Tillämplighet med en modifierad
graderingskala för
skelettmognadsbedömning med Magnetisk
resonanstomografi.
Applicability with a modified grading scale
for skeletal maturity assessment using
Magnetic resonance tomography.
Författare: Anna Lind
VT 2020
Magisterarbete inom medicin 15 hp.
MC2006, Institutionen för Hälsovetenskaper, Örebro Universitet.
Handledare: Sandra Diaz Ruiz MD PhD Specialistläkare inom pediatrisk radiologi,
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Examinator: Eewa Nånberg, Professor, Hälsovetenskap, ÖU.
SAMMANFATTNING
Introduktion: I dagsläget finns inte någon säker metod för
skelettmognadsbedömning. MR som metod vid skelettmognadsbedömning har visat sig positivt och individen utsätts inte för någon joniserande strålning.
Syfte: Syftet med studien var att utvärdera tillförlitligheten av en egen modifierad
graderingsskala för skelettmognadsbedömning av knäleden med MR teknik. Frågeställningen var om graden av erfarenhet mellan granskarna spelade någon roll?
Material och metod: 200 individer (100 Pojkar och 100 Flickor) i ett åldersintervall
14–18.5 år, fördelat på kön och 5 grupper (20 P/F per grupp) skelettmognadsbedömdes i knäleden med en modifierad graderingsskala.
Resultat: ICC var >0,9 and Kappa värdet var mellan 0,75 and 0,88 för båda den erfarne och den oerfarne granskaren. Båda resultaten visade en signifikant skillnad (p≤0.05).
Slutsats: Studien var den första i sitt slag att utvärdera graderingsskalan utifrån vald
population och erfarenheten mellan granskare. Resultaten i studien bör övervägas att jämföras med likvärdiga metoder och urval. Vidare studier bör utföras med fler granskare med olika grad av erfarenhet samt inom en större population med utökat åldersintervall.
Nyckelord: magnetisk resonanstomografi, tillväxtplatta, knäled, benutveckling,
ABSTRACT
Introduction:
There is no reliable method for skeletal maturity assessment.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) technique has emerged as a new method for this purpose with the advantage of avoiding ionizing radiation.
Purpose: To evaluate the reliability of a self-modified grading scale for skeletal
maturity assessment using MRI of the knee and to assess the impact of grade of experience between reviewers.
Materials and method: 200 healthy subjects (100 Males and 100 Females), age
range 14- 18.5 years, divided by gender in 5 groups (20 M/F per group), were examined with MRI of the knee and evaluated with an own modified grading scale. Cohen’s kappa and ICC (intra-class correlation coefficient) was calculated.
Results: ICC was >0,9 and Kappa value between 0,75 and 0,88 for both, the
experience and unexperienced reviewers. Both results with statistics significant difference (p≤0,05).
Conclusion: The grading scale is reliable and the grade of experience is a factor to
consider.
Keywords
Magnetic resonance imaging, growth plate, knee joint, bone development, grading scale
FÖRORD
Denna magisteruppsats genomfördes under vårterminen 2020 vid Örebro Universitet, Institutionen för Hälsovetenskap.
Ett stort tack skall först ges till min handledare Sandra Diaz Ruiz för värdefulla
synpunkter och idéer under uppsatsens genomförande. Ett stort tack till radiologen Ola Kvist för ovärderlig hjälp under arbetets gång.
Tack kollegorna på MR- enheten och min chef Carina Hedlund för kreativa förslag och support.
Till sist vill jag tack min familj för allt stöd och tålamod under den tid jag skrivit min uppsats och som alltid finns där för mig.
Stockholm den 20 maj 2020
Innehållsförteckning
1. INTRODUKTION ... 1
2. SYFTE ... 7
2.1 Frågeställning ... 7
3. MATERIAL OCH METOD ... 7
3.1 Population och urval ... 7
3.2 Graderingsskalan ... 8 3.3 Hantering av data ... 11 3.4 Etiska aspekter ... 11 3.5 Statistik analys ... 12 4. RESULTAT ... 13 4.1 Tillförlitlighet ... 14 4.2 Erfarenhet ... 15
4.3 Resultat bristande samstämmighet ... 16
5. DISKUSSION ... 19 5.1 Metoddiskussion ... 19 5.2 Resultat diskussion ... 19 5.2.1 Skelettmognadsbedömningen ... 19 5.2.2 Tillförlitlighet ... 20 5.2.3 Graden av erfarenhet ... 21 5.2.4 Bristande samstämmighet ... 22 5.3 Egna reflektioner ... 23 6. Slutsats ... 24 7. REFERENSER ... 25
1
1. INTRODUKTION
Den longitudinella tillväxten (endokondral ossifikation) sker i tillväxtzonen vilket är lokaliserad i ändarna på de långa rörbenen (epifysen) såsom femur och tibia.
Tillväxtzonen består av brosk (kondrocyter) som är organiserat i olika zoner; vilozon, proliferationszon, hypertrofiskzon. Varje zon har ett specifikt histologiskt åtagande för den longitudinella tillväxten i de långa rörbenen. Brosket i varje zon genomgår en differentiering (mognadsprocess), vilket slutligen resulterar i att brosket dör (apoptos) och ben (osteoblaster) övertar. Brosket i tillväxtzonen omvandlas i ben och den longitudinella tillväxten upphör (1, 2). För att skelettmognadsprocessen ska fullföljas krävs det att ett intakt blodflöde upprätthålls i tillväxtzonen (3).
De långa rörbenens tillväxt är beroende av ett komplext nätverk bestående av en rad olika endokrina regleringar. De olika regleringarna kan verka lokalt i
tillväxtplattans brosk eller indirekt genom att påverkan annan endokrin reglering i nätverket för tillväxten av de långa rörbenen. Avvikelser i den endokrina
regleringen kan komma att påverka den longitudinella tillväxten negativt. Flertalet skelettsjukdomar hos barn och ungdomar är orsakade av avvikelser i den endokrina regleringen (2).
Tillväxtzonen är en utsatt del av det omogna skelettet, en reduktion eller dysfunktion i tillväxtzonen kan leda till livslång begränsad mobilitet och avvikelser i slutlängden.
Om tillväxtzonen skadas, t ex vid fraktur kan skelettmognadsprocessen accelereras, som ger en för tidig slutning av tillväxtzonen vilket medför
tillväxthämning. Denna typ av skada är relativt frekvent inom idrott och långvarig belastning t ex stressfrakturer hos barn och ungdomar. Olika typer av medicinska behandlingar kan också påverka tillväxtzonen och skelettmognadsprocess negativt (3).
2
Att i tidigt skede upptäcka avvikelser i tillväxtzonens skelettmognadsprocess har en mycket stor inverkan på behandling och den kliniska utgången. (3, 4).
Skelettmognadsbedömning är en vanlig procedur i klinisk och rättsmedicinsk praxis. Främst begärs skelettmognadsbedömning för varierande endokrina åkommor, missbildningssyndrom och planerade ortopediska procedurer. Traditionellt tittar man på skelettmognaden av benstrukturer i vänster hand/handled med en slätröntgenbild i frontal projektion.
Den vanligaste metoden för att gradera skelettmognaden är med hjälp av Greulich och Pyle (GP), den sk ”atlasmetoden”. Röntgenbilden jämförs med referensbilder från atlasen som avbildar hand/handled hos män mellan 0–19 år och kvinnor 0–18 år. Skelettmognadsbedömningen görs genom att referensbilder jämförs med den bild som ska bedömas. Den bild i atlasen som är mest jämförbar med den tagna bilden bestämmer var individen befinner sig i skelettmognadsprocessen (5). Atlasen skapades kring andra världskriget baserat på barn med en god
socioekonomisk status och mestadels vita barn från Cleveland, Ohio. Det är oklart hur väl anpassad atlasen är till dagens population (6).
Konventionell röntgenteknik ställer radiologin inför ett etiskt dilemma då barn exponeras för joniserande strålning. Över tid har man sett att magnetisk resonanstomografi (MR) är en metod som erbjuder undersökning med hög resolution för både brosk och ben utan att tillföra någon joniserande strålning. Studier visar på att tillväxtzonerna i distala femur och proximala tibiaepifysen har en positiv korrelation mellan kronologisk ålder och skelettmognad (7, 8).
MR tekniken är en vedertagen icke invasiv metod för att identifiera skador i knäleden till följd av trauma och inflammatoriska processer som drabbar ledbrosk och ben. Den kan identifiera störningar i tillväxtzonens skelettmognadsprocess och den är användbar vid uppföljning av medicinsk eller kirurgisk behandling. (9). Metoden användes idag som en del inom rättsmedicinsk process (7, 8, 10).
3
Med MR teknik tas bilder av kroppen med hjälp av ett starkt, statiskt magnetiskt fält mätt i Tesla (T) och radiovågor. Vätekärnorna i kroppen påverkas av det starka magnetiska fältet och skapar tillsammans en magnetisering inuti kroppen.
Radiovågor med en viss frekvens sänds in i kroppen och dess energi tas upp av vätekärnorna. Detta påverkar vätekärnornas magnetisering och energi frigörs. Energin som frigörs från vätekärnorna mäts som en signal med hjälp av en receptor (spole) som placeras runt det organ som undersöks. Mängden väte skiljer sig åt i kroppens olika vävnader är det möjligt att särskilja till exempel fett och vatten åt i en MR- bild (11). Olika kontraster i bilden s k viktningar (W) kan fås genom förändringar i MR- sekvensens tekniska parametrar. Tekniker för
fettundertryckning (FS, STIR) kan användas för att öka kontrasten mellan fett och vatten (3).
MR sekvenser som används kliniskt för att identifiera skador i knäleden är T1W, T2W och Protondensitets viktade bilder (PDW), med eller utan fettundertryckning, och Spoiled gradient- recalled echo (SPGR). SPGR används i den kliniska praxis som en broskdedicerad MR sekvens i knäleden för att identifiera skador i brosket. Den återspeglar hög signal från brosk och reducerar signalen från fri vätska (9). Detta är pga brosket i tillväxtzonen består till största del av vatten (70 % av den totala volymen). Vattensignalen på MR bilder återspeglas olika beroende på vilken bild som tas. T1W bild återspelar en låg signal av vävnad som innehåller vatten medan en T2 W bild återspeglar en hög signal av vävnad med högt vatteninnehåll (3).
Flertalet studier med MR teknik har gjorts för att utvärdera metodens tillförlitlighet vid skelettmognadsbedömning (7, 8, 12, 13). Olika skalor har använts och
modifierats för att klassificera mognadsgrad av brosket i tillväxtzonen. Dedouit et al. (8) använde en 5 gradig skala, Jopp et al. (12) en 3 gradig skala och den mest komplicerade av dem, Kellinghaus et al. (14) och Schmeling et al. (15) med sina 11 gradiga graderingsskala. Den komplicerade skalorna utvecklades ursprungligen för att klassificera mognadsgraden av mediala klavikelns tillväxtzon (14, 15). Senare har den använts för att även klassificera mognadsgraden på de långa rörbenens tillväxtzoner (7).
4
Studier har visat på obalans i åldersfördelningen och kön, små studiepopulationer, vilket gör att tillförlitligheten minskar för att använda MR tekniken som metod för skelettmognadsbedömning (7, 8, 12, 13).
Skelettmognadsbedömning med MR teknik görs idag av radiologer med olika grad av erfarenhet, från mindre erfaren till mycket erfaren och används endast inom rättsmedicin (7, 8, 12, 13).
Mellan 2017 och 2018 genomfördes i Stockholms- och Blekinge län studien, Swedish Age Assessment Studie- SAAS (originalstudien).
Originalstudien genomgick etisk prövning och godkändes av den regionala etikprövningsnämnden i Stockholm (Dnr:2017/4–31/4).
Den totala populationen bestod av 958 individer, 477 pojkar och 481 flickor i ålder 14–21,5 år. Syfte var att få ökade kunskap av MR som metod för att bedöma 18-årsgränsen hos en individ och om tillförlitligheten ökar om flera tillväxtzoner inkluderades.
För att bedöma graden av skelettmognad evaluerades en broskdedicerad MR-sekvens. Totalt undersöktes fem stycken tillväxtzoner i hand-, knä- och fotled. Hand- och knäled utfördes i frontalplan (coronalt) och fotled i längs plan (sagittalt). Graden av skelettmognad bedömdes utifrån en fem gradig
5 Tabell 1. Originalstudiens graderingskala.
Källa: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-5-21.pdf
Grad 1 Ett kontinuerligt horisontellt broskskikt som är tjockare än 1,5 mm är uppenbart mellan metafyserna och epifysen, och brosket har
multilaminärt utseende
Grad 2 Ett kontinuerligt horisontellt broskskikt som är tjockare än 1,5 mm är uppenbart mellan metafysen och epifysen, men brosket har inte multilaminärt utseende.
Grad 3 Ett kontinuerligt horisontellt broskskikt som är tunnare än 1,5 mm är uppenbart mellan metafysen och epifysen.
Grad 4a Epifys-metafys fusion fullbordar en tredjedel eller mindre av det tidigare gapet/broskskikt mellan metafysen och epifysen.
Grad 4b Epifys-metafys fusion fullbordar mellan en tredjedel och två tredjedelar av det tidigare gapet/broskskikt mellan metafysen och epifysen.
Grad 4c Epifys-metafys fusion fullbordar över två tredjedelar av det tidigare gapet/broskskikt mellan metafysen och epifysen.
Grad 5 Den epifysala brosken är fullständigt förbenat, och epifysaltärret är/inte är synligt.
Dessutom gjordes en tilläggsstudie där jämförelse gjordes mellan broskdedicerade MR- sekvens och en sagittalt T1 W turbo/fast spin eko sekvens (T1 W TSE/FSE) av knäleden. Frågeställningen i tilläggsstudien var att fastställa hur många av deltagarna som hade kunnat bedömas med T1W TSE/FSE sekvensen istället för den broskdedicerade MR- sekvensen.
Individerna tillfrågades via informationsbrev. Deltagaren hade rätt att när som helst och med omedelbar verkan avbryta sin medverkan i studien. Samtliga deltagarna i studien undersöktes inom sex månader efter deras födelsedag. Inklusionskriterier:
1. Födda i Sverige med födelsebevis utfört av nationell myndighet. 2. Friska individer utan några föregående sjukdomar, som astma, behandling med tillväxthormoner, kortisonbehandling, cancerbehandling, diabetes, reumatisk behandling som kunde påverkat tillväxten. 3. Ingen graviditet. Exlusionskriterier: 1. Individer med pågående läkemedelsbehandling för kronisk sjukdom,
6
kortisonbehandling, cancerbehandling, läkemedelsbehandling som hade pågått under en lägre tid vilket kunde ha påverkat tillväxten. 2. Om individen hade eller har haft en fraktur som engagerat tillväxtplattan i aktuell led. 3. Kontraindikation mot MR, såsom främmande kroppsmaterial efter operation eller skada/händelse. 4.Varit gravid eller gravid när rekrytering av deltagare pågick.
Bifynd som upptäcktes vid undersökning, skickades till lämplig specialistläkare med remiss för medicinsk uppföljning och utredning. Deltagare fick i
originalstudien lämna in skriftligt signerat samtycke för att ingå i studien. För minderåriga (under 18 års ålder) signerades samtycket även av
vårdnadshavarna/vårdnadshavaren. Intyg från myndighet krävdes vid ensamvårdnad av minderårig (16).
MR undersökningarna utfördes på 1,5 Tesla supraledande helkropps
magnetkameror från tre tillverkare (MAGNETOM Avanto Fit, Siemens Healthcare Gmbh, Tyskland, SIGNA GE Healthcare, USA och Achieva dStream, Philips Healtcare, Nederländerna).
Patienten placerades i ryggläge (supine) och en dedicerad knäspole användes vid bildtagningen. Bildtagningen av knäleden utfördes i coronalplan och visualiserade tillväxtplattorna i distala femur och proximala tibia. Primärt undersöktes den icke dominanta sidan, vid eventuell historik av tidigare fraktur i nära anslutning till tillväxtplattan så undersöktes den dominanta sidan istället. Resultatet i
originalstudien visade viss osäkerhet avseende bedömningen av skelettmognad i knäleden speciell i grad 4 och dess subgrupper a, b och c. Vid genomgång av dessa resultat diskuterades om en simplifierad graderingskala hade förbättrat resultatet (16).
För detaljerad information hänvisas till Socialstyrelsen:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-5-21.pdf
7
2. SYFTE
Syftet med studien var att utvärdera tillförlitligheten av en egen modifierad graderingsskala för skelettmognadsbedömning med MR tekniken som metod.
2.1 Frågeställning
1. Är en egen modifierad graderingsskala tillförlitlig för bedömning av skelettmognad i knä?
2. Spelar graden av erfarenhet mellan granskare någon roll?
3. MATERIAL OCH METOD
3.1 Population och urval
Populationen bestod av 200 deltagare som slumpmässigt valdes ut av
huvudhandledaren och stratifierades på kön och ålder, 100 flickor och 100 pojkar med åldersintervall som följer: 14–14,5 år, 15–15,5, 16–16,5, 17–17,5, 18–18,5. Tjugo av varje kön i varje åldersintervall.
De 200 deltagarna i studien valdes ut från originalstudiens urval (958 individer). Inklusionskriterier: De första 20 pojkar och 20 flickor som undersökts inom varje ålderskategori från originalstudien valdes ut. Exklusionskriterier: 1. Äldre än 19 år 2. Alla undersökta på Astrid Lindgrens Barnsjukhus exkluderades eftersom
8
3.2 Graderingsskalan
Efter genomgång och granskning av originalstudiens graderingsskala och efter övervägande av vad som varit positiva- respektive negativa delar utformade huvudhandledaren en ny modifierad graderingsskala i fem steg (Tabell 2). Tabell 2. Modifierad graderingsskala som användes vid bedömningen av skelettmognad.
Grad 1 Kontinuerlig, horisontell brosksignalintensitet som är tjockare än 1,5 mm i tillväxtzonen med ett multilaminärt utseende.
Grad 2 Kontinuerlig, horisontell brosksignalintensitet som är tjockare än 1,5 mm i tillväxtzonen utan ett multilaminärt utseende.
Grad 3 En icke kontinuerlig horisontell brosksignalintensitet i tillväxtzonen med en slutning upp till två tredjedelar (≤66%)
Grad 4 En icke kontinuerlig horisontell brosksignalintensitet i tillväxtzonen med en slutning över två tredjedelar (>66%) Grad 5 En total frånvaro av horisontell brosksignalintensitet i
tillväxtzonen, tillväxtzonen är helt sluten i alla bilder (med eller utan ett ärr i tillväxtzonen)
Grad 1 och 2 lämnades oförändrade. Grad 3 i originalstudien exkluderades och ersattes i en kombination av grad 4 a och b (grad 3 i studien). Grad 4 i den modifierade skalan är oförändrad jmf med 4c i originalstudien Grad 5 lämnades oförändrad.
Bilden med den mest mogna tillväxtplattan bedömdes och graderades med undantag för steg 5 där ingen brosksignal skulle ses på samtliga bilder.
9
Figur 1. Exempel för grad 3, 4 och 5 i en coronal broskdedicerad sekvens. (A) distala femurs tillväxtzon grad 3, (B) distala femurs tillväxtzon grad 4 och (C) distal femur grad 5.
Innan datainsamlingen påbörjades hölls tre inlärningstillfällen á 30 minuter för den oerfarne granskaren (röntgensjuksköterska) tillsammans med huvudhandledaren, med syfte att lära sig bedöma tillväxtzoner utifrån den 5 gradiga graderingsskalan. Som inlärningsmateriel användes broskdedicerade MR bilder av knäleden i
coronalplan.
Under handledningsprocessen visade handledaren hur mätningarna av den totala tillväxtzonen utfördes samt identifiering av områden där brosk inte längre var synligt. Uträkning av den totala procentuella slutningen i tillväxtzonen gjordes. Efter inlärningstillfällena ansågs tillräckligt med kunskap vara inhämtad och datainsamlingen påbörjades.
10
Bedömningarna utfördes på knäleden med broskdedicerad MR-sekvens i coronalplan. Graden av skelettmognad i distala femur och proximala tibia tillväxtzon bedömdes separat utifrån graderingsskalan. Den totala bredden av tillväxtzonen mättes i millimeter från kant till kant. Den sammanlagda bredden där brosk inte längre var synligt mättes i millimeter. Procenten beräknades sedan på förhållandet mellan det uppmätta värdet där brosk inte längre var synligt med det totala värdet av tillväxtzonens bredd (figur 2).
Figur 2. Exempel på gradering av distala femurs tillväxtzon med broskdedicerad MR- sekvens. Orange linje visar den sammanlagda längden av brosk som inte längre är synligt. Blå linje visar den totala bredden tillväxtzon.
Undersökningarna granskades på sedvanligt sätt i DICOM-format och bildvisningsmjukvara, Bildarkiv- och kommunikationssystem (PACS). Datainsamling gjordes i Microsoft Office Excel 2007. Insamlade variabler för statistisk bearbetning var deltagarens studie kod, gradering 1–5.
11
3.3 Hantering av data
Studiepopulation anonymiserades avseende ålder och kön för granskaren. Deltagarna kodades genom en nyckel (Kodnyckel) förvarat inlåst, separat tillgängligt endast för handledaren.
Bedömningarna utfördes av en 1 röntgensjuksköterska (oerfaren granskare) som hade > 6 års erfarenhet inom MR-teknik och pediatrisk radiologi, dock ingen erfarenhet av MR- diagnostik. Den oerfarnes resultat jämfördes med bedömningar utförda av en barnradiolog med 2 års erfarenhet (erfaren granskare) av MR- diagnostik och pediatrisk radiologi. I de fall det var bristande samstämmighet mellan de båda granskarna
genomfördes en sekundärbedömning av en tredje granskare, radiolog med >14 års erfarenhet (mycket erfaren granskare) inom allmän- och barnradiologi, som avgjorde vilket stadium en deltagare tillhörde.
Granskarna var oberoende av varandras bedömningar och blindade avseende ålder och kön d.v.s att varje granskare gjorde sin bedömning utan kännedom om
resultatet hos de andra granskarnas.
Bedömningarna jämfördes med den registrerade åldern på kodnyckeln.
3.4 Etiska aspekter
Studien utfördes på material från originalstudien vilket genomgått etisk prövning. Oavsett resultatet i denna studie bedömdes individerna inte beröras av resultatet i den nya studien.
Med hänsyn till FN-konventionen om barns rättigheter (barnkonventionen) från
1989 blev från och med den 1 januari 2020 svensk lag.
Lagen (2018:1197) avser alla barn, vilket omfattar alla människor under 18 års ålder. Lagen är till för att se till barnets bästa, respekterar barnets människovärde och integritet. Alla barn ska ha samma rättigheter och lika värde och inget barn får diskrimineras. Offentlig eller privat social välfärdsinstitution, myndighet eller lagstiftande organ ska alltid bedöma utifrån vad som anses vara barnets bästa. Barn
12
har rätt att ta del av information och att fritt uttrycka sin åsikt med hänsyn till barnets ålder och mognad (17).
Enligt etiska prövningsnämnden innebar magnetisk resonanstomografi att deltagaren inte utsattes för någon joniserande strålning.
En magnetkameraundersökning av knäleden innebar att deltagaren låg halvöppet, och behövde inte uppleva en direkt inneslutning, en s.k. klaustrofobisk känsla. Att undersöka deltagarens knäled bedömdes inte som integritetskränkande enligt Etikprövningsnämnden. Undersökningen utfördes enligt rutin för att individen inte skulle utsättas för någon typ av fysisk skada (16).
3.5 Statistik analys
Intra-klasskorrelationskoefficient (ICC) beräkning utfördes med ett
konfidensintervall (CI) på 95% och p≤0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. ICC beräknades för att få ett mått på överensstämmelsen. Sammanfattningsvis kan ICC ses som ett mått på tillförlitlighet och reflekterar också korrelation mellan två mätvärden.
Ett ICC värde <0,5 indikerar låg överensstämmelse, 0,5-0,75 måttlig överensstämmelse, 0,75-0,9 bra överensstämmelse och > 0,9 utmärkt överensstämmelse (18).
Cohen´s kappa (k) användes för att beräkna interbedömarreliabiliteten (samstämmigheten) granskare emellan. Det är ett mått på hur mycket bättre samstämmigheten är än en slumpmässig klassning. Resultatet redovisades där p ≤0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Kappa är ett mått på styrka i
samstämmighet. Den beräknas på kvoten mellan observationer av
samstämmigheten att göra ett bättre arbete än slumpen dividerat med den teoretisk bästa chans att göra det bättre än slumpen. Ett mått fås då mellan 1–0 på hur mycket bättre samstämmigheten stämmer överens jämfört med slumpen. Kappa = 1 innebär en samstämmighet som är fullständig och kappa = 0 innebär att
13
följande: <0,2 dålig samstämmighet; 0,21- 0,40 måttligt dålig; 0,41-0,60 måttligt bra; 0,61-0,80 bra; 0,81-1,00 mycket bra (19).
Samstämmigheten kodades vid statistisk bearbetning med 1 (icke samstämmiga) respektive 0 (samstämmiga).
Den statistiska bearbetningen utfördes i SPSS 25.0 för Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA) och Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft Coperation, Redmond, VA, USA).
4. RESULTAT
Studien inkluderade 200 individer, 100 pojkar och 100 flickor mellan 14 och 18 års ålder. Skelettmognadsbedömningen var möjlig att utföra på samtliga individer i båda utvalda tillväxtzoner. Resultat på skelettmognadsbedömningarna utifrån konsensus presenteras separat för pojkar och flickor, tabell 3 för distala femur och tabell 4 för proximala tibia.
Tabell 3. Skelettmognadsbedömningarna utifrån konsensus och fördelningen av individerna i varje grad, uttryckt i procent. I distala femurs tillväxtzon
Kön Ålder Grad 3 Grad 4 Grad 5
Pojkar 14 20/20 (100%) 0/20 (0%) 0/20 (0%) 15 12 /20 (60%) 8/20 (40%) 0/20 (0%) 16 11/20 (55%) 6/20 (30%) 3/20 (15%) 17 5/20 (25%) 6/20 (30%) 9/20 (45%) 18 0/20 (0%) 1/20 (5%) 19/20 (95%) Totalt 48/100 (48%) 21/100 (21%) 31/100 (31%) Flickor 14 15/20 (75%) 2/20 (10%) 3/20 (15%) 15 7/20 (35%) 6/20 (30%) 7/20 (35%) 16 1/20 (5%) 6/20 (30%) 13/20 (65%) 17 0/20 (0%) 3/20 (15%) 17/20 (85%) 18 0/20 (0%) 0/20 (0%) 20/20 (100%) Totalt 23/100 (23%) 17/100 (17%) 60/100 (60%) Ålder (kronologiska ålder), (%= procent)
14
Tabell 4. Skelettmognadsbedömningarna utifrån konsensus och fördelningen av individerna i varje grad, uttryckt i procent. I proximala tibias tillväxtzon
Kön Ålder Grad 3 Grad 4 Grad 5
Pojkar 14 17/20 (85%) 3/20 (15%) 0/20 (0%) 15 11/20 (55%) 8/20 (40%) 1/20 (5%) 16 6/20 (30%) 9/20 (45%) 5/20 (25%) 17 1/20 (5%) 10/20 (50%) 9/20 (45%) 18 0/20 (0%) 1/20 (5%) 19/20 (95%) Totalt 35/100 (35%) 31/100 (31%) 34/100 (34%) Flickor 14 8/20 (40%) 7/20 (35%) 5/ 20 (25%) 15 1/ 20 (5%) 8/20 (40%) 11/ 20 (55%) 16 0/ 20 (0%) 4/ 20 (20%) 16/ 20 (80%) 17 0/ 20 (0%) 1/ 20 (5%) 19/ 20 (95%) 18 0/ 20 (0%) 0/ 20 (0%) 20/20 (100%) Totalt 9/100 (9%) 20/100 (20%) 71/100 (71%)
Ålder (kronologiska ålder), (%=procent)
4.1 Tillförlitlighet
Vid jämförelse mot konsensus visade graderingsskalan utmärkt
överensstämmelse/tillförlitlighet för båda erfarne och oerfarne granskare när distala femur granskades. Överensstämmelse/tillförlitlighet var utmärkt för erfarne granskare och bra för oerfarne granskare när proximala tibia granskades (Tabell 5). Samtliga resultat med statistisk signifikansskillnad.
15
Tabell 5. Intraclass korrelationen (ICC) och konfidensintervall (CI) för respektive utfört test jämfört mot konsensus.
ICC (CI 95%) p- värde Distala femur erfaren granskare 0,92 (0,90–0,94) 0,000 Distala femur oerfaren granskare 0,90 (0,87–0,92) 0,000 Proximala tibia erfaren granskare 0,95 (0,93–0,96) 0,000 Proximala tibia oerfaren granskare 0,89 (0,86–0,92) 0,000 ICC: Intraclass correlation coefficient CI: Confidence Interval. Erfaren
(barnradiolog med 2 års erfarenhet), oerfaren (röntgensjuksköterska)
4.2 Erfarenhet
Interbedömarreliabiliteten i distala femur och proximala tibia jämfört mot
konsensus var bra för den oerfarne granskaren med kappavärde k=0,75 respektive 0,78 (p <0,000) medan på den erfarne granskare var mycket bra med kappavärde k=0,80 respektive 0,88 (p <0,000) (Figur 3).
Figur 3. Interbedömmarreliabiliteten jämfört mot konsensus för distala femur och proximala tibia. Cohen´s kappa (k) och konfidensintervall (CI) för respektive utfört test. (%=procent), erfaren granskare (radiolog 2 års erfarenhet) oerfaren granskare (röntgensjuksköterska) 0,8 0,75 0,88 0,78 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 Erfaren Oerfaren Kap pa ( k)
Jämförelse kappa (k)
16
4.3 Resultat bristande samstämmighet
Bristande samstämmighet i distala femur mellan den oerfarne och konsensus sågs i 17 bedömningar: 11 pojkar och 6 flickor. Sju pojkar och 3 flickor övergraderades, grad 4 istället för grad 3, av den oerfarne. Två pojkar och 2 flickor övergraderades, grad 5 i stället för grad 4, av den oerfarne. En pojke undergraderades, grad 4 istället för grad 5, av den oerfarne. En flicka och 1 pojke undergraderades, grad 3 istället för grad 4, av den oerfarne (Figur 4).
Figur 4. Figuren visar de fall där den oerfarne granskaren (röntgensjuksköterska) inte varit samstämmig med konsensus i distala femur utifrån den modifierade 5 gradiga graderingsskalan.
Bristande samstämmighet i proximala tibia mellan den oerfarne och konsensus sågs i 15 bedömningar: 7 pojkar och 8 flickor. Fem pojkar och 2 flickor övergraderades, grad 4 istället för grad 3, av den oerfarne. En pojke och 2 flickor övergraderades, grad 5 i stället för grad 4, av den oerfarne. En pojke och 4 flickor undergraderades, grad 4 istället för grad 5, av den oerfarne (Figur 5).
1 3 2 6 1 7 1 2 11 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 grad 3 istället
för grad 4 grad 4 iställetför grad 3 grad 4 iställetför grad 5 grad 5 iställetför grad 4 Totalt
An
ta
l
Gradering
Bristande samstämmighet i distala femur (oerfaren)
Flickor Pojkar
17
Figur 5. Figuren visar de fall där den oerfarne granskaren (röntgensjuksköterska) inte varit samstämmig med konsensus i proximala tibia utifrån den modifierade 5 gradiga graderingsskalan.
Bristande samstämmighet i distala femur mellan den erfarne och konsensus sågs i 12 bedömningar: 7 pojkar och 5 flickor. Två pojkar undergraderades, grad 2 istället för grad 3, av den erfarne. Fyra pojkar och 3 flickor undergraderades grad 3 i stället för grad 4, av den erfarne. En flicka undergraderades, grad 4 istället för grad 5, av den erfarne. En flicka och 1 pojke övergraderades, grad 5 istället för grad 4, av den erfarne (Figur 6). 2 4 2 8 5 1 1 7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 grad 4 istället för
grad 3 grad 4 istället förgrad 5 grad 5 istället förgrad 4 Totalt
An
ta
l
Gradering
Bristande samstämmighet i proximala tibia (oerfaren)
Flickor Pojkar
18
Figur 6. Figuren visar de fall där den erfarne granskaren (radiolog 2 års erfarenhet) inte varit samstämmig med konsensus i distala femur utifrån den modifierade 5 gradiga graderingsskalan.
Bristande samstämmighet i proximala tibia mellan den erfarne och konsensus sågs i 4 bedömningar: 2 pojkar och 2 flickor. En pojke undergraderades grad 3 istället för grad 4, av den erfarne. En pojke och 2 flickor övergraderades, grad 5 i stället för grad 4, av den erfarne. (Figur 7).
Figur 7. Figuren visar de fall där den erfarne granskaren (radiolog 2 års erfarenhet) inte varit samstämmig med konsensus i proximala tibia utifrån den modifierade 5 gradiga graderingsskalan. 3 1 1 5 2 4 1 7 0 2 4 6 8 10 12 14 grad 2 istället
för grad 3 grad 3 iställetför grad 4 grad 4 iställetför grad 5 grad 5 iställetför grad 4 Totalt
An
ta
l
Gradering
Bristande samstämmighet i distala femur (erfaren)
Flickor Pojkar 2 2 1 1 2 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
grad 3 istället för grad 4 grad 5 istället för grad 4 Total
An
ta
l
Gradering
Bristande samstämmighet i proximala tibia (erfaren)
Flickor Pojkar
19
5. DISKUSSION
5.1 Metoddiskussion
Det fanns inget tidsutrymme för att utföra skelettmognadsbedömningar på samtliga 958 individer från originalstudien. Dock bedömdes antalet (n=200) vara fullt tillräcklig för ett arbete på magisternivå och för att kunna besvara syftet och dess frågeställningar.
Metoden och urvalet ansågs vara utfört på ett bra sätt för att minska risken för systematiska fel och selektion bias.
Interklass korrelation (ICC) och Cohen´s kappa (k) ansågs besvara syftet och dess frågeställningar.
5.2 Resultat diskussion
Jämförelser med resultat från tidigare studier var tyvärr svårt att utföra eftersom inget facit (’golden standard’) finns. Markus et al., Ottow et al. (20) och Ekizoglu et al. (21) beskrev likvärdiga begränsningar då forskarlag utfört studier med olika typer av klassificeringar i graderingsskalorna och MR-sekvenser för skelettmognadsbedömning i distala femur och proximala tibia.
5.2.1 Skelettmognadsbedömningen
Resultaten utifrån visade att skelettmognaden korrelerade med ökad
skelettmognadsprocess hos både pojkar och flickor. Proximala tibia tillväxtzon slöt sig något tidigare än vad tillväxtzonen gjorde i distala femur. Flickor hade en snabbare skelettmognadsprocess än pojkar i både distala femur och proximala tibia (Tabell 3 och 4). Likvärdiga resultat avseende korrelationen i skelettmognad i distala femur och proximala tibia sågs i studier utförda av Dedouit et al. (22) respektive Ekizoglu et al. (21) som också använt en fem gradig graderingsskala för
20
skelettmognadsbedömning, deras studiepopulationer var dock inte jämt fördelad avseende både ålder och kön.
För denna studie var styrkan en jämt fördelad population i både kön och ålder.
5.2.2 Tillförlitlighet
Den modifierade graderingsskalans bedömdes vara tillförlitlig vid
skelettmognadsbedömning på pojkar och flickor mellan 14–18,5 år. I resultatet framgick det att tillförlitligheten var oberoende av vilken tillväxtzon som bedömdes och att de båda tillväxtzonerna kunde använts separat för skelettmognadsbedömning med den modifierade graderingsskalan.
Tillförlitligheten ansågs stark då bedömningarna utförts av två granskare på en jämt fördelad population med 200 individer. Koo et al. (18) menade för att utföra ett tillförlitlighets test bör det vara minst tre bedömare och en jämnt fördelad population på > 30 deltagare. Därav det stora antalet deltagare i denna studie och att ytterligare en granskare som utförde bedömningarna i de fall det fanns bristande samstämmighet mellan de två andra granskarna.
Utifrån resultatet ansågs det inte finnas någon anledning att modifiera
graderingsskalan med fler alternativt färre graderingssteg för ökad tillförlitlighet. Ottow et al. (20) undersökte 658 individer, 325 pojkar och 333 flickor mellan 12 – 24 år för skelettmognadsbedömning med MR tekniken som metod. Fördelningen inom varje åldersgrupp var relativt jämt fördelad. Graderingsskalan som användes var en kombinerad 11 gradig graderingsskala utifrån Schmeling et al. (15) och Kellinghaus et al. (14). Trots relativt stort urval kunde deras skala inte bedömas vara tillförlitlig då flertalet av graderingsstegen visade sig vara
underrepresenterade från urvalet.
Detta kunde tolkas som att med fler antal steg i graderingsskalan ökar risken med bias vilket påverkar graderingsskalans tillförlitlighet. En studie gjord av Saint- Martin et al. (23) använde en tre gradig graderingskala för
skelettmognadsbedömning; grad ett öppen, grad två till viss del öppen och grad tre sluten. En ytterligare modifiering av graderingsskala i tre steg som Saint- Martin et
21
al. (23) ansågs i deras studie innebära en risk i att missa betydelsefulla skeden i skelettmognadsprocessen.
En begränsning var att grad ett och två inte representerades i denna studie vilket bedömdes vara beroende av lägsta ålder 14 år.
Anledningarna att yngre åldrar inte var representerade berodde på originalstudiens population där lägsta ålder var 14 år. Att inte inkludera individer äldre> 18 år ansågs blivit bedömda i grad fem.
5.2.3 Graden av erfarenhet
Resultatet av samstämmigheten mellan MR- röntgensjuksköterskan och radiologen visade ett signifikant resultat på att erfarenhet spelade roll vid bedömning av skelettmognad i denna studie med en modifierad fem gradig graderingsskala. Interbedömmarreliabiliteten resultatet tolkades som att i erfarna händer var den modifierade graderingsskalan bra till mycket bra och måttligt till bra för den oerfarne.
Trots olika grader av erfarenhet bedömdes samtliga granskares erfarenhet ha varit en styrka i denna studie. Samtliga granskare hade utifrån erfarenhet en vana av att visualisera MR- bilder inom respektive kliniska tjänster. Ekizoglu et al. (21) ansåg att trots bra interbedömarreliabilitet var det viktigt att ta hänsyn till den specifika erfarenhet som granskaren besatt och att den inte skulle ignorerades. Avseende granskarens
erfarenhet var den specifika erfarenheten som granskaren besatt minst lika viktig vid skelettmognadsbedömning med MR- tekniken som metod.
Utifrån tidigare utförda studier har det varit varierande diskussioner att en icke erfaren granskare kunde utföra skelettmognadsbedömningar (22, 23) till att det krävdes en erfaren granskare för att utföra skelettmognadsbedömningarna (20, 24). Krämer et al. (24) och Ottow et al. (20) ansåg att skelettmognadsbedömning endast bör utföras av speciellt tränade granskare och kunde inte bedömas av oerfaren
22
granskare inom någon specialitet. Vilket kunde ses som ett överensstämmande resultat jämfört med denna studies.
Det var svårt att göra jämförelse då studier inte specifikt definierad erfarenheten hos granskarna utifrån antal års erfarenhet (20-22, 25). I studien gjord av Ottow et al. (20) beskrevs granskarna endast som erfaren och djupgående erfarenhet. Studien utförd av Saint-Martin et al. Beskrevs erfarenheten som senior och specialist under utbildning.
En jämförelse med originalstudien ansågs också svår, då erfarenhetens hos granskarna i den studien var en annan (16).
Studierna använde sig också av olika graderingsskalor. Ottow et al. (20) och Krämer et al. (24) hade använt sig av en av en 11 gradig graderingsskala som vid Schmeling et al. (15) och Kellinghaus et al. (14) med 9 graderingar, Vieth et al. (25) en 6 gradig graderingsskala, Dedouit et al. (22) och Ekizoglu et al. (21) en 5 gradig graderingsskala och Saint-Martin et al. (23) en 3 gradig graderingsskala.
5.2.4 Bristande samstämmighet
Det fanns inga mätbara samband mellan pojkar och flickor eller vilken tillväxtzon som bedömdes i de fall där det varit bristande samstämmighet jämfört med
konsensus. Däremot var det i flertalet fall felbedömda mätningar utförda av den oerfarne granskaren i grad tre eller fyra p g a. bristande samstämmighet med konsensus, ett fåtal fall felbedömda avseende nästintill slutna tillväxtzoner i grad fyra och totalt sluten i grad fem. Resultat stämde väl överens med vad den oerfarna granskaren upplevt i att utföra bedömningarna. Svårigheter i att utföra mätningar på grund av bristande bildkvalité, ”pixlig” och ” brusig” bild och därav svårigheter i att identifiera tillväxtzonens avgränsning i grad tre respektive fyra och att
visualisera den nästintill totala slutningen i tillväxtzonen i grad fyra och totalt sluten tillväxtzon i grad fem.
Utöver bildkvalité ansåg den oerfarne granskaren den broskdedicerade MR-sekvensen användbar vid skelettmognadsbedömning. Den oerfarne granskaren var bekant med sekvensen då den använts frekvent inom den enhet som den oerfarne granskaren arbetade och användes i originalstudien.
23
5.3 Egna reflektioner
Studie som inkluderar lägre åldrar för att utvärdera om den modifierade
graderingsskalan är tillförlitlig för skelettmognadsbedömning även på yngre barn. Det hade varit av intresse att utföra en interbedömmarreliabilitetsstudie för att se om tillförlitligheten faktiskt var den samma och om den oerfarnes erfarenhet förbättrades med antalet utförda bedömningar.
Erfarenhet avseende skelettmognadsbedömningar bör ses som en färskvara vilket kontinuerligt måste underhållas för att upprätthålla erfarenheten. Därför bör man överväga centraliserade gransknings enheter för just skelettmognadsbedömningar där antalet granskare är begränsade så att de som granskar har en erfarenhet av att kontinuerligt utföra skelettmognadsbedömningar.
Utöver inlärningstillfällen hade en avstämning och genomgång av de icke
samstämmiga fallen troligen förbättrat framtida samstämmigheten ytterligare. Den oerfarne granskaren hade då haft möjligheten att tillsammans med handledaren diskutera vad som upplevts svårt i bedömningarna och utifrån svårigheterna haft ytterligare ett inlärningstillfälle.
Den oerfarne granskaren noterade undermålig bildkvalité i flertalet
undersökningar. Detta kan vara relaterat till att undersökningarna var utförda på en MR- kamera med en fältstyrka på 1,5T.
Ett alternativ hade varit att utföra undersökningarna i en MR- kamera med högre fältstyrka på 3 T. Detta hade genererat mer signal till bilden och därmed förbättrat bildkvalitén. Detta hade kanske gjort att det var enklare att utföra mätningarna och att visualisera mindre broskstrukturer vid en nästintill sluten tillväxtzon. Liknande diskussioner fördes av Ottow et al. (20) i sin studie då de ansåg att högre fältstyrka genererade en förbättrad bildkvalité. Detta hade inneburit att man mer exakt kunnat utföra mätningarna och bedöma öppen respektive sluten tillväxtzon.
24
6. Slutsats
Antalet steg i en graderingskala och en granskares erfarenhet för att bedöma skelettmognad med MR teknik var svårbedömt utifrån dagens forskningsläge och av resultaten i denna studie. Förhoppningsvis kan MR tekniken utvecklas som metod vid skelettmognadsbedömning i framtiden bli förstahandsvalet, då den inte innefattar någon joniserade strålning.
Studien var den första i sitt slag att utvärdera den modifierade graderingsskalan utifrån vald population och erfarenheten mellan granskare.
Resultaten i studien bör övervägas att jämföras med likvärdiga metoder och urval. Vidare studier bör utföras med fler granskare med olika grad av erfarenhet och inom en större population med utökat åldersintervall.
25
7. REFERENSER
1. Kierszenbaum AL, Histology and Cell Biology: An introduction to Pathology. 1 ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Health Sciences; 2002.
2. Nilsson O, Marion R, De Luca F, Philip M, Baron J. Endocrine Regulation of the Growth Plate. Horm Res. 2005;64(4):157-165.
3. Nguyen JC, Keegan-Markhardt B, Merrow AC, Dwek JR. Imaging of Pediatric Growth Plate Disturbances. RadioGraphics. 2017; 37(6):1791-1812.
4. James C, Chauvin NA, Delgado J, Jaramillo D. MR Imaging of Normal Epiphyseal Development and Common Epiphyseal Disorders. Radiographics. 2014;34(2):449-471.
5. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2nd edition. Stanford, CA: Stanford University Press. 1959.
6. De Sanctis, V, Di Maio S, Ashraf- T. S, Giuseppe R, Elalaily R, Giuseppe M. Hand X-ray in pediatric endocrinology: Skeletal age assessment and beyond. Indian J Endocrinol Metab, 2014;18(1):63-71.
7. Krämer JA, Schmidt S, Jurgens KU, Lentschig M, Schmeling A, ViethV. Forensic age estimation in living individuals using 3.0T MRI of the distal femur. Int J Legal Med. 2014;128(3):509-14.
8. Dedouit F, Auriol J, Rousseau H, Rougé D, Crubézy E, Telmon N. Age assessment by magnetic resonance imaging of the knee: A preliminary study. Forensic Sci Int. 2012;232(1-3).e1-232.e7.
26
9. Crema MD, Roemer FW, Marra MD, Burstein D, Gold GE, Eckstein F, et al. Atricular Cartilage in the Knee: Current MR Imaging Techniques and
Applications in Clinical Practice and Research. Radiographics. 2011;31(1):37-62.
10. Timme M, Steinacker MJ, Schmeling A. Age estimation in competitive sports. Int J Legal Med. 2017;131(1):225-233.
11. Mc Robbie DW, Moore EA, Graves MJ, Prince MR. MRI from Picture to Proton Cambridge University Press 2007.
12. Auf der Mauer M, Säring D, Stanczus B, Herrmann J, Groth M, Jopp-van Well E. A 2- year follow- up MRI study for the evaluation of an age estimation method based on knee bone development. Int J Legal Med. 2019;133(1):205-15.
13. Alaa El- Din EA, El Sayed Mostafa H, Tantawy Fathiy E, Addallah El-Shafei D. Magnetic resonance imaging of the proximal tibial epiphysis: could it be helpful in forensic age estimation? Foren Sci, Med and Path.2019;15(3):352-61.
14. Kellinghaus M, Schulz R, Vieth V, Schmidth S, Pfeiffer H, Schmeling A. Enhanced possibilities to make statements on the ossification status of the medial clavicular epiphysis using an amplified staging scheme in evaluating thin-slice CT scans. Int J Legal Med. 2010;124(1):321-5
15. Schmeling A, Schulz R, Reisinger W, Muler M, Wernecke KD, Geserick G. Studies on the time frame for ossification of the medial clavicular epiphyseal cartilage in conventional radiography. Int J Legal Med. 2004;118(1):5-8.
27
16. Socialstyrelsen. Om magnetkamera vid bedömning av ålder: En studie av validiteten i radiologisk undersökning [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018. [citerad 10 mars 2020] Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-5-21.pdf
17. Lagen om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (SFS 2018:1197) [Internet] Stockholm:Arbetsmarknadsdepartementet [citerad 8 april 2020]. Hämtad från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-20181197-om-forenta-nationernas-konvention_sfs-2018-1197
18. Koo TK, Li MY. A Guideline og Selecting and Reporting Intraclass Correlation Coefficients for Reliability Research. J Chirop Med. 2016;(15):155-163.
19. Altman DG. Practical statistics for medical research. 1 ed. London: Chapman & Hall; 1991.
20. Ottow C, Schulz R, Pfeiffer H, Heindel, Schmeling A, Vieth V. Forensic age estimation by magnetic resonance imaging of the knee: the definite relevance in bony fusion of the distal femoral-and the proximal tibia epiphyses using closest-to-bone T1 TSE sequence. Eur Radiol. 2014;27(12):5041-5048. 21. Ekizoglu O, Hocaoglu E, Inci E, Can IO, Aksoy S, Kazimoglu C. Forensic age
estimation via 3T Magnetic resonance imaging of ossification of the proximal tibia and distal femoral epiphyses: Use of a T2- weighted fast spin- echo technique. Forensic Sci Int.2016;260:102.e1-102.e7.
22. Dedouit F, Auriol J, Rousseau H, Rougé D, Crubézy, Telmon N. Age
assessment by magnetic resonance imaging of the knee: A preliminary study. Forensic Sci Int. 2012;217(1-3):232.e1-7.
28
23. Saint-Martin P, Rérolle C, Dedouit F, Bouilleau H, Rougé D, Telmon N. Age estimation by magnetic resonance imaging of the distal tibial epiphysis and the calcanium. Int J Legal Med.2013;127(5):1023-1030.
24. Krämer JA, Schmidt S, Jürgens K-U, Lentschig M, Schmeling A, Vieth V. The use of magnetic resonance imaging to examine ossification of the proximal tibia epiphysis for forensic age estimation in living individuals. Forensic Sci, Med and Path.2014;10(3):306-313.
25. Vieth V, Schulz R, Heindel H, Pfeiffer H, Buerek B, Schmeling A, Ottow C. Forensic age assessment by 3.0 MRI of the knee: proposal of a new MRI classification of ossification stages. Eur Radiol. 2018;28(8):3255-3262.
