LICENTIA T A VHANDLIN G, F AKUL TETEN FÖR HÄL S A OC H S AMHÄLLE 2007
MARIA EIMAN JOHANSSON
MALMÖ HÖGSK OL A 2007 MALMÖ HÖGSKOLA 205 06 MALMÖ, SWEDEN WWW.MAH.SE
MARIA EIMAN JOHANSSON
SJUKSKÖTERSKORS
KLINISKA BESLUTSFATTANDE
MED FOKUS PÅ PERIFERA
VENKATETRAR (PVK)
isbn/issn 978-91-7104-208-8/1650-2337 SJUKSK Ö T ERSKORS KLINISKA BESLUTSF
A
T
T
ANDE MED FOKUS P
Å PERIFER A VENKA TETR AR (PVK) L I C E N T I A T U P P S A T S L I C
S J U K S K Ö T E R S K O R S K L I N I S K A B E S L U T S F A T T A N D E M E D F O K U S P Å P E R I F E R A V E N K A T E T R A R ( P V K )
FoU-rapport 2007:3
© Maria Eiman Johansson, 2007 Omslagsfoto: Maria Eiman Johansson Foto sid 37: Sue Harden
MARIA EIMAN JOHANSSON
SJUKSKÖTERSKORS
KLINISKA BESLUTSFATTANDE
MED FOKUS PÅ PERIFERA
VENKATETRAR (PVK)
Malmö högskola, 2007
Fakulteten för Hälsa och samhälle
Tidigare utkomna titlar i serien
2005:1 Carlsson A. Olycksfallsrisker i barnets hemmiljö – fokus på skållskador. (Licentiatavhandling).
2006:1 Andersson F. och Mellgren C. Våldsbrottsligheten – ökande, minskande eller konstant?
2007:1 Andersson F. och Mellgren C. Brottsutvecklingen i Skåne, en introduktion. 2007:2 Konferens: Socialpsykiatrisk forskning, programbok.
2007:3 Eiman Johansson M. Sjuksköterskors kliniska beslutsfattande med fokus på perifera venkatetrar (PVK). (Licentiatavhandling).
Publikationerna finns även elektroniskt, se www.mah.se/muep
Till alla sjuksköterskor som strävar efter att ge god och säker patientvård, och till alla som strävar efter att ge förutsättningar för en sådan vård.
INNEHÅLL
SUMMARY IN ENGLISH ... 9 ORIGINALARTIKLAR... 11 INLEDNING ... 12 BAKGRUND ... 14 Kliniskt beslutsfattande ...14 Kognitiva processer ...15Tecken och påverkande faktorer...16
Följsamhet och kliniska beslut i förhållande till riktlinjer ...17
Perifera venkatetrar (PVK) och kliniskt beslutsfattande...18
Komplikationer...19
Riktlinjer för skötsel av PVK ...20
Följsamhet och kliniskt resonemang om PVK skötsel...21
SYFTE ... 23 METOD ... 24 Design ...24 Kontext...25 Datainsamling ...25 Urval ...27 Observationer av PVK...28 Observationer av sjuksköterskor ...29
Intervjuer med sjuksköterskor...30
Analys...31
Statistisk analys – studie I ...31
Innehållsanalys – studie II ...32
RESULTAT ... 34
Följsamhet till riktlinjer om PVK... 34
Sjuksköterskors kliniska resonemang om skötsel av PVK ... 37
DISKUSSION ... 40
Att nå fram till beslut – användning av kognitiva processer... 40
Med patientens bästa för ögonen - korrekta och goda beslut ... 41
Metodologiska överväganden... 44
Studie I ... 45
Studie II... 46
SLUTSATSER ... 48
Implikationer för patientvård och sjuksköterskeutbildning ... 49
Förslag till fortsatt forskning ... 49
POPULÄRVETENSKAPLIG SAMMANFATTNING ... 51
TACK ... 53
REFERENSER ... 55
SUMMARY IN ENGLISH
Every working shift nurses make several decisions, including deci-sions about management of peripheral venous catheters (PVC). Pe-ripheral catheterisation is a common procedure, which affects nu-merous patients in health care today. PVC are for example used for intravenous infusions with antibiotics, nutrients and blood compo-nents. Having PVC in situ may lead to complications such as thrombophlebitis. Clinical guidelines have been developed within the area to assist nurses in their decision-making, but clinical guidelines are not always adhered to. There are several reasons why clinicians do not always adhere to clinical guidelines, although such adherence may lead to fewer complications. Choices for deci-sions regarding PVC management have been investigated in previ-ous studies, but not in a naturalistic setting.
The overall aim of this licentiate thesis was to describe nurses’ clinical decision-making through focusing on their adherence to clinical guidelines and their clinical reasoning concerning decisions of PVC.
Two studies have been conducted and data were collected during a six-month period, from December 2004 to June 2005.
Study I investigated nurses’ adherence to national and local PVC guidelines by focusing on time in situ, site, size and documentation at the dressing. The thrombophlebitis frequency associated with PVC in situ was also investigated. Structured observations through two protocols were carried out and data about 343 PVC were ana-lysed.
Study II investigated nurses’ clinical reasoning regarding PVC management and cues and factors of importance in the
decision-making process were analysed. Nurses were observed in their daily work with focus on PVC management. They were interviewed both about the PVC decisions made in the observed situations and about factors influencing their reasoning regarding PVC management in general. The observations facilitated the interviews. Transcribed interview texts were analysed with content analysis.
The results in study I showed that thrombophlebitis frequency was 7.0% and the nurses seemed to replace or remove PVC before any severe complications arose in accordance with clinical guide-lines. Nurses partly adhered to national and local guidelines con-cerning site, size, documentation at the dressing and time in situ. Differences in guideline adherence were observed for wards with local or national guidelines, as well as for wards with different spe-cialities. The results indicate that local guidelines may have an im-pact on guideline adherence but these results need further explora-tion.
Analysis of interview texts in study II resulted in a category sys-tem with three main categories describing cues and factors of im-portance in the nurses’ clinical reasoning about PVC: the individual patient situation, the nurse’s work situation, and experience of PVC management. An overall theme was also revealed in the inter-view texts and the nurses balance in their clinical reasoning be-tween avoiding or minimizing discomfort and pain for the patient and preventing complications from the PVC.
The results from this licentiate thesis have implications for the education of nurses as well as during implementation of clinical guidelines.
ORIGINALARTIKLAR
Denna licentiatavhandling är baserad på följande studier/artiklar, vilka fortsättningsvis kommer att refereras till med de romerska be-teckningarna:
I. Eiman Johansson M., Pilhammar E., Khalaf A. & Willman A. Registered nurses’ adherence to clinical guidelines regarding peripheral venous catheters: a structured observational study.
Worldviews on Evidence-Based Nursing (accepterad,
tryckningsprocess påbörjad).
II. Eiman Johansson M., Pilhammar E. & Willman A.
Nurses’ clinical reasoning concerning management of periph-eral venous catheters: cues and factors of importance.
(inskickad, Journal of Clinical Nursing)
Respektive tidskrift har gett tillstånd till att publicera artiklarna i denna licentiatavhandling.
INLEDNING
Under 1970-talet kritiserade läkaren Archie Cochrane sina kollegor för att de inte i högre grad använde sig av tillgängliga forskningsre-sultat då de fattade kliniska beslut. Han insåg att forskningsresul-tat behöver sammanställas systematiskt för att resulforskningsresul-taten ska komma patienterna till del. Cochranes kritik utgör en del av bak-grunden till det som idag benämns evidensbaserad hälso- och sjuk-vård (Willman et al. 2006). Evidensbaserad hälso- och sjuksjuk-vård har spridits över hela världen även om det felaktigt har kritiserats för att ge kliniskt verksamma litet utrymme för självbestämmande (Sackett et al. 1996; DiCenso & Cullum 1998). Evidensbaserad hälso- och sjukvård kan definieras som
”en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som under-lag för vårdbeslut” (Willman et al. 2006, s 15).
Den som arbetar evidensbaserat måste ha ett vetenskapligt för-hållningssätt och kunskaper om processen att utifrån en fokuserad frågeställning systematiskt söka, kritiskt granska, sammanställa och tillämpa forskningsresultat. Då sjuksköterskor arbetar evi-densbaserat och ska fatta beslut i en omvårdnadssituation används kunskapen om forskningsresultat som komplement till den kliniska erfarenheten, patientens önskemål och förväntningar samt kunska-pen om de resurser som finns tillgängliga (DiCenso & Cullum 1998; Willman et al. 2006).
Frågan kan ställas om sjuksköterskor har tagit fasta på uppma-ningen att i ökad omfattning använda sig av forskningsresultat och kliniska riktlinjer eller om det är andra faktorer och aspekter som beaktas och påverkar deras beslutsfattande.
För att kunna ge vård av säker och god kvalitet krävs att sjuk-sköterskor har kunskap inom många områden, eftersom de har an-svar för såväl bedömning, planering och genomförande, som ut-värdering och dokumentation av omvårdnadsarbetet (SOSFS 1993:17; Socialstyrelsen 2005). I Socialstyrelsens reviderade kom-petensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska anges att evidens-baserad kunskap kommer att krävas för att sjuksköterskor ska kunna tillgodose framtidens vårdbehov (Socialstyrelsen 2005). I USA pågår arbete för att definiera och precisera vilka kompetenser som är nödvändiga för sjuksköterskor, och kunskap inom evidens-baserad praktik utpekas som ett av sex viktiga kompetensområden (Cronenwett et al. 2007).
Sjuksköterskors kliniska beslutsfattande har undersökts i olika miljöer, till exempel inom intensivvård (Bucknall 2000; Bucknall 2003), primärvård (Luker & Kendrick 1992; Offredy 1998) och vid vårdavdelningar (Watson 1994; Hedberg & Sätterlund Larsson 2003). Även beslutsfattande gällande olika arbetsuppgifter inom sjuksköterskans domän har studerats, till exempel inom sårvård (Hallett et al. 2000) och triage (Andersson et al. 2006).
För att fördjupa kunskapen om sjuksköterskors kliniska besluts-fattande och studera huruvida riktlinjer följs samt vilka faktorer som inverkar och har betydelse i det kliniska resonemanget be-dömdes området perifera venkatetrar (PVK)1
vara lämpligt att stu-dera. Handhavande av PVK är en rutinuppgift i de flesta svenska sjuksköterskors arbete. Det är också ett område där sjuksköterskor har ett självständigt ansvar för beslutsfattandet och där riktlinjer finns framtagna både på nationell och på lokal nivå. En stor andel av patienterna i dagens hälso- och sjukvård får en PVK i samband med sjukhusbesök, vilket kan ge risk för milda eller allvarligare komplikationer. Klinisk erfarenhet har visat att det förekommer skillnader mellan olika vårdavdelningar i hur PVK-skötsel priorite-ras och hur riktlinjer följs.
1
Med PVK avses en plastkateter som är insatt i en perifer ven och är avsedd för intravenös behand-ling (Björkman & Karlsson 2001).
BAKGRUND
Kliniskt beslutsfattande
Kliniskt beslutsfattande är något som många yrkesgrupper utför. Flera termer för samma begrepp har använts; kliniskt beslutsfat-tande, klinisk slutledning, klinisk bedömning, kliniskt resonemang och diagnostiskt resonemang (Hamers et al. 1994; Thompson & Dowding 2002; Lee et al. 2006). En förekommande definition är:
”en process i vilken en person, grupp eller organisation identifierar ett val eller en bedömning, samlar och utvärderar information om alterna-tiv och väljer bland alternaalterna-tiven”2(Carroll & Johnson 1990, s 19, egen översättning).
Denna licentiatavhandling är begränsad till att handla om sjuk-sköterskors kliniska beslutsfattande, vilket kan definieras i enlighet med definitionen om kliniskt resonemang (clinical reasoning) i en omvårdnadskontext:
”de kognitiva processer och strategier som sjuksköterskor använder för att förstå betydelsen av patientdata, för att identifiera och diagnostisera reella eller potentiella patientproblem, för att fatta kliniska beslut till hjälp vid problemlösning, och för att uppnå positiva patientresultat.”3
(Fonteyn & Ritter 2000, s 107, egen översättning).
2
“a process by which a person, group, or organization identifies a choice or judgement to be made, gathers and evaluates information about alternatives, and selects from among alternatives” (Carroll & Johnson 1990, p 19).
3
“the cognitive processes and strategies that nurses use to understand the significance of patient data, to identify and diagnose actual or potential patient problems, to make clinical decisions to as-sist in problem resolution, and to achieve positive patient outcomes” (Fonteyn & Ritter 2000, p 107).
Kognitiva processer
Det finns ett flertal teorier som beskriver beslut och beslutsfattande rent generellt. Inom psykologin har forskning om beslutsfattande bedrivits sedan 1950-talet och genom åren har ett flertal över-gripande teorier konstruerats (Blom Kemdal 2000). Forskning om beslutsfattande har funnits inom medicin och omvårdnad sedan 1970-talet och har antagit olika inriktningar (Lee et al. 2006). Forskning om de kognitiva processer som ligger till grund för det kliniska resonemanget visar att kliniskt verksammas tankegångar kan vara analytiska, intuitiva eller utgöras av en kombination av de två. De olika inriktningarna har olika grundperspektiv på män-niskors förmåga att kunna förklara sitt handlande (Thompson 1999a; Lee et al. 2006).
Den analytiska teoriinriktningen utgår från att den kliniskt verk-samma har förmåga att på ett rationellt och analytiskt sätt ta fram tidigare kunskap som lagrats i långtidsminnet. Denna kunskap kan komma från såväl forskningsresultat som tidigare erfarenheter av liknande situationer. Den kliniskt verksamma har också förmåga att på ett rationellt sätt beskriva och förklara de olika steg som bi-dragit till ett specifikt beslut. Beslutsfattandet kan förstås som en hypotetisk-deduktiv process (Hamers et al. 1994; Thompson 1999a; Lee et al. 2006).
Den intuitiva teoriinriktningen skiljer sig från den analytiska teo-riinriktningen, eftersom den menar att kliniskt verksamma intuitivt kan få en känsla eller bild av patientens situation utan att göra nå-gon medveten analys. Det innebär att de inte alltid kan förklara grunden för insamlad information och/eller dess relevans för beslu-ten. Ofta har den kliniskt verksamma arbetat inom det specifika området en längre tid vilket gett erfarenhet, tyst kunskap och för-måga att känna igen förändringar i viktiga patienttecken (King & Appleton 1997; Thompson 1999a; Lee et al. 2006).
Forskning har visat att den individuella sjuksköterskans erfaren-hetsnivå har betydelse för om analytiskt eller intuitivt tänkande används (Thompson 1999a). Benner (1993; et al. 1999; 2004) skil-jer ut fem olika erfarenhetsnivåer, baserat på Dreyfus och Dreyfus arbete; novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Till och med kompetent-stadiet är riktlinjer, planering och analys viktiga aspekter för sjuksköterskan (Benner 2004). Ju närmare
ex-pert-stadiet sjuksköterskan kommer desto vanligare blir det att in-tuitiva processer används. I situationer som är nya eller oväntade för experten återgår hon4 dock till ett analytiskt resonemang (Ben-ner 1993). Däremot visade Twycross och Powls (2006), i en ”think aloud”-studie med simulerade patientfall, att barnsjuksköterskor oavsett erfarenhetsnivå använde sig av analytiska tankeprocesser.
Enligt teorin om kognitivt kontinuum är det problemets art och omständigheterna runt omkring som styr vilken typ av tänkande som används. En kombination av både analytiskt och intuitivt tän-kande är möjlig. Om täntän-kandet är övervägande analytiskt används information från vetenskaplig kunskap och om tänkandet är över-vägande intuitivt används information från klinisk erfarenhet (Hamm 1998; Thompson 1999a; Cader et al. 2005).
Om beslutsfattande definieras utifrån Fonteyn och Ritters (2000) definition av kliniskt resonemang5
är samtliga teoriinriktningarna möjliga att beakta. Sjuksköterskor kan i sitt kliniska resonemang innefatta enbart analytiska processer, enbart intuitiva processer el-ler en kombination av både analytiska och intuitiva processer.
Tecken och påverkande faktorer
Den kliniska information som används som underlag i det kliniska resonemanget kan kallas för tecken (cues) (Offredy 2002). Exempel på tecken kan vara information om patienters symtom och tillstånd utifrån patienters egna beskrivningar eller sjuksköterskors subjek-tiva och objeksubjek-tiva bedömningar.
Flera faktorer har visat sig ha inflytande på det kliniska besluts-fattandet (Hamers et al. 1994; Lee et al. 2006). Komplexiteten i uppgiften är en faktor som har betydelse för det kliniska beslutsfat-tandet. Den kliniskt verksammas kunskaper och erfarenhet av om-rådet och arbetsuppgifterna har också betydelse, liksom personliga egenskaper hos den som fattar beslut, till exempel kommunika-tionsförmåga, fysiskt, psykiskt och emotionellt tillstånd, värdering-ar och fördomvärdering-ar. Olika professioner hvärdering-ar olika mål med sina beslut
4
I denna licentiatavhandling kommer genomgående människan och sjuksköterskan att beskrivas i feminin form, i syfte att öka läsbarheten och undvika skrivningar som han/hon.
5
”de kognitiva processer och strategier som sjuksköterskor använder för att förstå betydelsen av patientdata, för att identifiera och diagnostisera reella eller potentiella patientproblem, för att fatta kliniska beslut till hjälp vid problemlösning, och för att uppnå positiva patientresultat.” (Fonteyn & Ritter 2000, s 107, egen översättning).
och tar därför fasta på olika tecken i den kliniska situationen. Det-ta kan även gälla för olika ämnesområde eller specialinriktningar inom hälso- och sjukvården, till exempel kirurgi och medicin (Ha-mers et al. 1994; Lee et al. 2006).
Forskning där beslutsfattande undersökts i en laboratoriemiljö och med hjälp av simulering har kritiserats för att inte överens-stämma med hur beslutsfattande sker i en verklig situation (t ex Orasanu & Connolly 1993; Watson 1994; Fonteyn & Ritter 2000; Lee et al. 2006). I en verklig situation inverkar även organisatoris-ka faktorer och kontextuella faktorer såsom stress. Dessutom är problemen inte lika välstrukturerade som i laboratoriemiljön, må-len kan vara otydliga och situationen kan snabbt förändras (Ora-sanu & Connolly 1993).
Följsamhet och kliniska beslut i förhållande till riktlinjer
Kliniska riktlinjer är utformade för att ge kliniskt verksamma stöd när de fattar beslut (Lohr & Field 1992) och är baserade på aktuell vetenskaplig forskning alternativt kollektiv klinisk erfarenhet (Ha-yward et al. 1995).
Även om kliniska riktlinjer är framtagna för att fungera som stöd i patientvården är det inte alltid som de följs. Olika barriärer har visats vara av betydelse för läkares följsamhet till riktlinjer och de inverkar på såväl kunskap och attityder som beteenden (Cabana et al. 1999). Bristande medvetenhet om riktlinjer är en barriär för kunskapsdimensionen (Cabana et al. 1999). Otillräcklig kunskap och erfarenhet av vilka effekter som kan uppstå när riktlinjer inte följs (till exempel infektioner) har också betydelse för följsamhet till riktlinjer (Grol & Grimshaw 2003).
Barriärer relaterade till läkares attityder kan vara att läkarna inte håller med om innehållet i riktlinjerna eller inte tror att rekom-mendationerna ger avsedd effekt (Cabana et al. 1999). De viktigas-te känneviktigas-tecknen för att en riktlinje följdes av allmänpraktiserande läkare var att rekommendationerna överensstämde med förekom-mande värderingar hos målgruppen eller inte krävde alltför stor förändring av befintliga rutiner (Grol et al. 1998). Det hade även betydelse för följsamheten att riktlinjerna var tydligt preciserade med specifika råd för åtgärder och beslut för olika situationer, samt hade vetenskapliga grund för rekommendationerna (Grol et
al. 1998). Puffer och Rashidian (2004) visade att sjuksköterskors attityder gentemot förekommande riktlinjer samt möjligheten att själva kunna påverka sitt agerande i förhållande till riktlinjer har betydelse för följsamheten.
Yttre barriärer som påverkade läkares beteende i förhållande till riktlinjer kunde vara att patienternas önskemål avvek från rekom-mendationerna eller organisatoriska hinder i form av resursbrist (Cabana et al. 1999). Brist i ledarskap eller sociala normer har också visats vara anledningar till att riktlinjer inte följs (Grol & Grimshaw 2003). Tidsbrist och nedskärningar i vården var fakto-rer som inverkade negativt på tillämpning av nationella riktlinjer om neonatal omvårdnad på avdelningsnivå (Wallin 2003). Fakto-rer som ledde till en ökad användning av de nationella riktlinjerna var dels stöd från chefer och dels sjuksköterskornas erfarenhet av forskning och utvecklingsarbete (Wallin 2003).
Perifera venkatetrar (PVK) och kliniskt beslutsfattande
I dagens hälso- och sjukvård är intravenös behandling med läke-medel, blodkomponenter, vätska och näring vanligt förekomman-de. Ett stort antal patienter kommer någon gång i kontakt med en perifer venkateter (PVK). I Sverige uppskattas antalet använda PVK under ett år till 5 miljoner vilket ger kostnader på 50 miljoner kronor (SBU 2005). I Skåne levererades under år 2002 knappt en halv miljon PVK till sjukhusen (Lanbeck 2003).
Beslutsfattande om PVK innefattar såväl information till patien-ten som val av desinfektionsmedel, storlek, placering och fixering, liksom dokumentation och beslut om hur länge PVKn ska förbli in situ. Ansvarsfördelningen för insättning och skötsel av PVK är oli-ka i olioli-ka länder, vilket ger en variation i viloli-ka PVK-beslut som fat-tas av sjuksköterskor. I Sverige är såväl insättning som skötsel och dokumentation av PVK en självständig sjuksköterskeuppgift sedan 1950-talet (Lundgren & Wahren 1999). I andra länder, till exem-pel på Irland, är läkarna ansvariga för insättning av PVK medan sjuksköterskor ansvarar för skötseln av PVKn (Creamer 2000). I Storbritannien pågår diskussioner om att låta sjuksköterskor ta ett större ansvar även för PVK-insättningar (Jackson 2003). I USA har speciella team för intravenös behandling, så kallade ”iv teams”,
ut-formats och visats ha effekt genom minskade komplikationsfre-kvenser hos patienter med PVK (t ex Soifer et al. 1998).
Komplikationer
En vanlig komplikation i samband med användning av PVK är tromboflebit. Allvarligare komplikationer såsom bakteriella infek-tioner kan också uppstå även om det är ovanligt (Tagalakis et al. 2002; SBU 2005). I olika observationsstudier varierar trombofle-bitfrekvensen mellan 1% upp till 79% (Lanbeck 2003). I en beräk-ning, gjord av Lanbeck (2003), uppskattas antalet patienter med tromboflebit årligen till ungefär 6000 i Skåne och cirka 48000 i Sverige. Olika definitioner av flebit/tromboflebit förekommer i den vetenskapliga litteraturen, liksom mellan olika organisationer (Lanbeck 2003). Gemensamt för de olika tromboflebitdefinitioner-na är att följande symtom kan uppstå; rodtromboflebitdefinitioner-nad, svulltromboflebitdefinitioner-nad, smärta, hårdhet i venen och varig infektion. Skillnaden är hur symtomen graderas (Lanbeck 2003). I de svenska nationella riktlinjerna om PVK-skötsel (Lundgren 2005) baseras definitionen av tromboflebit på Lundgren och Wahren (1999). I denna licentiatavhandling an-vändes tromboflebitdefinitionen av Lundgren och Wahren (1999) i studie I och graderingen har förtydligats enligt tabell 1.
Röd sträng och/eller varigt område och feber X Smärta sprids ut från insticksområdet X Palpabel sträng i kärlet X X
Ökad temperatur vid insticksområdet X
X
Smärta vid insticks-området X X X Svullnad X X X Rodnad, ömhet > 50 mm 26-50 mm 15-25 mm < 15 mm Inga symtom Symtom Symtom Symtom Symtom Grad 4 Grad 4Grad 4 Grad 4 Grad 3 Grad 3 Grad 3 Grad 3 Grad 2 Grad 2 Grad 2 Grad 2 Grad 1 Grad 1Grad 1 Grad 1 Grad 0 Grad 0 Grad 0 Grad 0 Röd sträng och/eller varigt område och feber X Smärta sprids ut från insticksområdet X Palpabel sträng i kärlet X X
Ökad temperatur vid insticksområdet X
X
Smärta vid insticks-området X X X Svullnad X X X Rodnad, ömhet > 50 mm 26-50 mm 15-25 mm < 15 mm Inga symtom Symtom Symtom Symtom Symtom Grad 4 Grad 4Grad 4 Grad 4 Grad 3 Grad 3 Grad 3 Grad 3 Grad 2 Grad 2 Grad 2 Grad 2 Grad 1 Grad 1Grad 1 Grad 1 Grad 0 Grad 0 Grad 0 Grad 0
Tabell 1. Definition av tromboflebit baserad på Lundgren och Wahren (1999), förtydligad av Eiman Johansson.
Bakteriologiska, mekaniska och kemiska faktorer påverkar utveck-lingen av tromboflebit (Adolfsson & Luttropp 1996). Riskfaktorer för tromboflebit som angetts i litteraturen är till exempel faktorer relaterade till själva PVKn såsom storlek, placering och kateterma-terialet. PVKns tid in situ, desinfektion av insticksstället och typen av läkemedel som infunderas (t ex antibiotika) har också betydelse för uppkomsten av tromboflebit. Andra riskfaktorer härrör till pa-tientens egenskaper (kön, ålder) och vårdpersonalens erfarenhet av att sätta PVK (t ex Maki & Ringer 1991; Tagalakis et al. 2002; Lanbeck 2003). En systematisk litteraturstudie visade att det finns begränsat vetenskapligt underlag för att frekvens och svårighets-grad av tromboflebit kan minska genom ett regelbundet byte av PVK (SBU 2005; Idvall & Gunningberg 2006). Mot bakgrund av de tre randomiserade kontrollerade studierna som ingick i littera-turstudien kunde ett tidsintervall för rekommenderat byte inte fast-ställas. I en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie var slutsatsen att regelbundet byte av PVK efter tre dagar inte var bättre än byte vid tecken på komplikationer (Webster et al. 2007).
Riktlinjer för skötsel av PVK
Nationella riktlinjer har utarbetats i flera olika länder för att kun-na fungera som stöd för kliniskt verksamma när de fattar beslut om PVK-skötsel. Lokala riktlinjer på sjukhus-, klinik- och avdel-ningsnivå finns som tillägg till de nationella riktlinjerna.
Redan på 1960-talet rekommenderades att undvika placering i underben och fötter (Halldin 1961). Detta är en rekommendation som fortfarande är aktuell för att förebygga tromboflebit. I natio-nella riktlinjer i flera länder rekommenderas placering i de övre ex-tremiteterna (JBI 1998; CDC 2002), främst i hand eller underarm (SSI 1999; Lundgren 2003, 2005; RCN 2005).
Rekommendationer i internationella riktlinjer är att välja storlek
i förhållande till den ordinerade behandlingen (JBI 1998; CDC 2002). Dessutom specificeras i vissa riktlinjer att den minsta möjli-ga storleken i förhållande till behandlingen bör väljas (SSI 1999; Lundgren 2003, 2005; RCN 2005).
Vad gäller PVKs tid in situ har förändringar skett över tid gäl-lande svenska rekommendationer om bytesfrekvens. År 1982 re-kommenderades en bytesfrekvens om helst vartannat och minst
vart tredje dygn (Spri 1982). Drygt tio år senare ändrades riktlin-jerna till byte efter 24 timmar (Norberg 1994). Knappt tio år sena-re sena-reviderades den sena-rekommenderade tiden för byte till 12-24 tim-mar (Lundgren 2002) och är fortfarande densamma (Lundgren 2005). Andra länder har längre bytesintervall, till exempel rekom-menderas 72-96 timmar i både Storbritannien (RCN 2005) och USA (CDC 2002), 72 timmar i Danmark (SSI 1999) och 48-72 timmar i Australien (JBI 1998).
För att kunna följa hur länge PVKn varit in situ krävs
dokumen-tation av datum och tid (och signatur). Denna dokumentation bör
ske såväl i patientjournalen som vid PVKns förband (JBI 1998; Lundgren 2003, 2005; Couzgiou et al. 2005).
För att förebygga komplikationer och upptäcka tecken på bland annat tromboflebit bör PVKn inspekteras med avseende på kom-plikationer. De svenska riktlinjerna anger att inspektion ska ske frekvent och vid tecken på komplikationer ska PVKn bytas (Lund-gren 2005). De brittiska riktlinjerna (RCN 2005) rekommenderar daglig inspektion. Om patienten visar tecken på ömhet eller rodnad i närheten av insticksstället (grad 1) kan byte avvaktas. Byte bör dock ske om patienten uppvisar två tecken på tromboflebit i form av smärta, rodnad eller svullnad (grad 2) (RCN 2005).
Följsamhet och kliniskt resonemang om PVK skötsel
Ovan har redovisats att kliniska riktlinjer är utformade för att ge kliniskt verksamma stöd i beslutsfattande om patientvård och att det finns olika faktorer som påverkar följsamhet och beslutsfattan-de. När det gäller sjuksköterskors beslutsfattande om PVK-skötsel beskrivs nedan några nationella och internationella studier.
Lundgren (1999) visade att omvårdnaden vid PVK-skötsel är ef-tersatt, men genom undervisning och tydliga riktlinjer kan den för-bättras. En multicenterstudie visade att återkoppling om observe-rade flebitfrekvenser till berörda vårdavdelningar minskade fre-kvensen av flebit (Curran et al. 2000). Två observationsstudier med pre-post design visade att genom att införa lokala riktlinjer minskade de lokala komplikationerna relaterade till PVK (Couzi-gou et al. 2005; Ahlqvist et al. 2006). Däremot visade Brown (2002) att knappt hälften (46,7 %) av 30 intervjuade sjuksköters-kor inte förändrade sina rutiner när sjukhuset införde en
föränd-ring i rekommendationerna om lokalbedövning före inläggning av PVK. Anledningar till att de nya riktlinjerna inte följdes var att sjuksköterskorna ansåg att lokalbedövningen försvårade procedu-ren och gav otillräcklig nytta för patienten, samt att de inte tänkt på att erbjuda patienten lokalbedövning (Brown 2002). Detta överensstämmer till exempel med resultaten från Cabana et al. (1999) som visade att läkares attityder och upplevelse av en metods effekt har betydelse för om riktlinjer följs. I en intervjustudie med tio irländska sjuksköterskor redovisades att sjuksköterskorna är medvetna om riktlinjer för att byta PVK inom 72 timmar, men att riktlinjerna inte alltid följdes. Tecken och faktorer som hade bety-delse för att PVK inte byttes var till exempel att PVKn var välfun-gerande, tiden in situ var oklar, svårstuckna patienter och svårighe-ter att få tid till byte (Creamer 2000). Stress och omtanke om pati-enten var också faktorer som nämndes av svenska sjuksköterskor vid beslut att utöka PVKns tid in situ (Lundgren & Ek 1996). Denna strukturerade intervjustudie redovisade att kunskap, erfa-renhet och rutin styrde sjuksköterskornas agerade gällande PVK-skötsel (Lundgren & Ek 1996). De ovan nämnda studierna (Lund-gren & Ek 1996; Creamer 2000; Brown 2002) har inte inkluderat observationer vid datainsamlingen. Frågan kan ställas hur kontex-tuella faktorer, exempelvis stress, inverkar på det kliniska resone-manget i en verklig klinisk situation (jfr Orasanu & Connolly 1993; Fonteyn & Ritter 2000).
Det behövs ytterligare kunskap om sjuksköterskors kliniska be-slutsfattande för att bättre förstå varför och i vilka situationer man väljer att följa eller avvika från kliniska riktlinjer. Kunskapen om i vilken utsträckning sjuksköterskor följer nationella och lokala rikt-linjer samt hur de resonerar i beslutsprocessen i kliniska situationer behöver fördjupas. En sådan kunskap kan vara till hjälp vid im-plementering av riktlinjer och vid utbildning av sjuksköterskor.
SYFTE
Det övergripande syftet med denna licentiatavhandling var att be-skriva sjuksköterskors kliniska beslutsfattande genom att fokusera på deras följsamhet till riktlinjer och beslutsresonemang om perife-ra venkatetperife-rar (PVK). Det övergripande syftet är baseperife-rat på de spe-cifika syftena för delstudie I och II:
I. I. I.
I. Syftet var att beskriva sjuksköterskors följsamhet till natio-nella och lokala kliniska riktlinjer om PVK, genom att foku-sera på placering, storlek, tid in situ och dokumentation vid förbandet. Ytterligare ett syfte var att beskriva tromboflebit-frekvensen för PVK in situ.
II. II. II.
II. Syftet var att beskriva sjuksköterskors kliniska resonemang gällande PVK-skötsel genom att analysera tecken och fakto-rer av betydelse i beslutsprocessen.
METOD
Design
För att undersöka sjuksköterskors kliniska beslutsfattande använ-des olika metoder (se tabell 2 för en översikt). En strukturerad ob-servationsstudie (I) genomfördes i syfte att undersöka sjuksköters-kors följsamhet till riktlinjer om PVK. Observationer kombinera-des med intervjuer i syfte att studera tecken och faktorer som har betydelse i det kliniska beslutsresonemanget om PVK (II).
Tabell 2. Översikt över ingående delarbeten.
StudieStudieStudieStudie I I I I StudieStudieStudieStudie II II II II
Fokus Följsamhet till nationella
och lokala PVK-riktlinjer
Kliniskt resonemang om skötsel av PVK Urval 343 PVK 43 sjuksköterskor Datainsamlings-metoder Strukturerade observa-tioner utifrån protokoll
Intervjuer
Deltagande observationer
Undersökta variabler/ områden
Placering, storlek, tid in situ, dokumentation vid förband, tromboflebit
Tecken
Påverkande faktorer
Analysmetoder Deskriptiv statistik Chi-två test Fischers exakta test
Kontext
Två sjukhus, ett större och ett mindre, i södra Sverige valdes för datainsamlingen till studie I och II.
För att kunna belysa olika aspekter relaterade till skötsel av PVK valdes vårdavdelningar inom olika specialiteter; medicin, kirurgi och infektionssjukdomar. Vårdavdelningar med specialinriktning så som intensivvård och barn valdes bort då de delvis har en annan problematik. Vårdavdelningar med psykiatrisk inriktning valdes bort då omvårdnad vid PVK inte är lika vanligt förekommande som vid de ovan nämnda specialiteterna.
För att belysa följsamhet till såväl nationella som lokala PVK-riktlinjer valdes vårdavdelningar där PVK-riktlinjer hade implementerats lokalt och vårdavdelningar där ingen aktiv implementering hade gjorts.
Totalt tillfrågades ansvariga vårdchefer för 15 vårdavdelningar och 14 avdelningar accepterade deltagande. En kirurgisk vårdav-delning hade flera pågående projekt och avböjde därför att delta i studien. Av de deltagande vårdavdelningarna var åtta medicinav-delningar, fyra kirurgiavdelningar och två infektionsavdelningar. Sju vårdavdelningar hade lokala skrivna riktlinjer för PVK-skötsel, fyra avdelningar hade lokala muntliga rutiner om bytesfrekvens och tre avdelningar hade inga lokala riktlinjer utan förlitade sig på de nationella riktlinjerna.
Datainsamling
Till de två studierna (I, II) genomfördes datainsamling på två sätt; (A) enbart observationer av patienter med PVK samt (B) observa-tioner av sjuksköterskor och patienter med PVK i kombination med intervjuer med sjuksköterskor. Strukturerade observationer av PVK-variabler genomfördes utifrån två protokoll vid totalt 71 till-fällen på de 14 avdelningarna. Vid 43 av dessa tilltill-fällen genomför-des även deltagande observationer av sjuksköterskor. Fältanteck-ningar om sjuksköterskornas agerande och informella samtal med observatören gällande PVK-skötsel skrevs ned. Observationerna låg till grund för intervjuer med sjuksköterskor och sjuksköters-korna intervjuades om såväl observerade beslut som PVK-skötsel i allmänhet (se figur 1).
Patienter med PVK Sjuksköterskor Patienter med PVK Observation utifrån protokoll A Observation utifrån protokoll B inklusive fält-anteckningar n=242 PVK Frågor om observerade PVK-beslut i anslutning till besluten Frågor om PVK-skötsel direkt efter avslutade observationer; uppföljning Studie I Analys av PVK Datainsamlings Datainsamlings Datainsamlings Datainsamlings---- tillfälle tillfälle tillfälle tillfälle B: B: B: B:
observationer i kombination med intervjuer
2-4 tillfällen/avd Totalt 43 tillfällen Datainsamlings Datainsamlings Datainsamlings Datainsamlings----tillfälle tillfälle tillfälle tillfälle A: A: A: A: observationer 2 tillfällen/avd Totalt 28 tillfällen Studie II Analys av intervjuer
(Fältanteckningar resulterade i intervjufrågor, och har inte analyserats ytterligare)
Intervjuer med sjuksköterskor
Strukturerad data om PVK-variabler: Variabler som protokoll A, exklusive signatur Fältanteck-ningar om sjuk-sköterskornas agerande och informella samtal med observatören Strukturerad data om PVK-variabler: Placering Storlek Tid in situ Dokumentation vid förband (datum, klockslag, signatur) Tromboflebit n=138 PVK n=43 sjuksköterskor n=117 intervjuer om PVK-beslut n=43 uppföljande intervjuer Öppna intervjuer Semi-strukturerade intervjuer
Urval
Vuxna patienter (≥ 18 år) som var inskrivna på avdelningen vid da-tainsamlingstillfället, hade en PVK in situ och som gav sitt tillstånd till att delta i studien inkluderades i datainsamlingen. Patienter dia-gnostiserade med öppen tuberkulos, meticillin resistent stafylockus aureus (MRSA) eller vankomycin resistenta enterokocker (VRE) exkluderades. Patienter som var frånvarande vid observationstill-fället till exempel på grund av operation eller röntgenundersökning exkluderades också. Då strukturerade observationer kombinerades med observationer av sjuksköterskor (B) var det endast de patien-ter som vårdades av den observerade sjuksköpatien-terskan som tillfråga-des om deltagande. Vid övriga tillfällen var samtliga patienter ak-tuella för inklusion (A). En patient kunde bli observerad vid mer än ett tillfälle. Totalt analyserades 343 PVK gällande följsamhet till riktlinjer, då ofullständigt registrerade PVKer exkluderades i analy-sen (tabell 3).
Tabell 3. Urvalsprocess för analyserade PVK i studie I, vid datainsamlingstillfälle A och B. A A A A n B BB B n T TT Tooootalttalttalt talt
n Observationstillfällen 28 43 71 Möjliga patientobservationer 553 274 806
Patienter som exkluderades 41 64 91
• yngre än 18 år 2 1 3 • pga öppen tuberkulos, MRSA eller VRE 5 3 8 • inte närvarande för observation 34 60 80
Patienter som inte samtyckte till att delta 52 23 75
• vill inte delta 16 5 21 • kan inte ge samtycke pga sjukdom 26 13 39 • kan inte ge samtycke pga språksvårigheter 10 5 15
Patienter som saknade PVK 234 81 308
Genomförda patientobservationer 226 106 332 Observerade PVK
Observerade PVK Observerade PVK
Observerade PVK 242 138 380380 380380
Bortfall pga ofullständigt registrerad informa-tion om PVK 1 36 37 Analyserade PVK Analyserade PVK Analyserade PVK Analyserade PVK 241 102 343343 343343
Totalt 45 sjuksköterskor tillfrågades om deltagande. Två sjuk-sköterskor kunde inte delta på grund av sjukdom och sammanlagt 43 sjuksköterskor deltog i studien. En blandad urvalsgrupp efter-strävades för att kunna få en variation i beskrivningar av kliniskt resonemang. Det primära inklusionskriteriet var erfarenhet som sjuksköterska efter avslutad grundutbildning. Tre grupper valdes; 0-2 år (n=16), 3-5 år (n=9) och mer än 5 år (n=18). Variation i kön eftersträvades. Fem män och 38 kvinnor valde att delta. Sjukskö-terskorna valdes antingen ut av avdelningschefen (n=23) eller an-mälde intresse för att delta i studien (n=20) efter att ha fått infor-mation om studiens syfte och inklusionskriterier. Sjuksköterskor i olika åldrar deltog (medelålder 35 år, spridning 23-55 år) och de-ras erfarenhet varierade mellan 1,5 månad upp till 35 år efter av-slutad sjuksköterskeutbildning (median 5 år). De hade arbetat på samma avdelning från 1 månads tid upp till 250 månader (knappt 21 år), med en mediantid på 26 månader (drygt 2 år).
Observationer av PVK
Strukturerade observationer genomfördes av följsamhet till riktlin-jer om PVK (studie I). Strukturerade observationer innebär att man på förhand har bestämt vilka variabler som ska registreras. En checklista eller ett protokoll används för att registrera data. Ju mer detaljerade och precisa definitionerna är av variablerna, desto mer strukturerat är protokollet (Booth & Mitchell 1988; Parahoo 1997; Polit & Beck 2004).
Två observationsprotokoll (A och B) utarbetades för denna stu-die, baserade på klinisk erfarenhet och tidigare forskning om PVK. Protokoll A inkluderade information om befintliga PVK. Protokoll B inkluderade både information om befintliga PVK och nyinsatta PVK (som sattes av sjuksköterskorna under observationstillfället). I protokoll B fanns även utrymme för ostrukturerad beskrivning av sjuksköterskans åtgärder och agerande (fältanteckningar) samt tid-punkterna för sjuksköterskans arbete.
De inkluderade PVK-variablerna i båda protokollen var antalet PVK per patient, placering, storlek, tid in situ, dokumentation vid förbandet samt tromboflebiter. Information om de olika variabler-na registrerades utifrån fastställda strukturerade altervariabler-nativ. För
underben, fot samt annan (vilket till exempel skulle kunna vara överarm). Bestämning av storlek baserades på den standardiserade färgen på injektionsventilen. Tid in situ registrerades i förhållande till tidsgränserna i den nationella riktlinjen samt den lokala riktlin-jen om sådan fanns, men även ”oklart” kunde registreras. Mät-ningen av tid in situ baserades i första hand på dokumentationen vid förbandet, men även på uttalanden från sjuksköterskor och pa-tienter. Dokumentation vid förbandet preciserades i protokoll A som: saknas helt; endast datum; datum och klockslag; datum, klockslag och signatur samt annan (vilket var datum och signatur). I protokoll B angavs den dokumentation som fanns vid förbandet i form av datum och tid (variabeln signatur saknades således).
Tromboflebit bedömdes utifrån en gradering 0-4, baserad på
Lundgren och Wahren (1997) (tabell 1). Varje PVK bedömdes ge-nom det transparenta förbandet. Vid eventuella svårigheter att skil-ja mellan två grader valdes den lägre graden.
Följsamhet definierades som utfört i enlighet med
rekommenda-tionerna i de befintliga nationella och lokala riktlinjerna. Följsam-het var möjligt att mäta för variablerna placering, storlek och do-kumentation vid förbandet, eftersom de var utförda i samband med PVK-insättning. Följsamhet till tid in situ skulle innebära att PVK byts vid den rekommenderade tiden, inte tidigare och inte se-nare. Det var inte möjligt att mäta så som studien var upplagd. Istället mättes andelen PVK där det var säkerställt att riktlinjerna inte hade följts, det vill säga de PVK som hade suttit längre än re-kommenderad tid.
Förekommande PVK vid de två sjukhusen var polytetraflorety-lenkatetrar (teflon), BD Neoflon, i storlek 0.7 mm/24 gauge samt polyuretankatetrar (Vialon), BD Venflon TM Pro, i storlekarna från 0.9 mm/22 gauge upp till 1.8 mm/16 gauge.
Observationer av sjuksköterskor
I studie II genomfördes ett observationstillfälle med respektive sjuksköterska och tekniken för deltagande observationer eftersträ-vades. Observatörens roll var ”observatör som deltagande” och deltagandet minimerades (jfr Watson 1994; Pilhammar Andersson 1996).
Via protokoll B fördes löpande ostrukturerade fältanteckningar om sjuksköterskans agerande under observationstiden. Sjukskö-terskans agerande vad gällde PVK beskrevs mer utförligt och andra åtgärder och händelser mer kortfattat. I situationer då sjuksköters-kan utförde patientnära arbete var observatören (MEJ) helt tyst och gjorde enbart observationer. I enstaka fall assisterades sjukskö-terskan då detta inte gick att lösa på annat sätt, främst vid enklare moment som sängbäddning och hjälp att vända en patient. Då sjuksköterskan förberedde något i korridoren var observatören ibland tyst och ibland ställdes enstaka frågor, i syfte att lära känna avdelningen bättre. I samband med förberedelser av intravenös be-handling fördes informella samtal om arbets- och PVK-relaterade frågor. Fältanteckningar i form av stödord och korta beskrivningar noterades om de aspekter i samtalen som berörde intravenös be-handling. Fältanteckningar om informella samtal och sjuksköters-kornas agerande resulterade i ytterligare och fördjupade frågor un-der den uppföljande semi-strukturerade intervjun. Efter det att sjuksköterskeobservationerna avslutats skrevs också korta reflek-tioner/memos.
Tidpunkten för observationstillfället bestämdes tillsammans med sjuksköterskorna och försök gjordes att välja tider då PVK-relaterat arbete brukade förekomma. Observationer gjordes under såväl morgon- som kvällspass. I samråd med sjuksköterskorna av-slutades observationerna då sjuksköterskorna bedömde att de inte hade mer PVK-relaterat arbete under sitt arbetspass. Tiden som tillbringades på vårdavdelningarna i samband med de deltagande observationerna uppgick till totalt 112 timmar (spridning mellan 10 minuter upp till 6 timmar vid varje tillfälle, median 2 timmar 15 minuter, medelvärde 2 timmar 35 minuter).
Intervjuer med sjuksköterskor
Bandinspelade öppna intervjuer om hur sjuksköterskan tänkte när hon fattade beslut om PVK i observerade patientsituationer genom-fördes i direkt anslutning till beslutet (studie II). Beslutssituationer definierades som de tillfällen då sjuksköterskan hanterade en PVK i samband med intravenös behandling, satte en ny PVK, bytte eller tog bort en PVK, eller tydligt undersökte en PVK. Under observa-tionerna av de 43 sjuksköterskorna var det fyra sjuksköterskor
som inte hanterade någon PVK, men återstående 39 sjuksköterskor blev intervjuade om totalt 117 PVK-beslut.
Bandinspelade semi-strukturerade intervjuer genomfördes med samtliga 43 sjuksköterskor efter avslutade observationer, utifrån en intervjuguide som utarbetades för denna studie (studie II). Inter-vjuguiden baserade sig på syftet med studien, klinisk erfarenhet och tidigare forskning, och testades innan påbörjad datainsamling med hjälp av två provintervjuer. Därefter gjordes mindre justeringar. Alla intervjuer inleddes med frågan ”Vad påverkar ditt beslut när
du fattar beslut om att byta en PVK?”. Andra områden i
intervju-guiden var frågor om hur sjuksköterskan arbetar i förhållande till riktlinjer om PVK, om och hur förändring skett i PVK-arbetet över tid och vid eventuellt byte av avdelning eller specialitet, komplika-tioner samt händelser och diskussioner som uppkommit under ob-servationerna. Samtliga sjuksköterskor tillfrågades också om de hade något ytterligare som de ville ta upp (jfr Kvale 1997) och hur deras beslutsfattande hade påverkats av att bli observerade (jfr Bo-oth & Mitchell 1988).
Intervjuerna med sjuksköterskorna varade i genomsnitt 19 minu-ter (11-35 minuminu-ter). Samtliga inminu-tervjuer har ordagrant skrivits ut till text, inklusive upprepningar, pauser och skratt. Intervjuaren (MEJ) transkriberade själv 13 intervjuer i sin helhet och övriga har transkriberats av sekreterare. Genomgång av samtliga intervjuband och jämförelse med textutskriften gjordes flera gånger av intervjua-ren, för att säkerställa att textutskriften var korrekt (jfr Morse & Field 1996; Kvale 1997).
Analys
Statistisk analys – studie I
Samtliga variabler var icke-numeriska, kvalitativa variabler (jfr Ej-lertsson 2003). Placering, dokumentation vid förbandet, typ av riktlinje (nationell, lokal) och specialitet (medicin, kirurgi, infek-tionssjukdomar) innebar en klassificering, dvs nominalskala. Stor-lek och tromboflebit var exempel på variabler som skulle kunna rangordnas (tunn, grövre, grövst etc för storlek och mild, allvarli-gare etc för tromboflebit), men som behandlades som klassifice-ring, dvs ordnad nominalskala. Mätningen av tid in situ skedde i
förhållande till en fastställd gräns och innebar därför en ren klassi-ficering, dvs nominalskala (jfr Bland 2000).
Frekvenser beskrevs med deskriptiv statistik. Chi-två test, och i förekommande fall Fischers exakta test, användes för att beräkna associationer mellan PVK-variabler och typ av riktlinje samt speci-alitet, eftersom två nominalskalor samt nominalskala och ordnad nominalskala jämfördes (jfr Bland 2000). Signifikansnivån bestäm-des till <0.05 (Bland 2000). För att göra beräkningarna använbestäm-des SPSS för Windows, version 14.0.
Innehållsanalys – studie II
Innehållsanalys utifrån Burnard (1991) genomfördes av de tran-skriberade intervjutexterna från de öppna och semistrukturerade intervjuerna. Fältanteckningarna från observationer av sjukskö-terskor resulterade i frågor under intervjuerna och någon separat analys har inte genomförts av dessa.
Samtliga intervjuer lästes noggrant i syfte att bli bekant med tex-ten och få en uppfattning om de teman som fanns. Ytterligare genomläsning gjordes och meningsbärande enheter i texten vilka svarade mot forskningsfrågan markerades, kondenserades och ko-dades (jfr Graneheim & Lundman 2004). Koder och meningsbä-rande enheter lästes och granskades upprepade gånger för att sedan grupperas till underkategorier och kategorier. Kontexten som de uttrycktes i kontrollerades för att inte innebörden i uttalandet skul-le missförstås. Preliminära kategorisystem diskuterades i forskar-gruppen och därefter gjordes revideringar. Det slutliga kategorisy-stemet granskades noggrant avseende hur data inom kategorier stämde överens och hur de olika kategorierna skiljde sig åt (jfr Ca-tanzaro 1988; Patton 2002). Ett övergripande tema var tydligt ge-nom hela analysprocessen och ingick som en del i kategorisystemet. Granskning av analysförfarandet skedde av medförfattarna under analysprocessen, både gällande kodning och uppbyggnad av kate-gorisystem.
Etiska överväganden
Rådgivande yttrande erhölls från Regionala etikprövningsnämnden i Lund (reg nr. 689/2004), eftersom varken studie I eller II bedöm-des vara aktuell för etikprövning enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460).
Information om studierna gavs till vårdpersonalen vid avdel-ningsmöten innan datainsamling påbörjades. Samtliga deltagare fick skriftlig och/eller muntlig information om studien och tillfrå-gades om samtycke att delta i studien. Det planerades att tillfråga patienterna dagen innan observationerna genomfördes. Det var inte praktiskt genomförbart på alla vårdavdelningar och då tillfrå-gades patienterna samma dag som datainsamlingen gjordes. Ansva-rig sjuksköterska bedömde om patienten kunde tillgodogöra sig in-formationen dagen innan eller om det var bättre att avvakta och ge informationen samma dag (till exempel för nyopererade patienter). I vissa fall hade sjuksköterskorna glömt eller inte haft tid att fråga patienten dagen innan.
I samband med observationerna fanns en risk att observatören skulle upptäcka missförhållanden, fel som begås eller att patienter-na gav uttryck för komplikationer då enskilda patientobservationer utfördes. Föresatsen var att patienter inte skulle komma till skada, men samtidigt i möjligaste mån undvika att sjuksköterskorna upp-levde att de kontrollerades. I de fall som patienterna riskerade att komma till skada har observatörsrollen delvis lämnats. I de enstaka fall som patienter i samband med enskilda observationer gav ut-tryck för PVK-relaterade besvär, till exempel ut-tryck från korken el-ler irritation, så meddelades detta till ansvarig sjuksköterska. I en-staka fall upptäcktes potentiella misstag vid läkemedelsdelning. Observatören frågade då om en viss styrka var vanlig på den aktu-ella avdelningen och sjuksköterskan upptäckte själv sitt misstag.
RESULTAT
Nedan ges en sammanfattning av resultatet från de två artiklar som utgör underlaget till denna licentiatavhandling. För mer utförlig beskrivning hänvisas till respektive artikel.
Följsamhet till riktlinjer om PVK
Följsamhet till nationella och lokala PVK-riktlinjer mättes för PVK-variablerna placering, storlek, dokumentation vid förbandet, tid in situ samt förekomst av tromboflebit (tabell 4). Följsamheten varierade för de olika variablerna och lägst följsamhet uppvisades för dokumentation vid PVKns förband. Högst följsamhet (93.3%) uppvisades för PVKns storlek, när brytpunkten för storlek var ≤ 1.1 mm. Tromboflebitfrekvensen var 7.0%, vilket visar att riktlin-jer om att inspektera PVK och byta eller ta bort PVKn vid tecken på infektion följdes i hög utsträckning.
Skillnader kunde påvisas mellan följsamhet till nationella och lo-kala riktlinjer gällande placering, storlek och dokumentation vid förbandet. Inga signifikanta skillnader mellan avdelningar med na-tionella och lokala riktlinjer kunde redovisas vad gäller tiden in situ och förekomsten av tromboflebit.
Tabell 4. Följsamhet och icke-följsamhet till riktlinjer presenterade som helhet sett till alla inkluderade vårdavdelningar. Innehållet i rekommendationerna är sammanslagna och de exakta rekommen-dationerna redovisas i artikel I.
Följsa FöljsaFöljsa
Följsammmmhethethethet IckeIckeIcke Icke----följsamhet följsamhet följsamhet följsamhet PVK PVK PVK PVK----variabel variabel variabel variabel R RR
Rekommendekommendekommendekommendaaaationtiontiontion
Alla 14 vårdavdelningarna, totalt 343 PVK, % (n)
Placering Placera PVK i handrygg eller underarm.
70.3 (241)
Storlek Välj minsta möjliga
PVK-storlek i förhållande till behandlingen. ≤ 0.9 mm (≥ 22 gauge) ≤ 1.1 mm (≥ 20 gauge) 51.6 (177) 93.3 (320) Dokumenta-tion vid förbandet
Dokumentera datum eller datum och tid vid PVKns förband.
50.1 (172)
Tid in situ Byt PVK i enlighet med befintlig riktlinjes tidsin-tervall.
13.4 (23)#
Tromboflebit Byt PVK vid tecken på infektion.
7.0 (24)
#
Mätning gjord i dagar, baserad på dokumentation vid förbandet. Endast 172 PVK var möjliga att bedöma för variabeln tid in situ då ett stort antal PVK saknade dokumentation vid förbandet.
Vid avdelningar med lokala riktlinjer hade underarm valts som
placering i signifikant större utsträckning jämfört med avdelningar
med nationella riktlinjer. Båda grupperna hade armveck som näst vanligast, vilket bör undvikas eller vara tredje handsval enligt na-tionella och lokala riktlinjer.
Vid avdelningar med nationella riktlinjer användes signifikant större PVK-storlekar, liksom vid avdelningar med kirurgisk inrikt-ning. I gruppen med nationella riktlinjer utgjorde de kirurgiska av-delningarna drygt hälften av gruppen vilket kan vara en förklaring till att avdelningar med nationella riktlinjer använde större storle-kar. Fyra medicinavdelningar hade lokala rekommendationer att i första hand använda 22 gauge (0.9 mm) och detta följdes i 71.6% (n=63).
Vid observation av patienters PVK förekom dokumentation vid
förbandet, i enlighet med de nationella rekommendationerna om
datum, tid och signatur i liten utsträckning (13.7% av fallen, n=33 av 241). Dokumentation av datum, eller datum och tid fanns i 50.1% av de 343 PVKerna. Det förekom ingen skillnad mellan av-delningarna gällande förekomst av dokumentation vid PVK-förband. Däremot dokumenterades datum och tid i större ut-sträckning på avdelningar med lokala riktlinjer och endast datum på avdelningar med nationella riktlinjer.
Icke-följsamhet till riktlinjer om tid in situ, det vill säga PVK som suttit längre än rekommenderat, varierade mellan 5.3% och 26.3%. Variationen beror på om tiden in situ mättes i timmar eller dagar i förhållande till rekommendationer om tidsintervall och på vilken källa för tid som användes i mätningen.
Mild tromboflebit, dvs grad 1 och 2, observerades vid PVK in situ för 7.0% (n=24) av de 343 analyserade PVKerna. De PVKer som uppvisade tecken på tromboflebit var signifikant associerade med icke-följsamhet till den rekommenderade bytesfrekvensen.
Resultatet i studie I tydliggörs i bild 1. Bilden visar den vanligas-te placeringen (underarm), den näst vanligasvanligas-te storleken (1.1 mm), att dokumentation vid PVK-förbandet saknas (vilket det gjorde i 49.9% av PVKerna i studien) samt att insticksstället är retnings-fritt.
Sjuksköterskors kliniska resonemang om skötsel av PVK
Analys av den transkriberade intervjutexten resulterade i ett över-gripande tema och tre huvudkategorier med tillhörande underkate-gorier (tabell 5). Huvudkateunderkate-gorierna var den individuella patientsi-tuationen, sjuksköterskans arbetssituation samt erfarenhet av PVK-skötsel. Det övergripande temat visade att sjuksköterskorna balan-serade mellan att undvika eller minimera smärta och obehag för patienterna, och att förebygga komplikationer relaterade till PVKn. Detta mål genomsyrade de tre huvudkategorierna även om sjuk-sköterskornas kliniska resonemang kunde skilja sig åt.
Bild 1. Fotografiet speglar resultatet i studie I. Placering i un-derarm var den vanligaste placeringen (45.5%) och 1.1 mm (rosa) var den näst vanligaste storleken (41.7%) efter 0.9 mm (blå) (51.3%). Dokumentation vid förbandet saknades i 49.9% av fallen. Det finns inga tecken på tromboflebit vid insticksområdet (grad 0) i likhet med 93.0% av de analyse-rade PVKerna. (fotograf: Sue Harden).
Tabell 5. Kategorisystem om kliniskt resonemang gällande PVK-skötsel, baserat på intervjuer med sjuksköterskor.
Tema Balansera mellan att undvika eller minimera obehag och smärta för patienten och att förebygga komplikationer från PVKn Huvud-kategorier Den individuella patientsituationen Sjuksköterskans arbetssituation Erfarenhet av PVK-skötsel Under-kategorier Patientens behov av PVK PVKns använd-barhet Patienttecken i relation till tids-gränser för PVK Tidsaspekter Rutiner för planering och uppföljning av PVK Sjuksköterskors attityder till PVK-skötsel Erfarenhet av PVK-komplikationer Sjuksköterskans skicklighet
I det kliniska resonemanget gjordes en avvägning mellan olika tecken i den individuella patientsituationen såsom patientens behov av PVKn, PVKns användbarhet och patientfaktorer i relation till tidsgränser. Till exempel kunde tiden in situ utökas för en svår-stucken eller stickrädd patient som behövde PVK, hade en funge-rande PVK som inte uppvisade tecken på komplikationer och som var placerad på ett lämpligt ställe. Bedömning av patientens behov av PVK gjordes i relation till patientens symtom och behandling. Till exempel begränsades antalet PVK och onödiga PVKer togs bort, och vid mycket svårstuckna patienter diskuterades med an-svarig läkare möjligheten att administrera läkemedlet på andra sätt. PVKns funktion och insticksställets utseende samt vad patien-ten upplevde i form av smärta och obehag var tecken för att bedö-ma PVKns användbarhet. Även PVKns storlek och placering be-dömdes för att se om den var lämplig för den aktuella
användning-en. Sjuksköterskorna strävade efter att följa tidsgränser som de an-såg vara rimliga, men de tog också hänsyn till patientens hela situa-tion. Sådana aspekter i patienternas situation var till exempel om de var väldigt sjuka (moribunda), hade utsatts för många olika ty-per av stick under vårdtiden, var svårstuckna, stickrädda eller de inte ville bli stuckna. Antalet doser som var kvar av den intravenö-sa behandlingen var också något som beaktades i det kliniska reso-nemanget i relation till tidsgränser.
Faktorer i sjuksköterskans arbetssituation spelade också in i sjuksköterskornas kliniska resonemang. Sjuksköterskorna uttryckte att det var deras ansvar att förebygga komplikationer. En stressad situation med andra mer prioriterade arbetsuppgifter kunde senare-lägga ett byte. Rutiner för planering och uppföljning av PVK lik-som attityder på avdelningen kunde inverka på hur PVK-skötseln utfördes och prioriterades. Byten av PVK undveks nattetid och blodprovstagning samordnades med PVK-sättning framför allt för svårstuckna patienter. Kollegorna hjälptes åt att påminna varandra om överenskomna rutiner även om de inte alltid tog hänsyn till dessa rutiner i sitt beslutsfattande. PVKer kunde också glömmas bort till exempel då dokumentation saknades, men ibland blev sjuksköterskorna påminda av patienterna.
Erfarenhet av PVK-skötsel var en annan faktor som ingick i det
kliniska resonemanget. Egna upplevelser av PVK-relaterade besvär och att se eller höra om framför allt allvarliga komplikationer bi-drog till en ökad uppmärksamhet vad gäller PVK-skötsel. Upple-velser av allvarliga komplikationer kunde också bidra till att dis-kussioner fördes på vårdavdelningarna om att förbättra rutiner och införa riktlinjer. Sjuksköterskornas skicklighet och kompetens gäl-lande såväl de tekniska aspekterna som förmågan att bedöma vilka tecken och faktorer som skulle beaktas för den enskilda patienten varierade dels med erfarenhet, dels mellan olika sjuksköterskor. Sjuksköterskorna kunde ibland som nyutexaminerade prioritera bort byten av PVK om PVKn fungerade eftersom det tog tid att genomföra ett byte. Som mer rutinerad var det inte längre ett pro-blem att byta en PVK i en stressad situation.
DISKUSSION
Att nå fram till beslut – användning av kognitiva processer
Definitionen av kliniskt resonemang från Fonteyn och Ritter (2000)6 innefattade de kognitiva processer och strategier som an-vänds vid beslutsprocessen och skulle därmed kunna inkludera så-väl analytiskt som ett intuitivt tänkande.
I studie II berättade sjuksköterskorna om de olika tecknen i den individuella patientsituationen som beaktades i det kliniska reso-nemanget. De berättade också om hur olika tecken vägdes mot varandra. Till exempel i situationer då PVKn fungerade, såg ret-ningsfri ut, hade suttit längre tid än vad riktlinjerna/tidsgränserna medgav och patienten var svårstucken eller stickrädd, så kunde sjuksköterskorna ge större tyngd åt det faktum att patienten var svårstucken jämfört med att PVKn egentligen hade suttit för länge. Även faktorer i sjuksköterskans arbetssituation vägdes mot tecken i den individuella patientsituationen. Till exempel kunde en PVK vara i behov av byte då tiden överskred den rekommenderade, men ronden skulle snart komma och då vägde det tyngre än att genom-föra bytet vid den aktuella tidpunkten. Detta är situationer som ty-der på ett analytiskt tankesätt där sjuksköterskan för ett steg-för-steg resonemang (jfr Thompson & Dowding 2002). I intervjuerna framkom det även att sjuksköterskorna inte normalt tänker på eller uttrycker dessa avväganden för sig själv, utan utför uppgiften mer rutinmässig utan en medveten analys. Detta skulle kunna tyda på ett intuitivt tankesätt.
6
”de kognitiva processer och strategier som sjuksköterskor använder för att förstå betydelsen av patientdata, för att identifiera och diagnostisera reella eller potentiella patientproblem, för att fatta kliniska beslut till hjälp i problemlösning, och för att uppnå positiva patientresultat.” (Fonteyn & Ritter 2000, s 107, egen översättning).
Teorin om kognitivt kontinuum beskriver att det är problemets art som bestämmer vilken typ av tänkande som används (Hamm 1988). Sjuksköterskorna i studie II berättade om tecken i den indi-viduella patientsituationen på ett sätt som skulle kunna betraktas som analytiskt, men sjuksköterskorna beskrev inte i någon större utsträckning att de använder sig av vetenskaplig kunskap när de fattar beslut. Däremot var de medvetna om riktlinjer om PVK och strävade efter att följa dem i rimlig utsträckning. I jämförelse med teorin om kognitivt kontinuum borde vetenskaplig kunskap ligga till grund när analytiskt tänkande användes, men denna teori be-skriver även att tänkandet kan vara på ett kontinuum någonstans mellan intuition och analys. Då kan systemassisterade bedömning-ar vbedömning-ara ett sätt att inhämta information på, vilket kan jämföras med att inhämta information från kliniska riktlinjer (jfr Thompson & Dowding 2002).
Sjuksköterskorna i studie II lyfte fram erfarenheten som en på-verkande faktor på det kliniska resonemanget. I motsats till vad Benner (1993) beskrivit om att noviser och avancerade nybörjare följer riktlinjer så framkom det i studie II att nyutexaminerade sjuksköterskor ibland prioriterade bort PVK-byten då det tog lång tid att utföra. PVK-byten kunde kännas stressande då det var många andra uppgifter att utföra. Med utökad erfarenhet avtog stressen för PVK-byten och dessutom beaktades fler och andra tecken i det kliniska resonemanget. Detta har stöd i tidigare forsk-ning (Benner 1993; Benner et al. 1999; Benner 2004).
Med patientens bästa för ögonen - korrekta och goda
be-slut
Insättning, byte och borttagning av PVK är en medicinsk-teknisk uppgift, men kan aldrig isoleras till att vara enbart ett tekniskt ut-förande av en uppgift. Vid omvårdnad i samband med PVK tas hänsyn till den individuella patienten, vilket även lyfts fram i andra studier om sjuksköterskors beslutsresonemang om PVK (se t ex Lundgren & Ek 1996; Creamer 2000).
Det kan diskuteras vad denna hänsyn egentligen omfattar och vad som är det bästa beslutet för patienten. Det bästa beslutet bor-de innehålla överväganbor-den båbor-de om bor-det som är korrekt och bor-det som är gott för patienten. Det är korrekt att undvika
komplikatio-ner för patienten, men är det bästa för patienten att till varje pris undvika komplikationer? Är det ett gott beslut att utöka tiden in situ jämfört med rekommenderat och avvakta med ett byte för att minimera antalet stick för en svårstucken patient? Är det ett gott beslut att placera PVKn på ett ställe som kanske ger en ökad risk för tromboflebit, men där patienten inte kan komma åt att dra ut den?
Beroende på vilket perspektiv som väljs skulle ett korrekt beslut kunna vara det som lägger störst tyngd vid generaliserbara effekter påvisade i forskning eller rekommendationer i kliniska riktlinjer. Det skulle även kunna vara det beslut som flera sjuksköterskor skulle fatta utifrån erfarenhet, eller det beslut som balanserar sjuk-sköterskans och patientens behov och tillgängliga resurser (jfr Thompson 1999a).
Om en förespråkare för evidensbaserad omvårdnad tillfrågas om vilket som är det bästa beslutet för en patient skulle troligen svaret bli att individanpassning är nödvändig. Besluten är korrekta och goda om de bygger både på en sammanvägning av klinisk erfaren-het, patientens önskemål och överförbara evidens av åtgärdens ef-fekt (jfr DiCenso et al. 2005). I analysen av sjuksköterskeintervju-erna (studie II) framkom att bedömning av patienttecken gjordes i förhållande till tidsgränser, vilka var baserade på kliniska riktlinjer eller erfarenhet. Den individuella patientsituationen, sjuksköters-kans arbetssituation och erfarenhet av PVK-skötsel beaktades i det kliniska resonemanget.
Eftersom individuella bedömningar för den enskilda patienten ska göras är det orimligt att förvänta sig att kliniskt verksamma följer riktlinjer till 100%. I en granskning av följsamhet till de na-tionella PVK-riktlinjerna i Storbritannien sattes gränsen för en ac-ceptabel följsamhet till 85% eller mer, delvis följsamhet angavs som 76-84% och minimal följsamhet som 75% eller mindre (Bra-very et al, 2006). I studie I varierade följsamhet till riktlinjer bero-ende på vilken PVK-variabel som undersöktes. Berobero-ende på hur strikta rekommendationerna var uppnåddes en acceptabel följsam-het för storlek (93.3%), medan följsamföljsam-heten för placering (70.3%) och dokumentation vid förbandet (50.1%) skulle betecknas som minimal enligt den brittiska definitionen i Bravery et al. (2006) (se tabell 4). Icke-följsamhet till tid in situ var 13.4%, men det var ett
