Hälsa och samhälle
BEMÖTANDE, HIERARKI
OCH ROLLFÖRDELNING
MELLAN PERSONALEN
UNDER RONDEN
EN OBSERVATIONSSTUDIE
JENNY JONSON
CARINA STRAND
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
BEMÖTANDE, HIERARKI OCH
ROLLFÖRDELNING MELLAN
PERSONALEN UNDER
RON-DEN
EN OBSERVATIONSSTUDIE
JENNY JONSON
CARINA STRAND
Jonson, J & Strand, C. Roller på ronden. En observationsstudie av bemötande, hi-erarki och rollfördelning mellan personalen under ronden. Examensarbete i
om-vårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
Utbildnings-område omvårdnad, 2008.
Bakgrund: Ronden är det arbetsforum som för samman alla sjukhusets
personal-kategorier vilka tillsammans med patienten arbetar för att denne skall kunna få optimal omvårdnad och kunna tillfriskna. Roller och bemötande under ronden på-verkas bl a av faktorer som organisationskultur, kommunikation och samspels-mönster.
Syfte: Att undersöka och beskriva hur ronden fungerar avseende bemötande, hie-rarki och rollfördelning mellan sjuksköterskor, undersköterskor och läkare. Aktu-ella frågeställningar: Hur bemöter olika personalkategorier varandra under ron-den? Intar olika personalkategorier olika roller, och i så fall vilka?
Metod: Empirisk strukturerad observationsstudie med kvalitativ och kvantitativ
ansats. Resultatet har analyserats med manifest innehållsanalys.
Resultat: Överlag var bemötandet mellan personalen avslappnat och artigt. Klara
hierarkiska tendenser gällande rollerna och strukturen på ronden observerades. De roller som observerades var för sjuksköterskan en omvårdnadsansvarig roll som samspelade, länkade och hjälpte. Undersköterskans roll var undanskymd men samtidigt stöttande. Läkarens roll var central, styrande och beslutsfattande.
Slutsats: Resultatet visar på att rondens struktur är i behov av förändring. En kva-litetsförbättrande insats borde inledas med målet att gå från en hierarkisk struktur mot en jämlik organisering med starka yrkesidentiteter som har teamarbetesfiloso-fi och gemensamma patientrelaterade mål i fokus.
Nyckelord: bemötande, hierarki, läkare, manifest innehållsanalys, roller, rond,
TREATMENT, HIERARCHY
AND DISTRIBUTION OF
ROLES BETWEEN STAFF
DUR-ING THE WARD ROUND
AN OBSERVATIONAL STUDY
JENNY JONSON
CARINA STRAND
Jonson, J & Strand, C. Roles during the ward round. An observational study about treatment, hierarchy and distribution of roles between staff during the ward round.
Degree Project, 15 Credit Point. Nursing Programme, Malmö University: Health
and Society, Department of Nursing, 2008.
Background: The ward round is a forum that brings together all categories of hospital staff who work with patients in requiring optimal care and recovery. Roles and treatment during the ward round is affected by factors like culture in organization, communication and patterns of interaction.
Objective: To investigate and describe how the ward round is functioning accord-ing to treatment, hierarchy and distribution of roles between nurses, assistant nurses and physicians. Current questions: How do various categories of staff treat each other during the ward round? Do various categories of staff hold various kinds of roles, and in that case, what roles?
Methods: Empirically structured observational study with both a qualitative and a
quantitative approach. The result has been analyzed with manifest content analy-sis.
Results: The staff’s treatment of each other were generally relaxed and polite.
Defined tendencies of hierarchy regarding roles and structure during the ward round were observed. The observed role of the nurse was caring, interactive, link-ing and helplink-ing. The role of the assistant nurse was secluded but also supportive. The physician’s role was central, one of control and decision-making.
Conclusions: The result indicates that the structure of the ward round is in need
of a reformation. A quality improving effort should begin with abandoning struc-tures of hierarchy for an equal organization with a strong identity of professions, with a philosophy of teamwork and defined mutual patient related goals of caring.
Key terms: assistant nurse, hierarchy, manifest content analysis, nurse, physician,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Organisatorisk historik 6 Organisationskultur 7 Ronden 8Ronden ur ett omvårdnadsperspektiv 8
Roller 8 Dyad 9 Triad 9 Bemötande 9 Kommunikation 9 Kroppsspråk 10 Teamet 10 Teoretisk utgångspunkt 11 Förgrund- och bakgrundsscener 12 Hierarki och roller 12 Buffertkulturer 12 Medarbetarekulturen 13 Tidigare forskning 14 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 15
METOD 15 Datainsamlingsmetod 15 Dokumentation/datainsamling 16 Urval 16 Observatörernas roll 17 Trovärdighet 17 Databearbetning/analys 17 Etiska överväganden 19 Etiskt tillstånd 19 Deltagarinformation och samtycke 19 Konfidentialitet och tystnadsplikt 20 RESULTAT 20 Observationsformulär 20 Fältanteckningar 21 Bemötande 22 Gruppdynamik 22 Kroppsspråk 23 Samtalsklimat 23 Hierarki 23 Placering 23 Styrning 24 Delaktighet 24 Initiativtagande 25 Roller 25 Sjuksköterska 25
Undersköterska 26 Läkare 26 DISKUSSION 27 Metoddiskussion 27 Trovärdighet 27 Stabilitet och mättnad 27 Objektivitet 28 Överförbarhet 28 Metodrelaterade faktorer 29 Resultatdiskussion 30 Hierarki 30 Omvårdnadsperspektiv 30 Samspel 31 Teamarbete 31 Roller 32 Bemötande 33 Kommunikation 33 Kroppsspråk 33 Brus 34 Återkoppling 34 Buffertkulturer 34 SLUTSATS 35 Framtida värde 36 REFERENSER 37 BILAGOR 39
INLEDNING
Ronden är det arbetsforum som sammanför alla de personalkategorier på sjukhu-set som tillsammans med patienten arbetar för att denne skall kunna få optimal omvårdnad och kunna tillfriskna. I media har det under den senaste tiden kunnat läsas om nedskärningar inom vården, långa vårdköer, låga löner för sjuksköters-kor och stressiga arbetsmiljöer på akutmottagningar och vårdavdelningar. En stra-tegi för att klara hantera dessa stressande faktorer ponerar vi är att skapa ett bra arbetsklimat där personalen kan känna sig uppmärksammad såväl för sin person som i sin profession. En känsla av delaktighet i beslut skapar viljan av att följa upp och utvärdera hela händelseförloppet kring patientens omvårdnad. I en om-vårdnadssituation kan kanske upplevd delaktighet innebära skillnaden mellan en-gagerad eller oenen-gagerad vård. Denna typ av uppmärksamhet och bekräftelse be-höver komma från såväl medarbetare som chefer.
Ronden är ett viktigt instrument i samarbetet kring patienten. Den ger personalen möjlighet att utbyta erfarenheter/kunskaper samt inte minst skapar ett naturligt samlingstillfälle för interpersonell feedback. Så ronden är troligen en av arbetsda-gens viktigaste moment för förbättrad vård.
Som blivande sjuksköterskor anser vi därför att bemötande, hierarki och rollför-delning under ronden är såväl intressant som aktuellt att studera. Som framtida sjuksköterskor kommer ronden bli ett viktigt arbetsredskap för att organisera och säkerställa god omvårdnad för patienten samt vara ett forum för utbyte av erfaren-heter och kunskaper med kollegor, vilket kan skapa möjlighet för ett bättre teamarbete mellan de olika yrkeskategorierna på arbetsplatsen.
Undersökningen var ett beställningsarbete från en vårdavdelning på Universitets-sjukhuset UMAS i Malmö, Sverige.
BAKGRUND
Utgångspunkten i studien är att rollfördelning och bemötande påverkas av den or-ganisatoriska kontext och det samhällsklimat som personalen på avdelningen be-finner sig i. Bakgrunden till studien belyser därför kortfattat utvecklingen av om-vårdnadsorganisatoriska strukturer och kulturer samt de interprofessionella rela-tionerna. Dessa områden beskrivs således som en tillbakablick på sjukvårdens or-ganisatoriska utveckling, rondens funktion samt en kortfattad inblick i de berörda professionerna ur ett genus- och socioekonomisktperspektiv. Även påverkande komponenter som kommunikation och teamarbete kommer att beröras. Slutligen redovisas tidigare forskning kring ämnet.
Organisatorisk historik
Enligt Albinsson och Arnesson (2000) har arbetsorganisationen inom hälso- och sjukvården sin grund i militärens och kyrkans hierarkiska organisering. Hierarki kan definieras som en specifikt fastställd social över- och underordning där aukto-ritet och status är systematiskt fördelade. Hierarkier innehåller oftast fastställda regler vad gäller besluts- och ansvarsfördelning. Organiseringen sker i pyramid-form, där ett fåtal från de övre skikten styr det flertal som tillhör de undre skikten. Karakteriserande är att olika roller i en hierarki legitimeras via rollernas funktion för helheten (NE).
I stort har organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården rättat sig efter den samhälliga idéutvecklingen. Under 1950-1970 – talet influerades organisatio-nen av taylorismen1, vilket bl a syntes i en effektiviseringsprocess och det s k
rondsystemet (Albinsson & Arnesson, 2000). Enligt Axelsson och Lannerheim (i Albinsson & Arnesson, 2000, s 21) avspeglades effektiviseringen i bildandet av specialistenheter, uppdelning av olika kliniker och laboratorier samt att även s k storsjukhus etablerades. Under denna period menar Reed (i a a, s 21) att läkarna lämnade över mycket av sina sjukvårdstekniska uppgifter till sjuksköterskan. Samtidigt blev undersköterska en ny yrkeskategori inom vården, vilken kom att ta över ett flertal av de traditionellt omvårdnadsinriktade sjuksköterskeuppgifterna (Albinsson & Arnesson, 2000).
Rondsystemet innebar att varje medarbetare blev specialiserad inom ett begränsat område t ex injektionsgivning eller såromläggning. Detta resulterade i att persona-len endast blev en kugge i maskineriet som var lätt att ersätta. Ronden, då läkaren snabbt skulle få en uppfattning om sina patienters tillstånd, var ett viktigt arbets-redskap inom rondsystemet (Lannerheim i Albinsson & Arnesson, 2000, s 22). I slutet av 1970-talet och början av 1980-talet upplevde allmänheten landstingen som storväxta, improduktiva och centralstyrda organisationer. Det politiska svaret på kritiken blev en omvälvande decentralisering av hälso- och sjukvårdens organi-sation (Hallin & Siverbo, 2003). Rondsystemet ersattes då av vårdlagsmodellen. Grundtanken i denna modell var att läkaren skulle ha det övergripande medicinska ansvaret och sjuksköterskan omvårdnadsansvaret för ett fåtal patienter (Albinsson & Arnesson, 2000).
I dagsläget menar Hallin och Siverbo (2003) att hälso- och sjukvården inte organi-seras efter en central organisationsidé, det finns inga entydiga ideal för organise-ringen. De menar att det pågår ett mer lokalt förändringsarbete i kommuner och landsting. Förändringarna präglas av olika organisationsideal och de lokala förut-sättningarna (a a). Lundgren (i Carlström & Berlin, 2004 s 22) menar att vården idag är uppbyggd kring rondmodeller, parvårdsmodeller, omvårdnadsmodeller och hybridformer av dessa arbetssätt sida vid sida inom vården.
Organisationskultur
Kristoffersen m fl (2006) menar att organisationskultur kan liknas vid ett isberg. Ovanför vattenytan finns de formella sidorna medan de informella sidorna ligger under vattenytan. Till de formella delarna hör bl a resultat, mål, ekonomi, rutiner och riktlinjer. I den informella delen ingår komponenter som värderingar, grupp-normer, samvaro och kommunikation, uppfattningar och känslor som är relaterade till de formella och informella förhållandena. Då ett isberg har störst area under vattenytan menar alltså Kristoffersen m fl (2006) att de informella delarna av or-ganisationskulturen är större än de formella.
1Taylorism är en riktning inom organisationsteori som växte fram i USA omkring 1900 och vars främste företrädare var Frederick W. Taylor. Taylorism baserades på tids- och metodstudier av framför allt grovarbete som uppdelades i moment, funktionell fabriksorganisation samt ett långt drivet individuellt premielönesystem (NE).
Ronden
Upplägget av ronden kan variera mellan olika kliniker och sjukhus. Det traditio-nella tillvägagångssättet är att patienterna ligger kvar i sängarna och personalen går runt till varje patient. Om patienten kan och orkar kan sittrond användas, då kommer patienterna till det mötesrum som ronden hålls i. Även omfattningen av ronden varierar beroende på hur arbetet på avdelningen är organiserat (Arbetslivs-institutet, 1998). Författarna till denna studie (JJ, CS) har på klinisk praktik under sjuksköterskeutbildningen år 2007 erfarit en annan form av sittrond än den som redogjorts för ovan. Då har berörda personalkategorier samlats för en genomgång av varje patient utan att berörd patient medverkat. Efter avslutad patientgenom-gång har läkaren ensam gått runt på avdelningen för enskilt samtal med varje pati-ent vid dennes säng eller i ett speciellt samtalsrum. Evpati-entuella ändringar i behand-lingsregimen har, efter läkarens möte med patienten, rapporterats till ansvarig sjuksköterska under ett informellt samtal. Denna form av upplägg hade den obser-verade avdelningens ronder.
Under ronden identifieras och jämförs yrkesidentiteter. Den inbördes rangord-ningen mellan personalen tydliggörs under ronden. Till ronden kommer utomstå-ende läkare, kuratorer och sjukgymnaster för patientgenomgång med de underskö-terskor och sjuksköunderskö-terskor som har sin fasta arbetsplats på avdelningen. Under ronden möts de olika yrkeskategorierna och samarbetar kring bl a informationsut-byte, patientkontakt och fördelning av arbetsuppgifter. Dialogen mellan patient och läkare sker efter att läkaren hämtat information från journalen, sjuksköters-kans och undersköterssjuksköters-kans iakttagelser samt provsvar. Under vissa former av ron-der har patienten tillfälle att ställa direkta frågor till läkaren. Målet är att ronden ska utmynna i planer för fortsatt behandlingsregim och fördelning av arbetsupp-gifter. Det arbete som ronden för med sig gör intrång på avdelningens löpande arbete och läkarens övriga arbetsuppgifter (Arbetslivsinstitutet, 1998).
Ronden ur omvårdnadsperspektiv
Sjuksköterskans huvudområde är omvårdnaden om patienten. Att ge god omvård-nad är sjuksköterskans överordomvård-nade mål (Socialstyrelsen, 2005). Kristoffersen m fl (2006) menar att en förutsättning för att nå målen i behandlingen är att olika personalkategorier och sektorer samarbetar med åtgärder som rör en och samma patient. Detta samarbete förutsätter att utövarna innehar en tydlig yrkesidentitet och kan klargöra sin professionella ståndpunkt gentemot patienter, kollegor och samhället i övrigt. Vidare anser Kristoffersen m fl (a a) att de värderingar yrkesut-övaren har är det centrala i yrkesidentiteten och i sig en förutsättning för att utöva professionell omvårdnad. Värdegrunden anses utgöra fundament för handlingarna. Utöver yrkeskunnande, personligt engagemang och ansvarstagande förutsätts sjuksköterskan vara tillräckligt modig för att öppet delge sin ståndpunkt som yr-kesperson. Samt våga ta följderna av att skyldigheten alltid ligger i att tillgodose patientens behov, och alltså inte behoven hos arbetsgivare eller kollegor. Yrkes-kunnande, engagemang och ansvarstagande kan sägas vara kollektiva komponen-ter för en yrkesmässig identitet oavsett yrkeskategori, dock kan innehållet i be-greppet yrkeskunnande variera (a a).
Roller
Enligt Svedberg (2007) består en formell grupp av olika definierade roller t ex chef, arbetare, lärare och elev e t c. Dessa kan ses som uppgiftsorienterade formel-la roller. De kan deformel-las in i strukturerade roller och systemiska roller. Den struktu-rella rollen ger uttryck åt en position i organisationen och har en nedskriven
ar-betsbeskrivning. Den systemiska rollen visar på funktioner gällande den profes-sionella interaktionen. Förutom formella roller finns i organisationer s k informel-la roller/standardroller. Dessa är situationsbundna och är reinformel-laterade till det sociainformel-la samspel som pågår. Rollerna karakteriserar personliga kvaliteter i gruppen och avspeglar ofta de känslor som inte anses socialt accepterade i gruppen. Vissa av dessa standardroller är vanligt förekommande, de förekommer oavsett kontext. Exempel på dessa roller kan vara offret, syndabocken och clownen. Rol-lerna antas ge trygghet, dämpa ångest och förmedla säkerhet åt gruppen i dess samspel (a a).
Dyad
En dyad uppstår enligt Svedberg (2007) när två människor bildar ett par med en inbördes relation, gemensamma fantasier och förväntningar. Dyaden består av tre komponenter, jag, du och vi. I dyaden växer ett samspel fram med de båda indivi-dernas sociala mönster. Att ingå i en dyad innebär att anpassning av både det fy-siska samt det psykiska planet sker. Dyaden kan ofta medföra att en avsevärd spänning uppkommer eftersom det gärna utvecklas en dominant – undergiven re-lation mellan de båda parterna. Personen som antar den undergivna rollen kommer antingen att kämpa emot den andres idéer eller bli helt uppgiven och passiv. Lik-väl blir det inte alltid en kamp mellan de båda parterna, relationen kan även karak-teriseras av gott samarbete där de båda turas om att vara aktiv och passiv (a a).
Triad
Svedberg (2007) menar att när tre personer bildar en grupp, en triad, kan relatio-nerna antingen vara direkta eller indirekta. Ett viktigt karaktärsdrag i en triad är att gruppen har en benägenhet att splittras så att två parter bildar en allians mot den tredje. Orsaken till splittringen har ofta med makt och status att göra (a a).
Bemötande
Bemötande kan antas prägla människors samspel med varandra. Bemötandet styrs bl a av personernas inställning till varandra och uttrycks bl a i kommunikations-sätt, tonläge kroppsspråk, mimik och handlingar (Regeringskansliet, 2008-04-08). Bemötandet av människan inom hälso- och sjukvården bör enligt Kristoffersen (1998) vara individuellt eftersom varje människa anses unik. Vidare anser Kristof-fersen (a a) att människovärdet är konstant och oberoende av prestation. Med människans lika värde följer krav på grundläggande rättigheter samt tolerans i bemötande av andra människors meningar och uppfattningar (a a). Detta synsätt ligger i linje med Hälso- och sjukvårdslagens humanistiska riktlinjer att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde samt den enskilda männi-skans värdighet. Vidare säger lagen att insatserna inom vården skall samordnas på ett ändamålsenligt vis (1982:763).
Kommunikation
Kommunikation handlar om överföring och anskaffning av information mellan människor. Detta sker via påståendesatser och frågeställningar. Kommunikation innefattar även imperativsatser2. För att kommunicera behövs ett språk eller en kod genom vilken informationen uttrycks. För att förstärka eller nyansera infor-mationen som ges används språkliga betoningar och kroppsliga gester (Nilsson & Waldemarson, 1994).
Under ronden sker informationsutbytet genom kommunikation mellan de olika yrkeskategorierna. Dahlkwist (1999) menar att kommunikation består av verbala och icke-verbala budskap. De icke-verbala budskapen, d v s kroppsspråk, ögon-kontakt, rörelsemönster och ansiktsuttryck (NE) kommuniceras ofta omedvetet. Genom det kommunikationssätt som används förmedlas signaler av dominans och undergivenhet, personens samhälleliga status kan även lysa igenom (Dahlkwist, 1999).
Inte sällan, menar Dahlkwist (1999), att mottagaren i en kommunikation uppfattar dubbeltydiga eller motstridiga signaler från sändaren, d v s en upplevelse av in-kongruens mellan vad som kommuniceras verbalt och vad som uttrycks icke-verbalt. Dahlkwist (1999) skiljer mellan envägs- och tvåvägskommunikation. Fördelen med tvåvägskommunikation är att risken för felaktiga tolkningar mins-kar och att känslan av delaktighet i beslut ömins-kar. Förutom motstridig kommunika-tion kan även s k brus störa hur budskapet uppfattas. Brus är all informakommunika-tion som når mottagaren parallellt med den huvudsakliga informationen (a a).
Den reaktion som mottagaren ger sändaren benämns återkoppling. Detta kan ske genom uppföljningsfrågor, icke-verbala reaktioner t ex nickningar, eller genom s k positiv återkoppling, d v s beröm och visad uppskattning eller som negativ återkoppling, d v s kritik (Dahlkwist, 1999).Återkoppling är alltså en reaktion med tankar och känslor på det som sagts. Återkopplingen berättar hur budskapet har påverkat lyssnaren. Vid kommunikation fås alltid en kontinuerlig återkopp-ling, även när ingen reaktion sker fås information. Bristen på återkoppling och reaktion är ofta kopplad till rädsla för att såra eller att bli utsatt för kritik och leder ofta till osäkerhet och att relationen sätts på spel (Nilsson & Waldemarson, 1994).
Kroppsspråk
En viktig del av kommunikation är det som inte sägs d v s tankar, känslor och upplevelser som syns i kroppsliga uttryck och som förmedlas samtidigt som det talade språket. Alltså syns tankar och känslor bl a via gester och minspel. Till de ickeverbala budskapen tillhör även andningsrytm, tystnad, betoning, tonläge, rö-relsemönster och avstånd till andra människor. Även de budskap som läses in från den yttre miljön t e x omgivning och möblering räknas som ickeverbala budskap (Nilsson & Waldemarson, 1994).
Teamet
Ett team definieras enligt Inde (2006) som ett begränsat antal individer som har tät kommunikation och ett gemensamt ansvar för den verksamhet som bedrivs. Kom-petensen hos gruppen är större än hos de enskilda individerna. Arbetsuppgifterna är integrerade och medarbetarna kompletterar varandra. Teamets fokus ligger på gemensamma mål. Medarbetarna har ett kollektivt ansvar för sina prestationer, ledarskapet är stödjande och delat mellan medlemmarna i teamet. Det som skiljer ett team från en arbetsgrupp är, att i teamet utförs arbetet och reflektionen av alla medlemmarna, i arbetsgruppen skiljs de som reflekterar och fattar beslut från dem som utför arbetet (a a).
Enligt Carlström och Berlin (2004) är team en vanlig organisationsstruktur inom hälso- och sjukvården. Galbrait och Lawler (i a a, s 28) menar att det är viktigt att teamet tillhandahålls de förutsättningar som krävs för att kunna verka som ett team. Detta ställer enligt Carlström och Berlin (2004) krav på att organisationen ger teamet den självständighet och auktorisering som behövs. Ett framgångsrikt
team inom hälso- och sjukvården skall enligt Opie (i a a, s 29) ha en avspänd at-mosfär, medlemmarna skall ha regelbundna och ofta förekommande diskussioner, målen skall vara tydliga och medlemmarna skall vara villiga att lyssna på var-andra. Vidare skall teamet tillåta divergenser, konsensusbyggen och konstruktiv kritik (a a).
Carlström och Berlin (2004) menar att deras forskning pekar mot att teamarbete lämpar sig väl för att åstadkomma utveckling av verksamheten inom hälso- och sjukvården. Vidare påpekar de att teamets förmåga till framgång är avhängigt av teamets relation till övriga medarbetare i organisationen samt vilken legitimitet teamet tilldelats och själva lyckats etablera. En annan viktig aspekt är att gemen-samma värderingar och uppfattningar inom ett team underlättar dess handlingar (a a).
För att få fram nya perspektiv och lösningar menar Carlström och Berlin (2004) att det är lönsamt att sätta samman olika professioner i ett team, men det kan på samma gång vara svårt att få något reellt gjort om konsensus mellan medlemmar-na sakmedlemmar-nas. Ett för stort mått av samstämmighet kan dock verka hämmande på ut-vecklingen. Carlström och Berlin (a a) ser det som en tänkbar utveckling att på sikt alla team utvecklar ett behagligt s k grupptänkande som är präglat av konsen-sus. Grupptänkandet gör det kontroversiellt och obehagligt för den enskilde aktö-ren att ifrågasätta idéer och planer, vilket på sikt kan leda till att medlemmen bör-jar undervärdera betydelsen av sina egna protester, underskatta sitt personliga an-svar och överdriva fördelar men bortse från nackdelar med teamet (a a).
Teoretisk utgångspunkt
Resultatet av denna studies undersökning kommer främst diskuteras utifrån teore-tiska utgångspunkter ur resultatet från Lindgrens (1992, 1999) två studier kring relationer, makt och informell organisation inom hälso- och sjukvård. Lindgren är forskare och professor i sociologi vid Karlstads universitet. Hon har även varit forskningsledare i programmet ”Genus, arbete och välfärdsstat” vid historiska in-stitutionen på Stockholms universitet. Valet av Lindgren (a a) som teoretisk ut-gångspunkt motiveras av faktumet att denna studie undersöker sociologiska fe-nomen inom ramen för omvårdnad. Då Lindgren (a a) använt grounded theory3
som metod i sina studier kan resultatet anses formulera en teori vilken är relevant för denna studie. En sammanfattning av detta teoretiska resonemang presenteras nedan.
Enligt Lindgren (1992) består en typklinik4 av tre hierarkinivåer, som av henne benämns flickornas- (undersköterskor och biträden), systrarnas- och läkarnas världar. Världarna syftar på såväl yrkeskategoriernas nivå i organisationen som de faktiska personernas bakgrund ur ett socialt, ekonomiskt, geografiskt och livserfa-renhetsmässigt perspektiv. Undersköterskorna beskrivs som en relativt homogen grupp som till största del har sina rötter i arbetarklassen. Deras yrkesgrupp har lägst status i organisationen. Sjuksköterskorna befinner sig på en mellannivå i or-ganisationen och har ofta sitt ursprung i medelklass/tjänstemannafamilj. Ett ofta förekommande gemensamt drag hos sjuksköterskorna beskrivs som deras vilja att åstadkomma någon form av personlig utveckling, t ex viljan att utbildnings- och
3Grounded theory är en kvalitativ forskningsmetod som syftar till att utveckla teorier och teoretis-ka förslag grundade på verkliga observationer (Polit & Beck, 2006).
4
Typklinik är det begrepp som Lindgren (1992) använder för den klinikkonstruktion hon skapat av materialet från samtliga undersökta kliniker i studien.
yrkesmässigt komma längre än föräldrarna gjort. I organisationens topp dominerar männen i form av läkare. De flesta härstammar från de övre klasskikten i samhäl-let. Bland de kvinnliga läkarna verkar det dock inte vara ovanligt med en arbetar- eller medelklassbakgrund (a a).
Förgrund- och bakgrundsscener
Enligt Lindgren (1992) pågår det på en typklinik både formellt och informellt samspel. Det formella samspelet tar plats i t ex sammanträdesrummet eller under ronden, dessa benämns förgrundsscener. Det informella samspelet pågår i t ex lunchrummet eller i sköljen, vilka benämns bakgrundsscener. På förgrundsscener-na iakttar och bedömer persoförgrundsscener-nalen varandra utifrån de förväntningar som finns på varandras yrkesroller, detta gör att personalen uppträder med en viss kontroll.På bakgrundsscenerna möts personal från samma yrkeskategori och det är personliga preferenser som i större utsträckning definierar samvaron. Lindgren (a a) menar att det finns relationer mellan händelserna på förgrunds- och bakgrundsscenerna, samt att bakgrundsscenernas innebörd påverkas av maktaspekter och positionsre-laterade rättigheter.
Hierarki och roller
När Lindgren (1992) resonerar kring begreppet roller och hur hon i sin forskning har valt att använda det begreppet hänvisar hon till Monsen5 som enligt Lindgren (1992) menar att alla människor ingår i olika nätverk oavsett om vi är passiva eller aktiva. Nätverken blir en form av partners som vi har förpliktelser gentemot. För att bli framgångsrik i nätverket måste vi spela våra roller väl. För att inte hamna i periferin eller i utanförskap måste prestationen ständigt vara hög. Därför är män-niskans behov av ett socialt liv och det sociala liv hon lever ett hot mot det per-sonliga jaget. Lindgren (a a) summerar resonemanget och menar att begreppet roll i hennes forskning används för att ”skildra specifika drag hos de sociala
relatio-nerna” (a a, sid 53).
Rollbegreppet kan förknippas med händelser i hierarkins toppositioner. En roll med hög samhällsposition som medför makt och beslutanderätt agerar praktiskt taget alltid på förgrundsscenen. En roll med låg samhällsposition utan inflytande eller någon maktaspekt agerar oftast på bakgrundsscenen, när denna roll befinner sig på förgrundsscenen är det oftast som en statist utan repliker. En mängd olika förgrunds- och bakgrundsscener existerar i organisationer och samhället. Deras samhälliga betydelse växlar med statusen och sammansättningen hos dem som kan sägas vara publiken för scenen och beroende på hur central scenen är i sam-hället eller organisationen (Lindgren, 1992).
Utifrån detta resonemang menar Lindgren (1992) att undersköterskan, sjukskö-terskan och läkaren är olika aktörskategorier som framträder på en scen med olika roller beroende på vilka som är medaktörer. På förgrundsscenen, t ex ronden, age-ras det med den formella statusen som utgångspunkt medan det på en bakgrunds-scen är vanligare att roller och hierarki kullkastas (a a).
Buffertkulturer
De tre yrkeskategorierna ingår enligt Lindgren (1992) i olika s k buffertkulturer som bl a upprätthåller hierarki- och genusordningen inom organisationen. Under-sköterskornas kultur benämns kollektivkulturen. Den befinner sig i
nens botten och är förhållandevis oberoende av de två andras kulturer. Styrkan i kollektivkulturen ligger främst i undersköterskornas homogenitet. Kulturen har en försvarsposition uppåt och eftersträvar ingen förändring. Den är känslig för upp-slag och infiltration från de andra två yrkeskategorierna. Kulturen bejakar inte teamarbete. I ett team skulle den trygga homogeniteten försvinna och underskö-terskan skulle riskera att bli ensam i botten av en liten hierarkiskt organiserad grupp, vilket skulle omöjliggöra upprätthållandet av kollektivnormen. En tydlig vi-anda finns i kulturen (Lindgren, 1992, 1999).
Sjuksköterskornas kultur benämns korporativkulturen. Den har i första hand indi-vidualitet och personlighet som ledord. Förbund med undersköterskorna men framförallt läkarna eftersträvas. Kulturen utmärks av att sjuksköterskorna har va-rierande socioekonomisk bakgrund och skilda livsstilar. Kulturen är dynamisk och strävar efter förändringar. Inom kulturen finns det två riktningar, den ena ser sig gärna koopterad av läkarna medan den andra vill förhandla fram ett autonomt spelrum för den egna professionen inom organisationen (Lindgren, 1992, 1999). Läkarnas kultur benämns koopteringskulturen. Ett tydligt mönster av kriterier med formell och informell karaktär är rådande. Likhet och närhet är ledord. De kvinn-liga läkarna blir åsidosatta i de mankvinn-liga nätverken, vilka är starkt präglade av ho-mosocialitet. Kulturen upprätthåller en tydlig gräns mellan sig själv och de andra i personalen. Läkarna förväntar sig service från framförallt sjuksköterskorna. Kul-turen utmärks av konkurrens, men är inte företrädesvis dynamisk, snarare till-knäppt och stel. Anpassning och lojalitet till de överordnade premieras (Lindgren, 1992, 1999).
Lindgren (1992) menar att dessa kulturer tillsammans visar på det centrala förhål-landet mellan de klass- och genusfundament som genomsyrar samtliga tre kultu-rer. Ett tillägg till dessa tre fundament är det som Lindgren (a a) benämner det
kommunikativa fundamentet. Under studiens gång tyckte sig Lindgren (a a) se en
skillnad i kultur och samspel på framförallt helgerna. Då var personalstyrkan så liten att förgrundsscenen fick en informell stämning och samtliga i personalen fick plats på samma bakgrundsscen (a a). Lindgren (1999) förklarar att hon med det kommunikativa fundamentet menar ett positions- och könsblandat sammanhang. Denna förändring under helgerna förklaras med att människan har en så hög grad av sociabilitet att vi kan slå ut klass- och genusfundamentens påverkan bara vi ges möjlighet att bli sedda som den person vi är (Lindgren, 1992).
Medarbetarekulturen
I den senare studien menar Lindgren (1999) att förutsättningarna för de tre ovan nämnda kulturerna på typkliniken hade förändrats i hälso- och sjukvårdens orga-nisation. Speciellt undersköterskornas kollektiva kultur hade påverkats. Den bak-omliggande orsaken var de besparingar som landstingen infört, som bl a medförde att många sjukvårdsbiträden och undersköterskor blev överflödiga i organisatio-nen. Istället hade det växt fram en ny typ av kultur som enligt Lindgren (a a) be-nämns medarbetarekulturen. Det var framför allt sjuksköterskorna med sin för-ändringsvilja som tagit omorganisationen som tillfälle för att skapa större utrym-me för den egna professionen. Medarbetarekulturen innebar ett förminskat ut-rymme för både den kollektiva- och den kooptiva kulturen. Lindgren (a a) menar att det som i den första studien benämndes det kommunikativa fundamentet egent-ligen var en form av impulsiv medarbetarekultur. Det positiva med
medarbetar-kulturen är att den kan utgöra fundament för utveckling och lärande i en heterogen och jämlik interaktionsmiljö (a a).
Ett problem som Lindgren (1999) betonar med framväxten av medarbetarekultu-ren är att den inte ger samma trygghet för individen som de ovan beskrivna buf-fertkulturerna. Medarbetarekulturen skulle kunna bygga på samarbete men präglas enligt Lindgren (a a, sid 132-133) istället ”… mer av hierarki än teamarbete, den
präglas av osäkerhet och enskilt ansvar. Detta parallellt med att makten inom
häl-so- och sjukvården alltmer centraliseras, kraven på lönsamhet ökar och en ständig konkurrens kan eventuellt generera en utsatthet och osäkerhet för den anställde. På sikt skulle detta medföra att medarbetarekulturen ersattes av nya buffertkultu-rer som upprätthåller hierarki- och genusordningen (a a). Lindgren (a a) menar att medarbetarekulturen behöver utvecklas i en kontext som inte bygger på bespa-ringar, låga löner och utnyttjande av personal.
Tidigare forskning
Weber et al (2007) studerade interaktionen mellan läkare, sjuksköterska och pati-ent under ronden. Studien gjordes på en medicinsk avdelning i Schweiz. Resulta-tet visade att kommunikationen var främst läkarfokuserad, det fanns endast mar-ginellt med kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Patienterna påtalade att informationen, speciellt från läkarna, inte var tillräcklig. Studiens resultat stöd-jer inte denna uppfattning utan visar istället att patienterna blev överhopade med information. Den mest troliga förklaringen till denna motsägelse menar Weber et al (a a) är att personalen gav information som patienten inte frågat efter eller inte har minneskapacitet för. Studien föreslår att en kommunikationsform där patien-tens perspektiv inbjuds borde användas. Utgångspunkten skall vara att informera om vad patienten vill veta just nu. Den typiska ronden är en dyadisk interaktion mellan patient och läkare, med endast en liten insats från sjuksköterskor. Detta ser Weber et al (a a) som en nackdel då det är sjuksköterskan som ser patienterna ut-föra de dagliga aktiviteterna. För att möjliggöra att patienten medverkar och där-med får en bidragande position bör beslutsfattningsprocessen under ronden därför vara delad mellan de tre parterna (a a).
Manias och Street (2001) gjorde en etnografisk studie i Australien som undersökte interaktionen mellan sjuksköterska och läkare under ronden. På den avdelning som undersöktes var ronden uppdelad i två moment. Första momentet bestod av att de allmäntjänstgörande läkarna gav en patientpresentation i ett diskussionsrum, under andra momentet gick personalen runt till patienterna. Sjuksköterskorna an-sågs inte vara väsentliga i beslutsfattandet under ronden, ofta hade ronden börjat innan sjuksköterskorna kommit dit. Sjuksköterskorna upplevde enorma barriärer för att få delta i beslutsfattande aktiviteter under ronden. Under de delar av ronden då läkarna inte ansåg att sjuksköterskorna hade något att tillföra intog sjukskö-terskorna en osynlig roll. När läkarna behövde få informationstillägg och extra detaljer om patientbedömning från sjuksköterskorna blev dessa synliga igen. Lä-karna såg ronden som en inspektion och ett inlärningstillfälle för de mindre erfar-na läkarerfar-na. Studien visade på läkarens auktoritativa position i kommunikation och beslutsfattande under ronden, de reglerade bl a tiden då de andra yrkeskategorier-na fick prata. Intensiv press och arbetsbelastning resulterade i konflikter för de sjuksköterskor som ville delta i ronden på rummet. Deltagande avbröt också de vardagliga arbetsuppgifterna vid sängkanten (a a).
Montague et al (2004) genomförde i Skottland en enkätundersökning med sam-manlagt 35 stycken läkare och sjuksköterskor. Målet var att undersöka persona-lens attityd till de dagliga ronderna på en öron-näsa-hals avdelning. Majoriteten av personalen höll med om att ronden var ett konstruktivt sätt att använda tiden på samt att ronden främjade team-andan. Både läkare och sjuksköterskor tyckte att ronden tillät adekvat kommunikation mellan de olika yrkeskategorierna. Persona-len ansåg att ronden innebar att information rapporterades över till nästa team. Både sjuksköterskor och läkare höll med om att diskussionerna under ronden ofta generade nya idéer för att kunna förbättra omvårdnaden för patienterna. Ronden medförde även att detaljerad administration samt behandlingsplaner upprättades. Sjuksköterskorna höll med om att ronden genererade ett viktigt inlärningstillfälle. Personalen tyckte dock att de inte lärde sig något nytt under varje rondtillfälle. Både sjuksköterskor och läkare tyckte att frågor uppmuntrades under ronden. Montague (a a) menar att rondens struktur och upplägg beror på vilken specialitet avdelningen har. Strukturen kan även ändras vid speciella tillfällen som t e x vid helgronden. Rondens stil beror på de personliga och individuella karaktärerna hos både personal och patienter. Kulturell tro och övertygelse kan influera attityder om hur ronden bör vara strukturerad samt genomföras. Vidare trycker Montague (a a) på att det är ett problem att det inte finns en universell definition av ronden.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med denna studie är att undersöka och beskriva hur ronden fungerar avse-ende bemötande, hierarki och rollfördelning mellan sjuksköterskor, undersköters-kor och läkare.
Aktuella frågeställningar är:
• Hur bemöter olika personalkategorier varandra under ronden? • Intar olika personalkategorier olika roller, och i så fall vilka?
METOD
Under nedanstående rubriker kommer datainsamlings- och analysmetod att be-skrivas samt vilka urvalskriterierna var. Även etiska aspekter av studien kommer att beröras.
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingsmetoden består av strukturerade observationer av fem förmiddags-ronder på vardagar. Detta tidsurval kan enligt Polit och Beck (2006) benämnas
event sampling. Observation som metod har bred tillämplighet för
omvårdnads-studier, speciellt för kliniska efterforskningar. Metoden skapar möjlighet att stude-ra och få kunskap om såväl verbal som icke-verbal kommunikation och miljöför-hållanden i en viss situation (a a). Enligt Hartman (2006) finns det fördelar med att använda observation som metod istället för intervju när det är beteenden som skall studeras. Datainsamlingen blir då inte beroende av informantens minnesbil-der och medför inget extra arbete för deltagarna (a a). Studiens observationer tog plats på flera förutbestämda platser, d v s på de olika vårdlagsexpeditionerna, det-ta benämns multiple positioning i Polit & Beck (2006).
En pilotobservation gjordes för att få möjlighet till justeringar och förbättringar kring organisationen runt observationen, observationsmallen samt strukturen på fältanteckningarna. Pilotstudien avlöpte med gott resultat och inkluderades därför i de fem observationer som resultatet bygger på.
Observationerna i studien ägde rum på tre olika vårdlagsexpeditioner, med olika utseende och möblering. Expedition nummer ett var ett litet rum med tre sittplat-ser som alla var utrustade med datorer. Stolarna var placerade på en rad längs ett bord. Vid den mittersta stolen var bordet djupare så platsen blev lokaliserad längre bak jämfört med de andra två stolarna. Både framför och bakom sittplatserna fanns det fönster med full insyn från både korridor och patientmatsal. På expedi-tion nummer två fanns det också tre sittplatser med datorer. Dessa var placerade i en triangel så att alla kunde se varandra. På två av sidorna bakom sittplatserna var det fönster ut mot korridoren. Placeringen på vårdlagsexpedition nummer tre ut-gjordes av tre sittplatser med datorer samt en plats utan dator. Tre av platserna var placerade mot varandra i en triangel med den fjärde platsen bakom, vid väggen. Även på denna expedition gavs möjlighet till full insyn via fönster på tre av rum-mets fyra sidor.
Dokumentation/datainsamling
Enligt Mulhall (2002) finns det skillnad mellan strukturerade och ostrukturerade observationer. När forskaren använder en strukturerad observationsmetod, vilket ofta sker vid positivistisk forskning, använder denne färdiga mallar och checklis-tor med målet att dokumentera fysiskt och verbalt beteende. Forskaren skall för-hålla sig helt objektiv och inte deltaga i aktiviteten som observeras (a a).
Denna studie har både en kvantitativ och kvalitativ ansats. Metoden var strukture-rad observation via såväl ett observationsformulär som via observationsanteck-ningar. Formuläret innefattade nio observationspunkter (se bilaga 1). Punkterna diskuterades fram i samråd mellan författarna (JJ, CS) utifrån syfte, frågeställ-ningar och den bakgrundsinformation som studien utgår ifrån. Formuläret kon-struerades så att observatören kunde markera om ett beteende förekom och i så fall inom vilken personalkategori. Observationsmallen var tänkt att användas som ett kvantitativt komplement till de kvalitativa observationsanteckningarna. Författarna hade innan studien startade gemensamt beslutat att utöver observa-tionsformuläret dokumentera de reflektioner som uppkom, t ex gällande samtals-klimat och störande brus. För att underlätta dokumentationen och för att få kom-pletteringar till observationsformuläret upprättades gemensamt en lista med punk-ter att utgå ifrån under observationen (se bilaga 2). Vissa av dessa gemensamt ut-formade punkter var tänkta att fungera som ett beskrivande komplement till de observationspunkter som formuläret bygger på. Dessa anteckningar utvecklades sedan till s k fältanteckningar efter varje observation. Polit & Beck (2006) menar att förutom att anteckna tidpunkt, beskriva observationsplatsen och de inblandade deltagarna skall fältanteckningar bygga vidare på och utveckla de stödord obser-vatören gjort under observationen, fältanteckningar kan även ha en analytisk och tolkande inriktning.
Urval
Då antalet deltagare på ronden ofta kan variera från dag till dag var inklusionskri-terierna att det minst skulle delta en sjuksköterska, en undersköterska och en läka-re på de ronder som observerades. Dessa kriterier upprättades utifrån studiens mål
att beskriva roller och bemötande mellan de yrkeskategorier som dagligen befin-ner sig på ronden. När andra personalkategorier, t ex kuratorer eller sjukgymnas-ter, deltog exkluderades deras närvaro från resultatet. Detta val relateras dels till att författarna (JJ, CS) är noviser gällande observationsstudier och på så vis ville begränsa mängden material och på så sätt göra mängden material mer hanterbart. Kriterierna motiveras även av att det är sjuksköterskan, undersköterskan och läka-ren som innehar de mest centrala och oftast närvarande yrkesrollerna relaterat till den omvårdnadsprocess som Socialstyrelsen menar att patientarbetet skall organi-seras kring (SOSFS 1993:17).
På avdelningen som observationerna genomfördes arbetade såväl kvinnor som män inom alla de observerade yrkeskategorierna. Personalens yrkeserfarenhet va-rierade, det fanns både nyutexaminerade sjuksköterskor, erfarna sjuksköterskor, läkare, allmäntjänstgörande läkare, överläkare, erfarna och mindre erfarna under-sköterskor. Författarna (JJ, CS) beslöt därför att urvalet skulle ha en slumpmässig utgångspunkt. Obundet slumpmässigt urval är en grundläggande urvalsmetod vid statistiska urvalsundersökningar som innebär att varje möjlig följd av individer i populationen har samma chans att bli utvald. Om observationen upprepas kan va-let stå mellan att en observerad person kan återläggas eller inte återläggas i popu-lationen, d v s få en ny chans att bli observerad nästa dag eller exkluderas från ur-valet nästa dag (NE). Till denna studie valde författarna (JJ, CS) att exkludera de redan observerade sjuksköterskorna efterhand, medan det däremot kunde före-komma att samma läkare och undersköterska observerades flera gånger. Detta motiveras av att det var logistiskt ogenomförbart att inte återlägga dessa två per-sonalkategorier.
Observatörernas roll
I en kvalitativ studie kan observatörens roll vara deltagande, passiv eller en kom-bination av dessa. Vidare kan observatören vara öppen eller dold,även observatö-rens agenda kan vara öppen eller dold (Polit & Beck, 2006). Författarna (JJ, CS) till denna studie var passiva men väl synliga observatörer med ett för deltagarna öppet syfte. Detta innebär att personalen som undersöktes hade full insyn i obser-vationens syfte. Enligt Bell (2000) bör observatören eftersträva att påverka det observerade scenariot så lite som möjligt. Därför använde författarna (JJ, CS) av-delningens arbetsskjortor under observationerna och satt placerade så observatio-nerna inte störde ronden.
Trovärdighet
Observationerna genomfördes samtidigt av de båda författarna (JJ, CS) men do-kumentationen skedde enskilt. Fältanteckningarna analyserades sedan också en-skilt. Enligt Polit och Beck (2006) kan trovärdigheten för en studie öka genom s k
triangulering vilket i denna studie innebär användandet av två observatörer och
enskilt analysarbete. Triangulering kan även leda till en mer komplett bild av fe-nomenet och visa på sammanhang (a a).
Databearbetning/analys
Observationsformuläret analyserades med kvantitativ ansats. Resultatet presente-ras i form av antal och procentsatser. Sammanställningen av formuläret genom-fördes på så vis att författarna (JJ, CS) gemensamt adderade antalet gånger en ob-servationspunkt hade förekommit samt antalet gånger den förekom inom varje personalkategori.
Fältanteckningarna analyserades med utgångspunkt från Burnards (1991) metod-beskrivning av innehållsanalys. Innehållsanalys kan användas på alla typer av tex-ter, både kvantitativa och kvalitativa. Innehållsanalys som metod är både explora-tiv och deskripexplora-tiv. Manifest innehållsanalys används för att ta fram vad det är tex-ten säger, vad som är kärnan i budskapet. Analys och beskrivning görs avseende ord, fraser och centrala termer6. Målet är att konstruera en detaljerad lista med te-man och innehållsrelaterade frågor som är knutna till samlad data för att sedan länka ihop dessa till kategorier. Dessa kategorier kan sedan användas för att iden-tifiera och karakterisera olika faktorer som kan undersökas ytterligare (Bengtsson et al, 2007). En kategori är en grupp av innehåll som delar en likhet med varandra (Graneheim & Lundman, 2004).
Då undersökningens syfte på förhand innefattade tre huvudämnen, d v s bemötan-de, roller och hierarki har analysprocessens strävan varit att sortera materialet un-der dessa ämnen. När innehållsanalys används menar Graneheim och Lundman (2004), att begreppet content area d v s ämnesområde kan användas för att belysa specifika delar av innehållet. Ett ämnesområde kan alltså vara del av en text som hänvisar till ett specifikt ämne i en intervju eller t ex en observationsguide (a a). Med utgångspunkt att bemötande, roller och hierarki är styrande ämnesområden har den process som använts för att bearbeta och analysera materialet innefattat följande 8 steg, modifierade utifrån Burnards (1991) metodbeskrivning:
1. Beslut togs att använda hierarki, roller och bemötande som ämnesområ-den.
2. I direkt anslutning till varje observation transkriberade författarna (JJ, CS) gemensamt anteckningar och stödord från observationen till fältanteck-ningar i form av löpande text.
3. Fördjupad förståelse för innehållet erhölls genom enskild naiv läsning av fältanteckningarna samt enskild formulering/sammanställning av olika meningsbärande enheter och kategorier.
4. Författarna upprepade sedan gemensamt processen med läsning och kate-goriformulering för att komma till konsensus om vilka kategorier som ut-märkte materialet. Detta gjordes genom att texten delades upp i subkatego-rier som sorterades under de olika huvudkategosubkatego-rierna.
5. De olika huvudkategorierna jämfördes sedan för att hitta likheter mellan dem. De med liknande innebörder samlades under ämnesområdena. De som ansågs irrelevanta sorterades bort.
6. Fältanteckningarna lästes sedan återigen enskilt, innehållet jämfördes med de ämnesområden, huvudkategorier och subkategorier som tagits fram. Detta gjordes för att säkerställa överrensstämmelsen mellan det observera-de beteenobservera-det och observera-det produceraobservera-de materialet. Författarna (JJ, CS) sökte även efter tidigare oidentifierade kategorier för att få en så heltäckande be-skrivning som möjligt.
7. Därefter granskades varje enskild observation för att ytterligare säkerställa att subkategorierna avspeglade det observerade beteendet.
8. Burnard (1991) menar att validiteten i analysen kan säkerställas genom att materialet lämnas för genomläsning och kategoriskapande hos kollegor, eller låter forskaren sina studiedeltagare läsa fältanteckningarna för att ta
6
Muntligt meddelande vid föreläsning av Mariette Bengtsson under kurs 8 på sjuksköterskepro-grammet vid Malmö Högskola, 2008-02-01.
ut det mest signifikanta ur deras synvinkel. För att öka validiteten i denna studie diskuterades löpande observationsresultatet med handledaren. Den-ne gavs även tillfälle att granska ämDen-nesområden, kategorier, subkategorier och meningsbärande enheter.
Författarnas (JJ, CS) intention är att den kvantitativa delen av resultatredovisning-en, d v s observationsformuläret är tänkt att vara ett komplement till den kvalitati-va delen av resultatredovisningen, d v s fältanteckningarna. Tyngdpunkten ligger på det kvalitativa resultatet, avsikten är att det kvantitativa resultatet skall förmed-la en mer exakt bild gälförmed-lande förekomst och frekvens.
Etiska överväganden
Enligt Polit och Beck (2006) skall forskning bedrivas med hänsyn till godhets-principen, autonomiprincipen och rättviseprincipen. Forskaren skall även bedöma att eventuella risker med studien står i proportion till förväntad vinst (a a). Förfat-tarna (JJ, CS) spekulerar i att personal som deltagit under ronderna kan ha upplevt observationerna som påfrestande. De kan ha känt viss stress och utsatthet vilket kan ha resulterat i att de missat att rapportera aspekter rörande patienternas vård. Detta kan i sin tur ha lett till en kortsiktigt sämre eller orättvis vård. Situationen kan dock också ha blivit den motsatta, d v s att personalen rapporterade extra de-taljerat så att vården förbättrades. Ett sådant beteende skulle kunna tolkas som en s k Hawthorne effekt7 (Polit & Beck, 2006). Trots detta menar författarna (JJ, CS) att vinsten med att kartlägga bemötande, hierarkiska strukturer och rollfördelning under rondarbetet, för såväl personal som patienter, i ett längre tidsperspektiv mo-tiverar till studien.
Etiskt tillstånd
Då projektplanen till studien godkänts av tilldelad handledare tillfrågades och in-formerades berörd avdelningschef om deltagande i studien. Då studien fått dennes godkännande ansöktes om vidare tillstånd hos lokala etikprövningsrådet vid Malmö Högskola, vilka efter en smärre ändring gällande planerad deltagarinfor-mation godkände studien, med diarienummer HS60-08/212:39.
Deltagarinformation och samtycke
Ett informationsbrev (se bilaga 3) e-postades till avdelningschefen där observatio-nerna skulle genomföras, brevet lades ut på personalens intranät. Två veckor in-nan observationerna besökte författarna (JJ, CS) avdelningens arbetsplatsträff och gav muntlig information om studiens syfte, den övergripande planen, de metoder som var planerade att användas, konsekvenser och risker med studien samt att Malmö Högskola står som huvudforskningsman. För övrigt poängterades det att deltagande i studien var frivilligt, att full konfidentialitet garanterades samt att deltagandet när som helst kunde avbrytas i enlighet med lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Tillfälle för personalen att ställa frågor gavs, samt erbjöds möjlighet att inkomma med ytterligare frågeställningar via e-post till författarna (JJ, CS).
Då det på förhand var svårt att exakt veta vilken personal som skulle komma att deltaga på vilken rond var det, för denna studie, praktiskt ogenomförbart med per-sonliga samtyckesblanketter. Avdelningschefen skrev därför under en generell
7
Effekter på den beroende variabeln relaterat till deltagarnas vetskap om sitt deltagande i studien, d v s att deltagarna ändrar sitt beteende under observationen (Polit & Beck, 2006).
samtyckesblankett som gällde för hela avdelningen. Ett etiskt dilemma med detta kan ha varit att deltagarna kände sig tvingade att medverka då det var deras chef som initierat undersökningen. Av den anledningen förtydligades det på arbets-platsträffen att om någon i personalen inte ville delta kunde detta utan risk för re-pressalier anmälas till avdelningschefen som då skulle organisera schemat på lämpligt sätt.
Konfidentialitet och tystnadsplikt
Personalen som observerades i studien garanterades full konfidentialitet. Detta innebär enligt Polit & Beck (2006) att deltagarnas identitet inte avslöjas eller pub-liceras samt att inget material skall vara presenterat på ett sådant sätt att det avslö-jar något om deltagarna som kan härleda till deras person.
Under ronden var det strikt personalens interaktion som studerades och dokumen-teras. Dock hörde författarna (JJ, CS) personalen dryfta patientdata och annan in-formation som inte var relevant för studien. Denna inin-formation har behandlats med tystnadsplikt från författarnas sida och publiceras inte på något vis i studien.
RESULTAT
Resultatet från observationsformuläret och fältanteckningarna presenteras under nedan följande rubriker med såväl kvantitativ ansats som kvalitativ beskrivning.
Observationsformulär
Det kvantitativa resultatet redovisas i samma ordning som observationspunkterna i observationsformuläret, (se bilaga 1).
1. Antal deltagare: 18 stycken. Varav sex sjuksköterskor, fem undersköters-kor samt sju läkare.
2. Könsfördelningen: 12 kvinnor och 6 män.
3. Hälsar: andelen personal som på något sätt hälsade på annan personal (t ex genom att säga ”Hej!” eller ta i hand och presentera sig) var 50 % av det totala antalet personer som deltog under samtliga ronder. Dessa fördelar sig över de tre observerade personalkategorierna (figur 1).
Figur1. Andelen personal som inleder ronden genom en hälsning. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % Usk Läkare Ssk
Procentsatserna utgör andelen av det totala antalet personer inom varje personalkategori.
4. Startar ronden: fyra av de fem observerade ronderna startades av läkaren. En rond startades av en sjuksköterska.
5. Leder ronden: tre av fem ronder leddes i samspel mellan sjuksköterskan och läkaren. De resterande två leddes enbart av läkaren.
6. Fattar beslut: i tre av de fem observerade ronderna fattade läkaren alla be-slut självständigt. I de resterande två medverkade sjuksköterskan i bebe-sluts- besluts-processen och initierade till beslutsfattande, dock var det läkaren som slut-ligen fattade beslutet.
7. Handhar datorn: vid alla de fem observerade ronderna satt både sjukskö-terska och läkare så att de hade tillgång till varsin dator. Vid en av ronder-na satt undersköterskan så denne hade tillgång till dator. Läkarronder-na använde datorjournalen vid samtliga ronder. Sjuksköterskorna använde datorjour-nalen vid fyra av de fem ronderna. Undersköterskan använde inte dator-journalen.
8. Småprat: på fyra av fem ronder förekom det småprat, antingen precis in-nan ronden startade eller under rondens gång. Småpratet förekom mellan sjuksköterskan och undersköterskan. Inget småprat med läkarna förekom. 9. Avbrott: på tre av de fem observerade ronderna förekom det avbrott. Dessa
avbrott berodde i första hand på att annan personal öppnade dörren för att ställa frågor till någon av deltagarna på ronden.
Fältanteckningar
Det analyserade resultatet från fältanteckningarna presenteras kvalitativt under de tre ämnesområden, d v s hierarki, roller och bemötande, som innehållsanalysen av datamaterialet utgick ifrån.
Tabell 1. Översikt över studiens ämnesområden och identifierade kategorier. Ämnesområde Kategori Bemötande Samtalsklimat Gruppdynamik Kroppsspråk Hierarki Placering Styrning Delaktighet Initiativtagande
Roller Sjuksköterskans roll & uppgifter Undersköterskans roll & uppgifter Läkarens roll & uppgifter
Bemötande
Under denna rubrik presenteras kategorierna gruppdynamik, kroppsspråk och samtalsklimat.
Gruppdynamik. Vanligast förekommande var att den person som anlände sist till ronden hälsade, antingen genom att säga ”Hej” eller genom att skaka hand och presentera sig. På tre av fem ronder var det läkaren som anlände sist, på vardera en av fem ronder var det undersköterskan respektive sjuksköterskan som anlände sist. Sjuksköterskan återgäldade ofta läkarens hälsning, undersköterskan återgäl-dade hälsningen på en rond.
Oavsett om rondens faktiska antal deltagare utgjorde en triad eller en liten grupp observerades att det på alla ronderna uppstod en dyad mellan sjuksköterskan och läkaren. D v s att det var mellan dessa två som diskussionerna pågick, information gavs och frågor och svar utbyttes. Ingen gång observerades en aktiv triad där un-dersköterskan också deltog lika mycket i samspelet.
Återkoppling i form av medhållande nickningar, eller uttryck som ”…ja…”,
”…mm…”, ”…precis…”, ”…exakt…” gavs främst av läkaren till sjuksköterskan,
ett fåtal sjuksköterskor gav viss återkoppling. När alla patienterna hade avhandlats och ronden skulle avslutas gav merparten av läkarna återkoppling genom att säga saker som ”Är det något annat ni vill ta upp?”, ”Bra, då avslutar vi nu!” och
”Tack så mycket”. Ingen gång initierade sjuksköterskan eller undersköterskan
någon form av återkoppling för att avsluta ronden. Några gånger gav sjuksköters-kan eller undersköterssjuksköters-kan svar på läkarens återkoppling t ex genom att säga ”Tack
själv!”. På flera ronder reste sig undersköterskan och lämnade rummet direkt efter
att sista patienten var avhandlad och deltog därav inte i någon form av avslutande återkoppling.
Småprat förekom på de flesta ronderna, antingen precis innan ronden startade eller under ronden. Det var mellan sjuksköterskan och undersköterskan som småpratet förekom. Ämnet som de småpratade om var alltid jobbrelaterat. En tendens var att när sjuksköterskan och undersköterskan befann sig på vårdlagsexpeditionen utan läkarens närvaro, antingen innan eller efter ronden, hade samtalsklimatet och sam-spelet mellan dessa två en mer informell prägel.
Kroppsspråk. Gester förekom sparsamt, det observerades mest hos läkarna i form av armrörelser. Ögonkontakt förekom mellan alla parter. Mest förekomman-de var förekomman-det att sjuksköterskan och unförekomman-dersköterskan tittaförekomman-de på läkaren när förekomman-denne ta-lade. Sjuksköterskan fick förhållandevis lite uppmärksamhet i form av ögonkon-takt av de andra. Läkaren satt ofta och tittade i journalen och undersköterskan tit-tade i sitt block eller ut genom fönstret medan sjuksköterskan talade. När under-sköterskan talade fick denne full uppmärksamhet i form av ögonkontakt från både sjuksköterskan och läkaren. Den mimik som observerades var minimal. Ansiktsut-trycken hos alla de observerade var genomgående neutrala, det förekom sparsamt med leenden och känslouttryck.
Samtalsklimat. Det föreföll som att det var läkaren som, oavsett om denne kom sist till ronden eller inte, anslog tonen för hur samtalsklimatet skulle utveckla sig. Detta visade sig på olika sätt, t ex via tonläge och val av uttryck. T ex sa läkare nummer tre när denne anlände till ronden ”Hej! Hur har morgonen varit?” och fortsatte sedan med att skaka hand och presentera sig för de i personalen som lä-karen inte träffat tidigare. Ett annat exempel var när läkare nummer fem anlände försenat och sa ”Vem är ansvarig sjuksköterska? /…/ Ska vi ronda nu eller?” Det förekom brus på samtliga ronder i form av ringningar, telefonsignaler samt patientrelaterade ljud från korridoren och intilliggande rum. Dörren öppnades ofta när annan personal kom in för att ställa frågor och då avbröts ronden. Det fanns möjlighet att titta ut och in från samtliga vårdlagsexpeditioner samt stod teven på med hög volym i ett intilliggande rum.
Stämningen under ronden uppfattades som sval med lugna röster och opersonliga tonlägen. Skratt och personliga skämt förekom ytterst marginellt. Det skojades däremot vid ett par tillfällen på patienternas bekostnad.
Hierarki
De kategorier som framträdde vid databearbetning och som visade på någon inne-börd med koppling till ett hierarkiskt system var följande:
• Placering • Styrning • Delaktighet • Initiativtagande
Placering. Det fanns ett tydligt mönster i hur personalen valde att placera sig, dels
i förhållande till varandra, i förhållande till hur rummet var möblerat och var dato-rerna stod. En tendens var att oavsett vilken personalkategori som anlände till vårdlagsexpeditionen först, placerade sig sjuksköterskan och läkaren centralt, med tillgång till dator och som i en dyad med kroppen riktad mot den andre. Underskö-terskan placerade sig ofta lite avskiljt från de andra, på en plats utan tillgång till dator. På vissa ronder satt undersköterskan inte vid samma bord som de andra, utan placerade sig ensamt vid väggen. Ett citat som belyser detta är när
underskö-terska nummer två anländer strax efter läkaren. Det fanns två platser lediga, varav en var mittemot läkaren med tillgång till dator och den andra platsen är på kortsi-dan av bordet utan tillgång till dator. Undersköterska nummer två är först på väg att sätta sig mittemot läkaren, men ångrar sig plötsligt och säger halvhögt ” Oj! Ja
här vill kanske NN8 sitta.”
Styrning. Som framgick av observationsformuläret var det främst läkarna som
startade ronden. Det gick oftast till så att läkaren tog fram en patientpärm och ta-lade om för sjuksköterskan och undersköterskan vilken patient det var frågan om, för att sedan börja läsa högt från patientens anamnes.
På de tre ronder som leddes i samspel mellan sjuksköterska och läkare var det ett tydligt samspel mellan dessa två parter. Samspelet byggde på tvåvägskommunika-tion, det ställdes frågor från båda hållen, gemensamma diskussioner ledde fram till att läkaren kunde fatta medicinska beslut och sjuksköterskan omvårdnadsbe-slut. På de ronder som läkaren ensamt ledde intog sjuksköterskan och underskö-terskan passiva och tillbakadragna positioner. Dessa ronder utmärktes av envägs-kommunikation och en mer avvaktande inställning hos sjuksköterskan.
På alla ronder fattades de slutgiltiga besluten av läkaren, ett flertal gånger var det sjuksköterskan som initierat beslutet. Undersköterskan deltog inte på någon rond i processen med att leda ronden framåt eller genom att initiera beslut.
Till största del var det läkaren som fördelade arbetsuppgifter (t ex ta prover), men det förekom att sjuksköterskan gav läkarna uppgifter att utföra (t ex informera pa-tienter). Ett framträdande arbetssätt var att läkaren enbart riktade sig till sjukskö-terskan när arbetsuppgifterna fördelades, det var sedan sjukskösjukskö-terskan som fick vända sig till undersköterskan och förtydliga vilka uppgifter undersköterskan hade ansvar för att utföra.
Vanligt förekommande var att den som delade ut en arbetsuppgift talade i vi-form, t ex sa läkare nummer två”…alltså tar vi ett prov från pleuravätskan.” och sjuk-sköterska nummer ett sa till undersjuk-sköterskan ”Då tar vi en urinsticka på den
pati-enten.”
Delaktighet. Oavsett om ronden präglades av samspel eller inte så tog läkaren
störst plats, d v s talade mest, drog uppmärksamhet till sig genom kroppsspråk och placering i rummet. Sjuksköterskan tog varierande mycket plats. I de ronder med aktivt samspel tog sjuksköterskan större utrymme än i de där det saknades sam-spel. Undersköterskan tog genomgående på alla ronderna marginellt med plats. Generellt var att sjuksköterskan och läkaren tog ordet på eget initiativ, underskö-terskan talade till största del endast när denne blev tillfrågad om något.
När läkaren hade ordet höll både sjuksköterskan och undersköterskan ögonkontakt med denne merparten av tiden, förutom när de skrev ner anteckningar. När sjuk-sköterskan hade ordet varierade uppmärksamheten i form av ögonkontakt från un-dersköterskan och läkarens sida. Läkaren gav sporadisk ögonkontakt, oftast stude-rade läkaren journalen på datorn eller i patientpärmen medan sjuksköterskan tala-de. Undersköterskan växlade mellan att hålla ögonkontakt, läsa i sitt
block eller titta ut genom fönsterna till korridoren. De tillfällen undersköterskan hade ordet fick denne ögonkontakt av både sjuksköterskan och läkaren.
Läkaren och sjuksköterskan hade tillgång till datorjournal vid alla ronderna, lä-karna utnyttjade den mest frekvent. Undersköterskan hade endast vid ett tillfälle tillgång till dator men valde då att inte utnyttja den.
En dyad uppstod vid ett flertal tillfällen mellan sjuksköterska och läkare, de satt riktade mot varandra och hade tvåvägskommunikation. Ingen gång observerades en triad mellan samtliga observerade deltagare.
Ronden var utsatt att starta klockan 9:20. Flera gånger startade ronden inte på ut-satt tid p g a att sjuksköterskan eller läkaren ännu inte anlänt. Vid en rond var det undersköterskan som var försenad, då startade läkaren ronden utan dennes närva-ro.
Initiativtagande. Både sjuksköterskan och läkaren tog på alla ronderna egna
ini-tiativ till att ta ordet och ge information, undersköterskan tog endast ett fåtal gånger ordet på eget initiativ. Vanligt förekommande var att sjuksköterskan initie-rade de beslut som denne ansåg behövde fattas, dels ur ett patientperspektiv och från dennes eget behov för arbetsplanering. Vid ett flertal tillfällen hade sjukskö-terskan identifierat ett patientproblem, och när detta presenterades på ronden gav sjuksköterskan ofta ett förslag på lösning till problemet. T ex sa sjuksköterska nummer tre att ”…patient X har sagt att hon inte kunnat gå på toa på tre till fyra
dagar, hade du kunnat sätta in henne på Movicol?”
En genomgående tendens var att det var läkaren som hade initiativet över hur lång tid varje patient skulle avhandlas och hur länge ronden varade. Ofta avslutade lä-karen varje patientgenomgång med att fråga sjuksköterskan om det var något mer som behövde tas upp gällande den patienten.
Roller
Under denna rubrik presenteras de roller och arbetsuppgifter som kunde urskiljas hos sjuksköterska, undersköterska och läkare på de observerade ronderna.
Sjuksköterska. På flertalet ronder kunde det ses att sjuksköterskan hade en
sam-spelande roll när det gällde att leda ronden tillsammans med läkaren. Denna inter-aktion fungerade genom att dessa två parter ställde frågor och gav varandra svar så att beslut kunde fattas. Sjuksköterskan var på detta sätt delaktig i beslutsproces-sen genom att initiera de beslut som skulle fattas.
Ett ofta förekommande beteende var att sjuksköterskan ställde frågor till läkaren i syfte att kunna planera sitt eget arbete genom att få information, besked och medi-cinska delegeringar. Frågorna handlade ofta om huruvida specifika prover skulle tas, om vissa regelbundna kontroller skulle fortsätta och vad som var planerat för en viss patient.
Förutom att ställa frågor gick en stor del av ronden åt till att sjuksköterskan besva-rade frågor från läkaren rörande patientstatus för dagen och huruvida vissa prover och kontroller blivit tagna samt vad de eventuellt visade. T ex frågade läkare nummer två ”Har patienten haft temp idag?”
