Följsamhet till läkemedelsbehandling hos personer med kronisk sjukdom

Institutionen för hälsovetenskap

Följsamhet till läkemedelsbehandling hos personer med kronisk

sjukdom

Tomas Stegelwiik, Frida Stefansdotter

Examensarbete i omvårdnad på grundnivå Sjuksköterskeprogrammet

Institutionen för Hälsovetenskap Vårterminen 2020

Följsamhet till läkemedelsbehandling hos personer med kronisk sjukdom Adherence to drug therapy among individuals with chronic disease

Författare Tomas Stegelwiik Frida Stefansdotter Handledare Marina Andersson

Examinator Åsa Rejnö

Institution Högskolan Väst, Institutionen for hälsovetenskap Arbetets art Examensarbete i omvårdnad, 15 hp

Program/kurs Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp

Termin/år VT 2020

Antal sidor 19

Abstract

Background: There are many individuals living with chronic illness and therefore follow one or more prescribed drug therapies. It is shown that over 50 percent of these are not adherent to their prescriptions and that low adherence is a growing problem across the world. Earlier research indicates that low adherence leads to decreased health and reduced quality of life.

Aim: The aim was to find factors affecting adherence among individuals with chronic illness.

Method: A literature study based on empirical qualitative research. The articles were analysed in accordance with Friberg’s five step model.

Results: Four categories emerged from the analysis of the articles; personal factors, social factors, health care factors and therapy related factors. Individuals’ adherences depend on different internal and external factors. Individuals’ own ability to follow routines were the most appearing factor for high adherence. Lack of trust in health professionals was the most appearing factor because of low adherence. Other appearing and affecting factors were social support, trust in healthcare and severe side effects.

Conclusion: Adherence is a common and complex issue. There are many facilitators and barriers affecting adherence. Increased awareness of different factors can help health professionals to promote high adherence among individuals with chronic illness.

Keywords: Adherence, Chronic illness, Compliance, Drug treatment, Individuals’ perspectives

Populärvetenskaplig sammanfattning

Många personer i världen lever med en eller flera kroniska sjukdomar och behandlas därför med läkemedel. Definitionen av adherence innebär i vilken utsträckning en person är följsam till sin läkemedelsbehandling. Tidigare forskning påvisar att endast 50 procent är följsamma till förskrivna ordinationer. Låg följsamhet är ett växande problem inom Sverige, men även globalt. I resultatet påvisades att en persons motivation, kunskap och förmåga att kunna ta eget ansvar över sin behandling var viktiga faktorer för långvarig och hög följsamhet. Ett socialt stöd från familj och närstående var betydande för hög följsamhet. Religiösa traditioner och stigmatisering i samhället visade sig ofta ha en negativ påverkan på följsamhet. Vårdrelaterade faktorer som påverkade följsamhet var exempelvis information, kommunikation, förtroende för vårdpersonal och behandling samt vårdtillgänglighet. Läkemedelsrelaterade biverkningar var ett bekymmer för upprätthållandet av följsamhet. I analysen som gjordes enligt Fribergs femstegsmodell framkom att faktorer som påverkar följsamhet inte skiljer sig märkbart över världen. Ökad kunskap hos personer och vårdpersonal om hur följsamhet till läkemedelsbehandling påverkas av olika faktorer kan främja följsamhet. Hög följsamhet bidrar till förbättrad hälsa och ökad livskvalitet hos personer med kronisk sjukdom. Det leder även till färre sjukdomsrelaterade komplikationer och färre vårdtillfällen på sjukhus. I resultatdiskussionen framkom att ’förmåga till följsamhet’ och ’tillit till vård och behandling’ visade sig vara betydelsefulla faktorer som påverkade följsamhet.

Innehåll

Inledning ___________________________________________________________________ 1 Bakgrund __________________________________________________________________ 1 Att leva med kronisk sjukdom _______________________________________________ 1 Definition av compliance / adherence / concordance _____________________________ 2 Sjuksköterskans ansvar för att främja adherence _______________________________ 3 Sjuksköterskans pedagogiska funktion ________________________________________ 3 Teoretisk utgångspunkt _____________________________________________________ 4 Problemformulering _________________________________________________________ 5 Syfte _______________________________________________________________________ 5 Metod ______________________________________________________________________ 5 Litteratursökning __________________________________________________________ 5 Urval ____________________________________________________________________ 6 Analys ___________________________________________________________________ 7 Resultat ____________________________________________________________________ 8 Personliga faktorer _________________________________________________________ 8 Motivation till egenvård ___________________________________________________ 8 Sociala faktorer __________________________________________________________ 10 Det sociala livsrummet ___________________________________________________ 10 Vårdrelaterade faktorer ___________________________________________________ 10 Kunskap, information och kommunikation __________________________________ 10 Tillit till vård och behandling _____________________________________________ 11 Vårdtillgänglighet_______________________________________________________ 12 Läkemedelsrelaterade faktorer ______________________________________________ 13 Biverkningar ___________________________________________________________ 13 Diskussion _________________________________________________________________ 13 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 13 Metoddiskussion __________________________________________________________ 15 Slutsatser __________________________________________________________________ 18 Praktiska implikationer ______________________________________________________ 18 Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans kompetensområde _____ 18 Referenser _________________________________________________________________ 19

Bilagor

Bilaga I Översikt systematisk informationssökning

Bilaga II Mall för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod Bilaga III Översikt analyserade vetenskapliga artiklar

1

Inledning

En stor del av befolkningen har en eller flera kroniska sjukdomar som behandlas med läkemedel. Över 80% av personer över 65 år i Europa uppskattas leva med en eller flera kroniska sjukdomar. Följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling är inte självklart för alla. Vissa väljer att sluta ta sina läkemedel efter en tid. Att inte följa ordinerad läkemedelsbehandling kan ge konsekvenser för prognos och sjukdomsförlopp samt ökade kostnader för samhället. Enligt World Health Organization (2003) är följsamhet till läkemedelsbehandling enbart 50 procent vid kroniska sjukdomar i industriländer. I utvecklingsländer är siffran ännu lägre. DiMatteo (2014) har sammanställt forskning som sträcker sig över 50 år, där 79,4 procent av personer med kronisk sjukdom har följsamhet till läkemedelsbehandling. En av sjuksköterskans pedagogiska uppgifter är att ingå i ett partnerskap med personen samt ge information om läkemedel och behandling. Det är viktigt att sjuksköterskan säkerställer att personen förstått given information. Följsamhet till behandling, adherence, är ett viktigt ämne som sjuksköterskan kan möta inom de flesta arbetsplatser inom hälso- och sjukvård. Under praktik, tidigare arbeten och inom andra sammanhang har det uppmärksammats en avsaknad av följsamhet till läkemedelsbehandling, vilket skapat en nyfikenhet om orsaken bakom. Det har väckts ett intresse av att hitta de bakomliggande faktorer som sjuksköterskan kan påverka för att motivera en ökad följsamhet till läkemedelsbehandling.

Bakgrund

Att leva med kronisk sjukdom

Begreppet ”kronisk sjukdom” saknar enligt Regeringskansliet (2014) en direkt definition. Det beskrivs som en sjukdom som behandlas under lång tid och ofta är livslång. Sjukdomar som diabetes, hjärt- och kärlsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom, astma och cancer är exempel på sjukdomar som i samhället benämns som kroniska (Regeringskansliet, 2014). En uppskattning är att över 80% av alla europeér över 65 år har en eller flera kroniska sjukdomar (Socialstyrelsen, 2014). Tidigare kvalitativ forskning av Cheng et al. (2019) påvisar att kroniskt multisjuka personer bryr sig mindre om diagnoser som inte märks eller känns. Sjukdom med allvarliga eller tydliga symtom prioriteras i första hand avseende läkemedelsbehandling. Studien belyser även att fysisk begränsning och smärta i samband med vissa kroniska sjukdomar upplevs som fruktansvärd samt att symtom som exempelvis trötthet och yrsel inte alltid går att kontrollera med läkemedel. Vidare beskrivs att kunskap om kronisk sjukdom och behandling ibland är undermålig vilket innebär en stor utmaning till följsamhet för läkemedelsbehandling, samt de livsstilsförändringar som kronisk sjukdom innebär. Kommunikation mellan vårdpersonal och person behöver förbättras (Cheng et al., 2019). Vardagen kan begränsas av att leva med kronisk sjukdom. Ökad trötthet, huvudvärk och törstkänsla kan påverka vardagen både hemma och på arbete (Chiaranai, Chularee & Srithongluang, 2018). Vidare kan kronisk sjukdom ge brist på energi där en konstant andfåddhet, andnöd och kroppslig smärta upplevs. Domningar i händer och ben samt hjärtklappning som uppstår av de läkemedel som ordinerats ökar risk för fall när känslan av att svimma uppstår. Behov av att plötsligt behöva uppsöka en toalett gör att många

2

väljer att stanna hemma, vilket skapar ensamhet och minskat socialt umgänge (Chiaranai et al., 2018).

Definition av compliance / adherence / concordance

Låg följsamhet av ordinerad läkemedelsbehandling har blivit en betydande fråga inom hälso- och sjukvård (Horne, 2001). Följsamhet till läkemedelsbehandling är viktigt och kan definieras med tre olika begrepp vilka används på lite olika sätt. De tre begreppen är compliance, adherence och concordance. Ordet compliance används i betydelsen av personers följsamhet till läkarens ordinerade läkemedelsbehandling (Horne, 2001). Brown et al. (2016) beskriver att en person som följer dosering och intervall av ordinerade läkemedel har compliance till sin behandling. Vidare beskrivs att följsamhet innebär att inta minst 80 procent av ordinerade läkemedel. Följsamhet till läkemedelsbehandling mäts över tid och resultatet redovisas i procent (Cramer et al., 2008). DiMatteo (2014) påvisar att i genomsnitt 79,4 procent av personer med kronisk sjukdom har följsamhet till läkemedelsbehandling. Störst följsamhet har personer med diagnosen humant immunbristvirus, där i genomsnitt 88,3 procent har följsamhet. Enligt World Health Organization (2003) är följsamhet till läkemedelsbehandling 50 procent. Adherence är ett alternativt ord till compliance. Definitionen av adherence innebär att värdet läggs på att personen själv avgör om följsamhet till läkarens ordination sker eller inte (Horne, 2001). Ordet adherence innebär i vilken utsträckning en person följer medicinska instruktioner (World Health Organization, 2003). Vidare beskrivs att inom forskning används adherence både om följsamhet till läkemedelsbehandling samt följsamhet till ett hälsofrämjande beteende. För att uppnå adherence måste läkemedlet användas på rätt sätt så att nyttan med läkemedlet blir optimal. Läkemedelsbehandlingen måste vara anpassad efter varje enskild persons behov och förutsättningar (Horne, 2001). Concordance är ett annat ord som används vilket innefattar mer än följsamhet till behandling. Concordance beskriver hela den konsultationsprocess som sker mellan vårdare och person samt det behandlingsresultat som framkommer (Horne, 2001). I detta examensarbete används ordet adherence eftersom det belyser personens eget aktiva val till delaktighet och följsamhet till en läkemedelsbehandling.

För att uppnå bästa resultat och skapa en hälsovinst med en läkemedelsbehandling behövs adherence (Horne, 2001). Att välja behandling för en person är en komplex process med hänsyn till personens behov och förutsättningar. Adherence är större vid akut sjukdom än vid kronisk sjukdom, speciellt vid kroniska tillstånd där behandlingens fördelar enbart ger liten symtomatisk förbättring (Horne, 2001). Hög adherence minskar risk för att hamna på sjukhus (Han et al., 2014; Ho et al., 2006) eller att avlida i förtid. För att kunna tillgodogöra sig en ordinations fördelar behövs en kontinuitet i läkemedelsbehandlingen (Ho et al., 2006). Hög adherence är viktigt eftersom obehandlade tillstånd kan leda till risk för allvarliga komplikationer (Boshuizen et al., 2007). Vidare framkommer att följsamhet till en blodtrycksbehandling exempelvis kan minska risk för allvarliga hjärt- och kärlsjukdomar eller stroke. Hög adherence innebär fler hälsovinster över tid och låg adherence kan försämra kronisk sjukdom samt medföra ökad risk för att drabbas av komplikationer (Han, Suh, Lee & Jang, 2014). Personer som har låg adherence innebär en ökad kostnad för samhället eftersom de blir oftare sjuka och har ökat behov av sjukhusvård (Rizzo & Simons, 1997). Bristande följsamhet till läkemedelsbehandling har två inriktningar, antingen ett aktivt beslut att avvika från läkemedelsbehandling eller att på ett oavsiktligt sätt inta läkemedel felaktigt (Horne, 2001).

3

Sjuksköterskans ansvar för att främja adherence

Omvårdnadsteoretikern Dorothea Orem (1991) anser att färdigheter inom sjuksköterskans profession bör användas för att avgöra om det finns nödvändigt behov av omvårdnad hos en person. Vidare beskrivs att sjuksköterskan bör fastställa om det råder en obalans mellan omvårdnadsbehov och omvårdnadsförmåga i situationer där personers hälsa berörs. Om obalans råder är det sjuksköterskans uppgift att upprätta en vårdplan där det tydligt framkommer vad som bör göras och av vem samt vilka åtgärder som bör utföras av sjuksköterska, person eller närstående. I teorin beskrivs även att omvårdnadsmål bör syfta till att stärka personens förmåga att tillgodose eller reducera befintliga behov. Omvårdnad är ett område med tydliga gränser som bör utföras som medvetna handlingar under en viss tidsperiod (Orem, 1991). Sjuksköterskan bör i sitt arbete främja varje persons förmåga till adherence samt upprätta en omvårdnadsplan med tydliga mål om behov finns. I sin profession bör sjuksköterskan enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) arbeta för att alla personer ska få adekvat information om aktuell vård och behandling. Information anpassas i ett partnerskap, utifrån varje enskild person och dennes kultur (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Genom att anpassa informationen till varje enskild person är det enklare att förmedla kunskap på ett sätt som skapar förutsättningar för personen att uppnå hög adherence.

Sjuksköterskans pedagogiska funktion

Sahlsten, Larsson, Lindencrona och Plos (2005) menar att personlighet styr sjuksköterskans förhållningssätt. Att förstå personen och säkerställa att denne förstått given meningsfull information skapar ett mellanmänskligt samspel mellan vårdare och person. Vidare beskrivs att vid första vårdkontakten bör bemötandet från sjuksköterskan ske med respekt, omtanke och trygghet, där inställning och beteende skapar förutsättningar för att främja vård. Författarna beskriver vidare att genom att försöka förstå personens värld och inbjudas till dennes berättelse skapas ökad förståelse. Vid första mötet bör sjuksköterskan ta reda på vilken förståelse som finns för situationen, förväntningar och behov där hänsyn tas till kulturella aspekter. I studien framkommer att egna resurser bör sättas i relation till personens egna behov samt att ett möjliggörande av delaktighet i vårdprocessen resulterar i högre ansvarstagande. Ansvarstagande kan vara delat mellan person och sjuksköterska vid exempelvis en läkemedelsbehandling i en ny påbörjad behandling om initial stöttning behövs. Personens egenansvar byggs successivt upp, vilket leder till att personen så småningom känner en frihet över att kunna agera i olika situationer och aktiviteter (Sahlsten et al., 2005).

Normer & Etik

Etiska dilemman förekommer inom arbetet med adherence (Felzmann, 2012). Personer med låg följsamhet till behandling kan ta resurser från sjukvården ifrån dem som bättre behöver dem. Det kan bero på att behandlingen upptar tid hos läkaren som någon annan kan utnyttja mer effektivt. Det framkommer även att ökade sjukhuskostnader kan förekomma till följd av de skador som en eventuell försämring i sjukdomstillståndet kan leda till. En fråga som diskuterades var om det var motiverat att förskriva en dyrare behandling till en person som hade låg följsamhet till sin grundbehandling (Felzmann, 2012).

Det är viktigt att respektera personer som människor och inte objektifiera dem som sin kroniska sjukdom. Personer beskriver känslan av att känna sig som objekt, inte som människor (Bagherian et al., 2020).

4

Begränsad ekonomi hos personer i 65–74 års ålder är en stor faktor för bristande följsamhet till läkemedelsbehandling (Chung, Marottoli, Cooney och Rhee, 2019). Vidare beskrivs att det är främst kvinnor från etniska minoritetsgrupper som upplever att kostnad är ett hinder för adherence. I socioekonomiskt utsatta områden förekommer ofta hög arbetslöshet och lägre inkomst. Fortsatt förklaras att många personer saknar en läkemedelsförsäkring, samt att de med minst fyra kroniska sjukdomar har sämre adherence än övriga vilket beror på läkemedelsrelaterade kostnader. Bristande ekonomi visar sig genom att personer inte förnyar recept, tar mindre mängd läkemedel eller helt avstår från vissa doser för att spara pengar. Andra personer efterfrågar mindre kostsamma läkemedel vid läkarbesök eller söker sig utomlands för mindre kostsamma alternativ (Chung et al., 2019).

Teoretisk utgångspunkt

Dorothea Orem (1991) har utvecklat en teori om egenvård, teorin om egenvårdsbalans. Egenvårdsteorin framhåller två föreställningar; egenvård som ett inlärt beteende samt egenvård som en medveten handling. Det inlärda beteendet förvärvas genom interaktion och kommunikation i större sociala sammanhang. Sociala och kulturella erfarenheter och rutiner varierar och påverkar utförande av den enskilde personens egenvård. Enligt Orems (1991) definition innefattar egenvård de aktiviteter en person gör vilka syftar till att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Som medveten handling, är egenvård en reaktion på ett behov, vilken utgår ifrån två premisser; alla personer innehar en möjlig förmåga och motivation till att skaffa kunskap om egenvård. Att inneha förmåga innebär dock inte att alla kommer att söka efter information och följa de åtgärder som är nödvändiga. Vidare i teorin framkommer att egenvårdsförmåga omsatt till handling förutsätter att personen haft tillräckligt med tid för kunskapsinhämtning och inlärning av de åtgärder som behövs för att tillgodose ett behov. Om personen inte får tillräckligt mycket tid, eller drabbas av omständigheter som sätter färdigheter ur spel kan egenvård inte utföras. Möjliga orsaker kan exempelvis vara förändrat hälsotillstånd eller ålderdom vilket medför att omvårdnad måste baseras på den omständighet som innebär att en person behöver omvårdnad, och inte på personens medicinska status (Orem, 1991).

Begränsningar i egenvård kan bero på att personer har bristande kunskap om sin sjukdom eller att de inte känner igen symtom (Gholamnejad, Darvishpoor Kakhki, Ahmadi & Rohani, 2018). Vissa personer upplever avsaknad av adekvat utbildning och information från sjukvården om läkemedelshantering och egenvård. Åldersrelaterade begränsningar för egenvård kan vara nedsatt minnesförmåga, övriga hälsoproblem, multisjuklighet och ensamhet (Gholamnejad et al., 2018). Läkemedelsförpackningar kan av vissa upplevas vara svåra att förstå eller svåra att öppna, vilket medför en begränsning i egenvårdsförmåga (Horne, 2001). Vidare framkommer att andra begränsningar kan vara att personer kan ha svårt att svälja stora tabletter eller inte förstår hur exempelvis en dosanpassad inhalator fungerar korrekt. Barnsäkra förpackningar kan vara svåra att öppna (Horne, 2001). Begränsningar i egenvård kan innebära svårighet att på egen hand hämta ut recept, ta sig till läkare eller genom att inte ha ekonomiska förutsättningar (Shaw, Korchmaros, Huebner Torres, Totman & Lee, 2019; Gholamnejad et al., 2018). Personer som är hemlösa upplever ibland en begränsning i att praktiskt hantera läkemedel (Stanhope & Henwood, 2014). Komplexa behandlingar kan innebära en begränsning eftersom det ofta innebär en stor del information och instruktioner. Informationen kan vara svår att bearbeta och minnas korrekt (Horne, 2001). Ibland kan instruktioner vara svåra att förstå och leder till handhavandefel så att läkemedlet inte får effekt (Horne,

5

2001). Kognitiv funktionsnedsättning, exempelvis demens, kan leda till att egenvårdsförmåga är nedsatt. Flera personer med demens förnekar sjukdom, glömmer eller vägrar att ta läkemedel samt blir misstänksamma med paranoida tankar om läkemedelsbehandlingen (Kaasalainen et al., 2011). För personer med intellektuell funktionsnedsättning kan det vara svårt att ge och få given information bekräftad. Innebörden av en behandling kan vara svår att förmedla eller blir bristfälligt mottagen av personen. Det kan vara svårt att involvera personer i att ta egna beslut och vara delaktiga i behandlingar (Mastebroek et al., 2016).

Problemformulering

En stor del av världens befolkning lever med en läkemedelsbehandlad kronisk sjukdom. Att leva med kronisk sjukdom kan av många upplevas som utmanande. Symtomen kan variera mellan att vara omärkbara eller mycket påtagliga och ha stor inverkan på aktivitet i dagligt liv. Egenvård är ett begrepp som innebär att personer kan göra aktiva handlingar för att uppnå hälsa, välbefinnande och leva ett bra liv. För att kunna utföra de handlingar som krävs behöver personen ha fått de förutsättningar som behövs för att kunna genomföra dem. I ett gott partnerskap bör personen i samspel med vårdpersonal förstå innebörden av en läkemedelsbehandling, dess effekter och hälsovinster. Tidigare studier visar att bristande följsamhet till läkemedelsbehandling förekommer i stor utsträckning globalt. Det finns gott om forskning som belyser adherence utifrån specifika sjukdomstillstånd, läkemedelsbehandlingar och specifika åldersgrupper. Det saknas forskning som på ett mer generellt och övergripande sätt beskriver vilka förekommande faktorer som påverkar adherence utifrån personens perspektiv. Genom ökad kunskap om vilka faktorer som underlättar respektive medför hinder för adherence kan sjuksköterskan på ett enklare sätt sätta sig in i, och förstå personens upplevelse av följsamhet till en läkemedelsbehandling. Det leder till att sjuksköterskan på ett bättre sätt kan anpassa den information och de omvårdnadsåtgärder som behövs för att kunna vägleda personer till en hög adherence. Det behövs mer fördjupad forskning där personernas egen upplevelse av följsamhet belyses oavsett sjukdomstillstånd.

Syfte

Syftet med examensarbetet är att undersöka vilka faktorer som påverkar följsamhet till läkemedelsbehandling hos personer med kronisk sjukdom.

Metod

Metoden som använts i examensarbetet är en litteraturstudie, vilken bidrar till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning (Friberg, 2017). Friberg (2017) menar att en kvalitativ analys av forskning bidrar till att skapa en ökad förståelse för ett fenomen, en företeelse eller ett sammanhang som studeras ur ett omvårdnadsperspektiv. Vidare beskrivs att tidigare forskning sönderdelas till mindre enheter för att komma nära och beröra syftet med undersökningen. Enheterna sammanfogas efter bearbetning till en ny helhet. Det bör vara möjligt att omsätta de sammanfogade delarna av forskningen i praktisk kunskap inom vårdarbetet (Friberg, 2017).

Litteratursökning

Databaserna Cinahl och PubMed har använts för att genomföra systematiska sökningar av vetenskapliga artiklar till examensarbetets resultat. Cinahl är främst inriktad mot data relaterat till omvårdnad och PubMed är främst inriktad på data relaterat till medicin.

6

Friberg (2017) skriver att det är lämpligt att fördjupa sig inom ett mer avgränsat område med få artiklar än ett brett område med många artiklar. Sökord och ämnesord som använts vid den systematiska artikelsökningen är compliance, patient compliance, adherence, medical adherence, chronic disease, patient attitude, och patient perspective. ”Compliance” och ”adherence” betraktades som synonymer vid sökning, liksom ”patient attitude” och ”patient perspective”. I artikelsökningarna har trunkering av vissa ord använts i databasen Cinahl, för att få ett större urval av artiklar (Östlundh, 2017). Ordstammen av valda ord har använts för att få en bredare sökning av ordet inklusive ordets böjningar. En asterisk avslutade ordstammen vid dessa sökningar, exempelvis patient* attitude* gav också träff på ”patients attitudes”.

Vid sökningar som innebär att kombinera två eller fler söktermer används boolesk sökning med sök-operatoren AND mellan sökorden för att förfina urvalet. Sökord som betraktas som synonymer ska skrivas med sök-operatoren OR mellan orden och därmed inkluderas artiklar som beskriver följsamhet med olika ord i samma sökning (Östlundh, 2017). Boolesk sökning har använts i Cinahl och PubMed, vilket medförde ett hanterbart antal och ett relevant urval av artiklar. Ett exempel på synonymer som söktes med boolesk sök-operator var compliance och adherence, vilka söktes som compliance OR adherence, Avgränsningar för sökningar i Cinahl och PubMed var engelskt språk, peer reviewed och publiceringsår mellan 2010–2020. Tabell med sökhistorik finns bifogad som bilaga (Bilaga I).

Ämnes- och sökord anpassades till respektive databas. En sökning i varje databas gjordes initialt. Flest relevanta artiklar framkom i sökning i PubMed som bidrog med nio artiklar. I Cinahl valdes tre artiklar till resultatet. Ytterligare sökningar gjordes, dock utan att bidra med fler artiklar till resultatet. En artikel hittades genom osystematisk sökning, vilken påträffades i en sökning där avsikten var att hitta artiklar till bakgrunden. Slutligen valdes totalt 14 artiklar ut till resultatet.

Urval

Inklusionskriterier var vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. För att bekräfta att utvalda artiklar från PubMed var peer review, kontrollerades om det kravet ställdes på respektive tidsskrifts hemsida. Exklusionskriterier i urvalet var artiklar som inte speglade personens eget perspektiv samt artiklar där läkemedelsföretag sponsrade eller gav ekonomiskt bidrag som täckte mer än utgifter för resa och eventuellt en måltid till de medverkande. En mixed methods-artikel samt en delvis retrospektiv artikel där den kvalitativa respektive empiriska delen av studien använts ingick i urvalet. Artiklar som valdes bort uppfyllde inte uppsatta och avgränsade inklusions- och exklusionskriterier. Av de 14 artiklar som ingick i urvalet var samtliga beskrivna utifrån personens perspektiv. En av artiklarna som ingick i urvalet saknade ett tydligt syfte, vilken valdes bort.

I examensarbetet utfördes artikelgranskning enligt granskningsmall för kvalitativa artiklar. Granskningsmallen är framtagen 2019 av Brink och Larsson på Institutionen för hälsovetenskap på Högskolan Väst, vilken är bifogad som bilaga (Bilaga II). Samtliga artiklar som valts in till resultatet har granskats enligt granskningsmallen. Artiklar som bedömdes vara av hög kvalitét och relevanta för syftet valdes till examensarbetets resultat.

7

Analys

Kvalitativ analys strävar efter att förstå en helhet av det som studeras (Polit & Beck, 2012). Vidare beskrivs att meningen med att analysera data innebär att organisera, strukturera och skapa en ny mening. Att söka efter teman och kategorier startar direkt analysen påbörjas vilket kräver hårt arbete och kreativitet (Polit & Beck, 2012). Kvalitativa studier är utformade på olika sätt (Friberg, 2017). Inom kvalitativa studier behöver forskaren vara flexibel och kreativ. Forskaren måste räkna med att få en stor variation och bredd i undersökta frågor samt att behöva justera redan analyserade data allteftersom ny information framkommer (Polit & Beck, 2012). En kvalitativ analysmetod har använts i examensarbetet, vilket skapade en ökad förståelse för hur adherence upplevs utifrån personernas eget perspektiv.

Analysmetoden som användes var Fribergs (2017) femstegsmodell, vilken innebär att varje artikel bör läsas igenom flera gånger för att läsaren ska förstå dess innebörd. Resultatet i kvalitativa texter byggs upp på olika sätt, ofta med olika teman eller kategorier. En sammanställning av varje resultatanalys är bra att göra för att skapa en översikt över det som ska analyseras. Likheter och skillnader i artiklarnas resultatdelar identifieras och sammanförs, vilka bildar nya kategorier och eventuellt även subkategorier. Syftet bör finnas i åtanke genomgående under analysarbetet för att analysens resultat-presentation ska vara relevant. Analysen bör i presentationen vara tydlig och lättläst. Nya presenterade kategorier bör innehålla en text med referenser ur de analyserade resultaten. Detta för att ge läsaren av examensarbetet en förståelse för deras innebörd. Helheten är i skapandet av presentationen viktig för att minimera risk för feltolkning eller att delar i resultatet säger emot varandra (Friberg, 2017).

Valda artiklar lästes först igenom separat för att skapa en egen och ökad förståelse för dess innehåll. Nästa steg utfördes gemensamt: samtliga artiklar lästes igenom och bedömdes med hjälp av ovan nämnd granskningsmall. Samtliga utvalda artiklar innehöll citat och presenterades i olika kategorier eller teman. En kort sammanställning av artiklarna gjordes för att skapa en överblick. Analys och gruppering av samtliga artiklars resultat gjordes först enskilt. Därefter gjordes detta gemensamt för att säkerställa att texterna uppfattades likadant samt att grupperingarnas innebörd var relevanta. Likheter markerades med färgpennor och sammanfördes till nya kategorier och subkategorier samt kontrollerades kontinuerligt mot examensarbetets syfte. Resultatet presenterades med referenser ur valda artiklar. Helheten lästes igenom, evaluerades och skrevs om tills tydlighet och lättlästhet åstadkommits. En tabellöversikt med de artiklar som ingår i resultatet finns som bilaga (Bilaga III).

8

Resultat

I resultatet framkommer faktorer som påverkar adherence hos personer med kronisk sjukdom. Analysen resulterade i fyra kategorier och åtta subkategorier. Resultatet presenteras dels i en tabell (Tabell 1) och dels i text där respektive kategori presenteras var för sig.

Tabell 1. Översikt av kategorier och subkategorier.

Kategorier Subkategorier

Personliga faktorer Motivation till egenvård

Förmåga till följsamhet av rutiner

Sociala faktorer Det sociala livsrummet

Vårdrelaterade faktorer Kunskap, information och kommunikation Tillit till vård och behandling

Vårdtillgänglighet

Läkemedelsrelaterade faktorer Praktiska svårigheter Biverkningar

Personliga faktorer

En känsla av frihet upplevdes om personer själva kunde ansvara över egen läkemedelsbehandling (Summer Meranius & Marmstål Hammar, 2016). Ansvar för att uppnå hög adherence innebar att ta ansvar för sitt liv (Ralat, Depp & Bernal, 2018; McCullough, Tunney, Elborn, Bradley & Hughes, 2014). Egenvård upplevdes effektivt så länge sjukdomen var hanterbar och inte behövde involvering av sjukvårdpersonal. Egenvård innebar större frihet hos personer samt ökat ansvar och kontroll över egen behandling (Summer Meranius & Marmstål Hammar, 2016). Att främja hälsa ansågs vara en viktig del i dagligt liv, vilket motiverade till ökad följsamhet för egen behandling (Danielson, Melin-Johansson & Modanloo, 2019; Ghimire, Castelino, Jose & Zaidi, 2017; Henriques, Costa & Cabrita, 2012; Lyimo et al., 2012; Monroe, Rowe, Moore & Chander, 2013). Medvetenhet om eventuella konsekvenser av utebliven adherence motiverade personer till ökad följsamhet (Ghimire et al., 2017; McCullough et al., 2014; Monroe et al., 2013). En önskan om att leva ett långt liv trots kronisk sjukdom och rädsla för att avlida motiverade till att följa förskrivna ordinationer (Ghimire et al., 2017). Personer motiverades till fortsatt behandling för att kunna ta hand om sina barn och leva ett normalt liv (Lyimo et al., 2012). När insikten om att hög adherence påverkade liv, välmående och livskvalitet positivt kunde det leda till förbättrad adherence (Henriques et al., 2012). Yngre personer med kronisk sjukdom - som vanligtvis drabbade äldre personer - valde att inte följa ordinerad behandling. De ansåg sig vara för unga för en läkemedelsbehandling (Ralat et al., 2018).

Förmåga till följsamhet av rutiner

Att etablera och följa en daglig rutin för läkemedelsintag var en viktig faktor för hög adherence hos personer med kronisk sjukdom (Ghimire et al., 2017; Henriques et al., 2012; McCullough et al., 2014; Pettersen et al., 2018; Ralat et al, 2018). Genom att skapa

9

en rutin för läkemedel minskade risk för att personer skulle glömma att inta sina läkemedel, oavsett var de befann sig (Henriques et al., 2012). En strategi som användes innebar att skriva dagbok för de rutiner som förbättrade adherence. Om följsamheten upplevdes försämrad en period kunde återblickar i dagboken ge möjlighet att återgå till effektiva rutiner. Andra åtgärder för förbättrad adherence var exempelvis skriftliga påminnelser till sig själv (Ralat et al., 2018). Förändringar i en redan etablerad läkemedelsbehandling försämrade adherence på grund av att nya rutiner ännu inte etablerats (Ghimire et al., 2017). Genom att medvetet anpassa tidpunkten för när läkemedlet skulle intas ökade adherence, såsom vid sociala händelser, religiöst utövande – exempelvis vid periodvis fasta – samt för att undvika stigmatisering kring sin sjukdom och behandling (Tiruneh & Wilson, 2016). En strategi som användes för att underlätta adherence var att använda hjälpmedel. Läkemedelsdosett ansågs vara en uppskattad hjälp (Ghimire et al., 2017; Henriques et al., 2012; Pettersen et al., 2018). Genom att fördela och visuellt se sina tabletter i en dosett skapades en påminnelse om att inta sina läkemedel (Ghimire et al., 2017; Pettersen et al., 2018). Alarmklocka var ett annat hjälpmedel som användes för att komma ihåg att inta sina läkemedel i rätt tid (Pettersen et al., 2018; Tiruneh & Wilson, 2016).

Glömska var en vanlig förklaring till låg adherence (Ghimire et al., 2017; Hedenrud, Jakobsson, El Malla & Håkonsen, 2019; Henriques et al., 2012; McCullough et al., 2014; Pettersen et al., 2018; Ralat et al., 2018). Semester- och fritidsaktiviteter innebar att det var lätt att glömma att ta med sig läkemedel (Ghimire et al., 2017). Läkemedel intogs ofta i samband med måltider. Det resulterade ibland i att läkemedelsdoser uteblev om någon måltid uteslöts under dagen (Ghimire et al., 2017). Att glömma bort receptförnyelse påverkade adherence negativt (Hedenrud et al., 2019). Äldre personer upplevde ibland oförmåga att minnas rätt tidpunkt för läkemedelsintag vilket var en orsak till låg adherence (McCullough et al., 2014). Om tid för läkemedelsintag var två gånger om dagen glömdes ofta kvällsdosen bort. Orsaken var att vardagsaktiviteter kunde uppta mycket uppmärksamhet (Pettersen et al., 2018). Akut sjukdom eller andra ansträngande situationer medförde brist på energi och orsakade en svårighet att orka utföra en läkemedelsbehandling. Att följsamhet varierade mycket över tid kunde bero på aktuellt hälsotillstånd (Hedenrud et al., 2019). Fatigue under främst kvällstid var ett hinder för adherence, exempelvis att inte orka inta en inhalation (McCullough et al., 2014).

Psykiska bekymmer, främst djup depression, kunde leda till låg adherence (Monroe et al., 2013). Psykiatriska åkommor kunde medföra en upplevelse av att vara annorlunda när ingen runt omkring accepterade tillståndet. Det kunde bidra till att de inte kände att det var möjligt att inta sina läkemedel vilket medförde svårighet att ha kontroll över sitt liv (Ralat et al., 2018). Alkohol- och drogmissbruk var ett hinder för adherence på flera sätt, det medförde svårighet att hantera egenvård och behandling (Lyimo et al., 2012; Monroe et al., 2013). Att hoppa över läkemedelsdoser till förmån för sitt missbruk bidrog till låg adherence (Lyimo et al., 2012). Drogpåverkan medförde att personer inte engagerade sig i sin läkemedelsbehandling under tiden de var påverkade (Monroe et al., 2013). Läkemedelskostnader kunde påverka följsamheten negativt, om det inte fanns ekonomisk möjlighet att hämta ut förskrivna ordinationer (Ghimire et al., 2017; Hedenrud et al., 2019; Henriques et al., 2012). Att leva på pension eller vara långtidssjuk bidrog till minskade inkomster vilket innebar en mer ekonomisk begränsning (Ghimire et al., 2017).

10

Sociala faktorer

Det sociala livsrummet

En viktig faktor för hög adherence var en stöttande sambo eller familj som påminde om tidpunkten för läkemedelsintag (Ghimire et al., 2017; Henriques et al., 2012; Lyimo et al., 2012; McCullough et al., 2014; Monroe et al., 2013; Ralat et al., 2018). Familjemedlemmar hjälpte till så att läkemedelshanteringen blev korrekt, exempelvis genom att hjälpa till med att läsa på läkemedelsförpackningar (Henriques et al., 2012). Personer som ingick i ett socialt nätverk för personer med samma kroniska sjukdom kunde få stöttning till förbättrad adherence därifrån (Monroe et al., 2013). Närstående kunde också ha en negativ inverkan på adherence t.ex. uppmanade de ibland personen att avsluta pågående läkemedelsbehandling eller att inte påbörja en ny behandling (Alhomoud, Dhillon. Aslanpour & Smith, 2015; Ralat et al., 2018). Anhöriga upplevde ibland att läkemedelsbehandlingen innebar fler nackdelar än fördelar (Alhomoud et al., 2015). En annan anledning kunde vara att personens familj förnekade sjukdomens existens eller att de var oroliga för hur sjukdomen uppfattades av andra i samhället (Ralat et al., 2018). En faktor för låg adherence var att dela läkemedel med anhöriga som förskrivits en likadan ordination. Det bidrog till att läkemedlen tog slut fortare (Alhomoud et al., 2015).

Religiös påverkan på adherence skedde ofta under den muslimska högtiden och fasteperioden Ramadan (Alhomoud et al., 2015; Lyimo et al., 2012). Personer under Ramadan förändrade ibland doser och tidsintervall eller valde att tillfälligt avsluta sin läkemedelsbehandling. Vid religiösa resor uteblev ibland läkemedelsbehandlingen till förmån för Zamzam vatten, vilket är ett religiöst vatten som enligt sägnen kan lindra symtom och förbättra sjukdom (Alhomoud et al., 2015). Religiösa grupper kunde be för kroniskt sjuka personer att de skulle sluta med sin ordinerade läkemedelsbehandling och istället övergå i tron på ett religiöst helande. Det bidrog till att personer valde att avstå sin behandling (Lyimo et al., 2012). Stigmatisering i samhället var en annan faktor för låg adherence (Lyimo et al., 2012; McCullough et al., 2014; Ralat et al., 2018). Ett behov och en vilja av att söka en vårdcentral långt hemifrån kunde påverka adherence negativt, på grund av att befolkningen inom egen hemort inte skulle få kännedom om ens sjukdom (Lyimo et al., 2012).

Vårdrelaterade faktorer

Kunskap, information och kommunikation

Kunskap söktes ofta om sjukdom och behandling i det initiala skedet. Genom att lära sig att känna igen symtom i ett tidigt skede förebyggdes att sjukdomstillståndet försämrades (Danielson et al., 2019). Att själv känna av symtom och anpassa läkemedel efter ökat eller minskat behov underlättade adherence (McCullough et al., 2014). Upplevda sjukdomssymtom eller negativa effekter av låg följsamhet bidrog till att personer var mer angelägna om att ha hög adherence (Ghimire et al., 2017; Henriques et al., 2012; Monroe et al., 2013; Tiruneh & Wilson, 2016). Genom observation av andras hälsofrämjande beteende ökade egen kunskap. Medverkan i olika utbildningsprogram ökade insikten om egenvård. Att lära sig att tro på egna resurser och sig själva, medförde delaktighet inom egen läkemedelsbehandling och ökad möjlighet att kunna utföra mer avancerade behandlingsåtgärder (Danielson et al., 2019). Med rätt kunskap och utbildning om egen sjukdom och läkemedelsbehandling, var det enklare att tro på, och utvärdera hur effekten av behandlingen påverkade välmående (Henriques et al., 2012). Det upplevdes enkelt att

11

följa en läkemedelsbehandling om det fanns kunskap om hur behandlingen skulle genomföras (Danielson et al., 2019).

Avsaknad av information om sjukdom och läkemedelsbehandling var ett betydande hinder för adherence. Bristfällig information om läkemedelsadministration var ett återkommande problem (Hedenrud et al., 2019; McCullough et al., 2014; Monroe et al., 2013; Ralat et al., 2018; Pettersen et al., 2018). Brist på information orsakade bekymmer. Det förekom att rätt information om läkemedelsadministrering inte gavs förrän efter flera års användning av inhalator (Hedenrud et al., 2019). Information om uteblivna läkemedelseffekter förmedlades inte alltid vilket medförde att efterföljande konsekvenser inte alltid kunde förstås (McCullough et al., 2014; Monroe et al., 2013). Genom att avstå från en läkemedelsdos insågs inte alltid vikten av följsamhet. Det kunde bero på avsaknad av kunskap om hur läkemedel fungerar, utebliven utbildning om läkemedelseffekter eller att aldrig tidigare upplevt konsekvenser av låg adherence (Monroe et al., 2013). Om läkarna inte förklarade effekter eller biverkningar från läkemedelsbehandlingar uppfattades det som att behandlingen inte var viktig vilket kunde bidra till minskad följsamhet (Summer Meranius & Marmstål Hammar, 2016).

God kommunikation påverkade personernas vilja till hög adherence positivt (Danielson et al., 2019). Envägskommunikation och brist på engagemang från vårdpersonal vid läkemedelskonsultation medförde försämrad adherence (Ghimire et al., 2017). Kommunikationsproblem kunde ibland bero på att personer och personal inom hälso- och sjukvård talade olika språk vilket medförde svårighet att förstå varandra (Hedenrud et al., 2019; Summer Meranius & Marmstål Hammar, 2016). Kommunikationssvårigheter medförde att läkemedel inte skrevs ut efter behov och att tilldelad information blev bristfällig. Språkförbistring mellan läkare och person kunde medföra att den senare kunde missuppfatta sin diagnos. Förvirring kunde upplevas när olika läkare beskrivit samma diagnos med olika uttryck, vilket kunde bidra till att personer trodde sig ha två diagnoser (Hedenrud et al., 2019). Personer med afasi upplevde brist på kommunikation eftersom de ibland behövde mer tid för att uttrycka sig och bli förstådda av läkare. Upplevelsen av att känna sig sedd som kognitivt funktionsnedsatt istället för att vara en person med afasi och i behov av mer tid förekom (Summer Meranius & Marmstål Hammar, 2016). Ensamma personer med språksvårighet som saknade närstående kände sig otillfredsställda med sjukvård eftersom de inte erbjudits möjlighet till tolk (Alhomoud et al., 2015). Det förekom att personer enbart ville bli behandlade av en läkare med samma etnicitet som de själva. Det kunde i vissa fall innebära en lång resväg till vården. Att inte ha möjlighet att träffa en läkare med samma etnicitet medförde att någon familjemedlem kunde agera som beslutsfattare för läkemedelsbehandlingen eller som tolk vid språksvårigheter. Adherence förbättrades om personer med språk- och lässvårigheter fick hjälp att förstå sin behandling samt beställa och hämta ut läkemedel (Alhomoud et al., 2015).

Tillit till vård och behandling

Personal med specialistkunskap upplevdes ge tid, tillit och trygghet. De förmedlade bra kunskap om sjukdom och behandling. Personers självförtroende ökade om de kunde hantera egna läkemedel, vilket främjade adherence. Specialistkunskap ansågs vara mer korrekt än den kunskap som förmedlades av övrig personal (McCullough et al., 2014). Tillit till läkare förekom och ofta upplevdes en skyldighet att följa förskrivna ordinationer (Henriques et al., 2012). En positiv inställning och tillit till personal inom hälso- och sjukvård upplevdes ofta (Danielson et al., 2019; McCullough et al., 2014). Ett ömsesidigt

12

samarbete med sjukvårdspersonal ingav trygghet vilket medförde en större möjlighet och vilja att följa givna råd och rekommendationer. Förekommande var att endast den kunskap vårdpersonal förmedlade ansågs trovärdig. Ökad trygghet upplevdes om vårdpersonal var lättillgänglig när behov av hjälp uppstod, vilket förbättrade adherence (Danielson et al., 2019). Delat läkemedelsansvar mellan person och personal inom hälso- och sjukvård förbättrade adherence. För ökad trygghet behövdes ofta ytterligare stöd, främst inom det initiala skedet av en nyligen påbörjad behandling. (Danielson et al., 2019). Möjlighet att rådfråga en sjuksköterska om läkemedelsbehandling upplevdes värdefullt och var effektivt för ökad adherence. Sjuksköterskor hade ofta mycket erfarenhet, och upplevdes okomplicerade att tala med (Henriques et al., 2012). En trovärdig och förtroendefull relation mellan person och personal ökade följsamheten till förskrivna ordinationer (Ghimire et al., 2017).

Att inte lita på sin läkemedelsbehandling var en faktor för låg adherence (Hedenrud et al., 2019; McCullough et al., 2014; Ritschl et al., 2018; Petterson et al., 2018). Det kunde bero på faktorer som att läkemedlet gav varierande effekt över tid eller att det inte gick att avgöra om det användes korrekt. Exempelvis kunde det vara det svårt att avgöra om en inhalation inandades korrekt och kom hela vägen ner i lungorna (Hedenrud et al., 2019). Om ett läkemedel avstods under en längre tid utan märkbar effekt på sjukdomsutvecklingen intogs ibland mindre mängd läkemedel. Ofta utan att först konsultera en läkare (Ritschl et al., 2018). Rädsla för att högre doser kunde vara skadligt för kroppen eller oro för att bli läkemedelsberoende förekom (McCullough et al., 2014). Läkemedelsbehandlingar kunde avslutas på eget initiativ om det gick emot egna värderingar och tro, vilket innebar att personer ibland valde att följa sjukdomsprocessens naturliga förlopp utan behandling med läkemedel (Ritschl et al., 2018). En stor faktor för att medvetet ha avslutat en läkemedelsbehandling var att personer mådde bättre och enbart kände av få eller inga symtom (Hedenrud et al., 2019; Lyimo et al., 2012; McCullough et al., 2014; Monroe et al., 2013; Ralat et al., 2018).

Det fanns en upplevelse av att vårdpersonal som behandlat personer inte varit kunniga inom deras kroniska sjukdomstillstånd (Ritschl et al., 2018). Bristande förtroende för vårdpersonal kunde upplevas vid behandling av olika läkare. Läkarnas ordinationer kunde skilja sig åt vilket medförde svårighet veta hur en behandling skulle följas korrekt. Ibland bidrog det till att läkemedelsbehandlingar avslutades på grund av rädsla för att göra fel (Summer Meranius & Marmstål Hammar, 2016). Läkare upplevdes inte alltid följa upp ordinerad behandling, eller se förekommande behov hos personer (Ralat et al., 2018). Istället för att rådfråga läkare om frågor kring aktuell läkemedelsbehandling doldes ibland de bekymmer som uppstod på grund av bristande tillit (Ghimire et al., 2017). Läkare upplevdes ibland vara påverkade av läkemedelsindustrin vilket bidrog till brist på förtroende för förskriven behandling (Ritschl et al., 2018).

Vårdtillgänglighet

Tidsbrist vid läkarbesök var ett hinder för hög adherence (Ghimire et al., 2017; Hedenrud et al., 2019; Pettersen et al., 2018; Summer Meranius & Marmstål Hammar, 2016). Sjukhus innebar en hektisk miljö där läkaren ibland hade ett för stort antal personer att behandla (Pettersen et al., 2018). Minskad tillgänglighet kunde innebära begränsade telefon- och öppettider på vårdcentral. Det var ibland svårt att komma i kontakt med läkare för att förnya recept eller att boka tid hos en specialistsjuksköterska (Hedenrud et al., 2019).

13

Att vara i behov av hjälp för transport till apotek medförde ibland svårighet att hämta ut sina läkemedel (Ghimire et al., 2017). Långa väntetider till en specialistklinik bidrog till minskad följsamhet till behandling. Läkemedelsbehandlingar som krävde extra ansträngning och tog mycket tid i anspråk försämrade adherence (Ritschl et al., 2018). Läkemedel som inte var lagerförda på apotek behövde beställas en tid i förväg, vilket kunde medföra en förskjutning av läkemedelsbehandlingen (Hedenrud et al., 2019). Vissa behandlingscentra som försåg personer med läkemedel delade ibland ut otillräckliga doser på grund av läkemedelsbrist vilket försämrade adherence (Lyimo et al., 2012).

Läkemedelsrelaterade faktorer

Praktiska svårigheter

Läkemedelsrelaterade problem kunde innebära svårighet att svälja stora tabletter eller inta illasmakande tabletter tidigt på morgonen. Ett annat problem kunde vara att förpackningen var svåröppnad (Ghimire et al., 2017). Brist på tillräcklig med mat var en faktor som påverkade adherence vid behandling med starka läkemedel som personer inte alltid ville inta på fastande mage, exempelvis antivirala läkemedel. Om tillgång på mat var låg, valdes ibland att avstå en läkemedelsdos (Lyimo et al., 2012). Vid längre resor eller idrottsaktiviteter riskerade läkemedel att ta slut. Vid resor utanför landet behövdes ibland speciella läkemedelsintyg. Personer valde ibland att packa ner för få läkemedel, på grund av platsbrist i resväskan, vilket kunde bidra till att de tog slut innan de kom hem (Hedenrud et al., 2019).

Biverkningar

Påfrestande biverkningar var en orsak till låg adherence (Ghimire et al., 2017; Ralat et al., 2018). Läkemedelsdoser kunde uteslutas vid biverkningar som exempelvis trötthet, illamående, kräkning och diarré. Vid övertygelse om att biverkningarna var läkemedelsrelaterade avstod personer från behandlingen i rädsla för att fler eller liknande biverkningar skulle återkomma (Ghimire et al., 2017). Viktuppgång var en annan biverkning som fick personer att avsluta sin läkemedelsbehandling (Ralat et al., 2018). Vid vissa tillstånd, exempelvis vid slemhosta som biverkning till ett läkemedel undveks behandlingen strax innan personer medverkade i sociala sammanhang (McCullough et al., 2014). Generiska läkemedel upplevdes förvirrande och medförde ibland nya biverkningar. Det medförde att personer inte längre vågade använda dessa läkemedel av rädsla för ytterligare biverkningar (Pettersen et al., 2018).

Diskussion

Resultatdiskussion

Resultatet visar att det är många olika faktorer som påverkar adherence hos personer med kronisk sjukdom. Under analysarbetet framkom fyra kategorier samt åtta subkategorier. En hög följsamhet till läkemedelsbehandling har visat sig vara positivt för att främja hälsa och öka livskvalitet hos personer med kronisk sjukdom. En positiv inställning till läkemedelsbehandling är en förutsättning för hög adherence. Personer med motivation till en god egenvård och förmåga att följa rutiner runt läkemedelsbehandling bidrog till hög följsamhet. Det kan vara bra att som sjuksköterska lära personen att hitta motivation och arbeta för att etablera fungerande rutiner. Pagès-Puigdemont et al. (2016) styrker att ansvar är en viktig faktor för hög adherence. Personer som vill främja hälsa och förebygga sjukdom har visats ta ett mer aktivt ansvar för sin egenvård. Att vara bärare av en kronisk sjukdom handlar till stor del om att hitta en balans mellan att hantera aktuell sjukdom och dagligt liv. Genom att främja autonomi ökar möjlighet för personen att själv kunna ta

14

ansvar och hantera sin läkemedelsbehandling. Det är värt att notera att en betydande faktor för adherence är förmåga till följsamhet av rutiner. Williams, Manias och Walker (2008) framhåller i likhet med vårt resultat att glömska var ett stort bekymmer för att uppnå adherence. Andra faktorer som ökar risk för att försumma intag av sina läkemedel var fatigue, beroendesjukdom och resor.

Det är värt att notera att en betydande faktor för adherence är förmåga till följsamhet av rutiner. Ho et al. (2006) bekräftar att kontinuitet i en behandling är viktig för att kunna tillgodogöra sig dess fördelar. Alla personer har inte förmåga till en följsamhet på grund av olika förutsättningar exempelvis, glömska, akut och psykisk sjukdom. Kaasalainen et al. (2011) påvisar i sin studie att personer med demens och kognitiv funktionsnedsättning har nedsatt förmåga att komma ihåg att ta sina läkemedel, vilket dock inte framkom i detta resultat. Orem (1991) påvisar att om en persons tillstånd försämras eller förändras kan dennes egenvårdsförmåga bli nedsatt.

Det är anmärkningsvärt att ekonomiska förutsättningar kunde bidra till att personer som eftersträvade följsamhet istället hade en låg adherence. Att ta sig till läkare eller att hämta ut förskrivna ordinationer kunde vara för kostsamt. Nedsatt ekonomi framkom i resultatet vara ett hinder för adherence. I en studie av Fernandez-Lazaro et al. (2019) stöds att brist på ekonomiska resurser leder till lägre adherence än hos personer som har goda ekonomiska förutsättningar. I socioekonomiskt utsatta områden med hög arbetslöshet och många äldre personer påvisade Chung et al. (2019) att det i större utsträckning förekommer ekonomiska hinder för följsamhet.

Det kan konstateras att stöd från närstående och familj var en viktig tillgång för att kunna upprätthålla en hög följsamhet. Anhöriga kunde stötta genom att påminna om tidpunkt för läkemedelsintag eller hjälpa till med korrekt administrering av läkemedel. Som sjuksköterska kan det vara bra att undersöka om personen har ett socialt nätverk. Socialt stöd är enligt Pagès-Puigdemont et al. (2016) viktigt för att följsamhet till läkemedelsbehandling ska vara fortsatt hög. Personer med kronisk sjukdom som valde att involvera och dela sina upplevelser med andra personer upplevde ofta sin sjukdom vara mer lätthanterlig än andra. I Williams et al. (2008) studie framkom att sammanboende personer ofta stöttade varandra och påminde om tidpunkt för intagande av ordinerade läkemedel.

Det kunde påvisas att tillit till personal inom hälso- och sjukvård ingav en trygghet vilket medförde en ökad möjlighet och vilja att följa råd och rekommendationer för behandlingen. I det initiala skedet kunde personer uppleva att det kändes bra att tillsammans med sjukvårdspersonal dela ansvar över en ny läkemedelsbehandling. Detta styrks i en studie av Sahlsten et al. (2005) som uttrycker att sjuksköterskan initialt bör stötta personen till att successivt bli allt mer ansvarstagande över sin behandling. I resultatet framkom att ett ömsesidigt samarbete mellan person och vårdpersonal främjade adherence. En förtroendeingivande sjuksköterska som kunde besvara frågor och ge råd var ytterligare en faktor som förbättrade adherence. Sjuksköterskans pedagogiska metoder bör vid behov öka personers kunskap om sjukdom och läkemedel. Orem (1991) belyser att sjuksköterskan ur ett holistiskt perspektiv bör upprätta en vårdplan och utvärdera om det finns nödvändigt behov av omvårdnad hos personer. Omvårdnad bör väga upp en persons nedsatta förmåga till egenvård. Att sjukvårdspersonal involverar personer i deras egen vård är i enlighet med Sveriges Patientlag (SFS 2014:821), vilken uttrycker att det är viktigt att de åtgärder som görs sker i delaktighet mellan vårdsökande

15

person och sjukvårdspersonal. Resultatet påvisar att en betydande faktor för att medvetet avsluta sin läkemedelsbehandling var bristande förtroende för personal inom hälso- och sjukvård. Det kunde bero på att läkarna inte var enade i en behandling eller att personer inte fick sina behov tillgodosedda. Pagès-Puigdemont et al. (2016) skriver att bristande tillit till personal var ett stort bekymmer som fick personer att medvetet avsluta sin läkemedelsbehandling. Om förtroendet till vårdpersonal förlorats medförde det ofta skeptiska attityder till fortsatt vård vilket bidrog till minskad adherence (Pagès-Puigdemont et al., 2016).

Det kan även konstateras att ett bekymmer för återkommande låg adherence var besvärliga biverkningar, eller rädsla för att få biverkningar. Williams et al. (2008) har i sin studie funnit att flera personer upplevde att deras läkemedelsbehandling fått dem att må sämre än tidigare. Detta skapade oro för läkemedelsintag vilket ledde till försämrad adherence.

De reflektioner som framkommit i relation till resultatet är att adherence påverkas av vilka resurser och förutsättningar som finns för att kunna bibehålla en hög följsamhet. Många faktorer som påverkar adherence är liknande oberoende av vilken kronisk sjukdom som behandlas. Avsaknad av exempelvis ett socialt stöd innebär att adherence kan påverkas negativt. Ekonomiska begränsningar är en annan faktor där följsamhet till läkemedelsbehandling försvåras. I det resultat som framkom åtskiljs inte de olika faktorerna för adherence märkbart mellan de länder och världsdelar som representeras av de olika artiklarna.

Metoddiskussion

Syftet med examensarbetet var att undersöka vilka faktorer som påverkar följsamhet till läkemedelsbehandling hos personer med kronisk sjukdom. Den metod som valdes var kvalitativ litteraturstudie som bidrar till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning, vilken enligt Friberg (2017) är en lämplig metod när avsikten är att få en ökad förståelse för ett fenomen som ska studeras. I examensarbetet har fenomenet adherence studerats. Friberg (2017) belyser att Cinahl och PubMed är de två databaser som innehåller flest omvårdnadsvetenskapliga artiklar. PubMed är främst inriktad mot artiklar som behandlar medicinska data. Databaserna Cinahl och PubMed användes som komplement till varandra under sökning av artiklar. Det gav ett lämpligt och ett mer allsidigt urval av artiklar inom ämnet adherence än vid sökning i enbart en databas. För att undvika plagiat har en väl genomarbetad analys gjorts. Enskilda textenheter med liknande innebörd har omarbetats och sammansatts på nytt, vilka presenterats i en ny helhet. Forskning som avser personer ska enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) godkännas vid en etikprövning. Forskarna ska ha den vetenskapliga kompetens som behövs för att bedriva forskningen. Människovärdet ska beaktas, där nödvändig information om studien, samt den deltagandes rättigheter ska ges och samtycke ska inhämtas från respektive deltagare som medverkar i studien (SFS 2003:460). Alla artiklar som valdes till resultatet har godkänts av en etisk kommitté samt varit publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Examensarbetet är utarbetat på ett etiskt korrekt sätt, där fusk och plagiering inte är förekommande. Samtlig text och samtliga referenser är bearbetade ett antal gånger för att eliminera risk för plagiering. Polit och Beck (2012) skriver att fusk innebär att förfalska eller manipulera det material eller den process som används i undersökningen. Att utelämna eller förvrida data samt representera innebörd av ett resultat på ett inkorrekt sätt innebär förfalskning. Att plagiera är detsamma

16

som att använda någon annans resultat eller ord i sin undersökning utan att referera eller ge korrekt hänvisning till personen. Segesten (2017) skriver att faktatexter är en relevant informationskälla där kritisk granskning för arbetet krävs. Vid omvandling till egen text ska innebörden bevaras och uttryckas med egna ord. Vid presentation av ett arbete är det viktigt att ange referenser och källhänvisningar (Segesten, 2017). I examensarbetet har faktatexter använts ifrån böcker, författningar och artiklar. Samtliga texter har omarbetats och uttryckts med egna ord utan förvridning av innehållets innebörd. Referenser används löpande i text samt i en referenslista. Referenser är utformade efter American Psycological Associations (APA) documentation style.

Trovärdighet i en studie kan bedömas av läsaren med hjälp av begreppen giltighet, tillförlitlighet, delaktighet och överförbarhet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Vidare beskrivs att om resultatet lyfter fram det som är avsett att lyftas fram anses studien ha giltighet, vilket görs genom att tydligt beskriva urval och analysarbete. Resultatet presenteras på ett överskådligt sätt där fynd presenterats dels i en tabell med kategorier och subkategorier samt dels där varje subkategori beskrivs med text. I studien har inget åldersanpassat, geografiskt eller demografiskt urval gjorts. Studier från majoriteten av bebodda världsdelar och delar av dess befolkning finns representerade i resultatet. Faktorer i resultatet skiljde sig inte märkbart mellan olika världsdelar samt att många av artiklarnas resultat understödjer varandra.

Ett noggrant beskrivet analysarbete innebär även att studiens tillförlitlighet stärks (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Vidare beskrivs att tillförlitlighet kan ökas om ställningstaganden som sker under arbetsprocessen styrks. Exempelvis genom att delar av analysen sker gemensamt av de som utför studien. På så sätt kan eventuella skillnader i tolkning hittas, samt en möjlighet att fånga upp eventuella variationer av det studerade fenomenet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Artikelanalysen som gjordes enligt Fribergs (2017) femstegsmodell innebar att i olika steg analysera valda artiklar både separat och sedan gemensamt. Tolkningar av innehållet som skiljde sig åt diskuterades igenom mer djupgående. Artiklarna lästes igenom noggrant och gemensamt för att undvika risk för felöversättningar och feltolkningar.

Vidare beskrivs att begreppet delaktighet innefattar författarnas förhållningssätt till materialet, eftersom de är delaktiga i textens utformning. Att hålla distans till det som ska studeras under analysprocessen är viktigt för att på ett värderingsfritt kunna hitta mönster i materialet. I kvalitativa undersökningar är personerna som utför undersökningen det instrument som används i analys av insamlade data, det viktigt att tydliggöra värderingar och åsikter och redogöra för vad som eventuellt påverkat resultatet i undersökningen (Polit & Beck, 2012). Kunskap om adherence från tidigare praktikplatser, arbetsplatser och andra tillfällen diskuterades igenom. Genom att medvetandegöra tidigare kunskap tidigt i arbetsprocessen var det enklare att arbeta utan att egna värderingar och åsikter påverkade resultatet. Tidigare vetskap om adherence hade enbart påträffats ytligt tidigare. Resultatet har med största sannolikhet inte påverkats av tidigare erfarenheter.

Överförbarhet innebär enligt Polit och Beck (2012) i vilken utsträckning det som framkommit i undersökningen kan överföras till, eller tillämpas inom andra miljöer eller grupper. Forskarnas ansvar i en studie är att skildra en tillräcklig mängd data för att läsaren för studien ska kunna utvärdera dess innehåll och kunna avgöra om det är tillämpbart i en annan kontext (Polit & Beck, 2012). I resultatet finns studier från fyra av världens sex bebodda världsdelar representerade. En begränsning i examensarbetet kan

17

innebära att det finns specifika kulturella skillnader inom adherence i de två icke-representerade världsdelarna, Asien och Sydamerika. I en av de två studierna från Storbritannien intervjuas enbart personer med bakgrund från Sydasien och Mellanöstern, vilket innebär att kulturella och religiösa skillnader i Asien till viss del finns representerade i resultatet. En annan begränsning var att det fanns få, eller inga artiklar som representerade adherence ur ett barns perspektiv. Alla artiklar redovisade inte ålder hos de medverkande.

Till bakgrunden i arbetet söktes information om hur mycket läkemedel som förskrivs, men inte hämtas ut i Sverige varje år. Kontakten söktes via Socialstyrelsen och läkemedelsverket. De instanserna meddelade att det är e-hälsomyndigheten samt läkemedelsregistret som kontrollerar dessa uppgifter. De eftersökta uppgifterna lämnas i första hand ut i forskningssyfte vilket sker under sekretess och särskild prövning. Svårighet att få tag i dessa uppgifter är en bidragande faktor till att de saknas i bakgrunden.

18

Slutsatser

I resultatet framkom faktorer som påverkade adherence på olika sätt. De fyra kategorier och åtta subkategorier som framkom påvisar att adherence innebär en komplexitet med ett stort antal bakomliggande orsaker. Den främsta personliga faktorn berodde framförallt på personens förmåga till följsamhet av rutiner. Grupper i samhället som visar en oförmåga till följsamhet var främst personer med glömska, akut och psykisk sjukdom samt nedsatt ekonomi. Det sociala nätverket omkring en person var betydelsefullt, främst familj och närstående. Dock kunde exempelvis oförståelse hos närstående, religiösa traditioner och negativ samhällssyn försämra följsamheten. Det kan konstateras att vården har ett stort ansvar för att delge information, upprätthålla god kommunikation och skapa tillit samt tillgänglighet. Vården måste bli mycket bättre på att se helhetsbilden runt varje person ur ett holistiskt perspektiv. De läkemedelsrelaterade faktorerna belyste till viss del - exempelvis biverkningar och läkemedlets utformning - problemet till låg adherence, och lämnar en del att önska avseende forskning och läkemedelsutveckling.

Praktiska implikationer

Det är viktigt att vårdpersonal stöttar personen och försöker motivera till följsamhet av läkemedelsbehandling. Personens förmåga till adherence bör värderas och möjliga behov undersökas. Exempelvis genom att ställa frågor om personens sociala nätverk, tillkalla tolk vid språksvårigheter, föreslå olika hjälpmedel eller diskutera alternativa administreringssätt av läkemedel. Religiösa traditioner och kulturella skillnader i samhället bör uppmärksammas och diskuteras för att undvika att läkemedel försummas och rutinerna följs. Hälso- och sjukvården behöver arbeta med kommunikation och förtroende i vårdmötet genom att vara lyhörd för den vårdsökandes behov. Det är viktigt med uppföljande läkarsamtal där eventuella biverkningar uppmärksammas. Byte av läkemedel eller administrationssätt kan eventuellt förbättra situationen för personer som drabbas av negativa läkemedelseffekter och upplevelser.

Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans

kompetensområde

Det behövs generell och fördjupande forskning som beskriver hur personer med kronisk sjukdom upplever sin läkemedelsbehandling. Genom att sammanställa flera olika faktorer för adherence skapas ett ökat kunskapsförråd och en ökad förståelse, vilket hjälper sjuksköterskan att förmedla information på ett adekvat sätt i olika situationer till personer. Sjuksköterskan behöver ökad kunskap om de faktorer som främjar adherence för varje enskild person. Vården bär ett stort ansvar för att främja adherence där det holistiska perspektivet är viktigt. Egen kunskap som skulle behöva utvecklas i den egna sjuksköterskeprofessionen är vidare kompetens inom pedagogik och kommunikation. Genom att kunna lära ut och ge adekvat anpassad information om läkemedel och behandling kan personers förståelse för följsamhet förbättras och mer lämpliga omvårdnadsåtgärder kan utformas. Att kunna föra ett ömsesidigt samtal där sjuksköterskan säkerställer att personen förstått given information är en viktig faktor för ökad följsamhet. Att söka ny evidensbaserad kunskap under och efter avslutad utbildning är viktigt. Ny kunskap behövs kontinuerligt för att utvecklas inom sjuksköterskans profession samt för att kunna ge goda råd och hjälpa personer till främjad hälsa och ökad livskvalitet.