Smutsig hand, ren hand? En observationsstudie om följsamhet till riktlinjer för basala hygienrutiner

Hälsa och samhälle

SMUTSIG HAND,

REN HAND?

EN OBSERVATIONSSTUDIE OM FÖLJSAMHET

TILL RIKTLINJER FÖR BASALA

HYGIENRUTINER

KRISTINA EDSTAM

KAROLIN GRIPH

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

1

SMUTSIG HAND, REN HAND?

EN OBSERVATIONSSTUDIE OM FÖLJSAMHET

TILL RIKTLINJER FÖR BASALA

HYGIENRUTINER

KRISTINA EDSTAM

KAROLIN GRIPH

Edstam, K & Griph K. Smutsig hand, ren hand? En observationsstudie om basala hygienrutiner. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.

Uppmärksamheten kring vårdrelaterade infektioner har lyfts fram i media som ett växande problem på sjukhus i Sverige. En av de stora anledningarna till spridning av smitta är personalens brist på korrekt utförande av basala hygienrutiner. Syftet med studien var att undersöka följsamheten gentemot Handbok för hälso- och sjukvårds riktlinjer gällande handhygien, användande av handskar och skyddskläder. Data samlades in genom strukturerade observationer på en

avdelning på ett sjukhus i södra Sverige och analyserades därefter både kvalitativt och kvantitativt med hjälp av en modifierad version av Burnards (1991)

innehållsanalys. Resultatet visade att följsamheten var mindre god inom samtliga kategorier. Det som noterades var att det fanns en medvetenhet om att de basala hygienrutinerna skulle utföras. Dock tydde analysen av resultatet på att det saknades vetskap om när och hur det skulle utföras. Detta skulle kunna vara en indikation på att det krävs fortsatt utbildning för all vårdpersonal om hur, när och varför de basala hygienrutinerna ska utföras.

Nyckelord: basala hygienrutiner, följsamhet, riktlinjer, smittspridning, vårdpersonal

2

DIRTY HANDS, CLEAN

HANDS?

AN OBSERVATIONAL STUDY ABOUT

COMPLIANCE TOWARDS BASAL

HYGIENE ROUTINES

KRISTINA EDSTAM

KAROLIN GRIPH

Edstam, K & Griph, K. Dirty hands, clean hands? An observational study about compliance towards basal hygiene routines. Degree project, 15 credit points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008. The attention in media has been drawn to nosocomial infections as a growing problem at hospitals in Sweden. One of the main reasons for spreading infections is the lack of compliance towards the basal hygiene routines by care workers. The aim of the study was to examine the compliance towards the guidelines regarding hand hygiene, the using of gloves and protective clothing described in Handbok för hälso- och sjukvård. Data was collected through structured observations on a health care ward at a hospital in southern Sweden, and was later analysed both qualitatively and quantitatively with a modified version of Burnard’s (1991) content analysis. The result showed lack of compliance within all examined categories. It was noted that there was awareness that the basal hygiene should be performed, but the analysis showed there was lack of knowledge about when and how it should be performed in practice. This could be an indication that more education is needed for care workers about how, when and why the basal hygiene routines should be performed.

Key words: basal hygiene routines, clinical practice guidelines, compliance, health care staff, infection

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Nightingales omvårdnadsteori 6 Smittspridning 6 Handbok för hälso- och sjukvård 8 Handdesinfektion 8 Handskar 9 Handtvätt 9 Plastförkläde 9 Tidigare forskning 9

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 10 Definitioner 10 METOD 11 Urval 11 Tillgänglighet av handdesinfektionsmedel 12 Genomförande 12 Dataanalysmetod 13 Burnards modifierade analysmodell 13 Etiska överväganden 14

RESULTAT 15

Handdesinfektion 16 Handdesinfektion korrekt utförd 16 Handdesinfektion inkorrekt utförd 16 Handdesinfektion är utförd 17 Handdesinfektion ej utförd 17

Handskar 18

Handskar korrekt använda 18 Handskar inkorrekt använda 18 Handskar ej använda 19 Överanvändning av handskar 19 Handtvätt 19 Handtvätt korrekt utförd 20 Handtvätt inkorrekt utförd 20 Plastförkläde 20 Plastförkläde använt 20 Plastförkläde ej använt 21 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 24

4

SLUTORD 26

Framtida värde 26

REFERENSER 27

5

INLEDNING

Under senare år har större uppmärksamhet riktats gentemot den ökande spridningen av antibiotikaresistenta bakterier. Sverige har än så länge inte drabbats så hårt av resistenta bakterier, men internationellt är läget värre

(Socialstyrelsen,2007-12-17). Bakterier sprids överallt i samhället, men risken för bakteriespridning och infektioner är större inom sjukvården. Risken för spridning av bakterier har ökat inom sjukvården till följd av fler patienter per vårdare, att varje patient disponerar över en mindre yta samt att det är ett större antal svårt sjuka patienter idag (a a).

Debatten kring vårdrelaterade infektioner har lyfts fram inom olika medier. Sveriges Radio (2007-12-06) intervjuade Eva Haglind, professor i kirurgi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, som anser att vårdrelaterade

infektioner är ett växande problem idag. Det orsakar inte bara lidande för patienter utan ger även upphov till stor resursåtgång i samhället. Varje år betalar staten två till fem miljarder kronor till följd av vårdrelaterade infektioner. Detta har lett till att Socialstyrelsen inför 2008 har tagit fram nya föreskrifter angående basala hygienrutiner (SOSFS 2007:19).

Författarna har under sjuksköterskeutbildningen varit ute på praktik och noterat att de basala hygienrutinerna inte alltid efterföljs. Patienterna på sjukhus är i en utsatt situation eftersom många av dem är försvagade av sjukdom med nedsatt

immunförsvar, och därmed är mer mottagliga för infektioner (Handbok för hälso- och sjukvård, 2005). Många behandlingsformer gör även att patienten kan bli mer mottaglig för infektion (Socialstyrelsen, 2006). Faktorer som påverkar

infektionsrisken i vården är smittämnet, vilka smittvägarna är, hur pass mottaglig personen är och hur vårdverksamheten bedrivs.

BAKGRUND

Förlängda vårdtider på Universitetssjukhuset Malmö Allmänna Sjukhus till följd av infektioner som är relaterade till vården belastar årligen sjukhusets budget med 100 miljoner kronor (Ren vård på UMAS, 2006). En studie som tidigare gjorts på nämnt sjukhus gällande personalens hygien i omvårdnadsarbetet visade att detta inte var tillfredsställande (Palm & Stamer, 2007). En annan studie som gjorts under samma år och på samma sjukhus visade att följsamheten av basala hygienrutiner generellt var mindre god och brister observerades (Bramford & Larsson, 2007).

Historik

Ett av de mest välkända namnen inom handhygienens historia är Ignaz Semmelweis, en obstetriker som verkade i Wien under mitten av 1800-talet. Under denna tid var det vanligt att kvinnor under förlossning ådrog sig så kallad barnsängsfeber, som nästan uteslutande hade dödlig utgång. Barnsängsfebern tog många kvinnors liv och var ett mysterium för dåtidens läkare och professorer som inte hade någon bevisad förklaring till varifrån sjukdomen kom. Barnsängsfebern

6

förklarades av vissa som kosmo-tellurisk påverkan, alltså att det var jordens och kosmos påverkan. Andra menade att det var de i midjan hårt snörda klänningarna hos de gravida kvinnorna som gjorde att avföring stannade i tarmarna och sögs upp av kroppen, där den sedan ruttnade och orsakade kvinnornas död. På det sjukhus där Semmelweis arbetade fanns det två förlossningsavdelningar. I den ena förlöstes kvinnorna av läkare och medicinstudenter medan de i den andra

avdelningen förlöstes av barnmorskor. I den förstnämnda dog 10 % av mödrarna av barnsängsfeber, i den sistnämnda endast 1 %. Semmelweis funderade över den stora skillnaden mellan de båda avdelningarna och började undersöka vad den berodde på. Läkarstudenterna och deras mentorer började dagen med att

genomföra obduktioner för att sedan gå direkt till förlossningsavdelningen. Detta observerades av Semmelweis som kom fram till att de på sina händer förde över något från de döda till de levande. Han införde handdesinfektion med klorvatten innan kontakt med de gravida kvinnorna skedde. Dödligheten sjönk märkbart. Till Semmelweis nackdel hade ett nytt ventilationssystem samtidigt inrättats på avdelningen, och avdelningsföreståndaren var därför inte övertygad om att Semmelweis förklaring var den riktiga. Semmelweis hade dock kommit något på spåren som inte bevisades förrän efter hans död, nämligen att bakterier från en patient överförs genom indirekt kontaktsmitta till en annan patient och kan orsaka död och lidande (Nuland, 2005).

Nightingales omvårdnadsteori

Även den engelska sjuksköterskan Florence Nightingale (1820-1910) hade stor betydelse för sanitära åtgärder inom sjukvården (Selanders m fl, 1995). Hennes mest produktiva period inleddes efter återkomsten från Krimkriget, där hon genom att förbättra den basala hygienen sänkte mortaliteten på fältsjukhusen till omkring 2 % från tidigare nära 60 %. Hennes förändringsarbete bestod i att se till att de skadade soldaterna kunde tvätta sig i rent vatten, att deras sår förbands och att de fick ordentlig mat. Nightingale utvecklade även en begreppsmodell i omvårdnad med inriktning på samspelet mellan person, omvårdnad, hälsa och miljö. Det sistnämnda är en central punkt i modellen och innebär en anpassning av miljön för patientens skull, med tyngdpunkt på att en renare miljö är en god förutsättning för patienter att överleva och tillfriskna från sjukdomar (a a).

Smittspridning

Enligt en studie gjord av Gould m fl (1996) är bristen på handhygien den största anledningen till smitta på sjukhusavdelningar, men genom desinfektion av händerna kan risken för smittspridning minskas. Även Socialstyrelsen (2006) poängterar vikten av god handhygien som en förebyggande åtgärd till

smittspridning inom sjukvården. En god arbetsteknik krävs för att förebygga spridning av bakterier mellan vårdtagare och personal. I god arbetsteknik ingår konsekvent handhygien, vilket innebär handdesinfektion och användande av skyddshandskar samt att veta när och hur de olika momenten ska genomföras. Denna rutin ska alltid tillämpas oavsett vilken profession vårdgivaren har och oavsett om patienten har känd smitta eller inte (Gustafsson m fl, 2000). Stordalen (1999) understryker att handhygien är den viktigaste och enklaste åtgärden till att minska risken för smittspridning. Även vikten att kunna skilja på smutsigt och rent arbete är något som Stordalen poängterar.

7

Alla människor har bakterier på huden och i kroppen så kallad normalflora, vilken kan vara både tillfällig och permanent. Dessa bakterier gör att nya bakterier inte får fäste. Normalfloran kan ses som ett skydd men kan även ge upphov till infektioner om bakterierna får tillträde till ett område där de normalt inte ska vara (Stordalen, 1999).

I samhället och i vårdverksamheter sker smittspridning på olika sätt. För att en smitta ska kunna föras vidare och orsaka infektionssjukdomar krävs det ett smittämne, en smittkälla, en smittväg och en mottaglig individ. Smittoämnen kan överföras med direktkontakt, det vill säga att mikroorganismer transporteras från en sjuk eller frisk smittbärare till en mottaglig person. Kläder, handskar, kanyler och instrument eller liknande är bärare av indirekt kontaktsmitta.(Gustavsson m fl, 2000)

Droppsmitta sker genom nysningar, hosta eller kräkningar som ger en stor mängd droppar som dock inte når en lång räckvidd (mindre än en meter) men kan föras vidare via händer eller saker som dropparna fallit ned på (a a). Smitta kan även föras över mycket långa sträckor och inom rum, så kallad luftburen smitta. Detta sker genom så kallade aerosoler, vilka är små droppar som finns kvar i luften och andas in av människan, och kan innehålla smittförande ämnen (Socialstyrelsen, 2006). Blodburen smitta innebär att smittoämnen sprids via blod till blod eller slemhinna (Socialstyrelsen, 2006). ”Risken för blodsmitta måste alltid beaktas -

behandla därför alltid alla kroppsvätskor som mer eller mindre infekterade”

(Gustafsson m fl, 2000 s 24). I tarmarna finns bakterier som tillhör normalfloran i tarmen men som kan framkalla infektioner genom fekal-oral smitta. Detta sker ofta som indirekt kontaktsmitta genom händer, kranar eller handdukar (Gustafsson m fl, 2000).

Hur länge smittan kan finnas kvar på föremål i vår miljö på exempelvis

dörrhandtag och golv varierar beroende på vilken organism det handlar om och vad denna har för egenskaper. Tarmbakterier överlever cirka en timme,

stafylokocker i någon vecka och rotavirus och Hepatit B i några månader (Socialstyrelsen, 2006). Smittrisken är dock liten då det krävs en tillräckligt stor mängd mikroorganismer för att föra smitta vidare. Diarré, kräkning eller

tarminnehåll som är orsakade av rotavirus eller någon annan smittkälla är undantagsfall. I dessa fall krävs det exempelvis en liten intorkad fläck av

uppkastning på golvet som är tillräcklig för att kunna ge upphov till infektion (a a). Mikroorganismer är beroende av temperatur, pH-värde, syretillförsel och fukt för att överleva vilket gör att de främst förekommer i fuktig och varm miljö. Det finns även vissa organismer som kan leva vidare trots att miljön inte är fuktig, som lever vidare i ett intorkat tillstånd (Stordalen, 1999). Tuberkelbaciller,

Stafylokocker, Streptokocker, Salmonella och Schigella är exempel på

mikroorganismer som klarar av att överleva i en torr miljö. Klebsiella, proteus, E. Coli och Pseudomonas överlever alla i fuktig miljö (a a).

Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) är sjuksköterskans uppgift att “arbeta utifrån hygieniska principer och

rutiner” (s 11). Kravet på god hygien nämns även i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) där det poängteras att vården ska vara av god hygienisk standard för

8

att tillgodose patientens trygghet.

Handbok för hälso- och sjukvård

Handbok för hälso- och sjukvård ägs gemensamt av Förbundet Sveriges

kommuner och landsting/regioner. Det är en nationell handbok som är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet, skriven av olika författare som har disputerat i de ämnen de skriver om eller på annat vis innehar expertkunskap

(Sjukvårdsrådgivningen, Om handboken 2007-09-25).

I rekommendationerna för de basala hygienrutinerna enligt Handbok för hälso- och sjukvård (2005) ingår följande: handhygien (vilket innebär handdesinfektion och handtvätt), handskar, skyddskläder och ibland stänkskydd. Handhygienen är viktig då händerna är den vanligaste källan för kontaktsmitta (a a). Om

vårdpersonal har ringar, armbandsklocka eller armband på sig i arbetet försvårar det rengöring av händerna och är dessutom en bra grogrund för mikroorganismer. Handdesinfektion med alkoholbaserat desinfektionsmedel ska enligt Handbok för hälso- och sjukvård ske före patientkontakt och rent arbete samt efter

patientkontakt, smutsigt arbete och användning av handskar. Tvätt av händerna med tvål och vatten ska endast ske om händerna är synligt eller kännbart smutsiga eller om det finns misstanke om diarré orsakad av virus. Handtvätt ska alltid efterföljas av handdesinfektion för att anses vara korrekt. Handskar ska alltid användas om det finns risk att komma i kontakt med kräkning, blod, avföring, urin eller sekret. Plastförkläde ska alltid användas vid direktkontakt med patienten eller dennes säng, samt då smutsiga föremål hanteras. Det ska även användas vid invasiva behandlingar och undersökningar samt då det finns risk för att

arbetskläderna kan komma att kontamineras. Plastförklädena ska vara patientbundna (a a).

Handdesinfektion

Då fysisk kontakt mellan människor är den främsta anledningen till smittspridning inom vården är det av stor vikt att händerna desinficeras före och efter varje omvårdnadsmoment samt före hantering av läkemedel och livsmedel (Socialstyrelsen, 2006). Det som används vid handdesinfektion är ett

alkoholbaserat medel. Alkohol verkar effektivt och angriper bakterier, svamparter, mikroorganismer samt inaktiverar virus (Stordalen, 1999). Klorhexidin är ett annat bakteriedödande medel som används vid desinfektion av händer och hud. Varken alkohol eller klorhexidin är giftigt eller allergiframkallande och kan således användas obegränsat (a a).

Handdesinfektion är mer effektiv än handtvätt med tvål och vatten då den kommer åt och påverkar bakterier som ligger djupare i huden. Den desinfekterande

effekten är dock inte permanent vilket innebär att desinfektionen måste upprepas (Stordalen, 1999). Enligt Handboken (2005) ska minst två milliliter

desinfektionsmedel användas vid desinfektion av händerna och medlet ska gnidas in i huden tills händerna känns torra. Under denna tid hinner alkoholen påverka mikroorganismerna (Stordalen, 1999). Till det alkoholbaserade

desinfektionsmedlet tillsätts en återfettande substans för att förhindra torra och nariga händer (Socialstyrelsen, 2006), detta för att förhindra uppkomst av sår och sprickor i händerna så att desinfektionsmedlet ska kunna användas obegränsat.

9 Handskar

Vid risk för kontakt med blod, kroppsvätskor och utsöndringar ska handskar användas (Socialstyrelsen, 2006). Handskar måste bytas mellan arbete med smutsigt och rent, arbete mellan olika patienter och även mellan arbete med smutsiga och rena omvårdnadsmoment hos samma patient. Användande av handskar i vården är ett skydd för att undvika att händerna blir kraftigt förorenade vid arbete med kroppsvätskor. Om handskar i dessa fall inte används kan

händerna bli så nedsmutsade att effekten av handdesinfektionen minskas. Socialstyrelsen (2006) menar att händerna förorenas när handskar tas av vilket indikerar desinfektion av händerna efter avlägsnande av handskar.

Handskar används ibland för länge och för ofta vilket resulterar i att rent arbete blir till smutsigt arbete och gör att bakterier på så vis sprids vidare. Socialstyrelsen (2006) poängterar att användaren av handskar på så sätt inleds i ett slags falsk trygghet vilket ökar risken för smittspridning och även leder till sämre följsamhet gentemot gällande riktlinjer för handdesinfektion, detta då händerna ofta inte desinfekteras efter användande av handskar (a a).

Handtvätt

Enligt Socialstyrelsen (2006) ska händerna tvättas med tvål och vatten vid synlig smuts eller när de känns kladdiga. De ska då gnuggas in ordentligt med tvål mellan fingrarna, på handflator, handrygg och handleder. Efter att händerna tvålats in ska de sköljas väl för att sedan torkas av med engångshandduk av papper, vilken därefter används för att vrida av kranen (Stordalen, 1999).

Socialstyrelsen (2006) poängterar att det är viktigt att använda desinfektionsmedel efter att ha tvättat händerna eftersom handtvätt inte är tillräckligt för att avlägsna alla bakterier.

Plastförkläde

Nära arbete hos patienten medför att arbetskläder smutsas ner och därmed blir en enkel överföringskälla av mikroorganismer (Stordalen, 1999). Risken för att smitta sprids vidare genom kläderna minskar med cirka 30 gånger vid användning av plastförkläde (Socialstyrelsen, 2006). Vid omvårdnadsmoment där

arbetsuniformen kan komma att blötas ned och vid stänk av kroppsvätskor fungerar plastförklädet som ett hinder mot att mikroorganismer sätter sig i kläderna och börjar gro (Handbok för hälso- och sjukvård, 2005).

Tidigare forskning

I en observationsstudie utförd av Girou m fl (2004) var syftet att mäta hur felanvändning av handskar kan leda till att patienter kan drabbas av infektioner. Girou poängterar misslyckandet med att byta eller ta av kontaminerade handskar som en stor faktor till hur handskar använda på fel sätt kan öka risken att överföra bakterier. I studien observerades 120 vårdarbetare som var i kontakt med 30 patienter vilka alla var infekterade eller koloniserade av en patogen bakterie.

En annan observationsstudie gjord av Creedon (2003) syftade till att undersöka följsamheten av riktlinjer gällande handtvätt vid omvårdnadssituationer. Studien utfördes i två steg med en utbildning i handhygien emellan för att se om det skulle

10

ske någon förbättring i följsamheten. Före utbildningen var det endast vid 51 % av de tillfällen då handtvätt var påvisad som den verkligen utfördes. Efter

utbildningen skedde en förbättring av handtvätt till 83 %, vilket visade att utbildningen hade signifikant betydelse för följsamheten av riktlinjerna. Karabys m fl (2005) observationsstudie syftade till att jämföra desinfektion av händerna med alkohol och handtvätt med antibakteriell tvål. Det studien ville mäta var effekten av desinfektionen och handtvätt men även av hur följsamheten av användandet av handdesinfektion samt utförandet av handtvätt var. Trettiofem sjuksköterskor delades upp slumpmässigt i två grupper. I den ena gruppen observerades handdesinfektion med alkohol och i den andra observerades

handtvätt. Totalt 368 patientrelaterade kontakter observerades under studiens gång och det som intresserade observatörerna var hur handhygienen sköttes före och efter ett omvårdnadsmoment. Studien fann att desinfektion med alkoholbaserat medel var effektivare och avlägsnade bakterier bättre än handtvätt med

antibakteriell tvål samt att gruppen som utförde handdesinfektion med alkoholbaserat medel hade högre följsamhet än gruppen med handtvätt.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Syftet med studien är att undersöka hur Handbok för hälso- och sjukvårds riktlinjer efterföljs när det gäller basala hygienrutiner. Studien görs på grund av efterfrågan från det aktuella sjukhuset och kommer att vara ett led i det

utvärderingsarbete som pågår angående de utbildningsinsatser som genomförts gällande basala hygienrutiner.

Frågeställning:

Hur efterföljs Handbok för hälso- och sjukvårds riktlinjer angående handhygien, användande av handskar och skyddskläder av vårdpersonal på en

sjukhusavdelning?

Definitioner

Utifrån Handbok för hälso- och sjukvård (2005) har följande definitioner utformats:

• Korrekt utförd handdesinfektion innebär att rikligt med handsprit ska användas (minst 2 milliliter) och att spriten ska gnidas in noggrant över hela handen, även upp på handlederna.

• Handtvätt innebär tvättning av händerna med tvål och vatten vilket ska ske över hela handen inklusive mellan fingrarna. För att handtvätten ska anses vara korrekt ska den avslutas med korrekt utförd handdesinfektion.

• Skyddskläder är de engångsförkläden i plast som används vid direktkontakt med patienten eller vid arbete då det finns risk för kontaminering av arbetskläderna. Dessa benämns i fortsättningen som plastförkläden i studien.

11

• Rent arbete innebär sortering av ren tvätt eller bäddning med rena lakan. Handbok för hälso- och sjukvård (2005) benämns i studien som Handboken.

METOD

Datainsamlingsmetoden som användes i studien var strukturerad observation. Detta innebar att forskningsfältet beträddes med en förskriven checklista på de specifika beteenden som skulle observeras och bockas av (Bilaga 1). Checklistan som användes i studien hämtades efter medgivande från en tidigare studie gjord av Bramford och Larsson (2007) men modifierades efter att en pilotstudie utförts. Checklistan var sedan beständig genom hela observationsstudien i enlighet med Polit och Beck (2006).

Pilotstudier har enligt Bell (1993) betydelse för att kontrollera att den checklista författarna har stämmer med det som ska observeras. När checklistan

modifierades delades den upp i ytterligare underkategorier för att bli tydligare i enlighet med Olsson och Sörensens rekommendationer (2001). Enligt Polit och Beck (2006) är det en fördel att dela upp de observerade situationerna i

underkategorier då det är lättare att får en överblick av beteendet som ska observeras.

Sex rubriker valdes ut för det som skulle observeras; åtgärd före, aktivitet,

läkemedelshantering, ADL, övrigt samt åtgärd efter. De specifika beteendena som observerades graderades inte utan noterades bara om de inträffade eller ej (Patel & Tebelius, 1987).

För att noggrant kunna återge vad som hände i studien skrevs fältanteckningar under alla observationer. Det finns olika sorters fältanteckningar men i studien användes descriptive notes, som objektivt beskriver vad som sker och vem som gör vad under en observation (Polit & Beck, 2006).

Urval

Med hjälp av en så kallad gatekeeper valdes en avdelning ut för deltagande i studien. En gatekeeper är en person som arrangerar kontakt mellan forskaren och det som ska undersökas (Polit och Beck, 2006). Kriterier för att vara med i studien var att den observerade skulle vara delaktig i den fysiska omvårdnaden av

patienten och arbeta på den utvalda avdelningen. Studien använde sig av convenience sampling vilket innebar att deltagarna valdes ut genom att de var närvarande under den tid undersökningen utfördes samt att de uppfyllde ovanstående kriterier (a a).

De personer som observerades i studien var antingen sjuksköterskor,

undersköterskor eller läkare. Sammanlagt 19 anställda på den utvalda avdelningen gav sitt skriftliga samtyckte till att delta i studien. Även en sjuksköterskestudent hade samtyckt till att vara med i undersökningen men exkluderades då denne inte uppfyllde kriteriet att arbeta på avdelningen. Det gjordes ingen åtskillnad mellan de olika yrkeskategorierna.

12

Tillgänglighet av handdesinfektionsmedel

På den del av avdelningen där observationerna utfördes fanns två personaltoaletter där det på den ena fanns en liten flaska med allround-tvål och på den andra fanns det en tvålpump och en pump med handsprit. Utanför den förstnämnda toaletten fanns ett handfat med en tvålpump men inget handdesinfektionsmedel. Även utanför den andra toaletten fanns handfat men varken tvål eller medel för

handdesinfektion. På patientsalarna fanns det vid dörren in tillrummen ett handfat med en tvålpump och en pump med handdesinfektionsmedel tillgängligt. Ute i korridoren fanns ett handfat med tvål och handdesinfektionsmedel tillgängligt. Detta var det enda handfatet med två vridkranar. På stickvagnen fanns två pumpar med handdesinfektionsmedel tillgängliga. Även på läkemedelsvagnarna som stod i korridoren fanns medel för handdesinfektion, dock nedstoppade i hål på vagnens ovansida och därmed inte så synliga. Detsamma gällde tillgängligheten i

personalköket, där det inte fanns något medel för handdesinfektion men väl ett handfat med tvålpump. Möjligheterna till att kunna tvätta sig fanns dock bakom en del brädor då det rådde ombyggnad i köket vid tiden för observationerna. Ytterligare två utrymmen där det fanns tillgång till desinfektionsmöjligheter var ett rondrum samt ett litet utrymme intill sjuksköterskeexpeditionen.

Genomförande

Data insamlades på en avdelning på ett sjukhus i södra Sverige. Observationerna utfördes under fem vardagar och varierade i tid mellan klockan sju och halv tio och sju och halv elva på förmiddagen. Enligt författarnas förförståelse, det vill säga den kunskap och erfarenhet som innehas om det område som ska utforskas (Olsson & Sörensen, 2001), utförs det mer omvårdnadsåtgärder under

morgonarbetet på en avdelning än senare på eftermiddagen. Under morgontimmarna är även personalstyrkan som störst vilket utökade

deltagarantalet. I samråd med avdelningschefen valdes två salar med fyra bäddar i varje ut att vara den plats där observationerna främst skulle utföras.

Veckan innan observationerna skulle äga rum utfördes en pilotstudie under en morgon för att kontrollera att checklistan hade validitet och reliabilitet (Notter & Hott, 1996). Efter pilotstudien diskuterades genomförandet och vissa ändringar gjordes gällande klädsel samt checklista. Fältanteckningarna transkriberades men exkluderades från studien då förutsättningarna för insamlandet av data hade ändrats.

Observatörerna var klädda i sina privata kläder under studien på avdelningen. Detta beslutades efter att förväxlingar och missförstånd från både patienter och personal uppkommit under pilotstudiens gång då observatörerna använde vita arbetskläder. Då två observatörer ofta beskriver samma observerade fenomen på olika sätt valdes att utföra observationerna parvis där den ene ansvarade för checklistan och den andre skrev fältanteckningar (Bell, 2006). De flesta

observationer började ute i korridoren då en person som samtyckt till medverkan passerade observatörerna och följdes efter in i en sal med flera patienter. Personen observerades från omvårdnadsåtgärdens början tills den var avslutad. Detta kunde innebära att personen följdes från sal till läkemedelsvagn i korridoren och tillbaka för att fånga helheten, så kallad mobile positioning (Polit & Beck, 2006). Även multiple positioning nyttjades vilket innebär att observatörerna rörde sig mellan

13

salar och korridor för att observera skeenden på olika ställen (a a). Observatörerna bemödade sig om att hålla sig på lämpligt avstånd för att inte synas men ändå fortfarande kunna se vad som hände före, under och efter utförd

omvårdnadsåtgärd. Ett observationstillfälle kunde innehålla flera olika

omvårdnadsmoment vilket ledde till att många olika beteenden bockades av på checklistan under ett och samma tillfälle.

Sammanlagt utfördes 77 observationer där tiden varierade från ett par minuter upp till tjugo minuter vilket berodde på vilken eller vilka omvårdnadsåtgärder som utfördes. Observationerna baserades på enskilda tillfällen då handdesinfektion före ett moment räknades som ett tillfälle och handdesinfektion efter momentet räknades som ett annat tillfälle. Både korrekt och inkorrekt handdesinfektion kunde förekomma vid ett och samma observationstillfälle. Ett

handdesinfektionstillfälle kunde räknas som två om det utfördes när en omvårdnadsåtgärd var avslutad och en annan skulle börja.

Dataanalysmetod

För att analysera insamlad data användes en modifierad version av Burnards innehållsanalys (1991). Den manifesta innehållsanalysen valdes då den både kan ha en kvalitativ och en kvantitativ ansats, av vilka båda har nyttjats i

analysarbetet. Den kan även tillämpas på all sorts text vilket ansågs vara lämpligt att använda då det som skulle analyseras var fältanteckningarna. Dessa

kompletterades med checklistan och ansågs därefter vara fullständiga att analyseras kvalitativt och kvantitativt.

När materialet analyserades kvalitativt användes åtta av Burnards (1991)

ursprungliga 14 steg i innehållsanalysen, vilka står beskrivna nedan. Då materialet kvantifierades räknades antalet tillfällen då de olika subkategorierna nämndes i texten. Resultatet presenteras med text och tabell.

Burnards modifierade analysmodell

1. Efter varje dags insamlande av data transkriberades fältanteckningarna gemensamt för att göra materialet så fylligt som möjligt.

2. Materialet lästes igenom åtskilliga gånger för att bekanta sig med texten och dess innehåll. I texten noterades återkommande generella teman.

3. Materialet lästes igenom ytterligare några gånger för att indelas i så många kategorier som möjligt. Texten lästes igenom av författarna var och en för sig och sammanställdes sedan gemensamt.

4. Kategorierna som valdes ut i föregående steg delades in i huvudkategorier och subkategorier.

5. Materialet lästes igenom igen för att kontrollera att de kategorier och subkategorier som tagits ut täckte det som noterats i fältanteckningarna.

6. Fältanteckningarna lästes igenom i anknytning till de uttagna kategorierna för att se om justeringar krävdes.

14

7. Meningsbärande enheter klipptes ut och fördes samman under de olika kategorierna och subkategorierna.

8. Citat från de meningsbärande enheterna klipptes ut för att ge tyngd åt de olika kategorierna. En oklippt version av fältanteckningarna sparades för att se till att kontexten av de meningsbärande enheterna skulle kunna kontrolleras.

Tabell 1. Indelning av observerade huvudkategorier och subkategorier.

Huvudkategori Subkategori

Handdesinfektion Korrekt utförd Inkorrekt utförd Ej utförd Utförd Handtvätt Korrekt utförd

Inkorrekt utförd Handskar Korrekt använda Inkorrekt använda Ej använda Överanvändning Plastförkläde Använt Ej använt Etiska överväganden

För att studien skulle kunna genomföras inhämtades tillstånd av det lokala etiska prövningsrådet vid fakulteten Hälsa och samhälle på Malmö högskola, vilket godkändes 2007-10-25 (Dnr HS60-07/77:18, Bilaga 2). Tillstånd att utföra studien på berörd avdelning inhämtades även från klinikchefen.

Världsläkarförbundet (Läkartidningen, 2002) har utarbetat en samling etiska principer, Helsingforsdeklarationen, för att vägleda läkare och andra som

samverkar i medicinsk forskning som inkluderar människor. Enligt deklarationen är det viktigt att deltagarna är informerade om syftet med studien, för vem studien ska göra nytta, risker eller följder av deltagandet, att medverkande är frivilligt och att det när som helst är tillåtet att avbryta deltagandet (a a).

Innan studien startade informerades berörd personal vid ett avdelningsmöte både muntligt och skriftligt. Då all personal ej var närvarande sattes information om studien upp på personalens informationstavla. Detta skedde veckan innan observationerna började. Det personalen informerades om var att det skulle utföras en observationsstudie angående basala hygienrutiner där Malmö högskola står som huvudman samt vilka rättigheter man som deltagande enligt

Helsingforsdeklarationen har. Vidare blev personalen informerad om att

konfidentialitet skulle råda, det vill säga att deltagarnas identitet inte kommer att avslöjas i studien. Vid avdelningsmötet informerades personalen även om att materialet som insamlas under observationstillfällena kommer att förstöras efter att studien blivit godkänd.

15

I Helsingforsdeklarationen poängteras vikten av att de deltagande skriftligt ska ha givit sitt samtycke att medverka i studien. Således delades det vid

informationstillfället ut samtyckesblanketter med informationslappar till

personalen. Dock var det få som vid studiens början hade fyllt i dessa blanketter, antingen därför att det glömts bort eller att de inte närvarat vid informationsmötet. Detta togs i beaktande vid pilotstudien och vid övriga observationstillfällen då extra uppsättning samtyckesblanketter medtogs.

Innan pilotstudien utförts var det tänkt att observatörerna skulle bära vita personalkläder för att smälta in i miljön (Bell, 1993). Dock upptäcktes etiska svårigheter med detta då patienterna hade svårt att särskilja observatörerna från övrig personal. Detta kan ha lett till att patienterna kände sig ignorerade och oförstående till att de inte fick någon hjälp då de bad om det. Även personalen bad om viss hjälp och kan ha missuppfattat rollen som observatörerna hade. Detta ledde till att privata kläder användes under observationerna. Efter att pilotstudien utförts bestämdes av hänsyn till patienternas integritet att inga observationer skulle ske då draperier drogs för eller om det gällde toalettbesök. Däremot skulle det observeras vad som hände före draperiet drogs för och händelser efter att draperiet dragits bort.

RESULTAT

Resultatet presenteras nedan både kvantitativt med siffror och tabeller och kvalitativt med citat utifrån fältanteckningarna. I tabell 2 redovisas alla de antal tillfällen då ett visst beteende observerades. Dessa tillfällen presenteras även i procent för att kunna förtydliga förhållandet mellan de olika beteendena.

Den tredje tabellen har baserats på de tillfällen då handdesinfektion samt

handskanvändning verkligen förekom. Detta för att förtydliga förhållandet mellan de olika subkategorierna.

16

Tabell 2. Antal tillfällen då de olika beteendena observerats.

Huvudkategori Subkategorier Antal tillfällen (n)

Antal tillfällen (%)

Handdesinfektion Korrekt utförd Inkorrekt utförd Ej utförd Utförd 42 30 35 15 (122) 34 25 29 12 (100) Handtvätt Korrekt Inkorrekt 12 5 (17) 29 71 (100) Handskar Korrekt använda

Inkorrekt använda Ej använda Överanvändning 21 11 6 8 (46) 46 24 13 17 (100) Plastförkläde Använt Ej använt 25 18 (43) 58 42 (100) Handdesinfektion

Enligt Handboken ska desinfektion av händerna ske före patientkontakt och rent arbete samt efter patientkontakt, smutsigt arbete och användning av handskar. Under studien observerades 122 tillfällen då handsprit skulle ha använts enligt Handboken. Av dessa utfördes korrekt eller inkorrekt handdesinfektion vid 71 % av tillfällena. Vid 29 % av tillfällena var det total avsaknad av handdesinfektion (Tabell 2).

Handdesinfektion korrekt utförd

Vid 42 (34 %) av de 122 observerade tillfällena gällande handdesinfektion utfördes denna korrekt enligt Handboken (Tabell 2). Av de sammanlagt 87

tillfällen då handdesinfektion verkligen utfördes var 48 % av dessa korrekt (Tabell 3).

”/…/Hjälper där till att vända patient vid nedre toalett. Lägger smutskläder i handfatet och klär på patienten byxor. Tar av handskar och förkläde för att gå ut i korridoren. Spritar händerna tillräckligt.” (Observation 65)

”Usk spritar händerna korrekt och tar på handskar. Tar en soppåse ut i korridoren. Rullar in vagnen med smutstvätt i rummet./…/” (Observation 67)

Handdesinfektion inkorrekt utförd

Vid observationerna noterades 30 tillfällen då handdesinfektion utfördes inkorrekt. Med inkorrekt menas då handdesinfektionsmedlet inte arbetades in ordentligt mellan fingrarna, var av otillräcklig mängd eller gnuggats in lite löst på handflatorna. Detta observerades vid 35 % av de tillfällen då handdesinfektion förekom (Tabell 3).

17

“Ssk ska utföra kontroller. Står vid patientens säng, skriver ned kontrollresultaten på listan. Tar sedan örontemp. Ställer tillbaka blodtrycksapparat på vagnen. Spritar händerna inkorrekt.” (Observation 33)

“Ssk har förkläde på för att bädda säng. Trycker på sängkontrollen för att höja sängen. Tar sedan på sig handskar. Bäddar sängen med armarna lite under madrassen. Plockar upp skräp från golvet. Trycker sedan ned sängen. Drar av handskar och förkläde, slänger i skräppåse och spritar inkorrekt. ”

(Observation 66)

Handdesinfektion är utförd

Vid 15 av de observerade tillfällena utfördes handdesinfektion men

observatörerna kunde inte se om den utförts korrekt eller inkorrekt. Detta kunde bero på att personen som observerades vände ryggen till då desinfektionen genomfördes men det hade noterats att desinfektionsmedel tagits och

kroppsspråket visade att desinfektion pågick. Denna ”osynliga” desinfektion observerades vid 17 % av de tillfällen då handdesinfektion utfördes (Tabell 3).

“Ssk har förkläde på. Spritar händerna och tar sedan på handskar. Går in till patienten och drar för draperiet för att göra morgontoalett./…/” (Observation 49)

“Undersköterska hjälper patienten till toaletten. Hjälper patienten upp från sin stol. Spritar händerna. Lyfter upp patientens klänning och stänger sedan dörren/…/ Spritar händerna och pekar var ringklockan är. Tar bricka som hon bar på från början” (Observation 12)

Handdesinfektion ej utförd

Trots att handdesinfektion var indikerad fanns det tillfällen då den inte utfördes överhuvudtaget. Detta inträffade vid 35 (29 %) av de 122 tillfällen då

handdesinfektion skulle ha utförts (Tabell 2).

”Ssk /…/går till medicinvagnen in till patienten och lutar sig över patientens säng./…/ Plockar där med patientens tabletter /…/ Har ej spritat händerna. Häller ut resterande vatten ur ett glas. Lägger ut tabletter och går och skriver i medicinlistan. Går sedan till nästa patient för att ge en subkutan injektion. Har varken spritat patienten vid sticktillfället eller sina egna händer. Signerar listan och tar upp ny medicin ur lådan.” (Observation 9)

”Ssk står vid läkemedelsvagn och delar tabletter. Skriver i läkemedelslista och stoppar ned handen i fickan och kliar sig sedan i ansiktet. Vilar hakan mot näven. Håller sedan handen vid sidan. Tar sedan upp en spruta och en sudd och drar upp läkemedel i sprutan. Öppnar dörren och går in till en patient. Kommer tillbaka och tar sedan fram nya koppar vid läkemedelsvagnen och fortsätter att dela tabletter.” (Observation 72)

18

Tabell 3. Antal tillfällen då faktisk handdesinfektion samt handskanvändning förekom.

Huvudkategori Subkategori Antal tillfällen (n)

Antal tillfällen (%)

Handdesinfektion Korrekt utförd Inkorrekt utförd Utförd 42 30 15 (87) 48 35 17 (100) Handskar Korrekt använda

Inkorrekt använda Överanvändning 21 11 8 (40) 52,5 27,5 40 (100) Handskar Handskar Handskar Handskar

Handskar ska enligt Handboken användas vid kontakt med avföring och samtliga kroppsväskor. De ska bytas vid omväxlande smutsigt och rent arbete, mellan patienter och även mellan smutsigt och rent arbete vid en och samma patient. Det fanns 38 tillfällen som indikerade handskanvändning varav det förekom

användning av handskar vid 32 (84 %) av dessa. Vid resterande tillfällen

användes inte handskar eller så användes de då det ej var indikerat (Tabell 2). Det noterades att handskar användes flitigt vid olika omvårdnadsmoment, men var vid många tillfällen inte korrekt använda eller användes då de enligt Handboken inte behövdes.

Handskar korrekt använda

Av de ovanstående 38 tillfällena då handskanvändning var indikerat användes handskar korrekt vid 21 av gångerna.

”Ssk /…/ spritar korrekt innan hon går ut och hämtar KAD-påse. Tar på handskar och byter KAD-påse /…/ Går till sköljen med påsen, handskar ff på öppnar dörren med armbågen. Går tillbaka till rummet och tar av sig handskar.”

(Observation 4)

”Ssk som har spritat händerna /…/ går in till patienten. Hälsar på patienten med att ta i hand. Tar på sig handskar och flyttar fram en stol. Ssk inspekterar patientens pvk och behöver ta bort bindan som sitter på armen.

Sätter på blodtrycksapparaten ger natriumklorid och ger sedan läkemedel. /…/ Tar sedan bort sprutan och spolar pvk:n på nytt. Tar sedan av handskarna./…/”

(Observation 43)

Handskar inkorrekt använda

Då handskar användes inkorrekt menas att de användes när de var kontaminerade och användes från smutsigt till rent arbete. Händerna handskbekläddes före kontakt med patienten och användes under flera omvårdnadsmoment hos en och samma patient som kunde innebära övre och nedre toalett, bäddning och hjälp med påklädning.

19

”/…/Lägger ifrån sig förklädet och går ut i köket och hämtar sugrör. Förkläde och handskar på och spritar av toastolen med ytdesinfektion. Ger sedan patienten att dricka och håller i sugröret. Sätter patienten på stolen och tvättar av

patientens rygg. Tar sedan av handskar och förkläde. /…/” (Observation 6)

“/…/Går till patienten. Vänder och går till handfatet för att hälla upp tvättvatten i ett tvättfat. Hjälper patienten med övre toalett, avbryter arbetet för att gå och hämta tvättbalsam vid handfatet. Handskar är fortfarande på. Klär på patienten skjorta, har samma handskar som vid tvättningen. Går sedan vidare till nedre toalett, använder samma vatten och handskar vid tvätt. Använder därefter samma vatten för att tvätta av patientens rygg.

Bäddar därefter rent i sängen med patienten i./…/” (Observation 24)

Handskar ej använda

Vid sex av 38 indikerade tillfällen användes inte handskar. Det noterades att det vid fyra av dessa sex tillfällen då handskar borde ha använts gällde subkutana injektioner.

”Ssk /…/ drar upp läkemedel med uppdragningskanyl. Tar en sudd och slänger uppdragningskanyl. /…/ Spritar sudden i rummet med handdesinfektion. Ger injektion till patienten. Går därefter ut till läkemedelsvagnen och spritar därefter händerna korrekt.” (Observation 32)

”Ssk plockar upp nycklar till läkemedelsvagnen, tappar kopp på golvet. Tar fram en sudd för att sprita, spritar händerna samtidigt dock otillräckligt. Drar sedan upp läkemedel i spruta. Går in till patient för att administrera läkemedel, spritar instickstället och ger injektion /…/” (Observation 53)

Överanvändning av handskar

Vid åtta tillfällen observerades det att handskar användes men utan någon egentlig effekt då det inte förekom kontakt med kroppsvätskor eller avföring.

”Ssk tar temp på patient. Har handskar och förkläde på. Tar av handskar./…/ Tar nya handskar och går till nästa patient, skriver på dennes lista och bläddrar lite bland papper. Tar örontemp, skriver sedan ner resultat och tar upp

saturationsmätaren. Mäter blodtrycket och lägger apparaten i sängen. /…/” (Observation 50)

”Undersköterska som står vid patientens säng. Har handskar på sig och tar sedan på förkläde. Tar av blodtrycksapparat och skriver ner resultat. Tar av handskar, förkläde och spritar sedan händerna tillräckligt.

Går vidare till nästa patient. Tar nya handskar och förkläde. Har handskar på och börjar att mäta blodtryck. Håller blodtrycksapparaten i händerna. Ställer sedan av denna på vagnen. Tar av handskarna./…/” (Observation 45 och 46)

Handtvätt Handtvätt Handtvätt Handtvätt

Tvättning av händer utfördes vid 17 observerade tillfällen. Dessa får anses vara indikerade då det är personens egen upplevelse om händerna är kladdiga eller synligt smutsiga (Bramford & Larsson, 2007).

20 Handtvätt korrekt utförd

Korrekt handtvätt innebär inte bara att tvätt sker med tvål och vatten utan även att den avslutas med korrekt handdesinfektion. Vid fem (29 %) av de ovan nämnda handtvättstillfällena utfördes detta korrekt.

“Ssk börjar med att sprita händerna korrekt. Handskar och förkläde på. /…/ Hjälper till med påklädning av patienten. Hjälper patienten upp i sängen. Handskar och förkläde av. Tvättar händerna med tvål och vatten ända upp på armarna. Torkar m papper, spritar korrekt.“ (Observation 7)

“Ssk står och delar medicin. /…/ Tar upp nycklar från fickan och tar

medicinkoppen med sig för att ge till patienten. /…/ Vilar handen mot grinden på sängen. Hjälper patienten på med haklapp och att sätta fast ett plåster på armen. Slänger sedan lite skräp. Tvättar händerna med tvål och vatten korrekt. Torkar av med papper. Spritar händerna korrekt och går och skriver på medicinlistan.”

(Observation 11)

Handtvätt inkorrekt utförd

Handtvätt har ansetts vara inkorrekt då den antingen inte följts av korrekt handdesinfektion eller om den inte utförts ordentligt med tvål och vatten mellan fingrar och upp på armar. Sådan inkorrekt handtvätt observerades vid tolv ( 71 %) av de sammanlagt 17 tillfällena då handtvätt förekom.

“/... /Ger sedan patienten att dricka och håller i sugröret. Sätter patienten på

stolen och tvättar av patientens rygg. Tar sedan av handskar och förkläde /…/ tar tvättfatet med smutsvatten och går till sköljen för att hälla av tvättfatet. Tvättar händerna med tvål och vatten och torkar med papper. Skvätter vatten på golvet vilket torkas upp med papper m h a foten.” (Observation 6)

“Usk sköter sängbäddning, har plastförkläde och handskar på. Efteråt tar hon av sig förklädet och handskarna och tvättar händerna med tvål och vatten samt spritar därefter otillräckligt.” (Observation 23)

Plastförkläde Plastförkläde Plastförkläde Plastförkläde

Plastförkläde ska enligt Handboken användas vid direktkontakt med patienten eller dennes säng och vid arbete där arbetskläderna riskerar att kontamineras. Under studiens gång observerades totalt 43 tillfällen då plastförkläde var indikerat.

Plastförkläde använt

Vid 58 % av de ovanstående indikerade tillfällena användes plastförkläde av personalen vid olika omvårdnadsåtgärder.

“Undersköterska spritar händerna innan rent arbete. Tar ren tvätt, förkläde och handskar på. Bäddar, handskar och förkläde av. Spritar händerna korrekt/…/”

21

”Usk går in till patient och tar ett förkläde. Ger socker till patienten. Hjälper patienten att sätta sig i rullstol. Tar av sig förklädet och spritar händerna korrekt när hon går ut.” (Observation 58)

Plastförkläde ej använt

Vid 18 tillfällen (42 %) observerades frånvaro av förklädesanvändande. Vid samtliga iakttagelser av blodprovstagning och injektioner då det enligt Handboken ska bäras skyddskläder uteblev användande av plastförkläde.

“Undersköterska hjälper patienten till toaletten. Hjälper patienten upp från sin stol. Spritar händerna. Lyfter upp patientens klänning och stänger sedan dörren./…/ Spritar händerna och pekar var ringklockan är. Tar bricka som hon bar på från början.” (Observation 12)

“Ssk höjer patientens säng för blodprovstagning. Stasar och tar på handskar. Tar blodprovet och lutar sig med handen i patientens säng med handskar. /…/

Handskar av och skriver på remissen. Går sedan tillbaka till patienten för att hjälpa denne på med skor och upp ur sängen. Håller patienten under armen och leder in denne till toaletten och stänger därefter dörren. /…/” (Observation 35)

DISKUSSION

I studien valdes observation som metod för att insamla data, då syftet var att undersöka den faktiska efterföljsamheten av Handbokens riktlinjer. Fördelen med att observera är att forskarna inte blir beroende av de deltagandes förmåga att uttrycka sig verbalt utan inhämtar informationen genom kroppsspråk och handling (Patel & Tebelius, 1987).

Metoddiskussion

Metoden som valdes ut för genomförande av studien var strukturerad observation. Då det rent etiskt är svårt att få tillstånd att utföra dolda observationer valdes att utföra en öppen observationsstudie, vilket innebar att deltagarna hade fått

information om studiens syfte och var medvetna om att de var observerade (Notter & Hott, 1996). Observationsstudier kan enligt Bell (2006) få fram resultat som andra forskningsmetoder inte kan få fram. Speciellt då ett beteende ska utforskas kan de som undersöks ha en viss uppfattning om hur de beter sig vilket kan framkomma i ett intervjusammanhang. Detta kan visa sig inte alltid stämma överens med verkligheten vilket kan framkomma genom att de undersökta individernas beteende observeras (a a).

Observatörerna var icke-deltagande under studiens gång då de endast observerade beteende och aktivitet och inte deltog i arbetet på avdelningen. De var inte heller medlemmar i organisationen och kände inte till avdelningen eller de personer som skulle observeras. Icke-deltagande observatörer ser mer objektivt på

organisationen och människorna som observeras än vad deltagande observatörer kan göra då dessa ofta känner till de observerades egenskaper (Bell, 2006).

22

Före studiens början utfördes en pilotstudie för att undersöka om observationerna skulle vara praktiskt genomförbara och hur de skulle genomföras samt om

checklistan hade validitet (Notter & Hott, 1996). Pilotstudien varade endast under en förmiddag och hade troligtvis gett mer information om hur studien sedan skulle utföras och hur checklistan skulle ha sett ut om pilotstudien hade pågått under en längre tid. Om en pilotstudie inte hade utförts kan det ha inneburit att de fel som upptäcktes inte hade korrigerats vilket kunde ha lett till svårigheter att utföra studien.

Enligt Bell (1993) är det svårt för observatörer att vara osynliga, men forskaren ska ändå eftersträva att inte ”sticka ut” för mycket. Under pilotstudien bar observatörerna vita arbetskläder för att på så sätt smälta in i miljön. Efter pilotstudiens slut bestämdes dock att privata kläder skulle bäras då förväxlingar skett från både patienter och personal gällande observatörernas roll som icke-deltagande. Bell (1993) säger att observatören ska smälta in i observationsmiljön vilket observatörerna hade gjort mer om vita arbetskläder hade burits på

avdelningen. Dock diskuterades fram att det inte var etiskt försvarbart mot patienterna som kunde uppleva att de blev ignorerade av personer de trodde var personal. Genom att använda privata kläder kan observatörerna ha blivit mer synliga för de observerade och på så sätt ha påverkat deltagarna i deras beteende och därmed haft en missvisande effekt på resultatet.

Valet att använda observation som metod i denna empiriska studie grundades på att det var ett beteende som skulle undersökas. Genom att omgivningen

observeras ringas det som sker i verkligheten in, vilket är ett bra sätt att få reda på hur ett beteende sker i en viss situation och inte hur det återberättas eller uppfattas av dem som deltar (Patel & Tebelius, 1987; Carlsson, 1984). Observations-metoden valdes att göras strukturerad då forskningsfältet beträddes med en given ram, checklista, för det som skulle observeras. Checklistan hämtades från en tidigare studie vilken hade behandlat samma frågeställning (Bramford & Larsson, 2007) och det kändes därför naturligt att använda ett redan fungerande

mätinstrument. Trots att en pilotundersökning genomfördes och att checklistan testades och modifierades framkom det inte förrän när analysen startade att den var otillräcklig och svår att analysera. Om checklistan hade analyserats efter pilotstudien hade det troligtvis upptäckts att den skulle ha utformats på ett annat sätt vilket skulle ha lett till högre trovärdighet för studien. Checklistan var dock betydande då den var vägledande i vad som skulle observeras. Det tidigare arbetet där checklistan hämtats från visade sig ha annat fokus än denna studie (a a). Detta kan medföra att validiteten i studien sänks då mätinstrumentet inte mätte det som avsågs att mätas (Wallén, 1993). Under analysen konstaterades det att checklistan inte kunde användas på det sätt som den var avsedd för från början och det bestämdes sålunda att den inte skulle användas enskilt. Den kunde dock användas för att komplettera fältanteckningarna genom att specificera hur handdesinfektion och handtvätt gått till så att fältanteckningarna blev mer detaljerade och

kompletta.

Observationerna valdes att utföras parvis för att det begränsade observationsfältet skulle kunna utökas, då en nackdel med observationer är att de bara täcker det som observatören ser och hör (Andersen, 1994). Genom att observatörerna

23

arbetade parvis minskade även risken för feltolkningar (Bell, 2006). Två personer varseblir omgivningen på två olika sätt beroende på tidigare erfarenheter och olika förförståelse (Carlsson, 1984). Detta gjorde att observatörerna kom överens om att dela upp arbetet med att skriva fältanteckningar och bocka av checklistan för att få ett mer samstämmigt material. Fördelen med att dela upp arbetet var att

observatörerna tränades in i registreringen av material och kunde därmed tillämpa samma strategi vid varje registreringstillfälle, vilket innebar att resultatet blev mer tillförlitligt än om de båda formerna hade skiftats mellan observatörerna (a a).

Observationerna skedde öppet och alla på avdelningen var informerade om att en studie skulle genomföras och vad den skulle innebära. Genom att deltagarna informerades kan de ha påverkats genom den så kallade Hawthorne-effekten, då de observerade ändrar sitt normalbeteende så att det ska stämma överens med det deltagarna förväntar sig att observatörerna önskar (Notter & Hott, 1996).

Observationerna utfördes under en begränsad tid och vissa av dem som deltog i studien observerades endast vid något enstaka tillfälle. Sålunda hann deltagarna aldrig vänja sig vid observatörernas närvaro vilket kunde innebära att de

anpassade sitt beteende då de observerades. Det visade sig att de observerade var väl medvetna om att de var observerade då de vid ett par tillfällen ursäktade sitt beteende och försökte förklara beteendet för observatörerna. Det kan anses vara troligt att observatörernas närvaro påverkade deltagarna och på så sätt även resultatet. En annan påverkande faktor som kan ha inverkat på deltagarnas beteende är valet av tidpunkt då observationerna utfördes. På morgonen är det många aktiviteter som ska utföras och det är då det mesta händer i

omvårdnadsarbetet. Hade observationerna ägt rum på eftermiddagen eller kvällen hade förmodligen den insamlade informationen sett annorlunda ut.

Då studien var ett beställningsarbete valdes den aktuella avdelningen ut av en gatekeeper. Tillsammans med avdelningschefen bestämdes att observationerna skulle begränsas till två salar med fyra patienter i varje då det fanns större plats i dessa för många personer och därmed göra observatörerna mindre uppenbara. Det förekom dock tillfällen då den observerade följdes från en av de stora salarna till ett mindre rum med bara en patient och observerades även där. Det kan antas att den observerade genom att bli efterföljd ändrar sitt beteende då situationen inte är den vanliga. I fältanteckningarna nedskrevs inte exakt i vilket rum observationen utfördes vilket gjorde att det inte gick att se om det fanns någon påverkan från observatörerna som då blev mindre osynliga.

De som inkluderades i studien var de som deltog i omvårdnadsarbetet kring eller kom i fysisk kontakt med patienterna. Ingen åtskillnad gjordes mellan de olika yrkeskategorierna då det inte var syftet med studien. Dock beslutades att nämna yrkestillhörighet i fältanteckningarna för att underlätta skrivandet för författarna.

Efter pilotstudiens utförande bestämdes att flera omvårdnadsmoment kunde ingå i ett observationstillfälle då det intressanta var att se vad som hände före, efter och mellan omvårdnadsåtgärder. Då materialet skulle analyseras visade sig denna metod vara fördelaktig för fältanteckningarna men checklistan blev svårtolkad och kunde inte användas på det sätt som den var tänkt från början, utan användes som ett komplement till fältanteckningarna.

24

Studien omfattar 77 observationstillfällena med mellan en och sex

omvårdnadsåtgärder per tillfälle. Efter tre dagars observationer ansågs mättnad ha uppnåtts då ingen ny information framkom men observationerna fortsatte

ytterligare två dagar för att ge mer trovärdighet åt materialet genom så kallad prolonged engagement (Polit & Beck, 2006). Trovärdigheten hade kunnat förhöjas ytterligare genom att antalet observationstillfällen ökats.

I studien användes en modifierad version av Burnards innehållsanalys (1991) vilken valdes eftersom den kan tillämpas både kvalitativt och kvantitativt. På så sätt kunde fältanteckningarna både kvantifieras och analyseras kvalitativt. Således blev analysen något som inte bara presenteras i siffror utan även framställer en beskrivande bild med hjälp av citat och därmed ger ett helhetsperspektiv av de olika situationerna. Innehållsanalysen är uppdelad och kan användas på två olika sätt, manifest eller latent. För studien valdes att använda den manifesta

innehållsanalysen, då metoden anses vara objektiv och används för att beskriva det som sägs i en text, inte att finna någon underliggande mening med varför det sägs (Polit & Beck, 2006; Graneheim & Lundman 2004). Den manifesta

innehållsanalysen presenteras främst i kategorier där skillnader mellan och likheter inom dessa understryks. Objektiviteten i metoden kan dock diskuteras då det är författarna som väljer vad fokus ska läggas på genom att inkludera eller exkludera kategorier för analys. Det har däremot inte gjorts några tolkningar i fältanteckningarna under analysarbetet (Graneheim & Lundman, 2004).

Då studien tillämpar observation som undersökningsmetod ger den endast en bild av det som sker och inte varför det sker. Hade även intervjuer använts i studien hade detta kunnat tillföra ytterligare ett perspektiv och frågan varför beteendet förekommer hade kunnat besvaras. Om svaret på denna fråga hade funnits hade det också gått att ringa in var rutinerna brister och därmed hade förbättringar kunnat göras.

Resultatdiskussion

Siffrorna som presenteras i resultatet kan antyda att efterföljsamheten var relativt god, framförallt utförandet av handdesinfektion som skedde i 71 % av fallen. Det som däremot måste tas i beaktande är förhållandet mellan antalet korrekt och inkorrekt utförande av handlingen, då en inkorrekt desinfektion inte är tillräcklig för att avlägsna bakterier och kan då inte räknas som följsam gentemot

Handbokens riktlinjer. Med tanke på att antalet tillfällen då handdesinfektion utfördes inkorrekt eller inte utfördes alls var fler än de tillfällen då den utfördes korrekt kan det antas att personalen vet att händerna ska desinficeras men inte när och inte hur. Det kan även bero på en påverkan av att vara under observation som gör att händerna spritas lite ”hafsigt”, men att desinfektionen ändå utförs. Trots att handdesinfektion förkom relativt ofta utfördes den inte alls vid nästan en tredjedel av de enligt Handboken indikerade tillfällena. Följsamheten gentemot

Handbokens riktlinjer kan därför anses vara mindre god. För att användandet av handdesinfektionsmedel ska kunna förbättras bör tillgängligheten av denna ses över. Det kan antas att följsamheten skulle öka om desinfektionsmedlet gjordes mer tillgängligt för personalen. På salarna där de flesta observationer utfördes

25

fanns endast en behållare med handdesinfektion vilken var placerad vid dörren mot korridoren. Hade handdesinfektionsmedel varit tillgängligt och placerats nära varje patient hade detta underlättat för personalen och troligtvis utförts oftare (Kampf, 2004).

Handtvätt är som nämnts i resultatet subjektivt och det är endast individen själv som kan bedöma om händerna känns smutsiga. Därför bedömdes de 17

observerade handtvättarna som indikerade. Det anmärkningsvärda gällande handtvättar var att de vid tolv tillfällen utfördes på ett inkorrekt sätt, det vill säga att det inte avslutades med korrekt handdesinfektion. Det kan diskuteras om detta berodde på okunskap eller om handdesinfektion helt enkelt glömdes bort vid dessa moment. Det ska här poängteras att enbart tvättning med tvål inte dödar bakterierna utan bara tar bort den synliga smutsen, varför det är viktigt att

understryka användning av handdesinfektion även efter handtvätt (Karaby, 2005).

Det som noterades gällande användning av skyddshandskar var att de brukades flitigt av personalen. Endast vid sex tillfällen noterades att handskar inte användes då det var indikerat. Trots att handskar användes vid 87 % av de observerade tillfällena användes de inkorrekt eller skulle inte alls ha använts vid nästan hälften tillfällena. En tendens sågs då handskar användes inkorrekt och inte byttes mellan smutsigt och rent vilket kan antas bero på en tro att användandet av handskar skyddar mot smittspridning. Denna felanvändning av handskar kan antas bero på att personalen försöker skydda sig själva från nedsmutsning av händerna men glömmer bort att de på så sätt kan överföra patogena ämnen då de använder handskarna för länge och rent arbete blir smutsigt. Även att handskar användes då det inte var indikerat kan tyda på att personalen önskar skydda sina händer. Främst noterades detta vid utförande av kontroller såsom temperatur- och

blodtrycksmätning. Denna uppfattning kan styrkas av Girous m fl (2004) tidigare nämnda studie av felanvändning av handskar, som visar att risken för

smittspridning ökar när handskar används på ett felaktigt sätt. Det poängteras även av Socialstyrelsen (2006) som nämner att användaren av handskar invaggas i en falsk trygghet, att bakterier inte sprids om handskar används vilket leder till att de behålls på och inte byts mellan smutsigt och rent arbete. Detta kan möjligtvis förklaras med att då handskarna används hos en och samma patient kan det anses att det bara är patientens egen bakterieflora som patienten blir utsatt för då handskarna behålls på mellan smutsigt och rent arbete. Hänsyn tas då inte till att patientens normalflora kan bli patogen om den hamnar på ett ställe hos patienten där den normalt sett inte ska vara (Stordalen, 1999). Följsamheten gentemot Handbokens riktlinjer om användande av handskar kan anses vara mindre god.

Arbetskläder är en orsak till att smitta kan föras vidare mellan patienter och användande av plastförkläde syftar till att minska risken för smittspridning. I Bramford & Larssons (2007) studie poängterades brister i ta av kontaminerat plastförkläde före utgång i korridoren. I denna studie noterades att detta var något som inte förekom under de observationer som gjordes. Vid de tillfällen då

plastförkläde användes var personalen noggranna med att avlägsna det kontaminerade plastförklädet före utgång i korridoren, vilket tyder på en medvetenhet om hur ett kontaminerat förkläde ska hanteras. Det kan dock

26

som görs även då personalen inte observeras. Trots att det finns vetskap om hur plastförklädet ska användas tycks det vara oklart om när det ska användas, då resultatet för studien visar att plastförkläde endast används vid drygt hälften av de tillfällen då det enligt Handboken borde ha använts.

Handbokens rekommendationer gällande basala hygienrutiner kan härledas till Florence Nightingales omvårdnadsmodell och hennes tankar om betydelsen av en ren miljö. Genom att följa de basala hygienrutinerna bidrar personalen till en ren miljö för patienterna och förebygger på så sätt att sjukdomar uppkommer eller sprids mellan patienter. Då personalen använder plasthandskar och

skyddsförkläden samt utför handtvätt och handdesinfektion på ett enligt

Handboken korrekt sätt bidrar de till att upprätthålla goda sanitära förhållanden, vilket förespråkades av Nightingale (Selanders m fl, 1995).

Trots att kunskapen om hygienens betydelse inom vården har funnits sedan Nightingales och Semmelweis dagar påtalar Socialstyrelsen (2007-12-21) att det fortfarande finns brister gällande basala hygienrutiner. Under pågående studie har Socialstyrelsen (2007:19) kommit ut med föreskrifter för hur de basala

hygienrutinerna ska skötas. Då Handbok för hälso- och sjukvårds riktlinjer gällande basala hygienrutiner nu ändras från att ha varit rekommendationer till bindande regler, kan det diskuteras hur detta påverkar följsamheten. Hade nuvarande riktlinjer varit tvingande och lagstadgade hade resultatet kanske blivit annorlunda. Kan det möjligtvis vara så att de basala hygienrutinerna inte efterföljs då de nu endast är rekommendationer eller handlar det om attityden gentemot de riktlinjer som finns?

SLUTORD

I studien framkom att följsamheten gentemot Handbok för hälso- och sjukvårds riktlinjer gällande de basala hygienrutinerna var mindre god. Trots de

utbildningsinsatser som gjorts på det aktuella sjukhuset upptäcktes att det saknades vetskap om när och hur de olika hygienrutinerna skulle utföras, men siffrorna i resultatet visade ändå ett kunnande att de skulle tillämpas.

Då data insamlades på endast en avdelning kan studien inte anses vara stor nog att kunna generaliseras på all vårdpersonal. Ändå kan den tillsammans med tidigare studier gjorda på samma sjukhus vara en anvisning om att det behövs fortsatt utbildning gällande basala hygienrutiner.

Framtida värde

Studien kan vara ett led i att medvetandegöra hälso- och sjukvårdspersonal om de basala hygienrutinernas betydelse för att förhindra smittspridning. Den kan vara ett underlag till fortsatt utbildning och utveckla den kunskap som vårdpersonalen redan besitter. Tyngdpunkten bör läggas på när, hur och varför basala

hygienrutiner ska utföras, då kunskap om att de ska utföras redan finns. Kanske skulle vården även vinna på att redan under grundutbildningarna lägga större vikt vid hur de basala hygienrutinerna kan minska risken för smittspridning och på så sätt öka patientsäkerheten samt minska kostnader för vårdrelaterade infektioner.

27

REFERENSER

Andersen, H (1994) Vetenskapsteori och metodlära - En introduktion. Lund: Studentlitteratur.

Bell, J (1993) Introduktion till forskningsmetodik. Lund: Studentlitteratur.

Bell, J (2006) Introduktion till forskningsmetodik. Lund: Studentlitteratur.

Bramford & Larsson (2007) Låt spriten flöda! - en observationsstudie om sjuksköterskors följsamhet gentemot riktlinjer för basala hygienrutiner och personlig hygien. Examensarbete i omvårdnad. Malmö Högskola, Hälsa och

samhälle.

Burnard, P (1991) A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse education today, 11, 461-466.

Carlsson, B (1984) Grundläggande forskningsmetodik för vårdvetenskap och

beteendevetenskap. Stockholm: Almqvist & Wiksell Förlag AB.

Creedon, S A (2003) Healthcare workers’ hand decontamination practices: compliance with recommended guidelines. Journal of advanced nursing, 51 (3), 208-216.

Girou, E m fl (2004) Misuse of gloves: the foundation for poor complience with hand hygien and potential for microbial transmission? Journal of hospital

infection, 57, 162-169.

Gould, D et al (1996) Nurses’ infection-control practice: hand decontamination, the use of gloves and sharp instruments. International Journal of Nursing Studies,

33 (2), 143-160.

Graneheim, U H & Lundman B (2004) Qualitative content analysis in nursing reasearch: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse

education today, 24, 105-112.

Gustafsson, M m fl (2000) Grundläggande vårdhygien - för hemsjukvård och

äldreomsorg. Lund: Studentlitteratur.

Handbok för hälso- och sjukvård (2005) Basala hygienrutiner och personlig hygien. Förbundet Sveriges kommuner och landsting/regioner.

Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763.

Kampf, G (2004) The six golden rules to improve compliance in hand hygiene.