Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2021
PATIENTERS
UPPLEVELSER
AV
FYSISK
AKTIVITET
VID
DEPRESSION
ELLER
DEPRESSIVA
SYMTOM
EN
LITTERATURSTUDIE
ANDI MALM
PATIENTERS UPPLEVELSER AV
FYSISK AKTIVITET VID
DEPRESSION ELLER
DEPRESSIVA SYMTOM
EN
LITTERATURSTUDIEANDI MALM
VIKTOR T STIEFLER
Malm, A & Stiefler T, V. Patienters upplevelser av fysisk aktivitet vid depression eller depressiva symtom. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Abstrakt
Syfte: Studiens syfte är att beskriva patienters upplevelser av fysisk aktivitet vid depression eller depressiva symtom.
Bakgrund: Depression är en både nationellt och globalt ökande problematik. Symtombild, sjuksköterskans roll, teoretiska perspektiv på motivation och hälsa samt definition av fysisk aktivitet presenteras. Studiens behov grundas i den relativt smala evidensen gällande patienters beskrivna upplevelser av fysisk aktivitet vid depression eller depressiva symtom. Patientens perspektiv är en viktig aspekt för att öka den personcentrerade vården.
Metod: En litteraturstudie har gjorts utifrån kvalitativ innehållsanalys. Studien är baserad på tio artiklar med kvalitativ ansats funna i databaserna Cinahl, PubMed samt Psycinfo, vilka blivit relevans- och kvalitetsgranskade.
Resultat: Fem huvudkategorier identifierades utifrån artiklarnas material; fysiologiska, psykologiska och sociala aspekter av fysisk aktivitet, barriärer för utövande av fysisk aktivitet samt främjande aspekter till fysisk aktivitet (vid depression eller depressiva symtom).
Konklusion: Depression är ett komplext tillstånd där subjektiva likheter och skillnader i upplevelsen av fysisk aktivitet identifierats. Den fysiska aktiviteten genererade för flera deltagare i de inkluderade artiklarna ett ökat självförtroende, en distraktion från negativa tankar samt en känsla av meningsfullhet.
Nyckelord: depression, depressiva symtom, fysisk aktivitet, patientupplevelse, sjuksköterska
PATIENTS’ EXPERIENCES OF
PHYSICAL ACTIVITY DURING
DEPRESSION OR DEPRESSIVE
SYMPTOMS
A LITERATURE REVIEW
ANDI MALM
VIKTOR T STIEFLER
Malm, A & Stiefler T, V. Patients’ experiences of physical activity during depression or depressive symptoms. A literature review. Degree project in nursing 15 credits. Malmö university: Faculty of health and society, department of health care sciences, 2021.
Abstract
Aim: The aim of this study is to describe experiences of physical activity in patients with depression or depressive symptoms.
Background: Depression is a growing problem both nationally and globally. Symptoms, the role of the nurse, theoretical perspectives on motivation and health as well as a definition on physical activity is presented. This study was needed to expand on the relatively sparse research evidence regarding patients’ experiences of physical activity as an adjunctive therapy for depression or depressive
symptoms. Patients’ perspectives and experiences are an important aspect for the optimization of person-centered care.
Method: A literature review has been made based on qualitative content analysis. The study relies on ten qualitative articles found in the databases Cinahl, PubMed and Psycinfo, which have been assessed for relevance and quality.
Results: Five main categories were identified as a result; physiological,
psychological and social aspects of physical activity, barriers for exercising, and promoting factors of physical activity (in depression or depressive symptoms). Conclusion: Depression is a complex condition in which subjective differences and similarities in the experience of physical activity have been identified. The physical activity generated for several participants in the included articles an increased self-confidence, a distraction from negative thoughts and a feeling of meaning.
Key words: depression, depressive symptoms, nurse, patient experience, physical activity
Innehållsförteckning
INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Depression 7 Definition 7 Förekomst 8 Behandling 8 Fysisk aktivitet 8Fysisk aktivitet och fysiologi 9
Endokrinologisk påverkan 10
Sjuksköterskans roll 10
Fysisk aktivitet på recept 11
Omvårdnadsteoretiskt perspektiv – hälsa 12
PROBLEMFORMULERING 13
SYFTE 13
METOD 13
POR-modellen 14
Inklusions- och exklusionskriterier 14
Databassökning 14
Relevansgranskning 14
Kvalitetsgranskning 15
Innehållsanalys 15
RESULTAT 16
Fysiologiska aspekter av fysisk aktivitet 16
Ökad muskelstyrka och minskad smärta 16
Förbättrad sömn 17
Psykologiska aspekter av fysisk aktivitet 17
Varierande upplevelser 17
Ökad självkänsla och självförtroende 18
Tidigare identitet 18
Sociala aspekter av fysisk aktivitet 19
Känsla av samhörighet 19
Relationen till omvärlden 19
Barriärer för utövandet av fysisk aktivitet 20
Miljömässiga barriärer 20
Känslomässiga barriärer 20
Sociala barriärer 21
Främjande aspekter till fysisk aktivitet 21
Kroppsliga förändringar 21
Egna val 21 Trygga platser 22 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Metoden 22 Databassökning 23
De inkluderade artiklarnas deltagare 23
Relevansgranskningen 23
Analysen 24
Resultatdiskussion 24
Fysiologiska aspekter av fysisk aktivitet 24
Psykologiska aspekter av fysisk aktivitet 25
Sociala aspekter av fysisk aktivitet 25
Barriärer för utövandet av fysisk aktivitet 26
Främjande aspekter till utövandet av fysisk aktivitet 26
KONKLUSION 27
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING 28 REFERENSER 29 BILAGOR 34 Bilaga 1 34 Bilaga 2 35 Bilaga 3 36 Bilaga 4 37 Bilaga 5 38 Bilaga 6 39 Bilaga 7 40
5
INLEDNING
Diskussionen om fysisk aktivitet och dess positiva inverkan på psykisk hälsa har de senaste åren börjat ta mer plats inom både media och i vården, där rörelse används preventivt för en rad olika sjukdomstillstånd men även som
tilläggsbehandling. Anders Hansen, överläkare i psykiatri vid Karolinska
Institutet, nådde ut till en bred publik via sina böcker Hälsa på recept (2014) och Hjärnstark (2016) men kanske framför allt genom sitt sommarprat i P1 år 2019. Här talar Hansen om den fysiska aktivitetens positiva inverkan på psykisk hälsa och har därefter inspirerat svenskar att röra på sig mer. Likt Hansen menar Askunger (2013) att en fysiskt aktiv livsstil innebär en lägre risk för dödlighet i jämförelse med ett stillasittande leverne med upp till 20-30%. Författarna till detta examensarbete välkomnar ett generellt liksom vetenskapligt intresse för träning och motion som redskap för ökad psykisk hälsa. Egna erfarenheter har inspirerat till att söka mer kunskap om patienters upplevelser av fysisk aktivitet vid
depression eller depressiva symtom.
Depression växer som diagnos såväl globalt som nationellt (Socialstyrelsen 2019a; Socialstyrelsen 2019b). Eftersom denna uppgång återspeglas i hälso- och sjukvården är det av vikt att sjuksköterskan kan möta patienten med
evidensbaserad omvårdnad, där en fördjupad förståelse för hur patienter med depression eller depressiva symtom upplever fysisk aktivitet är betydelsefullt.
BAKGRUND
Den fysiska aktivitetens positiva inverkan på förstämningssyndrom har haft vetenskaplig grund från så tidigt som år 1905 då detta fenomen beskrevs av Franz och Hamilton (1905). Sedan dess har utvecklingen och datainsamlingen fortsatt framåt och idag har den fysiska aktivitetens centrala roll för välbefinnande en bred evidens.
Vad gäller barn, ungdomar och unga vuxna skriver Socialstyrelsen (2019a) i sin årsredovisning att tillgängligheten till Barn och Ungdomspsykiatrin (BUP) är försämrad. Det innebär att väntetider till förstagångsbesök och fördjupad utredning (och i förlängningen behandling) blivit längre, samt att allt färre
patienter kan erbjudas vård inom 30 dagar (Socialstyrelsen 2019a; Socialstyrelsen 2019b). De flesta vuxna individer med depressionsdiagnos eller depressiva
symtom får sin behandling i primärvården. Uppskattningsvis har en fjärdedel av alla individer som söker vård på vårdcentral psykiska besvär och upplever ett mentalt lidande (Socialstyrelsen 2019b). Psykisk ohälsa av allvarligare slag kan kräva specialiserad psykiatrisk vård, där det föreligger en tydlig ökning; i patientgruppen 18-24 år har antalet patienter som behandlas för depression eller ångestsyndrom fördubblats. I åldrarna 25-64 år ligger ökningen på cirka 25% (a.a.). Det finns individer som uppfyller kriterierna för depression och som skulle behöva behandling men detta kan i nuläget ej erbjudas samtliga (Socialstyrelsen 2019b). Relaterat till dessa omständigheter bedöms behovet för egenvård större, där den fysiska aktiviteten kan spela viss roll enligt författarna.
Depression
De två huvudsakliga diagnostiska klassifikationssystemen för psykiatrisk ohälsa och som används är Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) samt World Health Organisation’s (WHO) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) (Folkhälsomyndigheten 2017). Depression kommer nedan att definieras utefter dessa system.
Definition
American psychiatric association (2013) skriver i Mini-D 5 Diagnostiska kriterier enligt DSM-5® att minst fem av följande symtom ska föreligga under samma tvåveckorsperiod för att diagnosen egentlig depression ska kunna ställas: nedstämdhet, påtagligt minskat intresse eller glädje för aktiviteter, betydande viktnedgång, sömnstörning, psykomotorisk agitation eller hämning,
svaghetskänsla eller brist på energi, känsla av värdelöshet eller obefogade alternativt överdrivna skuldkänslor, minskad tanke- eller koncentrationsförmåga samt återkommande tankar på döden. Dessutom ska symtomen orsaka signifikant lidande eller försämra funktion antingen socialt, i arbetet eller andra viktiga funktionsområden. Episoden ska inte kunna förklaras av något substansbruk, medicinskt tillstånd eller tillskrivas fysiologiska effekter. Depression delas enligt DSM-5 (American psychiatric association 2013) in i tre olika svårighetsgrader: lindrig, medelsvår eller svår där antalet symtom samt hur lång tid patienten upplevt symtomen styr vilken grad som föreligger (a.a).
Följs ICD:s 10:e upplaga ser kriterierna aningen annorlunda ut enligt Mårtensson och Åsberg (2019). För att en depressiv episod ska kunna diagnostiseras ska minst två av följande tre kriterier vara uppfyllda under minst två veckor: sänkt
grundstämning (individuellt onormal nedstämdhet), glädje- eller intresseförlust samt energiförlust (alternativt ökad uttröttbarhet). Utöver dessa huvudkriterier ska följande subsymtom kunna ses: aptitstörning (antingen minskad eller ökad), sömnstörning, koncentrationsstörning, skuldkänslor, minskat självförtroende eller självkänsla, psykomotorisk agitation eller hämning samt tankar på självmord, död eller självmordsbeteende. Klassifikationen överensstämmer med DSM-5:s
svårighetsgradering lindrig, medelsvår eller svår där antalet subsymtom styr vilken nivå som föreligger. Lindrig form av depression kräver minst fyra subsymtom och två huvudkriterier, medelsvår kräver sex subsymtom och två huvudkriterier medan svår kräver att alla tre huvudkriterier är uppfyllda i
kombination med minst fem subsymtom. Svår depression kan kräva heldygnsvård och dessutom innehålla psykotiska symtom i form av hallucinationer eller
vanföreställningar (a.a).
Utöver gradering delas depression in i antingen enstaka episoder, som recidiverande eller kronisk sjukdom (American psychiatric association 2013; Mårtensson & Åsberg 2019). Kraven för att depressionen ska klassas som recidiverande är att minst två tidigare episoder ska ha förekommit där en fas på minst två månader utan depressionssymtom mellan dessa perioder förlegat. Kronisk depression innebär att fasen utan symtom ej förekommit samt att symtomen ska ha existerat i mer än två år (a.a.). Depression är en komplex
diagnos som ofta är en del av symtombilden vid flertalet olika somatiska tillstånd. Vanliga differentialdiagnoser är endokrinologiska sjukdomar, vilka påverkar sköldkörteln eller binjuren. Även diabetes, stroke, kardiologiska sjukdomar, parkinsons sjukdom och tumörer, samt olika infektioner eller smärttillstånd. Utöver somatiska differentialdiagnoser kan det även finnas andra psykiatriska
tillstånd. Här är det av stor vikt att utesluta om det är substansrelaterat eller ej då behandlingen påverkas (a.a.).
Förekomst
Depression är ett globalt växande problem enligt The Global Burden of Diseases (2018) och beskrivs via begreppet years lived with disability (YLD), vilket visar det antalet år patienten levt med sin diagnos. Från 1990 till 2007 ökade
YLD-kvoten gällande depression inom alla åldrar och för båda könen med 33.4%. Från 2007 till 2017 fortsatte ökningen med ytterligare 14.3% (a.a.). I Sverige har en liknande stegring vad gäller antalet recidiverande depressioner sedan år 2008 skett (Socialstyrelsen 2020). Socialstyrelsen menar att stigningen tydligast ses bland barn och ungdomar (0-17 år) och unga vuxna (18-24 år) i psykiatrisk öppenvård men att ökningen även kan ses hos vuxna individer. Angående barn ökar behandlingen för depressioner främst hos pojkar medan i gruppen unga vuxna behandlas fler kvinnor än män. I årsredovisningen (Socialstyrelsen 2019a) skrivs även att användandet av antidepressiv farmaka för både barn och unga vuxna ökat stort sedan år 2013.
Behandling
Den nuvarande antidepressiva behandlingen innefattar farmakologisk behandling och/eller psykoterapi i form av samtalsbehandling där kognitiv psykoterapi är den mest väldokumenterade. Om episoden är djup eller har pågått länge kan dock elektrokonvulsiv terapi (ECT) behövas för att bryta episoden (Läkemedelsverket 2016; Allgulander 2019). Även ljusbehandling under vinterhalvåret kan vara ett behandlingsalternativ (Ottosson 2015). Psykoterapi i form av kognitiv
beteendeterapi (KBT) är den mest frekvent använda samtalstekniken vid
depressionsbehandling (Glant 2017; Ottosson 2015). Här bearbetar terapeuten och patienten den tungt negativa självbild som patienten kan uppleva genom träning i att försöka se sig själv på ett mer objektivt sätt och vad hen faktiskt åstadkommer utan den subjektivt, negativt laddade självbilden. Terapeuten försöker dessutom införliva hopp om en ljusare framtid (Glant 2017).
Antidepressiv farmaka är den mest använda gruppen läkemedel som används inom psykiatrin och började förskrivas på 1960-talet (Glant 2017; Mårtensson m.fl. 2019). Utvecklingen av preparaten har varit marginell där de mer moderna versionerna generellt sett har mildare biverkningar. Den upplevda effekten dröjer nästan alltid mellan två till tre veckor och är oftast initialt svag vilken sedan långsamt ökar. Rekommendationen är att fortsätta med preparatet i minst ett år, förutsatt att den successiva effekten varit god. Det antidepressiva läkemedlets grundläggande verkningsmekanism är att öka tillgängligheten av
signalsubstanserna serotonin, dopamin och noradrenalin i hjärnan (a.a.). Som tidigare nämnt är biverkningarna ofta lindriga när de rör sig om moderna preparat men förekommer ändå. De vanligaste är en initialt ökad ångest som ska minska efter två till tre veckor samt eventuellt upplevt illamående. Specifika biverkningar för preparat som verkar på serotonin uppstår ofta senare i förloppet och är relativt vanliga, exempelvis sexuella i form av minskad sexlust och fördröjd alternativt upphörd förmåga till orgasm. Dessa biverkningar kan ha stor påverkan på det vardagliga livet (Glant 2017; Ottosson 2015).
Fysisk aktivitet
WHO (2010) definierar fysisk aktivitet som antingen en måttlig eller hög
intensitet av vald aktivitet. Måttlig intensitet beskrivs som en ökning av puls och 8
andning medan hög intensitet beskrivs som en markant ökning av puls och andning. Intensiteten måste inte begränsas till antingen måttlig eller hög utan får gärna kombineras. Viktigt att lyfta är att ökad mängd aerob aktivitet, både vad gäller tid och effekt, kan generera ytterligare positiva påföljder.
Rekommendationen gällande aerob och anaerob aktivitet skiljs även åt där den aeroba karaktären lyfts fram som den viktigaste (WHO 2010). En aerob aktivitet är syrekrävande vilket innebär att den påverkar konditionen och således
uthålligheten till skillnad från den anaeroba som mer kännetecknas av explosivitet och således muskelförstärkning (Michalsik & Bangsbo 2004).
Genomgående rekommenderas en kombination av aerob och anaerob rörelse oavsett åldersgrupp (WHO 2010).Skillnaden gällande rekommendationen ligger i mängden där antalet minuter och tillfällen är de viktigaste parametrarna. För vuxna individer (18 år eller äldre) rekommenderas aerob aktivitet i minst måttlig intensitet under 150 minuter varje vecka, där aktiviteterna bör spridas ut över flera dagar. Stegras intensiteten till hög rekommenderas minst 75 minuter per vecka. Även den anaeroba karaktären är viktig och bör utföras minst två gånger i veckan där stora muskelgrupper fördelaktligen aktiveras. WHO:s rekommendation för barn och ungdomar (5-17 år) innefattar fysisk aktivitet av aerob karaktär i minst måttlig intensitet under 60 minuter varje dag. Vad gäller anaerob aktivitet bör den utföras tre dagar i veckan med syfte att stärka muskler och belasta skelett för att på så sätt stimulera god tillväxt (a.a).
Yoga är en meditativ träningsform vilken innefattar rörelse, andningsfokus, avslappning och en meditativ sinnesstämning (Nanthakumar 2020; Brown & Gerbarg 2009). Hoy (2019) beskriver hur yoga innehåller fysisk aktivitet och således är ett användbart verktyg för att tillgodose två grundläggande behov; rörelse och vila. Formen kategoriseras ibland som rörlighetsträning, som något vid sidan av aerob och anaerob träning. Dess effekt på flexibilitet, balans och
muskelstyrka ses som värdefull (Rapp 2000). Den sammanställning som
Nanthakumar (2020) gjort har starka indikationer för att yogautövning har positiv inverkan på individer med depressiva symtom vilket ter sig genom minskat grubblande eller ältande och reducerade negativa tankar vilka individer med denna problematik ofta upplever. Även ett bredare begrepp som mentalt
välbefinnande har enligt Nanthakumar (2020) tydliga antydningar för ett positivt samband med utövande av yoga. Yoga är en passande aktivitet för att tillgodose individanpassning då det finns många olika övningar att utföra och kombinera för att hitta de som passar individen. Däremot ska yoga inte utföras vid akuta smärtor, rörelseinskränkning (till exempel lumbago) eller begynnande sjukdom då vissa övningar då kan förvärra förloppet (Trökes 2020).
Fysisk aktivitet och fysiologi
Enligt Henriksson och Sundberg (2008) påverkas hela kroppen i positiv
bemärkelse av regelbunden fysisk aktivitet. Fysiologiska effekter som kan ses är bland annat kardiologisk påverkan i form av ökad kontraktilitet och således högre slagvolym, förbättrad och mer effektiv sammandragande funktion hos
skelettmuskulaturen genom ökad aktivering och rekrytering av motoriska enheter samt en ökad bentäthet i skelettet. Regelbunden fysisk aktivitet verkar även på kärl genom stegrad dilatationsförmåga av arterioler, en ökad inre volym i större artärer samt en generell tilltagande kapillärisering vilket kan minska risk för ateroskleros (a.a.).
Andningsapparaten påverkas också i högsta grad i positiv bemärkelse av
regelbunden fysisk träning i form av förbättrad uthållighet av både muskulaturen och andningen (a.a.). Kitko (2007) beskriver hur andningen skapar en förening mellan kropp och sinne och genom att ta kontroll över sin andning kan individen även ta kontroll över andra aspekter av den mentala närvaron. Olika
andningstekniker kan vara att andas mot ett motstånd, genom näsan eller djupt ner i buken. En god hållning kan även generera ett bättre andningsmönster (Brown & Gerbarg 2009). En annan aspekt kopplat till stegrad känsla av välbefinnande relaterat till fysisk aktivitet går att finna i nervsystemets påverkan.
Regelbundenheten i träningen genererar en förbättring av balans,
reaktionsförmåga samt koordination vilket i sig höjer funktionsförmågan, som kan leda till en högre grad av välbefinnande. Olika kognitiva förmågor såsom
samordning och planering av uppgifter påverkas också positivt av regelbunden träning, precis som sömnkvalitet och förhöjd självkänsla (Henriksson & Sundberg 2008).
Endokrinologisk påverkan
Vidare skriver Henriksson och Sundberg (2008) att flertalet av kroppens olika hormonsystem aktiveras under fysisk aktivitet vilket leder till en ökad
plasmakoncentration av bland annat hormoner som adrenalin/noradrenalin, adrenokortikotropt hormon, kortisol, betaendorfin, testosteron, renin,
tillväxthormon, sköldkörtelhormonerna T3 och T4 samt olika gastrointestinala hormoner (a.a.). Relaterat till tidigare nämnd känsla av välbefinnande kan den ökade koncentrationen av betaendorfiner räknas vilka även kan stimulera till blodtryckssänkning.
Kortisol har flera olika funktioner i den mänskliga fysiologin vilka bland annat innefattar påverkan på immunförsvaret, cirkulationen och metabolismen. Hormonet är även starkt förknippat med upplevelse av stress, där stressen i sig själv inte behöver vara negativ utan har fungerat som en viktig del i den mänskliga evolutionen i form av identifikation av olika hotbilder (Währborg 2009; Gustafsson 2014). HPA-axeln (hypothalamic-pituitary-adrenal) agerar som en förmedlare av olika stresspåslag och har en central betydelse för utsöndringen av hormonet kortisol. Långvarig stress utan perioder av vila och återhämtning är en starkt bidragande faktor till utvecklandet av depression men även ångest och utmattning (Börjesson & Jonsdottir 2010). Regelbunden fysisk aktivering påverkar även de transmittorsystem i hjärnan där farmakologisk antidepressiv behandling har sin verkningsmekanism; serotonin och noradrenalin. Även dopaminsystemet, med endorfiner vilka kan anses vara kroppseget morfin, samt nybildning av hjärnceller (neurogenes) påverkas i positivt avseende när det kommer till regelbunden fysisk träning (a.a.).
Den mentala hälsans påverkan av fysisk aktivitet ses genom ett positivt samband mellan hjärnfunktion, som koncentration och minne, men framför allt genom minskad risk för depression (Statens folkhälsoinstitut 2011; Kvame 2016). Hassmén m.fl. (2016) beskriver hur regelbunden fysisk aktivitet kan leda till en förbättrad skolprestation.
Sjuksköterskans roll
Enligt Hälso- och Sjukvårdslagen (2017:30), HSL, 5 kap 1§ ska vård bedrivas på ett sätt som bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt
främja goda kontakter mellan patienten samt hälso- och sjukvårdspersonalen. Self-determination theory (SDT) är en användbar teori att förhålla sig till som sjuksköterska för att involvera patienten, skapa motivation och i förlängningen individanpassa och personcentrera omvårdnaden. SDT behandlar motivation som en grundläggande princip där individen motiveras av antingen inneboende eller externa faktorer, alternativt en kombination av båda (Deci & Ryan 2000). Externa faktorer utgår enligt Deci och Ryan (2000) från att den genomförda aktiviteten resulterar i någon form av möjlig belöning men kan även beskrivas som motivatorer för att undgå hot, missa direktiv eller olika deadlines. Dessa faktorer kan således användas till att upprätta delmål för att långsiktig motivation inte ska behöva påverkas negativt om huvudmålet ej uppnås (Deci & Ryan 2000; Hassmén m.fl. 2016; Statens folkhälsoinstitut 2011). Inneboende faktorer leder enligt Deci och Ryan (2000) till att individer vars inneboende motivation ofta aktiveras, upplever en högre generell grad av intresse, tillit, självkänsla och allmänt välbefinnande. Inneboende motivation stärker individer att söka sig mot utforskande situationer och utmaningar samt att förverkliga sin inre kapacitet. Om de inneboende motivationsaspekterna aktiveras kan förutsättningar för
tillfredsställelse, autonomi och en upplevd känsla av kompetens eller duglighet lättare genereras (a.a.).
Då depression kan innebära ett minskat intresse eller glädje för aktiviteter (American psychiatric association 2013; Mårtensson & Åsberg 2019) blir motiveringsarbete en viktig del för de sjuksköterskor som behandlar denna patientgrupp (Statens folkhälsoinstitut 2011). Utöver HSL, SDT och olika symtom som kan ses vid depression bör sjuksköterskan förhålla sig till de olika kärnkompetenserna i mötet med patienten. En av dessa kärnkompetenser är personcentrerad omvårdnad där målet är att skapa ett samarbete mellan patient och vårdpersonal i syfte att uppnå de mål som gemensamt satts upp (Bergbom 2019).
Fysisk aktivitet på recept
All legitimerad vårdpersonal får förskriva Fysisk aktivitet på recept (FaR) och har sin utgångspunkt i ett personcentrerat förhållningssätt i form av samtal där
tekniken motiverande samtal (MI) är ett användbart verktyg (Statens
folkhälsoinstitut 2011). Styrande faktorer för förskrivningen är individens tidigare erfarenheter av fysisk aktivitet, hälsotillstånd, diagnoser, besvär, tänkbara
riskfaktorer men även vilken aktivitet som känns möjlig att utföra och upplevs lustfylld (a.a). Grunden vid erhållen FaR är att patienten har en otillräcklig fysisk aktivitetsnivå och att vid höjning av denna kan hälsovinningar möjliggöras. För att FaR ska vara användbart krävs således att patienten är villig att förändra sitt nuvarande förhållningssätt gentemot fysisk aktivitet. En förutsättning vid
förskrivning är att vårdpersonalen har kunskap om individens hälsa, använder sig av patientcentrerad samtalsteknik, vet hur den fysiska aktiviteten används som behandling och sjukdomsprevention samt de lokala rutinerna som föreligger gällande FaR (a.a.).
Andra viktiga aspekter att förhålla sig till vid förskrivning är att uppföljning av recept sker och att både förskrivaren och patienten är överens om när det ska ske. Den målbild som etableras bör utgå ifrån SMARTa mål-modellen vars syfte är att skapa möjlighet för att lyckas och bejaka följsamheten. SMARTa mål står för specifika, mätbara, accepterade, realistiska, tidsbestämda samt attraktiva mål
(Hassmén m.fl. 2016; Statens folkhälsoinstitut 2011). FaR har kunnat förskrivas till vuxna i Sverige sedan 2007 och används främst i primärvården men har även börjat ta plats i den specialiserade psykiatriska vården (Statens folkhälsoinstitut 2011). Endast delar av Västra Götalandsregionen erbjuder denna möjlighet till barn idag.
Omvårdnadsteoretiskt perspektiv – hälsa
Det salutogena perspektivet på hälsa myntades av Antonovsky (2005) när han analyserade en undersökning om hur israeliska kvinnor anpassat sig till
klimakteriet. I studien framkom att drygt en fjärdedel av kvinnorna som upplevt fysisk och mental tortyr på koncentrationsläger under andra världskriget hade en hög egenupplevd hälsa, vilket fick Antonovsky att ställa sig frågan varför vissa individer lyckas hantera lidande och stress på ett bättre sätt än andra (Antonovsky 2005). Antonovsky grundlade då det salutogena perspektivet där känslan av sammanhang (KASAM) och generella motståndsresurser (GMR) är centrala begrepp. GMR står för faktorer som skapar förutsättningar att hantera olika stressorer, där exempel kan vara intelligens, jagstyrka, kunskap eller socialt stöd. Dessa leder i sin tur till att individen har en stark KASAM (a.a.).
Huvudprincipen i det salutogena perspektivet syftar till vad som skapar och vidmakthåller hälsa snarare än vad som orsakar sjukdom, där begreppet hälsa framställs som ett kontinuum mer än ett antingen-eller-tillstånd. KASAM behandlar, likt GMR, individers förmåga att hantera olika former av stress i vardagen och i förlängningen se meningsfullhet i situationen. KASAM består av tre huvudkomponenter; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.
Antonovsky (2005) själv menar att begripligheten står för den centrala kärnan och behandlar individens förmåga att förstå och förvänta sig olika former av
stressorer. Hanterbarheten beskriver individens upplevelse av att ha tillräckliga resurser att bemöta, hantera och förhålla sig till den givna stressfaktorn eller kravet. Den tredje komponenten syftar till förmågan att tillskriva situationen ett värde och på så sätt se den som en stärkande erfarenhet vilken kan leda till personlig utveckling. Dessa tre komponenter är olika starka hos olika individer och är likt stressorer, ytterst personliga (a.a.). Enligt Antonovsky har de individer med stark KASAM bättre möjlighet till framgångsrik problemhantering jämfört med individer med svag KASAM eftersom en individ med stark KASAM väljer just den copingstrategi som verkar mest lämpad för att hantera den
problemsituation individen ställs inför. Vidare skriver Antonovsky (2005) att individers vardag är fylld av olika, personliga stressorer som inte kan undvikas och individen måste lära sig att hantera dessa i både med- och motgångar. Detta för att optimera tillvaron vilket inträffar när den görs meningsfull, hanterlig och begriplig (a.a.).
Genom att ta KASAM i beaktning i vårdande situationer förutsätts ett personcentrerat och individanpassat perspektiv där den enskilde patientens upplevelse av vad som känns meningsfullt måste vara centralt (Westlund & Sjöberg 2005). Langius och Björvell (1996) lyfter att vårdpersonalens förståelse för varje individs specifika situation och dess förmåga att hantera denna kan synliggöras och ökas genom att använda sig av ett KASAM-formulär vid behandlings- och omvårdnadsplanering.
PROBLEMFORMULERING
Socialstyrelsens årsredovisning Psykiatrisk vård av unga (2019a) och Vård vid depression och ångestsyndrom (2019b) beskriver en ökning av depression hos samtliga åldersgrupper och detta främst i relation till mötet med öppenvården. Med hänvisning till ovanstående utveckling samt att Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) skriver att Sverige ej bedömt evidensen för fysisk aktivitet vid depression som tillräcklig (SBU 2013), anser författarna att området behöver undersökas ytterligare. Tidigare forskning, specifikt Kvam med flera (2016) menar att det finns bred evidens för den fysiska aktivitetens positiva effekter vid depression. Patientperspektivet i frågan är dock generellt sett mindre väldokumenterat, varför denna litteraturstudie är relevant.
Genom individers subjektiva upplevelser som utgångspunkt, snarare än mätbar effekt, genererar sjuksköterskan ökad förståelse för hur patienter med depression eller depressiva symtom upplever fysisk aktivitet. Det ger goda förutsättningar för att utöva personcentrerad och evidensbaserad omvårdnad, där fysisk aktivitet tas med i beräkningen.
SYFTE
Denna studies syfte var att beskriva patienters upplevelser av fysisk aktivitet vid depression eller depressiva symtom.
METOD
För att ta del av rådande forskningsläge gällande patienters upplevelser av fysisk aktivitet vid depression eller depressiva symtom har en litteraturstudie gjorts på vetenskapliga artiklar med kvalitativ studiedesign. Detta eftersom kvalitativ design avser att studera personers levda erfarenheter för att i förlängningen generera fördjupad förståelse av ett specifikt fenomen (Henricson & Billhult 2017). Genom att sammanställa patienters upplevelser av fysisk aktivitet vid depression eller depressiva symtom har denna studie bearbetat fynd systematiskt genom en kvalitativ innehållsanalys, för att förstå ämnets övergripande teman (Forsberg & Wengström 2016; Lundman & Hällgren Graneheim 2017). Denna litteraturstudie bygger på artiklar från databaserna PubMed, Cinahl och Psycinfo. Författare till kvalitativa studier bör enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) kritiskt förhålla sig till den förförståelse som föreligger. Genom diskussion och interaktion med andra tydliggörs förförståelsen vilken påverkar de tolkningar som görs av materialet (a.a.). Författarnas förförståelse innebar egenupplevd positiv inverkan på den mentala hälsan, som fysisk aktivitet kan ha vid förstämningssyndrom, samt utmaningar vad gäller motivationsarbete.
Två bilagor skapades för att tydliggöra det bearbetade materialets kontenta; en som översiktligt visar de resultat som identifierats i artiklarna (se bilaga 6) och en artikelmatris som närmre beskriver de olika artiklarnas innehåll och
förutsättningar (se bilaga 7).
POR-modellen
Under databassökningen användes POR-modellen (se tabell 1) för att identifiera litteraturstudiens inklusions- och exklusionskriterier (Rosén 2017). POR står för population (patienter med depression eller depressiva symtom), område/fenomen (upplevelser av fysisk aktivitet) samt resultat (beskrivningar/teman kring
upplevelser av fysisk aktivitet). Denna modell används för studier vilka
fördelaktligen besvaras med kvalitativ metod. Fördelen med att strukturera upp studien enligt POR är att förtydliga inklusions- och exklusionskriterierna samt underlätta relevansbedömningen av erhållna fynd (Willman m.fl. 2011). Bärande begrepp identifierades och översattes till engelska söktermer med hjälp av Svensk MeSH, Cinahl Headings respektive Thesaurus. En pilotsökning gjordes i tidigare nämnda databaser för att i ett tidigt skede få en uppfattning om hur pass utforskat ämnet var (Rosén 2017).
Tabell 1. POR-modellen
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna var artiklar med kvalitativ ansats på svenska och engelska, vilket således innebar att artiklar med kvantitativ studiedesign exkluderades. Andra inklusionskriterier har varit patienter med antingen depression eller depressiva symtom och deras upplevelser av fysisk aktivitet. Andra psykiatriska diagnoser än depression såsom bipolär sjukdom och schizofreni har exkluderats. Vad gäller fysisk aktivitet har tidigare nämnda definition enligt WHO styrt, vilken pekar på en måttlig eller hög intensitet av aktiviteten. Det har möjliggjort att flertalet olika former av fysisk aktivitet kunnat inkluderas. Ingen begränsning gällande publiceringsår har gjorts.
Databassökning
De databaser som författarna valde att använda sig av i sökschemat var PubMed, Cinahl samt Psycinfo vilka inriktar sig mot medicin, omvårdnadsforskning respektive psykologi (Karlsson 2017). Vad gäller sökningen i PubMed gjordes först en sökning i fritext för att identifiera synonymer vilka sedan följdes upp med MeSH-termer, eller ämnesord. Samma process användes vid sökningarna i Cinahl och Psycinfo med skillnaden att ämnesorden här kallas Headings respektive Thesaurus. När synonymerna sedan kombinerades med ämnesorden och den booleska sökoperatören OR hade ett sökblock skapats (Rosén 2017). Författarna skapade fyra sökblock till artikelsökningen vilka var kvalitativ studiedesign, depression eller depressiva symtom, fysisk aktivitet samt patientupplevelse (se bilaga 4). Dessa sökblock sattes därefter ihop med den booleska sökoperatören AND för att få fram ett slutgiltigt resultat i sökningen (se bilaga 1-3) (a.a).
Relevansgranskning
Det första steget i relevansgranskningen gick ut på att sålla bland de antal träffar som blocksökningarna i databaserna Cinahl, PubMed och Psycinfo resulterade i. Detta bestod i att läsa alla titlar varpå relevanta artiklar gick vidare för granskning
14
Population Område/Fenomen Resultat
Patienter med depression eller depressiva symtom
Upplevelser av fysisk
aktivitet Beskrivningar/teman kring upplevelsen av fysisk aktivitet
av abstrakt (SBU 2017; Rosén 2017). Det initiala antalet träffar på Psycinfo var 4687 stycken vilka begränsades genom att endast inkludera kvalitativa studier under ”methodology” som i sin tur gav ett resultat på 515 träffar. I Cinahl och PubMed gav den obegränsade blocksökningen 589 respektive 1580 träffar. Det totala antalet abstrakt som granskades var 62 stycken vilket i sin tur genererade 27 artiklar som lästes i fulltext. Av dessa 27 artiklar kvalitetsgranskades endast 15 vilket relaterades till att flera av de 27 artiklarna innehöll kvantitativ metodologi. Av de 15 kvalitetsgranskade artiklarna föll fem bort och gav totalt tio inkluderade artiklar. Anledningen till att inte fler inkluderas berodde på att flera artiklar behandlade andra psykiatriska diagnoser såsom bipolär sjukdom och schizofreni. Se bilaga 5 för att ta del av relevansgranskningsprocessen.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning av 15 artiklar gjordes enligt SBU:s granskningsmall; Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik –
patientupplevelser (2012). Utifrån denna mall kunde artiklarna bedömas ha hög, medelhög eller låg kvalitet (a.a.). Fem av de 15 artiklarna föll bort under denna process då artiklarnas innehåll upplevdes för spretigt i form av andra psykiatriska diagnoser. Det slutliga antalet inkluderade artiklar landade på 10 stycken. Av dessa bedömdes nio ha hög kvalitet relaterat till presentationen av metod, analys, urval samt resultat. Den tionde artikeln (Wright & Cattan 2009) hade ett bristande etiskt resonemang samt metodologisk genomgång vilket gav den en medelhög kvalitet. Kvalitetsgranskningsmallen innehöll frågor om data- och analysmättnad vilket författarna ansåg svårt att besvara då råmaterialet till intervjuerna ej presenterades. Studierna upplevdes dock besvara sitt syfte. Denna process gjorde författarna tillsammans.
Innehållsanalys
De inkluderade artiklarna bearbetades utifrån innehållsanalys vilket innebär en analys i syfte att identifiera och söka mönster i materialet (Lundman & Hällgren Graneheim 2017). Forsberg och Wengströms (2016) fem steg i innehållsanalysen följdes.
Steg 1 innebar att författarna läste igenom valda artiklars innehåll flertalet gånger för att bli bekant med materialet. Steg 2 gick ut på att koda materialet i bärande begrepp, till exempel sömn, smärta, självförtroende och relationer. I steg 3 bildade koderna subkategorier, exempelvis Förbättrad sömn och Ökad
självkänsla och självförtroende. I steg 4 sammanfattades dessa subkategorier till huvudkategorier, såsom Psykologiska aspekter av fysisk aktivitet. Samtliga kategorier finns i bilaga 6. Steg 5 stod för tolkningen av de sammantagna resultaten (a.a.).
Den text (steg 1 och 2) som i artiklarna beskrev deltagarnas upplevelser av fysisk aktivitet markerades, lyftes ut samt översattes till svenska så nära de ursprungliga betydelserna som möjligt. På detta sätt har specifika bärande begrepp lett till att skapa en generell förståelse för det bearbetade materialet (steg 3 och 4) (Lundman & Hällgren Graneheim 2017), som fördjupades genom teori (steg 5).
Innehållsanalysen gjordes initialt enskilt och sammanställdes senare (steg 3) genom diskussion författarna emellan för att få en samsyn.
RESULTAT
Denna studies resultat baseras på tio artiklar med kvalitativ ansats. Sex av dessa har utförts i Storbritannien (Cole 2010; Wright & Cattan 2009; Searle m.fl. 2011; Carter m.fl. 2015; Pickett m.fl. 2017; Searle m.fl. 2014). En är utförd i Sverige (Danielsson m.fl. 2016), en i Hong Kong (Lee m.fl. 2019), en i Australien (Azar m.fl. 2010) samt en i USA (Kinser m.fl. 2013). Nio av dessa tio inkluderade artiklar bedömdes ha hög kvalitet, där endast en bedömdes ha medelhög kvalitet (Wright & Cattan 2009) relaterat till bristande etiskt resonemang och
metodologisk genomgång. Metod och design som använts i studierna har genomgående varit intervjuer, antingen semistrukturerade- eller djupintervjuer och analysprocessen innehållsanalys, tematisk analys, grounded theory eller fenomenologi. Deltagarna i de inkluderade artiklarna har varierat både vad gäller antal och kön. Mellan sju och 40 personer har deltagit i varje studie, där det i merparten av dessa framkommit hur stor andel som varit kvinnor respektive män. Kön och exempelvis ålder har ej specificerats i alla artiklar. Uppskattningsvis har antalet kvinnliga deltagare i de inkluderade artiklarna varit dubbelt så många som manliga deltagare. Individernas ålder har skiftat från den yngsta deltagaren på 13 år upp till den äldsta på 86 år. Se bilaga 7 för att få en djupare beskrivning av studiernas deltagare.
Resultatet presenteras utifrån de fem huvudkategorier som identifierats i de inkluderade artiklarna; fysiologiska, psykologiska och sociala aspekter av fysisk aktivitet, barriärer för utövandet av fysisk aktivitet samt främjande aspekter till fysisk aktivitet. Under varje huvudkategori presenteras subkategorier för vidare indelning, se bilaga 6.
Fysiologiska aspekter av fysisk aktivitet
Många deltagare i de inkluderade artiklarna upplevde att interventionen gav en ökad mängd kroppslig energi (Carter m.fl. 2015; Cole 2010; Danielsson m.fl. 2016; Pickett m.fl. 2017). Några deltagare beskrev det som att den fysiska
aktiviteten genererade en generell känsla av hälsosamhet (Lee m.fl. 2019; Wright & Cattan 2009; Danielsson m.fl. 2016) vilken kunde te sig antingen som ett kroppsligt lugn eller en nästintill upplevd intoxikation efter till exempel en joggingtur (Danielsson m.fl. 2016). Andra deltagare nämnde att interventionen frambringat nyttigare matvanor (Searle m.fl. 2011; Azar m.fl. 2010).
Ökad muskelstyrka och minskad smärta
Nästan alla av de deltagare som utfört yoga som intervention (Lee m.fl. 2019; Wright & Cattan 2009) uppgav att deras fysiska tillstånd förbättrades av både yogan men även av mindfulness. Det uppgavs att stretching och
andningsfokusering hade förbättrat muskelstyrkan och rörligheten, vilket i sin tur gav ett utökat rörelsemönster. Detta hade positiv effekt på vardagliga funktioner som att stå utan stöd eller bara en enkel sak som att knyta skorna. Två män avbröt interventionen i förtid då de upplevt ångest men rapporterade att de, trots
avbrottet, haft fördelar av interventionen genom små förbättringar i muskelstyrka (Lee m.fl. 2019). Träningen bidrog också till avlastning och en naturlig hållning, liksom minskad muskelspänning samt kronisk smärta (Lee m.fl. 2019; Danielsson
m.fl. 2016). Ett exempel på den smärtreducerande effekten återgavs av en kvinna som upplevde mindre smärtor i kroppen vilket resulterade i en minskad dos stående smärtstillande (Lee m.fl. 2019). Den förbättrade rörligheten, mjukheten och styrkan kunde också upplevas i relation till andra träningsformer (Danielsson m.fl. 2016; Pickett m.fl. 2017) och i likhet med yogainterventionen kunde
deltagarna även känna sig mer alerta och kvicka i kroppen (Danielsson m.fl. 2016).
Förbättrad sömn
Flera artiklar presenterade en förbättrad sömn som en positiv påföljd av den fysiska aktiviteten (Lee m.fl. 2019; Carter m.fl. 2015; Searle m.fl. 2011; Kinser m.fl. 2013; Pickett m.fl. 2017). Här lyftes framför allt ökad sömnkvalitet och bättre sömnrutiner (Carter m.fl. 2015; Kinser m.fl. 2013; Pickett m.fl. 2017). En kvinna som deltagit i yoga som intervention (Lee m.fl. 2019) uppgav att hon efter en månad kunnat sova hela nätter utan att vakna. Hon härledde denna förbättring till yogan specifikt då hon testat andra behandlingar som inte haft samma positiva inverkan. I studien om ungdomar (Carter m.fl. 2015) hade en fjärdedel av
deltagarna upplevt förbättrad sömn och en av deltagarna hade kunnat sluta helt med sin sömnmedicinering. Träningen medförde en generell trötthet mot kvällen vilket resulterade i att deltagarna både sov bättre och hade lättare att somna. Deltagare i andra studier (Carter m.fl. 2015; Searle m.fl. 2011) beskrev det som att vara i harmoni med sitt fysiska och emotionella tillstånd (Carter m.fl. 2015), att vakna på morgonen med positiva tankar (Searle m.fl. 2011) samt att vara på bättre humör (Carter m.fl. 2015).
Psykologiska aspekter av fysisk aktivitet
Träningen fungerade, enligt vissa deltagare i studierna, som en distraktion från depressionen, stress och negativa tankar (Carter m.fl. 2015; Searle m.fl. 2011; Pickett m.fl. 2017). Den bidrog också med att ge en struktur till dagen. Äldre personer i studierna upplevde ofta en välkommen ökad sysselsättningsgrad (Wright & Cattan 2009; Pickett m.fl. 2017). Efter att ha blivit utskrivna och därmed avslutat interventionen, upplevdes livssituationen som mer betydelsefull. Deltagarna blev vid hemkomst mer motiverade till att fortsätta vara fysiskt aktiva vilket framför allt relaterades till den återvunna självständigheten, den ökade känslan av kompetens gällande träning samt upplevelsen av normalitet (a.a). Varierande upplevelser
Många deltagare jämförde sig mindre och mindre med andra under träningspassen och upplevde en känsla av att “faktiskt” klara av något. Detta var en process där många deltagare initialt gick från tvivel samt erfarenheter av misslyckande till att inte ge upp och kunde sedan känna sig nöjda med sig själva - en känsla som flertalet var ovana vid (Searle m.fl. 2014; Danielsson m.fl. 2016). Som följd upplevdes ett ökat självförtroende och stolthet (Carter m.fl. 2015) vilket kunde appliceras på andra utmaningar, som att bara gå utanför dörren och exempelvis gå och handla mat (a.a.). Lusten till att röra på sig gav medvetenhet om att denna motivation var något som behövdes upprätthållas för att inte riskera att hamna på ruta ett igen (Searle m.fl. 2014). Många deltagare kände sig mer positiva och la mindre tid på att tänka på sin sjukdom och slapp negativa tankar (Carter m.fl. 2015). Flera deltagare uppgav att den fysiska aktiviteten hade underlättat deras depressivitet och humör (Wright & Cattan 2009; Pickett m.fl. 2017). Även om vissa initialt varit nervösa inför interventionen trodde de flesta att den kunde vara till nytta (Carter m.fl. 2015). Deltagare i en av studierna (Searle m.fl. 2011)
reflekterade över om fysisk aktivitet kunde vara tillräcklig behandling mot depression, utan medicin och terapi.
Tre deltagare i en studie uppgav att rörelse inte gett någon effekt på deras psykiska hälsa. En patient upplevde till och med ökade depressiva symtom då promenerandet lett till fördjupade grubblerier (Pickett m.fl. 2017). Vissa var besvikna över att träningen inte frambringade den starka euforiska känslan som förväntats. En kvinna sa att hon inte fick en kick av att träna och härledde detta till att hon inte trodde att välbefinnandehormoner frigjordes i henne (Danielsson m.fl. 2016). Att delta i gruppträning omfamnades inte av alla och till och med de mest entusiastiska kunde stundvis uppleva deltagandet som stressande (Wright & Cattan 2009). Många av de unga kvinnorna (Azar m.fl. 2010) sa att deras
benägenhet att träna till stor grad påverkades av deras humör. De kunde få dåligt samvete om de inte tog sig iväg till träningen och valde då helst att umgås med andra, mindre aktiva personer. En kvinna i en av studierna (Cole 2010) var nöjd med sin höga aktivitetsnivå men upplevde inte träningen som rolig och trodde sig därför inte erhålla några mentala hälsovinningar.
Ökad självkänsla och självförtroende
Många deltagare upplevde ett ökat självförtroende och en förbättrad självkänsla av att vara fysiskt aktiva (Carter m.fl. 2015; Searle m.fl. 2011; Danielsson m.fl. 2016; Kinser m.fl. 2013; Pickett m.fl. 2017). För vissa av dessa handlade det om att göra goda handlingar för den egna hälsans skull vilket i sig genererade en känsla av meningsfullhet. En person förklarade det som en kedja av positivt tänkande: genom att fundera och planera en aktivitet som kunde uppskattas ledde detta till ett ökat självförtroende och innebar att beslut gällande genomförande av aktiviteten lättare kunde tas (Searle m.fl. 2011). Vissa deltagare ansåg att de lärt känna sig själva bättre samt vad som triggade deras depressiva symtom (Kinser m.fl. 2013). För några var det av stor vikt att inte se träningstillfällena som en tävling (Carter m.fl. 2015; Danielsson m.fl. 2016) och vissa kunde uppleva en känsla att vara vid liv genom den träningsvärk som aktiviteten medförde (Lee m.fl. 2019).
Deltagare i en av studierna (Lee m.fl. 2019) upplevde att träningen skapade en känsla av att befinna sig i nuet, att de fångade dagen och fick en förhöjd lust till vardagslivet. En kvinna i denna studie upplevde att andningsövningarna i
yogainterventionen tog hand om hennes oro och skapade ett lugn inombords. Det medförde att hon kunde slappna av och inte längre vara rädd för döden eller att vistas ensam i tysta rum. Hon beskrev det som att det fanns en trygghet i att fokusera på känslan hon kände i kroppen. Andra deltagare i denna studie la stort fokus på vikten av att inte döma sig själva, ge sig själv tillstånd att vara den man är, släppa taget och acceptera sin livssituation (Lee m.fl. 2019). Mindfulness kunde upplevas som en användbar självhjälpsteknik som möjliggjorde en ökad förmåga till självacceptans, kontroll och stresshantering (Kinser m.fl. 2013). Den fysiska aktiviteten kunde väcka en gnista av att vara kapabel till att göra saker, i kontrast till att känna sig ”instängd i den depressiva puppan” (Danielsson m.fl. 2016).
Tidigare identitet
Vissa deltagare förmedlade andra fördelar med träningen vilka var att den kunde fungera som en brygga till ett deltagande i andra aktiviteter samt till återskapandet av ett socialt liv (Carter m.fl. 2015; Pickett m.fl. 2017). Många reflekterade över
vilka de varit innan de blivit sjuka i depression (Wright & Cattan 2009;
Danielsson m.fl. 2016; Pickett m.fl. 2017) och flera äldre patienter begrundade över vilka aktiviteter som de uppskattat att utföra tidigare, där exempel var
promenader samt sim- eller gymträning. Några deltagare kunde återuppta tekniker som tidigare fungerat gentemot de depressiva symtomen (Searle m.fl. 2014). Andra, som hade varit aktiva större delen av livet, såg interventionerna som ett sätt att återfå en tidigare identitet och självbild genom att kunna fortsätta träna efter studien (Wright & Cattan 2009; Searle m.fl. 2014; Danielsson m.fl. 2016; Pickett m.fl. 2017).
Sociala aspekter av fysisk aktivitet
Den sociala aspekten av fysisk aktivitet påverkade individerna i artiklarna på olika sätt. Många lyfte den ökade bekvämligheten i sociala sammanhang eller vid interaktion med andra människor, genom att till exempel återuppta kontakter med vänner eller våga visa sig i träningskläder, badkläder eller i träningslokaler (Lee m.fl. 2019; Carter m.fl. 2015; Wright & Cattan 2009; Searle m.fl. 2011; Searle m.fl. 2014; Danielsson m.fl. 2016).
Känsla av samhörighet
Stor vikt lades vid att deltagarna nu delade erfarenheter och skapade band till andra personer med en liknande problematik (Lee m.fl. 2019; Carter m.fl. 2015; Danielsson m.fl. 2016; Kinser m.fl. 2013). Att få frågan var man befunnit sig från en annan deltagare vid frånvaro från träningspasset upplevdes upplyftande och fantastiskt (Danielsson m.fl. 2016). Information om de andra deltagarnas
problematik ansågs inte vara av betydelse utan vetskapen om att de kunde förstå en kändes tryggt (Carter m.fl. 2015; Kinser m.fl. 2013).
Genom att utföra träningen i gruppsammanhang ansågs relationella förmågor tränas upp (Kinser m.fl. 2013) och flera deltagare nämnde hur de även förbättrat relationer till familjemedlemmar och vänner (Carter m.fl. 2015), alternativt lyckats lämna negativa förhållanden (Danielsson m.fl. 2016). Vissa deltagare kände stolthet över att berätta för vänner att de tränat medan andra kunde visa familjemedlemmar vilka övningar de lärt sig som i sin tur skapade förutsättningar för interaktion och således gemenskap i utförandet (Carter m.fl. 2015; Azar m.fl. 2010; Danielsson m.fl. 2016). Ett exempel på detta var en äldre kvinna som lärde sitt barnbarn olika yogaövningar som de sedan kunde utföra i varandras sällskap (Lee m.fl. 2019).
Relationen till omvärlden
Enligt en artikel (Searle m.fl. 2011) förelåg en generell uppfattning om att fysisk aktivitet kunde vara effektivt för hanterandet av depression. Genom media hade flera deltagare inspirerats av kända individer som blivit hjälpta av regelbunden träning.
Många patienter gladdes åt att kunna ta sig ut ur hemmet och lämna
trygghetszonen för att ta sig till träningen på egen hand (Searle m.fl. 2011; Kinser m.fl. 2013). Att arbeta med kroppen, slutföra ett fysiskt projekt eller gå till
mataffären och handla för första gången efter utskrivningen från sjukhuset
betraktades som en milstolpe i tillfrisknandet (Wright & Cattan 2009). Genom att befinna sig i andra sociala sammanhang med deltagare upplevdes en känsla av att åter vara en del av samhället (Lee m.fl. 2019). Interventionen möjliggjorde att prova på andra saker i livet (Kinser m.fl. 2013). Den fysiska aktiviteten tycktes
skapa förutsättningar att förstå omvärlden och andra människors “språk”, vilket exemplifierades av en deltagare som utan regelbunden träning kände sig insvept i en bubbla, han förstod inte vad andra pratade om. Men när mannen däremot befann sig på gymmet kunde han småprata och var bekväm med social interaktion (Danielsson m.fl. 2016).
Barriärer för utövandet av fysisk aktivitet
Nästan samtliga artiklar tog upp olika typer av barriärer som deltagarna i studierna upplevde hindrade dem från att vara så fysiskt aktiva som de skulle vilja vara (Lee m.fl. 2019; Wright & Cattan 2009; Searle m.fl. 2011; Cole 2010; Azar m.fl. 2010; Danielsson m.fl. 2016; Pickett m.fl. 2017). En försvårande omständighet kunde vara att den egna eller partnerns hälsa försämrats och att deltagare därför (eller av andra anledningar) tvingades stanna hemma för att ta hand om familjemedlemmar (Lee m.fl. 2019; Wright & Cattan 2009; Cole 2010). Det förekom att patienter oroade sig för att ha råd med den fysiska aktiviteten som interventionen bestod av (Lee m.fl. 2019), men den främsta anledningen som hindrade deltagarna från att hålla sig fysiskt aktiva var det låga självförtroendet eller känslan av oförmåga (Lee m.fl. 2019; Wright & Cattan 2009; Searle m.fl. 2011; Azar m.fl. 2010). En del upplevde inte att träningen var rolig och kunde inte njuta av den vilket de generellt relaterade till sin depression (Cole 2010; Danielsson m.fl. 2016; Pickett m.fl. 2017).
Miljömässiga barriärer
Den ena artikeln som behandlade äldre individer (Wright & Cattan 2009) betonade att avståndet till lokalen där den fysiska aktiviteten utfördes var ett hinder då det kunde krävas tillgång till bil eller möjlighet att ta sig dit med
kollektivtrafik. De äldre patienterna kunde också uppleva att lokala aktiviteter inte anpassades efter deras fysiska förmåga trots att det till exempel gällde
promenadgrupper, vilket medförde att vissa förlikade sig med sambandet mellan åldrande och minskad tillgång till rörelse (a.a.). Vidare beskrevs en entusiasm över att erhålla ledarledd gruppträning på sjukhuset men att majoriteten, efter utskrivningen, ej var intresserade av att söka upp liknande sammanhang (a.a.). Andra miljömässiga barriärer som togs upp var att vädret påverkade viljan till att utföra vardaglig fysisk aktivitet och att det var lättare att ta bilen som färdmedel snarare än att sätta sig på cykeln (Cole 2010). Några uppgav att en oinspirerande omgivning utanför bostaden upplevdes hindrande och att det med ökad tillgång till tennisbanor eller vandringsstråk varit lättare att aktivera sig (Azar m.fl. 2010). Känslomässiga barriärer
Känslomässiga barriärer stod främst för bristande självförtroende eller självkänsla (Lee m.fl. 2019; Wright & Cattan 2009; Searle m.fl. 2011; Azar m.fl. 2010). Depressionens påverkan i form av utmattning (Searle m.fl. 2011; Danielsson m.fl. 2016) samt personlig press att utföra och klara av aktiviteten var också aspekter som uttrycktes (Lee m.fl. 2019; Searle m.fl. 2011; Searle m.fl. 2014). Andra bärande begrepp för känslomässiga barriärer var en upplevd generell smärta då kroppen kunde upplevas som ett hinder för att vara fysiskt aktiv (Wright & Cattan 2009; Danielsson m.fl. 2016). En dålig hälsa och övervikt förmedlades också som emotionella hinder vilket framför allt relaterades till låg självkänsla (Cole 2010). Andra deltagare menade att de hade brist på tid, sköt upp träningen eller gav aktiviteten låg prioritet. Bristande motivation var en vanlig anledning till att inte komma igång med träningen då aktiviteten ej upplevts behaglig (Searle m.fl. 2011; Cole 2010; Azar m.fl. 2010; Danielsson m.fl. 2016; Pickett m.fl. 2017).
Sociala barriärer
Sociala barriärer identifierades utifrån patienternas komplexa förhållande till omgivningen. Många deltagare kände sig obekväma med att vistas på gym eller visa upp sig i badkläder vilket gjorde att ångest och obehagskänslor tog över och skapade ett undvikande av träning (Danielsson m.fl. 2016; Pickett m.fl. 2017). Främst handlade det om att bli sammanföst med människor som deltagaren själv inte valt och att känna sig betittad, vilket förvärrades i stora grupper (Danielsson m.fl. 2016). Två äldre män som ingick i en av artiklarna om yoga (Lee m.fl. 2019) avslutade interventionen i förtid då de ansåg att övningarna varit för svåra att utföra. Detta hade frambringat känslor av misslyckande och de noterade att kvinnorna i gruppen klarat av att utföra rörelserna. En annan typ av social barriär kunde handla om uppväxtmiljön där det förelegat brist på uppmuntran till fysisk aktivitet (Azar m.fl. 2010). Många av de unga kvinnorna i studien berättade att deras föräldrar inte varit delaktiga i deras fritidsaktiviteter som barn vilket påverkat deras relation till fysisk aktivitet som vuxna (a.a.).
Främjande aspekter till fysisk aktivitet
Flera patienter uttryckte en generell glädje för rörelse där underlättande aspekter fick dem att fortsätta vara aktiva under studiernas interventioner och ibland även efter avslutad intervention (Azar m.fl. 2010; Pickett m.fl. 2017).
Kroppsliga förändringar
Viktkontroll, att få komplimanger för figuren samt att kunna se tydliga
fysiologiska resultat ansågs av vissa deltagare vara motiverande faktorer (Azar m.fl. 2010). Den strukturerade träningen under studiens gång möjliggjorde att få in fysisk aktivitet som rutin varje vecka (Cole 2010). Interventionen förberedde några av deltagarna mentalt på att fortsätta träna medan andra uttryckte att de inte skulle fortsätta med aktiviteten om de inte fick fortsatt ledarledd träning
(Danielsson m.fl. 2016). För vissa var repetition av övningar hemma ett sätt att hålla igång träningen och på så sätt minnas hur de skulle utföras (Lee m.fl. 2019). Vissa deltagare åt antidepressiva läkemedel och menade att detta var hjälpsamt för att börja eller fortsätta utföra aktiviteter (Searle m.fl. 2011).
Egna val
I artikeln som behandlade ungdomar (Carter m.fl. 2015) uttryckte deltagarna ett stort behov av att själva kunna styra över träningens utformning och intensitet. Dessa deltagare värdesatte att under interventionen kunna ta pauser och slippa förväntningar på resultat. På detta sätt kände en deltagare att träningen var rolig och lätt att utföra. Möjligheten till att själv välja mellan utmaning eller att ta det lugnt var av stor vikt. Om träningen varit begränsad till en viss nivå eller bestämda platser hade en annan deltagare inte kommit dit alls (a.a.).
Egenansvaret upplevdes generellt positivt men en man påtalade att andra individer kanske hade haft problem med interventionens lösa tyglar (Searle m.fl. 2014). Individuellt skräddarsydda program var viktigt för några deltagare (Danielsson m.fl. 2016) medan andra funderade mer hypotetiskt kring att vissa specifika aktiviteter skulle kunna få dem mer aktiva (Azar m.fl. 2010). Patienterna var av åsikten att deltagandet i den fysiska aktiviteten måste vara frivilligt (Wright & Cattan 2009; Cole 2010) samt att aktiviteten behövde uppskattas för att erhålla de önskade effekterna. Essentiellt var att ha roligt, hitta rimliga mål och ge sig själv
belöningar för att upptäcka möjligheter och förmågor. Fokuseringen på nuet, den fysiska känslan och hur kroppen kändes ansågs också vara av vikt (Pickett m.fl. 2017).
Trygga platser
Flera artiklar beskrev ledarens betydelse för skapandet av en trygg och
uppmuntrande träningsmiljö (Lee m.fl. 2019; Searle m.fl. 2014; Danielsson m.fl. 2016; Kinser m.fl. 2013; Pickett m.fl. 2017). Hen upplevdes bland annat se till patienternas individuella behov och hade förhållit sig kravlöst på ett sätt som flera deltagare inte var vana vid (Carter m.fl. 2015; Kinser m.fl. 2013). Det genuina intresse som uppvisades av instruktören värdesattes högt av deltagarna i två av artiklarna (Lee m.fl. 2019; Kinser m.fl. 2013). Ledarna uppmanade även
genomgående till att undvika självkritik och att vara nöjd med vad som presterats utifrån de individuella förutsättningarna (Lee m.fl. 2019; Kinser m.fl. 2013; Pickett m.fl. 2017). Patienterna upplevde tränaren som en allierad vilket syntes genom att hen gav stöd och vägledning vid till exempel smärta och hjälpte till med alternativa övningar och lösningar när depressionen skapade ett tunnelseende (Searle m.fl. 2014; Danielsson m.fl. 2016; Kinser m.fl. 2013). I andra
sammanhang kunde råd upplevas direkt stävjande för individen (Danielsson m.fl. 2016). Tränarens förmåga att läsa mellan raderna ansågs vara av vikt (a.a.). Att hålla kontakt med andra deltagare i gruppen via konversationsappar (Lee m.fl. 2019) eller med ledaren via telefonsamtal upplevdes vara sporrande och manade till att ha framsteg att berätta om när denne hörde av sig (Searle m.fl. 2014). Flera patienter kände dock att de behövde få ett ansikte på ledaren i ett tidigt skede för att kunna känna tillit.
Många deltagare kände sig till en början obekväma eller skrämda av att träna i okända miljöer (Lee m.fl. 2019; Wright & Cattan 2009; Pickett m.fl. 2017). Det var värst för de som inte såg sig själva som atletiska men även erfarna utövare kunde tycka att det var nervöst i starten. Denna nervositet övergick för de flesta deltagare men inte för alla (Pickett m.fl. 2017). Flera patienter upplevde ett stöd från anhöriga och tränaren samt inspiration från den omgivande miljön (Cole 2010).
DISKUSSION
Diskussionskapitlet innehåller diskussion gällande både metod och resultat. Metoddiskussionen behandlar det författarna anser har haft störst betydelse för litteraturstudiens genomförande medan resultatet diskuteras utifrån de
huvudkategorier som identifierats.
Metoddiskussion
Detta examensarbete har utgått ifrån en litteraturstudie då författarna ansåg denna studiedesign bäst svarar mot problemformuleringens syfte. Genom att insamla egen empiri föreligger ofta en tidskrävande och gedigen process, vilken kräver ytterligare etiska tillstånd och överväganden (Källström 2017). Inom ramen för examensarbetet ansågs det inte finnas tillräckligt med tid för en sådan studie. Metoden
En styrka hos litteraturstudiens design är att författarna kunnat granska respektive studies kvalitet (Källström 2017). En annan styrka gällande litteraturstudier är
möjligheten att utgå från ett väl efterforskat ämne. Patienters upplevelser av fysisk aktivitet visade sig ej vara lika utforskat som den fysiska aktivitetens effekter vid förstämningssyndrom. Fokus i den kvalitativa innehållsanalysen syftar till att utöka förståelsen för patientens upplevelser, varför kausalitet och kvantifierbarhet inte varit målet med denna studie. Däremot ska reproducerbarhet kunna erhållas (Rosén 2017) vilket anses vara möjligt genom tydliga urvalskriterier, sökstrategier och den kvalitetsgranskning som gjorts. Med andra ord syftar reproducerbarheten till att de sökningar som gjorts och det funna materialet ska kunna replikeras och på så sätt erhålla samma resultat.
Databassökning
En svaghet med litteraturstudiens format var att författarna inte fick fram det förväntade antalet träffar i litteratursökningen. Databaserna Cinahl, PubMed och Psycinfo täckte dock behovet av relevanta artiklar, även om marginalen inte var bred. Denna svårighet relateras till studiens exklusionskriterier, till exempel det stora antal kvantitativa artiklar på ämnet som valdes bort. Författarna sökte därför även i andra databaser i syfte att få fram ett större antal relevanta artiklar utan lycka.
De valda sökorden breddades med hjälp av booleska termer för att inkludera så många relevanta artiklar som möjligt (Rosén 2017) där en utmaning var att översätta specifika begrepp vilka endast existerar i svensk kontext, till exempel fysisk aktivitet på recept; FaR. Denna anledning låg till grund för att sökordet ströks från sökschemat i ett tidigt skede. Översättningar gällande depression, patientupplevelser, kvalitativ studiedesign samt fysisk aktivitet fungerade väl. De inkluderade artiklarnas deltagare
De inkluderade artiklarnas deltagare anses av författarna svara gentemot bredden som begreppet patienter kan tänkas stå för genom att patienterna varit vuxna kvinnor och män (18-69 år), äldre (65 år eller äldre) samt ungdomar (13-17 års ålder). Studierna behandlade både kvinnor och män, förutom Kinser m.fl. (2013) och Azar m.fl. (2010), vilka endast inkluderat kvinnor. Varierad form av träning; aerob och anaerob, yoga och ledar-/fysioterapeutledd rörelse har varit de största grupperna av utförd fysisk aktivitet. Artiklarnas publiceringsår har varierat mellan år 2009 och 2019 vilket kan anses påvisa att patienters upplevelser av den fysiska aktiviteten är en relativt ny vinkel av rådande evidens. Författarna strävade initialt efter att inrikta sig mot patientgruppen ungdomar och unga vuxna men det blev snabbt tydligt att kravet för antalet inkluderade artiklar gällande denna
patientgrupp ej skulle kunna uppnås varpå en specifik patientgrupp ströks. Relevansgranskningen
Författarna har förhållit sig till trovärdighetsbegreppet genom att värdera huruvida de inkluderade artiklarnas resultat kan anses vara rimliga. Samtliga studier har använt sig av intervjumetodik där informanten fått stort utrymme genom djupintervju eller semistrukturerad intervju. Trovärdigheten tolkas som hög eftersom förutsättningarna för att en artikel ska anses ha hög trovärdighet bland annat innebär att intervjupersonen ska ges möjlighet att komma till tals om sin subjektiva upplevelse av ett givet fenomen (Persson & Sundin 2017).
Litteraturstudiens resultat baseras på tio bearbetade artiklar med kvalitativ ansats där sju av dessa utförts i europeisk kontext medan de resterande tre utförts i Hong Kong (Lee m.fl. 2019), Australien (Azar m.fl. 2010) och USA (Kinser m.fl.
2013). Trots artiklarnas geografiska skillnad har studiernas resultat inte varierat i relation till detta, vilket leder författarna att tro att överförbarheten kan gälla både ett europeiskt och svenskt sammanhang (Mårtensson & Fridlund 2017).
Analysen
Forsberg och Wengström (2016) menar att författarna till en kvalitativ studie bör förhålla sig till den subjektiva förförståelsen som föreligger för det valda ämnet. Detta skedde genom en diskussion författarna emellan innan analysen av
artiklarna påbörjades för att få en uppfattning om vad för typ av förförståelse som förelåg. Då författarnas tidigare erfarenheter presenterats skapas en transparens till de resultat som framkommit. Detta gäller även studiens trovärdighet samt relevans (Lundman & Hällgren Graneheim 2017). Studiens pålitlighet anses ha stärkts genom en tydlig beskrivning av arbetsprocessen vilket möjliggjort replikation. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) menar att genom en konkret beskriven process underlättas läsarens möjlighet att förhålla sig till de tolkningar som gjorts och dess validitet, men även till studiens tillförlitlighet. Med en tydligt beskriven analys ökar studiens bekräftelsebarhet (Mårtensson & Fridlund 2017) vilken har gjorts enligt Forsberg och Wengströms (2016) beskrivning av innehållsanalys.
Resultatdiskussion
Denna del av diskussionen behandlas utifrån de huvudteman som identifierats i de inkluderade artiklarna; fysiologiska aspekter av fysisk aktivitet, psykologiska aspekter av fysisk aktivitet, sociala aspekter av fysisk aktivitet, barriärer för utövande av fysisk aktivitet samt främjande aspekter till fysisk aktivitet. Fysiologiska aspekter av fysisk aktivitet
Flera deltagare uttryckte förbättrad muskelstyrka av den fysiska aktiviteten de deltog i under interventionen (Lee m.fl. 2019; Wright & Cattan 2009; Danielsson m.fl. 2016). Detta kan härledas till de fysiologiska vinningar som regelbunden fysisk aktivitet leder till. Ökad aktivering och effektivisering av motoriska enheter i skelettmuskulaturen innebär att varje muskel använder större potential av sin förmåga (utan att nödvändigtvis bli större eller egentligen starkare) (Henriksson och Sundberg 2008). En annan förklaring till upplevd ökad muskelstyrka kan kopplas till engagemanget av nervsystemet, som ser till att koordination, balans och reaktionsförmåga förbättras (a.a.). För patienterna var den kroppsliga utvecklingen betydelsefull, då denna gav fördelar vid uträttande av vardagliga sysslor, som i sin tur ledde till ökad självständighet (Lee m.fl. 2019; Wright & Cattan 2009; Danielsson m.fl. 2016).
Regelbunden fysisk träning ger även endokrinologiska effekter. Kvinnan som uttryckte att hon kunde sänka sin stående dos smärtstillande medicin (Lee, Tang & Bressington 2019) kan tänkas ha gynnats av ökad dopaminutsöndring som kan verka som ett kroppseget morfin (Börjesson & Jonsdottir 2010). En annan
kvinnlig deltagare kände besvikelse över att hon inte trodde sig ha fått en utsöndring av välbefinnandehormoner (Danielsson m.fl. 2016). Flera studier uppmärksammade deltagarnas förbättrade sömnkvalitet (Lee m.fl. 2019; Carter m.fl. 2015; Searle m.fl. 2011; Kinser m.fl. 2013; Pickett m.fl. 2017) vilket i sig är ett direkt resultat av regelbunden fysisk aktivitet enligt Börjesson och Jonsdottir (2010).
