Vad har man för chanser? : En kvalitativ studie om CM-teamets arbete för brukare med psykisk problematik i kombination med missbruk, belyst ur ett maktperspektiv.

ÖREBRO UNIVERSITET

Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet

Socialt arbete 61-90 poäng C-uppsats 15 poäng HT2010

”Vad har man för chanser?”

kombination med missbruk, belyst ur ett maktperspektiv.

Författare: Maria Johansson Jenny Lööw Handledare: Mathias Elmersjö

”Vad har man för chanser?” Maria Johansson och Jenny Lööw Örebro Universitet

Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet

Socialt arbete 61-90 poäng C-uppsats, 15 poäng HT 2010

Sammanfattning

Denna studie syftar till att, utifrån ett personal- och brukarperspektiv, undersöka vilka yttre och inre maktaspekter som kommer till utryck och påverkar CM-teamets arbete samt hur dessa maktaspekter tar sig i uttryck i relations- och motivationsarbetet. CM-teamet är en verksamhet som arbetar för att samordna insatser från kommun och landsting för de individer som har ett vårdbehov för sitt missbruk och sin psykiska problematik och som faller mellan stolarna. Denna studie är baserad på en kvalitativ metod där materialet analyserades med hjälp av meningskoncentrering. Vi har gjort intervjuer med såväl personal som brukare på CM-teamet för att belysa två perspektiv av verksamhetens arbete. Resultatet visar på att de yttre maktaspekterna dels påverkar och begränsar CM-teamets arbete men även påverkar de inre maktaspekterna vilket tar sig uttryck i paternalism från personalens sida. Resultatet diskuteras med hjälp av tidigare forskning inom case management som visar på likheter och skillnader gentemot CM-teamets arbete.

”What are the chances?”

Maria Johansson and Jenny Lööw Örebro University

School of Law, Psychology and Social work Social Work Program

Social work 61-90 ECTS C-essay, 15 ECTS Fall term 2010

Abstract

This study aims to, from a professional and consumer perspective, examine the external and internal aspects of power that come to expression and affect the work of the CM-team and how these aspects of power affect the progress on relationships and motivation. The aim of CM-team’s work is to coordinate efforts by the municipality and county for those individuals who have a need for treatment for their substance abuse and their psychiatric problems, who often fall between the chairs. This study is based on qualitative methodology in which the data was analyzed with the help of sentence concentration. We have done interviews with both professionals and consumers of the CM-team. The results point out the external aspects of power that influence and limit the work of CM-team but also the affects the internal aspects of power as reflected in the paternalism of the professionals. The results are discussed with previous research in Case Management that shows both similarities and differences compared to CM-team's work.

Innehållsförteckning

Inledning...1

Syfte...2

Avgränsning psykisk störning och missbruk...2

Bakgrundsfakta...3

Case management...3

ACT-modellen...3

Tidigare forskning...4

Kunskap inom området dubbeldiagnoser...4

Bemötande och stigmatisering...5

Faktorer som visat sig vara viktiga i ett lyckat behandlingsarbete...5

Teoretiska utgångspunkter...6 Makt...6 Yttre maktaspekter...6 Inre maktaspekter...7 Motivation...9 Relation...9 Metod...10 Metodval...10 Litteraturanskaffning...10 Empiriinsamling...10 Analysmetod...11 Begränsning...12

Validitet och reliabilitet...12

Etiska överväganden...13

Resultat och analys...14

Bakgrund CM-teamet i Örebro...14

Yttre maktaspekter som påverkar CM-teamets arbete...15

Yttre och inre maktaspekter som påverkar utformandet av insatserna...17

Maktens påverkan på motivationsarbetet...19

Personalens och brukarnas skilda syn på motivationsarbetet...23

Maktens påverkan på relationer...25

Diskussion...28

Centrala slutsatser för studien kopplat till syftet...28

Slutsatser i förhållande till tidigare forskning på området...28

Förslag på framtida forskning...30

Referenslista...31

Bilaga 1...35

Intervjufrågor till personalen på CM-teamet...35

Bilaga 2...37

Inledning

”Dubbla diagnoser” blev under 1990-talet ett etablerat begrepp inom missbruksvården (Gerdner & Sundin, 1998:13). Begreppet hänvisar till en dubbel problematik som innefattar psykisk ohälsa i kombination med missbruk vilket har blivit allt vanligare (Öjehagen, 1998:29). De olika professionerna, psykiatrin och missbruksvården, har olika syn på problemet och olika förhållningssätt till begreppet (Gerdner & Sundin, 1998:13f). Problembilden kan bland annat studeras ur ett tvåsidigt perspektiv där antingen missbruket orsakats av den psykiska problematiken eller vise versa (Öjehagen, 1998:30). Detta kan bidra till att det finns olika fokus på problemet samt skilda meningar angående ansvaret för vård av klienter med dubbla diagnoser (Gerdner & Sundin, 1998:13f).

Vården för individer med missbruk- och psykisk problematik är splittrad och det är oklart vilken myndighet som har vårdansvaret. I de fall då det står oklart vilken vårdinstans som ansvarar för vård av klienterna bör en bedömning genomföras (Palmstierna, 2004:5). En bedömning som visar på om missbruket eller den psykiska problematiken är det primära vårdbehovet samt vilken myndighet som ska ha huvudansvaret (Socialstyrelsen, 2007). Det är socialtjänsten som har ansvaret för att individer med missbruksproblematik får vård men vissa delar av missbrukarvården samt den psykiska problematiken faller inom hälso- och sjukvården. För individer med dubbel problematik är det av betydelse att insatserna är integrerade då samverkan i form av att insatser från olika myndigheter kompletterar varandra i syfte att uppnå bästa resultat. Den mest effektiva formen av samverkansteam bör bestå av representanter från beroendevården, psykiatrin och socialtjänsten. Detta team kallas för case management och syftar till att personer med missbruk- och psykisk problematik ska få personligt stöd och en samordnad vård av de olika aktörerna (Palmstierna, 2004:5).

Case management växte fram i början på 70-talet och syftade till att integrera och koordinera insatser för klienter (Björkman, 2000:10). Denna metod har använts av flera olika professioner och vårdgrupper inom bland annat hälso- och sjukvården. Case managers roll syftar till ”en samordnare av klientens vård under en viss tid” (Anund, 2009:15, 17). En definition av arbetsuppgifterna i Case management är ”kommunikation, datainsamling, planering, implementering, samordning, övervakning och utvärdering av olika valmöjligheter” för att kunna bistå med en kvalitetssäker vård med de ekonomiska resurser som finns tillgängliga (The Case Management Society of America, ref av Anund 2009:17f). Case management i form av CM-teamet, har etablerats i Örebro och de arbetar för individer med missbruk- och psykisk problematik som faller utanför vårdsystemet (Örebro kommun, 2010). CM-teamet menar att det är svårt att veta vad som är det primära vårdbehovet hos brukarna då problemen kan ses som en växelverkan mellan varandra. Det kan vara svårt att

fastställa vad som utlöser vad gällande psykisk ohälsa i kombination med missbruk (Öjehagen, 1998:30). CM-teamet arbetar för att brukarna inte ska hamna mellan de olika enheterna inom psykiatrin och socialtjänsten utan agerar som samordnare för individerna så att de får de insatser som de är i behov av. CM-teamet informerar brukarna om deras rättigheter gällande vård och för även deras talan vid behandlingsinsatser. Målgruppen för CM-teamet är brukare som fortfarande är aktiva i sitt missbruk och ännu inte tagit beslut att leva ett drogfritt liv (Örebro Kommun, 2010).

Individer med missbruk- och psykisk problematik upplever en negativ attityd hos personal och brist på kunskap kring dubbel problematik inom de olika vårdinstanserna (Lawrence-Jones, 2010:115). Vi vill därför undersöka hur vården ser ut för individer med dubbel problematik och har valt att göra en studie om CM-teamet i Örebro som arbetar med denna målgrupp. CM-teamets arbete innefattar de individer som har missbruk- och psykisk problematik och vi vill utifrån ett maktperspektiv undersöka hur relations- och motivationsarbetet ser ut mellan personal och brukare. Då CM-teamet inte är en myndighet och inte har lagrum att stödja sig mot i sitt arbete har vi valt att studera maktens påverkan på arbetet i form av inre och yttre maktaspekter. De inre maktaspekterna utgörs av interaktionen mellan CM-teamets personal och brukare och de yttre maktaspekter identifieras av samhällsstrukturer i form av myndigheter som utgår från lagrum.

Syfte

Syftet med denna C-uppsats är att, utifrån ett personal- och brukarperspektiv, undersöka vilka yttre och inre maktaspekter som kommer till utryck och påverkar CM-teamets arbete?

Frågeställningar

 Hur påverkar de yttre och inre maktaspekterna CM-teamets arbete i förhållande till andra myndigheter?

 Hur påverkar de yttre och inre maktaspekterna CM-teamets motivations- och relationsarbete med brukarna?

Avgränsning psykisk störning och missbruk

Vi har valt att bortse från diagnoser och kriterier för missbruk- och psykisk problematik i studien då syftet inte är att bedöma vad brukarna har för missbruk- och psykisk problematik utan belysa CM-teamets arbete för individer med dubbel problematik. Vi kommer i denna studie att benämna de olika psykiska syndromen som finns med psykisk problematik och användning av olika substanser kommer att benämnas som missbruk.

Bakgrundsfakta

Case management

Case management uppkom i USA under 1970-talet som ett svar mot de individer med psykisk problematik som i samband med att mentalsjukhusen stängdes inte fick någon hjälp. Case management syftar till att hjälpa de individer som antingen inte har fått hjälp eller som inte förmår att söka hjälp. För att kunna hjälpa dessa individer tilldelades de case managers i form av samordnare för olika behandlingsinsatser. Dessa samordnare skulle se till individernas mångsidiga behov av hjälp och att de insatser som förslogs också genomfördes. I samband med det arbetet ska även case managern ha en stödjande roll gentemot brukaren (Jeppsson, 2009:132f).

Case managerns arbete syftar till att ha en sammankopplande funktion mellan brukarens vård och anhöriga, arbetet ska även vara kostnadseffektivt samt bestå av en bra kvalité. Case managerns arbete syftar inte till att ta över någon annan professions arbete utan endast fungera som en förmedlande part. En case managers arbetsuppgifter kan variera beroende på vilken profession denne befinner sig inom. I det fall case managern arbetar inom social omsorg består arbetet ofta av att säkra sociala insatser som exempelvis boende, ekonomi, daglig aktivitet och kontakt med myndigheter. I de fall case managern arbetar inom vården syftar arbetet till att samordna brukarens somatiska vård (Anund, 2009:48f).

ACT-modellen

Det finns olika arbetsmodeller inom Case management bland annat Assertive Community Treatment (ACT-modellen) som har visat sig vara en framgångsrik modell i arbetet med individer som har ett omfattande hjälpbehov. I svenska termer beskrivs modellen som aktivt uppsökande samhällsbaserad behandling och rehabilitering (Jeppsson, 2009:134). Modellen utvecklades i USA under 70-talet och syftade till ett heltäckande behandlingsarbete för personer med omfattande behov av psykiatrisk vård. Därefter har modellen implementerats i flera länder och reviderats utifrån originalmodellen (Björkman, 2000:16). Idag används modellen även för individer med dubbel problematik såsom missbruk och psykisk ohälsa. Arbetet utifrån ACT-modellen är uppsökande med multidisciplinära team i personalgruppen (Jeppsson, 2004:134f). Case managers som arbetar utifrån denna modell har en multifunktionell roll då insatserna koordineras utifrån brukarens varierande behov (Jeppsson, 2004:135f). I de fall brukaren behöver mer specialiserad vård är det case managern som ska förmedla kontakt och samordna insatserna (Palmstierna, 2004:24). Enligt ACT-modellen ska case managern ha regelbunden kontakt med brukaren samt uppsöka denne om han/hon uteblir från avtalad tid vilket kan medföra akuta ärenden för case managern. Arbetet enligt ACT-modellen innebär att case managern ska finnas tillgänglig dygnet runt (Jeppsson, 2009:135f). En annan viktig aspekt i case managerns arbete är att se till att brukaren får sina rättigheter

tillgodosedda. Insatserna utförs i brukarnas miljöer och bedrivs tillsammans med brukarens nätverk, exempelvis arbetsgivare, familj eller andra vårdgivare. I vilken ordning brukaren får sina insatser tillgodosedda har visat sig spela roll (Jeppsson, 2004:136f). I de fall den så kallade turordningsmodellen, där brukaren får hjälp med respektive problem i tur och ordning, använts har resultatet många gånger blivit negativt. En annan variant, parallell behandling, där brukaren får samtidig hjälp från olika myndigheter utan att dessa myndigheter samarbetar, har inte heller varit effektiv. Däremot har det visat sig att samordnad behandling, där olika myndigheter för en dialog mellan varandra och arbetar mot samma mål gällande insatser, har fungerat (Jeppsson, 2004:136f).

Tidigare forskning

Kunskap inom området dubbeldiagnoser

I dagsläget saknas det kunskap för behandling och bemötande av individer med dubbel problematik. Dessa individer är i ständig kontakt med olika myndigheter och organisationer där det många gånger finns en saknad av kunskap av respektive problematik (Palmstierna, 2004:25). Klienter som vanligen kommer i kontakt med vården blir remitterade till antingen missbruks- eller psykiatrisk vård. Dock upplever klienterna att det finns ett tomrum mellan dessa enheter och att det kan finnas en negativ attityd inom respektive vårdinstans. Inom psykiatrin kan klienter nekas hjälp då de har ett aktivt missbruk med hänvisning till att de måste bli nyktra eller drogfria innan de kan få hjälp. Klienter beskriver vidare hur de upplever en saknad av kunskap och utbildning hos personal inom missbruksvården gällande de psykiska besvären så som depressioner eller ångest, då det istället fokuseras på missbruksproblemen (Lawrence-Jones, 2010:122ff). Professionella inom psykiatrin och missbruksvården är i behov av information och utbildning kring dubbel problematik. Det finns en önskan från individer med dubbel problematik att de olika vårdinstanserna blir mer integrerade i varandra (Lawrence-Jones, 2010:122ff, RachBeisel, Scott, & Dixon, 1999:1427). Klienter upplever att bristen på samordning av resurser och insatser som negativt då dessa inte är samlade inom en verksamhet (Brooks, Malfait, Brooke, Gallagher och Penn, 2007:304– 307). I syfte att förbättra kunskapen kring den dubbla problematiken behövs det utbildning för de professionella som kommer i kontakt med individer med missbruk- och psykisk problematik. Detta innebär utbildning kring både missbruk och psykisk ohälsa men även hur dessa två påverkar klienten vilket skulle kunna höja kvalitén på vården. Detta skulle kunna ske genom att förbättra samarbetet mellan olika vårdinstanser, säkra evidensen på insatserna samt att kunna identifiera brukares sjukdomsbild (Hussein, 2002:216f). Ökad kunskap innebär även en ökad förståelse för motivationsarbete i förhållande till klienternas problematik. Behandlingens utgång är även kopplad till att klientens familj och anhöriga blir involverade. Den professionelle bör även få utbildning i att tillsammans med klienten hantera

problemområden som bland annat hälso- och sjukvård samt rättsliga ärenden (Brooks m.fl. 2007:313–316; Drake, Mueser & Brunette, 2007:134).

Bemötande och stigmatisering

I samband med bristen på kunskap och bemötande för individer med dubbel problematik (Palmstierna, 2004:25) finns det ett behov av att förbättra bemötandet för dessa individer. I dagsläget bemöts de av professionella som ofta fokuserar på den psykiska problematiken istället för deras individuella och specifika behov. Inom psykiatrin ses individer med psykisk problematik som inkapabla att fatta egna beslut och omedvetna om sin psykiska hälsa (Nationell psykiatrisamordning, 2006:522). Synen på klienten som inkapabel att fatta egna beslut kan bidra till att den professionelle intar en maktposition. I samband med insatser i vårdarbetet är det av vikt att, som professionell, reflektera över sina handlingar och olika maktaspekterna som både kan gynna och begränsa dennes arbete. De olika maktaspekterna kan identifieras i maktlöshet hos hjälparen såväl som klienten vilket kan innebära att det finns maktskillnader hos de två aktörerna som kan ge konsekvenser om makten missbrukas (Severinsson, 2001:31f). I de fall professionella har negativa attityder kring missbruk eller psykisk problematik, som speglas av moraliska värderingar, kan det bidra till brister i viljan att hjälpa klienter (Xafenias, Diakogiannis, Iacovides, Fokas & Kaprinis, 2008:131). I arbetet med klienter som har dubbel problematik finns det ibland en bakomliggande uppgivenhet hos den professionelle då denne ser arbetet som onödigt då klientens dubbla problematik kan bidra till att denne kan komma att återfalla i missbruk (Lawrence-Jones 2010:124f). Kränkning, maktutövning samt dömande attityd från vårdpersonal kan bidra till att klienten upplever lidande i förhållande till vårdsituationen och vårdgivaren (Severinsson, 2001:21). Denna dömande attityd går att återse i flera studier som behandlar dubbel problematik och kan ses i samband med stigmatisering (Dinos, Stevens, Serfaty, Weich & King, 2004:176; Hocking, 2003:47; Lawrence-Jones, 2010:126; Östman, Erdner & Ershammar, 2004:1840). Stigmatisering ”kan hänföras till en samling av negativa attityder och uppfattningar som leder till att den breda allmänheten känner rädsla, avståndstagande, undviker och diskriminerar personer med psykisk sjukdom” (Östman m.fl., 2004:1840). Stigmatisering kan leda till att individer drar sig från att söka hjälp då de upplever skamkänslor i förhållande till sin problematik och omgivningen (Östman m.fl., 2004:1840). Denna stigmatisering innebär att individer exkluderas från insatser då det finns tveksamhet från den professionelles sida att personer med dubbel problematik är i behov av psykiatrisk vård (Hocking, 2003:47, Lawrence-Jones, 2010:118).

Faktorer som visat sig vara viktiga i ett lyckat behandlingsarbete

Faktorer som är viktiga för ett lyckat behandlingsarbete har visat sig vara miljön, bra bemötande från personal, kunskap om respektive problematik, acceptans för eventuella återfall i missbruk samt egna verktyg hos brukaren för att kunna hantera sin livssituation. Struktur är viktigt för brukarens tillfrisknande och deltagande i behandlingsprogram kan vara

förberedande för ett strukturerat liv på egen hand (Brooks m.fl. 2007:307–311). En annan viktig faktor i ett lyckat behandlingsarbete är integrerad behandling där insatser för både missbruks- och den psykiska problematiken ges samtidigt. Ett integrerat behandlingsarbete kan vara ACT-modellen som används i case management och som syftar till att hålla en tät kontakt med brukare och hjälpa till med heltäckande insatser i brukarens miljö. Denna modell har visat sig vara mer effektiv än den traditionella case management modellen som är mer knuten till kontorsmiljön. Då case managern befinner sig i brukarens miljö och har en intensiv kontakt med denne har det visat att det ger en starkare allians i behandlingsarbetet (Frisman m.fl., 2009:822f; Öjehagen m.fl., 2006:80, 97; Calsyn, Morse, Klinkenberg, Yonker & Trusty, 2002:274). Denna arbetsmodell kan medföra positiva resultat i form av minskad vårdtid på sjukhus, mer stabiliserad boendesituation och minskad risk för hemlöshet (Öjehagen m.fl, 2006:97). Dock kan det uppstå svårigheter i behandlingsarbetet på grund av den nära relationen och täta kontakten som finns mellan case managern och brukaren. Detta då brukaren kan bli förvirrad av relationens innebörd då denne och case managern träffas i privata miljöer och sammanhang. Detta kan förhindras genom att den professionelle tillsammans med brukaren, i ett tidigt skede, kommer överrens om relationens ramar och vad relationen ska syfta till. Det är även den professionelles ansvar att gränsa klienten i kontakten och vänskap är inte att eftertrakta i dessa situationer då det alltid finns en maktaspekt i ovanstående relationer. Den maktaspekten kommer tillslut att identifieras och påverka relationen varför det blir komplext och missvisande i de fall den professionelle och klienten har en vänskaplig relation (Carey, 1998:315; Williams & Swartz, 1998:199, 310f).

Teoretiska utgångspunkter

Makt

Yttre maktaspekter

Inom det relationella maktbegreppet beaktas handlande, avsikter och maktstrukturer i relation till varandra (Franzén, 2001:89). Makt finns i nästan alla relationer, även i de relationer som är jämlika dock kan de snabbt förändras då jämlika relationer utan makt är tillfälliga (Franzén, 2010:90). Det finns även olika samhällsstrukturer där makt ingår dock är även dessa föränderliga då makt verkar genom relationer. Makt är inte enbart ett redskap för att kontrollera utan kan även användas i relationer för att stärka eller hindra befintliga maktstrukturer (Franzén, 2010:90). Makt och resurser kan ses i relation till varandra då resurserna är sammanfogade till relationen och där det är relationen som avgör vilka resurser som kan brukas vilket kan stärka makten (Franzén, 2010:104). Makt i form av resurser går inte att förflytta då den är knuten till ett visst sammanhang och bestämda relationer. Maktrelationer är dynamiska varför de inte kan tas för givet, resurser kan erhållas, stärkas men även förloras (Franzén, 2010:105). I de fall det finns makt finns det även motstånd då maktrelationer innefattar över- och underläge dock är underläget aldrig absolut utan kan

istället ses som relativt (Franzén, 2010:91). Makten kan motarbetas och förändras och där motståndet inte behöver vara identifierat. Maktens motstånd kan vara mest produktivt när den verkar i det dolda. ”Makt föder motstånd. Men man kan lika gärna säga att motstånd föder makt” (Franzén, 2010:91). En definition av makt är möjligheten att en organisation kan driva igenom sitt intresse även i de fall det finns motstånd för detta (Weber, 1983:37f). Då en organisation är beroende av resurser som en annan organisation styr över befinner sig den ena i beroendeställning vilket kan bidra till att organisationer kan bli utsatta för krav eller påtryckningar. Att befinna sig i beroendeställning men även att utöva makt är en del av samhällets karaktär och beroende på kompetensområde befinner sig organisationer antingen i beroendeställning eller i maktposition (Weber, 1985:189). Makten finns därför i organisationers strukturer och även där kan beroendeställningar utgöras i relationer till andra organisationers resurser. Organisationer som har förfogande att styra över resurser är på så sätt mer eller mindre autonoma. Möjligheten att styra över resurserna kan dock begränsas av organisationens regler samt dess hierarkiska status. Det kan då komma att ske en ojämn fördelning av resurser vilket är knutet till möjligheten att förfoga över dessa (Weber, 1983:49).

De flesta professionella inom socialt arbete utgår från lagar och regelverk då de ofta är verksamma inom en myndighet. Resurser och insatser kan bli mer effektiva i de fall myndigheter samarbetar med olika tjänstemän men det kan även utgöra hinder då makt- och revirtänkande mellan olika yrkesgrupper blir aktuellt (Swärd & Starrin, 2006:249f). Swärd och Starrin (2006:250) argumenterar för att ovanstående även kan leda till att klienter blir utan hjälp och ”hamnar mellan stolarna”. Revirtänkande kan även utveckla allianser mellan såväl olika yrkesgrupper som klienter, det kan vidare utveckla en allians mellan den professionelle och klienten gentemot andra myndigheter (Swärd & Starrin, 2006:250).

Inre maktaspekter

Från samhällets sida kan individer ses som verktyg för maktutövning vilket sker på ett subtilt vis och detta fenomen syftar till att forma individer (Foucault, 2003:171). En variant av maktutövning är paternalism som finns inom vård och omsorgsyrken och även förekommer inom socialt arbete. Paternalism innebär att den professionelle talar om för individen vad för insatser denne har att välja på men även hur individen bör leva sitt liv (Swärd & Starrin, 2006:254). Inom socialt arbete kommer paternalism till uttryck i ett, från de professionellas sida, kontrollerande och krävande arbete som bidrar till att klienten inte blir delaktig i insatserna (Mead, 1997:3). De professionella ser inte till individens problembild utan hänvisar istället till ett avvikande beteende eller sjukdom. Inom paternalism tillskrivs individer roller som offer och de individer som inte får den rollen får istället sina problem nonchalerade. Detta kan vara en fälla då klienters erfarenheter är av vikt för att socialt arbete ska utvecklas (Levy Simon, 1994 ref i Swärd & Starrin, 2006:255). Paternalism kommer till uttryck inom

det medicinska området med läkare som huvudexempel. Inom läkaryrket har läkaren en uppfattning att denne vet bäst vilket grundlägger dennes beslut gällande att ställa en diagnos eller att genomföra en behandling (Christoffersen, 2007:48). I de fall individer får delta i utformandet av insatser kan det leda till att de får mer makt och inflytande över sin livssituation vilket kan leda till att de professionellas påverkan och kontroll försvagas, detta benämns som myndiggörande (Christoffersen, 2007:47).

Makt kan ses som ”sannolikheten för att få igenom sin egen vilja i en social relation trots motstånd, oavsett vad denna sannolikhet beror på” (Weber, 1983:37). Olika omständigheter och situationer gör att makt kan ge individer möjlighet att driva igenom sina intressen, den är därför aldrig bestämd eller absolut utan snarare relativ (Weber, 1983:38). Makt kan ses som en form för att disciplinera individer och där maktbegreppet identifieras i olika nätverk. Makten delas mellan individer vilket gör att den hela tiden är dynamisk och närvarande. Individerna som är involverade i nätverken kontrollerar ständigt denna maktprocess men det finns även en anonym aspekt av makten då den utövas i förtegenhet. Makten kan angripa från olika håll och tar sig i uttryck i en växelverkan av dynamiska relationer som präglas av ojämlikhet. Maktrelationer är därför aldrig bestående utan föränderliga. Makt finns som verktyg i alla olika yrkesgrupper och inte enbart inom socialt arbete. Relationell makt innebär att makten finns i relationer mellan individer (Foucault, 2003:178). I en relation är samtliga parter involverade i maktprocessen på så sätt att de både blir användare av makt men även utsatta för det (Swärd & Starrin, 2006:249). När en professionell och klient möts går det till en början att se en ojämn maktrelation, dels med hänvisning till den professionellas yttre ramar. Dessa kan ses i form av själva byggnaden där myndigheten är lokaliserad i men även till den professionelles kunskap och auktoritet. Trots ovanstående är klienterna inte helt utan makt då dessa på olika sätt kan förhandla eller motsätta sig till eventuella insatser. Klienter kan även mobilisera sig mot myndigheter och på så sätt skapa dialog eller återfå makten (Christoffersen, 2007:47; Swärd & Starrin, 2006:249). Maktaspekten kan ses ur olika perspektiv där ”hembesöket” innebär att den professionelle visserligen är på klientens revir men att hembesöket ändå är uppkommet och sker på den professionelles villkor (Skau, 2007:65).

Definitionsmakt är den professionelles möjlighet att tolka och analysera det som brukaren säger utifrån teorier och metoder. I dessa fall till vikten av moralisk anatomi som innebär att individer ska betraktas som likvärdiga en själv. Genom att göra detta så beaktas alla individers olikheter och värderingar. Denna syn är utmärkande för det som kallas brukarorienterat arbete med människor där den enskildes självbestämmande tas i beaktande. I arbetet ska den professionelle även studera verkligheten utifrån brukarens perspektiv och se denne som jämlik. I arbetet ska den professionelle även respektera och erkänna brukarens upplevelser som sanna (Røkenes & Hanssen, 2007:40, 270).

Motivation

Begreppet motivation har fått en stor betydelse i behandlingsarbete med klienter. Detta för att det ibland finns en föreställning om att klienten är omotiverad och motståndskraftig. Faktorer som är viktiga att beakta för ett lyckat behandlingsarbete är bland annat klientens vilja, impulskontroll och motstånd (Bergmark, 1998:90). Motivation och motstånd kan ses i relation till varandra trots att det är varandras motsatser. Motivationen kan ses som viljan att fullfölja en behandling till skillnad från motståndet som utgör oviljan till behandlingen. Rent praktiskt kommer begreppen motivation och motstånd till uttryck i Motiverande Intervju (MI). Begreppen används som spegelbilder mot varandra för att finna en balans och på så sätt se var klienten befinner sig och utifrån detta kan behandlaren utforma samtalen. På så sätt kan behandlaren få större förståelse för klienten och kan hantera motståndet (Barth & Näsholm, 2006:102). I samband med motivation kan det ibland finnas en förenklad bild av klienten, där denne antingen ses som motiverad eller omotiverad. Den professionelle ska istället se till klientens egna tankar om missbruket och eventuella möjligheter och önskningar att sluta missbruka. Det kan ses som positivt om klienten inte är helt övertygad om behandlingen och drogfrihet utan att denne istället reflekterar över vad ett drogfritt liv innebär då det är ett livslångt förändringsarbete (Volckerts, 2003:86). Motivation är något som kan förändras då begreppet skapas och påverkas utifrån en kontext. Klientens motivationsförmåga kan även påverkas av dennes fysiska och psykiska tillstånd med abstinens som exempel och de besvär som tillkommer. Det är viktigt att sätta motivationen i relation till klientens psykosociala livssituation (Melin & Näsholm, 1998:83). Det är även av betydelse att den professionelle får klienten att reflektera kring insatserna och dess möjlighet att hjälpa klienten att bli drogfri (Bergmark, 1998:90).

Relation

Yrkeskompetens är ett begrepp som redogör för den professionelles förmåga att hantera de arbetsförhållanden och krav som denne möter i sitt arbete (Røkenes, 2007:10). I det sociala arbetet ställs den professionelle inför olika kompetensprövningar bland annat relationskompetensen. Relationskompetensen syftar till att den professionelle kan förstå och samarbeta med de individer som den möter i sitt yrke. Professionella med denna kompetens kommunicerar på ett balanserat sätt genom att denne förhåller sig till det övergripande syftet utan att kränka klienten. I arbetet med individer är det av betydelse att förhålla sig till den andres intressen (Røkenes, 2007:10). Den professionelle ska inte prioritera sina egna intressen utan se till brukarens behov. En viktig aspekt i relationsarbetet är kommunikationen som kan skapa en social gemenskap. Genom att klienten kan berätta om sig själv och sin livshistoria kan hjälparen ta del av klientens livssituation och sociala nätverk. Klienten kan då uppleva en känsla av trygghet och samhörighet (Røkenes, 2007:113, 139f). I takt med att relationen mellan klienten och den professionelle utvecklas ökar även kompetenskraven för den sistnämnde. I relationsarbetet bör den professionelle utgå från tre aspekter, förmågan att

kunna etablera en relation till klienten, att kunna bevara den och att man som professionell, vid lämplig tidpunkt kan avsluta den på ett bra sätt. Utöver dessa tre grundaspekter tillkommer viktiga faktorer hos den professionelle som ”lyhördhet, självinsikt och empatisk förmåga” (Røkenes, 2007:10). Klienter som har varit föremål för insatser menar att relationen har varit betydande för om dessa insatser ska få lyckade resultat. Relationen är enligt klienterna mer betydelsefulla än de metoder och teorier som den professionelle använder sig av. Två viktiga faktorer som klienterna nämner i förhållande till den professionelle är förtroende och respekt. Det är även viktigt att den professionelle ger klienten tid och utrymme. Det nyss nämnda kopplat till förtroende och respekt bidrar till att klienten känner en trygghet där det finns en öppen dialog mellan dem båda och som bidrar till att klienten kan ta till sig den professionelles synpunkter. Detta kan bidra till framgångsrik utveckling i relationsarbetet (Røkenes & Hanssen, 2007:180).

Metod

Metoden som har använts i denna vetenskapliga undersökning är kvalitativ metod. Valet av att genomföra en kvalitativ undersökning föll sig naturligt då vi sökte en djupare förståelse för personalens och brukarnas erfarenheter och upplevelser kring CM-teamets arbete. En kvalitativ studie är att föredra om forskaren vill få reda på den sociala verklighet som den är med innehållande beskrivningar och förklaringar (Bryman, 2002:249). En kvalitativ metod är att föredra då vår studie inte syftar till att mäta och generalisera utan att studera och förstå upplevelserna utifrån en helhetsbild (Holme & Solvang, 1997:14, 92).

Litteraturanskaffning

I samband med studien sökte vi relevant litteratur på Örebro universitetsbibliotek men även Örebro- och Stockholms stadsbibliotek. Sökord som användes vid sökning av litteratur var: ”missbruk och psykisk ohälsa”, ”dubbeldiagnoser”, ”case management”, ”samverkan”, ”samsjuklighet”, ”missbruk”, ”psykiatri” och ”dual diagnosis”. Tidigare forskning sökte vi genom Örebro universitets databaser (Elin@Örebro och social service abstract) och sökorden som användes var: ”case management”, ”dual diagnosis”, ”psychiatric health”, ”drug treatment”, ”integrated treatment”, ”treatment boundaries”, ”drug use” samt ”psychiatric treatment”. Vid en närmare genomgång av den litteraturen sållades många bort då de inte helt stämde överens med undersökningens frågeställningar och syfte.

Empiriinsamling

Empirin samlades in genom semi-strukturerade intervjuer där frågorna utgick från en intervjuguide som var öppen och gjorde det möjligt att ställa följdfrågor (se bilaga ett och

två). Enligt Bryman (2002:301) får intervjupersonen på så sätt en chans att öppna sig och har då en självständighet i att svara som denne själv vill. En semi-strukturerad intervju kan leda till att andra kompletterande frågeställningar uppstår i samband med intervjun då intervjupersonen svarar fritt vilket kan leda till att forskaren får mer information som kan bli användbar (Bryman, 2002:302). Då vår undersökning utgick från en semi-strukturerad intervjuguide fanns det möjlighet att ställa följfrågor då respondenternas svar ibland blev otydliga eller behövde utvecklas vilket kan ha medfört att vi fick en rikare information.

Vi tog kontakt med CM-teamet via telefon. Respondenterna bestod av fyra professionella och fyra brukare i syfte att få två perspektiv av verksamhetens arbete. Med hänvisning till sekretesskäl och brukarnas dubbla problematik valde vi att kontakta dem via personalen. Den dubbla problematiken sågs ur två aspekter, brukarnas hälsa påverkade kanske möjligheten för dem att delta i en studie men det kanske även fanns känslor av obehag inför deltagande i en intervju i samband med deras problematik. Missbrukande individer som har psykisk problematik kan ha en önskan om att vara anonyma i förhållande till omgivningen då det kan finnas skamkänslor inför sin problematik (Levander 2007:154). Vi resonerade kring svårigheten att ta kontakt med CM-teamets brukare i förhållande till deras problematik och det faktum att vi inte tillhör samma sociala grupp och inte heller delar samma livserfarenheter och upplevelser. Vi resonerade även kring brukarnas problematik och att det kan upplevas som obekvämt att prata om sin situation då det kan finnas negativa känslor kring denna.

Intervjun spelades in med hjälp av en mp3-spelare och transkriberades därefter. Efter att transkriberingen var färdig raderades inspelningen. Ovanstående moment skedde i enlighet med respondenternas samtycke och hanterades med stor försiktighet. Uppgifter som kunde röja respondenternas identitet gjordes redan vid transkriberingen anonyma med hänsyn till ämnet och de personliga åsikter som respondenterna delade med sig av. Detta gjorde vi i syfte att stärka konfidentialiteten för de respondenter som deltog i studien (Kvale & Brinkmann, 2009:203f). Bryman (2002:310) menar att det kan vara bra att spela in och transkribera en kvalitativ intervju då det är vanligt att kvalitativa forskare är intresserade av att höra eller läsa varje ord som intervjupersonen använde sig av men även på vilket sätt denne sade det på. Andra fördelar med att spela in och transkribera intervjun är att förbättra minnet av respondentens svar, så att analysen av materialet blir så korrekt som möjligt (Bryman, 2002:310).

Analysmetod

I utförandet av empiriinsamlingen, transkriberingen samt bearbetningen av datamaterialet har vi utgått från meningskoncentrering. Meningskoncentrering innebär att långa uttalanden revideras till kortare formuleringar eller ord som beskriver sammanhanget kring ämnet. Denna process börjar med att forskaren försöker skapa sig en helhetsbild av resultatet kring

insamlad data. Därefter lyfter forskaren ut de centrala delarna som framkommer i resultatet som slutligen omformuleras till olika teman. Dessa teman innehåller såväl uttalanden från respondenterna men även forskarens uppfattningar kring resultatet. Forskaren studerar därefter de olika temana tillsammans med syftet för att se att det finns en koppling mellan dessa. Därefter skapas nya kategorier som innefattar resultatets kärna (Kvale & Brinkmann, 2009:221f). De teman vi fick utifrån ovanstående process användes i resultatredovisningen och dessa teman var: yttre maktaspekter som påverkar CM-teamets arbete, yttre och inre maktaspekter som påverkar utformandet av insatserna, maktens påverkan på motivationsarbetet, personalen och brukarnas skilda syn på motivationsarbetet och maktens påverkan på relationer. Dessa teman användes för att förstå personalen och brukarnas upplevelser av yttre och inre maktaspekters påverkan på relation och motivation.

Begränsning

Vi valde att kontakta brukarna genom personalen på CM-teamet vilket gjorde att det tog lång tid innan vi kunde genomföra intervjuerna. Brukarnas otillgänglighet kan ha berott på deras missbruk och psykiska problematik men även deras misstänksamhet mot oss som utomstående. Det kan vara till hjälp att gå genom en organisation för att komma i kontakt med olika slutna grupper i samhället. Detta för att organisationen kan gå i god för studien och dess syfte vilket kan medföra att forskaren kan komma i kontakt med de individer som är intressanta för studien men som befinner sig i slutna grupper (Bryman, 2002:282). Detta var en av anledningarna till att vi valde att kontakta brukarna med hjälp av personalen. Brukarnas tillit till personalen visade sig i en av intervjuerna där brukaren ville ha med sin case manager för att delta i intervjun och känna sig trygg med det. Det faktum att brukarens case manager var närvarande kan ha gett ett skevt och vinklat svar vilket vi är medvetna om men med hänsyn till brukarens vilja valde vi att godta det.

Validitet och reliabilitet

Validitet går ut på att kontrollera hur pass en undersöknings resultat återspeglar verkligheten och om forskaren mätte det som undersökningen avsåg att mäta (Bryman, 2002:43, Denscombe, 2009:425). I kvalitativa undersökningar är dock forskaren inte intresserad av att mäta objekt utan söker subjektiva upplevelser och erfarenheter kring ett ämne (Denscombe, 2009:265). Ett sätt att stärka validiteten i en kvalitativ undersökning kan vara att kontrollera huruvida upplevelserna och känslorna hos respondenterna är sanningsenliga. Detta kan göras genom att söka efter gemensamma teman i respondenternas upplevelser och berättelser för att se om det framkommer gemensamma teman där respondenterna har liknande upplevelser vilket kan visa på att svaren är valida (Denscombe, 2009:265, 267). I studien har vi valt att spela in och transkribera intervjuerna för att på så sätt kunna identifiera gemensamma teman i respondenternas svar och på så sätt stärka validiteten. I kvalitativa undersökningar använder sig forskaren av transkribering då denne vill höra eller läsa varje ord som respondenten använde sig av och även på vilket sätt denne sade det på. Andra fördelar med att spela in och

transkribera intervjun är att förbättra minnet över vad intervjupersonen sade så att analysen av materialet blir så korrekt som möjligt (Bryman, 2002:310). Inom kvalitativ forskning benämns intern validitet som tillförlitlighet. För att stärka den interna validiteten ska forskaren ha utgått från de regler som finns kring studiens upplägg men även gett respondenterna möjlighet att bekräfta att forskaren har förstått verkligheten rätt (Bryman, 2002:258). Under intervjun och studiens gång har vi förhållit oss till vårt syfte och våra frågeställningar för att på så sätt stärka den interna validiteten. Vi har använt oss av teoretiska begrepp som vi ansåg vara relevanta för att studera och analysera vårt intervjumaterial. Under intervjuerna har vi även ställt följdfrågor så att respondenterna kan bekräfta våra uppfattningar som korrekta. Extern validitet innebär om det är möjligt att generalisera resultat från en undersökning till övrig population vilket inte är möjligt med vår undersökning då vårt urval inte är representativt för en totalpopulation dock var detta inte syftet med undersökningen (Bryman, 2002:44).

Reliabilitet innebär undersökningens tillförlitlighet (Bryman, 2002:43). Inom reliabilitet finns intern reliabilitet som innebär att forskarna i studien är överens om de observationer och tolkningar som sker under intervjutillfället (Bryman, 2002:257). I samband med denna studie diskuterade vi vikten av att föra en dialog kring våra observationer och tolkningar för att på så sätt stärka den interna reliabiliteten. Vi diskuterade även innebörden av de teoretiska begreppen för klargöra att vi hade samma syn på dessa och syftade till att undersöka samma fenomen utifrån begreppen. En begränsning med studien som kan ha påverkat validiteten och reliabiliteten var det breda spektra i brukarnas välbefinnande, såväl psykiskt som fysiskt. En del av brukarna befann sig inom den somatiska vården och mådde av olika skäl inte bra. Vi fick därför anpassa oss till deras psykiska samt fysiska status vilket påverkade vår möjlighet att ställa frågor samt att vi fick godta korta och koncisa svar. En del av brukarna uppgav att de inte hade ett missbruksproblem vilket gjorde att en del av våra frågor föll bort. Det faktum att en del av brukarna inte mådde så bra gjorde att vi fick anpassa oss efter deras önskemål och villkor. För de brukarna som var inlagda på sjukhuset fick vi anpassa oss efter vårdgivares villkor med besökstider som exempel. Ovanstående beskrivning kring brukarnas psykiska och fysiska välbefinnande kan visa på att den externa reliabiliteten inte kan uppnås då den syftar till att andra forskare ska kunna genomföra samma undersökning och få samma resultat (Bryman, 2002:257).

Etiska överväganden

I en forskningsstudie är det av betydelse att ta hänsyn till etiska riktlinjer som finns utformade för att skydda de deltagande respondenterna. Det finns fyra etiska riktlinjer kring samhällsforskning att beakta: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Kvale & Brinkmann, 2009:84; Vetenskapsrådet, 2002:6). Informationskravet innebär att respondenterna, innan studien påbörjas, ska informeras kring

studiens syfte, vilken funktion som de kommer att ha i undersökningen samt att undersökningen är frivillig och att de kan lämna studien om de inte längre vill delta (Bryman, 2002:446; Kvale & Brinkmann, 2009:87; Vetenskapsrådet, 2002:6f). Detta har vi tagit hänsyn till då respondenterna först blev tillfrågade ifall de ville delta i vår undersökning och därefter informerade om undersökningens syfte och vilken funktion respondenterna skulle ha. Vidare blev de informerade om hur informationen skulle komma att användas och hur den skulle redovisas. Då brukarnas deltagande i studien gick genom personalens förfrågan kan detta ha bidragit till att brukarna kände sig tvingade till att ställa upp på grund av lojalitetsskäl. Vi är medvetna att det fanns en risk för att brukarna deltog på grund av lojalitetsskäl till personalen men vi valde att gå via personalen då det annars fanns en risk att vi inte skulle komma i kontakt med några brukare vilket skulle resultera i att brukarnas perspektiv skulle gå förlorat. Den andra etiska riktlinjen är samtyckeskravet som innebär att respondenterna ger sitt samtycke till att delta i studien (Vetenskapsrådet, 2002:9) vilket vi tog hänsyn till genom att fråga respondenterna innan intervjun ifall de fortfarande ville delta. Konfidentialitet är den tredje riktlinjen som innebär en garanti av en total anonymitet för respondenterna som deltar i studien (Kvale & Brinkmann, 2009:88f; Vetenskapsrådet, 2002:12). Vi försökte så långt som möjligt ta hänsyn till anonymitetsaspekten men då vi valde att kontakta brukarna genom personalen och då antalet brukare och anställda var litet, kommer personalen ha vetskap om vilka brukare som deltog varför total anonymitet inte kunde uppnås. I texten valde vi därför att ha anonymitet- samt konfidentialitetsaspekten i åtanke då vi i möjligaste mån försökte författa texten på ett sätt där utmärkande faktorer hos båda respondentgrupperna inte skrevs ut. Den fjärde etiska riklinjen är nyttjandekravet som innebär att uppgifterna inte kommer att användas i annat syfte än forskning (Vetenskapsrådet, 2002:14) vilket vi tog hänsyn till genom att informera respondenterna om att informationen endast kommer att användas för vår undersökning. Det kan dock finnas för- och nackdelar med respondenters deltagande i studien då känsliga uppgifter kommer att behandlas (Kvale & Brinkmann, 2009:89f). Vi diskuterade kring konsekvenser av respondenternas deltagande i vår studie där en möjlig konsekvens sågs i verksamhetens storlek och där en möjlig konsekvens kunde vara att eventuella konflikter eller missnöje på grund av respektive respondentgrupps åsikter kommer fram. En fördel med deltagande i vår studie är ur ett brukarperspektiv möjligheten att få göra sin röst hörd och ur ett personalperspektiv belysa verksamhetens arbete. Det faktum att studien belyser brukarnas åsikter kring CM-teamets arbete kan vara positivt för personalen att ta del av i syfte att utveckla verksamhetens arbete.

Resultat och analys

Bakgrund CM-teamet i Örebro

CM-teamet startades upp 2006 i Örebro. Verksamheten tillhör Örebro kommun och styrs av representanter från landstingets beroendecentrum, kommunens socialtjänst och

socialpsykiatrin. Brukarna kommer i kontakt med CM-teamet genom remiss från socialtjänsten, socialpsykiatrin eller beroendecentrum. På CM-teamet arbetar sju personal, där två av dem är socionomer och resterande har skötarutbildning i psykiatri. Personalen har även fått en intern utbildning i case management som innefattar integrerad psykiatri samt dess arbetsmetoder i psykiatri och sjukdomsproblematik. Utöver det har de fått utbildning i MI som är en samtalsmetodik och som innefattar ett motiverande förhållningssätt. En i personalen har till uppgift att hålla metoden aktuell i arbetet bland den övriga personalen. I sitt arbete anser personalen att utbildning i psykiatri är viktigt men även att kunna möta och respektera de brukare som de träffar i sitt arbete. Som hjälp för det har CM-teamet olika arbetsblad som innefattar alliansskapande och psykiska funktionsbedömningar, dessa syftar till att se vilka behov brukaren har. CM-teamets arbete präglas av ACT-modellen dock finns inte möjligheten att arbeta under dygnets alla timmar vilket är ett av kriterierna i modellen. CM-teamet har till uppgift att hjälpa brukaren att föra dennes talan vid behov av insatser. ACT-modellen syftar även till att case managern är ansvarig för brukarens vård och om brukaren behöver mer specialiserad vård ska case managern vara den som etablerar kontakt med vårdinstanser samt samordnar insatserna.

Yttre maktaspekter som påverkar CM-teamets arbete

I sitt dagliga arbete kommer CM-teamet i kontakt med olika myndigheter som bland annat socialtjänsten, polisen och landstinget. Detta gör de för att försöka uppnå en samordnad behandling för brukarna vilket enligt personalen skulle vara en effektiv metod att arbeta efter då olika myndigheter för en dialog mellan varandra och där de även arbetar för samma mål. Beroende på situation och anledning till kontakt kan myndigheterna vara olika medgörliga. Personalen på CM-teamet upplever sin funktion mellan landsting och kommun som förhållandevis bra men ibland upplever de dock att verksamheten blir motarbetad. Detta gäller främst i samband med att CM-teamets brukare är i behov av insatser från landstinget vilket då blir en fråga gällande den verksamhet eller myndighet som har ansvar för att insatserna genomförs. De flesta professionella inom socialt arbete utgår från lagar och regelverk då de ofta är verksamma inom en myndighet. Skulle det finnas en samordnad handläggning med kontinuerlig dialog skulle det, enligt CM-teamets personal, underlätta arbetet. Detta är något som Swärd och Starrin (2006:250) problematiserar och skriver att resurser och insatser kan bli mer effektiva i de fall myndigheter samarbetar med olika tjänstemän. Bristen på samarbete kan istället utgöra hinder då makt- och revirtänkande mellan olika yrkesgrupper blir aktuellt vilket kan medföra att individer blir utan hjälp (Swärd & Starrin, 2006:250). Författarnas beskrivning om makt och revirtänkande går att identifieras i CM-teamets beskrivning av samarbetets utgång som varierar beroende på vilken information och överenskommelser olika myndigheter har gentemot CM-teamets verksamhet. Detta ger en personal exempel på:

”… det var nog lite mer i början sådant här revirtänkande, och det hänger väl kanske i lite fortfarande, men det har blivit bättre. Förut var det mer såhär, kom inte här och kom. Det är vår klient och här bestämmer vi! Men det börjar luckras upp lite mer, att man faktiskt ska se till individen”.

Det går att se en tröghet i CM-teamets försök att driva igenom insatser då de befinner sig i underläge gentemot andra myndigheter där lagrum och regelverk styr. Landstinget och socialtjänsten har varsitt lagrum att arbeta efter till skillnad från CM-teamet som inte är en myndighet och därför saknar lagrum att stödja sig mot. CM-teamet upplever en viss arbetskultur inom respektive myndighet där yrkesgrupperna ser till brukarens behov utifrån sitt eget perspektiv. Det finns även ett visst motstånd myndigheter sinsemellan vilket kan ses som ett revirtänkande. Gällande vårdansvaret anser brukarna att problemet identifieras i trögheten från olika myndigheter gällande insatser som exempelvis mediciner, boende och vård för missbruket. Enligt brukarna har CM-teamet, i samband med denna tröghet, en viktig funktion då de i ovanstående situationer är med och talar för brukaren, vilket leder till att insatser drivs igenom. En av brukarna ger exempel på det: ”men det är att det verkligen blir någonting gjort, ofta så pratas det mycket i de här kretsarna, så händer det ingenting men när min case manager är med då händer det i alla fall något”. Weber (1985:189) beskriver makt och menar att resurser i form befogenheter kan vara maktfulla. I förhållande till samhällsstrukturer går det att se hur myndigheter i sitt arbete har möjlighet att stödja sig mot lagar vilket kan ses som en maktfull resurs då lagrum utgör en större sannolikhet för myndigheter att driva igenom insatser. CM-teamet har inte några lagar att stödja sig mot i sitt arbete vilket visar på CM-teamets position i förhållande till andra myndigheter där de sistnämnda kan stödja sig mot lagen medan CM-teamet endast kan argumentera för brukarnas behov av insatser. I de fall en individ eller verksamhet är beroende av resurser som den andre styr över befinner sig individen eller verksamheten i beroendeställning. Maktfulla resurser är sammankopplade med en individs eller verksamhets position. CM-teamets tröghet kan ses som påverkad av deras beroendeställning till andra myndigheter som har lagar att stödja sig mot vilket utgör de resurser som Weber (1985:189) beskriver. Om brukarens ovanstående beskrivning, gällande dennes syn och tillit till case managerns förmåga att driva igenom insatser, studeras i jämförelse med Webers (1983:49) resonemang om resurser går det att se hur CM-teamet utgör en resurs för brukaren. Det i sin tur visar på att brukarnas position i samhället där de saknar makt, inflytande och har en beroendeställning till CM-teamet i förhållande till genomförandet av insatser.

Personalen upplever att de kan diskutera frågor rörande problem som uppstår i arbetet mellan myndigheterna med sin chef. En anställd i personalgruppen uttrycker det: ”vi lyfter det till X så får X lyfta det i någon sådan här grupp som X är med i och sen, sen blir det rätt så tyst”. En av de faktiska anledningarna till CM-teamets uppkomst är just ovanstående situation med

bristen på samarbete mellan landsting, socialtjänst och CM-teamet där den senare parten upplever sig motarbetad. I förhållande till makt går det att reflektera om myndigheterna upplever ett intrång från CM-teamet och därför försöker att stabilisera sin maktposition eller om det endast är brist på information kring CM-teamets arbetsfunktion. En i personalen beskriver dennes bild av samarbetet med myndigheterna:

”... alla har sina regler och sen är man lite fyrkantig och man kan inte gå över sina regler, det är det är ju stadgat på något sätt. Det är väldigt svårt att kliva över det här strecket som finns. Så det ligger på en högre nivå kan ju jag känna och vad jag kan mäkta med.”

Ovanstående citat kan förstås genom Franzéns (2010:90) resonemang som beskriver makt som verkar och förstås genom relationer. I dessa relationer kan makt användas som ett redskap som syftar till att stärka eller hindra befintliga maktstrukturer. I de fall behov av resurser finns, är dessa knutna till relationen varpå relationen avgör om dessa resurser kan nyttjas eller ej. Makten aktualiseras genom relationer. Dock menar Franzén (2010:105) inte att maktrelationer är bestående vilket kan medföra att makt och resurser kan förloras. Myndigheters motstånd mot CM-teamet kan återses i Franzéns (2010:90,105) beskrivning av makt och resurser beroende på relationen. Avsaknaden av denna relation går att se i myndigheters brist på samarbete med CM-teamet vilket kan vara en av anledningarna till varför CM-teamet inte har någon maktpåverkan och även upplever sig som motarbetade. Yttre och inre maktaspekter som påverkar utformandet av insatserna

Samtliga inom personalen på CM-teamet har erfarenhet inom psykiatri- eller missbruksvård vilket har bidragit till den medvetenhet som finns hos personalen kring brukarnas dubbla problematik. I förhållande till brukarnas problematik anser personalen att det är viktigt att ha rätt utbildning och kompetens, dels för att förstå brukarnas behov men även för att ha ett bra bemötande. Den dubbla problematiken kan bidra till att arbetets gång kan variera beroende på brukarens aktuella välbefinnande. I olika nätverk i samhället finns makten och dess påverkan, detta beskriver Foucault (2003:178) och menar att varken förtryck eller fysiskt agerande behöver utövas för att makten ska aktualiseras. I relation till brukarnas komplexa vårdbehov går det att uttyda hur samhället inte har utformat vården på ett sätt som är anpassat efter brukarnas problematik. Detta tar även Swärd och Starrin (2006:254) upp och benämner det som paternalism vilket kommer att påverka utformandet av insatser så att det utgår från samhällets intressen istället för brukarens. Processen med utformandet av insatser sker även enligt Levy Simon (1994, ref i Swärd & Starrin, 2006:255) på rutin och där den professionelle inte ser till brukarens livssituation. Problembilden med CM-teamets brukare kan förstås med Levy Simons (1994, ref i Swärd & Starrin, 2006:255) beskrivning av paternalism där myndigheter väljer att pröva de befintliga vårdalternativ som redan finns rekommenderade. Konsekvenserna av det kan identifieras i upprepade försök till drogfrihet som misslyckas

vilket kan tänkas bero på att det inte tas hänsyn till brukarens psykiska problematik. Alternativet att använda befintliga vårdalternativ kan ses i nedanstående citat där en personal problematiserar myndigheters utformande av insatser:

”… förut var det väldigt, och jag har jobbat inom X (myndighet) länge, att man sitter och pratar över huvudet. Talar om hur det ska se ut och hur det ska vara, det är det vi ska bort ifrån. Det gäller liksom att fråga individen vad den vill, annars kommer det inte hända någonting”.

Enligt personalen kan brukarnas insikt kring deras problematik variera beroende på vilken problematik de har. Personalen beskriver att brukarnas missbruk är en självmedicinering för deras psykiska problematik då brukarna upplever ett förbättrat mående med hjälp av drogerna. Personalen uppger att brukarna är i behov av en neuropsykiatrisk utredning för att på så sätt få hjälp för sin psykiska problematik dock krävs det en drogfrihet på tre månader för att få genomgå en neuropsykiatrisk utredning vilket många av brukarna har svårt att klara av. När brukarna misslyckas med kravet på drogfrihet argumenterar personalen för att återfallet är självmedicinering för brukarnas psykiska problematik. Missbruket kan då medföra att tvångsvård kan bli aktuell vilket personalen menar kan vara nödvändig dels för att få genomgå utredningen men även då brukarnas hälsa utgör ett behov för det. Brukarna får då en möjlighet till en sammanhängande period av drogfrihet vilket kan öka chanserna att få genomgå en neuropsykiatrisk utredning. Problemet med vård på en sluten institution kan, enligt en personal, vara den konstgjorda miljön som bidrar till svårigheter att anpassa sig till det vardagliga livet i samhället efter att vårdtiden är slut. Enligt Christoffersen (2007:49) finns paternalism inom alla yrkesgrupper men beskriver det medicinska området som särskilt utmärkande. Läkarrollen utgör en rätt att besluta vilka insatser och vilken behandling som klienten ska få utan att klienten är involverad. Den komplexa problematiken hos brukarna innebär att de oftast har varit föremål för insatser hos olika myndigheter men som av olika anledningar har misslyckats. Detta kan studeras med Christoffersens (2007:49) resonemang kring paternalism där läkaren beslutar vilka insatser som ska bli aktuella. Dessa beslut grundas på läkarens kunskap kring ett hälsosamt liv istället för ett gemensamt beslut där brukaren får föra sin talan. Det går här att uttyda två sidor av paternalism där den ena visar att paternalism kan ha en positiv inverkan som går att återses i CM-teamets ovanstående resonemang om att tvångsvård kan ge möjlighet för utredning. Den andra sidan av paternalism blir dock att beslut fattas över huvudet på individer vilket kan återses i alla upprepade försök till brukarnas drogfrihet som har misslyckats. CM-teamet ses här som en sista anhalt vilket en personal beskriver:

”… för att få komma till CM-teamet så ska man ju ha provat alla befintliga insatser inom respektive organisation och det ska ha misslyckats om man säger så att det är

ju inga enkla personer som kommer hit om man säger, det är ju ganska gravt missbruk och mycket psykisk ohälsa”.

CM-teamet ser sin funktion och sitt arbete med personer med psykisk problematik och ett aktivt missbruk som ett resultat av ”att ingen annan gör det”. Från brukarnas sida finns det en åsikt att drogfrihet går att uppnå utan tvångsaspekten där en av brukarna istället hänvisar till egna åsikter och vilja, vilket är centrala aspekter i CM-teamets arbete. Detta är något som Christoffersen (2007:47) benämner som myndiggörande vilket leder till att de professionellas kontroll minskar. Detta kan förstås genom att brukarna får mer inflytande över sin situation samt över vilka insatser som finns och då får möjlighet att delta i processen och påverka utformandet av insatserna vilket kan leda till att brukarna får stärkt makt. När brukarnas sjukdomsbild studerades utifrån den psykiska problematiken framkom det olika skäl till varför de vårdats inom psykiatrin som bland annat boende och avgiftning. Endast en av brukarna uppgav den psykiska problematiken som skäl till vård vid ett enstaka tillfälle. Vad det gäller missbruket gav brukarna olika anledningar till varför de har genomgått missbruksvård. Brukarna gav en spretig bild kring deras uppfattningar när det gäller insatser för missbruket. En brukare visste inte vad missbruksvård innebar, en uppgav att denne inte hade ett problem med missbruk trots pågående vård för det. En brukare uppgav att denne haft upprepad tvångsvård för sitt missbruk och en annan svarade nej med hänvisning till att denne har varit en anonym missbrukare. Med hänvisning till de brukare som saknar insikt kan det, utifrån Christoffersens (2007:47) ovanstående resonemang, tolkas som att större delaktighet hos brukarna kan leda till mer insikt kring deras situation. Brukarnas beskrivning av olika skäl till missbruksvård kan kopplas samman med att de tidigare inte varit delaktiga i utformandet av behandlingsinsatserna och därmed inte varit motiverade till att fullfölja dessa. Volckerts (2003:86) menar att en klient antingen kan ses som motiverad eller omotiverad och att den professionelle istället ska lyssna på klientens egna upplevelser kring sin situation, sitt missbruk och eventuell önskan att komma ifrån det och på så sätt finna eventuella möjligheter till drogfrihet. Frågan blir hur Volckerts (2003:86) resonemang kring ovanstående går att applicera på de brukare som är aktuella på CM-teamet. I motivationsarbete kan det vara av betydelse att beakta brukarens psykiska problematik och hur pass dennes mående påverkar förmågan att uttrycka eventuella önskningar kring sin behandling för missbruket samt förmågan att kunna ta till sig insatserna.

Maktens påverkan på motivationsarbetet

Personalen på CM-teamet har ständigt i beaktande att arbetet ska utformas efter brukarnas villkor. För att lyckas med det är det enligt personalen viktigt att inte tjata, ha tålamod samt att hela tiden motivera brukarna som på så sätt ska komma till insikt kring sitt missbruk. I sitt motivationsarbete använder sig personalen av MI som de beskriver som ”ett öppet och utforskande förhållningssätt”. Personalen anser att ett motiverande förhållningssätt krävs då

en del av CM-teamets brukare har, som personalen uttrycker det, ett gravt missbruk kombinerat med psykisk problematik vilket kan bidra till att deras mående kan pendla. En personal beskriver detta som:

”… men just de här olika stadierna man är i och vart man hör in i vart de (brukarna) är och man försöker jobba så… mycket lyssna in och mycket så, möta personen där den är nu och sen ja… vad ska man säga, försöka få till något som fungerar här och nu”.

En av CM-teamets brukare beskriver sin motivationsprocess som blev aktuell då denne kom i kontakt med CM-teamet. Brukaren hade då reflekterat över sin situation och eventuella framtida drogfrihet och beskriver mötet med CM-teamet som avgörande för att ta steget. ”Man blir less på allting, det där med missbruk kan jag både fram och baklänges”. Ovanstående citat kan sättas i sammanhang med Volckerts (2003:86) beskrivning av klienten som antingen motiverad eller omotiverad vilket han menar är en förenkling. Viljan att bli drogfri ska istället enligt Volckerts (2003:86) ses som ett livslångt förändringsarbete där individen ständigt reflekterar över en framtid utan droger och vad det kan innebära. Volckerts (2003:86) menar att denna reflekterande process inom klienten är viktig för en individ som funderar på att bli drogfri. I citatet ovan kan brukarens beskrivning ses som en poängtering av den tid det har tagit för denne att bli drogfri.

Brukaren har haft en lång tidsperiod av missbruk men inte haft motivation till att ta emot insatser för det. Då brukaren själv får viljan att sluta väljer denne att ta emot insatser från CM-teamet. Ett arbete som baseras på individens egen vilja går att återse i Franzéns (2010:90) beskrivning av makt som användbar för att hindra eller stärka befintliga maktstrukturer. En typ av maktstruktur går att identifiera i det sociala arbetet som ofta baseras på paternalism där den professionelle vet vad som är bäst för klienten (Swärd & Starrin, 2006:254). CM-teamets arbete, som möjligt först när brukarna ger sitt godkännande, går långt ifrån paternalism. Dock går det att urskilja ett paternalistiskt synsätt vid utformandet av insatserna då CM-teamet framför vilka insatser som är aktuella för brukaren. I en intervju framkom det ett exempel på paternalism där brukaren beskrev huruvida dennes åsikter inräknades i utformandet av insatser ”X (case managern) har ofta redan gjort det denne gnäller om”. Detta kan ses som en inre maktaspekt då paternalism kommer till utryck inom CM-teamet vilket kan ha påverkats av verksamhetens position i förhållande till den yttre maktaspekten vilket består av myndigheter.

Två brukare varav en som fortfarande är aktiv i sitt missbruk beskriver deras upplevelser kring CM-teamets motivationsarbete som: ”X (case managern) börjar på en ny mening och så

tar X in sitt förslag mitt i meningen eller i slutet eller i början och det går jag inte på”. Den andra brukaren beskriver motivationsarbetet som:

”… ibland kan de inkräkta på ens integritet lite för mycket, ibland orkar man helt enkelt inte ha med dem att göra och då ringer de och tjatar och krånglar. Så där kan jag känna att fan låt mig vara liksom”.

Detta kan jämföras med personalens betoning på att inte tjata på brukaren i motivationsarbetet då det oftast leder till ett motstånd vilket bekräftas av brukarens ovanstående citat. Brukarna upplever case managerns förmåga att lyssna som central i motivationsarbetet. Det finns även en medvetenhet, från såväl personal som brukare, att CM-teamet inte kan genomföra några insatser om brukarna inte går med på det. Detta kan från brukarnas sida ses som ett krav för att kunna upprätthålla drogfrihet och behålla en god relation till personalen. Enligt Swärd och Starrin (2006:249) kan makt i såväl organisationer som relationer komma från såväl övre som nedre positioner. I relation till CM-teamet kan detta förstås genom att brukaren såväl som personal kan kontrollera makten. En brukare visar sin medvetenhet om detta: ”CM-teamet lyssnar fullt ut på en. De vet ju de också, de kan inte genomföra något utan mig ändå, det funkar inte”. Ur ett brukarperspektiv finns det en medvetenhet dels att CM-teamet inte är en myndighet varför de heller inte utövar någon myndighetsutövning. Detta ställer krav på att CM-teamets arbete innefattar ett framgångsrikt allians- och motivationsarbete. Brukarnas möjlighet att ställa krav kan ur ett individperspektiv vara positivt då de kan kontrollera situationen samt uppleva en känsla av att vara betydelsefull. Känslan av kontroll som betydelsefull kan återses i Franzéns (2010:91) resonemang där han menar att motstånd ger upphov till makt. I förhållande till brukarnas tidigare livserfarenheter och upplevelser som präglats av myndigheters insatser i form av exempelvis institutionsvård är CM-teamets verksamhet annorlunda då den präglas av självbestämmande som ger brukarna makt och kontroll över sin egen situation.

En av uppgifterna i CM-teamets motivationsarbete är att tillsammans med brukarna ta reda på hur deras sociala nätverk ser ut vilket de gör i arbetet med resursgrupperna. Det sociala nätverket syftar till att stödja brukaren i dennes arbete med att bli drogfri. Nätverket kan bestå av professionella i form av personal från CM-teamet, boendestödjare eller handläggare på socialtjänsten eller av betydelsefulla personer för brukaren. Många gånger väljer dock anhöriga att inte delta i resursgrupperna då brukarens funktionshinder och problematik utgör en för tung belastning. Det kan i dessa situationer bidra till att resursgrupperna enbart består av professionella. Avsaknaden av anhöriga har resulterat i att en del brukare ser CM-teamets personal som sina ”personliga vänner”. I resursgrupperna används resursskattningar, mål och delmål och efter tre månader sker en uppföljning för att se hur arbetet har fungerat. Arbetet med resursgrupperna är tidskrävande med hänvisning till varje individs specifika problematik