., Jacob, L., Bertrand, L., Lapostolle, F., … , Adnet, F.(2013). Family Presence during Cardiopulmonary
Resuscitation. The new England journal of medicine, 368, 1008-1018. DOI:10.1056/NEJMoa1203366
*James, J., Cottle, E., & Hodge, R. D. (2011). Registered nurse and health care
Chaplains experiences of providing the family support person role during family witnessed resuscitation. Intensive & Critical Care Nursing,
27(1), 19-26. DOI:10.1016/j.iccn.2010.09.001
Karlsson, E. A. (2017). Informationssökning. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod Från idé till examination inom omvårdnad (s. 81-96).
Lund, Sverige: Studentlitteratur
Kjellström, S. (2017) Forskningsetik. I M. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och
metod Från idé till examination inom omvårdnad (s.57–80). Lund,
22 Leung, N., & Chow, S. (2012). Attitudes of health care staff and patients ’ family
members towards family presence during resuscitation in adult critical care units. Journal of Clinical Nursing, 21(13), 2083 -2092.
DOI:10.1111/j.1365-2702.2011.04013.x
*Lowry, E. (2012). "It's just what we do": a qualitative study of emergency nurses working with well-established family presence protocol. Journal of
emergency nursing, 38(4), 329-334. DOI: 10.1016/j.jen.2010.12.016
Mackie, B. R., Mitchell, M. & Marshall. A. P. (2018) Patient and family members’ perceptions of family participation in care on acute care wards.
Scandinavian journal of caring sciences, 33(2), 359-370.
DOI:10.1111/scs.12631
Maxton, F. (2008). Parental presence during resuscitation in the PICU: the parents’ experience. Journal of clinical nursing, 17(23), 3168-3176.
DOI: 10.1111/j.1365-2702.2008.02525.x
* Miller, J. H & Stiles, A. (2009). Family presence during resuscitation and invasive procedures: The nurse experience. Sage journals, 19(10) 1431 -1422. DOI: 10.1177/1049732309348365
*Monks, J. & Flynn, M. (2014). Care, compassion and competence in critical care: A qualitative exploration of nurses' experience of family witnessed
resuscitation. Intensive & Critical Care Nursing; Newcastle, 30(6), 353-359. DOI: 10.1016/j.iccn.2014.04.006
Mårtensson, J., & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbetet. I M. Henricson (Red.),Vetenskaplig teori och metod - från idé till
examination inom omvårdnad (s. 411–420). Lund, Sverige:
Studentlitteratur
Patientlag (SFS: 2014:821). Stockholm: Socialdepartementet
Patientsäkerhetslagen (SFS: 2010:659). Stockholm: Socialdepartementet
Pasquale, M. A., Pasquale, M. D., Baga, L., Eid, S., & Leske, J. (2010). Family
presence during trauma resuscitation: Ready for primetime? The Journal
of Trauma, 69(5), 1092–1100. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181e84222
Perkins, G. D., Jacobs, I. G., Nadkarni, V. M., Berg, R. A., Bhanji, F., Biarent, D., … Zideman, D. A. (2015). Cardiac Arrest and Cardiopulmonary
Resuscitation Outcome Reports: Update of the Utstein Resuscitation Registry Templates for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation,
132(13), 1286–1300. DOI: 10.1161CIR.0000000000000144
Petersson, P. (2017). Aktionsforskning. I M. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och
metod Från idé till examination inom omvårdnad (s.251–264). Lund,
