Läkarprofessionens påverkan av New Public Management En kvalitativ studie inom den offentliga sjukhusvården

Örebro Universitet Handelshögskolan

Företagsekonomi C, Uppsats 15 hp Handledare: Kerstin Nilsson Examinator: Mari-Ann Karlsson HT 2016

Examinationsdatum: 2017-01-12

Läkarprofessionens påverkan av

New Public Management

En kvalitativ studie inom den offentliga sjukhusvården

Ehres Laurina 910502 Jern Gunnel 941208 Widén Lovisa 940823

Förord

Vi vill rikta ett stort tack till våra respondenter som ville delta i studien, trots deras tidskrävande och stressiga arbete. Vi vill även tacka Kerstin Nilsson, vår handledare, för hennes stöd och vägledning under arbetets gång.

Januari 2017

Abstract

The public sector has during the last three decades gone through changes in how to run it more efficiently. The changes were named New Public Management. The purpose with the new man-agement model was to streamline and minimize the costs of the public sector and especially the health care organization. The reason for that was that the health care had the highest costs in the public sector.

The purpose with this essay was to find out if New Public Management have an impact on the medical profession in Swedish health care. We interviewed 8 doctors through semi-structured interviews at three hospitals. Since the doctors had different specialties and a minimum of 10 years of experience in the medical profession, we were able to see the profession as a wholeness. The conclusion with the study was that New Public Management to a certain extent influence the medical profession. The doctors now must be more aware of the costs when taking care of patients than before. The profession has become more administrative which also have an impact on their authority. The reduced authority has led to difficulties gaining trust from patients.

Innehållsförteckning

1 INLEDNING ... 1 1.1BAKGRUND ... 1 1.2PROBLEMATISERING ... 2 1.3SYFTE ... 4 1.4FORSKNINGSFRÅGA ... 4 1.5AVGRÄNSNING ... 4 2 TEORETISK REFERENSRAM ... 5 2.1SJUKVÅRDENS ORGANISATION ... 5 2.2NEW PUBLIC MANAGEMENT ... 5 2.2.1 Konkurrensutsättning ... 6 2.2.2 Kontraktsstyrning ... 6

2.2.3 Intern kontroll och målstyrning ... 7

2.2.4 NPM och sjukvården ... 7

2.2.4.1 Mötet mellan kunskapsbärare, kunskap och en skada/sjukdom ... 7

2.2.4.2 Problematik ... 8 2.3PROFESSION ... 8 2.3.1 Läkarprofession ... 9 2.3.1.1 Utbildning ... 9 2.3.1.2 Yrkesroll ... 10 2.3.1.3 Tillit... 10 2.3.1.4 Auktoritet ... 11 2.3.1.5 Ansvar ... 11

2.4SAMMANFATTNING AV TEORETISK REFERENSRAM ... 11

2.4.1 Analysmodell ... 11 3 METOD ... 14 3.1VAL AV METOD ... 14 3.2FÖRSTUDIE ... 14 3.3URVAL ... 14 3.4INSAMLING AV PRIMÄRDATA ... 15 3.4.1 Semistrukturerad intervju ... 15 3.4.1.1 Direkt intervju ... 15 3.4.1.2 Telefonintervju ... 16 3.4.2 Genomförande ... 16 3.5LITTERATURSÖKNING ... 17

3.6INTERVJUGUIDE OCH FRÅGEKONSTRUKTION ... 17

3.7ANALYSMETOD ... 18

3.8ÄKTHET OCH TROVÄRDIGHET ... 19

3.9METODREFLEKTION ... 20

4 EMPIRI ... 21

4.1LÄKARE 1(X1)- DIREKT INTERVJU ... 21

4.2LÄKARE 2(X2)- DIREKT INTERVJU ... 23

4.3LÄKARE 3(X3)- TELEFONINTERVJU ... 26

4.4LÄKARE 4(X4)- TELEFONINTERVJU ... 27

4.5LÄKARE 5(X5)- TELEFONINTERVJU ... 29

4.6LÄKARE 6(X6)- DIREKT INTERVJU ... 31

4.7LÄKARE 7(X7)- DIREKT INTERVJU ... 33

4.8LÄKARE 8(X8)- DIREKT INTERVJU ... 35

4.9EMPIRISK SAMMANFATTNING ... 38

5 ANALYS ... 40

5.1MÅLSTYRNING ... 40

5.2EFFEKTIVITETSKRAV ... 41

5.4ADMINISTRATIONSKRAV ... 43

5.5TILLIT OCH AUKTORITET ... 44

6 SLUTSATS ... 46

6.1DISKUSSION OCH FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 46

7 KÄLLOR ... 48 BILAGOR

1 Inledning

I det här kapitlet ges en övergripande förklaring till det valda ämnet. Vidare beskrivs bakgrun-den hur bakgrun-den offentliga sektorn förändrats över tid i Sverige och hur nya styrmedel, på grund av det, växt fram. De nya styrmedlen kopplas samman med sjukvården och hur den påverkats av förändringarna med fokus på läkarprofessionen. I problematiseringen presenteras varför äm-net är intressant att studera för att sedan mynna ut i en frågeställning.

1.1 Bakgrund

Den offentliga sektorn beskrivs enligt Nationalencyklopedin (2016) som statens, kommunernas och landstingens verksamhet. Historiskt sett ökade den offentliga sektorn genom urbanise-ringen som industriutvecklingen gav upphov till i slutet på 1800-talet. Den ökande befolknings-tillväxten ledde till att struktur krävdes för att samordna samhällena. I samband med första världskrigets slut fick verksamheter som gynnade de civila ett ökat fokus inom den offentliga sektorn, exempelvis utbildning, sjukvård och social omsorg. Efter andra världskrigets slut ge-nomfördes en utbyggnad av den offentliga sektorn, bland annat genom att kommuner och lands-ting fick en stark ställning i samhället. Kommuner och landslands-ting ska enligt lag förse invånarna med sjukvård (SFS 1982:763). Sedan år 1974 är kommunal självstyrelse inskriven i grundlagen (SFS 2014:1385) och kommuner och landsting är likställda i lagen. Regeringskansliet (2008) framställer självstyrelsens innebörd som att kommuner och landsting har bestämmanderätt inom vissa områden som är av intresse för dem. Kommuner och landsting har fått ansvar att tillgodose vissa obligatoriska uppgifter. Lag om ändring i regeringsformen (SFS 2014:1385) säger att för att underhålla sina utgifter har kommuner och landsting rätt att ta ut skatt.

Almqvist (2006) beskriver att reformeringen av den offentliga sektorn började år 1952, i sam-band med kommunsammanslagningarna i Sverige. De små kommunerna hade inte tillräckligt med ekonomiska medel för att finansiera sig och kommunerna i Sverige minskade från 2 500 till 275 stycken. Det var dock inte förrän under 1970- och 1980-talet som reformen tog fart på riktigt. Antalet anställda i kommunerna samt de kommunala verksamheterna hade ökat drastiskt och beslut fattades att införa system för att styra de offentliga organisationerna. Det var ett försök att föra fram demokratin och på så sätt decentralisera samhället. Under den senare delen av 1980-talet diskuterades idéer om målstyrning och management som grundade sig i det pri-vata näringslivet och dess sätt att styra. Syftet var att genom decentralisering föra organisat-ioner, politiker och medborgare närmare varandra. Väl under 1990-talet implementeras dessa idéer och den offentliga sektorn är nu konkurrensutsatt och marknadiserad. (Almqvist, 2006) Utifrån de förändringar som nämnts ovan har New Public Management, hädanefter benämns som NPM, blivit ett samlat namn för den nya styrmodellen. Det innefattar olika idéer och be-grepp varav styrning av offentliga sektorn är det centrala, med utgångspunkter från näringslivet och privata företag. (Almqvist, 2006; Dahlgren, 2014) Utifrån Hood och Dixon (2013) karak-täriseras NPM av “rationell management”. Det innebär att målformuleringen förtydligas, upp-följning av mål genomförs på ett systematiskt sätt, insatta resurser och presterat värde analyse-ras samt prestationernas kvalitet fastställs. De beskriver även att den största skillnaden med implementering av NPM är ansvaret för resurserna. Dessa ska med NPM som utgångspunkt

bygga på styrning, kontroll och uppföljning till skillnad från det tidigare perspektivet, där re-surserna enbart fokuserade på förtroende inom sjukvården. Ett viktigt begrepp för NPM blev därför effektivisering.

Enligt Damm (2014) är sjukvården en av de verksamheter som anses ha högst kostnader inom den offentliga sektorn, det på grund av dess specialistkunskaper. NPM fick därför en stor bety-delse där. Huvudsyftet med NPM inom sjukvården var att introducera läkarna till det administ-rativa arbetet. Det berodde på att de skulle bli så effektiva som möjligt utan att gå miste om den medicinska kunskapen. I och med det decentraliserades kostnadsansvaret och kostnadsbespa-ringarna blev vardagsfrågor snarare än strategiska ledningsfrågor.

Brante (2009) förklarar att läkare som yrkesprofession hör till den “klassiska professionen”. Han beskriver profession i allmänhet som “den process genom vilken producenter av speciella tjänster försöker skapa och kontrollera en marknad för sin expertis”. Anthony-Pillai (2016) de-finierar läkarprofessionen som ett yrke beroende av tillit mellan läkare och deras patienter. Läkares kunskaper och färdigheter sätts på prov i förhållande mellan patienterna och deras tillit till läkare, vilket utgör en del av grunden inom läkarprofessionen. Anthony-Pillai (2016) ut-trycker även att en annan viktig del är att resurserna används på ett rättvist och effektivt sätt. När NPM implementerades ökade kraven på läkare i form av administrativt arbete samt en ökad ekonomisk medvetenhet, vilket ledde till att pressen på läkare ökade. Correia (2013) uttrycker att läkares autonomi minskades, vilket innebar att deras självständighet i det dagliga arbete reducerades. De blev nu inte lika fria att fatta egna beslut utan styrdes mer av den offentliga sektorn.

1.2 Problematisering

Bergmark (2008) förklarar att den svenska välfärden grundar sig på medborgarnas stöd för att kunna bygga upp en trygghet för landets invånare. Det innebär enligt lag (SFS 1982:763) att staten ska ge skydd i form av ekonomisk säkerhet och tjänster, såsom utbildning och sjukvård för alla. Hallin och Siverbo (2003) anger att sjukvården till stor del bekostas av skattemedel och är en av de verksamheter inom offentlig sektor som kostar mest. Dessa kostnader beror bland annat på ökad forskning och teknologisk utveckling. För att fortsättningsvis kunna finansiera forskning och utveckling men samtidigt leverera god vård ställer det höga krav på att visa vad resurserna går till. Det med grund i att skattebetalarna ska vara villiga att bistå med skattemedel samt att det ska vara tillgängligt för alla att se var resurserna hamnar.

Hallin och Siverbo (2003) uttrycker att den offentliga sektorn ansågs vara för stor och ineffek-tiv, vilket resulterade i ekonomiska problem. Ledningen inom hälso- och sjukvården var tvungna att förändra de sätt som organisationen styrdes på. Planen var att genom effektivisering minska den offentliga sektorns kostnader och därmed spara in på resurser. Exempel på hur ef-fektiviseringen skulle tillämpas var genom NPM med fokus på resultat, förändringsprocesser inom marknadsanpassning och konkurrens mellan företag.

Almqvist (2006) trycker på att det privata näringslivet sågs som en inspiration till de reformer som växte fram. Syftet var enligt Damm (2014) att få mer kontroll på kostnadsutvecklingen och en ökad effektivisering. För att lyckas med det behövde läkarprofessionen bli mer affärsmässig och läkare var tvungna att bli eftertänksamma gällande kostnaderna i deras arbete. Det skulle leda till en mer effektiv sjukvård. För att få en ökad kontroll översattes sjukvårdens verksamhet till siffror. Översättningen sågs som en möjlighet för icke medicinskt kunniga att få en uppfatt-ning om verksamheten. Det skapade en genväg till bland annat politiker att få en kostnadskon-troll. Damm (2014) menar att det ger en känsla av stabilitet då allt fler utomstående kan förstå sjukvården med hjälp av siffror. Dock anser hon också att sjukvårdens komplexitet gör den svårmätbar. En problematik kan uppstå då politiker som ska tolka siffrorna har en annan syn på verksamheten än vad läkare har. Politiker ser resultat i siffror medan läkare, med deras medi-cinska kunskaper, ser resultat i om de har kunnat erbjuda god vård.

Genom Zaremba (2013) fick många läkare och sjukvårdare ett namn för den arbetsmetod de arbetar utifrån inom sjukvårdens verksamhet, nämligen NPM. Efter det här uppkom debatter och diskussioner kring huruvida NPM var lämpligt inom sjukvården eller inte. Enligt Björk och Petersson (2015) har NPM både för- och nackdelar. En fördel som läkarna upplevde var att en effektivisering inom sjukvården uppnåtts. En nackdel var att tiden med patienter minskat. Makdessi och Halmin (2013) startade läkaruppropet som en reaktion mot NPM. I uppropet uttrycktes ett missnöje att patienten inte kan ses som en produkt då människokroppen är mer komplex än så, men att det inte tas i beaktning i dagens system. De anser att det går emot läkaretiken som avser att behovs- och människovärdesprincipen alltid ska gå först, men i dags-läget är det kostnadseffektiviteten som styr. Vidare uttrycks en oro för att deras yrkesetiska regler ifrågasätts och att det kan drabba patienten negativt.

I kontrast till läkaruppropet framhäver Nordenström och Fölster (2015) positiva effekter av NPM. Efter införandet av NPM har en ökad kostnadskontroll bidragit till en bättre ekonomi. Det finns nu en större kostnadsmedvetenhet inom den offentliga sektorn som gör att hushåll-ningen med de offentliga resurserna är striktare och observeras mer. För patienten har det lett till fler valmöjligheter och tillgänglighet då marknadiseringen har öppnat upp för den privata vårdens inträde på marknaden. Även Björk och Petersson (2015) menar att den ökade åtkoms-ten till vård är en av de främsta fördelarna med NPM. Det har gjort att patienter utifrån sina egna behov kan söka den vård som främst tillgodoser behovet.

Björk och Petersson (2015) har uppmärksammat att den ekonomiska styrningen inom sjukvår-den lett till debatter och diskussioner, främst med fokus på problem och negativa aspekter med NPM. De konstaterade att få artiklar och diskussioner har beaktat kliniskt verksamma läkares syn på den problematik som beskrivits, det vill säga de läkare som har ett patientnära arbete. Vidare uttrycktes att behov finns för mer djupgående analys kring läkares syn och önskemål om vilka styrmedel som bör tillämpas. (Björk & Petersson, 2015)

Det finns delade meningar om huruvida NPM är en lämplig metod inom sjukvården. Läkare har uttalat både för- och nackdelar med styrmetoden och dess påverkan på deras profession.

Utifrån det har ett intresse väckts att göra en fördjupning och beskrivning hur läkare uppfattar att sin profession påverkas av NPM sedan den införts som styrmetod.

1.3 Syfte

Syftet med studien är att beskriva och öka förståelsen för hur läkarprofessionen påverkas av New Public Management inom den offentliga sjukhusvården.

1.4 Forskningsfråga

Hur påverkas läkarprofessionen av den nya styrreformen New Public Management?

1.5 Avgränsning

Vi har valt att avgränsa oss till den offentliga sektorn i Sverige, med fokus på den offentliga sjukhusvården. Vi avgränsar oss till läkare med minst 10 års erfarenhet inom yrket. Vår ambit-ion är att försäkra oss om att läkarna utifrån egna erfarenheter kan uttala sig om utvecklingen och deras syn på NPM som arbetsmetod.

2 Teoretisk referensram

I det här kapitlet presenteras den teori som utifrån kapitel ett valts ut för att utveckla studien. Det inleds med en beskrivning av den offentliga sektorns utveckling och sjukvårdens organisat-ion. Sedan presenteras begreppet New Public Management, vilket har varit grunden för för-ändringarna som skett inom sjukvården. Därefter beskrivs profession och läkarprofession för att ge en inblick i vad som karaktäriserar läkaryrket.

2.1 Sjukvårdens organisation

Enligt Hallin och Siverbo (2003) kan en organisation ses som en social konstruktion som med-vetet arbetar för att nå gemensamma mål. Hälso- och sjukvården är till stor del uppdelad i organisationer och i Sverige är det en omfattande verksamhet med fler än 80 000 besök varje dag. Det kan vara mindre mottagningar med få anställda, till stora sjukhus med flera tusen med-arbetare. Nationalencyklopedin (2016) beskriver att vården kan delas in i öppen och sluten vård. I den öppna vården besöker patienten en vårdmottagning eller får vård i hemmet. Inom den slutna vården är patienten inlagd på sjukhus.

Sjukvården styrs främst av den offentliga sektorn och det är landstingen som i första hand svarar för sjukhusvården. Landstingen har även själva möjligheten att bestämma om sin organisation och vilka politiska direktiv som de vill inrätta inom den. Den måste dock organiseras på ett sätt som uppfyller hög patientsäkerhet och vård av god kvalitet. Det är även viktigt att organisat-ionen bidrar till kostnadseffektivitet. (Hallin & Siverbo, 2003)

Utifrån organisationens struktur kan sjukvården placeras in i vad Jacobsen och Thorsvik (2008) benämner som den professionella byråkratin. Den kännetecknas av att beslutsfattandet kan de-centraliseras. Vilket innebär att alla har de kunskaper och den utbildning som försäkrar om att uppgifter genomförs på ett standardiserat och godtagbart sätt. Inom sjukvården har personalen delats upp i olika avdelningar beroende på medicinsk specialisering. En fördel med denna or-ganisationsform är att delegeringen av besluten kan utföras utan tvivel. Organisationen kan då förlita sig på kunskapen som personalen besitter. (Jacobsen & Thorsvik, 2008)

2.2 New Public Management

Hood och Dixon (2013) samt Hedegaard och Ahl (2013) beskriver att begreppet NPM bygger på olika idéer och teorier från näringslivet och de privata företagen. Utgångspunkten i idéerna handlar om ekonomi och effektivisering av organisationer inom den offentliga sektorn. Hood (1991) nämner att NPM utgår från två synsätt vilka är företagisering och marknadisering. Fö-retagisering har utgångspunkt i att politik och handling separeras. Det innebär att politikerna sätter de mål som ska uppnås inom sjukvården och att läkarna sedan ska följa upp dem. En ytterligare förklaring på det är att organisationerna ska bli mer företagslika med tydlig ledning och uppdelning i resultatenheter. Marknadisering syftar till att skapa konkurrens på marknaden. Det innebär att plats ges åt den privata sektorn för att skapa valmöjligheter för kunderna och inom sjukvården skapas möjligheter för patienterna. Det leder till kostnadseffektiva

verksam-heter med ökad tillgänglighet och fler valmöjligverksam-heter. Utifrån företagisering och marknadise-ring beskriver Almqvist (2006) tre centrala begrepp: konkurrensutsättning, kontraktsstyrning och kontroll.

2.2.1 Konkurrensutsättning

Almqvist (2006) lyfter fram att centralt för effektiviseringen inom NPM är frågan om vem som ska reglera den. Det är inte givet ifall det är organisationen eller marknaden som ska göra det. Enligt Hood (1995) bidrar konkurrens på marknader till förbättrad effektivitet och produktivi-tet. Även prestationsförmågan samt kvaliteten anses maximeras när marknaderna utsätts för konkurrens och flera aktörer konkurrerar om samma del av marknaden. På det sättet kan sjuk-vården försäkra sig om att mest värde för pengarna skapas. Inom sjuksjuk-vården skapas konkurrens på marknaden för att erbjuda högkvalitativ vård. Exempel på det inom sjukvården är den of-fentliga och den privata sektorn.

2.2.2 Kontraktsstyrning

Kontraktsstyrning syftar till att kontrollera hur resurser fördelas inom organisationen. Fyra vik-tiga begrepp inom kontraktsstyrning är specialisering, marknadsdisciplin, flexibilitet och kost-nadsbesparingar. (Almqvist, 2006)

Enligt Hood (1995) innebär specialisering att individerna i organisationen ska fokusera på sin kärnverksamhet. Genom att organisationer decentraliseras kan de specialisera sig på det de är mest kvalificerade att göra. De övriga delarna lämnas över till någon annan inom organisationen som behärskar uppgifterna, alternativt till konkurrenter som utför dem på ett bättre sätt. Det görs med syfte att undvika att resurser läggs på uppgifter som någon annan kan hantera på ett mer effektivt sätt.

Almqvist (2006) nämner att marknadsdisciplin fokuserar på den så kallade beställar/utförar-modellen. Den innebär att en beställare fokuserar på vad som ska presteras och utföraren foku-serar på hur saker ska presteras. För att exemplifiera innebär det inom vården att politikerna är beställare och sjukvårdarna är utförare. Målet med modellen är att anpassa resurserna utifrån efterfrågan och då effektivisera organisationen. Det ska vara möjligt att följa upp och mäta måluppfyllelsen.

Flexibilitet menar Almqvist (2006) möjliggör att organisationen kan bestämma hur mycket som ska produceras internt och beställas av andra leverantörer. Organisationen kan då till viss del styra hur höga kostnader de har, vilket kan beskrivas som graden av självbestämmande. Nan-carrow (2015) nämner att flexibilitet inom organisationen innebär möjligheten att förflytta re-surser. Personal ska kunna hjälpa till där det vid tidpunkten behövs som mest.

Almqvist (2006) redogör att det sista begreppet inom kontraktsstyrning är kostnadsbesparingar. I och med specialiseringen och flexibiliteten blir användandet av andra leverantörers tjänster och resurser relevant, vilket bidrar till att minska kostnaderna. Organisationen låter därmed de

med bättre produktionstekniker inom det specifika området ta plats. Anthony-Pillai (2016) me-nar att marknaden inom sjukvården förändras och växer på grund av att den vård som erbjuds ska vara av så hög kvalitet som möjligt. Utifrån det här kan organisationerna kostnadsbespara genom att välja vad de ska specialisera sig inom och vad de vill utrangera till andra.

2.2.3 Intern kontroll och målstyrning

Almqvist (2006) beskriver att några effekter av NPM är målstyrning samt att organisationen delas upp i mindre delar. Begreppen intern kontroll och målstyrning behandlar hur organisat-ionen internt sköter de ovan nämnda förändringarna med konkurrensutsättning och kontrakts-styrning. Uppdelningen av organisationen i mindre delar kan beskrivas som en del av decent-raliseringen, vilket var viktigt för effektiviteten i organisationen. Den nya synen på målstyrning växte fram med NPM och decentraliseringen som den gav upphov till. Speklé och Verbeeten (2014) beskriver målstyrningens huvudfunktion som formulerandet av mål och uppföljningen av dem. Beslut av mål tas av individer på ledningsnivå. Det ska finnas tydliga standarder och mål för verksamheten skrivna i kvantitativ form, vilka ämnar till att göra allt mätbart. Syftet var att få en bättre kontroll över styrningen och ekonomin i organisationen med fokus på resultat, effektivitet och produktion. Det här ledde till ökade administrationskrav, vilka Hood (1991) beskriver som kontroll av bemanning och utgifter i den offentliga sektorn med syfte att försöka minska kostnaderna. Numerato, Dino, Salvatore, Domenico, Fattore och Giovanni (2012) be-skriver administrationskraven som ökade uppföljningskrav, utvecklade standarder, mätbara mål och användning av protokoll i större utsträckning. Almqvist (2006) förklarar att medlemmarna i organisationen ska vara väl medvetna om målen för att kunna uppnå dem. För att uppföljning av dem ska ske på ett fördelaktigt sätt krävs tydliga, mätbara och uppföljningsbara mål. Ut-vecklingen av teknologin inom produktion ledde till att det administrativa arbetet gick från pappersform till digitalform, vilket underlättade uppföljningen av målen.

2.2.4 NPM och sjukvården

Hedegaard och Ahl (2013) nämner att innan NPM infördes var den svenska sjukvården ett mo-nopol som ägdes av staten. Sjukvårdens organisation karaktäriserades av byråkrati och tydliga direktiv. Läkare hade stark auktoritet och de ifrågasattes sällan. Efter införandet av NPM anses läkarna ha förlorat en del av sin auktoritet och den makt samt påverkan de haft inom organisat-ionen. Även Correia (2013) intygar det här och beskriver att i och med NPM har autonomin hos läkare minskat. Almqvist (2006) beskriver att inom sjukvården skulle läkare mäta och kontrol-lera sina kostnader i högre utsträckning. Det resulterade i ett ökat administrativt arbete för dem.

2.2.4.1 Mötet mellan kunskapsbärare, kunskap och en skada/sjukdom

Almenberg (2015) beskriver att kärnan i sjukvården är mötet mellan en skada eller en sjukdom, den kunskap som kan hela, läka, lindra samt en kunskapsbärare som kan förmedla kunskapen. För att det här ska vara möjligt beskrivs en modell, mötet som han kallar det. Mötet syftar till att beskriva samspelet mellan kunskapsbärare, kunskap och den sjuka/skadade personen. Ex-empel på kunskapsbärare är läkare. Deras huvudsakliga uppgifter är att lyssna, visa empati, bygga tillit och försöka ge ett så gott omdöme av den sjuka/skadade personens situation som möjligt. Genom kunskap, som är den andra delen i modellen, får läkaren de förutsättningar som

krävs för att göra en bedömning för kommande behandling. Utbildning, erfarenheter och jour-naler är exempel på kunskap. Dessa bär läkaren med sig i mötet med en sjuk/skadad person. Den tredje delen i modellen är den sjuka/skadade personen som söker hjälp och får möta läkaren och ta del av deras kunskap. I praktiken handlar sjukvården om hur väl samspelet är mellan dessa tre parter. För att uppnå ett idealiskt samspel förutsätter det att rätt kunskap förmedlas vid rätt tidpunkt, till rätt person, med syftet att öka patienters välmående. (Almenberg, 2015)

2.2.4.2 Problematik

Utifrån samspelet beskriver Klest och Philippon (2015) att problem kan uppstå om patienten inte känner tillit eller förtroende till sin läkare. Diagnostisering och behandling kan därmed få negativa effekter på grund av bristen på tillit. Catto (2008) beskriver att brist på tillit kan uppstå ifall en patient upplever att läkaren dömer honom eller henne. Det kan exempelvis vara på grund av religion, etnicitet eller sexuell läggning. Klest och Philippon (2015) uttrycker att det inte nödvändigtvis behöver vara något som läkaren gör medvetet eller ens gör. Patienten kan ha tidigare negativa erfarenheter som påverkar mötet med läkaren. Almenberg (2015) beskriver att problem kan uppstå ifall läkaren inte har tillräcklig kunskap som krävs för att hjälpa patien-ten. Det kan leda till att läkaren gör en felaktig bedömning. För att ständigt klara av att erbjuda patienten god vård krävs att kunskapen uppdateras i form av fortbildning och utbildning.

2.3 Profession

Damm (2014) beskriver att i början på 1900-talet, då industrin växte fram, uppkom ett ökat behov av professioner, med såväl praktisk som teoretisk kunskap. Profession som begrepp här-stammar från det latinska ordet profession som betyder yrke eller uppgift. Forskare har utifrån dess ursprung bearbetat fram vad som kännetecknar en profession och dess egenskaper. Det handlar om att behärska en teori som utvecklas över tid samt att professionen präglas av etiska normer som är unika för området. Fourcade (2006) beskriver att traditionellt sätt ses en profess-ion som en lokal och geografisk process. Vidare uttrycker Noordegraaf (2011) att det som utgör en profession är gemensamma normer och värderingar. En professionell verksamhet växer fram genom att professionella utövare tillsammans över tid formar organisationen. Det sker genom att arbetsuppgifter standardiseras, gränser sätts och en professionell lojalitet utvecklas.

Kuhlmann och Burau (2008) menar att nyckeln till att behärska en profession är kunskap, vilket utgör grunden för professionalism. Brante (2009) beskriver en profession som en yrkesroll med grund i vetenskapen. Profession knyts oftast samman med en högre akademisk utbildning och då främst en universitetsexamen. En formell examen ses som en ”inträdesbiljett” till det pro-fessionella yrkeslivet. Genom den vetenskapliga grund som professionalism kräver bygger det en auktoritet för professionen. Den viktiga samhällsutvecklande kunskap många professioner besitter belönas ofta med hög inkomst och prestige. Kunskapen ses som en viktig beståndsdel i samhällets utveckling och är innovationerna för områden som bland annat ekonomi och hälsa. En professionell yrkesutövare förknippas i många fall med autonomi och med viljan att arbeta utifrån allmänhetens bästa. (Brante, 2009)

Forslund (2013) framhäver att den professionella yrkesrollen präglas av att ta egna beslut i det dagliga arbetet. Det benämns som en låg vertikal specialisering. Det finns även en hög horison-tell specialisering inom yrkesrollen. Den karaktäriseras av att de arbetsuppgifter som utförs är få, men ingående. Profession kan enligt Levay och Waks (2009) definieras som en grupp indi-vider som själva har möjlighet att styra sitt arbete. Noordegraaf (2011) menar å andra sidan att traditionellt sätt har den professionella inte en påverkan på den organisatoriska sidan av verk-samheten. De är menade att sköta den del som deras profession avser och inte delar som bud-getering, planering och ledarskap. Forslund (2013) tar upp dubbla hierarkier som särdrag för den här typen av organisationer. Det betyder att det finns en administrativ och en professionell hierarki. Den administrativa sidan kan vilja ha kontroll över den professionella hierarkin, han menar då att det kan leda till motsättning. Brante (2009) framhäver ekonomer, arkitekter, in-genjörer och läkare som exempel på klassiska professioner.

2.3.1 Läkarprofession

Enligt Damm (2014) är läkare en av de yrkesgrupper som tydligast karaktäriseras som en pro-fession. Almenberg (2015) beskriver att läkaren har tre huvudsakliga uppgifter. Inledningsvis ska de visa att de ser, hör och känner vad patienten delar med sig av för att skapa förtroende och visa empati. Utifrån vad patienten berättar ska de med hjälp av den kunskap och utbildning de har utföra en personlig bedömning om en eventuell behandling. Förutom att läkaren själv ska bestämma en handlingsplan måste han eller hon även förmedla det här till patienten på ett begripligt sätt, med huvudsyftet att lindra de problem patienten har. Att motivera och inge hopp när det känns hopplöst eller uttrycka medkänsla och tröst inför tunga besked hör till läkarens uppgifter. Slutligen bör läkaren se till hela individen och inte enbart fokusera på det sjuka eller skadade hos personen för att visa medmänsklighet och stärka tilliten. (Almenberg, 2015)

2.3.1.1 Utbildning

Damm (2014) nämner att en läkares teoribildning grundar sig i naturvetenskapen med en saklig syn på den kunskap som lärs ut. Den objektiva synen på teorin ses som pålitlig och säker samt rationell och instrumentell. Läkarutbildningen med dess naturvetenskapliga inriktning ger en trovärdighet gentemot läkarna då naturvetenskapen är starkt accepterad i samhället. Den ses som förebilden för all annan vetenskap. Noordegraaf (2011) menar att hälso- och sjukvårdens viktigaste mekanism för att förstå dess professionalism är den medicinska utbildning som krävs. Damm (2014) menar att i de flesta yrkesgrupper uppkommer problem som behöver lösas. Ru-tiner för hur problem hanteras inom professionen är något som växer fram över tid. Det som dock är problematiskt för läkare anser hon vara att utbildningen utgår från naturvetenskap, med sin förutsägbarhet. Yrkeslivet kräver däremot en förmåga att praktiskt kunna hantera svåra och oberäkneliga situationer. Det kan uppstå ett glapp mellan den teoretiska kunskapen och den praktiska kunskapen som en läkare behöver. Damm (2014) påpekar att glappet är något den professionella utövaren får minska själv över tid, då en ökad erfarenhet ger bättre grund till problemlösning. För att teorin och praktiken ska kunna samarbeta behövs en bredare kunskap och variation som ligger utanför ramarna av den annars inramade naturvetenskapen. Ghaithi,

Alawi och Weshahi (2016) uttrycker vikten av att integrera medicinsk professionalism i utbild-ningen. De menar att det ger ett försprång för den nyutexaminerade att redan vara insatt i den medicinska professionalismen. Enligt Olofsson (2012) är den medicinska världen konstant för-änderlig och tiden som aktiv läkare behöver kontinuerlig fortbildning. Det är viktigt för att kunna säkerställa att professionen kan erbjuda allmänheten säker vård.

2.3.1.2 Yrkesroll

Läkarprofessionen benämns av Olofsson (2012) som ett yrke med flera roller. Den främsta ar-betsuppgiften är att bota, lindra och trösta människor. Under de senaste 20 åren har det admi-nistrativa arbetet ökat och blivit en allt större del inom läkaryrket. Vidare uttrycker Almqvist (2006) att det är med grund i NPM där det har ställts högre krav på effektivisering och mätning. Läkare förväntas även ha en mer affärsmässig kompetens och en ökad ekonomisk medvetenhet. Olofsson (2012) menar att det beror på att utövaren ska kunna ta fler omfattande ställningsta-ganden gällande den ekonomiska delen inom organisationen. Det professionella läkararbetet präglas av beslutstaganden, där svåra beslut tas dagligen och är i många fall livsavgörande. Enligt Chou, Li och Hu (2014) kan det svåra beslutstagandet leda till en stressig arbetsmiljö. En läkares fastställande sker ofta under osäkerhet och risk i och med den medicinska komplex-iteten, vilket kan bidra till en ökad stress. Vidare menar de att den tunga arbetsbelastning som tillkommer läkarrollen kan medföra långa dagar.

Greer, Saygi, Aaldering och Dreu (2012) tar upp att rollen som läkare även går ut på att arbeta i team. De menar att teamarbetet finns för att de i gruppen tillsammans ska nå de uppsatta målen som finns inom verksamheten. När individer med olika bakgrunder samlas och ska arbeta till-sammans kan det leda till att de lär av varandra och får nya kunskaper. I teamarbete kan även konflikter uppstår. Det kan bero på att deras personliga åsikter går isär om hur en uppgift ska utföras vilket kan leda till en motsättning i gruppen. Hedegaard och Ahl (2013) beskriver att NPM bidragit till förändrat teamarbete. Anledningen var att öka kvaliteten och effektiviteten inom vården. Det har utförts genom att komponera läkargrupper med olika specialiseringar. I och med det krävdes det att varje medlem i teamet var samarbetsvillig för att utveckla profess-ionella och multifunktprofess-ionella team.

2.3.1.3 Tillit

Anthony-Pillai (2016) beskriver att den medicinska professionen anses vara en profession med starkt förtroende av allmänheten. Ghaithi, Alawi och Weshahi (2016) framhäver att den kan ses som ett samspel mellan samhället och den som utövar medicin. Klest och Philippon (2015) trycker på att relationen mellan läkare och patient bygger på att det finns en tillit för läkarpro-fessionen. De menar att ett förtroende underlättar läkarens arbete då patienten är mer villig att lyssna på läkarens rekommendationer om personen känner sig trygg. Att förstå hur olika män-niskor knyter an kan vara ett viktigt verktyg för en läkare när det gäller att skapa tillit. De tar även upp att mer tid med patienten kan leda till ett större förtroende. Sveriges läkarförbund (2016) poängterar att tilliten från allmänheten bygger på de värderingar läkarkåren arbetar uti-från, där etik, integritet och ansvar är ledord.

2.3.1.4 Auktoritet

Halpern (2004) skriver att läkarprofessionen anses vara en yrkesroll med auktoritär ställning i samhället. Det bygger på den legitimitet läkare har, då deras bedömningar anses som trovärdiga och sanna. Den auktoritära positionen grundar sig i allmänhetens positiva inställning gentemot den medicinska vetenskapen. Dock säger hon att den över tid har förändrats. Anthony (2005) menar vidare att auktoriteten hos läkare har minskat. Hon skriver att det bland annat beror på den ökade tillgängligheten av information på internet. Numera har inte läkare ensamrätt på att sätta diagnoser, utan de medicinska forumens utbredning har mynnat ut till att patienter själva kan göra en bedömning. Det menar hon har lett till att auktoriteten minskat för läkarkåren då de ofta möts av misstro från patienter.

2.3.1.5 Ansvar

Olofsson (2012) lyfter fram att läkarkåren ska agera utifrån att alla människor är lika mycket värda och har samma rättigheter till vård. En läkare har även ansvar att ge vård som ger minst lidande för patienten och den ska utföras på ett sätt som tar hänsyn till vårdtagarens integritet. Enligt Sveriges läkarförbund (2016) är läkarprofessionen drivande i vårdens utveckling. Deras autonomi går ut på att leda vården, främst omsorgen med patienter men de har även ansvar för att sjukvården utvecklas och förbättras. Vidare beskriver Correia (2013) att en läkares autonomi innebär att denne ska ta beslut som personen anser krävs i situationen. Dock menar han att en ökad dokumentation och övervakning har lett till att läkarprofessionens självständighet har minskat. Anthony-Pillai (2016) säger att ett grundläggande begrepp för den medicinska pro-fessionen är altruism, vilket innebär att agera utan eget vinnande. Han menar att patienten ska komma i första hand och få den hjälp som tillståndet kräver. Vidare tar Milton (2012) upp att altruism handlar om att osjälviskt hjälpa andra samt känna oro för andras välbefinnande. Oron gäller inte bara för patienter utan även för medarbetare. West, Gardner och Griffin (2006) be-skriver det som ett socialt beteende där det finns en givare och en mottagare. De menar att givarens handling gynnar mottagaren. Sveriges läkarförbund (2016) menar då att professionen ansvarar för att patienten utifrån ett etiskt förhållningssätt får den behandling som behövs samt ser till att uppföljning sker.

2.4 Sammanfattning av teoretisk referensram

Nedan presenteras en sammanfattning av den teoretiska referensramen i form av en analysmo-dell. Modellen innehåller begreppen målstyrning, effektivitetskrav, kostnadskrav, administrat-ionskrav, tillit och auktoritet, vilka är centrala inom NPM och läkarprofessionen. Modellen kommer sedan att fungera som stöd för analysen. Begreppen beskrivs och förklaras för att i ett avslutande stycke visa deras samband och påverkan av varandra.

2.4.1 Analysmodell

Målstyrning inom NPM syftar till att formulera mål med avsikt att bland annat effektivisera verksamheten och kontrollera kostnader. I och med implementeringen av NPM skulle allt inom den offentliga sektorn bli mätbart för att underlätta för andra än sjukvårdspersonal att ta del av hur verksamhetens resurser och kostnader fördelas. Genom de resultat och rapporter som de nu

kunde ta del av blev det möjligt att styra och sätta mål för verksamheten. Ekonomiska mål kunde komma att kollidera med läkarnas främsta uppgift att ta hand om patienter. Det kunde bidra till att patientens upplevelse blev negativ samt att läkaren kunde känna sig otillräcklig. Läkarprofessionen karaktäriseras av att visa tillit till patienten och att alltid sätta honom eller henne i första hand. Det förutsätter att läkaren får fokusera på patienten vilket ekonomiska mål kan försvåra.

Effektivitetskrav har en betydande roll inom NPM och dess styrning av den offentliga sektorn. När NPM implementerades ökade kraven på effektivitet då allt skulle göras fortare och med mindre resurser där det var möjligt. Alla processer och arbetsuppgifter skulle effektiviseras ge-nom att bland annat se över rutiner och hur de kunde bli bättre samt kostnadseffektivisera verk-samheten.

Kostnadskraven var ett sätt att effektivisera verksamheten. Med en ökad kostnadsmedvetenhet och tillgång till kostnadsrapporter kunde utomstående få en inblick i hur mycket vård som pro-ducerades till vilka kostnader. För läkare innebar rapporteringen en ökad administration som underlättade formulerandet av verksamhetsmål, som var fokus inom NPM.

De ökade kraven på effektivitet, kostnadsmedvetenhet och målstyrning har bidragit till ökade administrationskrav. En ökad administration påverkar i sin tur den tid läkare har tillsammans med patienten och tilliten kan bli lidande till följd av det. Administration har i och med NPM fått en större roll inom läkarprofessionen. Det kan läkare uppleva inte hör till deras yrkesroll. Deras tid kunde utnyttjas till patientnära arbete samt utbildning, för att ständigt kunna erbjuda patienter vård av hög kvalitet samt till att möta och vårda patienter.

Läkarprofessionen har karaktäriserats av auktoritet under lång tid. Auktoriteten har dock mins-kat i takt med att patienter idag har ökade krav på information och tillgänglighet. Det är inte ovanligt att en patient har läst på om möjliga diagnoser innan de besöker sin läkare, vilket för-svagar auktoriteten och deras inflytande på patienten. Som ett resultat av IT-utvecklingen och all information som finns till förfogande på internet, om diverse sjukdomar och diagnoser, finns det ett samband med en negativ påverkan på läkares auktoritära ställning.

Tillit beskrivs enligt litteraturen som något av det viktigaste en läkare bör förmedla till sin pa-tient. IT-utvecklingen har förutom påverkan på auktoriteten även inverkan på tilliten, som blir allt svårare för läkaren att uppnå. En patient kan envist hålla fast vid vad han eller hon anser vara rätt trots att läkaren gör en annan bedömning. Med de ökade kraven på effektivitet och mål kan tillit bli allt svårare att uppnå. Vikten av att läkaren tar sig tid och visar empati för sin patient kan försvåras om de känner stress på grund av de krav och mål som ska uppfyllas.

Inledningsvis beskrivs målstyrning i analysmodellen, som grundar sig i att organisationer skapar mål med syfte att kontrollera kostnader och resursförbrukning. För att uppnå dessa mål ställer det ökade krav på effektivitet i form av att målen ska uppfyllas på ett resurssnålt sätt. Sjukvården och den offentliga sektorn har ett intresse av att visa hur de fördelar resurser och

till vilka kostnader, med anledning av att befolkningen ska vara villiga att finansiera verksam-heten genom skatt. I takt med implementeringen av NPM inom sjukvården finns det anledning att tro att läkarprofessionen påverkats av det. Den ökade administrationen som NPM gett upp-hov till har minskat tiden läkare har att tillgå patienter. Läkares auktoritära ställning och tilliten från patienten har påverkats av NPM och teknikens framgång. Det är svårare för en läkare att övertyga sin patient idag. En minskad auktoritet kan leda till att patienten har svårare att lita på läkaren. Tillit beskrivs som ett av de viktigaste karaktärsdragen inom läkarprofessionen. Det är viktigt att läkaren känner att patienten har ett förtroende då det underlättar behandling och dia-gnostisering.

3 Metod

I det här kapitlet förklaras vilka tillvägagångssätt som använts för att genomföra studien. De ämnen som behandlas är val av metod, förstudie, urval, insamling av primärdata, genomfö-rande, litteratursökning, intervjuguide och frågekonstruktion, analysmetod, trovärdighet och äkthet samt metodreflektion.

3.1 Val av metod

Studien tillämpar en kvalitativ metod, vilket karaktäriseras av ord, text och handlingar. Det ämnar till att upptäcka och belysa samband mellan deltagarna.Helhetsförståelse och samman-hang är därav viktigt. (Christensen, Engdahl, Grääs & Haglund, 2016) För att förstå den speci-fika kontexten som studien utförs i förutsätter den flexibilitet och för deltagarna en naturlig miljö. (Bryman & Bell, 2014) Studiens syfte och forskningsfråga syftar till att beskriva hur NPM påverkar läkarprofessionen. Läkare har genom intervjuer fått chansen att beskriva sina perspektiv i deras sociala verklighet. Enligt ovannämnda resonemang är därmed en kvalitativ metod lämplig.

3.2 Förstudie

Inledningsvis utfördes en förstudie med en läkare. Det gjordes för att få en uppfattning om studien var lämplig och genomförbar. Genom en läkarkontakt till en av författarna fick vi möj-ligheten att ställa tolv stycken frågor som vi mejlade till honom. De svar vi fick bekräftade att det fanns ett intresse för studien och att den var passande att genomföra, respondenten hade många åsikter om det vi frågade. Förutom att se om studien var lämplig att genomföra fick vi även en uppfattning om våra frågor var relevanta eller om dessa behövde korrigeras. Vi kom fram till att det inte skulle ställas frågor där NPM nämns, utan istället konstruerades frågor som berörde ämnet utan att benämna det. Anledningen till det var bland annat att NPM fått en del negativ publicitet som kunde påverka respondenternas svar ifall det nämndes. Vi ville även undvika att få begränsade svar ifall respondenterna inte visste vad NPM är för något. Vi ville inte beskriva begreppet då det skulle medföra en risk att vi styr deras svar. Vi formulerade om ett par frågor med anledning av att vi ansåg att de kunde uppfattas som negativa och vi ville vara neutrala i intervjuerna. Även ordningen på frågorna korrigerades efter förstudien för att få en mer naturlig följd för respondenterna. Ändringarna som gjordes ledde sedan fram till den slutgiltiga intervjuguiden.

3.3 Urval

Studien avser att beskriva hur läkare utan chefsposition upplever att NPM påverkat deras yr-kesroll. Denna avgränsning gjordes på grund av ett intresse att beskriva hur läkare utan formell makt upplever att deras profession påverkas av NPM. Ett krav på minst 10 års yrkeserfarenhet har gjorts för att säkerställa att läkarna vi intervjuade kunde uttala sig om NPM. Någon av-gränsning till en viss specialistkunskap har inte gjorts på grund av att vi önskar se till läkarpro-fessionen som helhet. Vi valde sjukhus då en av författarna hade kontakter inom sjukhusvården.

Bryman och Bell (2014) beskriver att bekvämlighetsurval innebär att respondenter väljs ut ba-serat på tillgänglighet. Denna studie tillämpar bland annat bekvämlighetsurval då tre respon-denter valts ut genom kontakt med en av författarna. En av dessa responrespon-denter hjälpte oss att få kontakt med ytterligare en person genom att ge läkarens kontaktuppgifter. Det här benämns som snöbollsurval då en tidigare kontakt hjälper till med att få flera deltagare till studien. Ge-nom vår handledare fick vi kontakt med en person som troligen kunde hjälpa oss att få flera respondenter att delta. Vi tog kontakt med personen via sjukhusets telefonväxel, som tyvärr var upptagen. Vi fick då prata med personens sekreterare som gav oss numret till sjukhusets ansva-rige för studentkontakter. Den personen gav oss mejladressen till olika läkare från två sjukhus, varav fyra av dessa svarade och ställde upp på intervju. Även det här urvalet är ett bekvämlig-hetsurval då sjukhuset valdes på grund av tillgänglighet, då dess geografiska lokalisering pas-sade oss.

3.4 Insamling av primärdata

I studien har åtta stycken intervjuer utförts inom två regioner. Fem av intervjuerna genomfördes på plats vid ett Universitetssjukhus, ett mindre sjukhus samt en föreningslokal. Dessa två sjuk-hus valdes ut på grund av dess tillgänglighet samt genom en av författarnas kontakter inom sjukvården. Intervjun som ägde rum i en föreningslokal var på begäran av respondenten. De övriga tre gjordes över telefon med respondenter som var verksamma på samma sjukhus där de direkta intervjuerna utspelats samt på ett till mindre sjukhus. Orsaken till det var att responden-terna inte hade möjlighet att träffas då vi var på plats på de sjukhusen där de arbetar. Intervju-erna ägde rum mellan den 7-19 december.

3.4.1 Semistrukturerad intervju

Insamling av data utfördes med hjälp av semistrukturerade intervjuer. Bryman och Bell (2014), Ahrne och Svensson (2015) och Patel och Davidson (2011) beskriver att semistrukterade inter-vjuer kännetecknas, likt den kvalitativa metoden, av flexibilitet. De menar att strukturen inte är lika strikt inom det kvalitativa perspektivet. Inför intervjuerna förbereddes en intervjuguide med frågor som berörde specifika teman som ramade in innehållet i studien. Intervjun måste inte följa intervjuguidens ordning och alla frågor måste inte ställas, guiden kan därför ses som ett stöd under intervjuns gång. Semistrukturerade intervjuer valdes då det är möjligt att ställa oplanerade frågor till respondenten som uppkommer under intervjun. Flexibiliteten möjliggör även en djupare förståelse av det respondenten berättar.

3.4.1.1 Direkt intervju

Av de åtta intervjuerna skedde fem av dem på plats på respondenternas arbetsplatser samt i en föreningslokal. Det är med fördel att de utfördes i respondenternas naturliga miljö, menar Bry-man och Bell (2014) då de poängterar att det kan vara viktigt att bekanta sig i den omgivning respondenterna är verksamma i. Av vissa respondenter fick vi en rundvandring på arbetsplatsen som gav ett ytterligare perspektiv på deras profession. Bryman och Bell (2014) nämner även att det är viktigt att intervjun kan ske på ett lugnt ställe som inte störs av oljud eller att någon obehörig utifrån kan höra av vad som sägs under samtalet. Då intervjuerna ägde rum på deras arbetsplats valde respondenterna var i lokalerna intervjuerna utfördes. Lyckligtvis hade vi tur att samtliga respondenter kunde ordna lugna miljöer för intervjuerna. Ahrne och Svensson

(2015) uttrycker vidare vikten av bra utrustning. Inför intervjuerna provade vi att spela in på våra mobiltelefoner för att försäkra att ljudet var bra.

3.4.1.2 Telefonintervju

Tre av intervjuerna skedde via telefon. Anledningen till det var för att två av respondenterna inte var tillgängliga när vi besökte sjukhuset och intervjuade de andra läkarna. Det fick därför bli över telefon en vecka senare då avståndet till sjukhuset var för långt för att besöka igen. Den sista telefonintervjun skedde på grund av att respondenten inte hade möjlighet att ta emot oss. Bryman och Bell (2014) samt Ahrne och Svensson (2015) anser att telefonintervjuer tar mindre tid för både respondent och intervjuare att genomföra. Därför blev det naturligt att ha telefonin-tervju med de respondenter som inte hade tid för besök, men även de som var verksamma i en annan region. Bryman och Bell (2014) menar även att den här typen av intervju undviker att respondenten blir påverkad av intervjuaren. Det kan vara intervjuarens kön, ålder, etniska bak-grund, klass eller bara närvaron som kan göra att deltagaren ger de svar som den tror intervju-aren vill ha.

Problematiskt med telefonintervjuer menar Bryman och Bell (2014) är att det är lättare för re-spondenten att avsluta samtalet. Det märkte vi under våra intervjuer då de gärna avslutade in-tervjun så fort de märkte att samtalet var på väg att ta slut. Under de direkta intervjuerna har vi kunnat ha ett samtal efter intervju angående det ämne vi skriver om, vilket har gett ytterligare bra svar till studien. Det var inte lika lyckat under telefonintervjuerna då respondenten hade en tendens att avsluta diskussionen ganska snabbt. Vidare tar Bryman och Bell (2014) upp att kroppsspråket går förlorat under en telefonintervju. Det gjorde att vi inte hade möjlighet att se hur personen reagerade på våra frågor eller om personen upplevde obehag eller liknande under samtalet. Vi var medvetna om att telefonintervjuer innebär ett visst risktagande då utrustningen kan krångla. Därför provade vi våra mobiltelefoner, som vi skulle spela in samtalet på, innan för att säkerställa att de fungerade. Vi testade även att spela in ett provsamtal för att se att intervjuerna kunde spelas in. Det var för att minimera risken att ljudinspelningen skulle gå för-lorad. Samtidigt kunde inte risken helt undvikas då det kunde ha varit störningar på linjen eller att respondentens telefon skulle strula. Telefonintervjuerna ägde rum hemma hos någon av oss författare för att undvika att bli störda, då en lugn och ostörd miljö är att föredra, menar Bryman och Bell (2014).

3.4.2 Genomförande

Alla intervjuer spelades in, vilket Ahrne och Svensson (2015) och Patel och Davidson (2011) tar upp som fördelaktigt för transkribering. Den kan i sin tur underlätta genomförandet av ana-lysen. Efter godkännande av respondenterna spelades intervjuerna in. Tre mobiltelefoner an-vändes för att säkerställa att vi skulle ha tillgång till materialet i efterhand, med reservation för att något oväntat kunde ske. Under telefonintervjuerna användes mobiltelefonernas högtalar-funktion. Det var för att alla tre författare skulle höra intervjun och bilda en uppfattning om den. Dock var det bara en person som intervjuade. Vi ansåg att det annars kunde förvirra re-spondenten då denne inte såg oss under intervjun. Under de direkta intervjuerna var det i hu-vudsak en av författarna som utförde intervjun. De andra författarna kunde under intervjuernas

gång inflika med följdfrågor om de ansåg det vara nödvändigt. Det valet baserades på att vi ansåg det vara mer naturligt för respondenten att få rikta sina svar till en person.

Alla respondenter tillfrågades om vi fick kontakta dem i efterhand om vi behövde fråga något mer. Alla sade att det gick bra, vilket vi var tacksamma för. Något som var utmärkande för alla intervjuer var att det under alla samtal skedde någon form av störmoment, vilket vi ansåg påvi-sade att det är ett stressfyllt yrke där varje minut tas tillvara på. Vi upplevde inte att de olika störande momenten påverkade våra intervjuer negativt.

3.5 Litteratursökning

De källor som utgör grunden för bakgrunden, problematiseringen och den teoretiska referens-ramen har hämtats från Örebros Universitetsbibliotek. Det har gjorts genom databasen Summon och ABI/INFORM som går att hitta via Universitetsbibliotekets hemsida. Litteratur har även hämtats via artiklars referenslistor. Nyckelord som använts för att hitta litteraturen är New pub-lic management, Medical professionalism, sjukvårdens organisation. Artiklar från Läkartid-ningen har enbart använts i problematiseringen för att belysa olika perspektiv på hur det är att arbeta med NPM. Dessa artiklar är inte presenterade i den teoretiska referensramen då dessa kan vara vinklade med syfte att påverka åsikter. För att försäkra oss om att de artiklar som använts är vetenskapligt granskade har vi alltid förvalt alternativet “Vetenskapligt granskat”. Litteratursökningen skedde främst i början på november fram till och med mitten på december.

3.6 Intervjuguide och frågekonstruktion

Intervjuguiden utformades i syfte att stödja författarna vid de intervjuer som utförts. Denna guide kan enligt Bryman och Bell (2014) beskrivas som en minneslista som bygger på de frå-geställningar som ska besvaras. Utformningen av en intervjuguide är inte lika strikt som ett strukturerat intervjuschema, vilket öppnade upp för möjligheten att vara flexibel under inter-vjuerna. Det innebar att frågorna, utifrån hur intervjun fortlöpte, kunde ställas i annan ordning och formuleras om. Det gjorde att intervjun naturligt kunde flyta på beroende av vilka svar som gavs. Intervjuguiden gav oss också chansen att ställa följdfrågor för att ge mer uttömmande svar. Det krävdes ibland för att få respondenten att ge längre svar eller att personen skulle för-klara det han eller hon berättat. De frågor som förbereddes inför intervjuerna konstruerades utifrån fyra teman: bakgrund, läkarprofession, styrning med NPM och framtiden.

Temat bakgrund syftade till att lära känna respondenten och ge oss en bild av vem personen var, vilket Bryman och Bell (2014) kallar inledande frågor. Tanken var att ge respondenten en mjukstart och skapa en avslappnad och bekväm miljö. Bakgrundsfrågorna var ämnade att göra respondenten trygg, därför ställdes lätta frågor som inte krävde stor reflektion från responden-tens sida. De inledande frågorna berörde varför respondenten valde att bli läkare, hur länge de arbetat som läkare och de blev även tillfrågade om de trivdes på arbetet. Dessa frågor var an-passade för att inleda intervjun samt att de var förberedande inför kommande frågor.

Med läkarprofession avsågs att ställa frågor kring läkarens syn på sin yrkesroll och ifall han eller hon ansåg att den förändrats över tid. I det här temat ställdes frågor som berörde läkarens

dagliga arbete och hur respondenten fördelade sin tid angående administration och patientkon-takt. Vidare frågade vi vad som ingick i de administrativa uppgifterna och hur det har sett ut under respondentens karriär. Det gjordes för att se om läkaren uppfattade att det blivit en ökning gällande dokumentationen och om det då har påverkat dennes tid med patienten. Därefter ställ-des frågor avseende tillit, då det är en viktig faktor mellan läkare och patient. Meningen med det var dels för att se hur respondenten bygger tillit mellan sig och patienten. Det var även för att ta reda på om läkaren uppfattade att patienttiden förändrats samt om det påverkat hur de skapar en trygg relation med patienten. I temat togs även utbildning upp, då det utgör en av den viktigaste beståndsdelen inom professionen. Anledningen till att den frågan ställdes var för att se om de ansåg att utbildningen var tillräckligt förberedande för yrkeslivet, då läkarlinjen inne-håller mycket teori men inte lika mycket praktiskt arbete.

Styrning med NPM syftade till att, utan att nämna begreppet, undersöka hur respondenterna ansåg det var att arbeta med rådande styrsätt. Det var för att se ifall de såg någon förändring som kunde kopplas direkt till NPM. Här ville vi se hur de upplevde att kraven på effektivitet och det administrativa har förändrats över tid. Vidare undrade vi om yrkesrollen har påverkats av de nya effektivitetskraven och mängden administrativa uppgifter som tillkommit under se-nare år. Det var för att se om respondenterna upplevde problem angående att sjukvården har blivit mer produktionslikt. Fortsättningsvis frågade vi om det fanns uppsatta mål rörande effek-tiviteten inom verksamheten och hur de i sådana fall följdes upp. Det för att kontrollera om läkarna är medvetna om de kvantitativa mål som de ställs inför från politiker och hur väl de speglar organisationen. Sista frågan inom den här kategorin var om de känner att de blir påver-kade av kostnadskrav. Orsaken till den frågan var för att få en uppfattning om läkarna blir be-gränsade i sitt arbete att bota människor, då kostnadsmedvetenhet uppmärksammas mer inom sjukvården numera.

Med framtiden avsågs att få fram ifall de önskade att något skulle förändras avseende deras arbetssituation och i sådana fall vad och varför de ville det. Anledningen till det var för se om respondenterna var nöjda som det var nu eller om de konkret hade något de ville ändra på. Frågorna inom det här temat skulle även ge respondenten en naturlig indikation till att intervjun var på väg mot sitt slut på ett naturligt sätt.

3.7 Analysmetod

Efter insamlingen av det empiriska materialet sammanställdes det för att ge en överblick av svaren. Tillsammans med teorin, från den teoretiska referensramen, kunde samband med empiri utläsas vilket utgjorde grund för analysen. För att konkretisera sambanden valdes nyckelbe-grepp ut som problematiserar teorin med den insamlade empirin i form av en analysmodell. Med hjälp av analysmodellen gjordes antaganden i analysen om vad de kunde innebära för läkarprofessionen, både i form av möjligheter och utmaningar. Fejes och Thornberg (2011) definierar kvalitativ analys som en process för att skapa mening och ta ut betydelsefulla mönster ur datamaterialet. Modellering förklaras som en huvudmetod för kvalitativ analys. Det innebär att undersökaren tar fram begrepp och analyserar sedan samband mellan dessa för att skapa en teoretisk modell. Modellen används för att kunna beskriva och förklara relationen samt

sam-3.8 Äkthet och trovärdighet

När det gäller en kvalitativ studie bedöms kvaliteten genom begreppen äkthet och trovärdighet, enligt Bryman och Bell (2014). Trovärdigheten består av fyra kriterier; tillförlitlighet, överför-barhet, pålitlighet och konfirmering eller bekräftelse.

Det första Bryman och Bell (2014) tar upp är äkthet. Det innebär att studien ska ge en rättvi-sande bild av den sociala verklighet som studerats samt att respondenternas åsikter framhävs korrekt. Genom anteckningar och inspelningar under intervju samt utförda transkriberingar har det bidragit till att empirin kan återspegla den studerade miljön och därmed visa en äkthet. Det första kriteriet inom trovärdighet är tillförlitlighet, vilket innebär att skapa en sann bild av verkligheten som studeras. Det kan säkerställas via triangulering, som innebär att olika data-metoder eller källor har använts. (Bryman & Bell, 2014; Patel & Davidson, 2011) Studien har använt artiklar och böcker för att bygga upp teorin samt svar från åtta intervjuer. Det för att kunna skildra verkligheten. Vi ämnade att öka tillförlitligheten genom att intervjua läkare som var aktiva på olika sjukhus med minst tio års erfarenhet. Ytterligare kan tillförlitligheten öka genom att de olika sjukhusen inte går under samma region.

Överförbarhet visar om studien kan generaliseras till andra områden. Ett problem med kvalita-tiv forskning är att studeringsgrupperna oftast består av få individer eller att deltagarna har liknande egenskaper. (Bryman & Bell, 2014) För att kunna motverka det här har läkare med olika mängd erfarenhet, dock minst 10 år, samt olika specialiseringar studerats. Det var för att få en överblick av professionens påverkan av NPM, där inget specialiseringsområde stod i fo-kus. Även här spelar den geografiska aspekten in, då alla sjukhus inte arbetar utifrån samma sätt. Det ansågs ge en större chans till en överförbarhet i studien.

Enligt Bryman och Bell (2014) kan pålitlighet uppstå om studien visar en komplett redogörelse för hur forskningsprocessen har gått till. Där ingår ett kritiskt förhållningssätt till hur hantering av problematisering, teoribyggnad, urval av respondenter, intervjuanteckningar och analys ut-förts. För att säkra kvaliteten kan kollegor under processens gång agera granskare till forsk-ningen. Det är för att få återkoppling på hur bra metoderna som tillämpats är samt hur de har använts. För att kunna säkerställa pålitligheten i den här studien har ett kritiskt arbetssätt haft betydelse då vi har varit noggranna med att läsa och bearbeta texterna. Beslut har också tagits gemensamt gällande vilka metoder som ska användas och vilken teori som är relevant för stu-dien. Under studiens gång har obligatoriska seminarier ägt rum vilka bidragit med viktig re-spons avseende våra val i forskningsprocessen. På seminarierna har var grupp agerat första samt andra opponent på de övriga gruppernas arbeten. Det för att ge aktivt stöd och feedback under skrivprocessen.

Konfirmering eller bekräftelse betyder att forskaren ska genomgå processen i god tro. Denne ska inte låta sina egna tankar eller värderingar påverka studien. Forskaren ska dock vara med-veten om att fullständig objektivitet är svårt att uppnå. (Bryman & Bell, 2014) I vår studie har en av författarna en relation till tre av respondenterna. För att det inte skulle påverka var den

personen i bakgrunden under de berörda intervjuerna. Anledningen var att författarens känne-dom om individerna skulle ha så lite inverkan som möjligt.

3.9 Metodreflektion

En reflektion utifrån valet av kvalitativ metod är att den kan kritiseras på grund av dess subjek-tivitet. Då en av författarna själv jobbat på ett av sjukhusen som vi gjorde intervjuer på tror vi att det kan ha påverkat att vi inte varit neutrala till NPM och dess påverkan på sjukvården och läkarprofessionen. Vi anser dock att det är en stor orsak till att intresset väcktes för att göra denna kvalitativa studie med fokus på läkare. Under studiens gång upplevde vi att vi fick en bredare bild av NPM.

Gällande intervjuerna var det positivt att en av författarna hade kontakter inom vården. Det gjorde att vi relativt snabbt fick till de två första intervjuerna som sedan ledde till fler intervjuer. Det var dock tidskrävande att åka till det sjukhuset på grund av det geografiska läget. I övrigt har insamlingen av materialet krävt en flexibilitet av oss i form av att vi valde att göra intervju-erna på olika sjukhus samt både direkta intervjuer och telefonintervjuer.

En del av den litteratur som använts i den teoretiska referensramen, under rubriken New Public Management, publicerades år 1991 och kan anses vara föråldrad. Då det var grundaren till NPM som publicerade litteraturen ansåg vi att den var relevant för vår studie. Som stöd till den litte-raturen har vi även använt oss av senare utgiven litteratur som bekräftar den äldre källans till-förlitlighet.

I empirin och analysen har två olika presentationssätt av materialet använts. I empirin present-eras materialet i ordning utifrån intervjuguiden medan den i analysmodellen och analysen följer den teoretiska referensramens ordning. Empirin går från bakgrund till läkarprofessionen för att sedan avsluta med NPM och framtiden. Varför vi valde att göra så var för att empirin skulle vara lättöverskådlig och berättande. Genom att inledningsvis berätta om respondenternas bak-grund och yrkesval öppnade det upp för att diskutera läkarprofessionen. Det bidrog till en na-turlig följd av frågor gällande NPM. Tanken med denna ordningsföljd var att stegvis ställa frå-gor som krävde mer av respondenten.

Analysen är uppbyggd likt den teoretiska referensramen, vilken börjar med NPM och avslutas med läkarprofessionen. Valet av ordningen beror på begreppens påverkan på varandra, då stu-dien avser att beskriva hur läkarprofessionen påverkas av NPM. Därav inleds stustu-dien med en bakgrund om den offentliga sektorn och vidare om NPM, för att sedan leda till teori och analys om läkarprofessionen.

4 Empiri

I det här kapitlet presenteras utfallet av den empiriska datainsamlingen. Inledningsvis ges en beskrivning av var och hur intervjuerna genomfördes. Vidare presenteras empirin där respon-denternas svar och upplevelser redogörs var för sig. Anledningen till det är att respondenterna ska vara i fokus och ge en helhetsbild av var respondent. I slutet av kapitlet sammanfattas empirin för att ge läsaren en överblick av det insamlade materialet.

Samtliga åtta intervjuer genomfördes under en tidsperiod på tolv dagar. Sjukhusvården valdes då en av författarna hade kontakter inom ett sjukhus. Läkarna som blivit intervjuade arbetar på tre olika sjukhus, två mindre och ett Universitetssjukhus, i två regioner i Sverige. Responden-terna arbetar inom både öppen och sluten vård, vilket innebär att de har både mottagningsbesök och avdelningsarbete. De läkare som intervjuats är aktiva inom olika specialiseringar. Det var för att se professionen som en helhet och inte på en viss specialisering. Fyra av intervjuerna utfördes på sjukhus, en i en föreningslokal och de övriga tre gjordes över telefon. I empirin framkommer vilka intervjuer som är direkt intervju samt vilka som är telefonintervjuer.

4.1 Läkare 1 (X1) - direkt intervju

Bakgrund

X1 berättade att han varit aktiv läkare sedan 2001 och är verksam inom infektionssjukdomar. Vidare berättade han om varför han valde att bli läkare och förklarade att han var intresserad av naturvetenskap och framförallt vit biologi. Dock var det inte helt självklart att han skulle bli läkare, men att arbeta med människokroppen var i alla fall helt bestämt. Han förklarade att det är kontakten med människor som gör yrket roligt.

Läkarprofession

Vi frågade honom hur en vanlig arbetsdag ser ut och han förklarade att det är svårt då var dag ser väldigt olik ut. X1 nämnde att det är mycket avdelningsjobb där han som överläkare har övergripande ansvar för patienterna. Han fortsatte med att säga att det på avdelningen blir mycket ronder, men att han ibland överlåter det till sina underläkare. Det förklarade han är bra då de behöver öva på att gå ronder. Han uppskattade att han i snitt är tre gånger i veckan på avdelningen samt vid behov. X1 beskrev att en vanlig dag kan bestå av mottagningsbesök, vil-ket innebär att patienter kommer på besök till kliniken via remiss. Han nämnde också administ-ration som en stor del i hans vardagliga arbete. Efter att han nämnt administadminist-ration som arbets-uppgift, ställde vi en fråga om hur arbetsfördelningen såg ut mellan patienttid och administrativ tid. X1 svarade tröttsamt:

”Låt mig inte börja, vi börjar mer och mer bli skrivbordsnissar.”

Han förtydligade att han prioriterar patienterna först, men att han då också får jobba över för att hinna med resten. Vid en uppskattning av hur mycket tid han lägger ned på patienter respektive administrativa uppgifter, sade han att det är 60 procent patienttid och 40 procent administrativt. Dock menade X1 att det inte alltid är så och att det är vanligt förekommande med 50/50, i värsta fall 30/70. X1 förklarade att det är mängden administrativt som gör att han inte skulle vilja bli