SJUKSKÖTERSKOR OCH UTBRÄNDHET

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKOR OCH

UTBRÄNDHET

EN LITTERATURSTUDIE OM PREVENTION AV

ARBETSRELATERAD UTBRÄNDHET

SOFIA BUHRE

SJUKSKÖTERSKOR OCH

UTBRÄNDHET

EN LITTERATURSTUDIE OM PREVENTION AV

ARBETSRELATERAD UTBRÄNDHET

SOFIA BUHRE

Buhre, S. Sjuksköterskor och utbrändhet. En litteraturstudie om prevention av arbetsrelaterad utbrändhet. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng.. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle. Utbildningsområde omvårdnad 2010. Syftet med denna litteraturstudie är att genom granskning av vetenskaplig litteratur undersöka hur de riskfaktorer i arbetet som orsakar utbrändhet bland sjuksköterskor kan förebyggas. Frekvensen av utbrändhet i Sverige har ökat sedan slutet av 90-talet och de riskfaktorer som har identifierats av olika forskare är av organisatorisk, individuell och social genes. För att uppnå syftet gjordes en litteraturstudie som grundar sig på åtta vetenskapliga artiklar. Som teoretisk referensram valdes Demeroutis Job Demands-Resourcesmodell för att tydliggöra begreppet utbrändhet. Mätinstrumentet MBI användes också för att förklara hur utbrändhet kan mätas. Resultat från åtta artiklar visar att utbrändhet kan

förebyggas med hjälp av individen (stresshantering, fortbildning och

empowerment), relationer (iakttagelser från medarbetare, stödgrupper och socialt stöd i arbetet) och organisationen (stöd och uppmuntran från arbetsgivaren, socialiseringsprogram med träning samt förändring av arbetsmiljö) Att

sjuksköterskan känner sig stark i sin yrkesroll och kan hantera stress, att hon/han har stöd från medarbetare och arbetsgivare och ges möjlighet till personlig utveckling under goda arbetsförhållanden kan hjälpa henne/honom att undvika utbrändhet.

Nyckelord: Omvårdnad, prevention, sjuksköterskor, stresshantering,

NURSES AND BURNOUT

A LITERATURE REVIEW ABOUT PREVENTION

OF WORK-RELATED BURNOUT

SOFIA BUHRE

Buhre, S. Nurses and burnout. A literature review about prevention of work-related burnout. Degree project, 15 Credit points. Malmö University: Health and Society, Department of nursing, 2010.

The aim of this literature review is to through scrutinizing scientific literature examine how the risk factors at work that cause burnout among nurses can be prevented. The incidens of burnout has increased in Sweden since the late 90´s and the risk factors identified by different researchers are of an organizational, social and individual genes. The research method chosen was a literature review based on eight scientific research reports. Demerouti´s Job Demand-Resources model was used as a theoretical framework to clarify the concept of burnout. The measuring instrument MBI was also used to explain how burnout can be assessed. Results from eight studies show how burnout can be prevented through the

individual (stress manegement, education and empowerment), relationships (co-worker´s observations, peer-support groups and social support at work) and the organization (support and encouragement from the employer, socialization programs with training and adjustments of the work environment) A nurse who feels strong in her/his professional capacity and know how to cope with stress, who has support from co-workers and employer and is given the opportunity to personal development in healthy working conditions can be helped to avoid burnout.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Begreppet burnout 4

Definitioner 5

Orsaker till utbrändhet 6

Stressreaktioner och symptom 7

Utbränningens faser 8

Mätinstrument 8

Prevention 8

TEORETISK REFERENSRAM 10

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11

METOD 11

Databassökning 11

Inklusion- och exklusionskriterier 11

Artikelgranskning 12 Databearbetning 12 RESULTAT 12 Individen-stresshantering 13 Relationer-stöd från medarbetare 14 Organisationen-stöd från arbetsgivaren 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Databassökning 18

Inklusion- och exklusionskriterier 18

Artikelgranskning 18 Databearbetning 19 Resultatdiskussion 19 Stresshantering 19 Fortbildning 19 Empowerment 20 Iakttagelser från medarbetare 20 Stödgrupper 20 Socialt stöd i arbetet 21

Stöd och uppmuntran från arbetsgivaren 21

Socialiseringsprogram med träning 22

Förändring av arbetsmiljö 22

SLUTREFLEKTIONER 23

REFERENSER 24

LITTERATURÖVERSIKT 27 KRITERIER FÖR ARTIKELGRANSKNING Bilaga1 35 MASLACH BURNOUT INVENTORY (MBI) Bilaga 2 36

INLEDNING

Under de år jag har arbetat som sjuksköterska inom somatisk slutenvård har jag sett många av mina kollegor må dåligt av den stress de upplevt i sitt arbete, en del har också blivit sjukskrivna för utmattningssyndrom. Belastningen på

sjukvårdspersonalen är just nu väldigt hög med tanke på den svåra

besparingssituationen som råder på vårt sjukhus och därför tycker jag att detta ämne är angeläget att studera ur ett sjuksköterskeperspektiv.

BAKGRUND

Det har skett en dramatisk ökning av långtidssjukskrivningar i Sverige sedan 1997, denna ökning beror till stor del på att den psykiska ohälsan ökat. Detta gäller speciellt yrken som innebär mycket kontakt med och ansvar för andra människor som t ex sjuksköterskeyrket. Kliniska studier av personer som är långtidssjukskrivna för psykisk ohälsa talar för att tillståndet mycket ofta är relaterat till arbetet (Socialstyrelsen, 2003). Omkring 26% av de som var

långtidssjukskrivna år 2000 hade en diagnos som berör den psykiska hälsan. Det är en ökning med drygt 5% jämfört med år 1999, ökningen ligger främst på de mindre svårartade psykiska sjukdomarna såsom neuroser och stressrelaterade syndrom. År 2003 var de sammanlagda statliga kostnaderna för sjukpenning och sjuk- och aktiveringsersättning omkring 110 miljarder kronor, en ökning med nästan 50% på fyra år. (Riksförsäkringsverket, 2002). Enligt statistik från

försäkringskassan (2009) har sjukfrånvaron minskat successivt sedan 2004. Trots en positiv utveckling av sjukfrånvaron under de senaste åren var frånvaron bland anställda fortfarande 3 procent i Sverige år 2007. Historiskt sett har ett negativt samband mellan sjukfrånvaro och arbetslöshet varit starkt i Sverige och Norge. Sjukfrånvaron har varit hög då arbetslösheten har varit låg och vice versa. I Sverige har detta samband förändrats under perioden 2005-2007 då både arbetslöshet och sjukfrånvaro minskade.

Enligt Jurisoo (2001) har frekvensen av utbrändhet ökat markant under 1990-talet på grund av flera orsaker. Han skriver om begreppet ”downsizing”, att

neddragningar och strukturförändringar tillsammans med teknikutveckling och informationsteknologi som skapar stress har bidragit till ökad utbrändhet i Sverige. Ändrade anställningformer och arbetssätt är andra organisatoriska faktorer som påverkat i detta sammanhang.

Begreppet burnout

Burnout är ursprungligen ett arbetspsykologiskt begrepp medan

utmattningssyndrom är en medicinsk diagnos Enligt Socialstyrelsen ansågs begreppet utbrändhet vara en olämplig benämning då det kan associera till något som är skadat på ett oåterkalleligt sätt (Socialstyrelsen, 2003). Ordet utbrändhet är en översättning från det amerikanska ordet ”the burn-outsyndrome” och började användas som begrepp inom forskning i USA i slutet av 1970-talet. Konceptet utbrändhet myntades av Freudenberger 1974 för att beskriva ett tillstånd av utmattning som observerats bland volontärarbetare. (Danielsson, 1987).

Socialstyrelsen (2003) har i sina undersökningar kommit fram till att klinisk erfarenhet och vetenskapliga studier visar att den arbetsrelaterade psykiska ohälsan oftast är ett resultat av en långdragen process som medför såväl

kroppsliga som psykiska problem. Processen kan pågå under flera år, och börjar ofta med trötthet, spänningstillstånd och smärtor i rörelseorganen. Senare kommer ofta sömnstörningar, bröstsmärtor och tryck över bröstet, hjärtklappning,

magproblem, yrsel, minnes- och koncentrationssvårigheter och personen upplever en tilltagande fysisk och psykisk utmattning. Många långtidssjukskrivna med utmattningssyndrom är synnerligen lojala och hårt arbetande personer som ofta uppfattas som mycket värdefulla medarbetare på sin arbetsplats.

I en nyligen publicerad studie (Peterson, 2008) finner man att utbrändhet

ursprungligen observerats bland de som arbetar inom vård och omsorg men under vårt senaste decennium har forskningen kommit fram till att utbrändhet faktiskt kan förekomma inom alla yrkesgrupper.

Definitioner

Christina Maslach är en av de forskare inom ämnet utbrändhet som bland annat undersökt de psykosociala konsekvenser som kan uppstå i vård- och

omsorgsyrken. Maslach (1998) definierar utbrändhet så här: ”Utbränning är ett syndrom med emotionell utmattning, depersonalisation och nedsatt personlig prestation som kan förekomma hos individer som arbetar med människor på något sätt. Det är en reaktion på den kroniska emotionella påfrestningen i att ha mycket att göra med andra människor, särskilt om de har bekymmer och problem. Man kan säga att det är en slags arbetsstress. Det har delvis samma skadeverkningar som andra stressreaktioner, men det unika med utbränningen är att stressens upphov ligger i den sociala interaktionen mellan hjälparen och den hjälpte ” (s12) Det finns invändningar mot Maslachs definition av utbrändhet. Den svenske forskaren Lennart Hallsten (2001) vänder sig emot att betrakta utbrändhet som ett tillstånd eller en symptomuppsättning. Han föredrar att tala om

utbränningsprocess för att betona att det rör sig om en förändring över en tid och jämför processen med en identitetskris. Han menar att utbränning kan uppstå när kroniska stressorer hotar eller hindrar en person från att utföra en roll, som är central för personens identitet. Enligt Hallsten är utbränning emellertid inte något som endast kan uppstå i relation till arbetslivet. Han menar att utbränning kan ha sin grund både i omgivning och individ och kan uppkomma i alla långsiktiga verksamheter. Hallsten antar att individer med en prestationsbaserad självkänsla löper större risk att drabbas.

Johan Asplund (1987) som är professor i socialpsykologi hade också invändningar mot Maslachs framställning av utbrändhet efter att ha läst hennes första utgåva av boken Utbränd som kom ut 1985. Han menar att den utbrände enligt Maslach genomgående framställs som ett offer, Asplund pekar emellertid på att processen initieras hos den enskilde individen. ”Utbränning uppstår när den sociala

responsiviteten bortfaller, vänds till sin motsats och blir till asocial responslöshet. Utbränning bör inte uppfattas som liktydig med att ett förråd av känslor minskar och förbrukas. Det finns inget sådant förråd. Och det hjälper avgjort inte om man börjar se om sitt förmenta förråd och börjar snåla och spara. Utbränning är en process som sker i viss mening utanför individen. Varje gensvar har en emotionell karaktär eller ton. När gensvaren upphör, upphör också emotionaliteten – inte först det ena och sedan det andra utan samtidigt, oupplösligt.” (s 150)

En annan nyare definition av utbrändhet skapades av Maslach, Shaufeli & Leiter (2001): ” a psychological syndrome in response to chronic interpersonal stressors on the job. The three key dimensions of this response are an overwhelming exhaustion, feelings of cynicism and detachment from the job, and a sense of ineffectiveness and lack of accomplishment” (s 399).

Orsaker till utbrändhet

En del orsaker framkommer i definitionerna och synen på vad som orsakar utbrändhet varierar. En del forskare menar att majoriteten av orsakerna ligger hos individen och dennes personlighet och förordar olika individinriktade lösningar. Orsaken till utbrändhet är en personlighetsfråga och det är de hängivna och de ”duktiga” människorna som riskerar att bränna ut sig. Söderfeldt (1997)

Enligt Jurioo (2001) är det samspelet mellan individ och organisation som skapar utbrändhet. Han menar att för att bränna ut sig måste man först brinna och att utbrändhet ofta drabbar utpräglat målinriktade personer. Det är fem olika drivkrafter hos individen som tycks skapa en utpräglad målinriktning; personlighetsdrag, mänskliga behov, beteenden, värderingsvariabler och

förväntningar på arbetet. Vidare skriver Jurisoo om den så kallade Marshmallow-organisationen, ett metaforiskt uttryck som skapats för att beskriva egenskaper hos många av dagens organisationer. En Marshmallow-organisation är diffus, komplex, kravrik, resursfattig och otrygg. Utbrändhet har även delvis med personlighet att göra, personer med typ A-beteende som har en perfektionistisk läggning och ett stort kontrollbehov löper större risk att bli utbrända. Typ-A-beteende har ofta sin grund i bristande självkänsla som kompenseras med att vederbörande tar på sig mycket, vill göra allting själv och har svårt att säga nej vilket kan leda till antagonistisk fientlighet och explosivt beteende.

Jurisoo skriver att orsaker till utbrändhet kan ses ur ett socialt perspektiv. Han menar att vi idag lägger alltmer av vår tid på arbetet och har mindre tid över till familj och fritid. Kvinnor som har den största andelen sjukskrivningar på grund av stressrelaterade sjukdomar har många gånger fortfarande huvudansvaret i hemmen vilket gör att de ofta har en högre total arbetsbörda. Kvinnor arbetar ofta

oregelbundet och många arbetar inom skola, vård och omsorg, den offentliga sektorn som anses mest drabbad av stressrelaterade sjukdomar. Inom

servicesektorn har man mycket med andra människor att göra, vilket anses vara ett av skälen till utveckling av utbrändhet. Hallsten et al (2002) finner också i sin populationsstudie att kvinnor är överrepresenterade bland dem som blir utbrända, liksom ensamboende , utlandsfödda och personer som är långtidssjukskrivna på grund av stress. Statligt anställda drabbas i högre grad och de orsaker som framkommer är besvärliga arbetsförhållanden, organisatoriska förändringar samt konflikter och mobbning.

Eriksson et al (2003) gjorde en närstudie om arbetsliv och sjukskrivning och kom fram till en analysmodell som i studien presenteras som en trappa av orsaker som leder till kollaps och sjukskrivning. Det första trappsteget är ständiga

förändringar – nedskärningar och/eller organisationsförändringar, det andra är otrygga konfliktfyllda sociala band – nyordningen blir en negativ stressfaktor och

de sociala relationerna på arbetsplatsen hotas och blir osäkra, det tredje är

stegrade krav – höga förväntningarna , mer arbete förväntas göras på kortarte tid

och de sociala relationerna förväntas fungera under alla omständigheter, det fjärde är oförenliga förväntningar – ansträngningen att leva upp till de ofta motstridiga

kraven ökade successivt, det femte är bristande tillit och försämrad självkänsla – stegrande emotionella påfrestningar samt ökad press på de sociala banden, det sjätte är starka känsloupplevelser och besvär med hälsan – dålig stämning på arbetsplatsen med psykosomatiska besvär och nedstämdhet, det sjunde är kollaps – sammanbrottet är nära , det åttonde – sjukskrivning, motstridiga känslor – de flesta har svårt att tänka sig att gå tillbaka till sitt gamla jobb, det nionde och sista trappsteget beskriver utträde ur arbetslivet eller återgång i arbete – en del återgår till arbete antingen på sin gamla arbetsplats eller på någon annan, andra förblir långtidssjukskrivna. Författarna beskriver trappstegen som en emotionell deprivationsprocess som gör individen känslomässigt utmärglad.

Orsakerna till utbrändhet enligt Maslach & Leitner (1999) beror mer på

arbetsmiljön än individen. De talar om sex oförenligheter mellan människa och arbete;

För stor arbetsbelastning – personal är tvungen att göra alldeles för mycket på

för lite tid med för få resurser. Nedskärningar av en organisation innebär ofta att färre människor måste utföra samma mängd arbete på kortare tid.

Avsaknad av kontroll – Människor vill ha en möjlighet att välja och fatta beslut,

att använda sin förmåga att tänka och lösa problem, och göra insatser för att uppnå de resultat som de hålls ansvariga för.

Otillräcklig erkänsla och ersättning – gör att såväl det arbete vi utför som vi

själva nedvärderas. Istället för att åtnjuta ekonomiskt tillfredsställande yrkesbanor tvingas människor uthärda nedslående lönestopp och osäkerhet med

korttidsanställningar.

Gemenskapens sammanbrott - då människor inte längre har någon positiv

anknytning till andra på arbetsplatsen. Människor utvecklas i gemenskap och de fungerar bäst då de får beröm, tröst och glädje och då de känner samhörighet med människor de tycker om och respekterar.

Bristande rättvisa – Orättvisan syns mest vid utvärderingar och befordran men

blir också uppenbar då fördelningen av arbete och löner inte är jämlik eller då människor tänjer på reglerna eller fuskar för att ta sig upp.

Motstridiga värderingar – Då arbetets krav och våra personliga värderingar inte

är förenliga. I vissa fall kan arbetet få människor att göra saker som är oetiska och kolliderar med deras personliga värderingar.

Enligt Angelöw & Jonsson(1990) handlar utbrändhet om ett samspel mellan individuella, mellanmänskliga och organisatoriska faktorer. Den uppstår i en alltför intensiv kontakt mellan människor.

Stressreaktioner och symptom

Man kan enligt Angelöw (1999) skilja mellan positiv och negativ stress. Den positiva stressen är lustfylld och kroppen reagerar inte med skadliga

stressreaktioner. Den negativa och farliga stressen innebär att man oroar sig, känner olust och utsätts för kraftig stress under en lång tid. Stressreaktioner kan vara av olika ursprung; fysiologiska, känslomässiga och beteendemässiga, sociala

och organisatoriska, forskare har kommit fram till att stress kan leda till 1400 olika fysiologiska och biokemiska förändringar i kroppen. Symptom på stress kan vara muskelvärk, magbesvär, huvudvärk, sömnproblem, olust och lättirritation. Sjukdomar som anses stressrelaterade är till exempel hjärtinfarkt, hypertoni, migrän, nack- och ryggproblem, spänningshuvudvärk, astma, magsår och eksem.

Utbränningens faser

Utbrändhetens förlopp kan indelas i olika faser: Den entusiastiska fasen - då arbetet känns stimulerande och roligt, även om det är krävande får individen mycket ut av det, att arbeta övertid är inget problem, Stagnationsfasen – Individen börjar känna olust och tvivel i arbetet samt känner sig ofta otillräcklig och

pendlar i sitt engagemang..Frustrationsfasen – Individen ifrågasätter sitt val av arbete och börjar bli negativ och ser hinder framför sig, en känsla av maktlöshet träder in och engagemanget avtar. Den apatiska fasen – Individen resignerar inför arbetet och möjligheterna att förändra saker, självförtroendet är dåligt,

utbrändheten är ett faktum och individen kan kollapsa fysiskt eller psykiskt. (Bronberg, B & Vestlund, 1997) Utbränningsprocessen enligt Hallsten (2001) indelas i tre faser: Absorberande engagemang, frustration och utbrändhet. Frustrationen som kan uppstå kan dock leda till positivt utfall som vid andra kriser. Övergången från frustration till utbrändhet inträffar ofta efter en händelse med stark laddning för personen

Mätinstrument

Det mest frekvent använda mätinstrumentet för att undersöka utbrändhet är enligt Schaufeli et al. (2001) Maslach Burnout Inventory (MBI) utvecklad av Christina Maslach & Susan Jackson 1986, bilaga 2. Över 90% av alla undersökningar som gjorts om utbrändhet har använt sig av MBI. MBI baserar sig på 22 frågor rörande känslomässig utmattning (9 frågor) depersonalisation (5 frågor) och

nedsatt prestationsförmåga (8 frågor). Frågorna besvaras på en skala från 0

”aldrig” till 6 ”varje dag”. Ett annat instrument som används är the Oldenburg Burnout Inventory (OLBI) som fokuserar på utmattning och oengagemang på

arbetet. Komponenten nedsatt prestationsförmåga som finns med i MBI är

exkluderad då den ej anses vara av central betydelse för mätning av utbrändhet. (Peterson 2008)

Prevention

En hel del råd om hur man kan förebygga och åtgärda utbrändhet ges av många olika forskare. Maslach (1998) lägger fram följande åtgärder:

Individuella åtgärder: Ställa upp realistiska och konkreta mål, variera

arbetsrutiner, skaffa emotionella andningshål, att inte ta så personligt på saker och ting, ge plats åt det positiva, se till att få positiv feed-back, öka självkännedom, vila och koppla av, skaffa en övergång, en frizon mellan arbete och fritid, ha ett rikt och omväxlande privatliv, byta arbete om inget annat hjälper.

Sociala och organisatoriska åtgärder: utöka och utnyttja socialt stöd för att få

hjälp, stöd, tröst, nya perspektiv på problem, underlag för personliga jämförelser och beröm. Förbättringar på arbetsplatsen behövs i form av officiellt erkännande av utbränning, utvidgade resurser, mångsidiga arbetsuppgifter och arbetsrotation,

förändrade former av kontakt med klienter, begränsning av övertidsarbetet, möjligheter att komma ifrån den krävande arbetssituationen.

Samarbetet mellan stress i arbetet och hälsa har undersökts i många studier. Krav-kontrollmodellen som utvecklats av Robert Karasek och Töres Theorell har ett starkt empiriskt stöd. Denna modell förklarar att det är gynnsamt för hälsan att ha ett stort inflytande över sitt arbete, då man kan påverka det man gör är krav eller förväntningar inte ett problem. Den goda stressen antas föra med sig ökat

välbefinnande, ökad vitalitet och ökad kompetens. När däremot höga krav kopplas ihop med små möjligheter att bestämma hur och när arbetet ska utföras ökar risken för den onda stressen påtagligt vilket kan på sikt leda till psykiska och psykosomatiska åkommor. (Karasek et al 1990)

Söderfeldt (1997) skriver i sin avhandling att Krav-kontrollmodellen kan anses vara en social-psykologisk modell eftersom den betonar interaktionen mellan en person och dennes direkta arbetsmiljö. Då arbetsorganisationen sägs bestämma graden av psykologiska krav och medbestämmande antas orsaken till ond stress vara av sociologisk karaktär. Modellen lyfter fram förändring av

arbetsorganisationen, inte förändring av individens beteende.

Utbildningsinstitutionerna bör vidta åtgärder för att motverka utbränning genom att fördjupa elevernas kunskap om prestationsbaserad självkänsla,

ledningsstrategier och dess konsekvenser. Arbetsorganisationerna bör i

utvecklingssamtal med sina anställda diskutera hur organisationens mål stämmer överens med personernas egna mål och ta ansvar för att personalen har resurser för att klara sina arbetsuppgifter utan allvarlig frustration. (Hallsten, 2001)

Det bästa sättet att förebygga utbrändhet är att är att främja engagemang i arbetet, det handlar inte bara om att reducera det som är negativt på arbetsplatsen utan också om att försöka öka det som är positivt. Ett preventivt förhållningssätt innebär att man har en långsiktig vision och de investeringar som görs förhindrar stora kostnader och förluster på längre sikt. Den betydelsefulla vinsten av

investeringen handlar om människor inte bara om kortsiktiga ekonomiska förtjänster Det är svårare att bearbeta utbrändhet när den är i slutfasen och har blivit till ett fullt utvecklat problem än när den befinner sig i begynnelsestadiet. (Maslach & Leiter,1999)

Att hitta adekvata strategier för att förebygga stress och utbrändhet är viktigt, och det skulle inte bara minska nivån av ofrivilligt lidande för den anställde utan skulle också gynna organisationen i helhet. Interventioner som har som målsättning att förebygga och bekämpa utbrändhet behöver riktas mot

organisationen lika väl som mot individen samt på samhällsnivå. (Peterson,2008) Stödjande faktorer som tillgång till arbete, socialt stöd, nätverk, en känsla av sammanhang (KASAM), relationsmässiga och individuella faktorer kan vara hälsofrämjande. Aktiva bemästringsstrategier, god återhämtningsförmåga, trygg anknytning och självreflektion kan balansera stressens effekter. Begreppet KASAM står för känsla av sammanhang och delas upp i tre delar; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Helheten får människor att klara belastningar och påfrestningar bättre, detta perspektiv kallas för salutogent och innebär att man fokuserar på de faktorer som bibehåller eller skapar god hälsa relaterat till hela individens livssituation. (Antonovsky, 1991)

TEORETISK REFERENSRAM

Som teoretisk referensram till denna studie valdes enligt anvisningar av Polit et al (2001, sid 146) Job Demands-Resources modellen (Fig1) som utvecklades av Demerouti et al. (2001) för att förklara utvecklingen av utbrändhet. Ett centralt antagande i JDR modellen är att även om varje profession har sina egna specifika yrkesegenskaper associerade med utbrändhet så är det fortfarande möjligt att göra en modell med två omfattande kategorier, nämligen arbetskrav och arbetsresurser.

Arbetskrav refererar till fysiska, psykologiska, sociala och organisatoriska

aspekter av arbetet som kräver ihållande ansträngningar och är därför associerad med vissa fysiologiska och/eller psykologiska villkor. Arbetskrav kan till exempel vara: hög arbetsbelastning, övertid, inlärningskrav och en ogynnsam fysisk

omgivning. Arbetsresurser refererar till fysiska, psykologiska, sociala och organisatoriska aspekter av arbetet som antingen/eller: är fungerande när det gäller att nå arbetsmål, reducera arbetskrav och stimulera personlig utveckling. Arbetsresurser kan till exempel vara: lön, karriärmöjligheter, lednings- och

medarbetarstöd, ha möjlighet att delta i beslutsfattande, självbestämmanderätt och prestationsfeedback. (Demerouti et al 2001)

Figur 1. Job Demands-Resourcesmodellen. ur Petterson (2008, s 3)

Många studier har gjorts för att kartlägga riskfaktorer i arbetet som anses vara bidragande orsaker till att sjuksköterskor blir utbrända. Med vetskapen om dessa riskfaktorer vore det lämpligt att i det preventiva arbetet börja med att minska riskerna för utbrändhet.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Syftet med denna studie är att genom att granska vetenskapliga artiklar undersöka hur de riskfaktorer i arbetet som orsakar utbrändhet hos sjuksköterskor kan reduceras.

Hur kan arbetsrelaterad utbrändhet hos sjuksköterskor förebyggas enligt den vetenskapliga litteraturen?

METOD

Metoden är en litteraturbaserad studie som genomförts med vägledning av Friberg (2006), modellen för studien är en litteraturöversikt. Urvalet av artiklar gjordes systematiskt och artiklarna granskades och analyserades för att nå ett resultat som besvarade frågeställningen och var relevant i relation till syftet.

Databassökning

Denna litteraturstudie grundar sig på åtta vetenskapliga artiklar. Boolesk söklogik har använts som teknik i sökandet. Artikelsökningen har genomförts i databaserna CINAHL, PubMed och Medline, hur sökningarna har gått till framgår av tabell 1. Sökningar gjordes också i Samsök men denna databas fungerade ej vid tillfället och valdes därför bort på grund av tidsbrist. Sökord som användes i

undersökningen var burnout professional, nurses, risk factors och prevention. I PubMed användes sökordet prevention & control eftersom det kom upp som Mesh-term. Sökorden valdes utifrån syftet med studien för att hitta passande artiklar. I databasen Cinahl användes inte sökordet risk factors eftersom det gjorde att flera relevanta artiklar om prevention föll bort, Peer Rewiewed-funktionen användes enligt Friberg (2006, s 66) för att få artiklar ur vetenskapliga tidsskrifter.

Inklusion- och exklusionskriterier

Sökningarna som gjorts har begränsats till vetenskapliga artiklar publicerade mellan 1999 och 2009. Endast artiklar skrivna på engelska innehållande abstracts har sökts. Sökningarna har även begränsats till studier gjorda på vuxna i åldern 19 till 65år. Fyra studier var gjorda i Sverige, två i Nordamerika och två i Asien. Studier gjorda enbart inom psykiatrin samt studier gjorda inom andra

yrkesgrupper där sjuksköterskor inte var inkluderade valdes bort. Nyare studier valdes framför äldre då den senaste forskningen kändes mer relevant.

Tabell1. Sökresultat inkl. avgränsningsfunktioner vid sökning i olika databaser

Databas Sökord Antal

träffar Granskade artiklar Använda artiklar

Cinahl Burnout, professional AND nurses AND prevention 465 256 78 9 5

PubMed Burnout, professional AND nursing

AND risk factors AND prevention & Control 1154 494 127 73 3 1

Medline Burnout, professional AND nursing

AND risk factors AND prevention 1371 595 139 80 4 2 Artikelgranskning

Alla Abstracts från slutgiltigt antal träffar lästes igenom och relevanta artiklar valdes ut för att läsas och granskas enligt Polit et al (2001), bilaga 1 för att se att de var av hög vetenskaplig kvalitét. När artiklarna granskats valdes de artiklar ut som skulle användas till litteraturstudien, de valdes ut efter vetenskaplig kvalitét, relevans för studien samt beroende på var de var utförda för att få ett lite globalare perspektiv.

Databearbetning

Artiklarna analyserades enligt Friberg (2006). Analysen utfördes i tre steg: Studierna lästes igenom för att få en känsla av vad de handlade om. Likheter respektive skillnader analyserades med fokus på metod och resultat. Resultaten sammanställdes och sorterades i kategorier.

RESULTAT

Åtta olika studier har granskats, analyserats och jämförts, sex av dem var

kvantitativa och två kvalitativa. I båda de kvalitativa studierna har innehållsanalys använts som metod, skillnaden mellan de två studierna är att den ena riktar sig till medarbetare till sjukvårdspersonal Ericson-Lidman & Strandberg (2007) och den andra till chefer till sjukvårdspersonal Glasberg et al (2007), I de kvantitativa studierna har enkätundersökningar gjorts, i fem av sex studier har Maslach Burnout Inventory (MBI) använts som instrument för att mäta utbrändhet och i den sjätte har Oldenburg Burnout Inventory (OLBI) använts. Peterson et al (2008) Deltagarantalet är väldigt varierande, Hochwälder (2008) hade 1356 deltagare i sin longitudinella studie vilket gör att denna studie skiljer sig från de andra kvantitativa studierna där antalet deltagare var betydligt färre; 27, 30,141, 151 samt 154 deltagare. De kvalitativa studierna hade 15 respektive 30 deltagare.

Majoriteten av deltagarna i samtliga studier var sjuksköterskor men det fanns även andra yrkeskategorier i de olika studierna. Glasberg et al (2007) är den enda studie som ej har markant övervägande kvinnliga deltagare, studien har 17 kvinnliga och 13 manliga deltagare.

Resultatet från studierna som beskrivs i artiklarna visar inte bara hur väldigt utsatta sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal är i den stressiga arbetsmiljö de befinner sig i utan även hur det går att förebygga och reducera de riskfaktorer som bidrar till stress och utbrändhet. Resultat från de åtta studier som granskats i denna litteraturstudie framhäver riskfaktorer i samband med utbrändhet och prevention. Riskfaktorerna delas upp i tre områden; organisatoriska,

relationsmässiga och individuella faktorer. Litteraturen som analyserats och granskats presenteras i en översiktstabell enligt Friberg (2006) som är modifierad av författaren med en tillagd kolumn för artikelns kvalitet.se bilaga 1.

Resultatet presenteras i tre kategorier som sammanställts utifrån artiklarnas slutsatser som är; Individen – stresshantering, relationer – stöd från medarbetare, organisationen – stöd från arbetsgivaren.

Individen-stresshantering

Cohen-Katz et al (2005) undersökte om utövandet av Mindfulness kunde reducera utbrändhet och psykologisk ohälsa hos sjuksköterskor samt öka deras

medvetenhet och uppmärksamhet. Undersökningen skedde i form av en intervention som pågick under åtta veckor där deltagarna fick lära sig

avslappningsövningar och fick hemläxa med CD-skiva som vägledning. Det hölls även gruppmöten där deltagarna fick lära sig om ämnen som kommunikation, stress och självömkan, genom olika övningar fick deltagarna hjälp att integrera dessa begrepp, vidare skulle de använda sig av marknadsföringsstrategier; skriva e-postreklam, annonser och artiklar som publicerades på sjukhusets hemsida. Två grupper skapades genom randomisering, en interventionsgrupp med 14 deltagare samt en kontrollgrupp på väntelista med 13 deltagare. Alla deltagare fyllde i ett utvärderingsformulär. Mätningarna för utvärderingen gjordes med hjälp av olika instrument, före och efter interventionen samt tre månader efter interventionen. Resultatet stödde hypotesen att stresshantering är ett effektivt sätt att reducera utbrändhet bland sjuksköterskor. Deltagarna visade signifikanta minskningar av utmattning och depersonalisation och de hade förbättrat sin prestation i arbetet signifikant. Efter studien var avslutad erbjöds alla deltagare att delta i

sammankomster och stödgrupper, flera sjuksköterskor startade egna stresshanteringsgrupper och för att effekten ska vara bestående behöver stresshanteringen bli en fortlöpande process inte bara en engångsföreteelse. Interventioner riktade mot individen måste samtidigt stöttas av parallella åtgärder på en organisatorisk nivå.

Mackenzie et al (2006) valde att göra en liknande intervention fast minskade tiden till fyra veckor för att lättare få ihop det med deltagarnas oregelbundna scheman. Interventionsgrupppen med 16 deltagare, sjuksköterskor och undersköterskor fick genomgå ett program med teman, övningar och hemläxa med instruktioner att göra övningarna i minst 10 minuter fem dagar i veckan med hjälp av bifogad CD-skiva. Kontrollgruppen med 14 deltagare stod på väntelista under tiden.

Interventionsgruppen fick besvara ett frågeformulär i fem delar före och efter interventionen. Kontrollgruppen besvarade frågeformulären vid samma tidpunkt. Resultatet av studien stöder hypotesen att ett kortare stresshanteringsprogram reducerar utbrändhetssymptom, gynnar avkoppling samt förbättrar livskvalitén

hos sjuksköterskor och undersköterskor. Det finns dock inga signifikanta förbättringar när det gäller deltagarnas känsla av sammanhang (KASAM) eller arbetsglädje. Studien belyser potentialen av att använda mindfulnessträning bland sjuksköterskor och undersköterskor för att förebygga och minska stressrelaterade problem samt gynna coping av stress och hälsa. Författarna lyfter dock fram att det kan vara en nackdel att blanda sjuksköterskor och undersköterskor eftersom de har olika arbetsuppgifter, självbestämmanderätt och ansvarsområden vilket kan påverka resultatet.

Enligt Taormina & Law (2000) är stress den primära orsaken till utbrändhet och de menar att stress upplevs av den enskilde individen men finns också i

omgivningen. Investeringar för att minska stress hos den enskilde individen kan delas upp i tre moment; Social kompetens - att kunna kommunicera med patienter, anhöriga och kollegor och att kunna interagera med och konfrontera andra

människor. Självförvaltning - att kunna koppla av och engagera sig i rörelse/vila och fritid, med andra ord att kunna fungera hälsosamt både på jobbet och utanför jobbet. Psykologiskt beredskap – att ha kunskaper i psykologi dels för att förstår patienters agerande men också för att förstå sina egna reaktioner i stressfyllda situationer. Dessa investeringar kan göras med hjälp av fortbildning inom kommunikation, handledning samt undervisning i psykologi.

Hochvälder (2008) kom i sin studie fram till att högre nivåer av empowerment, som betyder egenmakt är relaterat till lägre nivåer av utbrändhet. Empowerment beskrivs som ett fyradimensionellt begrepp som består av mening – en anpassning mellan kraven i arbetet och individens egna värderingar, kompetens – individens övertygelse om att hon/han har de kunskaper och färdigheter som krävs för att utföra ett arbete eller en uppgift väl, självbestämmande – individens känsla av att ha kontroll över sitt eget arbete, inverkan – tron på att individen har ett betydande inflytande över strategiska, administrativa eller operativa resultat i arbetet.

Studien utvärderades genom att låta 838 sjuksköterskor och 518 undersköterskor besvara ett frågeformulär som mätte bakgrundsvariabler, empowerment och utbrändhet. En känsla av egenmakt ger individer större personlig kontroll över sitt arbete och de kan lättare hantera arbetsrelaterad stress vilket gynnar god hälsa och förebygger utbrändhet. Ericson-Lidman & Strandberg (2007) understryker också i sitt resultat att sjuksköterskor behöver få vara delaktiga i beslutsfattande för att få hjälp med att inse sin styrka och hur den kan användas.

Relationer-stöd från medarbetare

Ericson-Lidman & Strandberg (2007) intervjuade medarbetare till

sjukvårdspersonal som blivit utbrända för att undersöka hur deras uppfattningar av tidiga tecken på utbrändhet kunde vara till hjälp att förebygga utbrändhet. Av 19 tillfrågade accepterade 15 att vara med i studien och 4 avböjde, samtliga deltagare var kvinnor från olika yrkeskategorier inom vården (8 av dem var sjuksköterskor). Intervjuerna inleddes med en öppen fråga: ”Berätta för mig om dina erfarenheter av att arbeta med en person som utvecklat utbrändhet”. Intervjuerna spelades in och analyserades med metoden innehållsanalys. Resultatet skrevs ut och lästes igenom flera gånger, fem kategorier identifierades samt 12 underkategorier som presenterades i tabeller samt med citat från de intervjuade deltagarna. Tidiga tecken som beskrevs var att personerna som utvecklat utbrändhet gärna ville klara sig själv och tänjde på sig för att ha kontroll över situationen, de ansträngde sig för att göra bättre ifrån sig än vad som förväntades av dem och satte sig själv i det sista rummet, de uppträdde som om förfrågningar från medarbetare och svårt

sjuka patienter var betungande, de började dra sig undan från såväl patienter som kollegor och arbetsuppgifter, de visade tecken på fysisk ohälsa såsom magbesvär, hjärtklappning, högt blodtryck, viktnedgång eller viktökning samt sömnstörningar vilket gjorde att de alltid var trötta och frusna, de visade också tecken på

utmattning i form av nedstämdhet, irritation, överkänslighet, ilska och

handlingsförlamning. Författarna påpekar att studiens resultat begränsats av att i deltagarna i studien var ett litet antal kvinnliga deltagare från samma kultur. Studien gjordes efter att medarbetarna blivit medvetna om att deras kollegor blivit utbrända och det kan verka lätt att vara klok i efterhand men svårare att uppfatta tecken på begynnande utbrändhet i ett tidigt skede under tiden de börjar utvecklas. Resultatet påvisar att vissa av signalerna kan vara svåra att identifiera som tecken på utbrändhet då de kan anses som kvalitéer som istället uppmuntras. Medarbetare kan enligt studien hjälpa sina kollegor genom att lära sig att känna igen tidiga tecken på utbrändhet vilket skulle öka medvetenheten och förbättra möjligheterna till förebyggande åtgärder. Resultatet av denna studien kan enligt författarna vara användbart i stödgrupper för personer som riskerar att utveckla utbrändhet, kategorierna och underkategorierna kan under handledning fungera som underlag för att stimulera till diskussion i gruppen. Interventioner kan därefter utvecklas för att hjälpa sjukvårdspersonal i riskzonen.

Peterson et al (2008) undersökte också möjligheten att förebygga utbrändhet med hjälp av stödgrupper där medarbetare gav varandra stöd genom att dela varandras upplevelser och erfarenheter. Vidare fann de en statistiskt signifikant

interventionseffekt rörande allmän hälsa, uppfattade och kvantifierbara

arbetskrav, tillfällen för deltagande och utveckling på arbetet samt stöd i arbetet. En problembaserad metod användes i stödgrupperna, den modifierades för att passa in i ett förebyggande förhållningssätt. Åtta stödgrupperna skapades bland de 51 kvinnor som deltog i interventionsgruppen, stödgrupperna var menade att vara arbetsgrupper och inte terapigrupper, ett forum för kollegor att reflektera och diskutera kring stress och utbrändhet genom att utgå från sin egen unika situation och sina egna erfarenheter, att kunna ge varandra kollegialt stöd, dela och jämföra erfarenheter och lära sig av varandra samt arbeta med individuella mål för

förändring och hitta olika sätt att hantera stressfulla situationer. Deltagarna möttes två timmar, en gång i veckan vid tio tillfällen och hade en uppföljningsträff efter fyra veckor. Varje grupp hade en gruppledare med erfarenhet av ledarskap som rekryterats från företagshälsovården. Tillsammans fick gruppdeltagarna var och en skriva ner allt de kom att tänka på när de fick frågan: Vad tror du det är som orsakar stress och utbrändhet? Deltagarna var uppmuntrade att tänka ur ett

organisatoriskt, psykosocialt och individuellt perspektiv. Allt sammanfattades och skrevs upp på en tavla som en meny och utifrån denna meny valdes ämnen som skulle diskuteras på kommande träffar, på träffarna därefter fokuserades det på lösningar och prevention, samtliga träffar inleddes med 10 minuters vägledd avslappning. Ämnena i menyn presenterades i artikeln som teman i tabellform. Resultatet av frågeformulären som besvarades efter interventionen visade att deltagarna upplevde det positivt att delta i stödgrupper, att prata med andra i samma situation och att få mer kunskap om utbrändhet gjorde dem starkare och minskade deras symptom på stress, de kände samhörighet samt uppmuntran till att förändra sitt tänkande och beteende. Författarna rekommenderar reflekterande stödgrupper som ett ekonomiskt fördelaktigt verktyg i arbetet med

Taormina & Law (2000) delar upp preventiva åtgärder i individuella och organisatoriska och medarbetarstöd som ges av andra anställda i organisationen hamnar då i gruppen organisatoriska åtgärder. De beskriver i sin studie

medarbetarstöd som en form av socialt stöd och definierar det som ett socialt utbyte av emotioner, praktiska uppgifter samt information, ett utbyte för att lindra känslor av ängslan, rädsla och tvivel. Att få stöd av jämlikar tillfredsställer

behoven av tillhörighet och uppskattning verkar stressreducerande. I studien visade det sig att ju bättre stöd sjuksköterskorna kände att de hade av sina

medarbetare desto mindre utmattning och depersonalisation kände de av samtidigt som den personliga prestationsförmågan ökade.

Organisationen-stöd från arbetsgivaren

Glasberg et al (2007) utvärderar i sin studie hur sjukhusledningen ser på de riskfaktorer som bidrar till ökningen av sjukskrivningar av sjukvårdspersonal till följd av utbrändhetssymptom. Enligt sjukhusledningen är det ständiga

omorganisationer och nedskärningar som är orsaken till minskade resurser, ökade krav och större ansvar. Dessa problem förenade med höga ideal och förväntningar gör att personalen ifrågasätter sin förmåga och dess värde samtidigt som de känner sig obekräftade och mindre värda som människor. Slutsatsen av studien visar att för att förstå och påverka människors agerande måste man förstå deras upplevelser och tankar, deras förklaringsmodell och att man som arbetsgivare behöver uppmuntra personalen utan att förstöra deras entusiasm. 30 representanter från arbetsledningen på olika sjukvårdsinrättningar i norra Sverige deltog i

studien. Intervjuerna i denna kvalitativa studie inleddes med frågan: Vilka

förändringar inom hälso- och sjukvården kan enligt din uppfattning ha bidragit till den ökade sjukfrånvaron på grund av utbrändhetssymtom bland

sjukvårdspersonal? Intervjuerna spelades in, avlyssnades och analyserades med innehållsanalys.

Liksom Glasberg et al (2007) analyserade Ericson-Lidman & Strandberg (2007) sina intervjusvar med innehållsanalys, svaren delades in i teman som diskuterades på seminarium med erfarna forskare och slutligen delades resultatet in i kategorier och underkategorier, dessa presenterades som en figur i form av en

förklaringsmodell tillsammans med citat från deltagarna.. Författarna drar

slutsatsen att för att undvika känslor av pessimism, maktlöshet och otillräcklighet behöver sjukvårdspersonal och sjukvårdsledning stöd för att reflektera över den ständiga förändringen inom sjukvården då detta ofta hindrar dem från att utföra omvårdnad och arbete med den höga kvalitét som överensstämmer med deras normer och värderingar. Förslag till förebyggande åtgärder är att ge

sjukvårdspersonal stöd och låta dem vara delaktiga i beslutsfattande för att hjälpa dem att inse sin styrka och hur de kan använda sig av den för att förbättra sin arbetsmiljö: etablera styrka för att föda styrka.

Taormina & Law (2000) hävdar i sin studie att arbetsgivare skulle kunna uppmuntra sina anställda att uppnå den kompetens som behövs för att hantera stress men att sjuksköterskor ofta förväntas göra detta på eget initiativ. På en organisatorisk nivå kan ett alternativ vara att ha som policy låta alla

sjuksköterskor delta i kostnadsfria självförvaltningsseminarium. Att avlägsna de faktorer som orsakar stressig arbetsmiljö beskrivs som en oändlig uppgift och istället presenteras i studien ett systematiskt tillvägagångssätt som kallas

organisatoriska socialiseringsprogram, program som skapats av arbetsgivare med syfte att underlätta för de anställda att anpassa sig till organisationen och gynna

deras copingförmåga och därmed reducera stress. Fyra områden inom

organisatorisk socialisering har identifierats: Träning – att uppdatera de anställdas tekniska färdigheter relaterat till deras arbetsuppgifter ökar kompetensen vilket leder till ökat självförtroende som i sin tur reducerar stress, förståelse för sitt

arbete och företagets målbild – att förstå sin roll som sjuksköterska och kunna

anpassa sig till företagets normer leder till självsäkerhet och tillit, individen blir skickligare och mer effektiv vilket i sin tur minskar stress. Åtgärder som

arbetsgivaren kan bidra med är att anordna orienteringsprogram för såväl

nyanställda som anställda med lång erfarenhet. (medarbetarstöd – stöd från andra anställda i en organisation, se under relationer), framtidsprospekt – belöningar och utvecklingsmöjligheter för de anställda för att de ska känna sig uppskattade och uppmuntrade, att känna sig positivt inställd till sitt arbete leder till ett positiv bemötande emot andra människor vilket leder till mindre stress. Författarna undersökte sambandet mellan dessa preventiva åtgärder med syftet att se om de var tillräckligt starka för att föreslå som administrativa åtgärder i det

förebyggande arbete mot utbrändhet, utvärderingen visade en kraftig minskning av utbrändhet.

Eftersom exponering av dagsljus har visat sig ha en kurativ effekt på

humörstörningar som depressioner bestämde sig Alimoglu och Donmez (2005) för att undersöka om exponering av dagsljus även kan minska utbrändhet bland sjuksköterskor. Då detta handlar om arbetsmiljö klassas detta som organsatoriska åtgärder. Dagsljus visade ingen direkt effekt på utbrändhet men var indirekt effektiv på arbetsrelaterad stress samt arbetstillfredsställelse, att exponeras för dagsljus minst tre timmar per dag visade sig orsaka mindre stress och större arbetstillfredsställelse. Författarna fann att sömnstörningar, låg ålder,

arbetsrelaterade hälsoproblem samt utbildningsnivå hade hel eller partiell effekt på utbrändhet, mätningar gjordes på 141 sjuksköterskor genom att låta dem besvara olika frågeformulär. Nattarbete och arbete på vårdavdelning kan leda till utbrändhet och roterande scheman är ett sätt att få personal att exponeras av dagsljus minst tre timmar per dag, tillsammans med att ha tillräcklig

personalstyrka, uthärdliga arbetstider och en sund arbetsmiljö kan detta hjälpa till att förebygga utbrändhet.

DISKUSSION

Metoddiskussion

För att besvara syftet och frågeställningen gjordes en litteraturstudie.

Metodlitteraturen som valdes var Friberg (2006) eftersom den var lätt att följa och var tydlig i sin framtoning. Genom att efterforska vilka vetenskapliga

undersökningar som gjorts inom området blev det sedan tydligt att en empirisk studie skulle vara av stort intresse då majoriteten av de studier som gjorts varit kvantitativa. Artiklarna speglar det fenomen som undersökts men då artiklarna har så väldigt olika innehåll blir resultat något vinklat utifrån artiklarnas

frågeställningar. Antalet artiklar var färre då författaren skrev ensam och hade tidsbrist, antalet kunde ha varit fler för att få en bredare infallsvinkel på resultatet.

Databassökning

Artikelsökningen som genomfördes gjordes enbart i tre databaser vilket kan anses som en svaghet för litteraturstudiens resultat. Detta kan förklaras med att initialt hade litteraturstudien en annan frågeställning med fokus på riskfaktorer som orsakar utbrändhet och en gedigen sökning hade gjorts inom detta område men allteftersom arbetet fortlöpte kände författaren starkt att detta var en frågeställning som fokuserar på problem istället för lösningar och frågeställningen ändrades då, nya sökningar behövdes göras och det var ont om tid för detta. Databasen

PsycInfo kunde kanske ha bidragit med ytterligare studier som skulle ha varit användbara. Den databas som genomsökte först var Cinahl och många av de artiklar som hittades där fanns även i de andra databaserna. Antalet artiklar om prevention var ej speciellt stort så sökandet behövde ej begränsas däremot kunde andra sökord ha använts som till exempel sökorden stress och stresshantering. Val av studietyp har ej gjorts då både kvalitativa och kvantitativa studier vara av intresse..

Inklusions- och exklusionskriterier

Sökningen begränsades till artiklar som publicerats de senaste tio åren, denna begränsning gjorde att äldre undersökningar som kan ha varit av värde förbisågs. Studier som skrivits på andra språk än engelska omfattades inte av sökningen vilket också kan ha utelämnat relevanta studier. Åldern begränsades i sökningen till vuxna i åldern 19-65år för att exkludera studier gjorda på barn, tonåringar och äldre då ämnet var arbetsrelaterad utbrändhet. Studierna som valdes var gjorda i olika delar av världen vilket kan ha påverkat resultatet på grund av kulturella skillnader. Cohen-Katz et al (2005) hade en hel artikelserie med tre olika artiklar om Mindfulness men bara en användes eftersom det annars hade blivit en obalans bland artiklarna, istället valdes studien av Mackenzie et al (2006) som handlade om samma ämne för att jämföra två olika forskares resultat. Analysförfarandet var svårt då flera av de olika undersökningarna inriktat sig på väldigt specifika

åtgärder, det var svårt att få en helhet ur varje artikel då de valt att utvärdera en hypotes istället för att undersöka åtgärder som riktar sig både på individen, organisationen och relationerna. Det var även svårt att skapa kategorier eftersom till exempel en studie hade placerat medarbetare under rubriken organisationen ty medarbetarna ingår i organisationen och undervisning riktas mot individen för att stärka denna men kurserna förväntas anordnas av organisationen. Detta gör att innehållet i kategorierna kan diskuteras och skulle eventuellt kunna ha delats upp i underkategorier för att göra resultatet mer överskådligt. Vissa studier är gjorda på annan sjukvårdspersonal än sjuksköterskor vilket kan ha påverkat resultatet då de har olika arbetsuppgifter och ansvarsområden men majoriteten av deltagarna i de olika studierna är sjuksköterskor och därför anses utfallet som tillförlitligt.

Artikelgranskning

Granskningen av de olika artiklarna följde anvisningar om vilka krav som skulle uppfyllas angivna av Polit et al (2001) se bilaga 1. I granskningen jämfördes syftet med resultatet för att utvärdera resultatets validitet och artikelns vetenskapliga kvalité. Samtliga artiklar granskades likadant med samma granskningsmall. Granskningen kompletterades med vägledning av Friberg (2006, s119-120) för att skilja på de kvantitativa och de kvalitativa artiklarna. Åtta artiklar ansågs ha en hög kvalitet och två artiklar ansågs ha en kvalitet på medelnivå.

Fem av sex kvantitativa studier använde sig av Maslach Burnout Inventory, MBI för att mäta utbrändhet se bilaga 2. Eftersom detta enligt forskare inom ämnet anses som ett internationellt tillförlitligt mätinstrument talar detta för att dessa studiers resultat har en hög tillförlitlighet. Det var lättare att utvärdera studiernas resultat eftersom de ha använt sig av samma mätinstrument som mätte emotionell utmattning, depersonalisation och nedsatt prestationsförmåga. Den sjätte studien hade använt sig av ett snarlikt mätinstrument (OLBI) där nedsatt

prestationsförmåga ej ingick.

Databearbetning

Artiklarna analyserades med vägledning av Friberg (2006). Fribergs

analysprocess i tre steg gav en bra struktur. De kvantitativa artiklarna tog lång tid att läsa då de innehöll många svåra statistiska termer på engelska och

uppslagsböcker användes frekvent för att få en uppfattning om innehållet. Kategorierna som sammanställdes bedömdes som relevanta i förhållande till studiernas resultat.

Resultatdiskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur de faktorer i arbetet som orsakar utbrändhet bland sjuksköterskor kan förebyggas. Resultaten från de åtta studierna besvarade syftet och de förebyggande åtgärder som framkom i resultatet var riktade mot individen i form av stresshantering, empowerment och

fortbildning, mot relationer i form av iakttagelser från medarbetare, stödgrupper och socialt stöd i arbetet samt mot organisationen i form av stöd och uppmuntran från arbetsgivare, socialiseringsprogram med träning och förändring av

arbetsmiljö. Många av studierna styrker Demerouti´s Job

Demands-Resourcesmodell och kan knytas samman i denna. De tre kategorierna som presenteras i resultatet stämmer väl överens med de åtgärder som Maslach (1998) förespråkar i sin forskning om utbrändhet och prevention.

Stresshantering

I Demerouti´s Job Demands-Resourcesmodell presenteras arbetskrav och arbetsresurser ur fysiska, psykologiska, social och organisatoriska aspekter. Stresshantering som undersöks i Cohen-Katz et al (2005) samt Mackenzie et al (2006) kan hjälpa för såväl fysiska och psykologiska arbetskrav då den fokuserar på stress som kan orsaka både kroppsliga skador och mental ohälsa. Den senare visade sig dock ha en något sämre tillförlitlighet då det traditionella

åttaveckorsprogrammet hade förkortats till fyra veckor. Nästan alla deltagarna i båda studierna var kvinnor, (det fanns en man i den kortare studien) detta kan ha påverkat resultatet, män kan vara mindre hjälpta av stresshantering jämfört med kvinnor. Stresshantering riktas till individen men ska helst ombesörjas av organisationen för att få en varaktig effekt.

Fortbildning

Att bli medveten om hur den stress man som sjuksköterska utsätts för i arbetet påverkar den enskilde individen är en förutsättning för att kunna stanna upp i tid och förhindra utvecklingen av utbrändhet. Taormina & Law menar att individen kan stärkas inom tre områden för att kunna hantera stress på ett bättre sätt; social kompetens, självförvaltning och psykologisk beredskap. Detta kan knytas an till Demerouti´s Job Demans-Resourcesmodell som pekar på arbetsresurser behövs

med vikt på psykologiska och sociala aspekter och dessa aspekter kan stärkas hos den enskilde individen genom att gå utbildningar inom kommunikation och interaktion. Den sociala kompetensen är avgörande för hur individen uppfattas av andra och hur hon/han fungerar i en arbetsgrupp eftersom bristande tillit från kollegor, patienter och patienters anhöriga och konflikter på arbetet kan leda till att individen börjar må dåligt. Handledning för att investera i sig själv kan vara i form av en personlig coach eller en samtalsterapeut för att hitta en balans i sig själv men kan också vara på arbetet där man tillsammans med sina kollegor ventilerar sina upplevelser och erfarenheter med handledning av en psykolog, socionom eller liknande. Undervisning i psykologi genom föreläsningar på sjukhuset eller någon annanstans kan öka sjuksköterskans förstående för sitt eget och andras agerande i olika situationer, här kan det vara upp till individen att ta reda på var denna typ av kompetensutveckling går att finna samt vilka möjligheter det finns att söka pengar från fonder eller dylikt istället för att det bara ska vara organisationen som står för de praktiska bitarna.

Empowerment

Genom att stärka individen kan Empowerment uppnås, detta har Hochvälder (2008) undersökt i sin studie som berör mening, kompetens, självbestämmande och inverkan. Detta går i linje med Demerouti´s modell, en balans mellan arbetskrav och egna värderingar, nå arbetsmål, självbestämmanderätt samt möjlighet att delta i beslutsfattande. Det är uppenbart att detta fyradimensionella begrepp stärker individen men det kan också finnas en risk för att det kan leda till en obalans beroende på individens personlighet, är man en så kallad

A-personlighet kan det finnas risk att empowerment leder till övertidsarbete och initierar utvecklingen av utbrändhet.

Iakttagelser från medarbetare

Att förlita sig på att medarbetare ska rapportera iakttagelser de gör kring sina medarbetare kan vara ett riskabelt sätt att förebygga utbrändhet. Detta kan påverka kollegornas relation, det är ett väldigt känsligt och personligt ämne och är enligt min mening inte kollegornas ansvar även om de emellertid kan se mycket mer än vad chefen och organisationen gör. Att sätta i system för medarbetare att

observera sina kollegor, om de befinner sig i riskzonen för att bli utbrända känns inte som en praktiskt genomförbar lösning och kan bli ett etiskt dilemma. Studien som gjorts av Ericson-Lidman & Strandberg (2007) beskriver hur medarbetare i efterhand drar sig till minnes hur medarbetare visat tecken på begynnande utbrändhet och detta är ju något helt annat än att ha en form av kontrollanter runtomkring sig i sitt arbete. Möjligen kan medarbetare vid enstaka fall rapportera om de känner oro för en medarbetare om de ej tycker att det går att tala med individen personligen, detta knyter an till den sociala aspekten i Demerouti´s modell. Resultatet av studien kan dock användas i andra sammanhang, om det är ett öppet klimat på arbetsplatsen kan man genom gruppdiskussioner göra alla uppmärksamma på riskpersonligheter och riskbeteende.

Stödgrupper

En annan forskare som berört den sociala aspekten i sin studie är Peterson (2008) som testat hur effektivt stödgrupper är i det förebyggande arbetet mot utbrändhet. Förhållningssättet i denna studie påvisar att individerna är expert på sig själv, de vet innerst inne vad som är bäst för dem och bör uppmuntras att formulera egna mål och hitta egna strategier för att nå de uppsatta målen vilket påminner mycket

om ett coachande förhållningssätt där man istället för att säga till individen hur denne ska lösa sina problem låter individen leta fram sina egna resurser inom sig och skapa egna lösningar med guidning av en coach. Regelbundna träffar för stödgrupper med handledning borde finnas på alla arbetsplatser där de anställda får en nöjlighet att ventilera och dela sina erfarenheter och upplevelser med sina kollegor. Många gånger finns det inget forum för reflektion på arbetsplatserna då personalmöten har en förutbestämd agenda och fikarasterna blir för korta och ostrukturerade. Sjuksköterskor har en stressig arbetsmiljö med en hög

arbetsbelastning och att lagra jobbiga erfarenheter och negativa känslor inom sig kan vara en inkörsport till utbrändhet. Man måste dock komma ihåg att inte alla känner sig bekväma med att tala i grupp men de kan vara hjälpta av att sitta med och lyssna på andra vilket kan göra att de känner sig mindre ensamma.

Stödgrupper knyter an till medarbetarstöd inom sociala arbetsresurser i Demerouti´s modell.

Socialt stöd i arbetet

Att ha ett öppet klimat på sin arbetsplats och ett starkt kollegialt stöd minskar risken för utveckling av utbrändhet enligt undersökningen av Taorminas & Law (2000). Genom att hjälpa varandra vid fysiskt tungt arbete som vårdkrävande patienter, tunga tvättsäckar och miljökartonger, vid praktiska moment som att hantera olika medicintekniska instrument, rutiner, osäkerhet i patientbedömningar, medicinhantering och så vidare, vid psykiskt påfrestande situationer som dödsfall, svårt sjuka patienter, konfliktsituationer, krävande patienter eller anhöriga till patienter. Vid stressig arbetsmiljö kan det dock vara svårt för medarbetare att bedöma en kollegas arbetsbelastning och individen själv måste göra dem uppmärksamma på detta genom att be om hjälp vilket för vissa kan vara svårt

Stöd och uppmuntran från arbetsgivaren

Arbetsgivarens roll faller in i de organisatoriska arbetsresurserna enligt Demerouti´s Job Demands-Resourcesmodell, här pekar Demerouti på lön, karriärmöjligheter, prestationsfeedback. Glasberg et al valde att genom att undersöka arbetsgivarens syn på vad som orsakar utbrändhet hitta en strategi att minska utbrändhet. Det som kom fram i resultatet av studien var att arbetsgivaren var väl medveten om att omorganisationer och neddragningar har minskat

resurserna i sjukvårdsarbetet och ökat kraven på sjukvårdspersonalen, alltså finns en tydlig obalans mellan krav och resurser. Arbetsgivaren kan stötta och

uppmuntra den anställde genom regelbundna utvecklingssamtal med positiv och negativ feedback och sätta upp tydliga mål för utveckling tillsammans med den anställde med noggrann uppföljning, ge en positiv löneutveckling. Med detta resultat kan man tolka det som om arbetsgivaren ställer sig maktlös inför att kunna påverka vårdplatssituationen och bemanningssituationen vilket enligt forskning bevisats vara den största orsaken till utbrändhetsproblematiken. Även Ericson-Lidman & Glasberg (2007) instämmer i sitt resultat att sjuksköterskor behöver stöd från arbetsgivaren och få vara delaktiga i beslutsfattande, de påpekar också att både sjukvårdsledning och personal behöver stöd för reflektera över situationen på arbetet för att hinna sätta in åtgärder i tid för att undvika

utbrändhet. En handlingsplan för hur arbetsgivare ska hantera om deras anställda visar tecken på utbrändhet vore bra att utveckla för att kunna fånga upp de som är i riskzonen för att bli utbrända.

Socialiseringsprogram med träning

Taormina & Law (2000) menar att det är en oändlig uppgift att åtgärda de faktorer som orskar stress i arbetsmiljön men att organisationen kan hjälpa sjuksköterskor att minska stress genom medicinteknisk träning och att öka deras förståelse för organisationen, yrket och yrkesrollen, öka medarbetarstöd och uppmuntra framtidsprospekt genom belöning och utvecklingsmöjligheter. Detta styrks av Demerouti´s model; att stärka arbetsresurserna ur en fysiskt, psykologiskt, socialt och organisatorisk aspekt.

Förändring av arbetsmiljö

Den studie som kändes minst tillförlitlig och minst användbar var den som genomförts av Alimoglu & Donmez (2004). Studien togs med ändå då den fokuserade på arbetsmiljö och var rent vetenskapligt utförd på ett korrekt sätt. Denna studie går ej heller lika lätt att knyta an till Demerouti´s modell.

Exponering av dagsljus visade sig inte ha någon direkt effekt på utbrändhet och det känns långsökt att påstå att nattarbete kan leda till utbrändhet på grund av otillräcklig exponering av dagsljus, detta kan likaväl bero på att när man vänder på dygnet påverkar detta individen fysiskt och psykiskt på ett ohälsosamt sätt. Studier på nattarbetande sjuksköterskor bör därför göras för att konstatera att det verkligen är vanligare med utbrändhet bland denna kategori av sjuksköterskor. Roterande arbetsschema kan dock vara ett bra alternativ till att endast arbeta nattetid, detta kan göra att sjuksköterskor får en annan inblick i organisationen, känner sig mer stimulerade och delaktiga.i de beslut som fattas på arbetsplatsen.

SLUTREFLEKTIONER

Författaren till denna litteraturstudie om utbrändhet och prevention har sett sjukvårdspersonal arbeta under arbetsförhållanden med höga arbetskrav och få arbetsresurser och anser att utbrändhet är ett stort problem inom sjukvården. Ständiga överbeläggningar, personalbrist samt tungt vårdkrävande patienter gör att personalen stressar och mår dåligt. Det har gjorts över otaliga studier inom ämnet utbrändhet men studierna om prevention är betydligt färre, varför det är så kan man undra över. I denna litteraturstudie har flera åtgärder presenteras, frågan är bara hur de ska introduceras på olika arbetsplatser. Författaren tror att det finns mycket som kan göras med enkla medel för att få sjuksköterskor att känna sig stärkta i sin yrkesroll samt kräva rättvisa och respekt för det arbete de gör i vården. Stödgrupper är ett utmärkt sätt för sjuksköterskor att bli kreativa och skapa handlingsplaner till att förebygga utbrändhet, för detta krävs tid och gärna en erfaren handledare som finns med och guidar om det behövs, detta kan organisationen ställa upp med.

Resultatet stämmer bra överens med det som beskrevs i bakgrunden om prevention. Det visar dock att det krävs fortsatt forskning inom området

prevention och utbrändhet samt att man agerar i praktiken utifrån den forskning som är gjord. Fler kvalitativa studier som undersöker hur utbrändhet kan

förebyggas behövs samt studier som riktar sig mot manliga sjuksköterskor. Att lägga större vikt på att förbereda blivande sjuksköterskor i

sjuksköterskeutbildningen vore att förebygga genom att medvetandegöra.

Sjuksköterskestudenter behöver bli medvetna om begreppet utbrändhet, vad som orsakar det, hur de kan uppmärksamma tidiga tecken hos sig själva och hos sina medarbetare samt hur de kan lära sig att hantera stress och finna en balans mellan arbete och fritid. Ju tidigare individen får kunskap och verktyg desto bättre.

REFERENSER

Alimoglu, M.K & Donmez, L (2005) Daylight exposure and the other predictors of burnout among nurses in University Hospital. International Journal of Nursing

Studies, 42, 549-555.

Asplund, J (1987) Det sociala livets elementära former. Göteborg: Bokförlaget Korpen.

Angelöw, B (1999) Konsten att hantera stress och möta förändringar. Stockholm: Natur och kultur.

Angelöw, B & Jonsson T (1990) Introduktion till socialpsykologi. Lund: Studentlitteratur.

Antonovsky, A (1991) Hälsans mysterium. Köping: Natur och kultur.

Bronsberg, B & Vestlund, N (1997) Nya bränn inte ut dig. Stockholm: Forum. Cohen-Katz, J, Wiley, S.D, Capuano, T, Baker, D.M & Shapiro, S (2005) The effects of mindfullness-based stress reduction on nurse stress and burnout, part II – A quantitative and qualitative study. Holistic Nursing Practice, 19 (1), 26-35. Danielsson, M (1987) FoU rapport 21. Burnout – fara och möjlighet. Lund: Studentlitteratur.

Demerouti, E, Bakker, A-B, Nachreiner, F & Schaufeli, W.B (2001) The Job Demands-Resources Model of Burnout. Journal of Applied Psychology, 86 (3), 499-512.

Ericson-Lidman, E & Strandberg, G (2007) Burnout: co-workers´perceptions of signs preceding workmates´burnout. Journal of Advanced Nursing, 60 (2), 199-208.

Eriksson, U-B, Starrin, B, & Jansson, S (2003) Utbränd och emotionellt

utmärglad. Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F (2006) Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade

examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.

Försäkringskassan (2009) Statistik

>www.fk.se/nav/fc575cdd1cc20a709b3867ba26a7654c<2010-02-22

Glasberg, A-L, Norberg, A & Söderberg, A (2007) Sources of burnout among healthcare employees as perceived by managers. Journal of advanced Nursing, 60

(1), 10-19

Hallsten, L (2001) Utbränning – en processmodell. Svensk Rehabilitering, 3, 26-35.

Hallsten, L, Bellaagh, K & Gustafsson, K (2002) Utbränning i Sverige – en populationsstudie. Arbete och hälsa, Arbetslivsinstitutet , 6. Stockholm: Elanders Gotab

Hochwälder, J (2008) A longitudinal study of the relationship between empowerment and burnout among registered and assistant nurses. Work - A

Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation, 30,343-352

Jurisoo, M (2001) Burnout – Från stress och utbrändhet till den goda

organisationen. Stockholm: Ekerlids förlag

Karasek, R & Theorell, T (1990) Healthy Work – Stress, Productivity and the

Reconstruction of Working life. New York: Basic Books .

Mackenzie, C.S, Poulin, P.A & Seidman-Carlson (2006) A brief mindfulness-based stress reduction intervention for nurses and nurse aides. Applied Nursing

Research, 19, 105-109.

Maslach, C (1998) Utbränd – Om omsorgens personliga pris och hur man kan

förebygga utbränning. Stockholm: Natur och kultur.

Maslach, C & Leiter, M P (1999) Sanningen om utbrändhet – Hur jobbet

förorsakar personlig stress och vad man kan göra åt det. Stockholm: Natur och

kultur.

Maslach, C, Schaufeli, W.B, & Leiter, M.P (2001) Job Burnout. Annual Reviews

Psychology, 52, 397-422.

Petersson, U (2008) Stress and Burnout in Healthcare Workers. Stockholm: Karolinska Institutet.

Petersson, U, Bergström, G, Samuelsson, M, Åsberg, M & Nygren, Å (2008) Reflecting peer-support groups in the prevention of stress and burnout: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing , 63, 506-516 Polit, D F, Beck, C T & Hungler, B P (2001) Essentials of Nursing Research.

Methods, Appraisal and Utilization. (5th ed) Philadelphia, Lippincott.

Riksförsäkringsverket (2002) Långtidssjukskrivningar för psykisk sjukdom och

utbrändhet. >http://wwwfk.se/press/pressmed/pm2002/pm05_02/ana0204.pdf<

Schaufeli, W B & Bakker, A B et al (2001) On the clinical validity of the Maslach Burnout Inventory and the burnout measure. Psychology and Health, 16, 565-582. Socialstyrelsen (2003) Utmattningssyndrom – stressrelaterad psykisk ohälsa.

>http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2003/1721/2003-123-18+Sammanfattning.htm<

Taormina, R.J & Law, C.M (2000) Approaches to preventing burnout: the effects of personal stress management and organizational socialization. Journal of