Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2014
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
KRÄNKANDE SÄRBEHANDLING
PÅ ARBETSPLATSEN
EN LITTERATURSTUDIE
JULIA NILSDOTTER
PIA SONNGÅRD
2
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
KRÄNKANDE SÄRBEHANDLING
PÅ ARBETSPLATSEN
EN LITTERATURSTUDIE
JULIA NILSDOTTER
PIA SONNGÅRD
Nilsdotter, J & Sonngård, P. Sjuksköterskors erfarenheter av kränkande
särbehandling på arbetsplatsen. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2014.
Bakgrund: Arbetsmiljöverket menar att en av tio svenskar är utsatta för
mobbning på sin arbetsplats. Forskning visar även att det är vanligast i hälso- och sjukvården, framförallt bland sjuksköterskorna. Syfte: Att sammanställa kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av kränkande särbehandling mellan kollegor på arbetsplatsen. Metod: Metaanalys av tio kvalitativa artiklar som hittats genom omfattande sökning i databaser. En bedömning av artiklarnas kvalitet gjordes utifrån SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier. Artiklarna analyserades sedan med inspiration av Granheim & Lundmans metod för innehållsanalys.
Resultat: Under de två temana ”En fientlig arbetsmiljö” och ”Följder av kränk-
ande särbehandling” presenteras resultat om hur sjuksköterskan blir förnedrad, ignorerad, hotad och ibland hindrad av sina kollegor i arbetet. Som följd kunde sjuksköterskan känna frustration, ilska och förlust av självförtroende som i sin tur kunde leda till utbrändhet och påverkan på patientvården. Som konsekvens
tappades även meningen till professionen vilket ibland kunde leda till att sjuksköt- erskan valde att lämna yrkesverksamheten helt. Slutsats: Kränkande särbehandl- ing är vanligt förekommande på sjuksköterskans arbetsplats och är något som sjuksköterskestudenter borde bli bekant med redan i utbildningen. Ny, uppdaterad, nordisk forskning behövs kring kränkande särbehandling för att kunna hantera situationer som kan uppstå på arbetsplatsen.
Nyckelord: Arbetsmiljö, litteraturstudie, konsekvenser, kränkande särbehandling, mobbning, sjuksköterska
3
THE NURSES’ EXPERIENCES OF
VICTIMIZATION IN THE
WORKPLACE
A LITERATURE REVIEW
JULIA NILSDOTTER
PIA SONNGÅRD
Nilsdotter, J & Sonngård, P. The nurses’ experiences of victimization in the workplace. A litteraturreview. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2014.
Bakground: Arbetsmiljöverket has earlier stated that one out of ten Swedes are
victims of workplace bullying. Research also shows that it's most common in Health care, especially among nurses. Purpose: To compile knowledge about nurses' experiences of victimization among colleagues in the workplace. Method: Meta-analysis of ten qualitative articles found through extensive search of data-bases. An estimation of article quality was carried out with SBU:s review temp-late for qualitative studies. The Articles where then analysed by inspiration of Granheim & Lundmans method of content analysis. Findings: The two themes, "A hostile workplace environment" and " The impact of victimization", presents result of nurses' being humiliated, belittled, threatened and how colleagues some-times hinders and hampers work. As an impact nurses' felt frustration, anger and loss of self-confidence which could result in burnout and effect patient care.
Conclusion: Victimization is common on the nurse's workplace and is something
that nursing students should become familiar with already during the education. New, updated, Nordic research of victimization in health care is needed to be able to handle situations that can occur in the workplace.
Keywords: bullying, consequences, nurse, review, victimization, workplace environment
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5 BAKGRUND ... 5 STYRANDE RIKTLINJER ... 5MASLOWS TEORI OM MÄNSKLIGA BEHOV ... 6
TIDIGARE FORSKNING OCH TEORI ... 6
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 7
DEFINITIONER ... 7 METOD ... 7 DATABASSÖKNING ... 8 Inklusionskriterier ... 9 Exklusionskriterier ... 9 KVALITETSGRANSKNING ... 10 ANALYS ... 10 RESULTAT ... 11 EN FIENTLIG ARBETSMILJÖ ... 11 Tydliga kränkningar ... 11 Tysta handlingar ... 13
FÖLJDER AV KRÄNKANDE SÄRBEHANDLING ... 14
Inre personlig påverkan ... 14
Hälsorisker ... 15 Yrkesrelaterade konsekvenser ... 16 DISKUSSION ... 17 METODDISKUSSION ... 17 Databassökning ... 17 Kvalitetsgranskning ... 18 Analys ... 18 RESULTATDISKUSSION ... 19
En fientlig arbetsmiljö ... 19
Följder av kränkande särbehandling ... 21
PREVENTIVA FÖRSLAG ... 22 SLUTSATS ... 23 REFERENSER ... 24 BILAGA 1 ... 27 BILAGA 2 ... 29 BILAGA 3 ... 31
5
INLEDNING
Som snart nyutexaminerade sjuksköterskor känns det viktigt för att veta att vi blir väl omhändertagna när vi blir yrkesverksamma. Det har talats mycket om att vården är en stressig miljö och därmed kan vara en grogrund för fientlighet. Vi ville därför förbereda oss och få mer kunskap om kollegial arbetsmiljö i vården.
BAKGRUND
Statistik från Arbetsmiljöverket (2012) visar att en av tio någon gång utsatts för mobbning av sina arbetskamrater eller chefer. 1999 såg siffran likadan ut, vilket visar på att det inte skett en förbättring på över tio år.
Sverige var ett av de första länderna att börja diskutera och forska om ämnet kränkande särbehandling. Detta skedde under 1980- talet och det var då fram-förallt en forskare som ansågs central, Heinz Leymann. Än idag refererar många nytillkomna forskare i ämnet till hans arbeten. Leymanns forskning visar att i början på 1990-talet var det endast 3,5 procent som var mobbade på sin arbets-plats (Leymann, 1992), vilket tyder på att det har ökat kraftigt sedan dess
(Arbetsmiljöverket, 2012). Detta trots att ämnet blivit väl uppmärksammat och att det år 1993 infördes författningar i Sverige gällande mobbning i arbetslivet (Arbetsskyddsstyrelsens författningssamling (AFS) 1993:17). Enligt författningen ska all typ av kränkning följas upp och arbetstagare som blivit utsatta för kränk-ning ska snabbt få hjälp och stöd. Författkränk-ningen introducerar en definition på kränkande särbehandling. Denna definition omfattar förutom vuxenmobbning, även psykiskt våld, social utstötning, trakasserier samt sexuella trakasserier. Kränkande särbehandling är, enligt AFS 1993:17, handlingar som riktas mot den enskilde på ett nedvärderande sätt och kan göra att denne inte accepteras inom samvaron på arbetsplatsen (a a). Dock nämns ingen tidsmässig förklaring, något som Leymann har i sin definition av vuxenmobbning. Leymann (1992) menar att det är vuxenmobbning om en person någon gång under det senaste året har blivit utsatt för mobbning minst en gång i veckan under minst sex månader.
Styrande riktlinjer
Enligt Socialstyrelsen (2005) och Svensk sjuksköterskeförening (2014) framgår det att sjuksköterskan ska ha en samarbetsförmåga och ska tillsammans med sina medarbetare skapa en god och trygg arbetsmiljö. Han eller hon ska även agera när vården hotas av andra personers handlande. Som arbetsledare ska sjuksköterskan också ha förmåga att kunna motivera sitt arbetslag och ha kunnande i konflikt-hantering och problemlösning (a a). Alltså är sjuksköterskan i sin ledarroll skyldig att ingripa när han eller hon ser någon bli utsatt för kränkningar. Ändå ser det ut som det gör i sjuksköterskans arbetsmiljö.
Arbetsmiljölagen (1977:1160) innefattar riktlinjer för arbetslivet och stipulerar ansvarsfördelningen. På arbetsplatsen är det främst ledningen som ansvarar för att lagstiftningen följs och arbetstagaren har även sitt fackliga företräde som stöd om så behövs. Arbetsmiljöverket följer upp brister på arbetsplatser och ärenden behö-ver ibland prövas i arbetsmiljödomstolen som i värsta fall kan döma till fängelse-straff (a a).
6
Maslows teori om mänskliga behov
Enligt Maslow finns det olika grundläggande behov som varje människa behöver uppfylla för att kunna nå ett självförverkligande (Fay, 2012). Varje steg i, den så kallade behovstrappan, representerar mänskliga behov och varje steg måste upp-fyllas innan nästa nivå blir möjlig att nå. Första steget handlar om människans fysiska behov som till exempel mat och sömn. Nästa nivå är att känna trygghet och att inte känna oro eller rädsla för saker som kan hända. Om till exempel sjuk-sköterskan inte känner sig trygg på sin arbetsplats kan han eller hon inte heller känna sig accepterad eller känna sig trygg att söka efter gemenskap, som känne-tecknar den tredje nivån. Den fjärde nivån handlar om att ha en egen identitet. Genom prestation, självständighet och bekräftelse skapar människan ett självför-troende. Självförverkligande får människan att våga drömma och ta till vara på egna kunskaper. Detta uppnås när de fyra första behoven är tillfredsställda. För en sjuksköterska som är utsatt för förnedring, isolering med mera, skulle enligt teorin troligtvis inte kunna uppfylla sina grundläggande behov och nå ett
självförverkligande och utvecklas som person (a a).
Tidigare forskning och teori
Forskning visar att det finns ett starkt samband mellan att vara utsatt för kränk-ande särbehandling och att vara den som utsätter någon för det (Hauge et al, 2009; Linton & Power, 2013). Enligt en undersökning av Linton & Power (2013) var det 37 procent av 224 deltagare som uppgav att det blivit utsatta för kränkande hand-lingar minst en gång i veckan under de senaste sex månaderna. Av det 224 deltag-arna var det även 17 procent som uppgav att de varit den som kränkte. Vidare var det hela 89 procent av de som kränkte andra som själva blivit kränkta eller mobb-ade (a a). Det kan räcka med att det pågår kränkande särbehandling i närheten för att en person ska utveckla tendens till att mobba andra (Hauge et al, 2009). Det blir alltså en form av grupptryck eller en intensifiering med gruppens beteende. Detta kan liknas vid Svedbergs (2012) teori om att individen identifierar sig med och övertar attityder och rollmönster från gruppen. Individen använder sedan det som bakgrund och referens till sina egna handlingar (a a).
Det finns forskning som har hittat personlighetsprofiler hos de utsatta. De vanlig-aste dragen hos dessa personer är att de är oroliga, neurotiska, har en stark plikt-känsla/noggrannhet och har svårt att komma överens med andra (Glasø et al, 2007). Moayed et al (2006) menar att de saknar färdigheter att lösa konflikter. Enligt Croft & Cash (2012) finns det tre stora bidragande faktorer till kränkande särbehandling; ekonomi och arbetsbelastning, brist på interprofessionell färdighet och brist på färdigheter som chef (a a). De som har varit offer tror själva att det i grunden har berott på organisationsskäl och anger vanligtvis detta som anled-ningen (Moayed et al, 2006). Inom just hälsosektorn är det vanligare att yngre och mindre utbildade kvinnor, som har småbarn hemma, anger sig vara utsatta för mobbning (Ariza-Montes et al, 2013). Även de som inte är nöjda med sina arbets-förhållanden (skiftarbete, ensidigt arbete och så vidare), lider av stress på arbetet och de som har mindre möjlighet till befordring anser oftare att de är utsatta för mobbing. Det framkommer att graden av utbildning, stressen och förväntningar till karriärsutveckling kan komma att bli faktorer som spelar en betydande roll för utveckling av arbetsplatsmobbing (a a). Även Hauge et al (2009) menar att stress är en grogrund för kränkningar och därför också en bidragande faktor.
De färdigheter en chef besitter och den ledarstil de utövar kan även vara en
7
ledare som ger stöd och är rättvisa gynnar en hälsosam arbetsmiljö och på detta vis motverkar mobbning (Hauge et al, 2011). Lachinger et al (2012) undersökte den autentiska ledarstilens inflyttande på nyexaminerade sjuksköterskors erfaren-heter av mobbning med mera. De menar att just det autentiska ledarskapet är en ledarstil som inte kan relateras till arbetsplatsmobbning och är därför något att sträva efter. Dock framgår det även att studiens deltagare ansåg att deras chefers autentiska ledarstil ibland var bristfällig (a a).
Quine (2001) har undersökt förekomsten av kränkande särbehandling hos sjuk-sköterskor. Resultatet visar att sjuksköterskor var mer utsatta än andra yrkes-grupper. Det var 44 procent i undersökningen som hade upplevt en eller flera typer av kränkande handlingar det senaste året. Hälften av deltagarna uppgav även att de bevittnat kränkande särbehandling på arbetsplatsen (a a). Vessey et al (2009) menar att de vanligaste kränkningarna var att bli förnedrad, isolerad eller att någon skvallrade bakom dennes rygg. Många utav sjuksköterskorna i under-sökningen upplevde följder som till exempel huvudvärk, irritation, depression, tappad koncentration under perioden de blev mobbade. Det visade sig också att det inte fanns några riktlinjer eller utbildningar för hantering av kränkande särbe-handling på de flesta arbetsplatser (a a). Även Moayed et al (2006) menar att det fanns konsekvenser med arbetsplatskränkning, så som kronisk sjukdom, sjuk-skrivning och generellt mer stress (a a). Alla dessa konsekvenser kan vara föröd-ande. Den absolut värsta konsekvensen är dock att mista viljan att leva. Detta visar analyser som Leymann & Gustafsson (1998) gjort på dagboksanteckningar från sjuksköterskor som efter en längre period av kränkande särbehandling valt att ta sina liv.
På denna ovanbeskrivna bakgrund bedöms det viktigt att undersöka vilka erfaren-heter och upplevelser sjuksköterskor har av kränkande särbehandling. Hur skulle hon eller han själv beskriva det som pågår?
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka och beskriva sjuksköterskors erfarenheter av kränkande särbehandling mellan kollegor på arbetsplatsen. Frågeställningar:
• Vilken typ av kränkande särbehandling förekommer på arbetsplatsen? • Hur upplever sjuksköterskorna dessa kränkande särbehandlingar? • Vad blir konsekvenserna?
Definitioner
Med erfarenhet menas i denna studie känslomässig och subjektiv upplevelse av observation eller utsatthet av kränkande särbehandling.
METOD
För att kunna undersöka och förstå erfarenheterna av kränkande särbehandling på arbetsplatsen inom hälso- och sjukvården har detta examensarbete gjorts som en form av Metasyntes. Detta innebär en sammanställning av resultat från flera olika studier, med kvalitativ data, till ett övergripande resultat som svara på studiens
8
syfte (Willman & Stoltz, 2012). Studien i fråga bygger på en sammanställning av resultat från totalt tio artiklar som är hämtade från olika databaser.
Databassökning
De artiklar som resultatet är baserat på är funna i databaserna CINAHL, SAGE Journals, PsycINFO, PubMed samt Web of Science. Sökningar har även gjorts i databaserna EBSCO, ASSIA och Access World News, men utan unika resultat. Enligt Willman et al (2011) är det viktigt att använda flera olika källor för att undvika publiceringsbias (snedvridet urval). En av litteraturstudiens analyserade artiklar har hittats genom manuell sökning via granskade artiklars referenser. Relevanta sökord hittades genom att göra testsökningar, så kallade ”quick and dirty”-sökningar för att se om orden gav relevanta fynd. Willman et al (2011) poängterar att det är viktigt att kombinera olika sökkommandon för att få tag i så mycket litteratur som möjligt. De sökord som sedan användes var bland annat bullying, horizontal violence, interpersonal conflict, intraprofessional relation, nurse samt experience. För en fullständig lista av sökord, se tabell 1. Passande MeSH-termer hittades på www.kib.ki.se, något som Willman et al (2011) rekom-menderar om det råder osäkerhet kring MeSH-termernas betydelse. Dessa termer gav dock inget specifikt resultat. En del sökord hittades genom att kontrollera ”key words” i olika artiklar. Sökorden som passade syftet kombinerades därefter med de booleska sökorden ”OR” och ”AND” i blocksökningar för att fånga in så många artiklar som möjligt och göra sökningarna mer specifika (Willman & Stoltz, 2012; Polit & Beck, 2009). Sökning har även skett med trunkering och frassökning (a a).
Tabell 1.
Sökord MeSH Major Topic/Heading
Bullying X X Mobbing Horizontal violence** Lateral violence** Victimization Workplace violence** X Workplace bullying** X Verbal abuse** Interpersonal conflict** X Intraprofessional relations** X X Aggression X Marganalization Nurses X X
Nurse, Nurse*, nurs* Health personal
Experience* X
Life changing events X
Perception* Emotion* Feeling*
Qualitative studies** X
Violation
* = sökningen har gjort med trunkering
9
Då sökningarna gav stort antal träffar gjordes avgränsningar. Dessa avgränsningar innefattade att abstrakt skulle finnas tillgängligt, att artikeln skulle finnas att hämtas i full text samt att de skulle vara publicerade under de senaste fem åren. Avgränsningen av publikationsårtalet valdes då artiklarna skulle vara så upp-daterade som möjligt, något som rekommenderas av Polit & Beck (2009). Dock utökades årtalet till 2000-2014 vid senare sökningstillfällena. Nya databaser prövades och fler artiklar valdes ut för granskning.
Till att börja med valdes artiklarna ut genom intressanta titlar och abstrakt. Detta gjordes individuellt på olika databaser. Därefter jämfördes fynden och de visade sig att en del artiklar var samma. En gemensam granskning av abstrakten gjordes och utifrån dessa valdes artiklar ut och granskades. Detta skedde i två omgångar då den första sökningsomgången inte gav tillräckligt med relevanta artiklar att analysera, så ny sökning påbörjades. Personlig stöttning och hjälp med sökning inhämtades av bibliotekarie vid Malmö högskola efter första sökningsomgången. Alla artiklar som inte innehöll erfarenheter eller upplevelser utifrån sjuksköterskor exkluderades. Andra artiklar som exkluderades beskrev relationer mellan sjuk-sköterskor och patienter, involverade fysiskt våld eller innefattade skolsjuk-sköterskor och barnmobbning. Några av artiklarna som valdes ut var även tvungna att bes-tällas för att tillhandahållas i full text, vilket inte gjordes på grund av tidsbrist. I bilaga 1 redovisas de sökningar där litteraturstudiens alla kvalitetsgranskade och slutligen analyserade artiklar hittats. Sökningar som inte genererade något resultat redovisas inte. Artiklarna är publicerade mellan 2004-2012.
Inklusionskriterier
• Sjuksköterskor som population
• Konsekvenser, hantering och upplevelser av kränkande särbehandling • Kvalitativa studier
Exklusionskriterier
• Barn- och ungdomsmobbning • Skolsjuksköterkor
• Fysiskt våld
• Kränkande särbehandling mellan patient och sjuksköterska • Kvantitativa studier
• Studier på annat språk än svenska och engelska • Studier som inte kunnat fås i fulltext
10
Tabell 2.
Kvalitetsgranskning
De tio artiklarna granskades utifrån granskningsmall ur metodboken av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) från 2013 – ”Mall för kvalitetsgransk-ning av studier med kvalitativ forskkvalitetsgransk-ningsmetodik – patientupplevelser” (Se bilaga 2). Mallen är utformad utifrån frågor angående syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Svarsalternativen är: Ja, Nej, Oklart, Ej tillämpbart. Den sista bed-ömningen från SBU:s granskningsmall var om artikeln höll låg, medelhög, eller hög kvalitet. Då SBU (2013) menar att granskningsmallen är utformad som ett stöd, kan tolkning av kvalitet ske fritt. Det lades därför mer tyngd på urval och resultat i när denna fråga diskuterades och den slutliga kvaliteten fastställdes. Granskningen skedde först individuellt, då mallen fylldes i och eventuella syn-punkter skrevs ner. Därefter diskuterades artiklarna tillsammans. Detta ledde till tre artiklar med låg kvalitet, sex med medelhög kvalitet och en med hög kvalitet.
Analys
Analysen av artiklarna skedde med hjälp av Granheim & Lundman (2004) met-oder för innehållsanalys av kvalitativ data. De beskriver två olika metmet-oder; inne-hållsanalys av data baserad på observationer samt analys av intervjumaterial. Analysen av denna studie inspirerades av den sistnämnda (a a).
Enligt metoden ska forskaren identifiera meningsbärande enheter (Granheim & Lundman, 2004). Därefter kondenseras dessa och plockas ut. De kondenserade meningsenheterna tilldelas sedan så kallade koder som kan delas in i gorier. Varje subkategori kan representeras av flera koder. Relaterande subkate-gori placeras sedan under sammanförande katesubkate-gorier och slutligen mynnar det ut i ett övergripande tema (a a).
De meningsbärande enheterna identifierades individuellt och utgick från syftet och frågeställningarna. Till att börja med lästes artiklarna flera gånger för att få en helhetsbild av de sammanställda resultaten. Därefter gjordes en gemensam gen-omgång av en artikel för att få en likartad bild av vad en meningsbärande enhet är. Därefter plockades enheter från de nio resterande artiklarna ut individuellt. Sedan träffades författarna och diskuterade vilka meningsenheter som varit intressanta. Varje enhet tilldelades en siffra beroende på vilken artikel den tillhörde. Arbetet därifrån skedde gemensamt genom att kondensera och tilldela koder.
Abstraktgranskning 125st gemensamt Individuell kvalitetsgranskning Individuell kvalitetsgranskning 29 artiklar 10 artiklar
11
Arbetet fortsatte med att jämföra koderna för att hitta likheter och samhörigheter. Dessa gemensamma koder grupperades in i subkategorier. Liknande subkategorier bildade en representativ kategori. Analysen resulterade slutligen i två övergrip-ande teman innehållövergrip-ande två respektive tre kategorier med tillhörövergrip-ande subkate-gorier. För en tydligare bild, se tabell 3.
RESULTAT
Fynden från analysen presenteras här under de två temana: En fientlig arbetsmiljö samt Följder av kränkande särbehandling.
En fientlig arbetsmiljö
Temat omfattar följande: Tydliga kränkningar och Tysta handlingar. Analysen resulterade även i subkategorierna: Förnedring och respektlöshet, Kompetensen ifrågasatt samt Hot respektive Social utstötning samt Hindra och försvåra yrket. Tydliga kränkningar
Dessa kränkningar förekom genom verbala handlingar som både syntes och hördes tydligt. Kränkningar i form av förnedring, förminskning och påhopp på den professionella identiteten var vanligt förekommande och något som många sjuksköterskor upplevt. Även erfarenheter av hot påträffades.
Förnedring och respektlöshet. I en onlineundersökning från USA beskriver
sjuksköterskorna hur de hade blivit bemötta av verbala kränkningar som utskäll-ning och utstötthet av sina kollegor (Gaffney et al, 2012). Förnedringen kunde också emellanåt ske inför andra där förövaren högt kunde berätta de misstag som den utsatte hade gjort (a a). Corney, (2008), Simons & Mawn, (2010), Hutchinson et al (2010) Khademi et al, (2012) beskriver hur förövaren förnedrat eller pekat ut framför sina arbetskollegor. Hutchinson et al (2010) och Corney (2008) nämner också att några hade upplevt högljudda och verbala kränkningar som då kunde
Tabell 3
Tema 1
En fientlig arbetsmiljö
Tydliga kränkningar Tysta handlingar
Förnedring och respekt-löshet Kompetensen ifrågasatt Hot Social
utstötning Hindra och försvåra yrket
Tema 2
Följden av kränkande särbehandling
Inre personlig påverkan Hälsorisk Yrkesrelaterade konsekvenser Känslo-mässigt yttrande Sviktande självförtroende och självkänsla Patienten blir lidande Betydelsen och meningen med arbetet Beslutet att lämna
12
yttra sig i form av kritik mot den utsatte. Detta gjorde att sjuksköterskor kände sig ännu mer förminskade (Hutchinson et al, 2010).
I studien av MacKusick & Minick (2010) intervjuade tio sjuksköterskor som hade lämnat sin profession. Ibland hade de hamnat i konfrontation med förövaren, vilk-et slutade med förnedring eller förminskning (a a). Dvilk-etta nämns även i artikeln av Khademi et al (2012). MacIntosh et al (2010) intervjuade 21 stycken personer i USA inom hälso- och sjukvården för att se hur mobbningen påverkade dem. De hade blivit kränkta av en eller flera kollegor på avdelningen och som yttrade sig i form av att bli falskt anklagade, bli beskyllda, förminskade eller inte bli behand-lade med respekt (a a). Detsamma nämns även i Khademi et al (2012) där sjuk-sköterskor blivit behandlade utan respekt och blivit anklagade för att inte vara schyssta. Sjuksköterskor berättade också att kollegor hade börjat starta falska rykten om dem, vilket upplevdes som förnedrande (Simons & Mawn 2010). Hutchinson et al (2010) och Simons et al (2010) beskriver hur sjuksköterskor blivit förnedrade när de blev yrkesverksamma efter examen. En sjuksköterska som intervjuades i undersökningen av Simons et al (2010) uttryckte sig: ”Nurses eating their young”. Med detta menade hon att de nya sjuksköterskorna ofta blev mer förtryckta då de inte hade lika lång erfarenhet som sina kollegor. Samma resultat beskrivs i MacKusick & Minick (2010).
Tinsley & France (2004) genomförde fem intervjuer av erfarna sjuksköterskor för att undersöka varför de väljer att sluta sin profession. Där nämner en sjuksköter-ska hur hon som nyexaminerad blivit utsatt för så kallad ”nollning”. För varje misstag hon hade gjort hade personalen på avdelningen märkt detta i ett speciellt system som fanns för alla att se (Tinsley & France, 2004). Sjuksköterskor från Gaffney et al (2012) och MacKusick & Minick (2010) hade även blivit utsatta för detta.
Simons & Mawn (2010) beskriver hur en sjuksköterska blivit kränkt på grund av sin unga ålder. Hon berättade att hon emellanåt fick arbeta extra bara för att de andra sjuksköterskorna på avdelningen hade uttryckt att hon inte behövde lika mycket sömn som de andra (a a). Enligt MacKusick & Minick (2010) blev sjuk-sköterskor även utsatta för sexuell diskriminering av sina kollegor, då ofta av läkare, vilket i sin tur skapade en ovänlig arbetsplats.
Kompetensen ifrågasatt. Det var inte ovanligt att sjuksköterskor emellanåt
kunde förnedra varandras prestationer och färdigheter (MacIntosh et al, 2010). Att få sin professionella identitet ansågs vara extra kränkande (Hutchinson et al, 2010). Detta kunde ske genom att sjuksköterskor undvek att ge varandra positiva kommentarer, tog kontroll över varandras arbete eller ifrågasatte den professio-nella kompetensen framför patienter. Detta gjorde tillslut att sjuksköterskorna började nedvärdera professionen (a a).
Hot. MacIntosh et al (2010) menar att hot är en form av kränkande särbehandling.
Duddle & Boughton (2007) har, genom intervjuer, undersökt hur sjuksköterskor interagerar med varandra. En nyexaminerad sjuksköterska berättade om hur hon känt sig hotad av sina kollegor och inte vågat ställa frågor eller be om assistans (a a). Att sjuksköterskor kände sig hotade på arbetsplatsen beskrivs också av Hutchinson et al (2010). Detta kunde ske genom att bli uttittad, förföljd eller få hotfulla signaler (a a). En sjuksköterska nämnde hur hon kände att en av hennes
13
kollegor ”höll ett öga” på henne (a a). Att uppleva sig kontrollerade av kollegor framkom också av Corney (2008). Hoten kunde få sjuksköterskorna att känna sig osäkra eller ge ökad press (Hutchinson et al, 2012). Enligt Gaffney et al (2012) hamnade sjuksköterskorna i situationer som ibland kunde likna interaktioner som pågår mellan skolbarn. Att inte passa in i arbetskulturen kunde yttra sig genom att sjuksköterskor hotade en enskild person och bildade gäng (a a). Dessutom kunde svordomar förekomma (Gaffney et al, 2012; Khademi et al, 2012).
Tysta handlingar
Det pågår kränkande särbehandling i det dolda. På ett icke verbalt sätt behandlas sjuksköterskor illa utan att det tydligt syns och hörs.
Social utstötning. Social utstötning beskrivs som frekvent förekommande inom
sjukvården. Det beskrivs hur den utsatte har isolerats och lämnats utanför gemen-skapen (Corney, 2008; MacKusick & Minick, 2010; Simons & Mawn, 2010; Hutchinson et al, 2010; Maclntoch et al, 2010; Gaffney et al, 2012). Genom att inte prata med den utsatte, att ge så kallad "silent treatment" och ignorera denne, lämnades han eller hon utanför och ensam (a a). Simons & Mawn (2010) nämner att det förkom "exklusiva" grupper bland personalen som nyanställda exkluder-ades ifrån. Även MacKusick & Minick (2010) beskriver hur informanter lämnats utanför och kände sig övergivna vilket som nyutbildad sjuksköterska innebar att inte få tillräckligt med hjälp och stöd. Sjuksköterskorna menade att det påverkade deras övergång från studier till arbete (a a).
I studien av Gaffey et al (2012) beskrivs beteendet som flickfasoner på förskole-nivå. I två av de granskade artiklarna framkommer det att sjuksköterskor avsikt-ligt inte hjälpte till sina kollegor och uteslöt vissa personer för att få dem att känna sig ovälkomna, övergivna och därmed tvinga dem att kämpa på i ensam-het (Dubble & Boughton, 2007; Huntington et al, 2010). MacKusick & Minick (2010) menade att istället för att använda varandra som tillgångar behandlade sjuksköterskorna snarare varandra som besvär.
Hindra och försvåra yrket. Det har framkommit att ett annat vanligt sätt att
krä-nka och särbehandla någon inom vården är genom att utnyttja professionen och försvåra yrket. Det beskrivs hur det förekom manipulation av arbetsuppgifter. I tre av de tio analyserade artiklarna kunde sjuksköterskan bli tilldelad en större arbets-börda (Hutchinson et al, 2010; Simons & Mawn, 2010; MacIntosh et al, 2010). Samtidig beskrivs det av Gaffney et al (2012) att information som gavs angående patienter kunde vara felaktig och/eller otillräcklig. Detta kan jämföras med andra artiklar där det till och med vara så illa att informationen undanhölls helt
(Hutchinson et al, 2010; Simons & Mawn, 2010; Gaffney et al, 2012). Det fanns alltså ett uppsåt att sabotera och få den utsatte att verka mindre kapabel och in-kompetent (Hutchinson, 2010). Dock nämns att det motsatta också kunde ske, att som kränkning blev sjuksköterskan tilldelad enklare arbetsuppgifter som inte motsvarade kompetensnivån (a a).
För att försvåra arbetet mer kunde tider utnyttjas och i tilldelningen av raster kunde de utsatta uteslutas (Hutchinson et al, 2010). Arbetsuppgifter och tider disponerades så att det inte blev någon tid över till att äta eller att de fick äta ensamma. Sjuksköterskor i Hutchinson et al (2010) och Simons & Mawn (2010) studier menar att schemaläggning kunde användas mot dem. De fick sämre
skift-14
rotation och oflexibla scheman. Simons & Mawn (2010) beskriver att nyexami-nerade ofta blev ombedda att arbeta de obekväma tiderna då de oftast var unga och inte har samma behov av till exempel sömn. Det förväntades mer av dem om de var utan partner eller inte hade barn (a a).
Enligt informanterna som deltog i MacIntoch et al (2010) undersökning, behand-lades de med nära övervakning och kontroll, framförallt om det var en person med högre position som var förövaren. Det förekom även orättvisa gällande stöd och minskad tillgång till övning och utveckling. Somliga favoriserades framför de ut-satta och det kunde uppfattas som att hindra karriären (a a). Enligt MacIntoch et al (2010) samt Simons & Mawn (2010) minskades karriärmöjligheter och möjlig-heterna att avancera och utvecklas i yrket hindrades.
Det beskrivs även att det kunde förekomma orättvisa relaterad till den intjänade semestertiden och tillgång till förmåner för anställda, så som lunchkuponger och företagshälsovård (Hutchinson et al, 2010; Simons & Mawn, 2010). Det beskrivs även att chefer ignorerade sjuksköterskans behov och använde sina befogenheter för att särbehandla och nedvärdera dem (Khademi et al, 2012).
Följder av kränkande särbehandling
Detta tema omfattar: Inre personlig påverkan, Hälsorisker och Yrkesrelaterade konsekvenser. Inre personlig påverkan representerar subkategorierna känslo-mässigt yttrande och Sviktande självförtroende och självkänsla.
Yrkesrelaterade konsekvenser består av Patienten blir lidande, Betydelsen och meningen med arbetet och Beslutet att lämna.
Inre personlig påverkan
Som en följd av kränkande särbehandling kan det finnas en uttalad påverkan på den egna personen, en inre känslomässig och själslig påverkan.
Känslomässigt yttrande. Att bli utsatt för kränkningar och mobbing är
påfrest-ande och smärtsamt och yttrar sig på många olika sätt. Ständig särbehandling och sårande budskap kunde resultera i en känsla av att vara mindre mänsklig och obe-tydlig (Hutchinson et al, 2010). Samtidigt som sorg och olycka var känslor som tyngde beskrivs även känslor av frustration och ilska (Simons & Mawn, 2010; MacKusick & Minick, 2010; Gaffney et al, 2012).
Resultatet visar också att kränkningar och särbehandling har en stor påverkan på känslan av trygghet (Hutchinson et al, 2010). Tilliten till kollegorna var borta och det beskrivs hur känslor av olust och rädsla färgade tillvaron (Corney, 2008; Simons & Mawn, 2010; Gaffney et al, 2012). Rädslan för förövaren var så fram-trädande att även kollegor omkring kunde uppfatta den. Trots att det fanns en vilja att rapportera missförhållandena så yttrade sig en rädsla för att uppfattas som bråkmakare och förvärra situationen (a a). Sjuksköterskor beskriver att de inte hade någon kontroll över situationen och kände en total maktlöshet (MacKusick & Minick, 2010; Gaffney et al, 2012). De tampades med hopplöshet och känslan av att kränkningarna aldrig skulle upphöra (Gaffney et al, 2012).
Sviktande självförtroende och självkänsla. Enligt MacIntosh et al (2010)
15
stark mening med arbetet hade enligt dem själva ett bra självförtroende. Sjuk-sköterskor ifrågasatte sig själva och sin förmåga samt beskrev hur de var ur balans på grund av kränkningen (a a). Att bli kränkt gjorde att många tappade meningen med sitt yrke som i sin tur resulterade i minskat självförtroende och självkänsla (MacIntosh et al, 2010; Corney, 2008).
Att återfå betydelsen av sin professionella identitet krävde självförtroende, vilket några av sjuksköterskorna saknade (MacIntosh et al, 2010). Utskällning och ut-stöttning kunde vara anledning till denna avsaknad (Gaffney et al, 2012). Ibland kunde självförtroendet vara så pass illa tilltygat att sjuksköterskor trodde att de inte längre var kapabla till yrket. Det gjorde att sjuksköterskor stannade kvar på sin arbetsplats för att de trodde att de inte skulle ha chans till att få annat arbete (a a). Hutchinson et al (2010) och MacIntosh et al (2010) rapporterar också att minskad support från kollegor gjorde att sjuksköterskor tappade självkänsla och självinsikt.
Det påverkade självförtroendet gjorde att sjuksköterskor kände sig värdelösa, osäkra och misslyckade (Duddle & Boughton, 2007; Corney, 2008; Khademi et al, 2012). Sjuksköterskor blev rädda för att göra misstag (Corney, 2008;
Hutchinson, 2010). Trots att de ifrågasatte sin förmåga och kände sig osäkra inför en uppgift vågade de inte heller be om hjälp av sina kollegor (Duddle &
Boughton, 2007; Simons & Mawn, 2010; Hutchinson et al, 2010). Så fort någon-ting gick fel på arbetsplatsen var sjuksköterskor snabba med att beskylla sig själva, vilket genererade ännu mer otillräcklighet (Duddle & Boughton, 2007; Corney, 2008). De sjuksköterskor som valde att lämna arbetsplatsen beskrev att de hade förlorat en del av sig själva, men att de ändå försökte hålla sig fast av det lilla självförtroende som fanns kvar (MacIntosh et al, 2010).
Hälsorisker
Precis som det finns en inre, psykisk påverkan, finns det fysiska konsekvenser som kan vara en hälsofara för den drabbade.
Enligt Corney (2008) upplevde sjuksköterskorna snabba hjärtslag som gjorde att munnen blev torr och att de då fick svårt att prata. Det dagliga livet påverkades också genom att de hade ångest, upplevde stress eller att de inte fick tillräckligt med sömn (a a). Ångest var också något som upplevdes av sjuksköterskorna i studien av Gaffney et al (2012). Några av sjuksköterskorna hade aldrig upplevt denna typ av uppträdande, vilket gjorde att de blev rädda och stressade (a a). Att arbeta på en arbetsplats där kränkning förekom kunde leda till extrem trötthet
(MacKusick & Minick, 2010). En sjuksköterska i studien berättade att han kände sig nedsliten på grund av arbetskamraternas beteende och på grund av ”nollnin-gen” som förekom på hans avdelning (a a). Några sjuksköterskor började även känna sig illamående och allmänt sjuka på grund av kränkningen (Corney, 2008). Två av studierna beskriver mer allvarsamma konsekvenser. Sjuksköterskor var tvungna att ta ledig från arbetet och börja ta läkemedel för att återhämta sig och för att kunna återgå till ett normalt liv (Corney, 2008). Att inte vilja komma till arbetet gjorde att sjuksköterskor tillslut blev utbrända (Duddle & Boughton, 2007). Ett slag mot huvudet beskrivs som lättare att hantera än känslan av att vara kränkt och isolerad (Hutchinson et al, 2010).
16 Yrkesrelaterade konsekvenser
Bortsett från riskerna för den egna hälsan visar resultaten att även patienten drabb-as av den ovänliga miljön mellan personalen. Likdrabb-aså visar sig andra konsekvenser som kan relateras till rollen som sjuksköterska.
Patienten blir lidande. Sjuksköterskor från Corney (2008) berättar om hur
kränk-ningen påverkade deras arbetsprestation negativt och att detta i sin tur påverkade deras vård av patienterna. Kommunikationen mellan sjuksköterskorna var brist-fällig då de endast valde att prata med varandra i nödfall (Duddle & Boughton, 2007). Detta kunde leda till att patienter fick bristande vård (a a). Dagligen kunde sjuksköterskor uppleva att de var hindrade i sitt arbete på grund av kränkningar (Gaffney et al, 2012). De kunde påverkas av det personligt eller så kunde de se hur kollegorna kämpade med att ge sina patienter bra vård (a a). MacIntosh et al (2010) beskriver att sjuksköterskor ofta blev kränkta och menade att de inte längre gillade sina patienter och ville inte längre ta hand om dem. Detta berodde på att de hade blivit negativa och tappat tålamodet för sitt yrke (a a).
Betydelsen och meningen med arbetet. MacIntosh et al (2010) menar att
sjuksköterskor hade, på grund av kränkningen, börjat förlora meningen med sitt yrke. Sjuksköterskor blev väldigt negativa och uppfattningen gentemot sitt yrke, sina kollegor och sin karriär förändrades som i sin tur genererade minskad betyd-else av sin profession (a a). De kände att det inte längre var roligt och tillfreds-ställande att komma till arbetet och blev trötta och besvikna på sitt valda yrke på grund av kränkningarna (Duddle & Boughton, 2007; MacKusik & Minick, 2010; Gaffney et al, 2012).
Beslutet att lämna. Om kränkande särbehandling pågick på en arbetsplats, kunde
detta leda till att sjuksköterskor valde att sluta på den pågående arbetsplatsen (Duddle & Boughton, 2007; Simons & Mawn, 2010; MacIntosh et al, 2010; Gaffney et al, 2012; Khademi et al 2012). Gaffney et al (2012) nämner att stressen av att komma till en arbetsplats präglad av kränkning, gjorde att sjuksköterskor tillslut bytte till andra enheter. Även sjuksköterskor som kände sig ignorerade på grund av att deras kompetens inte togs på allvar i närheten av chefer och läkare valde att lämna (Khademi et al, 2012). Tappad motivation var också en anledning att byta arbetsplats, i förhoppningen om att hitta meningen med sitt yrke på ett annat ställe (MacIntosh et al, 2010).
Vissa sjuksköterskor valde även att avsluta sin profession helt. Flera nyligen examinerade sjuksköterskor i undersökningen av MacKusick & Minick (2010) valde att lämna sin profession eftersom de kände att de inte fick tillräckligt med stöd i sin övergång till legitimerade sjuksköterskor. Som ny sjuksköterska var det lätt att bli måltavla för kränkningarna, vilket gjorde att sjuksköterskor valde att helt sluta sitt arbete inom yrket (Simons & Mawn, 2010). Duddle & Boughton (2007) beskriven en liknande situation där en ny sjuksköterska slutade då hon inte behandlades rättvist. MacKusick & Minick (2010) beskriver att somliga valde att lämna yrket då de upplevde att cheferna verkade acceptera att kränkningarna på-gick på arbetsplatsen. Att inte känna sig accepterad, respekterad eller utsättas för hot, kunde leda till att sjuksköterskor valde att lämna (Khademi et al, 2012; Corney, 2008).
17
DISKUSSION
I detta avsnitt diskuteras metod samt resultat. Diskussionerna kommer att delas upp i två delar. Metoddiskussionen berör databassökning, kvalitetsgranskning och analys. Resultatet diskuteras utifrån de olika temana.
Metoddiskussion
Studien är, som tidigare nämnt, en metaanalys som innebär sammanställning av resultat från kvalitativ data (Willman & Stoltz, 2012). Både Willman & Stoltz (2012) och Polit & Beck (2009) menar att kvalitativ ansats i regel används för att söka kunskap om fenomen, som till exempel erfarenheter. Artiklar med kvalitativ ansats har en beskrivande data som är relevanta för att svara på syftet (a a). Då denna studie syftar till att undersöka just erfarenheter, analyserades därför kvalitativa artiklar.
Databassökning
Styrkan av databassökningen är det omfattande databasantalet samt variationen av sökord som har använts. Detta är en styrka i arbetet då det gjorde att utbudet av artiklar ökade och de mest relevanta kunde fångas in till studien.
För att få hjälp i sökningen av artiklar togs hjälp av bibliotekarie på Malmö Hög-skola. Detta för att få tips om databaser och relevanta sökord i förhållande till syftet. Detta ses som en fördel då detta underlättat sökningen att hitta artiklar till studien och därmed styrkt kvaliteten på resultatet i arbetet.
Ingen modell för databassökning har använts vilket har gjort att sökningarna kan ha blivit ostrukturerade. Detta resulterade i att stor del av tiden gick åt för att hitta artiklar. Valet att göra sökningarna individuellt gjordes till en början för att spara tid, i efterhand har detta visat sig vara en missbedömning. Mycket tid gick åt för att rensa ut dubbletter. Dubbelarbete skedde också genom parallell abstraktläs-ning. Den oplanerade databassökningen medförde att det blev svårt att senare beskriva processen av sökningarna.
För att göra arbetet så uppdaterat som möjligt fanns en önskan om att arbetet skulle bygga på färska artiklar. Sökningarna avgränsades därför till en början ”2009-2014”. Då detta inte gav tillräckligt med relevanta artiklar, utökades årtal, vilket kan ses som en nackdel. Dock anses detta inte ha påverkat studiens trovärd-ighet då kränkande särbehandling är ett ämne som i många år varit aktuellt. Dess-utom antas det att upplevelserna och erfarenheterna kring kränkande särbehand-ling är detsamma idag som förr. Vid några av sökningarna avgränsades sökningen till ”Full text” och ”Abstract available”, vilket resulterade i att artiklarna skulle finnas tillgängliga om de blev intressanta till studien. Detta bedöms inte ha på-verkat studien, då artiklar som inte innehållit full artikel eller tillgängligt abstrakt för granskning, varit möjligt att använda ändå.
Tiden har varit en nackdel. Vid många tillfällen har intressanta titlar och abstrakt funnits, dock har dessa inte haft en direktlänk till fulltext, trots avgränsning, utan beställning av artikeln krävdes. Fler artiklar med hög kvalitet och relevans hade kanske hittats om beställningar hade varit möjligt utifrån tidsaspekten.
18
Utbudet av relevanta artiklar var litet i förhållande till syftet. Flertalet artiklar var kvantitativa och kunde därför inte användas. Den engelska översättningen av farenheter och upplevelser är ”experience”. I svenska språket är betydelsen av er-farenheter och upplevelser av kvalitativ innebörd, vilket det inte är i det engelska språket. Därför har sökningarna också resulterat i kvantitativa artiklar vid sök-ningarna. Detta kan vara svaret på det stora antal kvantitativ data som påträffades under sökningarna. Utbudet av artiklar berörande kränkande särbehandling med sjuksköterskan som arbetskategori, har i vissa sökningar varit lågt. Andra områd-en där kränkande särbehandling (mobbning) förkommer är inom skolverksam-heten. Om avgränsningar gjorts kunde sökningarna specificerats.
Vissa engelska termer inom kränkande särbehandling har även innefattat fysiskt våld, vilket inte varit aktuellt till denna studie. Många gånger har titlar och ab-strakt verkat intressanta och användbara, men har sedan exkluderat då delar av resultatet även visat svar på fysiskt våld.
Kvalitetsgranskning
SBU:s ”Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser” (2013) användes för att den ansågs relevant till de kvalita-tiva artiklar som hittats. Mallen utgår från patientupplevelser, men den ansågs ändå vara användbar och att det inte gjorde någon skillnad i bedömningen av kvaliteten.
När den fulla bedömningen av artiklarna skulle göras, fanns det ingen riktig grad-eringsskala från SBU (2013), som menar att denna gradering får ske fritt. Detta kan ses som en nackdel då möjligheten finns att ”gömma undan” artiklar med låg kvalitet. Två artiklar med låg kvalitet har valts att ingå i studien, på grund av att utbudet av relevanta artiklar varit lågt.
Individuell granskning skedde för att få olika uppfattningar av artiklarna och för att senare möjliggöra en diskussion. Diskussionen gav högre kunskap om artik-larna och de tio artikartik-larna kunde sedan väljas ut.
Analys
Enligt Polit & Beck (2009) finns det ingen regel för hur ett resultat ska analyseras, men det är viktigt att använda en analysmetod för att styrka kvaliteten på arbetet. Granheim & Lundmans (2004) analysmetod blev en inspiration eftersom den är tydligt beskriven. Det gjorde att resultatet kunde byggas fram på ett strukturerat sätt.
Anledningen till att meningsbärande meningar plockades ut individuellt var för att minska risken för att missa intressanta resultat. Detta möjliggjorde att vardera författaren kunde göra sin egen bedömning utan att påverkas av den andres syn-punkter. Något annat som kan styrka analysen är att en gemensam genomgång på en av artiklarna gjordes innan det individuella arbetet påbörjades. Genom detta kontrollerades att Granheim & Lundmans (2004) metod hade tolkats på ett liknan-de sätt. Detta gjorliknan-de också att tid till arbetet sparaliknan-des då liknan-det gjorliknan-des rätt från början.
Koder bildade flera subkategorier som valdes ut gemensamt. Detta möjliggjorde diskussion där synpunkter och tolkningar av de olika koderna uppkom. Vid
osäk-19
erhet kring koderna söktes artiklarna igenom för att hitta det ursprungliga sam-manhanget. Detta har gjort att koderna har placerats under relevanta kategorier och inte endast tolkats utifrån själva koden.
Om arbetet hade getts mer tid hade kanske en fördjupning av materialet varit möjlig. Kunskapen hade ökat och analysen hade fått flera nya vinklar. Hur detta kan ha påverkat resultatet är oklart. Dock anses resultatet och de tillhörande temana vara tillförlitligt, då arbetet ständigt har inspirerats av Granheim & Lundmans (2004) metod.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen kommer härefter att föras utifrån de två olika temana. En fientlig arbetsmiljö
Att bli utpekad och förnedrad framför sina kollegor var vanligt förekommande i fem av de tio artiklarna (Corney, 2008; Simons & Mawn, 2010; Hutchinson et al, 2010; Gaffney et al, 2012; Khademi et al, 2012). Resultatet baseras på studier från fyra världsdelar, vilket speglar att denna typ av kränkning förekommer i olika kul-turer. En av dessa är utförd i Iran (Khademi et al, 2012). Där intervjuades 15 sty-cken personer, men dock råder osäkerhet kring hur många av urvalet som var sjuksköterskor. Det har tolkats som att tolv av 15 är sjuksköterskor och artikeln har på grund av det otydliga urvalsbeskrivandet också fått låg kvalitet i gransk-ningen. Trots detta ingår den i studien då de resterande arbetar inom vården och förmodligen uppfattar kränkningen på liknande sätt. Yrkesroller benämns dock på olika sätt beroende på kultur och land. Khademi et al (2012) benämner alla 15 deltagare som sjuksköterskor, men att de har olika arbetsuppgifter. Corney (2008) har endast två deltagare i sin undersökning vilket gör den unik. Den ger också en annan syn på ämnet då den analyserats på ett annat sätt än de andra artiklarna. Corney (2008) tar själv upp diskussionen om detta och har också referens som styrker det lilla urvalet, men menar i slutet att studien inte är representativ. Dock kan mycket av resultaten styrkas genom de artiklar som förekommer här, vilket gör den ökar i validitet.
Om inte kränkningen skedde inför arbetskollegor, kunde den även ges uttryck genom ökat tonläge på arbetsplatsen, vilket i sin mening betyder att kränkningen blir offentlig. Detta styrks både av Corney (2008) och Hutchinson et al (2010). Hutchinson et al (2010) intervjuar 26 personer, varav 24 är sjuksköterskor, vilket gör att resultatet kan ha influerats av någon annan profession, dock i en liten utsträckning. Dessutom visar studien en svaghet i datainsamling som är otydlig. Konfrontation upplevdes av sjuksköterskor som förnedrande, likaså som att bli anklagade, beskyllda eller bli bemötta utan respekt. Dessa ansågs som tydliga kränkningar då det ansågs uttryckas verbalt och respektlösheten uppfattades där-efter. Att sprida falska rykten och bli förnedrad på grund av ung ålder är något som endast nämns av Simons & Mawn (2010) som är byggd på intervjuer av nyexaminerade sjuksköterskor. Artikeln i detta sammanhang skiljer sig från de andra då de specificerat sig på en speciell målgrupp. Dock har ytterligare fem artiklar nämnt resultat som också inriktar sig mot den nya sjuksköterskan. Sexuell diskriminering togs också upp som ett ämne, dock endast i en av artiklarna. Denna typ av kränkning kom även ofta från läkare (MacKusick &
20
Minick, 2010). Sjukvården styrs genom hierarki där varje person har en bestämd uppgift att utföra. Faktorer som påverkar en människa att kränka tas inte upp i artiklarna, vilket saknas. Svedberg (2012) menar att människor har olika befogen-heter och uppgifter på en arbetsplats, vilket gör att vissa personer blir underordna-de. De med lägre rang ska lyda order, vilket gör dem till en extra utsatt målgrupp att bli utsatt för kränkning (a a).
Kompetensen kunde vara ifrågasatt. Att endast två av artiklarna tar upp detta är en svaghet. MacIntosh et al (2010) har i sin studie intervjuat 21 personer som arbetar inom hälso- sjukvården, av dessa är det tio stycken som är sjuksköterskor. Analys-en av dAnalys-enna artikel har därför skett nogsamt och Analys-endast tydliga resultat som kom-mer från sjuksköterskor har använts.
Hot kan verkas som ett starkare uttryck av kränkning, men var ändå något som var ett återkommande ämne. Om sjuksköterskan känner sig hotad, hur kan då han eller hon känna trygghet? Enligt Maslow blir konsekvensen av detta att han eller hon inte känner sig bekräftad eller behövd på arbetsplatsen (Fay, 2012). Förmågan att ta in ny kunskap och bygga upp ett självförtroende blir också begränsad (a a). Att bli hotad visar även hur hänsynslös kränkningen kan vara, vilket ger en annan vinkel på hur den kan te sig.
Under samma tema hamnade även Social utstöttning och Hindra och försvåra yrket. Isolering och utstötthet förekom i sju av tio artiklar, detta gör att resultatet är trovärdigt. Vid analysen var detta ett stort ämne i de aktuella artiklarna. Några artiklar gav bra beskrivning på situationer, därför har engelska citat tagits med, då korrekt svensk översättning inte var användbar. Dessutom har citat använts direkt från artiklarna vilket ansågs tillämpligt, då det gav definitionen av utstöttning en ny vinkel. Att inte tillhöra en gemenskap kunde till exempel jämföras med att det fanns ”exklusiva grupper”. Med detta menas alltså grupper som bildats efter vissa privilegier, alla var helt enkelt inte välkomna in i gruppen. Simons & Mawn (2010) ger dessutom en ny vinkel på situationen där nyexaminerade sjuksköter-skor uteslöts från gruppen och inte fick det stöd som behövdes i övergången till legitimerad sjuksköterska. Enligt Marquis and Huston (2011) följer inte detta en ideell organisation där sjuksköterskor egentligen ska hjälpa varandra. Mer erfarna sjuksköterskor verkar emellanåt inte vilja vara tillgängliga för ny information och kunskap, något som nya sjuksköterskor kan bidra med. Sjuksköterskor väljer att isolera vissa arbetskollegor, vilket inte förklaras varför. Denna förklaring hade gjort resultatet mer djupgående och skulle ge förklaring till sjuksköterskors bet-eenden.
Att undanhålla information, inte lita på varandras kompetenser eller ge större arbetsbörda upplevdes som kränkande bland sjuksköterskor i fyra av artiklarna. En hörnsten i sjuksköterskans profession är att kunna samarbeta med sina kollegor för att kunna bedriva en bra och säker vård (Socialstyrelsen, 2005; Svensk sjuk-sköterskeförening, 2014). Samverkningen mellan sjuksköterskor i artiklarna vis-ade tydligt på att detta inte följs, vilket är oroande. När sjuksköterskor kränker varandra bryts alltså dessa riktlinjer och en negativ arbetsmiljö skapas som gör att de utsatta tillslut tappar tryggheten till sin arbetsplats, något som är en av grund-pelarna i Maslows behovstrappa (Fay, 2012). Det kan också leda till utveckling av sjukdom, ökad stress och sjukskrivningar (Moayed et al, 2006). Leymann & Gustafsson (1998) menar även att suicidrisken bland dessa sjuksköterskor ökar.
21 Följder av kränkande särbehandling
Att bli utsatt för kränkande särbehandling skapar stress (Ariza-Montes et al, 2013). Stressen i sin tur är en negativ faktor för ytterligare kränkningar (Hauge et al, 2009). Om detta sätts i relevans till denna studies resultat, skapas alltså en ond cirkel för sjuksköterskan. Arbetsplatsen blir på lång sikt ohållbar. I detta läge krävs en bra chef som kan styra upp arbetsplatsen till en mer hälsosam miljö. Enligt Hauge et al (2009) kan kränkningar motverkas om ledare på arbetsplatser ger stöd och är rättvisa. Lachinger et al (2012) menar att det autentiska ledar-skapet gör att arbetsplatsmobbningen minskar. Finns ingen tydlig ledare som arbetar mot kränkningen och dess negativa effekter, finns det inte heller stor chans att sjuksköterskan arbetsplats genererar en hälsosam miljö. Utifrån resultatet verkar detta vara en bristvara, vilket även Lachinger et al (2012) menar. Fler ledare bör axla denna roll för att skapa en arbetsplats där kränkningar inte förekommer.
Följder av kränkande särbehandling hamnade som ett eget tema då detta var ett väsentligt och återkommande ämne. Att dela upp det i subkategorier blev nöd-vändigt eftersom kränkningen påverkade så pass mycket på olika områden, både personligt och som sjuksköterska. Starkare ord som att känna sig omänsklig och obetydlig saknar stöd, då dessa uttryck endast nämns i en. Sorg, olycka, frustra-tion och ilska är dock något som flera av artiklarna tar upp som gör att trovärdig-heten för resultatet ökar. Kränkningen påverkade även sjuksköterskans trygghet. Att inte känna trygghet ger konsekvensen av att inte kunna bygga gemenskap och därigenom inte skapa självförtroende och respekt (Fay, 2012). Det mesta visar på att en ond cirkel skapas när sjuksköterskan inte känner sig trygg på arbetsplatsen, vilket påverkar hela arbetssituationen. Han eller hon, känner olust och rädsla och en känsla av maktlöshet uppstår. Känsla av att en människa har makt bygger själv-förtroende, och utan trygghet skapas alltså inget självförtroende (a a). Toppen på behovstrappan handlar om självförverkligande, att känna värdighet, stolthet och vara mottaglig för ny kunskap. Med sviktande självförtroende skapas obalans och minskad mening med yrket. Sjuksköterskan känner sig misslyckad och beskyller sig själv. Vad resultatet vill visa är alltså hur beroende sjuksköterskan är av att känna trygghet och värdighet. Detta krävs för att sjuksköterskan ska ha möjlighet att bedriva sitt arbete på ett konsekvent och tryggt sätt, samt för att vara tillgänglig för utveckling.
Hälsorisker blev en egen kategori utan subkategorier då detta ansågs vara ett begränsat men återkommande ämne i artiklarna. Det var nödvändigt att ta med då det var en konsekvens av kränkande särbehandling, något som inte kunde förbises. Med hälsorisker menas kroppsliga känslor som upplevs som en konsekvens av att vara kränkt. Moayed et al (2006) och Vessey et al (2009) beskriver hur huvudvärk och kronisk sjukdom kan blir följder av kränkande särbehandling. Det beskrivs också hur sjuksköterskor upplevde bland annat extrem trötthet, stress, ångest och illamående. Huvudvärk och extrem trötthet kan troligtvis ha en koppling. Den ex-trema tröttheten kan antas bero på dålig sömn. Enligt Maslows teori är sömn ett av människans fysiologiska behov och är en del av det första steget i behovstrappan (Fay, 2012). När kränkningar går så långt att de påverkar de fysiologiska behoven finns det inte möjlighet till vidare utveckling (a a). Konsekvenserna kunde
emellanåt vara svårbehandlade, då de kan tänkas hamna under andra rubriker. Dock har denna analys skett nogsamt, genom att återgå till resultaten och sammanhanget i artiklarna.
22
Definitionen ”nollning” användes under samma kategori och med detta menas ritualer med syfte att introducera nya medlemmar och kan emellanåt upplevas som kränkande, vilket sjuksköterskorna kände i artiklarna. ”A smack in the head” användes också som definition. Detta uttrycker den påtagliga bördan som uppstår vid kränkning, alltså att sjuksköterskan hellre upplever fysisk smärta än psykisk smärta.
En yrkesrelaterad konsekvens var att kränkningen påverkade patientvården. Resultaten visar att sjuksköterskan tillslut inte gillade sina patienter och medgav därför brist i vården till patienten. Hur vården påverkade patienten nämns inte i artiklarna, vilket är av betydelse då patienten är i centrum för sjuksköterskans arbete. Å andra sidan, all vård till patienten är beroende av att sjuksköterskan har en bra arbetsmiljö. Är sjuksköterskan påverkad av kränkningen, påverkar det även patientsäkerheten.
Resultatet avslutas med att sjuksköterskan väljer att lämna. Detta kunde ske genom att de valde att byta arbetsplats eller att avsluta sin profession helt. Beslutet att lämna har en viss förklaring i subkategorin betydelsen och meningen med ar-betet. Om kränkningen påverkar sjuksköterskan så pass mycket att han eller hon förlorar betydelsen med sin profession, ger det en ökad förståelse på vad kränk-ande särbehandlingar faktiskt kan göra med den arbetkränk-ande sjuksköterskan. Fem av tio artiklar nämnde att sjuksköterskor valde att lämna sin profession, vilket ger resultatet styrka. Om sjuksköterskan inte får känna sig accepterad eller respek-terad, är det svårt att hålla motivationen uppe. Att så pass många artiklar nämner detta, visar på att kränkningen inte är något som går över på en dag. Kränkningen visar sin värsta sida när konsekvensen blir att sjuksköterskor till och med väljer att sluta sin profession.
Det framgår även ur resultatet att sjuksköterskor många gånger inte verkar förhålla sig till de etiska principerna som finns och kompetenserna som de ska besitta. Både Socialstyrelsen (2005) och Svensk sjuksköterskeförening (2014) poängterar att en sjuksköterska ska ha förmåga att samarbeta och arbeta för en bra arbetsmiljö. För att vara en bra arbetsledare krävs att sjuksköterskor motiverar varandra och att de hjälper varandra. Att kränka någon är motsatsen och om en sjuksköterska inte kan följa riktlinjer, blir det svårt att arbeta för en arbetsplats fri från kränkning. Kunskap i konflikthantering verkar alltså vara en bristvara hos sjuksköterskor, något som kan tydas från resultatet. Sjuksköterskan bör få mer vetskap om sin ledarroll och dess betydelse. Detta skulle förmodligen göra att arbetet mot en ohälsosam arbetsplats underlättas betydligt.
PREVENTIVA FÖRSLAG
Ett otillräckligt ledarskap, tillsammans med stress, ses ofta som en grund till kränkande särbehandling och som i sin tur är relaterat till utmattning och att många sjuksköterskor väljer att lämna sina arbetsplatser och yrken. Det kan därför tänkas att en satsning på sjuksköterskor ledarskapskunskaper skulle vara något positivt. Möjligheter för sjuksköterskechefer att utveckla sig själva och sitt autentiska ledarskap skulle kunna leda till en bättre arbetsmiljö där kränkande särbehandling inte blir aktuellt. Detta är något som även föreslås av Laschinger et al (2013).
23
SLUTSATS
Resultatet visar tydligt att kränkande särbehandling är ett stort problem i vården. Sjuksköterskans arbetsmiljö är idag präglad av stress och höga krav. Att dessutom behöva oroa sig för sina kollegors beteenden blir en extra belastning som påverkar sjuksköterskans utveckling och prestation negativt. Att bli kränkt verkar även ha påverkat sjuksköterskor i deras arbete med patienter som gör att kvaliteten av vården försämras. Det blir i längden ett ekonomiskt slöseri då patienten får längre vårdtider och får söka vård flera gånger än nödvändigt.
Dagens sjuksköterskeutbildningar berör enligt oss inte detta ämne tillräckligt då nya sjuksköterskor ofta blir drabbade. Det borde diskuteras om hur vanlig kränk-ning är och att de studerande får en bild av hur verkligheten kan se ut och ger större förståelse för patienter som blivit sjuka av samma anledning. Hantering och åtgärder bör bli ett delmoment i utbildningen så att den nya generationens sjuk-sköterskor kan arbeta för en hälsosam arbetsmiljö.
Ny nordisk forskning behövs om varför sjuksköterskor väljer att kränka sina med-arbetare. På detta sätt kan sjuksköterskor lära sig att hantera situationer när kränk-ningar uppkommer och därmed skapa en trivsam arbetsmiljö. Detta anses av författarna vara en forskningsfråga för framtiden.
24
REFERENSER
Arbetsmiljölagen (1977:1160)
Arbetsmiljöverket (2012) Arbetsmiljön 2011- Arbetsmiljöstatistik Rapport 2012:4 Arbetsskyddsstyrelsens författningssamling 1993:17
Ariza-Montes A, Muniz NM, Montero-Simó MJ, Araque-Padilla RA (2013) Workplace Bullying among Healthcare Workers. International Journal of Environmental Research and Public Health, 10, 3121-3139
Corney B, (2008) Aggression in the workplace – A study of horizontal violence utilizing Heideggerian hermeneutic phenomenology. Journal of Health
Organization and Management, 22(2), 164-177.
Croft RK, Cash PA (2012) The constructing contributing factors to bullying and lateral violence in nursing using a postcolonial feminist lens. Contemporary Nurse, 42(2), 226-242
Duddle M, Boughton M (2007) Intraprofessional relations in nursing. Journal of Advanced Nursing, 59(1), 29-37.
Fay J (2010) Contemporary Security Management (3rd ed). Burlington: Elsevier Science
Gaffney DA, DeMarco RF, Hofmeyer A, Vessey JA, Budin WC (2012) Making Things Right: Nurses’ Experiences with Workplace Bullying – A Grounded Theory. Nursing Research and Practice, 2012 (Article ID 243210), 10 pages ‘ Glasø L, Matthiesen SB, Nielsen MB, Einarsen S (2007) Do targets of workplace bullying portray a general victim personality profile? Scandinavian Journal of Psychology, 48, 313–319
Granheim UH, Lundman B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24, 105–112
Hauge LJ, Skogstad A, Einarsen S (2009) Individual and situational predictors of workplace bullying: Why do perpetrators engage in the bullying of others? Work and stress 23(4), 349-358
Hauge LJ, Einarsen S, Lau B, Notelaers G, Skogstad A (2011) Leadership and role stressors as departmental level predictors of workplacebullying. International Jurnal of Stress Management 18 (4), 305-323
Huntington A, Gilmour J, Tuckett A, Neville S, Wilson D, Turner C (2011) Is anybody listening? A qualitative study of nurses’ reflections on practice. Journal of Clinical Nursing, 20, 1413-1422.
25
Hutchinson M, Vickers MH, Wilkes L, Jackson D (2010) A typology of bullying behaviours: The experiences of Australian nurses. Journal of Clinical Nursing, 19, 2319-2328.
Khademi M, Mohammadi E, Vanaki Z (2012) Nurses’ experiences of violation of their dignity. Nursing Ethics, 19(3), 328-340.
Laschinger HKS, Wong CA, Grau AL (2012) The influence of authentic
leadership on newly graduated nurses’ experiences of workplace bullying, burnout and retention outcomes: A cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies 49, 1266-1276
Leymann, H (1992) Från mobbning till utslagning i arbetslivet. Stockholm: Nordstedts tryckeri
Leymann H, Gustafsson A (1998) Självmordsfabriken: om de stora risker som sjuksköterskor utsätts för i arbetslivet. Stockholm: Norstedts juridik
Linton DK, Power JL (2012) The personality traits of workplace bullies are often shared by their victims: Is there a dark side to victims? Personality and Individual
differences, 54, 738-743 MacIntosh J, Wuest J, Merritt Grey M, Cronkhite M (2010) Workplace Bullying
in Health Care Effects Meaning of Work. Qualitative Health Research, 20(8), 1128-1141.
MacKusick CI, Minick P (2010) Why Are Nurses Leaving? Findings From an Initial Qualitative Study on Nursing Attrition. MEDSURG Nursing 19(6), 335-340.
Marquis BL, Huston CJ (2011) Leadership Roles and Management Functions in Nursing; Theory and Applications (7th ed) Philadelphia: Wolters Kluwer Health. Lippincott Williams and Wilkins
Moayed FA, Daraiseh N, Shell R, Salem S (2006) Workplace bullying: A
systematic review of risk factors and outcomes. Theoretical Issues in Ergonomics Science 7(3), 311-327
Polit DF, Beck CT (2009) Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Lippingcott Williams & Wilkins.
Quine, L (2001) Workplace bullying in nurses. Journal of Health Psychology, 6(1), 73-84.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Version 2013-05-16 Stockholm: SBU. Hämtad från www.sbu.se/metodbok den 2014-04-25
Simons SR, Mawn B (2010) Bullying in the Workplace – A Qualitative Study of Newly Licensed Registered Nurses. AAOHN JOURNAL, 58(7), 305-311.
26
Socialstyrelsen (2005) Socialstyrelsens kompetens beskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikel nr 2005-105-1
Svedberg L (2012) Gruppsykologi: om grupper organisationer och ledarskap. Lund: Studentlitteratur AB
Svensk sjuksköterskeförening (2014) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Tinsley C, France NEM (2004) The Trajectory of the Registered Nurse’s Exodus from the Profession: A Phenomenological Study of the Lived Experience of Oppression. International Journal for Human Caring, 8(1), 8-12.
Vessey JA, Demarco RF, Gaffney DA, Budin WC (2009) Bullying of staff registered nurses in the workplace: A preliminary study for developing personal and organizational strategies for the transformation of hostile to healthy
workplace environments. Journal of professional nursing, 25, 299-306.
Willman A, Stoltz P (2012) Metasyntes. I: Henricson M, (Red) Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (1:1). Lund:
Studentlitteratur AB, 457-471.
Willman A, Stoltz P, Bathsevani C (2011) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB.
27
BILAGA 1
Tabell för databassökning Databas/ Sökningar MeSH, Booleska operatorer Avgräns-ningar Antal träffar Antal granskade abstrakt Antal Granskade artiklar Antal använda artiklar CINAHL 140407 S1 workplace violence OR workplace bullying OR horizontal violence 5849 S2 nurse* 584030 S3 qualitative studies 72162 S4 S1 AND S2 AND S3 494 S5 S4 Full text, Abstract Available, 2009-2014 133 31 10 3 S6 mobbing AND nurse* Full text, abstract available, 2009-2014 52 5 1 0 PsycINFO 140407 nurse* AND (bullying OR workplace violence OR horizontal violence OR mobbing OR interpersonal relation) Methodology: Qualitative study 87 22 6 2 Pubmed 140408 (mobbing OR bullying OR horizontal violence) AND (nurse OR "health personal") Abstract available , 5 years 165 10 2 1 CINAHL 140414 S1 bullying OR horizontal violence OR lateral violence 8511 S2 nurs* 1073060 S3 emotion* OR feeling* 177592 S4 S1 AND S2 AND S3 2933 S5 S4 Full text, abstract available, research article, publication typ: research 664 28 3 028 SAGE Journals Horizontal violence AND nurse 2000-2014 38 8 3 1 SAGE Journals Workplace bullying AND nurse 2000-2014 92 8 2 1 Web of science 140415 #1 Bullying OR “horizontal violence” 7602 #2 Experience* OR perception* 2202712 #3 Nurse* 392857 #4 #3 AND #2 AND #3 156 13 2 1 Manuell sökning 1 Totalt 125 29 10
