Utvärdering av
jourverksamheten vid
Odontologiska fakulteten,
Malmö universitet
- En journalstudie
Mohammad Vahid Rezah
Shahin Bigli
Handledare: Cecilia Franzén, Nina Lundegren
Examensarbete (30 hp)
Malmö universitet
Tandläkarutbildningen
Odontologiska fakulteten
SAMMANFATTNING
Syfte: Studiens främsta syfte har varit att med hjälp av journalgranskning vid
Odontologiska fakulteten utvärdera vilka patienter som söker till jouren och om journalinnehållet uppfyller kraven som ställs från Socialstyrelsen. Undersöka om patienterna återkommer för samma besvär efter jourbesöket och om det finns en skillnad på journalinnehållens kvalitet mellan tandläkarstudenter och KUT-tandläkare (Kompletterande utbildning för KUT-tandläkare med examen från länder utanför EU/EES och Schweiz).
Material och metod: Utvärderingen gjordes genom en retrospektiv studie där 200
patientjournaler granskades. Vid granskningen följdes ett protokoll där alla variabler och parametrar registrerades. Variabler, som studerades, var ålder, ny patient/intern pågående patient/intern icke pågående patient, journalinnehåll, allmän- och lokal anamnes, diagnos, återbesök och vem som behandlade patienten.
Resultat: Den dominerande orsaken (45%) till patienternas jourbesök var smärta.
De tre vanligaste diagnoserna som man ställde var apikal parodontit 16%, pulpit 16% samt frakturerad fyllning 10%. Journalgranskningen visade att 42% av journalerna var bristfälliga. Vid sambandsanalys visade det sig att samtliga KUT- tandläkarnas journaler hade med alla variabler som studerades.
Slutsats: Det erhållna resultatet visar att en femtedel av de som kom till jouren
var helt nya patienter. Brister, som upptäcktes, var hur patientjournaler dokumenterades. Granskningen visade att nästan hälften av journalerna var bristfälliga och saknade någon eller några av variablerna som studerades. Att kunna skriva journal korrekt är en del av tandläkaryrket och är en sorts
kvalitetssäkring. Därför kan förhoppningsvis denna studie leda till att ytterligare studier görs inom detta område för att belysa brister som påträffas inom vården samt åtgärda dessa och systematiskt arbeta för att förbättra kvaliteten.
Nyckelord: Journalgranskning, jourverksamhet, kvalitetssäkring, tandläkarstudent,
Abstract
Purpose: The main aim of the study was to evaluate which patients visit the
emergency department at the Faculty of Odontology, if the requirements from Socialstyrelsen for students writing medical records are met. Evaluate if patients revisit for the same cause and if there is a difference between dental students and KUT-dentists (Complementary Programme for dentist with a dental degree from outside the EU/EES and Switzerland) regarding documentation of medical records.
Material and method: The evaluation was performed through a retrospective
study in which 200 medical records were reviewed. The audit followed a protocol in which all variables and parameters were registered. Variables studied were age, new patient/internal ongoing patient/internal non ongoing patient, medical record structure, general and local history, diagnosis, return visits and who treated the patient
Result: The predominantly cause of patients on-call visits was pain (45%). The
three most common diagnoses were apical periodontitis (16%), pulpitis (16%) and fractured filling (10%). The medical record analysis showed that (42%) of the records were deficient. In connection analysis, it was found that all KUT-dentists did not have written any defective records.
Conclusion: The results obtained showed that one fifth of those who came to the
emergency department were new patients. Deficiencies that were discovered were how medical records were documented. The audit showed that almost half of the records were lacking one or all of the variables studied. To correctly write a medical record is part of the dental profession and is a quality assurance. Hopefully this study will lead to further studies being done in this area to highlight shortcomings in health care and to address these to improve quality. The results obtained show that one fifth of those who came to the clinic were completely new patients
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Sammanfattning ... 2
INTRODUKTION ... 5
Tandläkarexamen ... 5
Tandläkare styrs av lagar, föreskrifter och riktlinjer... 5
Akuttandvård ... 6
Jourverksamhet på odontologiska fakulteter... 6
Vilka patienter och med vilka besvär söker akuttandvård? ... 7
Akuttandvård och återbesök ... 7
Patientsäkerhet och kvalitet i tandvården ... 8
Syfte ... 9
Hypotes ... 9
Frågeställning ... 9
MATERIAL OCH METOD ...10
RESULTAT ...11 DISKUSSION ...14 Metoddiskussion ... 14 Resultatdiskussion ... 15 Slutsats ... 18 REFERENSER ...19
INTRODUKTION
På studentkliniken vid Odontologiska fakulteten, Malmö universitet, finns det en jourverksamhet där studenter får behandla patienter med akuta besvär.
Tandläkarstudenterna förväntas följa lag, skrifter och riktlinjer för att både ge en god klinisk behandling men även skriva korrekt och adekvat journal. Detta är en grundläggande förutsättning för en säker vård med god kvalitet. Jourverksamheten på fakulteten finns till för att få ett brett utbud av patienter med olika besvär som ska bidra till studenternas träning i att ta emot och behandla patienter med akuta besvär samt att kunna ta hand om de individer som är patienter på skolan när de får akuta besvär. Denna studie utvärderar med hjälp av journalgranskning
jourverksamheten vid Odontologiska fakulteten. Fokuset där ligger på betydelsen av att kunna skriva adekvata journaler samt undersöka om jourverksamheten på fakulteten kan bidra till att ge studenterna träning i att skriva journaler och att ställa diagnos, bedöma hur patienter med akuta besvär ska behandlas och färdighetsträning.
Tandläkarexamen
Målen och kraven för tandläkarexamen har tagits fram av regeringen och står i högskoleförordningen. Varje odontologisk fakultet i Sverige har även sina egna lokala mål (1, 2). Var femte år uppdaterar och tar, Association for Dental Education in Europe (ADEE) fram ett dokument där det framgår vilka
sakkunskaper och kompetenser som en nyexaminerad tandläkare i Europa ska ha. Dokumentet skickas sedan till alla odontologiska fakulteter, där det framgår i detalj vilka mål och krav tandläkarstudenterna borde uppfylla för att få
tandläkarexamen. Varje fakultet avgör sedan själva om de vill gå efter dessa mål och krav eller inte. ADEE delar tandläkarkompetensen i sju grundläggande mål, där tre av dessa är lik de lokala målen vid Odontologiska fakulteten, Malmö universitet och som studeras i denna studie: ”fullständig journalföring av
patientens biologiska, medicinska, psykologiska och social information”, ” kunna ställa diagnos genom att tolka och korrelera fynd från anamnes, klinisk- och radiologisk undersökning samt andra diagnostiska test” och ” visa förmåga att självständigt diagnosticera och behandla sjukdomar och anomalier i tänder, munhåla, käkar och omgivande vävnader hos patienter i olika åldrar och med olika behov” (2, 3).
Tandläkare styrs av lagar, föreskrifter och riktlinjer
Tandläkaren styrs av lagar, föreskrifter och riktlinjer i sitt yrkesliv. Några av de lagar och föreskrifter som styr tandvården är följande: Tandvårdslagen framhäver kravet på en god tandvård som innebär bland annat god basal hygien, sträva efter förebyggande åtgärder, respekt för patientens integritet samt bibehålla en god relation och professionalitet (4). Motsvarande som målet i hälso- och
sjukvårdslagen (5) så är målet med tandvården enligt tandvårdslagen “en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen”. Patientdatalagen framlägger att verksamheten ska ha en tydlig plan och ett bra upplägg på hur patientuppgifter och deras journaler behandlas och bevaras (6). Patientskadelagen lyfter att verksamheten och vårdgivaren har krav att ha en försäkring för sina patienter då dessa har rätt till skadeersättning vid skador i samband med
behandling. (7). Offentlighets- och sekretesslagen nämner och antyder sekretess- och tystnadsplikt som gäller alla inom verksamheten gentemot patientens hälsa och personliga uppgifter (8).
Föreskrifter som styr tandvården är bland annat, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, vilket är till för att säkerställa kvaliteten i vårdens verksamheter. Detta genom att ställa krav att varje verksamhet ska ha ett ledningssystem som är till för att hela tiden
systematiskt inspektera, planlägga, ledsaga, kontrollera och förbättra
verksamhetens arbete och drift. Man ska även rutinmässigt analysera risker, göra egenkontroll samt behandla och handha vårdavvikelser som uppstår (9).
Föreskriften om informationshantering och journalföring ställer krav på vårdgivaren att dokumentera och journalföra allt från sin undersökning, fynd, diagnostisering, terapiplan, behandling, telefonsamtal till avvikelser (10). Information i journalföring som är ett krav och inte får saknas är:
• allmän anamnes • lokal anamnes • oral status • tidigare tandvård
• utfall av behandlingar samt sammandrag av dessa • om komplikation uppstått ska det vara med
• patientens medgivande och nekande till behandlingar
• patientens delaktighet, val, önskan och beslut om behandling
• dokumentation av batchnummer och fabrikat på de medicintekniska produkterna som används i behandlingarna
• remisser och andra dokument som är väsentliga • terapiplan.
• tydligt markera i journalen ifall patienten till exempel har en överkänslighet som är livshotande, för enklare märkbarhet (10) För att patienten ska få bästa behandling med så lite risker som möjligt har Socialstyrelsen utvecklat nationella riktlinjer. Nationella riktlinjerna finns tillgängliga för alla tandläkare och på detta vis kan passande behandling väljas mot diagnosen. Syftet med riktlinjerna är dels att med hjälp av sina
rekommendationer styra tandvården mot vård och behandlingar som har aktuell vetenskaplig grund. Rekommendationerna hjälper tandvårdspersonalen välja den behandling som är mest effektiv och ger nytta som väger mer än riskerna
beroende på patientens situation och ekonomi. Riktlinjerna ska alltså medverka till att resurserna i tandvården används effektivt, där vårdgivaren väger fördelar mot nackdelar samt planerar en god och effektiv behandling med patienten i fokus (11).
Akuttandvård
Jourverksamhet på odontologiska fakulteter
I Sverige har vi akuttandvård både inom Folktandvården, privatklinik samt vid fakulteter där tandläkarutbildning bedrivs. Akuttandvård finns för patienter som drabbats av till exempel akut tandvärk, trauma mot tänderna, bitit sönder en tand eller tappat en fyllning. Vid ett akut besök brukar tandläkaren göra en
övergripande undersökning och hjälpa till med alla akuta besvär (12). På Odontologiska fakulteten i Malmö finns klinisk verksamhet som utförs av
tandläkarstudenter, allmäntandläkare, specialister samt KUT-tandläkare. KUT står för Kompletterande utbildning för tandläkare med examen från länder utanför EU/EES och Schweiz, denna utbildning vänder sig till de som har
tandläkarexamen från tredje land och som behöver komplettera sin utbildning för att kunna söka svensk tandläkarlegitimation (2). Vid studentkliniken på
Odontologiska fakulteten erbjuds allt från enklare undersökningar till mer
omfattande tandvård. Studenterna utför all sin kliniska verksamhet under uppsikt, tillsyn och i samverkan med handledare som kan vara allmäntandläkare eller specialister (13).Vid behandlingar, utförda av studenter på fakulteten, gäller studenttaxa vilket innebär lägre priser. Efter tandläkarexamen kommer
studenterna att ha jourverksamhet som en del av sin vardag. De måste hantera jourpatienter på egen hand, vilket kräver både god teoretisk kunskap och adekvat praktisk erfarenhet. Odontologiska fakulteten i Malmö har därför en
jourverksamhet som främst är bemannad av studenter. Patienter kan söka sig dit måndag till fredag med sina akuta besvär. Akuta besöken behandlas av tandläkare, KUT-tandläkare och tandläkarstudenter från och med termin sju (14). Till
jourverksamheten på fakulteten kan både interna patienter från fakulteten söka men även externa patienter. Syftet med jourverksamheten är att träna, bemöta, diagnosticera och behandla patienter med akuta besvär samt rekrytera patienter och ge service för pågående patienter på skolan.
Vilka patienter och med vilka besvär söker akuttandvård?
Försäkringskassan (15) och Riksrevisionen (16) har i tidigare undersökningar visat att det finns en andel i befolkningen som antingen ej söker tandvård alls eller endast vid akuta fall. År 2012 gjorde Försäkringskassan en rapport där syftet var att analysera just denna andel av befolkningen och redogöra för vilka personer det är som ej söker tandvård regelbundet (17). Vilka av dessa personer undviker tandvården och stannar hemma, och vilka är det som endast söker vid akuta fall? De redogjorde och visade vad som är unikt hos dessa personer och vad som kännetecknar dem. Man kom fram till att 20% av befolkningen ej sökte tandvård under en treårsperiod. Dessa personer delas in i två tydliga grupper; de som inte alls sökte vård och de som sökte endast vid akuta besvär. Det som var gemensamt och utmärkte sig hos dessa två grupper var att de antingen var låginkomsttagare, unga, ej födda i Sverige, lågutbildade, ensamboende eller bodde på landsbygden. Samma trend, att främst unga vuxna och låginkomsttagare söker akuttandvård, kunde man se i andra studier (18–24). Man såg även i alla studier att män sökte mer akuttandvård än kvinnor. De främsta anledningarna till att dessa personer ej sökte vård var enligt dem själva att de inte var i behov av tandvård eller så var det på grund av ekonomin. Nackdelen, enligt Försäkringskassan, med gruppen som endast söker vid akuta besvär är att tandläkaren aldrig hinner utreda och behandla patienten grundligt och i ett tidigt skede. Konsekvenserna blir dyra för patienterna på grund av att man behöver göra invasiva ingrepp.
Akuttandvård och återbesök
I Taiwan har man gjort en retrospektiv studie där man med hjälp av en nationell tandvårdsdatabas har granskat patientjournaler. Man ville analysera dels hur ofta patienterna söker till jouren samt hur ofta de återkommer. Man kom fram till att många återkom inom ett år och den dominerande gruppen var män. Man såg även att män till och med återkommer till jouren mer än två gånger per år. Studien visar även att de mest frekventa orsakerna till besöken var pulpit, periapikala
förändringar samt gingivala och parodontala sjukdomar (25). Samma resultat kommer andra studier fram till (26).
Tre retrospektiva studier en i Taiwan (25), en i Iowa, USA (18) och en i
Massachusetts, USA (27) kommer fram till olika resultat på hur ofta patienterna återkommer efter ett akut besök. I studien i Taiwan kom man fram till att 6% av
dem som sökte akuttandvård återkom inom ett år och majoriteten av dem återkom inom 7 dagar från första besöket. I studien i Iowa kom man fram till att 17% av dem som sökte akuttandvård återkom flera gånger. I studien i Massachusetts kom man fram till att 22% av de som sökte akuttandvård återkom. Motsvarande studie om frekvensen av återbesök efter akuttandvård saknas i Sverige.
Patientsäkerhet och kvalitet i tandvården
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är en statlig myndighet över hela landet, som har till uppgift att inspektera och kontrollera säkerheten inom sociala
tjänsteområden samt vården (28). IVO har till uppgift att granska och utöva tillsyn vid olika verksamheter och presentera sina observationer i olika rapporter. Denna tillsyn kan vara förvarnad eller icke förvarnad, slumpmässig eller i samband med utredning av anmälningar som t.ex. Lex Sarah/lex Maria eller anmälningar från patienterna. IVOs syfte är att hjälpa verksamheterna att analysera, råda samt hjälpa dem att utvecklas (29). Detta för att få en säkrare vård med bättre kvalitet. IVO presenterade år 2017 en rapport där man haft tillsyn hos privata tandläkare över hela landet (30). 51 vårdgivare och 204 journaler granskades. Syftet var att se hur vårdgivarna förvaltar sitt ledningssystem, hur de planerar, analyserar, åtgärdar, följer upp samt förbättrar sin verksamhet för att hela tiden få en säkrare vård med bättre kvalitet. Rapporten visar stora som små brister hos vårdgivarna inom många olika aspekter. Några av de mest vanliga bristerna presenteras nedan. Man kom fram till att 50 av de 51 vårdgivarna ej vet vilken skyldighet de har som tandläkare inom vården vad gäller ledningssystem. Att man är skyldig att ha ett ledningssystem och ett systematiskt förbättringsarbete där man granskar sin verksamhet regelbundet för att hitta brister för att sedan kunna åtgärda och sträva efter en säkrare vård med bättre kvalitet (9, 31). Vissa av vårdgivarna visste inte eller såg inte det nödvändiga i att ha ett ledningssystem eftersom man arbetade ensam eller hade väldigt liten verksamhet. Anledningen till denna okunskap om behovet av ett ledningssystem i en verksamhet är två saker. Det ena är att vid grundande av privata tandvårdsverksamheter behöver man ej söka om
tillståndsplikt, dvs man kontrolleras ej om man som tandläkare har tillräcklig kunskap om sina skyldigheter som vårdgivare. Det räcker att man är legitimerad tandläkare eller tandhygienist, då tyder det att man har tillräckligt kunskap och kompetens för att ge säker vård med god kvalitet. Den andra anledningen till okunskap om ledningssystem är att efter att man startat sin verksamhet finns inga externa aktörer som regelbundet granskar vårdgivarna inom tandvården avseende hur god vård de ger. Inom hälso- och sjukvården finns mycket tydligare parter som granskar de privata vårdgivarna för att se till att god kvalitet upprätthålls men inte inom tandvårdens privata verksamhet. Man hittade brister i form av till exempel saknade diagnoser, felaktig hantering av remisser, otillräckliga klinisk- och röntgenfynd för att sätta diagnos, dålig kvalitet på röntgenbilder, ställer ej diagnos utifrån röntgenologiska fynd, påbörjad protetisk behandling innan diagnostisering och behandling av orala infektioner som karies och parodontit. Utifrån dessa brister ställde IVO krav på vissa vårdgivare att åtgärda sina brister samt återkomma om hur de tänker förbättra sin verksamhet. Konsekvensen av bristfälliga journaler kan vid vissa tillfällen, beroende på allvarlighetsgrad, leda till att tandläkaren får en varning eller i värsta fall förlorar legitimationen (32). Vid journalgranskningar hade alla journaler någon brist. De brast i något av de grundläggande punkterna som står i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (5). Vid granskningen saknade en fjärdedel av patientjournalerna diagnos innan de hade blivit behandlade, en fjärdedel saknade uppdaterad anamnes, hälften hade
otillräckliga kliniska fynd och röntgenfynd. Hälften av patienter med parodontit saknade fickdjupsmätning och hälften av patienterna hade inte en uppdaterad status. Hos en fjärdedel har kliniska fynden ej satts till en diagnos. Många saknar indikation till röntgen samt röntgenutlåtande efteråt.
I en annan rapport från 2012 samarbetade Socialstyrelsen, Försäkringskassan och Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) för att upptäcka brister i
journalföring inom tandvården och utifrån resultatet bestämma eventuella insatser. Av 6822 ärenden, där ersättningsperioden var avslutat och en undersökning hade ägt rum minst en gång, drogs slumpmässigt 390 ärenden som skulle utredas. Utav dessa ingick 361 journaler på grund av exkludering och att ett antal journaler inte skickades av behandlarna. Utredarna undersökte parametrar som anamnes,
material, läkemedel, diagnoser, åtgärder, röntgenbilder och fotografier. Ca 40% av journalerna hade patientens anamnesuppgifter, i 60% av journalerna var
odontologiska diagnoser fastställda för behandlingsåtgärder. De kom fram till att journalföringen inte var tillfredsställande och att vissa parametrar ligger långt ifrån ett optimalt utfall (33).
Vi lever i ett granskningssamhälle där vi granskas av olika tillsynsmyndigheter som i tidigare studier (30, 32, 33) visat att tandläkare brister i olika områden bland annat journalföring. Därför är det viktigt att regelbundet granska kvaliteten på sin verksamhet.
Syfte
Denna studie har tre syften. Det första syftet var att med hjälp av
journalgranskning undersöka om journalinnehållen uppfyller kraven som ställs från Socialstyrelsen eftersom tandläkarutbildningen ska ge studenterna träning i bland annat journalföring. Andra syftet var att jämföra tandläkarstudenters och KUT-tandläkares journalföring. Det tredje syftet var att undersöka för vilka besvär och diagnoser som patienterna söker till jouren på Odontologiska fakulteten samt om patienterna återkommer för fortsatt behandling efter jourbesöket.
Hypotes
En av våra hypoteser var att studenterna skulle ha relativt god kvalitet på journalföring. Detta då de är under utbildning och har ny kunskap om hur man skriver journal men även för att de är under uppsikt av en handledare som granskar och godkänner deras journaler efter varje patient. En andra hypotes var att det inte skulle finnas något stor skillnad mellan tandläkarstudenters och KUT-tandläkares journalföring. Om skillnad skulle finnas, skulle KUT-tandläkarnas journalföring vara mer bristfällig med tanke på att de gått tandläkarutbildningen i länder utanför Europa vilket kan betyda andra krav och struktur på journalföring samt att deras kompletterande utbildning i Sverige endast är ett år lång. Gällande vilka de mest vanliga besvär och diagnoser patienterna söker för trodde vi är lossnade fyllningar, lossnad protetik och akuta tandvärk. Vi förmoda att de flesta som sökte till jouren återkom för fortsatt behandling då man oftast inte blir färdigbehandlat vid jourbesöket.
Frågeställning
• Följer tandläkarstudenter och KUT-tandläkare Socialstyrelsens föreskrifter om adekvat journalföring?
• Finns det en skillnad på journalinnehållens kvalitet mellan tandläkarstudenter och KUT-tandläkare?
• Vilka är de mest vanliga besvär och diagnoser vid jourbesöken? • Återkom patienterna efter jourbesöket för fortsatt behandling?
MATERIAL OCH METOD
Utvärdering av jourverksamheten vid Odontologiska fakulteten i Malmö gjordes genom en retrospektiv studie där 200 patientjournaler granskades.
Jourverksamheten på fakulteten tar emot akuta patienter måndag till fredag på förmiddagar. I medeltal är det sex till nio patienter som tas emot varje dag beroende på hur många patienter som ringer på morgonen samt de
personalresurser man har på kliniken den dagen. Totalt granskades 200
patientjournaler under perioden, oktober till och med december 2018. Journalerna granskades genom Odontologiska fakultetens journalsystem, T4. Där hade man åtkomst till alla patienter som besökt jouren under den valda perioden.
Vid granskningen följdes ett protokoll där alla variabler och parametrar som registreras stod med. För att följa kvaliteten på behandlingar som gjordes på jouren, följde man även upp behandlingen som gjordes den dagen och över ett år framåt. Detta för att se om patienten söker tillbaka för fortsatt behandling. Inklusionskriterierna var vuxna patienter i alla åldrar och av olika kön.
Behandlaren ska ha varit tandläkarstudent på fakulteten eller en KUT-tandläkare. Om behandlaren var en handledare/tandläkare exkluderades de.
Variablerna som följdes och noterades i protokollet:
• Helt ny patient, intern ej pågående patient eller intern pågående patient - Registrerades med 1 för helt ny patient, 2 för intern ej pågående patient och 3 för intern pågående patient.
• Jourtext och journalstruktur - För att se om behandlarna tydligt skriver “jour/akut” text vilket gör det enklare att hitta bland alla anteckningar. Registrerades med 0 för nej och 1 för ja.
• Allmän anamnes - Patientens sjukdomar och sjukdomshistoria. Registrerades med 0 för nej och 1 för ja.
• Lokal anamnes - Oral status och tidigare tandvård. Registrerades med 0 för nej och 1 för ja.
• Anledning till besöket - Om behandlaren tydligt skriver varför patienten söker akut. Registrerades med text för vad patienten sökte för.
• Skriver tydligt vilken tand patienten söker för - Registrerades med 0 för nej och 1 för ja. Vid svar ja, registrerades även tandnummer.
• Diagnos - Registrerades med text för vilken diagnos man ställde.
• Återbesök till kliniken - Om patienten återkommer för fortsatt behandling. Registrerades med 0 för nej och 1 för ja.
• Inom vilken tidsram återkommer patienten - Registrerades med 1 för inom en vecka, 2 för inom en månad och 3 för inom ett år.
• Är det en tandläkarstudent som behandlar eller en KUT-tandläkare -
Registrerades med 0 för KUT-tandläkare och 1 för tandläkarstudenter. Journalgranskningen gjordes på kliniken vid Odontologiska fakulteten där man har tillgång till T4. Då information från patienter var i grund för studien var det stor vikt på sekretess genom att bevara patienternas anonymitet. Inga namn eller personnummer som kan knytas till patienterna angavs i varken studien eller
protokollet. Alla variabler registrerades direkt i protokollet i Excel utan att ha med någon information om patienternas uppgifter förutom själva variablerna.
Registrerat material analyserades och presenterades i form av text och tabeller. Efter att materialet matades in har allt material förstörts. Enligt
Etikprövningsrådet vid Odontologiska fakulteten behövde inte studien etikprövas då dess syfte är kvalitetssäkring. Patienterna har i anamnesen som lämnats till Oral diagnostik undertecknat och på så sätt tillåter att deras journal används i utbildningsyfte. Det patienterna signerar är: ”Jag tillåter att min patientjournal får användas i utbildningssyfte inom Tandvårdshögskolan. Tandvårdshögskolan ansvarar för att patientjournalen förvaras på betryggande sätt och inte kommer någon obehörig tillhanda.”
RESULTAT
I studien har totalt 200 patientjournaler granskats. Alla dessa patienter har besökt jourverksamheten vid Malmö universitet under perioden oktober 2018 till och med december 2018. Könsfördelningen bland patienterna i studien var nästan jämnt fördelad, 104 (52%) var män och 96 (48%) var kvinnor. Ålder på
patienterna som besökte jourverksamheten under denna period var mellan 21 år och 90 år. Majoriteten befann sig mellan 40 år och 70 år (tabell 1). Patienterna delades upp i tre grupper. Helt ny patient, Intern patient som ej är pågående eller Intern patient som är pågående. Patientgruppen som dominerade var de som hade pågående behandling på fakulteten. De utgjorde 103 (51,5%) av patienterna. Intern ej pågående patienter utgjorde 63 (31,5%). Helt nya patienter på
jourverksamheten utgjorde 34 (17%). Tandgruppen som behandlades mest var molarer 88 (44%) följt av premolarer 36 (18%), incisiver 30 (15%), hörntänder 18 (9%) samt övrigt (proteser, implantat) 28 (14%).
Journalinnehåll, behandlare och sambandet mellan dessa
Journalgranskningen visade att majoriteten av journalerna var fullständiga och innehöll alla variabler som undersöktes. Alltså jourtext, besöksorsak, allmän anamnes, lokal anamnes och diagnos. 84 (42%) journaler var bristfälliga och saknade någon eller några av nämnda variabler ovan (Tabell 2).
Tabell 1. Ålder Ålderskategori Antal 21–30 år 15 31–40 år 21 41–50 år 43 51–60 år 36 61–70 år 45 71–80 år 30 81–90 år 10
Total antal patienter: 200
Ålder på patienterna som sökte jourverksamheten under perioden oktober till december 2018
Majoriteten av patienterna i vår studie hade behandlats av tandläkarstudenter 166 (83%) och 34 (17%) behandlades av KUT-tandläkare. Vid jämförelse och
sambandsanalys mellan KUT-tandläkarna och kvaliteten av journalföring, visade det sig att samtliga 34 (17%) KUT-tandläkare hade med alla variabler som undersöktes.
Av totalt 34 nya patienter som kom till jourverksamheten hade 25 (74%) av patienterna väl dokumenterad journal och 9 (26%) av de nya patienterna hade bristfälliga journaler, samtliga behandlade av tandläkarstudenter. Av dessa
saknade 2 (6%) jourtext, 4 (12%) allmän anamnes, 7 (21%) lokal anamnes samt 7 (21%) diagnos. Journalerna kunde sakna någon eller några av dessa punkter.
Diagnoser hos nya patienter
Av de totalt 34 nya patienter som kom till jourverksamheten hade 9 (26%)
diagnosen pulpit, 8 (24%) apikal parodontit, 1 (3%) exartikulation, 2 (6%) lossnad temporär fyllning, 1 (3%) nekrotisk pulpa, 3 (9%) fyllningsfraktur, 2 (6%) karies, 1 (3%) perikoronit och 7 (21%) saknade diagnos. De tre vanligaste diagnoserna hos de nya patienterna är detsamma som de övriga patienterna.
Besöksorsak
Besöksorsaker till jourverksamheten har varit många och varierande. Den
dominerande orsaken har varit smärta 89 (45%), följt av fyllningsfraktur 24 (12%) och tandfraktur 19 (9%) (figur 1).
Tabell 2. Journalinnehåll Journalinnehåll Antal Fullständiga journaler 116 (58%) Bristfälliga journaler - Saknade jourtext - Saknade besöksorsak - Saknade allmän anamnes - Saknade lokal anamnes - Saknade diagnos 84 (42%) 24 (12%) 6 (3%) 44 (22%) 61 (31%) 38 (19%)
Diagnoser
Diagnoser som ställdes på jourverksamheten var många och varierande. De fem vanligaste diagnoserna var apikal parodontit 26 (16%), pulpit 26 (16%),
frakturerad fyllning 16 (10%), lossnat temporär protetik 12 (7%) samt karies 12 (7%) (figur 2). 89 24 19 14 14 11 6 6 2 2 2 2 2 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Smärta Fyllningsfraktur Tandfraktur Lossnad temporär protetik Lossnad protetik Lossnad temporär fyllning Protes sönder/mobil Utlämning protes Lossnad implantat krona/bro Frakturerad protetik Trauma Skav partialprotes Smärta i käkarna Lossnad implantat komponent
ANTAL BESÖK SOR SAK
BESÖKSORSAK
0 26 26 16 12 12 10 10 9 8 8 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 5 10 15 20 25 30 Anta l DiagnoserDiagnoser
Figur 1. Besöksorsak Figur 2. DiagnoserBesöksorsak enligt patienterna själva
Återbesök och sambandet mellan återbesök och diagnos
Här visas återbesök och sambandet mellan återbesök och de tre vanligaste diagnoserna. Patienter som återkom för samma besvär efter akutbesöket var 57 (29%) jämfört med 143 (71%) som ej återkom av totalt 200 patienter (figur 3).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Populationsstorleken i en studie påverkar resultatet där små populationer försvagar resultaten (34). Resultaten i denna studie kan inte representera
tandvården i övrigt då studiepopulationens kvantitet var endast 200 vilket kan ha påverkat resultaten och gett upphov till att slumpen avgjort samband och
divergens mellan denna studie och andra studier. Dessutom kan patienturvalet i fakulteten vara annorlunda än de breda och varierade patientpopulationerna i övriga tandvårdskliniker. Detta då fakultetens patienter främst består av äldre patienter med sämre ekonomiska förhållanden.
Brister i studien som har noteras är att variabeln ”återbesök till kliniken” borde specificeras mer. Då det gett oss ytliga resultat som vi inte kan dra slutsatser av. För att stärka studien kunde till exempel följande variabler varit med för att få ett mer detaljerat resultat: “återbesök till Odontologiska fakulteten för symptom/dålig behandling för samma orsak”, “återbesök till en avdelning för fortsatt behandling av tanden” och ”inget återbesök, behandlats färdig vid jourbesöket”. För mer djupgående analyser krävs det att utveckla metoden. Metoden kan utvecklas
Återkom ej Återkom Återkom inomen vecka Återkom inomen månad Återkom inomett år
Apikal parodontit 10 16 9 2 5 Pulpit 18 8 3 2 3 Fyllningsfraktur 9 7 3 2 2 10 16 9 2 5 18 8 3 2 3 9 7 3 2 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Återbesök i förhållande till diagnoser
Apikal parodontit Pulpit Fyllningsfraktur
Figur 3. Återbesök i förhållande till diagnoser
Diagrammet visar de tre vanligaste diagnoserna: apikal parodontit, pulpit och fyllningsfraktur i förhållande till huruvida patienterna kom tillbaka på återbesök inom: en vecka, en månad eller ett år
genom att fler journaler granskas över en längre tidsperiod och fler variabler kan läggas till som har nämnts ovan vilket kan förtydliga journalgranskningar
ytterligare samt hjälpa bedöma kvaliteten på behandlingarna som utförts. Med metodens utformning nu vet vi inte varför patienten inte återkommer. Studien borde specificeras då en fyllningsfraktur kanske redan är åtgärdat på jourbesöket och därför återkommer ej patienten. Samtidigt kan det bero på bristfällig kvalitet på behandlingen som gör att patienten inte återkommer. Med vår studies
utformning kan man därför inte se anledningen till att patienten inte återkom. En annan sak som har varit otydlig och kanske lett till oklarhet och missvisande resultat är frågan om patientgrupper. Vi hade tre grupper som vi delade
patienterna i, nya patienter, intern pågående patienter samt intern ej pågående patienter. När vi granskade journalerna var det otydligt var gränsen gick mellan intern ej pågående patienter och intern pågående patienter. Vi hade inga
förutbestämda riktlinjer i protokollet som definierade dessa. Därför registrerade vi patienter som inte hade en pågående behandling samt de som endast sökte jouren, som intern ej pågående patienter. Detta borde vi ha förutbestämt innan vi började granska journalerna.
Resultatdiskussion
De flesta patienter kommer till jouren på grund av apikal parodontit, pulpit och fyllningsfraktur. Det överensstämmer med tidigare studier (26). Jourverksamheten ger därmed god träning i att ta hand om, diagnosticera och behandla patienter med smärta. Könsfördelningen i studien utgjordes av 104 (52%) män och 96 (48%) kvinnor. Det avviker och skiljer sig från andra studiers resultat (21). I de andra studierna ser man en klar skillnad, där män sökte jouren betydligt mer än kvinnor. Man studerade även om patienterna återkom till jouren inom ett år, vilket många gjorde, och den dominerande gruppen var män (25). Anledningen till att män söker jouren mer kan ha flera möjliga förklaringar. Inom sjukvården uttrycker män ohälsa på andra sätt än kvinnor, män känner mer skam för t.ex psykisk ohälsa än kvinnor medan de kanske inte har samma skam för tandvärk (35). En annan anledning kan vara mäns bristfälliga munhygienvanor jämfört med kvinnor (36). Vårt resultat överensstämmer till viss del med de tidigare nämnda rapporterna från Socialstyrelsen och IVO vid jämförelse av anamnes- och diagnosuppgifter och dess avsaknande. Våra resultat visade att 19% av journalerna saknade en fastställd diagnos innan behandling utfördes och 22% saknade anamnesuppgifter (se tabell 2). När dessa uppgifter saknas bryter man mot Socialstyrelsens föreskrifter om adekvat journalföring (10). På så sätt utsätts patienten för en säkerhetsrisk då dessa uppgifter vanligtvis krävs för en optimal och säker vård av patienten. En anledning till att dessa uppgifter inte journalförs kan vara att studenterna inte skriver anamnesuppgifterna direkt i journalen utan skriver det på anamnespapper och missar föra över till journalen. En annan anledning kan vara att man på grund av tidsbrist på jourverksamhet glömmer få med vissa viktiga uppgifter. Det hade varit intressant att jämföra journalföringen på jourverksamheten med en annan avdelning på fakulteten för att se om man kan se någon skillnad, om tiden kan vara en faktor som påverkar kvaliteten på journalföring. Under granskningen upptäcktes flera bristfälliga journaler där några fångade vår uppmärksamhet. Vid ett av jourbesöken sökte en patient för lossnat täckförband och studenten hade då fyllt tanden med glasjonomer. Det enda som antecknades från den dagens besök var: “24 tfb lossnat. Fyller med Ketac-molar”, vilket inte följer föreskrifterna från Socialstyrelsen. Vid ett annat tillfälle hade en patient besökt jouren och ingen
journalföring av anamnesuppgifter hade skett på fem år. Studenten som var ansvarig för jourbesöket valde att inte heller nämna något om patientens hälsa utan skriver endast om vad som gjordes vid besöket. I vissa fall kan det vara att studenten har bristfällig kunskap om vad som gäller vid journalföring, men detta borde inte vara till ursäkt. På studentkliniken finns det alltid en ansvarig
legitimerad tandläkare som är en handledare för klinikgruppen. Handledaren har fullgjort en tandläkarutbildning samt har erfarenhet och kunskap inom
journalföring och dess föreskrifter. I slutet av en behandling granskar handledaren studentens journalskrivning för att kontrollera om all information finns med för att avslutningsvis signera dessa, då det i slutändan är den legitimerade tandläkaren som är ansvarig. Detta visar att inte bara berörda studenter brister i sin kunskap och följsamhet av lagar och skrift utan även handledarna som egentligen ska vägleda lärande studenter på rätt spår.
En intressant notering var att vid sambandsanalys mellan KUT-tandläkarna och kvaliteten av journalföring, visade det sig att samtliga 34 (17%) journaler som hanterades av KUT-tandläkare hade med alla studerade variabler i sina journaler. Vilket betyder att de inte hade några bristfälliga journaler utifrån variablerna som vi studerade. Denna skillnad mellan tandläkarstudenterna och KUT-tandläkarna kan bero på många faktorer som till exempel deras utbildningsupplägg. KUT-tandläkarna har en handledare per två studenter till skillnad från
tandläkarstudenterna som har en handledare per tre till fyra studenter. Det kan vara en av anledningarna varför det finns skillnad mellan journalföring hos tandläkarstudenterna och KUT-tandläkarna. KUT-tandläkarna har mer tid med sina handledare för genomgång av journalerna innan signering. De är dessutom utbildade tandläkare sedan tidigare och har praktiserad i folktandvården innan de börjat på fakulteten. Alla dessa faktorer kan vara grunden och förklaringen till deras väl dokumenterade journaler (37).
Vid helt nya patienter förekom det att nio av totalt 34 hade bristfälliga journaler skrivet av behandlarna. Av dessa nio saknade fyra allmän anamnes i form av hälsostatus och sjukdomshistoria, sju saknade diagnos och två saknade både anamnes och diagnos. Hos interna patienter saknade 40 patientjournaler anamnesuppgifter, en stor skillnad mot nya patienter. Detta kan bero på att studenterna antar att interna patienter redan har anamnesuppgifter sedan tidigare om man vill granska vid behov. Vid ett tillfälle hade t.ex. journalföring av anamnesuppgifter för en patient inte skett på fem år. Studenten som var ansvarig för jourbesöket år 2018, valde att inte heller nämna något om patientens hälsa utan skriver endast om vad som gjordes vid besöket. Patienters hälsostatus kan ändras på kort tid och därför är anamnesuppgifter lika viktiga vid både nya som gamla patienter. Vidare behandlades sju patienter utan att någon diagnos fastställdes, vilket också bryter mot Socialstyrelsens föreskrifter (10) där man menar att en behandling görs efter att en diagnos fastställs. Både student och handledare har ansvar och skyldighet att alltid dokumentera till exempel uppdaterade
anamnesuppgifter och diagnoser innan behandling. Detta står även i
Socialstyrelsens föreskrifter som utvecklades i syfte att hålla en optimal kvalitet i tandvården där patientsäkerheten ska vara hög.
De jämförelser som vi kan se, kopplade till de studier som är gjorda i USA samt Taiwan, är baserade på akuttandvård på sjukhuset (17, 24, 26). Det är mest för att författarna i de länderna hade tillgänglighet till databasen i hälso- och sjukvården än databasen inom tandvårdsverksamheter. Då det är två olika verksamheter som
jämförs kan man tycka att det är olika patientgrupper med olika diagnoser som söker, vilket innebär en diskrepans i resultatet. Dock är det intressanta vid
jämförelse av de två verksamheternas akutbesök att resultaten är ungefär liknande. Av alla patienter som besökte jouren återkom 29% vilket liknar de resultat som studien i Massachusetts (27) visade. Dock specificerar de inte för vilken orsak patienterna återkommer för. Det kan handla om ett annat besvär som inte har med det tidigare akutbesöket att göra medan vårt resultat visar om patienten
återkommer för samma orsak som vid initialbesöket. Majoriteten av dem som återkom till fakulteten kom inom loppet av en månad (12,5%) medan majoriteten av patienterna i studien i Taiwan (25) återkom inom en vecka. Dock specificerade vi inte anledningen till återbesöken om det var till jouren de återkom eller för en bokad behandling. Liknande kunde ses vid sambandsanalysen av återbesök gentemot de tre vanligaste diagnoser som ställdes vid jourbesöken: pulpit, apikal
parodontit och fyllningsfrakturer, var det 37 patienter som inte återkom och 31
patienter som besökte kliniken igen (figur 3). Även här brister studien i specificering av information.
De tre mest vanliga diagnoserna som dominerade i våra resultat och i studien som genomfördes i Taiwan (25) var främst pulpit följt av apikal parodontit och därefter gingivala och parodontala sjukdomar. Detta innebär att de två främsta diagnoser överensstämmer med de andra studierna (se figur 2). I vår studie var diagnoserna pulpit och apikal parodontit lika många medan i de andra studierna sågs det en tydlig dominans av diagnosen pulpit. Detta kan dels bero på antalet deltagare i vår studie. Vi granskade endast 200 journaler inom en period på två månader vilket är en stor skillnad jämfört med de nämnda studierna som dels hade tusentals
deltagare samt under en längre tidsperiod. Studien i Taiwan hade till exempel en omfattning på 13 år och ca 170 000 patientjournaler granskades. En annan anledning kan vara tandvårdssystemet i de andra länderna som ger upphov till en annan munhälsa i landet och därmed förekomsten av olika diagnoser. I Sverige har vi fri tandvård för barn och ungdomar upp till 23år medan man i Taiwan inte har fri tandvård. I Taiwan har man ett nationellt försäkringssystem för sjuk- och tandvården där det täcker alla invånare. Vid akutbesöken betalar de endast för en del av summan medan staten står för resten. Dock är det brist på tandläkare i landet i förhållande till antal invånare vilket gör att tandläkarna dels behöver se många patienter per dag men även att kötiderna är väldig långa (26).
Resultaten från denna studie ger en översikt över vissa faktorer som kvaliteten på journalskrivningen vid jourverksamheten, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet. Alla inom tandvården kan använda sig av denna studies resultat för att dels uppmärksamma brister som förekommer samt vikten av adekvat
journalföring. Varför brister i journalföringen förekommer kan vi med säkerhet inte säga. Med tanke på IVOs (30) slutsatser och våra resultat tror vi att det beror på två saker. Det ena är kunskapsbrist gällande vilka variabler som är viktiga vid journalföring och det andra att de flesta har bristfällig kunskap om ledningssystem och vad självgranskning innebär. Lösningen tycker vi är mer tydlig information och ökning av kunskap inom adekvat journalföring. Studenterna ska dels uppmärksammas att adekvat journalföring är lika viktigt vid jourverksamheten som alla andra avdelningar samt att handledarna ska vara ännu mer noggrann vid granskningen innan de signerar studenternas journaler. Att kunna skriva journal korrekt är en del av tandläkaryrket och är en kvalitetssäkring. Därför kan förhoppningsvis denna studie leda till att ytterligare studier görs inom detta område för att belysa brister som existerar inom vården samt åtgärda dessa och
systematiskt arbeta för att förbättra kvaliteten. Det påvisar samtidigt syftet och kravet på ett ledningssystem inom verksamheten.
Studiens resultat kan inte representera alla tandvårdskliniker i Sverige. Detta på grund av studiepopulationen som kan ha gett upphov till att slumpen avgjort samband och divergens i resultaten. För att göra ytterligare studier inom området i framtiden kan man önska sig en större studiepopulation då det kan leda till andra intressanta resultat.
Slutsats
Det erhållna resultatet visar att majoriteten av patienter som sökte akuttandvård är interna patienter på fakulteten och nästan en femtedel var nya patienter. Detta har medfört att nya patientfall och därmed nya diagnoser tillförts studentkliniken. De tre mest vanliga förkommande diagnoserna vid jourverksamheten var pulpit, apikal parodontit och fyllningsfraktur.
Brister som upptäcktes var hur patientjournaler fördes. Journalgranskningen visade att nästan hälften av journalerna var bristfälliga och saknade någon eller några av variablerna som studerades. Samtidigt som KUT-tandläkarna inte saknade någon av variablerna i sin journalföring. Av de nya patienterna som besökte jourverksamheten hade majoriteten av patienterna en väl dokumenterad journal, men en fjärdedel hade bristfälliga journaler där samtliga hade blivit behandlade av tandläkarstudenter. Av dessa saknade vissa jourtext, allmän
anamnes, lokal anamnes eller diagnos. Journalerna kunde sakna någon eller några av dessa variabler.
REFERENSER
1. Högskoleförordning (1993:100) Svensk författningssamling 1993:1993:100 t.o.m. SFS 2019:1213 - Riksdagen [Internet]. 1993 [citerad 2020 feb 9]. Available from:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/hogskoleforordning-1993100_sfs-1993-100
2. Tandläkarutbildning - Utbildning - Malmö universitet [Internet]. [citerad 2020 feb 9]. Available from: https://edu.mah.se/sv/program/ogtdl
3. Cowpe J, Plasschaert A, Harzer W, Vinkka-Puhakka H, Walmsley AD. Profile and competences for the graduating European dentist - update 2009. Eur J Dent Educ 2010; 14: 193–202.
4. Tandvårdslag (1985:125) Svensk författningssamling 1985:1985:125 t.o.m. SFS 2019:860 - Riksdagen [Internet]. 1985 [citerad 2020 feb 9]. Available from: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/tandvardslag-1985125_sfs-1985-125
5. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Svensk författningssamling
1982:1982:763 t.o.m. SFS 2016:1298 - Riksdagen [Internet]. 1982 [citerad 2020 feb 9]. Available from: https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763
6. Patientdatalag (2008:355) Svensk författningssamling 2008:2008:355 t.o.m. SFS 2019:1299 - Riksdagen [Internet]. 2008 [citerad 2020 feb 9]. Available from:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientdatalag-2008355_sfs-2008-355
7. Patientskadelag (1996:799) Svensk författningssamling 1996:1996:799 t.o.m. SFS 2019:1298 - Riksdagen [Internet]. 1996 [citerad 2020 feb 9]. Available from:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientskadelag-1996799_sfs-1996-799
8. Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) Svensk författningssamling 2009:2009:400 t.o.m. SFS 2019:1207 - Riksdagen [Internet]. 2009 [citerad 2020 feb 9]. Available from: https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/offentlighets--och-sekretesslag-2009400_sfs-2009-400
9. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (HSLF-FS: 2011:9) [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen [citerad 2020 feb 9]. Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2011-6-38.pdf 10. Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården.
(HSLF-FS: 2016:40) [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen [citerad 2020 feb 9]. Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/handbocker/2017-3-2.pdf
11. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011– stöd för styrning och ledning. 2011.
12. Tandvård när du är över 23 år - statligt tandvårdsstöd - 1177 Vårdguiden [Internet]. [citerad 2020 feb 9]. Available from: https://www.1177.se/sa- fungerar-varden/kostnader-och-ersattningar/kostnader-och-ersattningar-inom-tandvard/tandvard-nar-du-ar-over-23-ar---statligt-tandvardsstod/ 13. The Mission of Patient Care - Dental Education at the Crossroads - NCBI
Bookshelf [Internet]. Washington (DC) 1995 [citerad 2020 feb 9]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK232242/ 14. Tandvård - Malmö universitet [Internet]. [citerad 2020 feb 9]. Available
from: https://www.mah.se/fakulteter-och-omraden/Odontologiska-fakulteten/tandvardshogskolan/
15. Det statliga tandvårdsstödet (2012:7) [Internet]. Stockholm. 2012-06 [citerad 2020 Feb 9]; Hämtad från:
https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/ed272266-6432-4ab2-
a433-2135428ab724/socialforsakringsrapport_2012_7.pdf?MOD=AJPERES 16. Riksrevisionens rapport om det statliga tandvårdsstödet Skrivelse
2012/13:44 - Riksdagen [Internet]. 2012 [citerad 2020 feb 9]. Available from:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/skrivelse/riksrevisionens-rapport-om-det-statliga_H00344 17. När tänderna får vänta Analys av de som inte har regelbunden kontakt med
tandvården. 2012;
18. Darling BG, Singhal A, Kanellis MJ. Emergency department visits and revisits for nontraumatic dental conditions in Iowa. J Public Health Dent 2016; 76: 122–8.
19. Allareddy V, Rampa S, Lee MK, Allareddy V, Nalliah RP. Hospital-based emergency department visits involving dental conditions : Profile and predictors of poor outcomes and resource utilization. J Am Dent Assoc 2014; 145: 331–7.
20. Singhal A, Caplan DJ, Jones MP, Momany ET, Kuthy RA, Buresh CT, et al. Eliminating medicaid adult dental coverage in California led to
increased dental emergency visits and associated costs. Health Aff 2015; 34: 749–56.
21. Seu K, Hall KK, Moy E. Emergency Department Visits for Dental-Related Conditions, 2009: Statistical Brief #143 [Internet]. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. 2006.
22. Davis EE, Deinard AS, Maïga EWH. Doctor, my tooth hurts: the costs of incomplete dental care in the emergency room. J Public Health Dent 2010; 70: 205–10.
23. Sun B, Chi DL. Emergency Department Visits for Non-Traumatic Dental Problems in Oregon State Part I: Emergency Department Claims Analysis Part II: Qualitative Interview Analysis Report to the Oregon Oral Health Funders Collaborative [Internet]. 2014.
24. Nalliah RP, Allareddy V, Elangovan S, Karimbux N, Allareddy V. Hospital based emergency department visits attributed to dental caries in the United States in 2006. J Evid Based Dent Pract 2010; 10: 212–22.
25. Huang JY, Yu HC, Chen YT, Chiu YW, Huang SM, Chang YC. Analysis of emergency dental revisits in Taiwan (1999–2012) from Taiwanese National Health Insurance Research Database (NHIRD). J Dent Sci 2019; 14: 395–400.
26. Huang SM, Huang JY, Yu HC, Su NY, Chang YC. Trends, demographics, and conditions of emergency dental visits in Taiwan 1997–2013: A
nationwide population-based retrospective study. J Formos Med Assoc 2019; 118: 582–7.
27. Ranade A, Young GJ, Garcia R, Griffith J, Singhal A, McGuire J. Emergency department revisits for nontraumatic dental conditions in Massachusetts. J Am Dent Assoc 2019; 150: 786–63.
https://www.ivo.se/om-ivo/
29. Om tillsyn | IVO.se [Internet]. 2019 [citerad 2020 feb 9]. Available from: https://www.ivo.se/tillsyn/
30. Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården [Internet]. 2017.
31. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Stockholm. 2016; 32. IVO vill dra in legitimation för tandläkare | Tandläkartidningen [Internet].
2018 [citerad 2020 feb 9]. Available from:
https://www.tandlakartidningen.se/arkivet/nyhet/ivo-vill-dra-in-legitimation-for-tandlakare/
33. Journalföring inom tandvården. (HSLF-FS: 2012:5:5) [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen [citerad 2020 feb 9]. Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2012-5-5.pdf
34. Löfgren H. Statistisk signifikans och effektstorlek. 2009.
35. Dubbelt så många kvinnor som män söker vård för psykisk ohälsa [Internet]. [cited 2020 May 17]. Available from:
https://www.folkhalsoguiden.se/nyheter/dubbelt-sa-manga-kvinnor-som-man-soker-vard-for-psykisk-ohalsa/
36. Mamai-Homata E, Koletsi-Kounari H, Margaritis V. Gender differences in oral health status and behavior of Greek dental students: A meta-analysis of 1981, 2000, and 2010 data. J Int Soc Prev Community Dent 2016; 6: 60–8. 37. Kompletterande utbildning för tandläkare med utländsk examen från land
utanför EU/EES och Schweiz - Utbildning - Malmö universitet [Internet]. [cited 2020 May 17]. Available from: https://edu.mah.se/OAKTL
