självmedvetenhet, social ångest samt smärta hos grupper i en
studentpopulation.
Kristofer Ekbäck
Handledare: Maria Tillfors Examensuppsats, 30 hp. Psykologprogrammet Örebro Universitet Höstterminen 2009
ångest samt smärta hos grupper i en studentpopulation.
Sammanfattning
Det finns mycket forskning kring orsaker till att en tillfällig smärta, hos vissa individer, övergår i en kronisk. Flera av de orsaksfaktorer som kopplats samman med smärta verkar också samexistera med social ångest, publik självmedvetenhet och, till viss del, privat självmedvetenhet. Syftet med föreliggande studie var att undersöka och identifiera möjliga mönster av självmedvetenhet (privat och publik), social ångest och smärta. Detta gjordes genom en tvärsnittsstudie där en enkät delades ut till studenter på Örebrouniversitet. Sammanlagt mottogs 302 kompletta enkätsvar. Dessa svar analyserades genom en klusteranalys. Ett av de sex kluster som framträdde uppvisade höga nivåer av samtliga uppmätta variabler. Det diskuteras kring hur dessa variabler kan inverka på utvecklandet av smärta samt övergången från akut till kronisk smärta.
Nyckelord. Privat självmedvetenhet, publik självmedvetenhet, social ångest, smärta.
Kristofer Ekbäck Handledare: Maria Tillfors Psykologi, Examensuppsats, 30 hp
VT 2010 Örebro universitet
A cross-sectional study on the concurrent existence of private and public self-consciousness, social anxiety, and pain in groups in a student population.
Kristofer Ekbäck
Department of Behavioural, Social and Legal Sciences Psychology, Örebro University
Abstract
There is much research into the reasons why a temporary pain, in some individuals, becomes chronic. Many of the causal factors linked with pain also seems to coexist with social anxiety, public self-consciousness and, to some extent, private self-consciousness. The purpose of this study was to investigate and identify possible patterns of self-consciousness (private and public), social anxiety and pain. This was done by a cross-sectional study in which a questionnaire was distributed to students at Örebro University. A total of 302 completed questionnaires were received. These responses were analyzed by a cluster analysis. One of the six clusters that emerged showed high levels of all accounted variables. The discussion dealt with how these variables can affect the development of pain and the transition from acute to chronic pain.
Keywords. Private self-consciousness, public self-consciousness, social anxiety, pain.
Introduktion
Ofta pratas det om kropp och psyke som två skilda enheter. Rent teoretiskt är denna uppdelning enkel och tydlig, men i praktiken uppdagas det gång på gång hur starkt sammanlänkade det psykologiska och det fysiologiska egentligen är. Det vill säga, en människas psykiska fungerande och mående påverkar även hennes fysiska fungerande och mående (och tvärtom). Det finns idag relativt mycket litteratur som stödjer sambandet mellan psykisk sjukdom och olika medicinska tillstånd och trots att större delen av forskningen kring detta samband är fokuserad på depression så finns det en hel del fakta som tyder på att även oro- och ångestrelaterade syndrom kan öka risken för medicinska sjukdomar (Asmundson & Katz, 2009). I flera undersökningar har det till exempel noterats att social ångest och smärta, till viss del, verkar samexistera (Asmundson, Allerdings, Jacobsson & Norton, 1996; Asmundsson & Katz, 2009). Orsaken till sambandet är dock oklar och det är möjligt att det finns andra faktorer som har en inverkan/ påverkan på båda dessa symtom. En faktor som verkar återkommande både vad gäller social ångest (Muraven, 2008) och smärta
(Vlaeyen & Linton, 2000) är uppmärksamhet kring självet. I denna studie är avsikten att undersöka om det verkar finnas en samexistens mellan en individs självmedvetenhet, sociala ångest och smärta.
Uppmärksamhet och självmedvetenhet
Inom uppmärksamhetsforskningen delas ofta uppmärksamhet in i selektiv uppmärksamhet, vilket innebär fokusering på ett eller ett fåtal stimuli medan annan information utesluts, och delad uppmärksamhet som hanterar aspekter huruvida det går att uppmärksamma flera stimuli samtidigt (Moran, 1996; Reisberg, 2001; Eysenck & Keane, 1995). Nideffer (1976) menar att
uppmärksamhet, förutom omfattningen, kan delas in i ytterligare en dimension, nämligen riktning. Riktningen kan vara inåt mot den egna individen eller utåt mot det som finns utanför individen.
Vissa människor funderar alltid på sig själva, vad de gör, hur de känner sig och vad de tänker på medan andra nästan är helt omedvetna både över sina egna motiv och hur de uppfattas av andra. Hur omfattande denna uppmärksamhet är och vilken riktning den har är kopplat till en individs självmedvetenhet (Fenigstein, Scheier & Buss, 1975). Fenigstein et al (1975) anser att det går att urskilja två tydliga aspekter av självmedvetenhet: Den ena är fokuserad inåt och hanterar tankar och reflektioner som enbart är kopplade till självet- ”Privat självmedvetenhet”. Det kan till exempel vara tankar och funderingar som ”hur känns det här för mig?” eller ”vad tycker jag om det här?” Den andra aspekten handlar om en medvetenhet och oro över självet som ett socialt stimulus, det vill säga hur en individ uppfattas av sin omgivning -”Publik självmedvetenhet”. Exempel på tankar associerade till en publik självmedvetenhet kan vara ”vad kommer andra tycka om mig?” eller ”hur kommer jag att uppfattas om jag väljer det här alternativet?”. Dessa beskrivningar av privat och publik självmedvetenhet är det som genomgående kommer tillämpas som definitioner för respektive begrepp i föreliggande studie.
Froming, Walker och Lopyan (1982) anser att en individs självfokusering är tydligt
dirigerande även för dennes beteende, där en stark privat självmedvetenhet innebär att individen i högre utsträckning följer sina egna preferenser och en stark publik självmedvetenhet att han/hon i högre utsträckning anpassar sig utifrån omgivningens förväntningar och önskemål.
Självmedvetenhet och negativ affekt
Människor med hög privat självmedvetenhet verkar vara mer responsiva kring tillfälliga känslolägen (Fenigstein et al, 1975). Det verkar därför som att en hög privat självfokuserad
uppmärksamhet kan innebära svårigheter att ta sig ur negativa känslomönster, särskilt om individen samtidigt har en låg uppmärksamhetsflexibilitet. Förmågan att kunna växla fokus från den egna individen till ett externt stimuli är därför en viktig komponent för att kunna ta sig ur negativa känslotillstånd (Muraven, 2005). Det verkar dock som om även publik självmedvetenhet är relaterat
till nedstämdhet, vilket sannolikt beror på att individer med hög publik självmedvetenhet ofta utvärderar sig själva på ett negativt sätt (Fichten, Amsel, Robillard, Sabourin & Wright, 1997).
I en studie av kvinnor med bröstcancer uppmärksammade Williamson (2000) att
depressionssymtomen hos dem som var mer publikt självmedvetna var starkare när utförandet av aktiviteter samtidigt var begränsat. Det verkar alltså som om den samtida förekomsten av
självmedvetenhet och aktivitetsrestriktioner har en tydlig inverkan på depression. Det verkar också finnas ett samband mellan självmedvetenhet och aktivitetsrestriktion då publik självmedvetenhet verkar vara en oberoende prediktor för aktivitetsrestriktion. Utöver självmedvetenhet och förmåga att utföra dagliga aktiviteter verkar även socialt stöd kunna relateras till depressiva symtom, där de depressiva symtomen är starkare hos individer med bristande socialt stöd (Williamson, 2000). Aktivitetsrestriktion och bristande socialt stöd har dock ett starkare samband med nedstämdhet hos yngre än äldre människor, vilket sannolikt beror på att äldre inte förväntar sig att kunna utföra samma aktiviteter och ha tillgång till en lika stor umgängeskrets/ samma sociala stöd som yngre människor. Det vill säga, försämringen upplevs i någon bemärkelse som mer åldersadekvat hos de äldre. Williamson (2000) antyder att även smärta är relaterat till negativa känslor men att detta till stor del beror på i vilken utsträckning smärtan inverkar på utförandet av dagliga aktiviteter.
Under förutsättningar där den publika självmedvetenheten antas öka (som t ex när en individ omges av en grupp) verkar människor med låg självkänsla utvärdera och fokusera på sig själva i större utsträckning än människor med högre självkänsla (Alden, Teschuk & Tee, 1992). Att ständigt utvärdera sig själv negativt är självfallet mycket ansträngande och nedbrytande och kan i
förlängningen leda till att en individ börjar utveckla en rädsla för sociala situationer.
Social ångest
Enligt Diagnosic and statistical manual of mental disorders (DSM IV-TR, APA, 2000) beskrivs social fobi, eller socialt ångestsyndrom (vilket är betäckningen som kommer användas i aktuell
uppsats), som ”en markerad och ihållande rädsla för en eller flera sociala eller prestationsbaserade situationer i vilka personen exponeras för okända människor eller möjlig granskning av andra”. Flera forskare (Furmark, 2002; Rapee, & Spence, 2004) menar dock att social ångest kan ses som något som existerar i den generella populationen på ett kontinuum av varierande svårighetsgrad. De patologiska varianterna av social ångest, så som socialt ångest-syndrom, ligger i de övre regionerna på detta kontinuum medan lättare former av social ångest som exempelvis blyghet ligger i en gråzon mellan de normala och det patologiska (Furmark, 2002).
Det finns flera riskfaktorer som associeras med social ångest, det verkar dock snarare vara kombinationen av riskfaktorer än förekomsten av vissa specifika riskfaktorer som är avgörande för om en individ utvecklar, exempelvis, socialt ångestsyndrom (Rapee & Spence, 2004). Det antas existera en mängd olika faktorer som kan flytta individen både uppåt och nedåt på ovan nämnda kontinuum. Dessa faktorer har sannolikt sitt ursprung i genetiken men vad som sedan bestämmer nivån på en individs sociala ångest vid en given tidpunkt är även beroende av miljön. Hur stark inverkan från miljön blir är naturligtvis omöjligt att beräkna men Rapee och Spence (2004) lyfter fram timing, intensitet och varaktighet som de mest inflytelserika delarna. En individ med stark genetisk sårbarhet för social ångest behöver således inte utveckla social ångestsyndrom om den kommer i kontakt med miljöfaktorer som minskar oron (som t ex frekvent förekommande
bekräftelse från föräldrar). På samma sätt kan en individ med låg sårbarhet få en patologisk social ångest om den utsätts för miljöfaktorer vars timing, intensitet och varaktighet starkt bidrar till att öka den sociala ångesten (det kan t ex vara om en individ ofta blir utlämnad eller utskrattad i sociala situationer).
Av möjliga miljöfaktorer lyfts föräldra- barn interaktionen fram som en av de främsta när det gäller hur den sociala oron kommer till uttryck (Rapee & Spence, 2004). Föräldrars agerande har lyfts fram som viktigt även för andra faktorer som är nära relaterade till social ångest, så som perfektionism, publik självmedvetenhet (Saboonchi, Lundh och Öst, 1998) och blyghet (Besic,
Selfhout, Kerr, & Stattin 2009). Om föräldrar kritiserar eller bekräftar sina barn verkar även ha betydelse för barnets framtida identitetsstyrka (se definitionen för ”differentierade/ odifferentierade individer” under rubriken ”identitet”) och självkänsla, där bekräftelse har en positiv effekt på båda dessa egenskaper (Dailey, 2005). Individer med socialt ångestsyndrom upplever dock att de har mindre socialt stöd än andra även när de når vuxen ålder och föräldrarelationen inte längre är lika central (Asmundson, Allerdings, Jacobsson, & Norton, 1996).
En individs sociala beteende är ytterligare en viktig aspekt att ta hänsyn till när man pratar om social ångest. Rapee och Spence (2004) skiljer på en, i situationen, outnyttjad social förmåga (utförandebrister) och bristande sociala färdigheter (färdighetsbrister). Outnyttjad social förmåga innebär att en individ avstår från olika typer av sociala beteenden på grund av en förhöjd oro, vilket i sin tur ökar individens bekymmer och bidrar till att upprätthålla den sociala ångesten. Saknar en individ sociala färdigheter kan också detta bidra till en social ångest, främst på grund av de många misslyckanden individen sannolikt kommer uppleva i sociala situationer.
Rädsla för att bli negativt utvärderad lyfts fram som det mest centrala i social ångest men det har i flera studier visats att rädslan för att överhuvudtaget utvärderas kan vara ännu mer
grundläggande, det vill säga oavsett om den antas vara negativ eller positiv (Weeks, Heimberg & Rodebaugh, 2008; Weeks, Heimberg, Rodebaugh & Norton, 2008; Weeks Rodebaugh, Heimberg, Norton & Jakatdar, 2009; Fergus, Valentiner, McGrath, Stephenson, Gier & Jencius, 2009). Rector, Kocovski och Ryder (2006) menar att, i detta sammanhang, kan rädslan för att själv orsaka obehag hos andra vara ytterligare en aspekt att ta hänsyn till.
En alternativ förklaring lyfts fram av D’Argembeau, Van der Linden, Etienne och Comblain (2003) som menar att människor med hög social ångest har en tendens att tillskriva sociala
situationer negativ innebörd, även om den egentligen är positiv eller neutral. Detta resonemang grundar de på en undersökning där det visades att människor med en låg social ångest hade mycket lättare att komma ihåg ansikten som gav en positiv emotionell respons än ansikten som gav en
negativ emotionell respons, vilket även överensstämmer med tidigare forskning. Däremot hade de individer som hade hög social ångest lika svårt att komma ihåg de ansikten som gav en positiv emotionell respons som de som gav en negativ.
Det har i tidigare forskning konstaterats att människor med socialt ångestsyndrom har förhöjda nivåer av perfektionism och publik självmedvetenhet i jämförelse med icke kliniska grupper. I synnerhet förefaller den publika självmedvetenheten (t ex oro för hur man framställer sig och viljan att göra ett gott intryck) vara central hos individer med social ångest, då den är tydligt hög även i förhållande till andra kliniska ångestgrupper, som till exempel individer med
paniksyndrom med agorafobi (Saboonchi, Lundh & Öst, 1999).
Kopplingar mellan självmedvetenhet och social ångest
Det har på flera håll hittats samband mellan publik självmedvetenhet och social ångest, där de med högre nivåer av social ångest också har en starkare publik självmedvetenhet (Fenigsten et al, 1975; George & Stopa, 2008; Muraven, 2008). Fenigstein et al (1975) argumenterar för att orsaken till detta är att publik självmedvetenhet är en förutsättning för (eller ett förstadie till) social ångest. En individ måste först vara medveten om sig själv som ett socialt objekt för att kunna börja utvärdera sig själv ur ett socialt perspektiv. Däremot behöver inte publik självmedvetenhet automatiskt leda till social ångest (Fenigstein et al, 1975). Den publika självmedvetenheten behöver inte heller vara starkare hos individer med starkare social ångest än hos dem med svagare social ångest (Saboonchi et al, 1999). Det har dock i tidigare forskning (Bögels, & Lamers, 2002) konstaterats att
självfokuserad uppmärksamhet leder till högre social ångest än uppgiftsfokuserad uppmärksamhet. De flesta individers publika självmedvetenhet ökar vid samtal med andra individer.
Människor med en låg grad av social ångest verkar dock sänka sin privata självmedvetenhet i dessa situationer medan den förefaller oförändrad hos dem med hög social ångest. Människor med hög social ångest verkar också ha ett större fokus på omgivningsfaktorer (som t ex en ev. publik). Vid
samtal med andra fokuserar alltså människor med hög social ångest en stor del av sin uppmärksamhetsresurs på sig själva och andra icke samtalsrelaterade faktorer jämfört med
människor med låg social ångest (George & Stopa, 2008). Det har även visats att individer med hög social ångest presterar sämre än andra under förutsättningar där de utvärderas av andra/ deras självfokuserade uppmärksamhet ökar. Sannolikt beror detta just på att deras uppmärksamhet är olämpligt fokuserad i förhållande till uppgiften som ska utföras (Panayiotou, 2005).
Det verkar således som att individer med hög social ångest ofta har en hög publik självmedvetenhet, en självmedvetenhet som förstärks ytterligare då andra människor finns
närvarande. En förhöjd publik och privat självmedvetenhet innebär att individen har mindre resurser att lägga på utförandet av olika uppgifter (oavsett om det handlar om någon social, fysisk eller psykisk prestation) och därmed ökar risken för misslyckanden. Att ofta misslyckas ökar i många fall den sociala ångesten. Det går alltså att argumentera för att det verkar finnas ett spiralsamband mellan social ångest och publik självmedvetenhet (kanske till viss del även privat), där en social ångest ökar den publika självmedvetenheten och den publika självmedvetenheten bidrar till/ökar den sociala ångesten.
I denna uppsats är en del av syftet också att undersöka om självmedvetenhet och social ångest kan relateras till smärta. Det är därför av intresse att se vad tidigare forskning har kommit fram till när det gäller smärta och varför det finns orsak att tro att det skulle kunna relateras till
självmedvetenhet och social ångest.
Smärta
Smärta definieras av den internationella smärtorganisationen, International Association for the Study of Pain (IASP), som ”en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse med verklig eller potentiell vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada” (många rapporterar smärta trots
att det inte verkar finnas någon vävnadsskada men om denna psykologiskt orsakade smärta har samma karaktär som en vävnadsskada så ska även denna räknas som smärta).
Letham, Slade, Troup och Bentley (1983) delar, i likhet med ovanstående definition, in smärta i de två komponenterna, smärtupplevelse och emotionell reaktion. Dessa två komponenter fungerar ofta i samklang med varandra men under vissa förutsättningar för vissa individer verkar den
emotionella reaktionen inte stå i relation till smärtupplevelsen. För att försöka förklara den
psykologiska process som antas orsaka detta lyfter Letham et al (1983) fram rädsla för smärta samt hur man hanterar detta genom en s k ”rädsla- undvikande modell”. Enligt denna kan en individ antingen försöka undvika smärtan eller konfrontera den. Genom att undvika fysiska och sociala aktiviteter som kopplas samman med smärtan följer ett antal fysiska och psykiska konsekvenser som kan leda till invaliditet och överdriven smärtupplevelse. Oförmåga att kunna utföra
självständiga och meningsfulla aktiviteter kan också hota en individs självbild (Williamson, 2000). Om en individ istället konfronterar rädslan för smärtan och fortsätter delta i olika fysiska och sociala aktiviteter minimeras de negativa konsekvenserna (Letham et al, 1983). Smärtrelaterad rädsla lyfts även fram i annan forskning (Vlaeyen & Linton, 2000) som en av de bästa prediktorerna för självrapporterad invaliditet och observerbar fysisk prestation. Viktiga komponenter i
smärtrelaterad rädsla som lyfts fram av Vlaeyen och Linton (2000) är misstolkning av
kroppssignaler, fokuserad uppmärksamhet på smärta, felaktiga förutsägelser kring smärta, muskulär reaktivitet, katastroftänkande och depression. Dessa presenteras även via en reviderad modell av Lethams et al (1983) Rädsla-undvikande modell (RU-modell) (se bl a Vlaeyen & Linton, 2000). Dessa resultat stämmer även överens med annan forskning där man kunnat konstatera att rädsla och undvikande såväl som negativa känslor och förväntningar är centrala mekanismer vid utvecklandet av långvarig smärta (Boersma & Linton, 2006a; Boersma & Linton 2006b). RU- modellen kan således utgöra en bra förklaringsgrund vad gäller övergången från akut till kronisk smärta (Vangronsveld, Peters, Goossens, Linton & Vlaeyen, 2007).
Psykologiska variabler såväl som den psykosociala kontexten förefaller alltså viktiga vid utvecklandet av långvarig smärta (Linton, 2005). Letham et al (1983) lyfter fram stressfyllda livshändelser, personlig smärthistorik, copingstrategier och beteendemönster som de viktigaste psykosociala påverkansfaktorerna.
Samexistens: smärta, rädsla och ångest
Känslighet för ångest, eller rädslan för ångestrelaterade förnimmelser, har visats sig ha en direkt inverkan på rädsla för smärta (Norton & Asmundson, 2004). Utöver rädsla för smärta verkar det även finnas kopplingar till nedstämdhet och smärtrelaterade undvikandebeteenden (Asmundson, Norton & Veloso, 1999).
Smärtrelaterad oro är alltså högre hos individer med någon form av ångest/ oro (och även hos dem med klinisk nedstämdhet) än hos icke- kliniska grupper, dock inte så hög som den är hos människor med kronisk smärta (Carleton, Abrams, Asmundson, Antony & McCabe, 2009). Det verkar dock som om även kronisk smärta samexisterar med ångeststörningar (såsom post traumatiskt stress syndrom (PTSD), panik syndrom, generaliserat ångest syndrom och socialt ångestsyndrom) (Asmundson & Katz, 2009; Means- Christensen, Roy- Byrne, Sherbourne, Craske & Stein, 2008). Till exempel verkar individer med socialt ångestsyndrom vara en grupp som är tydligt överrepresenterad bland människor med muskulär/ skelettal smärta (Asmundson et al, 1996). Utifrån den relativt stora mängd forskning där denna samexistens påträffats är det rimligt att anta att de också är relaterade på något sätt (Asmundson & Katz, 2009; Means- Christensen et al, 2008).
Asmundson och Carleton (2005) menar att en del av förklaringen till detta kan vara att människor som till exempel både har PTSD och social ångest ofta är rädda för smärta (sannolikt p g a deras förhöjda känslighet för ångest, sjukdom och smärta) och därmed undviker smärtrelaterade beteenden. Deras rädsla för smärta förstoras och generaliseras sedan till olika situationer och aktiviteter vilket innebär att de avstår från ett relativt stort antal olika beteenden jämfört med andra
kliniska och icke-kliniska grupper. Det innebär också att de i förlängningen löper en större risk att utveckla kronisk smärta.
Rädsla för smärta är sannolikt en av de vanligaste orsakerna till att en individ utvecklar exempelvis tandvårdsfobi. I forskning med just tandvårdsfobiker (Moore, Brödsgaard & Rosenberg, 2004) har man även hittat samband mellan undvikande och skam, där de som undvikit tandvården längst också verkar ha de starkaste skamkänslorna. Skamkänslorna var i dessa fall huvudsakligen orsakade av rädsla för att bli negativt utvärderad (på grund av dålig tandhälsa) och har därmed en liknande karaktär som social ångest. En kompletterande förklaring till detta undvikande skulle kunna vara att människor som känner sig socialt osäkra och oroliga har särskilt svårt att prata/ umgås med uppenbart framgångsrika människor (som t ex tandläkare) (Fichten et al, 1997).
Det verkar dock inte enbart som att individer med (social) ångest undviker skam- och smärtrelaterade beteenden i högre utsträckning än andra människor utan även som att de upplever en större inverkan från smärta när de väl utsätts för den. Denna förhöjda känslighet för smärta verkar även finnas hos individer som lider av nedstämdhet (Means- Christensen et al, 2008).
Forskningen kring smärta och självmedvetenhet är mycket begränsad men Meston (2006) undersökte hur privat och publik självmedvetenhet påverkade kvinnors sexuella upplevelse. I denna undersökning konstaterades det att olika njutningsvariabler går att relatera till privat men inte publik självmedvetenhet. Publik självmedvetenhet verkar, tvärtom, vara relaterad till sexuell smärta (Meston, 2006).
Identitet
Forskningen kring privat- och publik självmedvetenhet är relativt begränsad och vissa forskare (Wicklund & Gollwitzer, 1987) tycker att det saknas en teoretisk koppling mellan privat-/ publik självmedvetenhet och andra centrala koncept inom självmedvetenhetsforskningen. Det kan därför
vara värdefullt att studera andra fenomen/ begrepp av betydelse för en individs självmedvetenhet, som exempelvis dennes identitetsstruktur.
Nadler, Goldberg och Jaffe (1982) menar att orsaken till att vissa individer ändrar sitt
beteende och uppmärksamhetsfokus i större utsträckning än andra i en social situation beror på hur deras personlighetsdisposition ser ut. Vissa individer smälter samman med en grupp och förändrar sitt beteende utifrån de uppfattade förväntningar och sociala normer som råder- så kallade
”odifferentierade” individer. I en social miljö där de kan identifieras känner sig dessa individer ofta hämmade och blir mer självmedvetna än i en anonym miljö. Deras uppmärksamhetsfokus förflyttas i viss mån också från hur de ser på sig själva till hur de uppfattar att andra ser på dem (jmfr. med hur Fenigstein et al (1975) definierar publik självmedvetenhet). Den sociala världen fungerar som en referens för vilket beteende som är det ”rätta”.
Andra ser sig själva som tydligt separerade individer och påverkas i mycket liten utsträckning av i vilken situation de befinner sig och hur andra beter sig- så kallade ”själv- differentierade” individer. De är mer autonoma i en social situation och låter i huvudsak interna signaler vägleda deras beteende (jmfr. med privat självmedvetenhet). Följaktligen blir deras beteende mer
konsekvent över olika situationer. Deras självmedvetenhet är ungefär lika stor i sociala respektive anonyma miljöer och uppmärksamheten mer fokuserad på hur de ser på sig själva än hur andra ser på dem (Nadler et al, 1982). I föreliggande studie används Nadlers et al (1982) definition av självdifferentiering synonymt med identitetsstyrka, där en självdifferentierad individ har en stark identitetsstruktur och en odifferentierad en svag.
En liknande uppdelning görs av Donahue, Robins, Roberts och John (1993). De fokuserar dock i större utsträckning på roller. Enligt dem anses människor vars personliga karakteristika är relativt lika mellan olika sociala roller ha låg ”self- concept differentiation” (SCD) medan de som ändrar sina karaktäristika mellan olika situationer och roller, det vill säga har unika attribut kopplade till olika sociala roller, har hög ”self-concept differentiation” (Donahue et al, 1993). En
hög nivå av SCD är bland annat kopplat till ett lägre psykologiskt välbefinnande (Diehl, Hastings & Stanton, 2001) och sämre emotionell coping (Donahue et al, 1993). En svag identitetsstruktur (odifferentierad/ hög SCD) är också en av de orsaker som lyfts fram till utvecklandet av bland annat anorexia (Weitzel, 2008) och har hos vissa individer visats sig samexistera med social ångest (Mazalin & Moore, 2004).
Om en individ har hög privat eller publik självmedvetenhet verkar således vara nära relaterat till om denne är självdifferentierad eller inte (alt har hög/ låg SCD). Självdifferentiering verkar dock utöver självmedvetenhet även ha en uttalad beteendedimension. För att kunna förstå en individs beteende i en social situation är det också viktigt att förstå vilken inverkan en grupp kan ha på individen.
Grupptillhörighet och social identifikation
Social identifikation är en grundläggande aspekt när man ska förklara en individs fungerande i ett socialt sammanhang (Bizumic, Reynolds, Turner, Bromhead, & Subasic, 2009).
Harris, Morley och Barton (2003) visade i en studie med individer som lider av kronisk smärta att det förekommer både förluster av egenskaper och olika roller hos dessa individer. Harris et al (2003) anser på grund av detta också att långvarig smärta sannolikt har inverkan på en persons identitet. Där en förlust av olika egenskaper/ roller bidrar till att individens självbild blir mindre tydlig. Ogrundade och otydliga roller förknippas också med en högre nivå av social ångest. Goodman & Kantor (1983) visade till exempel i en studie med kvinnor att androgyna och
könsstereotypa kvinnor hade relativt låg oro jämfört med dem som hade mer diffusa roller. Med en mindre tydlig individualitet och identifikationsmöjlighet ökar också chansen att individen i högre grad börjar identifiera sig med grupper den anser sig vara en del av. Detta tros delvis bero på en ökad oro kring publik/social utvärdering (Lee, 2007).
Det verkar också finnas samband mellan hög publik självmedvetenhet och känslighet inför att bli avvisad (Fenigstein et al, 1975). I en studie av Fenigstein et al (1975) fann man att kvinnor med hög publik självmedvetenhet var känsligare för att avvisas av en kompisgrupp än de som hade låg publik självmedvetenhet. Det verkar även finnas kopplingar mellan utanförskap och smärta. MacDonald och Leary (2005) menar att förklaringen till detta kan vara att social och fysisk smärta har vissa gemensamma fysiologiska mekanismer. Det vill säga smärtan av att uppleva socialt utanförskap aktiverar, i viss mån, samma delar av hjärnan som aktiveras vid fysisk smärta/skada.
Det kan finnas individuella skillnader vad gäller behov och motiv med gruppidentifikation menar Moskalenko, McCauley och Rozin (2001). Exempelvis kan det vara så att vissa individer tenderar att identifiera sig starkare med alla grupper de är en del av medan andra individer
identifierar sig svagare med alla grupper det är en del av, det verkar vara när individen känner sig svagast som gruppen förefaller starkast (Moskalenko et al, 2001). Individer som i högre grad identifierar sig med en grupp tenderar också att i högre utsträckning följa gruppens normer än individer med en lägre gruppidentifikation enligt Falomir, Pichastor, Gabarrot och Mugny (2009). De menar dock att gruppmedlemmar inte blint anpassar sig efter gruppens normer utan snarare väljer ut de normer som ligger närmast deras egna personliga motiv. Detta är en åsikt som delas av Heaven, Ciarrochi, Vialle och Cechaviciute (2001). En individs personlighet, attributionsstil och tidigare erfarenheter relaterar starkt till individens grupptillhörighet. Det finns alltså en stark överensstämmelse mellan individuella karaktäristika och hur respektive individs grupptillhörighet ser ut. Om den sociala kontexten leder till individuella karaktäristika eller om det är tvärtom är dock oklart (Heaven et al, 2005).
Orsaken till att människor vill identifiera sig med olika fenomen eller grupper tros vara att det kan öka självkänslan, skapa en känsla av tillhörighet, höja ambitionsnivån eller fungera som en metod att skapa mening på ett sätt som övergår den egna individen. Många människor fortsätter sedan att identifiera sig med grupper även när det är till ens nackdel (Mael & Ashforth, 2001). De
har i flera undersökningar (Bernd, Stürmer och Steffens, 2000; Zou, Morris & Benet- Matinez, 2008; Verkuyten & Yildiz, 2007) påvisats hur individer blir mer positivt inställda till en grupp om de upplever att de kan identifiera sig med den. Det verkar också finnas ett samband mellan hur mycket en individ påverkas av kritik riktat mot en grupp den anser sig vara en del av och hur starkt individen identifierar sig med gruppen, där en nedvärdering av gruppen leder till att de delar av självet som tydligast är kopplade till motsvarade aspekter i gruppen också värderas mer negativt (Wagner, Lampen, & Syllwasschy, 1986).
Syfte
Det har i tidigare forskning lyfts fram hur rädsla för smärta leder till undvikande av olika beteenden/aktiviteter, vilket i sin tur kan leda till långvarig/kronisk smärta (Letham et al, 1983; Vlaeyen & Linton, 2000). Det verkar dock som om även publik självmedvetenhet går att relatera till undvikande av aktiviteter (Williamson, 2000) och det har i flera undersökningar uppmärksammats att det verkar finnas någon form av samband mellan social ångest och kronisk smärta (Asmundson & Katz, 2009; Means- Christensen, et al, 2008). Det behövs dock mer forskning för att undersöka vad som är orsaken till samvariationen av bland annat social ångest och kronisk smärta menar Asmundson och Katz (2009).
I tidigare forskning har man dessutom främst undersökt detta samband i kliniska grupper men enligt flera forskare (Furmark, 2002; Rapee, & Spence, 2004) bör social ångest ses som en variabel på ett kontinuum som existerar i den generella populationen. Det kan därför vara av intresse att undersöka sambandet mellan social ångest och smärta i en normalpopulation. Självmedvetenhet har också visats sig inverka på flera av de variabler som relaterats till smärta, som till exempel
aktivitetsrestriktion (som nämns här ovan) och negativa känslotillstånd, som t ex nedstämdhet/ depression (Fenigstein et al, 1975; Williamsson, 2000). Publik självmedvetenhet verkar dessutom vara en direkt förutsättning för social ångest (Fenigsten et al, 1975).
Självmedvetenhet verkar också vara starkt förknippad med självdifferentiering, vilket tros vara grundläggande för hur en individ förhåller sig till och påverkas av en grupp (Nadler et al, 1982). Människor med hög publik självmedvetenhet och hög självdifferentiering antas identifiera sig med en grupp och påverkas av gruppens normer och status i högre utsträckning än de med låg publik självmedvetenhet och självdifferentiering. Det går därför att argumentera för att om dessa individer drabbas av smärta är risken större att det börjar se sig själva som en del av en
”smärtgrupp”. Denna identifiering bör också bli starkare på grund av att flera individuella karaktäristika, så som egenskaper och roller, verkar försvinna vid långvarig smärta (Harris et al, 2003). Om individen under dessa omständigheter anpassar sin självbild efter omgivningens perspektiv (publik självmedvetenhet) snarare än sin eget (privat självmedvetenhet) så skulle detta kunna bidra till att göra smärtan kronisk.
Syftet med föreliggande uppsats är att undersöka och identifiera möjliga mönster av självmedvetenhet (publik och privat), social ångest och smärta i en icke klinisk population.
Hypotes:
Det kommer gå att urskilja en grupp individer som har ett mönster av hög publik självmedvetenhet, hög social ångest och smärta.
Metod
För att besvara studiens syfte utfördes en tvärsnittsstudie i form av en enkätundersökning.
Respondenter
Respondenterna i aktuell studie valdes ut genom en form av ”riktat bekvämlighetsurval” där de enda kriterierna var att de skulle vara studenter vid Örebro universitet och tillhöra antingen
socionomprogrammet eller läsa nationalekonomi. Den huvudsakliga orsaken till att just ovan nämnda läsinriktningar valdes ut var att båda tillhörde två av de största föreläsningsgrupperna. Utöver detta antogs att dessa läsinriktningar i viss mån skulle komplettera varandra vad gäller könsfördelning och att den skilda karaktären på läsinriktningarna skulle kunna bidra till att minska urvalets homogenitet. Det var sammanlagt 468 studenter registrerade på de, ovan nämnda, kurser som tillfrågades. Dock var ett flertal frånvarande under föreläsningstillfällena då enkäterna delades ut. Av de studenter som var närvarande under föreläsningarna fyllde en stor majoritet i enkäten. Svar erhölls från sammanlagt 318 respondenter, varav 16 inte hade fyllt i alla frågor. Det slutgiltiga antalet respondenter som deltog i studien var således 302 stycken. Av dessa var 228 (75%) kvinnor och 74 (25%) män. Dessa var alla studenter vid Örebro universitet i åldrarna 19 till 46 år (m= 23.0, s= 4.9) och de studerade antingen på socionomprogrammet (n=187) eller läste nationalekonomi (n=115).
Mätinstrument
Enkäten som användes i aktuell studie bestod i sin helhet av ett följebrev och ett frågeformulär i tre delar (se bilaga 1). Frågeformulärets första del bestod av enkäten ”Self- Consiosness Scale” (SCS) (Fenigstein et al, 1975) som används för att mäta privat- och publik självmedvetenhet samt social ångest. Andra delen av frågeformuläret som användes i aktuell studie utgjordes av första delen av ”Social Phobia Screening Questionnaire” (SPSQ; Furmark, Tillfors, Everz, Marteinsdottir, Gefvert & Fredriksson, 1999) och mäter också social ångest. Orsaken till att det användes två olika enkäter för att mäta social ångest var att dessa ansågs kunna komplettera varandra vad gäller de olika subkliniska skalor som finns rörande social ångest. Tredje delen var tänkt att mäta smärta och bestod av två generella smärtrelaterade frågor, en fråga kopplad till om en eventuell smärta upplevdes funktionshindrande samt en fråga kring orsaken till den eventuella smärtan.
Self- Consiousness Scale:
SCS består av 23 items och mäter de tre faktorerna privat självmedvetenhet, publik
självmedvetenhet och social ångest. Formuläret konstruerades först av Fenigstein et al (1975) men har även översatts och använts i Sverige (Saboonchi et al, 1999). Formuläret har i tidigare forskning uppvisat god reliabilitet (Fenigstein et al, 1975). Varje item bedöms på en skala som sträcker sig från 0 (Ej utmärkande för mig) till 4 (I mycket hög grad).
För att undersöka om en liknande faktorlösning kunde återfås i det aktuella urvalet utfördes en principalkomponentanalys (se tabell 1). Kaiser- Mayer- Olkin korrelationen var 0,82, vilket klart översteg det rekommenderade värdet 0,60 (Pallant, 2005) och Bartletts test var signifikant (p< 0,001). Enkätens olika items fördelades i enlighet med teorin med tre undantag. Item nummer tre (”För det mesta är jag inte uppmärksam på mig själv”) laddade inte tillräckligt starkt på någon av de tre kategorierna utifrån de minimivärden (0,30) som sattes upp (när dessa gränser sänktes laddade den dock på den kategori som teorin föreskriver, därav behölls detta item). Item 14 (”Jag oroar mig i allmänhet över om jag ger ett gott intryck”) dubbelladdade på publik- respektive privat
självmedvetenhet, den relativa styrkan på laddningen var dock högst på publik självmedvetenhet (i enlighet med teorin). Publik- och privat självmedvetenhet är också två kategorier som till viss del kan vara överlappande, det fanns därför ingen orsak att exkludera item 14 ur analysen. Det tredje undantaget var item 2, ”Jag bryr mig om hur jag brukar utföra saker”, som laddade, relativt sett, högre på privat än publik självmedvetenhet. Då uppsatsförfattaren inte anser att detta item har en tydlig teoretisk koppling till publik självmedvetenhet samt att den laddar på en annan kategori än vad teorin föreskriver plockades detta item bort från vidare analyser.
Exempel på items avsedda att mäta publik självmedvetenhet är item 6- ”Jag bryr mig om hur jag ser ut” och item 14- ”Jag oroar mig i allmänhet över om jag ger ett gott intryck”. Cronbach's Alpha för kategorin publik självmedvetenhet var i aktuell studie 0,79.
Privat självmedvetenhet mäts via items såsom item 1- ”Jag försöker ständigt komma
underfund med mig själv” och item 7- ”Jag fantiserar ofta om mig själv”. För denna kategori mättes Cronbach's Alpha till 0,72.
Social ångest försöks ringa in genom items som exempelvis item 4- ”Det tar tid innan jag kommer över min blyghet i nya situationer” och item 16- ”Jag blir ängslig när jag talar inför en grupp”. Cronbach's Alpha för social ångest var 0,79.
Alla items kopplade till frågeformuläret SCS samt vilken kategori de representerar finns uttalade i bilaga 2.
Tabell 1
Faktorladdningar för alla items i SCS på de tre komponenterna privat självmedvetenhet, publik självmedvetenhet och social ångest.
Item privat självmedvetenhet publik självmedvetenhet Social ångest
1 0,68 - -2 0,37 0,32 -3 - - -4 - - 0,85 5 0,62 - -6 - 0,71 -7 0,45 - -8 - - 0,52 9 0,49 - -10 - - 0,68 11 - 0,82 -12 - - 0,43 13 0,30 - -14 0,31 0,40 -15 0,59 - -16 - - 0,78 17 - 0,74 -18 0,58 - -19 - 0,65 -20 0,67 - -21 - 0,63
-22 0,49 -
-23 - - 0,79
Social Phobia Screening Questionnaire:
SPSQ är ett frågeformulär tänkt att mäta social fobi (Furmark et al, 1999). Formuläret har validerats i tidigare forskning (Furmark et al, 1999), där det har visats sig korrelera starkt med andra formulär avsedda att mäta socialt ångestsyndrom, såsom Swedish versions of Social Phobia (SPS; r= 0,77, p< 0,0001) och Social Interaction Anxiety (SAIS; r= 0,79, p<0,0001). I Aktuell studie användes endast första delen av detta frågeformulär, vilken är tänkt att mäta social ångest. Denna del består av 14 potentiellt social fobiska situationer (samtliga situationer finns med i bilaga 1). Fem av dessa är kopplade till prestationssituationer och de övriga nio är kopplade till
interaktionssituationer. Exempel på hur dessa kan se ut är item 1- ”Att tala (eller agera) inför grupp”, item 11 ”Att hålla igång en konversation med en person jag inte känner väl”
(prestationssituationer) och item 3- ”Att gå in i ett rum där det sitter andra människor” samt item 10- ”Att bli tilltalad i en grupp” (interaktionssituationer). Svarsalternativen presenterades på en femgradig skala som sträckte sig från 0 (inte alls obehaglig) till 4 (väldigt obehaglig). Cronbach's Alpha koefficienten för de 14 situationerna i SPSQ tänkt att mäta social ångest mättes i
föreliggande uppsats upp till 0,87.
Utöver ovanstående items ställdes en fråga kring hur funktionshindrande en eventuell social ångest upplevdes vara i tre olika situationer (Yrkesliv eller studier, Fritidsaktiviteter och Sociala aktiviteter). Tanken med denna fråga var att försöka fånga upp kriterie E för socialt ångestsyndrom (DSM IV-TR, APA, 2000).
De frågor som ställdes angående smärta (se bilaga 1) har tidigare använts i screeningformulär kring kronisk smärta (Boersma & Linton, 2002; Linton, & Boersma, 2003) och är följaktligen tänkta att kunna ge en uppfattning om individen har långvarig/ kronisk smärta. De frågor som ställdes kring smärta var ”Hur ofta har du i genomsnitt haft värk i rygg, nacke eller axlar- under de tre senaste månaderna” och ”Hur ont har du i genomsnitt haft i rygg, nacke eller axlar- under de tre senaste månaderna”. Båda dessa frågor mättes på en tiogradig skala från 1 (aldrig/ inte alls ont) till 10 (alltid/ outhärdligt ont). Cronbach's Alpha för dessa frågor var 0,87. De ställdes också en fråga kring hur handikappande den eventuella smärtan upplevdes vara i tre vanligt förekommande livssituationer (Yrkesliv eller studier, Fritidsaktiviteter och Sociala aktiviteter) och en öppen fråga angående upplevda orsaker till den eventuella smärtan.
Statistisk analys
Då vissa av skalornas frågor presenterades med olika antal svarsalternativ så z- transformerades alla skalor. De två ångestskalorna (SCS och SPSQ) behölls separata under namnen social ångest 1 (SCS) och social ångest 2 (SPSQ) för att möjliggöra en jämförelse mellan poängen på respektive skala och referensstatistik.
Klusteranalys är samlingsnamnet på en grupp tekniker som syftar till att gruppera individer i olika kluster så att de som är inom samma kluster är mer lika varandra än de som tillhör andra kluster. Klusterna ska således uppvisa stor homogenitet inom klusterna och stor heterogenitet mellan klusterna. Detta görs genom att reducera information från ett urval till information om specifika subgrupper (Hair, Anderson, Tatham & Black, 1995). Det finns flera kriterier och
riktlinjer för hur antalet kluster ska väljas men det existerar ingen selektionsprocedur som generellt sett antas vara mer fördelaktig än andra. Sannolikt är en blandning av tidigare uppsatta kriterier, teoretisk förankring samt praktisk tillämpning och sunt förnuft det bästa sättet för att bestämma antalet kluster (Hair et al, 1995). Bergman (1998) lyfter fram vikten av att ha en hög homogenitet
inom varje kluster, det vill säga undvika ett lågt värde på ”explained error sum of squares” (EESS). Han menar att EESS helst ska uppgå till 67% och inte vara lägre än 50%. Andra forskare (Hair et al, 1995) anser istället att det är den procentuella förändringen i klusterkoefficienten som bör avgöra hur många kluster som ska ingå i lösningen, så kallade ”error variability measures”. Varje nytt kluster bör tydligt skilja sig från tidigare kluster, blir skillnaden mellan två kluster väldigt liten är det inte teoretiskt meningsfullt att ha dessa som två skilda kluster. Det är också viktigt att titta på antalet individer i respektive kluster så att denna fördelning inte blir alltför ojämn och att kluster skapas utifrån udda/ avvikande svar. Att klusterlösningen blir teoretiskt meningsfull är kanske den allra viktigaste aspekten att ta hänsyn till vid en klusteranalys (Hari et al, 1995).
Dessa riktlinjer fick också utgöra kriterierna för hur antalet kluster i aktuell studie skulle bestämmas. Första kriteriet: Klusterlösningen ska vara teoretiskt meningsfull. Andra kriteriet: EESS ska helst uppgå till 67% och får inte vara lägre än 50%. Tredje kriteriet: klusterkoefficienten procentuella förändring till nästa nivå ska helst inte understiga 10%. Fjärde kriteriet: om
klusterkoefficienten tydligt minskar när ytterligare kluster läggs till ska, om möjligt, den föregående klusterlösningen tillämpas. Femte kriteriet: Varje kluster ska innehålla minst 10 individer.
Enkäterna analyserades genom en hierarkisk klusteranalys innehållande de fem variablerna publik självmedvetenhet, privat självmedvetenhet, social ångest 1, social ångest 2 och smärta. Som analysteknik valdes Ward's metod (med kvadrerad Euklidisk distans), då denna antas kunna minska differensen inom klustren (Hair et al, 1995).
För att validera klusterlösningen utfördes två chi- två test där distributionen av de som upplevde sig ha en handikappande smärta eller social ångest inom minst en av de beskrivna situationerna (Yrkesliv eller studier, Fritidsaktiviteter och Sociala aktiviteter) undersöktes i förhållande till de olika klustren i den valda klusterlösningen. För att kunna tolka en eventuell signifikans utfördes också eftertest där de standardiserade residualerna (skillnaden mellan den observerade och den förväntade frekvensen) inom de olika klustren jämfördes.
Procedur
Två pilotstudier (n=20) av den tillämpade enkäten utfördes av uppsatsförfattaren för att undersöka hur lång tid den tog att genomföra och om det var något i enkäten som var otydligt och/ eller kunde missförstås. Efter detta kontaktades lärare för nationalekonomerna och socionomerna via mail. Tid och plats bestämdes för när enkäterna kunde delas ut till studenterna under respektive lärares föreläsningar. Enkäten delades ut av försöksledaren (/uppsatsförfattaren) under sammanlagt tre föreläsningstillfällen. Vid dessa tillfällen delades det ut och samlades in 122, 119 samt 77 enkäter. Alla enkäter fylldes i på plats och samlades därefter in av försöksledaren. Respondenterna erhöll ingen belöning för att delta, utöver möjligtvis muntlig uppmuntran från försöksledare och lärare.
Etik
Inom all typ av forskning kommer respektive forskare att få ta ställning till olika etiska
överväganden. Av särskilt vikt är detta när forskningen är kopplad till människor och mänskligt fungerande. På grund av detta har ett etiskt förhållningssätt i dessa situationer lagförts (SFS, 2003:460). Syftet med lagen är att skydda den enskilda människan och respekten för
människovärdet vid forskning. Av särskilt intresse för aktuell studie är 16- 17 § som hanterar frågor kopplade till information och samtycke. Enligt 16 § ska forskningspersonen informeras om ”den övergripande planen för forskningen, syftet med forskningen, de metoder som kommer att
användas, de följder och risker som forskningen kan medföra, vem som är forskningshuvudman, att deltagande i forskningen är frivilligt, och forskningspersonens rätt att när som helst avbryta sin medverkan”. ”Forskning får utföras bara om forskningspersonen har samtyckt till den forskning som avser henne eller honom” (17 § SFS, 2003:460). Dessa lagar sammanfattas ofta som ”informerat samtycke” och ”nyttjandekravet”. Det är det också viktigt att alla svar behandlas
konfidentiellt, det så kallade ”konfidentialitetskravet” (se bl a Övreeide, 2002). Samtliga av dessa lagar och riktlinjer ska följas före, under och efter undersökningen.
Det är utifrån dessa lagar och riktlinjer som föreliggande studie är uppbyggd. Respondenterna informerades om detta, dels genom tidigare nämnda följebrev (bilaga 1), dels muntligt av
försöksledaren.
Resultat
Deskriptiv statistik
Medelvärden och standardavvikelser på privat självmedvetenhet, publik självmedvetenhet, social ångest 1 (SCS), social ångest 2 (SPSQ) och smärta presenteras för hela gruppen, samt separat för ekonomer och socionomer respektive män och kvinnor i tabell 2.
Av de svarande uppgav 17% att deras besvär, relaterade till situationerna som beskrevs i SPSQ, var så starka att de upplevdes som störande/hindrade för respektive individs yrke eller studier, 10% uppgav att det var något som var störande/hindrande i deras fritid och 19% att det var störande/ hindrande i sociala situationer.
Vad gäller smärta upplevde 20% att denna störde/ hindrade dem i yrket eller med studierna, 15% att den var störande/ hindrande i deras fritid och 8% att den störde/ hindrade dem i sociala situationer.
Tabell 2
Medelvärden (m) och standardavvikelser (s) för hela gruppen (n=302), ekonomerna (n=115), socionomerna (n=187), män (n=74) och kvinnor (n=224) på variablerna privat självmedvetenhet (privat), publik självmedvetenhet (publik), social ångest1, social ångest2 och smärta.
Alla Ekonomer Socionomer Män Kvinnor
m s m s m s m s m s
Privat 21,81 5,60 20,67 5,33 22,51 5,67 21,97 6,26 21,75 5,39
Publik 15,09 4,38 14,97 4,14 15,17 4,54 13,70 4,30 15,54 4,33
Social ångest 1 10,1 5,07 9,67 4,80 10,36 5,22 8,99 4,74 10,46 5,13
Smärta 9,10 4,75 8,25 4,89 9,64 4,60 7,45 4,59 9,65 4,68
Teoretisk genomgång kring val av klusterlösning
Analyser och uträkningar relaterade till de tidigare uppsatta kriterierna för val av antal kluster resulterade i olika klusterlösningar beroende på vilka kriterier som prioriterades högst. Därför gjordes uträkningar utifrån de uppsatta kriterierna på alla klusterlösningar mellan 3 och 14, där de olika kriterierna viktades och värderades i förhållande till varandra.
Utifrån kriterie 2 så krävdes en 14- klusterlösning för att uppnå det rekommenderade EESS- värdet på 67% (se tabell 3). I detta fall uppgick klusterkoefficienten till 4% vilket var 1% högre än efterkommande klusterlösning. Det vill säga, denna klusterlösning stämde varken in på kriterie 2 eller 3. Framförallt går det att ifrågasätta det teoretiska värdet av en klusterlösning på 14 kluster när urvalet endast består av 302 personer (trots att minsta gruppen var 11 stycken, det vill säga översteg gränsen uppsatt i kriterie 5). Utifrån kriterie 3 och 4 (error variability measures) så var
klusterkoefficienten procentuella förändring som högst vid en 3- klusterlösning, den efterföljdes också av en tydlig sänkning i klusterkoefficienten (8%) till nästkommande klusterlösning. Så utifrån kriterie 3 och 4 var en 3- klusterlösning optimal. Dock uppgick EESS endast till 32%, vilket innebar att klustrens inbördes homogenitet var väldigt låg.
Tabell 3
EESS- värden och klusterkoefficientens procentuella förändring (koefficient) till nästa nivå för klusterlösning 3- 14
Klusterlösning 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 EESS (%) 32 39 45 50 53 56 58 60 62 64 66 67 Koefficient (%) 19 11 11 10 7 7 5 5 5 5 5 4
Utifrån ovanstående resonemang uteslöts klusterlösning 3-5 (utifrån kriterie 1 och 2) samt 11-14 (utifrån kriterie 1 och 3). På övriga klusterlösningar utfördes en medelvärdesjämförelse så att alla kluster kunde studeras separat (trots att alla klusterlösningar inte uppfyllde alla kriterier).
De kluster som trädde fram i en 6- klusterlösning, visade sig vara återkommande i alla övriga klusterlösningar (även vid en 14- klusterlösning), där enbart storleken på variablerna och klustren varierade. Efter att ha studerat alla tillkommande kluster i klusterlösningarna innehållande 7-10 kluster gjordes bedömningen att dessa nya kluster var karaktärsmässigt snarlika de som framträdde i 6- klusterslösningen. Det vill säga det tillförde inget teoretiskt meningsfullt som inte redan
existerade i 6- klusterslösningen (kriterie 1). Utöver detta så är klusterkoefficientens procentuella förändring 10% (kriterie 3) i en 6- klusterlösning och denna sänks tydligt mellan en 6- och en 7- klusterlösning (kriterie 4). EESS är precis på gränsen till att vara för lågt, 50% (kriterie 2) men då övriga kriterier uppfylldes och då klustren som framträdde i 6- klusterlösningen föreföll relativt stabila gjordes bedömningen att detta var det optimala antalet kluster i aktuell studie.
6- klusterlösningen hade samma karaktär även när den splittades på ekonomer och
socionomer respektive män och kvinnor. Klusterlösningen föreföll alltså stabil även inom dessa grupper var för sig.
Klusterlösningens karaktär
I Tabell 4 presenteras de kluster som framträdde i en 6- klusterlösning i sin helhet.
Kluster 1 bestod av 25 individer och uppvisade ett mönster av låga värden på alla uppmätta faktorer. Poängen på smärta, privat- och publik självmedvetenhet låg ungefär en standardavvikelse under medelvärdet medan social ångest (båda skalorna) låg ungefär en halv standardavvikelse under medelvärdet.
Kluster 2 utgjordes av 67 individer och karaktäriserades av relativt låga värden på självmedvetenhet (privat och publik), ungefär en halv standardavvikelse under medelvärdet. Däremot var smärtan nästan en halv standardavvikelse över medelvärdet, även social ångest (båda skalorna) låg över medelvärdet (denna förhöjning var dock marginell).
Gruppen i kluster 3 utgjordes av 38 individer. Denna grupp hade en tydligt förhöjd nivå av smärta (nästan en standardavvikelse) medan övriga uppmätta faktorer var låga. Nivåerna av privat- och publik självmedvetenhet var strax under medelvärdet medan social ångest (båda skalorna) låg ungefär en standardavvikelse under .
Mönstret i kluster 4 innebar en hög nivå av privat självmedvetenhet samt en låg nivå av smärta och social ångest (båda skalorna). Den publika självmedvetenheten låg nära medelvärdet. Detta kluster utgjordes av 69 personer.
Kluster 5 bestod av en grupp (n= 53) som hade en något förhöjd nivå (ungefär en halv standardavvikelse) på variablerna publik självmedvetenhet och social ångest (båda skalorna). Den privata självmedvetenheten var i ungefär paritet med medelvärdet medan smärtan i denna grupp var klart under.
Det sista klustret (kluster 6) bestod av 50 personer och uppvisade ett mönster av tydligt förhöjda nivåer på alla uppmätta faktorer. Smärtan låg nästan en standardavvikelse över medelvärdet och publik självmedvetenhet och social ångest (båda skalorna) låg alla drygt en standardavvikelse över. Även variabeln privat självmedvetenhet var tydligt förhöjd (drygt en halv standardavvikelse).
Tabell 4
Standardiserade medelvärden (m) och standardavvikelser(s) för variablerna privat självmedvetenhet (privat), publik självmedvetenhet (publik), social ångest 1, social ångest 2 och smärta i respektive kluster baserade på en 6-
klusterlösning.
privat publik social ångest 1 social ångest 2 smärta n
m (s) m (s) m (s) m (s) m (s) Kluster 1 - 1,26 (0,55) -1,01 (0,67) -0,30 (0,77) -0,67 (0,45) -0,90 (0,43) 25 Kluster 2 -0,43 (0,74) -0,75 (0,78) 0,30 (0,73) 0,33 (0,80) 0,50 (0,79) 67 Kluster 3 -0,41 (0,87) -0,28 (0,92) -1,00 (0,57) -0,92 (0,44) 0,95 (0,49) 38 Kluster 4 0,74 (0,89) 0,18 (0,84) -0,82 (0,63) -0,79 (0,45) -0,71 (0,80) 69 Kluster 5 -0,11 (0,77) 0,44 (0,52) 0,60 (0,71) 0,43 (0,49) -0,70 (0,51) 53 Kluster 6 0,61 (0,79) 1,00 (0,75) 1,01 (0,68) 1,22 (0,92) 0,79 (0,86) 50
En översikt av medelvärdet av råpoängen på samtliga variabler samt standardavvikelser inom respektive kluster presenteras i tabell 5.
Tabell 5
Medelvärden (m, råpoäng) och standardavvikelser(s) för variablerna privat självmedvetenhet (privat), publik självmedvetenhet (publik), social ångest 1, social ångest 2 och smärta i respektive kluster baserade på en 6- klusterlösning.
privat publik social ångest 1 social ångest 2 smärta n
m (s) m (s) m (s) m (s) m (s) Kluster 1 14,76 (3,01) 10,64 (2,94) 8,60 (3,92) 9,20 (3,89) 4,84 (2,03) 25 Kluster 2 19,42 (4,16) 11,79 (3,40) 11,61 (3,71) 17,99 (7,01) 11,46 (3,76) 67 Kluster 3 19,53 (4,89) 13,87 (4,02) 5,00 (2,90) 7,05 (3,81) 13,63 (2,33) 38 Kluster 4 25,94 (4,98) 15,90 (3,69) 5,93 (3,19) 8,20 (3,92) 5,74 (3,34) 69 Kluster 5 21,21 (4,29) 17,04 (2,24) 13,15 (3,61) 18,87 (4,27) 5,77 (2,40) 53 Kluster 6 25,20 (4,41) 19,48 (3,30) 15,22 (3,44) 25,72 (8,05) 12,84 (4,09) 50
De chi- två test som genomfördes visade signifikanta samband mellan klusterlösningen och fördelningen av individer som upplevde sig ha en funktionshindrande smärta (χ2= 54,8, fg= 5, p<
0,001) respektive social ångest (χ2= 84,7, fg= 5, p< 0,001) inom något av de beskrivna områdena
(Yrkesliv eller studier, Fritidsaktiviteter och Sociala aktiviteter). För att se vilka kluster som bidrog till detta samband jämfördes de standardiserade residualerna.
Vad gällde gruppen som upplevde sig ha en funktionshindrande smärta så var dessa
överrepresenterade i kluster 6 (p<0.01) och kluster 3 (p<0.05) och underrepresenterade i kluster 1 (p<0.01), kluster 4 (p<0.05) och kluster 5 (p<0.01). Gruppen som upplevde sig ha en
funktionshindrande social ångest var tydligt överrepresenterad i kluster 6 (p<0.01) och underrepresenterad i kluster 3 (p<0.01) och 4 (p<0.01) (se tabell 6).
Tabell 6
Andel (%) i respektive kluster som upplevde funktionshindrande social ångest eller smärta i minst en av de beskrivna situationerna (yrkesliv eller studier, fritidsaktiviteter, och sociala aktiviteter).
Kluster Andel funktionshindrande av social ångest Andel funktionshindrande av smärta
1 16 0 -2 34 37 3 0 - 45+ 4 4 - 12-5 36 8 -6 71+ 53+ Samtliga 28 27
+ = kluster där individer är signifikant överrepresenterade i förhållande till vad som kan förväntas, z> 1, 96. - = kluster där individer är signifikant underrepresenterade i förhållande till vad som kan förväntas, z< - 1,96.
Diskussion
Denna uppsats syftade till att undersöka mönster av självmedvetenhet, social ångest och smärta. Detta är variabler som, till författarens kännedom, aldrig tidigare undersökts tillsammans. För att göra detta utfördes en enkätstudie och svaren analyserades utifrån en klusteranalys.
Klusterlösningen som framträdde bestod av sex olika kluster och det fanns en tydlig
överensstämmelse mellan ett av dessa kluster och den tidigare formulerade hypotesen, det vill säga, det förefaller som det finns en grupp individer som har ett stort fokus på hur det uppfattas av andra, samtidigt som de är väldigt rädda för sociala situationer. De verkar dessutom uppleva någon form av fysisk smärta. Denna studie har, i viss mån, bidragit till att lyfta in begreppet självmedvetenhet som en del i smärtforskningen.
Studiens hypotes kommer att diskuteras mer utförligt, här nedan, genom det relaterade klustret. De variabler som var mest utmärkande för detta kluster och eventuella orsaker till samexistensen dem i mellan kommer särskilt att lyftas fram. Därefter följer en genomgång där några av studiens förväntade och mer överraskande resultat diskuteras (genom övriga kluster) samt teorier kring vad dessa resultat kan bero på. Diskussionen avslutas med några kommentarer kring studiens styrkor och svagheter, framtida forskning och praktisk implementering.
Medelvärdena på de olika skalorna var i aktuell studie relativt lika som de medelvärden som uppmätts på andra icke- kliniska populationer i tidigare forskning (Fenigstein et al, 1975; Saboonchi et al, 1999). Urvalets privata självmedvetenhet låg, i jämförelse med dessa, något under (21.8 jämfört med 23.6 resp. 25.9) medan den publika självmedvetenheten (med hänsyn till att ett item plockades bort) och den sociala ångesten (SCS) endast skiljde sig marginellt från vad som uppmätts i tidigare studier. Svensk normdata för social ångest (SPSQ) är 9.1 (Carlbring, 2005), vilket är klart lägre än vad som blev resultatet i denna studie, 15.1, orsaken till detta resoneras det mer kring under rubriken ”studiens svagheter”.
Hypotesen
Den formulerade hypotesen bekräftades genom kluster 6. I detta kluster framstod ett mönster av höga nivåer på publik självmedvetenhet, social ångest och smärta. Även den privata
självmedvetenheten var i detta kluster hög (denna kommer dock att diskuteras senare). I jämförelse med tidigare forskning går det att konstatera att värdena på privat självmedvetenhet, publik
självmedvetenhet och social ångest är i paritet med dem som uppmätts hos kliniska grupper med socialt ångest syndrom (Saboonchi et al, 1999; Carlbring, 2005). Det går att hitta flera möjliga förklaringar till att dessa variabler samexisterar med smärta i detta kluster. Publik självmedvetenhet och social ångest verkar inverka på redan konstaterade riskfaktorer för smärta så som, olämpligt uppmärksamhetsfokus (George & Stopa, 2008; Panayiotou, 2005) och undvikande av aktiviteter (Williamson, 2000). Det går även att koppla dessa variabler till ökade svårigheter vad gäller rekreation/ behandling, så som begränsat socialt nätverk (Asmundson, Allerdings, Jacobsson, & Norton, 1996) och en ovilja att efterfråga relevant information (av rädsla för att bli negativt utvärderad av exempelvis läkare, sjukgymnaster eller psykologer) (Fichten et al, 1997).
Publik självmedvetenhet
Publik självmedvetenhet har i tidigare forskning visats sig relatera till en rad faktorer som även har kopplats samman med social ångest och smärta. Fichten et al (1997) hittade samband med
nedstämdhet, Williamson (2000) kunde relatera det till undvikande av aktiviteter och George och Stopa (2008) till olämpligt uppmärksamhetsfokus. Det har också gått att finna att publik
självmedvetenhet, i vissa fall, samexisterat med just smärta (Meston, 2006) respektive social ångest (Fenigstein et al, 1975, George & Stopa, 2008; Muraven, 2008).
Att värdera och kanske till och med prioritera andra individers åsikter framför dom egna (hög publik självmedvetenhet) kan alltså få flera negativa konsekvenser. Särskilt påtagligt kan detta bli i situationer där individen framstår som mindre värdefull, som exempelvis efter en skada med
medföljande smärta och funktionshinder. Ett möjligt scenario, under dessa förutsättningar, skulle kunna vara att individer med hög publik självmedvetenhet börjar undvika ett flertal offentliga platser och aktiviteter där de framstår som funktionshindrade. Ett undvikande av smärtassocierade aktiviteter kan i förlängningen öka risken för kronisk smärta (Letham et al, 1983; Vlayen & Linton, 2000). Det kan också innebära en förhöjd risk att utveckla social ångest och minskar därmed möjligheten till socialt stöd. Går det så långt att individen börjar uppleva socialt utanförskap så kan även detta förstärka individens smärtupplevelse, då social och fysisk smärta verkar ha vissa
gemensamma neurologiska komponenter (McDonald & Leary, 2005).
Privat- och publik självmedvetenhet (Fenigstein et al, 1975) beskrivs i liknande termer som Nadler et al (1983) beskriver självdifferentierade respektive odifferentierade individer. Den främsta skillnaden mellan exempelvis en stark publik självmedvetenhet och en odifferentierad
identitetsstruktur verkar vara att identitetsstrukturen, utöver en uppmärksamhetsdimension, även innefattar en beteendedimension. Froming et al (1982) menar att en individs självfokusering är tydligt dirigerande för dennes beteende. Det finns därför orsak att tro att sambandet mellan självmedvetenhet och identitetsstruktur är relativt starkt. En individ som främst prioriterar
uppfattande förväntningar från omgivningen (publik självmedvetenhet) och beter sig i enlighet med detta har en odifferentierad identitetsstruktur/ låg SCD (Nadler et al, 1982; Donahue et al, 1993). Med en mindre tydlig (odifferentierad) identitetsstruktur ökar chansen att individen börjar
identifiera sig med grupper den anser sig vara en del av eller blir förknippad med (Lee, 2007). Detta verkar vara fallet även när en grupptillhörighet inte enbart ses som positiv (Mael & Ashforth, 2001), som exempelvis en tillhörighet till en grupp bestående av handikappade eller smärtkänsliga. Om en individ med stark publik självmedvetenhet börjar förknippas (av sig själv eller andra) med en grupp smärtkänsliga och dessutom har en odifferentierad identitetsstruktur är det inte osannolikt att individen börjar identifiera sig med denna grupp.
Harris et al (1993) konstaterade att individer som lider av kronisk smärta verkar uppleva en förlust av både egenskaper och roller. Sannolikt är sårbarheten för detta större hos individer som i högre utsträckning bygger sin identitet på vad de kan prestera i specifika situationer eller har unika attribut kopplade till olika sociala roller (hög SCD, Donahue et al, 1993) än individer med en mer robust identitetsstruktur (låg SCD). Om dessa individer (hög SCD) upplever en förlust av
egenskaper associerade med en viss roll och en specifik situation så ökar risken att de inte längre kan leva upp till de förväntningar som finns på just denna roll och på, grund av detta, väljer att undvika situationen (för att undvika negativa utvärderingar). Genom att undvika olika situationer och roller så undviks även aspekter av dem själva som relateras till respektive situation/ roll. Utifrån detta resonemang går det att spekulera vidare kring att det (förutom ett undvikande av aktiviteter vilket i sin tur ökar risken för långvarig smärta) dessutom kan leda till svårigheter för dessa
individer att upprätthålla en självbild och roller kopplade till aktivitet och hälsa. De riskerar därmed att begränsas till roller där de uppfattas (både av andra och/ eller sig själva) som smärtkänsliga. Detta riskerar att bli en ond spiral där smärtan inverkar på individens självbild/ identitet och tvärtom på ett sätt som hela tiden förstärker smärtan och gör smärtan till en allt större del av individens självbild/ identitet.
Social ångest och smärta
Social ångest och publik självmedvetenhet är i flera aspekter överlappande då båda förutsätter ett stort fokus på hur den egna individen uppfattas och värderas av andra (se bl a Fenigstein et al, 1975). Social ångest har i tidigare forskning (Asmundson & Katz, 2009; Means- Christensen et al, 2008) också visats sig samexistera med smärta, vilket även förefaller vara fallet i föreliggande studie. Andra symtom relaterade till kronisk smärta, såsom långvariga magproblem, har också visats sig relatera till ångest och nedstämdhet (Norton, Norton, Asmundson, Thompson & Larsen, 1999).
Individer med kronisk smärta verkar vara den grupp som är mest rädd för smärta (Carleton et al, 2009). Enligt flera forskare (Letham et al, 1983; Vlayen & Linton, 2000) antas dock rädsla för smärta vara en av de variabler som föranleder smärta, det vill säga rädsla för smärta verkar hos ett flertal individer existera redan innan de utvecklar kronisk smärta. Av grupper som inte redan utvecklat smärta har rädslan för smärta visats sig vara särskilt hög hos dem med klinisk ångest och/ eller nedstämdhet (Carleton et al, 2009). Individer med social ångest har, utöver ångest, ofta även förhöjda nivåer av nedstämdhet (se bl a Hughes, Heimberg, Coles, Gibb, Liebowitz, & Schneier, 2006). Det förefaller därför logiskt att anta att rädslan för smärta är högre hos individer med social ångest än hos många andra grupper. Det har också hittats direkta kopplingar mellan känslighet för ångest och rädsla för smärta (Norton & Asmundson, 2004), vilket ytterligare stärker detta
resonemang. Det finns alltså orsak att tro att en av de starkaste prediktorerna för kronisk smärta även korrelerar med social ångest.
En annan stark prediktor för kronisk smärta som lyfts fram är undvikande av smärtassocierade rörelser/ situationer (Letham et al, 1983; Vlayen & Linton, 2000). Trots att den sociala ångesten inte har en direkt inverkan på undvikande av smärta blir detta sannolikt en indirekt konsekvens då rädsla för sociala eller prestationsbaserade situationer ofta leder till ett undvikande av ett stort antal olika situationer och beteenden. I den bemärkelsen har sannolikt social ångest en liknande inverkan på
individen som publik självmedvetenhet och en odifferentierad identitetsstruktur (se ovan), även om undvikandet kan bli mer generellt och urskiljningslöst hos individer med social ångest. Detta då individer med social ångest ofta ser all typ av utvärdering som något negativt, oavsett situation (Weeks et al, 2008, Weeks et al, 2009; Fergus et al, 2009). Ytterligare ett problem kopplat till social ångest och smärta är att människor med social ångest ofta undviker att prata med auktoriteter och uppenbart framgångsrika människor (Fichten et al, 1997). Med andra ord är risken stor att dessa individer undviker att gå till läkare, sjukgymnaster och dylikt, vilket minskar chansen att få hjälp i ett tidigt skede.
Övriga kluster
Kluster 1 hade mycket låga värden på samtliga uppmätta variabler, både sett till medelvärdet i aktuell studie och i jämförelse med referensdata. Det går att spekulera i om den låga
självmedvetenheten (privat och publik) innebär att dessa individer lägger en större del av sin uppmärksamhetsresurs på uppgiftsrelaterade stimuli, vilket i tidigare forskning också relaterats till lägre nivåer av social ångest (George & Stopa, 2008). Den mycket låga nivån av smärta skulle, till viss del, kunna förklaras genom att ingen av de riskfaktorer som finns kopplade till de mätta variablerna i denna studie berör denna grupp.
Kluster 2 är ett kluster där ingen av variablerna sticker ut nämnvärt. En viss förhöjd nivå av social ångest och smärta jämfört med urvalets medelvärde kan dock konstateras. Anmärkningsvärt är att de har en förhöjd nivå av social ångest samtidigt som den publika självmedvetenheten är låg. Detta kan till viss del tyckas motsäga tidigare forskning (Fenigstein, 1975) där man konstaterat att publik självmedvetenhet närmast verkar vara en förutsättning för social ångest/ socialt ångest syndrom. Det är dock viktigt att poängtera att den sociala ångesten i detta kluster inte uppnår sådana nivåer att den angränsar till det kliniska. Det är med andra ord en högre nivå av social ångest än medelvärdet men fortfarande inom gränserna för vad som ses som normalt.
