Bedöma vårdbehov vid
telefonrådgivning inom
primärvården
- Distriktssköterskors erfarenheter
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad, 15 högskolepoäng, magisterexamen i Omvårdnad FÖRFATTARE: Anna Andersson, Mitra Dusty & Jane Zöller
HANDLEDARE:Elzana Odzakovic
Assess care needs at
telephone counseling
in primary care
- District nurses' experiences
MAIN AREA: Exam thesis, 15 credits, Master in Nursing Science AUTHORS: Anna Andersson, Mitra Dusty & Jane Zöller
SUPERVISOR:Elzana Odzakovic
Sammanfattning
Bakgrund: Primärvården är ofta den första instansen patienter söker sig till inom sjukvården. Vården som ges ska vara lättillgänglig och bestämmas av patienternas vårdbehov. För att kunna ha hög tillgänglighet och handlägga patienter på rätt vårdnivå är telefonrådgivning av distriktssköterskor en viktig del i primärvårdens verksamhet.
Syfte: Att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av att bedöma vårdbehov vid telefonrådgivning inom primärvården.
Metod: Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 18 distriktssköterskor som arbetar med telefonrådgivning inom primärvården. Intervjuerna transkriberades varefter texterna analyserades med kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats.
Resultat: Dataanalysen resulterade i följande fyra kategorier och sju underkategorier (inom parentes efter respektive kategori); svårigheter och utmaningar (kommunikationssvårigheter, ingen visuell kontakt, tidspress och stress), stöd i bedömning (kollegors stöd, beslutsstöd), copingstrategier (patientens vårdbehov i centrum) och verksamhetsutveckling (förslag på förbättringar).
Slutsats: Telefonrådgivning av distriktssköterskor för att bedöma vårdbehov i primärvården är en svår och komplex verksamhet som kräver erfarenhet och stöd på olika sätt, men som distriktssköterskorna ansåg kan medföra positiva vinster och möjligheter till utveckling.
Nyckelord: distriktssköterskor, kvalitativ forskning, primärvård, telefonrådgivning, vårdbehovs-bedömning.
Summary
Background: Primary health care is often the first instance for patients to seek medical care. The health care provided must be easily accessible and determined by the patients' care needs. Telephone counseling by district nurses is an important part of primary health care to secure high availability and treat patients at the right level of care.
Aim: To describe the district nurse's experiences of assessing care needs at telephone counseling in primary health care.
Method: Semi-structured interviews were conducted with 18 district nurses who work with telephone counseling in primary health care. The interviews were transcribed and analyzed with qualitative content analysis with a manifest approach.
Results: The data analysis resulted in the following four categories and seven subcategories (in parentheses by category); difficulties and challenges (communication difficulties, no visual contact, time pressure and stress), support in assessment (colleagues' support, decision support), coping strategies (patient's care needs in the center), and primary healthcare development (improvement suggestions).
Conclusions: Telephone counseling by district nurses to assess care needs in primary health care is a difficult and complex activity that requires experience and support in various ways but may result in positive consequences and opportunities for development.
Key words: district nurses, qualitative research, primary health care, telephone counseling, nursing assessment.
Innehållsförteckning
Inledning
1Bakgrund
1 Primärvård 1 Distriktssköterskors kompetens 2 Telefonrådgivning 3 Vårdbehov 4 Triage 4 Säker vård 5Syfte
6Metod
6 Design 6 Urval 6 Datainsamling 7 Dataanalys 8 Etiska överväganden 8Resultat
9Svårigheter och utmaningar 9 Kommunikationssvårigheter 10 Ingen visuell kontakt 10 Tidspress och stress 11 Stöd i bedömning 11 Kollegors stöd 11 Beslutsstöd 11 Copingstrategier 12 Patientens vårdbehov i centrum 12 Verksamhetsutveckling 13 Förslag på förbättringar 13
Diskussion
14Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 15
Slutsatser och Kliniska implikationer
17Referenser
17Bilaga 1: Information till Verksamhetschef
Bilaga 2: Information om forskningsstudie
Bilaga 3: Intervjuguide
Inledning
En väl fungerande primärvård är av största vikt för att uppnå en jämlik hälsa (SOU 2016:2). I Sverige ringer patienterna direkt till vårdcentralerna för rådgivning och för att boka tid. En av distriktssköterskornas viktigaste uppgifter på vårdcentralerna är därför telefonrådgivning (Marklund et al., 1991; Marklund et al., 2007). Telefonrådgivning innebär att bedöma vårdbehovet hos patienterna. Detta ligger till grund för vilken vårdnivå patienterna ska handläggas på. Distriktssköterskornas uppgift är att förebygga ohälsa, sjukdom och skada hos barn, vuxna och gamla. De ger även egenvårdsråd och information till patienterna bland annat via telefonrådgivningen (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019). Telefonrådgivning har funnits i många år och utvecklats mycket sedan starten 1931 (Föreningen för telefonrådgivning inom hälso-och sjukvård TRIHS och Svensk sjuksköterskeförening, 2011).
Särskilda svårigheter finns med telefonrådgivning (Purc-Stephenson & Thrasher, 2012). Vid telefonrådgivning saknas möjlighet till att använda kroppsspråk och visuell kommunikation. Sjuksköterskorna behöver därför utnyttja andra möjligheter till kommunikation som till exempel att kunna tolka och bedöma patienternas hälsoproblem och symtom med hjälp av icke-verbal kommunikation (Föreningen för telefonrådgivning inom hälso-och sjukvård TRIHS och Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Distriktssköterskors telefonrådgivning inom primärvården är därför ett viktigt område att beforska för att bidra till att utveckla en patientsäker bedömning av vårdbehov vid telefonrådgivning.
Bakgrund
Primärvård
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017, 2 kap. 6§) är primärvården den instans som bedriver hälso- och sjukvård som inte kräver sjukhusets resurser eller kompetens. Primärvård innebär öppenvård som ges utan avgränsning vad gäller ålder, sjukdomar eller patientgrupper. Det är regionens ansvar att organisera ett vårdvalssystem (HSL, 2017, 7 kap. 3§) och erbjuda vårdgaranti inom en viss angiven tid (HSL, 2017, 9 kap. 1§). Det innebär att den enskilde ska få en medicinsk bedömning av till exempel sjuksköterska eller läkare inom primärvården och vid behov besöka den specialiserade vården samt få upprättat en plan för hälso- och sjukvård (HSL 2017, 9 kap. 1§). Patienternas rätt till en personcentrerad vård är utgångspunkt inom all hälso- och sjukvård (SOU 2019:29).
Primärvårdens medicinska uppdrag består bland annat av att bedriva planerad och oplanerad mottagningsverksamhet inom det allmänmedicinska kompetensområdet (Socialstyrelsen, 2016). Även rehabilitering, psykosociala insatser, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser ingår i primärvårdens uppdrag. Primärvården ska vara med i regionens smittskyddsarbete, i forsknings och utvecklingsarbete samt i kris och katastrofberedskap. I de flesta regioner ingår dessutom ansvar för barnhälsovården, vaccinationer samt hälsoundersökningar för asylsökande. I vissa regioner tillkommer ansvar för mödrahälsovård och medicinsk fotvård. Primärvården ansvarar också för verksamhetsförlagd utbildning och utbildningsplatser för de yrken som finns inom primärvården (Socialstyrelsen, 2016).
Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården vara lättillgänglig (HSL 2017, 5 kap. 1§). Utifrån ett historiskt perspektiv har patienter i Sverige varit mer nöjda med tillgängligheten för primärvård jämfört med sluten vård (Krakau, 1991). Det finns dock många patienter som upplever tillgängligheten inom primärvården otillräcklig. För många och speciellt de med minst medicinska behov och bäst socioekonomiska förhållanden har tillgängligheten blivit bättre efter primärvårdens vårdvalsreform som trädde i kraft 2010 med ett ökat antal besök (Burström et al., 2017). För patienter med mer komplexa behov har tillgängligheten inte blivit bättre utan snarare tvärtom (Burström et al., 2017). Telefonrådgivning kan vara ett sätt att minska antalet läkarbesök och öka tillgängligheten, även om telefonrådgivningens effekter inte är fullständigt kartlagda (Bunn et al., 2004). Distriktssköterskor har
en viktig roll att spela inom telefonrådgivningen som måste vara av god kvalitet för att rätt beslut ska kunna fattas (Huibers et al., 2012).
Distriktssköterskors kompetens
Det är distriktssköterskor som verkar i första ledet inom primärvården (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019). Distriktssköterskorna är ofta de första som patienterna får träffa och ibland de som har mest kontakt med patienterna inom primärvården. Trots detta har endast 12 regioner krav på att det ska finnas distriktssköterskor vid vårdcentralerna. Ytterligare tre regioner har krav på att det ska finnas sjuksköterskor med utbildning inom öppenvård utan att specificera närmare vad det innebär (Socialstyrelsen, 2016). Övriga regioner angav att hälso- och sjukvårdspersonalen ska ha den kompetens som krävs för att utföra uppdraget. Distriktssköterskor är specialistutbildade sjuksköterskor med bred kompetens som gör att de är särskilt lämpade för att klara primärvårdens alla utmaningar (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019).
Distriktssköterskors kompetens och självständighet i sin yrkesutövning baseras inte enbart utifrån kompetensbeskrivningen för distriktssköterskor men också utifrån de sex kärnkompetenserna (Cronenwett et al., 2007; Edberg et al., 2013; Svensk sjuksköterskeförening, 2017; Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019). De sex kärnkompetenser är följande: personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Cronenwett et al., 2007; Edberg et al., 2013; Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019; Svensk sjuksköterskeförening, 2017; Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019). Kärnkompetenserna är centrala för all omvårdnad och vård inklusive den som bedrivs inom primärvården av distriktssköterskor som till exempel telefonrådgivning. Personcentrerad vård innebär att utgå från patienten som person och respektera personens integritet och värdighet. Tidigare forskning har bland annat visat att personcentrerad vård, det vill säga att patientens behov är i centrum, är viktigt vid telefonrådgivning (Runius, 2019). Vid telefonrådgivning kan detta innebära att distriktssköterskan tillsammans med patienten planerar vården utifrån patientens individuella behov. Även säker vård är centralt vid telefonrådgivning och kan påverkas negativt av till exempel kommunikationssvårigheter (Cronenwett et al., 2007; Socialstyrelsen, 2010; Edberg et al., 2013; Svensk sjuksköterskeförening, 2017; Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019). Sjuksköterskor ska känna till vårdens risker och arbeta för att minimera dessa. Säker vård ska förhindra individ- och systemrelaterade misstag som kan medföra risk för vårdskada. Genom att till exempel ha en diskussion kring avvikelserapportering kan risker identifieras och undanröjas på arbetsplatsen. Kärnkompetensen informatik används också vid telefonrådgivning i form av olika webbaserade beslutsstöd till hjälp för att kunna bedöma vårdbehov (Ernesäter et al. 2009). För en adekvat informatik bör det finnas väl utarbetade kommunikations- och informationssystem som kan användas för att svara mot de enskilda patienternas behov och säkerhet. Distriktssköterskorna ska ha kunskap om olika journalsystem som kan användas som hjälpmedel för att söka information om patienten för att bedöma vårdbehovet. Vad gäller kärnkompetenserna evidensbaserad vård (bäst tillgängliga evidens ska användas), samverkan i team och förbättringskunskap och kvalitetsutveckling är dessa grundläggande för all välfungerande modern hälso- och sjukvård inklusive telefonrådgivning (Cronenwett et al., 2007; Edberg et al., 2013; Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Evidensbaserad vård är en god och effektiv vård som grundar sig i vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet. Förbättringskunskap och kvalitetsutveckling är ett ständigt pågående arbete för att förbättra vårdsystemen. Det ska förekomma en kontinuerlig diskussion mellan chef och medarbetare på arbetsplatserna kring arbetssätt och strukturer för att förbättra vårdkvalitén. Samverkan i team innebär bland annat att samarbete sker mellan professionerna för att höja kompetensen kring patienten. Vid tveksamhet i bedömning av vårdbehov kan till exempel läkare eller annan profession tillfrågas (Cronenwett et al., 2007; Edberg et al., 2013; Svensk sjuksköterskeförening, 2017; Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019;).
Distriktssköterskan ska förutom sjuksköterskans kärnkompetenser ha goda kunskaper inom etiskt förhållningssätt, omvårdnad, medicinsk vetenskap, folkhälsovetenskap, vårdpedagogik och ledarskap (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019). Vidare ska distriktssköterskor ha fördjupade kunskaper om medicinska tillstånd för att kunna uppmärksamma och agera utifrån förändringar i patientens hälsotillstånd. En distriktssköterska ska också självständigt kunna utföra undersökningar och behandlingar inom sitt kompetensområde. Kompetens i att undervisa i egenvård och förskriva vissa
läkemedel och hjälpmedel är också viktiga förmågor för distriktssköterskor i sin yrkesutövning. Distriktssköterskans mångsidiga kunskaper och förmågor gör att de är lämpliga för att kunna utföra en rad komplexa uppgifter inom primärvården som till exempel telefonrådgivning och triagering (Dale et al., 1998; Ström et al., 2006; Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019).
Telefonrådgivning
Telefonrådgivning, det vill säga rådgivning per telefon, etablerades i Sverige under 1970-talet inom primärvården (Holmström, 2008; Wahlberg, 2007). Ändamålet med telefonrådgivning är att hjälpa och hänvisa patienterna via telefon utifrån deras vårdbehov till lämplig vårdgivare. Inom telefonrådgivningen ger sjuksköterskorna med individuell anpassning stöd, information och råd till patienterna. Vid telefonrådgivning är det viktigt att sjuksköterskorna korrekt kan bedöma patienternas tillstånd (Wahlberg, 2008). Telefonrådgivning är därför en svår och komplex uppgift som kräver hög kompetens (Göransson et al., 2020).
Samtalsprocessen vid telefonrådgivning kan indelas i fem olika samtalsfaser (Runius, 2008). Dessa samtalsfaser ska ske i kronologisk ordning: öppningsfasen, lyssnandefasen, analys - och bedömningsfasen, åtgärdsfasen och till sist avslutningsfasen. Inom öppningsfasen är det viktigt att sjuksköterskan är välkomnande och empatisk. När samtal sker via telefon läggs en stor vikt vid tonfall. Det är viktigt att patienten känner sig välkommen och trygg (Runius, 2008). Lyssnandefasen innebär att sjuksköterskan lyssnar på vad patienten har att berätta. Det är viktigt att sjuksköterskan lyssnar på det patienten faktiskt säger, men även att hen lyssnar mellan raderna efter det som inte sägs. Under tiden kan sjuksköterskan skriva en sammanfattning av samtalet. Det är viktigt att patienten inte blir avbruten med frågor, utan att följdfrågorna ställs när patienten är färdig (Runius, 2008). I analys och bedömningsfasen ställer sjuksköterskan frågor som antingen kan vara öppna eller mer slutna, men det berör främst symtomen för att sedan kunna identifiera hälsobehovet hos patienten (Runius, 2008). I åtgärdsfasen börjar sjuksköterskan ge information och motivation kring bedömningen av problemet. Råden och informationen ges till patienten i samförstånd och bygger på en gemensam överenskommelse så att patienten förstår vilken vård som behövs och varför den behövs. I åtgärdsfasen ska sjuksköterskan motivera vilken vård som är lämplig och varför (Runius, 2008). Den femte och avslutande samtalsfasen kallas för avslutningsfasen. Denna fas ska avslutas genom samförstånd. Sjuksköterskan informerar om att patienten ska kontakta hälso- och sjukvården igen vid eventuella symptom, så att ny bedömning kan göras. I vissa situationer bokas det in ett nytt möte vid en fastställd tidpunkt (Runius, 2008)
Sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning upplever att arbetet är stimulerande, självständigt och utmanade (Ström et al., 2006). Sjuksköterskorna känner sig samtidigt utsatta då det krävs omfattande kunskaper och det finns risk för att bli kritiserad (Ström et al., 2006). Det finns många utmaningar och svårigheter med telefonrådgivning (Wahlberg et al., 2003; Ernsäter, 2012). Eftersom det inte är en fysisk träff, där möjligheten finns att se patienten, måste sjuksköterskan i sin bedömning av patientens behov, läsa mellan raderna. Sjuksköterskor har ofta svårigheter med att bedöma andrahandsuppgifter (Ernsäter, 2012). När patienterna inte kan förklara hur deras situation ser ut har sjuksköterskorna svårt att förstå patienternas behov. Språksvårigheter kan vara ett problem (Olsson et al., 2015). Sjuksköterskorna känner också pressen av att hålla telefonköerna korta och försöker därför hålla korta och koncisa samtal (Ernesäter et al., 2009).
Wahlberg et al. (2003) har studerat sjuksköterskors svårigheter vid telefonrådgivning. De vanligaste svårigheterna är stress, rådgivning till personer med språksvårigheter, avsaknad av visuell kontakt, bristande sjukvårdsresurser, psykiatriska-/missbruksproblem hos patienterna, att patient överdriver eller underskattar sina problem, att identifiera det osagda som finns mellan raderna, att alltid fatta beslut samt att veta när patienterna ska hänvisas vidare (Wahlberg et al., 2003). När sjuksköterskorna själva graderar vilka av alla upplevda svårigheter som är de tre främsta utmaningarna anger de följande: 1) bristande sjukvårdsresurser; 2) att inte ha visuell kontakt med patienten och 3) att alltid tvingas fatta ett beslut. Eriksson et al. (2019) har visat att speciellt svåra samtal är när uppringaren överför känslor till den rådgivande sjuksköterskan så att hen blir känslomässigt påverkad. Sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning använder många olika strategier för att hantera svårigheter (Eriksson et al., 2020). En strategi kan vara att hålla sig lugn och känna sig säker på sig själv. En annan strategi är att visa engagemang och intresse. Ytterligare strategier kan vara att ha en struktur för samtalet och använda stödsystem, göra en paus i samtalet samt att reflektera över svåra samtal (Eriksson et al., 2020).
Trots att telefonrådgivning varit etablerat länge har tidigare forskning inte kunnat ge definitiva besked på om telefonrådgivning är av tillräcklig kvalitet och om den är jämlik i sin tillgänglighet (Lake et al., 2017). Det saknas också tillräckliga bevis avseende telefonrådgivningens kostnader och utfall. Det finns därför anledning att vidare undersöka telefonrådgivning inom primärvården (Lake et al., 2017).
Vårdbehov
Enligt Davidsson (1998), avses med vårdbehov den vård individen bedömer sig behöva vid ett visst hälsotillstånd. Beroende på den egna bedömningen av symptom efterfrågas antingen professionell eller annan typ av vård. Denna vårdefterfrågan påverkas av den upplevda ohälsan, förväntningar, utbildning, inkomst och kön (Davidsson, 1998).
Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:269) ska all hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete i överensstämmelse med beprövad erfarenhet och vetenskap. Patienten ska ges omsorgsfull och sakkunnig hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska i största möjliga utsträckning utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt (SFS, 2010:659).
Enligt Socialstyrelsen är varje individ, expert av sin egen ohälsa och besitter den bästa kännedomen om sin egen kropp samt situation (Socialstyrelsen, 2015). Patienten är dock beroende av andras kompetens, resurser och beslut för att kunna bli delaktig, utöva sitt självbestämmande och påverka sin situation. Vårdsituationen är en speciell situation, där patienterna har den unika kunskapen om sina egna vårdbehov och värderingar medan hälso- och sjukvårdspersonalen har professionella kunskaper och värderingar. Det är viktigt att genom individuellt anpassad information förmedla kunskap, förståelse och insikt om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning och behandling. Bäst är om informationen utbyts i en dialog mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Det gör det möjligt för patienten att genom kunskap och insikt bli delaktig och aktivt medverka i sin vård (Socialstyrelsen, 2015). Sjuksköterskornas dialoger med patienterna och beslutsprocessen kring att bedöma vårdbehov har studerats av Purc-Stephenson och Thrasher, (2010). De fann ett par faktorer som påverkar beslutsprocessen däribland patientens frågor och oro som både kan hindra och underlätta bedömningen av vårdbehov. Att skapa sig en helhetsbild av patienten ansågs viktigt för att göra bedömningar i telefonen. En annan faktor som påverkar beslutsprocessen är att sjuksköterskorna upplever en inre konflikt genom att både vara vårdgivare och grindvakt på grund av primärvårdens begränsade resurser (Purc-Stephenson & Thrasher, 2010).
Murdoch et al. (2014) har studerat användning av datorbaserat beslutsstöd vid telefonrådgivning av distriktssköterskor i primärvården. Patienter söker ofta med flera diffusa symtom och det är då svårt att använda datorbaserat beslutsstöd eftersom patienten har flera symtom. Sjuksköterskorna behöver använda avancerade kommunikations, tekniska och kliniska färdigheter för att korrekt kunna bedöma patienternas vårdbehov (Murdoch et al., 2014). Att patienter ofta söker med mångfacetterade symtom stöds också av Midtbö et al. (2017). Trots detta kan distriktssköterskor genom telefonrådgivning handlägga många patienter inom primärvården (Midtbö et al., 2017).
Triage
Ordet triage kommer ursprungligen från franskans ”trier” och betyder sortera (Robertson-Steel, 2006). Triagering användes av Napoleons armé för att bedöma och sortera de skadade på krigsskadeplatserna Robertson-Steel (2006). Patienternas vårdbehov bedömdes enligt principen omedelbar, brådskande och icke-brådskande behov. Detta används fortfarande inom prehospital akutmedicin (Robertson-Steel, 2006). Syftet med triage är att snabbt och säkert bedöma vårdbehov, vårdnivå och att prioritera patienterna men inte att diagnostisera dem (Fortes et al., 2009). Ett ökat vårdbehov och sökmönster bland befolkningen har resulterat i utveckling av olika triagesystem. Trots att det finns olika varianter av triagering baseras de alla på att skilja ut de svårast sjuka patienterna från de med lättare besvär. Detta avspeglas av att patienterna kan ringa primärvården, söka på webben, kontakta ambulans, ta direktkontakt med sjukhusens akutmottagningar eller primärvården (Robertson-Steel, 2006; Fortes et al., 2009).
En rad olika frågeställningar kan möta sjuksköterskor vid triagering via telefonrådgivning (Marklund & Jansson, 2008; Murdoch et al., 2014; Midtbö et al., 2017). Det kan till exempel gälla frågor om symtom, egenvård, hjälp vid personlig kris, vaccination, vårdgarantiregler, behov av mänsklig kontakt, livshotande tillstånd, oro för sjukdom eller frågor om vart patienten ska vända sig. Det behövs därför ett medicinskt beslutsstöd. Då informationsutbudet ökar markant och ett stort antal vetenskapliga artiklar publiceras årligen är det omöjligt för en sjuksköterska att uppdatera sig inom alla kunskapsområden (Marklund & Jansson, 2008). Marklund et al. (2007) beskriver användning av datoriserat beslutsstöd och kvalitén på bedömningarna vid telefontriagering. Det framkom att majoriteten av fallen där sjuksköterskan använde beslutsstöd gjordes korrekta medicinska bedömningar och hänvisningar till rätt vårdnivå (Marklund et al. 2007). Datoriserat beslutsstöd används också av sjuksköterskor vid telefonrådgivning men kan upplevas både som stödjande och hämmande och kan inte ersätta sjuksköterskornas kunskap och kompetens (Ernesäter et al. 2009). Holmström et al. (2020) har däremot visat att beslutstöd inte upplevs som begränsande av sjuksköterskor som svarar på larmsamtal och är speciellt användningsbart i ovanliga situationer. Datoriserat beslutsstöd bör ses som ett komplement vid telefontriagering (Ernesäter et al. 2009). Det finns inget nationellt webbaserat beslutsstöd i Sverige. I bland annat Region Skåne används Triagehandboken webb som ett hjälpmedel (Triagehandboken, u.å.).
Adekvat rådgivning av sjuksköterskor medför ett optimalt resursutnyttjande och sparade sjukvårdsresurser som kan användas till de svårast sjuka (Marklund, 2008). Genom korrekt triagering och hänvisning av patienterna till rätt vårdnivå utnyttjas hälso- och sjukvårdens resurser på optimalt sätt. Elliott et al. (2020) har visat att telefontriagering av distriktssköterskor kan spara många läkarbesök och resurser inom primärvården. Istället kan patienter hänvisas direkt till rätt vårdinstans som till exempel distriktssköterska, tandläkare, fysioterapeut och apotek (Elliott et al., 2020). Detta stöds även av Hälso- och sjukvårdslagen som förordar att “Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården” (HSL, 2017, 3 kap. 1§), därav är triagering nödvändigt inom all hälso-och sjukvård för att ge en patientsäker vård till alla medborgare. Batalden och Davidoff (2007) menar att definitionen av kvalitetsförbättringar inom hälso- och sjukvården måste innebära en bättre hälsa för patienterna förutom en bättre och effektivare vård och ökat professionellt lärande.
Säker vård
Begreppet Säker vård avses att ha kunskap om riskerna inom hälso- och sjukvården samt arbeta på ett sådant sätt så riskerna för vårdskador minimeras (Svensk sjuksköterskeförening et al., 2016; Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2019). Att tillgodose en säker vård utgör ett gemensamt ansvar för alla hälso- och sjukvårdens yrkesgrupper och kräver ett samarbete inte bara mellan vårdens alla professioner utan också med patienterna och deras anhöriga.
Patientsäkerhet är en av de sex kärnkompetenserna och viktigt att förhålla sig till för distriktssköterskor som arbetar med telefonrådgivning (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Enligt Patientsäkerhetslagen (2010) har hälso- och sjukvårdspersonal skyldighet att bidra till en hög patientsäkerhet. Distriktssköterskorna ska, till sina arbetsgivare, rapportera risker och händelser som innebär vårdskada för patienterna (Patientsäkerhetslag, 2010). Risken för vårdskada ökar om det föreligger kommunikationssvårigheter mellan vårdgivare och patient (Socialstyrelsen, 2010). Andra säkerhetsrisker vid telefonrådgivning är att sjuksköterskorna inte utforskar patienten bakgrundsinformation tillräckligt (Röing et al., 2013). Känslor kan vara svåra att hantera och kan påverka den medicinska säkerheten vid telefonrådgivning (Eriksson et al., 2019). I utredningen “God och nära vård - En primärvårdsreform” (SOU 2018:39) anges det att kompetensutveckling inom hälso- och sjukvården är av avgörande betydelse inte enbart för patientsäkerheten utan också för en god och hållbar hälso- och sjukvård. Enligt utredningen medför primärvårdens omfattande uppdrag att särskilda kompetenskrav ställs på medarbetarna. Vidare beskrivs ett behov av att tydliggöra distriktssköterskors särställning inom primärvården då de fungerar som ett nav inom primärvården (SOU 2018:39). Högre utbildningsnivå hos sjuksköterskor har visat sig ge bättre överlevnad hos patienter (Aiken et al., 2014), vilket ytterligare understryker betydelsen av kompetensutveckling och specialistutbildning hos sjuksköterskor.
Telefonrådgivningens innehåll vid en vårdcentral inom primärvården är annorlunda än sjukvårdsrådgivningen vid 1177. En distriktssköterska inom primärvården måste till exempel kunna
erbjuda patienten ett besök på vårdcentralen. Om alla patienter som behöver bli bedömda på en vårdcentral ska kunna erbjudas tid krävs prioritering som måste göras patientsäkert trots de svårigheter som finns med telefonrådgivning. Det finns därför behov av att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning inom primärvården för att belysa svårigheter och möjligheter till utveckling.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av att bedöma vårdbehov vid telefonrådgivning inom primärvården.
Metod
Design
Studien var en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. En kvalitativ design användes för att den har en holistisk tradition som ser till helheten och är en lämplig design för att studera personers upplevelser och erfarenheter av ett fenomen (Henricson & Billhult, 2017; Polit & Beck, 2017). En induktiv ansats användes då det möjliggjorde en förutsättningslös analys av distriktssköterskors erfarenheter av att bedöma vårdbehov vid telefonrådgivning inom primärvården (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017). För att vara följsam till distriktssköterskornas egna ord gjordes semistrukturerade intervjuer som analyserades med innehållsanalys med manifest ansats (Graneheim och Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017).
Urval
Ändamålsenligt urval tillämpades för att identifiera informanter som kan ge informationsrika beskrivningar av det undersökta fenomenet (Henricson & Billhult, 2017). Inklusionskriterier för deltagande i studien var därför distriktssköterskor som arbetar med telefonrådgivning på vårdcentral inom primärvården. Inga andra krav på yrkeslivserfarenhet definierades. För att få en rik intervjumängd av informanter med olika bakgrund valdes vårdcentraler från olika delar i södra Sverige (Graneheim & Lundman, 2004).
Informationsbrev skickades till respektive verksamhetschef vid tolv vårdcentraler inom primärvården i södra Sverige som bestämde om intervjuerna med distriktssköterskorna fick göras (Bilaga 1). Verksamhetscheferna delgav mailadresserna eller telefonnummer till författarna för de distriktssköterskor och sjuksköterskor som arbetade med telefonrådgivning vid sina vårdcentraler. Redan från början var det uppenbart att det inte gick att begränsa urvalet till endast distriktssköterskor därav tillfrågades även verksamhetscheferna om mailadresser till sjuksköterskor på vårdcentralerna med erfarenhet av telefonrådgivning. Såväl distriktssköterskor som sjuksköterskor med erfarenhet av telefonrådgivning fick därför förfrågan om deltagande i studien (bilaga 2). Då tillräckligt antal informanter inte kunde rekryteras genom ovanskrivna förfarande fick författarna rekrytera sju distriktssköterskor på annat sätt. Dessa rekryterades i samband med en utbildning för sjuksköterskor i södra Sverige genom att de tillfrågades direkt eller tog själv kontakt när de hörde talas om studien. De fick samma skriftliga information (Bilaga 2).
De semistrukturerade intervjuerna genomfördes efter samtycke av informanterna i studien. De 18 intervjuade distriktssköterskorna bestod av 17 kvinnor och en man i åldrarna 26 – 63 år (Tabell 1). Medelålder var 49 år. Totalt var 12 (67%) specialistutbildade distriktssköterskor. Trots att inte alla var distriktssköterskor används denna benämning i fortsättningen. Informanterna hade arbetat med telefonrådgivning inom primärvården mellan ett och 38 år (medelvärde 14 år) (Tabell 1.).
Tabell 1. Demografiska data över informanterna.
Totalt
Antal informanter
18
Kvinnor
17
Män
1
Informanternas ålder
(medelvärde 49 år, range 26-63 år)
26-35 år
4
36-45 år
3
46-55 år
6
56-65 år
5
Informanternas utbildningsnivå
Distriktssköterska
12
Sjuksköterska
6
Informanternas yrkeserfarenhet på vårdcentral
(medelvärde 14 år, range 1-38 år)
1-10 år
9
11-20 år
6
21-30 år
1
31-40 år
2
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes under september och oktober 2020. En provintervju genomfördes av en av författarna. Provintervjun genomfördes för att testa studiens upplägg, intervjufrågor, tidsåtgång och tekniska utrustning (Danielson, 2017). Intervjuguiden ändrades inte efter genomgång av provintervjun då insamlade data svarade mot studiens syfte. Provintervjun inkluderades inte i studien, då det var beslutat innan.
Innan intervjustarten upplystes informanterna om att studien var frivillig och konfidentiell och att alla inspelningar ska destrueras efter studiens slut enligt samtyckesformuläret (bilaga 2) (Danielson, 2017). Samtyckesformuläret fick alla informanterna uppläst och/eller läste själva igenom. Alla informanterna nöjde sig med muntligt samtycke därav angavs inte ett skriftligt samtycke. Efter denna information inleddes intervjuerna med småprat och frågor om bakgrundsfakta följt av en inledande öppen fråga enligt intervjuguiden (Danielson, 2017) (bilaga 3): “Vad har du för erfarenhet av att bedöma vårdbehov vid telefonrådgivning inom primärvården?” Förutom öppna frågor ställdes även följdfrågor för att få fram mer detaljerad information (Polit & Beck, 2017) som till exempel: “Kan du berätta vidare?” Den semistrukturerade intervjumetod som användes hade fördelen att informanten kunde tala fritt så att samtalet blev mer naturligt samtidigt som ämnet kunde styras (Polit & Beck, 2017; Danielson, 2017). Intervjuguiden användes som stöd (bilaga 3) och alla tre författarna som gjorde intervjuerna var förtrogna med sina frågor (Danielson, 2017).
Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplatser eller via telefon. I ett fall gjordes intervjun via Zoom utifrån informantens önskemål. Intervjuerna varade mellan 10 och 30 minuter. Intervjuerna spelades in med hjälp av lösenordskyddad mobiltelefon där filerna lagras tills efter studiens slut då de destruerades (bilaga 2). Var och en av författarna till studien intervjuade sex distriktssköterskor var och transkriberade ordagrant sina egna intervjuer (Graneheim & Lundman, 2004).
Dataanalys
De transkriberade intervjuerna användes för att genomföra en manifest kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Först gjordes en ordagrann och exakt transkribering av de inspelade intervjuerna till text. Därefter lästes de transkriberade texterna igenom många gånger av alla författarna var för sig för att få känsla för helheten. De texter som svarade på studiens syfte identifierades och sammanställdes. Dessa texter sorterades sedan i meningsbärande enheter som kondenserades. Sammanställning gjordes av de kondenserade meningsenheterna som alla namngavs med en provisorisk kod. Koderna jämfördes därefter med varandra och delades därefter in i kategorier beroende på deras likheter och skillnader. Underkategorier identifierades. Till sist diskuterades de provisoriskt framtagna kategorierna sinsemellan av författarna. Flera revideringar gjordes innan de definitiva kategorierna bestämdes. Ett öppet förhållningssätt eftersträvades genom diskussion och reflektion av intervjumaterialet. I Tabell 2 presenteras ett exempel på analysprocessen (Graneheim & Lundman, 2004).
Tabell 2. Översikt på analysprocessen
Meningsenhet
Kondenserad
Meningsenhet
Kod
Underkategori Kategori
Språksvårigheter, om
man behöver tolk, så
tar det ju ännu längre
tid. Så om det gäller
snabba bedömningar
så måste man ju göra
det
om
det
är
språksvårigheter om
man är osäker med
bedömningen,
om
man inte hinner kalla
på tolk. (Informant 3)
Om
snabb
bedömning
krävs
finns inte alltid tolk
tillgänglig,
vilket
leder till osäkerhet i
bedömningen
vid
språksvårigheter.
Språksvårighet
er medför risk
för
missförstånd
Kommunikations
svårigheter
Upplevda
svårigheter
och
utmaningar
Förförståelsen är forskarens eget subjektiva forskningsperspektiv (Priebe & Landström, 2017). Det är viktigt för forskare att reflektera över sin egen bakgrund för att upptäcka ny kunskap så att förförståelsen inte blir ett hinder. I kvalitativa studier är forskaren delaktig genom det samspel som uppkommer med den intervjuade. Resultatet är därför delvis beroende av forskarens förförståelse som är en viktig del i tolkningsprocessen (Lundman & Graneheim, 2004). Bara en av de studieansvariga har tidigare någon större erfarenhet av telefonrådgivning inom primärvården. Ett öppet förhållningssätt iakttogs genom hela forskningsprocessen för att undvika att datainsamling och dataanalys påverkades av de studieansvarigas förförståelse.
Etiska överväganden
Tillstånd för studien har erhållits av Jönköpings Universitet då studien genomfördes inom ramen av specialistutbildning till distriktssköterska. Ansökan till etikprövningsnämnden ansågs inte behövas. Ett etiskt förhållningssätt efterföljdes under studiens gång vilket är viktigt för att skydda människors lika värde, integritet och självbestämmande (Beauchamp & Childress, 2013; Kjellström, 2017).
De mest välkända och grundläggande etiska riktlinjerna inom medicinsk forskning som involverar människor är Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2013). En grundläggande princip i Helsingforsdeklarationen är att patienternas hälsa har högsta prioritet och att alla ska verka i patienternas intresse när medicinsk vård ges. Beauchamp och Childress (2013) har definierat fyra principer för medicinsk forskning nämligen autonomi, icke-skada, göra gott och rättvisa. Dessa principer har efterföljts i studien. För att följa dessa principer har pålitlig information om studien getts till alla informanterna (Beauchamp & Childress, 2013). Detta gör att informanterna noga kunnat överväga om de velat medverka i studien. De intervjuade distriktssköterskorna har alla deltagit frivilligt
och informerat samtycke har givits vilket medför att autonomiprincipen har följts. Informanterna fick både muntlig och skriftlig information om att deltagandet är frivilligt och att de när som helst kan avbryta sin medverkan utan att behöva ange skäl (Beauchamp & Childress, 2013). Dessutom erbjöds informanterna att underteckna en samtyckesblankett avseende medverkan i studien. Författarna har också lämnat sina mailadresser och telefonnummer för att ge informanterna möjlighet att när som helst kontakta de studieansvariga vid frågor som rör studien. Det är viktigt med säkerhet, välbefinnande och rättigheter utifrån icke-skada principen som att när som helst kunna dra sig ur studien även om informanten tidigare tackat ja. Integritet och konfidentialitet har skyddats enligt Beauchamp och Childress (2013) och Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2013). Data förvaras på säkert sätt i lösenordskyddade enheter som ingen mer än studiens författare har tillgång till. Icke-skada och göra gott principerna har därav efterföljts liksom att studien ska kännas rättvis (Beauchamp & Childress, 2013). Det är viktigt med avidentifiering och full anonymitet för både den intervjuade personen och eventuella patienter som nämns i intervjun. Ingen informant ska kunna identifieras i studien. Transkriberad text anonymiserades. Inspelade intervjuer och transkriberad text destruerades efter studiens slut (bilaga 2).
Resultat
Analysen utmynnade i fyra kategorier med tillhörande sju underkategorier (Tabell 3). Kategorierna var följande: svårigheter och utmaningar, stöd i bedömning, copingstrategier och verksamhetsutveckling. I resultatet framkom det att distriktssköterskorna vid bedömning av vårdbehov vid telefonrådgivning upplevde svårigheter och utmaningar såsom kommunikationssvårigheter, ingen visuell kontakt och tidspress och stress. För att klara av dessa situationer användes copingstrategier såsom att sätta patientens vårdbehov i centrum och behov av stöd i bedömningen i form av kollegors stöd och beslutsstöd. Distriktssköterskorna såg dock möjlighet till verksamhetsutveckling och hade konkreta förslag på förbättringar.
Tabell 3. Översikt över kategorier och underkategorier.
Kategorier
Underkategorier
Svårigheter och utmaningar
Kommunikationssvårigheter
Ingen visuell kontakt
Tidspress och stress
Stöd i bedömning
Kollegors stöd
Beslutsstöd
Copingstrategier
Patientens vårdbehov i centrum
Verksamhetsutveckling
Förslag på förbättringar
Svårigheter och utmaningar
Under denna kategori framkom det att distriktssköterskorna upplevde både svårigheter och utmaningar vid bedömning av vårdbehov vid telefonrådgivning inom primärvården. Distriktssköterskorna beskrev att telefonrådgivning var en av de svåraste arbetsuppgifterna som en distriktssköterska kunde ha på en vårdcentral. Detta berodde på att det förekom kommunikationssvårigheter, tidspress och stress, brist på bokade tider, upprörda känslor hos patienter men också på en rädsla att göra fel, tekniska problem samt avsaknad av visuell kontakt.
Kommunikationssvårigheter
Kommunikationssvårigheter såsom språksvårigheter eller utpräglad dialekt var en utmaning. Svårigheten och utmaningen blev betydande i de fall patienten hade språksvårigheter som till exempel att bryta på ett annat språk. Även en utpräglad dialekt hos patienten kunde medföra kommunikationsproblem. Distriktssköterskorna bar på en rädsla att göra en felbedömning speciellt vid telefonrådgivning vid kommunikationssvårigheter. Anledningen till rädslan var att de vid telefonrådgivning helt måste förlita sig på patientens beskrivning vid bedömning av vårdbehov.
”Ja, jag ska bara säga det allra svåraste är språket…Ja det är dom patienterna som har svårt med språket. Jättesvårt med nyanser och sådant.” (Informant 10)
Det kunde ofta upplevas som att patienterna inte förstod vad distriktssköterskorna menade. Det fanns även en annan situation som distriktssköterskorna beskrev som riskfylld ur
kommunikationssynpunkt. Det var till exempel när föräldrar ringde för sina barn eller när annan anhörig ringde och gav andrahandsinformation till distriktssköterskorna. Då tvingades
distriktssköterskorna göra en bedömning av individens vårdbehov på andrahandsinformation utan att kunna ställa direkta frågor till patienterna som det handlade om.
”Sedan är ju också en svårighet här att dom …barnen …kan ju inte berätta. Föräldrarna måste gissa och tänka och de kan tolka signaler fel.” (Informant 8)
Kommunikationssvårigheter försvårade arbetet i telefonrådgivningen. Det hade sin grund i olika anledningar. Dels att inte vara säker på att patienten eller anhörig förstått all information eller att distriktssköterskan själv inte förstod patienten. Det utgjorde ett hinder för distriktssköterskan för att kunna göra en korrekt bedömning av vårdbehov. Distriktssköterskorna beskrev vidare att det var vanligt vid kommunikationssvårigheter att patienterna bokades in för en akut läkartid men när patienten kom på besöket visade det sig inte vara akut. Kommunikationssvårigheter gjorde även att telefonsamtalen med patienterna kunde ta längre tid.
Ingen visuell kontakt
Patienter kunde ha svårt att uttrycka sina symptom verbalt och telefonrådgivning gjorde det omöjligt för distriktssköterskorna att se patientens kroppsspråk och mimik. Distriktssköterskorna upplevde därför att det kunde vara svårt att bedöma patienterna via telefonrådgivning på grund av avsaknad av visuell kontakt. Patienterna kunde själva beskriva och bedöma sina symtom på väldigt olika sätt, vilket gjorde det svårt för distriktssköterskorna att bedöma vårdbehov vid avsaknad av visuell kontakt. “Man använder ju kroppsspråket [vid fysiskt besök men inte vid telefonrådgivning], man kan liksom
iaktta: är detta en person som är spänd? Är det någon som verkar vara smärtpåverkad? Man kan ta på patienten, man kan känna puls man kan känna om de är lite svettiga, och kladdiga och…”
(Informant 3)
Vidare beskrev distriktssköterskorna att en del patienter kunde överdriva sina symtom medan andra kunde förminska symtomen.
“Vissa ringer ju hit för att de har sett en prick på armen och sedan när de kommer hit så ser vi ingen
prick.” (Informant 9)
Fördelen med visuell kontakt kunde också uttryckas enligt följande:
”Om det kunde finnas någon möjlighet att se patienten vore det mycket enklare att bedöma
Tidspress och stress
Distriktssköterskorna beskrev bristen på läkartider och tidspress som andra svårigheter med telefonrådgivning. Det fanns ont om lediga besökstider till läkare. Distriktssköterskorna kunde inte boka in patienterna så snart som de hade önskat för läkarbedömning. Dessa situationer gjorde patienterna missnöjda och gav distriktssköterskorna en upplevelse av otillfredsställelse.
“… Brist på tid. Det finns bara ett antal man kan boka för läkarbesök. Alla tror deras besvär är viktiga…” (Informant 5)
Telefonrådgivning innebar en ständig tidspress och en känsla av stress då många väntar i telefonkön. Det fanns distriktssköterskor som hade ett förinställt system med sex minuter avsatt till varje samtal. Under de minuterna upplevde de en stor press för att maximera informationsutbytet på kort tid samtidigt som kön växte med nya samtal.
“Vi har bara ett par minuter på varje samtal, och det kommer ta längre tid då. Och vet man att många
väntar i kö, då jobbar man stressigt.” (Informant 2)
Tekniska svårigheter och problem med krånglande program och datorer beskrevs också som stressande av distriktssköterskorna.
“Svårigheter. Det tekniska i första hand. Man måste vara helt bekväm med det tekniska. Ja och då
tänker jag på vårt datasystem och något som är det jobbigaste är när datorn bara hänger sig och står och tuggar. “ (Informant 10)
Stöd i bedömning
Under kategorin stöd i bedömning framkom det vikten av ett kollegialt stöd och beslutstöd vid bedömning av patienternas vårdbehov som bidrog till en trygg och säker vård.
Kollegors stöd
Distriktssköterskorna betonade att erfarna kollegor vid sin sida gav dem trygghet. Samtliga distriktssköterskor uppgav att vid osäkerhet kunde de rådfråga sina kollegor, både inom sin egen yrkesgrupp och arbetskamrater i läkargruppen. Distriktssköterskorna hade förtroende för sina kollegor. De kunde be patienten vänta en stund i telefonen och återkomma för att kunna fråga sina kollegor om råd. Distriktssköterskorna uppgav att de kände sig trygga med att fråga sina kollegor oavsett yrkeskategori, vilket ingav dem en ökad trygghet i deras bedömning.
“Ja… och jag kan alltid gå och fråga kollegor, någon doktor om man behöver någon att prata med
om hur man ska tänka och om man ska boka in eller inte eller så.” (Informant 1)
“Men ibland är det väldigt invecklat…diffusa symtom där patienten inte riktigt kan sätta fingret på
vad det är. Och de patienterna är ju jättesvåra. Men då brukar vi alltid diskutera i gruppen. Vi sitter ju alltid ett par stycken i samma rum och svarar i telefon. “ (Informant 11)
Beslutsstöd
Distriktssköterskorna uppgav att den egna erfarenheten, elektroniska beslutsstöd samt journalsystem gav dem en trygghet under telefonrådgivningen för att kunna göra rätt bedömning. Dock fanns det en stor variation kring vilka beslutsstöd som användes och i vilken omfattning.
Den egna erfarenheten de kände trygghet till hade distriktssköterskorna samlat på sig dels genom yrkeslivserfarenhet, dels från kollegor och inte enbart från den nuvarande verksamheten där de arbetade. Samtliga distriktssköterskor uppgav att arbete med telefonrådgivning var väldigt lärorikt.
Distriktssköterskor beskrev att när de var helt nyblivna sjuksköterskor ansåg de sig inte kunna genomföra ett bra arbete vid telefonrådgivning. Anledningen till detta var rädsla.
”Jag skulle nog vilja säga att den samlade erfarenheten man har med sig ju mer man har sett och varit med om desto lättare blir det.” (Informant 12)
”Det är jättesvårt att göra bedömningar i telefonen, det krävs erfarenhet, det är bara år liksom man får jobba med det för att känna sig mer säker.” (Informant 16)
Vid telefonrådgivning fick distriktssköterskorna ibland be patienten vänta en stund i telefonen och återkomma för att få möjligheten att läsa i journalen om tidigare vårdkontakter.
“Innan jag svarar brukar jag läsa igenom de senaste journalanteckningarna så jag får en överblick
om det är en pågående behandling eller vad patienten sökt för senast (och när senaste kontakt var).”
(Informant 1)
Distriktssköterskorna ansåg att de hade stor hjälp av journalen när de tillsammans med patienten försökte komma fram till ett gemensamt beslut. Vidare använde distriktssköterskorna även
datorbaserade beslutsstöd såsom Triagehandboken och vårdguiden 1177 när de gjorde sin bedömning och gav råd i telefon. Triagehandboken är symtombaserad och utgår från det beslutsstöds som används vid sjukvårdsrådgivningen och kan användas vid samtliga vårdnivåer.
“Alltså vi har ju Triagehandboken. Den brukar jag kalla för vår bibel.” (Informant 11)
Vårdguiden 1177 uppgavs vara till stor hjälp bland annat då den ansågs vara lättåtkomlig, skriven på lättförståeligt språk och upplevdes användbar när distriktssköterskorna ville ge säkra egenvårdsråd till patienterna.
“Ibland, i synnerhet när man ska ge några adekvata råd. Liksom egenvårdsråd, så är det bra och gå in på 1177 och ta råden direkt därifrån. För då vet man att det är ju beforskat eller undersökt att det är rätt råd.” (Informant 12)
Distriktssköterskor följde riktlinjer och rutiner såsom vårdguiden 1177 och Triagehandboken vid svåra eller sällan förekommande fall till exempel vid ögonbesvär när de behövde stöd för att kunna utföra ett säkert arbete under telefonrådgivningen.
Ett flertal av distriktssköterskorna uppgav dock att de sällan eller aldrig använde Triagehandboken. Vårdguiden 1177 användes mer frekvent som stöd vid rådgivning. En anledning till att Triagehandboken som beslutsstöd inte användes oftare var att den upplevdes som svår att navigera i och att det tog för lång tid.
“Triagehandboken använder jag inte mycket, utan jag litar på min beprövade erfarenhet.” (Informant 14)
Copingstrategier
Det fanns flera olika sätt eller strategier som distriktssköterskorna använde för att bedöma vårdbehov. Det kunde vara att arbeta med patientens vårdbehov i centrum genom att till exempel boka patienten direkt till rätt person men också att distriktssköterskan kunde hantera sina egna känslor under samtalet. Ett annat sätt var att det fanns möjlighet att boka tid till patienten för fysiskt besök på distriktssköterskemottagning. Att direkt vid telefonrådgivningen hänvisa patienten till rätt vårdnivå exempelvis till sjukgymnast var ett tredje sätt som användes.
Patientens vårdbehov i centrum
Det upplevdes som fördelaktigt och förenklande för både patient och vårdinrättning att kunna boka patienten till rätt person direkt via telefonrådgivningen. Patienten behövde då inte först ta sig till
vårdcentralen via drop-in mottagningen (obokade besök), träffa distriktssköterska som bedömde patienten och beroende på utfall av bedömningen eventuellt få återkomma en annan dag.
“Bra med telefonen är ju att jag kan boka till rätt person direkt, alltså man förenklar både för vården och patienten”. (Informant 17)
Enklare tillstånd till exempel förkylningar upplevdes också lättare att enbart hantera och ge egenvårdsråd i telefonrådgivningen. Patienten behöver då inte ta sig till vårdcentralen alls.
“Vissa saker är ju lättare över telefonen. De som ringer och är förkylda behöver ju inte komma hit, bara få egenvårdsråd”. (informant 18)
En annan aspekt som framkom var att hålla sig lugn och inte brusa upp själv samt att avsluta samtal med agiterade och hotfulla personer. I intervjuerna framkom att en del av arbetet inom telefonrådgivning handlade om att hjälpa patienterna navigera rätt inom sjukvården och till rätt vårdnivå. Distriktssköterskorna kunde hjälpa patienten genom att boka tid på vårdcentralen till distriktssköterska, läkare eller exempelvis fysioterapeut.
Många distriktssköterskor tog upp vikten av att kunna boka in patienterna till fysiska besök på distriktssköterskemottagning. Möjligheten till visuell bedömning som komplement till telefon-rådgivning ansågs som avgörande för att kunna göra säkra bedömningar utifrån patientens vårdbehov. Distriktssköterskorna upplevde en ökad trygghet i telefonrådgivningen om de visste att det fanns möjlighet att boka tid till fysiska besök hos distriktssköterska redan samma dag.
“Man måste ha möjlighet att boka in dem och det behöver inte vara till en läkare utan det kan vara till oss, det är nog det absolut viktigaste.” (Informant 15)
Verksamhetsutveckling
Distriktssköterskorna hade tankar om verksamhetsutveckling och även konkreta förslag på hur telefonrådgivningen inom primärvården kunde förbättras.
Förslag på förbättringar
Distriktssköterskorna beskrev förslag på verksamhetsutvecklande förbättringar som kunde användas som hjälpmedel för att bedöma vårdbehov vid telefonrådgivning. Brist på visuell kontakt upplevdes som en svaghet och riskfaktor för felaktiga bedömningar. Avsaknaden av visuell kontakt i telefonrådgivning togs upp av distriktssköterskorna som en begränsning som kunde övervinnas. Ett förbättringsförslag som framkom var möjlighet till videosamtal vid telefonrådgivning för att underlätta och förbättra bedömningen.
“Bra om man kunde haft möjlighet till videosamtal, just när det gäller hud eller att se allmäntillståndet.” (Informant 16)
Ett annat förbättringsförslag som framkom var önskemål om ett nytt samlat journalsystem som omfattar alla patientens sjukvårdskontakter både inom primärvården, slutenvården och kommunala hemsjukvården. Det kunde ta mycket tid att leta information om patienterna i olika journalsystem. Detta gjordes samtidigt som Triagehandboken eller vårdguiden 1177 användes på samma dator. Detta kunde ofta leda till tekniska bekymmer såsom att datorn “fastnade” i ett läge varefter det inte gick att komma vidare utan omstart av datorn. Ett samlat journalsystem ansågs som en tidsbesparande utveckling som förhoppningsvis kunde undanröja tekniska bekymmer.
“Ett nytt samlat journalsystem skulle ju förenkla bedömningen...datorn strular och datorn är seg så man kan liksom inte växla bild, det hänger sig och då vågar man inte skifta bild för då hänger sig datorn.” (Informant 18)
Diskussion
Metoddiskussion
En semistrukturerad intervjumetod användes och analyserades med innehållsanalys med manifest ansats (Graneheim och Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017; Danielson, 2017). Detta har fördelen att informanterna fick tala fritt så att samtalen blev mer naturliga samtidigt som ämnet kunde styras. I en semistrukturerad intervju kan frågorna tas fritt utan att komma i någon specifik ordning. Det blir därför oftare en mer öppen och mindre formell stämning mellan intervjuare och informanter (Polit & Beck, 2017; Danielson, 2017).
En intervjustudie med kvalitativ textanalys med induktiv ansats och analys av transkriberade intervjuer är en lämplig metod för att erhålla en djupare förståelse av distriktssköterskans erfarenheter av telefonrådgivning inom primärvården (Graneheim & Lundman, 2004). En fördel med kvalitativ metod jämfört med kvantitativ metod är att det går att få en mer djupgående förståelse av distriktssköterskornas erfarenheter av telefonrådgivning genom att intervjua ett relativt litet antal individer. Därför valdes den kvalitativa metoden.
Lincoln och Guba (1985) anger fyra kriterier för att beskriva kvalitativa studiers trovärdighet. Detta är viktigt för att kunna avgöra en studies kvalitet. Dessa fyra kriterier är trovärdighet, pålitlighet,
bekräftelsebarhet och överförbarhet (Lincoln & Guba, 1985; Polit & Beck, 2017; Mårtensson &
Fridlund, 2017; Ahlström, u.å.).
Trovärdighet innebär att författarna visar på ett tydligt sätt för läsaren att data och tolkningen av dem
inte bara är rimliga utan också giltiga (Lincoln & Guba, 1985; Polit & Beck, 2017; Mårtensson & Fridlund, 2017). Genom att inkludera distriktssköterskor med olika erfarenheter ökades möjligheterna att belysa forskningsfrågan och därmed studiens trovärdighet/giltighet (Graneheim & Lundman, 2004). För att göra studien så trovärdig som möjligt gjordes också analysprocessen systematiskt för att så noggrant som möjligt välja de mest passande meningsenheterna. Vid val av inadekvata menings-enheter kan betydelsen förloras vid bildandet av de kondenserade meningsmenings-enheter i analysprocessen (Graneheim & Lundman, 2004). Alla tre författarna gjorde analyserna var för sig. Sedan kontrollerade och diskuterade författarna tillsammans resultaten tills samförstånd kunde uppnås. Även betydelse av att diskutera de preliminära resultaten med utomstående “kritiska vänner” i detta fall handledaren och studiekamrater vid handledningstillfällena var viktigt för att öka studiens trovärdighet (Lincoln & Guba, 1985; Mårtensson & Fridlund, 2017). Denna noggrannhet bidrar till studiens trovärdighet och tillförsäkrar att resultatet svarar mot syftet. Även illustration av hur analysen gjordes (Tabell 2) samt presentation av representativa citat i resultatdelen bidrog till att öka studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004).
Pålitlighet innebär att studiens resultat ska kunna reproduceras med samma eller liknande informanter
och i samma eller liknande kontext (Polit & Beck, 2017). Pålitligheten i en kvalitativ studie beror bland annat på hur förförståelsen påverkar tolkningarna av resultaten (Lincoln & Guba, 1985; Polit & Beck, 2017; Mårtensson & Fridlund, 2017). Författarnas tidigare erfarenheter kan inte bara påverka analysen utan också datainsamlingen (Mårtensson & Fridlund, 2017). Förförståelsen inflytande motverkas av att studien gjordes med manifest ansats, vilket innebär både en låg abstraktionsnivå och låg tolkningsgrad av de transkriberade intervjuerna (Graneheim et al., 2017). Det minskar risken för påverkan på resultatet av författarnas förförståelse. För att ytterligare minska risken för att påverkan av författarnas förförståelse användes peer debriefing, vilket innebar att författarna reflekterade tillsammans över resultaten men också med “kritiska vänner” såsom studiekamrater och handledare vid handledningstillfällena (Guba & Lincoln, 1985; Mårtensson & Fridlund, 2017). Beskrivningen av hur inspelningar och intervjuer gått till, vem som utfört intervjuerna inklusive provintervjun för att testa intervjuguiden samt information om vem som transkriberat dem är också av betydelse för att avgöra studiens pålitlighet (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Pålitligheten innefattar också faktorer som instabilitet och förändringar över tid av fenomenet som
granskas men också förändringar som induceras av studiedesignen (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017). För att motverka förändringar över tid avseende författarnas bedömningar under analysprocessen skedde hela tiden en öppen dialog mellan författarna. Risken för förändringar över tid
vid själva datainsamlingen är störst vid större datamängder (Graneheim & Lundman, 2004). Denna studies begränsade datamängder minskade den risken.
Bekräftelsebarhet föreligger om studiens resultat speglar intervjuernas innehåll och innebär ett mått
på studiens objektivitet (Polit & Beck, 2017). Bekräftelsebarhet föreligger om det finns en överensstämmelse mellan olika personers bedömning av studiens data, relevans och betydelse. Bekräftelsebarheten blir bättre om innehållsanalysen presenteras på ett så pass tydligt sätt att förekomst av eventuella alternativa betydelser kan identifieras av läsaren själv (Lincoln & Guba, 1985). Den analysprocess som använts i studien är väl beskriven i metoddelen och utförd enligt Graneheim och Lundmans innehållsanalys (2004). Det är också av betydelse för bekräftelsebarheten att inte data påverkas eller “färgas” och att författarna är så neutrala som möjligt (Lincoln & Guba, 1985; Mårtensson & Fridlund, 2017). Detta försöktes motverkas genom att författarna lät granska varandras utskrifter, analyser och beskrivningar av resultat (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Överförbarhet betyder att en studies resultat kan överföras till en annan omständighet eller situation
(Lincoln & Guba, 1985; Mårtensson & Fridlund, 2017). Det är enligt Lincoln och Gruba (1985) viktigt att presentera tillräckligt med deskriptiva data om studien så att studiens läsare kan bedöma studiens överförbarhet till andra kontext. Graneheim och Lundman (2004) anser följaktligen att det är upp till den som läser studien att bedöma om resultatet går att applicera i andra sammanhang. En noggrann beskrivning av studien och utförlig diskussion har genomförts för att läsaren ska kunna göra sin egen bedömning av studiens överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004). Även att presentera adekvata citat från alla distriktssköterskornas transkriberade intervjuer i resultatdelen underlättar bedömningen av en studies överförbarhet enligt Graneheim och Lundman (2004).
Vårdcentralerna valdes utifrån deras geografiska position i förhållande till författarna, vilket kan utgöra en begränsning av överförbarheten. Ifall resultatet hade påverkats av att genomföras i ett annat geografiskt område går inte att avgöra utan att göra om undersökningen på andra platser. Det kan däremot ses som en styrka för överförbarheten att de inkluderade vårdcentralerna åtminstone uppvisar variation vad gäller geografisk position inom södra Sverige, samhällenas storlek och befolkningens socioekonomi (Statistiska centralbyrån, 2018). En variation uppnåddes avseende distrikts-sköterskornas ålder och yrkeserfarenhet. Vad gäller utbildning var tanken att alla skulle vara specialistutbildade distriktssköterskor men då hade inte tillräckligt många informanter hittats. Därför blev det variation även för utbildningsnivån. De tillfrågade distriktssköterskorna som intervjuades arbetade alla med telefonrådgivning, vilket var ett inklusionskriterium. Distriktssköterskans yrkeserfarenhet varierade mellan 1 och 38 år. Enligt Graneheim och Lundman (2004) ger en variation i urvalet av informanterna möjlighet att se på forskningsfrågan ur olika aspekter. Endast en manlig informant var med i studien så möjliga skillnader mellan könen går inte att bedöma. Detta behöver dock inte vara en begränsning då avsikten inte var att studera möjliga könsskillnader. Den ojämna könsfördelningen får anses avspegla hälso- och sjukvården i allmänhet då fler kvinnor än män arbetar inom vården inklusive primärvården (Andersson, 2019).
För att kunna bedöma studiens överförbarhet krävs inte bara ett tydligt beskrivet resultat utan också att studiens trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet är tillräckligt höga (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av att bedöma vårdbehov vid telefonrådgivning inom primärvården. Distriktssköterskorna berättade om ett flertal svårigheter och utmaningar som finns vid telefonrådgivning för att bedöma vårdbehov inom primärvården. Dessa kunde delas upp i kommunikationssvårigheter, ingen visuell kontakt samt tidspress och stress. Det kunde också påvisas möjligheter till stöd i bedömning i form av kollegors stöd och beslutsstöd. Det framkom också att distriktssköterskorna använde copingstrategier som att sätta patientens vårdbehov i centrum. Vidare framkom också förbättringsförslag till verksamhetsutveckling som kunde underlätta distriktssköterskornas telefonrådgivning. Förbättringsförslagen skulle kunna leda till minskning av upplevda svårigheter och utmaningar som till exempel kommunikationssvårigheter och tidspress och stress.
En viktig och återkommande iakttagelse som förklaring till studiens resultat ligger i själva telefonrådgivningens natur nämligen frånvaro av det fysiska mötet och avsaknad av visuell kontakt.
