Bör atleter inkludera bålträning?
Bålträningens effekt på balans hos atleter
En litteraturstudie
Isak Lisspers
Anders Vedin
Fysioterapeut 2019
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet 180 hp
Bör atleter inkludera bålträning?
Bålträningens effekt på balans hos atleter
– En litteraturstudie
Should athletes include core training? The effect of
core training on balance in athletes - a systematic
review
Anders Vedin Isak Lisspers
Examensarbete i fysioterapi Kurskod: S0090H, Termin: HT 18
Handledare: Irene Vikman, Universitetslektor Examinator: Agneta Larsson, Universitetslektor
Ett stort tack till..
Vår handledare Irene Vikman, som visat engagemang, givit
oss goda råd och varit ett stort stöd i arbetet med denna
uppsats
Alla kurskamrater som vi bollat idéer med och som givit
oss nyttig feedback
Abstrakt
Bakgrund: Styrkeökande och stabiliserande träning för bålen, ofta definierat som träning för att förbättra bål och höftkontroll, är en integrerad del av atletisk utveckling. Mycket forskning är genomförd angående bålträningens effekt på balans hos patienter i rehabiliterande syfte, men lite är känt om bålträningens effekt på balans hos atleter. Syfte: Denna litteraturstudie fokuserade på identifiering av relationen mellan bålträning och balans hos atleter. Metod: En systematisk sökning användes för att hitta alla artiklar relaterade till balans och
bålstabiliserande träning som identifierades med hjälp av databaserna PubMed och CINAHL (2008 - november 2018). En artikel av Reed et al. användes som inspiration för sökstrategi och sökord. Meshtermer användes för att välja sökord. Urval: Ett systematiskt
tillvägagångssätt användes för att utvärdera ett sökresultat på 448 artiklar. Tio artiklar
uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna för granskning efter att hela artikeln hade lästs igenom. Kvalitetsbedömning: Studier utvärderades med hjälp av PEDro-skalan. Resultat: Tio artiklar inkluderades i denna litteraturstudie. Av dessa visade nio artiklar statistiskt
signifikanta post-test resultat på balans efter en träningsperiod fokuserad på ökad stabilitet och styrka i bålen. Konklusion: Styrkeökande och stabiliserande träning för bålen visar sig ha positiv effekt på balans hos atleter.
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 1
1.1 Bålen och dess funktion ... 1
1.2 Bålens muskulatur ... 1
1.3 Bålstabilitet ... 2
1.4 Postural kontroll, orientering och stabilitet (balans) ... 2
1.5 Postural orientering ... 2
1.6 Postural stabilitet ... 3
1.7 Att mäta balans ... 3
1.8 Bålens koppling till balans ... 4
1.9 Tidigare forskning avseende balans ... 5
1.10 Tidigare forskning avseende bålträning ... 6
2. Syfte ... 7
3. Metod ... 7
3.1 Design ... 7
3.2 Sökstrategi ... 7
3.3 Inklusions- och exklusionskriterier ... 8
3.4 Urvalsprocess ... 9 3.5 Kvalitetsbedömning av artiklar ... 9 4. Resultat ... 10 5. Diskussion ... 15 5.1 Metoddiskussion ... 15 5.2 Resultatdiskussion ... 16 6. Konklusion ... 19 Referenser ... 20
1
1. Bakgrund
1.1 Bålen och dess funktion
Stabiliserande och styrkeökande träning för bålen är ett välstuderat ämne inom rehabilitering. Däremot är studier med interventioner för atleter inte lika väl representerat (1). Definitionen av ’bålen’ varierar mellan studier, där vissa inkluderar delar som axlar, bål, höft, och lår (1). medan andra endast refererar till bål och höft (2). Stabiliserande och styrkeökande träning för bålen är välbekanta inslag i såväl rehabiliterande som idrottslig verksamhet. Men det kan skilja sig mellan dessa begrepp beroende på i vilken miljö dessa används. I en rehabiliterande miljö får patienter ofta genomföra lågt belastande, statiska och dynamiska övningar som kräver mindre bålstyrka och bålstabilitet. Detta i syfte för att minska smärta och öka
livskvalité. I en atlets vardag är kraven högre, då de ska klara av att bibehålla en god stabilitet i mer belastande moment. När kroppen utsätts för hög belastning, exempelvis vid belastning av både övre och nedre extremitet samtidigt, krävs det att kroppen kan sprida ut kraften via bålen. Detta för att atleten ska kunna bibehålla god teknik i utförandet av sin idrott (1). 1.2 Bålens muskulatur
Bålens muskulatur består i huvudsak av lokala och globala muskler som har olika primära funktioner. De lokala musklernas primära uppgift är att ge mekanisk stabilitet åt bålen, och de globala musklerna har till uppgift att utföra de större rörelserna och balansera yttre krafter. Både de globala och de lokala musklerna hjälper varandra att skapa stabilitet och rörelse. Enligt Akuthota et al. är de lokala musklerna i bålen m. transversus abdominis, mm. multifidus, m. obliquus internus abdominis, mm. spinalis samt muskulaturen i vår bäckenbotten. Den globala muskulaturen består främst av m. erector spinae, m. obliquus externus abdominis, m. rectus abdominis och m. quadratus lumborum (3). En muskel kan vara uppbyggd av olika muskelfibrer, som kan vara av två olika slag. Muskelfibrerna av typ 1 är långsamma och används framförallt vid lätta och långsamma rörelser samt vid
uthållighetsarbete. Muskelfibrerna av typ 2 är snabba och kan producera mer kraft och hastighet i rörelser än vad typ 1 fibrer kan. Ofta delas typ 2 fibrer in i snabbare typ 2x och långsammare typ 2a fibrer. Typ 2x kan utföra mycket snabba rörelser men tröttas lika snabbt ut. Typ 2a används däremot vid något långsammare rörelser men är något mer uthålligare än typ 2x. Bålens muskulatur består mestadels av typ 1 fibrer, för att sedan i en fallande skala bestå av olika typer av typ 2 fibrer (4,5). Detta innebär att bålen har en stor stabiliserande roll avseende rörelser och krafter som kommer både inifrån som utifrån.
2 1.3 Bålstabilitet
Bålstabilitet är en komplex interaktion av flertalet faktorer och system vilket gör att det inte finns en entydig beskrivning av begreppet. Panjabi et al. beskrev bålstabilitet som en
integration av passiva delar av bålen som stabiliserar, aktiva muskler som skapar rörelse, samt den neuromuskulära kontrollen som korrigerar muskelaktiveringen. Detta skapar tillsammans möjligheten till en bibehållen god position av bålen, där risken att skada sig blir mindre (6). Kibler et al refererade bålstabilitet till förmågan att kontrollera position och rörelse av bäckenet för att möjliggöra optimal produktion, överföring och kontroll av kraft och rörelse mellan olika kroppssegment (7). Akuthota & Nadler definierad bålstabilitet som den
muskulära kontroll som krävs runt ländryggen för att upprätthålla funktionell stabilitet (8). Bålstabilitet beskrivs därför ofta som en viktig faktor för god postural kontroll.
1.4 Postural kontroll, orientering och stabilitet (balans)
Enligt Shumway-Cook & Woollacott innebär postural kontroll individens förmåga att kontrollera kroppens position i förhållande till yttre faktorer såsom miljöns påverkan och uppgiften som ska genomföras. Att postural kontroll är en kombination mellan postural stabilitet och postural orientering för att kontinuerligt kunna kontrollera kroppens position (9). Under en statisk position nämner Shumway-Cook & Woollacott tre övergripande faktorer som bidrar till postural kontroll. Dessa inkuderar a) kroppsalignment, vilket minimerar effekten av gravitationskraftens påverkan på vår hållning b) muskeltonus och c) postural tonus, vilket hindrar kroppen från att kollapsa som svar på gravitationens drag. När den statiska positionen blir störd måste vi återhämta stabiliteten för att åter kontrollera kroppens tyngdpunkt (COM) i förhållande till understödsytan (BOS) (9).
1.5 Postural orientering
Postural orientering definieras som förmågan att upprätthålla ett lämpligt förhållande mellan a) kroppens segment och b) mellan kroppen och miljön för en specifik uppgift. Termen “hållning” är ofta använd här för att beskriva det biomekaniska alignment som vi besitter, samt orienteringen i förhållande till omgivningen. Under de flesta uppgifter som kräver en postural kontroll befinner vi oss i en vertikal position. För att detta ska vara möjligt använder vi oss av olika sensoriska referenser som inkluderar gravitation (vestibulära systemet), förhållandet mellan olika kroppssegment i relation till stödytan (somatosensoriska systemet) och våran kropp i relation till miljön som vi befinner oss i (visuella systemet). På detta sätt orienterar vi oss i förhållande till de krav som ställs inför olika uppgifter (9).
3 1.6 Postural stabilitet
Postural stabilitet, även beskriven som balans, definieras som förmågan att kontrollera kroppens tyngdpunkt (COM) relativt till understödsytan (BOS). COM är definierat som den punkt där centrum av den totala kroppsmassan infinner sig. När forskare pratar om stabilitet
som kontrollen av COM relativt till BOS, menar de egentligen förmågan att kontrollera den vertikala positionen av COM och Center of gravity (COG) relativt till BOS. Center of pressure (COP) är en punkt som befinner sig inom BOS och har stor roll i stabilitet och balans. Flera studier har föreslagit att stabilitet är beroende av relationen mellan COP och COM. För att stabiliteten ska vara optimal krävs det att sträckan mellan COP och COM är så liten som möjligt. Det är sträckan mellan dessa två punkter som triggar systemet för den posturala kontrollen att utföra justeringar under ett balanserat utmanade tillstånd hos en individ (9-12). Det har antagits att COM är den
nyckelvariabel som styrs av systemet för postural kontroll. I en studie av Scholtz et al. gjordes tester där de tittade på personer som försökte återfå balansen (13). De såg att personerna försökte återställa ursprungspositionen av COM istället för att återfå den ursprungliga
ledpositionen, vilket stärker hypotesen att COM är nyckelvariabeln till motorisk kontroll (13). 1.7 Att mäta balans
Två vanliga utfallsmått för att mäta balans är Star Excursion Balance Test (SEBT) och Y-balance test. SEBT består av en serie av enbensböj där testpersonen använder sitt icke
belastade ben för att så långt som möjligt nå ut till en punkt längst bestämda linjer på marken. Detta test är lätt att utföra, är kostnadseffektivt samt har visat en god test-retest reliabilitet (2). Y-Balance Test är en alternativ version av SEBT, där testpersonen utför samma rörelse som i ett SEBT men enbart i en anterior, posterolateral och posteromedial riktning (14). Dessa tester har visat sig kunna: 1) upptäcka patologiska tillstånd i underbenet som t.ex. fotledsinstabilitet; 2) finna tecken på fatigue/trötthet och därav påverkan på dynamisk balans; 3) visa
Bild 1. Illustrering av balansens olika komponenter. Modifierad version från Shumway-Cook & Woollacott (9).
4 förbättringar som erhållits med träningsintervention hos patienter; 4) förutsäga risken för skada i nedersta extremiteterna (14-16).
1.8 Bålens koppling till balans
En del teorier har försökt förklara bålens påverkan på balans men då definitionen av bålen är oklar, skiljer sig teorierna lite från varandra. Bergmark et al. utvecklade en modell för att sammanfatta rollen hos bålen och deras bidrag till stabilitet. Modellen benämner musklerna som a) "lokala", de muskler med ursprung och fäste till ländryggen och som därmed påverkar den intersegmentella kontrollen och b) de "globala", de som har ursprung och fäste vid ben och bäcken och som därför påverkar den spinala orienteringen och styr de yttre krafterna på ryggraden. Bergmark et al. påstod att det är viktigt att båda systemen är integrerade för att upprätta normal rörelsefunktion då till exempel bara de globala mobiliseringsmusklerna tränas, uppträder en muskulär obalans eftersom de "tar över" rollen av stabilisatormusklerna, vilket resulterar i begränsade och kompensatoriska rörelsemönster som är mindre effektivt. Stabiliserande muskler är ansvariga för kroppshållning och fördelning och absorberande kraft i kroppen, medan globala muskler bidrar till snabb rörelse, kraft och styrka (18). En teori kring varför bålträning kan ha en effekt på balans är den överföringseffekt av kraft som bålen har till nedre extremitet. Detta är troligtvis nära associerat med den koppling bålmuskulaturen har till bäckenet och höften, där den viktiga rollen är just den stabiliserande och
kraftöverförande effekten bålen har till benen, då kroppen är i rörelse (2). Aggarwal et al. jämförde resultat från bålträning och balansträning och fann att oavsett träning förbättrades balansen i ’the Stork balance test’, som är ett statiskt balanstest, och Star Excursion Balance
Bild 2. Illustration av testriktningarna i Star Excursion Balance Test. Bild inspirerad av Bressel et al. (17).
5 Test (SEBT), som är ett dynamiskt balanstest. Ingen av grupperna förbättrade dock den
funktionella balansen mätt genom repetitiva enbenshopp (19). Träningsgruppen som utförde bålträning fick ett bättre medelvärde på SEBT än gruppen som tränade balans (19).
1.9 Tidigare forskning avseende balans
I tidigare studier och litteratur finns mycket forskning som belyser att träning mot en god balans bidrar till en lägre skaderisk. Enligt Bahr & Engebretsen beror till exempel många fotledsskador på ökat posturalt svaj, dvs när personen har svårt att kontrollera COM under BOS (15). Bahr & Engebretsen har sett att efter en skada infinner sig ofta en nedsatt neuromuskulär kontroll, vilket ökar risken för återfallsskada (15). Personer med onormal balans, d.v.s. de som ej klarar enbensstående i 15 sekunder utan att ta stöd, löper en högre risk att drabbas av skador än de som klarar den uppgiften. Det anses därför viktigt att testa
posturalt svaj för att finna idrottare i riskzonen. Efter en skada, finns ofta en nedsatt neuromuskulär kontroll, vilket ökar risken för återfallsskada. Förbättring av den
neuromuskulära funktionen genom träning på balansplatta, proprioceptiv träning, gav positiva resultat där studier visade en minskning av skaderisken för idrottare med tidigare
fotledsstukningar (20, 21). Liknande resultat kunde ses vid mer dynamiska övningar (21). Bahr & Engebretsen nämner att goda resultat uppnås genom neuromuskulär träning i form av balansträning på ett ben, och att balanstest på ett ben är ett bra test för att undersöka idrottare som befinner sig i riskzonen för ökad skaderisk (15). Små studier gjorda på korsbandsskador har inte kunnat fastslå en direkt positivt förändrande effekt vid test-träning av enbensböj på kvinnliga atleter (15). Caraffa et al. genomförde en studie gällande balansträning hos manliga fotbollsspelare och såg där en statistiskt signifikant effekt angående reducering av
korsbandsskador (22). Genom detta resultat påpekade Caraffa et al. att balansträning kan vara mer effektivt för män än för kvinnor (22).
Andra kopplingar som hittats är den mellan bålstyrka, proprioception i bålen och ökad
skaderisk. En minskad bål-proprioception kan enligt Zazulak et al. bidra till en ökad skaderisk i knän hos kvinnliga atleter och en minskad styrka i bålen korrelerar med ökad risk för
hamstringsskador enligt Devlin L. (23, 24). Nedsatt/otillräcklig bålkontroll har visats vara predisponerande för ländryggsskador hos atleter (25). Att arbeta preventivt är därmed av största vikt då risk för skador kan ligga latent på grund av nedsatt bålkontroll, styrka eller proprioception (23-25). Fysioterapeuter arbetar med olika varianter av inlärning och träning, bland annat muskelstyrka och balans (26).
6 1.10 Tidigare forskning avseende bålträning
För att minska skaderisken presenterar Cotton vikten av att identifiera och träna svag bålmuskulatur (27). Progressiva, neuromuskulära träningstekniker som fokuserar på
balanserad och synkroniserad aktivering av muskler har visat goda resultat i förebyggande- och rehabiliterande träning vid korsbandsskador i knät. Här inkluderas aktivering av den dynamiska och stabiliserande muskulaturen i bål, bäcken och höft (15). Zazulak et al. visade att mätningar av proprioceptionen i bålen kunde förutspå risken för korsbandsskador med hög specificitet och sensitivitet hos kvinnliga idrottare (23). Därför nämnde Zazulak et al. att det finns ett behov att inkludera bålträning för stabilitet och styrka för att ett träningsprogram ska bli optimalt (23). Hölmich et al. påpekade att bålens lokala muskler kunde ha en inverkan på hamstring- och ljumskskador hos idrottare. De såg då en koppling mellan långvarig
ljumsksmärta och nedsatt aktivitet i transversus abdominis hos idrottare (28). Det finns utöver detta stöd från Bahr & Engebretsen som påstod att bålträning kan medföra mindre risker för hamstring- och ljumskskador hos rugbyspelare, men att det skulle behövas mer studier för att säkerställa detta då orsaken egentligen kan bero på en obalans mellan bålens muskulatur eller andra faktorer (15). Att då genomföra bålspecifika tester anses därför vara nödvändigt för att upptäcka idrottade som ligger i riskzonen för att skada sig (15). Utifrån studier som är gjorda på bålträning, såg Hölmich et al. att bålträning tillsammans med adduktorträning gav bättre resultat än enbart adduktorspecifik träning vid behandling av ljumsksmärta, som är ett vanligt problem kopplat till bålen (28).
Fysioterapeuter arbetar inom många olika områden, exempelvis via rehabiliterande insatser inom öppen- och slutenvården men även med atleter inom klubbverksamhet och i
idrottslandslag. Hittills har genomförd forskning framhävt fördelarna med styrkeökande och stabiliserande bålträning inom rehabiliterande områden. Mindre specifik forskning har däremot genomförts angående fördelarna med träning för ökad bålstabilitet och bålstyrka och dess effekt på balans hos atleter. Detta gör det svårare för fysioterapeuter som arbetar med atleter att veta vilka riktlinjer som ska följas. För att fastställa huruvida träning av bålstabilitet och bålstyrka är viktigt för idrottare, måste forskning fastställa vilken effekt bålträning kan ha hos atleter. Detta utgör grunden till syftet med studien. Informationen från denna studie kan förhoppningsvis bidra till ökad kunskap om bålens viktiga roll för balans samt om utfallsmått och tester av balans. För fysioterapeuter verksamma inom idrott kan detta då bidra till
7
2. Syfte
Syftet med studien var att sammanställa aktuellt forskningsresultat vad gäller bålträningens effekt på balans hos atleter.
Frågeställningar:
1) Hur är effekten av bålträning på balans oavsett idrott? 2) Hur utvärderades balans i studierna?
3. Metod
3.1 Design
En litteraturstudie användes som design för detta arbete. En litteraturstudie syftar till att sammanställa forskning på ett lika noggrant och trovärdigt sätt som resultatartiklarnas genomförande (29). Denna litteraturstudie var inspirerad av Reed et al. som genomförde en kunskapssammanställning gällande bålträningens effekt på atletiska utfallsmått (2).
Inspirationen kommer bland annat av de sökord som användes och ämnet: “bålträningens effekt hos atleter”. Av de inkluderade studierna i sammanställningen av Reed et al.
undersökte två av 24 studier just balans (2). Författarna såg därmed ett intresse i att vidare undersöka vilken effekt bålträning har på balans hos atleter. Detta med enbart balans som utfallsmått.
3.2 Sökstrategi
Sökprocessen baserades på Carter & Lubinsky (29). Artikelsökningar gjordes i databaserna CINAHL och Pubmed. Sökorden som användes var: “core strength”, “core stability”, “core training”, “athletes”, “performance”, "dynamic", "static", "trunk exercises", "hip strength", "hip stability". Dessa sökord användes i kombination med: “AND” och “OR”, för att avgränsa sökningen. En fritextsökning skapades och kombinerades utav de nämnda sökorden. Dessa kombinationer av fritextsökningar i de olika databserna kan ses i tabell 1. Kombinationen av söktermern “core strength”, OR “core stability” OR “core training” AND “athletes” AND “performance” blev inspirerad från litteraturstudie av Reed et al. (2). Resterande sökord valde författarna utifrån rekommendationer från PubMed’s Mesh-system, då de ansågs passa syftet av arbetet, samt rekommenderades av mesh. Databaserna PubMed och CINAHL som valdes för denna litteraturstudie rekommenderas som relevanta databaser inom ämnena medicin och
8 hälsa av bibliotekets hemsida vid Luleå Tekniska Universitet. Intervallet för sökningen var inom 10 år (från Januari 2008 till Oktober 2018).
3.3 Inklusions- och exklusionskriterier
❖ Artikeln ska vara skriven inom de senaste 10 åren. ❖ Ska handla om atleter.
❖ Studien skall vara i fulltextformat
❖ Ett av utfallsmåtten i artikeln ska mäta balans ❖ Artikeln ska vara skriven på engelska
❖ Studien ska ha utfört bålträning.
❖ Studien får inte ha utfört bålträning tillsammans med balansträning. ❖ Studien skall vara en clinical trial
Tabell 1 - Resultat av artikelsökningen
Databas Sökord Antal träffar Dubbletter Relevanta
enligt titel Relevanta enligt abstract Relevanta enligt fulltext Inkluderade artiklar
CINAHL with Full Text Filter:
(Peer reviewed, full text, inom 10 år, engelska)
“core strength”, OR “core stability” OR “core training” AND “athletes” AND “performance”
201 0 27 10 8 8
CINAHL with Full Text Filter:
(Peer reviewed, full text, inom 10 år, engelska)
“core strength” OR “core stability” OR “hip strength” OR “hip stability” AND “performance”
204 17 3 0 0 0
PubMed Filter:
(Clinical trail, inom 10 år)
"core strength" OR "core stability" OR "hip strength" OR "hip stability" AND "performance"
27 4 0 0 0 0
PubMed Filter:
(Clinical trial, inom 10 år)
“core strength” OR “core stability” OR “core training” AND “athletes” AND “performance” 9 6 0 0 0 0 PubMed Filter: (inom 10 år) "Dynamic" AND "Static" AND "trunk exercises"
9 3.4 Urvalsprocess
Sökningen utfördes i artikeldatabaser och artiklar valdes ut från titel och blev inkluderade i en lista skapad av författarna. När alla artiklar från nämnda databaser var inkluderade från titel, läste författarna igenom abstraktet för att utvärdera relevansen av innehållet. Då abstraktet var relevant lästes hela artikeln för att sedan bli inkluderad om den stämde överens med studiens syfte, inklusions- och exklusionskriterier. Denna metod av urval rekommenderas av Carter & Lubinsky (29). Se tabell 1 för inkluderade artiklar. Båda författarna var delaktiga i
sökprocessen och granskningen av artiklar. Alla artiklar inkluderade i resultatet granskades och graderades enligt PEDro (30).
3.5 Kvalitetsbedömning av artiklar
PEDro användes för att gradera artiklarnas metodiska kvalité, för både RCT-studierna och icke-RCT studierna. Inspirationen att använda icke-RCT i en PEDro-granskning kommer från Reed et al. och Ownsworth & Haslam (2, 31). PEDro är ett verktyg med 11 frågor som mäter studiers metodiska kvalité och är baserad på Jadad-skalan och Delphi-listan (30,32,33). Frågorna mäter en extern validitet, åtta frågor mäter intern validitet och två mäter tolkningen av resultatet. Vid granskning av pedro används de tio sista frågorna, “intern validitet” och “tolkning av resultat”, för att granska studiers metodiska kvalité (30).
10
4. Resultat
Sökningen i de nämnda databaserna resulterade i 10 artiklar som inkluderades i denna litteraturstudie, se tabell 2. Nio av de tio artiklarna inkluderade visade statistiskt signifikanta resultat på balanstesterna. De tester som användes var SEBT, Y-balance test och standing stork. Sex av tio artiklar använde sig av SEBT (34-39), tre av tio artiklar utvärderade
träningen med Y-balance test (40-42) och enbart en studie använde sig av standing stork (43). Kvalitetsbedömningen enligt PEDro-skalan varierade mellan 3-7 poäng, se tabell 3.
Fotboll (n = 3 studier)
Av de totalt 10 resultatstudier som inkluderades var det tre studier genomförda på fotbollsspelare, där alla använde SEBT som utfallsmått (34–36). Alla studier visade att bålträning gav statistiskt signifikanta resultat på balans jämfört med respektive
kontrollgrupper (34–36).
Löpning (n = 2 studier)
Två studier var genomförda på löpare, där också dessa undersökte resultatet med hjälp av SEBT (37, 38). Här visade Sato & Mokha inte någon statistiskt signifikanta resultat (37), medan studien av Sandrey & Mitzel visade statistiskt signifikanta resultat (38).
Ospecificerade idrotter (n = 2 studier)
Två av resultatstudierna var gjorda på atleter vars inriktning inte nämndes. Den ena studien visade statistiskt signifikanta resultat hos både interventionsgruppen och kontrollgruppen på The Y-balance test, medan ingen av grupperna visade statistiskt signifikanta resultat på the emery balance test som också genomfördes (40). Den andra studien visade att
interventionsgruppen fick statistiskt signifikant förbättring jämfört med kontrollgruppen på Standing stork test (43).
Övriga idrotter (n = 3 studier)
Tre studier var genomförda på tre olika idrottsgrupper. En studie var genomförd på
längdskidåkare där interventionsgruppen visade statistiskt signifikanta resultat på Y-balance test, jämfört med kontrollgruppen som inte visade en statistiskt signifikant förbättring (41). En annan studie var genomförd på badmintonspelare där båda grupperna fick en statistiskt
11 förbättring än kontrollgruppen (39). I Studien av Bagherian et al. som är en
quasi-experimental studie innehöll flera olika atleter. Där fanns bland annat fotbollsspelare basketspelare, volleybollspelare och kampsportare, vilket kan ses i tabell 2. Alla atleter fick tillsammans en signifikant ökning av Y-balance test (42)
12 Tabell 2: Sammanställning av inkluderade artiklar.
Författare Design Deltagare Intervention Kontrollgrupp Mätinstrument Resultat PEDro-score
Vitale et al. 2018 (41) RCT 24 italienska elitskidåkare (24 män) n = 12 Neuromuskulära uppvärmningsövningar n = 12 Stående uppvärmningsövningar. (Lätt aerobics och dynamisk stretching).
Y Balance Test (YBT)
Interventionsgruppen visade en statistiskt signifikant förbättring av YBT, mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. 6/10 Granacher et al. 2014 (40) RCT 27 ospecificerade atleter (14 kvinnor, 13 män) n = 13
Bålträning genomförd på stabilt underlag (CSTS).
n = 14
Bålträning genomförd på ostabilt underlag (CSTU).
The Y balance test och the emery balance test.
Båda grupperna fick signifikanta resultat på Y balance test. CSTS-gruppen fick bättre resultat än CSTU-gruppen men skillnaden var ej statistiskt signifikant. Ingen grupp fick signifikanta resultat på the emery balance test.
7/10 Imai et al. 2014 a (35) Tvärsnittsstudie 27 fotbollsspelare (27 män) n = 27 Grupp 1: Standardiserad bålträning
Grupp 2: konventionell bålträning Båda grupperna genomförde 3 träningar i veckan i 12 veckor.
Ingen kontrollgrupp The Star
Excursion Balance Test (SEBT).
Det var en statistiskt signifikant förbättring posttest för interventionsgruppen. 4/10 Sandrey & Mitzel 2013 (38) Tvärsnittsstudie 20 löpare (Män = 10, Kvinnor = 10) 13 löpare genomförde studien (Män = 7, Kvinnor = 6) n = 13 Pretest genomfördes en vecka innan data började samlas in.
Genomförde 6 veckors bålträning som var specifikt designat för löpare. Programmet innehåll 3 delar där varje del innehöll 6 övningar. Varje pass höll på i cirka 30 minuter.
Ingen kontrollgrupp. The Star
Excursion Balance Test (SEBT)
Deltagarna fick statististiskt signifikanta resultat av SEBT vid posttest.
3/10 Ozmen & Aydogmus 2016 (39) Tvärsnittsstudie 20 badmintonspelare (11 män, 9 kvinnor) n = 10 Träningsgruppen genomförde, utöver det vanliga träningsprogrammet, bålträning 2 gånger i veckan i 6 veckor
n = 10
Studien presenterar ej vad kontrollgruppen gjorde.
The Star Excursion Balance Test (SEBT)
Båda grupperna fick en statistiskt signifikant förbättring på SEBT, interventionsgruppen fick statistiskt signifikant förbättring.jämfört med kontrollgruppen.
13
Författare Design Deltagare Intervention Kontrollgrupp Mätinstrument Resultat PEDro-score
Sato & Mokha 2009 (37)
Tvärsnittsstudie 28 löpare (10 män, 18 kvinnor)
n = 14. Bålträning. 5 bålövningar 4 gånger i veckan, i 6 veckor.
n = 14. Utförde ingen träning. The Star Excursion Balance Test (SEBT)
Båda grupperna förbättrade sina resultat men ingen av grupperna visade att bålträning hade en statistiskt signifikant effekt på SEBT.
4/10 Bagherian et al. 2018 (42). Quasi-experimental design 40 fotbollsspelare, 40 basketspelare, 12 volleybollspelare, 8 kampsportare (100 män) n = 60
10 veckor av dynamisk och statisk bålträning. 3 gånger i veckan där varje tillfälle pågick i 30–35 minuter.
N = 40
Fortsatt träning med det vanliga träningsprogrammet.
Y balance test (YBT)
Interventionsgruppen visade statistiskt signifikanta resultat i YBT jämfört med kontrollgruppen.
5/10 Imai et al. 2014 b (36) Crossover design 11 fotbollsspelare (11 män) n = 4
Stabiliserande och styrkeökande övningar för bålen. (SE)
n = 4 Konventionella bålövningar (CE) och icke tränande grupp (NE) n = 3
The Star Excursion Balance Test (SEBT)
Interventionsgruppen fick en statistiskt signifikant förbättring medan ingen av kontrollgrupperna fick det. 5/10 Parkhouse & Ball. 2011 (43) Två faktor design 12 ospecificerade atleter (6 kvinnor, 6 män) n = 6.
Träningsgrupp som använde statiska övningar för bålträning.
n = 6
Träningsgrupp som använde dynamiska övningar för bålträning.
Standing stork balance test
För ökad prestation inom standing stork visade sig statisk bålträning ha en statistiskt signifikant ökning medan dynamisk bålträning ej hade det.
6/10 Filipa et al. 2010 (34) Kontrollerad kohortstudie, experimentell design 20 fotbollsspelare (20 kvinnor) n = 13. Experimentgruppen utförde träning 2 gånger i veckan (ej dagar på varandra) i en 8 veckors period. Totalt 16 träningstillfällen. n = 7. Genomförde ordinarie fotbollsträning. The Star Excursion Balance Test (SEBT)
Den experimentella gruppen visade statistiskt signifikanta resultat på SEBT, vilket kontrollgruppen inte visade.
14 Tabell 3: Bedömning av metodisk kvalité av RCT-studier och icke-RCT-studier med PEDro-skalan (32).
PEDro-kriterium Vitale et al.
2018 (41)
Granacher et al. 2014 (39)
Imai et al. 2014 a (35)
Sandrey & Mitzel 2013 (38)
Ozmen & Aydogmus 2016 (42)
Sato & Mokha 2009 (37) Bagherian et al. 2018 (43). Imai et al. 2014 b (36) Parkhouse & Ball. 2011 (40) Filipa et al. 2010 (34)
1. Eligibility Criteria specified - Y Y Y Y Y Y Y Y Y
2. Random allocation - Y N N Y Y N N Y N
3. Concealed allocation - Y N N N N N N N N
4. Groups comparable at baseline - Y Y Y Y Y Y Y Y Y
5. Blinding of all participants - N N N N N N N N N
6. Blinding of all therapist - N N N N N N N N N
7. Blinding of all assessors - N N N N N N N N N
8. Adequate outcome assessment - Y N N Y N Y Y Y N
9. Condition as allocated or intention-to-treat analysis conducted
- Y Y Y Y N Y Y Y Y
10. Between-group comparisons - Y Y N Y Y Y Y Y Y
11. Point estimates and variability - Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Totalt (2–11): 6/10 7/10 4/10 3/10 6/10 4/10 5/10 5/10 6/10 4/10
Studien av Vitale et al. (2018) var redan graderad av PEDro (41, 44). Tabelldesign inspirerad av Ownsworth & Haslam (31).
15
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa forskningsläget avseende bålträningens effekt på balans hos atleter. Sökningsprocessen utfördes i två databaser med olika
kombinationer av sökord av två författare, se tabell 1. Författarna utförde artikelsökningarna separat för att inte påverka varandra. Detta kan leda till felkällor, då Carter & Lubinsky nämner bland annat att om det är fler än en författare som arbetar med sökningsprocessen måste interrater reliabilitet undersökas (29). Interrater reliabilitet kan kortfattat förklaras som hur konsekventa flera olika författare är vid bedömningen av relevans av en artikel (29). I sökprocessen uppkom olika åsikter mellan författarna om vad en lämplig resultatstudie är. Det blev därav diskussioner mellan författarna för att komma överens om en studie var aktuell för att bli inkluderad. Enbart när båda var överens togs ett beslut om inklusion eller exklusion. Eftersom båda författarna utförde en separat artikelsökning i databaserna och granskade samtliga funna artiklar minskar risken att studier blev missade. Utöver de sökord som togs från Reed et al., har författarna arbetat tillsammans med framtagningen av resterande sökord och sökningarna som användes i de valda databaserna (2).
Artikelsökningen genomfördes i två databaser. Bramer et al. som undersökt vad den optimala mängden databaser för litteraturstudier är; rekommenderar att minst använda
databaskombinationen: Embase, MEDLINE/PubMed, Web of Science och Google scholar, vid litteraturstudier inom genren biomedicin (45). Reed et al., nyttjade sig av
MEDLINE/PubMed, CINAHL och SPORTDiscus. Att denna litteraturstudie enbart använder sig av två databaser kan tolkas som en felkälla i artikelsökningen då Bramer et al. och Reed et al. har minst 3–4 (2, 45) Detta i kombination med att avgränsningarna, inklusions- och
exklusionskriterierna kan ha sållat bort användbara och intressanta artiklar. Kombinationen och utlämnade sökord är ytterligare något som kan ha gjort att intressanta artiklar kan ha missats. Under sökprocessen sållades artiklar bort p.g.a. avsaknaden av fulltext, vilket var ett av inklusionskriterierna för denna studie. Denna studies sökstrategi genomfördes helt utan söktermen “balance”. Genom att inte använda söktermen “balance” utan sökordet
“performance” anser författarna att en större bredd i sökningen har åstadkommits, och chansen för att hitta studier som mäter balans som sekundärt syfte har ökat. För denna studie har alla relevanta studier som matchat exklusion- och inklusionskriterier inkluderats.
16 Författarna ansåg att sökintervallet på 10 år var relevant för att kunna granska aktuell
forskning om området, vilket dock kan ha resulterat till att relevanta artiklar uteslutits.
Vanligtvis är det bara RCT-studier som granskas (32). I denna studie inkluderades inte enbart RCT-studier då sökningen resulterade i två artiklar av den typen. Därmed inkluderades åtta studier av annan karaktär. Författarna valde ändå att nyttja PEDro för att granska studiernas metodiska kvalité, något bland annat Reed et al. och Ownsworth & Haslam gjorde (2, 31). Nackdelen med att nyttja icke-RCT studier i resultatet kan enligt Moreira et al. bidra till stora brister, större än avsaknaden av randomiseringen (33). Frånvaron av randomisering genom blindning är något som ingen av de inkluderade studierna har, se tabell 3. Icke-RCT-studier har även en tendens att ej inkludera medelvärden och standardavvikelser, med 36.4% av icke-RCT och 85% av icke-RCT, mätt på studierna inkluderade i Moreira et al. (33). För att inkluderade studier i en litteratursammanställning skall hålla en hög metodisk kvalité borde därför valda studier vara av RCT-karaktär.
5.2 Resultatdiskussion
Denna litteraturstudie visade tydliga kopplingar mellan träning av bålen och förbättrad balans hos atleter inom olika idrotter. Resultatsammanställning visade att nio av tio studier har statistiskt signifikanta resultat. Samma resultat sågs i reviewartikeln av Prieske et al. där en statistiskt signifikant förbättring efter liknande interventioner sågs (46)
Då både Y-balance test och SEBT är dynamiska test, och utförandet under testmomenten inte skiljer sig mycket åt, är det inte förvånande att resultaten speglar sig i utfallsmåtten. Hos de studier som använde sig av Y-balance test såg samtliga studier en statistiskt signifikant skillnad posttest (40-42), och hos de studier som genomförde SEBT såg fem av sex studier en statistiskt signifikant skillnad posttest (34–39). Av samtliga studier med kontrollgrupp, fick interventionsgruppen en statistiskt signifikant skillnad (34, 36, 39). Detta kan förklaras genom att bålträningen hade en positiv effekt på förmågan att kontrollera, och snabbare återhämta, kontrollen av tyngdpunkten (COM) i förhållande till understödsytan (BOS) under de dynamiska testerna då balansen blev störd (9). I en studie jämfördes bålträning på ostabilt underlag och stabilt underlag (40). Där såg man en statistiskt signifikant förbättring posttest hos båda grupperna. Då det inte var någon statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna kunde det inte visas vilket som var det bättre. Utifrån att träning på ostabilt underlag skulle kräva mer av atletens förmåga att kontrollera COM i förhållande till BOS, skulle träning på ostabilt underlag vara den träningsform att föredra (9). Denna teori blir dock ifrågasatt då
17 studien av Parkhouse & Ball jämförde statisk och dynamisk bålträning. Där sågs en statistiskt signifikant förbättring hos den statiskt båltränande gruppen, medan den dynamiskt
båltränande gruppen inte visade någon statistiskt signifikant förbättring (43). Denna studie använde sig av The standing stork test, som ett statiskt balanstest och skulle då möjligtvis gynna den grupp som tränat statisk bålträning på grund av den mer positionsspecifika träningen (43). Hade ett dynamiskt balanstest också blivit inkluderat hade resultaten på respektive balanstest kunna jämföras mellan grupperna. För att fastställa detta resultat, tillsammans med om träning på ostabilt eller stabilt underlag är att föredra, skulle fler framtida studier behöva undersöka dessa områden mer specifikt.
Nio av tio studier som granskades i denna litteraturstudie använde sig av dynamiska balanstest (SEBT och Y-balance) och en använde ett statiskt test (Standing stork). Då valet av balanstest inte har förklarats i studierna kan det diskuteras om studierna ansåg att ett dynamiskt
balanstest speglar en idrottares utmaningar på ett bättre sätt än ett statiskt test, eftersom de dynamiska balanstesterna sågs i majoriteten av studierna. Enligt litteraturstudien av Gribble et al. är SEBT ett validt och reliabelt balanstest för fysiskt aktiva individer (47). Y-balance test visade god reliabilitet hos militär personal, dock så behövs mer forskning för att säkerställa validiteten av detta test (48). Litteraturen om Standing stork balancetest hävdar att
reliabiliteten och validiteten varierar; bland annat hur strikt testet är utfört och i vilket kontext mätningen sker (49, 50). Författarna för denna studie kan därav inte besvara hur valid och reliabel standing stork är som balanstest, speciellt när Parkhouse et al. ej diskuterar detta och litteraturen kring testet verkar vara begränsad (43). Det skulle kunna diskuteras om Parkhouse et al. borde ha använt sig av ett dynamiskt balanstest med, eftersom störst skillnad sågs hos den statiska gruppen (43). Något Parkhouse et al. själva refererar till är en studie av
Rutherford & Jones, där sågs en ökning på balansen genom statisk bålträning (43, 51). Värt att diskutera är om den dynamiska bålträningsgruppen hade visat ytterligare förbättringar om utfallsmåttet också var dynamisk balans i form av antingen Y-balance eller SEBT. I studien av Bressel et al. används tre statiska balanstester och ett dynamiskt balanstest för att jämföra skillnaden av balans hos kvinnliga atleter från fotboll, basket och gymnastik. Där sågs en skillnad mellan statisk och dynamisk balans beroende på vilken idrott atleterna utförde (17). Utförandet av både statiska och dynamiska balanstester för att utvärdera balans kan därför vara att föredra.
18 Även då tidigare forskning varit kritisk till bålträningens effekt på olika utfallsmått (1, 2, 46) har det däremot setts att perioder av bålträningen bidrar till ökad rörelsekontroll och
rörelsekvalitet hos atleter (52). Där sågs det via mätning med elektromyografi en kortare reaktionstid och snabbare muskelpåslag i bålen, jämfört med i extremitetsmuskulaturen. Det kan diskuteras om bålträning bör utföras för att förbättra kontrollen och rörelsekvalitén hos atleter gällande feed forward-kontroll, istället för att förbättra uthålligheten att utföra olika arbeten under olika rörelsemoment (46, 52). Detta kan förklara resultatet som sågs i denna litteraturstudie, tillsammans med modellerna som Panjabi (6) och Bergmark beskriver (18). Med Bergmarks modell anses det bli bättre samspel mellan den globala muskulaturen och den lokala muskulaturen så att individens förmåga att kontrollera de kroppsliga segmenten blir bättre. Därav blir individens förmåga att kontrollera COM över BOS bättre eftersom det kompensatoriska rörelsemönstret under aktiviteten blir mindre.
Då bålträning har en sämre effekt på balans hos atleter än hos motionerande personer bör atleternas nuvarande prestationsnivå beaktas (46). Detta då atleter generellt tränar allsidigt och presterar på en hög nivå, och därav har svårt att förbättra sig signifikant (46). Hos atleter används konceptet specifik träning. Med detta menas att övningen bör efterlikna kraven från respektive specifik idrottsaktivitet. En atlet som i sin idrott kommer utföra balanserande moment, bör därför träna balansutmanande övningar. Stabiliserande och styrkeökande övningar genomförs dock ofta i isometriska och vertikala, alternativt horisontella positioner, vilket då borde ge en sämre effekt än balansutmanande övningar. De bålövningar som användes i resultatstudierna bör inte ha lika god överföringseffekt till idrottsspecifika
aktiviteter jämfört med uppgiftsspecifika övningar. Detta är viktigt att undersöka, exempelvis kan framtida studier fokusera på att undersöka hur stabiliserande och styrkeökande bålträning står sig jämfört med kontrollgrupper som tränar balans (46).
Bålträning genomförs sällan som en isolerad träningsmodalitet, utan är ofta en del som ingår vid träning av andra muskelgrupper. Därför är det inte förvånande att bålträning har en övergripande effekt på flertalet utfallsmått (1, 2, 46). Varför bålträning har en
överföringseffekt gällande rörelse och energi till nedre extremitet anses vara nära associerat med kopplingen mellan bäckenet och höften, där den viktiga rollen är den stabiliserande och energiöverförande effekten mellan benen och bålen, då kroppen är i rörelse (2). Studier visar på att det finns en begränsad kunskap om vilken/vilka övningar som är bäst för
muskelaktivering på grund av att det finns en sådan bredd av data. Studier har använts sig av olika metoder, olika övningar och olika testgrupper för sina analyser (53). Det finns inte en
19 enda övning som aktiverar och utmanar alla bålens muskler, och därför påstår forskningen att en kombination av övningar behövs för att förbättra bålstyrkan och bålstabiliteten hos en individ (53). För att veta vilka övningar som är mest effektiva för att optimera resultatet för atleternas specifika idrott krävs vidare granskning och undersökning.
6. Konklusion
Resultaten i denna litteraturstudie tyder på att bålträning har en positiv effekt på balans hos atleter. De granskade studierna visar på att ett skräddarsytt träningsprogram utifrån atletens idrott har en högre chans att visa positiva resultat än ett generellt träningsprogram, och att detta kan bidra med minskad skaderisk. För att säkerställa om bålträningen ska utföras statiskt eller dynamiskt, samt på stabilt eller ostabilt underlag, krävs vidare forskning.
20
Referenser
1. Hibbs AE, Thompson KG, French D, Wrigley A, Spears lain. Optimizing Performance by Improving Core Stability and Core Strength. Sports Medicine. 2008 Dec;38(12):995–1008. 2. Reed CA, Ford KR, Myer GD, Hewett TE. The Effects of Isolated and Integrated “Core Stability” Training on Athletic Performance Measures: A Systematic Review. Sports Medicine. 2012 Aug;42(8):697–706.
3. Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M. Core Stability Exercise Principles. Current Sports Medicine Reports (American College Of Sports Medicine). (2008, Jan); 7(1): 39-44.
4. Thorstensson A. Häggmark T.Fibre types in human abdominal muscles. Acta Physiologica Scandinavica;107(4):319–25.
5. Thomeé R. Styrketräning: för idrott, motion och rehabilitering. 1. uppl. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2008.
6. Panjabi M. The stabilising system of the spine, part l: function, dysfunction, adaptation and enhancement
7. Kibler W B. Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med 2006', 36 (3): 189-98).
8. Akuthota V, Nadler SF. Core strengthening. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85 (3 suppl. 1): S86-92).
9. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. 4. ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
10. Corriveau H, Prince F, Hébert R, Raîche M, Tessier D, Maheux P, et al. Evaluation of postural stability in elderly with diabetic neuropathy. Diabetes Care 2000 Aug;23(8):1187-1191.
11. Corriveau H, Hébert R, Prince F, Raîche M. Postural control in the elderly: an analysis of test-retest and interrater reliability of the COP-COM variable. Arch Phys Med Rehabil 2001 Jan;82(1):80-85.
21 12. Winter DA, Patla AE, Frank JS. Assessment of balance control in humans. Med Prog Technol 1990 May;16(1-2):31-51.
13. Scholtz JP, Schöner G, Hsu WL, et al. Motor equivalent control of the center of mass in response to support surface perturbations. Exp Brain Res 2007;108:163-179.
14. Plisky PJ, Rauh MJ, Kaminski TW, Underwood FB. Star Excursion Balance Test as a predictor of lower extremity injury in high school basketball players. J Orthop Sports Phys Ther 2006 Dec;36(12):911-919.
15. Bahr R, Engebretsen L. Undvik idrottsskador: preventionsinsatser vid träning och tävling. 1. uppl. Farsta: SISU idrottsböcker; 2010.
16. Gribble PA, Hertel J. Considerations for Normalizing Measures of the Star Excursion Balance Test. Measurement in Physical Education and Exercise Science 2003 June 1,;7(2):89-100.
17. Bressel E, Yonker JC, Kras J, Heath EM. Comparison of static and dynamic balance in female collegiate soccer, basketball, and gymnastics athletes. Journal of athletic training 2007 Jan;42(1):42.
18. Bergmark A. Stability of the lumbar spine: a study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl 1989; 230: 1-54
19. Aggarwal A, Zutshi K, Munjal J, et al. Comparing stabilization training with balance training in recreationally active individuals. Int J Ther Rehabil 2010 May 2010; 17 (5): 244-53
20. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985 Jul-Aug;13(4):259-262.
21. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W. The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a
prospective controlled trial. Am J Sports Med 2004 Sep;32(6):1385-1393..
22. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;4(1):19-21.
22 23. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. The effects of core proprioception on knee injury: a prospective biomechanical-epidemiological study. Am J Sports Med 2007 Mar;35(3):368-373.
24. Devlin L. Recurrent posterior thigh symptoms detrimental to performance in rugby union: predisposing factors. Sports Med 2000 Apr;29(4):273-287.
25. Cholewicki J, Silfies SP, Shah RA, Greene HS, Reeves NP, Alvi K, et al. Delayed trunk muscle reflex responses increase the risk of low back injuries. Spine 2005 Dec
01,;30(23):2614-2620.
26. Broberg C. & Lenné R. Fysioterapi. Profession och vetenskap. 2016, 14:e dec.
27. Cotton T. Low back pain: does its management differ between athletes and non-athletes? Zurich: Schweizcrischer Sportmedizin Kongress. 2005
28. Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup IL, Nielsen MB, Bjerg AM, et al. Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in
athletes: randomised trial. Lancet 1999 Feb 06,;353(9151):439-443.
29. Carter RE, Lubinsky J. Rehabilitation research: principles and applications. 5. ed. London: Elsevier Health Sciences; 2015.
30. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther 2003 Aug;83(8):713-721. 31. Ownsworth T, Haslam C. Impact of rehabilitation on self-concept following traumatic brain injury: An exploratory systematic review of intervention methodology and efficacy. Neuropsychol Rehabil 2016;26(1):1-35.
32. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter LM, et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol 1998 Dec;51(12):1235-1241.
33. Moreira RFC, Foltran FA, Albuquerque-Sendín F, Mancini MC, Coury, H. J. C. G. Comparison of randomized and non-randomized controlled trials evidence regarding the effectiveness of workplace exercise on musculoskeletal pain control. Work 2012;41 Suppl 1:4782-4789.
23 34. Filipa A, Byrnes R, Paterno MV, Myer GD, Hewett TE. Neuromuscular training improves performance on the star excursion balance test in young female athletes. J Orthop Sports Phys Ther 2010 Sep;40(9):551-558.
35 a. Imai A, Kaneoka K, Okubo Y, Shiraki H. Effects of two types of trunk exercises on balance and athletic performance in youth soccer players. Int J Sports Phys Ther 2014 Feb;9(1):47-57.
36 b. Imai A, Kaneoka K, Okubo Y, Shiraki H. Comparison of the immediate effect of different types of trunk exercise on the star excursion balance test in male adolescent soccer players. Int J Sports Phys Ther 2014 Aug 1,;9(4):428-435.
37. Sato K, Mokha M. Does core strength training influence running kinetics, lower-extremity stability, and 5000-M performance in runners? J Strength Cond Res 2009 Jan;23(1):133-140. 38. Sandrey MA, Mitzel JG. Improvement in dynamic balance and core endurance after a 6-week core-stability-training program in high school track and field athletes. J Sport Rehabil 2013 Nov;22(4):264-271.
39. Ozmen T, Aydogmus M. Effect of core strength training on dynamic balance and agility in adolescent badminton players. J Bodyw Mov Ther 2016 Jul;20(3):565-570.
40. Granacher U, Schellbach J, Klein K, Prieske O, Baeyens J, Muehlbauer T. Effects of core strength training using stable versus unstable surfaces on physical fitness in adolescents: a randomized controlled trial. BMC Sports Sci Med Rehabil 2014;6(1):40.
41. Vitale JA, La Torre A, Banfi G, Bonato M. Effects of an 8-Week Body-Weight
Neuromuscular Training on Dynamic Balance and Vertical Jump Performances in Elite Junior Skiing Athletes: A Randomized Controlled Trial. J Strength Cond Res 2018 Apr;32(4):911-920.
42. Bagherian S, Ghasempoor K, Rahnama N, Wikstrom EA. The Effect of Core Stability Training on Functional Movement Patterns in Collegiate Athletes. J Sport Rehabil 2018 Feb 06,:1-22.
43. Parkhouse KL, Ball N. Influence of dynamic versus static core exercises on performance in field based fitness tests. J Bodyw Mov Ther 2011 Oct;15(4):517-524.
44. Physiotherapy Evidence Database, Available at: https://www.pedro.org.au/. Accessed Dec 27, 2018.
24 45. Bramer WM, Rethlefsen ML, Kleijnen J, Franco OH. Optimal database combinations for literature searches in systematic reviews: a prospective exploratory study. Syst Rev 2017 Dec 06,;6(1):245.
45. Gribble PA, Hertel J, Plisky P. Using the Star Excursion Balance Test to assess dynamic postural-control deficits and outcomes in lower extremity injury: a literature and systematic review. J Athl Train 2012 May-Jun;47(3):339-357.
46. Shaffer SW, Teyhen DS, Lorenson CL, Warren RL, Koreerat CM, Straseske CA, et al. Y-balance test: a reliability study involving multiple raters. Mil Med 2013 Nov;178(11):1264-1270.
47. Johnson, B.L. och Nelson, J.K. Practical measurements for evaluation in physical education. 4th Edit. Minneapolis: Burgess. 1979
48. Schell, J. och Leelarthaepin, B. Physical Fitness Assessment in Exercise and Sports Science. 2nd Ed, Leelar Biomedisience Services, Matraville, NSW. p. 327. 1994
49. Rutherford OM, Jones DA. The role of learning and coordination in strength training. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1986;55(1):100-105.
46. Prieske O, Muehlbauer T, Granacher U. The Role of Trunk Muscle Strength for Physical Fitness and Athletic Performance in Trained Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med 2016 Mar;46(3):401-419.
47. Gribble PA, Hertel J, Plisky P. Using the Star Excursion Balance Test to assess dynamic postural-control deficits and outcomes in lower extremity injury: a literature and systematic review. J Athl Train 2012 May-Jun;47(3):339-357.
48. Shaffer SW, Teyhen DS, Lorenson CL, Warren RL, Koreerat CM, Straseske CA, et al. Y-balance test: a reliability study involving multiple raters. Mil Med 2013 Nov;178(11):1264-1270.
49. Johnson, B.L. och Nelson, J.K. Practical measurements for evaluation in physical education. 4th Edit. Minneapolis: Burgess. 1979
50. Schell, J. och Leelarthaepin, B. Physical Fitness Assessment in Exercise and Sports Science. 2nd Ed, Leelar Biomedisience Services, Matraville, NSW. p. 327. 1994
25 51. Rutherford OM, Jones DA. The role of learning and coordination in strength training. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1986;55(1):100-105.
52. Hodges PW, Richardson CA. Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. Phys Ther 1997 Feb;77(2):144.
53. Cholewicki J, VanVliet JJ. Relative contribution of trunk muscles to the stability of the lumbar spine during isometric exertions. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2002 Feb;17(2):99-105.
