SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER OCH ERFARENHETER AV
ATT VÅRDA PATIENTER SOM INSJUKNAT I STROKE
En litteraturöversikt
THE NURSE'S EXPERIENCES IN CARING FOR
PATIENTS TAKEN ILL WITH STROKE
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2021-02-07
Kurs: K54
Författare: Ingrid Forssell Handledare: Gabriela Armuand Författare: Anette Nyström Examinerande lärare: Charlotte Prahl
SAMMANFATTNING Bakgrund
Varje år insjuknar 25 000-30 000 personer i Sverige med stroke. Stroke är ett
samlingsbegrepp för hjärninfarkt och hjärnblödning som leder till syrebrist eller direkt skada i hjärnan. Hjärnskadorna kan leda till bestående eller övergående
funktionsnedsättningar i varierande grad. Patienterna tas om hand av multidisciplinära team där sjuksköterskan ingår i alla leden i vårdkedjan. Sjuksköterskan utför omvårdnad för att stödja patienterna i deras återhämtning, vilket kan bidra till att förbättra prognosen för dessa patienter.
Syfte
Syftet med litteraturöversikten var att belysa sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att vårda patienter som insjuknat i stroke.
Metod
Studiedesignen var en icke-systematisk litteraturöversikt. Studien baserades på 15 artiklar av både kvalitativ och kvantitativ design. Artikelsökningarna genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL. Vidare gjordes en kvalitetsgranskning av de 15 vetenskapliga artiklarnas kvalitet och trovärdighet. Slutligen användes en integrerad översiktsmetod som dataanalysmetod för att färdigställa resultatet.
Resultat
Litteraturöversikten sammanfattade sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att vårda patienter som insjuknat i stroke. Betydelsefulla aspekter och förhållningssätt som identifierades var att känna ett yrkesansvar, arbeta i multidisciplinära team, arbeta utifrån personcentrerad vård och sjuksköterskans relation med patientens närstående.
Förbättringsområden inom strokevård var enligt sjuksköterskorna mer strokeutbildning, bättre samarbete i det multidisciplinära stroketeamet och med patientens närstående. Återkommande problem var tidsbrist och underbemanning.
Slutsats
Genom att studera och sammanfatta sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att vårda patienter som insjuknat i stroke kan betydelsefulla aspekter, förhållningssätt och förbättringsområden inom strokevården förstås.
Nyckelord: Multidisciplinära team, sjuksköterska-patientrelationer, sjuksköterskors upplevelser, stroke, strokerehabilitering
ABSTRACT Background
Every year 25,000-30,000 people in Sweden take ill with stroke. Stroke is a collective term for cerebral infarction and cerebral hemorrhage that leads to a lack of oxygen or direct damage in the brain. Brain damage can lead to permanent or transient disabilities of varying degrees. Patients are cared for by multidisciplinary teams where the nurse is part of all stages of the care. The nurse performs nursing care to support patients in their recovery and can help improve prognosis for these patients.
Aim
The purpose of the literature review was to describe the nurse's experiences in caring for patients taken ill with stroke.
Method
The design of the study was a non-systematic literature review. The study was based on 15 articles of both qualitative and quantitative design. The article searches were made in the databases PubMed and CINAHL. Furthermore, a quality review was made of the quality and credibility of the 15 articles. Finally, an integrated overview was used as a data analysis method to complete the result.
Results
The literature review summarized the nurse's experiences of caring for stroke patients. Identified significant aspects and attitudes were as follows, to feel a professional
responsibility, to work in multidisciplinary teams, to practice person-centered care, and the nurses' relationship with the patient's relatives. According to the nurses, areas for
improvement in stroke care were more stroke training, and better collaboration in multidisciplinary stroke teams and with the patient's relatives. Recurring problems were lack of time and understaffing.
Conclusions
By studying and summarizing the nurse's experiences in caring for patients taken ill with stroke significant aspects, attitudes and areas for improvement in stroke care can be understood.
Keywords: Multidisciplinary team, nurses' experience, nurse-patient relations, stroke, stroke rehabilitation
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Stroke ... 1
Strokens konsekvenser för patienten ... 1
Multidisciplinära stroketeamet ... 2
Mötet mellan sjuksköterskan och patienten ... 2
Personcentrad vård ... 2
Sjuksköterskans roll och funktion i strokevård ... 3
Teoretisk utgångspunkt ... 3 Problemformulering ... 4 SYFTE ... 4 METOD ... 4 Design ... 4 Urval ... 5 Datainsamling ... 5 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 13 RESULTAT ... 13
Känna ett yrkesansvar ... 14
Arbeta i multidisciplinära team ... 15
Arbeta utifrån personcentrerad vård ... 16
Sjuksköterskans relation med patientens närstående ... 17
DISKUSSION ... 18 Resultatdiskussion ... 18 Metoddiskussion ... 20 Slutsats ... 22 Fortsatta studier ... 23 Klinisk tillämpbarhet ... 23 Självständighetsdeklaration ... 24 REFERENSER ... 25 BILAGA A-B
1 INLEDNING
Stroke är ett världsomfattande hälsoproblem och kan orsaka långvariga
funktionsnedsättningar (Feigin et al., 2017; Katan & Luft, 2018). Sjuksköterskan spelar en viktig roll i det multiprofessionella teamet. Med sina kunskaper och omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan bidra till fysiskt och psykiskt välmående, samt livskvalitet för patienter som insjuknat i stroke (Socialstyrelsen, 2020). Under utbildningen till sjuksköterskor har författarnas intresse för neurologisk omvårdnad vuxit, och vill genom denna
icke-systematiska litteraturöversikt belysa strokevården ur sjuksköterskans perspektiv. Genom att studera sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter, vill författarna ge läsaren en inblick av att vårda patienter som insjuknat i stroke.
BAKGRUND Stroke
Enligt Socialstyrelsen (2020) insjuknar cirka 25 000-30 000 personer i Sverige årligen i stroke. Stroke är således relativt vanligt, och är den tredje mest dödliga sjukdomen i Sverige (Socialstyrelsen, 2020). Stroke är samlingsnamnet för hjärninfarkt och
hjärnblödningar (Appelros, 2012; Ericson & Ericson, 2012). Vid hjärninfarkt drabbas ett område i hjärnan av upphävd blodcirkulation och syrebrist, ischemi, vilket orsakar
vävnadsskada. Medan hjärnblödning orsakar en direkt skada på hjärnvävnaden (Ericson & Ericson, 2012; Jönsson, 2012). Några riskfaktorer för att insjukna i stroke är hypertoni, hyperkolesterolemi, förmaksflimmer och karotisstenos. Även hög alkoholkonsumtion, rökning och diabetes anses vara riskfaktorer (Appelros, 2012; Hankey, 2017). Vid hjärninfarkt kan patienten ges intravenös trombolys, en form av blodproppslösande läkemedel. Läkemedlet kan enbart administreras inom några timmar efter symtomdebut, det är därför viktigt att patienten snabbt kommer in till sjukhuset. För en del patienter kan det också var aktuellt med andra typer av ingrepp, exempelvis trombektomi och kirurgi (Hankey, 2017; Socialstyrelsen, 2020). Medicinsk behandling och stabilisering av
patientens vitala funktioner är av stor betydelse i det akuta skedet. Den viktigaste delen av behandling är dock att träna upp de funktioner som patienten har förlorat eller som blivit försvagade efter en stroke (Hankey, 2017).
Strokens konsekvenser för patienten
Ischemin ger konsekvenser i form av plötsligt bortfall av neurologiska funktioner. Symptombilden ser olika ut beroende på ischemins lokalisation och omfattning, och symtomen kan bli kvarstående (Ericson & Ericson, 2012). En vanlig konsekvens av stroke är bortfall av motorisk funktion (Lindgren, 2012; Wist et al., 2016). Lindgren (2012) menar att den vanligaste typen av nedsatt rörelseförmåga är hemipares, som innebär att enbart ena kroppshalvan försvagas och får nedsatt funktion. Även mindre
funktionsnedsättningar ska tas på största allvar, då det beroende på patienten livssituation kan få stor inverkan på patientens liv (Lindgren, 2012).
En annan vanlig konsekvens för strokepatienter är kommunikationssvårigheter. Detta beror på skador i komplexa strukturer av nervbanor i hjärnan, och mellan hjärnan och tal- och andningsmuskulatur (Ericson & Ericson, 2012; O´Sullivan et al., 2019). Dysartri innebär en nedsatt artikulationsförmåga på grund av svag och/eller okoordinerad muskulatur vilket leder till att talet blir sluddrigt eller ohörbart (Mitchell et al., 2017). Vid afasi är
språkfunktionen påverkad genom en nedsatt förmåga att formulera tankar i ord och meningar. Vissa patienter får svårigheter att förstå talat språk. Andra har däremot inga
2
svårigheter med språkförståelse, men kan själv inte uttrycka sig och bilda ord och meningar för att göra sig förstådd (O´Sullivan et al., 2019).
Efter en stroke kan patienten också uppleva emotionella och psykiska symtom (Ericson & Ericson, 2012; Lo Buono et al., 2017; Kim, 2016). Lo Buono et al. (2017) beskriver att patienter som har haft stroke kan uppleva en känsla av förlust, besvikelse över ouppfylld förväntan av återhämtning, och svårigheter att hantera att behöva vara beroende av andra. Efter en stroke kan patienter få psykologiska problem med depression, ångest, onormal trötthet och problem med ilska eller okontrollerbara känsloutbrott (Kim, 2016).
Multidisciplinära stroketeamet
Eftersom stroke är ett tillstånd som påverkar många av kroppens olika funktioner, krävs olika yrkeskompetenser för att återställa patientens funktionsbortfall. På en
strokeavdelning finns oftast ett multidisciplinärt team bestående av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, logopeder, och paramedicinare som fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Ibland kan också andra yrkeskategorier som dietister och psykologer ingå. Stroketeamet jobbar tätt tillsammans med patienten och dess närstående för att maximera
rehabiliteringens utfall (Clarke & Forster, 2015; Kushner & Strasser, 2020; Miller et al., 2010; Socialstyrelsen, 2020). Miller et al. (2010) beskriver att det multidisciplinära teamet kännetecknas av en holistisk, omfattande och interaktiv inställning till rehabilitering. Sjuksköterskan är en del av det multidisciplinära teamet, och kan med detta helhetstänk identifiera patientens högst individuella behov. Med omvårdnaden försöker sjuksköterskan möta upp och stötta patienterna utifrån deras inneboende resurser och förutsättningar (Peterson-Burch et al., 2018; Theofanidis & Gibbon, 2016b).
Mötet mellan sjuksköterskan och patienten
Den kommande litteraturöversikten berör sjuksköterskor som arbetar med strokepatienter inom olika avdelningar och vårdinrättningar där det finns ett rehabiliterande fokus. Vårdkedjan för strokepatienter ser olika ut på olika sjukhus, i olika städer och länder. Oavsett hur strokevården är organiserad är sjuksköterskan närvarande genom hela
vårdkedjan (Clarke & Forster, 2015; Jönsson, 2012). En patient som insjuknat i stroke och kommer till sjukhus, kommer ofta först att läggas in på en akutavdelning för att medicinskt övervakas och stabiliseras (Clarke & Forster, 2015; Jönsson, 2012; Theofanidis & Gibbon, 2016b). Patienten förflyttas sedan från akutavdelningen till en annan vårdavdelning på sjukhuset med både ett akut och rehabiliterade fokus, exempelvis en strokeenhet. Efter utskrivning från vårdavdelningen behöver vissa patienter ytterligare stöd och träning. Då kan patienten komma att förflyttas till en vårdinrättning med ett enbart rehabiliterande fokus (Clarke & Forster, 2015; Jönsson, 2012).
Personcentrad vård
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är personcentrerad vård (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017). Personcentrad vård kan beskrivas som en strävan efter att synliggöra patientens olika behov. Den personcentrade vården utgår från patientens tolkning av sin sjukdom, hälsa och ohälsa. Patienten som har insjuknat och dennes närstående, bemöts av sjuksköterskan som unika personer med individuella behov, resurser, förväntningar och värderingar (Svensk sjuksköterskeförening, 2010).
Personcentrerad vård innebär enligt Morgan & Yoder (2012) respekt och lyhördhet för patientens individuella värderingar, önskemål och behov. Att arbeta personcentrerat beskrivs som omfattande, då vården ska möta patientens fysiska, psykologiska och sociala behov. För detta behövs ett ömsesidig förtroende och förståelse mellan vårdpersonal och
3
patient. Vården planeras i samarbete med patienten, där patienten involveras i beslut rörande sin hälsa i så stor utsträckning som patienten själv önskar. Personcentrerad vård kräver respektfullhet och individualisering, och kräver att sjuksköterskan har ett holistiskt perspektiv i vårdandet (Morgan & Yoder, 2012).
Sjuksköterskans roll och funktion i strokevård
Kirkevold (2010) skriver att det övergripande målet för sjuksköterskans arbete i strokevården är att stötta patienten att få ett meningsfullt liv. Sjuksköterskan når det
övergripande målet med hjälp av personcentrad omvårdnad. Enligt Socialstyrelsens (2020) nationella riktlinjer för vård vid stroke, ska rehabiliterande insatser påbörjas parallellt med akutbehandlingen, och anpassas efter patientens funktionsbortfall. De rehabiliterande insatserna ska bidra till att skapa goda villkor för självständighet, utifrån patientens individuella förutsättningar och behov (Socialstyrelsen, 2020). Sjuksköterskans specifika omvårdnadsåtgärder vid stroke är av yttersta vikt för att minska funktionsnedsättningar, förkorta vårdtiden, samt är i allmänhet förknippade med bättre vårdutfall (Gottberg, 2015; Theofanidis & Gibbon, 2016b).
Kirkevold (2010) menar att sjuksköterskan har en bevarande, tolkande och tröstande funktion. Den bevarande funktionen avser att motverka sekundära konsekvenser av stroke och bevara patientens integritet. Att drabbas av stroke är skrämmande för både patienten och närstående. Sjuksköterskans tolkande funktion avser att hjälpa patienten och
närstående att förstå vidden av den nya livssituationen. Till sist avser den tröstande
funktionen att lindra smärta och inge patienten hopp efter en stroke. Då den rehabiliterande processen kräver hårt arbete av patienten, behöver sjuksköterskan ge emotionellt stöd för att patientens motivation ska bibehållas (Kirkevold, 2010). Rannikko (2019) skriver att sjuksköterskan ska respektera och stötta patientens autonomi. Konsekvenserna av stroke är omfattande, vilket innebär att sjuksköterskan stöter på utmaningar. Exempel på detta är att patientens kommunikation, kognition och sinnesstämning kan vara påverkad vilket utgör en utmaning i omvårdnadsarbetet (Rannikko et al., 2019).
Teoretisk utgångspunkt
Joyce Travelbees omvårdnadsteori valdes som teoretisk utgångspunkt. Travelbees (1971) omvårdnadsteori beskriver omvårdnad som en mellanmänsklig process, där sjuksköterskan hjälper och ger patienten stöd i lidandet genom att hitta en mening och därmed hopp. Hopp beskrivs som en själslig önskan eller förväntan på ett mål. Att hjälpa patienten att finna hopp och mening med tillvaron, anser Travelbee är syftet med omvårdnaden. Joyce Travelbee beskriver hopp som en tro på en förändring som kan leda till någonting gott. Travelbee säger också att det är sjuksköterskans ansvar att inge och hjälpa patienten att hitta hopp. Att undvika känslan av hopplöshet när patienten ska återställa sin hälsa är viktigt, då känslan av hopplöshet är associerat med sämre vårdresultat (Bright et al., 2011; Travelbee, 1971; Visvanathan et al., 2019). Bright et al. (2011) skriver att hopp är ett viktigt verktyg för sjuksköterskor att arbeta med inom strokevård. Detta eftersom hopp beskrivs ha en motiverande funktion, och kan vara en källa till patientens motivation för återhämtning och återställande av funktionsbortfall (Bright et al., 2011; Travelbee, 1971; Visvanathan et al., 2019).
Vidare skriver Travelbee (1971) att varje människa är unik och därav bär med sig olika reaktioner och erfarenheter som människor möter i livet. Travelbee menar att vissa patienter kan reagera med chock och ha svårt att ta in den nya livssituationen. Ibland kan patienten anse att situation är orättvis, och kan utrycka starka emotionella reaktioner som
4
uppgivenhet och vrede. För att förstå patientens situation och lidande måste sjuksköterskan fokusera på att varje patient är unik, och anpassa stödet till patienten därefter. Travelbee anser att sjuksköterskan ska skapa en mellanmänsklig process. I den första fasen etableras en mellanmänsklig relation, där patienten och sjuksköterskan inte längre ser varandra i sina traditionella roller, utan som människor. Den andra fasen innefattar att relationen växer och ett band etableras mellan patienten och sjuksköterskan. I den tredje fasen växer
sjuksköterskans empati och förståelse för patientens både yttre och inre beteenden. Detta kan ses som en empatisk förmåga, och innebär en förståelse för patientens känslor och reaktioner i sorgen, lidandet och den förändrade livssituationen. Även sympati kan växa fram i denna fas, vilket blir sjuksköterskans sätt att visa engagemang för patienten. Joyce Travelbees teori ansågs passa den kommande litteraturöversikten, eftersom teorin
fokuserar på sjuksköterskans upplevelse av vårdandet. Travelbee betonar den
mellanmänskliga aspekten i vårdmötet, och hur sjuksköterskan kan hjälpa patienten genom förändringen för att hitta mening med sin nya livssituation.
Problemformulering
Att insjukna i stroke innebär både fysiska och psykiska konsekvenser för den berörde. Patienter som insjuknat i stroke utgör en stor patientgrupp som sjuksköterskan kan möta i många olika hälso- och sjukvårdskontexter. Sjuksköterskan är en del av det
multidisciplinära teamet som vårdar patienten i dessa vårdkontexter. Mötet mellan patienten och sjuksköterskan kan ske såväl på akutavdelningar, strokeenheter som på rehabiliteringsavdelningar. Omvårdnaden av strokepatienter kräver att sjuksköterskan besitter breda kunskaper om sjukdomen och har förmågan att inge patienten hopp i dennes sjukdomsförlopp. Efter det akuta skedet, när fokus ligger på rehabilitering, kan
sjuksköterskan påverka patientens återhämtning och minska graden av
funktionsnedsättning. Genom att studera vården av patienter som insjuknat i stroke ur sjuksköterskans perspektiv, kan kommande litteraturöversikt bidra till en förståelse för förhållningssätt som kan främja patientens återhämtning, samt belysa eventuella förbättringsområden inom strokevård.
SYFTE
Syftet med litteraturöversikten var att belysa sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att vårda patienter som insjuknat i stroke.
METOD Design
Enligt Kristensson (2014) är syftet med en litteraturöversikt att sammanställa andras forskningsresultat inom ett avgränsat problemområde, för att förstå och få svar på frågor kring ett specifikt kliniskt problem. Kristenson (2014) skriver att en litteraturöversikt kan vara mer eller mindre omfattande. En systematisk litteraturöversikt sammanställer all relevant litteratur, medan en icke-systematisk litteraturöversikt bygger på relevant litteratur som har valts ut av författarna. Kristensson (2014) menar att en icke-systematisk
litteraturöversikt kan ge en god överblick över ett ämnesområde, trots att den inte uppfyller alla krav som den systematiska litteraturöversikten. En anledning till att göra en icke-systematisk litteraturöversikt är att sammanställa kunskaper som kan appliceras kliniskt. En icke-systematisk litteraturöversikt användes som studiedesign, då den lämpar sig för att sammanställa kunskapsläget inom valt ämnesområde. Litteraturöversikten baserades på
5
utvalda artiklar och betraktas därav som icke-systematisk, men framställdes med ett systematiskt arbetssätt och alla steg är noggrant redovisade i metodavsnittet. Urval
Avgränsningar
Avgränsningar användes i databaserna för att sortera bort artiklar som inte svarade mot studiens syfte. De vanligaste avgränsingarna i datainsamlingen är enligt Östlundh (2017) tid, språk och och artiklar som är referensgranskade. Vidare inkluderades enbart
originalartiklar i enlighet med Östlundh (2017). Vetenskap är att betrakta som en färskvara (Östlundh, 2017), därför valdes initialt en tidsavgränsning till åren 2010-2020. Denna tidsavgränsning resulterade i 13 artiklar som svarade mot syftet. Då litteraturöversikten skulle baseras på 15 artiklar behövde tidsavgränsningen utökas bakåt till åren 2005-2020, för att vara genomförbar. Vidare gjordes en språkavgränsning till artiklar skrivna på engelska, då detta är ett språk som författarna behärskar. För att artiklarna skulle hålla så hög kvalitet som möjligt, inkluderades enbart artiklar som genomgått referensgranskning, så kallad peer review (Östlundh, 2017). I CINAHL gjordes detta med hjälp av filter som avgränsade sökningen till enbart artiklar som var peer reviewd. I PubMed kontrollerades detta av författarna manuellt för varje artikel, genom att läsa på de vetenskapliga
tidskrifternas hemsidor att deras artiklar genomgått peer review. Inklusionskriterier
Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades i resultatet. Kristensson (2014) beskriver att kvalitativa studier återger subjektiva upplevelser och fenomen, medan kvantitativa studier baserar resultatet på tabeller och statistik och representerar mer
erfarenheter. Artiklar som inkluderades var skrivna ur sjuksköterskans perspektiv. Artiklar som inkluderades kunde också vara skrivna ur det multiprofessionella teamets perspektiv, där sjuksköterskan ingår. Att enbart inkludera artiklar skrivna ur sjuksköterskans
perspektiv hade genererat ett för litet artikelunderlag. Ett annat inklusionskriterium var att vårdpersonalen arbetar inom vård för vuxna patienter.
Exklusionskriterier
Polit & Beck (2017) menar att väsentlig information ska hämtas från primärkällor. I enlighet med Polit & Beck (2017) exkluderades litteraturöversikter. Även artiklar som saknade sammanfattning exkluderades. Artiklar som berörde enbart hemsjukvård och prehospital vård exkluderades, för att sjuksköterskans roll i den vårdkontexten är annorlunda. Av samma skäl exkluderades även artiklar som enbart berörde akut strokevård.
Datainsamling
En första övergripande litteratursökning gjordes tillsammans med Sophiahemmet
Högskolas bibliotekarie den 4 november 2020, för att se tillgänglig litteratur i databaserna Public Medline [PubMed] och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]. Efter detta genomfördes fler databassökningar, författarna gjorde detta enskilt. Det ansågs betydelsefullt att använda båda databaserna för att få ett tillräckligt stort antal artiklar som svarar mot syftet. Artikelsökningarna genomfördes med hjälp av indexord, vilket är sökord som beskriver ett avgränsat ämne. I databasen PubMed kallas indexorden för Medical Subject Headings [MeSH] och i CINAHL benämns de som Exact Subject Heading [MH]. Även sökningar med [Titel/Abstract] genomfördes, vilket innebär att sökordet finns i artikelns titel eller sammanfattning. Vidare användes booleska
6
sökkommandon “AND” och “OR” i de båda databaserna. För att specificera sökningen användes “AND” och för att få en bredare sökning användes “OR” (Polit & Beck, 2017). I enlighet med Polit & Beck (2017) delades datainsamlingen upp i två steg. I det första steget gjordes en grovgallring av artiklar genom att artikelns titel och sammanfattning lästes, som sedan följes av ett urvalsförfarande utifrån artiklarnas fulltext. Detta utfördes av författarna enskilt. Artiklar som ansågs kunna svara mot syftet valdes ut. Dessa artiklar diskuterades gemensamt för att kontrollera att båda författarna var överens om att de svarade mot syftet. De artiklar som gallrades bort i det första steget utgick inte från sjuksköterskans perspektiv, utan beskrev patienters upplevelser och erfarenheter av stroke eller strokevården. I det andra steget granskades fulltextartiklarna med hänsyn till de satta inklusions- och exklusionskriterierna, varpå en del av artiklarna sållades bort. Detta utfördes gemensamt av författarna. Artiklarna som inkluderades sammanställdes av de båda författarna i en matris med redogörelse för artiklarnas frågeställning, metod, urval genomförande, resultat och metodologisk kvalitet.
De MeSH-termer som användes på databasen PubMed var: stroke rehabilitation, nurse’s role, stroke, health knowledge, attitudes, practice, attitudes of health workers, nursing care, nursing staff, attitudes on health personnel och nurses.
En första blocksökning gjordes i PubMed. Termerna som användes var: "stroke rehabilitation"[MeSH Terms] AND "nurse s role"[MeSH Terms] OR “nurses
role”[Title/Abstract] AND "stroke"[MeSH Terms] OR “stroke”[Title/Abstract]. Filter som användes var: from 2010-2020 och English. Sökningen resulterade i 24 artiklar, varav tre artiklar ansågs vara relevanta.
En andra blocksökning gjordes i PubMed. Termerna som användes var: "stroke"[MeSH Terms] OR “stroke”[Title/Abstract] AND "health knowledge, attitudes, practice"[MeSH Terms] OR "health knowledge attitudes practice"[Title/Abstract] AND "attitude of health personnel"[MeSH Terms] OR "attitudes of health care workers"[Title/Abstract] OR "attitudes of health workers"[Title/Abstract] OR "nurse s attitude"[Title/Abstract] OR "nurse s attitudes"[Title/Abstract]. Filter som användes var: from 2010-2020 och English. Sökningen resulterade i 78 artiklar, varav tre artiklar ansågs vara relevanta.
En tredje blocksökning gjordes i PubMed. Termerna som användes var: "stroke"[MeSH Terms] OR "stroke"[Title/Abstract] AND "nursing care"[MeSH Terms] OR “nursing staff”[MeSH Terms] OR "nursing care"[Title/Abstract] OR "nursing staff"[Title/Abstract] AND "challenge"[Title/Abstract]). Filter som användes var: from 2010-2020 och English. Sökningen resulterade i 11 artiklar, varav en artikel ansågs vara relevant.
En fjärde blocksökning gjordes i PubMed. Termerna som användes var: "stroke"[MeSH Terms] OR "stroke"[Title/Abstract] AND "nursing care"[MeSH Terms] OR "nursing care"[Title/Abstract] AND "nurses perspectives"[Title/Abstract] OR "nurses
perceptions"[Title/Abstract] OR "nurses experiences"[Title/Abstract] OR "nurses
views"[Title/Abstract]. Filter som användes var: from 2010-2020 och English. Sökningen resulterade i sju artiklar, varav en artikel ansågs vara relevant.
En femte blocksökning gjordes. Termerna som användes var: "stroke"[MeSH Terms] OR "stroke"[Title/Abstract] AND "nurse s role"[MeSH Terms] OR "nursing care"[MeSH Terms] AND "attitude of health personnel"[MeSH Terms]. Filter som användes var: from
7
2010-2020 och English. Sökningen resulterade i 90 artiklar, varav en artikel ansågs vara relevant.
En sjätte blocksökning gjordes. Termerna som användes var: "stroke"[MeSH Terms] AND “attitudes on health personnel”[MeSH Terms] AND "stroke"[MeSH Terms] AND
“nurses”[MeSH Terms]. Filter som användes var: from 2010-2020 och English. Sökningen resulterade i 13 artiklar, varav en artikel ansågs vara relevant.
En sjunde blocksökning gjordes i PubMed. Termerna som användes var: "stroke rehabilitation"[MeSH Terms] AND "nursing"[MeSH Terms]. Filter som användes var: from 2010-2020 och English. Sökningen resulterade i 80 artiklar, varav en artikel ansågs vara relevant.
En åttonde blocksökning gjordes. Denna blocksökning har samma termer som den femte blocksökningen. En ändring gjordes av filtreringen och årtalen utökades till artiklar publicerade mellan år 2005 och 2010, eftersom denna blocksökning redan gjorts en gång med årtalen 2010-2020. Filter som användes var: from 2005-2010 och English. Sökningen resulterade i 129 artiklar, varav en artikel ansågs vara relevant.
De Exact Subject Headings-termerna som användes på databasen CINAHL var: stroke patients, nursing care, Stroke+, Professional-Patient Relations, Communication,
Communication Barriers, Nonverbal Communication, Language+ och Verbal Behavior+. En första blocksökning gjordes i CINAHL. Termerna som användes var: “stroke patients” (MH) AND “nursing care” (MH). Filter som användes var: 20100101-20201231, Peer Reviewed, English och Search modes Boolean/Phrase. Sökningen resulterade i 28 artiklar, varav en artikel ansågs vara relevant.
En andra blocksökning gjordes i CINAHL. Termerna som användes var: "Stroke+" (MH) AND "Professional-Patient Relations+" (MH) AND "Communication+" (MH) OR "Communication Barriers+" (MH) OR "Nonverbal Communication+" (MH) OR
"Language+" (MH) OR "Verbal Behavior+" (MH). Filter som användes var: 20100101-20201231, Peer Reviewed, English och Search modes Boolean/Phrase. Sökningen resulterade i 62 artiklar, varav en artikel ansågs vara relevant.
Datainsamlingen resulterade i totalt 15 relevanta artiklar som ligger till grund för resultatet. Blocksökningarna presenteras i tabell 1, se nedan.
Tabell 1. Redogörelse för datainsamling. Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal artiklar inklude rade PubMed 2020-11-05 (("stroke rehabilitation"[MeSH Terms]) AND (("nurse s role"[MeSH Terms]) OR (nurses role[Title/Abstract]))) AND (("stroke"[MeSH
8 Terms]) OR (stroke[Title/Abstract])) Filter: from 2010-2020, English PubMed 2020-11-05 ((("stroke"[MeSH Terms]) OR (stroke[Title/Abstract])) AND (("health knowledge, attitudes, practice"[MeSH Terms]) OR ("health knowledge attitudes practice"[Title/Abstract]))) AND ((((((("attitude of health personnel"[MeSH Terms]) OR ("attitudes of health care workers"[Title/Abstract])))) OR ("attitudes of health workers"[Title/Abstract])) OR ("nurse s attitude"[Title/Abstract])) OR ("nurse s attitudes"[Title/Abstract])) Filter: from 2010-2020, English 78 8 5 3 PubMed 2020-11-11 ((("stroke"[MeSH Terms]) OR ("stroke"[Title/Abstract])) AND (((("nursing care"[MeSH Terms]) OR (nursing staff[MeSH Terms])) OR ("nursing care"[Title/Abstract])) OR ("nursing staff"[Title/Abstract]))) AND ("challenge"[Title/Abstract]) Filter: from 2010-2020, English 11 2 1 1 PubMed 2020-11-12 ((("stroke"[MeSH Terms]) OR ("stroke"[Title/Abstract])) AND (("nursing care"[MeSH Terms]) OR ("nursing care"[Title/Abstract]))) AND (((("nurses perspectives"[Title/Abstract]) OR ("nurses 7 3 3 1
9 perceptions"[Title/Abstract])) OR ("nurses experiences"[Title/Abstract]) ) OR ("nurses views"[Title/Abstract])) Filter: from 2010-2020, English CINAHL 2020-11-12
(MH stroke patients) AND (MH nursing care)
Limiters - Published Date: 20100101-20201231; Peer Reviewed Narrow by Language: - english Search modes - Boolean/Phrase 28 5 2 1 CINAHL 2020-11-16 (MH "Stroke+") AND (MH "Professional-Patient Relations+") AND ((MH "Communication+") OR (MH "Communication Barriers+") OR (MH "Nonverbal Communication+") OR (MH "Language+") OR (MH "Verbal Behavior+")) Limiters - Published Date: 20100101-20201231; Peer Reviewed Narrow by Language: - english Search modes - Boolean/Phrase 62 1 1 1 PubMed 2020-11-18 ((("stroke"[MeSH Terms]) OR ("stroke"[Title/Abstract])) AND (("nurse s role"[MeSH Terms]) OR ("nursing care"[MeSH Terms]))) AND ("attitude of health personnel"[MeSH Terms]) Filter: from 2010-2020 English 90 10 3 1 PubMed 2020-11-18 ((("stroke"[MeSH Terms]) AND (attitudes on health
10 personnel[MeSH Terms])) AND ("stroke"[MeSH Terms])) AND (nurses[MeSH Terms]) Filter: from 2010-2020, English PubMed 2020-11-18 ("stroke rehabilitation"[MeSH Terms]) AND ("nursing"[MeSH Terms]) Filter: from 2010-2020, English 80 10 3 1 1PubMed 2020-11-10 ((("stroke"[MeSH Terms]) OR ("stroke"[Title/Abstract])) AND (("nurse s role"[MeSH Terms]) OR ("nursing care"[MeSH Terms]))) AND ("attitude of health personnel"[MeSH Terms]) Filer: from 2005-2010, English 129 5 1 1 Manuell sökning* “Experiences of nurses working in a stroke rehabilitation unit” 1 TOTALT 522 52 26 15 *Manuell sökning
En manuell sökning genomfördes. Enligt Kristensson (2014) innebär en manuell sökning att författarna på egen hand letar och hittar egna sökvägar. Den manuella sökningen gjordes i Google Scholar med söktermen: “nurses working in a stroke rehabilitation unit” och filter år 2005-2020 användes. Sökningen resulterade i en artikel som ansågs vara relevant: Barreca, S., & Wilkins, S. (2008). Experiences of nurses working in a stroke rehabilitation unit. Journal of advanced nursing, 63(1), 36–44.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2008.04648.x. Kvalitetsgranskning
Friberg (2017) menar att det är viktigt att göra en kvalitetsgranskning för att försäkra sig om att studiernas forskningsresultat har ett värde och kvalitet. Sedermera säger Friberg (2017) att genom att kvalitetsgranska med hjälp av en mall eller ett bedömningsunderlag kan svar enklare fås på om studierna som kan tänkas inkluderas svarar mot
litteraturöversiktens syfte. Kontinuerligt under datainsamlingen gjordes en bedömning av artiklarnas totala kvalitet. Granskningen gjordes utifrån Sophiahemmet Högskolas
bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats. Mallen är modifierad med utgångspunkt i Berg et
al. (1999) samt Willman et al. (2016). För fullständig information om Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag, se bilaga A.
11
Författarna granskade de utvalda artiklarna på varsitt håll. Först och främst kontrollerades studiedesign, artikelns ålder och huruvida forskningen var relevant. Faktorer som också beaktades var en välbeskriven kontext, urvalsprocess, datainsamlingsmetod,
transkriberingsprocess och analysmetod. Hänsyn togs också till studiens tillförlitlighets- och reliabilitetshänsyn samt metodkritik. Vidare kontrollerades att artiklarna var peer reviewed och huruvida det fanns etiska överväganden beskrivna.
När den separata kvalitetsgranskningen genomförts, jämfördes de två författarnas
bedömning sinsemellan. Graderingen av artiklarnas kvalitet gjordes gemensamt enligt en skala där I = hög kvalitet, II = medel och III = låg kvalitet (Berg et al., 1999; Willman et al., 2016). Artiklar med hög kvalitet har inkluderats i största möjliga mån. En artikel med medelhög kvalitet inkluderades då den ansågs tillräckligt bra för att svara mot syftet. Femton artiklar ansågs vara av så hög kvalitet att de användes i resultatet för
litteraturöversikten. Dessa artiklar sammanställdes och graderades i en matris, se bilaga B. Dataanalys
Artiklarnas resultat analyserades och granskades utifrån den centrala kärnan med hjälp av Whittemore & Knafls (2005) dataanalysmetod. I denna analysmetod kan såväl kvalitativa som kvantitativa studier ingå, därav ansågs analysmetoden som lämplig. Enligt
Whittemore & Knafls (2005) analysmetod bearbetades materialet stegvis genom kodning, gruppering och slutligen en sammanställning av data.
Steg 1: En genomgång av artiklarnas innehåll genomfördes av författarna separat. Utifrån artiklarnas resultatdel, utarbetades och markerades signifikanta meningsbärande enheter som svarade mot litteraturöversiktens syfte, som var att belysa sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att vårda patienter som insjuknat i stroke.
Steg 2: Meningsbärande enheter identifierades från alla de 15 artiklarna och kontrollerades mot litteraturöversiktens syfte. Enheterna färgkodades för att identifiera skillnader, likheter och samband för att framställa olika subteman. Exempel på detta var att färgen grön
representerade partnerskap och rosa representerade omvårdnad. Alla inkluderade artiklar grupperades i koder efter likheter dem emellan, samt efter skillnader och samband. Steg 3: I det tredje och sista steget framställdes övergripande teman utifrån de subteman som framställts i steg två. En översikt av subteman utgjorde det slutgiltiga resultatet som blev teman. Nedan i tabell 2, visas exempel på meningsbärande enheter, subteman och teman.
12 Tabell 2. Redogörelse för exempel på dataanalys.
Artikelnummer, se bilaga B
Meningsbärande enhet Subtema Tema
1 “The nurses wanted to help
these patients to maintain the coherence of everyday life and relationship to others. Next of kin were an important source of knowledge to accomplish this challenge: to tailor support and information the nurses needed to deepen their insight into the needs and values of patients. ‘The patients cannot always impart it themselves’.”
Inkludera närstående i patientens vård Sjuk-sköterskans relation med patientens närstående
10 “Nurses work on involving the
relatives; they consider the relatives to play an important part in the rehabilitation process because they are the key to understand the patient.” 11 “But they don't want to get
involved in the care plan; they always stand from the
outsider's perspective. but they don't want to get involved in the care plan; they always stand from the outsider's perspective. I think caregivers are neither interested in nor able to participate in the care process. This process is one‐ way.”
Samarbetssvårigheter
14 “This mismatch of perceptions
about the role of nurses on the stroke unit might contribute to the bouts of verbal and
emotional abuse that nurses described from survivors of stroke and their families: Well, they expect us to do these things that they are quite capable of and they assume that because we’re there we should be there at, basically at their beck and call.”
13 Forskningsetiska överväganden
Alla artiklar som valdes ut i resultatet har godkänts av en etikprövningsnämnd (Vetenskapsrådet, 2017). Enligt Vetenskapsrådet (2017) handlar forskningsetik om relationen mellan forskning och etik, om etiska krav som ställs på forskaren och etiska krav på forskningens syfte och utförande. Helgesson (2017) belyser att forskningsintresset måste ställas mot forskningspersonernas skyddsintresse, vilket innebär att
forskningspersonernas självbestämmande och personliga integritet ska respekteras. Olika forskningsområden har utvecklat olika forskningsetiska kodex. Det vill säga en samling regler som förklarar hur forskaren ska behandla forskningspersonerna för att handla etiskt korrekt (Helgesson, 2017).
Helsingforsdeklarationen är forskarsamhällets mest betydelsefulla kodex inom medicin, och har antagits av World Medical Association (Vetenskapsrådet, 2017). Deklarationen innebär att personerna som ingår i forskningen medverkat enligt informerat samtycke, samt att personuppgifter har hanterats konfidentiellt. Informerat samtycke innebär enligt
Helgesson (2017) att personen har blivit informerad och förstår vad saken gäller, och därefter bestämt sig för att delta i studien utan otillbörlig påverkan. Personen kan också dra tillbaka sitt samtycke när som helst utan att ange någon förklaring.
Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2018) är ett exempel på en
forskningsetisk kodex som beaktas av en etikprövningsnämnd, vars godkännande krävdes för att inkluderas i litteraturöversikten.
Eftersom litteraturöversikten baseras på andras forskningsresultat, beaktade författarna också risken för plagiering. Således framställde författarna inte andras arbeten som sitt eget. Sophiahemmet Högskolas APA-mall (Sophiahemmet högskola, 2020) användes för korrekt referenshantering, med källhänvisning till respektive artikel för att resultatet inte skulle tolkas som författarnas eget. Författarna beaktade också god forskningssed i
hantering av artiklarna, genom att inte förvanska tolkning av forskningsresultat eller ändra mätvärden till att passa litteraturöversiktens syfte.
RESULTAT
Litteraturöversiktens resultat framställdes utifrån 15 artiklar. Resultatet presenterar aspekter av sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att vårda patienter som insjuknat i stroke. Följande teman identifierades: känna ett yrkesansvar, arbeta i
multidisciplinära team, arbeta utifrån personcentrerad vård och sjuksköterskans relation med patientens närstående. Dessa teman presenteras nedan i rubriker, tillsammans med subteman i underrubriker. En översikt av resultatet presenteras i tabell 3 nedan.
14
Tabell 3. Översikt av teman och subteman identifierade i dataanalysen. Sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter
av att vårda patienter som insjuknat i stroke
Tema Subtema
Känna ett yrkesansvar ▫ Integrera rehabilitering i omvårdnad ▫ Kompetens och utbildning
▫ Att räcka till Arbeta i multidisciplinära team ▫ Spindeln i nätet
▫ Kontinuitet
▫ Otydlighet kring sjuksköterskans rehabiliterande ansvar
Arbeta utifrån personcentrerad vård
▫ Anpassning av vården
▫ Att bygga en relation med patienten ▫ Att möta patienter med
kommunikationssvårigheter Sjuksköterskans relation med
patientens närstående
▫ Inkludera patientens närstående i vården ▫ Samarbetssvårigheter
Känna ett yrkesansvar
Integrera rehabilitering i omvårdnad
Ett återkommande fynd var att sjuksköterskor ansåg att det var deras arbetsuppgift och ansvar att integrera patientens rehabilitering i omvårdnaden (Barreca & Wilkins, 2008; Christiansen & Feiring 2017; Clarke & Holt 2014; Kvigne et al., 2005; Loft et al., 2017). Sjuksköterskorna uppgav att de integrerade rehabilitering som en del av omvårdnaden i patientens dagliga aktiviteter. Sjuksköterskorna uppmuntrade patienten att utföra dagliga aktiviteter så självständigt som möjligt. Detta kunde exempelvis ske vid
omvårdnadsmoment som att borsta tänderna och klä på sig (Barreca & Wilkins, 2008; Clarke & Holt, 2014; Dreyer et al., 2016; Kvigne et al., 2005). Sjuksköterskor upplevde att träning på vardagliga förmågor främjade patientens återhämtning och ingav patienten hopp om ett värdigt liv efter stroken (Dreyer et al., 2016; Kvigne et al., 2005).
Sjuksköterskorna belyste att de ibland var tvungna att rikta om sitt fokus och prioritera basal omvårdnad framför rehabilitering (Barreca & Wilkins, 2008; Clarke & Holt, 2014; Loft et al., 2017; Meng, 2019; Ryan et al., 2017; Theofanidis & Gibbon, 2016a). Detta kunde bero på faktorer som underbemanning och tidsbrist (Barreca & Wilkins, 2008; Clarke & Holt, 2014; Loft et al., 2017; Meng et al., 2019; Ryan et al., 2017). En
sjuksköterska som jobbade på en avdelning med patienter både i akut och rehabiliterande fas, beskrev det på följande vis: “I’ve got hyper-acute patients that need lots of care, you’ve got to deal with their care and then you’ve got the rehab patients and they always seem to lose out” (Clarke & Holt, 2014, rubrik Factor 2).
Kompetens och utbildning
I flertalet studier belyste sjuksköterskorna att vårdkvaliteten var beroende av
professionalism (Dreyer et al., 2016; Kvigne et al., 2005 Loft et al., 2017). En studie beskrev hur rehabiliteringen inte enbart var en fråga om resurser, utan handlade om en professionell förståelse för neurovetenskap som ämnesområde (Loft et al., 2017). I
15
hög kvalitet (Struwe et al., 2013). Kompetens i form av expertis inom stroke, samt medicinsk och terapeutisk specialistkunskap, ansågs främja sjuksköterskans förmåga att förstå patientens upplevelser, vilket bidrog till ett bättre vårdresultat (Ryan et al., 2017). Sammanfattningsvis ansåg sjuksköterskorna sig behöva särskilda kunskaper för att vårda strokepatienter, och ansågs sig dra nytta av fortbildning i specifik strokevård (Clarke & Holt, 2014; Loft et al., 2017).
Överlag hade sjuksköterskor en positiv syn på kompetensutveckling och fortbildning inom strokevård (Park & Han, 2010; Struwe et al., 2013; Theofanidis & Gibbon 2016a).
Sjuksköterskor upplevde att med mer utbildning kunde de på ett bättre sätt tillgodose patientens behov. Vidare upplevde de sig mer trygga och självsäkra i att ta kliniska beslut när patientens tillstånd förändrades (Theofanidis & Gibbon, 2016a). Vissa sjuksköterskor uppgav att de erbjöds fortbildning i samband med anställning (Struwe et al., 2013). Andra hade däremot välkomnat större möjligheter till fortbildning (Loft et al., 2017; Park & Han, 2010; Theofanidis & Gibbon 2016a).
Att räcka till
I flera studier beskrev sjuksköterskor bristande resurser som ett återkommande problem (Loft et al. 2017; Park & Han 2010; Ryan et al., 2017; Theofanidis & Gibbon 2016a). Bristande resurser medförde att sjuksköterskorna kände sig otillräckliga och att vårdkvaliteten blev lidande (Loft et al., 2017; Park & Han, 2010; Ryan et al., 2017; Theofanidis & Gibbon, 2016a). En sjuksköterska beskrev problematiken på följande sätt:
At the moment you're lucky to get through the shift. And I would love to give that interaction, just that little bit more, cos then you'd be providing holistic care. You'd be meeting all their needs as opposed to just what you can get through on that shift. (Ryan et al., 2017, rubrik 3.3)
En annan studie visade också att vårdkvaliteten blev lidande då sjuksköterskorna tog genvägar i omvårdnadsarbetet, eftersom de upplevde att arbetet med strokepatienter var fysiskt krävande (Loft et al., 2017). Trots de beskrivna svårigheterna med att inte räcka till i sin yrkesroll, beskrev sjuksköterskorna i en studie att de ändå trivdes med sin yrkesroll. De berättade att de uppskattade att arbeta med strokepatienter och att arbetet kändes meningsfullt och givande, eftersom de kunde hjälpa patienterna till återhämtning (Barreca & Wilkins, 2008).
Arbeta i multidisciplinära team Spindeln i nätet
En del sjuksköterskor upplevde sig ha en koordinerande roll i arbetslaget kring patientens rehabilitering (Dreyer et al., 2016; Loft et al., 2017; Meng et al., 2019). Även om
sjuksköterskan inte formellt sett var utsedd till koordinator i teamet, så föll det sig naturligt att inta denna roll. Att vara den i teamet som hade övergripande kunskap kring patientens vård (Dreyer et al., 2016). En sjuksköterska illustrerade detta på följande sätt:
We possess knowledge form all fields, we know what the doctors do and we know what the therapists do, we also know the speech therapist does. We know if a chest X-ray is ordered, so we are the ones to tie up all loose ends...well, we do not have to, but it is natural that we do it. (Dreyer et al., 2016, s. 115)
16
Sjuksköterskan ansåg sig vara den som samordnar patientens alla inplanerade vård- och träningsinsatser och förbereder patienten inför dessa (Dreyer et al., 2016; Meng et al., 2019).
Kontinuitet
Sjuksköterskorna upplevde sig stå för kontinuiteten i patientens vård, då sjuksköterskor är den yrkesgrupp som träffar patienten dygnet runt (Barreca & Wilkins, 2008; Dreyer et al., 2016). Vissa sjuksköterskor upplevde att kontinuiteten hade flera ändamål, ett av dem var att bygga en god relation med patienten (Loft et al., 2017). Andra sjuksköterskor upplevde att kontinuitet främjade patientens återhämtning (Dreyer et al., 2016; Struwe et al., 2013). Sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att planera och se till att alla förberedelser var klara vid utskrivningen, samt förbereda närstående att ta emot patienten vid hemgång (Struwe et al., 2013). Patientens närstående ansågs var en viktig källa till kontinuitet i patientens fortsatta rehabilitering. Av denna anledning belyste sjuksköterskorna vikten av god kontakt med de närstående (Park & Han, 2010; Struwe et al., 2013; Theofanidis & Gibbon, 2016a).
Otydlighet kring sjuksköterskans rehabiliterande ansvar
När det kom till patientens rehabilitering, belyste flertalet studier att sjuksköterskor
upplevde att det fanns en fanns en otydlig ansvarsfördelning i det multidisciplinära teamet. Sjuksköterskans roll i teamet beskrevs som komplex och väldigt flytande, och inkluderade inslag från andra vårdprofessioners kompetenser (Loft et al., 2017; Meng et al., 2019; Park & Han, 2010). Vissa sjuksköterskor ansåg att det var hela teamets ansvar att rehabilitera patienten (Clarke & Holt, 2014; Dreyer et al., 2016; Struwe et al., 2013). Andra
sjuksköterskor beskrev en önskan om att synliggöra sin rehabiliterande funktion (Loft et al., 2017). En annan studie visade att sjuksköterskor ibland kände sig ouppskattade av andra vårdyrken i teamet (Barreca & Wilkins, 2008). I ytterligare en studie framkom tydliga brister i kommunikationen och samarbetet mellan sjuksköterskor och andra vårdprofessioner (Meng et al., 2019). Det var således otydligt vilken vårdprofession som hade det övergripande ansvaret för patientens rehabilitering. Flera sjuksköterskor upplevde ändå att teamarbete i sig var någonting positivt och att alla professioner i det
multidisciplinära teamet var lika viktiga för patientens vård (Dreyer et al., 2016; Struwe et al., 2013).
Arbeta utifrån personcentrerad vård Anpassning av vården
Sjuksköterskorna upplevde att det var viktigt att anpassa vården individuellt efter varje patients unika förutsättningar och önskemål (Dreyer et al., 2016; Kvigne et al., 2005; Loft et al., 2017; Park & Han, 2010; Struwe et al., 2013; Tutton et al., 2012). Vissa
sjuksköterskor beskrev hur de anpassar vården genom att lägga fokus på det som är viktigt för patienten, för att göra vården meningsfull för varje enskild patient (Bright et al., 2018). De ansåg att det var viktigt att lära känna patienten som person, och ta reda på patientens önskemål och målsättning, samt att veta hur långt i rehabiliteringen patienten är (Struwe et al., 2013). En studie beskrev hur sjuksköterskan arbetade i team med mål, och att målen hela tiden utvärderades och fick anpassas efter patientens förutsättningar för tillfället. Exempelvis om det blev uppenbart att en patient inte skulle kunna gå igen, ändrades riktning till vad som var möjligt att åstadkomma (Tutton et al., 2012). Att ta reda på hur patientens livsstil och rutiner såg ut innan stroken var nödvändigt för en strukturerad och koordinerad rehabilitering. En studie beskrev att sjuksköterskorna gjorde det till en dygd att känna människan bakom patienten och en sjuksköterska berättade: “What kind of
17
person is it; under which conditions has the person lived his or her life.” (Dreyer et al., 2016, s. 113).
Att bygga en relation med patienten
Sjuksköterskorna upplevde att det var viktigt att bygga en relation med patienterna (Bright et al., 2018; Clarke & Holt, 2014; Dreyer et al., 2016; Jaromin et al., 2017; Loft et al., 2017; Struwe et al., 2013). Sjuksköterskorna ansåg också att en god relation bidrog till färre komplikationer och problem under vårdtiden (Jaromin et al., 2017). Sjuksköterskorna formade partnerskapet med patienten genom att lyssna på patientens egen berättelse av hur stroken hade påverkat just dem. Med hjälp av patientberättelsen anpassade sjuksköterskan vården utifrån patientens mål, tillgängliga resurser och sjuksköterskans egen expertis kring stroke (Kvigne et al., 2005; Loft et al., 2017). Partnerskap innebar också att se patienten som en aktiv del av vården, och sjuksköterskorna ansåg att det fanns ett delat ansvar för rehabiliteringen mellan dem och patienterna (Christiansen & Feiring, 2017; Clarke & Holt, 2014). En del studier visade dock på att sjuksköterskorna upplevde att det inte alltid hade tid för att bygga relationer men patienterna, trots att de ansåg att det var viktigt för vårdens kvalitet (Ryan et al., 2017). Sjuksköterskorna behövde ibland fokusera på mer basala arbetsuppgifter för att klara sig igenom arbetspasset (Kvigne et al., 2005; Loft et al., 2017; Ryan et al., 2017).
Att möta patienter med kommunikationssvårigheter
Sjuksköterskorna lyfte fram att det är en extra utmaning att vårda patienter som har fått kommunikationssvårigheter till följd av stroke (Bright et al., 2018). Dessa patienter kunde inte själva uttrycka sina åsikter och önskemål, och därför var närstående en stor tillgång och en hjälp för sjuksköterskan. För att lära känna patienter med
kommunikationssvårigheter belyste därför sjuksköterskorna vikten av att ta hjälp av närstående (Struwe et al., 2013). Vidare i Bright et al. (2018) beskrev sjuksköterskorna att när de vårdar patienter med kommunikationssvårigheter, utvecklade de en känsla av relation och anknytning genom icke-verbal kommunikation. Exempel på detta var skratt, beröring, kroppshållning och fast ögonkontakt. Denna icke-verbala kommunikation användes för att förmedla intresse för patienten och bekräftade patientens bidrag i konversationen. Relationen sågs som en språngbräda för andra aspekter i vården, och beskrevs som att öppna dörrarna till framtida konversationer. Aktiv lyssning verkade utgöra en avgörande del av relationsbyggandet. Att sitta tillsammans fysiskt och lyssna efter innebörden av patientens verbala och icke-verbala kommunikation, till skillnad från att endast höra och svara på orden som direkt sägs (Bright et al., 2018).
Sjuksköterskans relation med patientens närstående Inkludera patientens närstående i vården
Många sjuksköterskor arbetade aktivt med att inkludera närstående och ansåg att
samarbetet hjälpte sjuksköterskorna i deras arbete, och därmed bidrog till patientens vård (Aadal et al., 2018; Christiansen & Feiring, 2017; Dreyer et al., 2016; Park & Han, 2010; Struwe et al., 2013; Theofanidis & Gibbon, 2016a; Tutton et al., 2012). Det kunde handla om att sjuksköterskorna såg de närstående som en informationskälla för att lära känna patienten (Aadal et al., 2018; Christiansen & Feiring 2017; Dreyer et al., 2016; Struwe et al., 2013). Vissa sjuksköterskor lyfte fram att även närstående genomgår en krissituation tillsammans med patienten, och närstående är också i behov av stöd från sjuksköterskan (Aadal et al., 2018; Tutton et al., 2012). Att förmedla hopp och realistiska förväntningar upplevdes som en balansgång. Sjuksköterskor ansåg att det var en väsentlig förmåga att
18
kunna förmedla realistiska förväntningar till närstående, då detta kunde stödja närståendes emotionella process genom patientens återhämtning (Tutton et al., 2012).
Samarbetssvårigheter
En del sjuksköterskor upplevde att det fanns svårigheter med att samarbeta med patientens närstående (Aadal, 2018; Barreca & Wilkins 2008; Jaromin et al., 2017; Park & Han, 2010; Theofanidis & Gibbon, 2016a). Somliga sjuksköterskor upplevde att detta berodde på att närstående inte hade förståelse för patientens förändrade livssituation (Aadal, 2018). Andra sjuksköterskor upplevde att samarbetssvårigheterna berodde på att närstående inte tydligt förstod sjuksköterskans ansvarsområde inom strokevården (Barreca & Wilkins, 2008). Detta ledde till missförstånd mellan sjuksköterskorna och närstående, och kunde då och då leda till konflikter (Barreca & Wilkins, 2008; Jaromin et al., 2017).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Resultatet som presenterades ovan var analyserat med avseende att svara mot
litteraturöversiktens syfte, som var att belysa sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att vårda patienter som insjuknat i stroke. Resultatet visade att betydelsefulla aspekter var att sjuksköterskorna arbetade med ett personcentrerat förhållningssätt utifrån patientens funktionsbortfall, och att de integrerade rehabilitering i omvårdnaden. Sjuksköterskorna upplevde sig ha en koordinerade roll och stod för kontinuiteten i patientens vård. Att arbeta i multidisciplinära team, samt kompetens och utbildning inom stroke var viktiga faktorer. En annan betydelsefull aspekt var att inkludera patientens närstående i vården. Potentiella förbättringsområden som identifierades var underbemanning, tidsbrist och otillräcklig utbildning inom stroke. Även samarbetet med patientens närstående och samarbetet i teamet kunde förbättras. Fynden i litteraturöversiktens resultatdel diskuteras nedan med utgångspunkt i Joyce Travelbees (1971) omvårdandsteori samt ytterligare fem nya artiklar. Ett huvudfynd som litteraturöversikten fann, var att sjuksköterskor som arbetar inom strokevård känner ett yrkesansvar. Flera sjuksköterskor upplevde att det ingick i deras yrkesansvar att integrera rehabilitering i omvårdnaden. En del av sjuksköterskorna
upplevde dock att underbemanning och tidsbrist ledde till att rehabiliteringen prioriterades ner, för att få tid till den basala omvårdnaden. Författarna noterade att det inte framkom i artiklarna i resultatdelen, hur nedprioriteringen av rehabiliteringen kan ha påverkat
patienternas återhämtning i det långa loppet. Ny forskning kring andra patientgrupper visar att förhållandet mellan vårdtyngd och underbemanning är en förutsägbar orsak till
bristande vårdkvalitet (Jansson et al., 2020). Författarna anser att det hade varit av intresse att veta hur den uteblivna rehabiliteringen påverkade återhämtningen hos strokepatienterna. Gissningsvis kan nedprioriteringen ha påverkat patienternas återhämtning negativt.
Vidare fann litteraturöversikten att det rådde konsensus bland sjuksköterskorna om att kompetens och professionalism var värdefullt inom strokevården. Sjuksköterskorna hade olika erfarenheter kring hur mycket utbildning de erbjöds. Sjuksköterskorna ställde sig dock positivt till utbildning inom strokevård. Travelbee (1971) menar att sjuksköterskan är ansvarig för patientutbildning och förse dem med strategier för att hantera sin sjukdom. För att sjuksköterskan ska kunna utbilda och stötta patienten, så anser författarna att
19
mellan sjuksköterskors utbildningsnivå och vårdutfall har studerats i andra patientgrupper. Aiken et al. (2014) har studerat patientdödlighet kopplat till utbildningsnivå och
personaltäthet. Denna studie belyser att det finns en signifikant minskad dödlighet på sjukhus där sjuksköterskor hade en kandidatexamen eller högre, samt vårdade ett mindre antal patienter samtidigt. Författarna drar slutsatsen att detta även borde gälla inom strokevård, och skulle eventuellt kunna förklara sjuksköterskornas upplevelse av att inte räcka till i sin yrkesroll, som framkom i resultatdelen.
Ett annat huvudfynd var att sjuksköterskorna upplevde att de arbetade utifrån
personcentrerad vård. Vården anpassades individuellt efter patientens förutsättningar och önskemål. De lade stor vikt vid att lära känna personen bakom sjukdomen, för att skapa en relation och bygga ett partnerskap sinsemellan. Att sjuksköterskorna arbetade utifrån ett personcentrerat förhållningssätt resonerar med Travelbees (1971) tankesätt om att sjuksköterskan ska fånga upp det unika hos varje människa. Vidare upplevde sjuksköterskor att det var särskilt utmanande att lära känna patienter som fått kommunikationssvårigheter till följd av stroke. Även nyare forskning bekräftar att
kommunikationssvårigheter utgör en extra stor utmaning för vårdpersonal (Carragher et al., 2020). Författarna menar att mer forskning kring ämnet skulle underlätta för sjuksköterskor som möter denna patientgrupp. Ett annat fynd kring kommunikationssvårigheter var att sjuksköterskor lade extra stor vikt vid icke-verbal kommunikation för att bygga en relation. Många sjuksköterskor hade erfarenheter av att ta hjälp av närstående för att bygga en relation med patienten. Sedermera upplevde sjuksköterskorna det som en svårighet att finna tid att lära känna patienterna, detta gällde både patienter med och utan
kommunikationssvårigheter. Travelbee (1971) skriver att mellanmänskliga relationer ska beaktas i omvårdnaden. Därför ska sjuksköterskan och patienten se varandra som unika individer, och inte i sina givna roller som vårdare och vårdtagare. Travelbees (1971) teori om mellanmänskliga relationer resonerar med litteraturöversiktens fynd att sjuksköterskor inom strokevården upplever sig arbeta personcentrerat.
Ytterligare ett huvudfynd var sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta i multidisciplinära team kring strokepatienter. Sjuksköterskor upplevde sig ha den koordinerande rollen i teamet. De ansågs sig även stå för kontinuiteten i patientens vård. Sjuksköterskorna upplevde att arbete i multidisciplinära team fungerade olika bra. Flera sjuksköterskor upplevde att det fanns en otydlig ansvarsfördelning i teamet, främst när till kom till patientens rehabilitering. Arbete i team ansågs trots detta som viktigt och positivt för patientens vård. Travelbee (1971) anser att kommunikation är det viktigaste verktyget sjuksköterskan har. Detta borde enligt författarna också gälla kommunikationen mellan kollegor, och är därför av vikt för att arbetet i teamet ska fungera. Resultatet i
litteraturöversikten visade enligt författarna på att välfungerade arbete i team är viktigt för patienten, och därmed ett förbättringsområde inom strokevård. Epstein (2014) visar att arbete i team är nödvändigt för att leverera den bästa vården, ökar patientsäkerheten samt bidrar dessutom till arbetsglädje för vårdpersonalen.
Det sista huvudfyndet var sjuksköterskans erfarenheter av relationen med patientens närstående. Sjuksköterskor hade både bättre och sämre erfarenheter av samarbetet med patientens närstående. En del sjuksköterskor arbetade aktivt med att inkludera patientens närstående i vården. Närstående kunde vara patientens röst och en informationskälla om patienten. Närstående kunde också inge patienten hopp. Vissa sjuksköterskor upplevde samarbetssvårigheter med närstående. Författarna diskuterar vidare att detta således är ett
20
förbättringsområde inom strokevård, och att relationen mellan patientens närstående och sjuksköterskan bör studeras vidare. Att förbättra samarbetet skulle möjligtvis vara
gynnsamt för patientens återhämtning, detta eftersom närstående visade sig i resultatet vara en källa till hopp hos patienten. Travelbee (1971) anser att syftet och meningen med
omvårdnaden är att hjälpa patienten att finna hopp. Författarna ser att det är viktigt att inge både patienten och närstående hopp. Vikten av hopp inom patientens familj stöds av Du & King (2013) som menar att hopp gör att patienten känner sig tillfreds med sitt liv, samt ökar patientens självkänsla. Författarna diskuterar fyndet i Du & King (2013) i förhållande till resultatet, och drar en möjlig slutsats att detta är en orsak till att sjuksköterskor
inkluderar närstående i patientens vård.
Genom att synliggöra sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att vårda patienter som insjuknat i stroke, har litteraturöversikten belyst viktiga aspekter av sjuksköterskans arbete inom strokevård. Betydelsefulla förhållningsätt till att vårda patienterna och potentiella förbättringsomvården har också identifierats. Att studera en vårdkontext eller patientgrupp ur sjuksköterskans perspektiv möjliggör framtida utveckling av
omvårdnadsvetenskap som forskningsområde. Vidare är det också viktig att studera sjuksköterskors erfarenheter av den dagliga vården för att identifiera vad som bidrar, eller inte bidrar till, en god vårdkvalitet för patienternas räkning (Hallin & Danielsson, 2007). Metoddiskussion
För att ge en överblick av kunskapsläget föll det sig naturligt att skriva en litteraturöversikt som studiedesign. En annan möjlig studiedesign för att svara mot samma syfte hade varit att göra en kvalitativ intervjustudie. En icke-systematisk litteraturöversikt användes som studiedesign, för att den kan ge mycket värdefull kunskap som kan vara kliniskt
applicerbart inom sjukvården (Kristensson, 2014). Det är möjligt att en systematisk litteraturöversikt hade ökat tillförlitligheten och kvaliteten på kandidatuppsatsen. Detta då en systematisk litteraturöversikt sammanställer all tillgänglig litteratur, och har ett
tydligare tillvägagångssätt och transparens (Henricson, 2017). Detta hade dock inte varit genomförbart med den begränsade tiden på tio veckor som författarna hade på sig att skriva litteraturöversikten. En systematisk litteraturöversikt ställer också högre krav på forskarna. Att genomföra en icke-systematiskt litteraturöversikt var därav passande som studiedesign i förhållande till utbildningsnivå.
Urvalet finns tydligt beskrivet i litteraturöversiktens metoddel, vilket ökar studiens kvalitet och reproducerbarhet (Henricson, 2017). De urvalskriterier som valdes avsåg att avgränsa problemområdet tillräckligt väl för att sökresultatet skulle svara mot syftet. Då
litteraturöversiktens syfte redan var väldigt preciserat, saknades behov av att avgränsa sökningarna ytterligare med hjälp av ett stort antal inklusions- och exklusionskriterier. Författarna inkluderade artiklar från olika länder i flera världsdelar. Henricson (2017) menar att det är bra att inkludera artiklar från olika länder, för att få en mångfald i
resultatet. Att inkludera artiklar från olika länder gjorde litteraturöversiktens resultat desto mer applicerbart i ett globalt sjukvårdssammanhang. Flertalet artiklar som ingick var europeiska, och flera av dem skandinaviska. Därmed ökar resultatets överförbarhet i skandinaviska sjukvårdssammanhang. Att litteraturöversikten har hög överförbarhet i en skandinavisk kontext är en styrka då den är skriven på svenska, och den tänkta målgruppen läsare är yrkesverksamma i Sverige. Å andra sidan kan en svaghet med att inkludera flertalet skandinaviska artiklar, tänkas vara att litteraturöversiktens resultat inte är lika överförbart i länder med andra förutsättningar.
21
Initialt användes en tidsavgränsning på årtalen 2010-2020. Mot slutet av datainsamlingen fick författarna dock svårt att hitta tillräckligt antal artiklar, som svarade mot
litteraturöversikten syfte med satta urvalskriterier. Tillräckligt stort antal artiklar hittades varken i databaserna eller vid manuella sökningar. För att utöka antalet artiklar beslutades att årtalen skulle utökas till åren 2005-2020. Beslutet föregicks av en diskussion av att eventuellt ändra litteraturöversiktens syfte. I samråd med examinator och handledare behölls syftet men årtalen utökades. Därefter inkluderas två artiklar skrivna mellan år 2005 och 2009. Att författarna behövde utöka årtalet till 15 år tillbaka kan vara ett tecken på att detta är ett outforskat ämnesområde. Således har ett kunskapsglapp identifierats. Vidare hittades en av artiklarna från år 2005 till 2009 med hjälp av en manuell sökning. Henricson (2017) menar att manuella sökningar är bra, då det finns en risk att databaser inte har tillgång till all relevant litteratur. Författarna diskuterar vidare att det eventuellt hade stärkt litteraturöversiktens aktualitet, om artiklar enbart från åren 2010 till 2020 hade gått att hitta.
Författarna stötte även på svårigheter att hitta artiklar skrivna enbart ur sjuksköterskans perspektiv. Varefter ett val gjordes att inkludera några artiklar som beskrev vårdpersonals perspektiv inom ämnet. Författarna strävade efter att i största möjliga mån inkludera artiklar där sjuksköterskor utgjorde en stor andel av deltagarna i studien. Från dessa studiers resultat inkluderades sjuksköterskans åsikter och perspektiv i litteraturöversikten, medan andra vårdyrkens åsikter och perspektiv exkluderades. Litteraturöversiktens resultat inkluderade även åsikter som det rådde konsensus kring mellan sjuksköterskor och annan vårdpersonal. Författarna strävade dock efter att inkludera så många artiklar som möjligt skrivna enbart ur sjuksköterskans perspektiv. Det var inte förvånande att såpass få artiklar var skrivna ur sjuksköterskans perspektiv. Detta med tanke på att arbetet inom
strokevården ofta sker i multidisciplinära team, vilket beskrivs i litteraturöversiktens bakgrund. Författarna ansåg dock att svårigheten att hitta artiklar skrivna ur
sjuksköterskans perspektiv var en styrka i kandidatuppsatsen. Detta tyder på att författarna identifierat en kunskapslucka inom ämnesområdet. Att fylla kunskapsluckor inom
omvårdnadsvetenskap menar Friberg (2017) är syftet med forskning. Författarna diskuterar vidare att det möjligtvis hade ökat litteraturöversiktens tillförlitlighet ytterligare, om det hade varit möjligt att enbart inkludera artiklar skrivna ur sjuksköterskans perspektiv. Artikelsökningarna gjordes i de två olika databaserna PubMed och CINAHL, som är förankrade i omvårdnadsvetenskap. Flest sökningar genomfördes i PubMed, då flertalet artiklar som svarade mot syftet återfanns i den databasen, och inte lika många artiklar hittades i CINAHL. Enligt Henricson (2017) ökar trovärdighet och sensitivitet vid sökning i flera databaser, samt ökar chansen att få en god bredd på artiklarna. Indexord användes i artikelsökningarna för att lättare hitta artiklar som kunde svara mot litteraturöversiktens syfte (Kristensson, 2014). En bredd av indexord och blocksökningar gjordes vilket bidrog till att sökningarna var omfattande. Att systematiskt gå igenom alla artikelträffar var mycket tidskrävande, då författarna ville försäkra sig om att noggrant gå igenom träffarna i varje databassökning. Även fritextsökningar gjordes i PubMed, då nyligen publicerade artiklar i vissa fall ännu inte har hunnit få MeSH-termer kopplade till sig (Henricson, 2017). För att stärka litteraturöversiktens kvalitet, reproducerbarhet och överförbarhet, valde författarna att beskriva datainsamlingen både i löpande text och tabell, se tabell 1. De flesta artiklarna som inkluderades i resultatet var av kvalitativ studiedesign. Detta var skäligt eftersom författarna studerade sjuksköterskans subjektiva upplevelse. Några artiklar med kvantitativ studiedesign inkluderades för att resultatet även skulle spegla
