Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Hälsa och samhälle
Det Sviktar
EN LITTERATURSTUDIE OM HJÄRTSVIKT
PARINAZ GHOBADI
CHRISTINA KINDAHL
DET SVIKTAR
EN LITTERATURSTUDIE OM HJÄRTSVIKT
Parinaz Ghobadi
Christina Kindahl
Ghobadi, P & Kindahl, C. Det Sviktar. En litteratur studie om hjärtsvikt.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2006.
Allt fler personer drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar, vilket på sikt kan leda till kronisk hjärtsvikt. För att förbättra omvårdnadsåtgärder för hjärtsviktspatienter har Socialstyrelsen 2004 givit ut nationella riktlinjer för hjärtsjukvård där vikten av en individuell handlingsplan betonas. Syftet med litteraturstudien är att
undersöka på vilket sätt sjuksköterskor utför omvårdnadsåtgärder avseende fysisk aktivitet, egenvård, nutrition och rökstopp för patienter med hjärtsvikt och om dessa överrensstämmer med gällande riktlinjer samt om hänsyn måste tas till genusskillnader. Metoden är en litteraturstudie i databaserna PubMed och Elin@Malmö vilket resulterade i 14 artiklar som användes för att söka svaret på syftet. Som teoretisk referensram har Antonovskys KASAM modell använts.
Resultatet visar att det är viktigt att patienten får rätt information, förstår
informationen och kan omsätta den i sin vardag. Det är framförallt viktigt att fokusera på egenvård för att minska behovet av sjukhusinläggningar och att hjärtsviktsmottagningar prioriteras samt att vården ska individanpassas.
Nyckelord: Egenvård, Handlingsplan, Hjärtsvikt, Hjärtsviktsmottagning,
IT’S FAILING
A LITERATURE REVIEW ABOUT HEART
FAILURE
Parinaz Ghobadi
Christina Kindahl
Ghobadi, P & Kindahl, C. It Fails. A literature review about heart failure. Degree
project, 10 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and
Society, Department of Nursing, 2006
More and more people suffer from cardiac and vascular diseases that eventually can result in congestive heart failure. Socialstyrelsen has 2004 issued national guidelines for cardiac care in order to improve caring possibilities for patient with heart failure where an individual action plan is emphasised. The aim with the literature review is to look into in what way caring measures for patients with heart failure are performed with respect to physical activities, self-care, nutrition and smoking and if gender differences need to be considered. The method is a literature review in the databases PubMed and Elin@Malmö that resulted in 14 articles that were used in order to fulfil the aim. Antonovskys KASAM model has been used as the theoretical reference frame. The result shows that it is essential that the patient receives the correct information, understand it and is able to put into practise. It is especially important to focus on self-caring in order to reduce the number of hospital admissions and that heart failure clinics are prioritised together with an individual care.
Key words: Action plan, Caring, Guidelines Heart failure, Heart failure clinics
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ...5
BAKGRUND...5
Epidemiologi och etiologi...5
Patofysiologi ...6
Symtom vid hjärtsvikt...7
Diagnostisering och behandling av hjärtsvikt...8
Nationella riktlinjer för hjärtsvikt ...8
Genusperspektiv...9
Ekonomi...9
Behandling och omvårdnad ...9
Farmakologisk behandling...10
Den icke-farmakologiska behandlingen ...10
Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar ...12
Sjuksköterskans ansvarsområde ...12
Etiska aspekter ...12
SFS 1982:763 (Hälso- och sjukvårdslag) ...13
Teoretisk referensram ...13 SYFTE ...15 METOD ...15 Litteratursökning...15 Granskning av artiklarna...16 RESULTAT ...18
Översikt på hur sjuksköterskor vårdar hjärtsviktspatienter ...18
Fysisk aktivitet...18 Nutrition - Undernärning ...19 Utbildning i egenvård ...20 Genusperspektiv...22 Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar ...23 DISKUSSION...25 Metoddiskussion ...25 Resultatdiskussion ...26 Fysisk aktivitet...27 Nutrition - Undernärning ...27 Utbildning i egenvård ...29 Genusperspektiv...31 Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar ...32 SLUTORD ...33 REFERENSER ...35 Artiklar...35 Böcker...36 Övriga källor ...36 BILAGOR...38
INLEDNING
Allt fler personer drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar, vilket på sikt kan leda till kronisk hjärtsvikt och vi träffar ofta dessa patienter i sjukvården. Sjuksköterskor har här en stor uppgift och ett stort ansvar, vilket är att se till att dessa patienter får en snabb, säker, evidensbaserad och kvalitetsmässig vård. En etablerad och
välfungerande vårdkedja minskar behovet av denna typ av vård och kan förebygga och minimera den annars ökande risk för komplikationer hos hjärtsviktspatienter (Socialstyrelsen, 2004).
Socialstyrelsen gav 2004 ut nationella riktlinjer för hjärtsjukvård där det betonas vikten av en individuell handlingsplan för patienter med hjärtsvikt. Denna handlingsplan innefattar bland annat nutrition, egenvård, rökstopp och fysisk aktivitet som är några av de viktiga omvårdnadsområdena. Resultatet är att den enda riktiga behandlingen för att vända sjukdomsförloppet är att först förebygga bakomliggande orsaker och därefter ska de viktiga omvårdnadsåtgärderna starkt beaktas i detta sammanhang.
Enligt RiksSvikt (2004) har behandling med ACE-hämmande läkemedel och β-receptor blockerande läkemedel minskat dödligheten i hjärtsvikt och gett ökad livskvalitet för patienterna. Trots detta är det fortfarande, enligt studier som är gjorda, bara 50 % av patienterna som får den rekommenderade behandlingen. Eftersom vi är snart färdiga sjuksköterskor vill vi genom vårt arbete försöka bidra till att öka medvetenheten och kunskapen om hur viktigt det är att besluta om och utföra rätt omvårdnadsåtgärder. Vårt syfte är att undersöka på vilket sätt dessa åtgärder utförs för patienter med hjärtsvikt och sätta det i relation till gällande riktlinjer. Dessutom vill vi undersöka om sjuksköterskor bör ta hänsyn till genusskillnader och även relatera det till fysisk aktivitet, egenvård, nutrition och rökstopp.
BAKGRUND
Vi kommer att beskriva vad hjärtsvikt är och vad det orsakas av samt vilka behandlingsalternativ som finns. Dessutom kommer vi att redovisa
Socialstyrelsens riktlinjer från 2004 vid behandling av hjärtsvikt och vilka omvårdnadsåtgärder sjuksköterskor ska utföra.
Epidemiologi och etiologi
Hjärtsvikt är ett av de vanligaste sjukdomstillstånden och även ett av de
allvarligaste där cirka 30 000 nya fall upptäcks varje år i Sverige. Av hela hälso- och sjukvårdsbudgeten är 2 % en direkt sjukvårdkostnad för hjärtsviktpatienter. Prevalensen i Sverige för hjärtsvikt beräknas vara 2 - 3 % och det innebär att cirka 180 000 - 300 000 svenskar har hjärtsvikt (Socialstyrelsen, 2004).
Hos personer över 65 år har 90 % någon form av hjärtsviktsbesvär och därför klassificeras hjärtsvikt som en åldrandets sjukdom (Ericson, E&T, 2002). Bland dem som är över 80 år är prevalensen för hjärtsvikt mer än 10 %. Prognosen vid hjärtsvikt är negativt och detta avspeglar sig i att informationen som ges till allmänheten av vad hjärtsvikt innebär är begränsad samt att olika professioner inom sjukvården har svårigheter att förmedla budskapet. Vid kronisk hjärtsvikt är överlevnad efter 5 år bara 50 %. Hjärtsvikt är ett vanligt förekommande problem i Sverige och drabbar oftast de äldre (RiksSvikt, 2004).
De flesta epidemiologiska studier visar att hjärtsvikt har ökat i västvärlden. De förklaringar som ges är att befolkningen idag blir allt äldre och fler överlever en hjärtinfarkt. Det resulterar oftast i att hjärtat drabbas av nedsatt funktion och därmed har lättare att utveckla hjärtsvikt (RiksSvikt, 2004). I den stora gruppen av hjärt- och kärlsjukdomar har i västvärlden överlevanden efter en hjärtinfarkt ökat och idag opereras allt fler hjärtsjuka patienter (Ericson, E&T, 2002).
I en studie gjord i Sverige och baserad på statistik från nationella epidemiologiska register påvisas att utbredningen av hjärtsvikt har minskat. Förklaringen är att det nu finns en bättre medicinsk behandling (RiksSvikt, 2004).
Patofysiologi
Det finns ingen entydig och enkel definition av hjärtsvikt (Haugland m fl, 2004). Däremot går det att finna i Socialstyrelsen (2004) en praktisk tillämpbar
beskrivning enligt European Society of Cardiology:
− ”Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller under arbete (obligatorisk) − Objektiva tecken på nedsatt systolisk eller diastolisk hjärtfunktion i vila
(obligatorisk)
− Klinisk förbättring efter behandling riktad mot hjärtsvikt, vid oklar diagnos” (a a, s 132).
Det som händer vid hjärtsvikt är att hjärtats pumpförmåga sviktar och kroppens vävnader inte får det syre de behöver. Det innebär att det råder en dysfunktion i kamrarna vilket förorsakar högerkammarsvikt och/eller vänsterkammarsvikt (Haugland m fl, 2004).
Vårt hjärta är utrustat med reservkapacitet för att kunna upprätthålla ett gynnsamt tillstånd under en begränsad tid. Det innebär att hjärtat kan öka sin förmåga att pumpa mer vid tilltagande aktivitet och dessutom öka minutvolymen fast det egentligen har drabbats av någon typ av svikt. Reservkapaciteten upprätthålls under en begränsad tid med de tre huvudsakliga kompensatoriska mekanismerna: ökad sympatikusaktivitet, vätskeretention och hypertrofi av hjärtmuskeln (a a). Den vanligaste formen av hjärtsvikt är vänsterkammarsvikt och orsaken till dess uppkomst är oftast någon kranskärlssjukdom (Ericson, E&T, 2002). Vid
vänsterkammarsvikt är det svårt att upprätthålla en adekvat minutvolym. Trycket stiger bakåt i vener och kapillärer i lungkretsloppet och patienten upplever ett tryck över bröstet. Det kan bildas ödem i lungorna som ett resultat av att blodet har ansamlats i lungkretsloppet och gett ett ökande tryck och fortplantar sig från vänster förmak ut till lungkapillärerna. Detta leder i sin tur till att det sipprar ut vätska i alveolerna. En negativ effekt av denna vätskeansamling är att
Hemoglobinet blir då inte optimalt syresatt innan det lämnar lungkretsloppet för att transporteras vidare. Resultatet blir att patienten får andningsbesvär och ofta känner sig trött då hjärtat inte orkar upprätthålla en normal minutvolym. Det påverkar även patientens prestationsförmåga samt att transporten av
avfallsprodukter från ämnesomsättningen tar längre tid (Haugland m fl, 2004). Även högersidan av hjärtat kan börja svikta och det kallas för högerkammarsvikt. Det som händer är att det på den venösa sidan anhopas blod från det stora
kretsloppet och då ökar trycket i venerna, vilket resulterar i ett ödem i vävnaden (a a). Höger kammare klarar inte av att pumpa det blod som kommer från
hålvenerna vidare till lungkretsloppet. Resultatet blir att det skapas ett högt tryck i både kammaren och förmak. Blodet ifrån systemvenerna har svårt att flöda in och det resulterar i en stas bakåt i flödet (Ericson, E&T, 2002).
Högerkammarsvikt orsakas av kronisk vänsterkammarsvikt och uppträder sällan som primär högerkammarsvikt. I detta fall måste höger kammare arbeta mot det höga motståndet som har etablerats och om det pågår under en längre tid kommer höger kammare att svikta (a a).
De bakomliggande orsakerna till att drabbas av hjärtsvikt är klaffsjukdomar, någon form av hjärtarytmier, kardiomyopati, anemi, infektion, lungemboli, diabetes, alkohol, tyreodeasjukdomar och kollagenoser. De mest dominerande orsakerna till hjärtsvikt är hypertoni eller ischemisk hjärtsjukdom, vilka utgör 75 % av orsaken till hjärtsvikt (a a).
Symtom vid hjärtsvikt
Personer med hjärtsvikt har alla symtomen trötthet, ödem, andnöd och takykardi, men det finns även andra symtom som uppträder beroende på vilken av kamrarna som sviktar. Symtom som orsakas av att både vänsterkammarens slagvolym och hjärtminutvolymen har minskat är dyspne, trötthet och kall och blek hud.
Resultatet blir att sympatikus och RAAS systemet som aktiveras av att blodvolym pumpas ut i kroppen inte aktiveras tillfredställande (Ericson, E&T, 2002). Svår vänsterkammarsvikt kan vara orsaka till beteenderubbningar och psykisk förvirring på grund av att minutvolymen är mycket låg och detta leder till att hjärnan inte får det syre som den behöver (Haugland m fl, 2004).
Vid ett allvarligare tillstånd av högerkammarsvikt har patienten utvecklat en ökad mängd vätska i bukhålan, acites och då uppstår även stas i de stora organen, främst levern och mjälten. Tecken på detta kan tydligast observeras i form av ödem i perifer vävnad i nedre extremiteterna eftersom vätskeansamling följer tyngdlagen. Ett annat kännetecken på högerkammarsvikt är att vv. jungularis i stående ställning är fyllda och utvidgade (a a). Stas kan även etableras i
lungsäckarna och orsakar då pleuravätska enligt Ericson, E&T (2002). Dessutom tar Haugland m fl (2004) även upp att symtom som cyanos kan uppträda både vid höger- och vänsterkammarsvikt.
Diagnostisering och behandling av hjärtsvikt
EF (ejektionsfraktion) är normalt 70 %. Detta är ett mått på förhållandet mellan vänster kammares volym och slagvolym när den är helt fyllt (slutdiastolisk volym). För att få fram dessa mått görs antingen EKO (ekokardiografi) eller angiografi. Desto lägre värde på EF, desto sämre är prognosen på hjärtsvikt (Ericson, E&T, 2002).
Vidare diagnostik vid hjärtsvikt är: − Noggrann anamnes
− Klinisk undersökning
− Laboratorieundersökning, Hb, elektrolyter, kreatinin, leverenzymer, serum-albumin, blodglukos, TSH samt urinprov (Socialstyrelsen, 2004) − EKG
− Hjärt- och lungröntgen (Apoteket AB, 2003)
− Andra prognotiska indikationer som halten av olika hormoner i blodet, till exempel angiostensin II, aldosteron, adrenalin och peptidhormoner
(Ericsson, E&T, 2002).
Peptidhormonerna ANP (Atrial natriuretic peptide) och BNP (Brain natriuretic peptide) kan mätas i blodet. Deras effekt är att motreglera
renin-angiostensinsystemet och därmed stimulera njurarnas natriumutsöndring vilket resulterar i en ökad diures. Det som även händer är att angiotensin II-effekten hämmar och resulterar i en dilatation av arteriolerna vilket gör att det höga
blodtrycket reduceras. Även det venösa återflödet minskar och den extravaskulära volymen ökar på grund av en hämning av aldosteronsyntesen. Vid en stegring av BNP föreligger det hjärtsvikt med höger- och vänsterkammardilatation. BNP sjunker vid behandling och då hjärtsvikten avtar (a a).
Nationella riktlinjer för hjärtsvikt
Socialstyrelsen har 2004 gett ut nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Dessa riktlinjer ska stärka patientens möjlighet att få likvärdig vård oavsett var patienten befinner sig i Sverige. Detta innebär således att det ska ges ett nationellt stöd till hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar i sjukvårdshuvudmännens arbete. Hälso- och sjukvårdens resurser ska också användas optimalt.
För patienter med hjärtsvikt betonas vikten av en individuell handlingsplan. I den ingår omvårdnadsområden som nutrition, egenvård, rökstopp och fysisk aktivitet. Planen ska beskriva hur utbildning och motivering av patienter och anhöriga ska genomföras för att utföra egenvård. För att vända sjukdomsförloppet ska de bakomliggande orsakerna förebyggas och de viktiga omvårdnadsåtgärderna starkt beaktas (a a).
RiksSvikt (2004) gör en noggrann kartläggning över de metoder som används för att kunna diagnostisera hjärtsvikt. Dessa metoder och olika behandlingar jämförs med de nationella riktlinjer som finns. Det är inte lätt att diagnostisera hjärtsvikt och kan till och med vara så att de rekommenderade riktlinjerna för att ställa diagnos inte följs.
Idag är det bara 50 % av patienterna som får den rekommenderade behandlingen även om behandling med ACE-hämmande läkemedel och β-receptor blockerande läkemedel har minskat dödligheten i hjärtsvikt och gett ökad livskvalitet för patienterna. Det framtida målet är att >90 % av patienterna med diagnostiserad hjärtsvikt ska bli behandlade enligt de nationella riktlinjerna. Utöver de symtom som uppkommer vid hjärtsvikt ska dessa patienter även diagnostisera med EKO för att påvisa att det föreligger objektiva tecken på en nedsatt hjärtfunktion (RiksSvikt, 2004).
Genusperspektiv
Jahren Kristoffersen m fl (2005) skriver att det inte finns forskning om
hjärtsjukdomar där könsperspektivet har uppmärksammats. Traditionellt är det mannen som har varit den hjärtsjuke och kvinnan har inte beaktats. Vid EKG undersökningar av kvinnor med hjärtproblem blir resultatet att det kan tolkas som normalt, vilket betyder att olika normalkriterier ska användas för män respektive kvinnor. Dessutom finns det biologiska skillnader mellan könen och inte
tillräckligt med kunskap om vilken påverkan det har. Utöver detta bidrar psykosociala och kulturella skillnader till en variation i sjukdomsbeteende och upplevelse. Det gäller både hur patienten uppfattar sjukdomssignaler och hur sjukvården tolkar symptomen. Studien omfattar kvinnor som för första gången drabbats av hjärtinfarkt och som då inte insåg situationens allvar och behovet av behandling. Normalt tar män dessa signaler mer allvarligt.
Ekonomi
Hjärtsvikt är en vanlig diagnos hos äldre och många av dem ligger på sjukhus i Sverige. I studier för att räkna ut vårdkostnaderna har uträkningar genomförts på de direkta sjukvårdskostnaderna. Inräknat är sjukhusinläggningen, besök hos sjuksköterska och läkare samt läkemedel. En uppskattning på den totala direkta kostnaden var 3 miljarder årligen. Kostnaden är i underkant eftersom de indirekta kostnaderna inte är medräknade. Av de 3 miljarder kan 70 % kopplas till
sjukhusvården av hjärtsviktspatienter i Sverige. (RiksSvikt, 2004) Av hela hälso- och sjukvårdsbudgeten utgör 2 % en direkt sjukvårdkostnad för hjärtsviktpatienter (Socialstyrelsen, 2004).
Studier har visat att cirka 30 - 40 % av hjärtsviktspatienter återinläggs inom tre månader efter utskrivningen på grund av återfall i sin hjärtsvikt. Förklaringen som ges är att patienten inte är tillräckligt stabil för att skrivas ut från sjukhuset och att vårdtiden är för kort. En annan aspekt är att patienten vid utskrivning inte har fått tillräcklig information om sitt tillstånd och inte känner igen tecken på försämring. Detta resulterar i att de i nästa steg inte får sjukvårdshjälp tillräckligt snabbt och det leder oftast till en ny sjukvårdinläggning (RiksSvikt, 2004).
Behandling och omvårdnad
Målen vid den behandling och omvårdnad som idag ges till hjärtsviktpatienter är att lindra symtom, förbättra patientens livskvalitet och se till att bakomliggande orsaker till symtom undanröjs eller reduceras (Apoteket AB, 2003). För att kunna uppnå dessa mål på ett optimalt sätt krävs att patienten och närstående ökar sin förståelse och kunskap samt är deltagande i den individuella handlingsplanen (Haugland m fl, 2004).
Farmakologisk behandling
Enligt Socialstyrelsen riktlinjer för hjärtsjukvård från 2004 är det olika
farmakologiska grupper som ingår vid behandlingen för hjärtsvikt. Det är ACE-hämmande läkemedel, β-blockerande läkemedel, diuretika,
angiotensin-receptorblockerare, aldosteronangiotensin-receptorblockerare, digitalis och nitrater. Dessa läkemedel medför enligt Läkemedelsindustriföreningen (2005) biverkningar som trötthet, illamående, impotens, yrsel, lågt blodtryck och arytmier. Det ska finnas kunskap om dessa samtidigt som de ska observeras av både sjuksköterska och patient (Socialstyrelsen, 2004). I en studie av Gupta & Neyses (2005)
framkommer det att diuretika är ett av förstahandsvalen vid hjärtsvikt och den medicin som är vanligast vid natrium- och vattenretention där det föreligger ödem. Diuretika ger en signifikant förbättring genom att begränsa symtomen.
Den icke-farmakologiska behandlingen
Vid högerkammarsvikt är det viktigt att observera: − Puls, hjärtrytm, blodtryck och eventuell venstas − Noggrann kontroll av vikten
− Noggrann mätning av vätska och diures då undervätskning kan ske vid behandling med diuretika
− Direkta observationer av ödem
− Nedsatt aptit och illamående vilket kan bero dels på överdosering av digitalis dels på venstas i mag-tarmkanalen, som kan leda till försämring av absorptionen av läkemedel (Haugland m fl, 2004).
Vid vänsterkammarsvikt är det vidare viktigt att observera:
− Andningsbesvär, hudfärg, hosta och färg på upphostat slem
− Astma cardiale, det vill säga astmaliknande pipande vid ut- och inandning, kan leda till utvecklande av lungödem
− Ökad irritabilitet, rastlöshet och nedsatt koncentrationsförmåga vilket kan bero på att hjärnan får för lite syre med medvetandesänkning som följd (a a).
Fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet är en icke-farmakologisk behandling och syftet är att på lång sikt reducera sjuklighet och för tidig död genom att öka den fysiska prestationen hos dessa patienter. Det finns emellertid inte några säkra slutsatser på vilket sätt hjärtkomplikationer eller dödlighet påverkas av fysisk träning men däremot förbättras så väl den fysiska prestationsförmåga som livskvaliteten (SBU-rapport, Alert, 2002). I Socialstyrelsens riktlinjer från 2004 står det att
”hörnstenen i hjärtrehabilitering är fysisk träning” (a a, s 12) och att regelbunden träning minskar ”risken för återinsjuknande, mildrar symtom, ger bättre fysisk prestationsförmåga och höjer livskvaliteten” (a a, s 12).
Egenvård. Även egenvård är en icke-farmakologisk behandling. Det kan vara att patienter måste kontrollera att ödem inte uppkommer genom vätske- och
saltreglering hantera uppkomsten av ödem. Det som patienter särskilt bör
observera är en snabb viktuppgång som är en indikation på att patienten samlar på sig vätska. Vätskeretention och ödem kan resultera i andfåddhet och ben- och vristsvullnad. Det är därför viktigt med dagliga viktkontroller (Ericson, E&T, 2002).
Elimination. Eliminationen är viktig att kontrollera hos hjärtsviktspatienter då den kan förändras om problem med tarm- och blåsfunktionen uppstår.
Förklaringen till detta kan vara dålig aptit, nedsatt minutvolym och olika farmaka. Att hjärtsvikten ökar kan bero på att patienten har en överfylld blåsa eller tarm. Klassiska kännetecken är ödem vid anklar och korsben, särskilt vid perifera ödem. Det som händer är att det uppstår ett ökat tryck i venerna och ödemet bildas då i perifera vävnaden (Haglund m fl, 2004).
Kost och Nutrition. Patienten informeras även om att salt binder vätska och ska därför vara restriktiv med att använda för mycket salt. Intaget av vätska brukar vara begränsat till max 1,5 - 2 liter vätska/dygn. Information om att även fil, kaffe, soppa etc också räknas som vätska (Ericson, E&T, 2002).
Cirka 25 - 30 % av hjärtsviktpatienterna drabbas av en allvarlig komplikation, nämligen malnutrition. Detta indikerar att hjärtsvikt är ett energikrävande tillstånd, näringsrik och energirik kost är därför nödvändigt (a a).
Att vara överviktig är också en viktig aspekt att beakta på grund av att
belastningen på hjärtat ökar och då påverkas hjärtat negativt. Alltså bör övervikt justeras (a a).
Om matvanorna ändras och kostrekommendationer från Svenska
Närings-rekommendationer följs så är möjligheten stor att minimera risken att återinsjukna enligt Socialstyrelsen (2004). Är kosten dessutom rätt i kombination med fysisk aktivitet kan en viktminskning på 7 - 10 kg under det första året vara rimlig för överviktiga. Kostrådgivning är även bra vid förhöjda lipidnivåer och vid lipidsänkande medicinering. De riktlinjer som finns är att det den totala
kolesterolnivån ska vara under 5 mmol/l och LDL-kolesterolet under 3 mmol/l, samt triglycerider under 2 mmol/l (a a).
Nikotinanvändning. Nikotinanvändning är inte bra och det har varit känt länge att det påverkar våra kärl negativt. Det är därför viktigt att patienten får stöd att sluta röka. Det som händer hos patienter med hjärtsvikt är att kolmonoxidhalten i blodet ökar och det ger en direkt försämring i erytrocyternas förmåga att
transportera syre. Andra viktiga negativa faktorer som tillkommer är att aterioskleros gynnas på grund av att HDL-kolesterolnivån minskar och LDL-kolesterolen ökar. Det sker även en aktivering av blodets koagulation vilket ökar belastning för hjärtat (a a).
Psykosocial aspekt. Hos hjärtsviktspatienter är det vanligt att känna sig ängslig och att man är värdelös. Det beror på den nya livssituation som har uppkommit och det kan vara svårt att leva upp till alla de krav och förväntningar som kommer ifrån det sociala nätverket. Dessutom har hjärtsviktspatienter inte samma ork längre. Huvudorsaken till den psykologiska påfrestningen är upplevelsen av symtom och hushållsarbetet har blivit svårare att utföra, vilket ses hos både män och kvinnor (Fridlund, 1998).
En läkemedelsbiverkan är impotens eller minskad sexuell aktivitet som i sin tur kan ge en psykologisk negativ effekt. Det är så vanligt att upp till 90 % av män och kvinnor drabbas. Att prata om sexuell aktivitet är känsligt för många och tas därför inte upp av patienter och personal på ett naturligt sätt. Personalen måste lyfta upp detta ämne till ytan och helst i samråd med patientens respektive (a a).
I Socialstyrelsen riktlinjer från 2004 står det att frågor gällande hjärtsvikt i kombination med sexuella aktiviteter är vanliga och viktiga att besvara.
Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar
Hjärtsviktmottagningarnas mål är att hjälpa patienter så att de får en så optimal behandling som möjligt. Detta innebär att de olika sjukhusen och primärvården ska kunna remittera hjärtsviktspatienter till mottagningarna. Här kan patienter få den information och utbildning som behövs för att förstå sin diagnos och vilken behandling som krävs (Socialstyrelsen, 2004).
Hjärtsviktsmottagningar har visat sig vara mycket effektiva för att optimera handläggandet av patienter som har hjärtsvikt (Apoteket AB, 2003). Här arbetar erfarna sjuksköterskor med stöd av läkare. Mottagningarna har visat sig vara kostnadseffektiva eftersom de har minskat antalet inläggningar av hjärtsvikts-patienter på sjukhusen (Socialstyrelsen, 2004). Sjuksköterskor har ansvar för patientinformation, blodtryckskontroller och provtagning. Dessutom har de oftast en delegering som innebär ansvar för vilken läkemedelsdos patienter ska ha av ordinerade ACE-hämmande läkemedel och diuretika (Ericsson, E&T, 2002). Det är tydligt att patienter och anhöriga behöver mycket information om
hjärtsvikt. Informationen ska vara muntlig och skriftlig, men framförallt ska den vara lätt att förstå och vara individanpassad. Oftast behöver informationen ges vid flera olika tillfällen, lite i taget och den behöver repeteras (a a). När patienten har fått information om vad som gäller och förstår vad tillståndet innebär kan
patienten också lättare hjälpa sig själv. Detta skapar en trygghet i patientens vardag och gör att livssituation väsentligen förbättras. Om patienten är med och aktivt deltar i sin handlingsplan, kan en negativ utvecklingen av hjärtsjukdomen fördröjas och komplikationer kan förebyggas (Haugland m fl, 2004).
Sjuksköterskans ansvarsområde
Kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor beskriver bland annat att sjuksköterskor ska informera och instruera patienter om sjukdomstillståndet, omvårdnaden och förebyggande åtgärder. Vidare är sjuksköterskor ansvariga för omvårdnaden och måste då ta hänsyn till etiska och omvårdnadsteoretiska aspekter i arbetet (Socialstyrelsen, 2005).
Som legitimerad sjuksköterska ska arbetet grunda sig på de fyra grundläggande ansvarsområden vilka är ICN:s (International Council of Nurses)etiska kod för sjuksköterskor. Dessa innebär ”att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och att lindra” (a a, s 17).
Etiska aspekter
Vid utförandet av omvårdnadsåtgärderna är det viktigt att ta hänsyn till de olika etiska principerna:
− Självbestämmandeprincipen innebär rätten att få bestämma själv Detta resulterar även till rätten att avstå från att ha ett medinflytande och bestämmande till sin behandling. Denna princip betonas i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (Månsson & Enskär, 2000).
− Lidandeprincipen innebär att lidande och skada bör undvikas och att sjuksköterskor ska välja den omvårdnadsåtgärd som orsakar minst skada. − Godhetsprincipen innebär att vid arbete inom sjukvården finns det en
professionell plikt, att göra det bästa för patienter.
− Rättviseprincipen betyder att alla har rätt till att behandlas lika oavsett ålder, kön ekonomi och nationalitet, vilket står i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). När detta inte följs beror det på att det finns etiska skillnader och olika behandlingar kan då motiveras (Månsson & Enskär, 2000). SFS 1982:763 (Hälso- och sjukvårdslag)
I Hälso och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) finns mål som satts upp för hälso- och sjukvården och de är att alla i befolkningen ska ha samma rättighet till god vård och att god hälsa eftersträvas. Vården ska bedrivas respektfullt gentemot patienter och med hänsyn till att alla människor är lika värda. Dessutom ska den individ som har störst behov av hjälp ha företräde till vården. Vården ska vara av god kvalitet och behandlingen ska bedrivas på ett sådant sätt att patienten känner sig trygg. Vården ska vara lättillgänglig och ha patientens självbestämmande och integritet i beaktning. Det är också viktigt att en god kontakt etableras mellan patient och vårdpersonal. Den vård och behandling som ges av hälso- och sjukvården ska så långt det går utformas i samråd med patienten.
Det beskrivs även att den information som patienten får om sitt hälsotillstånd ska vara individanpassad. Detta gäller även information om vilka metoder för
undersökning, vård och behandling som finns att utnyttja (a a).
Hälso- och sjukvården har till uppgift att förebygga ohälsa. Information ska ges till patienter (om det är lämpligt) som sökt sig till vården hur sjukdom eller skada kan förebyggas. För att god vård ska kunna bedrivas på en viss plats betonas tillgången till sådan personal, utrustning och lokaler som medför att kraven kan uppnås (a a).
Teoretisk referensram
Den teoretiska ram som vi har använt i vårt arbete är KASAM-modellen. Den är utvecklad av Aaron Antonovsky, en hälsoteoretiker och medicinsk professor i sociologi. Grunden i modellen är en känsla av sammanhang där ytterligheterna är hälsa och ohälsa. En känsla av sammanhang skapas genom erfarenhet och
definieras som (Antonovsky, 1991):
”en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomgripande och varaktig men dynamisk tillit till att ens inre och yttre värld är förutsägbar, och att det finns en hög sannolikhet för att saker och ting kommer att gå så bra som man rimligen kan förvänta sig.”
Varför har vi då med honom som teoretiker i vårt arbete? Vissa faktorer kan göra människan ”sjuk”, nämligen olika kroppsliga, psykologiska och sociala
påfrestningar. Hur påfrestningar hanteras beror på hur de uppfattas och vilken erfarenhet personer har. Olika nivåer av påfrestningar kan förklaras både på ett medicinskt och vetenskapligt sätt. Det kan på motsvarande sätt förklaras på vilka olika nivåer påfrestningar klaras av. Antonovsky (1991) utgår istället ifrån motsatsen – att utifrån tre begrepp besvara frågor relaterade till olika nivåer av påfrestningar. De tre begreppen är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet (a a).
Med begriplighet menas att den information som upplevs från både inre och yttre stimuli kan uppfattas som gripbar. Det är även relevant i vilken utsträckning informationen är sammanhängande (a a).
Graden av hanterbarhet syftar till att beskriva hur situationen kan förstås med hjälp av det som står till ens förfogande. Det betyder att med egna resurser få all information som ges att bli hanterbar för att möta utmaningarna i kontrollerad form (a a).
Det sista begreppet av dessa tre är meningsfullhet. Genom att investera med sin energi och engagemang kan känslan av att vara delaktig kopplas till en
känslomässig innebörd av livet så att olika sorters nivåer på problem kan lösas. Det är viktigt att våga konfronteras med den utmaningen som uppstår och samtidigt göra sitt bästa för att komma igenom situationen med sin värdighet i behåll (a a).
Antonovsky (1991) menar vidare att för att förstå den uppkomna situationen måste begriplighet infinna sig. Detta sker genom kunskap som finns till
förfogande och hur den upplevs från både yttre och inre stimuli. I professionen som sjuksköterska är det viktigt att kunna ge och skapa en trygghet hos
patienterna så att de kan fortsätta sitt dagliga liv även med sin diagnos. Om det finns en begriplighet blir det även lättare att skapa hanterbara situationer i sitt dagliga liv (a a).
När både begriplighet och hanterbarhet har förankrats hos patienter, anhöriga och även hos sjuksköterskor blir det enklare att fortsätta i rätt riktning. Det blir lättare att känna meningsfullhet men samtidigt vara förberedd på att något kan hända (a a). Detta gör att den rättmätiga vården enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) är inom räckhåll samt även att vården ges enligt de kriterier som Socialstyrelsen (2004) anger.
SYFTE
Syftet med vårt arbete är att genom en litteraturstudie undersöka vilka
omvårdnadsåtgärder avseende fysisk aktivitet, egenvård, nutrition och rökstopp sjuksköterskor vidtar vid hjärtsvikt och om dessa omvårdnadsåtgärder
överensstämmer med de riktlinjer som finns för omvårdnad vid hjärtsvikt samt om det finns skillnader i mäns och kvinnors upplevelse av hjärtsvikt som
sjuksköterskor bör ta hänsyn till i sitt utövande av omvårdnad?
METOD
LitteratursökningVi har sökt kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar i databaserna PubMed och Elin@malmö. De sökord som vi har använt är: ”heart failure”, ”education”, ”nurse”, ”male”, “female”, ”physical”, ”information”, ”nutrition”, ”emotions”, ”treatment”, ”smoking”, ”nursing” och ”diuretic”. Sökningen har begränsats till att omfatta artiklar från år 1996 - 2006, patienter över 35 år, vara publicerade på engelska och ha både abstract och fulltextversion tillgänglig. Sökningar där vi har funnit relevanta artiklar har inte begränsats vidare även om antalet funna artiklar är stort. Sökresultatet finns sammanställt i Tabell 1.
Tabell 1 Redovisning av artikelsökning
Sökmotor Sökord Begränsningar Resultat i) Före begränsning ii) Efter begränsning
Antal lästa Abstract Antal använda artiklar ”heart failure” OCH ”education” i Alla fält OCH ”nurse” i) 268 ii) 40 15 5 ”heart failure” OCH ”nurse” i Alla fält OCH ”male” i) 212 ii) 7 1 1 ”heart failure” OCH ”nurse” i Alla fält OCH ”female” i) 212 ii) 2 1 1 ”heart failure” OCH ”nursing” i Alla fält OCH ”physical” i) 585 ii) 33 3 1 ”heart failure” OCH ”information” i Alla fält OCH ”physical” i) 999 ii) 34 6 1 ”heart failure” OCH ”nutrition” i Alla fält OCH ”nurse” i) 85 ii) 2 1 1
”heart failure” OCH ”emotions” i Alla fält i) 12 4 1 Elin@Malmö (För alla sökningar: År 1996-2006 och Full text)
”heart failure” OCH ”treatment” i Alla fält OCH ”smoking” i) 4623 ii) 52 2 1
”heart failure” AND ”nursing”
960101-061202; Links to Full text; English, Humans
i) 60 6 1
PubMed
”heart failure” AND ”diuretic” AND ”treatment”;
960101-061202; Links to Full text; English, Humans
i) 233 2 1
TOTALT 41 14
Granskning av artiklarna
Artiklarna laddades ner och abstracten lästes av författarna var för sig. Kriterierna för att artiklarna skulle kunna användas var att de besvarade vårt syfte vilket bedömdes gemensamt. Av de 41 lästa abstracten valdes 14 artiklarna ut varav åtta var kvantitativa studier, fyra var kvalitativa studier och två var litteraturstudier. Sju av studierna var genomförda i Sverige, sex studier i övriga Europa och en studie i USA.
De utvalda artiklarna lästes i sin helhet av författarna var för sig och kvalitets-bedömdes efter kriterier för granskning av vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl (2001), se Bilaga 1. För att lättare göra en gemensam kvalitetsbedömning och göra det möjligt att ge ett övergripande betyg av kvaliteten på artiklarna har kriterierna enligt Polit m fl (2001) sammanfattats av oss i Tabell 2.
Tabell 2 Tabellen innehåller en sammanfattning av kriterier för granskning av
vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl (2001) Titel som beskriver studiens huvudinnehåll
Abstractet ska innehålla syfte, metod, resultat och vara tydligt.
Introduktionen ska beskriva det centrala fenomenet, frågeställningen, ha med en översikt av tidigare litteratur i ämnet, ha med en teoretisk
referensram och en förklaring varför det är viktigt att genomföra studien. Metoden ska innehålla beskrivning av urval, inklusionskriterier, det faktiska urvalet, beskrivning av studiedesign, mätmetoder och etiska aspekter.
I Resultatet ska det viktigaste resultatet presenteras. I kvantitativa studier ska det visas om resultatet är signifikant eller ej och därför ska det redovisa vilken statistisk test som har använts. I kvalitativa studier ska resultatet sorteras in i teman.
Diskussionen bör innehålla slutsatser och tolkning av resultaten, förslag på hur resultatet kan användas i framtiden, studiens betydelse samt styrka och svagheter i studien.
Referenserna ska vara korrekta och tydliga.
Därefter vidtog diskussioner om innehåll och kvalitet tills samstämmighet av kvaliteten uppstod mellan författarna. Den övergripande kvalitetsbedömningen har gjorts genom att undersöka hur väl artiklarna uppfyller de givna kriterierna enligt Polit m fl (2001) och utifrån det betygsatt dem som Mindre Bra, Bra och
Mycket Bra. Artiklarna finns sammanställda tillsammans med resultatet från
kvalitetsbedömningen i Bilaga 2.
Då betygen Mindre Bra, Bra och Mycket Bra är en kombination av ett flertal faktorer är det svårt att enkelt beskriva vad som krävs för de olika betygen. Vi har använt oss av följande riktlinjer vid bedömningen av artiklarna:
Mindre bra. För att klassificeras som Mindre bra ska flertalet av kriterierna inte vara tillfredställt uppfyllda. Dessutom har vi bedömt den vetenskapliga kvaliteten som mindre bra och då också att resultatet är mindre tillförlitligt.
Bra. För att klassificeras som Bra ska flertalet av kriterierna vara tillfredställt uppfyllda. Dessutom har vi bedömt den vetenskapliga kvaliteten som bra och resultatet som relevant.
Mycket Bra. För att klassificeras som Mycket Bra ska i stort sett alla kriterierna vara tillfredställt uppfyllda. Vi har även bedömt artikeln som tydlig, att den vetenskapliga kvaliteten är bra och att resultatet är relevant.
Kvalitetsbedömningen resulterade i 1 Mindre Bra, 5 Bra och 8 Mycket Bra artiklar.
RESULTAT
Resultatet kommer att redovisas i kategorier kopplat till vårt syfte och relaterat till omvårdnadsåtgärden som sjuksköterskor utför på hjärtsviktspatienter.
Översikt på hur sjuksköterskor vårdar hjärtsviktspatienter
Graden av hjärtsvikt ökar i samhället och då även behovet av vård. Sjuksköterskor har en viktig roll i att ge patienter bättre livskvalitet och är också involverade på olika sätt vad gäller omvårdnad av patienter med hjärtsvikt. Det är på kliniker, sjukhus eller hemma hos patienter som de har till uppgift att upptäcka, identifiera och behandla hjärtsvikt. För att kunna ge optimal vård måste sjuksköterskor ha rätt förutsättningar genom kunskap om effektiv intervention. Syftet med denna studie var att ge en översikt över hur sjuksköterskor vårdar hjärtsviktspatienter baserat på hur det utförs, hur det beskrivs i litteraturen och vad som står i vårdplanen (Jaarsma m fl, 1997).
Data samlades in genom artiklar och böcker, standardiserade vårdplaner för hjärtsviktspatienter samt semistrukturerade intervjuer med 45 sjuksköterskor (34 hjärtsjuksköterskor och elva hemvårdssjuksköterskor). Intervjun gick ut på att be sjuksköterskor beskriva hur de vårdade patienter. Dessutom användes elva styrande frågor under intervjun som utfördes i grupper med varierande antal deltagare: 16 intervjuades individuellt, nio intervjuades två och två, i en intervju var de tre och i två var de fyra (Jaarsma m fl, 1997).
Jaarsma m fl (1997) fann i studien bland annat att basal omvårdnad och
bedömning och observation är viktiga begrepp. Sjuksköterskor fokuserar i den basala omvårdnaden på att hantera hjärtrelaterade problem. Det står klart att den
vård som ges till hjärtsviktspatienter också är relevant för patienter med andra hjärtproblem. Viktigt är att undersöka orsakerna bakom hjärtsvikt samt stödja och informera familjen. Det är också viktigt att bedöma och vara observant på
patienter genom att följa vitala tecken och kontrollera effekten av medicinering. Det kan vara att se hur de påverkas av diuretika eller att kontrollera hur stor läkemedelsdos de får i sig och vad resultatet blir.
Fysisk aktivitet
En kvantitativ studie av Jónsdóttir m fl (2005) där testgruppen fick handledd träning under fem månader visade att vid genomförande av anpassade tränings-program kan patienter med kronisk hjärtsvikt uppnå signifikanta förbättringar. Då de blev bättre, medförde det också att återinläggningar på sjukhus minskade. I studien påpekas att patienter naturligtvis måste behandlas med omsorg och att träningsprogrammet måste vara individuellt anpassat. Träningsprogrammet ska vara en viktig del av patienters hjärtrehabiliteringsprogram som leds av
sjuksköterskor.
I studien av Jaarsma m fl (1997) är ordinationen av rätt träning viktig och här finns det brister, vilket påverkar patienter negativt. I litteraturen finns det en del beskrivningar på vård som inte används och på vård som det inte finns några bevis för att den fungerar. Främst bör patienter lära sig vilka aktiviteter som är minst påfrestande för hjärtat och att planera in en balans mellan vila och aktivitet. Det är
essentiellt att patientutbildning och rådgivning ges kontinuerligt så att patienten och dess familj verkligen förstår informationen. Ett alternativ kan vara utbildning av ett tvärprofessionellt team, vilket har visat sig ge goda resultat.
Sammanfattningsvis handlar det om att hjälpa patienter hantera de negativa effekterna av hjärtsvikt. Behandlingen av kroniska hjärtsviktpatienter ska ske med väl beprövade metoder som både är kostnadseffektiva och ger en
livskvalitetshöjning (Jaarsma m fl, 1997). Nutrition - Undernärning
Upp till 50 % av hjärtsviktspatienter har problem med näringsintaget och det finns en sjukdom som heter cardiac cacheixia och är en allvarlig effekt av hjärtsvikt i kombination med undernäring. Man blir trött, svag, muskelstyrkan minskar och andningsproblem uppstår (Jacobsson m fl, 2001).
Jacobsson m fl (2001) genomförde en litteraturstudie där syftet var att undersöka sjuksköterskors agerande relaterat till felaktigt näringsintag för patienter med kronisk hjärtsvikt. I dessa fall är prognoserna dåliga med kort överlevnad, upprepade sjukhusvistelser och därigenom signifikanta kostnader för samhället. Det är därför viktigt att avsätta mer pengar och kunskap till vård av hjärtsvikts-patienter. I studien togs det upp att i ett flertal tidigare studier observerades en koppling mellan sjukhusvistelser och näringsstatus.
Resultatet visade att genom sjuksköterskors förståelse och genom att optimera patienters behov av vård, näring, medicinering och information kan möjligheterna förbättras till ett signifikant bättre liv. Studien indikerar även vikten av att vara lyhörd gentemot patienter och att samarbeta med övriga vårdgivare som till exempel dietister och tandläkare. Jacobsson m fl (2001) skriver vidare att
sjuksköterskor måste observera att patienter får i sig den näring kroppen behöver för att hantera den aktuella situationen. Det är även sjuksköterskors ansvars-område att patienter, familjemedlemmar och kolleger får korrekt information angående nutritionens betydelse. Sjuksköterskor ska minimera risken för under-näring orsakad av läkemedel genom information. Felaktig medicinering som påverkar näringsintaget kan orsaka trötthet, andfåddhet och brist på eftergivenhet och öka behovet av sjukvårdsomhändertagande och dödligheten.
I studien av Jaarsma m fl (1997) visade det sig att ett problem för patienter är att de inte ger sitt samtycke till dietförändringar och medicinering, vilket betyder att de inte får den vård som är bäst anpassad för dem. Problemet måste diskuteras med patienten, information ges och de ska informeras så att de förstår sin situation och effekterna av felaktig diet. Ett exempel är att patienter ska undvika natrium och då ska kompletterande information ges om var natrium finns i kosten samt information om alternativ.
Svårigheter i bemötandet av hjärtsviktpatienter med till exempel undernäring kan vara en konsekvens av en relativt kort sjukhusvistelse. Denna problematik
beskrivs i en artikel av Jacobsson m fl (2004). Studien vill uppnå en djupare förståelse för patienter med hjärtsvikt baserat på deras erfarenhet av kost och kostintag samt genom utveckling av en teoretisk modell som resultatet ska relateras till. Elva patienter intervjuades och frågorna var konstruerade på ett sådant sätt att erfarenhet av mat och matintag skulle kunna undersökas bland patienter med hjärtsvikt. Bakgrundsvariabler såsom ålder, kön, utbildning,
familjestatus, bostadslokalisering, klass av NYHA-funktion och tiden som de haft diagnostiserad hjärtsvikt användes till att guida denna process (Jacobsson m fl, 2004).
Studien visade att patienter med hjärtsvikt hade olika erfarenheter av mat och matintag och att de kunde delas upp i psykosociala och psykologiska kategorier. Effekten av mat och matintag beskrevs i fyra dimensioner: välmående,
bedrövelse, bekvämlighet och börda (a a).
Välmående. Patienter med hjärtsvikt uppgav att mat och ätandet hade en
psykosocial mening och var kopplat till en positiv känsla. Patienter med mild till medelmåttig hjärtsvikt hade inte lika stora problem med mat som patienter med svår hjärtsvikt. Framförallt bör relationen till smak, utseende, hjärtsviktspatientens önskemål och behov av gemenskap tillgodoses (a a).
Bedrövelse. Patienter kunde känna att mat och ätande gav en känsla av berövelse och nedstämdhet (a a).
Bekvämlighet. För patienter där mat och ätandet hade en psykologisk mening gav det en positiv känsla av fysiskt välbehag och mättnad (a a).
Börda. Där mat och ätandet hade psykologisk mening fanns en negativ känsla relaterad till behövande och obehag (a a).
Många patienter kände också trötthet och brist på aptit, vilket ökade känslan av förlust, relaterat både till mat och till den sociala miljön. Den psykologiska, sociala och kulturella meningen av mat var uppenbar i studien. Slutsatsen var att mat kan ge både positiva och negativa känslor. Den psykosociala meningen kan vara associerad med positiv känsla av välmående och bekvämlighet eller negativ känsla av bedrövelse och börda. Personer som arbetar med hjärtsviktspatienter behöver en adekvat utbildning i patofysiologi och informationsteknik för att kunna ge en optimal omvårdnad. Brist på kunskap i området med nutrition indikerar tydligt ett behov av mer forskning för att kunna ge sjukvård i linje med vad patienter behöver (Jacobsson m fl, 2004).
Utbildning i egenvård
Den icke-farmakologiska behandlingen genom egenvård har ökat de senaste åren. Ökningen av antalet hjärtsviktsmottagningar och att sjuksköterskor på ett
systematiskt sätt ökat patienters kunskap och eftergivenhet har resulterat i förbättrad egenvård (Gonzàlez m fl, 2005).
I studien av Gonzàles m fl (2005) ingick 298 patienter (219 män och 79 kvinnor) med en medelålder på 65 år. Ett kort frågeformulär gjorda av sjuksköterskor användes vid första besöket och även vid uppföljning efter ett år. Syftet var att undersöka hur nöjda patienterna var, hur mycket de visste om sin sjukdom och behandling och fastlägga nivån på deras egenvård. Patienterna och anhöriga besökte var 3:e månad sin sjuksköterska och då kontrollerades deras kunskap om egenvård.
Efter ett år visade det sig att majoriteten av de patienter som blivit utbildade av sjuksköterskor nu visste att de viktigaste tecknen på försämring var andnöd,
trötthet och vätskeretention. 90 % av patienterna kunde till och med känna igen tecken på progressiv hjärtsvikt som korta andetag, svullnad runt anklarna och trötthet. Deras kunskap om egenvård ökade redan från första besöket och efter ett års uppföljning hade även deras kännedom om sina läkemedel och dess effekter ökat. Studien visade att genom utbildning var patienters kunskapsökning cirka 20 % (Gonzàles m fl, 2005).
En annan studie gjord av Björck-Linné m fl (1991) bekräftar detta resultat. Det är tydligt att specifik information och utbildning under 2 - 3 timmar ger en förbättrad kunskap om sjukdomen och därigenom förbättrar vården. Studien baserades på patienter utskrivna från hjärtkliniken i Malmö vilka slumpades in i två grupper, Test- och Kontrollgruppen. Totalt ingick i grupperna 50 respektive 58 personer som delades in i ålderskategorierna: <65år, 65 - 75 år, >75 år.
Informationen gavs muntligen, med hjälp av ett informationshäfte och med en ”inlärnings-Cd”. Vid utskrivningen besökte samtliga en specialistsjuksköterska och två veckor efter utskrivning ett nytt besök med ytterligare information fokuserat på symptom och självanvändning av diuretika. En vecka senare
utbildades patienter i testgruppen av en farmaceut om läkemedel och information gavs även då genom en ”inlärnings-Cd”. Att ge information på olika sätt ökar möjligheterna för patienterna att lära sig det viktigaste om egenvård (a a). Det är viktigt att uppnå rätt balans vid vård av hjärtsviktspatienter och att vara observant på tecken relaterade till sjukdomen. Sjuksköterskor bör fokusera på att minska symtomen och hjälpa familjen med att hantera konsekvenser av hjärtsvikt. I studien av Jaarsma m fl (1997) visas att sjuksköterskor inte vet hur de ska ingripa då problem uppstår som en konsekvens av hjärtsvikt, exempelvis
känslomässiga effekter. Ett förslag är att det kan vara lämpligt att undersöka hur dessa situationen hanteras vid vård av rörelsehindrade (Jaarsma m fl, 1997). Författarna i studien av Jaarsma m fl (1997) instämmer med att patienter med hjärtsvikt behöver utbildning, rådgivning och stöd för att hantera sin kroniska sjukdom. Det är också viktigt med utbildning för patienters familjer. I
undersökningen hittades inget strukturerat program men det framkom att
utbildning förekommer och att det är viktigt. Exempel på viktig information och utbildning:
− Att hjälpa patienter undvika komplikationer, till exempel infektioner − Att få patienter förstå sin prognos och vad den innebär samt hjälp och stöd
till att ta eventuella beslut
− Hur de bästa utövar fysisk aktivitet så att balansen blir rätt
− Att patienter ska förstå bakgrunden till medicinering och vikten av att ta sina läkemedel vid rätt tillfälle. De bör även till viss del själv kunna förändra nivåerna av diuretika (a a).
I Socialstyrelsen riktlinjer från 2004 nämns det att rökstopp är en del av den individuella behandlingsplanen för hjärtsviktspatienter. I en studie av Suskin m fl (2001) var målet att jämföra nivån på dödsfall och behovet av sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt och hjärtinfarkt bland rökare, före detta rökare (<2 år), före detta rökare (>2 år) och icke rökare. Resultatet i studien som omfattade 6704 patienter var att rökning ökar sannolikheten för dödsfall och att nivån på hjärtsvikt var signifikant högre för rökare jämfört med före detta rökare och icke rökare.
Tänkvärt är att risken för återkommande hjärtsvikt och sjukhusinläggning är betydligt högre för rökare jämfört med före detta rökare, vilket medför att hjärtsviktspatienter inte ska röka. Risken för dödsfall minskar med 30 % vid upphörande av rökning (Suskin m fl, 2001).
Genusperspektiv
Mårtensson m fl (1998) ville i en studie undersöka och därmed beskriva livssituationen för kvinnliga kroniska hjärtsviktspatienter och hur de uppfattar sjukdomen, sett ur ett sjuksköterskeperspektiv. Kronisk hjärtsvikt är ett
omfattande hälsoproblem för kvinnor, speciellt äldre kvinnor. Riskfaktorer för hjärtsvikt skiljer sig mellan kvinnor och män bland annat genom att hypertention och diabetes spelar större roll hos kvinnliga patienter, medan ischemisk
hjärtsjukdom är en större risk hos manliga patienter. I en studie där det ingick elva patienter försökte författarna undersöka denna skillnad genom frågor baserade på fem dimensioner: biofysiska, sociokulturella, emotionella, intellektuella och andligt-existentiella. En kvalitativ metod användes med en fenomenografisk syn som provar aspekter av omgivningen till den grad som patienter har förståelse för. Resultatet för kvinnor delades in i fem kategorier: känsla av tillfredställelse, känsla av stöd, känsla av någon slags begränsning, känsla av oro och känslan av maktlöshet (a a).
Känslan av att vara beroende av omgivningen orsakar en osäkerhet hos kvinnliga patienter och de upplever ångest själva men även i relationer med andra. Detta kan leda till en känsla av otillräcklighet hos kvinnor med kroniska hjärtsjukdomar både med hänsyn till deras egen förmåga och det faktum att de känner sig som en börda för nära anhöriga. Genom ett upplysningsprogram kan sjuksköterskor hjälpa patienter att bemöta känslan av begränsning och maktlöshet. Det viktiga är att få patienter att omvandla negativa känslor till att uppleva realistiska mål. Dessutom bör kunskapen och även familjens uppmärksamhet kring kroniska hjärtsjukdomar ökas liksom fokus på egenvård. Denna intervention gör livet lättare för kvinnor med kroniska hjärtsjukdomar vilket leder till att de skaffar sig ett optimistiskt perspektiv och en känsla av egenvård, kompetens och självförtroende (a a). I en annan studie av Mårtensson m fl (1997) beskrivs hur manliga patienter med kronisk hjärtsvikt uppfattar sin livsstil sett ur ett sjuksköterskeperspektiv. Undersökningsmetoden var den samma som i studien av kvinnliga patienter, det vill säga kvalitativ med frågor baserade på fem stadier. Den var fenomenografisk och registrerade patienters uppfattning av livssituationer.
I studien intervjuades tolv patienter. Dessa intervjuer resulterade i sex kategorier: känsla av tro på framtiden, att uppnå medvetenhet, att känna stöd från
omgivningen, känsla av begränsningar, känsla av brist på energi och resignation (a a).
Den psykiska och fysiska belastningen som följd av brist på energi orsakar
begränsning i arbetsförmåga och sociala aktiviteter. Dessa svårigheter leder till en hopplös situation för patienterna eller deras omgivning, vilket kan påverka
livskvaliteten. För att hjälpa dessa patienter ska en sjuksköterska utbilda dem i egenvård och upplysa om vilka möjligheter som finns i vardagslivet. Det gäller
också att öka medvetenheten hos dem för att anpassa sig till sitt nya tillstånd och sträva efter möjligheter för en bättre framtid (Mårtensson m fl, 1997).
I en studie av Rydell Karlsson m fl (2005) undersöktes sjuksköterskebaserade öppenvårdskliniker i jämförelse med primärvården vad gäller att optimera användandet av mediciner och att informera patienter om signaler som indikerar en försämring av hjärtsvikt. Studien undersökte sedan vilken effekt programmen har haft för att öka hjärtsviktspatienternas kunskap om sjukdom och egenvård i relation till kön och kognitiv funktion.
Sjuksköterskor gav under studien upprepade gånger verbal och skriftlig information om hjärtsvikt och egenvård i kombination med ett interaktivt datoriserat informationsprogram och ibland tillsammans med ett video-informationsprogram. Ett strukturerat frågeformulär omfattande 19 frågor/påståenden användes för att bedöma dessa patienters kunskap om
hjärtsvikt. En uppföljning efter sex månader utfördes och fick då svara på samma frågor (a a).
Resultatet var att män (40 %) var högre utbildade än kvinnor (11 %). Från början visste män mer om hjärtsvikt jämfört med kvinnor, men däremot inte efter sex månader. Kvinnorna som följdes upp på sjuksköterskeklinik lärde sig mer om egenvård än de som fick behandling ute i primärvården. Det framkom att kvinnor har mer att vinna på riktade program än män. Detta tyder på att individuell utbildning och användning av olika tekniker ska tillämpas av sjuksköterskor för att uppnå bästa resultat (a a).
Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar
Trenden är att det vid vård av hjärtsviktspatienter blir allt vanligare med hjärtsviktssjuksköterskor med lång erfarenhet inom kardiologi och
kompletterande utbildning inom kardiologisk vård. I studien av Strömberg m fl (2003) visade det sig att ⅔ av sjukhusen hade hjärtsviktsmottagningar vilka, leddes av sjuksköterskor. I studien undersöktes 86 sjukhus som vårdar
hjärtsviktspatienter genom att en beskrivande enkät skickades ut. Enkäten innehöll 20 frågor omfattande, ”Öppna frågor” och ”Stängda frågor” det vill säga
flervalsfrågor. Frågorna var indelade i fem olika områden - hjärtsvikts-sjuksköterskor, patientutbildning, hjärtsviktsmottagningar, samarbete med primärvården och omvårdnadsprogram.
Genom hjärtsviktsmottagningar har behovet av sjukhusvård reducerats. Klinikerna är optimala för hjärtsviktspatienter som har kvar kognitiva funktioner och kan ta del av den så viktiga utbildningen som beskrivits ovan. Egenvård är också en viktig del och då gäller det framför allt att vara observant på symtom. I studien framgick det att det finns en skillnad mellan att få och att ta till sig information. Det framkom att endast 40 % av patienterna hade liten eller ingen kunskap alls om hjärtsvikt även om de hade fått information (a a). Det framkom också i studien av Gonzàlez m fl (2005) att patienter kräver mer information än vad sjuksköterskor tror och att patienten därför är missnöjd med den information som ges. Familjen var ofta inte involverad i utbildningen, vilket bör eftersträvas för att styrka det sociala stödet för hjärtsviktspatienter.
Författarna i studien av Strömberg m fl (2003) kom fram till att patienter vid utskrivningen kan vara i dåligt skick och har då svårt att ta till sig information som därför måste återupprepas och kompletteras med ytterliggare utbildning. Databaserad och interaktiv utbildning har även här visat sig ge bra resultat och finns på 23 av sjukhusen i studien. Vidare kom det fram att det på 27 sjukhus inte fanns någon hjärtsviktssjuksköterska och samtliga dessa var distriktssjukhus. Däremot hade 41 sjukhus ett speciellt omvårdnadsprogram och samma antal hade ett organiserat samarbete med primärvården omfattande gemensamma aktiviteter, regelbundna mötet etc. Samarbetet mellan primärvården och sjukhusen är viktigt och på hälften av sjukhusen existerar inte detta samarbete och därför bör
omvårdnadsprogram initieras för att öka samarbetet.
Jaarsma m fl (2006) skriver att ESC (European Society of Cardiology) rekommenderar att ett specialiserat system för att vård av hjärtsvikt ska
introduceras i syfte att öka utfallet av behandling. Tio miljoner i Europa lider av kronisk hjärtsvikt vilket är 1 - 3 % av den vuxna populationen i de flesta länder. Dessa patienter är i behov av optimal behandling och dessutom uppföljning vad gäller utbildning om egenvård efter avslutad sjukhusvård. Sjuksköterskor och andra hälso- och omvårdnadsförsörjare kan ha en viktig roll i denna innovativa form av omvårdnad. I studien undersöktes hur det idag ser ut i Europa vad gäller vårdprogram av hjärtsvikt och beskriver hur det ser ut i de länder där minst 30 % av sjukhusen har ett program. Granskningen pågick åren 2003 - 2005.
Alla 43 europeiska länder som är medlemmar i ESC kontaktades och ombads beskriva hur deras hjärtsviktsprogram ser ut på deras sjukhus. Därefter kontaktades samtliga sjukhus i de länder där minst 30 % av sjukhusen har ett program för hjärtsviktsbehandling. Resultatet i studien visade att endast sju av de 43 länderna hade strukturerade program kopplat till hjärtsviktsvård och att endast hälften genomförde en systematisk utvärdering av sina system. Om inte systemen utvärderas reduceras möjligheterna till förbättring. Det framkom även att
sjuksköterskor har en nyckelroll inom vård av hjärtsviktspatienter och att det är viktigt att i hela Europa standardisera programmen för hjärtsviktsvård och för utbildning av sjuksköterskor (a a).
I studien av Rydell Karlsson m fl (2005) undersöktes som nämnts tidigare hur det ser ut på sjuksköterskebaserade öppenvårdskliniker vad gäller att optimera
användandet av läkemedel och att informera patienter om signaler som indikerar en försämring av hjärtsvikt. Studien undersökte sedan vilken effekt programmen har haft genom att öka kunskapen om sjukdomen och egenvård.
Slumpmässigt utvalda patienter indelade i två grupper, en med 103 patienter som följs upp på en sjuksköterskebaserad öppenvårdsklinik - interventionsgrupp och en uppföljningsgrupp inom primärvården - kontrollgrupp med 105 patienter. Sjuksköterskor som arbetar på öppenvårdskliniker har rätt att instruera och ändra läkemedelsdoserna av ACE-hämmande läkemedel, β-blockerande läkemedel, kalium, diuretika och kaliumsparande diuretika och det görs efter ett
standardprotokoll. Sjuksköterskor gav under studien upprepade gånger verbal och skriftlig information om hjärtsvikt och egenvård. Ett interaktivt datoriserat
informationsprogram användes och ibland även tillsammans med ett
videoinformationsprogram. Patienternas kunskap om hjärtsvikt bedömdes och det följdes upp efter sex månader då de fick svara på samma frågor (a a).
Under sjukhusvistelsen fanns en rutin att patienter skulle få information, men endast 61 % i interventionsgruppen rapporterade att de fått denna information. Efter sex månader rapporterades att 81 % från denna grupp fått information (p< 0,01). I kontrollgruppen var det 64 respektive 72 %. Ett viktigt påpekande är att patienters utbildning i att känna igen och på ett tidigt stadium agera på symtom av hjärtsvikt kanske kan reducera sjukhusuppdrag och höja deras livskvalitet. Många studier har påvisat att patienters kunskap om sin sjukdom är begränsad under sjukhusvistelsen och en förklaring till deras begränsade kunskap är att sjuksköterskor inte har tillräckligt med tid för att informera sina patienter. En annan förklaring är att de lider av psykologiskt chocktillstånd, mental stress eller hemodynamisk försämring (Rydell Karlsson m fl, 2005).
Resultatet från studien sammanfattades genom att information ska ges på en individuellt baserad nivå och att olika tekniker ska användas. En annan viktig aspekt var att patienter som behandlas i primärvården inte fick tillgång till samma viktiga information som de patienter som följdes upp på sjuksköterskebaserade öppenvårdskliniker. Patienter på dessa kliniker hade generellt en högre kunskap efter sex månader, framförallt vad gäller egenvård (a a).
En studie av Leslie m fl (2005) var fokuserad på att undersöka
allmänpraktiserande läkares syn på behandling av hjärtsviktspatienter genom att skicka ut ett frågeformulär. Resultatet visar att behandlingsmetoderna inom primärvården inte är tillräckliga trots att det i tidigare studier visar på att om rekommenderade riktlinjer kombineras med professionell rådgivning kan det ge en effektiv efterbehandling. Även om patienter träffar specialister under besök på sjukhus vid utskrivningstillfället sker den mesta av behandlingen under kontroll av allmänpraktiserande läkare. I studien refereras det även till citat från
allmänpraktiserande läkare:
”we know that we are wrong 50% of the time”
”a paper exercise for absolutely no great benefit to patients” ”Can’t read them all! Do you know there are 71 SIGN guidelines.”
“many patients are old and don’t get out much, they find investigations disruptive and unpleasant” (a a, s 323 - 324)
I studien kom det vidare fram att patienter hade begränsad kunskap även om de fått information. En utveckling av sjuksköterskespecialister visade att egenvården hos hjärtsviktspatienter förbättrades och detta rekommenderas av författarna (a a).
DISKUSSION
Nedan kommer både metod och resultat att diskuteras. Metoddiskussion
Under tiden som vi har arbetat med vår litteraturstudie har vi funnit att mängden litteratur inom området är omfattande och att det finns många undersökningar och
studier inom området hjärtsvikt. Det finns därför med största sannolikhet studier som tar upp andra aspekter som vi inte har funnit i de artiklarna vi har använt. Det är något vi får acceptera men vill ändå belysa detta faktum. Det är även så att studierna i de flesta fall fokuserar både på omvårdnad och medicinsk vård och att det inte alltid varit möjligt att skilja resultaten åt.
Vi tycker att vårt syfte är väl avgränsad. Resultatet i artiklarna vi använt är relevant och kan jämföras med gällande riktlinjer för att ge svar på syftet. Vår bedömning av kvaliteten på artiklarna är att flertalet är mycket bra med
strukturerade upplägg och trovärdiga resultat. En artikel bedömdes som mindre bra utifrån att informationen, resultatet och slutsatserna var begränsade. Vi har därför valt att endast använda information i viss omfattning från denna artikel. De begränsningar som har använts vid litteratursökningen kan ha haft en påverkan på resultatet. De sökord vi har använt har resulterat i relevanta artiklar även om vi också funnit ett stort antal artiklar som mer är fokuserade på medicin. Det kan därför finnas utrymme för att ytterligare begränsa sökningarna.
Begränsning avseende artiklar mellan åren 1996 till 2006 är gjord för att
undersöka senast tillgängliga information då hjärtsvikt är ett område som ständigt förändras. Den äldsta artikeln är från 1997 och tio av de 14 valda artiklarna är inte äldre än fem år och därför anser vi att informationen är aktuell.
Den geografiska spridningen i artiklarna är enligt oss acceptabel då alla studierna är genomförda i västvärlden. Enligt RiksSvikt (2004) visar de flesta
epidemiologiska studier att hjärtsvikt har ökat i västvärlden där befolkningen blir allt äldre och fler överlever en hjärtinfarkt. Artiklarna kan därför anses vara relevanta. Syftet är kopplat till Socialstyrelsens riktlinjer från 2004 och hälften av de 14 artiklarna är från Sverige och resten från Europa och USA. Vi anser att detta inte signifikant påverkar resultatet i arbetet.
Om vi hade använt oss av en större andel av artiklar författade i europeiska länder där hjärtsviktsvården är av lägre kvalitet hade resultatet antagligen blivit
annorlunda. Vi tror däremot att resultat hade visat på samma typer av
omvårdnadsåtgärder men att avvikelserna gentemot Socialstyrelsens riktlinjer från 2004 hade varit mycket större.
Även om Aaron Antonovsky inte är en omvårdnadsteoretiker valde vi att använda oss av honom då hans teori bygger på tre viktiga begrepp, begriplighet,
hanterbarhet och meningsfullhet. Dessa begrepp är i våra ögon grunden inom omvårdnad. Med hjälp av den teoretiska modellen har vi på ett konstruktivt sätt bedömt resultatet för att uppnå syftet med vårt arbete. Dessutom kan modellen användas som stöd vid rekommendationer till omvårdnadsåtgärder oavsett genus, ålder, utbildning och nationallitet.
Resultatdiskussion
Nedan följer en diskussion av resultatet kopplat till vårt syfte och analyserat utifrån den teoretiska referensramen.
