EXAMENSARBETE -KANDIDATNIVÅ
VÅRDVETENSKAP MED INRIKTNING MOT OMVÅRDNAD VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2017:65
Hur sjuksköterskan kan överkomma språkbarriärer
Litteraturstudie
Deka Ismail
Lamya Muhsin
Examensarbetets titel: Hur sjuksköterskan kan överkomma språkbarriärer Författare: Deka Ismail
Lamya Muhsin
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad Nivå och poäng: Kandidatnivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Sjuksköterskeutbildning + Gsjuk15v Handledare: Annelie Sundler
Examinator: Yvonne Hilli
Sammanfattning
Sverige är ett mångkulturellt samhälle med flera olika etniska grupper. I sjukvården möter sjuksköterskor patienter med olika bakgrunder och som talar andra språk. För att kunna erbjuda vård som har fokus på patienten behöver sjuksköterskan etablera en dialog med patienten. Patienten måste få möjlighet att uttrycka sina erfarenheter, lidanden och tankar. Men på grund av den potentiella språkbarriären kan kommunikationen utebli eller försvåras. En rekommenderad kommunikationsstrategi för att övervinna språkbarriärer är genom formell tolkning. För närvarande finns det dock ett begränsat antal formella tolkar och detta gör att utbudet av tolkarna möter inte efterfrågan. Det innebär att sjuksköterskan inte alltid kan ordna en tolk. Syftet var att beskriva hur sjuksköterskor kan kommunicera med patienter när språkliga hinder föreligger. Studien bygger på en litteraturöversikt som innehåller tio vetenskapliga artiklar. I resultatet beskrivs hur sjuksköterskan kan övervinna språkbarriärer. Den formella tolken är det första alternativet och bidrar till god vårdrelation mellan sjuksköterskan och patienten. Andra sätt att överkomma språkbarriär frågan var genom användning av flerspråkig personal och informella tolkar som vänner och släktingar till patienten. Både formella tolkar och flerspråkig personal bidrar till flera fördelar. Däremot att låta anhöriga tolka innebär för det mesta nackdelar. Betydelsen av icke-verbala uttryck samt att ta tid och behovet av att förstå kulturella bakgrund framhävs som viktig för att övervinna språkbarriärer. I diskussionen betonas att sjuksköterskor behöver utbildning i tolkninganvändning och formella tolkar behöver utbildning i medicinska termer. Informella tolkar bör undvikas, men flerspråkig personal och kulturella kompetens är viktiga tillgång till multikulturell vård.
Nyckelord: patient, tolk, sjuksköterska, kommunikation, språkbarriärer, flerspråkig personal
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Sverige som ett mångkulturellt samhälle ... 1
Begreppsförklaringar ... 2
Sjuksköterskors möte med flyktingar och äldre invandrare ... 2
Språktolktjänst ... 3
Tolksituationen i Sverige ... 3
Vikten att övervinna språkbarriärer ... 4
Vårdvetenskapliga begrepp ... 4
Vårdande relation ________________________________________________________________ 4 Vårdande samtal ________________________________________________________________ 5 Vårdlidande ____________________________________________________________________ 5 Vårdande kommunikation _________________________________________________________ 5 Den verbala och icke-verbal kommunikation __________________________________________ 5 Den professionella kommunikationen ________________________________________________ 6 PROBLEMFORMULERING ___________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 7 METOD _____________________________________________________________ 7 Datainsamling ... 7 Urval ... 7 Inklusionskriterier _______________________________________________________________ 7 Exklusionskriterier _______________________________________________________________ 7 Dataanalys ... 8 RESULTAT __________________________________________________________ 8 Verbala kommunikation ... 9
Att kommunicera med hjälp av flerspråkig personal _____________________________________ 9 Formella tolkar som översättare av språk och kultur ____________________________________ 10 Fördelar och nackdelar med informella tolkarna _______________________________________ 11 Icke-verbala uttrycksmedel... 11
Att använda kroppsspråk och gester för att överkomma språkbarriärer ______________________ 11 Att låta det ta tid och ha tålamod ___________________________________________________ 11 Behov av att ha kulturell kompetens ________________________________________________ 12 DISKUSSION _______________________________________________________ 12 Metoddiskussion ... 12
Resultatdiskussion ... 13
Att använda verbal kommunikationssätt _____________________________________________ 13 Att kommunicera med hjälp av icke verbala kommunikationsuttrycksmedel _________________ 16 Hållbar utveckling ... 17
Kliniska implikationer ... 17
SLUTSATS _________________________________________________________ 18 REFERENSER ______________________________________________________ 19 Bilaga 1 ____________________________________________________________ 24
1
INLEDNING
En viktig aspekt i kommunikationen är språket. Särskilt inom vården kan språkliga hindren försvåra interaktionen och förståelsen mellan patienten och vårdpersonalen, vilket ökar risken för missuppfattningar och vårdlidande.
Under vår verksamhetsförlagda utbildning, har vi som sjuksköterskestudenter uppmärksammat att begränsningar i språket kan leda till svårigheter i att motta eller dela information av olika slag. Även andra personer i vår närhet som inte talar fullständigt svenska, har beskrivit upplevelser av brister som uppstått i vården på grund av språkliga hinder och missförstånd. Det som dessa patienter fått erfara har lett till misstro till svenska sjukvården samt vårdlidande i form av dåliga hälsoutfall.
Under utbildningens gång har vi fått en ökad kunskap för vikten med god vård som kännetecknas av patientcentrerad vård, där vårdriktning styrs tillsammans med patienten. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv ska vårdandet ha sin utgångspunkt i patientens livsvärld och ske i dialog med patienten (Dahlberg & Segesten 2010, s. 250). En förutsättning för att skapa god vård är att kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten fungerar. När patienter och sjuksköterskor inte pratar samma språk kan det resultera i missförstånd, feltolkningar och frustration.
BAKGRUND
Sverige som ett mångkulturellt samhälle
Sverige är ett mångkulturellt land med ungefär 200 olika nationaliteter (Statistiska Centralbyrån 2009) [SCB] och närmast 1,7 miljoner utrikesfödda personer bodde i Sverige under 2016 (SCB u.å). Vanligaste födelseland är Finland. Enligt Språkrådet (2016) talas det minst 150 olika språk i Sverige. Det finns sju officiellt erkända nationella språk; finska, samiska, meänkieli (tornedalsfinska), jiddisch, romska (romani chib) samt svenska och det svenska teckenspråket. Finskan och samiskan har talats i Sverige lika länge som det svenskaspråket. Därutöver dessa språk talas det minst 150 språk, på grund av de nya invandrargrupperna. Några av de vanligaste språken som talas i landet är arabiska, somaliska, polska, spanska, norska, engelska och bosniska.
Invandringen till Sverige har länge funnits. Flera etniska grupper som finländare, romer, judar och valloner bosatte sig här redan långt innan 1900-talet. Flera medborgare från Italien, Grekland och Turkiet invandrade hit under 1940-talet när industrialismen i Sverige växte (Migrationsverket 2007). Under 1950- och 60-talen fortsatte arbetskraftsinvandringen och människor kom från de nordiska länderna, Sydeuropa och Västeuropa (Gustafsson, Hammarstedt & Zheng 2004).
På 60-talet infördes det restriktioner som ställde högre krav på de utomnordiska invandrarna om att de bland annat måste ha arbetstillstånd och bostad redo vid inresan. Restriktionerna medförde därför en minskning av den utomnordiska invandringen men invandringen från Finland ökade. Det var dock efter 1970-talet som arbetskraftsinvandringen kom att ersättas av flyktinginvandring eftersom invandringen hade att ändrat karaktär och efterfrågan på arbetskraft minskade. Att invandra till Sverige blev under denna perioden en efterkrigsföreteelse. Begreppet flyktinginvandring kom att användes för att återspegla de människor som behövde fly på grund av oroligheterna som
2
härdade i deras länder. Till Sverige kom flyktingar bland annat från Latinamerika och Chile på grund av de politiska omständigheterna som rådde i Chile. Under 1980-talet blev Sverige också ett tillflyktsort för människor från Afrika, Asien och Mellanöstern. Men i början av 1990-talet fortsatte flyktingsinvandringen samtidigt som anhöriginvandringen från Latinamerika och Mellanösten tog fart (Gustafsson, Hammarstedt & Zheng 2004). Enligt SCB (2008) kan begreppet anhörigainvandringen förklaras som att anhöriga flyttar hit för att återförenas med sina nära anhöriga, som redan bor i landet.
Under 1990-talet kom människor från forna Jugoslavien på flykt från kriget men även från Mellanöstern och afrikanska länder som Somalia (Gustafsson, Hammarstedt & Zheng 2004). Dock skedde den största invandringsströmmen under år 2015. Under bara det året hade över 160 000 personer sökt asyl i Sverige, vilket var den högsta siffran någonsin i Sverige. Många av de människor som sökte asyl i Sverige var syriska medborgare. De flydde sina hem på grund av oroligheterna och kriget i Syrien (Migrationsverket 2015).
Begreppsförklaringar
Examensarbetet lägger fokus på sjuksköterskan. Enligt Kasén (2012, ss. 106-107) avses begreppet sjuksköterska en person som genomgått och utexaminerats från sjuksköterskeutbildningen. Det finns dock flera ord såsom samarit, vårdare, syster, sjukvårdare och sjuksyster som också används för benämna sjuksköterskan. I litteraturen som ingår i detta examensarbetet användes benämningen vårdare och sjuksköterska. Men författarna till examensarbetet har valt att endast använda begreppet sjuksköterska. Med begreppet invandrare avser, i examensarbetet, individer som är födda i annat land men som invandrat till Sverige.
Begreppet flykting defineras i examensarbetet enligt UNCHR (u.å). UNCHR’s defintion avser flykting, en individ som flytt sitt land med anledning av fruktan för förföljelse på grund av ras, religion, nationalitet, tillhörighet till en viss samhällsgrupp eller politisk uppfattning.
Begreppet äldre invandrare kan vara missvisande och är inte lätt att definiera. För det finns individer som har svenska föräldrar men är utlandsfödda. Att kalla dessa äldre invandrare, eftersom de invandrat hit som äldre är missvisande. Enligt Machat (2010, ss. 59-60) beskriver begreppet “äldre invandrare”, invandrare som åldrats i landet eller kommit hit som äldre. Men författaren menar att det kan vara fel att se begreppet äldre invandrare som en enhetlig grupp och inte heller bör den ses som två åtskilda saker. Den formella definitionen inom statistiken som görs över de äldre invandrare räknas de som är över 65 år och födda utomlands (SCB 2015). I detta examensarbetet följer författarna detta definitionen.
Sjuksköterskors möte med flyktingar och äldre invandrare
Sjuksköterskor möter människor från olika kulturer och etniska grupper i sitt arbete. Det innebär att sjuksköterskorna måste vara medvetna om det komplexitet som kan uppstå i vårdandet av patienter från andra länder. Tamm (2012, s. 257) beskriver det som tramatiskt att behöva fly och lämna sitt land på grund av krig eller förföljelser. Enligt
3
Zdravkovic, Grahn och Björngren Cuadra (2016, s. 12) upplever flyktingar, förutom de traumatiska händelser som de varit med om i sitt hemland, även oro och ovisshet om asylprövningen och tillvaron i det nya landet. Även Krupic, Sadic och Fatahi (2016) konstaterade i sin studie flyktingarnas svårigheter med tillvaron i det nya samhället. Författarna skriver att flyktingar funderade på att återvända till sina hemländer på grund av svårigheterna med språkbarriärerna, arbetslösheten och kulturkrockarna. Förutom svårigheterna med samhället beskriver flyktingarna också missnöjdhet med den svenska hälso- och sjukvården. En anledning till missnöjdheten kunde vara bristen på information bland annat från sjuksköterskor. Exempelvis kunde patienten fråga om information om hens sjukdom men sjuksköterskan svarade att hen skulle återkomma senare. Ett sätt att tillmötesgå flyktingar är genom att öka medvetenheten om dessa patienters utsatta situation. Men även förstå begränsningar i dessa personers sätt att uttrycka sina behov. Således finns en särskild sårbarhet hos flyktingar som vårdpersonalen behöver förstå och ta särskild hänsyn till i möten med dessa personer inom hälso- och sjukvården.
Förutom flyktingar möter sjuksköterskan också äldre invandrare som i anslutning till invandringen under början av 1900-talet som hunnit bli gamla. Befolkningssframskrivningen från SCB (2008) uppger att antalet personer i ålderna 65 år och äldre förväntas öka kraftigt under 2020 och särskilt bland utrikesfödda äldre sker en ökning från 9 procent till 13 procent. Under år 2060 kommer andelen utrikesfödda äldre fortsätta öka och enligt SCB (2015) kommer en fjärdedel av de som är 80 år och äldre vara utlandsfödda.
Författarna Ekman och Heikkilä (2010, ss. 125-126) förklarar att tvåspråkiga individer får språksvårigheter som beror på åldrandet. När tvåspråkiga finska patienter drabbats av demens försvann det andra språk, som inte var modersmålet, helt eller delvis. Detta ledde till att patienterna fick svårt att kommunicera med svenskatalade sjuksköterskor jämfört med sjuksköterskor som talade både finska och svenska.
Språktolktjänst
Det står även indirekt om rätten till språktolktjänster i vården i både Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL) (SFS 1982:763) och Patientlagen (PL) (SFS 2014:821). I PL betonas (SFS 2014:821) att hälso- och sjukvården är skyldiga att ge patienten anpassad information om hälsotillstånd och behandling. Information ska anpassas utifrån ålder, mognad, erfarenheter och språklig bakgrund (3 kap. 6 - 7§§ SFS 2014:821). Fast i HSL (SFS 1982:763) beskrivs att vårdpersonal är skyldiga att fråga och erbjuda tolktjänst för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. Men enligt Socialstyrelsen (2016) säger lagstiftningen inget om vårdpersonalens skyldighet att fråga om en patient talar ett annat språk. Inom hälso- och sjukvården anses tolk vara en viktig förutsättning för att patienter, som talar annat språk än svenska, ska få tillgång till vård på lika villkor som övriga patientgrupper.
Tolksituationen i Sverige
Socialstyrelsen (2016a) gjorde en kartläggning som beskrev hälso- och sjukvårdens och tandvårdens tillgång till stöd för andra talade språk än svenska. Inledningsvis lyfte Socialstyrelsen att tolkar hade viktiga roll för att patienter, som talar annat språk än svenska, ska få tillgång till vård på lika villkor som övrig patientgrupper samt att kraven på säker och god vård ska uppnås.
4
Vidare har Socialstyrelsen (2016a) kartlagt påvisat att det länge funnits hög efterfråga på språktolkar och efter det stora tillströmning av flyktingar under 2015 har trycket ökat ytterligare. För att möta utmaningarna med tolkbristen har flera landsting därför skräddarsytt egna modeller. En lägesbedömning som gjordes av Socialstyrelsen (2016b) konstaterade att hälso- och sjukvården inom många landsting hade stabiliserats efter tid med en större belastning. De många lösningar som landstingen infört menar Socialstyrelsen har löst flera utmaningarna som flyktingsituationen innebar. Ett exempel var att landstingen såg till att införa olika lokala insatser såsom utökade öppettider.
Vikten att övervinna språkbarriärer
I van Rosse, de Bruijne, Suurmond, Essink-Bot och Wagner (2015) studie betonas att vikten av att överkomma språkbarriärer, för att eliminera risker med patientsäkerhetsrisker. Även utförandet av de dagliga omvårdnadsuppgifter, såsom medicinsk administration, smärtlindring och hantering av vätskebalans kräver att sjuksköterskan överkommer språkbarriärerna. Att övervinna språkbarriärer menar Hanssen (2007, s. 45) har betydelse för hur patienter upplever vården men också hur patienten upplever sig själv. När det finns brister i språket så att individen inte kan kommunicera verbalt med andra människor kan självbilden påverkas negativt. Det kan också medföra att individen får svårigheter att hantera förändringar som uppstår i miljön. Vidare resulterar språkbarriärer missförstånd, diskriminering och att fördomar uppstår mellan vårdpersonal och patienter. Dessutom kan språkliga hindren påverka att patienten inte kan dra nytta av sina patienträttigheter inom vården (Carnevale, Vissandjee, Nyland & Vinet-Bonin 2009).
Vårdvetenskapliga begrepp
Vårdande relation
Inom vårdvetenskapen och hälso- och sjukvårdslagen benämns patientdelaktig som en viktig aspekt i vård- och hälsoprocessen. En god vård karakteriseras av patientcentrerad vård, där vårdriktningen och prioriteringen av vårdområden bygger på patientanalys det vill säga den totala bilden av patienten. Enligt Katie Eriksson (2004, s. 59) är patientanalys en dynamisk process som skapas genom bland annat intervjuer, observationer och undersökningar samt genom att patienten själv bidrar med data genom samtal. Patientanalys anses vara en viktig del i vårdprocessen fast kärnan och förutsättningen för en fungerande vårdprocess är vårdrelationen.
En fungerande vårdrelation kännetecknas av att sjuksköterskan möter patienten utifrån sina egna förutsättningar. En sådan vårdrelation skapas genom att sjuksköterskan är reflekterande och eftersträvar att utvecklas genom att ständigt tänka kritisk och granska de faktorer som påverkar vård handlingarna. Sjuksköterskan bör ställa sig frågor om hen till exempel ger patienten möjligheten att berätta om sig själv, sina tankar och önskemål som har betydelse i hälsosituationen (Snellman 2014, ss. 456-457). Sjuksköterskans syn på patienten som beslutsfattare eller en person med sjukdom spelar roll för lärandemiljön. I en vårdrelation ska präglas av ett möte där sjuksköterskan besitter den generella kunskapen om sjukdomen och patienten har kunskap om hur det är att leva med sjukdomen (Kneck 2014, s. 35).
5 Vårdande samtal
Det finns kraft i vårdande samtal som handlar i att ge patienten tid att lyssna men också söka ögonkontakt. Vårdande samtal syftar i att låta patienten känna sig sedd och präglas av öppenhet samt följsamhet. I vårdande samtal kan sjuksköterskan ge kraft i det patienten uttrycker och ge möjlighet att omvandla uttrycken till tankar och känslor som patienten inte visste hen hade. När svåra områden behandlas är det nödvändigt att låta vårdande samtal ta den tid som behövs. Även patienten måste få veta detta. Det finns även en informativ syfte med vårdande samtal där information överförs via dialog (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 203-205).
Vårdlidande
Vårdlidande kan uppstå när vården inte kan möta patientens behov och förväntningar (Arman 2012, s. 189). Att patienten inte heller förstå vårdande som sker runt hen eller inte se mening med vårdande kan också medföra vårdlidande. När en patient inte förstår vad som händer kring en kan skada självkänsla och ses som en kränkande handling. Vårdlidande kan också uppstå om sjuksköterskan inte kan bedöma vad patienten behöver eller bara ser sina egna behov (Dahlberg 2003, ss. 35-37).
Vårdande kommunikation
Fredriksson (2012, s. 322) beskriver att vårdande kommunikation handlar om samspelet mellan individer och strävan efter att uppnå en gemensam kommunikation. Enligt Allen (1995 se Fredriksson 2012, s. 322) kommer ordet kommunicera från latiniska ord “communicare” och innebär att “göra gemensamt”. Detta förklarar att kommunikation är något som sker mellan individer. Författarna Fredriksson (2012, s. 323) förklarar att kommunikation kan vara instrumentell och emotionell. Den instrumentella kommunikationen innebär när patienten förmedlar objektiva information. Samtidigt syftar den emotionella kommunikationen till att förstå patienten samt att ge tröst, tillit och respekt.
Kommunikation kan ses som ett redskap men även ett sätt att uppnå ett mål. Det vill säga när sjuksköterskan exempelvis informerar patienten så hen kan fatta beslut eller göra ett val använder sjuksköterskan kommunikationen som ett sätt att uppnå ett mål. I vårdande spelar språket och kommunikationen en viktig betydelse för förståelsen om den andra personens bild av verkligheten men också hur hälsa och lidande upplevs (Fredriksson 2012, ss. 321-322).
Den verbala och icke-verbal kommunikation
Kommunikation anses vara en grundläggande social aktivitet där människor delar tankar, känslor och attityder om omvärlden. För sjuksköterskan är den därför en självklar del i arbetet. Genom den kan sjuksköterskan ta del av patientens livsvärld, vilket också har betydelse för omvårdnadsarbetet (Baggens & Sandén 2014, ss. 509-510).
Baggens och Sandén (2014, s. 511) förklarar att kommunikation sker genom utbyte av signaler mellan människor. När en signal skickas, förväntas den besvaras för att ett samtal ska uppstå. Signalutbytet kan ske på olika sätt. När den sker med hjälp av kroppen kallas det kroppslig kommunikation. Den kroppsliga kommunikationen kan exempelvis göras med händer eller gester. En person kan signalera med händerna till en annan att komma, utan att säga något verbalt. Andra sätt den icke-verbal kommunikationen kan göras med
6
är via kroppsspråk, ansiktsuttryck, fysisk beröring, personligt utrymme och kroppsställning. Dock har den icke-verbala kommunikationen en viss ökad risk att misstolkas. Enligt Hanssen (2007, s. 46) kan vissa icke-verbala uttryck få en annan betydelse när de används i en annan kultur. Därför kräver den icke-verbala kommunikationen en ökad lyhördhet för att inte misstolkas. Den icke-verbala uttrycken ger dessutom en mer äkta bild av det individen känner och tänker. Därför är den svårare att dölja än den verbala kommunikationen som syftar till språkanvändningen i muntlig och skriftlig form. Till skillnaden den icke-verbala kommunikationen uppstår verbal kommunikation när individen talar eller skriver. Det är med orden som individen förmedlar och uttrycker känslor, tankar och upplevelser. Enligt Baggens och Sandén (2014, s. 514) är det viktigt att använda verbal kommunikation när en individ vill beskriva sin lidande för en annan individ, för att göra lidandet begriplig. Därför värdesätts språket som ett mer överlägset uttrycksmedel när det gäller att förklara, beskriva, bearbeta samt vid informationsbyte. Även Arman och Rehnsfeldt (2011, ss. 54-56) lyfter ordens krafter i beskrivandet av lidandet. Författarna menar att ur den lidandes perspektiv framhävs dess kamp via sin historia och den lidande vill gärna återberätta sin historia för bättre förståelse. När individen pratar ut eller beskriver sitt lidande med ord, kan det ge en lindrande kraft.
Den professionella kommunikationen
Eide och Eide (2009, ss. 16, 23) beskriver att det är skillnad på den dagliga kommunikationen och den som förekommer inom vården. Författarna hävdar att den kommunikation som vårdpersonalen använder i sina yrken är av en professionell och omvårdnadsorienterad karaktär. Samtidigt präglas den av värdegrunderna inom vården. Detta innebär att trots vårdprofessionernas olika ansvarsområden har de samtliga samma övergripande omvårdnadssyfte. Omvårdnadssyftet liknar sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden som beskrivs i ICN:s etiska kod. Nämligen att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande (Sjuksköterskeföreningen 2006). Enligt Socialstyrelsen (2012) är det vårdgivarens skyldighet att kommunicera med patienten och dennes närstående om olika behandlingsalternativ, vad forskning har visat eller vad som är beprövad erfarenhet. Kommunikation är viktig för att förklara för patienten om olika behandlingar samtidigt som den ger patienten möjligheten att själv ta ställning. Ytterligare handlar kommunikationen om att bygga broar med patienten så att vårdgivaren förstår hens reaktioner, vilja och önskemål. Med andra ord är kommunikation en förutsättning för att respektera patientens rätt till självbestämmande.
PROBLEMFORMULERING
När patienten inte talar samma verbala språk som sjuksköterskan begränsas patientens möjligheter att berätta om sig själv och sina tankar som har betydelse i hälsosituationen. Trots sjuksköterskans expertkunskap kan språkhindren därför medföra att vårdandet får bristfällig kvalité. En lämplig strategi för att bygga en språkbro mellan patienten och vårdgivaren är att anlita professionell tolk. Problemet är dock att tolkarna inte alltid uppfyller kraven och dessutom råder det tolkbrist i flera landsting. Studier visar också att användningen av närstående som tolk ska helst undvikas.
Både patienten och sjuksköterskan behöver kontinuerligt kommunicera med varandra för att styra upp vårdriktningen och erbjuda god vård där vårdandet har fokus på patienten. Det är därför viktigt som sjuksköterskan att överkomma språkbarriärer.
7
SYFTE
Syftet är att beskriva hur sjuksköterskor kan kommunicera med patienter när språkliga hinder föreligger.
METOD
Metoden för detta examensarbete är en litteraturstudie. Enligt Whittemore (2005 se Axelsson 2012, s. 205) ger litteraturstudie möjligheten att sammanställa befintlig forskning inom hälsoområdet. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar kan ingå för att besvara syftet. I detta arbete har artiklar sammanställts, analyserats och granskats utifrån Axelssons (2012, ss. 203-221) modell.
Datainsamling
Axelsson (2012, s. 208) nämner Cinahl och Pubmed som databaser lämpliga för artikelsökningar inom det omvårdnadsrelaterade området. Därför användes både Cinahl och Pubmed för litteratursökningen. De första sökorden vid sökningar i databaserna bestämdes utifrån examensarbetets syfte. Axelsson (2012, ss. 208-209) rekommenderar att initialt börja med en pilotsökning för att sen få en precisering i sökningarna och för att få en först överblick över tillgängliga vetenskapliga publikationer. För att få en första överblick över forskningsområdet inleddes litteratursökningen därför med att skriva
overcome language barriers in health care, som en hel mening i Cinahls sökfält.
Sökträffen gav ett fåtal artiklar som främst berörde andra ämnesområden och därmed var irrelevant för att besvara examensarbetets syfte. Efter en snabb genomgång av artiklarnas abstrakt upptäcktes nya sökord som ansåg vara lämpliga att använda i fortsatt litteratursökning. De grundläggande sökorden som användes i nästa steg var: overcome,
language barriers, patient, nurse, strategy, help, methods, communication skills, solution, immigrants, bilingual och limited english proficiency. Alla sökord valdes eftersom de
representerade problemområdet. Under sökningsprocessen kombinerades och ändrades sökorden för att få väl avgränsad sökresultat som gav hanterbara och heltäckande artiklar till resultatet i examensarbetet. Databaserna Cinahl och Pubmed samt även boolsk term har användes.
Urval
Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle beskriva hur sjuksköterskor överkommer språkbarriärer. För att få ett bredare perspektiv inkluderades även sjuksköterskestudenter. Sjuksköterskestudenterna är blivande sjuksköterskor och deras sätt att hantera språkbarriärer ansågs användbara därför inkluderades deras perspektiv i examensarbetet. Artikelsökningen begränsades till studier under 2007-2017, som var skrivna på engelska. Ytterligare inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara vetenskaplig granskade. Exklusionskriterier
Exklusionskriterierna var studier som berörde kommunikationssvårigheter på grund av neurologiska skador eller kommunikationshindren som uppstår med hörselskadade eller döva patienter. Ytterligare exklusionskriterium var att artiklar som utgått från ett patientperspektiv.
8
Sökningarna i Cinahl resulterade i 98 träffar och i Pubmed gav sökningarna totalt 430 träffar. Artiklarnas titel och abstrakt granskades för att bedöma om artiklarna överensstämde med inklusions- och exklusionskriterierna och om de kunde besvara examensarbetets syfte. Artiklarna som matchade inklusionskriterierna och kunde besvara examensarbetets syfte granskade sedan i sin helhet. Däremot exkluderades artiklar som inte svarade mot examensarbetets syfte eller inte uppfyllde inklusionskriterierna. Författarna läste djupgående artiklarna och var för sig sedan diskuterades de artiklar som skulle inkluderas. Efter diskussion mellan författarna, och med handledare, beslutades att 10 artiklarna skulle ingå i examensarbetets resultat. Dessa artiklar valdes eftersom de uppfyllde kriterierna och var relevanta att besvara examensarbetets syfte. Artiklar sammanställdes sedan i artikelmatrisen (Bilaga 1).
Dataanalys
Både sammanställningen av data och innehållsanalys genomfördes utifrån Axelsson (2012, ss. 212-215). För att säkra och helhetsbedöma att innehållet i artiklarna besvarar litteraturstudiens syfte, lästes artiklarnas abstract först. Sedan presenteras syfte, metod och resultat i en tabell 1 (Bilaga 1). En uppställning av alla artiklar kan underlätta samt ge en överblick av alla artiklars innehåll. Därefter lästes artiklarna igen för att kunna plocka ut meningsbärande innehåll. De olika innehållen plockades fram med hjälp av färgpennor. Sedan kategoriseras resultaten av artiklarna. Detta var ett effektiv sätt att få struktur om det man vill skriva i litteraturstudien. Artiklarna lästes flera gånger för att kunna använda rätt kategoriserad teman i resultaten som huvudkategori och underkategori. Detta leder i sin tur till en fördjupad förståelse (Axelsson 2012, s. 212). Författarna undersökte likheter och skillnader i artiklarnas resultat och tog sedan fram huvudsaklig innehåll. Sammanställning gjordes enligt Axelsson (2012, s. 214) och kategorier skapas utifrån analysmodellen. Kategorierna sågs till så att det svarade mot syftet i litteraturstudien men också att det inte var avvikande från innehållet i artiklarna resultat.
RESULTAT
Analysen av artiklarna resulterade i att två huvudteman och sex underteman kunde tas fram. Dessa teman beskriver tre verbala kommunikationsstrategier och tre icke-språkliga uttrycksmedel. Med hjälp av dessa kunde sjuksköterskor på olika sätt hantera språkbarriärer inom vården.
Resultatöversikt.
Verbala kommunikation
• Att kommunicera med hjälp av flerspråkig personal • Formella tolkar som översättare av språk och kultur • Fördelar och nackdelar med informella tolkarna
Icke-verbal uttrycksmedel
• Att använda kroppsspråk och gester för att överkomma språkbarriärer • Att låta det ta tid och ha tålamod
9
Verbala kommunikation
Att kommunicera genom flerspråkig personal, formella tolkar och informella tolkar det vill säga anhöriga eller vänner ingår i det verbala kommunikationsstrategierna.
Att kommunicera med hjälp av flerspråkig personal
Flera studier beskriver att tvåspråkig eller flerspråkig personal är en tillgång inom vården (Bischoff & Hudelson 2010; Hudelson & Vilperts 2009; Diamond, Tuot & Karliner 2012; Ali & Johnson 2016). Både patienter och sjuksköterskor uppskattade när en sjuksköterska använde sina språkförmågor för att överkomma språkbarriärer. Att kunna kommunicera med patienten i hens modersmål kunde upplevas som lugnande och mindre stressladdat för patienten (Ali & Johnson 2016). Sjuksköterskorna i studien av Jones (2008) beskriver att patienter visade en viss glädje när de hörde att sjuksköterskan kunde tala deras språk. Även om sjuksköterskan bara hade lite språkkunskaper i patientens modersmål ansåg patienten det positivt. Det framkom också i studien att användningen av ett språk patienten var bekant med bidrog till en välkomnande miljö. Ali och Johnson (2016) samt Jones (2008) beskriver att sjuksköterskor upplevde att patienten uppskattade när de delade ett gemensamt språk. Samtidigt bidrog det till att en särskild relation mellan de utvecklades. Hur denna relationen påverkade vården är inte klart men enligt Ali och Johnson (2016) bidrar det gemensamma språket till att patienten kan känna sig säker på att sjuksköterskan förstår hens bekymmer och behov.
Jirwe, Gerrish och Emami (2010) beskriver i sin studie hur sjuksköterskestudenter använde sina engelskakunskaper för att kommunicera med patienterna. Sjuksköterskestudenterna mixade också olika språk för att främja kommunikationen. Att använda ett språk patienten förstod innebar lättnad men också att patienten kunde ställa detaljerade frågor. En annan kommunikationsstrategi som sjuksköterskestudenterna använde sig av, för att underlätta kommunikationen, var att lära sig enkla ord på patientens språk. Enligt McCarthy, Cassidy, Graham och Tuohy (2013) kunde sjuksköterskor känna en viss obekvämhet när de inte kunde kommunicera med patienter. Sjuksköterskorna kunde därför använde sig av korta ord för att förenkla en konversation och främja förståelsen.
Flerspråkig personal ansågs vara en viktig resurs inom vården för att övervinna språkbarriärer. Många sjuksköterskor uppger att de kände sig uppskattade av sina kollegor när de hjälpte till att tolka. Att det fanns flerspråkig personal som kunde tillhandahålla språkkunskaper uppskattades även av flera professioner på sjukhuset (Ali & Johnson 2016). I studien gjort av Kale och Syed (2010) uttryckte mer än hälften av den tillfrågade vårdpersonalen att de ofta använde flerspråkig personal vid tolkbehov. Särskilt i akuta situationer där formell tolk inte varit tillgänglig hade flerspråkig personal använts för att kommunicera med patienterna. Enligt Ali och Johnson (2016) fanns det dock sjuksköterskor som hade en negativ uppfattning av flerspråkig personal. Flerspråkig personal beskriver att sjuksköterskekollegor reagerade skeptiska och visade brist på förtroende när de använde ett annat språk för att kommunicera med patienter. Några flerspråkig personal beskriver att de upplevde sig ifrågasatta eller avskräckta av sina chefer för att de talade med patienter på sitt språk. Konflikterna som uppstod mellan kollegor och chefer resulterade att kommunikation på andra språk inte godkändes på avdelningen.
10
Formella tolkar som översättare av språk och kultur
Vikten av användningen av formell tolk inom vården beskrivs i flera studier (Jones 2008; Kale & Syed, 2010; McCarthy, Cassidy, Graham & Tuohy 2013). Att använda tolk som kommunikationsstrategi kan resultera i en bättre vård till patienten. Tolken bidrog med en opartisk och objektiv bild av patienten till sjuksköterskorna (Ian, Nakamura-Florez & Young-Me 2016; Jirwe, Gerrish, & Emami 2010; McCarthy, Cassidy, Graham & Tuohy 2013).
Ian et al. (2016) beskriver att tolken förbättrade vården och bidrog till bättre förståelse för patientens bekymmer men också att information kunde förmedlades mellan vårdpersonal och patienter. Tolktjänsten kunde antingen ske på plats eller via telefon och video. Att kommunicera via en telefontolk uppfattades dock osäkert enligt Jirwe et al. (2010). När tolkningen skedde via telefon upplevde sjuksköterskan att översättningen var bristfällig. Dessutom påverkades även kommunikationens karaktär på grund av att den personliga kontakten saknades (Jirwe et al. 2010; Jones 2008). Bortsett från detta beskriver McCarthy et al. (2013) flera fördelar med formell tolk. En fördel var att tolkarna kunde vara objektiva och bidra till att sjuksköterskan fick en sann bild av patientens situation. Tolkanvändningen kunde även främja vårdrelationen eftersom tolken förbättrade kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten. Förutom att vara objektiv uppskattade tolkens professionalism och tystnadsplikt (Hudelson & Vilpert 2009). Enligt Eklöf, Hupli och Leino-Kilpi (2014) förväntades av sjuksköterskan att tolken skulle vara empatisk och ha förmåga att sätta sig in i patientens situation. Men också att de skulle fungera som översättare av både språk och kultur, mellan patienten och sjuksköterskan. Sjuksköterskor beskriver att formella tolkens översättning av kulturella aspekter bidrog till en positiv atmosfär.
Svagheten med formella tolkar enligt McCarthys et al. (2013) var att de saknade medicinsk- och omvårdnadsterminologi. I Eklöf et al. (2014) och McCarthy et al. (2013) framkom det att sjuksköterskor behövde utbildning i hur den formella tolken kunde användas i praktiken. Enligt Jirwe et al. (2010) hade sjuksköterskestudenter en uppfattning om att tolkarna var till för läkare snarare än sjuksköterskor.
Att använda formella tolkar möjliggör för sjuksköterskor att kan samla nödvändig information från patienten för att ge en god vård. Men det kunde vara ett utmanande och tidskrävande moment att hitta tolkar. Tolkens roll eller hur hen var i sin karaktär hade också en betydelse i tolkandet. Exempelvis kunde en tolk med brist på medmänsklighet eller barmhärtighet samt oerfarenhet och nervositet ha en negativ inverkan på både patienten och relationen med sjuksköterskan. Medan en tolk med erfarenheter, självförtroende och var neutral hade positiv inverkan på patientens vård. Dock hade formella tolkarna svårare att vara neutrala när hen tolkade åt barn. Det hände exempelvis att tolkarna empatisera med barnet och gav det rätta svaret på deras språk så att barnet kunde svara rätt. I vissa situationer hade barn svårt att kommunicera med sjuksköterskan när tolken var närvarande eftersom barnet såg tolken som en främmande person (Eklöf et al. 2014).
11 Fördelar och nackdelar med informella tolkarna
I vissa vårdsituationer behövde sjuksköterskor förlita sig på att anhöriga och vänner skulle agera som tolkar. Detta kunde exempelvis vara i akuta situationer (McCarthy et al. 2013; Kale et al. 2010). Men även när kvalitén mellan formella och informell tolkar skilde sig valdes informella tolkar. Anledningen att informella tolkar och flerspråkig personal användes istället för formella tolkar var på grund av praktiska skäl men också att de vara tillgängliga (Hudelson & Vilpert 2009). I sammanhang där informella tolkar varit nödvändigt kunde exempelvis handla om att göra en bedömning eller påbörja en behandling. I dessa situationer kunde anhöriga eller vänner agera som informell tolk. Men kände sjuksköterskan att den anhörige eller vännen höll tillbaka information eller inte kunde översätta information kunde ändå formell tolk involveras (McCarthy et al. 2013).
Icke-verbala uttrycksmedel
Icke-verbala uttryck som kommuniceras med hjälp av gester och kroppsspråket kategoriseras som icke-verbal kommunikation. Men även andra viktiga aspekter av betydelse för att övervinna språkbarriärer viktiga för en fungerande kommunikation var att ge tid och att ha kulturkompetens.
Att använda kroppsspråk och gester för att överkomma språkbarriärer
Under arbetstider som innebar att formell tolk inte kunde vara närvarande fick sjuksköterskor vara kreativa och utveckla egna strategier för att överkomma språkbarriärer. Jones (2008) beskriver att sjuksköterskor använde exempelvis handgester för att främja kommunikationen, när verbal kommunikation inte var möjligt. Även Jirwe et al. (2010) beskriver hur kroppsspråk används för att främja kommunikationen med patienter när språkbarriärer föreligger. Med gester kunde patienten få information om vad som planerades att göra. Ibland kunde dock gester misstolkas och istället bidra till att patienten missförstånd vad som skulle hända.
McCarthys et al. (2013) förklarar hur sjuksköterskor ofta försökte improvisera och vara kreativa genom användning av icke-verbala uttryck. Det kunde röra sig om att vissa ord kombineras med teckenspråk. Enligt Jirwe et al. (2010) var några strategier i det icke-verbal kommunikationen att visa en utrustning eller gest följt av en förenklad meddelande som uppmuntrar patienten att göra detsamma. Sjuksköterskan kunde ge tabletterna till patienten och säga "ta det här". Eller så kunde sjuksköterskan genom att visa ett dricksglas fråga om patienten ville ha vatten.
Att låta det ta tid och ha tålamod
Att ge tid och att ha tålamod framkom som två viktiga egenskaper hos sjuksköterskan för att överkomma språkbarriärer (Ian et al. 2016; Eklöf et al. 2014; Jirwe et al. 2010; Jones 2008). Att ge tid kunde innebära dels att sjuksköterskan behövde tala långsamt exempelvis vid tolkanvändningen, och dels att ge själva samtalet extra tid eftersom det kunde ta dubbelt så långt tid att kommunicera via tolken (Eklöf et al. 2014). Dessutom uppskattade patienter när sjuksköterskor gav sig tid och visade att de försökte kommunicera med dem (Jones 2008; Jirwe et al. 2010). Vidare betonar Jirwe et al. (2010) förmågan att vara empatisk och bekräfta patientens bekymmer genom att återspegla patientens känslor. Detta innebar att visade patientens ansiktsuttryck missnöjdhet skulle sjuksköterskan förmedla samma känslor, för att visa att hen förstod patienten.
12 Behov av att ha kulturell kompetens
Kommunikation påverkas också av kulturella aspekter. och transkulturella möten förutsätter också viss förståelse för kulturella skillnader. Ian et al. (2016) nämner kulturella barriärer som en del i kommunikationen. Det är viktigt att uppmärksamma det i vårdandet och att ha kunskaper om kulturella aspekter som påverkar patienters behov och värderingar. Eklöf et al. (2014) skriver att sjuksköterskor var medvetna om vikten av kulturella aspekterna i kommunikationen och förväntade sig att tolken skulle bidra med den kulturell förståelsen och förklara kulturella skillnader.
Att ha kulturell kompetens ökade förmågan att interagera med patienten som hade ett annat språk. I samspelet med dessa patienter kunde sjuksköterskor öka sina färdigheter och kunskaper om andra kulturer såväl som hens egna, vilket ledde till att sjuksköterskors kulturkompetens ökade (Ian et al. 2016). Kulturella kunskaper kunde också ge möjligheter att hantera okända situationer samtidigt som det bidrog till förbättrad kommunikation. Dock var det inte alltid som kulturkompetens var så positiv. Utan det kunde göra individen osynlig. Att dela samma kultur säger inget om den enskilda individen. Därför ska patientens individuella aspekter komma före, snarare än den kulturella. Annars är risken att patientens enskilda perspektiv missas (Jirwe et al. 2010).
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att besvara studiens syfte valde författarna till examensarbetet att göra en litteraturstudie. Metoden passar väl för att sammanställa resultat från tidigare forskning och sedan skapa en ny helhet, enligt Axelsson (2011, s. 212).
Författarna gjorde först en pilotsökning för att undersöka om området språkbarriär gav tillräcklig material för att skriva ett examensarbete. Pilotsökningen resulterade i ett fåtal sökträffar. Efter genomgången av sökträffarna från pilotsökningen upptäcktes att artiklar som endast beskriver sjuksköterskeperspektivet för att överkomma språkbarriärer var väldig begränsad. Men författarna hittade totalt 10 artiklar, både av både kvalitativa och kvanitativa karaktär, som kunde kopplas till examensarbetets syfte. En artikel som berörde sjuksköterskestudenter inkluderades eftersom även den ansågs besvara examensarbetets syfte.
Enligt Friberg (2017, s. 143) finns det risk för ett selektivt urval vid litteraturstudie. Detta var författarna medvetna om och försökte minimera risken genom att presentera materialet på ett tydligt sätt där författarna visar hur de kopplat tidigare studier och examensarbetets syfte. Detta ger möjlighet till god trovärdighet i studien. Valet att inkludera artiklar från andra länder än Sverige bygger på att författarna ville få ett bredare kunskapsområde. Därför innehåller examensarbetet artiklar från bland annat Sverige men också Norge, Finland, Storbritannien, Schweiz, Irland och USA. Enligt Forsberg och Wengström (2015, ss. 89-90) kan utländska artiklarna inte alltid generaliseras i Sverige eftersom de beskriver olika populationer. Dock upplever författarna till examensarbetet att artiklarna från dessa länder har liknande förhållanden som finns i Sverige angående språkbarriärer inom vården. Därför upplever författarna att artiklarnas resultat kan implementeras till svenska sjukvården. Att exkludera resultat från utländska artiklar skulle resultera till att användbar kommunikationsstrategier eller kommunikationsmodeller för att överkomma språkbarriärer missades. Examensarbetet syftar till att studera hur
13
sjuksköterskors överkom språkbarriärer och de utländska artiklarnas som ingår i examensarbetet berör problemområde väl. Artiklars resultat tar upp relevant material som kan kopplas till examensarbetets syfte.
När det gäller sökorden valde författarna de sökord som gav tillräckligt med underlag för att besvara syftet. Sökordet communication barrier kunde vara missvisande och ge träffar om språkhinder på grund av andra faktorer än språkbarriärer. Men genom att systematisk gå igenom sökträffarna kunde författarna på ett tillförlitligt sätt exkludera studier som inte kunde kopplas till examensarbetets syfte. För att hitta ytterligare artiklar användes även sökfunktionen “Similar articles” i PubMed.
Resultatdiskussion
I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskor kommunicerade med hjälp av både verbal kommunikation och icke-verbala uttrycksmedel. I den verbala kommunikationen ingick flerspråkig personal, formell tolk och informell tolk. Medan icke-verbala uttrycksmedel innebar beteende och uttryck som kommuniceras med hjälp av gester och kroppsspråket. Andra viktiga faktorer som förekom i vården för att övervinna språkbarriärer var att ge tid och att ha kulturkompetens.
Att använda verbal kommunikationssätt
I resultatet påvisas att flerspråkig personal ansågs som en tillgång inom vården särskilt i akuta situationer. Men de användes också i större omfattning än tolkar i andra situationer. I resultatet beskrivs även att flera professioner på sjukhuset att det fanns flerspråkig personal som kunde tillhandahålla språkkunskaper på sjukhuset. Men det var inte enbart positiva aspekter som betonades. Utan det framkom att flerspråkig personal beskrev att kollegor, som hörde de tala på ett annat språk med patienter, kände sig obekväma. Obekvämheten hos kollegorna resulterade till att avdelningscheferna begärde att flerspråkig personal inte fick tala annat språk på jobbet. Enligt Diskrimineringsombudsmannen [DO] (2008) kan språkförbud på arbetsplatsen strida mot diskrimineringslagstiftningen. Vid kännedom om sådana förbud inleder DO därför en utredning om förbudet strider mot individens rättigheter. DO förklarar att det är viktigt att motverka diskriminering på arbetsplatsen och värna om minoritetsgruppernas rättigheter. Men som resultatet beskriver är det inte alltid självklart att anställda ska få prata sitt modersmål på arbetsplatsen. Även om det i detta fall var i vårdande syfte. Enligt Dahlberg och Segesten (2010, s. 203) innefattar vårdande samtal, all samtal som syftar i att stödja och stärka patientens hälsa samt välbefinnande.
Ett argument som framkom i resultatet för att förbjuda annat språk än värdlandets, var att kollegorna kunde känna sig exkluderade och obekväma. Att problematisera flerspråkig personalens insatser i vården på detta sätt säger något om tolerans för olika kulturer i arbetsplatsen. Sverige är ett multikulturellt samhälle. Det innebär att alltifrån skolor till våra arbetsplatser träffar vi på människor från andra kulturer. Mlekov och Widell (2013, ss. 221-224) använder begreppet mångfald organisation för att beskriva det multikulturella arbetsplatsen. Författarna hävdar att alltfler arbetsplatser utvecklas till att bli multikulturella organisationerna i vårt samhälle och därför förväntas olikheterna bland personalen diskuteras och mötas väl. Det är en viktig förutsättning för att den med annorlunda perspektiv ska få känna sig välkommen och respekterad.
14
I resultatet redovisas flera fördelar med flerspråkig personal som var gynnsam för den enskilda patienten. Ekman och Heikkilä (2010, s. 123) beskriver att språkliga barriärer kan försvåra diagnostiseringen av demens. Enligt Ekman et.al. (1994 se Ekman & Heikkilä 2010, s. 123) upptäckte flerspråkig läkare och neuropsykolog felaktig demensdiagnos hos patienter som hade annat modersmål.
Andra fördelar med flerspråkig personal som resultatet presenterade var att god vårdrelation kunde utvecklas som möjliggjorde att patienten kände sig sedd. Med flerspråkig personal upplevde även patienten mindre stressad och lugn när de talade med sjuksköterskan på ett språk de behärskade. Flerspråkig personal möjliggjorde också att patienten med annat språk fick en personcentrerad vård och ökar delaktigheten. Enligt Dahlberg (2003, s. 35) behöver patienten känna sig delaktig och förstå vårdande för att inte vårdlidande uppstår. Dessutom menar Magnusson (2014, ss. 42-43) att kommunikation är en värdefull redskap för att skapa en bra relation mellan sjuksköterskan och patienten. Samt för att kunna ge god omvårdnad. Fungerande kommunikation möjliggör att kontakten mellan sjuksköterskan och patienten öppnar upp och patienten känner en samhörighet med sjuksköterskan. När kommunikationen fungerar kan patienten och sjuksköterskan jobba fram gemensamma mål för omvårdnaden. Kommunikationen blir därför viktig insats för omvårdnadsprocessen. Enligt Kneck (2014, s. 35) finns det risk med tillämpning av envägskommunikation att patienten blir en passiv mottagare och sin tur medföra att patienten inte aktivt kan delta i sin vård. Dock var det inte enbart positiva aspekter som presenterades i resultatet. Utan resultatet tog upp några nackdelar med att vara flerspråkig personal på sjukhuset. Exempelvis kunde flerspråkig personalens uppleva tolkandet som en belastning. Särskilt när kollegorna återkom flera gånger för att be om tolktjänst. Flerspråkig personal menade att tolkandet ledde till flera avbrott i arbetsflödet vilket kunde skapa stress men det innebär också risker i sin professionalitet och sekretess. Enligt Socialstyrelsen (2016a) har rapportera kommit in till Inspektionen för vård och omsorg om att den flerspråkiga personalen inte kunnat utföra sina arbeten på grund av att de fått ställa upp som tolk.
I resultatet påvisas att formella tolkar är viktiga i kommunikationen och för förmedlingen av både språk och kultur. Sjuksköterskor upplevde att formell tolk kunde bidra till en god atmosfär när de fanns med i konversationen och översatte kulturella aspekter. Formella tolkar var objektiva och kunde ge sjuksköterskan en neutral bild av patienten. Dock fanns det delade meningar om formella tolkars professionalitet och kvalitén i tolkandet. En svaghet med formella tolkar som beskrivs i resultatet är att de kunde sakna utbildningen i medicinska termer vilket försvårade översättningen. Krupic, Samuelsson, Fatahi, Sköldenberg och Sayed-Noor (2017) hävdar att när tolken inte kan översätta en konversation fullständigt ger det upphov till dålig kommunikation och kunde äventyra patientsäkerheten. Andra faktorer som medicinsk terminologi och skillnader i etniska och religiösa värderingar samt dialekter spelade också en viktig roll för att kommunikationen skulle fungera. Enligt Magnusson (2014, s. 36) är det annorlunda att kommunicera med patienter via tolk på grund språken. Därför förutsätter kommunikation via tolkar en speciell kunskap. Denna kunskapen menar författaren att sjuksköterskan kan inhämta via tolkförmedlingen.
15
Resultatet visade att när tolkningen fungerade ansågs formella tolken som en viktig resurs för att främja vårdrelationen eftersom tolken förbättrade kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten. I en studie av Fatahi, Mattsson, Lundgren och Hellström (2010) betonas den formella tolken som en viktig länk mellan sjuksköterskan och patienten. Under vissa moment, som exempelvis röntgenundersökningar, ansågs tolknärvaro som viktigt för att undersökningen skulle kunna genomföras. Inom svensk sjukvård ska information till patienter anpassas till bland annat utifrån individens språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar (SFS 2014:821). Enligt Magnusson (2014, ss. 16-37) är det viktigt att försäkra sig att information som ges nått fram till den andre individen annars kan sjuksköterskan inte hävda att patienten är informerad. Information måste också vara tydlig och informeras på ett sätt som patienten förstår. Författaren gör dock skillnad på information och kommunikation och menar att kommunikation behövs för att förmedla information. Genom kommunikation som syftar i att göra något gemensamt kan patienten och sjuksköterskan föra samtal i både riktningar. När information ges via kommunikation kan exempelvis sjuksköterskan försäkra sig att hen gett information och eventuellt reda ut missförstånd.
I resultatet lyfts att tolktjänsten kunde ske på plats eller via telefon samt video. Tolktjänst via telefon har sina fördelar, främst för att tolkningen inte behövdes göras på plats. Vid akuta situationer eller när varken formell eller informell tolk är närvarande kan telefontolkning vara bra lösning (Hanssen 2007, ss. 68-69).
I vårt resultat visas användningen av anhöriga och vänner som tolk var vanligt i både akuta och andra situationer när formell tolk inte närvarande. Anledningen att sjuksköterskor föredrog informella tolkar var av praktiska skäl och när det har varit nödvändigt. Användningen av informell tolk innefattar annars inte positiva aspekter enligt resultatet. Den informella tolken kunde ställa egna frågor som de själva undrade och de hade svårt att vara objektiv därför översattes fullständig information. Särskilt i känsliga situationer upplevde informella tolkar obekvämhet att tolka. Det kunde exempelvis röra sig om negativa nyheter. Enligt Hadziabdic, Albin, Heikkila och Hjelm, (2014) hade informella tolkar lättare att tolka åt personer de inte hade något nära band med. Detta menar Hanssen (2007, ss. 67, 120-121) bero på att en anhörig som står patienten nära hade tendens att låta bli att förmedla över sorgliga eller svåra besked till patienten. Inom vissa etniska grupper förväntas familjemedlemmarna skona patienten från oro, påfrestande och sorgliga budskap. Den beskyddande inställningen som vissa anhöriga har gentemot sina familjemedlemmar gör att anhöriga inte alltid är lämpliga som tolk. När anhöriga inte tolkar svåra besked kan sjuksköterskan hamnar i en ställning, som inte står linje med det Patientlagen (SFS 2014:821) säger om att patienten ska få information för att kunna ta ställning i vården. Vid kännedom om att anhöriga inte tolkat korrekt, som resultatet beskriver, ska formell tolk anlitas. Krupic, Hellström, Biscevic, Sadic och Fatahi (2016) betonar att anhöriga ska inte behöva tolka därför att de inte kan vara neutrala och objektiva i tolksituationen.
I resultatet synliggörs anhörigas roll som språkrör mellan sjuksköterskan och patienten. I begreppet anhöriga inkluderas barn. Att använda barn som tolk måste problematiseras men också reflektera över. För som Hanssen (2007, s. 69) uppger ska barn aldrig behöva ställa upp som tolk, såvida det inte handlar om en allvarlig situation. Att låta barn tolka åt sina föräldrar kan uppfattas oetiskt och försvarslöst särskilt om barnet är minderårig.
16
Det kan leda till konflikter mellan föräldern och barnet. Det finns också en stor risk att använda barn som tolk när de saknar förutsättningar för att tolka men också inte förstår de medicinska termerna. Att tolka för någon handlar nämligen inte bara om att kunna språket.
Att kommunicera med hjälp av icke verbala kommunikationsuttrycksmedel
I resultatet lyfts olika icke-verbala uttrycksmedel såsom gester, kroppsspråk, samt att har förståelse om kulturella skillnader och ta sig tid. Vårdpersonal används dessa för att överkomma språkbarriär. När kroppsspråket användes som uttrycksmedel kändes patienten mindre orolig och ångesten minskade. Andra uttrycksmedel som har använts i resultatet, när tolkarna inte var närvaro, var gester. Genom att peka ut på saker eller föremål som patienten ska göra eller ta, kunde sjuksköterskan enkelt hjälpa patienter med det. Med gester kan ibland misstolkas men för övrigt kan dessa elementer bidra till förbättrad kommunikation. I en studie av Fatahi, Mattsson, Lundgren och Hellström (2010) lyftes vikten av kroppsspråket. När sjuksköterskan inte hade tillgång till tolk användes kroppsspråk för att instruera patienten. Dock förklarar Magnusson (2014, s. 33) att kroppsspråk kan uppfattas starkare än det verbala budskapet. Exempelvis om sjuksköterskan signalerar osäkerhet och oro men kommunicerar med lugnande ton kan patienten påverkas mer av kroppspråket.
Sjuksköterskans kreativitet att använda gester och kroppsspråk resulterade till att hen kunde skapa god kommunikation med patienten. En del sjuksköterskor var mer engagerade att tillämpa olika uttryckssmedel än andra sjuksköterskor. Enligt Dahlberg och Segesten (2010, s. 238) kan det vara positivt att det finns flera sätt att uttrycka sig än det verbala. Särskilt för patienten är det viktigt att erbjuda alternativa uttryckssätt att exempelvis beskriva sitt lidande. Fast Ekman och Heikkilä (2010, s. 126) menar att icke-verbal kommunikation kan orsaka förvirring hos den dementa personen på grund av att icke-verbal kommunikation kan innehålla kulturella koder. Enligt Jirwe, Momeni och Emami (2009, ss. 350-356) går det att förebygga och undvika missförstånd eller misstolkar med patienter från annat land genom en fungerande kommunikation. Fungerande kommunikationen präglas av en vårdrelation men också av vårdandet som bygger på en patientperspektiv. Dock behövs det inte alltid ett gemensamt språk för att kommunicera med patienten. Utan sjuksköterskan kan använda sig av olika kommunikationsmodeller och kroppsspråket när språket inte räcker till.
Oavsett vilken uttryckssätt sjuksköterskan använder, är det viktigaste att hen uppmärksammar språkbarriärer och motverkar riskerna som kan uppkomma. Enligt Dahlberg och Segesten (2010, s. 216) kan vårdlidande uppstå när sjuksköterskan inte kommunicerar med patienten om exemplevis vad som planeras att göras eller när patienten inte förstår vad som sker.
I resultatet beskrivs hur sjuksköterskan upplevde att kommunicera med patienter när språkbarriärer föreligger var tidskrävande. Att avsätta tid till att lyssna och förklara betonades därför som ett sätt att överkomma språkbarriärer. Enligt Hemsley, Balandin och Worall (2011) var begränsad tid den värsta fienden som hindrade sjuksköterskan att lösa kommunikationssvårigheter som uppkom i arbetet. För när bilder skulle användas eller när sjuksköterskan behövde prata långsamt krävdes extra tid för att lyckas med kommunikationen. Även Dahlberg och Segesten (2010, ss. 203-205) menar att det är
17
viktigt att avsatta tid för patienten. Särskilt när sjuksköterskan föra ett vårdande samtal behöver hen ge sig tid. Vidare menar Råholm (2012, s. 174) att den professionella sjuksköterskan bör ha en förmåga att kunna stanna kvar i det ordlösa mötet med absolut närvaro. Genom att lyssna till patienten kan sjuksköterskan sedan gå vidare i sin handling. I dröjandet ska det präglas av ett försök att begripa det outtalade och se sammanhanget. I resultatet betonas att kulturella kompetenser används som ett uttrycksmedel för att främja patienter överkomma språkbarriärer. Att dela samma kulturella aspekter och värderingar som patienten, har sina fördelar. När sjuksköterskan inte delade samma kultur kan utmaningar uppstå. Utmaningarna kunde innebära att sjuksköterskan kände sig orolig att såra patienten, på grund av att hen saknade förståelse för patientens kulturella bakgrund. Det resulterade till ett undvikande beteende från sjuksköterskans håll som i sin tur ledde till att patienten kände sig ensam. Enligt Jirwe, Momeni och Emami (2009, s. 354) syftar kulturkompetens i att förstå kulturella skillnader och inte att erbjuda kompetensen i vårdandet av patienter med annan kulturbakgrund. Att ha kulturkompetens innebär att vårda alla patienter och inte bara de med annan kultur. I kommunikation är det viktigt att vara uppmärksam på att det finns flera faktorer som spelar in än att dela ett gemensamt verbalt språk. Det är dessutom viktigt att inte generalisera individer bara för att de förmodligen delar kultur. Till exempel ska frågor om en individs matvanor inte basera sig på ens egna förutfattade meningar, utan istället fråga så att individen inte känner sig kränkt. För det är inte frågan som kan upplevas kränkande utan hur den ställs. Även Hanssens (2007, s. 43) definition av kommunikation går språk och kultur hand i hand. En individ som behärskar ett språk från en annan kultur förväntas också ha kunskap om hur sociala och kulturella särdrag ser ut i den aktuella kulturen. Med andra ord räcker det inte att bara kunna tala ett språk utan det gäller också att ha förståelse för hur språket ska användas i vissa situationer. I linje med det Hanssen (2007, s. 43) påstår om kultur och språk går det inte att bara tolka konversationer ord för ord utan den som tolkar måste också förstå hur orden uttrycks i sammanhanget för att översättningen ska bli korrekt.
Hållbar utveckling
Enligt Socialstyrelsen (2016b) har det länge funnits hög efterfråga på språktolkar och efter det stora tillströmning av asylsökande under 2015 har trycket ökat ytterligare. Detta har medfört att de befintliga systemen för förmedling av tolktjänster blivit överbelastade och utbudet har inte kunnat matcha efterfrågan. De tre mest förekommande tolk språken inom landstingen är arabiska, somaliska och dari och särskilt i de två förstnämnda saknas språktolkar. Med tanke på rådande begränsad på tolktillgång är det viktigt att fundera mer kring hur flerspråkig personal kan användas inom vården för en hållbar utveckling. Författarna anser att flerspråkig personal är lämplig kommunikationsstrategi för att förverkliga kraven som ställs i den mångkulturella äldreomsorgen samt hälso- och sjukvården om att erbjuda alla patienter en jämlik vård.
Författarna till examensarbetet upplever genom att satsa på flerspråkig personal inom vården kan språkbarriärer övervinnas.
Kliniska implikationer
Föreliggande examensarbetet belyser alternativa kommunikationssätt som kan implementeras i vården för att överkomma språkbarriärer. Det är sjuksköterskans
18
skyldighet att ta sig tid till att försöka kommunicera med patienten trots språkbarriärer och testa olika alternativa kommunikationsmetoder.
Resultatet påvisar att språket utgör en huvudnyckel i skapandet av god relation mellan sjuksköterskor och patienter. Men när patienten och sjuksköterskan inte delar samma språk kan kroppsspråk var nödvändigt. Dock måste sjuksköterskan vara medveten om riskerna med den ordlösa kommunikationen, så att feltolkningar inte uppstår. Den ordlösa kommunikationen kan innehålla kulturella koder som kan förvirra exempelvis äldre med demens.
Inom vården är flerspråkig personal en viktig resurs och särskilt vid vårdande av äldre invandrare. Samtidigt ska anhöriga som tolk inte underskattas trots att resultatet påvisar flera nackdelar med anhöriga som tolk. Vid vårdande av äldre invandrare kan nämligen anhöriga utgöra en betydelsefull roll för att nå patienten men också ta del av patientens livsvärld.
I resultatet framkom vikten med kulturell kompetens. Kulturell kompetens innefattar bland annat att hänsyn tas till olika kulturer som förekommer i vårt samhälle. Genom att jobba för en kulturell kompetent vård där individens förutsättningar för hälsa erkänns kan etnocentrismen undvikas. Det är sjukvårdens skyldighet att bemöta alla på ett värdigt sätt men också erbjuda vård utifrån individens förutsättningar och bakgrund.
SLUTSATS
I detta examensarbetet har författarna lyft upp flera olika strategier som sjuksköterskan använder för att möjliggöra kommunikationen med patienter när språkliga hinder föreligger Författarna har kommit fram till att:
• Det behövs lätt tillgängliga kommunikationsstrategier för att kunna erbjuda en god vård till patienter med annan språklig och kulturell bakgrund.
• Flerspråkig personalen behöver utbildning i hur de kan erbjuda kvalificerad tolkning och använda sina språkförmågor på ett effektivt sätt.
• Flerspråkig personalen behöver avlastning i sitt ordinarie arbete när det erbjuder tolktjänster
• Det behövs också tydliga riktlinjer eller policy i användningen av flerspråkig personal som tolk i vården.
• Sjuksköterskor behöver utbildning i tolkanvändningen och mångfald samt kulturella skillnader i vården.
19
REFERENSER
Ali, P, & Johnson, S. (2016). Speaking my patient's language: bilingual nurses’ perspective about provision of language concordant care to patients with limited English proficiency. Journal Of Advanced Nursing, 73(2), ss. 421-432. Doi: 10.1111/jan.13143 Arman, M. (2012). Lidande. I Wiklund Gustin, L. & Bergbom, I. (red.)
Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur, ss. 185-198.
Arman, M. & Rehnsfeldt, A. (2011). Vårdande som lindrar lidande etik i vårdandet. Stockholm: Liber
Axelsson, Å. (2012). Litteraturstudie. I Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (red.)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur,
ss.203-220.
Baggens, C. & Sandén, I. (2014). Omvårdnad genom kommunikativa handlingar. I Friberg, F. & Öhlén, J. (red.) Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt. Lund: Studentlitteratur, ss. 507-537.
Bischoff, A. & Hudelson, P. (2009). Communicating with foreign language-speaking patients: is access to professional interpreters enough? Journal of Travel Medicine, 17(1), ss. 15-20. Doi: 10.1111/j.1708-8305.2009.00314.x
Carnevale, F A., Vissandjée, B., Nyland A. & Vinet-Bonin, A. (2009). Ethical Considerations in Cross-Linguistic Nursing. Nursing Ethics, 16(6), ss. 813-826. Doi:10.1177/0969733009343622
Dahlberg, K. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund. Studentlitteratur.
Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. Stockholm: Liber
Diamond, LC., Tuot, DS & Karliner, LS. (2012). The Use of Spanish Language Skills by Physicians and Nurses: Policy Implications for Teaching and Testing. Journal of General
Internal Medicine, 27(1), ss. 117-23. Doi: 10.1007/s11606-011-1779-5.
Diskrimineringsombudsmannen. (2008). Diskriminering av nationella minoriteter inom
utbildningsväsendet. Tillgänglig:
http://www.do.se/globalassets/publikationer/rapport-nationella-minoriteter-utbildningsvasendet.pdf [Hämtad: 2017-11-13]
Eide, H. & Eide, T. (2009). Omvårdnadsorienterad kommunikation - relationsetik, samarbete
och konfliktlösning. Lund: Studentlitteratur.
Eklöf, N., Hupli, M. & Leino-Kilpi, H. (2014). Nurses' perceptions of working with immigrant patients and interpreters in Finland. Public Health Nursing, 32(2), ss. 143- 150. Doi: 10.1111/phn.12120
