Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90hp Hälsa och samhälle
ORALA NUTRITIVA ÅTGÄRDERS
EFFEKT PÅ
LÄKNINGSPROCESSEN VID
TRYCKSÅR
EN LITTERATURSTUDIE
AYAAN AHMED
EMMI NILSSON
ORALA NUTRITIVA ÅTGÄRDERS
EFFEKT PÅ
LÄKNINGSPROCESSEN VID
TRYCKSÅR
EN LITTERATURSTUDIE
AYAAN AHMED
EMMI NILSSON
Ahmed, A & Nilsson, E. Orala nutritiva åtgärders effekt på läkningsprocessen vid trycksår. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15/30 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för
vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Trycksår är en komplikation som bidrar till ökat lidande för patienter,
därav behövs en strukturerad behandlingsstrategi för trycksår. Efter forskning inom ämnesområdet har det blivit konstaterat att nutritionen har en påverkan på sårläkningsprocessen. Nutritionens betydelse för specifikt trycksårsläkning har det även gjorts forskning på, men än idag finns det kunskapsluckor. I nuläget finns etablerade, preventiva åtgärder att tillgå för sjuksköterskor, men tydliga riktlinjer och specifika orala nutritiva åtgärder saknas för trycksårsbehandling vid befintliga trycksår. Legitimerade sjuksköterskor förväntas ha kunskap om sambandet mellan nutrition och hälsa. Av relevans för sjuksköterskors yrkeskompetens och
omvårdnadsarbete behövs orala nutritiva åtgärders effekt på läkningsprocessen vid befintliga trycksår belysas. Syfte: Att sammanställa vilken effekt orala nutritiva åtgärder har på sårläkningsprocessen vid befintliga trycksår. Metod: En litteraturstudie som inkluderar 15 vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats.
Resultat: De vetenskapliga artiklarnas resultat och statistiska signifikans
presenterades och sammanställdes under tre teman: effekten av orala
näringstillskott berikad med arginin, effekten av orala näringstillskott berikad med övriga nutrienter och biverkningar. Konklusion: Litteraturstudien påvisade att orala nutritiva åtgärder hade en främjande effekt för sårläkningsprocessen vid trycksår. Det fanns olika näringstillskott som bedömdes gynna trycksårsläkningen men näringstillskott berikad med arginin uppvisade ha bäst effekt.
Nyckelord: Läkningsprocessen, Nutrition, Orala nutritiva åtgärder, Sjuksköterska,
ORAL NUTRITIONAL
INTERVENTIONS AND THEIR
EFFECT ON THE HEALING OF
PRESSURE ULCERS
A LITERATURE REVIEW
AYAAN AHMED
EMMI NILSSON
Ahmed, A & Nilsson, E. Oral nutritional interventions and their effect on the healing of pressure ulcers. A literature review. Degree project in nursing 15/30
credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of
care science, 2018.
Background: Pressure ulcers are complications that contribute to increased
suffering for patients, therefore is a structured treatment much needed. After research in the subject area it has been concluded that nutrition has an important role in the wound healing process. The importance of nutrition for specifically pressure ulcers has also been researched on, but still to this day there are
knowledge gaps. There are currently preventive actions established for nurses, but not clear guidelines nor specific oral nutritional interventions for existing pressure ulcers. Registered nurses are expected to have knowledge of the connection between nutrition and health. Therefore, it’s essential to compile oral nutritional interventions effect on the healing process of existing pressure ulcer. Aim: To compile oral nutritional interventions’ effect on the healing process in existing pressure ulcers. Method: A literature review based on 15 scientific, quantitative studies. Results: The scientific studies’ result and statistical significance was presented and categorised into three categories: the effect of oral nutritional
supplements enriched with arginine, the effect of oral nutritional supplement enriched with other nutrients and side effects. Conclusion: This literature review
showed that oral nutritional interventions had a favourable effect on the healing of pressure ulcers. Various nutrition supplements were deemed to favour the healing of pressure ulcers, but especially supplements enriched with arginine.
Keywords: Healing process, Nurse, Nutrition, Oral nutritional interventions,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Trycksår 4
Riskbedömning vid trycksår 5 Trycksårsklassificering 6 Trycksårsbehandling 6 Sårläkningsprocessen 7 Nutrition 7 Sjuksköterskans kärnkompetenser 9 PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 10 METOD 10 Datainsamling 10 Inklusions-och exklusionskriterier 10 Urval och kvalitetsgranskning 11
Dataanalys 12
Etiska överväganden 13
RESULTAT 13
Effekten av orala näringstillskott berikad med arginin 14 Effekten av orala näringstillskott berikad med övriga nutrienter 16 Biverkningar 17
DISKUSSION 18
Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 21
KONKLUSION 24
FÖRSLAG TILL FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 24 REFERENSER 26 BILAGOR 31 Bilaga 1. 32 Bilaga 2. 33 Bilaga 3. 34 Bilaga 4. 35
INLEDNING
År 2016 visade Sveriges kommuner och landstings (SKL) punktprevalensmätning att 14% av alla vuxna patienter i slutenvården drabbas av trycksår. Trycksår är en komplikation som leder till ökat lidande för patienten och ökade kostnader för samhället (SKL 2011). SKL publicerade även år 2016 en
journalgranskningsstudie som beräknade att vårdskador, bland annat trycksår, kostade hälso- och sjukvården drygt 7 miljarder kronor. Vi som författare av denna litteraturstudie har flertalet gånger mött patienter med trycksår under vår verksamhetsförlagda utbildning. Inom den somatiska verksamheten har vi
observerat att det finns etablerade riktlinjer för prevention av trycksår, men att det saknas specifika nutritiva behandlingsåtgärder för sjuksköterskan att utföra för patienter med befintliga trycksår.
Den grundutbildade legitimerade sjuksköterskan har enligt International Council of Nurses (ICN 2014) ett ansvar att lindra lidande och återställa hälsa. Som blivande sjuksköterskor finner vi att det är relevant att veta hur läkningen av trycksår kan optimeras med hjälp av nutritiva åtgärder.
BAKGRUND
Trycksår är en komplikation som bidrar till psykiska och fysiska påfrestningar för patienter, oro för närstående, tidskrävande arbete för vårdpersonal och omfattande kostnader för hälso- och sjukvården (Lindholm 2012). Indikatorer för god vård är effektiv trycksårsprevention och strukturerad behandlingsstrategi för trycksår. Utöver den lokala sårbehandlingen bör trycksårsbehandlingen även innefatta nutritiva åtgärder. Nutrition har betydelse för sårläkningsprocessen bland annat genom att påverka immunsystemet (Kondrup 2001). Sjuksköterskan har ansvar för patientens omvårdnad och det innefattar även patientens näringsintag (Hessov 2001). Sjuksköterskan ska identifiera risker och problem gällande patientens nutrition och se till att patientens näringsbehov tillgodoses (a.a.).
Trycksår
Trycksår är en vävnadsskada som uppkommer till följd av tryck, skjuv, mekanisk belastning eller en kombination av flera av dessa faktorer (Lindholm 2012). Tryckkänsliga områden i närheten av benutskott såsom hälar, sittbensknölar, höftbenskammar, öron och bakhuvud löper stor risk att drabbas av trycksår men det finns även en risk för hud under sonder och katetrar (a.a.). Det finns flera teorier på exakt vad det är som orsakar uppkomsten av ett trycksår men lokal ischemi anses vara den primära (Liao m.fl. 2013). Ischemin beror på ocklusion av blodkärlen relaterat till trycket (a.a.). Trycksår betraktas idag som en vårdskada och ska rapporteras som en avvikelse enligt 3 kap 5 § i Patientsäkerhetslagen 2010:659.
Riskfaktorer som påverkar uppkomsten av trycksår är många, upp mot 200 har identifierats (Lindholm 2012). Det är kombinationen av flera riskfaktorer tillsammans med tryck som leder till trycksår hos den enskilde patienten. Riskfaktorerna kan delas in i tre kategorier; 1) riskpatienter, 2) riskmoment och faktorer i vården och 3) faktorer som påverkar tryckets effekt. Riskpatienter är
patienter med nedsatt rörlighet, sängbundna eller rullstolsburna patienter i kombination med olika sjukdomstillstånd. Sjukdomstillstånden är exempelvis ryggmärgsskada, demens, stroke och höftfraktur (Lindholm 2012). Riskmoment och faktorer i vården kan vara långa väntetider, långa operationer, intensivvård och tryck från medicinsk utrustning. Hur mycket ett tryck påverkar beror på hemodynamiska faktorer exempelvis intraarteriolärt tryck, blodets viskositet och erytrocyternas rörlighet. Andra faktorer som påverkar är tryckets kraft, hudens tjocklek och tiden som vävnaden utsätts för tryck (Hoogendoorn m.fl. 2016; Lindholm 2016). Tryck leder till minskad genomblödning i huden och hur mycket genomblödningen påverkas beror på enligt Hoogendoorn m.fl. (2016) på tryckets styrka, lokalisationen av trycket och vävnadens tjocklek. Studiens resultat
indikerar att tjocka vävnadslager, främst muskelvävnad, är fördelaktigt vid tryckbelastning (a.a.).
Konsekvenserna av trycksår är många och drabbar både vårdtagare, vårdgivare och samhället (Lindholm 2012). En studie av Jaul m.fl. (2016) där patienter med avancerad demens undersöktes visade på signifikant ökad mortalitet hos patienter med trycksår jämfört med patienter utan trycksår. Trycksår är även förknippat med ökad sexmånaders mortalitet enligt en studie av González m.fl. (2017). Förutom ökad mortalitet leder även trycksår till ökade samhällskostnader,
skuldkänslor hos sjuksköterskor och ökat lidande för patienten (Lindholm 2012). När patienter med svårläkta kroniska sår, däribland trycksår, intervjuades i en studie av Cullum m.fl. (2016) framkom det att de största problemen som
patienterna upplevde med såren var smärta och sociala besvär relaterade till lukt och/eller läckage.
SKL (2011) har tagit fram ett åtgärdspaket i syfte att förbygga uppkomsten av trycksår i samband med vård. Vidare har National Pressure Ulcer Advisory Panel, the European Pressure Ulcer Advisory Panel and the Pan Pacific Pressure Injury Alliance (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014) framtagit en snabbguide med
evidensbaserade rekommendationer vid riskbedömning och klassificering av trycksår.
Riskbedömning vid trycksår
När en patient ankommer till hälso- och sjukvården, äldreboendet eller genomgår en primär bedömning vid hemsjukvård bör denne bedömas för risken att utveckla trycksår (Lindholm 2012; NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014; SKL 2011).
Bedömningen upprepas därefter regelbundet och direkt om sjukdomstillståndet skulle förändras eller om nya riskfaktorer skulle uppträda (a.a.). Riskbedömningen hjälper sjuksköterskan att välja adekvata trycksårförebyggande åtgärder,
medvetengör riskfaktorer och gör det enklare att se helheten av kombinationen av riskfaktorer (Lindholm 2012).
Riskbedömningen består av klinisk bedömning, medicinsk undersökning och bedömning av hudens tillstånd där graden av fukt, rörlighet och temperatur tas i åtanke (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014). Riskbedömningsinstrument som
exempelvis den modifierade Nortonskalan kan användas som komplement och hjälpmedel vid riskbedömningen (Lindholm 2012). Instrumenten underlättar vid dokumentationen och bidrar till en ökad medvetenhet för riskfaktorerna vid trycksår (a.a.).
Trycksårsklassificering
Befintliga trycksårs svårighetsgrad bedöms med hjälp av NPUAP-EPUAP-klassifikationen vilken består av fyra kategorier (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014). Kategori 1 är rodnad som inte bleknar vid tryck och är en indikation på att
patienten har risk att utveckla trycksår (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014). Kategori 2 är delhudskada och innebär ett ytligt öppet sår eller en blåsa. Kategori 3 är en fullhudskada som blottar den subkutana fettvävnaden. Kategori 3 kan både vara djupa och ytliga beroende på deras lokalisation. Kategori 4 är en djup
fullhudskada där ben, muskler och senor kan vara synliga. Kategori 4 kan även involvera nekros, fibrin och fistlar (a.a.). Enligt en studie av Källman & Suserud (2009) förser NPUAP-EPUAP-klassifikationen hälso- och sjukvårdspersonal med de grundläggande kunskaperna som behövs inför valet av preventiva åtgärder och/eller behandling. Dock visade även studiens resultat att hälso- och
sjukvårdspersonal inte var bekant med klassifikationen och sällan använde den i sin dokumentation (a.a.).
Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) är ett verktyg för bedömning av utvecklingen av trycksår (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014). PUSH-verktyget tar hänsyn till trycksårets längd, bredd, mängd sårvätska och typen av vävnad i sårhålan och ger utefter dessa faktorer ett poäng (NPUAP 1998). DESIGN och den uppdaterade versionen DESIGN-R är verktyg som används på ett liknande sätt och som tar hänsyn till samma kriterier som PUSH (Japanese Society of Pressure Ulcers 2014). Likaså kan Bates-Jensen Wound Assessment Tool, även benämnd Pressure Sore Status Tool (PSST) användas för utvärderingen av trycksårutvecklingen (Bates-Jensen 2001). Bedömning av trycksår enligt PUSH, DESIGN, DESIGN-R och PSST resulterar i en poängsumma som över tid kan indikera om trycksåret förbättrats eller försämrats (Bates-Jensen 2001; NPUAP 1998; Japanese Society of Pressure Ulcers 2014).
Trycksårsbehandling
Trycksår bör behandlas i samråd med patient och/eller närstående (Lindholm 2012). Sårbehandlingen består av en lokal sårbehandling som skräddarsys efter patientens individuella behov kombinerat med en övergripande behandling som tar hänsyn till sjukdomar, läkemedelsintag och andra hälsotillstånd (a.a.). Lokal sårbehandling består av sårrengöring, bedömning och dokumentation av såret, upprensning av såret och lokalförband. Utöver sårläkning är målet med den lokala sårbehandlingen bland annat att lindra smärta, att minska sekretion, att få
förbandet att sitta kvar vid svårbandagerade områden och att behöva göra färre förbandsbyten (a.a.).
I en studie från år 2016 av Cullum m.fl. undersöktes vårdtagares och vårdgivares perspektiv i behandlingen av trycksår och andra svårläkta sår. Hälso- och
sjukvårdspersonal som behandlade svårläkta sår rapporterade att de upplevde en brist på resultat eftersom de sällan bevittnade effekten av deras interventioner. Därav tvivlade även hälso- och sjukvårdspersonalen på att behandlingen gav resultat (a.a.). Vidare visade studien att kortsiktiga behandlingsstrategier som exempelvis speciella såromläggningsmaterial prioriterades eftersom hälso- och sjukvårdspersonalen antog de skulle effektivisera sårläkningen. Cullum m.fl. (2016) lyfter fram att interventioner från ett bredare perspektiv skulle ge större effekter på patientens tillstånd, sociala liv och öka patientens förmåga till egenvård.
Det finns flera läkningshämmande faktorer, främst framträdande hos äldre patienter som bör beaktas vid trycksårsbehandling (Lindholm 2012). Perifer kärlsjukdom och diabetes leder till nedsatt blodcirkulation och därmed även nedsatt sårläkningsförmåga. Vidare finns det flera olika läkemedel som kan påverka sårläkningen negativt på olika sätt, exempel på sådana läkemedel är NSAID-preparat, steroider och antikoagulantia (Lindholm 2012). Nutritionen har också betydelse för sårläkningen där främst proteinbrist, C-vitaminbrist och zinkbrist visar på hämmad sårläkning. Dessa faktorer är alla faktorer som fördröjer sårläkningen vilket kan leda till att ett akut sår blir kroniskt och bör därför beaktas i den individuella sårbehandlingen (a.a.).
Sårläkningsprocessen
Sårläkningsprocessen består av tre olika faser vilka är inflammationsfasen, nybildningsfasen och mognadsfasen (Lindholm 2012).
Inflammationsfasen kännetecknas av de klassiska inflammationstecknen rodnad, värme, smärta och svullnad (Lindholm 2012). Under inflammationsfasen
aktiveras kroppen immunförsvar. Nybildningsfasen leder till att vävnad som gått förlorad eller skadats nybildas, att blodkärl nybildas och re-epitelisering i sårhålan (a.a.). Under mognadsfasen mognar processerna som startades under
inflammationsfasen för att uppnå bästa möjliga hållfasthet i den nya vävnaden, trots detta blir hållfastheten aldrig högre än 80% av den ursprungliga (a.a.). Sårläkningsprocessen påverkas av olika spår- och näringsämnen (Lindholm 2012). Sårläkningsprocessen ökar behovet av protein samtidigt som kraftig sårsekretion leder till förlust av protein och troligtvis andra ämnen. Alla patienter med svårläkta sår bör betraktas som riskpatienter för näringsbrist och bör då få sitt nutritionsbehov bedömt (a.a.).
Nutrition
Förenklat är nutrition mat som ger oss energi (kolhydrater och fett), byggstenar (protein) och näringsämnen (vitaminer, mineraler och spårämnen) (Cederholm & Rothenberg 2015). Idag vet vi att nutritionens betydelse och inverkan på vår kropp är mycket mer komplex. Kroppens förmåga till läkning och förmåga att ta till sig medicinska behandlingsåtgärder påverkas vid dålig näringstillförsel och näringsbrist (a.a.). Protein, zink, vitamin C och fettsyror som arginin är några av ämnena som inverkar på sårläkningen. Arginin är en essentiell fettsyra som är viktig för sårläkningen genom att omvandlas till kollagen, stimulera hormon och bilda kväveoxid har en vasodilaterande effekt (Lindholm 2012). Brist på dessa ämnen leder till undernäring vilket anses ha hämmande effekt på
sårläkningsprocessen (Lindholm 2012).
Undernäring
Undernäring är ett tillstånd som påverkar ett sjukdomsförlopp, kroppens funktion och/eller kroppens sammansättning negativt (Akner & Rothenberg 2015). Enligt Socialstyrelsens förskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) om förebyggande av och behandling vid undernäring är det vårdgivaren, d.v.s. statlig myndighet, landsting eller kommun, som ska fastställa rutiner för när undernäring ska utredas och när undernäring ska behandlas. Orsaken till undernäring är brist på protein, energi eller andra näringsämnen vilket skapar mätbara och ogynnsamma
förändringar (Akner & Rothenberg 2015). Undernäring kan bero på att närings- och energibehovet ökar men också att intaget av energi och näringsämnen
minskar. Aptitnedsättning och ökad katabolism är två patologiska mekanismer vilka påverkas av den systemiska inflammation som initieras av sjukdom. Indikationer på undernäring kan vara ofrivillig viktnedgång, aptitlöshet eller sväljningsproblematik och lågt kroppsmasseindex (BMI) (Akner & Rothenberg 2015).
En undernärd kropp blir fysisk och psykiskt försvagad vilket kan leda till nedsatt lungfunktion, försvagad hjärtfunktion, reducerad absorption från
mag-tarmkanalen och försvagad leverfunktion (Hessov 2001). Vidare leder
undernäring till ökad infektionskänslighet bland annat för att hud och slemhinnor blir atrofiska och bakterier kan passera, granulocyternas bakteriedödande verkan blir försämrad och lymfocyterna blir färre (Kondrup 2001). Inte minst blir sårläkningsförmågan nedsatt hos undernärda patienter (Hessov 2001; Lindholm 2012).
Nutritiva åtgärder
Om det finns indikationer för att patienten inte får i sig den näring som behövs ska en nutritionsordination utformas (Cederholm m.fl. 2015). Nutritionsordinationen ska innefatta hela människan och dess fysiska, psykiska, andliga, sociala och existentiella behov. Nutritionsbehandling består antingen av oral nutrition eller artificiell nutrition. Oral nutritionsbehandling innefattar kostbehandling som antingen fokuserar på måltidssituationen eller själva kosten och olika
näringstillskott. Artificiell nutritionsbehandling innefattar enteral nutrition via sond och parenteral nutrition (a.a.).
Den orala nutritionsbehandlingen består ofta av en kombination av flera olika åtgärder (Cederholm m.fl. 2015). Patienten kan få en kostordination på
specialkost med extra energi och protein (E-kost). E-kost rekommenderas främst till personer med eller risk för undernäring då denna kosts sammansättning inte följer näringsrekommendationerna för välnärda patienter (a.a.). Kosten kan även konsistensanpassas om det finns svälj- och/eller tuggsvårigheter hos patienten. Kostordinationen brukar kompletteras med näringstillskott. Näringstillskott är produkter med hög näringsdensitet som innehåller olika sammansättningar av exempelvis vitaminer, mineralämnen, protein och energi (a.a.).
Nutrition inom hälso- och sjukvården
Sjuksköterskan förväntas ha kunskap om sambandet mellan nutrition och hälsa (Cederholm & Rothenberg 2015). Trots detta är nutritionsutbildningen för den grundutbildade sjuksköterskan begränsad (a.a.). Följden av en bristande nutritionsutbildning leder till otillräcklig kunskapsnivå vilket beskrivs av flera författare (Kim & Choue 2009; Mowe m.fl. 2008; Wichmann m.fl. 2016).
I en enkätstudie av Wichmann m.fl. (2016) genomförd i slutenvården i Sverige låg fokus på att undersöka hälso- och sjukvårdspersonalens ansvarsfördelning, attityd och resurser gällande undernärda patienter. Resultatet fann att hälso- och
sjukvårdspersonal saknade nationella riktlinjer för val av nutritionsbehandling och att det saknades en tydlig ansvarsfördelning (a.a.). I en studie av Martin m.fl. (2014) framkom det att de praktiserande sjuksköterskorna var osäkra på nutritionsbehandlingens effekt och var därför mindre sannolika att prioritera nutritionsbehandling. Låg kunskapsnivå hos hälso- och sjukvårdspersonal leder därmed till att patienter inte får adekvat nutritionsbehandling (Martin m.fl. 2014; Mowe m.fl. 2008; Wichmann m.fl. 2016).
Sjuksköterskans kärnkompetenser
Sjuksköterskans huvudsakliga kompetensområde är omvårdnad och omfattar både patientnära arbete med en humanistisk människosyn men omvårdnad är också ett vetenskapligt kunskapsområde (Svensk sjuksköterskeförening, SSF 2017). Det patientnära arbetet innebär att den legitimerade sjuksköterskan ansvarar för kliniska beslut som rör patienters hälsa och hälsoproblem. Det vetenskapliga kunskapsområdet innebär att den legitimerade sjuksköterskan i relation till omvårdnaden ansvarar för att arbeta efter vetenskaplig praxis (SSF 2017).
Omvårdnadsprocessen är en arbetsmodell som sjuksköterskan använder sig av och innefattar fem steg för att ge omvårdnad som beaktar patientens behov, problem och resurser (SSF 2017). Kärnkompetensen säker vård betyder att omvårdnaden utvecklas i ledning av sjuksköterskan och ska ske efter patientens behov.
Utvecklingen kan involvera rutiner samt arbetssätt och ska resultera i en god och säker vård (a.a.). Evidensbaserad vård är ytterligare en kärnkompetens som innebär att den legitimerade sjuksköterskan ger vård med störst nytta för
patienten, baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet (a.a.). Kärnkompetensen förbättringskunskap och kvalitetsarbete innebär att sjuksköterskan ansvarar för att kunskapen inom sitt yrkesområde ständigt utvecklas och att denna kunskap inhämtas från vetenskaplig litteratur. Sjuksköterskan ska ifrågasätta, söka samt värdera information och omvårdnadsprocessens alla steg ska grundas på evidens och beprövad erfarenhet (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Enligt studier anser sjuksköterskor generellt att nutritionen har en viktig roll i omvårdnadsarbetet (Kim & Choue 2009; Martin m.fl. 2014) men enligt resultatet från två svenska studier är sjuksköterskors kunskap angående nutrition för låg för att kunna optimera nutritionsbehandlingen (Mowe m.fl. 2008; Wichmann m.fl. 2016). Flera studier lyfter fram i sin slutsats att nutritionsbehandlingens betydelse bör belysas i större utsträckning för att öka sannolikheten att sjuksköterskor beaktar patienters näringsbehov (Kim & Choue 2009; Martin m.fl. 2014; Mowe m.fl. 2008; Wichmann m.fl. 2016). Flera vetenskapliga artiklar lyfter även fram i sin slutsats att nutritionsbehandling leder till att färre trycksår utvecklas men att sambandet mellan nutrition och trycksårläkning fortfarande är oklart och kräver vidare forskning (Ek m.fl. 1991; Houwing m.fl. 2003; Stratton m.fl. 2005). Preventiva åtgärder för att förebygga trycksår är väl etablerade i hälso- och sjukvården idag, dock anser denna litteraturstudies författare att nutritionens påverkan i samband med sårläkning av trycksår förbises. Trycksårsbehandling av befintliga trycksår saknar tydliga riktlinjer och specifika nutritiva åtgärder och sjuksköterskor saknar kunskap om nutritiva åtgärder och dess inverkan på trycksårsläkningen. Eftersom sjuksköterskans arbete ska vila på säker och evidensbaserad grund enligt SSF (2017) ämnar denna litteraturstudie att
sammanställa vilken effekt orala nutritiva åtgärder har på läkningsprocessen vid trycksår.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att sammanställa vilken effekt orala nutritiva åtgärder har på sårläkningsprocessen vid befintliga trycksår.
METOD
Litteraturstudien genomfördes utifrån Forsberg och Wengström (2015) åtta steg för att göra en litteraturstudie. Problem identifierades och utefter dessa
formulerades ett syfte. En plan för litteraturstudien skapades som bland annat innehöll en tidsplan. Sökord och sökstrategier bestämdes och därefter
genomfördes datainsamlingen av litteratur. Lämpliga vetenskapliga artiklar valdes ut som därefter relevans- och kvalitetsgranskades. Resultatet från samtliga artiklar analyserades och diskuterades. Slutligen sammanställdes resultaten och en slutsats drogs.
Datainsamling
Datainsamlingen för denna litteraturstudien genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Kriterierna för litteratursökningen bestämdes efter frågeställningen och sökorden valdes därefter (Forsberg & Wengström 2015). Sökningen
genomfördes med både ämnesord och fritext i respektive databas och
kompletterades med en manuell sökning efter en vetenskaplig artikel funnen som referens i en review-artikel. Sökorden som valdes kombinerades med hjälp av booleska operatorer. Booleska operatorer är ”OR” som breddar sökningen genom att hitta artiklar som innehåller något av de olika sökorden och ”AND” som begränsar sökningen genom att hitta artiklar som innehåller kombinationen av olika sökord (Forsberg & Wengström 2015). Den manuella sökningen gjordes med hjälp av artikelns titel i sökmotorn Google, utifrån Willman m.fl. (2011) anvisning för manuella sökningar.
Sökorden som valdes efter syftet var ”Pressure ulcer”, ”Nutrition” och ”Wound
Healing”. MeSH- och Headingsökningar gjordes för att finna relevanta ämnesord
till de utvalda sökorden. Sökningarna genomfördes på varje enskilt fritextsökord och ämnesord och kombinerades sedan till sökblock. Fritextsökningen
genomfördes med trunkering och citationstecken. Trunkering innebär att avsluta ordstammen med en asterisk för att bredda sökningen och citationstecknen
säkerställer att sammansatta ord söks tillsammans (Forsberg & Wengström 2015). Olika filter användes för att begränsa sökningen och beskrivs under rubriken
inklusionskriterier. Databassökningarna redovisas i Bilaga 1 och Bilaga 2.
Inklusions-och exklusionskriterier
För att få relevanta vetenskapliga artiklar formulerades inklusions-och exklusionskriterier. Litteraturstudien sammanställde endast artiklar med kvantitativ design. PIO-modellen användes för att tydliggöra litteraturstudiens syfte, vilken populationsgrupp som inkluderats och vilken intervention som gjorts (Polit & Beck 2014). ”P” utgör den population som studerats, ”I” beskriver interventionen som gjorts och ”O” beskriver det relevanta utfallet som var av intresse för den här litteraturstudien. Figur 1 är schematiskt utformad efter PIO-modellen enligt Polit & Beck (2014).
P (population) I (intervention) O (outcome)
Patienter med trycksår
”Pressure Ulcer” Nutritiva åtgärder ”Nutrition” Sårläkningsprocessen ”Healing process”
Figur 1. PIO-modellen.
Inklusionskriterier
Sökningarna i PubMed och CINAHL begränsades med olika filter. Studier som publicerats mellan år 2000 och 2017 inkluderades. Det valda tidsspannet hade för avsikt att säkerställa vetenskapliga artiklar med relevant och uppdaterad forskning med anknytning till det nutida läget inom omvårdnad. Vidare inkluderades studier skrivna på engelska och studier med kvantitativ ansats.
Vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats eftersträvar generaliserbara resultat som eventuellt kan appliceras i större sammanhang (Polit & Beck 2014). De studier som var av relevans till denna litteraturstudie var de som hade en
kvantitativ forskningsmetod. Studier som bestod av både kvantitativ och kvalitativ resultatdel inkluderades men endast de kvantitativa resultaten analyserades. Vidare inkluderades vetenskapliga artiklar där nutrition tillförts i behandlande syfte för trycksår. Studier som analyserade flera typer av sår inkluderades om resultat publicerades enskilt för varje sårtyp. Studier där nutrition tillförts oralt i form av näringssupplement och/eller energi-och proteinberikad kost inkluderades. Då syftet låg i att undersöka nutritiva åtgärders effekt på sårläkningen vid trycksår oberoende på patienternas nutritionsstatus inkluderas både vetenskapliga artiklar med undernärda och välnärda patienter.
Exklusionskriterier
Syftet med den här litteraturstudien var inte av preventivt syfte således exkluderas vetenskapliga artiklar där studerad patientgrupp hade avsaknad av trycksår eller hade trycksår i kategori 1 enligt NPUAP-EPUAP-klassificeringen. Studier som inkluderade studiedeltagare under 18 år exkluderades. Vidare exkluderas de vetenskapliga artiklar som undersöker artificiell näringsbehandling av den anledning att behandlingsåtgärderna ska vara omvårdnadsfokuserade och inte kräva läkarordination. Enteral nutrition inkluderas trots detta som sökord och ämnesord i databassökningen eftersom det inkluderar näringstillförsel via munnen och då ämnesord för oral nutrition saknades. Studier som undersökt
nutritionsbehandling med farmaka, oberoende om de tillförts oralt, exkluderades.
Urval och kvalitetsgranskning
Samtliga titlar i sökresultaten lästes igenom och sedan lästes abstrakten på de artiklar som bedömdes vara av relevans i CINAHL (n=39) och PubMed (n=51) samt en artikel från en manuell sökning. Därefter lästes de artiklar som var relevanta för syftet, som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna och som gick att tillgå i fulltextformat (n=21).
Alla artiklarna som lästes i fulltext relevansgranskades efter ett
granskningsprotokoll framtaget av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2014) av de två författarna oberoende av varandra. De faktorer som relevansgranskningen tog hänsyn till var om populationen var relevant, om den undersökta interventionen och jämförelseinterventionen var relevant, om
effektmåttet var kliniskt relevant och om studielängden var adekvat. Av de artiklar som granskades (n=21) bedömdes 15 stycken vara relevanta.
Kvalitetsgranskningen utfördes på de artiklar som ansågs vara relevanta (n=15), av de två författarna oberoende av varandra, efter ett granskningsprotokoll av Willman m.fl. (2011). Studiernas kvalitet poängsattes med 1 poäng för varje positivt svar och 0 poäng för varje negativt svar. För att omräkna poängen i procent dividerades poängsumman med den totala möjliga poängsumman
(Willman m.fl. 2011). Studiernas kvalitet bedömdes efter granskningsprotokollet som låg (<60%-69%), medel (70%-79%) eller hög (80-100%). Det modifierade granskningsprotokollet presenteras i Bilaga 3. De faktorer som
kvalitetsgranskningen bedömde var exkluderingskriterierna, urvalet, metoden, bortfallet, instrumenten som använts vid bedömning och resultatet. Resultaten av de oberoende kvalitetsgranskningarna diskuterades tillsammans av författarna och endast studier som ansågs vara av kvalitén ”medel” eller ”hög” inkluderades i litteraturstudien (n=15). Resultaten från databaserna samt kvalitégranskningens utfall redovisas i Tabell 1.
Tabell 1. Litteratursökning. Databas Datum Sökblock Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Kvalité-granskade Använda artiklar CINAHL 2017-11-13 Pressure ulcer AND Nutrition AND Wound healing 159 159 39 7 4 4 PubMed 2017-11-13 Pressure ulcer AND Nutrition AND Wound healing 400 400 51 13 10 10 Referens från review 2017-11-15 “The effects of an arginine-enriched oral nutritional supplement on chronic wound healing in non-malnourished patients” 1 1 1 1 1 1 Dataanalys
Bearbetningen av de vetenskapliga artiklarna och presentationen av resultaten utgick utifrån Friberg (2006) beskrivna metod dataanalys. Analysen utgick från att samtliga vetenskapliga artiklar (n=15) lästes på nytt i fulltext av författarna och de relevanta resultaten för litteraturstudien identifierades. Relevanta resultat ansågs vara de nutritiva åtgärdernas effekt på trycksårsläkningen. Eftersom de granskade studierna hade kvantitativ ansats, analyserades resultaten efter sina statistiska beräkningar (Friberg 2006; Forsberg & Wengström 2015). För att få en enhetlig sammanställning diskuterades fynden för varje artikel mellan författarna. Sedan kategoriserades resultaten under tre teman; effekten av orala näringstillskott
berikad med arginin, effekten av orala näringstillskott berikad med övriga nutrienter och biverkningar.
Etiska överväganden
Denna litteraturstudie medförde ingen risk för skada på den enskilde patienten utan anses vara av nytta eftersom den generar kunskap. Vidare värderades de vetenskapliga artiklar som användes i denna litteraturstudien utifrån etiska
aspekter. Det finns riktlinjer att följa vid värderingen som underlättar den kritiska granskningen (Polit & Beck 2014). På grund av längdrestriktioner utelämnar artiklar ibland detaljerad information om vilka etiska aspekter som tagits hänsyn till, vilket kan försvåra den kritiska granskningen (a.a.). I dessa fall värderades informationen som fanns att tillgå i de vetenskapliga artiklarna och varje enskild studies lämplighet bedömdes. Första kravet var att samtliga artiklar skulle vara etiskt godkända av en etiknämnd därefter utgick granskningen från de fyra etiska kraven listade nedan framtagna av Vetenskapsrådet (2002).
Informationskravet
Studiernas deltagare ska alla ha fått information om studiernas syfte och tillvägagångssätt.
Samtyckeskravet
Det skulle framgå i studierna att samtycke inhämtats från alla deltagare. Det skulle också tydligt framgå på vilket sätt studierna rekryterat sina deltagare. Således säkerställdes det att deltagarna inte varit utsatta för någon typ av
inflytande som kan ha påverkat deras vilja till medverkan och att de när som helst fått möjlighet att avbryta sitt deltagande. Om tillvägagångssättet för hur samtycket hade säkrats utelämnades i studierna analyserades datainsamlingen istället.
Konfidentialitetskravet
Studierna skulle värna om dess medverkandes anonymitet och det skulle framgå hur sekretessen upprätthållits.
Nyttjandekravet
Studiernas nytta skulle överstiga riskerna och studiernas deltagare skulle ha skyddats från psykisk och fysisk skada och obehag. Personuppgifter om den enskilde individen fick inte användas för direkta åtgärder som påverkade denna.
RESULTAT
Resultatet för litteraturstudien utgick från 15 studier med kvantitativ studiedesign som författarna granskade och bedömde vara passande för syftet. Resultatet i 13 studier presenterades med p-värden som angav signifikansnivån. Tre studier genomfördes i Australien, två i Italien, en i Belgien och Luxemburg, fyra i Japan, en i USA, en i Frankrike, en i Nederländerna och Ungern, en i Sydkorea och en i Nederländerna, Belgien, Curaçao samt Tjeckien. Patienterna som undersöktes var både män och kvinnor, över 18 år och hade trycksår i PUSH-kategorierna 2 till 4. Patienterna vårdades i slutenvården i fyra av studierna (Chapman m.fl. 2011; Desneves m.fl. 2005; Meaume m.fl. 2009; Park 2014), i öppenvården i sex av studierna (Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Heyman m.fl. 2008; Lee m.fl. 2006; Neyens m.fl. 2017; Omote m.fl. 2005) och i fem av studierna vårdades patienterna i både öppen- och slutenvården (Bauer m.fl. 2013; Iizaka m.fl. 2015; Sakae m.fl. 2013; Sakae & Yanagisawa 2014; Van Anholt m.fl. 2010). Nio studier
undersökte en särskild patientgrupp; en undersökte patienter med ryggmärgsskada, en undersökte patienter med kognitiv nedsättning, två undersökte icke-undernärda patienter och fem undersökte äldre patienter. Samtliga studier undersökte en nutritiv interventions effekt på läkningen av trycksår och syftet med dessa interventioner var att förbättra trycksårsläkningen. Tio av studierna använde sig av kontrollgrupper för att jämföra den nutritiva åtgärdens effekt mot en annan nutritiv åtgärd alternativt mot placebo eller ingen intervention.
Resultaten från de utvalda kvantitativa studierna (n=15) presenteras under tre teman; Effekten av orala näringstillskott berikad med arginin, effekten av orala
näringstillskott berikad med övriga nutrienter och biverkningar. Dessa teman
utformades för att på bästa sätt presentera vilken effekt nutritiva åtgärder har på sårläkningsprocessen vid trycksår. En sammanfattning av resultat finns
presenterad i Tabell 2.
Tabell 2. Sammanfattning av resultat.
Studie Arginin, zink, vitaminer protein, energi Zink, vitaminer, protein, energi Protein & energi Ingen intervention eller placebo Övriga närings- ämnen Instrument för mätning Bauer m.fl. (2013) I K PUSH Benati m.fl. (2001) I K1 K2 PSST Cereda m.fl. (2009) I K PUSH Chapman m.fl. (2011) I PUSH Desneves m.fl. (2005) I K1 K2 PUSH Heyman m.fl. (2008) I K Trycksårsarea (mm2) Iizaka m.fl. (2015) I K DESIGN-R Lee m.fl. (2006) I K PUSH Meaume m.fl. (2009) K I Acetatspårning Flexibel linjal Neyens m.fl. (2017) I PUSH Omote m.fl. (2005) I DESIGN Park (2014) I PUSH Sakae m.fl. (2013) K1 I och K2 PUSH Sakae & Yanagisawa (2014) I PUSH Van Anholt m.fl. (2010) I K PUSH
I=interventionsgrupp; K=kontrollgrupp; K1=kontrollgrupp 1; K2=kontrollgrupp 2; PUSH=Pressure Ulcer Scale for Healing; PSST=Pressure Sore Status Tool.
Effekten av orala näringstillskott berikad med arginin
Åtta studier utvärderade effekten av ett oralt näringstillskott innehållande arginin, protein, energi, zink och vitaminer exempelvis vitamin C och vitamin E (Bauer
m.fl. 2013; Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Chapman m.fl. 2011; Desneves m.fl. 2005; Heyman m.fl. 2008; Neyens m.fl. 2017; Van Anholt m.fl. 2010). Det serverades 200 ml av det argininberikade näringstillskottet antingen en till tre gånger per dag (Neyens m.fl. 2017), två gånger per dag (Bauer m.fl. 2013; Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Chapman m.fl. 2011; Desneves m.fl. 2005) eller tre gånger per dag (Heyman m.fl. 2008; Van Anholt 2010). Den tillförda mängden energi- och näringsämnen varierade mellan studierna beroende på
näringstillskottets sammansättning och antalet serveringar. Den extra tillförda mängden energi- och näringsämnen per dag listas under tabell 3. Nedan
presenteras en sammanställning av samtliga studiers resultat som undersökte orala näringstillskott berikad med arginin.
Tabell 3. Extra tillförd mängd energi- och näringsämnen per dag.
Studie Arginin (g) Zink (mg) Vitaminer (mg) Protein (g) Energi (kcal) Effekt Bauer m.fl. (2013)
9 * * 21 500 Förbättring i PUSH poäng
Benati m.fl. (2001)
7,5 25 * 37 500 Förbättring i PUSH poäng
Cereda m.fl. (2009)
6 18 500 34 500 Förbättring i PUSH poäng och reducerad trycksårsarea Chapman m.fl. (2011) 9 30 500 18 500 Förkortad läkningstid Desneves m.fl. (2005)
9 30 500 21 500 Förbättring i PUSH poäng
Heyman m.fl. (2008) 6,9 21 660 46 575 Reducerad trycksårsarea Neyens m.fl. (2017)
6 18 577 40 500 Förbättring i PUSH poäng
Van Anholt m.fl. (2010)
9 27 1582 60 750 Förbättring i PUSH poäng och färre omläggningar
*=Inget presenterat värde.
Sju studier visade att läkningen av trycksåren gynnades av det argininberikade näringstillskottet. Enligt Chapman m.fl. (2011) bidrog nutritionsåtgärden till att läkningstiden förkortades signifikant (p<0.001). Likaså påvisar resultatet i Benati m.fl. (2001) en förbättring av PSST-poäng, vilket presenterades i linjediagram. Det framkom ur resultatet i Heyman m.fl. (2008) att det argininberikade näringstillskottet hade reducerat den genomsnittliga trycksårsarean från
1580±3743 mm2 till 743±1809 mm2, vilket var en signifikant minskning på 53%
(p<0.0001). Resultaten i studierna av Cereda m.fl. (2009), Desneves m.fl. (2005) och Van Anholt m.fl. (2010) visade att PUSH-poängen förbättrades av det argininberikade näringstillskottet. Samtliga studier påvisade en förbättring av trycksåren som var signifikant (p<0.05; p<0.01; p≤0.033). Neyens m.fl. (2017) kom fram till liknande resultat som sammanställdes i kalkylprogrammet Microsoft Excel. Van Anholt m.fl. (2010) fann även att trycksåren hos de patienter som erhöll det argininberikade näringstillskottet krävde färre omläggningar (p≤0.045).
Bauer m.fl. (2013) fann en signifikant förbättring i PUSH-poängen med 4.3% (p=0.044). Dock tydde resultatet på att ett icke-argininberikat nutritionstillskott var att föredra framför ett argininberikat nutritionstillskott.
När ett argininberikat nutritionstillskott jämfördes mot andra tillskott utan arginin, vare sig nutritionstillskottet innehöll energi, protein, vitamin C och zink eller endast protein och energi, visade resultaten att det argininberikade
nutritionstillskottet var att föredra (Benati m.fl. 2001; Desneves m.fl. 2005).
Effekten av orala näringstillskott berikad med övriga nutrienter
Trots att nutritionstillskott som innehöll arginin, zink och vitaminer visade sig vara effektiva för sårläkningen tydde flera studier på att även ett tillskott av protein och energi var tillräckligt för att gynna trycksårläkningen (Benati m.fl. 2001; Iizaka m.fl. 2015; Omote m.fl. 2005). Benati m.fl. (2001) presenterade i linjediagram att PSST-poängen förbättrades för de patienter som erhöll ett näringstillskott berikad med 500 kcal energi och 37 g protein dagligen. Iizaka m.fl. (2015) fann att ett dagligt intag >30 kcal/kg energi och >0.95 g/kg protein förbättrade trycksårsläkningen för djupa sår signifikant (p=0.013) men inte för ytliga sår (p-värde saknas). Resultatet i studien av Omote m.fl. (2005) visade att ett energi- och proteinrikt näringstillskott medförde en minskning i DESIGN-poäng och resultatet presenterades i diagram. Vidare undersökte Lee m.fl. (2006) ett näringstillskott berikad med protein (45 g) och fann en signifikant förbättring i PUSH poäng med 3.55±4.66 poäng (p<0.05).
Det fanns flera nutritiva ämnen som visade sig främja sårläkningen vid trycksår. Förutom effekten av argininberikningen som nämnts ovan har även effekten av enskilda näringsämnen på trycksårsläkningen studerats. En retrospektiv studie av Park (2014) visade en signifikant minskning i PUSH-poäng hos de patienter som erhöll multivitaminer (p=0.037). Sakae m.fl. (2013) undersökte effekten av kosttillskottet polaprezink (zink och kosttillskottet L-karnosin). Studien jämförde effekten av 116 g L-karnosin och 34 mg zink (PLZ-gruppen) mot endast 116 mg L-karnosin (KAR-gruppen). Resultatet påvisade en genomsnittlig förbättring veckovis i PUSH-poäng inom KAR-gruppen (p=0.02) och inom PLZ-gruppen (p=0.009). Sakae m.fl. (2013) fann däremot ingen signifikant skillnad i
läkningstid mellan KAR-gruppen och PLZ-gruppen (p=0.73). I en uppföljande studie av Sakae & Yanagisawa (2014) undersöktes effekten mer ingående av trycksårsbehandling med kosttillskottet polaprezink. Resultatet visade en signifikant förbättring i PUSH-poäng vid avslutad studie jämfört med start (p<0.001). Meaume m.fl. (2009) fann att kosttillskottet 10 g ornitin alfa-ketoglutarat (OKG) hade reducerande effekt på trycksåren jämfört med kontrollgruppen när sårarean var ≤8 cm2 vid start (-2.3±4.2 cm2 respektive
-1.7±1.7 cm2; p=0.006).
Ingen intervention eller placebo
Normalkost eller placebo visade sig aldrig vara mer effektivt än en
nutritionsåtgärd, oberoende på vilka nutritionsämnen som tillfördes (Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Desneves m.fl. 2005; Iizaka m.fl. 2015; Lee m.fl. 2006; Meaume m.fl. 2009; Sakae m.fl. 2013; Van Anholt m.fl. 2010). Resultatet i studien av Benati m.fl. (2001) påvisade ingen betydande förbättring i PSST-poäng för gruppen som inte erhöll någon intervention. Cereda m.fl. (2009) fann att ett sårspecifikt näringstillskott var att föredra framför ingen intervention (p<0.05). I
studien av Desneves m.fl. (2005) var PUSH-poängen signifikant förbättrade för de patienterna med argininberikat näringstillskott, jämfört med patienter som erhöll sjukhuskost (p<0.05). Iizaka m.fl. (2015) framförde att om det dagliga intaget var <30 kcal/kg energi respektive <0.95 g/kg protein medförde det ingen förbättring i DESIGN-R-poäng för djupa trycksår (p=0.008). Både Lee m.fl. (2006) och Sakae m.fl. (2013) presenterade att sårläkningshastigheten uppskattades vara 2 gånger snabbare för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Vidare fann Van Anholt m.fl. (2010) en signifikant reducering av trycksårsytan i
interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p≤0.016).
Biverkningar
Det var nio studier som presenterade resultat avseende biverkningar relaterade till nutritionsåtgärden (Bauer m.fl. 2013; Cereda m.fl. 2009; Chapman m.fl. 2011; Lee m.fl. 2006; Meaume m.fl. 2009; Neyens m.fl. 2017; Sakae m.fl. 2013; Sakae & Yanagisawa 2014; Van Anholt m.fl. 2010). Incidensen av gastrointestinala biverkningar som illamående, reflux, buksmärtor, uppspändhet och diarré var den enda formen av biverkningar som presenterades (a.a.). Meaume m.fl. (2009) var den enda studien som rapporterade biverkningar från både kontroll- och
interventionsgruppen. Resultatet från samtliga studier avseende biverkningar i interventionsgrupperna sammanställdes och redovisas i Tabell 4.
Tabell 4. Biverkningar relaterade till administrerad näringstillskott.
Studie Konsumerad näringstillskott (%) Biverkningar Inga biverkningar Biverkningar anges inte Bauer m.fl. (2013) 67 Gastrointestinala biverkningar Benati m.fl. (2001) * X Cereda m.fl. (2009) 94,7 X Chapman m.fl. (2011) 97,7 Gastrointestinala biverkningar Desneves m.fl. (2005) 94 X Heyman m.fl. (2008) 76 X Iizaka m.fl. (2015) * X Lee m.fl. (2006) 80 Illamående och uppspändhet Meaume m.fl. (2009) * Gastrointestinala biverkningar Neyens m.fl. (2017) 100 X Omote m.fl. (2005) * X Park (2014) * X Sakae m.fl. (2013) * X Sakae & Yanagisawa (2014) * X Van Anholt m.fl. (2010) 75.8 ±3.7 Förstoppning *=Inget presenterat värde.
Av de åtta studier som undersökte argininberikade nutritionstillskott, var det tre som rapporterade att patienterna hade uppvisat gastrointestinala biverkningar (Bauer m.fl. 2013; Chapman m.fl. 2011; Van Anholt m.fl. 2010). Bauer m.fl. (2013) rapporterade gastrointestinala biverkningar från 25% av
interventionsgruppen. I studien av Chapman m.fl. (2011) valde sex av 34 patienter att avbryta sitt deltagande i studien på grund av gastrointestinala besvär. Van Anholt m.fl. (2010) presenterade biverkningar i form av förstoppning hos
patienterna i interventionsgruppen (p=0.029). Däremot rapporterade Cereda m.fl. (2009) och Neyens m.fl. (2017) inga uppvisade biverkningar från
interventionsgruppen som erhöll argininberikade nutritionstillskott. Resterande studier som studerade effekten av argininberikade nutritionstillskott presenterade ingen information avseende biverkningar (Benati m.fl. 2001; Desneves m.fl. 2005; Heyman m.fl. 2008).
Lee m.fl. (2006) studie rapporterade biverkningar som resulterade till ofullständig konsumtion av näringstillskott berikad med protein. Biverkningarna som
rapporterades var illamående och uppspändhet. Iizaka m.fl. (2015) samt Omote m.fl. (2005) presenterade ingen information avseende biverkningar relaterade till tillskott berikad med energi och protein.
I studien av Meaume m.fl. (2009) bestod interventionsgruppen av 85 patienter som erhöll OKG. Av de 85 patienter var det 15 som fick biverkningar, varav 68% var gastrointestinala biverkningar.
Två studier undersökte effekten av polaprezink på trycksårsläkningen (Sakae m.fl. 2013; Sakae & Yanagisawa 2014). Ingen av de två studierna rapporterade
biverkningar relaterade till polaprezink. Vidare uppvisade patienter som erhöll endast L-karnosin inga biverkningar i studien av Sakae m.fl. (2013).
I Parks (2014) studie presenterades ingen information avseende biverkningar relaterade till nutritionsåtgärden som studerades.
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet för denna litteraturstudie delades upp i en metoddiskussion och en resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Metoden för genomförandet av litteraturstudien efterföljde Forsberg och Wengström (2015) åtta steg för att göra en litteraturstudie. Denna vägledning underlättade och tydliggjorde tillvägagångssättet för litteraturstudien samt möjliggjorde att den kunde utföras metodiskt.
Datainsamling
Syftesformuleringen gav litteraturstudien en stadig utgångspunkt för hur
litteratursökningen skulle ske och enligt Willman m.fl. (2011) var detta moment väsentligt för den genomgående processen. Användningen av PIO-modellen utformad av Polit & Beck (2014) var till fördel vid valet av sökord och
vilken specifik population samt undersökt intervention som var av intresse för litteraturstudien och vilket utfall som skulle studeras och redovisas.
Litteratursökningen gjordes i databaserna PubMed och CINAHL med hjälp av de booleska operatorerna ”OR” och ”AND”, vilket genererade sökningar där de utvalda sökorden strukturerat kombinerades med varandra (Willman m.fl. 2011). Sökresultaten som genererades bedömdes vara relevanta för litteraturstudien, vilket påvisade att de booleska operatorerna och kombinationen av sökorden gynnade sökningen. De utvalda databaserna ansågs vara relevanta att använda för litteraturstudien eftersom båda har ett fokus på forskning inom medicin och omvårdnad (Willman m.fl. 2011). I kompetensbeskrivningen för den legitimerade sjuksköterskan beskrivs sjuksköterskans ansvar att ständigt utveckla sin
yrkeskompetens genom att inhämta nya kunskaper från forskning, detta för att kunna bedriva evidensbaserad vård (SSF 2017). Därav var de utvalda databaserna ytterst relevanta för att kunna fylla den kunskapslucka som föreligger inom sjuksköterskeprofessionen kring nutritionsåtgärders effekt på trycksårsläkningen. En ytterligare styrka var att samma sökord användes i respektive databas för att få så likvärdiga sökningar som möjligt. MeSH-ord och Headingsökningar till de utvalda sökorden användes i databaserna vilket gjorde litteratursökningarna mer omfattande (Willman m.fl. 2011). En oerfarenhet hos litteraturstudiens författare av att söka efter litteratur i databaser medförde att litteratursökningarna blev tidskrävande. Således hade en tidigare erfarenhet av sökstrategin underlättat genomförandet av sökningarna och det finns en möjlighet att sökresultatet då hade kunnat bli mer specifikt.
Inklusions-och exklusionskriterierna
Inklusions-och exklusionskriterierna användes för att avgränsa och specificera de sökresultat som presenterades (Polit & Beck 2014). Inkluderingen av studier vars interventioner endast var orala nutritionsåtgärder och endast var av behandlande ändamål kan ses som en styrka, eftersom på så vis beaktades litteraturstudiens syfte genom hela datainsamlingen. Avgränsningen att endast inkludera
engelskskrivna studier, i kombination med en begränsad tillgång av kostnadsfria studier, utgjorde en svaghet som medförde att bortfallet av flera till synes
relevanta studier blev stort. Studier som svarade på litteraturstudiens syfte, med eventuellt högre kvalité och med resultat applicerbara för större populationer kan ha uteslutits och påverkat litteraturstudiens generaliserbarhet. Generaliserbarhet avser möjligheten att kunna applicera resultatet i andra sammanhang än det studerade och för större populationer (Polit & Beck 2014).
För att inkludera uppdaterad omvårdnadsforskning till litteraturstudien
sammanställdes vetenskapliga artiklar inom tidsspannet år 2000–2017. Trots att det var ett tidsspann på 17 år ansågs avgränsningen vara lämplig för
litteraturstudien. Internationellt väcktes intresset för forskning kring
nutritionsåtgärders effekt på trycksår under 1970-talet med en studie av Taylor m.fl. år 1974 (Benati m.fl. 2001). Studien undersökte vilken effekt vitamin C hade på trycksårsläkningen, vilket resulterade i att under de efterföljande decennierna gjordes mer forskning kring olika ämnens effekt på trycksår. Nationellt utgavs den första upplagan av De Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR) år 1980 och har reviderats vart åttonde år sedan dess (Folkhälsomyndigheten 2017). Eftersom forskningsutvecklingen inom nutrition och nutritiva åtgärders effekt endast har pågått sedan 1970-talet, kan forskning från 2000-talet anses vara modern och
relevant nog för litteraturstudien. Flertalet av de studier som inkluderades i litteraturstudien var mellan åren 2005–2017, med endast en från år 2001. Det utgjorde en styrka för litteraturstudiens validitet, eftersom resultatet som presenterades grundades på modern forskning, och därmed även aktuell för applicering i nutida kliniska sammanhang.
Inkluderingen av studier med kvantitativ studiedesign utgjorde en styrka eftersom kvantitativa studier undersöker etiologiska faktorer, interventioners effekt
alternativt utfall efter en viss exponering och resultaten i studierna eftersträvar att kunna implementeras i större sammanhang (Polit & Beck 2014). På så vis stärktes litteraturstudiens generaliserbarhet och likaså validiteten. Begreppet validitet beskriver mätinstrumentens förmåga att mäta det som ämnats att mätas (Forsberg & Wengström 2015). Ytterligare aspekter av validitet är intern och extern
validitet: intern avser tillförlitligheten hos resultaten i studiens undersökning och
extern avser i vilken utsträckning resultatet kan vara representativt i större
populationer (a.a.). Författarna ansåg att de kvantitativa studiernas design hade en förmåga att svara på litteraturstudiens syfte och att resultatet belyste det som litteraturstudien ämnade att sammanställa.
Urval och kvalitetsgranskning
Granskningsmallen som användes för bedömning av relevans framtagen av SBU (2014) var till stor hjälp vid urvalsprocessen för vilka studier som skulle
inkluderas efter genomförd litteratursökning. Användandet av en frekvent använd granskningsmall fann författarna stärka den interna validiteten för
litteraturstudien, eftersom det möjliggjorde en objektiv granskning av de utvalda studierna. Ytterligare stärktes den interna validiteten av att båda granskarna använde samma mall, vilket underlättade möjligheten att få jämförbara bedömningar. Författarna fann dessutom att mallen för relevansbedömningen underlättade filtreringen av de 21 artiklar som fanns att tillgå i fulltext, då endast de som bedömdes vara mest relevanta analyserades vidare.
Kvalitégranskningen som efterföljde relevansgranskningen utfördes med
Willmans m.fl. (2011) granskningsprotokoll, där studiernas exkluderingskriterier, urval, metod, bortfall, grad av generaliserbarhet, validitet och reliabilitet
bedömdes. Reliabilitet avser förmågan att kunna erhålla liknande resultat vid upprepade mätningar (Forsberg & Wengström 2015). Litteraturstudiens reliabilitet anses av författarna att vara god, eftersom användandet av båda protokollen gav tydlig vägledning för vilka studier som var relevanta för litteraturstudiens syfte och för hur kvalitén av dessa studier skulle bedömas. Skulle en studie med liknande syfte genomföras med samma tillvägagångssätt som denna
litteraturstudie skulle troligtvis resultaten bli snarlika. De utvalda studiernas kontext gjorde det möjligt att bedöma dem som generaliserbara i kliniska sammanhang. Vidare genomfördes studierna i industrialiserade länder med väl utvecklad sjukvård som liknar den svenska sjukvården. Litteraturstudiens resultat kan därför appliceras i kliniska sammanhang nationellt, vilket stärker
litteraturstudiens generaliserbarhet.
Dataanalys
Med utgångspunkt i anvisningen av Friberg (2006) och Forsberg & Wengström (2015) analyserades och presenterades de utvalda studiernas (n=15) resultat utifrån de statistiska beräkningar studierna hade redovisat. På så vis kunde en objektiv presentation av huvudfynden göras (Friberg 2006), vilket ansågs vara en
styrka för litteraturstudiens resultat. Möjligheten för generalisering av
litteraturstudien resultat ökade eftersom den objektiva beskrivningen av resultatet utesluter värderingar. Vidare presenterades studiernas signifikansvärden och resultatet kan därmed appliceras i bredare kontexter.
Kategoriseringen av studiernas resultat ansåg författarna utgjorde en styrka för förfarandet av litteraturstudien. Dels för att metoden underlättade
sammanställningen och analysen av studiernas resultat men även för att
litteraturstudiens syfte kunde beaktas genomgående under hela resultatanalysen. Analysen av de olika interventionerna som de vetenskapliga artiklarna
presenterade stärkte generaliserbarheten för litteraturstudien och var således positivt för studien. En svaghet var däremot att det var svårt att jämföra resultat av liknande interventioner och avgöra vilken effekt som var mest gynnsam.
Resultatdiskussion
En svaghet för denna litteraturstudies resultat kan främst ha varit att bortfallet i fyra studier var ca 50%, något som kan ha påverkat studiernas generaliserbarhet. En styrka var däremot att studierna genomförts i flera olika länder och på flera olika geografiska platser. Vidare använde samtliga studier internationellt erkända mätinstrument för bedömningen av trycksårsläkningen vilket var en styrka. Arbetet med att jämföra studiernas resultat blev däremot försvårat av att flera olika mätinstrument användes.
I resultatdiskussionen har författarna samlat vilken effekt de nutritiva åtgärderna hade på sårläkningsprocessen och diskuterat varför just denna effekt uppnåddes. Motsägelsefulla resultat har jämförts och biverkningar har sammanställts och begrundats. Den legitimerade sjuksköterskans perspektiv och hur nutritiva åtgärder kan användas på bästa sätt vid trycksårsbehandlingen har diskuterats utifrån SSF:s kärnkompetenser för den legitimerade sjuksköterskan och författarnas egen erfarenhet.
Fördelarna med arginin
Näringstillskott som innehöll protein, energi, arginin, zink och vitaminer exempelvis vitamin C verkade gynna sårläkningsprocessen vid trycksår (Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Chapman m.fl. 2011; Desneves m.fl. 2005; Heyman m.fl. 2008; Neyens m.fl. 2017; Van Anholt m.fl. 2010).
Nutritionsåtgärden i studierna bidrog till att läkningstiden förkortades (Chapman m.fl. 2011), PSST- och PUSH-poängen förbättrades (Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Desneves m.fl. 2005; Neyens m.fl. 2017) och trycksårsarean
reducerades (Heyman m.fl. 2008; Van Anholt m.fl. 2010).
Eftersom nutritionstillskottet berikad med arginin bidrog till färre omläggningar behövde vårdpersonalen spendera mindre tid på trycksåret (Van Anholt m.fl. 2010). Täta omläggningsfrekvenser kan påverka trycksåret negativt och därmed vara läkningshämmande (Lindholm 2012). Färre omläggningar, reducerad sårläkningstid och mindre spenderad tid på trycksåret av vårdpersonalen verkar också reducera de övergripande kostnaderna för trycksårbehandlingen (Cereda m.fl. 2009; Desneves m.fl. 2005; Hisashige & Ohura 2012; Lindholm 2012). En god trycksårbehandling som resulterar i färre omläggningar är inte bara
fördelaktigt för trycksåret utan även för patientens välbefinnande, vilket är gynnsamt för den legitimerade sjuksköterskan som ska arbeta kostnadseffektivt och värna om patientens hälsa (SSF 2017).
När ett argininberikat nutritionstillskott jämfördes mot andra tillskott utan arginin, vare sig nutritionstillskottet innehöll energi, protein, vitamin C och zink eller endast protein och energi, visade resultaten att det argininberikade
nutritionstillskottet var att föredra (Benati m.fl. 2001; Desneves m.fl. 2005). Även om de patienter som erhöll ett tillskott av protein och energi fick ett förbättrat PSST-värde var det inte i lika stor utsträckning som för de patienter som erhöll det argininberikade näringstillskottet (Benati m.fl. 2001). Den legitimerade
sjuksköterskan ansvarar för att använda sig av bästa tillgängliga evidens (SSF 2017) och även om näringstillskott utan arginin förbättrade trycksårläkningen ska näringstillskott med arginin föredras utifrån presenterad vetenskaplig evidens. Normalkost eller placebo visade sig aldrig vara mer effektivt än en
nutritionsåtgärd, oberoende på vilka nutritionsämnen som tillfördes (Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Desneves m.fl. 2005; Iizaka m.fl. 2015; Lee m.fl. 2006; Meaume m.fl. 2009; Sakae m.fl. 2013; Van Anholt m.fl. 2010).
Endast en studie fann att ett icke-argininberikat nutritionstillskott var att föredra framför ett argininberikat nutritionstillskott (Bauer m.fl. 2013). Möjliga orsaker till det motsägande resultatet kan vara att urvalet i studien var litet (n=10). En annan möjlig orsak kan vara att incidensen av diabetespatienter var olika för gruppen som erhöll näringstillskott med protein och energi (62%) och gruppen som erhöll näringstillskott innehållande arginin, vitamin C och zink (92%) (a.a.). Diabetes leder till att mekanismerna som reglerar blodflödet försämras och att hudens förmåga att hantera tryck blir nedsatt (Liao m.fl. 2013). Diabetes försvårar således sårläkningen (Lindholm 2012) vilket kan ha påverkat resultatet i studien av Bauer m.fl. (2013).
Effekten av energi- och näringsämnen
Trots att nutritionstillskott som innehöll arginin, zink och vitaminer visade sig vara effektiva för sårläkningen tydde flera studier på att även ett tillskott av endast protein och energi var tillräckligt för att gynna trycksårläkningen (Benati m.fl. 2001; Iizaka m.fl. 2015; Lee m.fl. 2006; Omote m.fl. 2005). Extra energi och protein är oftast förstahandsvalet vid kostbehandling (Cederholm m.fl. 2015). Sårläkningen medför ett ökat proteinbehov eftersom protein medverkar till bildningen av leukocyter, sårkontraktion och nybildning av vävnad vilket är essentiellt vid sårläkning (Lindholm 2012). Ett ökat intag av protein och energi resulterade i att PSST-poängen förbättrades (Benati m.fl. 2001), att den nekrotiska vävnaden reducerades och att djupet av trycksåret minskade (Iizaka m.fl. 2015; Omote m.fl. 2005).
Många patienter anser att sårvätska från kroniska sår är ett stort problem med främst oro över för lukt och läckage (Cullum m.fl. 2016). Sjuksköterskor anser att behandling för symtomkontroll, exempelvis att minska sårvätska, är viktig (a.a.). Ett ökat energi- och proteinintag förknippades med minskad sårsekretion från trycksår (Iizaka m.fl. 2015) och nutritionsbehandling kan därför anses vara en möjlighet att förbättra patientens välbefinnande.
Det fanns flera nutritiva ämnen som visade sig främja sårläkningen vid trycksår. Förutom kombinationerna av de energi- och näringsämnen som nämnts ovan har även effekten av enskilda näringsämnen studerats. Multivitaminer visade sig förbättra PUSH-poängen (Park 2014), likaså L-karnosin och polaprezink (Sakae
m.fl. 2013; Sakae & Yanagisawa 2014) och OKG verkade ha reducerande effekt på trycksårsarean (Meaume 2009).
E-kost eller annan form av energi- och proteinberikning verkar vara ett steg i rätt riktning för patienter med trycksår. Energiberikad kost kan göras enkelt genom att tillföra extra naturliga råvaror vilket dessutom är en billig metod (Cederholm m.fl. 2015). Protein är väsentligt för läkning och tillföras på bästa sätt genom smårätter och drycker (Livsmedelsverket 2017). Många av de som vårdas för trycksår är äldre eller sjuka vilket också medför en ökad risk för undernäring till följd av nedsatt aptit (Lindholm 2012; Livsmedelsverket 2017). En mindre mängd mat måste då täcka behovet av energi- och näringsämnen (Livsmedelsverket 2017). Den legitimerade sjuksköterskan ska uppmärksamma patientens behov av
omvårdnad och arbeta förebyggande för undernäring (SSF 2017). Sjuksköterskan bör då vara uppmärksam på riskerna med undernäring och följa upp om den ordinerade nutritiva åtgärden har uppnått önskad effekt.
Näringsintag
Ett antal risker associerades med konsumtionen av näringstillskott. Patienter uppnådde inte det rekommenderade dagliga intaget av näring när de samtidigt erhöll och konsumerade näringstillskott (Desneves m.fl. 2005). Näringstillskottet framstod ha en mättande effekt vilket gjorde att patienterna åt mindre. Det bristfälliga näringsintaget antogs bero på att patienterna inte konsumerade en full portion av sjukhuskosten, vilket kunde påverka sårläkningen av trycksåren
negativt (a.a.). Enligt SSF (2017) ansvarar den legitimerade sjuksköterskan för att utvärdera effekten av omvårdnadsåtgärderna som ordinerats och att
uppmärksamma eventuella problem som uppstår. Sjuksköterskan ska reflektera över de rutiner som finns och uppmärksamma behov av förändring för att utveckla kvalitén av vården. (a.a.). Genom att sjuksköterskan uppmärksammar rutinen för servering av näringstillskott i form av dryck till maten, och istället fördelar
näringstillskotten som mellanmål över dagen kan risken för bristfällig konsumtion minska.
För att nutritionsåtgärden ska leda till någon effekt på trycksårsläkningen behöver patienten först och främst konsumera nutritionstillskottet. Cullum m.fl. (2016) fann att sjuksköterskor ansåg att det var svårt att få patienterna att genomföra de åtgärder som ordinerades. Att patienter gillade smaken ansågs i studien av Neyens m.fl. (2013) generera till hög konsumtion, samtidigt som missnöje med smaken ledde till att patienter slutade inta nutritionstillskottet och avbröt sitt deltagande i studien (Chapman m.fl. 2011; Van Anholt m.fl. 2010). Personcentrerad vård innebär att beakta individuella behov (SSF 2017) och att beakta patienten val av smak på näringstillskottet eller näringsdrycken är en enkel omvårdnadsåtgärd som sjuksköterskan kan göra för att säkerställa god konsumtion. Andra anledningar att vissa patienter valde att sluta konsumera nutritionstillskottet var biverkningar orsakade av nutritionsåtgärden (Chapman m.fl. 2011; Lee m.fl. 2006).
Biverkningar
Brist på zink leder till en förlångsammad sårläkning eftersom zinkbrist påverkar celltillväxten och proteinbildningen (Lindholm 2012). Överskott av zink har tidigare rapporterats leda till gastrointestinala besvär och nedsatt immunförsvar men inga biverkningar observerades från de patienter som erhöll kosttillskott med zink i högdos (Sakae m.fl. 2013; Sakae & Yanagisawa 2014). Zink verkar ha en positiv inverkan på sårläkningsprocessen men nutritionstillskott med zink i
högdos bör ges med försiktighet och gärna i samråd med en dietist eftersom det finns risk för biverkningar vid överkonsumtion.
Nutritionstillskott innehållande arginin kan leda till gastrointestinala biverkningar (Bauer m.fl. 2013; Chapman m.fl. 2011; Van Anholt m.fl. 2010) men resultaten är motsägelsefulla (Cereda m.fl. 2009; Neyens m.fl. 2013). De gastrointestinala biverkningar som rapporterades var illamående, buksmärtor, reflux och diarré men också förstoppning. De tre studier som rapporterade att näringstillskottet bidrog till biverkningar undersökte alla effekten av 9 g arginin (Bauer m.fl. 2013; Chapman m.fl. 2011; Van Anholt m.fl. 2010). Ett intag >9 g arginin per dag har visat sig öka risken för gastrointestinala biverkningar (Bauer m.fl. 2013) men resultatet av denna litteraturstudie indikerar att ett intag av 9 g arginin redan kan vara för högt och därmed leda till besvär.
Nutritionstillskott har visat sig effektiva vid trycksårbehandling men det är viktigt att patientens subjektiva upplevelse inte förbises. Sjuksköterskan ska ha ett
holistiskt patientperspektiv och ska därför beakta eventuella biverkningar som kan uppstå av nutritionsåtgärderna och i samråd med patienten utforma behandlingen (SSF 2017). Ett argininberikat tillskott är att föredra vid trycksårbehandling men mängden arginin som tillsätts bör beaktas och eventuella biverkningar ska observeras och utvärderas.
KONKLUSION
Denna litteraturstudie visar att orala nutritiva åtgärder har en främjande effekt för sårläkningsprocessen vid trycksår. Det finns flera olika näringstillskott som gynnar trycksårsläkningen men näringstillskott berikad med arginin påvisade ha bäst effekt genom att reducera trycksårsaren, förkorta läkningstiden och bidra till färre omläggningar. Faktorer som smak, mängd, innehåll och administreringstid ansågs påverka patientens förmåga att genomföra nutritionsbehandlingen.
Biverkningar från nutritionsbehandlingen samt bristfällig konsumtion bör beaktas och förbyggas av sjuksköterskan för att uppnå optimal effekt på
trycksårsläkningen och för att värna om patientens välmående.
FÖRSLAG TILL FORTSATT
KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Denna litteraturstudien bidrog med att belysa vilken effekt orala nutritiva åtgärder har på sårläkningen vid befintliga trycksår. Vidare forskning inom området anses behövas, då den effekt de nutritiva åtgärderna har på patienters andra
sjukdomstillstånd är väsentlig att belysa. Författarna för litteraturstudien fann att samtliga studier inte tydligt redogjorde detta. Effekten de orala
nutritionsåtgärderna har på icke-undernärda patienter bör även vidare studeras för att se om biverkningar uppvisas i samma utsträckning.
