Intranasal dexmedetomidine för sedering av barn vid MR – undersökning
av hjärnan utfört av röntgensjuksköterska
Intranasal dexmedetomidine for sedation of children in MRI-examination
of the brain performed by a radiografer
Författare: Gabriella Lewis
VT 2020
Magisterarbete Avancerad nivå 15 hp
Huvudområde: Medicin
MC2006, Institutionen för Hälsovetenskaper, Örebro
universitet.
Handledare: Maria Liljeroth, PhD, MSci, HCPC, MR-fysiker. Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Examinator: Eewa Nånberg, Bitr Professor, Hälsovetenskap, Örebro Universitet
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Magnetisk Resonanstomografi (MRT) har ökat kraftigt som undersökningsmetod för barn de senaste decennierna. Små barn har ofta svårt att genomgå en MR-undersökning i vaket tillstånd då MR är mycket känslig för rörelseartefakter. För många småbarn är sedering avgörande för att kunna ligga stilla i MR-kameran. Användning av sedering eller generell anestesi möjliggör att undersökningar kan utföras utan rörelseartefakter. Det finns risker med generell anestesi och kan även leda till längre väntetider för MR-undersökning då närvaro av anestesipersonal krävs. Dexmedetomidine (Dexdor) är ett läkemedel med sedativa egenskaper med kort halveringstid och få biverkningar. Andra fördelar med Dexdor är bland annat att det inte måste administreras av en anestesiolog och patienten behöver inte heller övervakas efter utförd undersökning.
Metod: Retrospektiv studie inkluderande 99 barn (56 pojkar och 43 flickor) i åldrarna 6mån-6år som erhöll 4+2µg/kg IN Dexdor inför Magnetkameraundersökning av hjärnan. Tid för uppkomst av rörelseartefakter och grad av artefakter noterades. Neuroradiolog använde graderingsskala 1–3 för gradering av mängden rörelseartefakter. Samband mellan ålder och tid för uppkomst av rörelseartefakter och skillnader mellan uppkomst av rörelseartefakter och kön analyserades.
Resultat: 98 av 99 undersökningar med Intranasal Dexdor utfört av röntgensjuksköterska på radiologiskklinik ansågs vara av diagnostisk kvalitet. Pearsons korrelations test påvisade inget tydligt samband mellan ålder och tid för uppkomst av rörelseartefakter (r²=0). Ingen tydlig skillnad påvisades mellan kön och uppkomst av rörelseartefakter (p>0,05). Äldre barn (3-6år) var generellt något överrepresenterade för uppkomst av rörelseartefakter medan yngre barn (6mån-2år) uppvisa minst antal undersökningar behäftade med rörelser.
Slutsats: Separata rutiner för olika åldersgrupper är inte aktuellt då denna studie inte visade någon signifikant skillnad mellan vare sig kön eller ålder och tillkomst av rörelseartefakter. Sedering med IN Dexdor 4+2µg/kg utfört av röntgensjuksköterska på radiologisk klinik anses vara en tillförlitlig metod för barn 6mån-6år att genomgå en diagnostisk MR-undersökning av hjärnan.
Nyckelord: Artefakter, Dexmedetomidine, Djup sedering, Magnetisk Resonans Tomografi (MRT), Pediatrik
ABSTRACT
Background: Magnetic Resonance Imaging (MRI) has grown significantly as a research method for children in recent decades. Young children often have a difficult time undergoing an MRI examination in a waking state as MRI is very sensitive to movement artifacts. For many toddlers, sedation is crucial to being able to stay still in the MRI camera. The use of sedation or general anesthesia enables examinations to be performed without movement artifacts. There are risks with general anesthesia and can also lead to longer waiting times for MRI examination when the presence of anesthesia staff is required. Dexmedetomidine (Dexdor) is a medicine with sedative properties with a short half-life and few side effects. Other benefits of Dexdor include the fact that it does not have to be administered by an anesthesiologist and the patient does not need to be monitored after examination.
Method: Retrospective study including 99 children (56 boys and 43 girls) aged 6 months-6 years who received 4+2µg / kg IN Dexdor for Magnetic Camera Survey of the brain. Time for occurrence of movement artifacts and degree of artifacts was noted. The neuroradiologist used a grading scale of 1-3 for the graded amount of motion artifacts. Relationship between age and time for the emergence of movement artifacts was evaluated. Differences between the appearance of movement artifacts and gender were also analyzed.
Results: 98 of 99 examinations with Intranasal Dexdor performed by a radiographer at the radiology clinic were of diagnostic quality. Pearson's correlation test showed no clear
relationship between age and time for the occurrence of movement artifacts (r² = 0). No clear difference was detected between sex and occurrence of movement artifacts (p> 0.05). Older children (3-6 years) were generally somewhat overrepresented for the emergence of
movement artifacts, while younger children (6 months-2 years) exhibited the least number of studies affecting movements.
Conclusion: Separate routines for different age groups are not relevant as this study did not show any significant difference between gender and age and the creation of movement artifacts. Sedation with IN Dexdor 4+2µg / kg is a reliable method for children 6months-6years of age to undergo a diagnostic MRI of the brain.
Keywords: Artefacts, Deep sedation, Dexmedetomidine, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Pediatrics
FÖRORD
Denna uppsats har genomförts som examensarbete vid Örebro Universitet, Institutionen för Hälsovetenskap under vårterminen 2020.
Jag vill rikta ett stort tack till min handledare Maria Liljeroth för all hjälp med struktur och planering under våren. Ett stort tack till neuroradiolog Farouk Hashim för din ovärderliga hjälp med granskning av undersökningar. Stort tack till barnradiolog Sandra Diaz-Ruiz för din stöttning. Jag vill även tacka min chef Carina Hedlund och mina kollegor på MR-sektionen, för ert tålamod och stöd.
Innehållsförteckning
1. INTRODUKTION ... 1
2. BAKGRUND ... 2
2.1 Magnetisk Resonanstomografi (MR) ... 2
2.2 Djup sedering och generell anestesi ... 3
2.3 Dexmedetomidine ... 4
3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING ... 5
3.1 Frågeställningar ... 5
4. MATERIAL OCH METOD ... 5
4.1 Urval av population ... 5
4.2 Anestesi bedömning ... 6
4.3 Genomförandet ... 7
4.4 Hantering av data ... 8
4.5 Granskningsprocessen ... 9
4.6 Statistisk analys och bearbetning... 10
4.7 Etiska aspekter ... 12
5. RESULTAT ... 12
5.1 Tillförlitlighet ... 13
5.2 Samband mellan ålder och tillkomst av rörelseartefakter ... 13
5.3 Skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter ... 14
5.4 Graden av rörelseartefakter ... 14
6. DISKUSSION ... 18
6.1 Metoddiskussion ... 18
6.2 Resultat diskussion ... 19
6.2.1 Tillförlitlighet ... 19
6.2.2 Samband mellan ålder och tillkomst av rörelseartefakter... 20
6.2.3 Skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter ... 20
6.2.4 Rörelseartefakter ... 21
6.2.5 Egna reflektioner och förslag till kommande studier ... 21
7. SLUTSATS ... 22
8. REFERENSER ... 23
Bilaga 1 ... 24
1
1. INTRODUKTION
Barnröntgen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna utför ca: 4000 magnetisk resonanstomografi (MR) undersökningar av barn varje år. Av dessa utförs ca:500 i narkos med barnanestesipersonal närvarande.
Antalet MR-undersökningar av barn med onkologiska sjukdomar har ökat i antal de senaste åren (1). För att kunna möta behovet av MR-undersökningar har barnröntgen sedan 2015 i ett interprofessionellt samarbete med barnanestesin implementerat en ny arbetsrutin för sedering av barn med intranasal dexmedetomidine (IN Dexdor) där röntgensjuksköterska utför hela förfarandet.
Målet med den nya rutinen är att minska antalet undersökningar i narkos, för att bland annat undvika långa narkosväntetider. Väntetiderna kan öka då anestesipersonal måste närvara vid undersökningar som kräver sedering med till exempel propofol. Dexdor ses som en säkrare form av sedering och används ofta vid radiologiska undersökningar som enskilt sederande läkemedel. Dexdor behöver inte heller administreras av personer utbildade i administrering av generell anestesi (2) vilket kan leda till kortare väntetiderna.
IN Dexdor sedering utförd av röntgensjuksköterska lämpar sig för yngre barn som kräver sedering för att klara av att genomföra en MR-undersökning. Antalet undersökningar med IN Dexdor utförda av röntgensjuksköterska på barnröntgen är ca: 400 per år, undersökningar som annars skulle behövt utföras i narkos med anestesipersonal.
Vad vi känner till vid dagens datum är barnröntgen på Astrid Lindgrens barnsjukhus ensamma om metoden ”IN Dexdor sedering av barn utförd av röntgensjuksköterska på radiologisk klinik”. Tidigare studier med IN Dexdor som sedering finns beskrivna i litteraturen men ingen studie har påträffats med sederingen utfört av röntgensjuksköterska på radiologisk klinik. Till exempel beskriver Behrle et al (3) i sin studie att IN Dexdor är en adekvat sederingsform för bland annat radiologiska procedurer för den pediatriska populationen.
Det är av stor vikt för barnröntgen att möjliggöra diagnostisk utvärdering av metoden.Genom att utvärdera metoden och de olika faktorerna som kan påverka sederingseffekten kan
2
2. BAKGRUND
2.1 Magnetisk Resonanstomografi (MR)
Magnetisk Resonanstomografi (MR) är en värdefull undersökningsmetod för att upptäcka patologi hos barn (4). MR är till skillnad från datortomografi (DT) en teknik med hög mjukvävnadskontrast där bilder skapas utan (joniserande) skadlig strålning vilket lämpar sig särskilt bra för den pediatriska populationen (4–8). MR kan avbilda anatomi med hög upplösning vilket gör det möjligt att få detaljerad information av olika strukturer i kroppen (8). Alternativa tekniker som inte använder joniserande strålning är att föredra vid
undersökning av små barn. Små barn löper högre risk att utveckla cancer då barnens organ är mer strålkänsliga och barnet har även en förväntad längre livslängd än vuxna (7,8). Till följd av oro för riskerna med joniserande strålning har MR-undersökningar av den pediatriska populationen ökat kraftigt under det senaste decenniet (9). MR-undersökningar tar dock mycket längre tid att utföra än till exempel en DT-undersökning (5,7).
MR är en utmaning då metoden är mycket känslig för rörelseartefakter (10,11). Patientrörelse under pågående bildtagning kan orsaka artefakter och leda till försämrad bildkvalitet och icke-diagnostiska bilder som kan kräva omtag av specifik sekvens eller upprepning av hela
undersökningen (10,12). Förutom medvetna kroppsrörelser kan flöde av cerebrospinalvätska (CNS), sväljning och blinkning orsaka artefakter (12). Små barn tenderar att röra sig mer och har svårare att genomgå en MR-undersökning i vaket tillstånd (4,6,13). Anledningen till detta är svårigheter att ligga kvar i magnetkameran under den tid som en undersökning och/eller en bildtagningssekvens tar. Små barn har även svårare att tolerera det höga ljudet som är
förknippat med MR (4,10,14). Ljudnivåerna som uppstår i magnetkameran skapas av snabbt omkopplande magnetfältgradienter med hög amplitud som har uppmätts till strax över 100 decibel (15).
Forskare har under många år utvecklat metoder för korrigering av rörelseartefakter. En metod är kortare avbildningstider som har minskat avsevärt under de senaste 30 åren. Ytterligare reducering av avbildningstider kan dock leda till försämrad bildkvalitet. Andra metoder som kan korrigerar rörelser finns att integreras i befintliga MR-system, dessa är dock begränsade till specifika sekvenser (12). Reducering av skanningstider har emellertid lett till högre ljudnivåer vilket kan skapa obehag för patienterna (16).
3
Den höga ljudnivån som skapas och den långa tiden en MR-undersökning tar ofta leder till att barn i populationen mellan 6 mån och 6 år behöver generell anestesi eller djup sedering för att få en diagnostisk undersökning utan rörelser (4,5,10).
2.2 Djup sedering och generell anestesi
Mängden lugnande ett barn behöver variera från djup sedering till generell anestesi. Skillnaden mellan dessa är att vid djup sedering svarar patienten på smärtstimuli, men vid generell anestesi svarar patienten inte på smärtstimuli. Den ökande användningen av MR som avbildningsmetod gör att dedikerade anestesiprogram är vanligt förekommande på
barnsjukhus (4). Antal undersökningar i sedering eller generell endotrakeal anestesi har ökat till följd av utvecklingen av MR som undersökningsmetod för diagnostisering utav pediatriska sjukdomar (13). Användning av lugnande eller anestesi är ett sätt att minska obehag och stress och att skapa ett avslappnat tillstånd (4,17). Användning av sedering eller generell anestesi möjliggör att undersökningar kan utföras utan rörelseartefakter. För att få en diagnostisk undersökning krävs det att barnet ligger stilla under hela undersökningen och för småbarn kan sedering vara avgörande för att kunna ligga stilla i MR-kameran (4). Användning av sedering har även påvisat undersökningar med bättre bildkvalitet med färre diagnostiska fel. Även ett färre antal ofullständiga undersökningar har rapporterats (13). Det finns risker med djup sedering som hypoventilation, apné och bradykardi (10). Även den begränsade tillgången till patienten i magnetkameran utgör en säkerhetsrisk (10,11). En annan negativ effekt utav djup sedering är läkemedlets långa halveringstid som leder till att patienten måste stanna på
uppvakningsavdelningen efter avslutad sövning (14). Läkemedel som propofol kan ge upphov till exempelvis hjärtdepression och hypotoni, ketamin kan orsaka hypertoni och
hallucinationer, och midazolam vara orsak till andningsdepression (4). Propofol är ett vanligt förekommande läkemedel vid intravenös sedering inför MR-undersökningar och används med fördel vid sövning av riskfyllda barn. Sedering med propofol måste ske i närvaro av
anestesiologer då barnet kan behöva andningsstöd (13). Ibland kan generell anestesi ses som säkrare än djup sedering, dock finns ingen tillgängliga data som stödjer detta. Generell anestesi kräver även särskild utrustning och pediatriska anestetiker, vilket kan leda till att barnen får vänta längre på att få sin undersökning än om undersökningen gjorts under sedering (11). Studier på icke primater har visat att exponering av anestesiläkemedel före 2 års ålder leder till en ökning av apoptos (programmerad celldöd) i det centrala nervsystemet, med ökad risk med inlärningssvårigheter till följd (5). Förutom de medicinska riskerna som
4
finns med generell anestesi påverkas även arbetsflödet vilket leder till ökande kostnader för klinikerna (4,5). Studier visar att kostnaden för barn som fullföljde en MR-undersökning i sedering var 3,2 gånger så dyrt och anestesi 9,5 gånger så dyrt som för dem som fullföljde undersökningen utan sedering. Även sjukhusvistelsen för barnen som undersöktes i sedering var dubbelt så lång som för dem som genomförde undersökningen i vaket tillstånd. Barnen som erhöll sedering gick vi en mottagningsavdelning innan de kom till röntgenavdelningen och till uppvakningsavdelningen efter avslutad undersökning innan de kunde gå hem (18).
2.3 Dexmedetomidine
Lämpliga läkemedel och doseringar att använda vid sedering under MR-undersökningar har diskuterats. Dexmedetomidine (Dexdor) är ett mycket selektivt alfa 2-adrenoreceptor agonist läkemedel med lugnande effekt utan andningsdepression som följd (10,14,19). Dexdor används idag utanför intensivvården efter att 2008 blivit godkänt i USA av, Food and Drug Administration (FDA), för sedering avsett andra ändamål (14,20). Läkemedelsverket godkände Dexdor för användning till vuxna 2011, men läkemedlet har använts på licens för den pediatriska populationen i Sverige sedan det blev godkänt i USA (21).
Dexdor har introducerats på en del radiologiska kliniker som ett alternativ till generell anestesi vid radiologiska undersökningar i den pediatriska populationen (19) (22) Dexdor kan administreras intravenöst (IV), intramuskulärt (IM) och intranasalt (IN).
Administreringen av IN Dexdor kan ske i sprayform, (20) och har visat sig vara effektiv som premedicinering och ha en tillfredsställande sederande effekt efter cirka 25 minuter (23). En betydande fördel med IN administrering är att barnet inte behöver någon perifer venkateter (pvk), vilket kan upplevas traumatiskt för barnet (24). Patienten kan lätt väckas av stimuli då effekterna av Dexdor ger påföljder som påminner om naturlig sömn (23,25).
Dexdor anses vara ett säkert läkemedel som är lätt administrerat med lugnande effekter, kort halveringstid (ca 2 tim) och med minimal negativ påverkan på andningen (10,14). Studier har visat att Dexdor till skillnad mot andra lugnande läkemedel har lugnande egenskaper med naturlig (icke-REM sömn) till följd utan betydande andningsdepression (25,26). Avsaknaden av andningsdepression gör att läkemedlet ses som ett säkrare alternativ för barn som kräver sedering. Dexdors negativa effekter är dess egenskap att sänka blodtryck och hjärtfrekvens. Den största skillnaden mellan Dexdor och exempelvis propofol, ett vanligt förekommande läkemedel med sederande effekt, är att Dexdor är klassat som ett lugnande läkemedel och
5
behöver därmed inte administreras av en anestesiolog (19). Jämfört med andra lugnande läkemedel kan Dexdor även ha mindre skadliga effekter på den utvecklande hjärnan (20). Risken för misslyckade undersökningar kan anses vara högre då Dexdor har en ytligare sederings effekt och kortare verkningstid (13). Mängden IN Dexdor som krävs för att barnet ska sova och ligga stilla genom en hel MR-undersökning har diskuterats och prövats. Tidigare användes Dexdor tillsammans med andra läkemedel för att uppnå önskade lugnande effekter, idag används Dexdor som enskilt läkemedel vid sedering av både vuxna och barn (20).
3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med studien var att utvärdera om sedering med intranasal dexmedetomidine utförd av röntgensjuksköterska på radiologisk klinik är en tillförlitlig och konsekvent form av sedering av barn inför MR-undersökning av hjärnan utan rörelseartefakter och med diagnostisk kvalitet.
3.1 Frågeställningar
1. Är IN Dexdor sedering utfört av röntgensjuksköterska en tillförlitlig metod för att användas på barn i åldern 6mån-6år för att åstadkomma en diagnostisk MR-undersökning?
2. Finns det ett samband mellan barnets ålder och tillkomst av rörelseartefakter på MR-undersökningar med IN Dexdor?
3. Finns det skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter under MR-undersökning med IN Dexdor?
4. MATERIAL OCH METOD
4.1 Urval av population
Underlaget till denna studie är en del av ett större insamlat material till en kommande studie som inkluderar ca: 700 patienter. Etikprövningen för forskningen har godkänts av
etikprövningsnämnden Dnr 2019–06432.
Denna retrospektiva studie bestod av 99 slumpmässigt utvalda barn från tidigare insamlat material, och inkluderade 56 pojkar och 43 flickor i åldrarna 6mån-6år (Figur 1). Det slumpmässigt utvalda materialet av barn undersökta i dexdor sedering utfört av
6
filtrerades i PACS och sorterades efter datum från första till senaste utförda undersökning. Studien inklusionskriterier avgränsades till barn mellan 6 månader och 6 år som genomgått en MR-undersökning av hjärnan utan intravenöst administrerat kontrastmedel. Den filtrerade listan genomsöktes systematiskt och barn inom utsedda åldersintervall och undersökningstyp valdes ut. Urvalet fördelades med lika många barn (33st) inom de förbestämda
åldersgrupperna, (6mån-2år, 2-4år, 4-6år). Även hänsyn till kön nyttjades för en jämnare fördelning mellan kön för hela populationen. Från varje enskild individ samlades följande data in: patientens ålder, kön, typ av undersökning, tiden när undersökningarna påbörjades och avslutades, laddningsdos Dexdor och eventuell påfyllnadsdos. Patienter yngre än 6 mån och äldre än 6 år exkluderas från studien. Även de patienter som genomfört MR-undersökning av andra organ än hjärnan, de som inte uppnått önskad sederingseffekt efter administrering av IN Dexdor och de som erhöll intravenöst administrerad kontrastmedel exkluderas från
studien.
Figur 1. Ålder och könsfördelning i studiegrupp
4.2 Anestesi bedömning
Inkommande remisser på barn som bedömdes vara i behov av narkos eller sedering för att klara av en MR-underökning selekterades och remisserna placerades i en pärm i
manöverrummet vid magnetkameran. Barnanestesiologer bedömde inkommande remisser löpande utifrån riskklassificering enligt American Society of Anaesthesiologists (ASA)
0 2 4 6 8 10 12 14 6mån-1år 1-2år 2-3år 3-4år 4-5år 5-6år An ta l Ålder
Ålder och könsfördelning
7
(Tabell 1). Patienter ASA klassificerade I och II ansågs aktuella för IN Dexdor administrering utförd av röntgensjuksköterska.
Tabell 1. Riskklassificeringskala enligt ASA ASA
I En för övrigt frisk patient
ASA
II En patient med lindrig systemsjukdom
ASA
III En patient med allvarlig systemsjukdom
ASA
IV En patient med allvarlig och ständigt livshotande systemsjukdom ASA
V En moribund patient, som inte förväntas överleva utan operation ASA
VI En avliden patient där hjärnans funktion totalt och oåterkalleligt fallit bort och som ska genomgå en donationsoperation 4.3 Genomförandet
Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus består av två MR-sektioner i separata byggnader, gamla Karolinska Sjukhuset (GKS) och Nya Karolinska Sjukhuset (NKS). MR-sektionen på GKS består av ett väntrum, ett omklädningsrum för patienter, två förberedelserum med tre sängplatser, ett manöverrum och två magnetkameror (Philips Achieva 1.5T och Ingenia 3T). MR-sektion på NKS består av ett väntrum, tre omklädningshytter, ett förberedelserum, ett manöverrum och två magnetkameror (General Electric Optima 1.5T och Discovery 3T). Barnen kallades till barnröntgen (GKS eller NKS) med tid för undersökningen tillsammans med bifogat informationsblad (Bilaga 1). Barnet och förälder hämtades av
röntgensjuksköterskan i väntrummet efter ankomst och tilldelades en brits i
förberedelserummet. Barnen bytte om till patientskjorta och medföljande föräldrar fyllde i säkerhetsformulär. Röntgensjuksköterskan utförde kontroll av blodtryck, puls, hjärtfrekvens och saturation på alla barn före och efter avslutad undersökning. Röntgensjuksköterskan drog upp läkemedlet Dexdor anpassat efter barnets vikt med en 1ml spruta fäst till (MAD Nasal, Telefelx, NC) (Figur 2). IN Dexdor administrerades med aerosol i omväxlande höger och vänster näsborre, med cirka 0.2ml per gång med den uppdragna mängde läkemedel. IN Dexdor administreras av röntgensjuksköterskan enligt generell ordination utfärdad av
narkosläkare och dokumenterades i Take Care (Bilaga 2). Take Care är ett journalsystem som är utvecklat för svensk sjukvård och används på Astrid Lindgrens Barnsjukhus.
8
Figur 2. Spruta med tillhörande nasal del (MAD Nasal, Teleflex, NC). Källa:
https://www.teleflex.com/usa/en/product-areas/anesthesia/atomization/mad-nasal-device/index.html
Barnen och föräldrar lämnades i förberedelserummet i väntan på önskad sederande effekt. Efter cirka tjugo minuter kontrollerade röntgensjuksköterskan att barnet somnat alternativt ringde föräldrarna på en ringklocka när barnet somnat som var kopplad till manöverrummet. När barnet ansågs tillfredsställt sederat förflyttade föräldern sitt barn till magnetkameran. Barnen placerades i kameran med spole anpassad för den specifika undersökningen. Vid de tillfällen barnet vaknade vid förflyttningen och inte somnade om, erhöll barnet en vid behovsdos (2µg/kg). Barnet fick ytterligare tid på sig att somna om men denna gång i förälderns famn inne vid magnetkameran. Då barnet somnat erhöll de hörselskydd i form av en tvåkomponents lera som blandades för att sedan stelna i öronen och fungerade som formgjutna öronproppar. Utöver lera placerades även hörselkåpor över öronen. Detta för att dämpa ljudet från magnetkameran i största möjliga mån. Alla barn försågs med en
saturationsmätare som övervakades via en monitor från manöverrummet och föräldern tilldelades hörselkåpor och placerades på en stol inne vid magnetkameran.
Efter avslutat undersökning förflyttades barnen och förälder tillbaka till britsen i
förberedelserummet för att vakna inför hemgång. Röntgensjuksköterskan kontrollerade vital parametrarna inför hemgång. Ansågs parametrarna otillfredsställande fick barnen stanna ytterligare och kontrollerna upprepades tills det ansågs tillfredställande. Vissa gånger behövde barnen dricka och äta innan de ansågs tillräckligt vakna för att skickas hem.
4.4 Hantering av data
Varje enskild studieperson behandlades konfidentiellt genom anonymisering och kodning. Studiepopulationen anonymiserades även för granskaren. Det anonymiserade materialet sparades i en personlig mapp i Picture Archiving and Communication System (PACS). PACS är ett datorsystem som hanterar lagring och åtkomst av medicinska digitala bilder och som
9
används vid det aktuella sjukhuset. Insamlat material för varje enskild studieperson kopplades till ett kodnummer och sparades i Microsoft Office Excel 2007. Kodade materialet förvarades inlåst och endast huvudforskaren hade tillgång till detta. Det anonymiserade bildmaterialet sparades till Universal Series Bus (USB) och användes av granskaren för att bestämma graden av rörelseartefakter 1–3 i bilderna och även tidpunkten när rörelserna uppstod.
4.5 Granskningsprocessen
En neuroradiolog med fyra års erfarenhet av neuroradiologi bedömde rörelseartefakternas omfattning på MR-bilderna. Alla utförda sekvenser för varje enskild studieperson granskades och svårighetsgraden av rörelseartefakterna bedömdes enligt graderingsskala 1–3 (Tabell 2). Graderingsskalan 1–3 har benämnts i en tidigare studie och ansågs vara lämplig för
utvärdering av rörelseartefakter även till denna studie (10).
Tabell 2. Graderingsskala för bedömning av rörelseartefakter
1 Ingen rörelse
2 Mindre rörelse
3 Större rörelse, omtag av sekvens önskvärt
För att underlätta bedömningen av rörelseartefakter utgick granskaren ifrån samma frågeställning ”tumör, inflammation” för samtliga undersökningar då endast tillgång till bildmaterial erhölls. Graden av rörelser tillsammans med tiden för uppkomst av rörelsen registrerades och dokumenterades i ett Excel blad. Exempel på hur granskaren bedömde rörelseartefakter i MR-bilderna enligt ovannämnd graderingsskala presenteras nedan (Figur 3a-c).
10
Figur 3. Exempel på bedömningar av rörelseartefakter med graderingsskala1–3, med frågeställningarna tumör eller inflammation. 3a. Sagitel (sag) T2-viktad sekvens utan
rörelseartefakt (1), 3b. Sag T2-viktad sekvens med mindre rörelse (2), 3c. Sag T2 med större rörelse (3).
4.6 Statistisk analys och bearbetning
Den totala insamlade data analyserades retrospektivt. Granskarens dokumentation avseende uppkomst av rörelse i tid och grad av rörelse för det anonymiserade bildmaterialet
sammanställdes med övriga insamlade data om varje enskild studieperson i ett nytt Excelblad. För tydligare överblick skapades ett Excel blad där flickor och pojkar separerades i olika kolumner. Undersökningarnas start och slut tider dokumenterades i minuter för varje enskild studieperson men endast tiden för när uppkomsten av första rörelseartefakt inträffade
A B
11
beräknades. Antalet registrerade uppkomst av första rörelseartefakter uppvisades för pojkar i 34 fall, och för flickor i 23 fall. Beräkningarna utfördes genom subtraktion av tiden för uppkomst av rörelse från starttiden för undersökningarna. Övriga noterade rörelseartefakter presenterades endas med grad av rörelseartefakt med (1–3) för varje enskild studieperson. Barnens ålder noterades i månader för att underlätta beräkningarna av barnens medelålder och presentationer av ålder i tabeller. Ålder och kön för studiepersonerna användes vid analys av effekten av dessa parametrar i förhållande till uppvisade rörelseartefakter. Även
studiepersonernas erhållna Dexdor dos sammanställdes. Provstorleken ledde till en indelning av studiepersonerna i tre åldersgrupper, 6mån-2år, 2-4år och 4-6år. Demografiska egenskaper för hela populationen visar sammanställning av alla resultat inom de olika åldersgrupperna (Tabell 3).
Tabell 3. Demografisk data för populationen. Data presenterat som medelvärde ± standardavvikelse eller antal.
6mån-2år (n =33) 2-4år (n = 33) 4-6år (n = 33) År 0,10 ± 0,41 2,95 ± 0,60 4,99 ± 0,58 Kön (F/P) 19/14 10/23 14/19 Laddningsdos Dexdor /påfyllnads dos 25/8 25/8 26/7 Ingen rörelse 20 12 10 Mindre rörelse 6 13 8 Större rörelse 7 8 15 Undersökningstid (minuter) 0,37 ± 0,22 0,30 ± 0,17 0,35 ± 0,22
Variablerna undersöktes med hjälp av visuella stapeldiagram och alla beräkningar och diagram utfördes i Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, VA, USA). Distributionen av första uppkomst av rörelseartefakter i tid och ålder för både flickor och pojkar, jämfördes med användning av Pearsons korrelationstest med signifikansnivå 0,05. Skillnader mellan kön och medeltiden för respektive grupps uppkomst av rörelseartefakter testades för noll hypotesen om jämlikhet genom användning av tvåsidigt t-test för normalt distribuerade data. Signifikans antogs för skillnader med P värde mindre än 0.05.
12 4.7 Etiska aspekter
Sedan 1 januari 2020 är FN: konventionen om barns rättigheter (barnkonventionen) lag i Sverige (27). Lagen (2018:1197) innebär bland annat att hänsyn till barnets bästa ska beaktas i alla beslut och innefattar alla människor under 18 år. Varje enskild studieperson
avidentifierades och kopplades till ett kodnummer. Det anonymiserade materialet hölls inlåst och endast huvudforskaren hade tillgång till underlaget.
Studiematerialet baserades på redan kliniskt utförda MR-undersökningar och insamlades retrospektivt från sjukhusets bildbehandlingssystem (PACS). Materialet avses att användas i studien för kliniskt kvalitetsarbete.
Godkännande av studien har givits från tidigare verksamhetschef Magnus Kaiser, barnradiologi Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
5. RESULTAT
Denna studie genomfördes på n=99 barn, och inkluderade 43 flickor och 56 pojkar i åldrarna 6mån till 6år. Sammanställning av samtliga undersökningar uppvisades avsaknad av
rörelseartefakter i 43% av fallen, resterande undersökningar uppvisade olika grad av rörelseartefakter i en eller flera sekvenser (Figur 4).
Figur 4. Mängden rörelseartefakter för hela populationen.
43%
27% 30%
I N G E N R Ö R E L S E M I N D R E R Ö R E L S E S T Ö R R E R Ö R E L S E
13 5.1 Tillförlitlighet
Studien visade att 98 av 99 undersökningar ansågs vara av diagnostisk kvalitet. Vid granskning av undersökningssvaren konstaterades en avbruten undersökning då patienten rörde sig mycket i sömnen och majoriteten av sekvenserna var behäftade med större rörelseartefakter. Denna undersökning återkallades och utfördes i narkos. Vid ett fall konstaterades rörelseartefakter vilket försvårade bedömningen något, dock önskades ingen återkallning av patienten. Vid ett annat fall vaknade patienten i slutet av undersökningen vilket gjorde att en sekvens inte kunde utföras, detta påverkade dock inte diagnostiken nämnvärt. Två andra undersökningar krävde rörelsekorrigerade sekvenser för att få en bedömbar undersökning då icke rörelsekorrigerade sekvenserna var behäftade med rörelseartefakter.
5.2 Samband mellan ålder och tillkomst av rörelseartefakter
Pearsons korrelationstest påvisade inget tydligt samband mellan barnets ålder och tillkomst av första rörelseartefakt i tid för gruppen som erhöll 4µg/kg (R²=0), respektive 4µg/kg+2µg/kg (R²=0) IN Dexdor (Figur 5a, 5b).
5a
Figur 5a. Korrelationen mellan ålder och uppmätta rörelseartefakt i tid (minuter) för kohorten som endast erhöll laddningsdos 4µg/kg IN Dexdor.
R² = 0,0366 0 1 2 3 4 5 6 7 0 10 20 30 40 50 60 Ål der Tid
Ålder vs tid för rörelseartefakt
14 5b
Figur 5b. Korrelation mellan ålder och uppmätta rörelseartefakt i tid (minuter) för kohorten som erhöll laddningsdos 4µg/kg + vid behovsdos 2µg/kg.
5.3 Skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter
Av totala antalet studiepersoner uppvisades rörelseartefakter hos 34 pojkar och 23 flickor. Tvåsidigt t-test för normala distribuerade data påvisade ingen skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter i tid, p> 0,05. Inte heller någon betydande skillnad mellan gruppernas medelvärden uppmättes (Tabell 4).
Tabell 4. Tvåsidigt t-test för normala distribuerade data påvisar ingen skillnad mellan tillkomst av rörelseartefakter i tid mellan pojkar och flickor (p=0.46)
Pojkar Flickor Medelvärde 11,57 8,99 Observationer 34 23 Antagen medelvärdesskillnad 0 P(T˂=t) tvåsidigt 0,458107 Statistiskt signifikans P < 0.05 5.4 Graden av rörelseartefakter
Första uppkomst av rörelseartefakt inträffade för (34%) av hela populationen inom tio minuter efter påbörjad MR-undersökning (Figur 6). Uppkomsten av registrerade rörelseartefakter minskade kraftigt med tiden.
R² = 0,0001 0 1 2 3 4 5 6 7 0 10 20 30 40 50 60 70 Ål der Tid
Ålder vs tidpunkt vid rörelseartifakt
15
Figur 6. Första uppkomst av rörelseartefakt för hela populationen redovisat i tid (minuter).
Hälften av undersökningarna med rörelseartefakter uppvisade en sekvens med rörelse, resterande undersökningar var behäftad med rörelseartefakter i två eller fler sekvenser. Det noterades ingen skillnad i tid för första uppkomst av rörelse mellan dessa grupper.
Sammantaget för både pojkar och flickor uppvisades flest antal rörelseartefakter i olika grad för både barn 2-4år och barn 4-6år i drygt 60% av fallen. De yngre barnen mellan 6mån-2år uppvisade fler sekvenser utan tillkomst av rörelseartefakter i 60% av fallen och knappt 40%
med rörelseartefakter (Figur 7).
Figur 7. Mängden rörelseartefakter för hela populationen inom respektive åldersgrupp, redovisat i procent. 34 11 5 3 2 2 0 - 1 0 1 0 2 0 2 0 - 3 0 3 0 - 4 0 4 0 - 5 0 5 0 - 6 0 AN TA L TID I MINUTER
ANTAL RÖRELSEARTEFAKTER I TID
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 6mån-2år 2-4år 4-6år
Rörelse i respektive åldersgrupp för hela populationen
16
För både flickor och pojkar konstaterades mindre antal rörelser i åldersgruppen 6mån-2år i förhållande till det totala antalet flickor och pojkar. För åldersgruppen 3–6 år var drygt hälften av sekvenserna behäftade med rörelseartefakter av olika grad för både flickor och pojkar (Figur 8a, 8b).
8a
Figur 8a. Tillkomst av rörelseartefakter redovisat i procent och åldersintervall. Ålderintervallen 6mån-2år uppvisar minst antal rörelseartefakter för flickor, åldersintervallen 2år-6år uppvisar flest antal.
8b
Figur 8b. Tillkomst av rörelseartefakter redovisat i procent och åldersintervall. Ålderintervallen 6mån-3år uppvisar minst antal rörelseartefakter för pojkar, åldersintervallen 3år-6år uppvisar flest antal. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 6mån-1år 1-2år 2-3år 3-4år 4-5år 5-6år
Rörelser för flickor
Ingen rörelse Mindre rörelse Större rörelse
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 6mån-1år 1-2år 2-3år 3-4år 4-5år 5-6år
Rörelse för pojkar
17
Vid behovsdos (2µg/kg) IN Dexdor administrerades i 23 fall (16 pojkar, 7 flickor). Flest antal vid behovsdoser administrerades innan påbörjad MR-undersökning (13st) och resterande (10) administrerades efter påbörjad MR-undersökning. Dubbelt så många pojkar som flickor erhöll vid behovsdos, men ingen skillnad av rörelseartefakter mellan åldersgrupperna kunde
urskiljas.
Trots uppvisade rörelseartefakter av olika grad i majoriteten av undersökningarna ansågs undersökningarna diagnostiska. Av hela populationen ansågs 77% tillfredsställt sederade med laddningsdos IN Dexdor (4µg/kg) för att klara av att genomgå en MR-undersökning utan betydande rörelseartefakter. Övriga 23% krävde vid behovsdos (2µg/kg) för att uppnå tillfredställande sedering.
18
6. DISKUSSION
6.1 Metoddiskussion
Urvalet var begränsat i antal individer för de olika åldersgrupperna. Ett större antal individer kan eventuellt tillfört ytterligare information om skillnader mellan ålder och tillkomst av rörelseartefakter för barn sederade med IN Dexdor på radiologisk klinik. Även inkludering av yngre barn 3mån-6mån skulle eventuellt stärkt resultatet om att yngre barn uppvisade färre antal rörelseartefakter.
Uppskattningen av rörelseartefakter är en subjektiv bedömning vilket kan ha påverkat resultatet. Inkludering av flera granskare med olika erfarenhet kunde vara av intresse för att utvärdera om resultatet blivit det samma då bedömning av rörelser kan skilja sig mellan granskarna.
Granskaren fann i vissa fall svårigheter att urskilja rörelseartefakter mot till exempel CNS flöden. Även inopererade shuntar i hjärnan som gav artefakter betraktades ibland svåra att urskilja från rörelser. Tydligare graderingsskala kunde möjliggjort distinktare skillnader av större rörelseartefakter då sekvenser behäftade med större rörelser (grad 3), uppvisade olika mängd artefakter. Vissa sekvenser behäftade med grad 3 uppvisade rörelseartefakter men ansågs ändå bedömbar, medan andra sekvenser grad 3, ansågs icke bedömbara (Figur 9a, 9b). Båda sekvenserna nedan önskas repeteras då bildkvalitén inte anses vara tillfredsställande. Dock kan sekvens (9a) accepteras för vissa frågeställningar medan sekvens (9b) anses vara icke bedömbar oavsett frågeställning.
19
Figur 9a, 9b. Exempel på skillnader av rörelseartefakter båda med grad 3.
Afacan et al (28)använde sig av graderingsskala 1–4 för att klassificera olika rörelsemönster som kunde leda till sekvenser som anses icke bedömbara, (1=bilder innehåller svåra
rörelseartefakter och kan inte användas för diagnos, 2= bilder innehåller rörelseartefakter men kan användas för grova diagnostiska implikationer, 3 =bilder innehåller vissa rörelseartefakter och kan användas för diagnostiska ändamål, 4= bilder innehåller inte synliga rörelseartefakter. Användning av en liknande graderingsskala i denna retrospektiv studie skulle kunnat bidragit till en distinktare differens i mängden rörelser. Dock påverkar detta inte resultatet för studien. 6.2 Resultat diskussion
Liknelser med tidigare studier försvåras då det inte finns någon ”gold standard” för jämförelse. Ingen studie har påträffats med metoden IN Dexdor (4+2µg/kg) utförd av röntgensjuksköterska på radiologisk klinik av barn (6mån-6år) för sedering inför MR-undersökning. Olgun et al (20) redovisade liknande resultat i sin studie för spädbarn som genomgick MR-undersökning sederade med 4µg/kg IN Dexdor med en tillfredsställd sedering i 94,2% av fallen.
6.2.1 Tillförlitlighet
Denna retrospektiva studie har visat att 98 av 99 undersökningar var av diagnostisk kvalitet. För hela populationen uppvisades inga tecken på rörelseartefakter i 43% av fallen. Resultatet indikerar att sedering av barn 6mån-6år inför MR-undersökning med IN Dexdor (4+2µg/kg) utfört av röntgensjuksköterska på radiologiskklinik är en tillförlitlig metod.
Resultatet är viktigt då ingen tidigare studie har redogjort för liknande metod. Resultatet stöds av Tug et al (29) som i sin studie presenterade att en högre dos IN Dexdor (4µg/kg) jämfört med (3µg/kg) ger bättre förutsättningar för en diagnostisk MR-undersökning utan tillförsel av anestesiläkemedel som propofol med 30% respektive 70%. Vidare fastställer de att IN Dexdor 4µg/kg är en säker sederingsmetod utan andningspåverkan som inte heller kräver pvk.
Liknande resultat presenteras i denna studie, sedering utförd av röntgensjukskötersak där majoriteten (77%) av studieobjekten erhöll endast laddningsdos Dexdor (4µg/kg) och endast (23%) erhöll påfyllnadsdos (2µg/kg). Resultatet pekar på att laddningsdos Dexdor (4µg/kg) är tillräcklig för att barnet ska kunna genomgå en diagnostisk MR-undersökning i de flesta fall.
20
6.2.2 Samband mellan ålder och tillkomst av rörelseartefakter
Inget samband kunde påvisas med Pearsons korrelation mellan ålder och tillkomst av rörelseartefakter i tid för de som erhöll 4µg/kg (r=0.0366), respektive 4µg/kg+2µg/kg (r=0.0001) IN Dexdor. Resultatet indikerade dock färre uppmätta rörelseartefakter i åldrarna 6mån-2år (40%) jämfört med resterande åldersgrupper som uppvisade rörelseartefakter i olika grad (60%) för hela kohorten. Detta resultat stöds av andra studier som visade att den dosen IN Dexdor som krävdes för lyckad sedering var lägre hos barn 1 till 12 månaders ålder jämfört med barn mellan 13 och 36 månaders ålder (30,31).
Att yngre barn kräver lägre doser kan vara en förklaring till fyndet men röntgensjuksköterskan i denna studie antyder av erfarenhet att skillnaden med fler uppmätta rörelseartefakter för barn mellan 2-6år kan även bero på att äldre barn inte vill medverka vid undersökningen och har i vissa fall svårare att komma till ro. Äldre barn tenderar även vara mer lättväckta vid
förflyttningar mellan förberedelserum och MR-kameran. Det äldre barnet är dessutom mer medvetna om vad som sker vilket möjligen kan påverka hur pass lättväckta de är. Likaså noterade Li et al (32) att medelåldern för barn med tillfredsställd sedering var betydligt lägre (12.2mån) än för de med otillräcklig sedering (20.8mån), dock fann de ingen förklaring till iakttagelsen.
Vidare har Voepel-Lewis et al (33) studerat temperament hos barn och beskrev det svåra barnet som, mindre anpassningsbar, intensiv och negativ i humöret, och det lätta barnet som, anpassningsbar, mild och positiv i humöret. De menar att barn med misslyckad sedering tenderade att vara mer negativa i sitt humör och mindre anpassningsbara än barn med lyckad sedering som tenderade att vara mindre aktiva och lättare att hantera. Liknande beskrivningar har gjorts i andra studier där inadekvat sedering vid MR-undersökningar har påvisats vara fler hos äldre hyperaktiva barn som inte är samarbetsvilliga (34). Misslyckade sederingar hos hyperaktiva barn har även noterats av röntgensjuksköterskan i denna studie och barn med uttalade diagnoser hänvisas till sedering med anestesipersonal av denna anledning. 6.2.3 Skillnad mellan kön och tillkomst av rörelseartefakter
Ingen signifikant skillnad mellan kön och tillkomsten av rörelseartefakter i tid påvisades i denna studie (p˂0.05). Liknande beskrivningar har presenterats av Tug et al (29) och Mason et al (35) som även de har rapporterat att de inte hittat någon signifikant skillnad mellan sederingseffekten och kön eller vikt. Resultatets frånvaro av skillnad i sederingseffekt mellan
21
kön kanske kan förklaras med att Dexdor doseras efter vikt och därmed ger likvärdiga sedativa förutsättningar oberoende av kön.
I denna studie antyddes en viss överrepresentation av pojkar (16 pojkar och 7 flickor) som erhöll vid behovsdos. Detta finns dock inte beskrivet i tidigare studier och kan förklaras med att antalet pojkar (56st) var något fler än flickor (43st) i denna studie.
6.2.4 Rörelseartefakter
Flest antal rörelseartefakter för hela populationen (34%) uppstod inom tio minuter in i undersökningarna. Tidigt uppkomna rörelseartefakterna i undersökningen kan möjligen förklaras med det höga ljudet som MR-kameran generera. Sekvenser genererar ljudnivåer från 80db (36) och den pediatriska populationen har en tendens att reagera och uppleva obehag av det höga ljudet vid en MR-underökning (37). Det höga ljudet är en av de vanligaste källorna till obehag och klagomål hos patienter som genomgår en MR-undersökning (37). Även röntgensjuksköterskan i denna studie har noterat att många barn upplever obehag av den höga ljudnivån och flertalet sederade patienter reagerar på ljudet vid undersökningens start.
6.2.5 Egna reflektioner och förslag till kommande studier
Studien uppvisade ett större antal lyckade undersökningar än tidigare studie. Anledningen kan inte fastställas men kan vara en doseringsfråga, men också administratörens vana att
administrera läkemedlet IN kan ha påverkat resultatet. En av dessa tidigare studier av Mason et al (35) jämförande två grupper som erhöll olika IV Dexdor doser, resultatet visade att den grupp som erhöll en högre dos (bolus 3µg/kg, infusion 2µg/kg/h) uppvisade signifikant lägre antal misslyckade undersökningar än gruppen som erhöll lägre doser. Liknande resultat presenterades av Ambi et al (38) som påvisade att en lägre dosering IN Dexdor (2µg/kg) inte ger tillräckligt sedativa effekter för barn att genomgå MR-undersökningar med 40%
misslyckade undersökningar. Resultaten från dessa tidigare studier styrker resultat för denna studie att en högre dos IN Dexdor 4+2µg/kg ger en bättre förutsättning för en adekvat sederingseffekt för barn att genomgå en diagnostisk MR-undersökning.
Fyndet av uppkomst av rörelseartefakter tidigt i MR-undersökningarna var inte så
överraskande, då detta även har noterats av röntgensjuksköterskan. Dock var antalet tidiga rörelseartefakter oväntat. Som tidigare nämnts kan orsaken till de tidigt uppkomna rörelserna eventuellt förklaras av det höga ljudet MR-kameran genererar. Möjlighet till ljudreducerade sekvenser finns idag för specifika sekvenser och forskare arbetar vidare på att implementera tystare skanning för fler sekvenser. Sekvenserna måste även utvärderas för kliniskt bruk, med
22
samma bildkvalitet och skanntider som icke ljudreducerade sekvenser (37). Genom att röntgensjuksköterskan ser över valet av sekvenser och startar undersökningarna med
ljudreducerade och/eller rörelsekorrigerade sekvenser kan eventuellt leda till minskad mängd rörelseartefakter vid undersökningens början.
Vidare skulle en liknande prospektiv studie vara av intresse där fler parametrar samlas in och utvärderas av flera granskare med olika erfarenhet. Även den ekonomiska aspekten i en jämförande studie mellan IN Dexdor sedering utförd av röntgensjuksköterska på
radiologiskklinik och sedering med anestesipersonal skull vara av intresse.
7. SLUTSATS
Resultatet i denna studie har påvisat att sedering med IN Dexdor 4+2µg/kg utförd av
röntgensjuksköterska på radiologiskklinik anses vara en tillförlitlig metod för barn 6mån-6år att genomgå en diagnostisk MR-undersökning av hjärnan. Sedering utfört av anestesipersonal kommer behövas även i framtiden men för de friskare barnen är IN Dexdor utfört av
23
8. REFERENSER
1. Smith, EA, Dillman, JR. Current role of body MRI in pediatric oncology. Pediatric Radiology, 2016;48:873-880.
2. Mason, KP. Challenges in paediatric procedural sedation: political, economic, and clinical aspects. BJA, 2014;113(2):1148-1162. https://doi.org/10.1093/bja/aeu387
3. Behrle, N, Birisci, E, Anderson, J, Schroeder, S, Dalabih, A. Intranasal dexmedetomidine as a sedative for pediatric procedural sedation. JPPT, 2017;22(1):4-8 dot: 10.5863/1551-6776-22.1.4
4. Jaimes, C, Gee, MS. Strategies to minimize sedation in pediatric body magnetic resonance imaging. Pediatric radiology, 2016; 46(6):916-927 doi: 10.1007/s00247-016-3613-z 5. Jaimes, C, Kirsch, JE, Gee, MS. Fast, free-breathing and motion-minimized techniques for
pediatric body magnetic resonance imaging. Pediatric Radiology 2018;48:1197-1208. DOI:10.1007/s00247-018-4116-x
6. Dong, SZ, Zhu, M, Bulas, D. Techniques for minimizing sedation in pediatric MRI. JMRI 2019;50(4):1047-1054 doi.org/10.1002/jmri.26703
7. Edwards, AD, Arthurs, OJ. Paediatric MRI under sedation: is it necessary? What is the evidence for the alternatives? Pediatric Radiologi 2011;41:1353-1364
doi:10.1007/s00247-011-2147-7
8. Khong, PL, Frush, D, Ringertz, H. Radiological protection in paediatric computed tomography. ICRP 2012;41(3-4):170-178 doi.org/10.1016/j.icrp.2012.06.017 9. Jaimes, C, Murcia, DJ, Miguel, K, DeFuria, C, Sagar, P, Gee, MS. Identification of
quality improvement areas in pediatric MRI from analysis of patient safety reports. Pediatr Radiol 2018;48:66-73 doi:10.1007/s00247-017-3989-4
10. Eldeek, AM, Elfawal, SM, Allam, MG. Sedation in children undergoing magnetic
resonance imaging comparative study between dexmedetomidine and ketamine. Egyptian journal of anaesthesia, 2016;32:263-268
11. Lawson, GR. Sedation of children for magnetic resonance imaging. Arch dis child 2000;82:150-154
24
12. Godenschweger, F, Kägebein, U, Stucht, D, Yarach, U, Sciarra, A, Yakupov, R,
Lȕsebrink, F, Schulze, P, Speck, O. Motion correction in MRI of the brain. Phys Med Biol 2016;61(5):32-56 doi:10.1088/0031-9155/61/5/R32
13. Ahmad R, Hu HH, Krishnamurthy R, Krishnamurthy R. Reducing sedation for pediatric body MRI using accelerated and abbreviated imaging protocols. Pesiatric Radiol
2017;48:37-49
14. Mason, KP, Fontaine, PJ, Robinson F, Zgleszewski, P. Pediatric sedation in a community hospital-based outpatient MRI center. AJR. 2012;198(2): 448-452
15. Shellock, FG, Ziarati, M, Atkinson, D, Chen, D-Y. Determination of gradient magnetic field-induced acoustic noise associated with the use of echo planar and three-dimensional, fast spin echo techniques. JMRI, 2018;8:1154-1157
16. Katsunuma, A, Takamori, H, Sakakura, Y, Hamamura, Y, Ogo, Y, Katayama, R. Quiet MRI with novel acoustic noise reduction. MAGMA 2001;13:139-144
doi:.org/10.1007/BF02678588
17. Zub, D, Berkenbosch, JW, Tobias, JD. Preliminary experience with oral dexmedetomidine for procedural and anesthetic premedication. Pediatric Anesthesia 2005;24:49-53
18. Vanderby, SA, Babyn, PS, Jewell, SM, McKeever, PD. Effect of anesthesia and sedation on pediatric MR imaging patient flow. Radiology, 2010;256:229-237
doi:10.1148/radiol.10091124/-/DC1
19. Mason, KP, Zgleszewski, SE, Prescilla, R, Fontaine, PJ, Zurakowski, D. Hemodynamic effects of dexmedetomidine sedation for CT imaging studies. Pediatric Anesthesia 2008:18:393-402
20. Olgun, G, Ali, MH. Use of intranasal dexmedetomidine as a solo sedative for MRI of infants. Hospital pediatrics, 2018;8(2):2154-1671 doi:https://doi.org/10.1542/hpeds.2017-0120
21. Läkemedelsfakta. [Internet] Läkemedelsverket; 2011. [uppdaterat 2019-10-23; läst 2020-05-18]. Tillgänglig via:
25
22. Mason,KP, Zgleszewski, SE, Dearden, JL, Dumont, RS, Pirich, MA, Stark, CD,
D´Angleo, P, MacPherson, S, Fontaine, PJ, Connor, L, Zurakowsi, D. Dexmedetomidine for pediatric sedation for computed tomography imaging studies. Anesthesia & Analgesia, 2006;103(1):57-62 doi: 10.1213/01.ane.0000216293.16613.15
23. Yuen, VM, Hui, TW, Irwin, MG, Yao, TJ, Wong, GL, Yuen, MK. Optimal timing for the administration of intranasal dexmedetomidine for premedication in children. Anaesthesia 2010;65:922-929 doi:10.1111/j.1365-2044-2010.06453.x
24. Reynolds, J, Sedillo, DJ. The envolving role of intranasal dexmedetomidine for pediatric procedural sedation. Hospital Pediatrics 2008;8(2):2154-1671
doi.org/10.1542/hpeds.2017-0247
25. Nelsons, LE, Lu, J, Guo, T, Snaper, CB, Franks, NP, Maze, M. The alfa2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects. Anesthesiology 2003;98:428-436
26. Mahmoud, M, Radhakrishman, R, Gunter, J, Sadhasivam, S, Schapiro, A, McAuliffe, J, Kurth, D, Wang, Y, Nick, TG, Donnelly, LF. Effects of increasing depth of
dexmedetomidine and propofol anesthesia on upper airway morphology in children and adolescents with obstructive sleep apnea. Pediatric Anesthesia 2010;20:506-15
27. Lagen om Förenta nationernas konvention om barns rättigheter (SFS 2018:1197) (Internet) Stockholm: Arbetsmarknadsdepartementet. läst 2020-04-08. Tillgänglig via:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-författningssamling/lag-20181197-om-forenta-nationernas-konvention_sfs-2018-1197
28. Afacan, O, Erem, B, Roby, DP, Roth, N, Prabhu, SP, Warfield, SK. Evaluation of motion and its effect on brain magnetic resonance image quality in children. Pediatr Radiol, 2016;46(12):1728-1735. Doi:10.1007/s00247-016-3677-9
29. Tug, A, Hanci, A, Turk, HS, Aybey, F, Isil, CT, Sayin, P, Oba, S. Comparison of two different intranasal doses of dexmedetomidine in children for magnetic resonance imaging sedation. Pediatr Drugs 2015;17:479-485 doi: 10.1007/s40272-015-0145-1
30. Yu, Q, Liu, Y, Sun, M, Zhang, J, Zhao, Y, Liu, F, Li, S, Tu, S. Median effective dose of intranasal dexmedetomidine sedation for transthoracic echocardiography in pediatric
26
patients with noncyanotic congenital heart diseases: an up-and-down sequential allocation trial. Paediatr Anaesth, 2017;27(11):1108-1114. doi: 10.1111/pan.13235
31. Zhang, W, Fan, Y, Zhao, T, Chen, J, Zhang, G, Song, X. Median effective dose of
intranasal dexmedetomidine for rescue sedation in pediatric patients undergoing magnetic resonance imaging. Anesthesiology, 2016;125(6):1130-1135. doi:
10.1097/ALN.0000000000001353
32. Li, BL, Ni, J, Huang, JX, Zhang, N, Song, XR, Yuen, VM. Intranasal dexmedetomidine for sedation in children undergoing transthoracic echocardiography study-a prospective observational study. Pediatric Anesthesia 2015;25: 891-896
33. Voepel-Lewis, T, Malviya, S, Prochaska, G, Tait, AR. Sedation failures in children undergoing MRI and CT: is temperament a factor? Paediatr Anaesth 2008;10:319-23 34. Korolug, A, Demirbilek, H, Teksan, O, Sagir, AK, But, AK, Ersoy, MO. Sedative,
haemodynamic and respiratory effects of dexmedetomidine in children undergoing magnetic resonance imaging examination: preliminary results. BJA 2005;94(6):821-824 doi:10.1093/bja/aei119
35. Mason, KP, Zurakowski, D, Zgleszewski, SE, Robson, CD, Carrier, M, Hickey, PR, Dinardo, JA. High dose dexmedetomidine as the sole sedative for pediatric MRI. Pediatric anesthesia 2008;18:403-411 doi:10.1111/j.1460-9592.2008.02468.x
36. Department of Health. Guidelines for magnetic resonance diagnostic equipment in clinical use with particular reference to safety. London: HMSO 1993
37. Alibek,S, Vogel, M, Sun, W, Winkler, D, Baker, CA, Burke, M, Gloger, H. Acoustic noise reduction in MRI using silent scan: an initial experience. DIR 2014;20:360-363 doi 10.5152/dir.2014.13458
38. Ambi, US, Joshi, C, Ganeshnavar, A Adarsh, E. Intranasal dexmedetomidine for
paediatric sedation for diagnostic magnetic resonance imaging studies. Indian J Annaesth 2012;56(6):587-8
27 Bilaga 1
28
PM Dosering Dexdor® (100 mikrogram/ml) nasalt för barn över 6 månader
Laddningdos: 4 mikrogram/kg för barn över 6 månader
Barnets vikt (kg) Dos (mikrogram) Volym (ml)
10 40 0,4 15 60 0,6 20 80 0,8 25 100 1,0 30 120 1,2 35 140 1,4 40 160 1,6 50 200 2,0
Vid behovsdos: 2 mikrogram/kg för barn över 6 månader
Barnets vikt (kg) Dos (mikrogram) Volym (ml)
10 20 0,2 15 30 0,3 20 40 0,4 25 50 0,5 30 60 0,6 35 70 0,7 40 80 0,8 50 100 1,0
Jan Carlson Funktionsområdeschef Peter Larsson Funktionsenhetschef Fo Barnradiologi FE Barn-Perioperativmedicin FO Barn
Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset
Bilaga 2
