Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Fakulteten för Hälsa och samhälle
Institutionen för vårdvetenskap 205 06 Malmö Juni 2012
Hälsa och samhälle
DEN KOMPLEXA KLÅDAN
EN ENKÄTSTUDIE RÖRANDE
SJUKSKÖTERSKORS ATTITYDER OM
BEGREPPET KLÅDA
JANNE VERMA
ANGELINA WARGHAMMAR
DEN KOMPLEXA KLÅDAN
EN ENKÄTSTUDIE RÖRANDE
SJUKSKÖTERSKORS ATTITYDER OM
BEGREPPET KLÅDA
JANNE VERMA
ANGELINA WARGHAMMAR
Verma, J & Warghammar, A. Den komplexa klådan – En enkätstudie rörande sjuksköterskors attityder om begreppet klåda. Examensarbete i omvårdnad, 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen
för vårdvetenskap, 2012.
Bakgrund: Klåda nämns vanligen i samma andetag som hudbesvär och har sedan
länge fått stå i skuggan av begreppet smärta. Betydande forskning rörande klådans bakomliggande fysiologi har dock givit detta ämne ett uppsving och även
distingerat det från smärta. Klåda är mer än ett trivialt symptom i samband med hudsjukdom och kan även vara ett tidigt tecken på många allvarliga sjukdomar, däribland HIV och cancer. Således kan klåda vara en källa till stor ohälsa i samhället, då den leder till lidande och sänkt livskvalitet – något som ofta underskattas av vårdpersonal. Sjuksköterskans attityd rörande detta är dock till synes outforskat, varför denna studie ämnade att undersöka detta. Syfte: Denna studies syfte var att undersöka attityd och kunskap rörande begreppet klåda hos sjuksköterskor verksamma vid vårdcentraler. Metod: Empirisk tvärsnittsstudie med enkät som instrument och deskriptiv statistik som dataanalys. Urvalet bestod av 31 sjuksköterskor från fem offentliga vårdcentraler i södra delen av Region Skåne. Resultat: Enkäten visade att patienter med klåda tas på allvar och att 14/31 informanter mer än tre gånger/månad träffar på patienter som primärt söker vård för detta besvär. Kunskapen om ämnet är i högre utsträckning ett resultat av praktisk erfarenhet, än lärdom från sjuksköterskeutbildningen. På vårdcentralen diskuterades dock inte området i någon större utsträckning, men majoriteten menade ändå att klåda som omvårdnadsområde förtjänar mer uppmärksamhet.
Konklusion: Resultatet av denna enkätstudie gav en inblick i sjuksköterskors
attityder gentemot klåda, vilket till synes är ett nytt perspektiv. Dock kvarstår fortfarande många frågetecken och forskningsområdet behöver utvidgas med både kvalitativa och kvantitativa studier för att fullt kunna förstå klådans komplexitet.
THE COMPLEXITY OF ITCH
AN EMPIRICAL QUESTIONNAIRE STUDY
ABOUT NURSES’ ATTITUDES TOWARDS
ITCH/PRURITUS
JANNE VERMA
ANGELINA WARGHAMMAR
Verma, J & Warghammar, A. The complexity of itch – An empirical
questionnaire study about nurses’ attitudes towards itch/pruritus. Degree Project,
15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Faculty of Health and
Society, Department of Health Care, 2012.
Background: Itch is often mentioned in relation to skin disorders and throughout
the years it has received less attention in comparison to pain. However, new and important research regarding physiological mechanisms behind itch has given the subject a renewed importance and has even distinguished it from pain. Itch is more than a trivial symptom related to skin diseases and may even be an early warning sign of many serious conditions, including HIV and cancer. Accordingly itch is a major health problem in the society, causing suffering and a reduced quality of life –which is often underestimated by healthcare staff. Nurses’ attitudes regarding the subject remain unexplored and was thus the intentions of this thesis. Aim: The aim of this study was to investigate the attitudes towards itch among nurses at healthcare centers. Methods: Empirical cross-sectional study with a questionnaire as a tool and descriptive statistics as the data analysis. The sample consisted of 31 nurses from five public healthcare centers in the southern part of Skåne, Sweden. Results: The questionnaire indicated that patients with itch are taken seriously and that 14/31 respondents encounter patients who primarily seek treatment for the symptom more than three times per month. The knowledge obtained in regards to itch was largely due to practical experience and not to nursing education. Itch was not frequently discussed at the healthcare center, but the majority still agreed that itch, in relation to the science of nursing care, deserves more attention. Conclusion: The results of this questionnaire study gave insight into the attitudes among nurses in regards to itch, which was found to be a new perspective. Nevertheless, many questions remain unanswered and the research needs to be enlarged with both qualitative and quantitative studies in order to fully understand the complexity of itch.
Key words: attitudes, healthcare centers, itch, nurses, pruritus, questionnaire,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Klådans patofysiologi ... 5
Klådans onda cykel ... 5
Definition av klåda ... 6
Neuroanatomisk klassificering ... 6
Vad kan orsaka klåda? ... 7
Hudrelaterad klåda ... 7
Klåda med annat ursprung ... 7
Läkemedelsbiverkningar ... 7
Utbredning... 8
Klåda och psykisk ohälsa ... 8
Implikation för omvårdnaden ... 9
Att mäta klåda ... 9
Travelbees omvårdnadsteori anknuten till klåda ... 9
Attityder till klåda i förhållande till smärta ... 10
SYFTE ... 10 Frågeställningar ... 10 Definitioner ... 10 METOD ... 11 Urval ... 11 Utformning av enkät... 11
Kunskaps- och attitydfrågor ... 11
Informationsbrev ... 12 Datainsamling ... 12 Pilotstudie ... 12 Distribution ... 12 Bortfall ... 12 Datanalys ... 13 Etiska överväganden ... 13 RESULTAT ... 13 Bakgrundsfrågor (fråga 1-4) ... 14 Graderingsfrågor (fråga 5-16) ... 14 Kunskapsfrågor ... 15 Attitydfrågor ... 16 Bifynd ... 17 DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 17 Metodval ... 17 Urval ... 18 Utformning av enkät ... 18 Slutgiltig enkät ... 19 Genomförande av datainsamling ... 19 Bortfall ... 20
Dataanalys ... 20
Resultatdiskussion ... 21
Uppfattning om den egna kunskapen ... 21
Källan till förvärvad kunskap ... 21
Klådans relation till psykiska besvär ... 21
Klådans förekomst på vårdcentraler ... 22
Attityder på arbetsplatsen ... 22
Kan lidande värderas? ... 23
Ett framtidsområde för omvårdnaden? ... 23
KONKLUSION ... 24
REFERENSER ... 26
INLEDNING
Att leva ett liv fritt från krämpor – det är väl vad alla strävar efter? Samtidigt kvarstår frågetecken kring besvär som har funnits sedan urminnes tider, sådant som vanligen inte får så stort medialt fokus. Klåda nämns vanligen i samma andetag som hudbesvär och är något som de allra flesta kan relatera till. Men trots att det kan påverka livskvalitén negativt nämns det sällan och i jämförelse med smärta har det långt ifrån samma självklara position. Därför är det hög tid att introducera den till synes första svenska studentuppsatsen med fokus på klåda.
BAKGRUND
Redan år 1660 presenterade den tyske läkaren Samuel Hafenreffer den första definitionen av klåda (Karim, 2011) eller pruritus1som är den medicinska termen (Nationalencyklopedin, 2012-05-30). Beskrivningen används fortfarande flitigt och kan sammanfattas som en obehaglig känsla, vars reflexsvar blir hudkliande (Karim, 2011).
Klådans patofysiologi
Klådans bakomliggande orsaker var föga kända ända in på mitten av 1990-talet. Sedan länge har det varit vedertaget att intensiv plötslig smärta förmedlas snabbt via tunna nervfibrer, s k Aδ-fibrer, tack vare den isolerande myelinskidan (Fahlke et al, 2012). Känslor av mer molande eller ömmande karaktär vidarebefordras istället av C-fibrer som saknar myelinskida, vilket gör att det kan ta flera timmar innan informationen når fram (a a). Banbrytande forskning klarlade dock
existensen av specifika C-fibrer som enbart vidarebefordrar klåda (Schmelz et al, 1997). Denna upptäckt ledde till ett uppsving för klåda som forskningsämne, men fortfarande är mycket oklart rörande dess bakomliggande mekanismer och
huruvida det finns ett karakteristiskt klådcenter i hjärnan (Greaves, 2007). Att stimulering av dessa specifika C-fibrer triggas igång av vissa naturligt
förekommande ämnen är dock forskarnas gängse uppfattning (Twycross et al, 2003). Exempel på sådana är främst histamin2, men även serotonin, prostaglandin samt ett antal enzymer.
Klådans onda cykel
När medvetandet uppfattar klåda signaleras motoriska cortex i hjärnan, som i sin tur triggar igång lusten att klia sig (Greaves, 2007). Detta beteende ger negativa konskevenser för personer som upplever klåda, då det kan leda till en ond cirkel. Den primära klådan orsakar ett kliande beteende, som i sin tur kan leda till hudskada och eventuellt även inflammation, vilket slutligen resulterar i ökad klåda (Hægerstam, 2011). Således bör primära hudskador, som är orsakade av en bakomliggande sjukdom, skiljas från sekundära, som uppstår som följd av retning (Ständer et al, 2007).
1 I denna uppsats har pruritus och itch från engelskspråkiga referenser genomgående tolkats
synonymt som klåda.
2 Histamin är en signalsubstans som både bildas och lagras i mastceller. Frisättning av histamin
Figur 1. Klådans onda cykel efter Grillo et al (2007). Definition av klåda
Klåda är ett mycket komplext symptom (Karim, 2011) som mestadels sammankopplas med hudsjukdomar, men kan även ha systemiska orsaker3. Utbredningen kan vara spridd generellt eller manifesteras lokalt i huden och/eller slemhinnor i mun, näsa, svalg, könsorgan samt luftstrupe (Twycross et al, 2003). Stor begreppsförvirring råder dock då flera klassificeringar finns. Nedan
presenteras ett urval.
Klåda kan vara akut eller kronisk. Akut klåda fungerar som hudens kroppsliga försvar mot skadliga ämnen och är således ett sätt att uppmärksamma individen på att avlägsna sådana. För att klåda ska kunna betecknas som kronisk bör den
manifesteras under minst sex veckor (Metz & Ständer, 2010). Begreppen
idiopatisk klåda och pruritus sine materia förekommer också i litteraturen och
inbegriper klådupplevelse trots frånvaro av annan hudskada än sådan som uppkommit sekundärt till kliande (Hægerstam, 2011).
Neuroanatomisk klassificering
Den neuroanatomiska klassificeringen av klåda (figur 2) presenteras av Twycross et al (2003) och indelas i fyra kategorier: hudrelaterad (pruritoceptiv),
neuropatisk, neurogen samt psykogen klåda. Hudrelaterad klåda uppstår då olika klådretande ämnen (pruritogener) stimulerar nervändslut i specifika C-fibrer.
Neuropatisk klåda beror på skada på perifera nerver medan neurogen klåda
uppstår centralt utan perifer nervskada. Psykiska sjukdomar och psykologiska faktorer kan orsaka klåda som då benämns psykogen klåda.
Figur 2. Neuroanatomisk klassificering av klådtillstånd efter Twycross et al
(2003) samt Metz & Ständer (2010).
3 Systemiska orsaker är reaktioner som har sitt ursprung någon annanstans i kroppen, exv i något
inre organ eller organsystem (Hægerstam, 2011).
Klåda Kliande Hudskada Inflammation Hudrelaterad klåda orsakad av inflammation, torrhet eller annan hudskada, exv urticaria, insektsbett, skabb
Neurogen klåda
skada på det centrala nervsystemet, men utan perifer nervskada, exv vid gallstas, men även som
läkemedelsbiverkan vid bl a opioidbehandling eller SSRI-preparat
Neuropatisk klåda
skada någonstans i de perifera nerverna, orsakat av skada på det centrala nervsystemet, exv vid multipel skleros, herpes zoster, hjärntumör eller abcess
Psykogen klåda
i samband med olika psykiska besvär, exv tvångssyndrom schizofreni, depression och psykos
Vad kan orsaka klåda?
Klåda är det dominerande symptomet vid olika hudsjukdomar, men kan även manifesteras som läkemedelsbiverkan eller i samband med systemsjukdom. Nedan presenteras de mest förekommande områdena.
Hudrelaterad klåda
Många orsaker kan trigga igång en inflammation, vilket ofta är orsaken till klåda vid hudsjukdom. Olika parasiter, som löss och skabb samt ett stort antal svampar är exempel på detta. Skabb drabbar ungefär 300 miljoner människor årligen och torde vara den ur ett internationellt perspektiv vanligaste orsaken till klåda (Hægerstam, 2011). Atopiskt eksem, som drabbar 15-20 % av barn i Sverige, karaktäriseras av benägenheten att bilda IgE-antikroppar mot omgivningens allergener och tillståndet kännetecknas av torr kliande hud. En annan vanlig hudsjukdom är psoriasis som har en prevalens på 2 % i befolkningen (Rorsman et al, 2007). 70-90 % av dessa patienter lider enligt Reich & Szepietowski (2007) av klåda och i minst 30 % av fallen upplevs besvär över hela kroppen. Urticaria eller nässelutslag kan förekomma kroniskt, men främst akut i samband med en
allergisk reaktion. Förutom klåda ses hudförändringar i form av bleka, lätt upphöjda områden som omringas av rodnad (Hægerstam, 2011).
Klåda med annat ursprung
Uremisk klåda, som är relaterat till njurarna, är generellt sett svårbehandlad.
Anledningen är en rad patofysiologiska skeenden, däribland ansamling av toxiner samt obalans i de kroppsliga processer som reglerar kalcium, fosfor och
paratyreoideahormon. När levern drabbas av sjukdom kan detta också yttra sig i klåda som vid exempelvis hepatit C. Andra exempel på systemiska orsaker är
diabetes mellitus, järnbristanemi samt sjukdomar i tyreoidea. Vid graviditet finns
också risk för klåda, vilket kan härledas tillbaka till hormonella, immunologiska, metaboliska eller vaskulära förändringar (Hægerstam, 2011).
En kombination av sönderriven småknottrig hud, förstorade lymfkörtlar och allmänpåverkan bör ge misstanke om Hodgkins sjukdom. Andra maligna tillstånd som har visats ha klåda som debutsymptom är lungcancer samt kronisk lymfatisk
leukemi (Hægerstam, 2011). Även vid HIV-infektion kan klåda vara ett tidigt
tecken. Därför bör vårdpersonal aldrig tveka vad det gäller att utföra en grundlig anamnes, när detta symptom påträffas och i synnerhet då patienten har ett
riskbeteende (Cockerell, 1994). Immunförsvarets successiva försvagning vid HIV ökar risken för följdsjukdomar, som i sin tur ofta har klåda som symptom.
Läkemedelsbiverkningar
Läkemedelsrelaterad klåda kan dels uppstå akut, men även uppträda först efter någon månad. Det är därför ofta svårt att urskilja om det är en reaktion på läkemedlet i sig, eller ett symptom på något annat (Reich et al, 2009). Vanliga läkemedelsgrupper samt aktiva substanser som kan orsaka besvären är opioider, främst vid spinal administration, men även peroral; olika antibiotikum t ex Amoxillin och Cefadroxil; selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI),
antimalariamedel, statiner, vissa antihypertensiva, samt hydroxietylstärkelse
(HES). Den sistnämnda substansen ingår i vissa vanligt förekommande infusionsvätskor, däribland Hesra, Voluven, och Venofundin®. En intressant iakttagelse är att HES kan orsaka mycket svårbehandlad klåda som kan kvarstå i flera månader efter avslutad infusionsbehandling. (Reich et al, 2009;
Utbredning
Kronisk klåda är ett ökande hälsoproblem (Yosipovitch, 2010). I bakgrunds-materialet till Skånelistan (Läkemedelsrådet, 2012) framgår det att 8-9 % av befolkningen lider av kronisk klåda och prevalensen är ännu högre bland äldre. Endast ett fåtal epidemiologiska studier har beskrivit förekomsten av kronisk klåda (> 6 veckor) vilket gör det svårt att få grepp om utbredningen (Matterne et al, 2011).
I en tysk populationsbaserad studie angav 13,5 % att de hade befintlig kronisk klåda, 16,4 % rapporterades ha upplevt kronisk klåda minst en gång under de senaste 12 månaderna, medan 22 % någon gång i livet hade drabbats av detta besvär. I studien ställdes ytterligare frågor till de som rapporterade befintlig kronisk klåda (n=343) och av dessa hade endast 50 % sökt behandling.
Medelvärdet för svårighetsgraden av klådan mättes med VAS-skalan (0-10) och var 5,3. Dessutom var orsaken i 50,5 % av fallen okänd (a a). I en norsk
populationsbaserad studie av större mått avslöjades att 8,4 % av det totala urvalet (n=18747) hade känt av klåda den senaste veckan. Kvinnligt kön samt medel- och låg hushållsinkomst hade ett signifikant samband med självrapportering av klåda (Dalgard et al, 2004).
Även om klåda drabbar människor oavsett kön och ålder, är det mer frekvent förekommande hos äldre (Karim, 2008). Läkemedelsrådet (2012) uppger att cirka 60 % av personer över 65 år lider av en kronisk form, vilket till viss del är ett resultat av åldersförändringar som gör huden mer torr (Hægerstam, 2011). Dock är inte åldern en självständig orsak till torr hud och klåda, då även maligna, neurologiska, och systemiska tillstånd är vanligare hos äldre och bör därför alltid misstänkas.
Klåda och psykisk ohälsa
Psykiska faktorer är inte utan betydelse inom dermatologin. Hudsjukdomar som psoriasis, eksem och kronisk urticaria förvärras ofta i samband med sorg, överansträngning och oro, eftersom klådtröskeln sänks och gör obehaget mer uttalat. I samband med schizofreni, depression och psykos är parasitofobi4 inte ovanligt (Rorsman, 2007).
Även inom begreppet psykogen klåda finns stor förvirring (Misery et al, 2007) och många forskare föreslår därför egna definitioner. En klinisk klassifikation har presenterats av The International Forum for the Study of Itch (IFSI), där möjliga exempel på psykosomatisk klåda uppges vara: depression, ångest, tvångssyndrom, schizofreni, hallucinationer och fatigue (Ständer et al, 2007).
Det konstaterades i en omfattande norsk studie att rapportering av klåda hade ett signifikant samband med både psykisk ohälsa och negativa livshändelser
(Dalgaard et al, 2007). En annan norsk studie hittade att låg self-efficacy5 var signifikant associerat med klåda bland 18-åringar. Inneliggande personer på en psykiatrisk avdelning var föremål för en amerikansk studie som, efter exklusion av patienter med allergi samt redan känd system- eller hudsjukdom, ändå fann att
4 Parasitofobi innebär vanföreställningar om smådjur som kryper på huden (Rorsman, 2007). 5 Self-efficacy är ett beteendemedicinskt begrepp som motsvarar en individs tilltro till sin egen
42 % led av idiopatisk klåda (Mazeh et al, 2008). Både Yosipovitch & Samuel (2008) och Ferm et al (2010) har påvisat att klåda i ansiktet är vanligare bland psykiatriska patienter, jämfört med klådpatienter utan psykiatrisk sjukdom.
Implikation för omvårdnaden
Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) bör en sjuksköterska ha kännedom om och värna om patientens
rättigheter/möjligheter, samt kunna förmedla kontakt med rätt instans. Att kunna tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov samt bidra till främjad hälsa är också av största vikt (a a). Allt detta indikerar att klåda bör prioriteras i sjuksköterskeyrket och således borde ämnet uppmärksammas som omvårdnadsområde. I rapporten Grundforskning (Svensk sjuksköterskeförening, 2002) omtalas klåda som ett icke begreppslagt fenomen och ett uppenbart
forskningsämne för omvårdnadsdisciplinen. Frågor som i framtiden kan ställas är hur det är att leva med klåda, uppkomsten och dess behandling, vilket kan bidra till utvecklandet av begreppet klåda (a a). I Nederländerna har det utarbetade programmet Coping with itch lett till positiva följder för området
(Os-Medendorp et al, 2007). Med hjälp av sjuksköterskeledda mottagningar handlade projektet om att öka inflytandet och optimera egenvården för patienter med kronisk klåda. Detta blev så pass framgångsrikt att samtliga enheter fortsatte med sin verksamhet efter utvärdering.
Att mäta klåda
Att kvantitativt mäta subjektiva upplevelser som klåda och smärta är svårt. Visst fokus finns dock på att ta fram pålitliga hjälpmedel, vilket i synnerhet har
resulterat i redskapet The 5-D itch scale, utvecklat av Elman et al (2010). Där finns fem parametrar som på engelska utgår från bokstaven D, nämligen duration, degree, direction, disability och distribution. Även VAS-skalan, som egentligen är framtagen för att smärtskattning, har använts i flera studier (Matterne et al, 2011).
Travelbees omvårdnadsteori anknuten till klåda
Den amerikanska omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee pekar på att det unika i varje människa bör vara det centrala i vården. Hon avvisar därmed begreppen patient/sjuksköterska, då dessa lätt låser fast individer i stereotypa roller. Lidandet är en naturlig del av allas tillvaro, då ingen kan undfly det, varför syftet bör vara att finna mening i detta villkor. Varje enskild människa har sin personliga upplevelse av lidande och detta kan uttryckas i olika former, både fysiskt, emotionellt men även andligt. Därför är det sjuksköterskans främsta uppgift att i största möjliga mån förhålla sig till individens erfarenheter och att dessutom bistå i dennes sökande efter mening. Redskap som kan hjälpa i detta sökande är både kommunikation men även den mänskliga relationen som helhet. Empati beskrivs som en högst intellektuell process, där viljan att förstå den andra personen är oberoende av uppfattningen i övrigt. Vidare nämns sympati som önskan att kunna mildra lidande och utgör således en attityd, dvs ett sätt att tänka om den andra personen och dessutom förmedla detta tillbaka. På så vis lämnas inte den lidande personen ensam med sin börda, vilket i sin tur kan skapa mening (Travelbee, 1966).
När en patient söker vård för klåda bör sjuksköterskan utgå ifrån att tillståndet föranleder lidande för just denna människa och att mening kan skapas genom att i första hand uppmärksamma och ta problemet på allvar. Det är viktigt att
kan påverka den vårdsökande individen och därmed även få negativa konsekvenser för omvårdnaden (Hægerstam, 2011).
Attityder till klåda i förhållande till smärta
Trots att smärta och klåda känns olika och leder till respektive försvarsreflex, har dessa kroppsförnimmelser ändå många likheter (Yosipovitch et al, 2003). Idag framhålls smärta ofta som den främsta anledningen till att söka vård (Berntzen, 2011), men denna syn har dock inte funnits under någon särskilt lång tid, då den alltid har tampats med olika attityder (Redke, 1999). Enligt den gamla indiska kulturen ansågs smärta bero på frustration, irritation eller missnöje och var således ett resultat av att inte befinna sig i harmoni. Kineserna förklarade istället smärta som en följd av ett tilltäppt blodkärl och lade därför stor vikt vid att undersöka pulsen. Följden av detta tankesätt, nämligen akupunkturen, är idag en
smärtlindringsmetod som har bevisad evidens även inom västerländsk sjukvård. Vid kristendomens intågande sågs smärta som ett straff som människan hade dömts till efter syndafallet, vilket var anledningen till att kvinnor fick genomgå smärtsamma förlossningar (a a).
Historien tyder alltså på att den kunskap och attityd som präglar den tid människan lever i, påverkar synen på lidande och vad som därmed anses som acceptabelt. Klådans relation till lidande har utforskats i betydligt mindre
utsträckning än smärtans (Hægerstam 2011), men Sampogna et al (2003) pekar på att det finns brister i vårdpersonalens sätt att ta klådpatienter på allvar. Medan patientperspektivet till viss del finns beskrivet i litteraturen, lyser däremot
vårdpersonalens attityd gentemot klåda med sin frånvaro. Avsaknad av bekräftelse från vården kan förstärka lidandet avsevärt (Travelbee, 1966), vilket är en
anledning till att detta perspektiv borde vara värt att utforska.
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka attityd och kunskap rörande begreppet klåda hos sjuksköterskor verksamma vid vårdcentraler.
Frågeställningar
1. Hur ofta upplever sjuksköterskor att de möter patienter som primärt söker vård för klåda?
2. Anser de att deras kunskap om klåda är tillfredsställande för yrket som sjuksköterska?
3. Anser de att patienter med klåda tas på allvar på arbetsplatsen (dvs vårdcentralen)?
4. Skiljer sig attityden till klådpatienters lidande i jämförelse med smärtpatienter?
Definitioner
I denna studie definieras klåda som den subjektiva upplevelse som patienten erfar, antingen med eller utan synlig hudskada. Både akut samt kronisk (> 6 veckor) klåda ingår. Med tanke på den stora begreppsförvirring som råder är det dock inte tydligt avgränsat i enkäten, eftersom syftet var att få sjuksköterskors uppfattning om ämnet i stort. Mer utförlig begreppsförklaring finns i bakgrundsdelen, där även andra definitioner presenteras. Både begreppet attityd och kunskap speglar
genomgående sjuksköterskans6 subjektiva bild och upplevelse av omvårdnadsarbetet med klåda.
METOD
Detta arbete är en tvärsnittsstudie, där instrumentet är en enkät med främst kvantitativt innehåll, men som genomgående ger informanten möjlighet att utveckla med kommentarer av mer kvalitativ karaktär.
Urval
Sjuksköterskor som är yrkesverksamma vid fem offentliga vårdcentraler fördelat mellan fyra kommuner (Malmö, Ystad, Lund och Eslöv) inom Region Skåne utgör det s k bekvämlighetsurvalet7. Dessutom valdes dessa exklusionskriterier: sjuksköterskor med specialistutbildning som barnsjuksköterska alternativt barnmorska, då de har ett fokusområde som ligger utanför ramarna för denna uppsats.
Utformning av enkät
Enkäten (bilaga 2) består av 16 frågor och har utformats av författarna, då ingen tidigare validerat enkät hittades som helt och hållet uppfyllde syftet. Strukturen är mestadels inspirerad av boken Enkäten i Praktiken (Ejlertsson, 2005).
För att ge en försäkran om att studiens inklusionkriterier uppfyllts, ställs
inledningsvis fyra enkla bakgrundsfrågor beträffande utbildning och erfarenhet. Därefter domineras enkäten av 12 frågor, som besvaras med kryss på en
femgradig skala. I samband med dessa erbjuds även utrymme för kommentarer. Fråga 6-16 är påståenden med svarsalternativ av s k Likert-typ8, som tillåter en värderande frågekonstruktion (Ejlertsson, 2005). Graderingsskalan för samtliga påståenden går från ”instämmer helt” till motsatsen ”instämmer inte alls”. Fråga nummer 5 avviker dock, då den är en renodlad fråga och har istället
svarsalternativ i form av frekvens.
Kunskaps- och attitydfrågor
För att stämma överrens med syftet har resterande 11 graderingsfrågor indelats i antingen attityd- eller kunskapsfrågor. Av dessa räknas nummer 7-12 primärt som kunskapsfrågor. Dessa syftar till att avspegla informantens subjektiva
kunskapsnivå om klåda, men kan således även uttrycka en viss attityd till ämnet i sig. Mer renodlade attitydfrågor omfattas av fråga 6 samt 13-16, som bl a handlar om attityden till klåda på arbetsplatsen. Avslutningsvis bes informanten ta
ställning till ifall klåda är ett omvårdnadsområde som bör uppmärksammas mer.
6 De sjuksköterskor som deltog i undersökningen benämns i denna studie som vårdpersonal,
personal, sjuksköterskor, deltagare, informanter samt respondenter.
7 Bekvämlighetsurval innebär att personer ur den studerade populationen, i detta fall legitimerade
sjuksköterskor, väljs ut på grund av deras tillgänglighet (Polit & Beck, 2010).
8 Likert-typ är en fem- alternativt sjugradig svarskonstruktion till påståenden. Alternativen går
vanligtvis från ”instämmer helt” till mottående ”instämmer inte alls”, med ett mittalternativ som benämns ”varken/eller” (Ejlertsson, 2005).
Informationsbrev
Ett informationsbrev (bilaga 1) medföljde enkäten och delgav informanterna kortfattad information om författarna, studiens syfte, aktuellt urval samt studiens relevans för sjuksköterskor. Beräknad tidsåtgång förväntades bli maximalt 10-15 minuter och genom att besvara enkäten lämnade respondenten sitt godkännande till att deltaga i studien. Full konfidentialitet betonades, men rätten att när som helst kunna dra sig ur påtalades likaså.
Datainsamling
Till att börja med kontaktades 10 offentliga vårdcentraler i södra Skåne per telefon. Primärt skedde kontakten genom en sjuksköterska/receptionist, som i de flesta fall vidarebefordrade ärendet till en nyckelperson. Kontakten skedde vanligen i flera steg över en tidsperiod på tre veckor och vid intresse förmedlades även skriftlig information i form av projektplan samt informationsbrev. Slutligen gav fem vårdcentraler sitt godkännande, då de ansåg sig ha tid och möjlighet att deltaga, varpå datainsamlingen kunde genomföras under våren 2012.
Pilotstudie
Inledningsvis testades enkätens kvalitet vid en vårdcentral, med syfte att synliggöra eventuella brister som skulle kunna utgöra svagheter i det vidare arbetet. Då mottagandet blev positivt, inkluderades även dessa fyra enkäter i det slutliga materialet. Endast en korrigering utfördes, som rörde en bakgrundfrågas formulering och påverkade således inte underlaget i övrigt.
Distribution
Samtliga enkäter distribuerades personligen till de fem aktuella vårdcentralerna, men vad gäller genomförandet togs hänsyn till enskilda arbetsplatsers önskemål. Vid ett tillfälle var det möjligt att både genomföra och samla in enkäterna på plats, vilket gav oss möjlighet att personligen träffa varje informant. I övriga fyra fall lämnades enkäterna vid ett personligt möte med en nyckelperson, som då även erhöll adekvata upplysningar samt informationsbrev. Betoning lades vid att samtycke automatiskt ges vid besvarad enkät. Denne uppgav hur många
sjuksköterskor som fanns att tillgå och fick därefter motsvarande antal enkäter. Dessutom lämnades en extra enkät, utifall att något oförutsett skulle hända. Respektive vårdcentrals nyckelperson fick sedan själv ansvara för fördelningen mellan de anställda som motsvarat angivna urvalskriterier. Vid tre av fem skickade vårdcentralerna själva de ifyllda enkäterna i det svarskuvert som medföljt, medan det vid det sista insamlingstillfället var mest lämpligt att hämta upp besvarade enkäter efter ett antal dagar. Det slutliga materialet blev således 32 enkäter från fem vårdcentraler, fördelade mellan fyra orter belägna inom södra delen av Region Skåne.
Bortfall
Sammanlagt delades 43 enkäter ut och 32 blev besvarade. Efter bearbetning räknades dessutom en besvarad enkät in i det externa bortfallet. Detta till följd av att informanten svarat, trots att personen i fråga var barnsjuksköterska, vilket var ett av exklusionskriterierna. Således utgör 31 enkäter det slutliga datamaterialet, vilket sammanlagt motsvarar en svarsfrekvens på 72,1 %. På enskilda frågor förekommer dessutom ett internt bortfall, då informanten antingen har valt att ange genom kommentar, istället för att markera ett svarsalternativ eller inte besvara alls. I helhet har dessa dock ansetts som korrekt ifyllda enkäter och har
följaktligen inkluderats i det samlade materialet. Det interna bortfallet redovisas i resultatdelen.
Datanalys
Samtliga enkäter kodades efter insamling (nummer 1-31) och granskades därefter av båda författarna i flera omgångar. En deskriptiv analysmetod9 användes där n= antal svar. Bakgrundsfrågorna presenteras till största del i text, men även i en frekvenstabell för att visa fördelning av eventuell ytterligare kompetens. Data från fråga 6-16 översattes från Likert-typ till ordinalskala med siffror (se tabell 1), vilket möjliggjorde beräkning av både median och typvärde. Sålunda
genomfördes analysen med hjälp av Microsoft Excel och presenteras överskådligt i tabeller. Vissa resultat har även valts att belysas genom stapeldiagram.
Kommentarerna sammanställdes schematiskt (bilaga 3) och av dessa valdes ett fåtal citat ut för att styrka tendenser som framkommit i det statistiska materialet (Andersson, 2001).
Tabell 1. Graderingsskalan enligt Likert-typ omräknad till ordinalskala (1-5).
Likert-typ Ordinalskala
Instämmer helt 5
□ 4
Instämmer delvis 3
□ 2
Instämmer inte alls 1
Etiska överväganden
Denna studie har genomgått sedvanlig forskningsetisk prövning och erhållit godkännande under ett etikseminarium vid Hälsa och samhälle, Malmö Högskola 2012-02-13.
Enkätundersökningen utformades med Vetenskapsrådets (2002) etiska riktlinjer10 i åtanke. Ifyllt formulär räknades som samtycke (Hansagi & Allebeck, 1994) och i informationsbrevet (bilaga 1) framgick det tydligt att deltagandet var frivilligt och att informanterna hade rätt att dra sig ur studien när som helst. För att kunna säkra deltagarna full konfidentialitet tilldelades varje enkät ett nummer. Således kan ingen individ utifrån identifieras genom rapporten, även om risken för att enskilda personer känner igen sig genom sina kommentarer naturligtvis finns.
RESULTAT
Enkätens resultat har sammanställts och presenteras utifrån bakgrunds- samt graderingsfrågor, där en uppdelning finns mellan de subjektiva bedömningarna av kunskap och attityd. Resultatet redovisas förutom i text även i form av tabeller och diagram. För att styrka de tendenser som framkommit i enkäternas
kvantitativa del presenteras även relevanta kommentarer i citatform. Totalt
9 Deskriptiv statistik syftar till att ge en sammanfattande och övergripande förklaring av resultatet
utan att göra statistiska jämförelser (Polit & Beck, 2010).
10 Vetenskapsrådets etiska riktlinjer innefattar fyra huvudkrav; informations-, samtyckes-,
återfanns 34 kommentarer från 16 informanter och en schematisk redogörelse av samtliga återfinns i bilaga 3.
Bakgrundsfrågor (fråga 1-4)
Fyra inledande frågor hade till syfte att bilda en uppfattning om informanternas bakgrund relaterat till sjuksköterskeyrket. Medelåldern för det samlade urvalet blev 45,4 år, där den yngsta deltagaren var 26 år, medan den äldsta 69 år. Antal år som färdigutbildad sjuksköterska resulterade i ett medelvärde på 18,4 år. Vidare hade flertalet gått någon ytterligare kurs/specialistutbildning efter
sjuksköterskeexamen, vilket redovisas i tabell 2. Likaså hade majoriteten, dvs 26 av 31, vårderfarenhet innan sin examen.
Tabell 2. Antal sjuksköterskor med någon form av vårdrelaterad utbildning efter
sjuksköterskeexamen. Vårdrelaterad utbildning efter sjuksköterskeexamen Antal (n=31) Ingen 6 Distriktssjuksköterska 20 Annan* 5 *
Sjuksköterskor som genomgått någon vårdrelaterad utbildning/kurs, där följande innefattas: diabetes, astma/KOL/allergi samt demens.
Graderingsfrågor (fråga 5-16)
Fråga nummer 5 avviker vad gäller svarsformulering och redovisas därför enskilt. Till skillnad från de övriga presenteras de faktiska svaren i sin helhet, istället för median och typvärde. Exempel på kommentarer till frågan:
”Flera ggr/vecka” (fråga 5: informant 11)
”Klåda i samband med till hudutslag kommer så ofta” (fråga 5: informant 16) ”Oftast baby med torr hud” (fråga 5: informant 4)
Frågan gav en stor spridning i svaren, men påfallande många ansåg sig dock mer än tre gånger i månaden träffa på patienter som primärt söker vård för klåda. Fördelningen presenteras i diagram 1.
Diagram 1. Fråga 5 redovisad med fördelning av antal svar.
Resterande 11 graderingsfrågor består av subjektiva kunskaps- respektive attitydfrågor, samtliga ställda som påståenden. En detaljerad sammanställning
redovisar internt bortfall, svarsfördelning samt genomsnittsvärden per fråga (tabell 3).
Tabell 3. Överskådlig fördelning av samtliga svar från påståenden (fråga 6-16)
samt genomsnittsvärden och internt bortfall.
Kunskapsfrågor
Fråga 7-12 lade mer tyngd vid hur sjuksköterskan subjektivt uppfattar sin kunskap om klåda. I diagram 2 redovisas de frågor som berör kunskapsnivån samt
inlärningen (fråga 7-9) då de har ett visst samband. Sammantaget visade sig informanterna vara ganska tvetydigt inställda till sin kännedom rörande klåda. Utifrån fråga 8-9 ses dock tendensen att den erhållna kunskapen i högre grad kommer från praktisk erfarenhet, än från utbildningen till sjuksköterska.
”Bättre under vidareutbildningen” (fråga 7: informant 5)
”Vad jag kommer ihåg ingick detta ej i utbildningen” (fråga 7: informant 13)
Diagram 2. Kunskapsfråga 7, 8, 9 redovisade med median samt typvärde.
Resterande kunskapsfrågor företräds av fråga 10-12. Dessa berörde några olika aspekter gällande klåda och bör därför tolkas enskilt. Fråga 10 belyste huruvida information ges när läkemedel har klåda som vanlig biverkan och resulterade i både median och typvärde på 3.
”Vet ej vad patient och läkare pratar om” (fråga 10: informant 12)
Fråga 7. Jag har tillfredsställande kunskaper
om klåda för mitt yrke som sjuksköterska.
Fråga 8. Undervisningen om klåda var tillfredsställande
under min sjuksköterske-utbildning.
Fråga 9. Min kunskap om klåda är i huvudsak baserad
på praktisk erfarenhet. Fråga Internt bortfall Instämmer helt □ Instämmer delvis □ Instämmer inte alls Median Typvärde 6 1 3 3 18 5 1 3 3 7 0 2 9 16 4 0 3 3 8 2 0 0 9 7 13 2 1 9 0 6 13 12 0 0 4 4 10 0 2 2 14 10 3 3 3 11 0 1 0 5 3 22 1 1 12 1 8 5 16 1 0 3 3 13 0 1 9 16 2 3 3 3 14 1 1 0 3 15 11 2 2 15 1 13 5 10 2 0 4 5 16 1 9 9 11 1 0 4 3
Fråga 11 skiljer sig då den utgår från ett påstående som enligt litteraturen är falskt, nämligen att torr hud alltid skulle vara orsaken till klåda. Både median och
typvärde blev 1 och speglar med andra ord att tillfrågade sjuksköterskor besitter denna kunskap.
”Ofta är torr hud en orsak, men kan även vara tecken på annan sjukdom”
(fråga 11: informant 1)
Avslutningsvis visar fråga 12 ifall informanterna är medvetna om att klåda kan vara relaterat till psykiska besvär, vilket har beskrivits i bakgrunden. Ingen klar bild kan ses då både median och typvärde motsvaras av 3 (instämmer delvis).
Attitydfrågor
Fråga 6 samt 13-16 strävade efter att belysa attityder gentemot klåda.
Arbetsplatsen berördes på ett eller annat sätt i fråga 13-15, varför de redovisas tillsammans i diagram 3. Enligt respondenterna anses klåda tas på ganska stort allvar på aktuella vårdcentraler (fråga 15) och uppmätte även det högsta typvärdet i rapporten. Dock anses inte ämnet vara ett särskilt omdiskuterat område (fråga 14) på den berörda arbetsplatsen. Synen på hur lätt klådan generellt sett är att behandla (fråga 13) ställde dock informanterna frågande, då ingen sida överväger med både median och typvärde 3.
Diagram 3. Attitydfråga 13, 14, 15 redovisade med median samt typvärde.
Fråga 6 samt 16 har vitt skilda beröringspunkter. Informanternas svar på fråga 6 visar en viss kluvenhet huruvida klåda och smärta är likställda vad det gäller lidande, då både median och typvärde resulterade i 3.
”Intensiv klåda innebär både fysiskt och psykiskt lidande” (fråga 6: informant 8)
Enkätens sista påstående handlade om ifall klåda som omvårdnadsområde bör uppmärksammas mer (fråga 16) och tendensen var åt det instämmande hållet med en median på 4 och typvärde på 3.
”Absolut mer utbildning om hudbesvär med klåda i sköterskeutbildningen”
(fråga 16: informant 8)
Fråga 13. Den typ av klåda som jag stöter på i
mitt arbete är i de flesta fall lätt att behandla.
Fråga 14. Klåda är ett område som ofta diskuteras på min
arbetsplats.
Fråga 15. Patienter med klåda tas på allvar på
Bifynd
Avslutningsvis gavs informanterna möjlighet att tillägga övriga synpunkter, vilket sex informanter valde att utnyttja med motsvarande åtta kommentarer. Samtliga återfinns i bilaga 3, men nedan följer tre utvalda exempel.
”Mer om klåda önskvärt på utbildningar och som fortbildning på arbetsplatserna” (informant 15)
”Möter ofta patienter med klåda, men då oftast i samband med att de samtidigt har hudutslag” (informant 16)
”Skulle gärna haft en definition av klåda” (informant 9)
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i två huvuddelar som kontinuerligt knyter an till teoretisk grund. Först diskuteras metodologiska för- och nackdelar i samband med
enkätundersökningen och därefter förs ett resonemang kring studiens resultat.
Metoddiskussion
I detta stycke granskas metoden och har därför ett upplägg som till stor del liknar metoddelen, för att logiskt underlätta för läsaren.
Metodval
Då ingen av författarna hade erfarenhet av enkätskrivande, men ändå en viss nyfikenhet på vad det innebar, togs tillfället i akt att utforska detta närmare. När syftet är att mäta människors känslor, beteenden och åsikter föreslår Trost (2001) enkät som instrument. Det medför även ett högre deltagarantal, eftersom metoden är snabb både vad det gäller administration, utförande och analys (Ejlertsson, 2005). Ytterligare en fördel med enkätundersökningar är att det inte finns någon risk för den så kallade intervjuareffekten, vilket innebär att deltagaren påverkas av intervjuarens sätt att ställa frågorna. Självfallet kan enkätens formuleringar till viss del påverka informanten, men i sådant fall är denna effekt övergripande för samtliga (a a).
En nackdel med enkätundersökningar är det faktum att respondenten inte får möjlighet att ställa frågor vid oklarheter, vilket kan leda till missuppfattningar. Problemet kan minimeras genom tydliga och väl genomarbetade frågor och svarsalternativ, vilket har eftersträvats. På samma sätt begränsas även de som utformar enkäten, då möjligheten att ställa mer invecklade frågor och likaså följdfrågor är inskränkt med detta instrument. Detta kan resultera i avsaknad av mer djupgående svar (Ejlertsson, 2005), varför intervju eller fokusgrupp kan anses som mer lämpliga alternativ. Dock valdes inte något av dessa instrument,
eftersom syftet ändå var att mer kvantitativt kunna mäta attityder.
Det optimala hade självfallet varit att utgå ifrån en tidigare validerad enkät. Att undersöka attityd och kunskap rörande klåda utifrån sjuksköterskans perspektiv begränsade dock denna möjlighet. Tillgängliga enkäter belyste enbart ämnet ur ett patientperspektiv, vilket i och för sig är intressant, men inte vad vi ämnade
undersöka. Då sjuksköterskans synvinkel sågs som en ny vinkling, ansågs detta som en styrka och således vågades risken tas att utforma en egen enkät.
Urval
För att uppfylla syftet valdes sjuksköterskor som är yrkesverksamma vid
offentliga vårdcentraler. Med tanke på att varierande riktlinjer gäller i olika delar av Sverige, begränsades populationen till Region Skåne. För att underlätta datainsamlingen samt själva logistiken, inkluderades endast offentliga
vårdcentraler av större mått, med syftet att generera en högre uppslutning per enhet. En bredd i materialet eftersträvades och därför är urvalet fördelat mellan fem vårdcentraler inom fyra olika kommuner.
Meningen var inte att fokusera på en specifik typ av klåda eller sjukdom med detta som symptom, utan mer försöka få en antydan av hur sjuksköterskor ställer sig till klåda som fenomen. Därför kändes denna vårdinstans som ett självklart val. Till skillnad mot en enhet som redan har specialiserat sig på sjukdomar med klådsymptom, är vårdcentraler mer neutrala samtidigt som de omfattar de vanligaste klådbesvären. Vid besvär sker i regel den första vårdkontakten med sjuksköterskan på en vårdcentral. Med samma motivering exkluderades därför barnsjuksköterskor och barnmorskor, då deras kunskap är specialiserad på barn respektive gravida kvinnor. Risken var annars att deras uppfattning skulle ge en bild av klåda relaterat till dessa patientgrupper, vilken inte var vad som
eftersöktes.
Med facit i hand hade det kanske även varit relevant att exkludera
distriktssjuksköterskor, då de visade sig vara överrepresenterade. Samtidigt är denna personalgrupp en essentiell del av vårdcentraler och därför hade det också varit märkligt att utesluta dem. Det faktum att många sjuksköterskor hade
genomgått någon form av vidareutbildning gör dem troligen mer rika på kunskap, vilket säkerligen speglas i resultatet. Frågan om kön uteslöts då den inte sågs som relevant.
Utformning av enkät
Ursprungsidén var en enkät av viss tentamenskaraktär, där syftet var att testa informanternas kunskap bl a i form av kännedom om läkemedel och
omvårdnadsåtgärder vid klåda. Upplägget bestod då dels av bakgrunds- och graderingsfrågor med kvantitativt innehåll, men även öppna kvalitativa frågor som krävde mer eftertanke och tid av informanten. Ejlertsson (2005) menar dock att det är negativt med rena faktafrågor, då dessa har låg validitet.
Sanningen var nog att vi inledningsvis ville lite för mycket, men att det förmodligen inte skulle resultera i särskilt värdefull data. Dels som varande noviser i enkätmetoden, men i synnerhet då vi inte besitter tillräckliga kunskaper om ämnet klåda för att kunna bemästra någon slags ”expertroll”.
Intensiv bearbetning mynnade slutligen ut i en avskalad enkät, där fokus låg på påståendefrågor som skulle graderas av respondenten. Genomgående blev det ett enklare och tydligare instrument, där respondenterna själva fick möjlighet att skatta sin attityd och kunskap rörande klåda. Detta fick dock konsekvensen att kunskapen i sig inte fick lika stort utrymme. Således förändrades
kunskapsfrågornas innebörd – eftersom de blev subjektiva – och kan därför i lika stor mån tolkas som attitydfrågor.
Slutgiltig enkät
Stor vikt lades vid att enkäten skulle få en enhetlig uppställning, vilket resulterade i att 11 påståenden med identiskt svarsupplägg dominerade enkäten. Ejlertsson (2005) betonar vikten av en snyggt och logiskt utformad enkät för att
respondenten ska ta innehållet på allvar. Samtliga påståenden är dessutom positivt formulerade, vilket minskar risken för förvirring hos respondenten. Genomgående visar höga genomsnittsvärden en positiv attityd till klåda. Undantaget är fråga 11, där låga värden istället vittnar om ”korrekt” kunskap.
Vid utformning av svarsalternativ rekommenderar Ejlertsson (2005) att överväga ifall antalet ska vara udda eller jämnt och även om någon slags formulering likt
vet ej skall erbjudas. Den sistnämnda valmöjligheten uteslöts redan från början,
vilket istället resulterade i kommentarsutrymme som komplement till vardera fråga. Fördelen med ett jämnt antal svar är att respondenten tvingas ta ställning, men i detta finns också en stor svaghet, eftersom innebörden kan bli missvisande. Bekvämligheten ökar med ett mittalternativ, då informantens osäkerhet eller ointresse lätt gör att denne föredrar att inte riktigt välja sida. Ändock förespråkas modellen med ett udda antal, vilket även är standard i den valda Likert-typen. På så sätt undveks dessutom värdeladdade ord som exempelvis ganska och nästan, eftersom de i enkäten ersattes med orubricerade mellanalternativ i form av □ (a a).
Att frågor är språkliga konstruktioner är något som Ejlertsson (2005) poängterar och för att lyckas bra med detta krävs därför en hel del erfarenhet. Trots
noggrannhet har vissa bristande frågeformuleringar upptäckts i efterhand, vilket givetvis får följder för resultatet. Bl a utgör minnesfaktorn en svaghet i fråga 8, vilket diskuteras vidare i resultatdiskussionen. Vidare används ordet ofta i fråga 14 och syftar då på förekomsten av diskussioner rörande klåda på arbetsplatsen. Sådana ord med subjektivt värde tolkas per automatik olika från en informant till en annan (a a) och detta påstående är således ett exempel på detta. Liknande kritik kan ges på flertalet frågor, exempelvis i de flesta fall samt lätt som ingår i
formuleringen av fråga 13. Med hänsyn till detta bör därför resultatet studeras med viss skepsis.
Öppna frågor är något som i möjligaste mån bör undvikas (Trost & Hultåker, 2007). Valfria kommentarsutrymmen inkluderades ändå för att kunna komplettera den kvantitativa delen. Vid enkätens slut erbjöds likaså en möjlighet att sätta ord på tankar och funderingar som väckts under tiden den fyllts i, då Trost & Hultåker (a a) rekommenderar att avsluta med en öppen och kravlös fråga. Även om bara ett fåtal respondenter brukar svara på den typen av frågor, kan värdefulla synpunkter komma fram.
Genomförande av datainsamling
Till en början var det meningen att genomföra datainsamlingen som en
gruppenkät11. En arbetsplatsträff hade varit ett bra tillfälle då vi som ansvariga kunde vara tillgängliga och svara på eventuella frågor, vilket på så sätt hade kunnat uppväga eventuella oklarheter. I realiteten fungerade dock detta enbart vid en vårdcentral. Resterade fyra angav detta som helt omöjligt, varför
kompromissen istället blev ett personligt möte med en nyckelperson, som då erhöll både informationsbrev och enkäter. Dessa vårdcentraler fick då en större tidsram och kunde därmed välja det utförande som bäst lämpade sig för just deras
11 Gruppenkät är en distributionsform som i regel generarar hög svarsfrekvens, då enkäterna delas
arbetsplats. Variationen i genomförandet gjorde dock att de fem vårdcentralerna inte fick samma förutsättningar, vilket även försvårade möjligheten att redovisa bortfallet. En positiv följd för dessa respondenter blev dock att de fick möjlighet att i lugn och ro begrunda enkätens frågor och överväga varje svarsalternativ, vilket generellt sett ses som en styrka (a a).
Ytterligare en negativ konsekvens av förändringen av genomförandet blev
huruvida relevant informationen verkligen kom till deltagarnas kännedom. Vid det personliga mötet uppmanades nyckelpersonen att exempelvis sätta upp
informationsbrevet på en anslagstavla, för att på så sätt delge samtliga
sjuksköterskor korrekt bakgrundsfakta. Huruvida detta verkligen skedde är dock ovisst. På den faktiska enkäten fanns ytterst begränsad information och att enbart läsa denna var aldrig avsett som tillräckligt. Det är oklart hur många som fick korrekt information, men att den var bristfällig blev uppenbart genom vissa bifogade kommentarer.
Bortfall
Den slutliga svarsfrekvensen blev 72,1 %, vilket motsvarar ett bortfall på 27,9 %. Detta ligger helt i linje med det som Trost (2001) omtalar, nämligen att en
svarsfrekvens på mellan 50 och 75 % är att förvänta. Vad som ligger till grund för bortfallet är dock omöjligt att säga, med tanke på genomförandets variationer, vilket nämndes ovan. Ifall det beror på nyckelpersonens eventuella
feluppskattning av antal tillgängliga sjuksköterskor eller enskilda informanters beslut till att avstå förtäljer med andra ord inte historien. En närmare
bortfallsanalys hade självfallet kunnat ge en viss förklaring, men ansågs inte nödvändig med tanke på den acceptabla svarsfrekvensen.
Dataanalys
Utmaningen blev att på ett relevant sätt analysera och presentera erhållen data. Deskriptiv statistik valdes som metod, dock utan användning av procent, då Ejlertsson (2005) inte anser detta vara lämpligt när antalet understiger 50. Studiens syfte var inte att utföra några jämförande statistiska beräkningar och detta hade enligt Polit & Beck (2010) inte heller varit möjligt med så pass få informanter. Då farhågorna dessutom besvarades vad det gällde mittalternativet, då en stor del av respondenterna valde just den möjligheten, var stapeldigram baserat på frekvens ett dåligt förslag. För att ändå kunna redovisa på ett lättöverskådligt sätt med hjälp av tabeller och diagram, översattes därför
graderingsskalan enligt Likert-typ till ordinalskala med siffervärden (Ejlertsson 2003; 2005). På så sätt gavs möjligheten att beräkna genomsnittsvärden och därmed dra vissa paralleller sinsemellan, då samtliga blev oberoende av n= antal svar. Det aritmetiska medelvärdet ger mest information, men lämpliga
beräkningar på den valda datanivån är enligt Ejlertsson (2003) endast median samt typvärde. Då dessa värden kan se olika ut beroende på svarsspridningen, inkluderades båda i studiens resultat.
Att analysera kvalitativt material är sällan någon enkel procedur och Patel & Davidson (2003) påpekar även att många forskare därför väljer att konstruera egna varianter för att kunna bearbeta och tolka underlaget. För att förtydliga det kvantitativa materialet valde författarna själva ut lämpliga citat (Andersson, 2001).
Resultatdiskussion
Resultatet av föreliggande studie har gett en viss inblick i sjuksköterskors syn på fenomenet klåda, vilket är ett område som enligt många forskare inte har fått sin förtjänta uppmärksamhet (Metz & Ständer, 2010; Hægerstam, 2011). Att
undersöka attityder och kunskap blev en utmaning och en hel del svagheter framkom i metoddiskussionen, vilket även har fått konsekvenser för resultatet. Följande stycken diskuterar och ifrågasätter resultatets kliniska betydelse, genomsyrat av Travelbees omvårdnadsteori, samtidigt som det genomgående knyter an till de forskningsrön som existerar i nuläget.
Uppfattning om den egna kunskapen
En genomgående styrka är informanternas långa yrkeserfarenhet, vilket framkom med hjälp av bakgrundsfrågorna. Förutom sjuksköterskeutbildning hade även de flesta genomgått någon kurs/specialistutbildning, där distriktssjuksköterska var det i särklass vanligaste. Möjligheten till en stor kunskap om klåda finns med andra ord, men om detta så är fallet kan fråga 7 inte riktigt svara på. Bedömningen som de själva ger är omöjlig att tolka, vilket kanske mest är ett tecken på den rådande Jantelagen12. I detta sammanhang är en viss okunskap antagligen det som ses som önskvärt och Ejlertsson (2005) menar att tendensen därför blir att värdera sig på så sätt. Resultatet är ändå positivt eftersom personalen ändå anser sig ha en viss kunskap om den klåda som förekommer på vårdcentralen. Intressant hade dock varit om samma fråga exempelvis hade ställts till sjuksköterskor på en ortopedavdelning, som i regel aldrig träffar på patienter med klåda som primärt besvär.
Källan till förvärvad kunskap
Med tanke på att majoriteten av respondenterna visade sig vara
distriktssjuksköterskor, bör resultatet på fråga 8 tas med viss skepsis. Frågan ställdes primärt om sjuksköterskeutbildningen, men hur informanterna har tolkat detta är omöjligt att sia om. ”Bättre under vidareutbildningen” kommenterade en informant, vilket innebär att denne inte bara har haft sjuksköterskeutbildningen i åtanke. Ytterligare fyra informanter gav kommentarer som antydde att de inte kom ihåg. Minnesfaktorn nämner även Ejlertsson (2005) ha en stor betydelse, då det har visats avvikelser mellan vad som uppges i enkätsvar och vad som är verklighet. Sett i relation till fråga 9 tyder föregående fråga dock på en viss svaghet för utbildningen, då en majoritet ändå ansåg sig ha inhämtat kunskapen praktiskt. Sammanfattningsvis kan alltså inte någon egentlig slutsats dras huruvida sjuksköterskeutbildningen ger tillräckliga kunskaper om just klåda, men är ändå ett anmärkningsvärt resultat.
Klådans relation till psykiska besvär
Att psykisk ohälsa kan sammanlänkas med klåda framkom i bakgrundens litteratur. Fråga 12 hade därför som syfte att undersöka om informanterna var medvetna om detta. Med tanke på påståendets formulering borde därför en stor andel instämma helt, om de verkligen hade tillräckliga kunskaper. 16 av 30 personer svarade dock att de enbart instämde delvis. Ett sådant resultat kan naturligtvis ha att göra med både tolkningsgraden av påståendet, men även svarsalternativen. Smärtans relation till psyket har framkommit allt mer under de senaste åren. En läkare som inte kan finna någon patofysiologisk anledning till en patients smärtbesvär, remitteras enligt Olin (1999) ofta till en psykiatriker. Ännu
12 Jantelagen grundar sig på tio "budord" präglade av småstadsmentalitet och avundsjuka,
finns stora brister i forskningen om klådans samband med psyket, men att
likartade samband skulle finnas är ändå troligt enligt Dalgaard et al (2006); Mazeh et al, (2008).
Klådans förekomst på vårdcentraler
Den sanna förekomsten av klåda är enligt Karim (2011) svår att uppmäta, men denne pekar på en underrapportering från patienterna. Anledningen är klådans subjektiva natur, men även dess relation till en mängd olika sjukdomar (a a). I enkäten som var underlag för denna uppsats efterfrågades förekomsten av patienter som primärt söker vård för just klåda (fråga 5), vilket ändå gav ett ganska högt utslag. Ordet primärt kan självfallet värderas olika, men troligtvis hade ännu fler informanter instämt, om även klåda som en del av en bredare sjukdomsbild hade inkluderats. Vad det gäller förekomst av klåda på vårdcentraler har ytterst få studier gjorts men två europeiska studier uppgav en frekvens på mellan 0,5-0,7 % (Frese et al, 2011). En betydligt högre prevalens har visats i populationsstudier (Dalgaard et al, 2004; Matterne et al, 2011), vilket eventuellt tyder på att patienter med klådsymptom inte alltid söker vård.
Att göra en prevalensstudie likt ovan nämnda var inte avsikten med detta arbete och hade inte heller varit praktiskt möjligt. Resultatet från fråga 5 kan därför inte jämföras med sådana studier, då vår mätning är helt subjektiv utifrån
sjuksköterskans perspektiv. Att ändå 14 av 31 informanter uppgav en frekvens på mer än tre gånger per vecka, tyder ändå på att besväret finns representerat.
Spridningen av resultatet var dock stor, vilket kan förklaras på olika sätt. Även de sjuksköterskor som är verksamma inom en och samma enhet kan ha ganska varierande arbetsuppgifter och i synnerhet om några är distriktssjuksköterskor. Två informanter vittnade om en hög frekvens genom sina kommentarer: ”klåda i
samband med hudutslag kommer så ofta” samt ”flera gånger per vecka”. En
annan avspegling gavs av informant 4 som skrev ”oftast baby med torr hud”, vilket således vittnar om hur skilda arbetsuppgifter som faktiskt förekommer.
Attityder på arbetsplatsen
Att vara sjuksköterska innebär en viss maktposition, då ens attityd kan påverka vården positivt eller negativt, vilket är viktigt att vara medveten om (Travelbee, 1966). På samma sätt präglas alltid vårdhandlingar av det organisatoriska sammanhang som finns utanför den enskilda vårdenheten, nämligen samhället (Thorsén, 1997). Samhällsperspektivet är viktigt att beakta, då det får följder i allt från personaltäthet till medicin, men även vad det gäller prioriteringar av vem som ska få vård och av vilken kvalitet.
Diagram 3 redovisade olika aspekter av arbetsplatsens kultur (fråga 13-15). Enkätens högsta typvärde uppmättes i fråga 15, som ifrågasatte huruvida klådpatienter tas på allvar på arbetsplatsen. Detta kan således ses som steg i rätt riktning mot Travelbees (1966) beskrivna strävan efter att skapa mening genom empati och sympati. Resultatet är positivt, då det tyder på en attityd där
sjuksköterskorna tar klåda på allvar, även om det inte redovisar hur detta symptom prioriteras i förhållande till andra besvär. Viktigt att komma ihåg är ändå att sjuksköterskan bara är en del av teamet, vilket följande kommentar bekräftar: ”Vet ej vad patient och läkare pratar om”.
Fråga 15 vittnar alltså om en respekterande kultur gentemot klåda, vilket ändå kan ifrågasättas med bakgrund av de låga genomsnittsvärdena på påstående 14 (Klåda
är ett område som ofta diskuteras på min arbetsplats). Om ett område inte
diskuteras på en arbetsplats, borde väl det även innefatta att det inte tas på särskilt stort allvar jämfört med ämnen som berörs mer frekvent?
Huruvida den förekommande klådan är lätt att behandla (fråga 13) kan inget tydligt svar avläsas, då både typvärde och median blev 3. Samtidigt måste det poängteras att personalen på vårdcentralen inte nödvändigtvis får någon slags uppföljning vad det gäller resultatet av rekommenderad behandling.
Kan lidande värderas?
Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2005) är ett av sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden att lindra lidande. Dock blir detta problematiskt i praktiken, då lidande aldrig helt kan elimineras från livet. Vårdpersonalen kan då inta en undvikande attityd för att skydda sig från sina egna känslor och detta gör patienten väldigt sårbar (Arman & Rehnsfeldt, 2006). Men just att skapa mening i lidandet är enligt Travelbee (1966) sjuksköterskans främsta uppgift. Därför tillfrågades informanterna i enkätstudien huruvida klåda och smärta är likställa vad det gäller lidande (fråga 6). Detta gav ett opartiskt resultat, vilket är svårtolkat och vad respondenterna har lagt i denna fråga går bara att spekulera i. Frågan var inte vilket de personligen lider mest eller minst av, utan om förutsättningarna för att lida är detsamma. Så varför skulle klåda och smärta inte vara likställda?
Människor tenderar att uppfatta klåda eller smärta som direkt kopplat till fysiologiska tillstånd (Hægerstam 2011) och detta verkar även vara fallet i
enkätfrågan. En informant nämnde ”svår att besvara då klåda och smärta inte är
definierade – är det huvudvärk eller kronisk smärta?”. Att automatiskt identifiera
symptom med något fysiskt hävdar dock Hægerstam (a a) vara fel, då upplevelsen är något högst privat och kan således inte betvivlas. Upplevelsen av både klåda och smärta är beroende av att någon upplever dem och därför kan inte
utomstående vårdpersonal varken värdera eller ifrågasätta dem. En orsak till varför personer med klådtillstånd kan söka vård upprepade gånger, anser ovan nämnda författare vara bristen på bekräftande. Att inte bli tagen på allvar eller få någon diagnos leder till frustration som i sig orsakar ännu mer lidande (a a). Som sjuksköterska är det med andra ord viktigt att förutom objektivt mätbara
parametrar även ha fokus på patientens subjektiva upplevelse, vilket också Travelbee (1966) förespråkar.
Ett framtidsområde för omvårdnaden?
Enkätens sista påstående (fråga 16) handlade om huruvida klåda är ett
omvårdnadsområde som bör uppmärksammas mer. Formuleringen kan tyckas ledande, men ändå var det glädjande att majoriteten faktiskt instämde. ”Absolut
mer utbildning om hudbesvär med klåda i sköterskeutbildningen” skrev en
informant, vilket dels kan ses som en positiv inställning till mer uppmärksamhet för ämnet. Dock vittnar synpunkten kanske även om att en viss begreppsförvirring faktiskt råder, då denne kopplade klåda som något hudrelaterat.
I praktiskt taget varenda vetenskaplig artikel som berör klåda hörs det höga röster om att inga klara definitioner finns – och så även i flera av enkätens kommentarer. Varken nationellt eller internationellt finns det dock några sådana att tillgå och en förklaring är säkerligen osäkerheten kring klådans fysiologiska uppkomst. Även svensk sjuksköterskeförening påpekade i en rapport från 2002 att det fattas grundläggande definitioner av klåda. Att smärta inte alltid är identiskt med någon
uppvisbar vävnadsskada eller fysiologiskt fynd är idag vedertaget, men vad gäller klåda är detta långt ifrån lika självklart (Hægerstam 2011).
Självfallet behövs vissa begreppsförklaringar, men det i närmast besatta jagandet att söka efter naturvetenskapligt grundade diagnoser vid klassificering av
sjukdom/ohälsa har en hel del brister. Problemet med detta synsätt är att endast det mätbara upplevs ha betydelse och kvar blir gränslandet däremellan.
Odefinierade eller oförklarliga symptom hamnar lätt utanför sjukförsäkrings-systemet och får i och med det stämpeln som oviktiga eller inte trovärdiga (Olin, 1999). Så frågan kvarstår om det verkligen är fler definitioner som behövs – eller om istället kvalitativa forskningsmetoder förtjänar en större plats? Ökad kunskap om dess prevalens, bakomliggande orsaker samt socioekonomiska samband påpekas som nödvändigt, för att kunna förbättra diagnostik och optimera behandling av patienter med kronisk klåda (Metz & Ständer, 2010).
Sjuksköterskans ansvar är att i samarbete med patienten planera och organisera vården, då nyckeln till framgångsrik behandling av klåda är tidig identifikation i samband med noggrann holistisk patientbedömning (Karim, 2011). Att kunna tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov samt att bidra till främjad hälsa är något som Socialstyrelsen (2005) beskriver i
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Allt detta görs enligt
Travelbee (1966) genom relationer, som syftar till att skapa mening och i sin tur lindra lidandet. Klåda som fenomen har sedan länge fått stå i skuggan av smärta, men kanske är det just därför som detta bör belysas mer i framtiden?
KONKLUSION
Denna uppsats ledde in på relativt outforskad mark, vilket för oss som blivande sjuksköterskor blev något av en ögonöppnare. I takt med fördjupningen blev det tydligt att problematiken med klåda är en del av ett större sammanhang, vilket utkristalliserade sig i mer filosofiska ifrågasättanden av vårdens synsätt. Klåda som forskningsområde har lång väg kvar att vandra och för att få en djupare förståelse för fenomenet behövs både kvantitativa och kvalitativa perspektiv. Resultatet av denna enkätstudie har ändock givit en inblick i sjuksköterskors attityder gentemot klåda, samt bekräftat att det är ett vanligt förekommande besvär på vårdcentraler. Vidare bör det lyftas fram att kunskapen om ämnet i högre utsträckning var ett resultat av praktisk erfarenhet, än lärdom från
sjuksköterskeutbildningen. På vårdcentralerna diskuterades dock inte området i någon större utsträckning, men majoriteten menade ändå att klåda som
omvårdnadsområde förtjänar mer uppmärksamhet.
Att smärta ses som en av de värsta formerna av lidande verkar de flesta vara rörande överrens om. Tanken med denna uppsats har dock inte på något sätt varit att nedprioritera smärtans innebörd, utan istället vidga båda begreppen och visa på deras nära sammankoppling. Vårdens prioriteringar både speglar och bekräftar den attityd som råder i samhället i stort och därför skulle liknande studier även kunna genomföras på icke-medicinsk personal. Sjuksköterskans centrala roll innebär ändå en unik möjlighet att bemöta klådpatienter genom omvårdnad, vilket sjuksköterskeledda mottagningar i bl a Nederländerna redan är ett framgångsrikt bevis på. De senaste åren har forskare uppmärksammat klåda i allt större
utsträckning, men fortfarande kvarstår många frågetecken. Förhoppningen är ändå att denna uppsats har bidragit till ytterligare en pusselbit i sökandet efter att fullt förstå klådans komplexitet.
REFERENSER
Andersson, B-E (2001) Som man frågar får man svar: en introduktion i intervju
och enkätteknik. Stockholm: Prisma.
Arman, M & Rehnsfeldt, A (2006) Vårdande som lindrar lidande. Etik i
vårdandet. Stockholm: Liber.
Bandura, A (1997) Self-efficacy. New York: W.H.Freeman & Co Ltd.
Berntzen, H et al (2011) Omvårdnad vid smärta. I: Almås, H et al Klinisk
omvårdnad 1 (2:a upplagan). Stockholm: Liber AB, s 351-393.
Cockerell, C (1994) The itches of HIV-infection and AIDS. I: Bernhard, J D Itch:
Mechanisms and Management of Pruritus. New York: McGraw-Hill, s 281-298.
Dalgaard, F et al (2004) Self-reported skin morbidity in Oslo. Associations with sociodemographic factors among adults in a cross-sectional study. British
Journal of Dermatology, 151, 452-457.
Dalgaard, F et al (2007) Itch in the community: associations with psychosocial factors among adults. JEADV, 21, 1215-1219.
Ejlertsson, G (2005) Enkäten i praktiken. En handbok i enkätmetodik (2:a uppl). Lund: Studentlitteratur.
Ejlertsson, G (2003) Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.
Elman, S et al (2010) The 5-D itch scale: a new measure of pruritus. British
Journal of Dermatology, 162, 587-593.
Fahlke, C et al (2012) Fysiologisk bildordbok. Stockholm: Liber.
FASS > http://www.fass.se< 2012-02-03
Ferm, I et al (2010) Somatic and Psychiatric Comorbidity in Patients with Chronic Pruritus. Acta Derm Venereol, 90, 395-400.
Frese, T et al (2011) Pruritus as Reason for Encounter in Genereal Pratice. J Clin
Med Res, 3, 223-229.
Greaves, M W (2007) Recent advances in Pathophysiology and Current Management of Itch. Ann Acad Med Singapore, 36, 788-92.
Grillo, M et al (2007) Habit Reversal Training for the Itch-Scratch Cycle
Associated with Pruritic Skin Conditions. Dermatology Nursing, 19, 243-248.
Hansagi, H & Allebeck, P (1994) Enkät och intervju inom hälso- och sjukvård:
handbok för forskning och utvecklingsarbete. Lund: Studentlitteratur.
