Arbetsterapeutiska interventioner för
hemmaboende patienter med demens
-En litteraturstudieOccupational therapy interventions for
patients with dementia living at home
-A literature review
Författare: Linn Björk och Amanda Jansson
Vårterminen 2020
Examensarbete: Grundnivå, 15hp
Huvudområde: Arbetsterapi
Arbetsterapeutprogrammet
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Maria Yilmaz, universitetsadjunkt, Örebro Universitet Examinator: Marie Holmefur, professor, Örebro universitet
Örebro Universitet
Institutionen för hälsovetenskaper
Arbetets art: Examensarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet arbetsterapi
Svensk titel: Arbetsterapeutiska interventioner för hemmaboende patienter med demens
Engelsk titel: Occupational therapy interventions for patients with dementia living at home Författare: Linn Björk, Amanda Jansson
Datum: 2020-04-30
Antal ord: 7507
Sammanfattning:
Bakgrund: Vid demens påverkas ett flertal funktioner hos patienten, och många bor
fortfarande kvar i det egna hemmet. Förmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet försämras i samband med att kognitionen påverkas, och demenssjukdomar har ett progressivt förlopp där inget botemedel finns i dagsläget. Människans behov av att utföra aktiviteter är
grundläggande för hälsa och välmående, och syftet med arbetsterapi är att främja aktivitetsutförandet och skapa aktivitetsbalans trots sjukdom eller nedsatta förmågor.
Syfte: Syftet med studien är att beskriva arbetsterapeutiska interventioner för hemmaboende
patienter med demens och eventuella anhöriga.
Metod: En litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga artiklar från databaserna Cinahl Plus
with Full text och PsycInfo. En kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera insamlat material.
Resultat: Arbetsterapeuter genomförde olika interventioner för att främja patientens
aktivitetsutförande och hälsa. De arbetsterapeutiska interventionerna riktades mot både den fysiska och sociala miljön samt bestod av kompensatoriska strategier och träning i aktivitet. Resultatet visade att interventionerna ofta baserades på patientens egna mål och
prioriteringar. Interventionerna hade effekt på flera olika faktorer hos patienterna.
Slutsats: Resultatet visade att arbetsterapeutiska interventioner kunde ha en främjande effekt
på utförandet av dagliga aktiviteter samt hälsa och välmående hos patienter med demens som bor hemma. Även anhöriga till patienten med demens kunde gynnas av arbetsterapeutiska interventioner. Mer forskning krävs för att öka kunskapen inom området.
Sökord: Arbetsterapi, Demens, Aktiviteter i dagliga livet, Hemsjukvård
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.INLEDNING………1
2.BAKGRUND ... 1
2.1. Arbetsterapi ... 1
2.2. Model of Human Occupation ... 1
2.3. Aktivitetsbalans och aktiviteter i dagliga livet ... 2
2.4. Demens ... 2
2.5 Påverkan på aktivitetsutförande vid demens ... 3
2.6. Arbetsterapi för patienter med demens ... 4
2.7. Att vårda en anhörig med demens i hemmet ... 4
2.8. Tidigare forskning på arbetsterapeutiska interventioner vid demens ... 4
2.9. Problemformulering ... 5
3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 5
4. METOD ... 5 4.1. Design ... 5 4.2. Datainsamlingsmetod ... 5 4.3. Urval ... 6 4.4. Dataanalys ... 7 4.5. Forskningsetiska aspekter ... 7 5. RESULTAT ... 7 5.1. Arbetsterapeutiska interventioner ... 8
5.1.1. Interventioner riktade mot den fysiska miljön ... 8
5.1.2. Interventioner riktade mot den sociala miljön ... 8
5.1.3. Kompensatoriska strategier och träning i aktivitet ... 9
5.2. Resultat av arbetsterapeutiska interventioner ... 9
5.2.1. Resultat av interventioner riktade mot den fysiska miljön ... 10
5.2.2. Resultat av interventioner riktade mot den sociala miljön ... 10
5.2.3. Resultat av kompensatoriska strategier och träning i aktivitet ... 10
6. DISKUSSION ... 11 6.1. Resultatdiskussion ... 11 6.2. Metoddiskussion ... 14 7. SLUTSATS ... 15 8. REFERENSER ... 16 Bilaga 1: Sökmatris ... Bilaga 2: Artikelmatris ... Bilaga 3: Matris över bedömningsinstrument ...
1
1.INLEDNING
Arbetsterapi grundar sig i antagandet om att människan använder aktivitet för att uppnå tillfredsställelse och välmående. Behovet att utföra aktiviteter är grundläggande för människans utveckling och överlevnad, och arbetsterapins filosofiska grundpelare är att människans kropp, själ och sinne förenas med hjälp av aktivitet (1).
Vid demens, som är en av vår tids stora hot mot folkhälsan, drabbas såväl den egna personen som anhöriga, men även samhället och den ekonomiska välfärden (2). Demens drabbar ett flertal funktioner som påverkar förmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet (3). Hög ålder är den största riskfaktorn till att drabbas av demens (4). I framtiden kommer andelen äldre i Sverige öka och beräknas år 2028 ha ökat med 50% under en tioårsperiod (åren 2018-2028) (5).
Många med demens bor i det egna hemmet, vilket innebär att det ställs krav på att kunna bedriva en god vård i hemmet både för patienten med demens men också för att stötta anhöriga (6). I dagsläget finns inget botemedel mot demenssjukdomar men hälso- och sjukvården ska bidra med så god livskvalitet som möjligt för patienter med demens (6). Med tanke på att befolkningen blir allt äldre och kommer att behöva mer hjälp i hemmet ansågs det intressant att undersöka vad arbetsterapeuter gör för att underlätta vardagen för patienter med demens som bor hemma.
2. BAKGRUND 2.1 Arbetsterapi
Arbetsterapins grundare utvecklade synen på aktivitet från något mer än bara det människan gör, och riktade också fokus mot dess läkande egenskaper i ett försök att påvisa sambandet mellan medicinsk vetenskap och kunskapen om mänsklig aktivitet. Arbetsterapi och användningen av aktivitet som terapeutisk metod anses vara själva kärnan inom yrket. Innebörden av aktivitet är att den är medveten och motiverad av människan (7). De olika teoretiska begreppen och synsätten inom arbetsterapi har genomgått ett antal paradigmskiften sedan starten. Under mitten av 1900-talet minskade fokuset på aktivitet och arbetsterapi blev mer inriktad mot biomedicinska kunskaper och synsätt gällande människans anatomi och utveckling. De arbetsterapeutiska interventionerna som utvecklades till följd av det biomedicinska synsättet hade fokus på att återställa en förlorad funktion, och vikt lades vid själva funktionen istället för på aktiviteten. Det kunde vara interventioner som riktade in sig mot specifika symtom eller funktionsnedsättningar som begränsade patientens
självständighet (7). Runt 1970-talet riktades dock återigen fokus mot det ursprungliga antagandet att aktivitet är arbetsterapins främsta grundpelare. Detta synsätt har bevarats och utvecklats sedan dess (7).
2.2 Model of human occupation
Den arbetsterapeutiska referensramen Model of Human Occupation (MOHO) är den första nutida modellen som lägger störst vikt vid aktivitet istället för vid en persons oförmåga eller begränsning till följd av en skada eller funktionsnedsättning (8). Enligt MOHO består personen av komponenterna vanor, vilja och utförandekapacitet som samspelar med miljön och aktivitet vid aktivitetsutförandet. Vanor handlar om rutiner och aktivitetsmönster. Vilja förklaras som personens motivation till utförandet av aktivitet. Utförandekapacitet är ett begrepp för personens fysiska och mentala förmågor som krävs vid utförandet av en aktivitet (9). Begreppet aktivitet innefattar produktivitet, arbete, lek samt aktiviteter i dagliga livet
2 (ADL). MOHO ser på miljön som en möjliggörande faktor men kan också vara hindrande gällande människans aktivitetsutförande. Miljön består av både den fysiska och sociala miljön. MOHO:s utgångspunkt är en holistisk syn på människan som en aktiv varelse där fysiska och psykiska aspekter är sammankopplade (8).
Vidare anses MOHO vara en klientcentrerad modell, där arbetsterapeuten bildar sig en uppfattning om patientens situation genom observation och ställer frågor om patientens upplevelse av situationen. Förståelse och respekt för patientens värderingar, roller och vanor är kärnan när arbetsterapeuten stöttar patienten. Även patientens känslor och tankar är viktiga inom MOHO, och arbetsterapin utformas utifrån patientens erfarenheter och önskemål (8). Arbetsterapeutiska interventioner ska enligt MOHO vara anpassade efter den unika patientens förutsättningar. Arbetsterapeuter bör därför ta hänsyn till patientens vanor, vilja och
utförandekapacitet såväl som den miljö patienten omges av. Arbetsterapeutiska interventioner kan vara kompensation eller anpassning av aktivitet eller miljö. De kan också bestå av att träna upp förmågor och färdigheter eller främja nya samt stärka tidigare vanor och roller. Patientens känsla av meningsfullhet i aktivitet är avgörande för att interventionen ska vara effektiv. Arbetsterapeuten kan också fungera som en coach eller förebild under
förändringsarbetet (7).
2.3 Aktivitetsbalans och aktiviteter i dagliga livet
Aktivitetsbalans är ett centralt begrepp inom arbetsterapi och har betydelse för människans hälsa och välbefinnande. Innebörden av begreppet kan förklaras som balansen mellan olika aktiviteter i förhållande till meningsfullhet, tidsåtgång och mängd (10). Arbetsterapeuter kan bidra till aktivitetsbalans för människor genom att skapa medvetenhet och informera om aktivitetsmönster, identifiera meningsfulla aktiviteter, främja förändringar och genomförande av aktivitet (10). Arbetsterapeuten kan även urskilja om det finns balans mellan patientens förmågor och kapacitet, miljöfaktorer och aktiviteternas krav och därefter utforma en lämplig intervention för att upprätthålla eller möjliggöra aktivitet (11).
Aktiviteter i det dagliga livet delas ofta in i personliga aktiviteter i dagliga livet (P-ADL) och instrumentella aktiviteter i dagliga livet (I-ADL). P-ADL inkluderar aktiviteter som att ta hand om sin personliga vård och hygien, av-/påklädning och förflyttning. Till I-ADL räknas aktiviteter som inköp av varor eller matlagning. Dessutom tillkommer ytterligare aktiviteter i det dagliga livet såsom fritidsaktiviteter, sociala aktiviteter, arbete eller studier. För de allra flesta människorna återkommer de dagliga aktiviteterna i ett regelbundet aktivitetsmönster (12). Det är viktigt att ha balans mellan aktiviteter i dagliga livet och övriga aktiviteter för att uppnå aktivitetsbalans och välmående (10).
2.4 Demens
Demens är ett namn för flera olika tillstånd med gemensamma symptom som beror på skador i hjärnan (6). Detta innebär en försämring av hjärnans högre kortikala och exekutiva
funktioner där medvetandet är opåverkat men karaktäriseras av en försämring av intellektet. Beteendemässiga- och psykiska symtom vid demens (BPSD) är också vanligt förekommande. Dessa symtom kan yttra sig genom att patienten vandrar omkring, är apatisk och initiativlös, skriker eller blir aggressiv. En orsak till detta kan vara att patienten försöker kommunicera, visa tecken på smärta eller frustration (6). Symptomen varierar under sjukdomens förlopp beroende på individen och vilken del av hjärnan som drabbats. De flesta insjuknar efter 65 års ålder, men i ovanliga fall kan det ske tidigare(13).
3 De olika demenssjukdomarna delas in i primärdegenerativa, vaskulära och sekundära
varianter (4). Exempel på primärdegenerativa demenssjukdomar är Alzheimers sjukdom, frontotemporallobsdemens och Lewy body-demens, och dessa kännetecknas av angrepp på hjärnceller i centrala nervsystemet. Vaskulära demenssjukdomar orsakas av infarkter och skador på hjärnans vita substans. Sekundära tillstånd är demens orsakad av alkoholmissbruk, hjärntumör eller AIDS (14).
Alzheimers sjukdom är den vanligaste formen av demens. Vid Alzheimers sjukdom sker en atrofiering som drabbar hela hjärnan men framförallt temporal-och parietalloberna (14). Symptomen visar sig till en början i form av bland annat minnesstörningar som i senare faser av sjukdomen blir mer uttalade och tilltar. Apati, depression och andra psykiatriska symtom är vanliga och patienten med demens behöver i senare stadier hjälp med att klara av sina aktiviteter i dagliga livet (4).
Frontotemporallobsdemens drabbar hjärnans frontala och temporala lober, medan resten av hjärnan förblir relativt opåverkad. De kognitiva funktionerna påverkas mindre än vid de andra demenssjukdomarna, men tydliga beteende- och känslomässiga förändringar uppstår. Dessa är typiska symptom då frontalloben drabbas. Atrofiering av temporalloben kan även ge symptom som afasi och påverkan på det semantiska minnet (2).
Lewy Body-demens drabbar nervceller i basala ganglierna samt hjärnbarken som leder till symtom som hallucinationer, vanföreställningar och stundtals påverkat medvetande. I det tidiga stadiet är kognitionen opåverkad men detta ändras ju längre sjukdomen skrider. Fallrisken ökar också, då parkinsonism är ett vanligt förekommande symtom (2).
Parkinsonism innebär stela och fördröja rörelser och reaktioner, framåtlutad kroppshållning, men till skillnad från Parkinsons sjukdom har patienten inga skakningar (6)
Vaskulär demens uppstår till följd av strypt blodtillförsel i någon del av hjärnan. Detta kan bero på ateroskleros i små eller stora kärl och ger olika symptom beroende vilken del av hjärnan som syrebristen uppstår. Förlust av funktionella och kognitiva förmågor beror på hur omfattande skadan är (2).
2.5 Påverkan på aktivitetsutförandet vid demens
Demens delas in i olika stadier: lätt, måttlig och svår demens. Vid lätt demens klarar
patienten ofta av att bo kvar hemma och utföra sina vardagliga aktiviteter. För omgivningen kan patienten te sig helt normalt (13).
Vid måttlig demens framträder symptom mer tydligt även för omgivningen. Patienten med demens kan få problem med korttidsminnet, ha svårigheter att föra ett samtal, gå vilse i hemmet, bete sig annorlunda, till exempel vandra omkring eller upprepa frågor (15).
För de flesta med måttlig demens visar sig svårigheterna i aktivitet oftast inom I-ADL såsom matlagning eller städning. Många slutar med fritidsaktiviteter på grund av tilltagande
kognitiva problem. Vilka svårigheter som uppstår är dock individuellt och i arbetet med patienten är det viktigt att komma ihåg att varje individ är unik (12).
Vid svår demens påverkas förmågan att utföra P-ADL. Motoriska svårigheter kan innebära svårigheter att utföra rörelser som planerat, till exempel när patienten ska klä på sig. Även förmåga till kommunikation försämras successivt (12). Patienten kan bli aggressiv eller uppvisa andra beteendemässiga- och psykiska symtom, vara omedveten om tid och rum samt ha svårigheter att känna igen vänner och anhöriga (15).
4
2.6 Arbetsterapi för patienter med demens
Arbetsterapeutiska interventioner riktade mot patienter med demens är ofta multikontextuella (16). Syftet är att öka patienternas livskvalitet, deltagande i aktivitet samt säkerhet. Olika hjälpmedel och förändringar i miljön används i hemmet för att göra miljön säkrare. Genom att instruera och informera anhöriga om hur de på ett effektivt sätt kan hantera situationer som uppstår i det dagliga livet förbättras kommunikationen mellan anhörig och patient (17). Arbetsterapeuten arbetar klientcentrerat för att förbättra eller upprätthålla aktivitetsförmågan. Radomski et al. (16) tar även upp övning i aktivitet med hjälp av olika metoder tillsammans med patient, då både med hjälp av interna och externa strategier. Exempel på interna
strategier är visualiseringsmetoder och minnestekniker. Externa strategier kan vara användning av anteckningsblock och checklistor (16).
2.7 Att vårda en anhörig med demens i hemmet
Att som anhörig se en familjemedlem drabbas av en demensdiagnos är svårt och kan upplevas som kravfyllt. Hur mycket kunskap om diagnosen och hur mycket inflytande över patienten bör en anhörig ha? Att bedöma i vilken utsträckning patienten kan ta självständiga beslut och ansvara för sitt eget liv upplevs som problematiskt och svårt att avgöra som anhörig (18).
En anhörig i form av en partner spelar ofta en viktig roll när en patient drabbas av demens, då detta innebär att patienten kan bo kvar i hemmet utan att riskera säkerheten. Att kunna bo kvar i det gemensamma hemmet är ofta önskvärt hos patienten med demens, men det kräver mycket av den anhörige som får ta på sig en stor del i vårdandet av patienten (2). Det är utmanande att som anhörig infinna sig i rollen som vårdare i hemmet och situationen kan innebära att den anhöriga drabbas av oro och depression. Det är också fysiskt tungt och tidskrävande (13). Den anhörige är oftast den som bäst känner patienten och ur den synvinkeln är det bäst att bo kvar hemma. Men det finns också en gräns för vad som är rimligt att klara av som anhörig (19).
Det finns även positiva sidor med att vårda någon i hemmet som anhörig. Efter en tid kan den anhörige uppnå en viss acceptans över den nya situationen och den känslomässiga
påfrestningen minskar. Det faktum att patienten också är mindre medveten om sin sjukdom, och upplevs gladare kan ha en positiv inverkan på den anhörige. Mer stöd och hjälp utifrån bidrar till att situationen upplevs som lättare längre fram i sjukdomen. Den anhörige känner en viss tillfredsställelse i rollen som vårdare (19).
2.8 Tidigare forskning på arbetsterapeutiska interventioner vid demens
En tidigare litteraturstudie (20) visade att arbetsterapeutiska interventioner förbättrar utförandet av aktiviteter i dagliga livet hos patienter med demens. Studien fokuserade dock inte enbart på patienter som bodde både i egen bostad, utan även på vårdboende eller på institution (20).
Ytterligare en litteraturstudie (21) som sammanställde forskning från 1998-2012 fokuserade på arbetsterapeutiska interventioner i den egna bostaden. Resultatet visade att
arbetsterapeutiska interventioner och träningsinsatser bromsade funktionell försämring och hade en positiv inverkan på livskvalitet samt minskade anhörigas känsla av påfrestning (21). I en RCT-studie (22) (randomiserad kontrollerad studie) från 2007 visade resultatet att olika kompensatoriska strategier tillsammans med interventioner riktade mot den fysiska miljön i
5 den egna bostaden förbättrade patienternas utförande av dagliga aktiviteter. Interventionen riktades även mot de anhöriga genom att arbetsterapeuten gav råd om problemlösning och hantering av beteendemässiga- och psykiska symtom. Patienternas hälsostatus och
livskvalitet ökade samt anhörigas känsla av kontroll (22).
2.9 Problemformulering
Denna litteraturstudie har fokus på arbetsterapeutiska interventioner för hemmaboende patienter med demens och eventuella anhöriga. Tidigare studier (20-22) visar på att arbetsterapi kan främja bland annat livskvalitet och aktivitetsförmåga för patienter med demens. Även de anhörigas välbefinnande förbättrades efter arbetsterapeutiska interventioner (21, 22). Däremot saknas en litteraturstudie som sammanställer resultat från studier
genomförda de senaste åren inom området arbetsterapeutiska interventioner för
hemmaboende patienter med demens, vilket därför är syftet med denna litteraturstudie.
3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Att beskriva arbetsterapeutiska interventioner för hemmaboende patienter med demens och eventuella anhöriga.
-Vilka arbetsterapeutiska interventioner görs? -Vilket resultat får interventionerna?
4. METOD 4.1 Design
För att besvara studiens syfte gjordes en litteraturstudie. Detta tillvägagångssätt valdes för att skapa en sammanställning av kunskapsområdet samt av de resultat som finns för
arbetsterapeutiska interventioner för hemmaboende patienter med demens. En litteraturstudie är en sammanställning av befintlig kunskap men även ett strukturerat tillvägagångssätt för att definiera och skapa en syntes av befintlig vetenskap inom ett valt område(23).
4.2 Datainsamlingsmetod
En pilotsökning gjordes i databaserna Cinahl Plus with full text, Medline, Amed och PsycInfo. Detta görs för att få en uppfattning om vilken vetenskaplig litteratur som finns inom området (24). Inför pilotsökningen i de olika databaserna utformades sökord samt inklusions- respektive exklusionskriterier. Valet av sökord till den slutliga sökningen baserades på vilka ord som förekom i de artiklar som framkom under pilotsökningen som svarade mot syftet. Medline och Amed valdes bort efter pilotsökning då sökningen inte resulterade i nya relevanta träffar.
Inklusionskriterierna var att artiklar skulle handla om arbetsterapeutiska interventioner för hemmaboende patienter som var diagnostiserade med antingen Alzheimers sjukdom, frontotemporallobsdemens, Lewy body-demens eller vaskulär demens. Även artiklar med arbetsterapeutiska interventioner riktade mot eventuella anhöriga inkluderades. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska, vara peer reviewed samt utgivna mellan åren 2009-2020 för att inkludera de senaste tio åren då denna studie påbörjades tidigt år 2020.
Exklusionskriterierna var artiklar där studier genomfördes på patienter med sekundära former av demens eller där patienterna bodde på vårdhem och liknande. Även andra litteraturstudier eller artiklar där interventionerna inte var tydligt arbetsterapeutiska valdes bort.
Följande sökord användes för att söka artiklar i databasen Cinahl plus with full text och Psycinfo; Dementia, Alzheimer's Disease, Lewy Body Disease, Frontotemporal
6
Dementia/Semantic Dementia, Vascular Dementia. Samtliga söktes som ämnesord.
Ämnesord ur ämnesordlistan används för att göra sökningen mer preciserad och minskar det så kallade “bruset” med mindre relevanta artiklar (25). Ämnesordet Semantic Dementia användes dock i PsycINFO istället för Frontotemporal Dementia, då det var databasens förslag på ordet från ämnesordlistan. Dessa sökord bildade sedan block genom användning av de booleska söktermerna OR och AND. OR används för att bilda ett sökblock mellan
synonymer, och AND för att bilda block som avgränsar sökningen för att passa syftet (25). Vidare bildades ett block av ämnesordet occupational therapy och fritextordet “occupational
therap*”. Trunkering användes i fritextsökningen för att få med flera relevanta böjningar av
ordet. Att trunkera innebär att endast ordstammen skrivs in i sökfältet följt av en asterisk (24). Även citattecken sattes ut i fritextsökningen av “occupational therap*” som är ett
sammansatt ord. Sammansatta ord riskerar annars att kastas om i en fritextsökning.
Citattecken används mellan fraserna för att undvika detta (25). Slutligen bildades ett block med fritextorden intervention*, strateg*, treatment och “non-pharmacological” (se bilaga 1).
4.3 Urval
I databasen Cinahl gav sökningen 287 träffar, och efter avgränsningarna peer-review, skrivna på engelska samt utgivna mellan 2009-2020 återstod 182 träffar kvar. Av dessa träffar ansågs 63 titlar lämpliga för ämnet och valdes ut för läsning av abstract. Efter att ha läst abstract uteslöts 38 artiklar vilkainte ansågs svara på syftet eller innehöll något av
exklusionskriterierna. Resterande 25 artiklar valdes ut för läsning av fulltext.Slutligen återstod totalt åtta artiklar som inkluderades i studien.
I databasen PsycINFO resulterade första sökningen i 387 träffar, och efter avgränsningar återstod 190 träffar som ansågs relevanta. Av dessa träffar bedömdes 40 titlar svara mot studiens syfte och valdes ut för läsning av abstract. Efter genomläsning av abstract exkluderades även här artiklar som innehöll något av exklusionskriterierna.Efter
genomläsning av abstract valdes 20 artiklar ut för läsning av fulltext, och slutligen återstod sex artiklar. Fyra av de sex artiklarna hade redan hittats i Cinahl, därför valdes de fyra dubbletterna bort. Resterande två artiklar valdes ut till denna litteraturstudie. Se bilaga 1 för sökordskombinationer, antal träffar och utvalda artiklar i båda databaserna.
Totalt valdes tio artiklar ut från båda databaserna efter exkludering av dubbletter. Samtliga artiklar beskrivs översiktligt i en artikelmatris (Se bilaga 2).
Artiklarna som valdes ut till litteraturstudien kvalitetsgranskades med stöd av Forsberg och Wengströms (26) tabell för kvalitetsgranskning. Författarna granskade artiklarna först enskilt och diskuterade sedan kring resultatet av kvalitetsgranskningen och oklarheter som uppstått. En artikel bedömdes ha hög kvalité, en artikel bedömdes ha låg kvalité och resterande åtta artiklar bedömdes ha medelkvalité. Bedömningen grundades främst på deltagarantal, bortfall, analysmetod, studiedesign, hur väl syftet var beskrivet samt val av bedömningsinstrument. Trots att en av artiklarna bedömdes ha låg kvalitet valdes den till studien då innehållet var informativt och svarade mot syftet (Se bilaga 2).
7
4.4 Dataanalys
Analysarbetet utgick från en kvalitativ innehållsanalys, som är ett metodologiskt sätt att tolka texter (27). Utifrån denna metod läste författarna igenom de valda artiklarna var och en för sig för att få en överblick av innehållet i respektive artikel. Sedan användes ett deduktivt angreppssätt utifrån studiens frågeställningar. Ett deduktivt angreppssätt innebär att analysen av texten sker utifrån en förutbestämd struktur (27). I denna studie gjordes detta genom att varje artikels syfte, metod och resultat fördes in i en artikelmatris utifrån litteraturstudiens frågeställningar som utgjorde kategorier. Under denna fas framkom att flera olika
bedömningsinstrument används i artiklarna. För att få en bättre överblick över dessa fördes de in i en separat matris över bedömningsinstrument (se bilaga 3).
I texten markerades meningsbärande enheter som ansågs svara på de två frågeställningarna. Meningsbärande enheter består av textavsnitt med samband och liknande innehåll (27). De meningsbärande enheterna fördes sedan in under respektive frågeställning i artikelmatrisen. Under det fortsatta analysarbetet användes ett induktivt angreppssätt för att söka efter likheter och skillnader inom varje kategori. Ett induktivt angreppssätt innebär att leta efter liknande innehåll förutsättningslös i materialet (27). Inom kategorierna identifierades textavsnitt med liknande innehåll men som skiljde sig från andra textavsnitt i samma kategori. De textavsnitt som hade liknande innehåll sammanfördes i underkategorier. Analysarbetet resulterade i två kategorier med tre underkategorier vardera.
4.5 Forskningsetiska aspekter
Forsberg och Wengström skriver att vid kontrollerandet av urval av de artiklar som väljs för en litteraturstudie ska etiska överväganden göras. Detta innebär att sökandet efter ny kunskap alltid ska vägas mot kravet att skydda deltagare som deltar i en studie (26). De artiklar som valdes ut till denna litteraturstudie var kontrollerade och godkända av en etisk kommitté, vilket betyder att deltagarna fått tillräcklig information och tagit ett aktivt beslut om att delta. Vid forskning på människor krävs att de som deltar i studien har fått tillräcklig information om studien, både muntligt och skriftligt, för att kunna göra ett välgrundat ställningstagande om deltagandet i studien samt om rättigheten att avbryta (28).
Ytterligare en forskningsetisk aspekt som tagits hänsyn till är att urvalet av artiklar grundas på hur väl de svarar på syftet oavsett vilket resultat studien presenterar. Att enbart presentera resultat som stämmer med forskarens hypotes anses oetiskt (26).
5. RESULTAT
Artiklarna är utgivna mellan åren 2009-2019. Artiklarna är från Spanien, Italien, Irland, USA, Hong Kong, Korea, Frankrike och Belgien (29-38). Patienterna i artiklarna hade varierande grad av demens, men majoriteten hade mild till måttlig (29-38). Antalet patienter med demens i artiklarna varierade mellan 1 till 421 stycken (29, 34). Sju stycken artiklar (29, 30, 33-36, 38) redovisar även mätningar och interventioner på anhöriga till patienten med demens. Artiklarnas (29-38) studiedesign var kvantitativ, då datan som samlades in var kvantifierbar.Resultaten delades in i två kategorier med tre underkategorier vardera (se tabell 1).
8
Tabell 1: Tabell över kategorier och underkategorier
Arbetsterapeutiska interventioner Resultat av arbetsterapeutiska interventioner
Interventioner riktade mot den fysiska miljön
Resultat av interventioner riktade mot den fysiska miljön
Interventioner riktade mot den sociala miljön
Resultat av interventioner riktade mot sociala miljön
Kompensatoriska strategier och träning i aktivitet
Resultat av kompensatoriska strategier och träning i aktivitet
5.1 Arbetsterapeutiska interventioner
Under kategorin “arbetsterapeutiska interventioner” identifierades tre underkategorier;
interventioner riktade mot den fysiska miljön, interventioner riktade mot den sociala miljön
och kompensatoriska strategier och träning i aktivitet. Något som fler av artiklarna har gemensamt är att arbetsterapeuten arbetar klientcentrerat och interventionerna inleds med skapandet av en terapeutisk relation med patienterna och anhöriga genom att bedöma kvarvarande förmågor, samt målsättning utifrån patienternas och anhörigas önskemål och vilja (29-36). Tiden som studierna pågick varierade från artikel till artikel, allt från några veckor till flera månader. Även hur ofta interventionerna genomfördes och följdes upp skiljde sig åt mellan artiklarna (29-38).
5.1.1 Interventioner riktade mot den fysiska miljön
Flera artiklar (29-31, 33, 35, 36, 38) tar upp arbetsterapeutiska interventioner riktade mot den fysiska miljön för att främja aktivitetsutförandet av dagliga aktiviteter hos hemmaboende patienter med demens. Interventioner riktade mot den fysiska miljön görs för att lättare kunna orientera sig, skapa en säker plats i hemmet eller undvika risker genom att till exempel montera ledstänger i hemmet eller att placera mediciner på ett säkert ställe (30, 35, 38). Detta görs även genom att kamouflera utgångar, sätta upp stoppskyltar, alarm på dörrar vid
utgången eller ändra låsanordningar genom att flytta eller dölja låset (38). Arbetsterapeuten ger även råd om hur andra tekniska hjälpmedel i hemmet kan skapa en tryggare miljö (31). För att skapa trygghet även utanför hemmet för patienter med demens som lätt går vilse används olika typer av hjälpmedel som gör det lättare att identifiera patienten (38). Exempel på detta är halsband med identifikation eller etiketter i kläder. Spårningsutrustning är något som beskrivs men som använts i fåtal fall. Spårningsutrustning med Global Positioning System (GPS) meddelar anhöriga när patienten med demens lämnat hemmet. Den anhörige ser då var patienten befinner sig (38).
5.1.2 Interventioner riktade mot den sociala miljön
Flertalet artiklar belyser arbetsterapeutiska interventioner riktade mot den sociala miljön i hemmet i form av anhöriga (29-36, 38). En intervention är att arbetsterapeuten involverar de
9 anhöriga genom att instruera arbetsterapeutiska interventioner och sedan överlåta viss del av ansvaret till anhöriga då arbetet fortsätter i hemmet, även när arbetsterapeuten inte är
närvarande (29, 30, 32, 35, 36). Ett exempel på detta är att den anhöriga stöttar patienten med demens genom uppmuntran under aktivitetsträning (32).
I artiklarna framgår också att arbetsterapeuten utbildar och ger råd till anhöriga om demens samt tillhandahåller olika strategier och problemlösningsmetoder (29-33, 35, 36, 38). Ett sätt att hjälpa anhöriga att hjälpa patienten beskrivs i artikeln avGitlin et al.(35) där
arbetsterapeuten belyser problem utifrån patientens synvinkel genom att ta hänsyn till om patienten har behov som inte tillfredsställs, eller upplever smärta och obehag vilket kan orsaka beteendemässiga- och psykiska symtom. Arbetsterapeuten identifierar även hur den anhöriga kommunicerar med patienten för att sedan komma på lösningar för att minska beteendemässiga- och psykiska symtom hos patienten. Detta görs bland annat genom att förenkla kommunikationen mellan anhörig och patient samt undvika situationer där beteendemässiga- och psykiska symtom triggas (35). Två artiklar (35, 36) belyser också vikten av arbetsterapeutiska interventioner riktade direkt till de anhöriga i form av råd i att hantera stress och genom att tillhandahålla tekniker för egenvård.
5.1.3 Kompensatoriska strategier och träning i aktivitet
Flera artiklar beskriver hur arbetsterapeuter använder någon typ av kompensation eller strategi för att främja patientens aktivitetsutförande i hemmet (29-38). Lau et al. (38) skriver om att arbetsterapeuten bryter ner aktiviteter i dagliga livet i mindre delar för att patienten ska behärska en delaktivitet i taget och sedan göra hela aktiviteten i ett flöde. Två artiklar (35, 36) beskriver liknande strategier där arbetsterapeuten reducerar kraven som aktiviteten ställer för att de ska passa patientens kvarvarande förmågor. Ciro et al.(34) skriver om att träna på en aktivitet med ”errorless learning” som syftar till att utföra aktiviteten med så få fel som möjligt. Arbetsterapeuten guidade då patienten fysiskt eller verbalt. Guidningen skedde i olika hög grad beroende på hur väl patienten klarade av att utföra aktiviteten. I artikeln introducerade arbetsterapeuten även så kallad “blocked practice” vilket innebar att öva och repetera en aktivitet flera gånger så länge som patienten orkade (34).
I flera artiklar (32, 37, 38) introducerade arbetsterapeuten patienterna i att använda externa och interna strategier vid aktivitetsutförande för att komma ihåg olika steg i aktiviteten. I två av artiklarna (32, 38) användes dagböcker, scheman, almanackor, påminnelselappar och adressböcker för att kompensera för nedsatt kognitiv förmåga samt underlätta vid dagliga aktiviteter och minnesproblematik. Syftet var att hjälpa patienten att komma ihåg namn, mötestider eller att ta sin medicin. Patienterna uppmanades även att självständigt träna på att använda strategierna hemma (32, 38).
Patienterna i två artiklar (31, 37) genomgick arbetsterapeutiska program med flera olika meningsfulla aktiviteter inriktade mot kognitiv och sensomotorisk stimulans. Dessa
aktiviteter bestod bland annat av att namnge olika föremål, djurterapi, kreativa aktiviteter som broderi och måleri, plantera växter och skapa dekorationer med hjälp av blommor, samt att spela musik, välkända sånger eller rytmer. Patienterna fick även se på bilder av natur och miljöer, samt uppmuntrades till att komma ihåg tidigare intressen, vanor och roller. Syftet med aktiviteterna var att stimulera patienternas kognitiva förmågor samt finmotorik (31, 37).
5.2Resultat av arbetsterapeutiska interventioner
Under denna kategori redovisas de resultat av de arbetsterapeutiska interventioner som framkom i artiklarna. Tre underkategorier identifierades under analysen; Resultat av
10
interventioner riktade mot den fysiska miljö, resultat av interventioner riktade mot sociala miljön och resultat av kompensatoriska strategier och träning i aktivitet. De olika
interventionerna i artiklarna gav resultat på olika faktorer hos patienterna. I artiklarna användes flera olika bedömningsinstrument, beroende på om det var patienten med demens eller en anhörig mätningen gjordes på (se bilaga 3).
5.2.1 Resultat av interventioner riktade mot den fysiska miljön
Interventioner riktade mot den fysiska miljön i form av förändrade låsanordningar, kamouflerade utgångar och stoppskyltar resulterade i en signifikant minskning av antalet tillfällen då patienten gick vilse utanför hemmet. Även den tid det tog för anhöriga att leta efter den försvunna patienten minskade signifikant med hjälp av GPS och dörrlarm (38). I Gitlins et al. (35) artikel rapporterade de anhöriga att de upplevde en större möjlighet och trygghet i att låta patienten med demens bo kvar i det gemensamma hemmet med hjälp av interventionerna som bland annat bestod av uppmonterade ledstänger.
5.2.2 Resultat av interventioner riktade mot den sociala miljön
De anhörigas stressnivå eller belastning minskade eller förblev oförändrad efter att
arbetsterapeuten utbildat de anhöriga och gett råd om strategier och problemlösning (29, 30, 33, 36, 38), dock var minskningen signifikant i endast två artiklar (29, 38). I artikeln skriven av Pozzi et al. (33) ökade de anhörigas känsla av kompetens signifikant efter att ha fått rådgivning och strategier. Tiden som anhöriga la ner på att vårda patienten med demens i hemmet minskade i två av artiklarna (29, 36), men endast signifikant i en av artiklarna (29). I en annanartikel (35) minskade stressnivån hos de anhöriga signifikant jämfört med
kontrollgrupp, och även självkänslan förbättrades signifikant vid hanteringen av beteendemässiga och psykiska symtom. Däremot uppmättes ingen signifikant skillnad jämfört med kontrollgrupp i förmågan att kommunicera med patienten med demens, men en tendens till förbättring noterades (35). De arbetsterapeutiska interventionerna riktade direkt mot de anhöriga i form av stresshantering och tekniker för egenvård hade positiva effekter på de anhörigas och deras välmående ökade signifikant. De hade även färre depressiva symtom jämfört med kontrollgruppen som inte genomgick någon intervention alls, dock uppmättes ingen signifikant skillnad (35).
Tre artiklar (29, 30, 33) visade en viss tendens till förbättring eller stabilisering hos patienterna med demens gällande beteendemässiga- och psykiska symtom, efter att de anhöriga fått rådgivning och kunskap om detta. En signifikant förbättring uppmättes i två av artiklarna (35, 36).
5.2.3 Resultat av kompensatoriska strategier och träning i aktivitet
Resultat i två artiklar (33, 34) visade en förbättring gällande patienternas egen skattning av tillfredsställelse och utförandet av aktiviteterna efter träning av kompensatoriska strategier i aktivitet, varav en av artiklarna visade en signifikant förbättring (33). Resultatet i artikeln av Pimouguet et al. (29) visade inledningsvis en stabilisering tre månader efter intervention på utförandet av ADL men vid uppföljningen sex månader efter intervention hade en signifikant försämring skett. En signifikant försämring i utförandet av dagliga aktiviteter efter
interventionen i form av kompensatoriska strategier beskrivs i artikeln av Cornelis et al. (30).
Patienterna i två artiklar (31, 36) uppvisade en tendens till ökad självständighet i aktiviteter i dagliga livet efter interventionerna som bestod av förenkling av aktivitet eller användning av
11 strategier. Dock uppmättes en signifikant förbättring enbart i en av artiklarna och då endast i aktiviteten på-/avklädning (31).
Mätningar på kognitiva funktioner efter intervention genomfördes i sex artiklar (29-33, 37). Patienterna i Coe et al. (32) artikel förbättrade användningen av externa minnesstrategier efter att ha deltagit i en grupp för minnesträning, dock var förbättringen inte signifikant. Vid uppföljning efter tre månader hade en försämring skett, men resultatet var fortfarande bättre än vid baslinjemätningarna (32). En artikel (37) tog upp att förekomsten av depressiva symtom minskade hos patienterna med demens efter deltagande i en kognitiv
interventionsgrupp, dock ej signifikant.
Patienterna med demens i artikel av Cornelis et al. (30) uppvisade en signifikant försämring av kognitiva funktioner efter interventionen. En signifikant förbättring av kognitiva
funktioner noterades dock i resultatet i två artiklar (31, 32) samt en stabilisering i tre artiklar (29, 33, 37). Effekterna av de kognitiva interventionerna varade inte över tid i de artiklarna som genomförde en uppföljning efter tre månader respektive sex veckor (31, 32).
Antalet artiklar som mätte interventionernas effekt på livskvalitet hos patienterna med demens var fyra stycken (29, 30, 32, 33). En signifikant förbättring i upplevd livskvalitet uppmättes i en av artiklarna (30). I artikel skriven av Pimouguet et.al (29) hade
interventionen god effekt på livskvaliteten fram till 3 månader, men följdes sedan av en signifikant försämring efter interventionens slut. Däremot visade artikeln utförd av Coe et al. (32) en icke signifikant försämring av patienternas livskvalitet direkt efter interventionens slut, men visade tendens till förbättring vid tre månaders uppföljning. Ingen signifikant skillnad före och efter intervention uppmättes i artikeln av Pozzi et al. (33).
6. DISKUSSION 6.1 Resultatdiskussion
Denna litteraturstudies frågeställningar behandlade vilka arbetsterapeutiska interventioner som artiklarna tog upp, hur de implementeras samt vilka resultat de gav. Interventionerna riktades mot olika områden; den fysiska och sociala miljönsamt kompensatoriska strategier och träning i aktivitet. Detta arbetssätt har koppling till den teoretiska referensramen MOHO som sätter miljö, aktivitet, personens utförandekapacitet i fokus (8). Att anpassa en eller flera av komponenterna miljö, aktivitet eller person är något som också stämmer överens med MOHO. Enligt modellen bidrar en anpassning i någon av komponenterna till en förändring av personens hela aktivitetsutförande (39). MOHO beskriver även att miljö innefattar både fysiska och sociala komponenter (7).Utförandet av de olika interventionerna genomfördes i stor utsträckning utefter patientens önskemål och prioriteringar. Även detta kan kopplas till MOHO som fokuserar på klientcentrering (8).
Interventionerna riktade mot den fysiska miljön var i artiklarna främst inriktade på att skapa en säker miljö i hemmet samt trygghet hos patienten med demens (29-33, 35, 36, 38). Resultatet visade att genom att anpassa den fysiska miljön i hemmet kunde en tryggare och säkrare plats skapas både för patienten med demens men också indirekt skapa en främjande miljö för den anhörige (35, 38). En trygg och säker miljö där patienten kan orientera sig kan minska oro och beteendemässiga- och psykiska symtom, vilket även beskrivs av Wijk (40). GPS användesför att kunna spåra patienten med demens som en intervention i artikeln från Hong Kong (38). Statens medicinetiska råd (41) i Sverige beskriver att GPS kan användas för att underlätta sökandet av en patient med demens som gått vilse. Hjälpmedlet kan användas vid demens och kognitiva nedsättningar för att skapa trygghet för patienter med demens och
12 deras anhöriga. De risker som användandet av GPS kan medföra måste vägas mot nyttan. Risken är att kränka patientens integritet (41). Detta är något varje arbetsterapeut måste ta ställning till då Etisk kod för arbetsterapeuter tar upp att arbetsterapeuten har skyldighet att ta hänsyn till patientens självbestämmande och privatliv (42). Författarna till denna
litteraturstudie anser att användning av GPS eller annan typ av övervakning alltid ska ske efter ett samtycke från patienten. Författarna anser att om det är uppenbart att patienten upplever utrustningen som kränkande eller obehaglig ska andra alternativ användas. Ytterligare en av artiklarna tog upp tekniska hjälpmedel, då i form av rådgivning kring tekniska hjälpmedel men det framgick inte vilken typ av hjälpmedel som avsågs eller om rådgivningen riktades mot anhöriga eller direkt till patienten (31). Det kan vara så att tekniska hjälpmedel användes som intervention eller informerades om i fler artiklar men att detta inte framgick.
I RCT-studien av Gitlin et al. (35) fick kontrollgruppen ingen behandling eller intervention alls. Detta kan vara föremål för diskussion utifrån ett etiskt perspektiv, då det kan anses oetiskt att erbjuda behandling till en grupp utan att den andra får något typ av intervention alls (43).
Resultatet i denna litteraturstudie visade att sociala miljön, ofta anhöriga, spelade en stor roll vid implementeringen av interventionerna (29-36, 38). Dels vid arbetet med patienten med demens, men även interventioner riktade direkt mot den anhöriga för att stötta och underlätta vardagen. Detta gjordes med hjälp av utbildning och rådgivning(29-33, 35, 36, 38). Att instruera de anhöriga är en intervention som även beskrivs i annan arbetsterapeutisk litteratur, bland annat genom att utbilda anhöriga i att handskas med beteendemässiga- och psykiska symtom på ett effektivt och lugnande sätt, samt hur de ska stötta patienten med demens i aktivitet (17).
I flera artiklar (29-36, 38) som inkluderades i denna litteraturstudie togs de anhörigas känsla av belastning upp.Även i en svensk kontext kan anhöriga känna stor påfrestning men kan avlastas och få stöd från vården och förväntas inte behöva dra det tunga lasset. Det finns hjälp att få som anhörig i Sverige i form av avlastning som till exempel hemtjänst, dagverksamhet och korttidsboende (44). När patienten med demens uppvisar beteendemässiga- och psykiska symtom kan det vara svårt att som anhörig bemöta detta (45). Flertalet artiklar (29, 30, 33, 35, 36, 38) belyser vikten av att utbilda och ge råd till anhöriga för att bemöta
beteendemässiga- och psykiska problem. Författarna till denna litteraturstudie anser att detta är en viktig intervention som arbetsterapeuten bidrar med och som visade sig ge goda resultat hos patienten med demens och bättre välmående hos anhöriga. I Sverige beskrivs en åldrande befolkning i kombination med en minskning av andelen personer i yrkesverksam ålder som en av vårdens största utmaningar vilket är ytterligare en anledning till att det kommer behövas stöd och verktyg till anhöriga som vårdar den som är sjuk (44).
Interventionerna som fokuserade på kompensatoriska strategier och träning i aktivitet gav varierande resultat på patienternas förmåga att utföra aktiviteter i dagliga livet, kognition och livskvalitet. Resultatet i denna litteraturstudie visade generellt att arbetsterapeutiska
interventioner kan ha en stabiliserande eller främjande effekt på utförandet av aktiviteter i dagliga livet hos patienter med demens (29, 31, 33, 34, 36). I några artiklar försämrades resultaten (30, 32). Detta kan bero på att demens är en degenerativ sjukdom med ett progressivt förlopp (13). Det kan även vara så att interventionerna inte hade någon effekt.
13 Några artiklar (29, 30, 32, 33) tog upp hur kompensatoriska strategier och träning i aktivitet påverkade patienterna med demens och deras livskvalitet i olika hög grad. I artikeln av Pimouguet et al. (29) hade patienterna en ökad livkvalitet direkt efter interventionen, men sämre vid uppföljningen efter sex månader. Däremot i en artikel av Coe et al. (32)
försämrades livskvaliteten något direkt efter interventionens slut, men hade förbättrats vid tre månaders uppföljning. I artikeln av Pimouguet et al. (29) skattade anhöriga livskvaliteten åt patienten medan det i artikeln av Coe et al. (32) var patienterna själva som genomförde skattningarna. Livskvalitet är ett abstrakt och subjektivt begrepp som är unikt för varje individ (46). Detta kan vara viktigt att ha i åtanke om någon annan än patienten själv skattar livskvaliteten Eftersom en patient med demens kan ha nedsatt insikt om sin situation kan det också bli svårt att skatta sin livskvalitet (12). Detta kan vara orsak till att resultatet på
livskvalitet efter intervention varierade i denna litteraturstudie.
Resultaten på kognitiva funktioner efter intervention visade till stor del positiva resultat i denna litteraturstudie (30-33, 37), förutom i artikeln skriven av Cornelis et al. (30) där patienterna uppvisade en försämring. I de artiklar (30-33, 37) där grad av demens angavs hade majoriteten av patienterna mild till måttlig demens. Tidigare publicerade artiklar (47, 48) har visat varierande resultat på kognitiva funktioner hos patienter med demens. I artikeln av Cho et al. (47) förbättrades patienternas kognitiva förmågor efter att de deltagit i en
kognitiv gruppintervention. Även utförandet av aktiviteter i dagliga livet förbättrades samt att patienternas depressiva symtom minskade. Patienterna i artikeln (47) hade måttlig demens. Däremot i artikeln skriven av Baldelli et al. (48) där patienterna genomgick ett
aktivitetsprogram för att bibehålla kognitiva förmågor, visade resultatet en försämring av kognition och ADL-förmåga. Dock minskade patienternas beteendemässiga- och psykiska symtom. Patienterna i artikeln hade måttlig till svår demens, vilket Baldelli et al. (48) diskuterar som eventuell orsak till att patienternas kognition och ADL-förmåga inte förbättrades av aktivitetsprogrammet.
Resultatet visade att det förekom olika former av interventioner kopplade till fritidsaktiviteter (31, 37) och baserade på patientens intresse (29-34, 36). Patienterna fick träna på aktiviteter som involverade att spela musik, plantering och odling eller olika kreativa aktiviteter. Aktiviteterna i artiklarna av Kim et al. (37) och Avila et al. (31) hade som syfte att träna upp eller bevara patienterna kognitiva funktioner men hade även ett annat värde i form av
lustfylldhet och avkoppling för patienterna. Även om förutsättningarna till att utföra
aktiviteter förändras under sjukdomsförloppet, är det fortfarande viktigt att delta i aktiviteter som tidigare upplevts meningsfulla. Detta är viktigt att ha i åtanke vid träning i aktivitet (12). Att utföra meningsfulla aktiviteter bidrar till en upplevelse av meningsfullhet i vardagen (49) och är ett sätt att bevara sin identitet och autonomi trots sjukdom (3). Arbetsterapeuten ska alltid respektera den unika personens självbestämmande (42).
För att bedöma och följa upp interventionernas effekt användes olika mätinstrument i artiklarna (29-38). Då syftet med denna litteraturstudie inte handlade om
bedömningsinstrument, redovisas dessa i en bilaga (se bilaga 3). Det är viktigt att ha i åtanke att ett instrument kan ge resultat på objektiva eller subjektiva mätningar. Bland annat
användes instrumentet Canadian Occupational Performance Measure (COPM) i tre av artiklarna (32-34), då både genom att patienterna själva men även anhöriga fick genomföra skattningar. COPM är ett subjektivt instrument där patienten själv identifierar meningsfulla aktiviteter samt sin egen tillfredsställelse med sitt aktivitetsutförande (50). Instrumentet används också när patienten själv inte är kapabel att genomföra skattningar, då genom att
14 anhöriga eller vårdpersonal skattar istället. Det är då viktigt att vara medveten om att det inte är patientens egen uppfattning som återspeglas utan en utomståendes (50).
6.2 Metoddiskussion
För att besvara denna studiens syfte valdes en litteraturstudie. Det visade sig att ingen av de artiklar som valdes för att besvara syftet var gjorda i Sverige. En kvalitativ intervjustudie hade gett en bild av svenska arbetsterapeuters uppfattning av sitt arbete med patienter med demens som bor hemma. Även en kvantitativ metod, i form av enkätundersökning, hade gett resultat baserat på en svensk kontext. Författarna valde dock att genomföra en litteraturstudie då syftet var att sammanställa redan genomförd forskning oavsett artiklarnas ursprungsland. En av denna litteraturstudies styrkor var att pilotsökningar genomfördes i flera databaser, totalt fyra stycken för att täcka ett så stort område som möjligt. Detta görs för att identifiera relevanta källor inför den systematiska sökningen och för att på ett mer utforskande sätt få en uppfattning om den befintliga forskningen (24). Under den inledande pilotsökningen
användes sökord för att inkludera endast hemmaboende patienter med demens för att
specificera sökningen. Detta gjorde dock att sökningen blev för snäv och dessa sökord valdes därför bort för att vidga resultatet. Det är viktigt att skapa balans mellan “bruset” och en mer precist sökning för att inte gå miste om relevanta artiklar men inte heller få för många träffar (51).
De databaser som slutligen valdes vid datainsamlingen var Cinahl Plus with Full text och PsycInfo. Dessa ansågs lämpliga eftersom de båda var inriktade på arbetsterapi men även de psykiatriska problem som ofta förekommer vid demens. Att använda fler än två databaser vid den slutliga sökningen hade kunnat resulterat i fler relevanta träffar och ett större urval. Även artiklar med högre kvalité hade kunnat hittats, vilket hade kunnat stärka denna
litteraturstudies resultat.
Inga sökord för att inkludera interventioner riktade direkt till de anhöriga användes i
sökningen, då syftet främst var att undersöka vilka interventioner som fanns för patienter med demens och effekten av dessa. Dock framkom under analysarbetet att många av artiklarna inkluderade anhöriga som en del i interventionen och därför ansåg författarna till denna litteraturstudie att dessa artiklar också skulle inkluderas. Detta resulterade i att vissa artiklar hade med anhöriga och andra inte. Det hade kunnat vara intressant om anhöriga hade inkluderats i sökningen som eget sökblock, för att se hur många relevanta träffar som tillkommit.
Under urvalsprocessen valdes ett stort antal träffar bort i databaserna, främst litteraturstudier men också artiklar som inte svarade mot syftet. En orsak till det stora antalet träffar som valdes bort var att inga sökord användes för att exkludera patienter med demens som bodde på vårdhem, utan dessa sållades bort manuellt av författarna. Detta gjordes för att inte riskera att missa relevanta artiklar. Samtliga artiklar som inkluderades i denna litteraturstudie var av kvantitativ design. Om enbart kvalitativa artiklar inkluderas i en studie visar resultatet en mer subjektiv bild av det studerade fenomenet (52). Dock fann författarna till denna
litteraturstudie endast kvantitativa artiklar som svarade mot studiens syfte.
De valda artiklarna till denna litteraturstudie kvalitetsgranskades. Enligt Forsberg et al. (26) görs detta för att kunna bedöma helheten på en litteraturstudies kvalité. En av artiklarna (34) bedömdes ha låg kvalité, då enbart en patient deltog i en fallstudie. Dock inkluderades artikeln då den var arbetsterapeutisk och svarade mot studiens syfte och frågeställningar.
15 En persons förförståelse och tidigare erfarenheter kan påverka tolkningen av insamlat
material, och därmed studiens trovärdighet (27). Trovärdighet innefattar även begreppet tillförlitlighet (27). Tillförlitligheten stärks av en väl genomförd redovisning av analysarbetet (27). Detta har författarna gjort genom att noggrant beskriva tillvägagångssättet vid insamling och analys av data. Dataanalysen inleddes med ett deduktivt angreppssätt utifrån
litteraturstudiens frågeställningar, därefter användes ett induktivt angreppssätt under den fortsatta analysen för att förutsättningslöst finna likheter och skillnader i innehållet av artiklarna. För att säkerställa att författarnas egna tolkningar och förförståelse inte
genomsyrade resultatet och stärka studiens tillförlitlighet lästes och diskuterades artiklarna flera gånger, tills författarna kom fram till en gemensam konsensus.
En svaghet i litteraturstudien var att alla artiklar som valdes ut var skrivna på engelska, vilket inte var författarnas modersmål. Detta kan påverka tolkningen av resultatet och därmed påverkat studiens trovärdighet. En av studiens styrkor är att samtliga artiklar som valts ut var forskningsetiskt granskade och godkända.
Artiklarna (29-38) som valdes ut kom från flera olika länder. Ingen av artiklarna var skrivna i Sverige vilket eventuellt påverkar överförbarheten av resultaten till svenska förhållanden. Däremot var majoriteten av artiklarna (29-36) skrivna i så kallade västerländska länder och författarna till denna litteraturstudie såg inga större kulturella skillnader. Dock kan det finnas skillnader i organisationen och vårdarbetet mellan olika länder som författarna till denna studie inte uppmärksammade i artiklarna. Därför blir det svårt att avgöra om resultaten kan överföras till en annan västerländsk kontext. Överförbarhet innebär hur väl resultaten kan generaliseras på en annan population eller sammanhang. Detta är dock upp till läsaren att avgöra (27).
7. SLUTSATS
Endast tre av artiklarna (35-37) var RCT-studier. RCT-studier anses bäst kunna svara på vilka interventioner som ger bäst effekt och har hög kvalité (25). En fördel med RCT-studier är att deltagarna slumpmässigt delas in i antingen en interventionsgrupp eller en kontrollgrupp för att jämföra resultaten mellan grupperna (53). I framtida RCT-studier skulle en grupp då kunna få arbetsterapi i hemmet och den andra gruppen får annan behandling, för att undersöka effekten av arbetsterapeutiska interventioner för patienter med demens som bor hemma. Författarna ser ett framtida behov av fler RCT-studier samt fler svenska studier på området.
Denna litteraturstudie visade att de arbetsterapeutiska interventionerna kunde ge positiva resultat hos både hemmaboende patienter med demens men även hos de anhöriga. I de tre artiklarna som genomförde en uppföljning efter en tid visades att effekten enbart varade under interventionens gång och upphörde eller bromsades efter interventionens slut (29, 31, 32). Det innebär att patienter med demens som bor i hemmet skulle kunna gynnas av en mer kontinuerlig intervention för att kunna fortsätta träna och bibehålla förmågor, och i
förlängningen kunna bo kvar hemma längre. Detta kan därför vara en implikation för
framtida arbetsterapipraxis, där arbetsterapeuten arbetar med interventioner i patientens hem under längre perioder för att uppnå så goda resultat som möjligt.
16
8. REFERENSER
1. Hooper B, Wood W. The Philosophy of Occupational Therapy - A Framework for Practice. I: Willard HS, Spackman CS, Schell BAB, Gillen G, Scaffa ME, redaktörer. Willard & Spackman's occupational therapy. 12. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. s. 35-46.
2. Jolley D. An introduction to the dementias: a clinical view. I: Hughes JC, Lloyd-Williams M, Sachs GA, redaktörer. Supportive Care for the Person with Dementia. Oxford: Oxford University Press; 2010. s. 11-20.
3. Marcusson J, Blennow K, Skoog I, Wallin A. Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar. 3.uppl. Stockholm: Liber; 2011.
4. Basun H. Demenssjukdomar. I: Basun H, Skog M, Wahlund L-O, Wijk H, redaktörer. Boken om Demenssjukdomar. 1.uppl.Stockholm: Liber; 2013. s.12-68.
5. Statistiska centralbyrån. Sveriges framtida befolkning 2017–2070: Störst folkökning att vänta bland de äldsta [internet]. Stockholm: SCB; 2018 [uppdaterad 2018-04-26; citerad 2020-03-21]. Hämtad från: https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/befolkning/befolkningsframskrivningar/befolkningsframskrivningar/pong/statist iknyhet/sveriges-framtida-befolking-20182070/
6. Skog M. Detta är demens: fakta om en folksjukdom. 1.uppl. Stockholm: Gothia Fortbildning; 2019.
7. Cole MB, Tufano R. Applied theories in occupational therapy: a practical approach. Thorofare: Slack; 2008.
8. Taylor RR, Kielhofner G. Introduction to the Model of Human Occupation. I: Taylor RR, redaktör. Model of Human Occupation. 5.uppl. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. s. 3-10.
9. Yamanda T, Taylor RR, Kielhofner G. The person-specific Concepts of Human Occupation. I: Taylor RR, redaktör. Model of Human Occupation. 5.uppl. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. s. 11-23.
10. Håkansson C, Wagman P. Aktivitetsbalans och andra aktivitetsbehov. I: Kroksmark U, redaktör. Hälsa och aktivitet i vardagen- ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter; 2014. s.16-23.
11. Bejerholm U, Aktivitetsengagemang. I: Eklund M, Gunnarsson B, Leufstadius C, editors. Aktivitet & relation: mål och medel inom psykosocial rehabilitering. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2010. s. 131-150.
12. Nygård L. Vardagslivets aktiviteter, möjligheter och begränsningar. I: Basun H, Skog M, Wahlund L-O, Wijk H, redaktörer. Boken om Demenssjukdomar. 1.uppl.
17 13. Ragnerskog H. Demensboken omvårdnad & omsorg.1.uppl. Göteborg:Printema
förlag; 2013.
14. Dehlin O, Rundgren Å. Geriatrik. 3., rev. och uppdaterade uppl. Lund: Studentlitteratur; 2014.
15. World Health Organization. Dementia [Internet]. Genève: WHO; 2019 [uppdaterad 2019-09-19; citerad 2020-03-21]. Hämtad från https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia
16. Radomski MV, Giles GM. Optimizing Cognitive Performance. I: Radomski MV, Latham CAT. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 7.uppl. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. s.725-752.
17. Willard HS, Spackman CS, Schell BAB, Gillen G, Scaffa ME, redaktörer. Willard & Spackman's occupational therapy. 12. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Bilaga 1. Common Conditions, Resources, and Evidence; s. 1098-1189.
18. Fountain J. The relatives perspective. I: Hudson R, redaktör. Dementia Nursing - a guide to practice. Abingdon: Radcliffe Medical; 2003. s. 11-24.
19. Jansson W, Grafström M. Att vara anhörig till en person med demenssjukdom. I: Edberg AK, redaktör. Att möta personer med demens. 2 [helt omarb] uppl. Lund: Studentlitteratur; 2011. s. 105-133.
20. Smallfield S, Heckenlaible C. Effectiveness of Occupational Therapy Interventions to Enhance Occupational Performance for Adults With Alzheimer’s Disease and Related Major Neurocognitive Disorders: A Systematic Review. Am J Occup Ther. 2017; 71(5): 1-9.
21. McLaren AN, Michael A, LaMantia MA, Callahan CM. Systematic review of non-pharmacologic interventions to delay functional decline in community-dwelling patients with dementia. Aging Ment. Health. 2013; 17(6): 655–666.
22. Graff M, Vernooij-Dassen M, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels W, OldeRikkert M. Effects of Community Occupational Therapy on Quality of Life, Mood, and Health Status in Dementia Patients and Their Caregivers: A Randomized Controlled Trial. J. Gerontol. 2007; 62(9): 1002–1009.
23. Friberg F. Att göra en litteraturöversikt. I: Friberg F, redaktör. Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 3.uppl. Lund: Studentlitteratur; 2017. s.141-152.
24. Östlundh L. Informationssökning. I: Friberg F, redaktör. Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 3.uppl. Lund: Studentlitteratur; 2017. s.59-82. 25. Willman A,Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B. Evidensbaserad omvårdnad: en
18 26. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys
och presentation av omvårdnadsforskning. 4. uppl. Stockholm: Natur & kultur; 2016. 27. Lundman B, Hällgren Graneheim U. Kvalitativ innehållsanalys. I:Granskär M,
Höglund-Nielsen B, redaktörer. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. 3. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2017. s. 219-234.
28. Olsson H, Sörensen S. Forskningsprocessen: Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. 3. uppl. Stockholm: Liber AB; 2011.
29. Pimouguet C, Le Goff M, Wittwer J, Dartigues JF, Helmer C. Benefits of Occupational Therapy in Dementia Patients: Findings from a Real-World Observational Study. JAD. 2016; 56(2): 509-517.
30. Cornelis E, Gorus E, Beyer I, Van Puyvelde K, Lieten S, Versijpt J, et al. A retrospective study of a multicomponent rehabilitation programme for community-dwelling persons with dementia and their caregivers. Br. J. Occup. Ther. 2018; 81(1): 5–14.
31. Ávila A, De‐Rosende‐Celeiro I,Torres G, Vizcaíno M, Peralbo M, Durán M.
Promoting functional independence in people with Alzheimer’s disease: Outcomes of a home‐based occupational therapy intervention in Spain. Health Soc Care
Community. 2018; 26:734–743.
32. Coe Á, Martin M, Stapleton T.Effects of An Occupational Therapy Memory Strategy Education Group Intervention on Irish Older Adults’ Self-Management of Everyday Memory Difficulties. Occup Ther Health Care. 2019; 33(1): 37-63.
33. Pozzi C, Lanzoni A, Lucchi E, Bergamini L, Bevilacqua P, Manni B, et al. A pilot study of community-based occupational therapy for persons with dementia (COTID-IT Program) and their caregivers: evidence for applicability in Italy. Aging Clin Exp Res. 2018; 31:1299–1304.
34. Ciro CA, Hershey LA, Garrison D. Enhanced Task-Oriented Training in a Person With Dementia With Lewy Bodies. Am. J. Occup. Ther. 2013; 67: 556-563.
35. Gitlin LN, Winter L, Dennis MP, Hodgson N, Hauck WW. Targeting and Managing Behavioral Symptoms in Individuals with Dementia: A Randomized Trial of a Nonpharmacological Intervention. J Am Geriatr Soc. 2010; 58(8):1465-74.
36. Gitlin LN, Arthur P, Piersol C, Hessels V. Wu SS, Yunfeng Y et. al. Targeting Behavioral Symptoms and Functional Decline in Dementia: A Randomized Clinical Trial. J Am Geriatr Soc. 2017; 66(2): 339–345.
37. Kim HJ, Yang Y, Oh JG, Oh S, Choi H, Kim KH, et al. Effectiveness of a community-based multidomain cognitive intervention program in patients with Alzheimer’s disease. Geriatr Gerontol Int. 2016; 16:191–199.
19 38. Lau W, Chan T, Szeto S. Effectiveness of a home-based missing incident prevention
program for community-dwelling elderly patients with dementia. Int. Psychogeriatr. 2019;31(1): 91-99.
39. O’Brien JC, Kielhofner G. The Interaction between the person and the Environment. I: Taylor RR, redaktör. Model of Human Occupation. 5.uppl. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. s. 24-37.
40. Wijk H. Den fysiska och psykosociala miljön betydelse för omvårdnad och vårdens genomförande. I: Basun H, Skog M, Wahlund L-O, Wijk H, redaktörer. Boken om Demenssjukdomar. 1.uppl.Stockholm: Liber; 2013. s.154-173.
41. Statens medicinsk-etiska råd. Robotar och övervakning i vården av äldre: Etiska aspekter. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd; 2014. Smer rapport 2014:2 42. Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. Etisk kod för arbetsterapeuter: antagen av
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters fullmäktige 1992, reviderad 2004 och 2012. [5.], rev. uppl. Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter FSA; 2012
43. Ejlertsson G. Statistik för hälsovetenskaperna. 2., moderniserade och utök. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2012.
44. Socialstyrelsen.Vård och omsorg om äldre: Lägesrapport 2019 [broschyr på internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019. [citerad 2020-04-03]. Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-3-18.pdf
45. Grafström M. Stöd till anhöriga. I: Basun H, Skog M, Wahlund L-O, Wijk H,
redaktörer. Boken om Demenssjukdomar. 1.uppl.Stockholm: Liber; 2013. s.252-274. 46. Alunkal Khetani M, Coster WJ. Social Participation. I: Willard HS, Spackman CS,
Schell BAB, Gillen G, Scaffa ME, redaktörer. Willard & Spackman's occupational therapy. 12. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. s. 731-744.
47. Cho ML, Kim DJ, Chung JY, Park JH, You HC, Yang YA. Effects of a cognitive-enhancement group training program on daily living activities, cognition, and depression in the demented elderly. J Phys Ther Sci. 2015;27(3):681-684. 48. Baldelli MV, Pradelli JM, Zucchi P, Martini B, Orsi F, Fabbo A. Occupational
therapy and dementia: The experience of an alzheimer special care unit. Arch Gerontol Geriat. 2007; 44(1):49-54.
49. Erlandsson L, Persson D. ValMo-modellen: ett redskap för aktivitetsbaserad arbetsterapi. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2014.
50. Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. COPM Canadian Occupational Performance Measure: svensk version. 5. uppl. Stockholm: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter; 2016.
20 51. Axelsson Å. Litteraturstudie. I:Granskär M, Höglund-Nielsen B, redaktörer.
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2012. s. 203-220.
52. Dahlborg Lyckhage E. Kunskap, kunskapsanvändning och kunskapsutveckling. I: Friberg F, redaktör. Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. 3.uppl. Lund: Studentlitteratur; 2017. s.25-36.
53. Segesten K. Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvantitativ forskning. I: Friberg F, redaktör. Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 3.uppl. Lund: Studentlitteratur; 2017. s.119-127.
Bilaga 1: Sökmatris
Datum/ Databas
20200225/ Cinahl Plus with Full text
Sökning nummer Sökord Träffar Urval 1
Relevanta titlar Urval 2 Relevanta titlar efter att ha läst abstract Urval 3 Inkluderade artiklar efter att ha läst urval 2 i fulltext (inklusive dubletter) Urval 4 Inkluderade artiklar (exklusive dubletter) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 Limits 2009-2020 Peer review English Language (MH "Dementia") (MH "Alzheimer's Disease") (MH "Lewy Body Disease") (MH "Frontotemporal Dementia") (MH "Dementia, Vascular") S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 (MH "Occupational Therapy") "occupational therap*" S6 OR S7 intervention* strateg* treatment non-pharmacological S8 OR S9 OR S10 OR S11 S6 AND S9 AND S14 36,422 29,027 922 553 1,042 62,440 19,469 40,471 40,471 414,071 259,867 983,243 3,067 1,424,002 287 182 63 25 8 8 Datum/ Databas 20200225/ Psycinfo
Sökning nummer Sökord Träffar Urval 1
Relevanta titlar Urval 2 Relevanta titlar efter att ha läst abstract Urval 3 Inkluderade artiklar efter att ha läst urval 2 i fulltext (inklusive dubletter) Urval 4 Inkluderade artiklar (exklusive dubletter) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 Limits 2009-2020 Peer review English Language DE “Dementia” DE “Alzheimer’s disease” DE “Dementia with Lewy Bodies” DE “Semantic dementia” DE “Vascular dementia” S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 DE “Occupational therapy” “Occupational therap*” S7 OR S8 Intervention* Strateg* Treatment Non-pharmacological S10 OR S11 OR S12 OR S13 S6 AND S9 AND S14 38,673 45,741 1,834 1,952 2,083 77,555 7,915 20,046 20,046 419,115 349,351 889,495 2,301 1,370,580 387 190 40 20 6 2
