Strokepatienters ADL-träning

Hälsa och samhälle

STROKEPATIENTERS

ADL-TRÄNING

EN EMPIRISK OBSERVATIONSSTUDIE

SUSANNE JACOBSEN

JENNY SERVIN

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola

41-60 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

2

STROKEPATIENTERS

ADL-TRÄNING

EN EMPIRISK OBSERVATIONSSTUDIE

SUSANNE JACOBSEN

JENNY SERVIN

Jacobsen, S & Servin, J. Strokepatienters ADL-träning. En empirisk observations-studie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Sam-hälle, utbildningsområde omvårdnad, 2006.

Stroke är en av vårt lands vanligaste folksjukdom och sjukdomen drabbar den enskilde personen i olika grad. Sjukdomen kan innebära livslångt handikapp för den som drabbas. ADL-träning som utförs hjälper patienten att få tillbaka en del av den förmåga som förlorats genom sjukdomen och därigenom få livskvalitet. Syftet med denna studie var att undersöka hur inneliggande strokepatienters träning såg ut. Frågeställningarna var: Vad var planerat i varje patients ADL-träning, vilken ADL-träning fick respektive patient och vilken personal var be-hjälplig. Studien utgjordes av observationer under en och en halv vecka på en vårdavdelning i södra Sverige. Resultatet visar att strokepatienternas mål klarades att uppfyllas med hjälp av kontinuerlig rehabilitering.

Nyckelord: Aktiviteter i dagliga livet, ADL, empirisk studie, observation, stroke,

3

TRAINING IN ACTIVITIES

OF DAILY LIVING FOR

STROKEPATIENTS

AN OBSERVATION STUDY

SUSANNE JACOBSEN

JENNY SERVIN

Jacobsen, S & Servin, J. Training in Activities of Daily living for Strokepatients. Empirical observation study. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Pro-gramme, Malmö University: Health and Society: Departme nt of Nursing, 2006. Stroke is one of our country’s most common disease and it strikes the individual in different ways. A lifelong disability/handicap might be a result of the disease. Activities of daily living help the patient to regain some of the strength that gives back quality of life. The aim with this study was to investigate how stroke-patients in hospital gained ADL. Research questions were: What ADL was planned for each patient, which ADL-training was given to each patient and what health care personnel helped them. This study was made as an observation and was per-formed during one and a half week at a nursing ward in southern Sweden. The results indicate that the stroke patients´ goals were fulfilled with help of rehabili-tation.

Key words: Activities of Daily Living, ADL, empirical study, observation, stroke,

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Stroke 5

Träning för stroke patienter 6

ADL-träning 7

Sjuksköterskans ansvarsområde 7

Tidigare forskning 9

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11

METOD 11

Observatörsroller 11

Urval 12

Förberedelser inför datainsamling 12

Genomförande/Datainsamling 13

Analys 15

Etiska aspekter 15

RESULTAT 16 Planerad ADL -träning för varje patient 16

Utförd ADL – träning 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussio n 19 Resultatdiskussion 20 AVSLUTNING 22 REFERENSER 24 BILAGOR 26

5

INLEDNING

Ämnet valdes efter en förfrågan från en sjukhusavdelning, där studien senare kom att utföras. En av författarna hade viss erfarenhet av att arbeta på en strokeavdel-ning, medan den andra inte hade någon erfarenhet inom den formen av vård. Un-der sökandet efter tidigare forskningsmaterial, upptäcktes att det fanns ett behov av vidare studier. Valet blev att undersöka ADL-träningen (Activities of Daily Living) inom sjukvården. Detta ämne tycktes vara av intresse att studera då ADL-träning används överallt, inom hemsjukvården, på sjukhus m m. I olika före-läsningar i sjuksköterskeutbildningen berörs ämnet ADL och värdet av att vård-personalen tar reda på vad patienten kan och klarar av att göra. Ämnet lät därför relevant för föreliggande studie. Funderingar uppkom om hur ADL-träningen ser ut på olika vårdområden på sjuk husen. Alternativet att studera hur ADL-träningen fungerar på en strokeavdelning syntes vara av största relevans. Detta då det inom strokevården ingår att träna upp patientens förmåga som försvunnit på grund av strokesjukdomen.

Enligt Hulter-Åsberg (1990) har man sedan 1950-talet gått olika vägar för att öka kunskapen om ADL-förmågan. Dessa vägar är den biomedicinska utvecklingen som gett ökad kunskap i neurofysiologi och kinesiologi (= rörelselära) och den beteendevetenskapliga, där granskningar av motivationens betydelse för ADL-träning och patientens sociala villkor och miljö tillåter respektive hindrar de dagliga aktiviteterna.

BAKGRUND

En av Sveriges vanligaste folksjukdomar är stroke och sjukdomen drabbar den en-skilde individen olika hårt. Strokesjukdomen kan innebära livslångt handikapp i olika grader (Almås, 2002). Drabbas man av stroke är det viktigt att komma igång med rätt rehabilitering så fort som möjligt för att återfå det som förlorats (Stroke, 2003 a).

ADL-rehabilitering handlar om förmågor som individen använder i det dagliga livet (Hulter-Åsberg, 1990). Sjuksköterskans ansvarsområde, de nationella riktlin-jerna för omvårdnad av stroke-patienter samt den långsiktiga uppföljningen, be-rörs kort under detta kapitel.

Stroke

Enligt WHO definieras stroke som en snabbt påkommande fokal störning av hjär-nans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär. För att få diagnosen TIA-attack ska symtomen enligt världshälsoorganisationen ha gått tillbaka inom 24 timmar (WHO, 2005).

Stroke är ett samlingsnamn för cirkulationsstörningar i hjärnan. Dessa kan främst vara blodpropp (hjärninfarkt) eller hjärnblödning. Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer, vilket utgör att stroke är en av de

6

vanligaste orsakerna till neurologiska handikapp hos vuxna (Almås, 2002). I Stroke – Riksförbundets ”Visst finns det hopp” delas stroke in i olika kategorier beroende på vad för slags anfall patienten fått. Det kan vara ischemiska skador orsakade av syrebrist (hjärninfarkt, TIA) eller blödningar orsakade av en blödning (hjärnblödning, subaraknoidalblödning) någonstans i hjärnan. Av stroke är idag 85 % hjärninfarkter och TIA -attacker medan 15 % är blödningar (Stroke, 2003 b).

Stroke uppkommer oftast genom att en blodpropp täpper till ett kärl som förser hjärnan med syre och blod. Resultatet blir då att den delen av hjärnan, får för- sämrad syretillförsel och blodtillförsel vilket leder till att vissa hjärnceller i detta område dör och en hjärnskada uppstår (a a).

Symtomen vid en stroke är förutom det snabba insjuknandet, att olika neurolo-giska symtom uppkommer. Symtomen kan aldrig urskilja, om det är en infarkt eller blödning. För att kunna se detta behövs det göras en CT-skalle då det kan upptäckas var i hjärnan som stroken har uppkommit och i vilken form. Symtom-bilden för hjärninfarkt och hjärnblödning är ofta likartade, men kan variera bero-ende på vilken del av hjärnan som drabbats. Man kan oftast genom symtombilden avgöra vilket område i hjärnan som är skadat. De vanligaste symtomen som kan uppkomma vid stroke är förlamning i den motsatta sidan, känselnedsättning och domningar, synrubbningar, tal- och språkrubbning, balansrubbning, trötthet, min-nes- och koncentrationssvårigheter (a a).

Träning för strokepatienter

I Stroke – Riksförbundets informationsskrift ”Stroke mitt i livet” står det att när en skada på hjärnan uppkommer kan det påverka människans olika förmågor t ex rörelse-, tanke-, minnes- och talförmåga. Nervcellerna i hjärnan fungerar som ett nätverk och hur detta nätverk är inkopplat bestäms dels av gener och dels av pati-entens tidigare erfarenheter. Även om hjärnans olika delar arbetar mycket till-sammans, så finns det vissa områden som styr vissa funktioner. Hjärnan har en förmåga att läka, kompensera och bli bättre genom träning (Stroke, 2003 a). Stroke drabbar många olika delar utav en människas liv, vilket gör att rehabiliter-ingen sker bäst genom en personalgrupp som arbetar i ett team. I detta team ingår t ex läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, psykolog och logoped. Ett gott samarbete mellan patient, anhöriga och vårdteam skapar goda förutsättningar för att den strokeskadade ska klara av sitt dagliga liv (a a).

Om träningen kommer i gång så fort som möjligt är det en större chans att för- mågorna som har varit förlorade kommer tillbaka (Stroke, 2003 a).

När patienterna startar träningen inriktas denna på att förbättra kroppens olika funktioner som till exempel språket, minnet, varseblivningen, uppmärksamheten och rörelsefunktionen. De får även insikt om sina egna begränsningar, och får träna förmågan att planera, organisera och genomföra olika aktiviteter (Träning, 2005).

Den första tiden efter strokesjukdomen kan träningen bestå av att helt enkelt kom-ma upp ur sängen, vilket bara det kan vara en arbetsam situation, för att efterhand utökas till att träna upp förmågan att sköta sin hygien, äta med mera (Strokeför-bundet, 2005).

7

Några patienter återfår endast en del av sina förlorade förmågor medan andra blir så gott som återställda genom att träningen har varit effektiv. I det akuta skedet är det viktigt med ett snabbt omhändertagande och med en god rehabilitering efteråt så är förutsättningarna goda för att kunna leva ett gott, lite annorlunda liv efter en strokesjukdom. Därför är ADL-träningen för strokepatienter viktig och målet är att få tillbaka mesta möjliga av patientens tidigare förmågor och vinna livskvalitet (Stroke, 2003 a).

ADL-träning

Förkortningen ADL kommer från engelskans Activities of Daily Living och på svenska är det översatt till Aktiviteter i Dagligt Liv. ADL handlar om aktiviteter som är gemensamma för alla människor och som utförs regelbundet så att indivi-der kan leva ett självständigt liv (Hulter-Åsberg, 1990).

Personlig ADL kallas även primär ADL och denna avser personliga hygienen och allt som har med ego att göra. Instrumentellt ADL är den sekundära ADL: en och är aktiviteter som rör boendet eller fritiden (a a).

Vid undersökning och bedömning av patienternas ADL-förmåga används tre sätt: 1. Självskattning, vilket innebär att patienten skriftligt/muntligt uppger sin

förmåga eller oförmåga.

2. Observation, en bedömare observerar patientens förmåga

3. Test, som görs på begäran av bedömare och som visar om det finns behov av hjälp (a a).

När patienten ska rehabiliteras är det viktigt att tänka på att träningen ska syfta till att fånga upp rörelseminnen från tidigare inlärda funktioner. Det är även viktigt att tänka på att patienten själv skall försöka. Viktigaste rollen i träningen har patien-ten och att patienpatien-ten är delaktig i målsättningen. Rehabiliteringen utformas indivi-duellt efter patientens funktionshinder och önskemål. En individuell vårdplan ut-arbetas av patientens vårdteam. Vårdteamet består av en sjuksköterska, läkare, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator och vid behov en logoped (Ericson & Ericson, 2002).

Det är viktigt att tänka på som vårdpersonal att ett positivt uppmuntrande till pati-enten gör att patipati-enten klarar av mer och vill fortsätta att försöka. Positiv upp-muntran och en förväntansfull omgivning leder till snabbare läkning (a a).

Sjuksköterskans ansvarsområde

Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) anger i 2§ som mål, god hälsa och lika vård för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda individens värdighet. Företräde till vård skall ges till den som har största behovet av hälso- och sjukvård. Kraven på hälso- och sjuk-vården är enligt 2 a §:

1. god kvalitativ vård som tillgodoser patienternas behov av trygghet 2. lättillgänglig vård

3. respekt för patientens självbestämmande och integritet

8

Så långt det är möjligt skall vård och behandling utformas och genomföras i sam-råd med patienten (SFS 1982:763).

De nationella riktlinjerna för behandling och omvårdnad av strokedrabbade pati-enter är baserad på aktuell forskning. Riktlinjerna innehåller slutsatser och re-kommendationer till lämpliga och effektiva vårdinsatser. Syftet är att stärka pati-enternas möjligheter att få likvärdig vård. Högt prioriterat är fortsatt utbyggnad av strokeenheter, detta för att kunna erbjuda lika vård till alla som drabbats av stro-kesjukdom. De nationella riktlinjerna anpassas sedan lokalt till de resurser och organisatoriska förutsättningar som finns. All personal som ingår i strokevård-kedjan skall ha en god kunskap om slaganfallssjukdomar för att kunna medverka till en god rehabilitering. I det akuta skedet av omhändertagandet är det viktigt att patienten får gjort en CT-röntgen samt en anamnes inom första dygnet. I den fort-satta utredningen av individen kartläggs funktion, aktivitet och social delaktighet. Utredningen innefattar bl a ätande, oralmotorik, kommunikation, kognition (inlä-rande av kunskap) och motorisk inlärning, balans, rörelse, fallrisk samt ADL och personlig vård (Socialstyrelsen, 2005).

De nationella riktlinjerna och landstingens vårdprogram skall vara grunden för den enskilda patientens beslut och överenskommelser om fortsatt vård och be-handling med vårdgivaren. Tidig mobilisering är essentiell för medicinsk och psykisk hälsa (a a).

I den långsiktiga uppföljningen som normalt sker inom primärvården, bör speci-ellt uppmärksammas bl a eventuell depression, smärta eller utveckling av epilepsi. Den som övertar vården efter akutskedet har ett ansvar för att en vård-plan upprättas med tydliga, realistiska mål som är möjliga att utvärdera.

Dessutom skall det planeras för vård i bostaden, på servicehem eller sjukhem, när det blir aktuellt. Information om patientorganisationer och deras verksamhet, med stor erfarenhet av stroke ur ett patientperspektiv, bör ges till patient och närstå-ende (a a).

Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) beskriver omvårdnadsarbetets syfte, innehåll, metoder mm. När en människa till följd av sjukdom inte själv kla-rar av de dagliga aktiviteterna skall den tillhandahållna omvårdnaden vara av god kvalitet enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Med omvårdnad inom hälso- och sjuk-vård avses ”hjälp för kortare eller längre tid till personer som på grund av sitt hä l-sotillstånd inte själva klarar att planera och/eller genomföra handlingar som hör till deras dagliga liv”.

Enligt Carnevali (1996) innefattar den funktionella förmågan de inre och yttre resurserna. Uthållighet, styrka, sinnesförnimmelser, sinnesstämning, kunskap, motivation, mod, färdigheter och kommunikation tillhör de inre resurserna. De yttre resurserna består av grannar, bostad, vänner, möjligheterna till kommunika-tion verbalt och materie llt, tekniska hjälpmedel såsom stödkäppar eller rullator, medicinska hjälpmedel samt pengar och husdjur (Carnevali, 1996).

Sammanfattningsvis är sjuksköterskans ansvarsområde relativt stort inom den specifika omvårdnaden och i Carnevali (a a) finns det fem punkter som beskriver detta. Förutom att samla in data om olika hälsorelaterade aspekter i det dagliga livet, funktionell förmåga och yttre resurser skall sjuksköterskan i samarbete med patienten, identifiera problem som finns, formulera diagnos, utveckla och geno

9

föra behandling och målsättning med omdöme samt utvärdera responsen av be-handlingen. Vid behov skall sjuksköterskan dessutom kunna modifiera delar av behandlingsplanen (Carnevali, 1996).

Tidigare forskning

Några observationsstudier om planerad och erhållen ADL-träning för stroke-patienter har inte kunnat identifieras. Däremot har flera studier om rehabilitering för strokepatienter gjorts. Fyra av de studier som legat närmast berörs i detta arbe-te. De utvalda studierna berör effekten av sjuksköterskans utbildning i rehabiliter-ing, sambandet mellan intensiv terapi och vinsten av rehabilitering samt sociala aktiviteters profylax av återfall i stroke.

Booth et al (2004) studerade effekterna av utbildning för sjuksköterskor som arbe-tade på en strokerehabiliteringsavdelning. Studien utfördes på två olika stroke- rehabiliteringsavdelningar i nordöstra England.

Observationer gjordes på sjuksköterskans morgonarbete. Samspelet studerades mellan sjuksköterskan och patienten under morgonarbetet på avdelningen. Efter datainsamlingen om hur sjuksköterskans samspel med patienten var, påbörjades utbildningen som var sju timmar lång. Under dessa timmar fick sjuksköterskorna lära sig genom videodemonstrationer, simulerade patientsituationer samt experi-mentell inlärning hur viktiga morgonaktiviteterna var för patienterna (a a). Resultatet av studien visade att direkt efter det att utbildningen avslutats var pati-enterna mer aktiva i sitt morgonarbete. Det som uppfattades som utmärkande var att sjuksköterskorna lät patienterna göra mer av det de kunde i stället för som tidi-gare att sjuksköterskorna gjorde det. Forskarna såg även att sjuksköterskan tog ett steg tillbaka för att observera patienten istället för att ta över för patienten. Sjuksköterskan uppmuntrade patienten till att fortsätta även när patienten tyckte det kändes jobbigt (a a).

Sammanfattningsvis drog Booth et al (a a) slutsatsen att utbildningen för sjukskö-terskorna var lyckad och att sjuk skösjukskö-terskorna var mer inriktade på rehabilitering istället för vårdande.

Yagura et al (2005) har jämfört två olika avdelningar på samma sjukhus i Japan hur pass viktigt det är för patienter med stroke att komma till en avdelning där personalen är utbildade inom strokerehabilitering. Avdelningarna som man gjorde studien på var en strokeavdelning och en allmän vårdavdelning. Det gjordes inget speciellt för att få fler patienter till strokeavdelningen utan det som styrde patien-ternas placering var antalet lediga sängplatser.

På strokeavdelningen genomfördes veckoregelbundna konferenser om hur pati-enterna utvecklades. Den vanliga vårdavdelningen hade bara dessa konferenser om det behövdes (a a).

Det resultat som framkom var att personer med svår stroke vann mer på att vara på en strokeavdelning, där patienterna fick mer ADL-träning. Forskarna såg att samtliga patienter på strokeavdelningen gick hem till eget boende, antingen med hemhjälp eller så klarade de sig själva. Patienterna på den allmänna vårdavdel-ningen kom alla till annat boende (a a).

10

Slutsatsen drogs att personer med svår stroke hade mer nytta av att vara på en strokeavdelning där det fanns veckoregelbundna konferenser. Vidare diskuterades vilken framgång patienterna gjorde, och när patienterna kunde beräknas vara så pass självständiga att de kunde skrivas ut (Yagura et al, 2005).

Studien av Jette et al (2005) har genomförts i USA som en retrospektiv analys av andrahandsdata, om betydelsen av rehabilitering för strokepatienter. Data togs från en administrativ databas sammanställd och ägd av SeniorMetrix Inkorpora-tion Nashville, Tennessee. Data hade i tidigare studier insamlats från strokepati-enter som var inlagda på sjukhus för kortare rehabilitering.

Resultatet visade att vårdtiden i genomsnitt förkortades för varje ökad nivå av terapi som tillfördes. I diskussionerna framgår att antagandet om ökad terapiinten-sitet i funktionellt oberoende kan ge minskad vårdtid. Detta stöds enligt Jette et al (a a) av den gjorda analysen och upptäckten är en viktig implikation, för att kunna tillhandahålla kostnadseffektiv vård.

Jette et al: s (2005) forskning visar sammanfattningsvis att graden av terapi på-verkade vårdtidens längd och patientens ökade oberoende. Generellt kan vårdti-den i alla situationer bli kortare för varje nivå av ökad total terapiintensitet. Schepers et al (2005) skriver om prognosen ett år efter stroke samt strävan att ut-veckla en riskprognos/norm som identifierar patienter med risk för inaktivt socialt liv. I studien berördes olika faktorer såsom strokeprognos/hemisfär, motoriska skador, kroppskontroll, kommunikation samt ADL. Studien som var en cohortstu-die, genomfördes på fyra tyska rehabiliteringscentra och trehundraåtta patienter var lämpliga och uppfyllde kriterierna för studien.

Innan ettårsuppföljningen dog åtta patienter, femton hade fått återkommande stro-ke, tjugoen ville inte fortsätta sitt deltagande, tretton bodde inte kvar i bostaden (av dessa var fyra på rehabiliteringshem och nio på ett vårdhem) samt en saknade poäng från aktivitetsindex. Då kvarstod tvåhundrafemtio patienter som var lämp-liga för analys (a a).

Studien visade i rehabgruppen tre år efter rehabiliteringstiden, att en svag social tillvaro kunde förutses när det fanns likartade handikapp, kognitiva brister och Barthel index hade använts (a a). Barthel index är ett aktivitetsprotokoll där man poängsätter patientens aktivitet/förmåga (Barthel, 2005). Omvårdnaden skulle enligt Schepers et al (2005) koncentreras mer på att återvinna sociala aktiviteter för strokepatienterna och deras anhöriga.

Dessutom skulle resultatenheter för sociala aktiviteter användas oftare i stroke-forskningen enligt Schepers et al.

Sammanfattningsvis är rehabilitering av strokepatienter mycket viktig. ADL-trä-ning, som kan ses som en del av rehabilitering, är viktig för patientens återvä n-dande till det sociala samhället. Den individuellt anpassade och kontinuerliga trä-ningen är betydelsefull. Det är viktigt att låta patienten få vara med och bestämma och försöka. Det är lätt som vårdpersonal att man ”tar över” patientens sysslor för att det tar för lång tid. Händer detta så får inte patienten den träning som är viktig för honom/henne och detta kan leda till att patienten inte vill försöka själv och det kan leda till att patienten inte får tillbaka de förlorade förmågorna.

11

När det gäller sjuksköterskans ansvar så är det stort inom omvårdnaden. Det lig-ger på sjuksköterskans ansvar att samarbeta med patienten för att kunna identifi-era problemen och för att kunna hjälpa patienten så att rätt vård erhålls. Sjukskö-terskan skall även utvärdera och kontrollera om patienten har fått den vård som denne behöver och om behandlingen har hjälpt.

Fortsatt forskning är behövligt inom ADL-området. Då inga studier kunnat identi-fieras rörande ADL-träning och kontinuitet finns ett behov att undersöka detta. De flesta artiklar som fanns att tillgå handlade om rehabilitering i allmänhet och inte specifikt inom vård av stroke och följderna/vinsterna av kontinuerlig träning.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med studien var att undersöka hur ADL-träningen såg ut hos inneliggande strokepatienter på en vårdavdelning i södra Sverige. Följande frågeställning an-vändes:

? Vad är planerat i varje patientens ADL-träning?

? Vilken ADL-träning får respektive patient?

? Vilken personal är behjälplig i ADL-träningen?

Vårdavdelningen som studien förlades på var en strokeavdelning, med plats för 14

patienter.

Personalen på vårdavdelningen bestod av sjuksköterskor, undersköterskor,

sjuk-gymnaster, arbetsterapeuter.

METOD

Som metod för studien valdes en empirisk observationsstudie (Polit et al, 2001). Det bestämdes att studien skulle bestå av kvalitativa observationer om hur ADL-träningen såg ut för varje enskild individ under en tid av vårdperioden. Observa-tionsstudien gjordes utifrån önskan att se ADL-träningen i kontext med patient och personal.

Observatörsroller

Det finns fyra olika observatörsroller enligt Einarsson och Hammar Chiriac (2002):

? Fullständig observatör – observatören är okänd och deltar inte i gruppens aktiviteter.

? Observatör som deltagare – observatören deltar inte aktivt i gruppens akti-viteter men är känd för gruppen, d v s det är känt av de observerade att en observation görs.

? Deltagare som observatör – observatören är en del av gruppen och invo l-verad i alla gruppens aktiviteter. Det egna uppdraget är underordnat.

12

? Fullständig deltagande – observatören döljer sin forskningsroll och är fullt delaktig i gruppen.

I föreliggande studie var observatörsrollen deltagande, där det är känt av deltagar-na att de blir observerade (öppen).

Urval

Observationsstudien planerades att genomföras under en och en halv vecka. Ob-servation skulle göras på hur ADL-träningen såg ut hos inneliggande strokepatien-ter på en vårdavdelning. De patienstrokepatien-ter som var inneliggande hade olika symtom vid ankomst och fick diagnos först efter utredning, vilket då innebar att det fanns andra sjukdomar till grund för symtomen och inte enbart stroke.

Författarna fick tillgång till datajournalerna som berörde patienterna på den av-delning där studien skulle genomföras. I datajournalen hämtades sedan informa-tion om patienterna med strokediagnos, övriga patienter sorterades bort. Kriterie r-na för deltagande var: att ha stroke, att ha kapacitet att utföra ADL-träning samt att vara kontaktbar.

På avdelningen fanns tolv patienter, av dessa var tio intagna p g a stroke och två av annan sjukdomsorsak. Patienter samt avdelningspersonalen blev delgivna in-formation om studiens syfte en vecka innan påbörjandet av observationen (bilaga 1). Fyra patienter var män och sex patienter var kvinnor. Av dessa tio sorterades fyra bort p g a utskrivning samma dag eller dagen efter stud iens påbörjande, samt en p g a medvetslöshet. De fem som fanns kvar informerades ytterligare en gång om studiens syfte och tillfrågades därefter om samtycke till deltagande i observa-tionsstudien, vilket vi erhöll. Av dem som samtyckte hade två svårigheter med att skriva vilket resulterade i muntliga samtycken som bevittnades av båda författar-na. En av dessa fem blev utskriven under observationstiden.

Förberedelser inför datainsamling

Innan påbörjandet av fältobservationen tränades detta. I Quinn Patton (2002) an-ges bland annat att en bra observatör behöver träning innan fältarbetet påbörjas. I denna träning ingår det att lära sig att vara uppmärksam på vad som finns att se och höra. Under träningen ingår även att lära sig separera detaljerna samt träna i att anteckna beskrivande.

Observationen genomfördes efter samråd med avdelningsföreståndaren på den vårdavdelning som var utvald för studien samt efter skriftligt tillstånd av patienter och personal (bilaga 2).

Ett observationsschema utformades (bilaga 3) enligt Einarsson och Hammar Chi-riac (2002).

Följande rubriker användes på observationsschemat:

? Planerad ADL/kortsiktiga mål

? Planerad ADL/långsiktiga mål

? Erhållen ADL

? Behjälplig personal

13

Genomförande/Datainsamling

De konkreta fakta som utgjorde underlaget för den empiriska studien var data från patientjournaler. Under ca en och en halv vecka observerades fyra patienter med diagnosen stroke, på en stroke/diabetesavdelning samt behjälplig personal på ett utvalt sjukhus i södra Sverige. De planerade observationstiderna var ursprungligen tänkta att ligga på för- och eftermiddag. Detta fick efter två dagar omprövas. Ob-servationerna genomfördes på patienternas rum av författarna i texten benämnda JS och SJ. För att förenkla arbetet betecknades varje patient med en bokstav: pati-ent A, B, C och D. Bokstäverna knöts i inledningen samman med rumsnumren, senare avidentifierades patienterna genom att rumsnumret togs bort.

Observerationerna utfördes utifrån ett eticperspektiv, för att upptäcka det kända eller delvis kända av omsorgs-/omvårdnadsbehovet enligt Polit et al (2001). Vid varje enskilt observationstillfälle tillfrågades behjälplig personal om de var villiga att medverka i studien. Information om studiens syfte hade getts en vecka innan påbörjandet av observationerna (bilaga 1). Både patienter och personal fick skriva under en samtyckes blankett som utformats i enlighet med högskolans reg-leme nte (bilaga 2).

Systematiserade fältanteckningar gjordes som dagboksanteckningar. Anteckning-arna innehöll dels information om ADL-träningen dels information om vad som skedde runt omkring. Under observationstillfällena användes observationsschemat (bilaga 3). Under tiden observationen pågick, skrev författarna ner dagboksan-teckningar om vad som skedde i de olika situationerna som uppkom under ADL-träningen.

I tabell 1 på följande sida ges en överblick över observationerna. Det totala antalet timmar som observationer genomfördes uppgick till 26 timmar medan den förbe-redande datainsamlingen tog 24 timmar. Med förbeförbe-redande datainsamling menas här genomgång av datajournaler, förfrågan om medverkan, insamlande av sam-tyckesblanketter samt upprättandet av observationsschema.

14

Tabell 1. Översikt av observationsdagarna samt antal timmar och klockslag då

förberedande datainsamling* och observation genomförts.

Observationsdag JS SJ

Dag 1 & 2 Datainsamling 10 tim-mar

Kl: 07.00-12.00

Datainsamling 10 timmar Kl: 07.00-12.00

Dag 3 Observation 4,5 timmar

Kl: 06.30-11.00 Patient C

Datainsamling 4 timmar Kl: 07.00-11.00

Dag 4 Observation 4,5 timmar

Kl: 06.30-11.00 Patient C & D

Observation 4 timmar Kl: 12.00-16.00 Patient A

Dag 5 Observation 4,5 timmar

Kl: 06.30-11.00 Patient D

Observation 4,5 timmar Kl: 06.30-11.00

Patient B

Dag 6 Observation 4 timmar

Kl: 06.30-10.30 Patient B * Förberedande datainsamling, se föregående sida.

Första och andra dagen på förmiddagen mellan 07.00 och 12.00 efter tillgång till

journalerna, tillfrågades några av de utvalda patienterna om de ville medverka i studien och för andra gången gavs muntlig information om syftet. De som valde att medverka fick skriva på en samtyckesblankett. Dessa dagar lades det ner tio timmar på att bl a inhämta information från patientjournalerna i dataprogrammet Melior, om den planerade ADL-träningen.

Tredje dagen påbörjades observationen på förmiddagen och det tog fyra timmar

för SJ att få in ytterligare samtyckesblanketter från dem som var villiga att delta i studien samt att orientera sig på vårdavdelningen.

JS påbörjade observationen tredje dagen på morgonen och förmiddagen. Mellan 06.30 och 11.00 observerades patient C inne på patientens rum. Där observerades hur patienten klarade av sin egen personliga ADL-träning.

Fjärde dagen observerades på förmiddagen mellan 06.30 och 11.00 samt

efter-middagen. På förmiddagen observerades patient D och C av JS. Patient D hämta-des på rummet med badvagn och blev duschad ute i duschrummet utanför avdel-ningen. Patient C observerades på rummet vid förberedelse inför duschning. Vid själva duschningen valde JS att inte observera för att inte kränka patientens integ-ritet. Dörren till duschrummet öppnades av arbetsterapeuten, efter att patienten blivit påklädd på nedre delen av kroppen, för möjlighet till vidare observation. Senare på förmiddagen följde JS med patient C ner till arbetsterapeuten, för att observera patientens träning på arbetsterapin.

Eftermiddagen fjärde dagen mellan 12.00 och 16.00 observerades ADL-träningen av SJ. Observationen på patientens rum blev innehållslös, eftersom patient A re-dan hade tränat på förmiddagen och endast hade en eventuell simträning förlagd på eftermiddagen. Simträningen som inte genomfördes, visade sig vara ett miss-förstånd av information mellan patient och sjukgymnast. SJ följde med patient A vid tvåtiden till sjukgymnastens lokal, där patient A observerades vid

uppfölj-15

ningstest. Detta test som tog ca en timme att genomföra, genomfördes första gången vid patient A: s ankomst. Detta test genomfördes för att kontrollera om patient A var redo för hemgång.

SJ konstaterade att det inte förekom så mycket ADL-träning på eftermiddagen att observera denna dag. Detta gjorde att de planerade observationstiderna ändrades och beslut togs gemensamt med JS om att observationer i fortsättningen endast skulle ske på förmiddagen. ADL-träningen på vårdavdelningen var förlagd till förmiddagen enligt oskrivna bestämmelser.

Femte dagen på förmiddagen mellan 06.30 och 11.00 observerade både JS och SJ.

Patient B observerades av SJ och patient D av JS. Patient B observerades inne på sitt rum vid tvättning av övre och nedre toalett. Därefter fick patient B komma upp och sitta i sin rullstol. Patient D observerades inne på sitt rum där patienten utförde sin morgontvätt som utfördes sittandes i rullstol.

Sjätte dagen på förmiddagen mellan 06.30 och 10.30 observerades patient B av

SJ. Observationen gjordes på patientens rum vid måltid. Patient B fick hjälp av undersköterskan med haklapp och placering av tallrik. Tallriken placerades så att pet-i- mot kant fyllde rätt funktion och gav motstånd/stöd vid ätandet.

Direkt efter de dagliga observationstillfällena, renskrevs dagboksanteckningarna från observationerna. Anteckningarna fördes in på dator i PowerPointprogram där observationsschemat (bilaga 3) blivit konstruerat av författarna. De egna anteck-ningarna renskrevs, därefter träffades författarna för att gå igenom vad som hade observerats.

Mellan fyra och fyra och en halv timme lades ner på observationer dagligen under veckodagarna, därefter vidtog renskrivning av fältanteckningarna.

Analys

Efter det att observationerna avslutats, renskrevs anteckningarna av respektive observatör och därefter jämfördes och diskuterades det som framkommit under observationstillfällena.

När observationerna förts in på observationsschemat, analyserades informationen. Planerade långsiktiga och kortsiktiga mål analyserades. Samtliga kortsiktiga och långsiktiga mål hade olika innebörd för varje patient. Försök att finna likheter och skillnader gjordes.

Under analysarbetet delades de olika personalgrupperna upp och sedan kunde det urskiljas vilken personal som hjälpt patienten med de olika momenten i ADL-träningen.

Etiska aspekter

Tillstånd för att geno mföra studien på vald avdelning anskaffades hos avdelnings-föreståndaren. För att få tillgång till journalerna erhölls tillstånd från verksam-hetschefen på medicinkliniken innan studiens påbörjande. En ansökan om tillstånd för genomförande av studien lämnades hos den lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola. Vår bedömning var att det inte förelåg nå g-ra etiska hinder för undersökningens genomfög-rande. Hälsa och samhälles etiska prövningsnämnd godkände studiens upplägg.

16

Vid förfrågan om deltagande och sedan underskrift av medgivande, så uppstod en del förvirring. Det uppdagades att två av deltagarna hade drabbats av stroke på sådant sätt att svårigheter med att skriva namnteckning uppstått, detta blev ett etiskt dilemma.

Då de båda patienterna inte kunde klara av mer än att rita ett streck, så tillfrågades de verbalt om de ville delta i studien med enbart muntligt medgivande. Detta kun-de patienterna och efter att ha textat patienternas namn på respektive medgi-vandeblankett, skrev författarna under som bekräftelse, därefter fortskred obser-vationsstudien. För att bibehålla integritet och konfidentialitet så finns inga upp-gifter i studien som kan bindas till någon specifik person/patient.

RESULTAT

Patienterna som observerades hade alla fått någon form av stroke. Den bakomlig-gande orsaken till denna sjukdom var varierande. Observationen omfattade obser-vation av 4 patienter: 3 kvinnor och 1 man. Det som observerades var olika akti-viteter som förekom under ADL-träningen,såsom påklädning, gångträning, rörel-seträning m m.

Resultatet redovisas under två rubriker: Planerad ADL –träning för varje patient samt Utförd ADL-träning. Under dessa två rubriker nämns det vilken personal som var behjälplig. De observerade patienterna har avidentifierats under analysar-betet och nedan beskrivs patienterna med en bokstav från A-D.

Planerad ADL -träning för varje patient

För att ta reda på vilket patienternas mål var, studerades datajournalerna för att läsa in vad som var noterat där. Det framkom att det fanns två olika mål, kortsik-tiga och långsikkortsik-tiga mål. Dessa mål var olika för samtliga patienter men de hade samma syfte för alla. De långsiktiga målen var att patienten skulle komma hem till bostaden, serviceboende eller till ett vårdhem. De kortsiktiga målen var att hjälpa patienten till att klara av sin personliga ADL och att hjälpa patienten att träna upp sina förlorade förmågor för att klara sin sekundära ADL. Den planerade ADL– träningen utfördes tillsammans med sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnas-ter och arbetssjukgymnas-terapeusjukgymnas-ter.

Första patientens (A) kortsiktiga mål var att klara sin primära ADL självständigt och kunna använda vänster hand som stöd i aktivitet. Patient A hade som långsik-tigt mål att komma hem till eget boende och klara sin primära och sekundära ADL själv.

Andra patientens (B) kortsiktiga mål var att sitta upp i HD-stol (en rullstol i stan-dardutfö rande, med ställbar rygg, armstöd och fotstöd), vilket var ansträngande för patienten. Att få komma till boende med total ADL- hjälp ansågs vara det bästa för patienten enligt datajournalsanteckningar, vilket var denna patients långsiktiga mål.

Tredje patientens (C) kortsiktiga mål var att klara förflyttning med en persons hjälp samt att framföra rullstolen själv. I de kortsiktiga målen ingick även att klara

17

mer av den personliga vården samt förbättra arm och hand- funktion för att kunna använda den i aktivitet. Även denna patient skulle få komma till annat boende. Fjärde patientens (D) kortsiktiga mål var att förbättra funktione n i höger arm och hand för att kunna använda den i aktivitet. De kortsiktiga målen innefattade även att klara av att sköta övre toalett självständigt, att köra rullstol själv på avdelning-en samt klara förflyttning med avdelning-en persons hjälp. Patiavdelning-ent D: s långsiktiga mål var att komma hem till sitt eget boende med hjälp av he mtjänsten.

Utförd ADL – träning

Alla patienter fick ADL-träning på morgonen/förmiddagen. Denna träning gick ut på att få patienten till att uppnå de mål som var tänkta för varje patient. Åtskilliga av patienterna tyckte att det var bra att de fick träning för att försöka få tillbaka de funktioner som hade försvunnit på grund av strokesjukdomen.

Den träning som gavs var planerad till varje patient och utgick ifrån vad som var specifikt planerat för den patient som utförde träningen. Resultatet av observa-tionsstudien från ADL-träningen redovisas nedan. Varje patient redovisas enskilt. Patient (A)observerades fyra timmar under en eftermiddag där patientenutförde träning för att klara sig i hemmet och när observatörerna kom var A redo att skri-vas ut men fick fortfarande träning av undersköterskorna på avdelningen. Patie n-ten fick gångträning i simbassängen som finns i sjukgymnasternas lokal. Denna träning gick ut på att träna upp musklerna i benen. A fick också balansträning och fick träna på sin fingerfärdighet hos sjukgymnasten, allt detta för att A skulle klara sin ADL hemma.

Andra observationspersonen (B) observerades under två förmiddagar. Under

för-sta observationstillfället observerades att patienten fick hjälp med all ADL av

undersköterskorna då B hade drabbats svårt utav stroken. Denna patient fick börja med att träna på upprätt sittande i en HD-stol så länge B orkade. HD-stolen hade lämnats av sjukgymnasten tidigare under dagen. När patienten skulle komma upp och sitta i stolen var det undersköterskor och sjukgymnasten som hjälpte patienten på plats. När inte sjukgymnasten var tillgänglig hjälpe sjuksköterskan till att för-flytta patienten till HD -stolen. Patienten klarade viss del av sin primära ADL vil-ket betyder att B klarade av att tvätta sig och borsta tänderna själv.

Vid andra observationstillfället observerades att patient B även klarade av att äta

och dricka själv. Patienten fick hjälp av behjälplig undersköterska att ta på hak-lapp och placera tallriken på sådant sätt att pet- i- mot kanten fyllde rätt funktion. Pet-i- mot kantens funktion är att ge motstånd/stöd för besticken vid ätandet. I övrigt fick B hjälp med det mesta. Patient B skulle till ett annat boende för att få hjälp med den ADL som B inte klarade av själv.

Den tredje observationspersonen (C) observerades under två förmiddagar. Under

det första observationstillfället fick patienten hjälp av en undersköterska att sköta

sin ADL. Vad som observerades då var att undersköterskan hjälpte patienten med att tvätta nedre toalett. Därefter hjälpte personalen patienten att ta på sig sina byx-or och skbyx-or, och patienten fick själv tvätta sig på över kroppen. Därefter tog pati-enten på sig sin tröja med lite hjälp av undersköterska. Undersköterskan hjälpte patienten denna dag för att arbetsterapeuten var på utbildning.

18

Vid andra observationstillfället fick patienten träningshjälp av arbetsterapeuterna

så att C kunde sköta sin egen primära ADL. Patient C ville hjälpa till att klara sig själv, vilket kunde utläsas på kroppsspråket. Patient C tvättade nedre toalett själv ståendes vid vasken och fick själv försöka att ta på sig byxor och skor. Det som patient C inte klarade av hjälpte arbetsterapeuten patienten med. Patienten fick gångträning med rullator där sjukgymnast och arbetsterapeut fungerade som stöd-personer. Patient C tränade också på att förflytta sig från säng – rullstol – säng så att C själv kunde flytta sig utan någon hjälp. När patient C skulle ner till arbetste-rapeutens träningslokal följde observatören med. Där såg observatören vilken trä-ning som patienten fick. Här tränades arm – handträträ-ning för att få igång och stär-ka musklerna i armarna. Handträningen gick ut på att patienten fick träna finmoto-riken genom att ta tumme – pekfinger – tumme – långfinger och så vidare. Patient C tränade även på att klara av att luta sig fram och plocka upp något från golvet från rullstolen utan att tappa balansen. Patient C skulle få komma till annat boende då anhöriga och patienten enligt journalanteckningar inte ansåg att C kunde kom-ma hem till bostaden och klara sig själv.

Fjärde och sista observationspersonens (D) observerades en och en halv förmid-dag. Den första halva förmiddagen var observationen att patienten blev överflyt-tad till en badvagn för att kunna bli duschad med hjälp av undersköterskorna på avdelningen. Patients D:s träning var att klara mer av sin primära ADL, för att sedan kunna komma hem till bostaden och få assistans av hemtjänstpersonal.

Andra observationstillfället fick patient D sin träning ifrån arbetsterapeuten där

träningen bestod av att D fick tvätta och borsta tänderna själv och där arbetstera-peuten var assisterande personal. Det behövdes lite uppmuntrande ord för att D skulle göra detta. D fick hjälp med att klä på sig byxor och skor eftersom detta var lite problematiskt för D. Patienten D tränades att röra på fingrarna på den ”sjuka” handen för att dessa inte skulle bli stela och obrukbara, till sin hjälp hade D en mjuk boll som sjukgymnasten lämnat till patienten. Uppgiften för D var att krama om denna boll med handen och fingrarna. Under tiden som observationerna på-gick, informerades observatören om att patienten skulle på hembesök till sin egen bostad. Hembesök görs för att se vad som behövs ändras på för att patienten skall klara sin primära och sekundära ADL själv med hjälp av hemtjänstpersonal. Sammanfattningsvis observerades att alla patienter fick kontinuerlig träning i den grad patienterna hade kraft till. I datajournalerna kunde ses att vårdtiden inte var längre än vad som kunde antas vara rimligt i förhållande till deras sjukdomstill-stånd vid ankomst. Rimligt för patienterna som observerades kan anses vara cirka en månads inneliggande vård. Terapin anpassades i ökad eller minskad grad ut-ifrån vad patienten hade kapacitet för. Patienterna erhöll den planerade ADL-träningen och behjälplig personal var, undersköterskor, arbetsterapeuter, sjuk-gymnaster samt sjuksköterskor. Sjuksköterskan ombesörjde medicinutdelningen och hjälpe undersköterskan vid behov. Sjuksköterskan observerades inne hos pati-enten en gång, under medicinutdelning vid observationstiden.

19

DISKUSSION

Kapitlet diskussion är uppdelat i två delar, där först metoden behandlas därefter resultatet i studien.

Metoddiskussion

Syftet med studien var att undersöka hur ADL-träningen ser ut för stroke drab-bade patienter som är inneliggande på en vårdavdelning. Vi valde att göra en servationsstudie. Valet av metoden gjordes eftersom patienterna som skulle ob-serveras kunde vara drabbade av kommunikationsproblem. I en intervju eller en-kätundersökning hade studien kunnat påverkas av bortfall pga talpåverkan eller skrivsvårigheter. Resultatet i observationsstudien påverkades inte av att patienter-na inte kunde tala eller skriva om sin ADL-träning. Konsekvenserpatienter-na med valet av metod var att vi inte fick information om patienternas egna upplevelser av ADL-träningen. Under observationstiden noterades att vi erhöll mindre information då vi delade upp dagen och gjorde observationerna på förmiddagen eller på efter-middag/kväll. Eftersom ADL-träningen var förlagd på förmiddagen, beslöt vi oss för att ändra strategi efter en vecka och bokade endast förmiddagar som observa-tionstid. Detta gav omedelbart resultat, och vi fick in mer information.

Om vi hade valt att kombinera observationen med intervjuer hade vi kanske fått ett djupare perspektiv på den erhållna ADL-träningen. Varför vi valde att göra en observationsstudie istället berodde på att sjukdomen i fråga även kan drabba talet, så att patienten inte kan kommunicera på ett begripligt sätt. Detta gjorde att valet av metod var avgörande för att kunna inhämta informationen samtidigt som det skulle vara utan påverkan från observatörerna. Om intervju skulle ha komplette-rats till observationerna, kan antas att patientens ord hade påverkats av intervjua-ren då risken finns att sjukdomen drabbat patientens tal. Det kan antas att resulta-tet påverkas av intervjuarens förförståelse, om intervjuaren avslutar informantens meningar och tolkar svaret med gissningar.

Observationen genomfördes öppen som deltagande observation. Med öppen ob-servation avses undersökningar där deltagarna vet om och har accepterat att vi fungerar som observatörer. Genom att bli accepterad som observatör, ges observa-tionen en mycket större neutralitet. Att gå omkring fritt och titta på hur saker och ting fungerar blir möjligt. Bara genom att finnas där, påverkar man det sociala fenomenet som skall observeras (Holme och Solvang, 1997). I vårt fall påverka-des patienterna och var undrande till vad vi faktiskt gjorde. Detta trots informatio-nen som de erhållit. Strokepatienterna och berörd personal informerades och till-frågades muntligen inför varje nytt observationstillfälle, om de ville vara delaktiga i studien. Därigenom gavs de tillfälle att avböja vidare medverkan i studien. Trots detta uppstod undranden från patienterna varje gång.

Som tidigare har nämnts i studien finns det olika observatörsroller enligt Einars-son och Hammar Chiriac (2002). Om vi istället valt att utföra observationen som fullständigt deltagande, hade vi som observatörer varit fullt delaktiga i arbetet som personal och då dolt vår forskningsroll. En konsekvens av detta hade möjligtvis varit att observationen p g a vår egen förförståelse påverkats.

Observationen kunde bli påverkad av vad vi önskade att se och inte av vad vi fak-tiskt såg.

20

Om vi valt att delta som fullständig observatör hade vår roll varit okänd för pati-enter och personal. Då kan antas att misstankar och funderingar uppstått och rele-vant informa tion kan antas ha blivit undanhållen. Detta undveks genom vårt val av observatörsroll.

Deltagare som observatör hade kunnat påverka studien då våra observationer kan antas ha varit underordnat övriga aktiviteter på arbetsplatsen. Genom att välja att inte delta aktivt men ändå vara känd för gruppen erhöll vi informationen som sök-tes.

Sammanfattningsvis valde vi att observera, då det verkade vara en lämplig metod att erhålla information om ADL-träning på. Nackdelen med observationsstudien var att vi kände att patientens integritet kränktes och patienten befann sig i en be-roendeställning av omgivningen. När en observationsstudie görs är det viktigt att tänka på att inte försätta deltagarna i en kränkande situation. Vi ansåg att observa-tören bör gå undan, när risken för att deltagarens integritet kan kränkas då uppnås en mer etiskt tilltalande metod. När vi kände att patientens integritet riskerade att kränkas, valde vi att backa tillbaka några steg.

Fler observationsstudier kombinerade med andra metoder om ADL-träning, är önskvärt för att kunna kartlägga hur mycket träning inneliggande strokepatienter får och om det har någon betydelse för hur lång vårdtid patienten erhåller.

Resultatdiskussion

Resultatet visar på att målen för ADL-träningen klarades att uppfyllas. Någon ytterligare träning kunde komma i fråga för ett fåtal av patienterna, medan andra inte orkade ta till sig mer. Sjukdomen styrde kraften och en del av patienterna var ganska trötta efter, vad som av en frisk person kan upplevas som, minimal träning. I vårt resultat ses att den planerade ADL-träningen var olika för varje patient, det-ta fick till följd att det inte gick att jämföra de enskilda patienternas träning mot varandra.

Enligt Yagura et al (2005) är det viktigt för strokepatienterna att uppföljning sker varje vecka, för att diskutera när patienten beräknas vara tillräckligt frisk för att blir utskriven. På strokeavdelningen där vår observationsstudie genomfördes, kan Yagura et al: s uppföljning, jämställas med storronderna som genomfördes en gång i veckan på strokeavdelningen. När man genomförde storronderna planera-des för den fortsatta träningen, om eventuellt ökad intensitet i träningen. Detta för att därigenom nå minskad vårdtid, vilket enligt Jette et al: s (2005) forskningsre-sultat kunde nås vid ökad träningsintensitet. I den planerade ADL-träningen såg vi att träningen organiserades på ett sådant sätt, att patienterna skulle förberedas för det sociala livet efter strokesjukdomen.

Den utförda ADL-träningen visade i vårt resultat, att varje patients individuella planering utformades på att sådant sätt, som enligt Schepers et al (2005) kan före-bygga ett inaktivt socialt liv. Patienterna rehabiliterades på strokeavdelningen med terapi som motsvarade behovet för patienten. Terapin anpassades i ökad eller minskad grad enligt Jette et al: s (2005) forskning, för att eventuellt leda till i minskad vårdtid. Detta antagande bygger vi på att patienterna i regel skrevs ut inom en månads tid, enligt journalanteckningar. Resultatet visar att det sekundära målet var att strokepatienterna skulle komma hem till det egna boendet. När detta

21

inte kunde uppnås, planerades det istället att de skulle få komma till ett äldrebo-ende. Det primära målet var att få tillbaka de förlorade förmågorna.

Schepers et al (2005) säger bl a i sin forskning, att om patienten får en bra träning minskar risken för att patienten ska bli inaktiv i sitt sociala liv. Får patienten den träning som de behöver för att komma tillbaka och vara aktiv i sitt sociala liv, kan detta förhindra patienten att bli deprimerad och instängd i sig själv. Detta kunde vi under vår observationsstudie, förknippa med strokeavdelningens öppna attityd. Patienterna hade möjlighet till besök under en stor del av dagen, då de tillsam-mans med sina besökande kunde observeras vara aktiva ibland annat kortspel och kaffedrickande (sociala samspelet). Kortspelet gav dem träning i bl a finmotorik och koordination, vilket de kanske inte alltid var medvetna om. När man ser på ADL-träning hos strokepatienter ser ma n, att det krävs erfarenhet och utbildning av personalen inom strokerehabilitering. I Booth et al: s (2004) studie visas att om personalen har utbildning, får patienten i högre grad den vård som de behöver. Det är också viktigt enligt Yagura et al (2005) att strokepatienter får komma till en strokeavdelning, där personalen är utbildade för att ge rätt träning och där arbetet sker i team.

Sammanfattningsvis visar vår observationsstudie, att den planerade

ADL-träningen utfördes med respektive patient och med personal, som var utbildad för att rehabilitera strokepatienter. Vår uppfattning är att om den genomförda studien hade förlagts under en längre tid, hade den troligtvis kunnat ge ännu mer informa-tion än vad som erhölls. Tidsaspekten var en svaghet i studien. En sann bild av verksamheten och hur mycket patienterna faktiskt fick ut av den planerade ADL-träningen kunde dock observeras, under den tid som vi hade till vårt förfogande. En annan svaghet i studien var att vi inte förutsåg personalutbildning under en dag, vilket kunde märkas iobservationen från den dagen. Det bortfall av patienter pga. hemgång och svårighetsgraden på sjukdomen, var en annan faktor som på-verkade resultatet. Påverkan bestod av att det fanns mindre antal patienter att ob-servera vilket gjorde att vi inte fick så mycket material att jämföra med som vi hoppats på. Det var en styrka i observationen att den kunde genomföras trots att patienterna var i olika grad av kommunikationsnivå.

En av parterna (JS) hade arbetat på avdelningen och hade en förförståelse, vilket var något som kunde märkas i insamlandet av observationsmaterialet och i resul-tatet. Författare JS och övrig personal på strokeavdelningen har utbildats i stroke-rehabilitering, som enligt Booth et al (2004) ger en positiv effekt i patientens ADL–träning. JS observation var därför djupare, eftersom det fanns en kunskap om vad som kunde observeras, likaså en kunskap om lokalens utformning.

22

AVSLUTNING

Det är aldrig helt lätt att beträda nya områden som inte är helt kända sedan tidi-gare av författarna. En empirisk studie bjuder på många överraskningar och vänd-ningar i författandet. Samtidigt får personerna som genomför studien en annor-lunda upplevelse av fö rfattarskapet och information som annars gått förbi. Det rekommenderas varmt att genomföra flera empiriska studier då de aldrig är lika varandra och att kunskapen ökar för varje studie som görs. En empirisk studie är levande och informativ under hela arbetets gång.

Det har varit en intressant tid den korta tid vi hade till vårt förfogande för avdel-ningsstudien. Det var svårt att påbörja samtalen med patienterna, för att fråga om de var intresserade av att vara delaktiga i studien. Första steget kändes ovant, hur skulle en fråga påbörjas utan att det skulle bli påträngande? Studien skulle ju byg-ga på frivilligt deltabyg-gande. ADL-planeringen var svår att hitta på ett tydligt sätt, detta påverkade möjligheten att hämta in information. Vi konstaterade att om av-delningen hade legat i direkt anslutning till terapin och sjukgymnastens lokaler, så kunde kanske informationen om träningstider ha varit mer naturlig i verksamhe-ten. Även transportsträckan till och från sjukgymnasten och arbetsterapeuterna kan tolkas som en negativ del i omvårdnaden av patienterna, både etiskt och tids-mässigt sett.

En annan aspekt man kanske borde se närmare på, är hur patienten upplever att transporteras genom byggnaden varje gång det skall företas träning hos sjukgym-nast eller arbetsterapeut. Ett alternativ hade varit att ha avdelningarna med behov av sjukgymnast och terapi, i nära anslutning till träningslokalerna. Personalen upplevde det som tidsödande att patienterna transporterades fram och åter i hissar och långa korridorer.

En etisk fråga som uppstod var huruvida patientens muntliga samtycke var till-räckligt om de inte kunde skriva under den skriftliga samtyckesblanketten. Hur skulle vi veta om patienten förstod vad vi skulle observera, då patienten faktiskt kunde ge ett förvirrat intryck i vår första kontakt? Det fanns bara lite erfarenhet av denna sjukdom tidigare och patienterna var inte kända innan observationsstudien påbörjades. Denna fråga kan bara besvaras av observatören vid observationstillfäl-let.

En annan etisk diskussion som uppstod när vi satt med vårt material för samman-ställning, var hur vi gjort när övre och nedre toalett ombesörjdes. Det var endast en patient som inte kunnat förflytta sig till annat utrymme under observationsti-den. Denna patient blev tvättad i sin säng och då fanns observatören i rummet. I detta fall avlägsnade sig observatören en bit bort, i patientens rum och var på detta sätt inte direkt observerande på patienten. Observationen gjordes då på underskö-terskornas arbetsrörelser och att patienten inte var fullt delaktig kunde ses. Patie n-ten blev på detta sätt, inte direkt skärskådad av observatören. Svårigheter att ob-servera alla moment uppstod när patienten var avklädd, som vid nämnda tillfälle. Vi kom dock fram till att detta inte påverkade studien på ett sådant sätt, att den inte skulle kunna anses tillförlitlig.

De allmänna råden från Socialstyrelsen rörande omvårdnad (SOSFS 1993:17) kan uppfattas som att patienten har rätt till ADL, för att kunna organisera och geno

m-23

föra sådant som tillhör deras dagliga liv. För att ADL-träningen skall passa patie n-ten görs individuella omvårdnadsplaneringar i samspråk med patient, anhöriga och avdelningens vårdpersonal. Sjuksköterskan har ett primärt ansvar för patie n-tens omvårdnad och är den som planerar omvårdnadsåtgärder och följer upp att de utförts. Sjuksköterskan skall även samordna behandlingar och åtgärder till paten-tens bästa. Då mycket av sjuksköterskans arbete ligger på administrativ och medi-cinsk nivå, så är detta anledningen till att hon inte nämns i observationen av ADL hos patienterna, mer än en gång under den korta tid vi fanns på avdelningen. Fortsatt forskning är behövligt inom ADL-området, då det inte finns så mycket forskning inom detta område. De flesta artiklar som fanns att tillgå handlade om rehabilitering i allmänhet och inte specifikt inom vård av stroke och

24

REFERENSER

Almås, H (2002) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber AB.

Barthel, 2005; http://www.neuro.mcg.edu/mcgstrok/Indices/Barthel_Ind.htm 2005-11-30

Booth, J et al (2004) Effects of stroke rehabilitation education programme for nurses, Journal of Advanced Nursing. 49 (5) 465- 473.

Carnevali, D (1996) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber AB. Einarsson, C & Hammar Chiriac, E (2002) Gruppobservationer: Teori och

prak-tik. Lund: Studentlitteratur.

Ericson, E & Ericson, T (2002) Medicinska sjukdomar (2a uppl). Lund : Studentlit-teratur.

Holme, IM & Solvang, BK (1997) Forskningsmetodik: om kvalitativa och

kvan-titativa metoder (2a uppl). Lund: Studentlitteratur.

Hulter-Åsberg, K (1990) ADL- trappan. Lund: Studentlitteratur.

Jette, DU et al (2005) The Relation Between Therapy Intensity and Outcomes of Rehabilitation in Skilled Nursing Facilities, Arch Phys Med Rehabil, 86: 373-379. Polit, D et al (2001) Essentials of Nursing research. Methods, appraisal and

utili-zation (5thedition) .Philadelphia: Lippincott.

Quinn Patton, M (2002) Qualitative research and evaluation methods. California: Sage Publications, Inc.

Schepers, VP et al (2005) Prediction of Social Activity 1 Year Poststroke.

Arch Phys Med Rehabil, 86:1472-1476.

SFS 1982:763, Hälso – och sjukvårdslagen.

Socialstyrelsen 2005, Nationella riktlinjer för strokesjukvård - Version för hälso-

och sjukvårdspersonal; http://www.sos.se/FULLTEXT/0000-028/0000-028.htm

2005-12-16

SOSFS 1993:17, Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och

sjukvården.

Strokeförbundet, 2005; http://www.strokeforbundet.org/Default2.aspx?Sida=32 2005-12-04

Stroke, 2003 a; STROKE - Riksförbundet (2003) ”Stroke mitt i livet” En informationsskrift. Hägersten.

25

Stroke, 2003 b; STROKE - Riksförbundet (2003) Stroke hjärninfarkt och

hjärn-blödning ”visst finns det hopp”. Hägersten.

Träning, 2005; http://www.infomedica.se/artikel.asp?CategoryID=14796& PreView= 2005-12-04

WHO, 2005; http://www.who.int/ncd_surveillance/steps/stroke/en/steps_ stroke_manual (v1.4).pdf. 2005-11-28

Yagura, H et al (2005) Patients with severe stroke benefit most by interdiscipli-nary rehabilitation team approach. Cerebrovasc Dis 2005; 20: 258 – 263.

26

BILAGOR

27

Bilaga 1

INFORMATIONSBLAD

ADL-träning ur en allmänsjuksköterskas perspektiv

Till personal vid Trelleborgs sjukhus avdelning 11

Vi är två sjuksköterskestuderande som gör vårt examensarbete om hur ADL-trä-ningen ser ut på avdelning 11. Studien är en observationsstudie som kommer att pågå under en vecka på avdelningen, således kommer vi att befinna oss på er av-delning under denna vecka. Härmed tillfrågas Ni om Ni vill deltaga i denna stu-die.

Med vänliga hälsningar

Susanne Jacobsen och Jenny Servin

Sjuksköterskestuderande på Malmö Högskola

Susanne Jacobsen mob.0708-95 94 58 HSS03266@stud.mah.se Jenny Servin mob.0703-38 48 52 HSS03185@stud.mah.se

28

Bilaga 2

SAMTYCKE

ADL-träning ur en allmänsjuksköterskas perspektiv

Jag har muntligen informerats om att det kommer att utföras en observations stu-die om ADL-träning på Trelleborgs lasarett avdelning 11 under november 2005. Jag har även tagit del av skriftlig information. Jag är medveten om att mitt delta-gande är helt frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.

Datum: - - 2005

____________________________________________ Deltagare

____________________________________________ Studieansvarig

Susanne Jacobsen mob.0708-95 94 58 HSS03266@stud.mah.se Jenny Servin mob.0703-38 48 52 HSS03185@stud.mah.se

29

Bilaga 3

OBSERVATIONSSCHEMA

Efter att ha fått ta del utav målen för patienterna kommer vi att göra upp ett sche-ma där vi har rubriker som vi ska svara på genom observation.

En del av rubriker kommer att va ra:

? Vad är planerat i varje patientens ADL-träning?

? Vilken ADL-träning får respektive patient?

? Vilken personal är behjälplig i ADL-träningen?

Ankomst / Hemgång Behjälplig personal Erhållen ADL Planerad ADL / Långsiktiga mål Planerad ADL / Kortsiktiga mål Patient Namn