Morot och Piska : – en komparativ studie om missbrukarvård

ÖREBRO UNIVERSITET

Institutionen för beteende-, social- och rättsvetenskap Socionomprogrammet

Socialt arbete C

C-uppsats, 15 högskolepoäng Vt 2008

Morot och Piska

–

en komparativ studie om missbrukarvård

på Åland och Gotland

Författare: Jonas Larsson Anna Viklund Ragnar Östermark Handledare: Gunnel Drugge

Örebro University

Department of Behavioural- Social- and Legal science Social Work C

Essay 2008

Abstract

Title: With a carrot and with a stick- a comparative study about abuse care in Åland and Gotland Supervisor: Gunnel Drugge Authors: Jonas Larsson Anna Viklund Ragnar Östermark

The aim with this study is to; from within the perspective of the social worker examine how custodial care affects the work with addicts. The study is comparative and compares the work with addicts on Åland that administers Finish legislation to Gotland that works by the

Swedish legislation. The method employed is qualitative. Four social workers aligned towards working with addicts have been interviewed. The interviews have been semi-structured with open questions. Two social workers from each country have been interviewed. The result shows that both countries have a clear view on how coercion and voluntariness should be employed in the work with addicts. On both islands there are possibilities to exert coercion in the work with addicts, although the Ålandic legislation is bent more on short-timed

emergency care than the more extensive Swedish one. The difference between Åland and Gotland is that they on Åland choose only to work with voluntariness, even though the possibility for custodial care exists. The result shows that the social workers in both countries essentially are favourable to their own work within the parameters of their own legislation. The gender of the client also has an impact on how the social workers evaluate the client's need for intervention. The authors also examine how the social worker's seizure of power affects the opportunity to meet the desires of the addicts in the choosing of an intervention. The result shows that the Swedish social workers are bound by the Swedish custodial care-legislation when its prerequisites are met and the client is unwilling to submit to ultroneous care. On Åland the social workers are freer to choose intervention in accordance to the addict's desires.

ÖREBRO UNIVERSITET

Institutionen för beteende-, social- och rättsvetenskap Socionomprogrammet

Socialt arbete C

C-uppsats, 15 högskolepoäng Vt 2008

Sammanfattning

MOROT OCH PISKA - en komparativ studie om missbrukarvård på Åland och Gotland Handledare: Gunnel Drugge Författare: Jonas Larsson Anna Viklund Ragnar Östermark

Syftet med denna studie är att ur socialarbetarens perspektiv undersöka hur tvångsvård

påverkar arbetet med missbrukare. Studien är komparativ och jämför arbetet med missbrukare på Åland som tillämpar finsk lagstiftning respektive Gotland som arbetar efter den svenska lagstiftningen. Metoden som använts är kvalitativ. Fyra socialarbetare med inriktning mot arbete med missbrukare har intervjuats. Intervjuerna har varit semistrukturerade med öppna frågor. Två socialarbetare har intervjuats från respektive land. Resultatet visar att de båda länderna har en klar syn på hur tvång och frivillighet skall användas i arbetet med

missbrukare. På båda öarna finns möjlighet att använda tvång i arbetet med missbrukare men den åländska lagstiftningen är mer inriktad mot kortare akutvård än den svenska som är mer omfattande. Skillnaderna mellan Åland och Gotland är att man på Åland väljer att enbart arbeta med frivillighet trots att möjligheterna till tvångsvård av missbrukare finns. Resultatet visar att socialarbetarna i de båda länderna i huvudsak ställer sig positiva till det egna arbetet utifrån den egna lagstiftningen. Klientens kön har också betydelse för hur socialarbetarna bedömer klientens behov av insatser. Uppsatsförfattarna undersöker även hur socialarbetarens maktövertag påverkar möjligheten att tillmötesgå missbrukarnas egna önskemål vid val av insats. Resultatet visar att de svenska socialarbetarna är bundna av den svenska

tvångsvårdslagstiftningen när rekvisiten för denna är uppfyllda och klienten inte går med på frivillig vård. På Åland är socialarbetarna mer fria att välja insats efter missbrukarnas önskemål.

Vi vill tacka vår handledare, Gunnel Drugge, som på ett tydligt och konkret sätt hjälpt och stöttat oss under arbetets gång. Vi vill också tacka våra informanter ingen nämnd och ingen glömd. Ett särskilt tack till enhetscheferna inom respektive organisation, Birgitta Wahlsten på Åland och Tommy Karlström på Gotland för att de tagit emot oss med stor gästfrihet och lagt mycket tid på att hjälpa och inspirera oss.

Ett särskilt tack även till vår examinator Stefan Wahlberg som med humor framförde sina relevanta synpunkter vårt arbete och även till våra opponenter som hjälpt oss att göra uppsatsen ännu bättre.

Visby 3 juni

Innehållsförteckning

Inledning och bakgrund ...1

Disposition ...2

Syfte och frågeställningar ...2

Tolkningsram ...3

En beskrivning av demografi, rättsläge, politisk styrning och kommunernas delegation på Åland och Gotland...3

Åland...3 Gotland...4 Tidigare forskning ...5 Undersökningsmetod...8 Metodval ...8 Litteraturanskaffning ...8

Urval och bortfall...9

Förberedelser inför och metod vid genomförandet av intervjuerna ...9

Beskrivning av intervjusituationerna på Åland ...10

Beskrivning av intervjusituationerna på Gotland ...11

Bearbetning och analys av intervjuerna ...11

Validitet och reliabilitet ...12

Metodkritik...13

Etiska överväganden...13

Resultatredovisning och Analys...14

Påverkar klientens kön bedömningen vid val av tvångsvård? ...14

Åland...14

Gotland...15

Analys ...16

Vad får tvångslagstiftning för effekter på vård och behandling inom missbrukarvård? ...17

Åland...17

Gotland...18

Analys ...19

Hur påverkar socialarbetarens maktövertag möjligheten att tillmötesgå klientens egna önskemål?...20

Åland...20

Gotland...20

Analys ...21

Slutsatser och slutdiskussion...21

Litteraturlista ...25

Inledning och bakgrund

Uppsatsförfattarnas intresse för ämnet grundar sig i att alla tidigare arbetat inom

missbrukarvård och där upplevt hur svårt det är att lyckas i behandlingen av missbrukare. Det har väckt ett intresse att försöka hitta nya sätt att arbeta med missbrukarvård. Två av

uppsatsförfattarna har även praktiserat i Indien där missbrukarvård bedrivs på många olika sätt men med frivillighet som grund. Trots detta finns en form av tvång i Indien där klienten inledningsvis skriver ett kontrakt med behandlingshemmet. När kontraktet väl är påskrivet kan inte klienten bryta det förrän kontraktstiden gått ut. Tommy Karström som är förste socialsekreterare vid missbruksvårdsenheten i Visby ställde frågan om LVM (Lagen om Vård av Missbrukare i vissa fall) verkligen hjälper och detta väckte intresset hos uppsatsförfattarna att undersöka detta. Att undersöka om LVM hjälper eller inte är emellertid svårt och därför har intresset riktats mot socialarbetarnas syn på sitt arbete med tvång och frivillig vård. Sverige har till skillnad från de övriga nordiska länderna valt att använda tvångslagstiftning, LVM, som gör det möjligt att omhänderta en myndig missbrukare mot dennes vilja i upp till sex månader. På en flytande skala befinner sig Sverige tillsammans med vissa

nordamerikanska stater i den mer extrema änden och förordar tvångsvård under längre tid medan länder som Wales, Spanien och Nederländerna befinner sig i den andra delen av skalan. De senare länderna har mer av en låt gå-inställning och övriga nordiska länder befinner sig någonstans på mitten på skalan (Tännsjö 2002). I Sverige tvångsvårdas cirka 1100 missbrukare varje år (Arlebrink & Larsson Kronberg 2005). På Åland som förvisso har en tvångslagstiftning, den finländska missbrukarvårdslagen, Lag om missbrukarvård

17.1.1986/41 har ingen statistik för tvångsomhändertagande hittats.

I Finland var antalet alkohol- och narkotikarelaterade vårddygn på sjukhus, avgiftnings- och rehabiliteringsinrättningar 61,7 frivilliga vårddygn per tusen invånare under 2006 (STAKES 2008) och i Sverige under samma år 96,7 frivilliga vårddygn per tusen invånare

(Socialstyrelsen 2007). Antalet vårddygn enligt ovan för Åland med sina 26 900 invånare var cirka 290 vårddygn under 2006 (Nationalencyklopedin 2008, STAKES 2008) och på Gotland med cirka 57 500 invånare var motsvarande antal dygn 3 829 (Nationalencyklopedin 2008, Socialstyrelsen 2007). Omräknat till vårddygn per tusen invånare blir antalet vårddygn för Åland 10,9 och för Gotlands blir motsvarande siffra 66,6. Andelen svenska kvinnor i den öppna heldygnsvården var cirka 25 %. Andelen Svenska kvinnor som omhändertogs enlig LVM var 39 %. Totalt fattades 940 beslut om tvångsvård enligt LVM i Sverige 2006 (Socialstyrelsen 2007).

I Sverige och Finland dricks det ungefär lika mycket alkohol per invånare och år. Enligt SoRAD (2007) dracks uppskattningsvis 9,7 liter 100-procentig alkohol per svensk invånare över 15 år under 2006. I Finland dracks under samma år 10,3 liter 100-procentig alkohol per invånare (STAKES 2008). Skillnaden är alltså inte så stor och framför allt var

alkoholkonsumtionen något högre i Finland än den var i Sverige under 2006. Trots det

använder Sverige fler omvårdnadsdygn än Finland och har dessutom en tvångslagstiftning för missbrukare som Finland saknar. Det ligger därför nära till hands att anta att socialarbetarna i Sverige och Finland har olika inställning till vård på institution och i synnerhet till

tvångsvård. Dessutom är det intressant att det i Sverige finns en relativ överrepresentation av kvinnor som tvångsvårdas jämfört med kvinnor som vårdas i frivillig institutionsvård. Enligt socialstyrelsen (2007) var det 39 % som vårdades enligt LVM och 25 % som var föremål för

frivillig dygnsvård under 2006. Detta har väckt ett intresse hos uppsatsförfattarna att studera hur socialarbetares perspektiv påverkas av tvångslagstiftning och den maktasymmetri denna innebär. Det är även av intresse att undersöka om klientens kön påverkar socialsekreteraren i arbetet med missbrukare.

Bilagedelen till SOU 2004:3 (Regeringskansliet 2004) som är en sammanställning av ett antal referentgranskade rapporter kan tas som ett exempel på att det finns en mängd studier,

rapporter och annan dokumentation om tvångslagstiftning. Ändå har ingen jämförande studie mellan Sverige och andra länder i norden hittats. Frågan är vilka effekter olika typer av tvångsvård får för förhållningssättet hos socialarbetare och hur olika typer av tvångsvård påverkar behandlingar och insatser i respektive länder. Genom att jämföra missbrukarvården på Gotland och på Åland kommer denna studie att ur socialarbetarens perspektiv undersöka hur tvångsvård påverkar arbetet med missbrukare. En viktig variabel i studien är makt- och könsaspekten. Det finns en risk att tvångslagstiftning påverkar socialarbetaren negativt när det gäller möjligheten att tillmötesgå klientens egna önskemål och att tillsammans med klienten utforma interventioner (Arlebrink & Larsson Kronberg 2005). Kanske blir

tvångslagstiftningen ett verktyg som socialarbetaren kan använda för att indirekt tvinga klienter att gå med på frivillig vård. En risk kan dessutom vara att tvångsvården sänker

kvaliteten på frivilligvården genom att behandling som inte håller så hög kvalitet och som inte skulle utnyttjas av frivilliga blir enda alternativet vid indirekt tvång.

Disposition

I följande avsnitt presenteras syfte, frågeställningar och forskningsfrågor. Därefter följer tolkningsramen som beskriver demografi, rättsläge, politisk styrning och kommunernas delegation på Åland och Gotland samt tidigare forskning. I avsnittet undersökningsmetod diskuteras metodval, litteraturanskaffning, urval och bortfall samt hur intervjuerna förberetts och genomförts. Vidare diskuteras författarnas reflektioner kring reliabilitet, validitet och metodval i stort. Metodkapitlet avslutas med metodkritik och etiska överväganden. Slutligen redovisas resultatet tillsammans med analysen och därefter följer författarnas slutsatser och slutdiskussion.

Begrepp och definitioner behandlas löpande i texten.

Syfte och frågeställningar

Syftet med studien är att ur socialarbetarens perspektiv undersöka hur tvångsvård påverkar arbetet med missbrukare.

Forskningsfrågor:

1. Påverkar klientens kön bedömningen vid val av tvångsvård?

2. Vad får tvångslagstiftning för effekter på vård och behandling inom missbrukarvård? 3. Hur påverkar socialarbetarens maktövertag möjligheten att tillmötesgå klientens egna önskemål?

Tolkningsram

Den svenska tvångsvården är resultatet av politiska beslut och tolkningsramen har

sammanställts med respektive lands demokratiska förutsättningar och tidigare forskning som grund. Då politiska beslut baseras på ideologi och på opinion har uppsatsförfattarna valt att utgå från tidigare forskning och lagar. Uppsatsförfattarna gör inte anspråk på att vara objektiva men anser att detta val ger en mer neutral plattform för analys och diskussion i en annars politisk fråga. Lagstiftningen vilar på ett omfattande arbete där olika teorier utförligt studerats och valts ut för att motivera den politiska inriktningen. Dessa teorier kan studeras i de förarbeten som finns till LVM där SOU 2004:3 är det senaste exemplet. För

uppsatsförfattarna har det varit mer angeläget att studera den forskning som finns på området än att lyfta fram fler terorier i ämnet eftersom tvångsvårdslagstiftningen vilar på politisk ideologi. Därför har teoretiska utgångspunkter medvetet valts bort till förmån för tidigare forskning. Demografi med mera beskrivs i syfte att ge en beskrivning av de förutsättningar som gäller i respektive land för att läsaren skall kunna skapa sig en bild av hur

socialarbetarnas förutsättningar för missbruksvård ser ut på respektive ort.

En beskrivning av demografi, rättsläge, politisk styrning och

kommunernas delegation på Åland och Gotland

Åland

I studien hänvisas till åländsk lagstiftning och åländsk lagstiftning är med självklarhet inte densamma som den finska. Åland har självstyre sedan 1921 vilket grundar sig på

självstyrelselagen som är grunden för det åländska stadsskicket. Det ingår i åländsk politik att hävda självstyret i alla sammanhang där det är möjligt. Självstyrelselagen gäller i sin senaste form sedan 1993 och kan endast ändras av Finlands riksdag och Ålands landsting gemensamt (Stjernberg & Ekman 2008). Den finländska lagstiftningen gäller subsidiärt, det vill säga om ingen annan åländsk lagstiftning finns. Det Åländska Landstinget är den lagstiftande

församlingen på Åland och skall alltså inte förväxlas med de Svenska Landstingen. Det Åländska Landstinget har rätt att stifta lagar angående kommunalförvaltning, polisväsende, hälso- och sjukvård, postväsende, radio och TV, kultur, undervisning, näringsliv och interna kommunikationer. Inom övriga rättsområden som till exempel domstolsväsende, utrikesfrågor och myntväsende gäller den finländska lagstiftningen. Åland består av 16 kommuner och har ca 26 900 invånare (a.a.) varav ca 10 800 (cirka 40 %) bor i Mariehamn (Mariehamns

kommun 2008).

Vad gäller tvångsvård för missbrukare specifikt har Åland samma lagstiftning som Finland. Finland har precis som Sverige en barnskyddslag som gäller före den finska

missbrukarvårdslagen i de fall ett barn eller en ung person skulle vara föremål för

omhändertagande. Med barn avses enligt finsk lag den som inte fyllt 18 år och även unga personer det vill säga den som är 18 till och med 20 år (FINLEX 2008b).

Både åländsk och finsk socialvård är kommunernas angelägenhet och det ankommer enligt Socialvårdsförordningen på socialnämnden att förmå medborgarna att självmant verka för att ”upprätthålla och utveckla sådana förhållanden som stöder och främjar välfärden” (FINLEX 2008c § 1 tredje stycket). På Åland samverkar de 16 kommunerna om socialtjänstens

missbrukarvård genom att kommunerna köper tjänsten av Mariehamns A-klinik (Mariehamns kommun 2006).

Det finns tre lagliga specialfall för tvångsvård av missbrukare på Åland. De två första är § 11 och § 13 i missbrukarvårdslagen. När det gäller omhändertagande enligt

missbrukarvårdslagen avser § 11 omedelbar livsfara eller sådan allvarlig skada som kräver brådskande vård i högst fem dygn. Länsrätten beslutar om vård enligt § 11 efter framställan från socialnämnden. Missbrukarvårdslagens § 13 avser våldsamhet och ger länsrätten efter framställan av socialnämnden rätt att omhänderta en person i högst 30 dygn, i det fall vård enligt § 11 skulle visa sig otillräcklig (FINLEX 2008a). Det tredje specialfallet är då unga personer omhändertas enligt Barnskyddslagen som går före missbrukarvårdslagen vid vård av unga personer (personer mellan 18 och 20 år). Omhändertagande görs enligt barnskyddslagen 8 kap § 38 i första hand med föräldrarnas och barnets samtycke om det är över 12 år. Om inte samtycke föreligger beslutar förvaltningsdomstolen enligt barnskyddslagens § 40 (FINLEX 2008b). Det praktiska arbetet med missbrukare är normalt delegerat av socialnämnderna i de åländska kommunerna till Mariehamns kommun och socialtjänsten där. Inom Mariehamns socialtjänst är det A-kliniken som är ansvarig för handläggningen av missbrukarfrågor (Mariehamns kommun 2008).

Gotland

Gotland har inga särskilda rättigheter enligt svensk lag men Gotlands Kommun hanterar alla de åtaganden som det svenska landstinget (ej att förväxla med det åländska) normalt ansvarar för. På Gotland är gränser för kommun, län och landskap detsamma. På Gotland bodde 2006 cirka 57 500 personer varav 22 600, cirka 39 % i Visby (Nationalencyklopedin 2008). Inom Gotlands kommun är det MVE (Missbrukarvårdsenheten) som är ansvarig för kommunens vård av missbrukare (Gotlands kommun 2008).

Tvångslagstiftning är inget unikt och finns i många länder världen över och olikheterna är främst sociokulturella där synen på drog- och alkoholmissbruk blir avgörande för insatserna. En studie av Israelsson (2004) visar att en minoritet av de undersökta staterna dömer till fängelse medan majoriteten till någon form av civil vård. Sverige har en lång rättslig tradition när det gäller missbrukarvård utan individens samtycke. LVM kan sägas ha sina rötter i 1913 års alkoholistlag (Björkman 2003). Den första motionen om tvångsbehandling av alkoholister gjordes i riksdagen 1889 av E. W. Wretlind (Grasslander & Östergren 1972).

Den svenska tvångslagen LVM infördes i Sverige 1982. Dess två huvudsakliga syften är dels att avbryta ett aktivt missbruk som kan vara livsfarligt och dels att motivera till frivillig vård (Johnsson 2006). LVM är en tvingande subsidiär vårdlag vilket innebär att det är en

undantagslag som avser att komplettera SoL (Socialtjänstlagen) som bygger på frivillighet. LVM-lagen är dock tvingande i den meningen att om rekvisiten för tvångsvård är uppfyllda skall socialnämnden ansöka om beredande av vård och tvångsvård skall beslutas (Arlebrink & Larsson - Kronberg 2005).

I den utredning som gjordes inför SOU 1987:32 ansåg utredarna att LVM kommit att bli en akutlag där tvångslagen endast användes i ett sent stadium av missbruket och i ett akut läge. Detta innebar att missbrukare i åldrarna strax över tjugo år sällan kom ifråga. Denna grupp ansågs vara sårbar eftersom det är i denna ålder missbruket ofta befästs och den sociala utslagningen fördjupas. Genom att lägga till bland annat rekvisitet uppenbar risk att förstöra

sitt liv i lagen skulle denna grupp missbrukare kunna komma ifråga för tvångsvård och på så

vis motiveras för fortsatt frivillig vård, vilket är ett av huvudsyftena med lagen.

Den svenska tvångslagstiftningen har ett inslag av preventivt tvång som syftar till att skydda samhället från individer med ett för samhället destruktivt och farligt beteende. Detta

preventiva tvång saknas i den finländska lagstiftningen. Finland har en paternalistisk

tvångslagstiftning med kortare tvång upp till fem dygn vid missbruk och vid våldsamhet högst 30 dagars tvångsvård. En paternalistisk tvångslag innebär att en individ med beslutsförmåga kan tvångsvårdas mot sin vilja till skydd mot sig själv (Israelsson 2004).

Även i Sverige råder förhållandet att LVU (Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga) gäller före LVM (Tunved & Nordström 2008). Vård enligt LVM är möjlig i tre fall vilka nämns i 4 § LVM. För det första om personen utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, för det andra om personen löper en uppenbar riska att förstöra sitt liv och för det tredje om personen befaras kunna komma att allvarligt skada sig själv eller någon

närstående. Beslut om omhändertagande av personen utan dennes samtycke görs antingen enligt § 7 eller § 13 i LVM. Beslut fattas av länsrätten på begäran av socialnämnden.

Skillnaden mellan § 7 och § 13 är att omhändertagande enligt § 7 LVM sker i den ordningen att socialnämnden lägger fram ärendet hos länsrätten som avgör frågan. Enligt § 13 LVM ges socialnämnden möjlighet att omedelbart omhänderta en person då länsrättens beslut inte kan inväntas. Det praktiska arbetet med LVM och bedömningar är normalt delegerat av

socialnämnden till kommunens socialtjänst. På Gotland hanteras detta av missbruksvårdsenheten i Visby (Gotlands kommun 2008).

Tidigare forskning

I en studie av Skogens (2005) där 66 socialarbetares bedömningar av klienters begynnande missbruksproblem undersöktes redovisades inga skillnader i bedömningar mellan manliga och kvinnliga socialsekreterare. Skogens delade in socialarbetarna i specialiserade (S)- och

integrerade (I) grupper. S- grupperna, alltså grupper inriktade mot enbart missbrukarvård, hade en högre andel kvinnliga socialarbetare jämfört med de I-grupperna som handlade alla former av biståndsfrågor. I S-gruppen var förhållandet 34 kvinnor och 1 man medan I-gruppen bestod av 22 kvinnor och 9 män. Studien visar att det finns en överrepresentation av kvinnliga socialarbetare. Skogens studie antyder också att det finns en överrepresentation av kvinnor på arbetsplatser som enbart arbetar med missbruk.

Forskning visar att andelen tvångsomhändertagna kvinnor är högre än andelen män (Fridell 1996). Dessutom vårdas kvinnor i snitt längre tid i LVM-vård än män (Arlebrink & Larsson Kronberg 2005). I Norge infördes 1996 en särskild undantagsbestämmelse i

Sosialtjensteloven som innebär att gravida kvinnor kan kvarhållas på en institution mot sin vilja i syfte att skydda barnet (SOU 2004:3). Norge får tjäna som ett exempel på ett land som trots att det inte har någon motsvarighet till den svenska LVM-lagstiftningen ändå gör ett undantag när det gäller gravida kvinnor.

I en studie gjord av Staaf (2004) pekas det också på en signifikant skillnad i LVM-utredningar avseende kvinnor och män. I utredningarna inför placering på behandlingshemmet

Fortunagården nämns barnen i ¾ av utredningarna rörande äldre kvinnor. Dessutom nämns alltid om kvinnornas barn hade omhändertagits enligt LVU även om detta hade skett flera år innan den aktuella LVM-utredningen gjordes. Detta var inte fallet då männens utredningar

studerades. I Staafs studie pekas också på skillnader mellan unga män och unga kvinnor främst när det gäller icke diagnostiserad psykisk problematik och nämnandet av prostitution. En rapport av Holmberg (2005) visar att missbrukande och eller utsatta kvinnor i många avseenden är en bortglömd grupp. På en förfrågan svarar 127 kommuner att socialtjänsten näst efter kvinnojourer är det viktigaste stödet för utsatta kvinnor. De utsatta kvinnornas problematik är dock ett problem som uppmärksammas endast på den manliga normens villkor i den meningen att kvinnornas problem visserligen blir belysta men att lite görs åt problemen i praktiken (Heimer & Posse 2003). Ofta kan kvinnor bli indirekta offer i den meningen att de befinner sig på samma plats som män som missbrukar eller begår brott. Detta kan sätta kvinnorna i svåra situationer trots att de inte kan påverka eller bär ansvaret för männens handlingar (a.a.).

Johnsson (2006) lägger fram ett förslag som består av att tvångsomhändertagande enligt LVM leder till att socialarbetare och klient i huvudsak antar tre positioner. I den första positionen går klient och socialarbetare samman och förhåller sig till den struktur som regelverk och omständigheter kring LVM-situationen skapar. De skapar en gemensam förståelse av situationen och har därför enligt Johnsson ett ömsesidigt maktanspråk i sin relation. I den andra positionen som Johnsson kallar den livräddande positionen är aktörerna överens om nödvändigheten av ett omhändertagande och relationen är av underordnad betydelse och maktstrukturen är mer framträdande i jämförelse med den första positionen. I den tredje och sista positionen finns ingen samsyn mellan socialsekreterare och klient utan socialsekreteraren utgår från lagar och regelverk och relationen till klienten är komplementär. Maktfördelningen blir då asymmetrisk i den betydelsen att socialarbetaren har all makt och klienten är maktlös. Detta leder till en situation där klienten villkorslöst måste anpassa sig till de krav som

socialarbetaren ställer (a.a.).

I de två första positionerna finns någon form av vinst som klienten kan uppfatta. I den tredje positionen däremot är klienten och socialarbetarens vilja underordnad samhällets lagar (Johnsson 2006). Enligt Sandell (2004) råder det stor enighet inom forskarvärlden om den terapeutiska alliansens och de gemensamma faktorernas betydelse för resultatet av terapeutisk behandling. Till de gemensamma faktorerna hör relationen mellan behandlare och terapeut och förväntansfaktorer (a.a.). Wampold (2001) pekar i en metastudie på att så mycket som 65 % av resultatet i en terapeutisk behandling beror på gemensamma faktorer eller common

factors. Wampold gör i sin studie ett antal rekommendationer där en viktig framgångsfaktor

som lyfts fram är en harmonisk relation mellan behandlare och klient. Wampold och Sandell ifrågasätter alltså ett av fundamenten i motiven till tvångsvård på så sätt att det saknas en harmonisk relation mellan socialarbetare och klient i den tredje position som Johnsson

hänvisar till. Visserligen kan motivationen öka med tiden men Ekendahl (2001) har i en studie av 54 tvångsomhändertagna missbrukare kommit fram till resultatet att det endast sker i en begränsad del av fallen. Tvärtom vittnar ett antal av deltagarna i Ekendahls studie om att tvånget i stället med tiden skapar allt större motvilja och att tvångsinsatserna många gånger upplevts av klienterna som missriktade. Ekendahl (2001) i likhet med Sandell (2004) och Wampold (2001), understryker att ”Även om förändringsprocesser kan beskrivas på olika

sätt, förefaller det vara oomtvistligt att dynamiska attitydvariabler har betydelse för missbrukares motivation.” (Ekendahl 2001, sid. 82)

Enligt Tännsjö (2002) är det utilitaristiska synsättet det etiska förhållningssätt som kanske är bäst anpassat till den västerländska grundsynen. Utilitarismen är en filosofisk inriktning inom etiken vars utgångspunkt är att summan av alla effekter av en handling skall bli den största

(bästa) möjliga, så kallad nyttomaximering (Tännsjö 2000). Ett mycket känt motargument mot utilitarismen är att den leder till så kallad Jesuit moral, alltså att ändamålen helgar medlen, vilket anses kunna härledas från Jesuitmunkarnas syn att alla handlingar kunde rättfärdigas om de skedde till nytta för kyrkans bästa (Nationalencyklopedin 2008). Men genom att dra en tydlig gräns för vad som är godkänd tvångsvård eller inte och vara mycket exakt i det fallet undviks enligt Tännsjö både kritiken och de negativa effekter som kritiken pekar på. Vad skall då nyttomaximeras? – är det individens rätt till sin integritet eller är det samhällets behov? Tännsjö resonerar angående etik vid tvångsvård att "om respekten för

individens autonomi vid beslut om vård tillmötesgås, så blir konsekvenserna, på det hela taget bättre än ifall den inte tillmötesgås" (Tännsjö 2002, sid. 25). Genom att mycket noggrant

ange när tvångsvård är en rättfärdig insats leder detta enligt Tännsjö till ett mer humanistiskt samhälle och en sammantaget bättre vård. Tännsjö för ett långt resonemang som leder fram till att han i fallet tvångsvård föredrar den finska lagstiftningsmodellen framför den svenska. Huvudargumentet är att ”ingen bör tvångsintas därför att detta är vad någon annan anser

nödvändigt (deras närstående eller samhället i stort)” (Tännsjö 2002, sid. 216). Däremot

menar Tännsjö att en individ som skriver på ett kontrakt kan tvångsvårdas mot sin vilja under en begränsad tid, så kallat odysseiskt tvång, som syftar på berättelsen om hur Odysseus lät sina sjömän binda honom vid masten på sitt fartyg för att kunna höra Sirenernas sång utan att ha möjlighet att ge efter för sången.

En slutsats i en komparativ internationell studie av Isarelsson (2004) är att längre civil tvångsvård ofta förekommer i rika demokratiska länder med hög individuell utvecklingsnivå samt med högre medelålder eller i länder med Sovjetiskt rättsinflytande eller som befunnit sig under Sovjetisk dominans. I Sverige har vi valt ett homeriskt tvång alltså ett tvång som syftar till att skydda individen mot sig själv i första hand (a.a.). Dessutom finns inslag av preventivt tvång som syftar till att skydda staten från individen.

I en avhandling av Ponnert (2007) vars syfte är att ”beskriva och analysera LVU-processen ur

socialsekreterares perspektiv, samt förstå och förklara hur detta påverkar barnavårds-praktiken.” (Ponnert 2007, sid.12) pekar Ponnert på att rättssystemet och socialarbetare tar

intryck av varandra. Det innebär att det svenska rättssystemet har en terapeutisk inställning till tvångsvård samtidigt som socialsekreterarna försöker anpassa innehåll och form i LVU-utredningar efter vad de tror att länsrätten behöver för att fatta beslut enligt socialtjänstens önskemål. En av avhandlingens frågeställningar anknyter till denna studies tredje

frågeställning och lyder ” Vilka uttryck tar sig socialsekreterares maktutövning i

tvångsvårdsprocessen?” (a.a. sid.13). Resultatet visar bland annat att socialsekreterarna ofta

värnar om relationen med klienterna och att relationen är viktig även för socialsekreterare som inte direkt ansvarar för insatsen.

De undersökta socialsekreterarna verkar betrakta makten som något de blivit tilldelade av samhället och därmed något som de är skyldiga att använda sig av när rekvisiten för LVU är uppfyllda (Ponnert 2007). Mer erfarna socialarbetare anser att maktutövningen innebär en form av övertagande av ansvar och att det i ansvaret ligger en skyldighet att överväga de långt gående konsekvenserna med tvångsomhändertagande som mycket väl kan vara negativa. Att

omedelbart omhänderta kan ses som ett sätt att göra de långsiktiga konsekvenserna mindre

synliga för socialarbetarna i och med att deras tid för beslutsfattande och övervägande kraftigt begränsas. Kombinationen av makt och snabba beslut betraktas också av socialarbetarna som en risk för klienterna (a.a.).

Sammantaget beskrivs tvångsvården av socialsekreterarna i Ponnerts (2007) avhandling som det minst onda av två dåliga alternativ och inte som en räddning. De flesta socialsekreterarna anser att det är viktigare att besluten kan rättfärdigas inför omgivningen än att de är

forskningsbaserade och att frivilliga lösningar medför ett bättre behandlingsresultat. Dessutom konstaterar Ponnert att själva utredandet blir en lång resa av påtryckande och motiverande samtal i syfte att undvika tvångsvård och att nå en lösning i samförstånd mellan socialarbetare och klientens föräldrar. Att avgöra om tvångsvård handlar inledningsvis om att hitta en gemensam lösning genom påtryckande och motiverande samtal och när det inte fungerar, en avvaktan och insamling av bevis som skall vara tillräckliga i Länsrätten för ett avgörande i enlighet med socialbyråns önskemål (a.a.).

En studie av Schlytter (2000) visar att pojkar och flickor bedöms på olika grunder inför LVU. Trots att lagen ska vara könsneutral används i praktiken olika kriterier för bedömningen inför LVU. I flera av de undersökta domarna används flickornas sexualitet eller fysiska utsatthet som ett motiv för tvångsomhändertagande. Detta är inte fallet för pojkarna. Flickornas alkohol- och drogkonsumtion bedöms också strängare än pojkarnas. Pojkarna tillåts använda större mängd alkohol och droger och dessutom mera frekvent än flickorna innan det bedöms som ett skäl till omhändertagande. Sammanfattningsvis visar Schlytters rapport att det föreligger könsmässiga skillnader i bedömningen av de individuella fallen inför LVU.

Undersökningsmetod

I detta kapitel presenteras hur uppsatsförfattarna har gått till väga och kapitlet presenterar metoden i kronologisk ordning. Först redovisas valet av metod. Därefter kommer ett avsnitt som beskriver hur litteratursökningen och litteraturanskaffningen har gått till. Sedan

diskuteras variablerna för urval och bortfall och de olika intervjusituationerna beskrivs. Därefter följer en reflektion över metodval och hur analysen bearbetats. Slutligen följer en diskussion av validitet, reliabilitet, metodkritik och etiska överväganden.

Metodval

Eftersom undersökningen är kvalitativ (Silverman 2005) valdes intervjuer för datainsamling. Enligt Kvale (1997) skall syfte och frågeställningar styra metodval och därmed blir den semistrukturerade intervjuformen med öppna frågor en lämplig metod för datainsamlingen i denna studie. Tidigare forskning har sammanställts med utgångspunkt utifrån studiens forskarfrågor och syfte. Intervjuerna har analyserats efter transkription med fokus på en forskarfråga i taget. Resultatet har sammanställts genom att skilja de åländska och gotländska svaren åt och i analysen jämförs svaren från Åland och Gotland tillsammans mot

tolkningsramen.

Litteraturanskaffning

Materialet till tolkningsramen har samlats in genom att varje forskarfråga har eftersökts i ett antal databaser. De träffar som hittats har källgranskats och som källor har gruppen i

huvudsak använt offentliga uppgifter från myndigheter och universitet i Finland och i Sverige. Det har varit uppsatsförfattarnas ambition att använda sig av referentgranskat och lätt

området. I enstaka fall har dock äldre litteratur använts när uppsatsförfattarna ansett att uppgifterna ännu är giltiga och relevanta. För den enskilde läsaren skall det vara relativt enkelt att hitta de källor som författarna refererar till. Den metodlitteratur som använts för själva produktionen av uppsatsen är i huvudsak kurslitteratur och sådan som handledaren anvisat.

Exempel på sökord som använts är: LVM, komparativa studier, comparativ studies,

jämförande studier, Sverige, Finland, coercion, care, abuse, drug addiction,. Förutom dessa

sökord har forskarfrågorna använts exakt så som de är formulerade för sökning i ett antal databaser bland annat i: Digitala vetenskapliga arkivet, Libris Uppsök, Lunds Universitet, Uppsala Universitet, Stockholm Universitet, Helsingfors Universitet, FINLEX, RIXLEX. Dessutom har sökning skett via några större sökmotorer på Internet till exempel

www.google.com och www.altavista.com.

Urval och bortfall

Urvalet har gjorts i de organisationer som handlägger missbrukarvårdsfrågor på respektive ö och består av totalt fyra socialarbetare varav två från Gotland och två från Åland. Totalt finns sju socialarbetare på A-kliniken (Alkoholkliniken) på Åland och åtta socialsekreterare på MVE (Missbrukarvårdsenheten) på Gotland. Urvalet omfattar en kvinna och en man från respektive land. Uppsatsförfattarna bedömer att alla fyra informanterna har en gedigen erfarenhet av myndighetsutövning. En av de åländska socialarbetarna har dessutom arbetat i Sverige med missbrukarvård och då även med tvångsvård. Urvalet har gjorts medvetet och riktat i den meningen att uppsatsförfattarna själva har handplockat informanterna i samtliga fall utom ett. Kriterierna för urval är att informanterna skall vara socialarbetare med inriktning mot arbete med missbruk och på Gotland skulle informanterna även ha erfarenhet av

tvångsomhändertagande enligt LVM. En av informanterna på Åland valdes genom

rekommendation av den förste informanten, alltså vad Denscombe (2000) och Marlow (2005) benämner som ett snöbollsurval. Urvalet är alltså varken slumpmässigt eller obundet.

Samtliga informanter som tillfrågats för intervju har tackat ja till denna och bortfall (Djurfeldt 2003) i den meningen att informanter tillfrågats men inte lämnat svar förekommer inte. Valet av missbrukarvårdsenheten på Gotland föll sig naturligt eftersom en av uppsatsförfattarna arbetar där. Missbrukarvårdsenheten på Åland valdes därför att vårdkedja, arbetsmetoder, synsätt och storlek på enheten i det närmaste är identisk med den på Gotland. Vid tidpunkten för studien var det till och med samma team av beroendeläkare som arbetade både på Åland och på Gotland. Dessutom talas svenska på båda enheterna vilket gjorde att språksvårigheter undveks helt. Vad som är en avgörande skillnad mellan Åland och Gotland och motivet till att Åland valdes till studien är att Ålands missbrukarvårdsenhet inte använder den

tvångslagstiftning som trots allt finns tillgänglig och att socialsekreterarna på Åland inte använder tvång i sitt dagliga arbete.

Förberedelser inför och metod vid genomförandet av intervjuerna

Intervjuerna spelades in på band. Vid intervjutillfällena fanns två diktafoner tillgängliga varav en som reserv. De var av samma märke och modell och använde samma typ av band.

Uppsatsförfattarna kom överens om att alla tre skulle närvara vid intervjuerna på Åland och att båda dessa intervjuer leddes av samma person som hade en röst som lämpade sig väl för

bandupptagning. En person hade ansvarade för att inspelningarna fungerade tekniskt. Uppsatsförfattarna valde medvetet att inte visa informanterna frågorna innan intervjuerna i syfte att inte styra intervjun (Kvale 1997) även om det medförde nackdelen att informanterna inte kunde förbereda sina svar.

Uppsatsförfattarna hade valt neutrala kläder och höll den personliga identiteten i bakgrunden. Syftet med detta var att som Denscombe (2000) påpekar hålla fokus på den intervjuade och att låta informanten få utrymme under intervjun. Under intervjuerna försökte

uppsatsförfattarna att visa intresse för informanternas uppgifter och inte ifrågasätta dessa, vilket enligt Denscombe kan bidra till att skapa en positiv stämning som ger en rikare empiri. Enligt Kvale (1997) är det viktigt att innan en intervju kort berätta om syftet, att bandspelare skall användas och innan intervjun avslutas fråga informanten om denne har något att tillägga. Detta gjordes enligt Kvales anvisningar. Efter varje intervju samlades uppsatsförfattarna för att göra anteckningar om det mellanmänskliga spelet mellan informant och intervjuare samt göra noteringar om övriga omedelbara intryck. Enligt Kvale kan sådan information vara till nytta i analysen av intervjuerna.

Intervjuerna inleddes efter en kort stunds allmänt småprat i syfte att skapa en öppen stämning. Dock undveks småprat som kunde innehålla viktig data för studien. Informanterna

informerades om att de skulle behandlas konfidentiellt (Kvale 1997) och att allt inspelat material skulle förstöras efter att undersökningen presenterats och godkänts. Vidare

informerades informanterna om rätten att avbryta intervjuerna när som helst och att de kunde avstå från att svara på frågor som de inte ville besvara (a.a.). Dessutom utbyttes

kontaktinformation för eventuella senare kontakter. Innan intervjun började gjordes en överenskommelse med informanterna om ramarna för intervjun som till exempel eventuella kafferaster och längden på intervjun.

Beskrivning av intervjusituationerna på Åland

Uppsatsförfattarna hade dels kontrollerat adressen till socialkontoret på Åland och dels kvällen innan intervjuerna gått från hotellet till socialkontoret i Mariehamn för att säkerställa att den avtalade tiden för intervjun kunde hållas. Uppsatsförfattarna var på plats i god tid och togs emot cirka tio minuter innan avtalad mötestid. Den första intervjun genomfördes på förmiddagen klockan 10.00 lokal tid och den andra efter lunch klockan 13.00. Båda intervjuerna varade i cirka 60 minuter.

Intervjuerna hölls i en lokal som informanterna själva hade bokat och som de var bekanta med. Rummet användes normalt som samtalsrum och intervjun hölls i en möbelgrupp med stolar typiska för arbete med samtal. Stolarna var placerade kring ett litet runt bord och den klassiska förhandlingspositioneringen som annars kunde ha skapat ett vi och dem förhållande undveks alltså. Rummet var stort och luftigt med fönster längs den ena långsidan på rummet. Vid de åländska intervjuerna närvarade alla tre uppsatsförfattarna vilket ledde till att

intervjupersonen hamnade ensam i en mindre grupp. I den metodlitteratur som

uppsatsförfattarna studerat bl.a. Denscombe (2000) och Kvale (1997) bör forskare vara mycket försiktiga med att skapa obalanserade intervjusituationer eftersom de kan upplevas negativt av den intervjuade. Trots detta valde uppsatsförfattarna att närvara och motivet var främst att båda informanterna var vana vid intervjusituationer och då i första hand i kontakt

med media. Besöket hade även en karaktär av studiebesök och detta medförde att

informanterna förväntade sig en mindre grupp. Valet föll väl ut i båda intervjuerna på Åland och därför beslöt uppsatsförfattarna att använda samma strategi vid intervjuerna på Gotland.

Beskrivning av intervjusituationerna på Gotland

Intervjuerna på Gotland genomfördes på de båda informanternas respektive arbetsplats det vill säga Missbrukarvårdsenheten där de arbetar som socialsekreterare. Tiden för den första intervjun hade preliminärt bokats och den exakta tiden bestämdes på morgonen samma dag som intervjun skulle äga rum. Den tid som bestämdes var klockan 15.00. Uppsatsförfattarna fick dock vetskap om att informanten var tillgänglig tidigare vilket föranledde att intervjun genomfördes en timme före utsatt tid. Studiens författare kände i varierande grad

intervjupersonen då alla författarna varit eller är verksamma inom beroendevården i Visby. Informanten satt bakom sitt skrivbord och uppsatsförfattarna satt på de tre besöksstolar som var tillgängliga på kontoret. Då informanten skulle intervjuas var uppsatsförfattarna överens om att fokusera på frågorna och begränsa antalet följdfrågor då tidigare intervjuer tenderat att hamna på sidospår. Intervjun inleddes med en kort hälsningsfras. Den första gotländska intervjupersonen hade vid ett tidigare tillfälle fått information om syftet med och strukturen på intervjun samt att avidentifiering av intervjupersonen skulle ske och att konfidentialitet skulle ges. Intervjun startade utan det sociala småprat som Denscombe (2000) framhåller som viktigt för att skapa en god stämning. Det ledde till att intervjusituationen blev något spänd och återhållsam.

Uppsatsförfattarna satte sig direkt efter intervjun och gick igenom själva intervjusituationen på samma sätt som tidigare. Studiens författare kunde sammanfatta intervjun som något obekväm vilket även informanten senare bekräftade. En viktig skillnad mellan de åländska och gotländska intervjuerna var att intervjusituationerna inte hade samma karaktär av studiebesök på Gotland. Detta gjorde att den första gotländska socialsekreteraren som intervjuades upplevde de två övriga uppsatsförfattarnas närvaro som överflödig. Med anledning av detta beslutade uppsatsförfattarna att intervjun med den andra gotländska socialsekreteraren skulle genomföras av en enda person. Syftet med detta val var att undvika den spända och återhållsamma situation som uppstod vid den förra intervjun.

Intervjun med den andra gotländska informanten ägde rum som planerat vid 16.00 på eftermiddagen på socialsekreterarens eget kontor. Kontoret var inrett med stolar för

samtalsarbete. Intervjun genomfördes av samma person som lett övriga intervjuer och med samma inledning och samtycke som vid tidigare intervjuer. Både informant och intervjuare kände till varandra och informanten hade dessutom blivit intervjuad av samma intervjuare vid ett tidigare tillfälle. Efter intervjun analyserades situationen av två gruppmedlemmar

tillsammans med informanten. Både intervjuare och informant var överens om att intervjusituationen kändes bra.

Bearbetning och analys av intervjuerna

Inför analysen transkriberades intervjuerna och transkriptionerna utformades på samma sätt (Denscombe 2000). Efter transkriptionen skapades ett formulär där respektive forskarfråga utgjorde huvudrubrik för resultatredovisningen. Under varje forskarfråga gjordes en indelning där resultatet från Åland och Gotland redovisades var för sig. För att öka läsbarheten valde uppsatsförfattarna att analysera resultaten från Åland och Gotland tillsammans under

respektive forskarfråga. De utsagor och påståenden i resultatet från denna studie som sammanfaller med eller avviker från resultatet i tolkningsramen har identifierats och redovisats i analysen.

Validitet och reliabilitet

För att höja validiteten har det resultat som använts i analysen redovisats i detalj och alla slutsatser bygger på vad som redovisats i resultatredovisningen (Denscombe 2000). Vidare har analysen gjorts med tidigare forskning som grund. Denna forskning är baserad på

empiriska undersökningar i samtliga fall utom när det gäller den etiska diskussionen som rör när tvångsvård är befogat och inte som Tännsjö (2002) beskriver i tolkningsramen. Eftersom etik visserligen kan undersökas men ändå förblir resultatet av subjektiva idéer skall detta särskilt påpekas. Resultaten sammanfaller väl med resultaten för den tidigare forskning som använts och det är ett mått på viss validitet. Uppsatsförfattarna kan omedvetet ha valt tidigare forskning som styrker uppsatsförfattarnas förförståelse. Detta skulle ge sken av hög validitet när det egentligen handlar om cirkelresonemang (Silverman 2005).

Reliabiliteten kan ha påverkats av att intervjuerna genomförts på olika sätt. Om intervjuerna skulle göras om är denna olikhet ett problem. För att förbättra reliabiliteten är författarnas förslag att samma person genomför alla intervjuer ensam. Det skulle åtminstone öka

reliabiliteten när det gäller intervjuerna eftersom noggrannhet alltid förbättrar reliabiliteten. Analysens giltighet kan diskuteras. Sannolikt skulle inte resultatet av analysen bli det exakt samma även om den gjordes om av samma forskargrupp på grund av att forskarens jag

”erkänns som en influens” (Denscombe 2000, sid. 251) och är en viktig variabel som

påverkar analysresultatet. Vad en individ uppfattar är i viss mån oförutsägbart och beror mycket på vad individen har för tankar och kunskap för tillfället. Detta skall inte underskattas då ny kunskap kan leda till en helt annan personlig varseblivningsprocess hos en individ. Det kan innebära att detaljer som leder till reflektion vid det ena tillfället kanske inte gör det vid ett annat tillfälle (a.a.).

En relativt enkel åtgärd som skulle kunna vidtas för att höja validiteten hade varit att efter transkription visa intervjun i skriftlig form för informanterna. Informanterna hade då kunnat kvittera att de uppfattats på rätt sätt. Dock valde författarna att inte göra detta eftersom informanterna då å andra sidan skulle ha möjlighet att påverka resultatet, till exempel genom att inte samtycka till att vissa utsagor användes, vilket i så fall skulle påverka validiteten negativt.

Författarnas ambition är att metoden skall redovisas så att vem som helst med intresse skall kunna göra om analysen utifrån resultatredovisning och tolkningsram. Det är dock svårt att göra om samma analys två gånger även om resultatet av intervjuerna är exakt detsamma. Osäkerheten i analysen påverkar alltså undersökningens tillförlitlighet. Det har varit uppsatsförfattarnas ambition att så tydligt som möjligt redovisa målet med studien och de forskningsfrågor som använts. Dessutom har uppsatsförfattarnas strävan varit att motivera viktigare val och beslut vid till exempel intervjuernas genomförande. Avslutningsvis har ambitionen varit att så noggrant som möjligt redovisa intervjuerna och kontexten kring var och en av dessa. Sammanfattningsvis kan det konstateras att resultatet sannolikt inte skulle bli

exakt detsamma om undersökningen gjordes om med samma intervjufrågor och med samma tolkningsram mest beroende på personlig bias (Kvale 1997).

Metodkritik

En viktig utgångspunkt är enligt Denscombe (2000) att vara klar över att forskarens identitet, övertygelser och värderingar har betydelse för produktionen och analysen av kvalitativa data. Detta medför att forskaren måste försöka distansera sig ifrån personlig bias (Kvale 1997). Genom att använda resultat av tidigare forskning som grund för att hitta mönster i data har denna bias i viss mån motverkats. Ändå är tolkningen av vad som ansetts viktigt i grunden en subjektiv värdering och så även resultatet av analysen. En annan viktigt förutsättning är att ingen intervjusituation blir den andra lik. Uppsatsförfattarnas relativa ovana i rollen som intervjuare har därför antagligen skapat en viss asymmetri avseende datamängd ifrån de olika intervjuerna (a.a.).

Metodvalet kan sammanfattningsvis sägas vara väl lämpat för en undersökning som denna. Dock blev en intervju något spänd tack vare uppsatsförfattarnas något bristfälliga insats vid den aktuella intervjun. Bristerna bestod främst i att intervjuledaren stod för hela

konversationen vilket gjorde de övriga två uppsatsförfattarna överflödiga och detta

uppfattades som något märkligt av informanten. Uppsatsförfattarna hade inte tillräckligt noga analyserat effekterna av att en enda person stod för hela konversationen vid intervjun. Vid de två första intervjuerna flöt samtalet ledigt mellan samtliga parter och detta skapade mycket frågor och en del för studien irrelevant information. Uppsatsförfattarna hade för avsikt att kompensera för detta vid den första intervjun på Gotland vilket inte blev helt lyckat. Detta diskuterades både internt inom gruppen och med den berörde informanten och

uppsatsförfattarna bedömde att intervjun var tillräckligt bra. Efter att ha gjort ändringen att endast en av uppsatsförfattarna genomförde den andra gotländska intervjun blev utfallet av intervjun med den siste informanten bra och samtalet flöt ledigt och obehindrat.

Etiska överväganden

Om denna studie granskas ur ett könsperspektiv kan det konstateras att författarna till den litteratur som har använts är överrepresenterad av män. Av 23 författare är 9 kvinnor och 14 män. Dessutom ingår litteratur där författarens kön inte går att avgöra. Det innebär att tolkningsramens perspektiv till största delen är manligt vilket bör ha påverkat resultatet. Hur resultatet påverkats är dock svårt att avgöra.

Enligt Humanistisksamhällsvetenskapliga forskningsrådet (1990) skall fyra etiska grundkrav uppfyllas vid samhällsvetenskaplig forskning för att den skall kunna rättfärdigas etiskt. De fyra huvudkraven är: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet

Informationskravet anses vara uppfyllt då informanterna samtliga informerats muntligt om syftet med studien. Deltagarna har själva fått bestämma om de varit villiga att delta i studien efter att de har informerats om syfte och frågeställningar. Dessutom har deltagarna själva fått bestämma när de skulle intervjuas och de har även informerats om rätten att avbryta intervjun och möjligheten att avstå från att svara på frågor.

Enligt Samtyckeskravet är det viktigt att informanten samtycker till att låta sig undersökas. Det etiska dilemmat är dock att informanterna i sin tur gett information om klienter som inte haft någon möjlighet att varken ta ställning till informationen som lämnats ut eller att ge sitt samtycke. Å andra sidan garanteras då klienterna anonymitet eftersom informanterna fungerar som ett filter mellan klienter och forskare. Den viktiga etiska principen att en undersökt person aldrig får lida skada är alltså ur den synvinkeln uppfylld. Värdet av föreliggande undersökning bedöms därför som större än de eventuella negativa konsekvenser den kan innebära för informanterna eller andra berörda personer. Studiens resultat har inte påverkats av några externa intressen eftersom den inte utförts på någon institution eller organisations uppdrag eller mottagit någon ekonomisk ersättning. Således har studien inte styrts av andra intressen än uppsatsförfattarnas egna.

Konfidentitialiteskravet innebär att deltagarna avidentifieras och inte beskrivs i studien på ett sådant sätt att de kan identifieras. Dels har transkriptionerna skrivits på ett sådant sätt att namn och personlig information som skulle kunna användas för att identifiera deltagarna är bortplockad ur resultatredovisning i synnerhet och i uppsatsen i allmänhet. Det går dock inte att komma ifrån att det är två relativt små enheter som undersökts i två små kommuner. Det innebär en viss risk att deltagarna kan identifieras mot sin vilja eller oavsiktligt. Risken att någon deltagare skall röjas mot sin vilja finns alltså i viss mån. Uppsatsförfattarna har medvetet valt att studera socialsekreterare och inte klienter av etiska skäl. Det ingår i en socialarbetares arbetsuppgifter att informera om sitt arbete men det finns ingen skyldighet för klienter att uttala sig om sin situation.

Nyttjandekravet innebär att den information som deltagarna lämnat inte använts till andra ändamål än att besvara de frågor som studien skall besvara. När det gäller nyttjandekravet har bandupptagningar från intervjuerna raderats efter att transkriberingarna är gjorda. Deltagarna har även informerats om att transkriptionerna skall förstöras efter det att uppsatsen är

inlämnad och godkänd. Risken för att deltagarmaterialet skall komma att användas till andra syften än det avsedda är alltså mycket liten.

Resultatredovisning och Analys

I detta kapitel presenteras resultatredovisningen tillsammans med analysen. Forskarfrågorna används som rubriker för resultatredovisningen där Gotland och Åland presenteras var för sig och analysen är gemensam. Inledningsvis presenteras hur kön påverkar bedömningen vid val av tvångsvård. Därefter följer redovisningen av vad tvångslagstiftning får för effekter på vård och behandling inom missbrukarvård och slutligen redovisas hur socialarbetarens

maktövertag påverkar möjligheten att tillmötesgå klientens egna önskemål.

Påverkar klientens kön bedömningen vid val av tvångsvård?

Åland

Båda informanterna anser att klientens kön inte påverkar dem i deras praktiska arbete men att däremot kvinnor i allmänhet befinner sig i en mer utsatt situation än männen. Missbrukande kvinnor har ofta varit prostituerade, sexuellt utnyttjade och/eller utsatta för sexuella

övergrepp. ”… det var ju ofta den där övergreppsbiten inblandad när det var missbrukande

kvinnor, att dom for illa, dom sålde sig eller blev utnyttjade och då blev det genast en annan utgångspunkt på nåt sätt när det gällde placeringar”. Informanterna menar också att kvinnor

döljer sitt missbruk längre och därför är i sämre skick när de väl kommer till

missbrukarvården och att detta kan vara en orsak till att kvinnor särbehandlas eller bedöms efter andra kriterier än män inom missbrukarvården. ”… innan dom kommer till behandling

så är dom i betydligt sämre skick, det är så” .

Svaren tyder på en medvetenhet om att kön påverkar i största allmänhet men informanterna tror inte att det får konsekvenser för deras praktiska arbete med missbrukarna. Dock tyder en del av svaren på att kvinnor och män mäts och bedöms enligt olika måttstock inom

missbrukarvården. Även om informanterna inte tycker mer synd om kvinnorna kan kvinnors missbruksproblematik upplevas som obehagligare ”… det är liksom obehagligare när en

kvinna befinner sig i en sån här situation än en man…”

Gotland

På en direkt fråga om socialsekreteraren kan påverkas av klientens kön vid bedömningen inför ett LVM svarar informanterna att så inte är fallet, de menar att eftersom det finns fastställda kriterier som ska vara uppfyllda för att ett LVM ska komma ifråga, plus kravet på läkarintyg elimineras den risken. Dock är de medvetna om att fler kvinnor än män blir tvångsomhändertagna enligt LVM-lagen och en förklaringsmodell svaren pekar på är den fysiologiska. Informanterna menar att kvinnor snabbare blir drabbade av de negativa konsekvenser missbruket medför. Att den kvinnliga kroppen är känsligare för de skadeverkningar ett missbruk innebär. ”… biologiskt så tål ju en kvinna sämre, alltså

kroppsligt allt vad som händer” . Vidare menar de att själva missbruket upplevs som mer

skamligt för en kvinna och att hon därför döljer sitt missbruk längre och således är i sämre skick när hon upptäcks av missbrukarvården. ”Jag tror att dom är dolda mycket längre än

männen, det gör också att dom kanske är i ett sämre skick när dom upptäcks” . Ett av svaren

beskriver att en kvinna kan ha lättare att hålla sig undan genom att till exempel flytta in hos en man. ”Det är lättare för en kvinna att flytta in hos en man och vara hushållerska än en man

och flytta in hos en kvinna”.

En annan förklaringsmodell som svaren påvisade är att normen inom missbruksvärlden är manlig och att kvinnors behov därför inte har uppmärksammats förrän på senare tid. En av informanterna beskriver att ”…det inte är så hemskt länge sedan man började belysa att

missbrukarvärlden inte bara är manlig och i och med det här könstänkandet har man upptäckt att män har sina behov och kvinnor har sina behov. Då är det inte konstigt att när man helt plötsligt sätter en kvinna i fokus upptäcks en annan problematik som kanske inte har setts innan”. Informanten menar att eftersom kvinnan lever i en manlig missbruksvärld blir

hon mera sårbar. Att kvinnor ofta blir väldigt utsatta på ett sätt som inte män blir och att missbrukande kvinnor också har andra behov än missbrukande män. För att möta dessa behov krävs tid som ibland saknas inom missbrukarvården. Informanten menar att missbrukande kvinnor behöver både mer tid och en annan typ av relation än missbrukande män och att det ibland blir socialsekreteraren som för en tid får försöka uppfylla dessa behov. ”…jag tänker

att många kvinnor som det har gått bra för, att det dom har saknat det är absolut det här bollplanket som jag kanske har i en syster eller i en kvinnlig kollega. Att bara få prata med någon annan alltså” ”det kanske inte är vår huvuduppgift men… har man en lång upparbetad relation med en kvinna då kan man inte bortse från dom här bitarna utan då måste vi ha den här tiden…”

Analys

Resultatet av föreliggande studie stödjer resultatet av Staafs (2004) och Schlytters (2000) undersökningar som visar att män och kvinnor mäts med olika måttstock. Svaren från Gotland visar att socialsekreteraren redan i inledningen av en LVM-utredning har olika utgångslägen i bedömningen av kvinnor och män. Resultatet visar att det finns en kunskap om att det är fler kvinnor som tvångsomhändertas och skälen som uppges är att kvinnor dels blir alkoholister snabbare, dels upptäcks senare och därför är i sämre skick när de kommer till

missbrukarvårdens kännedom. Mot bakgrund av Staafs forskning som pekar på att

utredningar rörande kvinnor innehåller kommentarer om bland annat barn, tyder resultatet på att socialsekreterarna sannolikt bedömer kvinnor utifrån andra kriterier än män. Även

Schlytter pekar på detta fenomen i sin forskning. Dock är tvångsvård i sig ingen variabel för att bedömningar påverkas av kön. Även de åländska svaren ger uttryck för olika bedömningar av missbrukande män respektive kvinnor i sitt arbete baserat på frivillighet. De använder dessutom samma förklaringsmodeller nämligen att kvinnor är mer fysiskt och psykiskt utsatta än män och att kvinnor snabbare tar skada av sitt missbruk.

Schlytters (2000) studie visar hur flickor bedöms på andra grunder än pojkar inför LVU. I den bedömningen används flickornas kroppar och sexualitet som en grund för omhändertagande på ett sätt som inte gäller för pojkarna. Dessutom tillåts flickorna använda mindre mängd alkohol och droger innan det anses om allvarligt och en grund för LVU. Resultatet av föreliggande studie visar på samma argument som förklaringsmodell när det gäller kvinnors överrepresentation inom LVM-vård. Kvinnornas fysiska sårbarhet i missbrukssituationen lyfts fram och även sexualitet och våld mot dem blir ett skäl som vägs in vid bedömningen.

Detta exempel visar att kön påverkar bedömningen inför en i och för sig könsneutral lag och resultatet blir att flickor och pojkar eller kvinnor och män inte mäts med samma måttstock. Schlytters studie bekräftar resultatet av denna studie där socialarbetarna ger uttryck för en medvetenhet om att kön påverkar men tror sig arbeta på ett jämställt sätt för egen del.

Socialarbetarna är inte omedvetna om att kön påverkar arbetet men de reflekterar inte över på vilket sätt det påverkar det egna arbetet.

Resultatet påvisar en medvetenhet om att kön har betydelse inom missbrukarvården och att behoven kan se olika ut beroende på klienternas kön. Trots medvetenheten finns det dock fortfarande en ojämlikhet i behandlingen av kvinnor och män. Heimer & Posse (2003) menar att kvinnors problematik uppmärksammas på männens villkor vilken kan sägas

överensstämma med svaren som till exempel beskriver att det saknas tid för att kunna möta kvinnors specifika behov. Att normen inom missbrukarvården är manlig tydliggörs av uttryck som ”kvinnor behöver mer tid”. I en manlig norm är tiden en man behöver den som förutsätts vara det normala. Dock är kvinnliga socialarbetare ingen garanti för en jämlikare bedömning. Resultatet av denna studie har inte kunnat påvisa någon skillnad på manliga och kvinnliga socialsekreterares bedömningar vad det gäller klientens kön. Detta resultat stöds av Skogens (2005) forskning som inte påvisar någon skillnad mellan bedömningar av manliga eller kvinnliga socialarbetares bedömningar, däremot visar samma forskning att det är fler kvinnliga socialarbetare som arbetar med missbrukare.

Sammanfattningsvis stödjer svaren i studien tre olika förklaringsmodeller på frågan om kön påverkar bedömningen vid val av tvångsvård. Det första är den fysiologiska aspekten som menar att kvinnans fysik är känsligare för missbrukets konsekvenser. Men också att kvinnan

blir mera sexuellt utnyttjad och utsatt för fysiskt våld. Den andra aspekten är den manliga normen som underlag för bedömningar som innebär att det fortfarande finns en stor okunskap om hur kvinnors behov ser ut. Den tredje aspekten är att kvinnor och män faktiskt inte

bedöms eller mäts efter samma måttstock vid beslut om olika interventioner vid

missbrukarvård just på grund av deras olika kön. Det intressanta är att den manliga normen ligger till grund även för det övriga två förklaringsmodellerna eftersom det är mannens måttstock som är referensen och kvinnan som bedöms efter den. Studiens resultat visar på en stor samstämmighet vad det gäller synen på den missbrukande kvinnan som mera utsatt än missbrukande män. Heimer och Posse (2003) menar att detta är ett problem kommuner är medvetna om samtidigt som lite görs åt detta i praktiken.

Resultatet visar att kön påverkar bedömningen vid val av tvångsvård av missbrukare. Detta sker både på ett medvetet och omedvetet plan och svaren påvisar ingen skillnad mellan Åland och Gotland trots olikheterna i synsätt på tvångsvård. Trots att informanterna explicit

uttrycker att de själva inte bedömde kvinnor och män olika tyder svaren på att kvinnor särbehandlas inom missbruksvården om än omedvetet. Sammanfattningsvis stämmer föreliggande studies resultat med den tidigare forskning som ligger till grund för analysen.

Vad får tvångslagstiftning för effekter på vård och behandling inom

missbrukarvård?

Åland

Svaren var i olika grad negativa till tvångslagstiftning och tvångsvård. En av informanterna hade erfarenhet av att arbeta med tvång i Sverige och menade att tvånget gör att klienterna får motvilja mot missbrukarvård över huvud taget. Informantens erfarenhet var att tvång inte leder till att klienter blir motiverade till frivillig vård utan tvärtom uppfattades tvånget som en dörrstängare. ”… alla missbrukare som jag har pratat med som idag är rena, dom säger att

det kommer man ingen vart med, det hjälper ju för stunden men när de kommer ut fortsätter de ju och är ännu mindre benägna att söka hjälp”. Dessutom menar informanten att

LVM-institutionerna ”… det är ju inte några roliga miljöer att komma till”.

Den andra Informanten är lite mera kluven till tvångsvård och menar att det finns tillfällen när tvångsvård kanske kunde vara motiverad till exempel när hälsotillståndet hos en klient börjar bli för dåligt. Dock menar informanten att om hälso- och sjukvården tillsammans med

missbrukarvården fungerar bra och tar sitt ansvar behövs ingen tvångslag motsvarande den svenska LVM-lagen. I övrigt kan informanten se ett visst behov av en tvångslag när det gäller knarkande unga vuxna eftersom det är en sårbar grupp som är för gamla för barnskyddslagen och inte motiverade att söka frivillig hjälp: ”… när det gäller knarkare, har jag förstått, där

kan det ibland kännas att det skulle ha varit liksom en fördel att ha liksom, en tvångslagstiftning i vissa fall, för ungdomar då som är över 18 år”.

Allt arbete med missbrukarna på Åland bygger på frivillighet och det innebär att ”… vi

ingriper ju inte utan folk kommer ju till oss ”. När en av intervjuarna beskriver att i Sverige

åker socialarbetaren hem till folk förtydligar informanten att det förhållningssättet över huvud taget inte finns varken på Åland eller i Finland. Alla som kommer till missbrukarvården kommer frivilligt och vill ha hjälp. Däremot kan en klient bli vårdhänvisad till

missbrukarvården av sin arbetsgivare som ställer som krav för fortsatt anställning att klienten söker hjälp för sitt missbruk. I dessa fall finns arbetsgivaren med i vårdplaneringen och kravet för fortsatt anställning är att klienten följer vårdplanen. Dock är det fortfarande klienten som frivilligt väljer, om än under påtryckning att komma till missbrukarvården och söka hjälp.

Gotland

Informanterna på Gotland anser att LVM inte används som utpressning för frivilligvården i den meningen att en klient för att slippa tvångsvård går med på frivillig vård trots att han eller hon egentligen inte är motiverad för vården. Däremot menar de att vetskapen om att

missbrukssituationen kan resultera i tvångsvård kan påverka klienten. ”Nej, utpressning

använder vi aldrig, vi talar bara om för dom vad som kommer att hända… men ibland så blir det, frivilligt under tvång, det händer”. En av informanterna menar att tvångslagen endast

används när alla andra frivilliga lösningar är uttömda och att det finns en hög etisk

medvetenhet inom missbrukarvården om den praxisen. Vidare att det inte är förenligt med ett gott socialt arbete ”… att stå och se på när personen går ner sig mer och mer…”. Dock tyder svaren på att frivilligheten kan hamna under ett visst tvång i de situationer där socialarbetaren upplyser klienten om allvaret i situationen. ”… då kan det ändå bli så att klienten kanske

frivilligt åker på nån vårdnadsplacering, även om det klart finns ett tvång att vi har

informerat om att vi inte kan stå och se på för att man får inte supa ihjäl sig i Sverige, så att det är klart att då blir det lite frivillighet under tvång. Just möjligheten att upplysa klienten

om att tvång kan bli nödvändigt menar en av informanterna kan utgöra en strategi i arbetet med missbrukaren ”… det kan bli att sätta ner foten” och visa på allvaret i situationen ”… vi

kan alltid inleda en LVM-utredning som sen kan läggas ner för att klienten börjar kanske hjälpa till…”

Trots möjligheten till tvångsvård belyser svaren vikten av att bygga upp en god relation till klienten och en plattform att tillsammans utgå ifrån. Målet måste alltid vara att försöka få med klienten på tåget och informanterna tror att medvetenheten och strävan efter det finns hos alla socialsekreterarna inom missbrukarvården. Även när en tvångsplacering är beslutad är ett viktigt jobb för socialsekreteraren att tillsammans med klienten planera eftervården och en av informanterna menar att i den processen kan mycket hända ”… det är inte så att man tar ett

LVM och låser in någon… i sex månader utan det är väldigt mycket arbete som börjas när en juridisk process är klar. Ja, och då… tänker jag, visst du är i behandling under tvång men hur skulle du vilja lägga upp planeringen, och det händer oftast jättemycket”. Informanten menar

också att de är väldigt bra på att planera den avslutande LVM-vården som sker i öppenvård (§ 27 LVM), antingen på behandlingshem eller i eget boende.

En annan effekt tvångsvården får på klienterna är att de som är lite äldre och varit med ett tag känner till kriterierna för ett LVM och ser till att hålla sig på rätt sida av gränsen för att inte bli tvångsomhändertagna. Enligt ett av svaren kan således tvångslagstiftningen utgöra en återhållande effekt på vissa klienter.

På frågan om tvångsvård kan försämra missbrukarvården svarar en av informanterna att så inte är fallet för missbrukarvården som helhet men att däremot statens LVM-hem (SiS-hem) ibland lämnar en del övrigt att önska. SiS-hemmen måste finnas för att täcka upp det behov som finns av LVM-platser och utsätts därför inte för samma självsanering som andra frivilliga vårdhem. Om till exempel socialsekreterare upplever att ett privat HVB-hem (Hem för Vård och Boende) inte fungerar tillfredsställande slutar de att skicka sina klienter dit och om inte