Frakturer som är vanligt förekommande vid barnmisshandel : En litteraturöversikt

Frakturer som är vanligt förekommande vid

barnmisshandel

En litteraturöversikt

Martine Karlsson

Cecilia Liljegren

Röntgensjuksköterska 2020

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Förord

Vi vill härmed rikta ett stort tack till vår handledare Per Lindmark, våra kurskamrater samt övriga handledare!

Per, du har hjälpt oss att utveckla denna litteraturöversikt vilket vi har kommit att bli väldigt stolta över. Du har stöttat oss med goda råd, ett gott mod, vilket är bra då detta arbete har varit krävande många stunder, och framförallt ditt sätt att kunna bolla idéer fram och tillbaka med oss.

Våra kurskamrater, där goda råd har getts vid opponerings tillfällena, för att hjälpa oss framåt med vårt examensarbete. Under dessa opponeringstillfällen har även övriga handle-dare gett oss viktig respons som vi tagit med oss i vårt skrivande.

Abstrakt

Introduktion:

Barnmisshandel är ett problem som ökat senaste tiden och kan visa sig på

olika sätt. Den fysiska barnmisshandeln innefattar ofta frakturer. För att kunna härleda fraktu-rer till barnmisshandel behöver röntgensjuksköterskan ha kunskap om fraktufraktu-rernas utseende och dess placering.

Syfte:

Studiens syfte var att kartlägga frakturer och dess lokalisation som indikerar på fysisk barnmisshandel.

Metod:

Denna studie är en allmän litteraturöversikt. Ut-ifrån syftet har tio artiklar analyserats och kategoriserats.

Resultat:

Studien kunde påvisa olika typer av frakturer som ofta var förekommande vid barnmisshandel. Dessa kategorisera-des in i thorax, extremiteter, huvud och multipla frakturer. Det konstaterakategorisera-des bland annat att vänstersidiga frakturer, särskilt vid förekomst av revbensfrakturer, var överrepresenterade vid misshandel av barn under 18 månader. Små barn har dessutom högre risk att drabbas av skall-frakturer i samband med misshandel än äldre barn samt att de oftare har fler än en fraktur.

Slutsats:

Det finns frakturer som kan sättas mer i samband med barnmisshandel än andra.

Genom ökad kunskap om dessa frakturer kan röntgensjuksköterskan lära sig att uppmärk-samma dessa i tid och förhoppningsvis förhindra ytterligare misshandel av barnet. Om kon-ventionell röntgen är rätt metod kan ifrågasättas då en datortomografi lättare kan upptäcka frakturerna. Det behöver dock vidare forskning av områden där det är svårt att avgöra om det rör sig om en fraktur eller inte.

Nyckelord:

Barnmisshandel, frakturer, frakturers lokalisation, röntgensjuksköterska,

Abstract

Introduction:

Child abuse is a problem that has increased recently and can manifest itself

in different ways. Physical child abuse often involves fractures. To trace fractures related to child abuse, the radiographer needs to have knowledge of the appearance of the fractures and their location.

Aim:

The aim of the study was to map fractures and their location that indi-cates physical child abuse.

Method:

This study is a general literature review. Based on the purpose, ten articles have been analyzed and categorized.

Results:

The study was able to identify different types of fractures that were common in child abuse. These were categorized into thorax, extremities, head, and multiple fractures. It was found, among other things, that left-sided fractures, especially in the presence of rib fractures, were overrepresented in the abuse of children under 18 months. In addition, young children are at higher risk of suffering from skull fractures in connection with abuse than older children and that they more often have more than one fracture.

Conclusion:

There are fractures that can be associated more with child abuse than others. Through increased knowledge of these fractures, the radiog-rapher can learn to pay attention to these in time and hopefully prevent further abuse of the child. Whether conventional X-ray is the right method can be questioned as a computed to-mography scan can more easily detect the fractures. However, it needs further research of ar-eas where it is difficult to determine whether it is a fracture or not.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Metod ... 4

Litteratursökning ... 4 Kvalitetsgranskning ... 6 Analys……….7

Resultat ... 10

Kartläggning av frakturer ... 10 Thorax………10 Extremiteter……….…….11 Huvud……….……12 Multipla frakturer………...13

Diskussion.……….13

Metoddiskussion……….13 Resultatdiskussion………..14

Kliniska implikationer………..17

Slutsats………...17

Referenser………..18

Bilagor………....22

1

Barnmisshandel i Sverige har ökat till 25 500 anmälningar 2019, vilket är sex procent mer än föregående år (Brottsförebyggande rådet, 2020). Barnkonventionen lagstadgades i Sverige den första januari 2020 vilket innebär att politikerna ska prioritera barns rättigheter (Socialsty-relsen, 2020). Denna konvention ska skydda barn mot all form av psykiskt eller fysiskt våld, övergrepp, skada, vanvård, misshandel, sexuella övergrepp när barnet är i föräldrarnas vård/vårdnadshavarens vård eller annan persons vård (UNICEF Sverige, 2019). Enligt Brotts-förebyggande rådet (2020) är det främst förskola och skola som anmäler misshandelsbrott mot barn, då det tydligt ses en skillnad mellan skolterminerna och sommarloven. Vidare konstate-ras att det finns ett mörkertal i antalet anmälda misshandelsbrott mot barn, detta till trots att även fler yrkeskategorier har blivit anmälningspliktiga (Brottsförebyggande rådet, 2020). Riskfaktorer för barnmisshandel är funktionshinder eller sjukdom hos barnet, separerade för-äldrar, utländsk bakgrund, brist på vuxenstöd samt arbetslöshet hos föräldrarna (Kvist, Dahl-löf, Svedin & Annerbäck, 2020).

Misshandel av barn kan vara av både fysisk och psykisk karaktär, där den fysiska handeln kan delas upp i en passiv och en aktiv del. Den passiva delen av den fysiska miss-handeln är så kallad vanvård, där en form av underlåtelse finns. Den aktiva missmiss-handeln är en händelse där barnet avsiktligt utsätts för misshandel. En annan form av misshandel är aga där föräldern uppfostrar sitt barn genom slag i bestraffande syfte. För att kunna upptäcka fysisk barnmisshandel är det viktigt att kunna se tecken på barnets kropp. Det är bland annat blåmär-ken och skelettskador som är de främsta tecknen. När det gäller den psykiska misshandeln är denna svårare se då den inte är synlig på samma sätt som den fysiska misshandeln. Barnet kan till följd av den psykiska misshandeln få kontaktstörningar, stark ängslan, depression, distans-löshet, bli aggressiv och utagerande samt hyperaktiv (BRÅ-rapport, 2000:15).

Vid misstänkt barnmisshandel finns speciella sociala program för att stötta barnet och dess föräldrar/vårdnadshavare. Ingripande insatser i form av remittering, rapportering, undersök-ning och behandling sker också vid behov (UNICEF Sverige, 2019). Barnets första kontakt med vården innefattar bland annat en undersökning av de fysiska skadorna som uppstått vid den misstänkta barnmisshandeln. Det är en undersökning där läkaren tittar efter om det exem-pelvis finns någon mjukdelssvullnad eller några blåmärken. Blåmärken behöver dock inte all-tid finnas då det enligt Kraft (2011) visade sig att över hälften av barn med tillförda frakturer saknade blåmärken, vilket kunde bero på att det var för lång tid mellan skadetillfället och undersökningstillfället.

2

Inom hälso- och sjukvården är röntgensjuksköterskan skyldig att i sin yrkesroll göra en anmä-lan oavsett misstankegrad (Socialtjänsten, 2014). Vid en bedömning är det viktigt att ta hän-syn till följande faktorer som: ”vetenskap och beprövad erfarenhet”, ”det som barnet ger ut-tryck för” samt underlag från de som är nära barnet och har vetskap om barnet (Socialstyrel-sen, 2020). Röntgensjuksköterskan är den som först kommer i kontakt med barnet innan radi-ologen kan göra sin bedömning om fallet (Socialtjänsten, 2014). Röntgensjuksköterskan har en stor roll i det dagliga arbete på röntgen där de arbetar utifrån de fyra etiska grundprinci-perna: Rättviseprincipen, Principen om respekt för självbestämmande (autonomi), Principen att inte skada samt Principen att göra gott (Örnberg & Andersson, 2012). Enligt Örnberg (2008) är den Yrkesetiska koden en guidning och ett stöd för röntgensjuksköterskan i det dag-liga arbetet. Arbetet innefattar människor i alla åldrar och vårdbehov, under behandling eller undersökning, ett kort möte där teknologi och metodologi används (Örnberg & Andersson, 2012).

I remissen till röntgen ska remittenten ange anledningen till varför en röntgenundersökning ska utföras och sedan görs undersökningen efter överenskomna standarder som finns på den berörda röntgenavdelningen. I alla skelettundersökningar som tas av röntgensjuksköterskan ska bilderna hålla hög kvalité. Bilderna som tas är separata vyer över alla fyra extremiteterna, skalle, bröst, ryggrad, buk, bäcken, händer och fötter. Barn under 2 år där fysisk misshandel misstänks behöver ha en fullständig skelettundersökning medan ett äldre barn kan ge sken om vart det gör ont (Kraft, 2011). Om en anmälan är aktuell görs detta till socialtjänsten. Innan det sker tar radiologen ställning till om fler undersökningar är aktuellt (Örnberg & Andersson, 2012). Det är sedan upp till socialtjänsten att bedriva en utredning kring barnet och om barnet kommer att behöva skydd och stöd (Socialtjänsten, 2014). En detaljerad dokumentation skall också göras i syfte om ett domstolsbeslut behöver tas gällandes den troliga misshandeln av barnet. Om misshandel misstänks genomförs vanligtvis en skelettundersökning enligt ett be-stämt dokument för barn med icke-oavsiktlig skada (Non-accidental injury, NAI) vilket är en skada som hänt till följd av en våldshandling gjord av en vårdgivare eller av en förälder (Kraft, 2011).

Fysisk barnmisshandel är inte alltid lätt att upptäcka eftersom de skador som uppkommer kan ha andra orsaker, till exempel olycksfall. Åldern på barnet har här betydelse då det blir svårare att urskilja skadorna från en eventuell misshandel när barnet själv kan gå och då själv orsaka sina egna skador. Enligt Karakachian et al, (2017) är det lättare

3

att kunna utröna misstanke om misshandel på barn under 18 månader då det av den anled-ningen som nämnts ovan blir svårare att se detta när barnet själv kan gå och orsaka sina egna frakturer. Detta gäller främst femorala och humerala frakturer (Karakachian et al, 2017). Vid undersökning av det misshandlade barnet är det viktigt att även se till barnets syskon, om det finns ett, då våld anses vara ett mönster som ofta eskalerar. Det finns bevis på att mer än 50 procent av syskon till ett misshandlat barn har råkat ut för någon form av misshandel (Ka-rakachian et al, 2017).Det är många aspekter att se till då en undersökning eller behandling ska ske, men detta ska alltid ske i samverkan med patienten och närstående utifrån patientens behov och förutsättningar (Örnberg & Andersson, 2012).

För att kunna upptäcka misshandel av barn finns det i Tyskland ett expertis center inom detta område. syftet med det är att andra vårdenheter kan ringa in och få råd när det förekommer misstankar om att ett barn eventuellt kan vara misshandlat. Detta expertis center bestående av främst barnläkare har visat sig öka upptäckten av misshandelsfall

(Van Rijn et al, 2019).

Enligt ovan, syftar BRÅ-rapport (2000:15), Karakachian et al (2017) och Van Rijn et al (2019) på att det finns många aspekter att ta i beaktning vid misshandel av barn. Röntgensjuk-sköterskan behöver ha kunskap och vara uppmärksam på tecken på barnmisshandel vid första mötet med barnet för att kunna öka möjligheten att upptäcka misshandeln och minska och på så sätt kunna bidra till onödigt lidande för barnet. Alla dessa viktiga aspekter som nämnts ovan såsom bland annat mjukdelsskador, skelettskador, kontaktstörning och depression som kan tänkas ha ett samband med en eventuell misshandel av barnet kommer dock ej att belysas mer i denna rapport. Denna kommer istället att rikta in sig på olika frakturer som kan upp-täckas i samband med misshandel av barn.

Syftet med denna studie är att kartlägga frakturer och dess lokalisation som indikerar på fy-sisk barnmisshandel.

4

Metod

En allmän litteraturöversikt har valts för att besvara syftet med denna studie.

Litteratursökning

Litteraturöversikten startade med en pilotsökning via Luleå tekniska universitetsbibliotek. Detta gjordes för att se över kunskapsläget inom det valda syftet: att kartlägga frakturer och dess lokalisation som indikerar på fysisk barnmisshandel. Sökningen resulterade i tolv artiklar där abstrakten lästes igenom för att kontrollera att de passade ihop med syftet (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 61 - 62). Efterpilotsökningen startade den systematiska artikels-ökningen av artiklar där databaserna Cinahl och PubMed användes. I Cinahldatabasen finns artiklar inom omvårdnadsvetenskap och i PubMed, som är en del av databasen Medline, finns artiklar inom bland annat medicin och omvårdnad (Willman et al., 2011, s. 80 - 81).

Ämnesordslistor (thesaurus) som var kopplade till dessa databaser kunde ge vägledning i att hitta rätt sökord/ämnesord passande syftet. Både Medical Subject Headings (MeSH) och Ci-nahl headings användes vid litteratursökningarna. Båda dessa ämnesordlistor är uppbyggda i hierarkiska träd vilka förgrenar sig i olika över- och underkategorier (Willman et al., 2011, s. 69 - 71).

För att uppnå bästa möjliga resultat vid den systematiska sökningen av vetenskapliga artiklar valdes att kombinera ihop olika sökord, vilket gjordes med hjälp av Booleska sökoperatorer. Dessa gjorde att sökningen kunde avgränsas till det som var relevant för studien. Sökoperato-rerna ”OR” och ”AND” användes (Willman et al., 2011, s. 72). Både fritexsöknigar och äm-nesord tagna från databasernas thesaurus användes i denna litteratursökning.

Engelska sökord användes vid sökningarna då många vetenskapliga artiklar ges ut på detta språk (Östlundh, 2017, s. 79), se tabell 1 och 2. Sökorden som användes var radiology, x-ray, skeletal survey, children, child abuse, child maltreatment, battered child syndrome, radiograp-her och fractures.

5

Inklusionskriterier som användes vid sökningarna i Cinahl var peer reviewed då detta garante-rar att artikeln är utgiven i en vetenskaplig tidskrift och därmed granskad innan utgivning (Östlundh, 2017, s. 79). I sökningarna i båda databaserna användes ”Full text” för att kunna läsa artiklarna i sin helhet (Willman et al., 2011, s. 88). Artiklarna avgränsades också mellan 2010 och 2020för att påvisa vetenskapen i modern tid. Vidare valdes även artiklar bort där resultatet var inriktat på riskfaktorer, feldiagnostisering, bildkvalité, bristande kunskap hos personal och bristande handläggning hos kliniker. I tabell 1 och 2 kan sökvägarna följas.

Tabell 1 Syfte med sökning: Kartlägga frakturer och dess lokalisation som indikerar på fysisk

barnmisshandel

Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

PubMed 23/9-20 1 MSH Child abuse 30 634 2 FT Skeletal survey 7 412 3 FT Radiology 1 454 255 4 1 AND 2 AND 3 13 3 5 FT Radiographer 216 391 6 FT Fractures 316 427 7 5 AND 6 AND 1 14 4 8 FT X-ray 1 858 439 9 3 OR 8 2 287 710 10 1 AND 6 AND 9 209 1 *MSH-MeSH termer i databasen PubMed, FT-fritextsökning

I sökning 4 och 7 användes abstrakt, free full text, engelska och 2010 – 2020 samt i sökning 10 användes full text, journal article, 2010–2020, humans och engelska.

6

Tabell 2 Syfte med sökning: Kartlägga frakturer och dess lokalisation som indikerar på fysisk

barnmisshandel

Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

Cinahl 25/9-20

1 FT Radiology 19 186 2 FT Battered child syndrome 10 008

3 1 AND 2 19 1 4 CH Radiography 15 114 5 FT X-ray 124 437 6 1 OR 4 OR 5 152 445 7 CH Child abuse 15 153 8 FT Child maltreatment 10 810 9 CH Fractures 18 951 10 7 OR 8 15 701 11 6 AND 9 AND 10 41 3 12 6 AND 7 224 2 13 FT Children 325 667 14 FT Child abuse 15 353 15 FT Fracture 37 757 16 13 AND 14 AND 15 229 4 *CH Cinahl Headings, FT-fritextsökning

I den tredje sökningen användes full text, engelska, januari 2010 till december 2020 och peer reviewed. I sökning 13, 14 och 15 användes search mode: “Find all my search” men även peer reviewed, full text och januari 2010 till december 2020.

Kvalitetsgranskning

De 18 artiklar som svarade mot syftet kvalitetsgranskades med hjälp av två olika protokoll be-roende på om det var en kvantitativ eller en kvalitativ studie (se bilaga 1 och 2) enligt mo-deller från Willman et al. (2011, s. 173 – 176). Frågorna anpassades efter de olika studierna, det vill säga frågor som inte passade in för en viss studie blev strukna för att inte ge ett felakt-igt resultat. Granskningsmallarna gav en överblick över kvaliteten på artiklarna och hur dessa förhöll sig till studiens problemformulering och

7

syfte (Friberg, 2017, s. 46). Frågorna i granskningsprotokollen graderades efter Willman et al. (2011, s. 108) där varje positivt svar gav ett poäng och varje negativ eller inadekvat gav noll poäng. Summan av poängen dividerades sedan med den totala summan, vilket kunde göras om till en procentsats, som i sin tur delade in artiklarna i olika grader från låg till hög kvalitet (Willman et al, 2011, s 108). I den grundliga analysen låg fokus på att de valda artiklarna hölls inom ramen för denna studies syfte, vilket resulterade i att nio kvantitativa artiklar och en kvalitativ artikel valdes ut.

Analys

Analysen genomfördes i tre steg. Det första steget var att läsa igenom de valda artiklarna ett flertal gånger för att få en uppfattning om artiklarnas innehåll och ej missa någon viktig detalj. I andra steget utformades en översiktstabell (se tabell 3) där exempelvis artiklarnas syfte, me-tod och kvalitet sammanställdes. I det sista steget jämfördes likheter/olikheter mellan de olika artiklarna där dessa sedan kunde delas in i fyra olika kategorier och därmed ge ett lättöver-skådligt resultat (se tabell 4) (Friberg, 2017, s. 148 – 150).

Tabell 3 Översiktstabell över artiklar som ingår i studiens resultat

Författare Typ av studie Deltagare Syfte Metod Huvudfynd Kvalitet År, Land Datainsamling/

Analys

Adamsbaum Kvantitativ 67 barn

et al. 0,4–16 (2019) månader

Frankrike

Att använda juridiska ut-talanden från förövare för att få ny insikt i den orsakande mekanismen för klassisk metafyseal lesion (CML). CML, så kallad "hörnfraktur", an-ses vara en mycket spe-cifik markör för miss-handel av spädbarn. Den exakta korrelationen mellan CML och miss-bruk av huvudtrauma är dock fortfarande okänd.

Alla spädbarn i Hög

studien hade andra tecken till barnmiss-handel förutom CML även bröstfrakturer (revben, nyckelben och skulder-blad).

Retrospektiv fall-kontroll studie

8

Fortsättning tabell 3

Författare Typ av studie Deltagare Syfte Metod Huvudfynd Kvalitet År, Land Datainsamling/

Analys

Baldwin et al. Kvantitativ 209 barn Att lära sig Retrospektiv Barn under 18 mån Hög (2010) USA 0 - 4 år urskilja kohortstudie är mer utsatta för

oavsiktliga lårbensfrakturer lårbensfrakturer vid barnmisshandel från de som varit än äldre barn. Barn utsatta för barn- som fått den här typen misshandel hos barn av fraktur hade oftare under 4 år. distala frakturer.

Lindberg et al. Kvantitativ 2609 barn Att bestämma Retrospektiv 78 % av barnen Medel (2014) USA 0 – 5 år graden av kohortstudie som misstänktes för skelettundersökningen barnmisshandel samt identifiering av fick genomgå en skada i olika åldrar skelettundersökning hos barn upp till 5 år. och hos 18 % av dessa

hittades nya frakturer.

Hos barn äldre än tre år minskade skelett- undersökningarna drastiskt.

Karmazyn et al. Kvantitativ 178 barn Att bestämma Retrospektiv Genom dubbel- Medel

(2017) 3 dagar fördelen med double-read granskningen

Tyskland till 3,7 år dubbelgranskning hittades 16

jämfört med en granskning avvikelser i 8 av 178 av radiologiska skelett- skelettundersökningar. I

undersökningar för sju av dessa skelett- misstänkt icke oavsiktligt undersökningar visades

trauma. det ytterligare frakturer

Kleinschmidt. Kvalitativ 2 barn Att känna igen Fall Visar vikten av att Medel et al. (2018) Unga, pre- sentinelskador och presentation känna igen frakturer som USA mobila varningstecken till kan tyda på misshandel

misshandel hos unga av unga premobila späd- premobila spädbarn med barn.

oförklarliga blåmärken.

___________________________________________________________________________

Kamarzyn et al. Kvantitativ 930 barn

(2011) 3 dagar USA till 2 år

Att utvärdera före- Retrospektiv komsten och platsen studie

för frakturer som upptäcktes i skelett- undersökningar som utfördes för misstänkt barnmisshandel på ett tertiärt barnsjukhus och att avgöra om några

undersökningsbilder kan elimineras utan att det påverkar klinisk vård eller förmågan att ställa en diagnos.

930 barn var Medel inkluderade i

studien där 515 var pojkar och 415 var flickor. Medelåldern låg på 6 månader. Här

upp-täcktes frakturer hos 317 barn (34 %) varav 166 (18 %) av dessa hade

även fler frakturer. De vanlig-aste frakturerna enligt denna studie var de långa benen (21 %), revbenen (10 %), skalle (7 %).

9

Fortsättning tabell 3

Författare Typ av studie Deltagare Syfte Metod Huvudfynd Kvalitet År, Land Datainsamling/

Analys

Raynor et al. Kvantitativ 38 barn Att upplysa om vikten Retrospektiv Histopatologin Medel (2018) 0 – 18 mån av rätt balans mellan kohortstudie upptäckte områden Storbritannien skelettundersökning, som missades med

kontaktradiografi och vanlig konventionell histopatologi vid röntgen.

barnmisshandel.

Thackeray Kvantitativ 2890 barn Att undersöka Retrospektiv I denna sekundära Medel

et al. (2016) upp till 12 kopplingen av CML planerad studie ingick USA månader (classic metaphyseal sekundär 2890 barn

lesion) med andra analys varav 1501 (51,9 %) var

traumatiska skador i under 12 månaders ålder. stora datamängder av 119 (7,9 %) av dessa barn

barn utvärderade visade sig ha CML. Av för fysisk misshandel. dessa barn hade 78 (65,5.

%) frakturer i långa ben,

53 (44,5 %) på revbenen och 16 (13,4 %) i skallen.

__________________________________________________________________________________

Studien utfördes under Medel en 6 års period och innefattar 530 barn mellan 9 dagar och 24 månader. Av dessa barn hade 223 (42,1 %) misstänkt NAT fraktur i revbenen, skallen eller extremiteterna.

Att bestämma om Retrospektiv

röntgenbilder i tvärsnittsstudie bäcken och lateral

rygg ska utföras rutinmässigt under initiala skelett-

undersökningar för misstänkt NAT (non-accidental trauma).

Jha et al. Kvantitativ 530 barn

(2013) 9 dagar till

USA 24 månader

Att se karakteristiska Retrospektiv revbensfrakturer hos granskning misshandlade barn, i synnerhet sidor, dessutom utvärderades sidorna av andra misstänkta skelettfrakturer.

Det hittades totalt 360 Medel revbensfrakturer varav 241 (67 %) var vänstersidiga frakturer medan 119 (33 %) var högersi-diga. I det stora hela var vänster-sidiga frakturer vanligare där 71 % av barnen hade vänster- eller vänster dominerande revbens-brott. Majoriteten av dessa rev-bensfrakturer (67 %) inträffade i mittregionen av bröstkorgen mel-lan 5:e och 8:e revbenen.

Kriss Kvantitativ 78 barn et al. 0,5–18 (2020) månader USA

10

Tabell 4Översiktstabell över olikheter/likheter av artiklarna som ingår i studien

Författare, ÅR Thorax Extremiteter Huvud Multipla frakturer

Adamsbaum et al (2019) X X Baldwin et al (2010) X Jha et al (2012) X X Karmazyn et al (2011) X X Karmazyn et al (2017) X X Kleinschmidt et al (2018) X X Kriss et al (2020) X X X Lindberg et al (2014) X X X Raynor et al (2018) X X X Thackeray et al (2015) X X X

Resultat

Detta resultat utgår från en analys av tio artiklar, som resulterade i följande fyra kategorier: thorax, extremiteter, huvud och multipla frakturer.

Kartläggning av frakturer

Enligt Baldwin, Pandya, Wolfgruber, Drummond och Hosalkar (2010) tillhör frakturer en av de vanligare skadorna vid misshandel av barnet. Resultatet i denna studie kommer rikta in sig på vilka delar av kroppen som är mest utsatta för frakturer vid denna typ av misshandel.

Thorax

I enlighet med Kleinschmidt (2018) är det viktigt att kunna känna igen skador på barnet som kan vara tecken till en misshandel. Ett flertal studier visar på att revbensfrakturer är vanligt förekommande vid misshandel av barn (Jha, Stein-Wexler, Coulter, Seibert, Li, och Wotton-Gorges 2013; Karmazyn, Lewis, Jennings, Hibbard, och Hicks, 2011; Kamarzyn et al, 2017; Kleinschmidt, 2018; Raynor, Konala och Freemont, 2018; Thackaray, Wannemacher, Adler och Lindberg, 2016). Att frakturerna sitter i revbenen kan Kriss, Thompson, Currie och Mar-tich (2020) också styrka då de främst har studerat revbensfrakturer i samband med misshandel

11

av barn. Att frakturer i bröstkorgen är vanligt visar även Adamsbaum, De Boissieu, Teglas och Rey-Salmon (2019) då närmare hälften av alla barn i studien hade en bröstfraktur vilket innefattar revben, nyckelben eller skulderblad.

Raynor et al. (2018) påvisar att revbenen i vänster bröstkorg är mest utsatta vid misshandel av barn under 18 månader. Vidare kunde det även konstateras att det sjunde revbenet var mer ut-satt (Raynor et al, 2018). Att den vänstra sidan är mer utut-satt på barn som drabbats av miss-handel förtydligas även av Kriss et al. (2020), där merparten av barnen i studien hade fraktu-rer främst på vänster sida. Vid fraktufraktu-rer på revbenen var dessa inte bara främst på vänster sida utan även posteriora och laterala. Av dessa barn som hade revbensfrakturer satt dessa oftast mellan revben fem och åtta där högst andel var på nummer sex och sju (Kriss et al, 2020).

Kleinschmidt (2018) belyser ett fall, av ett två månader gammalt barn där en läkning av bakre revbensfrakturer upptäcktes i sjunde högra revbenet samt i det nionde vänstra revbenet.

Tabell 5 En kartläggning över de vanligaste frakturerna i thorax.

Sammanfattning

Revbensfrakturer är vanligt förekommande speciellt vänster sida, utåt sidorna samt de bakre revbenen i höjd med revben fem till åtta.

Extremiteter

Frakturer i extremiteterna är vanligt förekommande hos det misshandlade barnet (Lindberg, Berger, Reynolds, Alwan och Harper, 2014; Thackaray et al, 2016). Frakturerna skiljde sig dock mellan åldersgrupperna. Frakturer i extremiteterna förekom i åldrarna från nyfödd till fem år medan metafyseala frakturer upptäcktes mestadels hos enbart nyfödda (Lindberg et al, 2014). De nedre extremiteternas frakturer förekommer enligt Baldwin et al (2010) distalt i lår-benet. Även Kriss et al. (2020) kan styrka att de långa benen utsätts extra hårt där de också

Thorax

o Bröstfraktur (revben, nyckelben, skulderblad)

o Vänster sida

o Utåt sidorna, samt bakre revbenen o Mellan revben 5 och 8, främst 6 och 7 o Revbensskador på båda sidor

12

fastställer att just lårbenet är mest utsatt dock framhäver de även frakturer i skenbenet som vanligt förekommande. Kriss et al. (2020) påvisar även att vänstersidiga frakturer är mer före-kommande i de nedre extremiteterna. Vidare kunde klassiska metafyseala lesioner (CML) konstateras som vanliga skador vid misshandel av barn (Kriss et al, 2020; Adamsbaum et al, 2019). Kriss et al. (2020) utnämner dessutom att dessa skador förekommer i lårben och sken-ben. Enligt Raynor et al. (2018) uppstod frakturer i metafyserna runt knäna vid misshandeln. Enligt Adamsbaum et al. (2019) förekommer även andra frakturer i extremiteterna där hume-rusfrakturer visat sig vara framträdande.

Tabell 6 En kartläggning över de vanligaste frakturerna i extremiteterna.

Sammanfattning

När det gäller frakturer i extremiteterna är distala lårbenet, skenbenet, överarmen samt meta-fyseala frakturer vanligt förekommande i samband med att barn varit utsatta för en våldshand-ling.

Huvud

Hos spädbarn är skallfrakturer bland de främsta skadorna vid fysisk misshandel av barn (Kriss et al, 2020). Även barn upp till två års ålder har visat sig blivit utsatta för dessa skador

(Adamsbaum et al, 2019; Jha et al, 2013; Karmazyn et al, 2011; Thackaray et al, 2016). Skall-skador upptäcks dock inte i samma utsträckning hos barn över två år (Lindberg et al, 2014). Som tidigare nämnts har det konstaterats att frakturerna lokaliserats främst på vänster sida av barnets kropp, detta kunde dock inte ses vid frakturer i skallen (Kriss et al, 2020).

Sammanfattning

Spädbarn utsätts för skallskador i större omfattning än barn över två år när det gäller miss-handel av barn.

Extremiteter

o Distala lårbensfrakturer o Skenbenet

o Metafyseala frakturer, främst runt knäna samt metafyserna i lårben och skenben

o Överarmen

13

Multipla frakturer

Hos barn upp till tre års ålder med konstaterad fraktur upptäcks ofta nya frakturer vid en mer genomgående skelettundersökning när en utredning av fysisk barnmisshandel sker (Kleinsch-midt, 2018; Kriss et al, 2020; Lindberg et al, 2014; Thackaray et al, 2016). Över hälften av de barn som redan hade en fraktur som uppstått genom misshandeln, visade sig ha ytterligare frakturer. Genomsnittet på antal frakturer hos misshandlade barn var mer än två frakturer (Kriss et al, 2020). Vid en misstänkt misshandel är det viktigt att tidigt upptäcka om det kan röra sig om fler frakturer på barnet (Kriss et al, 2020).

Enligt Raynor et al. (2018) förbises lätt vissa frakturer på en röntgen vid första besöket men kan istället ses på en uppföljningsröntgen. Vidare konstaterade Raynor et al. (2018) också att ett enda spädbarn kunde ha mellan 1 till 19 frakturer samt att medeltalet låg på fyra frakturer per spädbarn. Enligt Kriss et al. (2020) visade det sig att barnen hade gamla läkta frakturer i större utsträckning än färska frakturer vilket kunde upptäckas genom producerandet av nytt ben. Enligt Adamsbaum et al. (2019) upptäcktes frakturer som visade sig ha inträffat vid olika tillfällen på grund av att dessa hade olika läkningsprocesser.

Sammanfattning

Genomsnittet på frakturer hos barn under 18 månader varierar mellan två till fyra frakturer per barn.

Diskussion

Metoddiskussion

Att använda sig av en allmän litteraturöversikt kan ha sina begränsningar. Vid artikelsökning-arna finns risk att forskartikelsökning-arna utgår från sin egen förförståelse, vilket gör att studiens bredd kan ha minskats. Författarna i denna studie har tagit detta i beaktande genom arbetets gång och försökt bortse från sin egen förförståelse (Friberg, 2017, s. 143).

Trovärdigheten i studien ökade genom att fler databaser inom det aktuella ämnet använts och att ett större urval av väsentliga artiklar hittats. Relevanta artiklar kan ha missats då det an-vänts olika sökord vid sökningarna i de olika databaserna (Henricson, 2017, s. 414).

14

Valet att använda begräsningen ”full text” vid artikelsökningen har både för- och nackdelar. Fördelen är att det ges tillgång till artiklarna i sin helhet, nackdelen är att artiklar som hade kunnat ingå i analysen missades (Östlundh, 2017, s. 67).

Artikelsökningarna kan följas stegvis vilket stödjer återskapandet av sökningen och ger där-med en högre kvalitet på studien. Kvalitetsgranskningen av artiklarna till analysen delades upp mellan de båda författarna vilket kan sänka pålitligheten i studien (Henricsson, 2017, s. 414). Alla artiklar lästes dock igenom av båda författarna som diskuterade resultatet och kon-trollerade syftet med artiklarna. För att hålla en bra kvalitet på studien inkluderades artiklar av medel samt hög kvalitet (Henricsson, 2017, s. 414).

Handledaren har funnits med som stöd under denna process. Tack vare bra handledning samt olika seminarium där examinatorer och studenter fått opponera på studien har syftet kunnat upprätthållas. Genomgående har studien varit en gemensam process där båda författarna hjälpts åt (Henricsson, 2017, s. 413).

Ett etiskt förhållningssätt har hållits genom arbetets gång då alla inkluderade artiklar varit godkända ur ett etiskt perspektiv (Henricsson, 2017, s. 415 - 416). För att kunna motivera stu-dien etiskt har författarna noggrant vägt över vilket syfte stustu-dien har för individen, profess-ionen och samhället. Denna studie riktar sig till barns hälsa och välbefinnande vilket är en viktig aspekt för individen. Detta arbete kan leda till en mer säker och hållbar utveckling när det gäller barns hälsa genom att professionen blir mer uppmärksam på det enskilda barnet vid en misstänkt misshandel. Att även samhället i stort kan påverkas är att barns hälsa ökar och bidrar därmed till samhällets hälsoläge (Kjellström, 2017, s. 64–65).

Resultatdiskussion

De vanligaste frakturerna har genom denna studie kunnat identifieras och lokaliseras på bar-nets kropp med hjälp av att dela upp dessa i olika kategorier. Följande frakturer som lokali-serades i thorax var vänstersidiga, posteriora och laterala revbensfrakturer mellan revben fem och åtta men främst på revben sex och sju, bröstfrakturer i form av nyckelben, skulderblad och revben. I extremiteterna var främst överarm, distala lårbenet, skenbenet, nedre

extremiteterna och metafyseala skador däribland metafyserna runt knäna, lårben och skenben presenterade. Under kategorin huvud finns ingen specifik lokalisering. Multipla frakturer ses

15

ofta hos det misshandlade barnet och upptäcks främst vid en mer genomgående skelettunder-sökning.

Resultatet i denna studie visar att hos barn upp till tre års ålder som utreds för misstänkt barn-misshandel där barnet har en konstaterad fraktur, upptäcks det nya frakturer vid en mer ge-nomgående skelettundersökning. Det har visat sig finnas brister i att skriva röntgenremisser för utredning av misstänkta multipla frakturer. Enligt Shelmerdine, Das och Negus (2014), vi-sar det att det vid skelettskador såsom akuta frakturer i överarm och lårben av icke-suprakon-dylär karaktär inte skrivs röntgenremisser för ytterligare skelettundersökningar. Detta kan bero på bristande kunskap i att se skillnader mellan oavsiktliga och icke-oavsiktliga skador. Här anser Shelmerdine et al. (2014) att de in remitterande läkarna skulle behöva mer verktyg för att bli uppmärksammade på problemet. Ett av dessa verktyg föreslås vara någon form av påminnelsesystem som fångar upp dessa fall, där en varningsklocka indikerar på att det rör sig om en eventuell misshandel och att en utredning behövs. Att inte upptäcka en skada orsakad av misshandel kan i värsta fall leda till en dödlig utgång för barnet (Shelmerdine et al, 2014). Med tanke på att dessa frakturer som nämnts ovan inte upptäcks behövs en mer genomgående skelettundersökning göras när en misstanke finns om misshandel av barnet.

Att upptäcka multipla frakturer kan med hjälp av olika verktyg, som exempelvis påminnelse-systemet som nämnts ovan, underlätta att identifiera en misshandel av barnet i tidigt skede. Enligt Teeuw, Kraan, Van Rijn, Bossuyt och Heyman (2018) kan en kombination av fysisk undersökning, från topp till tå, med en screening vara en lösning på detta problem. De visar att kombinationen av undersökningar och screeningtest ökade antalet funna misshandelsfall av barn markant (Teeuw et al, 2018). Även Buesser et al. (2017) styrker att det finns okun-skap bland läkarna. Detta framförallt bland radiologerna som kan ha bristande kunokun-skap i att bedöma om det rör sig om barnmisshandel eller ej, vilket ofta kan bero på att radiologerna har mindre fakta om patientfallet än läkaren som gör den initiala bedömningen av patienten . Detta kan leda till att viktiga bildtagningar som kan identifiera fler frakturer inte utförs. Bues-ser et al. (2017) belyBues-ser vikten av samarbete mellan de olika vårdinstanBues-serna för att inte missa viktiga detaljer. Shelmerdine et al. (2014) visar även att det är av vikt att läkarna dokumente-rar varför de väljer att inte gå vidare med en utredning. Exempelvis varför de inte begär en röntgen för att identifiera fler frakturer vid fall som skulle kunnat ha orsakats av en miss-handel. På det viset förklarar läkarna att de haft med tankarna på en eventuell misshandel av

16

barnet men att händelseförloppet uppfattas som så trolig att en misshandel har uteslutits (Shel-merdine et al, 2014).

Med frakturer på exempelvis revbenen, lårbenen och extremiteterna ställs det höga krav på både bildkvaliteten samt på läkarens hantering av undersökningen av barnet. Resultatet i denna studie visar att frakturer upptäckts på många delar av barnets kropp vilket ställer krav på bildframställningen för att kunna diagnostisera skadan. Att kunna identifiera alla frakturer som uppstår vid en misshandel av barn ställer därmed också höga krav på röntgenutrustningen vid en konventionell röntgenundersökning. Enligt Patel, Swinson och Johnsson (2017) visas vikten av en väl genomförd konventionell röntgen där ett snitt på 21 bilder krävs för att få fram diagnostiska bilder. Röntgensjuksköterskans roll är att upptäcka frakturer som kan tyda på en misshandel av barnet vid undersökningsförfarandet och framföra detta till radiologen som tar vidare ställning i fallet.

Skadan på barnet kan vara svår att fastställa om den orsakats av en misshandel eller en olycka och som resultatet i studien visar, har åldern på barnet betydelse då det vid vissa tillfällen kan vara svårt att avgöra om skadan orsakats avsiktligt eller oavsiktligt. För att kunna särskilja en icke oavsiktlig skada med en avsiktlig skada är det viktigt att utröna vart skadan kommer ifrån. För att kunna utläsa om frakturen barnet har är orsakad av misshandel, behöver röntgen-sjuksköterskan även vara observant på vilka differentialdiagnoser som finns gällandes fraktu-rer på barn. Castagnino, Paglino, Berardi, Riccioni och Esposito (2020) visar på att enligt för-äldrarna uppstår frakturer på barn antingen i hemmet, på fritiden, i skolan, eller vid någon typ av motorfordons olycka. Här framkommer att frakturerna främst uppstod i hemmet och på fri-tiden, dock så dokumenterades i endast 76 av 417 patienter hur skadan hade uppstått. Doku-menterade fall var från trappor, sängar, andra möbler och föräldrars famn. Vikten ligger här i att ha en full dokumentation i orsaken till frakturerna för att kunna utesluta att frakturen upp-kommit på grund av misshandel (Castagnino et al, 2020).

Resultatet i denna studie visar att det upptäcktes vissa frakturer vid ett andra besök på röntgen där äldre frakturer kunde ses. Enligt Spies, Steyn, Bussy, och Brits (2020) är bland annat frak-turer i skallen svårupptäckta (specifikt basskelettet samt ansiktsskelettet). Även vid frakfrak-turer i skulderblad, ryggrad, bakre revbenen, bäckenområdet samt i extremiteterna har detta kunnat uppmärksammas. Datortomografi (DT) har visat sig vara ett bättre alternativ än konventionell röntgen för att upptäcka svårdiagnostiserade frakturer. Som jämförelse kunde vid DT 427

17

(73%) av 586 frakturer diagnostiseras till skillnad mot vid konventionell röntgen då 294 (50%) av 586 frakturer diagnostiserades. Som exempel upptäckte DT 346 (76 %) frakturer i bröstkorgen av 453 jämfört med konventionell röntgen som upptäckte 220 (49 %) av 453. För att kunna identifiera frakturer från suturlinjer och kunna sätta dessa i samband med ett trauma behövs mer forskning (Spies, Steyn, Bussy, & Brits, 2020).

Kliniska implikationer

• Utformning av standardiserat protokoll vid misstänkt barnmisshandel.

• Frakturerna som nämns i denna studie kan vägleda röntgensjuksköterskan i att vara mer uppmärksam på att det kan röra sig om en eventuell misshandel av barnet.

• Eftersom multipla frakturer som är vanligt förekommande vid barnmisshandel kan fler pro-jektioner behöva läggas till.

Slutsats

Studien visar att detta ämne är viktigt för att minska lidandet bland misshandlade barn. Ge-nom att implementera olika verktyg där möjligheten att upptäcka barnmisshandel ökar, att ut-bilda personal i att hantera undersökningarna både genom remisshantering och i att styrka personalens handlingskraft kan detta underlätta utredningen av att upptäcka ett misstänkt fall av barnmisshandel. Vidare kan även läkaren styrkas i sin roll att hantera fall där barnmiss-handel förekommer.

Med datortomografi kan fler frakturer upptäckas, därför bör det ifrågasättas om konventionell röntgen verkligen är rätt metod att använda sig av vid misstänkt barnmisshandel. Om kon-ventionell röntgen ska fortsätta vara förstahandsalternativet vid misstanke om denna typ av misshandel bör det läggas till vissa projektioner för att komma åt dessa svåråtkomliga områ-den bättre. Vidare behövs det fortfarande mer forskning av de områområ-den på kroppen där det är svårt att upptäcka om det rör sig om en fraktur eller inte. Att kunna urskilja exempelvis frak-turer från suturlinjer skulle kunna leda till att fler skallfrakfrak-turer skulle kunna upptäckas.

Lösningar på problemet kan vara genom implementering av en kombination av undersök-ningar från topp till tå med screening, att utbilda personalen i att upptäcka dessa tecken till

18

eventuell barnmisshandel och att öka medvetenheten kring att barnmisshandel fortfarande är ett problem.

19

Referenser

*Adamsbaum, C., De Boissieu, P., Teglas, J.P., & Rey-Salmon, C. (2019). Classic Metaph-yseal Lesions among Victims of Abuse. The Journal of Pediatrics, 209, 154–159.

https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.02.013

*Baldwin, K., Pandya, N.K., Wolfgruber, H., Drummond, D.S & Hosalkar, H.S. (2010). Fe-mur fractures in the pediatric population: Abuse or accidental trauma? Clinical Orthopaedics and related research, 469, 798 – 804. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/s11999-010-1339-z

Brottsförebyggande rådet. (2020). Barnmisshandel. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Från https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/barnmisshandel.html

BRÅ-rapport 2000:15. Barnmisshandel - En kartläggning av polisanmäld misshandel av små barn. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Från

https://www.bra.se/down-load/18.cba82f7130f475a2f1800019450/1371914731838/2000_15_barnmisshandel.pdf

Buesser, K.E., Leventhal, J.M., Gaither, J.R., Tate, V., Cooperman, D.R., Moles, R.L… (2017). Inter-rater reliable of physical abuse determinations in young children with fractures. Child Abuse & Neglect, 72, 140 – 146. http://dx.doi.org/10.1016/j.chiabu.2017.08.001

Castagnino, M., Paglino, A., Berardi, C., Riccioni, S., & Esposito, S. (2020). Recording risk factors of physical abuse in children younger than 36 months with bone fractures: A 12-years retrospective study in an Italian general hospital emergency room. Pediatr. 8:183.

http://dx.doi.org/10.3389/fped.2020.00183

Friberg, F. (2017). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg (Red), Dags för upp-sats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 37–48). Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red), Dags för uppsats: Vägled-ning för litteraturbaserade examensarbeten (s.141 - 152). Lund: Studentlitteratur.

20

Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 411 – 420). Lund: Studentlitteratur.

*Jha, P., Stein-Wexler, R., Coulter, K., Seibert, A., Li, C-S., & Wotton-Gorges, S L. (2013). Optimizing bone surveys performed for suspected non-accidental trauma with attention to maximizing diagnostic yield while minimizing radiation exposure: utility of pelvic and lateral radiographs. Pediatr Radiol, 43, 668–672. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/s00247-012-2614-9

Karakachian, A., MSN., RN., Eichman, A., MD., Sekula, K., PhD., PMHCNS., FAAN. (2017). Understanding the Importance of Radiology Screening When Suspecting Child Abuse. Journal of Radiology Nursing, 36(2), 70–78.

https://doi.org/10.1016/j.jradnu.2017.03.006 doi.org/10.1016/j.jradnu.2017.03.006

*Karmazyn, B., Lewis, M E., Jennings, S G., Hibbard, R A., & Hicks, R A. (2011). The Prev-alence of Uncommon Fractures on Skeletal Surveys Performed to Evaluate for Suspected Abuse in 930 Children: Should Practice Guidelines Change? American Journal of Roentgen-ology, 197 (1), 159–163. https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.10.5733

*Karmazyn, B., Miller, E.M., Lay, S.E., Massey, J.M., Wanner M.R., Marine, M.B …

Ouyang, F. (2017). Double-read of skeletal surveys in suspected non-accidental trauma: what we learned. Pediatr Radiol, 47, 584–589. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/s00247-017-3783-3

Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 57–80). Lund: Studentlitteratur.

*Kleinschmidt, A. (2019). Child Maltreatment Red Flags: Two Cases of Bruising in Premo-bile Infants. Journal of Pediatric Health Care, 33 (1), 92-96.

https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2018.07.003

Kraft, J K. (2011). (iv) Imaging of non-accidental injury. Orthopaedics and Trauma, 25 (2), 109–118. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.mporth.2011.01.008

21

*Kriss, S., Thompson, A., Bertocci, G., Currie, M., & Martich, V. (2020). Characteristics of rib fractures in young abused children. Pediatric Radiology, 50, 726–733.

http://dx.doi.org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/s00247-019-04599-8

Kvist, T., Dahllöf, G., Svedin, C G., Annerbäck, E-M. (2020). Child physical abuse, declining trend in prevalence over 10 years in Sweden. Acta paediatrica, 109 (7), 1400–1408.

http://dx.doi.org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/apa.15215

*Lindberg, D.M., Berger, R.P., Reynolds, M.S., Alwan, R.M., & Harper, N.S. (2014). Yield of Skeletal Survey by Age in Children Referred to Abuse Specialists. The journal of pediat-rics, 164 (6), 1268 – 1273. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.01.068

*Raynor, E., Konala, P., & Freemont, A. (2018). The detection of significant fractures in sus-pected infant abuse. Journal of Forensic and legal Medicine, 60, 9 – 14.

https://doi.org/10.1016/j.jflm.2018.09.002

Socialstyrelsen. (2020). Om barnets bästa och rätt till delaktighet. Hämtad 1 september, 2020, från https://kunskapsguiden.se/omraden-och-teman/barn-och-unga/barnets-basta-och-ratt-till-delaktighet/om-barnets-basta-och-ratt-till-delaktighet/

Spies, A.J., Steyn, M., Bussy, E., Bussy, E., & Brits, D. (2020). Forensic imaging: The sensi-tivities of various imaging modalities in detecting skeletal trauma in simulated cases of child abuse using a pig model. Journal of Forensic and Legal Medicine, 102034.

https://doi.org/10.1016/j.jflm.2020.102034.

Socialtjänsten. (2014). Till dig som är skyldig att anmäla oro för barn. Information för dig som är anmälningsskyldig enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen. Hämtad 1 september, 2020, från socialtjänsten, https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikel-katalog/kunskapsstod/2014-6-20.pdf

22

Teeuw, A.H., Kraan, R.B.J., van Rijn, R.R., Bossuyt, P.M.M. and Heymans, H.S.A. (2019), Screening for child abuse using a checklist and physical examinations in the emergency de-partment led to the detection of more cases. Acta Paediatr, 108: 300–313. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/apa.14495

*Thackeray, J D., Wannemacher, J., Adler, B H, & Lindberg, D M. (2016). The classic met-aphyseal lesion and traumatic injury. Pediatr Radiol, 46, 1128–1133.

https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/s00247-016-3568-0

UNICEF Sverige. (2019). Barnkonventionen. Hämtad 2 september, 2020, från https://uni-cef.se/barnkonventionen/las-texten#hela-texten

Van Rijn R.R., Affourtit, M.J., Karst, W.A., Kamphuis, M., De Bock, L.C., & Van de Putte, E. (2019). Implementation of the Dutch expertise centre for child abuse: descriptive data from the first 4 years. BMJ Open, 2019;9: e031008. http://dspace.library.uu.nl/handle/1874/391728

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning & kliniskverksamhet. Lund: Studentlitteratur.

Örnberg, G., & Andersson, B. (2012). Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjukskö-terska. Stockholm: TMG Sthlm. Hämtad från http://www.swedrad.se/?fid=3212

Örnberg, G. (2008). Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor [Broschyr]. Umeå: Svensk före-ning för röntgensjuksköterskor och Vårdförbundet. Från: https://www.vardforbundet.se/site-assets/rad-och-stod/regelverket-i-varden/yrkesetiskkod-for-rontgensjukskoterskor.pdf

Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 59–82). Lund: Studentlitteratur.

23

Bilaga 1

Exempel på granskningsprotokoll för kvantitativa studier

Beskrivning av studien

Forskningsmetod RCT CCT (ej randomiserad)

Multicenter, antal center……… Kontrollgrupp/er……….

Patientkarakteristiska Antal………. Ålder……….. Man/Kvinna………

Kriterier för inkludering/exkludering

Adekvat inkludering/exklusion Ja Nej

Intervention……… ………... ……… Vad avsåg studien att studera?

Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått……….. ………

Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej

Representativt urval? Ja Nej

Randomiseringsförfarandet beskrivet? Ja Nej Vet ej

Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej

Analyserande i den grupp som de randomiserades till? Ja Nej Vet ej

Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej

Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej

Blindning av forskare? Ja Nej Vet ej

Bortfall

Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej

24

Adekvat statistisk metod? Ja Nej

Etiskt resonemang? Ja Nej

Hur tillförlitligt är resultatet?

Är instrumenten valida? Ja Nej

Är instrumenten reliabla? Ja Nej

Är resultatet generaliserbart? Ja Nej

Huvudfynd ( hur stor var effekten?, hur beräknades effekten?, NNT, konfidensintervall, stat-istisk signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning)

……….. ……….. ……….. Sammanfattande bedömning av kvalitet

Hög Medel Låg

Kommentar

………. ……….

25

Bilaga 2

Exempel på granskningsprotokoll för kvalitativa studier

Beskrivning av studien, t ex. metodval……….. Finns det ett tydligt syfte? Ja Nej Vet ej

Patientkarakteristiska Antal………..

Ålder……….. Man/Kvinna………..

Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej

Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej

Urval

- Relevant Ja Nej Vet ej - Strategiskt Ja Nej Vet ej

Metod för

- urvalsförfarande tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej

- datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej

- analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej

Giltighet

- Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej

- Råder datamättnad? (om tillämpligt) Ja Nej Vet ej

- Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej

Kommunicerbarhet

- Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej

- Redovisas resultatet i förhållande

till en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej

Genereras teori? Ja Nej Vet ej

26

Huvudfynd

Vilket/n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat?

……… ……….. ……… ……… ……… ……… ……… ………. ……… ………..

Sammanfattande bedömning av kvalitet

Hög Medel Låg Kommentar ……… ………. ……… ………. ……… ………. Granskare sign: ………