Samskapande som en väg till ökad delaktighet : En fallstudie och ett förbättringsarbete inom hemsjukvården där patienter, anhöriga och personal möts i Experience-Based Co-Design.

(1)

Samskapande som

en väg till ökad

delaktighet

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Beatrice Nygren

HANDLEDARE:Annika Nordin JÖNKÖPING 2020, maj

En fallstudie och ett förbättringsarbete inom

hemsjukvården där patienter, anhöriga och

personal möts i Experience-Based Co-Design.

(2)

Sammanfattning

Bakgrund: Patienters ställning har stärkts genom Patientlagen som trädde i kraft första januari 2015 och betonar patientens delaktighet i vården. Trots detta är patientens ställning oförändrad eller till och med något försvagad efter lagens införande.

Syfte: Förbättringsarbetets övergripande syfte var att öka hemsjukvårdspatienternas

delaktighetsupplevelse. Det specifika syftet var att ta reda på vad patienter, anhöriga och personal ansåg viktigt för delaktighetsupplevelsen i vården och utifrån det formulera och testa

förbättringsförslag. Studiens syfte var att beskriva deltagande personers erfarenheter av medverkan i ett förbättringsarbete med metoden Experience-Based Co-Design (EBCD).

Metod: Förbättringsarbetet genomfördes enligt Nolans förbättringsmodell och EBCD. Kvantitativ datainsamling skedde genom en enkät före och efter förbättringsarbetet. Studien av

förbättringsarbetet är en kvalitativ fallstudie och baseras på fokusgruppsintervjuer. Intervjumaterialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys och abduktiv ansats.

Resultat: Förbättringsarbetet visade förbättrade delaktighetsupplevelser efter sex månaders förbättringsarbete och att den sammantagna nöjdheten med delaktigheten ökade. Studien visar att EBCD bidrar till olika grader av delaktighetsupplevelser beroende på vilka steg man deltar i och att metoden genererar förståelse och drivkraft hos personal. Metoden möjliggör även att se vården utifrån patientens perspektiv.

Slutsats: Förbättringsarbetet medförde lärande även om det mätbara målet inte uppnåddes. Att tillämpa EBCD hade stor betydelse då det påverkade de medverkandes motivation.

(3)

Summary

Co-production to increased participation

A case study and improvement work in home health nursing where patients, relatives

and staff meet in Experience-Based Co-Design

Background: Patients’ position and participation is strengthened through the Swedish Patient Act that came into force January 2015. Nevertheless, the patients’ position remains unchanged or slightly weakened.

Purpose: The overall purpose with the improvement work was to increase the patients' participation experience. The specific purpose was to discover what patients, relatives and staff considered to be important for experiencing participation and together formulate and test improvement ideas. The purpose of the study was to describe participants' experiences of using Experience-Based Co-Design (EBCD).

Method: Nolan's improvement model and EBCD was used as improvement methods. The study is a qualitative case study, based on focus group interviews. To analyse the interviews a qualitative content analysis with an abductive approach was used.

Results: Result showed improved participation experiences and that the overall satisfaction of participation increased. The study shows that EBCD contributes to different levels of participation experiences depending on what steps one participates in and that EBCD generates understanding and motivate staff. The method makes it possible to see the care from the patient's perspective.

Conclusion: The improvement work resulted in learning even though the SMART goal was not achieved. Applying EBCD was of great importance as it affected the participants' motivation.

Keywords: Participation, Experience-Based Co-Design, quality improvement, improvement knowledge

(4)

Innehållsförteckning

Inledning... 1

Delaktighet ... 1

Det lokala problemet ... 1

Bakgrund ... 2

Aktuellt kunskapsläge ... 2

Delaktighet ... 2

Förbättringskunskap ... 3

Rationale ... 6

Syfte ... 7

Syfte och mål med förbättringsarbetet ... 7

Syfte med studien av förbättringsarbetet ... 7

Material och metod ... 8

Kontext ... 8

Förbättringsarbetet ... 8

Förbättringsarbetets uppstart... 9

Författarens roll ... 9

Metod för förbättringsarbetet ... 9

Mätningar för utvärdering av förbättringsarbetet ...13

Studien av förbättringsarbetet...15

Forskningsdesign ...15

Datainsamling och urval ...16

Analys av insamlade data ...16

Etiska överväganden ...17

Resultat ...18

Resultat av förbättringsarbetet ...18

PDSA 1 – informationsbroschyr (bilaga 8) ...19

PDSA 2 – fördjupat inskrivningssamtal ...20

PDSA 3 – uppföljande inskrivningssamtal ...21

PDSA 4 – Co-designgrupper ...22

Resultat enkät ...22

Resultat balanserade mått och processmått ...26

Resultat av studien av förbättringsarbetet ...28

Diskussion ...33

Förbättringsarbetet ...33

(5)

Resultatdiskussion ...34

Studien ...35

Metoddiskussion...35

Resultatdiskussion ...36

Slutsatser ...39

Implikationer ...39

Betydelse för kliniska verksamheten ...39

Idéer om framtida förbättringsarbeten/forskningsområden ...39

Referenser ...40

(6)

Förord

Valet av förbättringsområde grundade sig i författarens intresse för målgruppen äldre. Författaren är yrkesverksam inom kommunal äldreomsorg och har lång arbetslivserfarenhet inom äldreomsorgen, men valde att genomföra förbättringsarbetet inom Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) som erbjuder hälso- och sjukvård i Region Stockholm. Förbättringsarbetet genomfördes specifikt inom hemsjukvården och författaren hade en faciliterande roll i projektet.

Författaren vill inledningsvis tacka de personer som bidragit till att möjliggöra förbättringsarbetet och studien.

Ett stort tack till ledningen på Abrahamsberg och Brommaplans vårdcentraler som gav möjlighet och utrymme till förbättringsarbetet och studien. Tack till all personal i hemsjukvården som med

nyfikenhet och envishet jobbat med att driva förbättringsarbetet framåt och bidragit till viktiga framsteg när det gäller att förbättra hemsjukvården tillsammans med patienterna. Tack till alla patienter och anhöriga som medverkat och engagerat sig i förbättringsarbetet liksom studien. Coachen Kerstin Ramfelt riktas även ett stort tack för hennes kloka tankar, engagemang och trygghet under denna utmanande, stundvis frustrerande men otroligt lärorika resa. Vidare ett stort tack till handledaren Annika Nordin som givit konstruktiv kritik under skrivandets gång och tålmodigt besvarat många frågor.

Sist men inte minst, ett tack till medstudenter för all konstruktiv feedback under denna förbättringsresa och ett tack för alla stunder tillsammans.

(7)

1

Inledning

Delaktighet

”Jag tyckte verkligen de tog i akt det vi sa. Då kände vi oss delaktiga”.

Citat från anhörig

”Jag vill gärna ha kontakt och veta uppriktigt och ärligt hur det egentligen är. Då känner man sig delaktig och glad när det är så. Det är viktigt.”

Citat från patient

”Delaktighet är när patienten känner att hen hela tiden är aktivt med i en process, lyssnad till, sedd till, respekterad till. Och att man då aktivt tar del av patientens åsikter”

Citat från hemsjukvårdspersonal

Citaten ovan är hämtade från fokusgruppsintervjuer med patienter, anhöriga och personal inom hemsjukvården och illustrerar deras upplevelser av delaktighet i vården. Patienternas ställning har stärkts genom svensk lagstiftning där det tydligt framgår att patienten ska vara delaktig i beslut som tas inom vården (SFS 2014:821). I en rapport från Vårdanalys (2017a) framkommer dock att

patientens ställning är oförändrad eller till och med något försvagad efter lagens ikraftträdande. Inom flera områden, bland annat delaktighet, har det blivit sämre. I rapporten konstateras att patienternas möjlighet till delaktighet i beslut om vården inte stärkts och att de utmaningar som länge funnits vad gäller kontinuitet och bristande information kvarstår. Enligt rapporten är det inte lagen i sig som bidragit till detta utan snarare att hälso- och sjukvården inte skapat förutsättningar för att den ska kunna tillämpas. Det saknas en tillräckligt stark kultur inom vården som arbetar för att stärka patientens ställning (Vårdanalys, 2017a).

Det lokala problemet

Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) erbjuder hälso- och sjukvård i Region Stockholm.

Primärvården är ett av SLSO:s fem verksamhetsområden där hälso- och sjukvård bedrivs och till detta område hör Abrahamsberg och Brommaplans vårdcentraler. SLSO:s vision, värdegrund och

kvalitetspolicy ligger till grund för arbetet med att sätta mål för verksamheterna och SLSO vill att verksamheterna inom de olika områdena utarbetar arbetssätt som skapar värde och som utifrån ett patientperspektiv ger resultat av betydelse för patienten. I detta arbete beskrivs delaktighet som en viktig del. SLSO:s övergripande vision lyder ”Rätt vård när och där du behöver” (Stockholms läns sjukvårdsområde [SLSO], u.å), följt av SLSO:s värdegrund:

Figur 1. SLSO:s värdegrund.

Även i SLSO:s kvalitetspolicy betonas att vården ska präglas av delaktighet (SLSO, u.å).

På Abrahamsberg och Brommaplans vårdcentraler finns en stark drivkraft att ständigt göra det bättre för patienterna. Ledningen på vårdcentralerna har en viljeriktning och ambition att bjuda in patienter

(8)

2

och anhöriga för att lyssna in deras synpunkter kring verksamheten. Ledningen har via ett arbete benämnt ”Chefen i väntrummet” annonserat via hemsidor och andra kanaler att verksamhetschefen en dag per månad finns i vårdcentralens väntrum i syfte att under en timme lyssna in besökarens

synpunkter på verksamheten samt besvara frågor. Patienter inskrivna i Abrahamsberg och Brommaplans hemsjukvård missar detta forum för dialog då hemsjukvården utförs i hemmet och patient/anhörig besöker därmed sällan eller aldrig vårdcentralen.

Inom hemsjukvården finns en förbättringspotential vad gäller delaktighetsupplevelsen där

information, återkoppling, bemötande samt patientens upplevelser, behov och önskemål utgör viktiga inslag. Här finns en önskan om förbättring och en förhoppning om att öka delaktighetsupplevelsen hos patienter som får sin vård i hemmet. Gapet som identifierats är även ambitionen om att inhämta och engagera hemsjukvårdspatienter och deras anhöriga i förbättringsprocesser på ett mer integrerat sätt än vad verksamheten tidigare lyckats med.

Bakgrund

Aktuellt kunskapsläge

Delaktighet

Delaktighet är ett komplext begrepp som används flitigt i många sammanhang och offentliga styrdokument, vilket kan skapa problem när delaktighet ska studeras. Begreppet kräver ett

förtydligande för att kunna uppnås. Eldh (2009) belyser vikten att ta reda på vad patienten lägger i begreppet delaktighet för att hälso- och sjukvården ska kunna skapa förutsättningar för att patienten ska känna sig delaktig. Nedan beskrivs avgränsningar vilka författaren funnit värdefulla att fördjupa sig i inför förbättringsarbetet och efterföljande studie.

En relativt ny definition av begreppet delaktighet kännetecknas av en relation mellan patient och vårdgivare där maktförhållandet balanseras mellan parterna genom att personalen lämnar ifrån sig delar av sin makt för att patienten ska känna delaktighet (SBU, 2017). Ett sätt att närma sig och förstå begreppet på är utifrån olika grader av delaktighet, något Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) beskriver med en delaktighetstrappa inspirerad av forskaren Sherry Arnsteins ”ladder of citizen participation” (SKR, 2009). Arnsteins ursprungsidé med vad som kom att benämnas

deltagandestegen, var att beskriva deltagandeprocesser utifrån olika grader av inflytande. Stegen beskriver ökningen av delaktighet från längst ner på stegen, vilket är former av icke-deltagande, till högst upp, där invånarna tar kontrollen i vissa beslut. Arnsteins argumentation utgick från att det rätta var att kliva uppåt och överlämna makt åt maktlösa och stegen ämnades som ett verktyg för kritisk analys av medborgardeltagande (Arnstein, 1969). 50 år efter Arnsteins artikel lever visionen om att ge människor möjlighet till inverkan på utveckling som kan påverka dem kvar (Slotterback & Lauria, 2019). Trots att Arnsteins vision om ökat medborgardeltagande härstammar från en annan tid och världsdel, tjänar den som inspirationskälla i Sverige idag. Bland annat SKR har tagit fram en

delaktighetstrappa som syftar till att beskriva olika nivåer av delaktighet (SKR, 2009), vilka beskrivs i fem steg (se figur 2 och tabell 1).

Figur 2. SKR:s delaktighetstrappa. Medborgardialog som del i styrprocessen, Sveriges kommuner

(9)

3

Tabell 1. Beskrivning av respektive steg i SKR:s delaktighetstrappa.

Steg Beskrivning

Information Innefattar att få veta och innebär en envägskommunikation där man förses med lättillgänglig, balanserad och objektiv information. Detta möjliggör att förstå problem, synliggöra möjligheter och alternativ samt att komma med lösningar.

Konsultation Inbegriper möjligheten att tycka till samt att ge återkoppling på/ta ställning till förslag, utan att behöva delges vad andra tycker i frågan.

Dialog Innebär en möjlighet att mötas för att säga sin mening, lyssna på andra och resonera. Synpunkterna ska beaktas i beslutsprocesser men direktinflytande över besluten saknas.

Inflytande Infinner sig genom att involveras i en längre process och utifrån ett övergripande tema för att ta fram lösningar. Här ges möjlighet att möta andra för att byta perspektiv, skapa kunskap och mer hållbara lösningar där man följer en planeringsprocess från idé till färdigt förslag.

Medbestämmande Innebär ett gemensamt beslutsfattande där man medskapar, beslutar och tar ansvar för lösningarnas genomförande.

Delaktighet är en dynamisk process som bör vara en integrerad del i arbetet (Tutton, 2005). Att få information om sin vård och bli lyssnad till är viktiga faktorer för delaktighetsupplevelsen och grundläggande i strävan att göra vården mer personcentrerad (Eldh, Ekman & Ehnfors, 2008). Personcentrerad vård utgår enligt Ekman et al (2011a) från att se patienten som en person och inte enbart en patient/diagnos samt att vården utformas utifrån personens unika resurser och behov. Edvardsson (2010) hävdar att en förutsättning för att kunna bli delaktig är att bli bemött och förstådd som en person och menar vidare att detta karaktäriserar personcentrerad vård genom att man ser patienten som en person bakom sin sjukdom.

Studier visar att framförallt äldre patienter inte känner sig så delaktiga som de hade önskat i sin vård (Wissendorff Ekdahl, 2012). I en rapport från Vårdanalys (2017b) framkommer att svenska patienter över 65 år i mindre utsträckning än motsvarande grupp i andra länder upplever att de blir involverade i den omfattning de önskar i beslut gällande sin vård. I samma rapport framkommer att personer över 75 år och äldre (äldsta befolkningsgruppen) är mindre delaktiga i sin vård både inom primärvården och vid sjukhusvistelser. Detta har bland annat att göra med att denna grupp får mindre information vid sjukhusutskrivningar, i mindre utsträckning diskuterar målsättningar och prioriteringar för deras vård samt i mindre utsträckning får instruktioner om vilka symptom relaterade till sin sjukdom de ska bevaka. Ytterligare en aspekt är att denna grupp blir mindre informerade om nästa steg i deras vård/behandling.

Hemmet som en plats för vårdandet har och kommer få en allt större betydelse, vilket bland annat beror på att antalet äldre personer ökar (Socialstyrelsen, 2018). Publicerad forskning avseende delaktighet hos patienter med hemsjukvård är begränsad. Här finns en kunskapslucka och därmed ett behov av mer kunskap om vad som bidrar till att öka patienters delaktighetsupplevelse inom detta verksamhetsområde.

Förbättringskunskap

Förbättringskunskap har sin utgångspunkt i fyra grundläggande kunskapsområden som tillsammans anses nödvändiga för kontinuerlig förbättring av verksamheter inom hälso- och sjukvård. Dessa områden är systemförståelse, förståelse för variation, förändringspsykologi och lärandestyrt förändringsarbete (Bergman & Klefsjö, 2012). Batalden och Stoltz (1993) menar att

förbättringskunskap behöver kombineras med professionell kunskap för att man ska lyckas skapa värde för de verksamheten finns till för.

(10)

4

Figur 3. Illustration utifrån Batalden & Stoltz (1993) beskrivning av sambandet mellan professionell-

och förbättringskunskap (översatt till svenska).

Idag finns kunskap om hur förbättringskunskapen kan användas mer effektivt så att personalens kompetens tillvaratas för problemlösning samtidigt som man hushållar med deras tid. Att definiera problem utifrån patientens perspektiv är ett sätt, liksom att använda en facilitator som är en utomstående oberoende person som inte arbetar nära processen utan istället fokuserar på att ge metodstöd (Thor, 2002). Att utse en facilitator som leder och ser till att förbättringsarbetet fortlöper har påvisats vara en viktig lärdom när det kommer till att leda förbättringsarbeten inom hälso- och sjukvården. En facilitator genom med sina kompetenser och erfarenheter av förbättringsarbete sprida sina kunskaper med ett lärande förhållningssätt (Thor er al., 2004).

I förbättringskunskapen ingår förändringspsykologi, vilken krävs för att förstå samspel mellan individer och/eller grupper samt skapa förståelse för vad som skapar motivation (Bergman & Klefsjö, 2012). Inom motivationspsykologi finns intresse för drivkrafter som får individer och/eller grupper att agera. Motivation kan delas in i yttre och inre motivation. Inre motivation är den kraft som ligger i aktiviteten och ger en känsla av kompetens och självbestämmande (Gjerde, 2012). En publicerad översiktsartikel över motivationsfaktorer för kvalitetsförbättring visar att inre motivation är mer kraftfull än yttre och förstärks ytterligare om målen är tydliga, man får förutsättningar att arbeta med kvalitetsförbättring, det finns möjlighet att dela erfarenheter med andra och det finns ett delat ansvar för att nå målen (Austin & Pronovost, 2016). Genom en förbättringscoach kan individens och/eller gruppens förmåga och kapacitet frigöras genom att medvetandegöra inneboende kunskaper, värderingar och motivation (Gjerde, 2012).

En viktig komponent i förbättringsarbeten är lärande. Att få möjlighet att gemensamt med andra genomföra, reflektera och sätta ord på upplevelser och erfarenheter framställs som värdefullt för lärande i allmänhet och särskilt i förbättringsarbeten (Norman, 2015; Weick, 2009). Inom vården utgår förbättringsarbeten ofta från mikrosystemet, vilket beskrivs som en grupp medarbetare som regelbundet arbetar tillsammans för en specifik patientgrupp och i mikrosystemet ingår även

(11)

5

det viktigt att involvera personerna i mikrosystemet, då dessa vet bäst vad som behöver förändras och vad som faktiskt skulle innebära en förbättring (ibid).

Utvecklingen av att involvera personal i förändringsarbeten för att förbättra kvaliteten i verksamheter har skett i samband med att kundperspektivet inom offentlig sektor blivit alltmer uppmärksammat (Bergman & Klefsjö, 2012; Nelson et al., 2007). Att även involvera patienter och anhöriga har blivit mer aktuellt de senaste åren, då de ger viktig information verksamheterna annars riskerar att gå miste om vid förändringsarbeten. Patientens närvaro och delaktighet accepteras alltmer som en viktig komponent i utvecklingen av vårdens processer (Longtin, et al., 2010).

Nedan (figur 4) är författarens bearbetning av Batalden och Stoltz (1993) modell, där

förbättringskunskap och professionell kunskap kompletteras med patienters och närståendes kunskap. Detta för att lyckas förbättra patientupplevelsen och vårdens förmåga till effektivitet och

värdeskapande och därmed bidra till ökat värde för dem vården finns till för.

Figur 4. Författarens bearbetning, modifierad och översatt till svenska med inspiration från Batalden

& Stoltz (1993).

Det finns positiva erfarenheter av patient- och anhörigmedverkan i förbättringsarbeten inom vården. Bland annat framkommer att patienter och anhöriga har andra förslag än personalen om vad som bör ske för att förbättra en vårdprocess (Gustavsson, 2016a). Detta belyser vikten av att gå från

antaganden till faktisk kunskap genom att involvera och göra patienterna till medskapare av tjänsterna istället för endast passiva mottagare.

En metod som utvecklats för att tillvarata patienter och anhörigas perspektiv är Experience-Based Co-Design (EBCD). Metoden har skapats utifrån ett kvalitetsförbättringsprojekt i hälso- och

sjukvårdssystemet i England, National Health Service. EBCD formas av teorier och modeller från tjänstedesign och användarnas erfarenheter och upplevelser (Bate & Robert, 2007). Metoden är således användbar när man fokuserar på upplevelsen av en tjänst och syftet är att förbättra

verksamheter utifrån användarnas erfarenheter (Bate & Robert, 2007; SKR, 2011). EBCD grundas på uppfattningen att både patienter och personal har erfarenheter av vad som fungerar och därmed kan

(12)

6

identifiera områden som behöver utvecklas för att förbättra kvaliteten i verksamheten. En central del i metoden är att identifiera ”touch points”, vilket definieras som känslomässigt viktiga punkter. Att identifiera dessa handlar om att lyfta sådant som engagerar känslomässigt utifrån upplevda erfarenheter. Det finns studier som visar att EBCD medverkat till förbättrade vårdupplevelser samt förbättrad kommunikation och grupptillhörighet (Piper et al., 2012; The King’s Fund, 2011; Tsanakas et al., 2012).

Rationale

Sammanfattningsvis finns ett behov av att förbättra delaktighetsupplevelsen hos äldre patienter i deras möte med vården, då denna grupp upplever lägst delaktighet i sin vård. Multisjuka och kroniskt sjuka äldre är en växande grupp i samhället och det är angeläget att vården fungerar bra för denna grupp. Befintlig kunskap om äldres möte med vården som sker i hemmet är bristfällig och det finns kunskapsluckor inom detta område. Forskningen som finns belyser främst delaktigheten utifrån professionens perspektiv och huruvida vårdpersonalen kan förbättra förutsättningarna för patientens delaktighet.

Det saknas även kunskap om EBCD som metod i en kontext som hemsjukvården där majoriteten av patienterna är multisjuka och kroniskt sjuka äldre. Eftersom vi går alltmer åt det kundstyrda samhället är det av vikt att få ökad kunskap om patienternas vårdupplevelser och använda nya metoder för att åstadkomma förbättringar.

(13)

7

Syfte

Syfte och mål med förbättringsarbetet

Det övergripande syftet med förbättringsarbetet är att öka hemsjukvårdspatienters upplevelse av delaktighet. Det specifika syftet med förbättringsarbetet är att ta reda på vad hemsjukvårdspatienter, anhöriga och vårdpersonal anser är viktigt för att uppleva delaktighet i vården och utifrån det tillsammans formulera och testa förbättringsförslag.

SMART mål:

Minst 90% av hemsjukvårdspatienterna, inskrivna från och med 1/9 år 2019 i Abrahamsberg och Brommaplan hemsjukvård, skattar den 1/3 år 2020 delaktigheten till lägst 9 (på en VAS-skala mellan 1–10).

Syfte med studien av förbättringsarbetet

Syftet med studien är att beskriva deltagande personers erfarenheter av medverkan i EBCD i ett förbättringsarbete inom hemsjukvården.

- Upplever deltagarna olika grader av delaktighet och i så fall vilka?

(14)

8

Material och metod

Kontext

Förbättringsarbetet och studien genomfördes på två regionsdrivna vårdcentraler i Stockholm, Abrahamsberg och Brommaplan. Vårdcentralerna har husläkaruppdrag där hemsjukvård ingår och sedan januari 2019 har vårdcentralernas hemsjukvård sammanslagits vilket innebär att

vårdcentralerna har ett gemensamt hemsjukvårdsuppdrag.

En kartläggning av hemsjukvården gjordes initialt genom 5P-metoden. Med denna metod ges medarbetare i mikrosystemet möjlighet att betrakta systemet utifrån nya infallsvinklar (Nelson et al., 2007). Samtal med medarbetare i hemsjukvården skapade dialog, frågeställningar och öppnade upp för förbättringar. Nedan i tabell 2 följer en detaljerad beskrivning av Abrahamsberg och Brommaplans hemsjukvård.

Tabell 2. Beskrivning av kontext och forskningsmiljö enligt strukturen 5P (Nelson et al., 2007).

Purpose Primärvården ska vara basen för regionens hälso- och sjukvård. Syftet med hemsjukvården är att göra det lättare för en sjuk person att klara sig i hemmet (stödja hemmaboendet) och att stödja anhöriga i vården av en sjuk person i hemmet. Syftet är att skapa trygg och säker vård för patienten i hemmet.

Patients Personer över 65 år dominerar bland de som har hemsjukvård. 168 patienter över 65 år är inskrivna i Abrahamsberg och Brommaplans hemsjukvård. Inskrivna patienter har ett varaktigt behov av hälso- och sjukvård och en diagnos och/eller ett funktionshinder som motiverar att insatserna ges i hemmet.

Professionals Personalgruppen består av 9 medarbetare, varav 5 distriktsköterskor

(sjuksköterskor), 2 undersköterskor, en läkare och en vårdsamordnare. Gruppen består endast av kvinnliga medarbetare och det finns en åldersspridning där den yngsta är 25 år och äldsta 65 år. Vårdsamordnaren har ett övergripande

personalansvar med stöd från vårdcentralernas enhetschefer och verksamhetschef.

Processes Hemsjukvården ger sjukvårdande insatser i hemmet och medicinska

bedömningar. Sjukvårdande insatser är såromläggning, läkemedelshantering, läkemedelsgenomgång, blodtryckskontroll, förskrivning av mediciner och inkontinenshjälpmedel, råd om egenvård samt hjälp att förmedla kontakt med arbetsterapeut/sjukgymnast, andra vårdgivare och/eller hemtjänst.

Patterns Vid utbildningsinsatser, medarbetarsamtal samt vid rekryteringsarbete tar ledningen upp värderingsfrågor på individ- och gruppnivå. I arbetet har SLSO:s värdegrund varit vägvisande och ledningen har bland annat använt sig av Bemötandespelet framtaget av SKR. Syftet med spelet är upplevelsebaserad pedagogik i samtal om arbetsplatsens viktiga möten med patienter liksom internt inom verksamheten. Vid planeringsdagar har bemötande och patientcentrerade arbetssätt diskuterats.

Förbättringsarbetet

Förbättringsarbetet har skett enligt agil projektledning som kännetecknas av ett mer flexibelt tillvägagångssätt än traditionell projektledning (Tonnquist, 2018). Detta har inneburit en strävan att ständigt förbättra projektarbetet för att möta omgivningens behov genom att leverera och utvärdera småskaliga tester för att justera därefter.

För att tydliggöra hur förbättringsarbetet och förbättringsstudien fortlöpt har en sammanfattande översiktsbild upprättats med syfte att visualisera dess faser och metoder. I figur 5 nedan åskådliggörs

(15)

9

progressen över tid, följt av förtydligande text i underrubrikerna i nedanstående textstycke.

Figur 5. Översikt över förbättringsarbete och förbättringsstudie.

Förbättringsarbetets uppstart

Initiativ till uppstarten av förbättringsarbetet togs av styrgruppen för Abrahamsberg och

Brommaplans vårdcentraler, vilket medförde att de var engagerade och positivt inställda från början.

Författarens roll

Uppsatsens författare var inte anställd på vårdcentralerna där projektet författaren faciliterade genomfördes, vilket inte behöver utgöra något problem. Forskning visar att projektledare inte behöver vara anställd på arbetsplatsen för att framgångsrikt kunna stödja förändringar (Tonnquist, 2018). Författaren har som utomstående facilitator bidragit med metodstöd och arbetat med projektgrupp och förbättringsgrupp mot de gemensamma målen samt försett deltagarna med verktyg, material, information och således skapat förutsättningar för ett lyckat projekt. Då författaren tillhörde en annan yrkeskategori saknades förförståelse om hemsjukvårdsuppdraget och djupare kunskaper inom

verksamhetsområdet. Däremot bidrog författaren med kunskap om processer och förbättringsarbete. Gjerde (2012) beskriver vikten av ett coachande förhållningssätt för att hjälpa medarbetare finna egna styrkor, lösningar och frigöra sin fulla potential. Författaren har varit stödjande genom att uppmuntra medarbetarnas goda idéer att hantera utmaningar under förbättringsarbetets gång, och coachande genom att få medarbetarna att reflektera och verbalisera nya insikter för att komma framåt.

Metod för förbättringsarbetet

En modifierad version av EBCD låg till grund för förbättringsarbetet, vars fyra övergripande steg visas i figur 6. Metoden bygger på att patienter, anhöriga och personal möts i mindre grupper, benämnda designgrupper. Syftet med att tillämpa en modifierad version var att komplettera

co-designgrupperna med intervjuer i hemmet för att tillvarata även sköra och multisjuka äldres

erfarenheter och upplevelser, då denna målgrupp utgör en majoritet av hemsjukvårdspatienterna som förbättringsarbetet avser att göra det bättre för. Genom att komplettera co-designgrupperna med intervjuer hos patienter som på grund av deras hälsotillstånd inte kunde ta sig till co-designgrupper, inkluderades även deras erfarenheter och upplevelser.

(16)

10

Figur 6. Övergripande steg i Experience-Based Co-Design (Bate & Robert, 2007). Författarens

bearbetning.

Steg 1: Fånga och förstå

Första steget var att genomföra intervjuer hemma hos två hemsjukvårdspatienter. Därefter

genomfördes två co-designgrupper, en med patienter och anhöriga samt en med personal (se tabell 1). Forskning visar att kvalitativ innehållsanalys möjliggör djupgående beskrivningar och tolkningar av data (Danielson, 2017). Mot bakgrund av detta genomfördes en kvalitativ innehållsanalys när intervjumaterialet bearbetades. Inspelningsmaterialet transkriberades och lästes grundligt flera gånger för att skapa en helhetsbild. Meningsenheter relaterade till syftet urskildes, vilka

kondenserades för att finna den huvudsakliga meningen samt skapa kodningsunderlag. Meningarna omvandlades till kodord/touch points som indelades i områden där kategorier identifierades (ibid). Steg 2: Mötas

Baserat på fynden från intervjuerna och designgrupperna träffades deltagare från respektive co-designgrupp för att ta fram förbättringsförslag. Gruppen bestod av patienter, anhöriga samt personal (se tabell 1). De touch points/kategorier som identifierats under bearbetning av intervjuerna och co-designgrupperna presenterades vid detta tillfälle.

Som facilitator blev det viktigt att underlätta processen genom att skapa engagemang hos deltagarna och ansvara för att uppnå överenskomna mål. Deltagarna presenterades för förbättringsverktyget påverkansanalys (Langley et al., 2009) och med hjälp av detta identifierades förbättringsförslag. I påverkansanalysen fanns förbättringsarbetets övergripande målsättning och touch points/kategorier uppskrivna och deltagarna fick ta fram sekundära påverkansfaktorer, det vill säga förslag på strategier som beskriver hur målet och de primära påverkansfaktorerna kunde uppnås (bilaga 1).

(17)

11

Tabell 3. Beskrivning av sammansättning co-designgrupper.

Steg 3: Förbättra

När co-designgrupperna var genomförda och förbättringsförslag identifierade bildades en

projektgrupp. Vid sammansättning av projektgrupp och val av deltagare kartlades vilka aktörer som ansågs lämpliga att involveras i projektet för att uppnå ett lyckat utfall. Tillämpningen av ett

multiprofessionellt angreppssätt vid förbättringsarbeten har konstaterats vara av stor vikt för att uppnå förbättringar som implementeras i verksamheter (Heard, Schiller, Aitken, Fergie, & McCready Hall, 2001; Macfarlane, Greenhalgh, Schofield & Desombre, 2004). Det var därför viktigt att flera yrkesgrupper och aktörer inom hemsjukvården fanns representerade i projektgruppen, liksom en patient och en anhörig som deltagit vid framtagandet av förbättringsförslagen.

Tidigt i projektet uppstod svårigheter att få till möten med projektgruppen, vilket främst berodde på patientens hälsotillstånd och svårighet att ta sig till vårdcentralen. Utöver projektgruppen bildades därför en förbättringsgrupp som träffades mer regelbundet varje vecka för att analysera problem och arbetsprocesser. Mycket resurser lades även på att planera, testa och följa upp resultat av

förbättringsåtgärder.

Som facilitator var det viktigt att stödja grupperna genom att sammanställa, synliggöra och presentera resultat av tester i en visuellt tilltalande struktur för att skapa meningsfulla möten. Vid projektstart informerades deltagare i projektgrupp och förbättringsgrupp om vad som förväntades av alla samt vad projektets syfte, mål och tidsplan. Att tydligt kommunicera detta var viktigt för att öka känslan av delaktighet och ansvar för resultatet (Gustavsson, 2016b). Projektgruppen presenterades även för SMARTA mål och deltagarna fick i ett tidigt skede vara delaktiga genom att definiera

förbättringsarbetets mål enligt SMART metoden. Att i ett tidigt skede föra en bra dialog kring målformuleringen minimerade risken för bristande kommunikation avseende projektets omfattning och tidsplanering. Genom att uttrycka målet i enlighet med kriterierna i SMART metoden blev inte gruppen överväldigad, utan fick istället ett enkelt verktyg att mäta framgång med.

Tabell 4. Beskrivning av sammansättning av projekt-, förbättrings respektive styrgrupp.

Grupp Deltagare

Projektgrupp

(7 deltagare) Hemsjukvårdspatient Anhörig

Projektledare, samordnare hemsjukvården Undersköterska i hemsjukvården Sjuksköterska i hemsjukvården Läkare hemsjukvården Facilitator Förbättringsgrupp (3 deltagare)

Projektledare, samordnare hemsjukvården Sjuksköterska hemsjukvården

Facilitator Styrgrupp

(4 deltagare)

Verksamhetschef

Samordnare hemsjukvården (projektledare) Enhetschef Brommaplans vårdcentral Enhetschef Abrahamsbergs vårdcentral

Co-designgrupp 1:1

(7 deltagare) 3 patienter 4 anhöriga Co-designgrupp 1:2

(7 deltagare) 3 undersköterskor 3 sjuksköterskor 1 läkare

Co-designgrupp 2

(6 deltagare) 2 patienter 3 anhöriga

(18)

12

De identifierade förbättringsförslagen återkopplades till projektgruppen som påbörjade planeringen av förändringarna. Baserat på projektmedlemmarnas erfarenheter av förbättringsarbeten blev det viktigt som facilitator att introducera medlemmarna för modeller och förbättringsverktyg för att öka

gruppens produktivitet. Nolans förbättringsmodell är en modell som driver och synliggör förändringsarbete (Langley et al., 2009; Nelson et al., 2007), och utifrån denna modell startade förbättringsprocessen genom att beskriva förbättringsarbetets mål, mätbarhet och idéer att testa. Idéerna testades med stöd av PDSA-hjul, som utgör en grundläggande metod i förbättringsarbete där idéerna testas i mindre skala genom fyra faser (Elg, Gauthereau & Witell, 2007). PDSA-hjul möjliggör lärande och kan avslöja frågor som behöver hanteras om målet för förbättringen ska kunna uppnås (Reed & Card, 2016).

Figur 7. Nolans förbättringsmodell översatt till svenska (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007)

Vad vill vi åstadkomma?

• Öka hemsjukvårdspatienters upplevelse av delaktighet i sin vård i hemmet. Hur vet vi att en förändring är en förbättring?

• Genom en enkät som mäter delaktighetsupplevelsen hos hemsjukvårdspatienter före och efter intervention.

Vilka förändringar kan leda till en förbättring? • PDSA 1: Informationsbroschyr

PDSA 2: Fördjupat inskrivningssamtal PDSA 3: Uppföljande inskrivningssamtal PDSA 4: Co-designgrupp årligen

Vid genomförandet av förbättringsarbetet har flera förbättringsverktyg använts. En översiktstabell över förbättringsarbetets faser, förbättringsverktyg samt hur EBCD tillämpats presenteras i bilaga 2. Förbättringsarbetet genomfördes genom att förbättringsförslagen testades löpande i liten skala enligt PDSA-hjulet, vilka sedan diskuterades på personalmöten samt i projektgrupp och förbättringsgrupp.

(19)

13

PDSA-hjulen är en del av arbetet med ständiga förbättringar (Bergman & Klefsjö, 2012) och under förbättringsarbetets gång har PDSA-hjulen justerats och således innehållit flera varv. Syftet med detta har varit kontinuerlig förbättring för att uppnå optimala lösningar. För en mer utförlig beskrivning av PDSA-hjulen, se bilaga 3. Synpunkter inhämtades löpande från de som ingick i testerna och genom att bygga på förbättringarna utifrån lärdomar och erfarenheter från tidigare tester kunde kontinuerlig utveckling ske.

Steg 4: Följa upp

Förbättringsförslagen som genomförts följdes upp och implementerades i verksamheten. Utvärdering och uppföljning av huruvida förbättringsförslagen uppnått syftet beskrivs i uppsatsens resultatdel.

Mätningar för utvärdering av förbättringsarbetet

Mätområden identifierades av förbättringsgruppen. För att ge ett bredare perspektiv på

förändringarna och balansera måtten användes Värdekompassen som utgår från fyra perspektiv där varje riktning i kompassen motsvarar ett perspektiv (Nelson et al., 2007). Mått som följts under förbättringsarbetet har utgått från tre perspektiv, då förbättringsgruppen upplevde svårigheter att hitta relevanta mätningar i perspektivet ”funktionellt”. Mätningarna presenteras nedan i figur 8 och tabell 2, vilka speglar både process- och resultatmått.

Figur 8. Identifierade mätområden i tre perspektiv för att utvärdera förbättringsarbetet, inspirerat av

Värdekompassen (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007).

Delaktighet

Funktionellt Patienttillfredsställelse - Patienters upplevelse av delaktighet Resurser - Telefonsamtal HSJV - Telefonsamtal VC (som hänvisas till HSJV) Kliniskt - Inkomna synpunkter/klagomål - Antal utgivna info-blad - Antal

inskrivningssamtal - Antal uppföljande inskrivningssamtal

(20)

14

Tabell 5. Mätningar inom ramen för förbättringsarbetet.

Perspektiv Typ av mätning Insamlingsfrekvens Datainsamling

Patient-tillfredsställelse Patientens upplevelse av delaktighet (resultatmått) Mars 2019 (innan förändring) Februari 2020 (efter förändring)

Enkät

Resurser Inkomna telefonsamtal HSJV

(balanserat mått) Varje vecka from v. 32 (5/8) Manuell beräkning

Inkomna telefonsamtal VC som

hänvisas till HSJV (balanserat mått) Varje vecka from v. 32 (5/8) Manuell beräkning

Kliniskt Antal inkomna

synpunkter/klagomål (processmått) Varje vecka from v.1 2019 Personal-administrativt

system Antal patienter som får

Informationsbladet (processmått)

Varje vecka

from v. 36 (2/9) Manuell beräkning

Antal patienter som har fördjupat

inskrivningssamtal (processmått)

Varje vecka

from v. 36 (2/9) Manuell beräkning

Antal patienter som har uppföljande inskrivningssamtal (processmått)

Varje vecka from v. 46 (11/11)

Manuell beräkning

Mätningarna inom perspektiven ”resurser” och ”kliniskt” följdes på veckobasis och sammanställningar gjordes kontinuerligt av projektledaren för att visualisera hur förbättringsarbetet fortlöpte och vilka eventuella effekter testerna hade.

Synpunkter/klagomål kan lämnas inom områdena; bemötande, kompetens, kontinuitet, information, tillgänglighet, miljö, insatsens innehåll samt annat. Genom att mäta inkomna synpunkter/klagomål samt vilka som är inom områdena ”bemötande” och ”information”, kan patientnöjdheten mätas. Mätning av telefonsamtal avser att ge svar på om informationsbroschyren (PDSA 1) gör att patienterna/anhöriga ringer rätt nummer direkt och inte blir hänvisade till hemsjukvårdsnumret. John Seddon (2008) beskriver ”failure demand”, vilket kan översättas till onödig efterfrågan. Detta är en efterfrågan verksamheten inte vill ha, orsakad av underlåtenhet att göra något som borde gjorts eller att verksamheten inte agerat rätt sett ur patientens perspektiv.

Analys och lärande från mätningar och tester (PDSA-hjul) har skett genom mötesutvärderingar i förbättringsgrupp, projektgrupp samt i mikrosystemet. Provost och Murray (2011) beskriver att kvalitativa data med fördel bör presenteras med tabeller och grafer för att underlätta analysen, vilket gjordes vid mötesutvärderingarna. Syftet med att visualisera resultat från tester på detta sätt kan även vara att uppmuntra till utvecklingsarbete och därmed möjliggöra och öka lärandet i mikrosystemet (Senge, 2006).

Mätning av ”patienttillfredsställelse” skedde genom en enkät, innan respektive efter förändringar. Det finns ett värde i att försöka bryta ner upplevelse av delaktighet och kvantifiera den. På så sätt kan patienterna direkt före och efter förändringar skatta delaktighetsupplevelsen och man kan se om det sker någon förändring i anslutning till införandet av förbättringsförslagen. Författaren har därför valt att undersöka delaktighet genom en enkät, som i sig har en fördel mot intervjuer genom att inte försätta patienten i en situation som kan uppfattas som en påtryckning gentemot patienten.

För att få en baslinjemätning skickades enkäten ut den första mars 2019 till samtliga patienter över 65 år och inskrivna i Abrahamsberg och Brommaplans hemsjukvård. Att använda redan etablerade enkäter och inte konstruera egna frågor kan ha betydelse för svarsutfallet då förutfattade meningar eller åsikter annars kan påverka frågorna som ställs (Billhult & Gunnarsson, 2012). En modifierad enkät (bilaga 4) baserad på nationella patientenkäten och KUPP (kvalitets ur patientens perspektiv)

(21)

15

användes eftersom det inte finns något publicerat för enbart patientdelaktighet. Fem enkätfrågor modifierade från nationella patientenkäten och KUPP avsåg att undersöka hemsjukvårdspatienternas delaktighetsupplevelse av vården de får i hemmet. Författaren valde fyra frågor från nationella

patientenkäten som berörde dimensionen ”delaktighet och involvering” samt ett påstående från KUPP som berörde dimensionen ”identitetsorienterat förhållningssätt” där delaktighet ingår. Enkäten kompletterades med tre egenformulerade frågor (6–8), där en fråga behandlar anhörigas möjlighet till delaktighet, en fråga där patienten får bedöma sin tillfredsställelse/nöjdhet med hjälp av visuell analog skala (VAS) och slutligen ges patienten möjlighet att med fritext lämna förslag på förändrade

arbetssätt och/eller åtgärder som kan öka delaktighetsupplevelsen. En illustration av tidsaxel för PDSA-hjul och mätningar visas i figur 9.

Figur 9. Tidslinje för förbättringsarbetet.

Studien av förbättringsarbetet

Redovisning av studiemetoden är indelad i tre delar. Inledningsvis redovisas forskningsdesign, därefter datainsamlingen och slutligen tillvägagångssättet för analys av datainsamlingen.

Forskningsdesign

För att besvara studiens syfte och forskningsfrågor valdes kvalitativ forskningsmetod vilken är användbar vid tolkning och förståelse av erfarenheter och upplevelser av förändringsarbete (Bryman, 2018). Vidare är kvalitativ metod värdefull för att förstå hur kvalitetsförbättrande projekt fungerar i praktiken, samt varför och hur interventioner lyckas eller inte (Crisóstomo Portela et al., 2015). En kvalitativ fallstudie tillämpades för att studera förbättringsarbetet genom att undersöka individers upplevelser av medverkan i EBCD. Fallstudie lämpar sig för att studera kvalitetsförbättringsåtgärder då tillvägagångssättet erbjuder metoder som ökar förståelsen för de faktorer som förbättrar vården och kan svara på hur eller varför åtgärderna är välfungerande i den specifika kontexten (Baker, 2011; Yin, 2007).

(22)

16

Studien har en abduktiv ansats genom att utgå från empirin men inte avvisa teoretiska föreställningar (Fejes och Thornberg, 2009). Inledningsvis användes induktiv ansats då fenomenet studerades förutsättningslöst där begrepp och teorier växte fram utifrån deltagarnas berättelser. Denna ansats tillämpades inledningsvis för att inte förbise viktig information, vilket man riskerar om man vid datainsamlingen utgår från redan befintlig teori (Larsson, 2005). På detta sätt inhämtades förståelse, kunskap och insikt om det som studerades förutsättningslöst. Studien tillämpade därefter SKR:s delaktighetstrappa som teoretisk grund och det insamlade materialet kopplades till denna teori i analysprocessen. Att använda teorin som inspirationskälla och tolkningsram kan ge nya insikter om och en förståelse för det som studerats/deltagarnas synsätt (Henricson & Billhult, 2012; Ekström & Larsson, 2013). De kategorier som synliggjorts i studiens datamaterial har begripliggjorts abduktivt genom att forskaren fördjupat förståelsen genom att gå tillbaka till det teoretiska ramverket för att vidare kunna reflektera, analysera och tolka resultatet.

Datainsamling och urval

Kvalitativ intervjustudie används för att studera individers erfarenheter, upplevelser och åsikter (Henricson & Billhult, 2012), varför denna metod ansågs lämplig utifrån studiens syfte. Fokusgrupp valdes som datainsamlingsmetod då forskningsfrågorna ville fånga deltagande personers upplevelser av medverkan i EBCD, vilket fokusgrupper gör genom att få fram erfarenheter, motiv, argument och värderingar och där interaktionen mellan deltagarna ger stort resultat (Polit & Beck, 2017; Wibeck, 2012). Fokusgrupp används bland annat inom vården för att ge underlag till kvalitetsförbättringar och fördelen är att metoden bygger på gruppens interaktion och där forskaren får många synpunkter av flera personer under kort tid (ibid.).

Urvalet av deltagare gjordes efter kriterier som var ändamålsenliga för syftet (Henricson & Billhult, 2012; Patton, 2015). Ett inklusionskriterium var att informanten deltagit i co-designgrupp. Samtliga som deltagit i co-designgrupperna blev tillfrågade att delta i studien och totalt fjorton personer blev inbjudna att delta i fokusgrupper fördelade på två tillfällen. Initialt tackade tretton ja, men på grund av sjukdom och plötsligt förhinder blev det totalt sex respektive fem fokusgruppsdeltagare. Enligt Wibeck (2012) är rekommendationen fyra till sex deltagare. En semistrukturerad intervjuguide (bilaga 10) innehållandes sammanlagtåtta frågor fördelade på två frågeområden samt med underliggande följdfrågor användes vid fokusgrupperna för att skapa utrymme för informanterna att uttrycka sig inom ett brett fält av vad som upplevdes viktigt och relevant (Bryman, 2018). Författaren agerade moderator och en person från vårdcentralen, som inte jobbade inom hemsjukvården, agerade observatör vid fokusgruppsintervjuerna och ställde kompletterande frågor.

Tabell 6. Beskrivning av sammansättning fokusgrupper.

Fokusgrupp A

(6 deltagare) Patienter, två Anhöriga, fyra

(7 tillfrågades, en patient tackade nej)

Fokusgrupp B

(5 deltagare) Undersköterskor HSJV, tre Distriktssjuksköterskor HSJV, två

(7 tillfrågades – bortfall hemsjukvårdsläkare och en distriktsjuksköterska)

Analys av insamlade data

Fokusgrupperna analyserades med kvalitativ innehållsanalys vilket är en lämplig metod för att beskriva variationer och mönster i texter från intervjuer genom att belysa likheter och skillnader i innehållet (Patton, 2015). Kvalitativ innehållsanalys är vanligt förekommande inom

forskningsområden inom vård- och omsorg och valdes även utifrån att studiematerialet bestod av en mindre datamängd vilket gör att innehållet kan beskrivas och tolkas mer djupgående (Graneheim & Lundman, 2004). Analysprocessen utgick från en induktiv ansats genom en öppen kodning och inte utifrån färdiga kategorier. Syftet var att finna teman/ett tema som beskriver fenomenet som studeras (Graneheim & Lundman, 2004). Vid analysen följdes modellen enligt Graneheim och Lundman (2004). Intervjumaterialet transkriberas ordagrant och genomläses i sin helhet flera gånger. Meningsenheter identifierades, vilka kondenserades för att sedan utmynna i koder. Koderna

(23)

17

sammanfördes till subkategorier som grupperas i större kategorier och slutligen i ett tema (ibid).

Etiska överväganden

Etisk egengranskning enligt Hälsohögskolans anvisningar genomfördes. Enligt Vetenskapsrådet (2002) ska informationskravet, samtyckeskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet följas. Personalen tillfrågades och informerades innan projektstart om innebörden av att medverka. Alla medverkande gjorde det frivilligt och på arbetstid. Verksamhetschef och vårdcentralernas enhetschefer godkände projektet och underrättades om projektet kontinuerligt. Förbättringsförslagen genomfördes inom ramen för personalens tjänsteuppdrag och gjordes i enlighet med beslut fattade av

verksamhetens styrgrupp.

Patientenkäterna besvarades frivilligt och anonymt utan möjlighet att följa upp vilka som svarat. Patienters, anhörigas och personals deltagande i såväl co-designgrupper (förbättringsarbete) som fokusgruppsintervjuer (studie) var frivilligt. Deltagarna informerades skriftligt och muntligt om att medverkan kunde avbrytas när som helst utan orsak. Vid deltagandet signerades skriftlig acceptans att delta (bilaga 5 och 6). Allt material avidentifierades vid transkribering och ljudfilerna raderades efter studiens slut. Konfidentialitetskravet uppfylldes genom avidentifiering av informationen som framkommit vilken kodats och inte kunnat härledas till enskild deltagares svar. Materialet har förvarats inlåst och oåtkomligt för obehöriga, endast författaren och verksamhetschefen har haft tillgång till det. Förbättringsarbetet och studien bedömdes inte kunna orsaka skada för deltagande och nyttjandekravet uppnås genom att resultatet används i masteruppsats/förbättringssyfte med målet att uppnå ökad delaktighet i enlighet med lagstiftning och verksamhetens värdegrund.

(24)

18

Resultat

Resultatredovisningen är uppdelad i två delar där resultatet av förbättringsarbetet redovisas först, följt av studieresultatet. Fynd från studiens fokusgrupper styrks med citat som kompletterar och förstärker beskrivningen.

Resultat av förbättringsarbetet

Förbättringsarbetets övergripande syfte var att öka hemsjukvårdspatienters delaktighetsupplevelse. Det specifika syftet var att ta reda på vad hemsjukvårdspatienter, anhöriga och personal ansåg var viktigt för delaktighetsupplevelsen och utifrån det tillsammans formulera och testa förbättringsförslag. Första steget i EBCD, ”fånga och förstå”, resulterade i fyra kategorier som speglade deltagarnas erfarenheter och upplevelser av det som påverkar möjligheten till att uppleva delaktighet i vården, vilka illustreras i figur 10. Exempel från analysprocessen presenteras i bilaga 7.

Figur 10. Kategorisering i analysprocess av co-designgrupper.

Flera av strategierna (förbättringsförslagen) framtagna i sista co-designgruppen var kopplade till inskrivningsprocessen och första tiden som hemsjukvårdspatient. Förbättringsförslagen (bilaga 1) sammanfördes till fyra PDSA-hjul, varav tre prioriterades inom ramen för denna masteruppsats och visas nedan i figur 11. När projektet avslutades hade första och andra PDSA-hjulen genomförts under drygt 26 veckor (vecka 36–9) och tredje PDSA-hjulet under drygt 16 veckor (46–9).

Information

Att få veta Tydlig information om hemsjukvården

Återkoppling

Anpassa återkopplingen

Patientens

upplevelser,

behov & önskemål

Att bli tillfrågad

Aktiv patient- och anhöriginvolvering

Medbestämmande

Involvera anhörig

Bemötande

Att bli tagen på allvar

Att bli lyssnad på & bekräftad

(25)

19

Figur 11. Hemsjukvårdens inskrivningsprocess och översikt över förbättringsarbetets PDSA-hjul.

PDSA 1 – informationsbroschyr (bilaga 8)

För att känna sig delaktig framförde patienter vikten av att få information. Detta kunde vara allt från information om att man blivit inskriven i hemsjukvård till information om hemsjukvårdens uppdrag. I co-designgrupper framkom att detta var ett viktigt område att börja förbättra för att skapa

förutsättningar för ökad patientdelaktighet. En informationsbroschyr utgjorde förbättringsarbetets första PDSA-hjul och vid utformandet av första utkastet gick projektgruppen igenom kommentarer från tidigare genomförd enkätundersökning för att utveckla broschyren (bilaga 9). Utkastet delades ut under vecka 34–35 till samtliga deltagare i co-designgrupperna, samtliga medarbetare i

hemsjukvården och utvalda medarbetare på vårdcentralerna. Förbättringsförslag och synpunkter inhämtades och utkastet reviderades. Nästa revidering skedde vecka 49 efter samtal med

hemsjukvårdspersonalen som regelbundet inhämtat synpunkter från patienter och anhöriga som fått broschyren. Nytt utkast testades vecka 50.

Från vecka 36 genomfördes mätningar varje vecka för att se hur många nyinskrivna patienter som fick informationsbroschyren vid inskrivning (figur 12). Under veckorna 36–9 var det sammanlagt 26 inskrivna hemsjukvårdspatienter, varav 5 inte fick informationsbroschyren.

Fördjupat inskrivningssamtal

(PDSA 1)

Informationsborschyr (PDSA 2) - ges under inskrivningssamtal Uppföljande

inskrivningssamtal (PDSA 3)

(26)

20

Figur 12. Stapeldiagram över antal nyinskrivna patienter som får respektive inte får en

informationsbroschyr vid inskrivning i hemsjukvården, mätt per vecka.

PDSA 2 – fördjupat inskrivningssamtal

Förbättringsförslaget att genomföra längre inskrivningssamtal utgjorde förbättringsarbetets andra PDSA-hjul. Personalen skulle med patient och anhörig (om patienten önskar att anhörig närvarar) formulera vårdplanen samt gå igenom och besvara frågorna i informationsbroschyren. Under samtalet ligger tonvikten på patientens berättelse och förväntningar på vården.

Vid uppföljningsmöte med personalen vecka 49 framkom utmaningar med inskrivningssamtal som drog ut på tiden. Det beslutades att personalen vid mötets start skulle tydliggöra avsatt mötestid och om behov av ytterligare tid fanns skulle denna schemaläggas vid uppföljningsmötet. Checklistan för inskrivningssamtal reviderades och det nya arbetssättet påbörjades vecka 50. Vecka 2 revideras checklistan ytterligare med anledning av att det skulle ingå vid inskrivningssamtalet att även boka kommande uppföljningssamtal (anledningen till detta beskrivs under PDSA 3).

Från vecka 36 genomfördes mätningar varje vecka för att se hur många nyinskrivna patienter som fick ett fördjupat inskrivningssamtal (figur 13). Av de totalt 26 inskrivna hemsjukvårdspatienterna under veckorna 36–9 var det 4 som inte fick något fördjupat inskrivningssamtal.

0 1 2 3 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A N TA L P A TIE N TE R VECKA

ANTAL NYINSKRIVNA PATIENTER SOM FÅR RESPEKTIVE INTE FÅR

INFORMATIONSBROSCHYREN

(27)

21

Figur 13. Stapeldiagram över antal nyinskrivna patienter som får respektive inte får ett fördjupat

inskrivningssamtal vid inskrivning i hemsjukvården, mätt per vecka.

PDSA 3 – uppföljande inskrivningssamtal

Ett viktigt område som belystes under co-designgrupper och intervjuer var återkoppling. Ett

förbättringsförslag var att nyinskrivna patienter erbjuds ett uppföljande inskrivningssamtal med syfte att fånga upp sådant patienten och/eller anhörig under första veckorna kommit att undra över. Under samtalet ska frågorna patienten besvarade vid inskrivningssamtalet följas upp, liksom övriga frågor, till exempel om vårdplanen.

Utifrån att PDSA-hjulet påbörjades vecka 46 skulle sammanlagt 13 patienter erbjudas uppföljande inskrivningssamtal. Eftersom samtalet sker tre veckor efter inskrivning skulle första samtalet ske vecka 49. Då inga patienter skrevs in vecka 46 eller 47, skulle det första samtalet inte ske förrän vecka 51 med patienten inskriven vecka 48.

Sammanlagt fick 8 patienter uppföljande inskrivningssamtal och 5 inte (se figur 14). Vid

uppföljningsmöte vecka 2 med personalen framkom att uppföljningssamtalet tenderade att inte bli av. Därav planerades PDSA-hjulets andra varv, där skulle ingå att redan vid inskrivningssamtalet boka uppföljningssamtalet. Detta arbetssätt testades från vecka 3 och eventuell effekt av förändringen skulle gå att se först vecka 6. Det är tydligt att fler patienter fick inskrivningssamtal efter vecka 6, då 100% av patienterna fick uppföljande inskrivningssamtal i jämförelse med tidigare 37,5%. Av dessa 5 patienter som inte fick något uppföljande inskrivningssamtal var det en patient, inskriven vecka 51, som inte heller fick ett fördjupat inskrivningssamtal eller någon informationsbroschyr.

0 1 2 3 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A N TA L P A TIE N TE R VECKA

ANTAL NYINSKRIVNA PATIENTER SOM FÅR RESPEKTIVE INTE FÅR

FÖRDJUPAT INSKRIVINGSSAMTAL

(28)

22

Figur 14. Stapeldiagram över antal nyinskrivna patienter som får respektive inte får ett uppföljande

inskrivningssamtal tre veckor efter inskrivning i hemsjukvården, mätt per vecka.

PDSA 4 – Co-designgrupper

Ett förbättringsförslag var årliga co-designgrupper, inom delaktighetsområdet. Detta

förbättringsförslag befinner sig i PDSA-hjulets första fas, planera, och hinner därför inte genomföras i denna masteruppsats.

Resultat enkät

Enkäten som skickades ut till samtliga hemsjukvårdspatienter 1/3 2019, skickades den 21/2 2020 (vecka 8) till de 25 hemsjukvårdspatienter som skrivits in från och med 1/9 2019. Veckan efter (vecka 9) skrevs ytterligare en patient in som fick informationsbroschyren och ett fördjupat

inskrivningssamtal varpå enkäten skickades även till denna patient med kortare svarstid. Sammanlagt 26 hemsjukvårdspatienter fick enkäten. Av dessa 26 patienter fick 11 patienter ta del av PDSA 1 och 2 (inskrivna v.36–46), resterande 15 patienter (inskrivna v.46-v.9) fick även ta del av PSDA 3 och således samtliga förbättringsåtgärder.

Förbättringsarbetets specifika mål var att minst 90% av hemsjukvårdspatienterna inskrivna från 1/9 2019 skulle skatta lägst värdet 9 på en VAS-skala mellan 1–10 som mäter delaktighet. Den 1/3 2019 var det 223 inskrivna hemsjukvårdspatienter, varav 80 besvarade enkäten. Av dessa 80 patienter skattade 44 patienter värdet 9 eller högre, vilket motsvarar 55%. Av de 26 patienter som skrivits in efter 1/9 2019 och besvarat enkäten var det 23 svarande. Av dessa 23 skattade 17 patienter värdet 9 eller högre, vilket motsvarar 74%. Detta innebär att förbättringsarbetets SMARTA mål inte uppnåtts.

Svarsfrekvens var betydligt högre efter förändringarna än innan (se tabell 4). Enkätsvaren för

respektive fråga redovisas nedan och anges i andelar (%) svarade för respektive svarsalternativ för att underlätta jämförelse mellan mätningar, då antal respondenter är olika innan respektive efter förändringarna.

Tabell 7. Svarsfrekvens på enkät till hemsjukvårdspatienter innan respektive efter förändringar.

Enkät innan förändring Enkät efter förändring

Antal utskickade enkäter Svar Antal utskickade enkäter Svar Antal Varav proxy Total andel svar Antal Varav proxy Total andel svar 223 80 17 36% 26 23 4 88% 0 1 2 3 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A N TA L P A TIE N TE R VECKA

ANTAL NYINSKRIVNA PATIENTER SOM FÅR RESPEKTIVE INTE FÅR

UPPFÖLJNINGSSAMTAL

(29)

23

Tabell 8. Sammanställning av resultatet från enkätundersökning, efter genomförda förändringar.

Fråga Figur Resultat

1. Figur 15 Resultatet visar att fler patienter efter förändringarna upplever att de ”i hög grad” och ”i allra högsta grad” diskuterar med vårdpersonalen vad de kan göra för att förbättra sin hälsa.

2. Figur 16 Efter genomförda förändringar är det inga patienter som upplever att vårdpersonalen ”inte alls” eller ”i låg grad” tar hänsyn till patientens erfarenheter av sin sjukdom/sitt hälsotillstånd. En större andel patienter upplever att vårdpersonalen ”i allra högsta grad” tar hänsyn till detta. 3. Figur 17 Patienternas upplevelse av att personalen gör dem delaktiga i beslut har inte

förändrats nämnvärt efter förändringarna. Det är dock färre patienter som ”inte alls” tycker att personalen gör dem delaktiga i beslut och fler patienter som ”i låg grad” upplever detta.

4. Figur 18 Andelen patienter som ”inte alls” upplever att de i den utsträckning de önskar får vara delaktiga i beslut beträffande sin vård är lägre efter genomförda förändringar.

5. Figur 19 Det är en större andel patienter som efter förändringarna upplever att deras vård ”delvis” och ”i allra högsta grad” styrs av deras behov snarare än av personalens rutiner. En längre andel upplever att deras vård ”inte alls”, ”i låg grad” samt ”i hög grad” styrs av deras behov snarare än personalens rutiner. 6. Figur 20 Efter förändringarna är det inga patienter som upplever att deras närstående

”inte alls” eller ”i låg grad” får tillräcklig möjlighet att vara delaktiga i hur patienternas vård utformas och genomförs, i den mån patienterna önskar. Andelen patienter som upplever att närstående ”delvis”, ”i hög grad” och ”i allra högsta grad” får vara delaktiga har ökat efter förändringarna.

Figur 15. Resultat av fråga 1 i enkät, innan respektive efter genomförda förändringar.

(32)

26

Resultat balanserade mått och processmått

För visualisering av data gällande inkomna synpunkter/klagomål har styrdiagram använts.

Styrdiagram kan urskilja slumpmässiga mönster, enstaka avvikelser, underliggande processer samt trender och cykler över tid (Elg, 2013). Genom styrdiagram kan verksamheten få en förståelse för vilken variation som enbart är ett resultat av slumpmässig variation och sådan variation som är ett resultat av genomförda interventioner.

Inga positiva synpunkter har inkommit under perioden. Figur 21 visar antal inkomna

synpunkter/klagomål under perioden 1/1 2019 till 1/3 2020. Två PDSA-hjul påbörjades att testas på patienter vecka 36 och tredje PDSA-hjulet vecka 46. Antalet synpunkter/klagomål ligger inom normal variation och ingen förändring går att påvisa.

14% 6% 21% 40% 19% 0% 0% 26% 48% 26% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

PR

O

CE

N

T

6. I vilken grad upplever Du att Dina närstående får tillräcklig möjlighet

att vara delaktiga i hur Din vård i hemmet utformas och genomförs i

den mån Du önskar?

(33)

27

Figur 21. XMR-diagram över antal inkomna synpunkter/klagomål över tid.

Figur 22 visar andel inkomna synpunkter/klagomål inom områdena ”bemötande” och ”information” under samma period som ovan. Inte heller i detta fall har det skett någon systematisk förändring vad gäller inkomna synpunkter/klagomål inom dessa områden.

Figur 22. P-diagram över andel inkomna synpunkter/klagomål inom områdena ”information” och

”bemötande”, över tid.

Antal inkomna telefonsamtal till hemsjukvården befinner sig inom normal variation under hela perioden (se figur 23). Även antal telefonsamtal som hänvisas till hemsjukvården visar normal variation. Dock ligger de sju senast mätpunkterna under centrumlinjen (se figur 24) och om nästkommande mätpunkt ligger under visar det en lägesförändring i enlighet med de traditionella beslutsreglerna för styrdiagram (Provost & Murray, 2011).

0 2 4 6 8 10 12 A N TA L DATUM

Antal inkomna synpunkter/klagomål (alla områden)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% PR O CE N T DATUM

Procent p-bar LCLp UCLp

PDSA 1+2 PDSA 1+2 PDSA 3 PDSA 3

(34)

28

Figur 23. XMR-diagram över antal inkomna telefonsamtal till hemsjukvården, mätt över tid.

Figur 24. XMR-diagram över antal inkomna telefonsamtal till vårdcentralerna som hänvisas, mätt

över tid.

Resultat av studien av förbättringsarbetet

Studiens syfte var att beskriva deltagande personers erfarenheter av deras medverkan i EBCD. Genom fokusgruppsintervjuer och kvalitativ innehållsanalys har detta studerats med abduktiv ansats utifrån SKR:s delaktighetstrappa som teoretiskt ramverk. Fokusgrupperna förde resonemang kring två

0 5 10 15 20 25 30 35 2019 -08 -05 2019 -08 -12 2019 -08 -19 2019 -08 -26 2019 -09 -02 2019 -09 -09 2019 -09 -16 2019 -09 -23 2019 -09 -30 2019 -10 -07 2019 -10 -14 2019 -10 -21 2019 -10 -28 2019 -11 -04 2019 -11 -11 2019 -11 -18 2019 -11 -25 2019 -12 -02 2019 -12 -09 2019 -12 -16 2019 -12 -23 2019 -12 -30 2020 -01 -06 2020 -01 -13 2020 -01 -20 2020 -01 -27 2020 -02 -03 2020 -02 -10 2020 -02 -17 2020 -02 -24 A N TA L S A MT A L DATUM

Antal inkomna telefonsamtal till hemsjukvården

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2019 -08 -05 2019 -08 -12 2019 -08 -19 2019 -08 -26 2019 -09 -02 2019 -09 -09 2019 -09 -16 2019 -09 -23 2019 -09 -30 2019 -10 -07 2019 -10 -14 2019 -10 -21 2019 -10 -28 2019 -11 -04 2019 -11 -11 2019 -11 -18 2019 -11 -25 2019 -12 -02 2019 -12 -09 2019 -12 -16 2019 -12 -23 2019 -12 -30 2020 -01 -06 2020 -01 -13 2020 -01 -20 2020 -01 -27 2020 -02 -03 2020 -02 -10 2020 -02 -17 2020 -02 -24 A N TA L S A MT A L DATUM PDSA 1+2 PDSA 3 PDSA 1+2 PDSA 3