KANDID A T UPPSA TS
Svårläkta sår
Sjuksköterskans kunskaper om
omvårdnadsåtgärder vid svårläkta sår
Rebecca Hansson och Maria Svensson
Omvårdnad 15hp
Halmstad 2014-05-16
Titel Svårläkta sår
Författare Rebecca Hansson
Maria Svensson
Sektion Sektion Hälsa och Samhälle
Handledare Irene Mårtensson
Universitetsadjunkt
Examinator Inger Flemme
Med. Dr.
Tid VT -‐2014
Sidantal 16
Nyckelord Evidensbaserad kunskap, omvårdnadsåtgärder
sjuksköterska, svårläkta sår.
Sammanfattning Sårvård är en vanlig omvårdnadsåtgärd inom sjuksköterskans profession.
Att vara insatt i behandlingsmetoder och uppdaterad med
evidensbaserade kunskaper är därför en viktig del i sjuksköterskans arbete. Svårläkta sår kostar hälso-‐ och sjukvården mycket pengar och tid.
Sjuksköterskans kunskaper har därför betydelse för sårläkningen, för patientens välbefinnande samt för att minska kostnaderna. Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans kunskaper om
omvårdnadsåtgärder vid svårläkta sår. En litteraturstudie gjordes, och i resultatet ingår 12 vetenskapliga artiklar. Resultatet visar att
sjuksköterskor hade bristande kunskaper om sårvård relaterat till hur de använde dem i praktiken. Kunskaperna varierade när det handlade om prevention av sår, omvårdnadsåtgärder, vikten av diagnosställning samt kunskaper om patientens perspektiv. Kunskapskällor visade sig vara mestadels erfarenhetsbaserade, och evidensen föll bort i sårvården.
Fortbildning gav mer kunskap vilket förbättrade läkningsmöjligheterna.
Sjuksköterskors evidensbaserade kunskaper kring sårvård måste därför kontinuerligt uppdateras och förbättringskunskap måste eftersträvas.
Förutsättningar för mer utbildning kring sårvård bör prioriteras för att säkerställa en god sårvård där sårläkningsprocessen förbättras. Vidare rekommenderas forskning och kartläggning av Sveriges
sårvårdsutbildningar.
Title Chronic ulcers
Author Rebecca Hansson
Maria Svensson
Department School of Social and Health Science
Supervisor Irene Mårtensson
Lecturer
Examiner Inger Flemme
Med. Dr.
Period Spring 2014
Pages 16
Key words Chronic ulcer, evidencebased, interventions, knowledge, nurse,
nursing.
Abstract In the nurse's profession ulcer care is a common nursing intervention. Being inserted in methods of treatment and updated with evidence-‐based knowledge is therefore an
important part of the nurse's work. Chronic ulcers are expensive for health care and occupy a lot of time. Knowledge is therefore important for ulcer healing, for the patient comfort and to reduce costs. The aim of the study was to illustrate the nurse's
knowledge of nursing interventions of chronic ulcer. A literature study was done and the result showed from 12 scientific articles.
The result includes nurses' lack of knowledge of ulcer care related to how they used them in practice. The knowledge about the prevention of ulcers, nursing interventions, the importance of diagnosis status and knowledge of the patient's perspective.
Sources of information turned out to be mostly based on experience, and the evidence fell away in ulcer care. Education gave more knowledge that improved the healing possibilities.
Nurses' evidence-‐based knowledge about ulcer care must therefore be continually updated and improvement knowledge should be sought. More education on ulcer care should be sought in nursing education to promote the wound healing process in patients in the future. It recommends research and survey of Sweden ulcer care training
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 2
Olika former av sår ... 2
Läkningsprocess ... 2
Omvårdnad vid svårläkta sår ... 3
Sjuksköterskans ansvar och kunskaper ... 4
Problemformulering ... 5
Syfte ... 5
Metod ... 6
Datainsamling ... 6
Databearbetning ... 7
Resultat ... 8
Sjuksköterskors kunskaper om behandling av svårläkta sår ... 8
Omvårdnadsåtgärdernas kunskapskällor ... 10
Sjuksköterskan om personcentrerad vård ... 11
Diskussion ... 12
Metoddiskussion ... 12
Resultatdiskussion ... 13
Sjuksköterskors kunskaper om behandling av svårläkta sår ... 13
Omvårdnadsåtgärdernas kunskapskällor ... 14
Sjuksköterskan om personcentrerad vård ... 15
Konklusion och implikation ... 16
Referenser Bilagor
Bilaga A : Sökhistorik Bilaga B : Artikelöversikt
Inledning
Kunskap kring svårläkta sår, behandling och omvårdnaden av drabbade patienter växer relaterat till att forskningen kring detta ämne ökar (Lindholm, 2012). Därför framkommer ständigt ny evidens vilket gör att det kommer nya rön, åtgärder och behandlingsmetoder. Sjukvårdspersonal måste kontinuerligt uppdatera sig vad gäller förbättringskunskap samt ny evidensbaserad kunskap om sårvård (Lindholm, 2012;
Smith & Waugh, 2009).
Sårläkning är en avancerad och svår process, som omfattar aktiviteter på olika nivåer såsom biokemisk-‐ cell och fysiologisk nivå (Lindholm, 2012). Kunskapen om
sårläkningens fysiologi och patofysiologi har ökat avsevärt under de föregående 20 åren. Tillväxtfaktorernas effekt i sårläkningsfaserna har idag utforskats och blivit kartlagd. Kunskapen har bidragit till mer potential för behandling av svårläkta sår.
Normalt läker sår utan problem, men vissa sår vill inte läka lika lätt. De kallas svårläkta sår och har sin grund i en rad faktorer som hämmar läkningsprocessen.
Sårvård är en vanlig omvårdnadsåtgärd inom sjuksköterskans profession (Ingebretsen & Storheim, 2011). Att vara insatt i behandlingsmetoder och
uppdaterad med nya evidensbaserade kunskaper är en stor del i sjuksköterskans yrke, samt att känna säkerhet i detta för att kunna samarbeta med patienten under behandlingstiden.
Sjukvårdskostnader ökar relaterat till sårets svårighetsgrad (Harding, Posnett &
Vowden, 2013). Såren delas upp i fem olika svårighetsgrader, från sår med fortfarande intakt hud till sår som till exempel är infekterade eller har blivit komplicerade och kan kräva kirurgiskt ingrepp. Det som kostar vid lättare
svårighetsgrader är stödstrumpor och kliniska besök för sårutvärdering. Allt eftersom sårets svårighetsgrad ökar tillkommer också kostnader för sjukskötersketid, både för hembesök eller besök på vårdcentral samt såromläggningsmaterial. Vid de svåraste såren ökar kostnader på grund av tillstötande komplikationer som kan kräva ökade hembesök från distriktssjuksköterska, inläggningar och/eller kirurgi. På grund av de förlängda läkningstiderna, läggs stora kostnader på behandling av dessa svårläkta sår. Forskning har gjorts för att påvisa svårläkta sårs höga kostnader för samhället (SKL, 2011). För varje trycksår i grad IV beräknas det kosta en miljon svenska kronor (Lindholm, 2012). Bandagering av patienter med svårläkta sår tar upp 50-‐70 procent av distriktsjuksköteskornas besökstid. Minskning av kostnader för behandling av svårläkta sår kan göras genom att förkorta läkningstiden. Dessutom läggs stora kostnader på såromläggningar, vilket kan ha ett samband med att personal utan adekvat utbildning får ansvar för omläggning. Det är av vikt att patienter med svårläkta sår får en tidigt ställd medicinsk diagnos (Harding et al., 2013), specialist
bedömning, remiss för utredning eller sjukhusvård. Det kan leda till förkortad läkningstid vilket i sin tur minskar kostnaderna.
Bakgrund
Under historiens gång (ca 2500-‐3000 f.Kr) har bevis funnits för att sår setts som ett problem, redan innan människor lärde sig vad anatomi och fysiologi innebar (Lindholm, 2012). Det eftersom sår oftast ledde till infektioner, amputationer och i värsta fall döden. Därför har sår alltid setts som en fruktad åkomma, och
behandlingen av sår har av den anledning setts som en viktig handling för läkare.
Under Hippokrates tid (460-‐377 f.Kr.) uppmärksammades först en mer medicinsk vetenskaplig syn på bensår vilket ledde vidare till bättre forskning kring behandling av sår.
Svårläkta sår är en mycket påfrestande upplevelse i patienters liv och påverkar livskvaliteten emotionellt, mentalt, fysiskt och socialt (Spilsbury, Nelson, Cullum, Iglesias, Nixon & Mason, 2007). Det är exempelvis relaterat till smärta som såret för med sig, illaluktande odör, upplevelse eller känsla av beroende gentemot
sjukvårdspersonal och/eller människor runt om dem i sitt liv, det i sin tur bidrar till begränsningar i det dagliga livet. En del patienter upplever att sjukvårdspersonalen ibland inte tar deras sår på allvar och att de inte uppmärksammar patienternas känslor och tankar kring såret. Det leder till att patienterna upplever sig själv som störande om de bad om hjälp eller hade frågor att ställa till personalen.
Olika former av sår
Sår definieras som ”avbrott i eller undergång av en vävnad som uppstår när påverkan är starkare än hållfastheten i vävnaden” (Nationalencyklopedin, 1995, s.15). Traumatiska sår som uppstår genom yttre effekt kallas vulnus, och benämns på engelska wounds (Lindholm, 2012). De sår som uppkommer på grund av en sjuklig orsak i vävnaden benämns ulcus (Nationalencyklopedin, 1995), och är oftast
svårläkta eller kroniska (Lindholm, 2012). Ben-‐, fot-‐ och trycksår är svårläkta sår och benämns som chronic ulcer. I denna litteraturstudie används ulcer som begrepp.
Att ha goda kunskaper om sårvård, behandlingsmetoder, sårläkningsprocessen samt läkningshämmande faktorer ses som en viktig kvalifikation i sjuksköterskans
profession (Ingebretsen & Storheim, 2011). Nu lever människan allt längre vilket kommer att göra att allt fler lever länge med sina sår samt dör med dem. Av den anledningen bör sårvård också ha ett palliativt syfte och inte bara ett botande fokus.
Läkningsprocess
Sårläkningsprocessen delas in i tre faser (Lindholm, 2012). Den första är
inflammationsfasen som pågår i cirka 3-‐4 dagar, men är dock pågående under nästan hela läkningsprocessen vid svårläkta sår. Inflammationsfasens patofysiologi består av rodnad, alltså att blodkärlen vidgas och blod rinner till sårområdet. Ökad värme vid området uppstår på grund av metabola processer. Smärta kan uppstå relaterat till att vävnadsvätska trycker på nervändar. Från kapillärerna trycks vätska ut som sedan hamnar utanför blodkärlen vilket leder till svullnad. I denna fas rensas också
nekrotisk vävnad upp. Nästa fas är granulationsfasen, eller även kallad
nybildningsfas. Här bildas ny vävnad och blodkärl. Fibroblaster är aktiva under denna fas och arbetar för att bilda nya celler och blodkärl. Här räknas också epitalisering in, som innebär nyskapande av hudceller.
Till sist kommer mognadsfasen, som kan pågå upp till flera år. Här bildas ny hud, med hjälp av fibernätverk samt kollagen, vilket kallas extracellulär matrix.
Varje läkningsfas styrs av så kallade tillväxtfaktorer som reglerar processerna. De bildas av trombocyter och makrofager, och avges från involverade celler i var och en fas. En störning i samordningen av tillväxtfaktorerna i läkningsprocessen kan bidra till att ett sår blir svårläkt. Lägre nivåer av vissa tillväxtfaktorer har dessutom funnits i ett svårläkt sår (ibid).
Omvårdnad vid svårläkta sår
Läkning av ett svårläkt sår kan främjas genom att rätt medicinsk diagnos, alltså orsaken till uppkomsten, ställs tidigt (Lindholm, 2012). Läkningen främjas också av att bästa möjliga behandling ges, optimal näringstillförsel tillgodoses, engagemang från patienten samt att lindra smärta (Lindholm, 2012; SKL, 2011). Genom att använda fel och olämpligt förbandsmaterial kan sårläkning fördröjas eller utebli (Lindholm, 2012). Samtidigt som nytt och effektivt material kan främja läkningen.
Kompressionsbehandling är inte en omvårdnadsåtgärd som görs hos alla patienter med venösa bensår (Van Hecke, Grypdonck, Beele, De Bacquer & Defloor, 2009).
Kompressionsbehandling är effektivt då det minskar ödem och att linda, eller ge kompressionsbandagering, är en effektiv ödembehandling vid venös insufficiens (Lindholm, 2012). Kompressionsbehandling i sig läker inga sår, men kompression minskar ödem vilket i sin tur kan gynna läkningen. Innan behandling av ett svårläkt sår påbörjas ska den bakomliggande orsaken utredas.
Många patienter upplever smärta i samband med sina bensår (Lindholm, 2012; Van Hecke et al. 2009), och en av tre erhåller analgetika för sin smärta. Smärta kan resultera i att sårets läkningsförmåga försämras (Lindholm, 2012). Läkningsförmågan försämras på grund av att stresshormon, så kallade katekolamin, utsöndras och inverkar på kapillärerna i såret så att de krymper och minskar därför syre-‐ och
näringstillförseln till såret. Smärta gör patienten nedstämd vilket i sin tur leder till minskad aktivitet, rubbad nattsömn och sämre nutritionstillförsel. Alla dessa förändrade faktorer kan påverka på läkningsprocessen.
Att ge livsstilsråd som då bland annat innebär råd om aktivering, att ha benen i högt läge samt att tänka på sin näringstillförsel är en omvårdnadsåtgärd som
sjuksköterskor bör undervisa om till patienten (Van Hecke et al., 2009). Information och undervisning om vikten av kompression och hudvård ska ges till patienten.
Många sjuksköterskor anser att det är svårt att få patienten att känna sig motiverad.
För att öka patientens motivation kan målsättning vara ett bra alternativ (Edwards, Courtney, Finlayson, Lewis, Lindsay & Dumble, 2005), samt för att bidra till ökad självkontroll och självkänsla. Ett socialt stöd där patienten får dela med sig av sina känslor som ett svårläkt sår framkallar, har visat sig ge goda resultat på sårläkningen.
Stöd och utbyte av information samt erfarenhetsbaserad kunskap mellan patienter med svårläkta sår har också visat sig främja möjligheter till sårläkning.
Sjuksköterskans ansvar och kunskaper
Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde. Det innebär patientnära arbete samt att ha kunskaper om människan, hennes hälsa, välbefinnande, utveckling i relation till födelse, lidande, ohälsa och död (SSF, 2009).
Hälso-‐ och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) innehåller bland annat etiska mål som sjukvården ska uppnå genom att följa etiska principer. Den första etiska principen är människovärdesprincipen, den andra är behovs-‐ och solidaritetsprincipen och den sista är kostnadseffektivitetsprincipen. Att se en rimlighet mellan resurserna som krävs och effekten som uppnås är att följa kostnadseffektiviteten. Sjuksköterskan ska även arbeta parallellt med de etiska koderna, vilka är ”att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidandet” (SSF, 2012 s.3).
I sjuksköterskans profession krävs goda kunskaper om omvårdnadsåtgärder vid svårläkta sår för patientens välbefinnande och hälsa (Ingebretsen & Storheim, 2011).
Att vara noggrann och omsorgsfull i sårvården är av vikt för att förkorta
läkningstiden. Sjuksköterskans uppgift är bland annat att samtala med patienten och föra en god kommunikation, vilket innebär att utbilda och informera patienten om behandlingsmetoder, läkningstid och att uppmuntra och stötta patienten. I
ansvarsområdet ligger också samarbete med teamet och skriftlig dokumentation eftersom detta bidrar till kontinuitet i behandlingen och kan därmed förkorta sårläkningstiden.
Sjuksköterskan har också ansvar för att ta till sig ny kunskap och att ständigt uppdatera sig om ny evidensbaserad vetenskap (SSF, 2011). Sjuksköterskan har ett ansvar att vara aktiv i förbättringsarbete och kvalitetsutveckling om omvårdnad samt
att tillämpa evidensbaserad kunskap (SSF, 2012). Evidensbaserad kunskap innebär att kombinera god åtkomlig vetenskaplig kunskap tillsammans med tillförlitlig erfarenhet och kunskap om den individuella patientens tillstånd (SSF, 2010).
Sjuksköterskan har ansvar för att omsätta den evidensbaserade kunskapen i praktiken. En systematisk insamlad, granskad och värderad forskning ingår i evidensbaserad vård, och kan då till exempel vara litteraturöversikter,
standardvårdplaner, nationella vårdprogram samt kliniska riktlinjer. I sjuksköterskans profession är det av vikt att följa dessa evidensbaserade riktlinjer för att tillgodose en säker vård. Kunskap delas också in i professionell kunskap och
förbättringskunskap. Den professionella kunskapen baseras på etik,
färdighetskunskaper och kunskaper i omvårdnadsarbetet. Förbättringskunskap innebär att alla verksamma inom organisationen ska sträva efter att utveckla vårdens system och sträva efter kontinuerlig kvalitetsförbättring.
Förbättringskunskap innebär också att det är av vikt att sjuksköterskorna ständigt uppdaterar sin kunskap om prevention och behandling om svårläkta sår (Smith &
Waugh, 2009), till exempel genom vetenskaplig litteratur och riktlinjer. Eftersom det leder till bättre förutsättningar för sårläkning. I kunskap ingår också säkerhetsarbete (SSF, 2010), och kunskap om ansvarssystemets uppbyggnad för att kunna
säkerhetsställa tryggheten i vården både hos patienter och hos personal.
Sjuksköterskor ska också ha kunskap om olika instrument för att kunna samla in data, till exempel riskbedömningsinstrument.
I evidensbaserad vård ingår också erfarenhetsbaserade kunskaper (SSF, 2011).
Genom diskussioner och kritiska reflektioner i arbetet kan det leda till att erfarenhetsbaserad kunskap uppstår. I varje patientsituation när dessa två kunskaper kombineras måste patientens perspektiv stå i fokus. Det är också en kunskap, alltså kunskap om patientens perspektiv. I den kunskapen ingår personcentrerad vård samt att främja delaktighet.
Barbara Carper identifierade fyra mönster i sjuksköterskans kunskapsområden som var framträdande inom vården (Carper, 1978). Kunskapsområdena är empirisk, etisk, personlig och estetisk kunskap. Empirisk kunskap, eller omvårdnadsvetenskap, handlade om fakta, metoder och teorier. Etisk kunskap innebar kunskaper om normer och etiska koder. De moraliska besluten som togs i vården kunde inte vara förutbestämda utan situations-‐ och relationsbundna. Att inneha personlig kunskap innebar att sjuksköterskan inte mötte patienten som ett objekt eller en sjukdom, utan såg personen bakom och kunde bilda en ömsesidig relation. Dessutom att sjuksköterskan visste vad hon gjorde och varför hon gjorde det. Estetisk kunskap handlade om konsten att skapa en anpassad omvårdnad, en abstrakt kunskap precis som personlig kunskap.
Problemformulering
Svårläkta sår är vanligt inom sjukvården, och särskilt bland äldre patienter som har minskad läkningsförmåga. Mycket tid och pengar läggs på sår, och forskningen kring svårläkta sår ökar ständigt och därför kommer nya rutiner och direktiv inom sårvård.
Personalens kunskaper kring effektiva behandlingsmetoder av sårläkning är därför av stor vikt för att minska lidandet hos patienter, förkorta läkningstiden samt minska kostnaderna.
Syfte
Belysa sjuksköterskans kunskaper om omvårdnadsåtgärder vid svårläkta sår.
Metod
För att systematiskt beskriva kunskapsläget inom ett visst område gjordes studien genom en litteraturöversikt (Friberg, 2006). Vetenskapliga artiklar hittades genom en omfattande och strukturerad sökning för att finna befintlig forskning och sedan analysera och sammanställa den.
Datainsamling
Inledningsvis startades studien med en pilotsökning för att få en introducerande överblick över ämnet, via böcker och internet (Olsson & Sörensen, 2011). Därefter inleddes en systematisk artikelsökning, och sedan söktes tillämplig empirisk forskning för att få fram svar (Forsberg & Wengström, 2013). Datainsamling från olika databaser som var relevanta i relation till syftet gjordes. Insamlingen utfördes i Cinahl och PubMed. Cinahl var passande i relation till syftet, då Cinahl är inriktat på omvårdnad (Karlsson, 2013). PubMed användes för att den innehåller material inom omvårdnad och medicin. Cinahl var den databas som gav mest väsentliga artiklar, och användes därför mest. Systematiska sökningar gjordes även i Academic Search Elite, men utan relevanta träffar.
Sökord valdes ut utifrån syftet och problemformulering; Ulcer (sår), nurse (sjuksköterska), nursing (omvårdnad), treatment (behandling) och knowledge (kunskap). Olika sorters termer av svårläkta sår användes i sökning i MeSH-‐termer och subject headings. Sökordet ulcer var med i alla sökningar då det ansågs vara centralt i sökningen. Sökorden grupperades och kombinerades för att nå artiklar relevant till syftet. OR och AND användes för att visa samband mellan sökorden.
Kombination av sökorden redovisas i sökordsöversikt tabell 1. Sökningarna som gjordes i Cinahl och PubMed gjordes delvis i MeSH termer samt i fritextsökning.
Trunkering på sökordet nurse (nurs*) genomfördes för att få fler träffar. En manuell
sökning gjordes genom granskade artiklars referenser. Ytterligare en artikelsökning utfördes längre fram under studiens gång, då några artiklar föll bort eftersom de inte visade sig vara relevanta till syftet, se sökhistorik bilaga A.
Inklusionskriterierna för artiklar var att de skulle vara skrivna på engelska, peer reviewed och/eller research artiklar, publicerade mellan 2004-‐2014 samt innehålla relevant information kring svårläkta sår. Exklusionskriterierna som fanns var ej tillgängliga abstract, artiklar som ej var tillgängliga i fulltext samt artiklar som inte tog upp kunskap hos sjuksköterskan.
Träffar som framkom var 382 stycken, och alla titlar lästes, av dessa gick 106
abstracts igenom. Dubbletter förekom men har ej redovisats. Dubbletterna förekom redan i genomgången av träffarnas titlar, så när titeln förekom vid ny sökning föll den bort. Därefter valdes artiklar som var relevanta till syftet ut och gick vidare till granskning. Antalet artiklar som gick vidare till granskning var 32 stycken, alltså urval 1, där deras kvalitet granskades med hjälp av Olsson och Sörensens (2011)
granskningsmall. Två bedömningsmallar användes, en för kvalitativa artiklar samt en för kvantitativa artiklar. Varje del värderades mellan 0-‐3 poäng, därefter räknades den totala summan ihop som sedan räknades om i procent. Grad I motsvarade 80-‐
100%, grad II motsvarade 70-‐79 % och grad III motsvarade 60-‐69 %. Fyra stycken graderas som grad I, åtta stycken graderas till grad II och fyra stycken graderade till grad III. De som fick grad III föll sedan bort på grund av att de inte höll tillräcklig vetenskaplig kvalitet samt att de inte var relevanta till syftet. Totalt kvarstod tolv artiklar som användes till resultatet. Av dessa fanns det fem kvalitativa och sex kvantitativa samt en som var både kvalitativ och kvantitativ.
Tabell 1 Sökordsöversikt
Sökord Cinahl PubMed
Sår Ulcer
Ulcer
Sår Wound Wound
Läkning Healing Healing
Sjuksköterska Nurs* Nurs*
Omvårdnad Nursing Nursing
Behandling Treatment Treatment
Kunskap
Knowledge Knowledge
Bensår Leg ulcer Leg ulcer
Hudsår Skin Ulcer
Fotsår Foot ulcer Foot ulcer
Trycksår Pressure ulcer Pressure ulcer
* = Trunkering
Databearbetning
Artiklarna i urval 1 lästes igenom enskilt, därefter granskades artiklarna enskilt enligt Olsson och Sörensen (2011) granskningsmall för att sedan gemensamt jämföra granskningarna. För att strukturera upp bearbetningen fick varje artikel en siffra och sedan sammanfattades gemensamt varje artikels resultat, metod och syfte, se bilaga B artikelöversikt. Resultatartiklarna lästes sedan återigen igenom och resultatets innehåll abstraherades. Efter återkommande innehåll färgkodades dessa efter bestämda färger, till exempel fick omvårdnadsåtgärder grön färg. Sedan
sammanfördes färgerna och organiserades i en tankekarta, för att få en tydligare bild över skillnader och likheter. Vidare diskuterades varje resultat gentemot
sammanfattningar och redan då framkom övergripande subkategorier. Många av dessa subkategorier hade gemensamma nämnare och kunde därmed sammanfattas i tre övergripande och slutgiltiga resultatkategorier som svarade på studiens syfte. De var sjuksköterskans kunskaper om behandling av svårläkta sår,
omvårdnadsåtgärdernas kunskapskällor och sjuksköterskans kunskap om personcentrerad vård.
Resultat
Flera studier har gjorts med hjälp av olika vetenskapliga metoder för att undersöka sjuksköterskors kunskaper om omvårdnadsåtgärder vid svårläkta sår. Studiernas resultat varierade men överlag framkom det att sjuksköterskor brast i sina kunskaper om svårläkta sår, både preventiva åtgärder samt behandlande åtgärder (Demarré, Vanderwee, Defloor, Verhaeghe, Schoonhoven & Beeckman, 2011; Källman &
Suserud, 2009; Smith-‐Strøm & Thornes, 2008). Fortbildning visade sig inge mer kunskap, vilket i sin tur påskyndade sårläkningen (Harrison, Graham, Lorimer, Friedberg, Pierscianowski & Brandys, 2005; Pancorbo-‐Hidalgo, Garcia-‐ Fernandez, López-‐Medina & López-‐Ortega, 2007).
Sjuksköterskans kunskaper om behandling av svårläkta sår Sårvård ansågs vara sjuksköterskans ansvarsområde, enligt Friman, Klang och Ebbeskog (2010). I ansvarsområdet låg sårbehandling som innebar att både ha medicinsk-‐ och omvårdnadskompetens. Sjuksköterskan skulle göra en
omvårdnadsplan, följa upp samt dokumentera. Det var brist på kunskaper kring
Hälsår Heel ulcer
Venösa sår Venous Ulcer
Diabetesfot Diabetic foot Diabetic foot
etiologi (Demarré et al., 2011), alltså trycksårets bakomliggande orsaker, sårets utveckling, observation av riskområdet samt lägesändringar. Till exempel var det endast 16 procent av vårdpersonalen som hade kunskap om betydelsen av att lägesändra när patienten suttit i en stol under en längre tid. Å andra sidan hade deltagarna i studien högre kunskaper i riskbedömning.
En betydande omvårdnadsåtgärd för att behandla svårläkta sår, venösa bensår, var enligt Annells, O’Neill och Flowers (2008) kompressionsbehandling. En sjuksköterska borde ha kunskaper om principerna och teorin bakom kompressionsbehandling.
Dessutom borde en sjuksköterska förstå orsaken till varför olika typer av kompressioner användes, samt veta hur kompressionen skulle utföras korrekt.
Smith-‐Strøm och Thornes (2008) påpekade att endast 32 procent av
sjuksköterskorna rapporterade att de alltid gav kompressionsbehandling till
patienter med otillräckligt venöst återflöde. Det var av vikt att ha kunskap om varför en doppler alltid skulle användas före kompressionsbehandling (Annells et al. 2008;
Weller & Evans, 2012). Doppler användes för att klargöra ankel-‐ brachial index, så att graden av kompression kunde bestämmas. Dessutom skulle en medicinsk diagnos av såret fastställas innan kompressionsbehandling påbörjades. Weller och Evans (2012) uppmärksammade att sjuksköterskor kände sig osäkra vid användandet av doppler.
Många av sjuksköterskorna tog till kompressionsbehandling utan att först ha undersökt hur patientens ankel-‐brachial index låg till. Detta för att de kände sig osäkra på hur de skulle använda doppler samt att de inte ansåg sig ha ansvar för detta mätinstrument.
De vanligaste förebyggande åtgärderna som personalen hade kunskap om enligt Källman och Suserud (2009) var lägesändringar, tryckavlastande madrasser, nutritionsvanor och riskbedömningar. Riskbedömningar utfördes dock inte alltid i praktiken. Anledningar grundades i brist på tid, resurser samt redskap.
Riskbedömningar på patienter med risk för trycksår gjordes av mindre än hälften av vårdpersonalen vid patientinläggning, vilket ansågs alldeles för lågt då
riskbedömning tillhörde en förebyggande åtgärd. Mer än hälften av vårdpersonalen ansåg inte att det fanns en gemensam rutin för att förebygga trycksår, eller någon bestämd riskbedömningsskala som hjälpmedel när de skulle göra en bedömning. Det var vanligt att undersköterskorna utförde riskbedömningar av patienterna, på grund av bristande tid för sjuksköterskorna. En anledning till varför det gjordes få
riskbedömningar kunde vara kunskapsbrist hos undersköterskorna. Det på grund av att sjuksköterskorna innehade mer kunskap om risker och lämpliga förebyggande åtgärder och behandlingar än vad undersköterskorna hade. Det som gjorde det möjligt att förebygga trycksår var bland annat tryckavlastning, förebyggande rutiner, bra samarbete i teamet och kunskap (ibid).
I intervjuerna av sjuksköterskor nämndes olika interventioner för att förebygga trycksår (Buss, Halfens, Abu-‐Saad & Kok, 2004). Tryckavlastande madrasser togs ofta upp som en intervention. Sjuksköterskorna hade också kunskap om vikten av
lägesändringar. Däremot förekom bristande kunskaper om vikten av hygienrutiner, nutritionsstatus, kliniska inspektioner samt att aktivera patienten fysiskt. En annan viktig åtgärd som ingen hade kunskap om var att göra patienten delaktig i
preventionen av sår. Ett tecken på att deras kunskap inte var ny och evidensbaserad var att många fortfarande trodde att massage av riskområdet var meningsfullt (ibid).
Även deras egen övertygelse hade inverkan på om kunskapen användes i praktiken eller inte. Exempelvis om sjuksköterskan hade kunskap om att massage inte gjorde någon nytta, så implementerade hon inte den kunskapen i praktiken, utan utförde massagen ändå, då hon hade egen tro på att det var effektivt (ibid).
Gallant, Morin, St-‐Germain och Dallaire (2010) beskrev sjuksköterskors kunskaper om prevention av trycksår i relation till hur de använde kunskaperna i praktiken.
Sjuksköterskornas kunskaper varierade på olika avdelningar och det visade sig att de på medicin-‐ och neurologi avdelning hade bäst kunskaper angående prevention av trycksår. Därefter jämfördes sjuksköterskornas kunskaper i relation till hur de
förebyggde trycksåren. Sjuksköterskor hade goda kunskaper kring riskfaktorer såsom nutrition, friktion, mobilisering, fukt och klinisk överblick av patienten. Dock visades det att åtgärder för att förebygga dessa riskfaktorer knappt utfördes på
avdelningarna.
Omvårdnadsåtgärdernas kunskapskällor
Buss et al. (2004) fick fram genom intervjuer med sjuksköterskor att
omvårdnadskunskaper av trycksår mestadels härstammade från grundutbildning.
Kunskaperna de fick med sig under utbildningen användes fortfarande i praktiken.
De begränsades inte av att denna kunskap var föråldrad, eller att den inte längre kunde säkra evidensen och det ansågs inte nödvändigt att tillämpa ny kunskap.
Istället graderade de kollegers kunskaper högt. De beskrev arbetsbelastning som ett hinder i att ta till sig ny kunskap och implementera den i arbetet.
Det framkom att sjuksköterskorna hade goda kunskaper teoretiskt kring prevention och behandling gällande trycksår (Pancorbo-‐Hidalgo et al., 2007). De sjuksköterskor som hade en specifik utbildning i trycksår påverkade kunskapen om prevention och utförandet positivt. Samtidigt som sjuksköterskorna utan specifik sårutbildning hade kunskapen men detta återspeglades inte i det praktiska utförandet. Antal års
arbetserfarenhet påverkade kunskapen och val av behandlingsmetoder, men påverkade inte implementationen av kunskaperna.
Riktlinjer för att rengöra sår, såromläggning och val av behandlingar var obefintliga berättade fler än hälften av distriktsjuksköterskorna i en studie av Friman et al.,
(2010). Mer kunskap, utbildning och medvetenhet kring riktlinjerna inom sårvård ledde till effektivare omvårdnad och fler patienter kunde få rätt behandling
(Harrison et al., 2005; Pancorbo-‐Hidalgo et al., 2007). Antalet sjuksköterskebesök per patient minskade (Harrison et al., 2005), och fler svårläkta sår läkte inom tre
månader. Resultatet visade att kunskaper om evidensbaserade omvårdnadsåtgärder ledde till effektivare arbete och minskade därmed tidsåtgången för vårdpersonalen.
Att sjuksköterskor hade goda kunskaper om sårbehandling säkerhetsställde dock inte att det alltid var evidensbaserade kunskaper (Smith-‐ Strøm & Thornes, 2008).
Sjuksköterskornas kunskaper om bensårs behandling kom främst från egna
erfarenheter och kollegors erfarenheter. De kunskapskällor som användes minst var böcker, tidsskrifter och riktlinjer från hudspecialistmottagningar, vilket minskade den evidensbaserade omvårdnaden. Att ha goda, fullständiga och evidensbaserade kunskaper var av stor vikt påpekade Annells et al. (2008), för att kunna ge patienter rätt information om sårläkning. Sjuksköterskornas kunskaper var både
erfarenhetsbaserade och evidensbaserade, och de litade på sin kliniska erfarenhet som stöd för sin kunskap. De värderade även sårsjuksköterskans stöd, utbildning och råd angående kompressionsbehandling. Gemensamma riktlinjer bidrog till att
sjuksköterskor hade samma kunskaper och därmed gav patienter adekvat
information, vilket skapade förtroende hos patienter samt gjorde dem villiga att vara följsamma till sin sårbehandling. Detta bidrog i sin tur till påskyndad
sårläkningsprocess (ibid.)
Sjuksköterskans kunskap om personcentrerad vård
Smith-‐Strøm och Thornes (2008); Friman et al. (2010) uppmärksammade avsaknaden av att ställa en korrekt medicinsk diagnos innan behandling av såret påbörjades. Att ställa medicinsk diagnos var inte en standardprocedur (Smith-‐Strøm & Thornes, 2008). Endast 22 procent av 99 sjuksköterskor rapporterade att patienten alltid fick en medicinsk diagnos ställd innan behandling. Annells et al. (2008) ansåg att det var centralt att få en fastställd diagnos, annars kunde behandling av såret resultera i mer skada än nytta. Sjuksköterskor fick ta beslut om behandling trots att ingen diagnos var ställd (Smith-‐Strøm & Thornes, 2008). I mindre än hälften av fallen var det läkaren som ordinerade behandlingen, och med osäkerhet lämnades ansvaret över på sjuksköterskan. Det framkom också att sjuksköterskor ändrade behandling på eget bevåg i väntan på remiss till dermatolog, bland annat på grund av att de litade på sin egen kunskap.
Det är viktigt att göra patienten delaktig i sin egen sårvård (Ebbeskog & Emami, 2005) genom att få patienten att känna tillhörighet och visa engagemang. Det gjordes enligt patienterna genom att sjuksköterskorna visade kompetens och kunskap med hjälp av att beskriva sårläkningens fortskridning. Kunskapen,
bedömningsförmågan samt intresset avgjorde också vilken behandlingsmetod
sjuksköterskan valde att använda sig av. Det var viktigt att sjuksköterskorna inte bara utförde sårvården rutinmässigt utan att de var genuint intresserade av patientens sår.
Att undervisa och ge information om livsstilsråd och hantering av sårrelaterade problem samt att verka som ett stöd resulterade i följsamhet hos patienten menade Van-‐Hecke, Grypdonck, Beele, Vanderwee & Defloor (2011). Sjuksköterskans
kunskaper om följsamhet relaterat till sårläkning skulle föras över till patienterna.
Kunskapen skulle innehålla livsstilsråd till patienter med bensår, samt varför det var av vikt att följa dessa råd.
Diskussion
MetoddiskussionSyftet med denna studie var att belysa sjuksköterskans kunskaper om omvårdnadsåtgärder vid svårläkta sår. Alla sökorden användes inte i alla
databaserna, vilket kan ses som en svaghet, på grund av att lämpliga resultatartiklar kan ha gått förlorade. Vi använde MeSH, fritext och manuell sökning för att få bredare sökningar. Manuell sökning gjordes genom att titlar letades upp från resultatartiklars referenslistor. Databaserna som användes var Cinahl och PubMed.
Sökning gjordes även i Academic Search Elite dock utan relevant resultat då det endast gav dubbletter eller inga relevanta träffar. De flesta av resultatartiklarna hittades i Cinahl. Då Cinahl fokuserar på omvårdnad var det lämpligt till syftet.
Dubbletter förekom men antalet redovisades dock inte i tabellen. Ett förtydligande om antalet dubbletter hade kunnat öka trovärdigheten. Sökningar som inte gav några resultatartiklar valdes ändå att redovisas i sökhistorik tabellen, för att påvisa att sökorden trots allt använts för att inte gå miste om några eventuella artiklar.
Årtalen på artiklarna begränsades till 10 år, 2004-‐2014. Artiklar äldre än 5 år kan anses vara en svaghet eftersom nyare forskning hade varit att önska. Eftersom kunskap kring svårläkta sår ständigt ska uppdateras och vara ny, kan vårt val av årtalen ha minskat resultatets trovärdighet. De valdes ändå att tas med då de ansågs lämpliga till syftet. Dessutom fanns ingen begränsning på artiklars nationalitet, vilket kan minska överförbarheten i Sverige, samtidigt som resultatet skulle kunna
överföras för att det var liknande kunskapsnivåer i andra länder. Artiklarna som valdes med ansågs trots allt lämpliga då svårläkta sår förekommer globalt.
Resultatet bestod av nästan lika många kvalitativa och kvantitativa artiklar, vilket gjorde det lätt att påvisa skillnader i bearbetningen av dessa. Kvalitativa artiklar beskrev mer sjuksköterskans upplevelser av kunskap jämfört med de kvantitativa artiklarna som påvisade samband och statistik på kunskaper.
En styrka i metoden är att artiklarna först lästes igenom enskilt, granskades enskilt och sedan analyserades tillsammans. Under artikelsökningen granskades träffarnas titlar, där kan möjligen adekvata artiklar fallit bort. Efter att träffarnas abstract lästs igenom, var det många artiklar som exkluderades på grund av irrelevant innehåll samt att en stor del inte var tillgängliga i fulltext. Det stora antalet gjorde att det inte var möjligt att beställa alla. Det kan minska resultatets trovärdighet.
De vetenskapliga artiklarna granskades enligt Olsson och Sörensens (2011)
kvalitetsgranskningsmall. De som graderades till grad I var fyra stycken artiklar, åtta stycken graderades till grad II och de artiklar som fick grad III, alltså låg vetenskaplig kvalitet valdes bort. Majoriteten av artiklarna graderades till grad II, men en
förhoppning hade varit att de flesta skulle graderats till grad I.
En ny artikelsökning gjordes senare under studiens gång, då tidigare artiklar föll bort när de inte visade sig vara lämpliga till syftet. Det kan anses styrka resultatet
eftersom artikelsökningen inte ansågs vara mättad, och genom att ett ständigt kritiskt analystänkande fanns samt att en ny artikelsökning gjordes ökar det trovärdigheten i resultatet.
En kritisk tanke om analysen av artiklarna är att de var skrivna på engelska, vilket kan ha påverkat tolkningen samt översättningen under granskningens gång.
Resultatet består av många studier med fokus på trycksår. En anledning till detta kan vara att trycksår utgör en stor del av svårläkta sår och är vanligt förekommande inom sjukvården.
Resultatdiskussion
Sjuksköterskor kunskaper om omvårdnadsåtgärder och prevention sammankopplas med Barbara Carpers teori om empirisk kunskap (Carper, 1978). Till exempel att kompression, tryckavlastning och nutrition ska grundas i teorier, metoder och fakta, alltså evidensbaserad kunskap. Att veta hur och varför omvårdnadsåtgärderna utförs är en viktig kunskap hos sjuksköterskan. Även sjuksköterskors kunskapskällor ska utgå från evidens, där också erfarenhetsbaserade kunskaper ingår (SSF, 2011). Den evidensbaserade kunskapen ska sedan sjuksköterskan implementera i praktiken.
Sjuksköterskan har också ansvar för förbättringskunskap (SSF, 2010). Dessa kunskaper kombinerat med personlig kunskap är centralt för att utföra personcentrerad vård.
Sjuksköterskans kunskaper om behandling av svårläkta sår Studierna överlag visade på att sjuksköterskorna hade bristande
omvårdnadskunskaper vad gäller att utföra sårvård och behandla såren så effektivt som möjligt. I studien av Källman och Suserud (2009) påvisades sjuksköterskornas
bristande kunskap om preventiva åtgärder och detta på grund av tidsbrist samt bristande resurstillgång. I samma studie var riskbedömningar inte högprioriterat, vilket är ett första steg i prevention mot svårläkta sår. En riskbedömning ska göras tidigt, för att tidigt kunna sätta in rätt åtgärder. I dagens sjuksköterskeutbildning får studenter med sig praktiskt och teoretiskt evidensbaserade kunskaper gällande svårläkta sår. Det behövs dock mer utbildning kring till exempel preventiva omvårdnadsåtgärder, behandlingsmetoder och förbandsmaterial, då det inte är tillräckligt.
Att ha kunskap om orsaken till venösa bensår samt kompressionsbehandling som en åtgärd är av vikt för att på bästa sätt kunna påskynda sårläkningsprocessen (Annells et al., 2008).
Smith-‐Strøm och Thornes (2008) observerade att sjuksköterskorna hade bristande kunskaper om när kompressionsbehandling skulle användas. En möjlig anledning till det kan vara brist på kunskap när det gäller mätning av ankel-‐brachial index.
Lindholm (2012) förklarar att kompressionsbehandlingens syfte är att minska ödemet som uppstår vid venösa insufficienser. Det är ödemet i sig som hämmar läkningsprocessen, och genom att komprimera svullna ben främjas
läkningsprocessen. Denna kunskap bidrar till att fler sjuksköterskor utför
kompressionsbehandling samt lär patienten om vikten av kompressionsbehandling (Smith-‐Strøm och Thornes, 2008; Lindholm, 2012). Det innefattar då också kunskap om mätning av det venösa flödet, alltså ankel-‐brachial index. Kunskap om att kompressionsbehandling inte kan ges på ett optimalt sätt om inte ankel-‐brachial index har blivit mätt är centralt.
Omvårdnadsåtgärdernas kunskapskällor
Kunskap om förebyggande åtgärder samt behandling fanns hos sjuksköterskorna vid en studie gjord av Pancorbo-‐Hidalgo, et al. (2007), där de mätte kunskaperna och hur de implementerade dessa i arbetet. Kunskapsnivåerna visade sig vara högre än vad sjuksköterskorna utförde i praktiken. Sjuksköterskor som fick specifik utbildning i omvårdnad av trycksår implementerade oftare kunskaperna praktiskt.
Förbättringskunskap och/eller kvalitetsförbättring kan vara kunskaper som kan bidra till mer implementation. Förbättringskunskap innebär att hälso-‐ och
sjukvårdspersonal är ansvariga för att engagera sig i att förbättra och utveckla kvalitén inom organisationen och skapa bättre sjukvårdssystem (SSF, 2010). En annan faktor som också påverkade kunskapen var arbetslivserfarenhet, dock påverkade det inte hur ofta de implementerade sina kunskaper (Pancorbo-‐Hidalgo, et al., 2007). Detta stärktes också av Harrison et al. (2005), som påvisade att
utbildning som gav mer kunskap om trycksårsprevention och behandling bidrog till bättre kvalitet på omvårdnaden och effektivare omvårdnad. Resultatet visar alltså på att utbildning om svårläkta sår, prevention och behandling gör att sjuksköterskor
implementerar de kunskaper de har fått oftare. Att få mer teoretiskt och praktisk utbildning om preventiva åtgärder, behandlingsmetoder och förbandsmaterial i sjuksköterskeutbildningen kan bidra till kortare läkningstider. Dessutom bör kurser om nya evidensbaserade kunskaper ges kontinuerligt till hälso-‐ och
sjukvårdspersonal, det påpekar också Lindholm (2012). Förlängda läkningstider för patienter och onödiga kostnader lades på sårvård (Lindholm, 2012). Det berodde till stor del på att personal som inte hade tillräcklig kunskap om sårvård fick ta ansvar för patienter med svårläkta sår. Lidande för patienten samt kostnader för hälso-‐ och sjukvården skulle kunna minska med hjälp av adekvat utbildning. Detta visar på att mer utbildning kring sårvård för sjuksköterskestudenter skulle kunna bidra till effektivare sårläkning, minskat lidande och minskade kostnader i framtiden.
Erfarenhetsbaserad kunskap ingick också i evidensbaserad kunskap (SSF, 2011), men måste samtidigt kombineras med (SSF, 2010) systematiskt insamlad och granskad forskning till exempel litteraturöversikter och riktlinjer. Smith-‐Strøm och Thornes (2008) tog däremot upp att erfarenhetsbaserad kunskap var sjuksköterskornas huvudkälla vid sårvård. Sjuksköterskor uppdaterade sig inte med nya
evidensbaserade riktlinjer, och brast därmed i evidensbaserad vård. Inte endast vårdutbildningar ska ta ansvar för kunskap om sårvård, utan också arbetsgivare som måste bidra med ny och evidensbaserad kunskap som kommer. Dessutom ligger ansvaret på att hälso-‐och sjukvårdspersonalen som i sin profession har ett ansvar att kontinuerligt förbättra och uppdatera sina kunskaper med ny evidens som
framkommer genom forskning. Empirisk kunskap om sårvård, alltså kunskap som innehåller fakta, teorier och metoder som Barbara Carper definierar det, bör vara en kunskap som utbildning ger. Buss et al. (2004) angav arbetsbelastning som en orsak till att evidensbaserad kunskap inte tillämpades.
Enligt Lindholm (2012) måste kunskapen hela tiden uppdateras, gammal kunskap ska prövas på nytt för att ny evidens ständigt kommer. Många sjuksköterskor i studien av Buss et al. (2004) trodde fortfarande att massage var en lämplig åtgärd vid risk för svårläkta sår, även fast ny kunskap visade på att massage inte gjorde någon skillnad.
Detta är exempel på att sjuksköterskorna inte uppdaterade sig om ny framtagen evidens.
Sjuksköterskans kunskap om personcentrerad vård
Personcentrerad vård innebär att sjuksköterskan ser patienten bakom såret och inte behandlar såret rutinmässigt utan utifrån varje patients perspektiv (SSF, 2011). I jämförelse med Barbara Carper som kallade denna kunskap för personlig kunskap, där sjuksköterskan bildade en ömsesidig relation tillsammans med patienten (Carper, 1978). För att kunna följa de etiska riktlinjerna som finns i sjuksköterkans profession är det av vikt att inneha denna kunskap.
Sjuksköterskors kunskaper var inte uppdaterade kring sårvård (Ebbeskog & Emami,
