ATT FRÄMJA SÖMNEN HOS
PERSONER MED DEMENSSJUKDOM
En allmän litteraturöversikt
LOVISA BLOM
EMMA HILLDÉN
Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15hp Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskapmed inriktning mot omvårdnad
Handledare: Marie Grufman Pellfolk och
Agneta Breitholtz
Examinator: Mirkka Söderman Seminariedatum: 2020-11-19 Betygsdatum: 2020-12-01
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Sömnstörningar är ett vanligt fenomen hos personer med demenssjukdom.
Störningarna yttrar sig ofta genom upplevd trötthet under dagtid och osammanhängande sömn under natten. Sömnen är betydelsefull för återhämtningen och bidrar till en ökad livskvalitet. Problem: Personer med demenssjukdom lider ofta av flera symtom som kan förvärras vid sömnbrist. Omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan använda för att främja sömnen för personer med demenssjukdom är bristande och behöver tydliggöras samt lyftas fram. Syfte: Syftet är att skapa en översikt av omvårdnadsåtgärder för att främja sömnen hos personer med demenssjukdom. Metod: En litteraturöversikt med kvalitativa-, mixade- samt kvantitativa artiklar. Resultat: Resultatet visade flera olika
omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas vid sömnstörningar för att främja sömnen hos personer med demenssjukdom. De olika kategorierna som presenteras under resultatet är: Miljöns betydelse, kvalitetssäkra rutiner för sömn och vikten av beröring. Slutsats: Några generella slutsatser kunde inte dras då evidensen för omvårdnadsåtgärderna är låg och kräver mer forskning. Sömnen kunde dock främjas genom de omvårdnadsåtgärder som presenteras i resultatet.
Nyckelord: Demenssjukdom, Icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder, Litteraturöversikt,
ABSTRACT
Background: Sleep disorders are a common phenomenon in people with dementia. The
disorders are often manifested by perceived fatigue during the day and incoherent sleep during the night. Sleep is important for recovery and contributes to an increased quality of life. Problem: People with dementia can suffer from several symptoms that can be worsened by a lack of sleep. Nursing interventions that can be used to promote sleep in people with dementia are deficient therefore, they need to be clarified and highlighted. Aim: The aim is to create an overview of nursing measures to promote sleep in people with dementia.
Method: A literature review with qualitative-, mixed-and quantitative articles. Results: The
results showed several different nursing interventions that can be applied in sleep disorders to promote sleep in people with dementia. The importance of the environment, quality-assured routines for sleep and the importance of touch. Conclusion: No general conclusions could be drawn as the evidence for nursing measures is low and needs more research.
However, sleep could be promoted through the nursing measures presented in the development.
Keywords: Dementia, Literature review, Non- pharmacological nursing interventions,
INNEHÅLL
1. INLEDNING ... 1
2. BAKGRUND ... 1
2.1. Definitioner och beskrivning av centrala begrepp ... 1
2.2. Demenssjukdom ... 2
2.3. Sömn ... 3
2.3.1.
Sömn vid demenssjukdom ... 3
2.3.2.
Sömn ur ett vårdarperspektiv ... 4
2.4. Vård och omvårdnad vid demenssjukdom ... 5
2.5. Sjuksköterskans ansvar ... 6
2.6. Vårdvetenskapligt perspektiv ... 7
2.6.1.
Omsorgsprocessen ... 7
2.7. Problemformulering ... 8
3. SYFTE ... 9
4. METOD ... 9
4.1. Datainsamling och urval ... 9
4.2. Genomförande och analys ... 10
4.3. Etiska överväganden ... 11
5. RESULTAT ... 11
5.1. Artiklarnas syfte ... 11
5.2. Artiklarnas metod ... 12
5.2.1.
Deltagare, studielängd och geografisk placering ... 12
5.2.2.
Urval och datainsamling ... 13
5.3. Artiklarnas resultat ... 14
5.3.1.
Miljöns betydelse ... 14
5.3.2.
Kvalitetssäkra rutiner för sömn ... 15
5.3.3.
Vikten av beröring ... 17
6. DISKUSSION ... 18
6.1. Metoddiskussion ... 18
6.2. Resultatdiskussion... 19
6.2.1.
Artiklarnas syfte och metod ... 20
6.2.2.
Artiklarnas resultat ... 20
6.3. Etikdiskussion ... 23
7. SLUTSATSER ... 23
8. FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ... 24
REFERENSLISTA ... 25
BILAGA A – SÖKMATRIS
BILAGA B – KVALITETSGRANSKNING BILAGA C - ARTIKELMATRIS
1.
INLEDNING
Sömnstörningar är vanligt förekommande hos personer med demenssjukdom. Bristande sömn kan leda till ytterligare nedsättning av kognitiva förmågor hos personer med demenssjukdom och kan leda till ett ökat behov av sömn under dagtid vilket stör den
naturliga dygnsrytmen och förvärrar symtombilden vid demenssjukdom. Detta kan bidra till ett lidande för individen samt en ökad vårdtyngd för vårdpersonal och anhöriga som vårdar en person med demenssjukdom i hemmet. Många äldre med sömnstörningar behandlas med farmakologiska metoder som innefattar biverkningar som kan påverka livskvaliteten
negativt. Författarna till examensarbetet har erfarenhet av att arbeta på äldreboende med demensavdelning och har där fått förståelse för återhämtningens betydelse för äldre personer och äldre personer med demenssjukdom. Kunskap kring icke-farmakologiska
omvårdnadsåtgärder för att främja sömnen har setts vara bristfällig hos vårdpersonal och en farmakologisk behandling har ofta varit förstahandsvalet vid sömnsvårigheter hos personer med demenssjukdom på de avdelningar där erfarenheten har skapats. ”Sömnens betydelse för återhämtning hos personer med demenssjukdom” var ett intresseområde som valdes ifrån förslagen från Mälardalens Högskolas (MDH) akademi för hälsa, vård och välfärd (HVV). Utifrån intresseområdet valdes inriktning mot hur sömnen kan främjas för personer med demenssjukdom. Examensarbetet inriktar sig på omvårdnadsåtgärder som kan
tillämpas för att främja sömn hos personer med demenssjukdom både vid vård på äldreboende och vård i hemmet.
2.
BAKGRUND
Bakgrunden inleds med en definition av centrala begrepp som används i examensarbetet för att förtydliga innehållet. Detta följs av ämnesområden innefattande tidigare forskning inom sömnstörningar hos personer med demenssjukdom, vårdares perspektiv på sömn, vård och omsorg vid demenssjukdom, sjuksköterskans ansvar och lagstiftningar. Vårdvetenskapligt perspektiv redogörs sedan och till sist framförs examensarbetets problemformulering.
2.1.
Definitioner och beskrivning av centrala begrepp
Nedan definieras och förklaras centrala begrepp som används kontinuerligt iexamensarbetet; anhörigvårdare, kognitiva funktionsnedsättningar, omvårdnadsåtgärder,
Anhörigvårdare definierar personer som vårdar en anhörig med demenssjukdom i hemmet. Kognitiva funktionsnedsättningar innebär enligt Svensk MeSH (2020) en försvagad och
eller skadad intellektuell eller mental funktion.
Omvårdnadsåtgärder är handlingar som görs för att uppnå målen för patientens
tillfrisknande. Handlingarna kan utföras av all vårdpersonal men sjuksköterskan bär det största ansvaret. Till exempel kan handlingarna vara förebyggande åtgärder, behandlande åtgärder eller hälsofrämjande åtgärder (Björvell & Thorell-Ekstrand, 2014).
Personcentrerad vård syftar enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017a) på en
individanpassad vård efter patientens egna upplevda behov. Det innebär att se och bemöta individuella behov och resurser.
Sjuksköterska innebär legitimerad allmänsjuksköterska.
Sömnstörningar benämns som sömnsvårigheter eller sömnproblem och definieras enligt Asp och Ekstedt (2014) som problem med sömnens kvantitet, kvalitet, dygnsrytmen eller
psykiatriska problem kopplat till sömnen.
2.2.
Demenssjukdom
Demenssjukdom är ett samlingsbegrepp för en typ utav sjukdomar som drabbar hjärnan. Symtomen varierar beroende på vilken typ av demenssjukdom som patienten har och vilken del utav hjärnan som är drabbad (Edberg 2014). Enligt Socialstyrelsen (2017) har cirka 130 000–150 000 personer demenssjukdom i Sverige. Nyinsjuknande av demenssjukdom skattas på 20 000–25 000 personer per år.
Demenssjukdom delas upp i fyra olika grupper som är; neurodegenerativa
demenssjukdomar, vaskulära demenssjukdomar och sekundära demenssjukdomar. Primärneurodegenerativ demenssjukdom innebär att hjärncellerna dör ut i onormal utsträckning. Symtomen är ofta smygande och desto mer sjukdomen utvecklas desto mer förvärras symtomen (Edberg, 2014). Primärneurodegenerativ demenssjukdom delas in i olika undergrupper som beror på vart i hjärnan skadan är lokaliserad. Alzheimer sjukdom är en av undergrupperna och drabbar främst hjässlober och tinning. Hela storhjärnan påverkas även vid Alzheimer sjukdom. De första symtomen är glömska, svårt att planera och utföra sysslor i vardagen. Alzheimer sjukdom delas in i mild demens, måttlig demens och svår demens (Edberg, 2014). En annan undergrupp är Fronttemporal demens (FTD), som även kan benämnas som frontallobsdemens. Denna undergrupp drabbar främst tinning och pannlob och demensen har ett smygande sjukdomsförlopp. Eftersom de påverkade
områdena är frontalloberna påverkas främst de sociala och praktiska funktionerna och det leder ofta till minskad förmåga till omdöme. Agitation samt rastlöshet är vanligt
förekommande symtom hos personer med frontallobsdemens. Personer med
frontallobsdemens har ofta en väl bibehållen minnesfunktion, därför kan demenssjukdomen lätt förväxlas med depression och eller psykos. Den tredje undergruppen är Lewy
body-demens som drabbar den vita substansen i hjärnan vilket är små proteinansamlingar som ofta ses hos personer med demenssjukdom och Parkinsons sjukdom. Symtomen är ofta trötthet, hasande gång, stelhet och nedsatt uppmärksamhet. Vaskulära demenssjukdomar eller vaskulär kognitiv sjukdom är den näst vanligaste demensdiagnosen. Påverkan i hjärnan vid vaskulär demenssjukdom beror på en cirkulationsstörning i hjärnan vilket innebär minskad syretillförsel som kan ha orsakats av en blodpropp eller en blödning i hjärnan. Symtomen varierar beroende på vilken del av hjärnan som blivit drabbad och symtomen kan komma hastigt och påtagligt (Edberg, 2014). Beteendemässiga och psykologiska symtom på demens (BPSD), är en grupp icke-kognitiva symtom eller beteenden som förekommer hos personer med demenssjukdom. Oavsett vilken typ av demenssjukdom som är förekommande finns BPSD symtomen som utgör en viktig del av sjukdomen. BPSD drabbar cirka 90% av alla med demenssjukdom under sjukdomsförloppet. I BPSD ingår agitation, ångest,
upprymdhet, depression, avvikande motoriskt beteende, vanföreställningar, hallucinationer och aptit- eller sömnförändringar (Cerejeira m.fl., 2012).
2.3.
Sömn
Sömnen innebär att kroppen återfår energi, genom att reparera och återställer vävnad i det centrala nervsystemet samt kroppen. Sömn gynnar nybildning av kopplingar mellan olika celler i hjärnan. God sömn är olika för alla personer. Sömnbehovet är individuellt men kännetecknas av insomning på 30–45 minuter och att uppvaknanden under natten är få, högst fem och korta stunder. En enad och djup sömn definierar också god sömn. När en människa åldras minskar djupsömnen, sömnlängden och det är vanligt med fler
uppvaknanden under natten. Äldre personer kan uppleva en fragmenterad sömn vilket kan leda till en känsla av trötthet dagtid, sämre nattsömn och resulterar i en försvagad dygnsrytm (Asp & Ekstedt, 2014).
Cirka hälften av alla äldre vuxna upplever svårigheter med nattsömn. Sömnens kvalitet minskar fysiologiskt med åldern vilket resulterar i sömnlöshet och trötthet dagtid (Cipriani m.fl., 2015). Enligt Deschenes och McCurry (2009) är sömn är ett komplext fenomen av neurologiska funktioner. Sömnen består av fem faser, varav fyra är icke-REM sömn och en är REM-sömn. Sömnen består i genomsnitt av fyra till fem cyklar per natt, innefattande dessa fem faser. Steg ett i sömnen innefattar att vara mittemellan vakenhet och sömn. I steg två försvinner medvetenheten och kroppstemperatur, andning- och hjärtfrekvens sjunker. I steg tre och fyra infaller djupsömnen, då arbetar hjärnan långsamt och kroppen återhämtar sig. REM sömn är sömnens sista steg. Ögonrörelser är ofta snabba, hjärtat och andningen ökar och muskelryckningar kan förekomma, det är i detta steg som drömmar uppstår (Deschenes & McCurry, 2009).
2.3.1.
Sömn vid demenssjukdom
Sömn vid demenssjukdom skiljer sig från sömn vid ett naturligt åldrande. Störningar i dygnsrytmen är ett vanligt sömnproblem hos personer med demenssjukdom (Gibson m.fl., 2014). Fragmenterad nattsömn, fördröjd insomningstid, tidigt uppvaknande, minskad
djupsömn, osammanhängande sömn med mardrömmar och ökat behov av sömn under dagen är symtom som visas vid sömnstörningar hos personer med demenssjukdom. Ett vanligt förekommande fenomen som är välkänt för personal som vårdar personer med demenssjukdom är Solnedgångsfenomenet. Fenomenet förekommer ofta under
eftermiddag/kvällen och tros bero på en störd dygnsrytm som påverkar melatonin utsläpp och kroppstemperatur under fel tidpunkt på dygnet (Deschenes & McCurry, 2009). Solnedgångsfenomenet innebär en uppkomst av nya beteendeproblem eller en ökning av dem. Symtomen kan vara förvirring, desorientering, ångest, agitation och motorisk
rastlöshet. Dessa symtom kan vara svåra att hantera för den drabbade och kan ha en negativ inverkan på välbefinnandet för personen och en ökad vårdtyngd för personerna som vårdar personen med demenssjukdom (Sevilla m.fl., 2017).
En störd sömn och dygnsrytm kan försämra kognitiva förmågor och leda till psykisk och fysisk ohälsa (Gibson m.fl., 2014). Förändringar i sömnmönstret ses ofta i en tidig fas i utvecklingen av demenssjukdom. Personer med demenssjukdom kan få konsekvenser av sömnstörningar, såsom ökad agitation eller irritabilitet och svårigheter att behålla
uppmärksamhet eller motivation. Sömnstörningar har en negativ inverkan på livskvaliteten som kan kopplas till en förändrad dygnsrytm, koncentrationssvårigheter, påverkad
motivation samt prestationsförmåga som exempel. Sömnstörningar innebär även en ökad risk för psykiatriska sjukdomar (Cipriani m.fl., 2015). Allvarliga konsekvenser till följd av sömnstörningar hos personer med demenssjukdom är behov av vård på äldreboende, agiterat beteende, ökad risk för fysiska och psykiska sjukdomar och minskad livskvalitet (Harris & Grando, 2014).
Ungefär hälften av alla personer som bor på äldreboenden med demenssjukdom upplever att deras sömn blir störd under nätterna och majoriteten känner sig inte utvilade och nöjda med sömnen på morgonen. Ett flertal faktorer i den inre och yttre miljön under natten kan störa sömnen för personer med demenssjukdom, särskilt på äldreboenden. Vård av andra
patienter, ljud från telefoner, störande ljud i miljön och kommunikation mellan vårdpersonal under nätterna kan vara yttre faktorer som stör nattsömnen. Inre faktorer som kan störa sömnen för personer med demenssjukdom kan vara behov av toalettbesök, att behöva ta mediciner, uppleva smärta, oro om sin sjukdom, uttråkning och avsaknad av
självbestämmanderätt (Salzmann-Eriksson m fl., 2016). Flera personer med demenssjukdom uppger att de upplever sig sova gott om nätterna, trots att deras anhöriga inte håller med. Personer med demenssjukdom som upplever någon form av sömnstörning uppger att mardrömmar är ett bekymmer som uppstår nattetid. Mardrömmarna påverkar måendet negativt, humöret sänks och avsaknaden av motivation och vilja träder fram. Även tankar och funderingar upplevs som ett hinder som stör sömnen. Flera personer med demenssjukdom upplever en oro över sin diagnos, familj eller ekonomi. Tankarna kommer ofta på kvällen innan läggdags vilket förlänger insomningstiden (Gibson m.fl., 2014).
2.3.2.
Sömn ur ett vårdarperspektiv
Demenssjukdomens påverkan på sömnen kan vara utmanande för anhörigvårdare. I många fall påverkas även den anhöriges sömn negativt och sömnproblem uppstår (Gibson &
Gander, 2018). Sömnstörningar är rapporterat som de högst utmanande beteendesymtomen hos personer med demenssjukdom och är den främsta anledningen till att personer med demenssjukdom flyttas från hemmet till ett äldreboende där omvårdnad av vårdpersonal kan ges (Simpson & Carter, 2013). Ett stört sömnschema, dagtrötthet och ökad vårdtyngd är vanliga komplikationer för den anhörige som vårdar en person med demenssjukdom i hemmet. Flera anhörigvårdare stannar uppe senare på kvällen än personen med
demenssjukdom för att få en stund i ensamhet eller hinna med att göra uppgifter som inte gjordes under dagen. Anhöriga kan få ta emot sparkar och slag samt trösta och hålla om sin partner/anhörige ibland flera gånger under nätterna då personer med demenssjukdom och sömnstörningar fysiskt kan agera utåt i sömnen. Detta kan bli ett lidande för båda parter. Depression och oro är vanligt förekommande hos anhörigvårdare och många känner en fysisk och eller psykisk utmattning (Gibson m.fl., 2014). Oro är även en bidragande orsak till dålig sömn hos anhörigvårdare. Oron kan bland annat grundas i tankar om framtiden och rädsla för döden. Flera anhörigvårdare känner ett behov av att vaka och vakta sin anhörige med demenssjukdom under natten (Simpson & Carter, 2013). Vårdgivare på äldreboende som vårdar personer med demenssjukdom känner en stress över att hinna med uppgifterna som ska göras på nätterna. Patienter behöver hjälp att gå till sängs och få sin
kvälls/nattmedicin i rätt tid vilket kan vara svårt att göra i takt med patienternas individuella rutiner. Personer med demenssjukdom och sömnstörningar är känsliga för förändringar såsom rutiner för läggdags, sociala aktiviteter, ljus, mediciner och ljud och buller. Detta upplevs vara svårt att tillmötesgå för vårdare på äldreboende (Harris & Grando, 2014).
2.4.
Vård och omvårdnad vid demenssjukdom
Demenssjukdom går inte att bota, det primära målet för vården är därför att främja och upprätthålla en god livskvalitet för personen under hela sjukdomsförloppet. Det är viktigt att vårdpersonal förstår vilka faktorer som påverkar livskvaliteten för personer med
demenssjukdom (Hodgson m.fl., 2014). Enligt Socialstyrelsen (2017) är åtgärder vid demenssjukdom att kompensera för sviktande kognitiva funktioner och lindra symtom. Genom ett personcentrerat förhållningssätt vid vård av personer med demenssjukdom sätts personen i centrum, inte sjukdomen. Vårdpersonal ska utifrån patientens perspektiv försöka förstå vad som är bäst för personen. Vården av en person med demenssjukdom sker i ett multiprofessionellt team som innefattar flera professioner. Arbetssättet är teambaserat för att personens alla behov ska tillgodoses och tillfredsställas. Utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal är viktigt för att vård och omsorg ska kunna ges på ett gott och
personcentrerat sätt (Socialstyrelsen, 2017). Personcentrerad vård påvisar ökning av den egna förmågan att utföra ADL (aktiviteter i dagliga livet) för personer med demenssjukdom. En personcentrerad vård har setts öka förmågan att kommunicera, spontanitet och aktivering hos personer med demenssjukdom (Terada m.fl., 2011). Socialstyrelsen (2017) skriver om olika metoder som används inom vård av personer med demenssjukdom för att öka livskvaliteten.
Läkemedel används som en behandlingsmetod vid sömnstörningar hos personer med demenssjukdom och många av dessa läkemedel har biverkningar som försämrar sömnen. Dessa läkemedel medför biverkningar såsom sömnstörningar och trötthet dagtid, därför behöver dessa läkemedel anpassas efter individens sjukdomsstatus, han eller hennes känslighet för läkemedel och biverkningar samt allvarlighetsgraden av beteendesymtomen. Antidepressiva läkemedel används vid psykiatriska symtom inom demenssjukdom för att lindra depression och ångest. En biverkning av dessa läkemedel är dock en försämrad sömnkvalitet. Evidensen är låg för den positiva effekten av antidepressiva läkemedel vid sömnstörningar på långsiktigt. Relevansen av dessa läkemedel som en behandlingsmetod för personer med kognitiv funktionsnedsättning ifrågasätts då biverkningarna är många och påverkar personens livskvalitet samt vardagliga liv (Deschenes & McCurry, 2009).
Socialstyrelsen (2017) skriver att äldre med demenssjukdom har en ökad risk för fallskador och att läkemedel är en bidragande orsak till det som vårdpersonal bör känna till.
2.5.
Sjuksköterskans ansvar
Vården ska ges i partnerskap mellan patient och sjuksköterska. Genom att arbeta
evidensbaserat kan sjuksköterskan tillämpa metoder utformade efter patientens behov och på så sätt upprätthålla en patientsäker vård. Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig för patienten och ansvar för att omvårdnaden utformas efter individens behov och tillgångar för att en så god och säker vård som möjligt ska kunna ges. Omvårdnadsarbetet innebär att skapa en förtroendefull relation med patienten och anhöriga. Reflektion kring rutiner och metoder som används i omvårdnaden ska ske och en öppen kommunikation kring förslag på förnyelse kring dessa ska finnas. Uppföljning och utvärdering av patientens hälsotillstånd ska göras och ställas mot uppsatta mål (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a).
ICN:s etiska kod för sjuksköterskan innehåller fyra grundläggande ansvarsområden som är att främja hälsa, lindra lidande, förebygga sjukdom och återställa hälsa. Vården bygger på respekt för människans rättigheter där kulturella rättigheter, egna val, rätten till liv, rätten till värdighet och att bli bemött med respekt ingår. Vård ska ges på ett respektfullt sätt oberoende av kulturell och etnisk bakgrund, tro, hudfärg och ålder (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017b).
Sårbarheten hos en person utmanas i svåra livssituationer, sjuksköterskan har därav ett ansvar att handla så att människan överlever, växer eller uthärdar (Svensk
sjuksköterskeförening, 2016).
Patientlagen (SFS 2014:821) omfattar hälso- och sjukvårdens verksamheter och stärker patientens integritet, självbestämmande och individens delaktighet i sin egen vård. Lagen innefattar bland annat att patienten har rätt till information om sitt tillstånd och rätt att få kännedom om tillgängliga behandlingar, hjälpmedel och metoder som finns att erhålla. Vården ska så långt det går ges samt utformas i samråd med patienten. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) innebär ett ansvar för sjuksköterskan att arbeta efter evidens och beprövad erfarenhet. Sjuksköterskan har hela tiden ett eget ansvar över sina handlingar och är skyldig att uppehålla en hög patientsäkerhet genom att vidarebefordra risker för uppkomst av
vårdskador och skador eller händelser som redan har hänt till vårdgivaren. Ansvarig
sjuksköterska för patienten har ansvar att se till att patienten och hans/hennes respektive får den information de behöver få (SFS 2010:659). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) innehåller grundläggande regler för all hälsosjukvårdsverksamhet. Lagen innehåller bestämmelser om krav på en god vård och att verksamhetens kvalitet ska säkras och utvecklas. Det ska finnas lokaler, utrustning och personal så att en god vård kan ges.
2.6.
Vårdvetenskapligt perspektiv
Jean Watsons omvårdnadsteori som fokuserar på den mänskliga omsorgen används till examensarbetet då teorin betonar att människan är en mångdimensionell unik individ som består av kropp, det andliga och medvetande. Detta ansågs passande till examensarbetet då sjuksköterskans arbete är personcentrerat och fokuserar på människan som helhet. Watsons teori om transpersonell omvårdnad ska ses som en vägledning inom moraliskt och etiskt ideal för sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet. Watson beskriver tio interventioner i
omsorgsprocessen som benämns som karitativa faktorer. Processen är en syn på omsorgen och syftar till att bevara det mänskliga, bekräfta det individuella, utveckla ett positivt välbefinnande hos andra och gynna ett lärande och utvecklande för sjuksköterskan.
2.6.1.
Omsorgsprocessen
Att bry sig om sig själv och sina medmänniskor är den första processen i omsorgsprocessen enligt Watson (2008). En kärleksfull välvilja och tolerans ligger till grund för en varsam omvårdnad. Sjuksköterskan som ständigt närvarande i mötet med patient är den andra processen. Vilket innebär att närvaro gynnar människans tro, hopp och grundläggande värderingar. Om sjuksköterskan är helt närvarande leder det till att patienten känner sig sedd och respekterad som en unik människa och inte är sin sjukdom. Detta leder i sin tur till att sjuksköterskan kan ta del av patientens livsvärld i ett ömsesidigt möte mellan sjuksköterska och patient. Den tredje processen bygger på de två tidigare stegen och handlar om att sjuksköterskan ska utveckla sitt andliga liv vilket är en livslång process. Sjuksköterskan ska genom sitt inre känna empati för andra genom att sätta sig själv åt sidan och hitta lösningar på problem. Den empati som sjuksköterskan känner för patienten hindrar dömande
inställning till patienten i mötet med den (Watson, 2008).
Förtroendegivande relationer i vårdandet är det fjärde steget i processen. En relation mellan sjuksköterska och patient som är ömsesidig och genuin kan vara en omvårdnadsåtgärd i sig eller skapa förutsättningar för andra vårdande handlingar då sjuksköterskan kan förstå vad patienten behöver. Det är viktigt att sjuksköterskan ger patienten utrymme för positiva och negativa känslor. Den femte processen innefattar känslor. Sjuksköterskan kan genom att observera andras känslor förmedla sina ord på ett sätt som kan uppfattas tydligare för patienten och hans/hennes livsvärld. Genom närvaro och medvetenhet ger rum för känslor. Känslor är viktigt att ta i akt i sitt skapande av en helhetsbild över patienten, känslor
förmedlar hur patienten mår. Kreativ, problemlösande är den sjätte karitativa processen. Denna process innebär att sjuksköterskan genom att tänka kreativt utför vårdhandlingar som
blir individanpassade efter situationen. Med ett kreativt tankesätt i kombination med
empirisk kunskap kring omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan utnyttja sina kunskaper och ge en god och omsorgsfull vård. Den sjunde processen handlar om att sjuksköterskan ska kunna förmedla information och skapa ett kunskapsutbyte genom att ta hänsyn till
patientens egna referensramar (Watson, 2008).
Stödjande, skyddande och/eller förbättrande av psykisk, fysisk, social och andlig miljö är den
åttonde faktorn i processen. Detta steg i processen innebär att sjuksköterskan ska ha
kompetens att skapa en helande miljö för patienten. Patientens yttre och inre miljö ska befinna sig i harmoni. Om patienten inte upplever harmoni riskerar patientens energifält att hamna i en obalans som kan leda till ohälsa. Den yttre miljön kan beskrivas som den fysiska miljön så som estetik på sjukhus/ boende, patientens rum och värna om patientens integritet. Den inre miljön bygger på mentalt och andligt välbefinnande. Sjuksköterskan fungerar som en aspekt av miljön, där bemötandet av patienten kan ha positiva eller negativa effekter på energifältet hos patienten som vårdas. Att skapa en miljö som är helande där patienten känner sig säker och harmonisk är en förutsättning för patientens välmående. Att tillgodose mänskliga behov är den nionde faktorn som innebär att sjuksköterskan, genom att se människan som en helhet, arbetar för att ta hänsyn till hans/hennes grundläggande behov och ge plats för tillväxt och läkedom. Att se människan som en helhet innebär att ta hänsyn till människans alla behov såsom att förmedla trygghet och bidra till utveckling av
självkänsla. Basala behov såsom beröring och personlig hygien är också av vikt för människans livskvalitet. Existensiell-fenomenologisk-andliga krafter är den tionde processen och handlar om att sjuksköterskan ska vara öppen för det andliga och abstrakta. Detta innebär att sjuksköterskan inte bara ska fokusera på de tekniska och vårdvetenskapliga arbetsuppgifterna som ett moment utan även se till patientens resurser av existens och andlighet så som hopp, tro och försoning. Det är viktigt att sjuksköterskan ser till patientens resurser och skapar utrymme för dem (Watson, 2008).
2.7.
Problemformulering
Många personer har idag någon form av demenssjukdom där sömnproblem är ett vanligt tillkommande problem. Ett flertal konsekvenser av bristande sömn är identifierade såsom minskad aptit, humörstörningar och förvärrat sjukdomstillstånd. Desto längre
demenssjukdomen utvecklas desto mer komplicerade blir sömnproblemen och behovet av stöttning och hjälp från andra ökar. Till följd av en bristande sömn blir dygnsrytmen störd vilket kan skapa ett ytterligare lidande för både den drabbade samt vårdare av personen då vårdtyngden tenderar att öka. Forskning visar att farmakologiska behandlingsmetoder är vanligt förekommande vid sömnstörningar hos personer med demenssjukdom och att läkemedel är en bidragande faktor till ökade fallolyckor vilket ytterligare kan skapa lidande. Sjuksköterskan har som ansvar att se patienten som en helhet och bidra till en säker och god vård för att minska lidande. Watsons omvårdnadsteori beskriver att sjuksköterskan genom att ha ett kreativt tankesätt kopplat till en empirisk bakgrund kan utföra individanpassade omvårdnadsåtgärder formade efter situationen. Kunskap och användning av
behov av ökad kunskap kring omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan använda vid omvårdnaden för att främja sömn hos personer med demenssjukdom och minska lidande. Målet med examensarbetet är att skapa en översikt av omvårdnadsåtgärder som
sjuksköterskan kan tillämpa vid sömnstörningar för att främja sömn hos personer med demenssjukdom.
3.
SYFTE
Syftet är att skapa en översikt av omvårdnadsåtgärder för att främja sömnen hos personer med demenssjukdom.
4.
METOD
Metoden som används i detta examensarbete är allmän litteraturöversikt enligt Friberg (2017). Metoden valdes då en allmän litteraturöversikt ger en helhetsbild över tidigare forskning inom det valda området. Syftet med examensarbetet är att finna vårdvetenskapliga artiklar med kvantitativ- och kvalitativ ansats som innehåller omvårdnadsåtgärder för att främja sömnen hos personer med demenssjukdom.
4.1.
Datainsamling och urval
Utifrån Friberg (2017) har datainsamling och urval utförts genom tillämpning av ett helikopterperspektiv för att skapa en helhetssyn över valt område. Att använda ett
helikopterperspektiv innebär att ha ett brett sökfält och inte specificera sökningen efter egen förförståelse eller intresse. Databaserna Cinahl Plus och PubMed har använts för att samla in material till litteraturöversikten då databaserna publicerar vetenskapligt material inom omvårdnad. Sökningar i databaserna gjordes för att hitta artiklar som svarade på
examensarbetets syfte. Sökningen påbörjades i november år 2019 och återupptogs i augusti 2020. Den nya sökningen gjordes för att säkerställa valda artiklars relevans till syftet. Vid den första sökningen i november 2019 var primära sökord ”dementia” och ”sleep”. De primära sökorden gav över 200 träffar vilket ansågs vara för högt. Därav kombinerades de primära sökorden med andra sökord för att specificera sökningen. Vid specificering fanns målet att få låga sökträffar för att innehållet skulle vara relevant till syftet. Booleska operatorer såsom AND och OR användes för att avgränsa och specificera sökningen.
Avgränsningar i datainsamlingen skedde genom att endast använda artiklar som genomgått Peer Review i databasen Cinahl Plus och publicerats mellan år 2010–2020 för att säkerställa
att artiklarna innehöll aktuell forskning. Peer Review innebär att oberoende forskare granskat artiklarna vilket enligt Friberg (2017) ökar artiklarnas trovärdighet. Vid sökning i databasen PubMed avgränsades sökningen till artiklar endast publicerade mellan år 2010– 2020 (se Bilaga A). De valda artiklarna kontrollerades i den webbaserade söktjänsten Ulrichweb för att säkerställa att de var vetenskapligt granskade.
Ett första urval gjordes genom att läsa de vårdvetenskapliga artiklarnas rubriker vid
sökningar i databaserna. De artiklar som hade en relevant rubrik till det valda ämnet valdes ut och 80 stycken abstract lästes. Utifrån abstractet gjordes en bedömning av artiklarnas relevans för examensarbetets syfte. De artiklar som hade ett relevant abstract till syftet valdes ut och hela artikeln lästes igenom noggrant för att säkerställa relevans för examensarbetet, 24 artiklar lästes igenom helt. Inklusionskriterier för att artiklarna skulle användas var att artikeln skulle innefatta en eller flera omvårdnadsåtgärder som inriktade sig mot att främja sömn hos personer med demenssjukdom. Exklusionskriterier var artiklar som fokuserade på farmakologiska behandlingsmetoder. De artiklar som innehöll relevant fakta utifrån
inklusionskriterierna och kunde användas för att svara på examensarbetets syfte genomgick en kvalitetsgranskning enligt Friberg (2017), detta för att säkerställa kvalitén i de valda artiklarna. Totalt genomgick 20 artiklar kvalitetsgranskningen. Kvantitativa artiklar granskades med 13 frågor och kvalitativa artiklar granskades med 14 frågor. Artiklarna poängsattes från 0–13 respektive 0–14 poäng och inga artiklar med mindre än 10 poäng valdes till examensarbetet. Tio artiklar klarade kvalitetsgranskningen varav sju med
kvantitativ ansats, två med mixad ansats och en med kvalitativ ansats (se bilaga B). Artiklar som innehöll resultat som svarade på examensarbetets syfte samt erhöll minst 10 poäng på kvalitetsgranskningen inkluderades i examensarbetets litteraturöversikt och presenterades i en artikelmatris (se bilaga C).
4.2.
Genomförande och analys
En dataanalys av inhämtat material skedde i tre steg enligt Friberg (2017). Steg ett innebar att skapa en helhetsbild över artiklarnas innehåll. Detta gjordes genom att artiklarna lästes igenom ett flertal gånger för att förstå innehållet och fastställa relevans. En kort
sammanfattning av varje vald artikel skrevs för att få en överblick av inhämtat material och säkerställa korrekt tolkning av materialet. I steg två identifierades likheter och skillnader i artiklarna. En artikelmatris skapades där artiklarnas syften, metod och resultat fördes in för att underlätta bearbetning av materialet (se Bilaga C). I steg tre har analyserat material delats upp genom en presentation av likheter och skillnader i artiklarnas syfte, metod och resultat. Likheter och skillnader i artiklarnas syfte och metod presenterades utifrån artiklarnas ansats. Kvalitativ, kvantitativ samt mixad ansats presenterades var för sig.
Likheter och skillnader i artiklarnas syften presenteras i löpande text. Likheter och skillnader i artiklarnas metod presenteras i löpande text med underrubrikerna; deltagarantal,
studielängd, geografisk placering, urval och datainsamling. En tabell över länderna
presenteras för att ge läsaren en översikt över geografisk placering för artiklarna.
Presentationen av resultatet gjordes gemensamt för artiklar med kvalitativ, kvantitativ och mixad ansats i löpande text. Resultatet från artiklarna med kvantitativ och mixad ansats
presenterades även med statistisk information. Resultatet av artiklarna presenteras i tre kategorier; miljöns betydelse, kvalitetssäkra rutiner för sömn och vikten av beröring.
4.3.
Etiska överväganden
Enligt Codex (2020) bär forskarna det största etiska ansvaret och utgör grunden för all forskningsetik. Examensarbetet är en litteraturöversikt och innehåller redan bearbetat material och behöver därför ingen etisk prövning eller tillstånd av etiska rådet för att använda patienter i datainsamlingen. Ingen förvrängning av artiklarnas innehåll har gjorts och artiklar har inte valts efter personliga åsikter, för att förförståelse inte ska påverka resultatet. Genom att tillämpa APA, American Psychological Association (2020) syns det tydligt vart innehållet har hämtats och vilka som utfört studierna som inkluderats i examensarbetet. Vid egna åsikter eller erfarenheter nämns det tydligt i stycket eller meningen. Det valda innehållet har presenterats sanningsenligt och inte förvrängts.
5.
RESULTAT
I resultatet redovisas likheter och skillnader gällande de tio valda artiklarnas syfte, metod och resultat. Artiklar med kvalitativ ansats, kvantitativ ansats och mixad ansats kommer att presenteras var för sig under syfte och metod och gemensamt under resultatet.
5.1.
Artiklarnas syfte
Samtliga sju artiklar med kvantitativ ansats har gemensamt att de undersöker effekter av omvårdnadsåtgärder på personer med demenssjukdom. Syfterna skiljer sig åt gällande vilken omvårdnadsåtgärd som avses prövas (De Pooter-Stijnman m.fl., 2018; Moyle m.fl.., 2018; Figueiro m.fl., 2014; Tewary m.fl., 2016; Sekiguchi m.fl., 2017; Harris m.fl., 2012; Takeda m.fl., 2017). Två artiklar hade som syfte att undersöka ljusterapins inverkan på sömnen hos personer med demenssjukdom (Figueiro m.fl., 2017;Sekiguchi m.fl., 2017). De Pooter-Stijnman m.fl. (2018) hade som syfte att undersöka effekten av koffeinreducering och Moyle m.fl. (2018) hade som syfte att undersöka djurterapins påverkan på sömnen hos personer med demenssjukdom. I artikeln av Tewary m.fl. (2016) var syftet att undersöka effekten av ett sömnutbildningsprogram, Harris m.fl. (2012) hade som syfte att undersöka effekten av massage och Takeda m.fl. (2017) hade syftet att undersöka aromaterapins effekt på sömnen hos personer med demenssjukdom. Artikeln med kvalitativ ansats hade syftet att få en inblick i sjuksköterskors upplevelser av aromaterapi som omvårdnadsåtgärd för att främja sömnen hos personer med demenssjukdom (Johannessen, 2013). I en av artiklarna med mixad ansats var syftet att samla information om sömnen för att ta fram icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder (Gibson m.fl., 2017). I den andra artikeln med mixad ansats var syftet
att undersöka hur omvårdnaden kunde stöttas upp med hjälp av en aktivitetsklocka (Nijhof m.fl., 2012).
5.2.
Artiklarnas metod
Nedan presenteras likheter och skillnader i artiklarnas deltagarantal, studielängd, geografisk placering, datainsamling och urval.
5.2.1.
Deltagare, studielängd och geografisk placering
Antal deltagare skiljde sig åt bland de samtliga sju kvantitativa artiklarna där Moyle m.fl., (2018) hade flest n =308, lägst hade Tewary m.fl., (2016) med n =14. I den kvalitativa artikeln deltog 24 personer (Johannessen, 2013). I de två artiklarna med mixad ansats varierade deltagarantalet från 30 personer i Gibson m.fl., (2017) artikel till sju deltagare i Nijhof m.fl., (2012) artikel. I artiklarna med mixad ansats och kvantitativ ansats var största antalet deltagare kvinnor, i den kvalitativa artikeln framgick ej könsfördelning.
Längden för studierna varierade. Bland de samtliga kvantitativa artiklarna hade Moyle m.fl. (2018) längst studietid på 15 veckor medans Harris m.fl. (2012) hade kortast studietid på två dagar. Den kvalitativa artikeln av Johannessen (2013) varade under 13 veckor.
Av de två artiklarna med mixad ansats hade Nijhof m.fl. (2012) längst studietid på 26 veckor och Gibson m.fl. (2017) hade kortast studietid på fem veckor.
Artiklarna är publicerade i olika länder och världsdelar. Tre av tio var publicerade i Europa (De Pooter-Stijnman m.fl., 2018; Johannessen, 2013; Nijhof m.fl., 2012). Tre av tio var publicerade i Nordamerika (Figueiro m.fl., 2014; Tewary m.fl., 2016; Harris m.fl., 2012). Resterande fyra artiklar var publicerade i Asien och Oceanien (Sekiguchi m.fl., 2017; Takeda m.fl., 2017; Moyle m.fl., 2018; Gibson m.fl., 2017). Översikt över länder och världsdelar för artiklarna ses i tabell 1.
Tabell 1: Översikt över länder för artiklarna.
Världsdel Land Författare
Europa Norge
Nederländerna
Johannessen (2013) Nijhof m.fl. (2012)
De Pooter-Stijnman m.fl. (2018) Nordamerika USA Figueiro m.fl. (2014)
Tewary m.fl. (2016) Harris m.fl. (2012)
Asien Japan Sekiguchi m.fl. (2017) Takeda m.fl. (2017) Oceanien Australien Nya Zeeland Moyle m.fl. (2018) Gibson m.fl. (2017)
5.2.2.
Urval och datainsamling
I de samtliga tio artiklarna bestod urvalet av personer som antingen diagnostiserats med demenssjukdom samt att personen med demenssjukdom ska ha någon form av
sömnproblematik (De Pooter-Stijnman m.fl., 2018; Gibson m.fl., 2017; Moyle m.fl., 2018; Figueiro m.fl., 2014; Tewary m.fl., 2016; Nijhof m.fl., 2012; Sekiguchi m.fl., 2017; Harris m.fl., 2012; Johannessen 2013; Takeda m.fl., 2017). Två artiklar inkluderar även
anhörigvårdare (Gibson m.fl.,2017; Tewary m.fl., 2016). I sex kvantitativa artiklar var deltagarna personer med demenssjukdom och boende på äldreboende (De Pooter-Stijnman m.fl., 2018; Moyle m.fl., 2018; Figueiro m.fl., 2014; Sekiguchi m.fl., 2017; Harris m.fl., 2012; Takeda m.fl., 2017). I den kvantitativa artikeln av Tewary m.fl. (2016) var deltagarna vårdare till personer med demenssjukdom och boende i hemmet. I den kvalitativa artikeln av
Johannessen (2013) var deltagarna personer med demenssjukdom och boende på äldreboende. De två artiklarna med mixad ansats var deltagare som var personer med demenssjukdom (Nijhof m.fl., 2012; Gibson m.fl., 2017).
I artikeln av Nijhof m.fl. (2012) var deltagarna boende på äldreboende. I artikeln av Gibson m.fl. (2017) bestod deltagarna av par som var boende i hemmet och vårdade sin partner med demenssjukdom.
Två av sju kvantitativa artiklar samlade in data via NPI-NH som är ett mätinstrument för neuropsykiatriska symtom hos personer med demenssjukdom på äldreboende, dessa två artiklar använder sig även av frågeformulär (De Pooter-Stijnman m.fl., 2018; Sekiguchi m.fl., 2017). Ytterligare två av de kvantitativa artiklarna har använt sig av frågeformulär i sin datainsamlingsmetod (Figueiro m.fl., 2014; Tewary m.fl., 2016). Två av sju kvantitativa artiklar har samlat in data via aktivitetsarmband, dessa använder även mätinstrumentet aktigrafi (Moyle m.fl., 2018; Harris m.fl., 2012). Aktigrafi innebär enligt Svensk MeSH mätning och inskrivning av motorisk aktivitet i vila/aktivitet. Andra mätinstrument som används i de kvantitativa artiklarna är ljusmätare, vibrometer och SDI-poängskalor (Figueiro m.fl., 2014; Takeda m.fl., 2017; Tewary m.fl., 2016). Vibrometen mäter tid spenderat i
sängen, ur sängen, tid för uppstigning samt sömn- och vakentid (Takeda m.fl., 2017). SDI, Sleep Disorder Inventory, beskriver frekvensen, allvarlighetsgraden och vårdtyngd för sömnstörningar hos personer med demenssjukdom (Tewary m.fl., 2016). I den kvalitativa artikeln användes fältnoteringar, rapporter, intervjuer och loggböcker som
datainsamlingsmetod (Johannessen, 2013). I de två artiklarna med mixad ansats insamlades data via intervjuer och dagboksanteckningar (Gibson m.fl., 2017; Nijhof m.fl., 2012). Det som skiljer artiklarna åt är att Nijhof m.fl. (2012) även tillämpade aktivitetsklocka och
5.3.
Artiklarnas resultat
Nedan presenteras en analys av artiklarnas resultat som svarar på examensarbetes syfte, att främja sömn hos personer med demenssjukdom. Resultatet presenteras i tre kategorier;
miljöns betydelse, kvalitetssäkra rutiner för sömn och vikten av beröring.
5.3.1.
Miljöns betydelse
Omvårdnadsåtgärder i miljön i form av ljus- eller aromaterapi sågs i sex artiklar, varav en med kvalitativ ansats, fyra med kvantitativ ansats och en med mixad ansats, ha en positiv inverkan på sömnen (Johannessen, 2013; Takeda m.fl., 2017; Sekiguchi m.fl., 2017; Figueiro m.fl., 2014; Gibson m.fl., 2017; Tewary m.fl., 2016). I två av artiklarna, varav en med
kvalitativ ansats och en med mixad ansats, upplevdes deltagarna vara mer aktiva under dagtid, piggare på morgonen och upplevde mindre dagtrötthet efter införandet av omvårdnadsåtgärderna (Johannessen, 2013; Gibson m.fl., 2017). Johannessen, (2013), kvalitativ ansats, och Takeda m.fl., (2017), kvantitativ ansats, använde sig av aromaterapi för att främja sömnen hos personer med demenssjukdom. I artikeln av Johannessen (2013) användes en diffuser som fläktade ut essentiell aromaolja med lavendel under hela natten i deltagarens rum. Resultatet av aromaterapin på den generella sömnen hos deltagarna med demenssjukdom beskrevs följande: 10/24 deltagare upplevdes få en väldigt god effekt, 8/24 deltagare upplevdes få ganska bra effekt, 3/24 deltagare uppgavs få oklar effekt, 3/24 upplevdes inte få någon effekt. Sjuksköterskorna upplevde även att färre deltagare vandrade nattetid jämfört med före studien. Upplevelserna av aromaterapi som alternativ
omvårdnadsåtgärd vid sömnstörningar var goda enligt sjuksköterskorna då det var en naturlig och enkel omvårdnadsåtgärd att tillämpa. Natt-sjuksköterskorna uppgav även att deltagarna sov sämre efter studiens avslut (Johannessen, 2013). I Takeda m.fl. (2017) droppades essentiell aromaolja med lavendel och apelsin, cederträ, cypress och tall på en handduk som placerades vid deltagarnas huvudkudde en stund innan sänggående. Den totala sömntiden ökade vid appliceringen av aromaoljan från en total sömntid på 444.3 ± 89.3 minuter under kontrollperioden till 461.2 ± 95.2 minuter under interventionsperioden (p=0.005). En signifikant skillnad påvisades. Antalet tidigt uppvaknande på morgonen minskade från 1.5 ± 2.5 gånger under kontrollperioden till 0.7 ± 1.5 gånger under interventionsperioden (p < 0.05). En signifikant skillnad mellan tidsperioderna kunde påvisas. Svårigheter att somna minskade från 32.2 ±17.8 minuters insomningstid under kontrollperioden till 29.2 ± 17.7 minuters insomningstid under interventionsperioden. En signifikant skillnad mellan tidsperioderna kunde inte påvisas (Takeda m.fl., 2017).
Fyra artiklar, varav tre med kvantitativ ansats och en med mixad ansats, använde ljusterapi som omvårdnadsåtgärd för att främja sömnen. En likhet för artiklarna var att de undersökte om ljusexponering gav en förbättring av sömnen hos personer med demenssjukdom
(Sekiguchi m.fl., 2017; Figueiro m.fl., 2014; Tewary m.fl., 2016; Gibson m.fl., 2017). Artiklarna skiljde sig åt när det gällde ljusstyrka samt tid för ljusexponering och gav därav olika resultat. Två artiklar varav en med kvantitativ ansats och en med mixad ansats använde sig av en ljusbox som ljuskälla (Sekiguchi m.fl., 2017; Gibson m.fl., 2017). I artikeln av
till 2500 lux då vissa deltagare upplevde ljuset som jobbigt och därför blundade eller tittade bort. Deltagarna satt framför ljusboxen en respektive två timmar per dag på äldreboendet. Resultatet visade en minskning av sömnproblem hos fyra av 17 deltagare, de fyra deltagare hade Alzheimers demenssjukdom och var i ett tidigt stadium av sjukdomen. Hos dessa deltagare minskade NPI-NH poängen under studiens gång, resterande deltagare hade ingen effekt av ljusterapin. I artikeln av Gibson m.fl., (2017) användes en ljusbox som deltagarna satt framför en timme under förmiddagen i hemmet. Sömntiden hos ett av deltagarparen med demenssjukdom hade ökat med 3,5 timmar per natt och SDI- poängen minskade från 4,5/12 till 2.9/12 under tiden ljusboxen användes.
Lågenergilampor användes som ljuskälla av Figueiro m.fl. (2017) och Tewary m.fl. (2016) använde direkt solljus som ljuskälla. Fyra stycken lågenergilampor installerades på
deltagarnas rum på äldreboendet med 300–400 lux. Lågenergilamporna var påslagna under dygnets aktiva timmar vanligtvis från 08.00- 18.00 (Figueiro m.fl., 2017). En signifikant förbättring av sömneffektiviteten kunde påvisas med en ökning från 80%±5% till 84%±4% (p=0.03). Den totala sömntiden ökade från 431±37 minuter till 460±25 minuter (p=0.03) vilket innebär en signifikant förbättring. I en artikel av Tewary m.fl. (2016) fick vårdare som vårdar en person med demenssjukdom i hemmet utbildning gällande icke- farmakologiska omvårdnadsåtgärder för att främja sömnen. I utbildningen ingick bland annat
ljusexponerings betydelse för sömnen. Till skillnad från resterande artiklar används det naturliga solljuset som ljuskälla då den geografiska platsen för genomförandet innefattade tillräckligt med solljus. Det framkom ingen ljusstyrka eller tid för ljusexponering och inget specifikt resultat gällande ljusexponeringens direkta påverkan på sömnen redovisades. Förbättringar på SDI-poängen vid en kombination av flera åtgärder inkluderande
ljusexponering kunde dock ses. Frekvensen av antal gånger deltagarna hade svårigheter att somna förbättrades från 1.42 till 0.71 SDI-poäng, uppegående under nattetid minskade från 1.57 till 0 poäng, vandrande och aktivitet under natten minskade från 1.42 till 0.71 SDI-poäng, uppvaknanden under natten minskade från 2.57 till 1.28 SDI-SDI-poäng, olämplig
aktivitet under natten såsom påklädning på grund av störd dygnsrytm minskade från 0.57 till 0.28 SDI-poäng, för tidigt uppvaknande minskade från 0.85 till 0.57 SDI-poäng och sömn under dagtid minskade från 1.14 till 0.71 SDI-poäng (Tewary m.fl., 2016).
5.3.2.
Kvalitetssäkra rutiner för sömn
Olika rutiner kring omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom gick att koppla till en betydande effekt på sömnen i fyra olika artiklar, varav två med kvantitativ ansats och två med mixad ansats. Resultatet visade att omvårdnaden kring sömnen blev av högre kvalitet genom kvalitetssäkring av rutiner (Tewary m.fl., 2016; Gibson m.fl., 2017; De Pooter-Stijnman m.fl., 2018; Nijhof m.fl., 2012). Utbildning riktad till anhörigvårdare till en person med demenssjukdom som vårdades i hemmet hade en positiv inverkan på sömnen hos personen med demenssjukdom och visade även en minskad känsla av vårdtyngd för anhörigvårdare (Tewary m.fl., 2016; Gibson m.fl., 2017). Nyinsättning och omprövning av existerande rutiner på äldreboenden bidrog till en kvalitetssäkring som gav en positiv inverkan på sömnen (De Pooter-Stijnman m.fl., 2018; Nijhof m.fl., 2012).
Två artiklar riktade sig till anhöriga och syftade till att förbättra vården i hemmet. Metoderna som användes var icke-farmakologiska och innefattade motion, ljusexponering,
sömnutbildning och strategier kring sömnhygien. De två artiklarna använde en SDI-skala för skattning av sömnen. Anhörigvårdare upplevde att utbildningen bidrog till användbara omvårdnadsåtgärder i hemmet för att förbättra sömnstörningar hos personerna med demenssjukdom (Tewary m.fl., 2016; Gibson m.fl., 2017). Resultatet som kunde analyseras hos deltagarna var minskade SDI-poäng från 4,2/12 till 2,9/12 poäng samt 0.2/12 till 0.1/12 poäng (Gibson m.fl., 2017). Den andra artikeln visade störst förbättringar i SDI-skalan gällande uppegående under natten med en förbättring på 1,57 poäng, vakenhet under natten med 1,29 poäng och svårigheter att somna med 0,71 poäng (Tewary m.fl., 2016). Artiklarna skiljde sig åt till sättet de anhöriga fick utbildning på (Tewary m.fl., 2016; Gibson m.fl., 2017). I artikeln av Tewary m.fl., (2016) prövads ett sömnutbildningsprogram som innehöll
systematisk information kring icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder att vidta vid sömnstörningar hos personer med demenssjukdom. Vårdtyngden före studien var hög hos anhörigvårdarna, 5/7 anhöriga skattade vårdtyngden som medel till hög, 1/7 skattade
vårdtyngden som mild till medel och 1/7 skattade vårdtyngden som lite eller ingen alls. Efter studien skattade 4/7 anhöriga vårdtyngden som medel till hög, 3/7 skattade vårdtyngden som mild till medel. Resultatet visade en klar förbättring gällande vårdtyngden hos en
anhörigvårdare (Tewary m.fl., 2016). I artikeln av Gibson m.fl. (2017) prövades effekten av en handbok till anhöriga som vårdar en person med demenssjukdom i hemmet med information om sömn och åldrande vid demenssjukdom samt riktlinjer kring sömnhygien och
icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder vid sömnstörningar. Deltagarna bestod av fyra par varav ett av paren visade goda förbättringar vid användning av handboken. Personen med demenssjukdom påvisade förbättringar genom mindre uppvaknande nattetid, fler minuter nattsömn, högre sömneffektivitet och mindre sömntid under dagen. Den anhörigas sömn förbättrades även genom färre uppvaknande under natten, den totala sömntiden och
sömneffektiviteten ökade. SDI- poängen minskade från 4.2/12 till 2.9/12 hos personen med demenssjukdom. Anhörigvårdaren uppgav att handboken var tydlig och informativ samt ett bra stöd vid vårdandet. Omvårdnadsåtgärderna blev till rutiner som bidrog till en mer kvalitativ vardag för paret (Gibson m.fl., 2017).
I artikeln av De Pooter-Stijnman m.fl., (2018) byttes koffeinhaltigt kaffe ut under
eftermiddagen/kvällen till koffeinfritt alternativ på ett äldreboende. Ändringen i den dagliga rutinen bidrog till en signifikant förbättring gällande sömn för deltagarna, baserade på frågeformulär (p=0.015). Antal deltagare som sov tyst och lugnt under natten ökade från 83,1% till 86,6% (p=0.032). Beteendestörningar kopplat till demenssjukdom mättes även där det sågs en signifikant skillnad gällande apati hos deltagarna från 35% till 10% efter studien (p=0.020). Förbättringen av beteendet kunde tolkas som ett samband med den förbättrade sömnen som deltagarna erhöll genom kvalitetssäkringen av rutinen. I artikeln av Nijhof m.fl. (2012) påvisade i sin artikel att individuellt anpassade rutiner vid sömnstörningar gav en förbättrad sömn. Genom en kvalitetssäkring av rutiner kring administrerande av
sömnläkemedel kunde en förbättrad sömn ses hos en av deltagarna. Deltagaren med
demenssjukdom, påvisade en förbättrad total sömntid då administrering av sömnmedicinen senarelades. Sömntiden ökade från 332 minuter till 434 minuter, en ökning med 102 minuter (p= 0,024). Genom att rutinen kring administrering av läkemedlet såg till de individuella
behoven blev rutinen av god kvalitet för sömnen. Att spela sällskapsspel och bada innan läggdags testades även efter att ha sett vilka olika aktiviteter som var användbara vid
sömnstörningar hos deltagarna genom insamlat material av en IST Vivago klocka som mätte sömn och vakenhet under dygnet. Resultatet visade förbättring på den totala sömntiden, dygnsrytmen och förbättring av sömnperioder vid en kombination av bland annat bad och sällskapsspel innan läggdags vid oroliga tillstånd hos personer med demenssjukdom.
5.3.3.
Vikten av beröring
Gemensamt för tre artiklar av Moyle m.fl. (2018), Harris m.fl. (2012) och Nijhof m.fl. (2012) var att samtliga deltagare hade en demenssjukdom och innefattade en form av beröring. I artikeln av Harris m.fl. (2012) testades tre minuters långsam ryggmassage som
omvårdnadsåtgärd för att förbättra sömnen hos personer med demenssjukdom. Artikeln visade att långsam ryggmassage för personer med demenssjukdom som led av
sömnstörningar på äldreboende förbättrade nattsömnen. Resultatet visade en förbättring med 46.1 minuter av den totala sömntiden hos deltagargruppen som fick tre minuter ryggmassage jämfört med kontrollgruppen som erhöll vanliga kvällsrutiner. Sömn
effektiviteten ökade med 13.8% för deltagarna som fick ryggmassage jämfört med deltagarna i kontrollgruppen. Deltagare med demenssjukdom gav positiv respons på den långsamma ryggmassagen, en deltagare uppgav att det kändes bra att få massage och en annan deltagare beskrev att det kändes som att få kärlek. Inga signifikanta skillnader mellan
interventionsgruppen och kontrollgruppen gällande insomningstid, sömneffektivitet, uppvaknande under natten och inaktivitet under dagtid påvisades (Harris m.fl., 2012). I artikeln av Moyle m.fl. (2018) testades en robotsäl, såkallad PARO, för att undersöka om sömnen kunde förbättras hos personer med demenssjukdom vid användande av den.
Robotdjuret gavs till deltagarna under eftermiddagarna då deltagarna tenderade att vara mer agiterade och oroliga under den tiden på dygnet. Resultatet kunde inte påvisa någon
signifikant skillnad i sömnen vid användandet av robotsälen. Resultatet visade dock att den motoriska aktiviteten under dag- och nattetid minskade signifikant jämfört med en
kontrollgrupp som inkluderades i artikeln. Antal steg under dagtid minskade med -268.81 för deltagarna som använde PARO jämfört med kontrollgruppen där deltagarna inte använde något robotdjur eller gosedjur (p=0.023). Antal steg nattetid för gruppen som använde PARO jämfört med kontrollgruppen som använde gosedjur minskade med -64.88 steg hos PARO-gruppen jämfört med kontrollPARO-gruppen (p= 0.028). Vårdpersonalen observerade deltagarnas beteenden i mötet med robotdjuret och upplevde att deltagarna var mindre agiterade och oroliga när dem var i kontakt med robotdjuret. I artikeln av Nijhof m.fl. (2012) användes gosedjur i omvårdnaden till personer med demenssjukdom som sov dåligt på grund av ångest. Vårdpersonalen observerade patienternas mående under dagen, när patienterna upplevdes oroliga eller ångestfyllda tilldelades dem ett gosedjur för att undersöka om ångesten och eller oron minskade. Inget specifikt resultat kring gosedjurets effekt som omvårdnadsåtgärd påvisades, dock resulterade en kombination av flera åtgärder i en förbättrad sömn hos deltagarna (Nijhof m.fl., 2012).
6.
DISKUSSION
Nedan presenteras en diskussion kring analysen uppdelat under rubrikerna;
metoddiskussion, resultatdiskussion och etikdiskussion. Resultatet kommer att diskuteras i
relation till bakgrunden samt Watsons omvårdnadsteori.
6.1.
Metoddiskussion
I detta examensarbete valdes en litteraturöversikt enligt
Friberg
(2017) där en analys av insamlat datamaterial har gjorts. En litteraturöversikt är lämplig när forskare vill fördjupa sig i tidigare forskning inom ett särskilt område. Litteraturöversikt är även en lämplig metod för ett examensarbete på kandidatnivå för att träna ett systematiskt arbetssätt. Genomskapandet av en litteraturöversikt tränades ett strukturerat arbetssätt och förmågan att kritiskt granska ett avgränsat forskningsområde. Litteraturöversikt som metod ansågs vara lämpligt då syftet var att skapa en översikt av omvårdnadsåtgärder för att främja sömnen hos personer med demenssjukdom. Metoden tillåter både kvalitativt och kvantitativt material i analysen vilket är en fördel vid skapandet av en översikt över ett problemområde. Genom att få fram både kvalitativa och kvantitativa resultat kan en mer nyanserad översikt presenteras för det valda problemet. En alternativ metod som hade kunnat tillämpas i examensarbetet är en empirisk studie. Då tidsramen för examensarbetet var 10 veckor ansågs inte det vara ett lämpligt val då en empirisk studie är en omfattande process som kräver en större tidsram
.
Kvalitetsgranskningen gjordes för att stärka artiklarnas vetenskapliga trovärdighet,användbarhet och kvalitet (se Bilaga B). Det krävs att resultatet är tydligt beskrivet för att en bedömning utifrån resultatets genomförbarhet ska kunna göras (Friberg, 2017). Trovärdighet är ett av kvalitetskriterierna för kvalitativa artiklar, kriteriet används för att bedöma
tillförlitligheten på artiklarnas innehåll. Datainsamling och genomförande har tydligt beskrivits för att trovärdigheten ska eftersträvas så läsaren ska kunna följa förloppet. Bekräftelsebarhet innebär objektivitet, där innehållet i resultatet ska tolkas oberoende av läsaren (Polit & Beck, 2020). Bekräftelsebarhet har eftersträvats vid utformningen av examensarbetet för att inte förvränga artiklarnas innehåll.
Förståelse och kunskap om de inkluderade artiklarna ökade när de lästes upprepade gånger. Funderingar kring artiklarna har diskuterats och på så sätt lett till en ökad förståelse för materialet. Om delar av artikeln upplevts som svårtolkat har utomstående personer med kunskap inom ämnet rådfrågats för att undvika feltolkning av inhämtat material.
Examensarbetets författare har erfarenhet av vård av personer med demenssjukdom och därför har förförståelsen beaktats noga för att inga personliga värderingar skulle ligga till grund för valda artiklars innehåll.
Två artiklar är inte publicerade i en vårdvetenskaplig tidskrift men har valts att inkluderas ändå. Ena artikeln är publicerad i European Geriatric Medicine som är en medicinsk tidskrift, denna valdes att inkluderas i examensarbetet då artikelns resultat innehåller en omvårdnadsåtgärd som kan utföras av en vårdvetenskaplig profession. Den andra artikeln
var publicerad i Technology and Disability som är en tidskrift som publicerar artiklar med fokus på tjänster och hjälpmedel inom teknikområdet för personer med
funktionsnedsättning och deras familjemedlemmar. Trots tidskriftens tekniska inriktning riktar den sig till forskning och utvecklingsinsatser som innefattar patienters upplevelser av hjälpmedlen. Majoriteten av de valda artiklarna har en kvantitativ ansats, detta kan bero på avsaknaden av forskning med kvalitativ ansats. Endast en kvalitativ artikel har inkluderats i examensarbetet vilket kan ses som en svaghet. En anledning till att endast en kvalitativ artikel har inkluderats kan bero på databasernas utbud inom intresseområdet som till större del bestod av kvantitativ forskning. En annan anledning kan vara att det gjorts få studier med kvalitativ ansats på grund av att personer med demenssjukdom kan ha en kognitiv
nedsättning som kan försvåra förmågan att beskriva deras upplevelser. Fem kategorier skapades till en början efter gemensamma nämnare som hittades i artiklarnas resultat. Artiklarna bearbetades ett flertal gånger för att inget relevant resultat skulle falla bort.
Kategorier gjordes om då nya fynd i artiklarnas resultat gav ändrad synvinkel och resulterade i tre kategorier till slut.
Artiklarna som användes i examensarbetets resultat är från olika länder och världsdelar. Detta påvisar att det sedda problemet är ett internationellt problem. Mårtensson och Fridlund (2017) beskriver att överförbarhet innebär i vilken utsträckning examensarbetets resultat är överförbart till andra grupper, sammanhang eller situationer. Vård och omsorg bedrivs i hela världen, rutiner och riktlinjer kan dock skilja sig åt, bland annat hur vård- och omsorgsarbetet bedrivs i landet kan skilja sig. Även skillnader gällande utbildningsnivå på vårdpersonal, kulturella skillnader samt olika levnadssätt kan skiljas. Frågan ställdes därför om artiklarna från andra länder och världsdelar var relevanta och applicerbara för den svenska hälso- och sjukvården. Om skillnaderna var så stora att artiklarnas resultat inte kunde appliceras inom hälso- och sjukvården på en annan geografisk plats kunde inte artiklarna ses som överförbara. Överförbarheten i artiklarna som ingår i examensarbetets resultat kan ses som stor då alla världens länder är i behov av kunskap om
omvårdnadsåtgärder för att främja sömnen hos personer med demenssjukdom. Ingen artikel som valdes till examensarbetet innefattade omvårdnadsåtgärder som var omöjliga för
applicering i något annat land än där studien gjordes. Hälso- och sjukvård bedrivs över hela världen och därför kan resultatet från artiklarna vara överförbart trots den geografiska utspridningen. De valda artiklarna har gemensamma faktorer oavsett land för studie, alla påvisar olika omvårdnadsåtgärder som kan användas för att främja sömnen inom vård av personer med demenssjukdom.
6.2.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen nedan kommer artiklarnas syften och metoder att diskuteras, följt av en diskussion kring artiklarnas resultat.
6.2.1.
Artiklarnas syfte och metod
Artiklarnas syften var tydliga och relevanta för examensarbetet. Artiklarna höll en röd tråd och resultaten svarade på det angivna syftet. Likheter och skillnader kunde urskiljas i artiklarna vilket presenterades under resultatdelen. Artiklarna är genomförda utspritt över världen vilket kan ses som en svaghet då resultaten kan vara påverkade av kulturella och sociala skillnader, resultaten kan anses vara svåra att applicera på grund av detta. Artiklarnas resultat påvisade omvårdnadsåtgärder som oberoende av landets kultur kan användas vid vård av personer med demenssjukdom, därför kan den geografiska spridningen av artiklarna även ses som en styrka. Länder emellan kan lära av varandra och utveckla sin existerande vård med influenser av andra länders kunskap och beprövade erfarenhet.
Artiklarna har använt olika datainsamlingsmetoder för att kunna besvara sina syften. Enligt Polit och Beck (2020) är det viktigt att vald metod är anpassad efter vad artikeln studerar. Två av de kvantitativa artiklarna har använt sig av NPI-NH i kombination av frågeformulär som datainsamlingsmetod. Frågeformulär har även använts i två andra kvantitativa artiklar för att samla in information till datainsamlingen. Att sammanställa frågeformulär är en tidskrävande process men är en enkel metod för att samla in kvantitativdata som är relevant för att besvara syftet. Fördelen är att enkäter är en flexibel datainsamlingsmetod som gör det möjligt att bearbeta mycket innehåll. Risken finns docka att subjektiva upplevelser inte inkluderas i datainsamlingen (Polit & Beck, 2020). Två av de kvantitativa artiklarna har använt sig av aktivitetsarmband i kombination med aktigrafi. Enligt Billhult (2017) är aktivitetsarmband är ett beprövat mätinstrument som ökar reliabiliteten eftersom det ger samma mått oberoende av mätpunkt (Billhullt, 2017). I den kvalitativa artikeln användes fältnoteringar, rapporter, intervjuer och loggböcker som datainsamlingsmetod. I en kvalitativ ansats ställs intervjufrågorna med öppna frågor för att personerna som blir intervjuade ska ha möjlighet att gå in på djupet och förmedla sina upplevelser kring ett fenomen (Danielson, 2017). I de två artiklarna med mixad ansats användes dagboksanteckningar. En av artiklarna med mixad ansats använde sig även av fältnoteringar och den andra använde även
aktivitetsarmband, intervjuer och observationer. Enligt Polit och Beck (2020) är en nackdel med observationer att det kräver en struktur och planering för när observationerna ska genomföras. Fördel är att kliniska observationer möjliggör för att studera agerande, beteende och även uppkomsten av fenomen.
6.2.2.
Artiklarnas resultat
I resultatet framkom det att åtgärder i miljön hade betydelse för sömnen hos personer med demenssjukdom. Ljusbehandling samt aromaterapi hade goda resultat på den totala
sömntiden, sömneffektivitet samt mindre vakenhet under natten. Enligt Salzmann-Eriksson m.fl. (2016) kan personer med demenssjukdom boendes på äldreboende uppleva faktorer i den inre och yttre miljön som störande under natten. Enligt Watson (2008) behöver patientens inre och yttre miljö befinna sig i harmoni för att hamna i balans. Sjuksköterskan ska skapa en helande miljö där patienten känner sig trygg och harmonisk vilket går att koppla till omvårdnadsåtgärder i miljön såsom aromaterapi där resultatet visade att deltagarna sov lugnare och tystare. När studien avslutades återkom personernas sömnstörningar vilket kan
