Hälsa och samhälle
OMVÅRDNADSBEHOV
VID ENDOSKOPISK
UNDERSÖKNING
EN LITTERATURSTUDIE
KERSTI ANDERSSON
ANNICA JOHNSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Omvårdnad flexibel/distans 205 06 Malmö Juni 2009
2
OMVÅRDNADSBEHOV VID
ENDOSKOPISK
UNDERSÖKNING
EN LITTERATURSTUDIE
KERSTI ANDERSSON
ANNICA JOHNSSON
Andersson, K & Johnsson, A. Omvårdnadsbehov vid endoskopisk undersökning. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle. Utbildningsområde omvårdnad 2009.
Endoskopiska undersökningar har ökat i alla ålderskategorier, men framförallt bland vuxna. Med endoskopisk undersökning åsyftas i denna rapport gastroskopi och koloskopi. Syfte med litteraturstudien var att undersöka vilket
omvårdnadsbehov det kan finnas hos patienter som genomgår endoskopisk undersökning. Metoden var en litteraturstudie som bygger på 11 vetenskapliga studier och en case rapport. Studierna granskades och kvalitetsbedömdes. Analys av studierna utmynnade i två kategorier, fysiologiska faktorer och psykologiska upplevelser vilket kan påverka behovet av omvårdnad. Ålder, kön, kräkreflex samt smärta, ångest/obehag, sedering och information inverkar på upplevelsen av endoskopisk undersökning. I resultatet framgår det bl a att kvinnor och yngre personer kan dra större nytta än äldre personer av sedering vid endoskopisk undersökning och att behovet minskar med åldern. Det framkom att support från sjuksköterska var viktig.
3
NURSING DURING
ENDOSCOPIC
PROCEDURES
A LITERATURE REVIEW
KERSTI ANDERSSON
ANNICA JOHNSSON
Andersson, K & Johnsson, A. Nursing during endoscopic procedures. A literature review. Degree Project in Nursing, 15 credit points. Malmö University: Health and Society. Department of Nursing 2009.
Endoscopic procedures have increased in all ages, particularly among adults. In this report endoscopic procedures are referred to gastroscopy and coloskopy. The aim of this literature review was to examine the needs for nursing in patients undergoing endoscopic procedures. The method was a literature review based on 12 scientific studies of which one is a case report. The studies were reviewed and assessed. Analyse of the articles resulted in two categories, psychological
experiences and physiological factors, which can affect the nursing interventions. Age, sex, gag reflex, pain, anxiety / discomfort, sedation and the influence of information can affect the patient experience of endoscopic procedures. Among other things it appears that women and younger people might benefit more from sedation and that the need for sedation decreases by age. Support from nurses was an important factor.
Keywords: Colonoscopy, Endoscopy, Gastroscopy, Literature review and
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Gastroskopi 5 Koloskopi 5 Dubbelballongendoskopi 6 Information 6 Attityder 6 Omvårdnad 6 SYFTE 7 METOD 7 Datainsamling 7 Databearbetning 8 RESULTAT 9 Fysiologiska faktorer 10 Ålder 10 Kön 10 Kräkreflex 10 Smärta 11 Psykologiska upplevelser 11 Ångest/obehag 11 Informationens betydelse 12 Sedering 12 DISKUSSION 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 Slutsatser 16 REFERENSER 18 Bilagor 21 Bilaga 1 22Protokoll för kvalitets bedömning av studier med kvalitativ metod 22
Bilaga 2 23
Protokoll för kvalitets bedömning av studier med kvantitativ metod 23
5
INLEDNING
Kirurgmottagningen i Kristianstad har under hösten 2008 startat ett pilotförsök med en avancerad endoskopisk undersökningsmetod dubbelballongendoskopi (DBE). För att genomföra detta med god kvalité behövs en djupare
patientsedering. Personalen på kirurgmottagningen önskade därför hjälp med detta från anestesipersonal. Som anestesisjuksköterskor har författarna intresserat sig för vilka omvårdnadsbehov som finns vid denna undersökning. Eftersom undersökningen i princip kan jämföras med gastro/-koloskopi kan man anta att behoven är likartade. Med endoskopisk undersökning åsyftas i denna rapport gastroskopi och koloskopi.
BAKGRUND
I ett SBU-projekt (Statens beredning för medicinsk utvärdering) visades en kartläggning från 1997 att det gjordes 1 700 gastroskopier per 100 000 invånare, detta är 40 % fler än vad som gjordes tio år tidigare (Gul rapport nr 150. Publ 2000). År 2007 gjordes det 26 283 gastroskopier i Sverige enligt Socialstyrelsens siffror (Socialstyrelsens Statistik). En orsak till denna ökning kan vara
ekonomiska faktorer men även utveckling av metoden. Endoskopiska undersökningar har ökat i alla ålderskategorier, men framför allt hos vuxna. Undersökningen utförs mestadels polikliniskt vilket medför att patienterna själv får ansvara för att förberedelserna inför undersökningen är utförda enligt gängse rutin. För att kunna utföra denna förberedelse krävs en bra utformad information och kommunikation med ansvarig endoskopimottagning (Almås m fl, 2002). Vid gastroskopi får patienterna lokalbedövning i svalget i form av spray, för att minska obehaget vid nedförandet av instrumentet. Bedövningen i halsen gör det svårt att svälja den saliv som bildas och för vissa patienter känns detta
obehagligt(a a). Inför koloskopi måste patienterna genomgå en grundlig tarmtömning. Laxermedel via munnen (oralt) eller via ändtarmen (rektalt) kan användas för att tarminnehållet ska avlägsnas(Strømme Johannesen m fl, 2002). Under båda undersökningarna spänns magsäck respektive tarm upp med luft för att ge bättre undersökningsförhållanden. Denna procedur kan upplevas som smärtsam. Vid behov kan patienterna erbjudas något lugnande/smärtstillande medel intravenöst eller få andas lustgas (Almås m fl, 2002).
Gastroskopi
Skopisten utför gastroskopin genom att föra ned ett så kallat gastroskop, en böjlig slang som förs genom munnen via matstrupen ned i magsäcken och vidare till tolvfingertarmen. Undersökningen kan bl a. visa sår, inflammation eller tumör. Läkaren kan ta olika vävnadsprov och utföra olika behandlingar. Oftast bedövas svalget med en lokalbedövning för att minska svalgreflexerna och obehaget (Almås m fl, 2002).
Koloskopi
Undersökningen görs med ett koloskop en böjlig slang som förs in via ändtarmen och undersöker tjocktarmen. Genom en fiberoptik i slangen undersöks
tjocktarmen på motsvarande sätt som ovan. Vid vissa sjukhus ges smärtstillande och avslappnande i samband med undersökningen (Almås m fl, 2002).
6
Dubbelballongendoskopi
Dubbelballongendoskopi är en utveckling av båda ovanstående
undersökningsmetoder. Syftet med en längre böjlig slang är att nå längre ner/upp i tarmsystemet. Med hjälp av upprepade rörelser framåt och bakåt medger DBE en detaljerad bedömning av tarmslemhinnan med hjälp av högkvalitativa bilder. DBE är en metod som möjliggör fullständig endoskopi av tunntarmen (Hwang m fl, 2007).
Information
På de flesta endoskopimottagningar finns informationsmaterial som på olika sätt ger patienten kunskap om den kommande undersökningen. En trygg kontakt med vården påverkar tillit och upplevelser under sjukdom eller undersökning (Fossum, 2007). Behovet av att bli omhändertagna grundar sig i människans sociala
ursprung. Detta blir särskilt tydligt i utsatta situationer som patient. Att vara försatt i hjälplöst tillstånd och få besked om, eller vara rädd för en svår sjukdom, påverkar oss mer än vi är medvetna om. Kvalitéerna i ett bra möte blir då mycket viktiga. Beröring, blickkontakt, att vara lyssnad på blir ett behov, kontaktlöshet och formalism en plåga. Det är viktigt att informera om eventuella problem, komplikationer eller biverkningar. Problemet är att den beskrivning som patienten får kan fungera som indirekta suggestioner. Kommunikationsproblem inom vården beror på att många vårdare fokuserar på sjukdomar och hur de ska behandlas, än på personen och dennes livssituation och hälsoproblem (a a).
Attityder
Kim m fl (2001) fann i en enkätstudie att sjukvårdspersonal var extremt dåliga på att mäta patienters smärta och obehag i samband med endoskopiska
undersökningar. Författarna ansåg att personalen behöver bättre metoder för att tillräckligt kunna värdera obehagliga patientupplevelser i samband med dessa undersökningar (a a). I en studie där man undersökte patienters tillfredställelse vid gastroskopiundersökningar fann författarna att hela 32 % av patienterna
rapporterade att de upplevde olika former av obehag (Seip m fl 2008). Madan & Minocha (2004) som intervjuade 127 patienter inför den gastroskopiska
undersökningen fann att endast 19,5 % av patienterna före undersökningen var villiga att genomgå en gastroskopi utan sedering. I samma undersökning
studerades attityder hos personal. Bland sjuksköterskor (117) som endoskopiskt undersöker patienter var endast 39.3% villiga att genomgå densamma utan sedering. En jämförelse med sjuksköterskor som inte deltar i endoskopisk undersökning visar att endast 7.1 % var beredda att genomgå endoskopi utan sedering. Motsvarande siffra bland undersökande läkare (51) var endast 2.2%. Rädsla för smärta och obehag kan vara en orsak till att patienter vill ha sedering. Det kan även finnas andra förklaringar till behovet av sedering (a a).
Omvårdnad
Omvårdnad är bl a förmågan att skapa en hälsobefrämjande miljö, undanröja smärta och obehag samt att ge stöd och hjälp till patienter i behandlingsituationer (Socialstyrelsen, 2005). Omvårdnad till patienter som inte får en djupare sedering utförs av endoskopisjuksköterskan. Oftast har hon en stor kunskapsbas för att kunna coacha patienten genom undersökningen. Patientens tillstånd och specifika mentala förutsättningar kan ibland kräva att behovet av att sederingsgraden förändras och fördjupas till så kallad djup sedering sederingsnivå 4 enligt Ramsay skalan (Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI), 2008). Detta
7
endast utföras av legitimerad läkare eller legitimerad sjuksköterska med
vidareutbildning i anestesi eller reell klinisk kompetens att adekvat bedöma och snabbt åtgärda avvikande övervakningsvärden under såväl sederings- som
uppvakningsförloppet (a a). Anestesisjuksköterskan förenar ett naturvetenskapligt och humanvetenskapligt synsätt och ger genom detta patienten lugn, trygghet och förvissning om att vara i kompetenta händer. I anestesisjuksköterskans
yrkesansvar ingår att genomföra de ordinationer och insatser som hon har
kompetens och behörighet för i sin yrkesfunktion (Svensk Sjuksköterske Förening (SSF), 2008). Hon formar sin omvårdnad efter kunskap, erfarenhet och
individuell förmåga, utöver ansvar för tilldelad delegation (a a).Den
anestesiologiska omvårdnaden utförs av anestesisjuksköterskan perioperativt och utgår från den enskilde patientens resurser och behov (Halldin & Lindahl, 2005). För att lyckas bra med detta är det väsentligt att se patienten i sin helhet,
innefattande både medicinskt status och som en självständig individ med sociala, andliga och existentiella synsätt och behov (a a). Den perianestesiologiska omvårdnaden omfattar förmågan att övervaka, se och tolka behov som patienten inte kan verbalisera (Svensk Sjuksköterske förening (SSF), 2008). I den
anestesiologiska omvårdnaden ingår bl a att genomföra anestesi/sedering utifrån patientens, operationens, behandlingens eller undersökningens specifika
förutsättningar. Detta innebär att bl a skapa tillit, förtroende och trygghet till patient såväl som att kunna etablera och upprätthålla fri luftväg hos patienten (a a). Vid endoskopiska undersökningar är det viktigt att sjuksköterskan har god kunskap om undersökningen för att kunna utforma omvårdnaden tillsammans med patienten (Almås m fl, 2002).
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka omvårdnadsbehov hos patienter som genomgår endoskopisk undersökning.
METOD
Föreliggande rapport, som omfattar 12 studier och varav en case report, är en litteraturstudie med syfte att få ökad förståelse och kunskap inom ett redan känt område (Friberg, 2006). Ämnet är aktuellt och mycket forskning pågår.
Granskningen har utförts enligt en modell för evidensbaserad omvårdnad utarbetad av Willman m fl (2006). Granskningarna belyser resultat från både kvalitativa och kvantitativa studier. Rapporten är utformad efter strukturen enligt Friberg (2006).
Datainsamling
Författarna har både gemensamt och enskilt sökt studier för att täcka in området så väl som möjligt. Studier söktes framför allt i PubMed, men även Cinahl och PsykINFO. För att rikta in sökningen till ett begränsat område har den Booleska sökoperatorn AND använts (Willman m fl, 2006). Vid datainsamling användes Medical Subject Headings även kallad MeSH-termer (a a). Använda sökord var följande: adverse effects, colonoscopy, discomfort, endoscopy, gastroscopy, nursing, patientexperience, patientinformation, psychological experience och sedation. Inklusionskriterier var studier publicerade från 1997 och att var skrivna på engelska. Studier baserade på personer <18 år exkluderades. Flera av sökta
8
studier återfanns under olika sökkombinationer och databaser. Sökningarna i PsykINFO gav identiska studier som i Pubmed och Cinahl. Författarna har även sökt via studiers referenslistor och där funnit material som vi senare sökt på sökmotorerna Google och Google scholar. Efter sökning med denna indexering har materialet återsökts i vetenskapligt etablerade sökmotorer som PubMed. Ny sökning har gjorts i januari för att eventuellt komplettera med senare studier. Se sökschema tabell 1.
Databearbetning
Studierna valdes utifrån lästa abstrakt vilka stämde överens med studiens syfte. Granskade studier följde strukturer för IMRAD (Polit & Beck, 2006). Studiernas vetenskaplighet och kvalitet har granskats enligt Willman m fl (2006), protokoll för kvalitets bedömning (bilaga 1-2). Alla granskade studier poängsattes enligt fastställda kriterier i bedömningsmallen. Bedömningen gav en poängsumma vilken räknades om i procent och resulterade i graderingen I - III . Den vetenskapliga kvalitén graderas enligt en tregradig skala: Grad I studie den
kvalitetsmässigt bästa graderingen 80-100 %, Grad II studie 70-79 % och Grad III studie 60-69 % (a a). En case report är inkluderad i granskningen. Trots sin brist på vetenskaplig kvalité, vilket kan minska trovärdigheten tillförde den viktig information. Studierna valdes utifrån lästa abstrakt som stämde överens med studiens syfte. Flera studier valdes bort då de inte motsvarade syftet och inte hade tillräcklig vetenskaplig kvalité. De 12 studierna sammanställdes och presenteras i matrisen (bilaga 3). Materialet lästes igenom upprepade gånger enskilt av
författarna vilket utmynnade i en gemensam konsensusdiskussion för att få en övergripande bild över kvalitén och presenterade problem. Text relaterad till upplevelser och behov av omvårdnad så kallade nyckelfynd identifierades, markerades och plockades ut ur materialet (Friberg, 2006). Nyckelfynden bildade de övergripande kategorierna psykologiska upplevelser och fysiologiska faktorer. Därefter har föreliggande rapport sammanställts gemensamt.
Tabell 1. Sökschema över databassökningar, sökord, träffar, lästa artiklar samt
utvalda artiklar. Sök
datum
Databas Sökord Antal
träffar Granskade abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar 090121 Pubmed Endoscopy AND adverse
effect AND sedation 82 2 1 0
090121 Pubmed Endoscopy AND adverse effect AND sedation and patient experience
5 0 0 0
081211 Pubmed Patient experience AND
discomfort AND endoscopy 224 9 6 3
081211 Pubmed Patient satisfaction AND gastroscopy
71 15 5 2
081211 Pubmed Psychological experience AND endoscopy
78 2 2 1
081211 Pubmed Colonoscopy AND sedation 479 10 2 1 090121 Pubmed Patient information AND
endoscopy AND nursing 97 5 3 2
9
090121 Cinahl Endoscopy AND adverse
effect AND sedation 86 5 2 0
090121 Cinahl Endoscopy AND adverse effect AND sedation AND patient experience
9 1 0 0
090121 Cinahl Patient experience AND
discomfort AND endoscopy 33 0 0 0
090121 Cinahl Patient satisfaction AND
gastroscopy 18 3 1 0
090121 Cinahl Psychological experience
AND endoscopy 0 0 0 0
090121 Cinahl Colonoscopy AND sedation 2 0 0 0
090121 Cinahl Endoscopy AND sedation 243 4 0 0
090121 Cinahl Patient information AND endoscopy AND nursing
68 5 0 0
0812-0901
PsykINF O
Endoscopy AND nursing 7818 10 2 0
0812-0901
PsykINF O
Endoscopy AND adverse effect AND sedation
4 1 1 0
0812-0901
PsykINF O
Endoscopy AND adverse effect AND sedation AND patient experience 75 0 0 0 0812-0901 PsykINF O
Patient experience AND discomfort AND endoscopy
1510 0 0 0
0812-0901
PsykINF O
Patient satisfaction AND gastroscopy
374 0 0 0
0812-0901 PsykINFO Psychological experience AND endoscopy 3564 0 0 0
0812-0901 PsykINFO Colonoscopy AND sedation 253 0 0 0
0812-0901 PsykINFO Endoscopy AND sedation 264 0 0 0
0812-0901
PsykINF O
Patient information AND endoscopy AND nursing
2140 0 0 0
090121 Google scholar/ PubMed
Aabakken L. Development and evaluation of written patient information for endoscopic procedures
1 1 1
090121 Google scholar/ PubMed
Bytzer P & Lindeberg B. Impact of an information video before colonoscopy on patient satisfaction and anxiety- a randomized trial
1 1 1
RESULTAT
Resultatet som framkommit i granskade studier har strukturerats till följande två övergripande kategorier, psykologiska upplevelser och fysiologiska faktorer, vilka kan påverka omvårdnaden av patienter som genomgår endoskopisk undersökning.
10
Fysiologiska faktorer
I gruppen fysiologiska upplevelser relateras till valda artiklar som behandlar objektiva faktorer som ålder och kön samt subjektiva upplevelser av kräkreflex och fysisk smärta.
Ålder
I granskningen av artiklarna har ett antal studier visat att toleransen för
endoskopiska undersökningar ökar med stigande ålder. Flera studier har visat att äldre patienter verkar tolerera osederad endoskopisk undersökning bättre än yngre patienter. Skälen till detta är inte helt känt (Abraham m fl, 2004; Mulchay m fl, 2001). I en studie gjord av Early m fl (1999) undersöktes attityden hos patienter av att genomgå osederad koloskopi. Författarna kunde inte styrka att åldern har signifikans vad det gäller villighet att genomgå en koloskopi utan sedering, varken i det pre eller post procedur frågeformuläret (a a). I en dubbelblind studie av Abraham m fl (2004) jämfördes sedering kontra placebo. Ibland patienter med ålder >65 år var majoriteten i den sederade gruppen tillfredställda jämfört med hälften i den osederade. Emellertid bland patienter äldre än 75 år var
tillfredställelsen jämförbar mellan den sederade och den osederade gruppen (a a). Mulchay m fl (2004) fann att yngre patienter visade högre nivå av obehag under den endoskopiska undersökningen. Aabakken m fl (1997) visade att äldre är mindre oroliga än yngre för själva proceduren, men betydligt mer oroliga över det diagnostiska resultatet.
Kön
Vid granskningen av artiklarna framkom att det fanns skillnader mellan männens och kvinnornas upplevelser av tolerans och ångest samt av villighet att genomgå endoskopiska undersökningar med eller utan sedering. Aabakken m fl (1997) och Bytzer & Lindeberg (2007) visade i sina rapporter att kvinnor är betydligt mer oroliga än män för undersökningen, vilket har påvisats genom värdering av ångest enligt olika skalor. Studier har visat att män efter genomgången endoskopisk undersökning är mer villiga att göra om undersökningen utan sedering, medan motsatt reaktion fanns hos de kvinnor som ingick i undersökningen (Mulchay m fl, 2004; Early m fl, 1999). Författarna menar att kvinnor har signifikant mindre vilja att genomgå endoskopisk undersökning utan sedering, vilket medför att kvinnor är i större behov av sedering vid framtida undersökningar (a a). En annan studie visade att kvinnorna var mindre nöjda med själva proceduren. Vid en ny koloskopi vill 25 % av kvinnorna i jämförelse med knappt en 15 % av männen ha ökad medicinering (Bytzer & Lindeberg, 2007). Både endoskopist och
sjuksköterska ansåg att kvinnor har mer ont och att deras tolerans är sämre när de genomgår koloskopi (a a).
Kräkreflex
Normala reaktioner i svalget som kräkreflexer och svalgreflexer kan vara svåra att bemästra. Kväljningar vid nedsättandet av gastroskopet är en reflex som är svår att kontrollera, och därmed svår att förutse (van Vliet m fl, 2002). Flera studier visade att känsligheten i svalget i stor utsträckning påverkade själva upplevelsen av undersökningen. Kräkreflexen hos patienten påverkade även nedförandet av endoskopet vid gastroskopin och påverkade därmed möjligheten för en lyckad undersökning (Campo m fl, 1998). I en studie gjord av Abraham m fl (2004) där alla patienter fick xylocainspray i halsen visades att känsligheten i svalget är ungefär lika stor oavsett om patienten är sederad eller inte sederad. Van Vliet m fl
11
(2002) fann i sin studie att ångest och kräkning inte har någon koppling, men moderat till stark koppling till en generellt negativ upplevelse av undersökningen.
Smärta
Smärta i samband med endoskopi kan ha olika fysiologiska ursprung. I litteraturen bakas smärtupplevelserna ofta in i upplevelserna av ångest och tolerans. I Danmark har Bytzer & Lindeberg (2007) gjort en studie där de undersökte om en informationsvideo före koloskopi hade någon påverkan på ångest och tillfredställelse. Resultatet visade att de som sett videon fick mer smärtlindrande och att kvinnor hade mer ont och tolererade koloskopi sämre än män. Kvinnornas smärta kopplade forskarna till en högre grad av ångest (a a). I en jämförelse mellan patientkontrollerad sedering (PCS) och personalstyrd dito fann Bright m fl (2003) att PCS gruppen hade signifikant högre smärtpoäng.
Smärtupplevelse som värderades av sjuksköterskan i samband med
undersökningen skilde sig inte mellan de båda grupperna. Uppföljningen efteråt visade att alla patienter var nöjda och kunde tänka sig genomgå proceduren igen med samma form av sedering (a a).
Psykologiska upplevelser
Abraham m fl (2004) visar att komforten under undersökningen var
tillfredställande för 79 % i den sederade gruppen och i den osederade var siffran knappt hälften. Bland patienter som var > 65 år var 73 % tillfredställda i den sederade och 54 % i den osederade. I gruppen > 75 år var siffrorna likartade. Ångest/obehag, information och sedering var faktorer som kan ha påverkat denna upplevelse.
Ångest/obehag
Vid omhändertagande av patienter som ska genomgå en endoskopisk
undersökning är ångest och oro en av faktorerna som påverkar omvårdnaden. Ångest har mätts i förhållande till information, kön, utbildning, sedering och tolerans för undersökningen (Aabakken m fl, 1997; van Vliet m fl, 2002; Mulcahy m fl, 2001). Campo m fl (1998) har visat i sin studie att en viktig faktor som påverkar toleransen för gastroskopi är oro och ångest. Källor till ångest kan vara oro för undersökningen i sig, sjukdom, sjukhus och möjliga diagnoser (Clements m fl, 1997; Mulcahy m fl, 2001; van Vliet m fl, 2002). Aabakken m fl (1997) visade i sin studie att nivån av ångest är lägre hos den grupp patienter somhar tidigare erfarenhet av koloskopi samt generellt hos äldre. Det finns flera studier som visar att kvinnor är mer oroliga inför endoskopiska undersökningar än män (Bytzer & Lindeberg, 2007; Mulchay m fl, 2004; Early m fl, 1999). I en
undersökning av Early m fl (1999) där man undersöker ångest/oro innan undersökning kommer man fram till att män med hög utbildningsnivå och låga nivåer på skalor som mäter ångest är mer villiga att genomgå undersökningen utan lugnande medicin. I en randomiserad studie av Van Zuuren m fl (2006) fick halva gruppen en informations broschyr. Den grupp som fick broschyren
upplevde mindre oro före och efter ingreppet och var mer nöjda med
förberedelserna (a a).Davy (2006) rapporterade i olika case om upplevelsen hos sexuellt utnyttjade patienter. Upplevelser av sexuellt utnyttjande kan göra att patienten riskerar att utveckla psykiska och fysiska följdtillstånd inklusive rädsla för medicinska behandlingar. Ingrepp som gastroskopi och koloskopi kan
12
Informationens betydelse
Information har som mål att skapa trygghet och hjälpa patienten att klara av den endoskopiska undersökningen på bästa möjliga sätt, både fysiskt och psykiskt. Betydelsen av information till patienter som ska genomgå en endoskopisk undersökning är undersökt i flera studier. Effekten av information har visat divergerande resultat i de granskade artiklarna. Mängden av information har visats sig ha betydelse genom att de som begär mer utöver standard tvärtom kan bli mer oroliga (van Vliet m fl, 2002). En studie av Thomsen m fl (2003) visade patientsvaren att sjuksköterskorna förberedde patienterna med mer sensorisk information d v s hur det skulle kännas under och efter undersökningen medan läkarna koncentrerade sig mer på teknisk information. Patienterna mottog det mesta av standardinformationen rörande den gastroskopiska proceduren, däremot mottog de mindre sensorisk information. Till exempel blev endast hälften
informerade om att de kunde ha ont i halsen resten av dagen eller känna sig uppspända i magen. Endast en liten del (12.2%) rapporterade att de vill ha mer information om framförallt själva proceduren som t ex att det inte behöver ta så lång tid eller att man skulle andas via näsan (a a). Clements m fl (1997) visar att mängden information som ges till patienter skiljer sig, yngre får mer information om proceduren än äldre, såsom bitblock, sväljandet av endoskopet och resultat av eventuella prover. Samma information ges under och efter undersökningen. Thomsen m fl (2003) har däremot kommit fram till att patienter 45 år och äldre fick konsekvent mer information om proceduren än yngre patienter, det var dock ingen skillnad mellan könen. Studien visade även att patienterna över 45 år (97,9 %) är mer nöjda än yngre patienter (91,9 %) skillnaden är dock inte signifikant och den visade också att män och kvinnor och patienter från mindre och större sjukhus är lika nöjda med den information som erhölls (a a). Innehållet i
informationen visade sig ha stor betydelse. I en studie av Aabakken m fl (1997) där man jämfört en ny mer utarbetad informationsbroschyr med en gammal, ville 50 % av patienterna ha mer information om försiktighetsåtgärder och möjliga problem under proceduren. I allmänhet visas mest intresse för negativ information som t ex risker eller komplikationer. En förbättring av informationen minskade oro inför undersökningen. De skriftliga broschyrerna från endoskopienheten gav viktig information, medan endast 31 % kände att de fått viktig information från sin remitterande läkare (a a). Broschyrer som innehöll sensorisk och
procedurinformation men även praktisk information och copinginstruktioner medförde att 83 % upplevde mindre oro innan undersökningen och större
tillfredställelse med förberedelserna inför den (van Zuuren m fl, 2006). För att få nöjda patienter med mindre oro och ångest visar ett flertal studier vikten av att ge information i nära anslutning till undersökningen (Thomsen m fl, 2003; van Zuuren m fl, 2006). Bytzer & Lindeberg har i en studie från 2006 undersökt effekterna av att lägga till en informationsvideo till den sedvanliga preprocedurala informationen inför koloskopi men fann dock inga skillnader mellan grupperna (a a). Patienterna värderade gastroskopisköterskan som den mest värdefulla källan till verbal information, troligtvis därför hon var professionell i sitt bemötande och den som patienten hade mest kontakt med före undersökningen. Thomsen m fl (2003) menar att sjuksköterskor och läkare måste inse sitt ansvar att ge en fullständig information vid lämplig tidpunkt.
Sedering
Användandet av intravenös sedering vid gastroskopiska undersökningar varierar från land till land. I America får 98 % av patienterna sedering vid gastroskopi, det tenderar dock att minska. I kontrast är sedering mindre frekvent använt i
13
europeiska länder (Mulcahy m fl, 2001). Abraham m fl (2004) har kommit fram till att genomföra gastroskopier med sedering är mer kostsamt, men det ökar antalet lyckade gastroskopier, ger fler nöjda patienter och ökar villigheten hos patienten att genomföra undersökningen igen. Bright m fl (2003) jämförde mellan personalstyrd och patient kontrollerad sedering (PCS) och frågade alla patienterna om de var nöjda med nivån på sin sedering. Alla var beredda att genomgå
proceduren igen med samma form av sedering. Återhämtningstiden var dock mycket snabbare i PCS-gruppen (a a). Mulchay m fl (2001) visade i sin studie att av de patienter som klarade av att göra undersökningen utan sedering ville 27 % ha sedering vid framtida undersökningar. Sederingsgraden beskrevs inte i någon av granskade artiklar.
DISKUSSION
I detta avsnitt presenteras diskussion av vald metod och diskussion av framtaget resultat samt slutsats.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att undersöka omvårdnadsbehovet hos patienter som genomgår endoskopisk undersökning. Metoden som valdes var en litteraturstudie. En fördel med litteraturstudier är att den kan innehålla både kvalitativa och
kvantitativa undersökningar. För vidare forskning kan en litteraturstudie utgöra ett underlag för en empirisk studie. Strukturen på arbetet följde Fribergs (2006) anvisningar vilket gav god vägledning under arbetets gång.
Granskningen av studierna gjordes enligt bedömningsmall som fanns i Willman m fl (2006). Denna mall användes för att bedöma den vetenskapliga kvalitén. Granskningsmallen underlättade urvalet av artiklar och sorterade bort dem med låg kvalité. Mallen kändes tyvärr förlegad och var inte helt lätt att förstå. Detta kan ha påverkat poängsättningen i samband med granskningen. Sökorden som användes resulterade i artiklar vilka motsvarade syftet. Eftersom
omvårdnadsperspektivet är viktigt användes sökordet nursing. Författarna
upplevde att samma studier återkom trots variation av sökorden d v s datamättnad uppstod inom ramen för vår sökning (Willman m fl, 2006). En diagnosrelaterad sökning hade möjligen gett ett annat perspektiv. Studier med t ex fenomenologisk eller hermeneutisk analysmetod hade förmodligen på ett djupare sätt gett
perspektiv på patientupplevelser. En case report inkluderades i rapporten eftersom den på ett unikt sätt satte fokus på ett delvis outforskat problem i samband med aktuell frågeställning. Granskade studier är engelskspråkiga från Storbritannien, Spanien, USA, Kanada, Norge, Nederländerna och Danmark. Artikelsökningen resulterade inte i några svenska studier. Då artikelurvalet inte begränsats till ett geografiskt område kan om möjligt resultatet skilja sig från svenska förhållanden. För evidens krävs tillräckligt med forskning inom valt område (Willman m fl, 2006). Sökorden och studiernas härkomst kan anses väl representerade för att ge trovärdhet åt resultatet. Vissa delar av världen är inte representerade i
artikelmaterialet vilket kan styra resultatet till patientupplevelser i västvärlden. Databaserna som användes var Chinal, Pub-Med och PsykINFO. Dessa
kompletterades med sökningar i Google och Google Scholar. Valet av dessa sökmotorer gjordes med anledning av tillgänglighet på arbetsplatsen,
14
sjukhusbiblioteket i Kristianstad och i hemmet via Malmö Högskolas plattform, it`s learning. Flera av de sökta studier återfanns under olika sökkombinationer och databaser, vilket vi valt att inte redovisa i vårt sökschema. Efter granskningens avslutande har en ny sökning gjorts, vilket resulterade i flera senare studier. En snabb översikt över detta material hade inte tillfört studien något nytt, men kunde möjligen ha stärkt resultatet. Vid översättning av de engelskspråkiga artiklarna finns alltid en risk för feltolkningar och felöversättningar. Då båda författarna läst och översatt studier, har eventuella feltolkningar kunnat diskuteras. Vissa
upplevelser var svåra att kategorisera då vi ansåg att dessa hängde samman.
Resultatdiskussion
Resultatet i denna studie bygger på 11 studier och en case report dock inga publicerade det senaste året. Ämnet känns aktuellt och det pågår mycket forskning inom området. Författarna upplevde att det fanns många artiklar som beskrev sedering vid endoskopisk undersökning, men få som utvärderade upplevelserna. Författarna har valt att ta med sedering under psykologiska upplevelser, p g a det är en återkommande omvårdnadsåtgärd i granskade
artiklarna. I granskningen av artiklarna har ett antal studier visat att toleransen för endoskopiska undersökningar ökar med stigande ålder. Mulchay m fl (2004) visade yngre patienter har högre nivå av obehag under den endoskopiska undersökningen (a a). Äldre är mer oroliga över vad det diagnostiska resultatet ska visa än över själva undersökningen. Det är oklart varför äldre tolererar
endoskopiska undersökningar bättre, men finns beskrivet att äldre inte har samma förväntningar på undersökningen som yngre (Abraham m fl, 2004; Mulchay m fl, 2004). Riskerna med sedering ökar ju äldre patienterna är. Med tanke på att antalet äldre ökar är det viktigt att anpassa omvårdnadsbehovet utifrån ålder. Det finns alltid en risk för hjärt- lungkomplikationer vid endoskopiska undersökningar speciellt hos äldre personer. Enligt Abraham m fl (2004) är den dock väldigt liten. För den patientgrupp som kanske behöver upprepa proceduren, kan sedering vara att föredra. Det är också viktigt ur ekonomisk synvinkel att kunna göra
endoskopiska undersökningar med sederingshjälp på mottagningen. Coachning av sjuksköterska med kunskap om undersökningen är ett viktigt och värdefullt stöd, för att hjälpa patienten genom proceduren (Van Vliet m fl, 2002).
Det fannsskillnader mellan män och kvinnor när det gällde upplevelsen av tolerans och ångest samt av villighet att genomgå endoskopiska undersökningar med eller utan sedering. Av resultatet framgår att kvinnor är mer oroliga relaterat till en högre grad av ångest och viljan att genomgå endoskopiska undersökningar utan sedering är signifikant mindre. Ur ett omvårdnadsperspektiv medför detta behovet av en frikostigare attityd gentemot kvinnor vad det gäller sedering. Kväljningar vid nedsättandet av gastroskopet är en reflex som är svår att kontrollera (van Vliet MJ m fl, 2002). Frågan är om det är möjligt förbereda patienten för en reaktion som egentligen är förutsägbar, men som vi reagerar olika inför. Förberedande information kan tvärtom öka oron och genom den öka
kräkreflexen. Det framkommer i flera studier att äldre verkar ha minskad känslighet i halsen och därför mindre kräkreflex (Abraham m fl, 2004). Detta är en faktor som gör att äldre tolererar undersökningen bättre. Abraham m fl (2004) visade att känsligheten i svalget är ungefär lika stor oavsett om patienten är sederad eller inte sederad. I princip alla som ska genomgå gastroskopi får bedövning i halsen med xylocainspray® som ska underlätta nedförandet av skopet. Förutsättning för att undersökningen ska gå att genomföra är att patienten
15
kan svälja gastroskopet. Om detta inte fungerar kan patienten vara i behov av sedering för att öka toleransen.
I granskade artiklar har vi inte funnit mycket beskrivet angående upplevelsen av smärta. Bytzer & Lindeberg (2007) ansåg att kvinnors smärta var kopplad till en högre grad av ångest. Bright m fl (2003) gjorde en jämförelse mellan
långtidsverkande sederande/smärtstillande (midazolam®/petidin®) i bolusdos och patientkontrollerad sedering (PCS) korttidsverkande sederande/ smärtstillande
(propolfol® / alfentanil®) och konstaterar att gruppen med långtidsverkande
läkemedel hade mindre ont. Detta resultat kan diskuteras då en effekt av
midazolam® är anterograd amnesi, vilket måste medföra att minnesbild av smärta under ingreppet inte är jämförbar. Trots detta var patienterna från båda grupperna nöjda och kunde tänka sig att genomgå proceduren igen med samma metod av sedering. Upplevelsen av smärta är individuell och toleransen olika. Vid
undersökningar är smärtan tidsbegränsad och övergående, vilket gör att den kan tolereras av vissa individer. Patientens tidigare erfarenheter kan påverka deras inställning och tolerans för smärta, vilket är en viktig aspekt i omhändertagandet. Endoskopiska undersökningar medför smärta bl a när tarmen eller magen blåses upp med luft, men i granskade artiklar finns lite om just detta. Dominerar upplevelser av ångest och obehag över smärta? I de studier där sedering förekommer har patienterna även fått smärtstillande, vilket kan tyda på att
smärtupplevelse förekommer. Alla patienter har olika erfarenheter och livshistoria detta är något som bör beaktas. Vad det är i dessa undersökningar som skapar ångest baseras troligen på individuella erfarenheter. Det framkommer att ångest är en faktor som påverkar patienters upplevelser före, under och efter
undersökningarna. Resultatet har visat att rätt information har en ångestdämpande effekt. Van Zuuren m fl (2006) visade i sina studier att en bra information
minskar oron. Kvinnor visade sig vara mer oroliga och hade mer ångest inför dessa undersökningar och uppvisade ett annorlunda reaktionsmönster med lägre tolerans nivå. Förlust av kontroll kan skapa ångest. Det är möjligt att kvinnor generellt har större behov av kontroll.
I dagens samhälle experimenteras det med både droger och alkohol. Detta kan leda till att ungdomar blir ofrivilligt sexuellt utnyttjade, vilket kan leda till problem senare i livet. Davy´s (2006) artikel med case reports där patienterna, kvinnor såväl som män, varit utsatta för olika sexuella övergrepp och genomgått endoskopiska undersökningar och i samband med detta reagerat negativt.
Endoskopiska procedurer som innebär att man sätter in ett instrument i kroppen kan väcka minnen och ge en posttraumatisk reaktion. Detta faktum att dessa individer kan behöva extra stöd eller djupare sedering för att klara av att göra undersökningar är viktig. Men för att kunna möta detta behov krävs vetskap om övergreppet eller att vi kan tyda tecknen som kan visa sig före, under eller efter aktuell undersökning. I artikeln beskrevs patienter som varit aggressiva innan undersökningen, gråter under undersökningen eller att de skriker och gråter. Sättet för vilket vi bemöter dessa patienter är av största vikt och att så stor del som möjligt av förberedelserna görs när patienterna har kläder på. Om det är känt att patienten varit utsatt för sexuella övergrepp kan en öppen fråga ställas som ”Vad kan vi göra för att underlätta dagens procedur för dig”. Det kan underlätta att försöka uppfylla önskningar som att det endast ska vara kvinnlig eller manlig personal närvarande under proceduren. Djup sedering kan i vissa fall vara
angeläget för dessa patienter, medan andra behöver bli coachade genom ingreppet för att bibehålla integritet och slippa förlust av kontroll. Anestesipersonal med
16
sina kunskaper om sedering och erfarenhet av djup sedering kan göra en stor insats och erbjuda trygghet i dessa situationer. I artikeln av Davy (2006) finns interventioner för vården av patienter med en bakgrund av sexuellt utnyttjande. Mycket i dagens samhälle går ut på att producera mer och minska kostnaderna, så även inom sjukvården. Trycket på endoskopienheter att utföra större antal
polikliniska undersökningar med kortare patienthandläggning kommer troligtvis att öka. Användandet av sederings metoder med kortare återhämtningstid, kan ha stor betydelse för öppenvården (Bright m fl, 2003).
Endoskopiska undersökningar kan ske utan intravenös sedering men många patienter föredrar någon form av lugnande. Man kan diskutera om sedering är en omvårdnadshandling. Anestesisjuksköterskans förmåga att analysera och
administrera sedering baseras på intuition och yrkesskicklighet. Det är av yttersta vikt att vid aktuella tillfällen kunna bedöma patientens mentala behov i relation till de fysiologiska parametrarna samt att kunna styra sederingen så att
undersökningssituationen blir optimal. Det är viktigt att respektera och ta tillvara patientens synpunkter vilka ibland avendoskopisten kan anses som triviala. Om patienten får en positiv upplevelse är de mer villiga att vid behov åter genomgå undersökningen. En undersökning ska föregås av en noggrann analys över eventuellt sederingsbehov. Ibland kan en individanpassad information med god kommunikation och support från sjuksköterska och endoskopist räcka för skapa trygghet och hjälpa patienten att hantera situationen på bästa sätt (Thomsen m fl, 2003). Målet måste vara att patientens totalupplevelse ska vara så positiv som möjligt. Detta är speciellt viktigt för de patientgrupper som p g a sin
grundsjukdom återkommer flera gånger för undersökning.
Ur patientperspektiv är det viktigt på vilket sätt informationen ges. Informationen som ges bör vara anpassad efter den person som erhåller den och det språk som vårdpersonal använder ska vara så vardagligt som möjligt utan medicinsk terminologi. Det framgår i van Vliet´s m-fl (2002) studie attde som begär mer information än den som är standard kan bli mer oroliga. Detta är intressant för det stärker vår uppfattning att det gäller att ge en individuell information specifik för just den undersökning patienten ska genomgå. I dag finns det många olika möjligheter att skaffa information. En kombination av alla dessa möjligheter erbjuder en bred information, men till dem som har språksvårigheter eller har något annat handikapp bör det finnas en plan. I studien av Bytzer & Lindeberg (2006) där man lagt till en informationsvideo visar det sig att den varken
minskade ångest, smärta eller tolerans, det är märkligt då detta borde ge en tydlig bild av hur undersökningen görs. I dagens samhälle är Internet en stor
informationskälla, vilket påverkar oss och ger människor i allmänhet möjlighet att söka information. Vi har fått fram divergerande resultat, men en kombination av muntlig och skriftlig information borde ge en bredare bild av
endoskopiundersökningen. En checklista borde undanröja risken för att informationen blir godtycklig. Det är intressant att det största intresset hos patienterna ligger i den negativa informationen, detta kan vara ett sätt att förbereda sig på det värsta istället för att se ett positivt förlopp där allt går smidigt.
Slutsatser
Studiens syfte var att undersöka vilket omvårdnadsbehov som kan finnas vid endoskopiska undersökningar. Faktorer som påverkar upplevelsen kan ha
17
fysiologiskt och psykologiskt ursprung, vilket går att utläsa av resultatet. Enligt resultatet framgår det att kvinnor och yngre personer verkar ha ett större behov av sedering vid endoskopisk undersökning och att behovet kan minska ju äldre man blir. Coachning av sjuksköterska är ett värdefullt stöd. Resultatet av
litteraturgranskning kan användas av sjuksköterskor som deltar i omvårdnaden av patienten vid endoskopisk undersökning. Presenterade fysiologiska faktorer och psykologiska upplevelser kan bidra med kunskap om omvårdnadsbehov och vilka patienter som kan behöva sedering. Informationen som patienterna får är viktig, men den ska vara individuellt anpassad. I sökandet av artiklar fann vi inte mycket skrivet om omvårdnad vid endoskopiska undersökningar. För vidare forskning kan litteraturstudien utgöra ett underlag för en empirisk studie som tydligare visar omvårdnadsbehov eventuellt relaterat till diagnos.
18
REFERENSER
Aabakken, L m fl (1997) Development and evaluation of written patient information for endoscopic procedures. Endoscopy, 29, 23-26.
Abraham, N S m fl (2004) Sedation versus no sedation in the performance of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: a Canadian randomized controlled cost- outcome study. American journal of gastroenterology, 99, 1692-1699. Almås m fl (2002) Omvårdnad vid sjukdomar i mag-tarmkanalen. I: Almås, H (red) Klinisk omvårdnad 1 (Första upplagan). Stockholm: Liber AB. s 530-547. Bright, E m fl (2003) Patient-controlled sedation for colonoscopy: a randomized trial comparing patient-controlled administration of propofol and alfentanil with physician-administered midazolam and pethidin. Endoscopy, 35, 683-687. Bytzer, P & Lindeberg, B (2007) Impact of an information video before
colonoscopy on patient satisfaction and anxiety- a randomized trial. Endoscopy,
39, 710-714.
Campo, R m fl (1999) Identification of factors that influence tolerance of upper gastrointestinal endoscopy. European journal of gastroenterology & hepatology,
11, 201-204.
Clements, H & Melby, V (1997) An investigation into information obtained by patients undergoing gastroscopy investigation. Journal of clinical nursing, 7, 333-342.
Davy, E (2006) The endoscopy patient with a history of sexual abuse.
Gastroenterology nurse, 3, 221- 223.
Early, D S m fl (1999) Patient attitudes toward undergoing colonoscopy without sedation. The American journal of gastroenterology, 94, 1862-1865.
Fossum, B (2007) Kommunikation Samspel och bemötande i vården. Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F (2006) Dags för uppsats –vägledning för litteraturbaserade
examensarbete. Lund: Studentlitteratur.
Halldin, M & Lindahl, S (2005) Anestesi. Stockholm: Liber AB.
Hwang, C m fl (2007) Korean experience with double balloon endoscopy: Korean association for the study of intestinal diseases multi-center study. Gastrointestinal
Endoscopy, 66, 22-25.
Kim, L m fl (2001) Comparison of patients´ experiences during imaging tests of the colon. American society for Gastrointestinal Endoscopy, 54, 67-74.
19
Madan, A & Minocha, A (2004) Who is willing to undergo endoscopy without sedation: Patients, nurses or the physicians? The Southern Medical Association,
97, 800-805.
Mulchay, H E m fl (2001) Factors associated with tolerance to, and discomfort with, unsedated diagnostic gastroscopy. Scandinavian journal of
gastroenterology, 12, 1352-1357.
Polit, DF & Beck, CT (2006) Essentials of Nursing Research: Methods, Appraisal
and Utilization (6th Ed). Philadelphia: Lippingcott.
Seip B m fl (2008) Patients` satisfaction: an important factor in quality control of gastroscopies. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 43, 1004-1011.
Sjukvårdsrådgivningen, Undersökningar,
skopier.>http://www.sjukvardsradgivningen.se/Innehall.asp?CategoryID=1011< 2009-04-20.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Artikelnr 2005-105-1).
Socialstyrelsen Statistik databaser. >www.socialstyrelsen.se/Statistik/< 2009-03-16.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2000) Gastroskopi- vid utredning av
ont i magen.>
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Gastroskopi---vid-utredning-av-ont-i-magen/<2008-12-12 Gul rapport nr 150 publ. 2000.
Strømme Johannesen, T m fl(2002) Omvårdnad vid sjukdomar i mag-tarmkanalen. I: Almås, H (red) Klinisk omvårdnad 1 (Första upplagan). Stockholm: Liber AB. s 41-43.
Svenska Sjuksköterskeföreningen SSF (2008) Kompetensbeskrivning för anestesisjuksköterskor >www.swenurse.se<2008-12-12
Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) (2008) Rekommendationer från SFAI för procedurrelaterad propofolsedering.
>http://www.sfai.se/dokument/riktlinjer/rekommendationer-fran-sfai-foer-procedurrelaterad-propofolsedering<2008-10-16.
Thompson, K m fl (2003) Information provided to patients undergoing gastroscopy procedures. Journal of clinical nursing, 12, 899-911.
Van Vliet, M J m fl (2002) Preparing patients for gastrointestinal endoscopy: the influence of information in medical situations. Elsevier, Patient Education and
Counselling 52, 23-30.
Van Zuuren m fl (2006) The effect of an information brochure on patients
undergoing gastrointestinal endoscopy: A randomized controlled study. Elsevier,
20
Willman, A, m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning
21
Bilagor
Bilaga 1: Granskningsprotokoll för kvalitativa studier artiklar Bilaga 2: Granskningsprotokoll för kvantitativa studier Bilaga 3: Sammanfattning av inkluderade artiklar
22
Bilaga 1
Protokoll för kvalitets bedömning av studier med kvalitativ metod
Utformat av Willman m fl 2006. Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering □ Ja □Nej □Vet ej Patientkarakteristika
Antal……… Ålder……… Man/Kvinna……….
Är kontexten presenterad? □ Ja □Nej
□Vet ej Etiskt resonemang? Urval – Relevant? □ Ja □Nej □Vet ej – Strategiskt? □ Ja □Nej □Vet ej Metod för
– urvalsförfarande tydligt beskrivet? □ Ja □Nej □Vet ej
– datainsamling tydligt beskriven? □ Ja □Nej
□Vet ej
– analys tydligt beskriven? □ Ja □Nej
□Vet ej Giltighet
– Är resultatet logiskt, begripligt? □ Ja □Nej □Vet ej
– Råder datamättnad? □ Ja □Nej
□Vet ej
– Råder analysmättnad? □ Ja □Nej
□Vet ej Kommunicerbarhet
– Redovisas resultatet klart och tydligt? □ Ja □Nej □Vet ej
– Redovisas resultatet i förhållande
till en teoretisk referensram? □ Ja □Nej
□Vet ej
Genereras teori? □ Ja □Nej
23
Bilaga 2
Protokoll för kvalitets bedömning av studier med kvantitativ metod
Utformat av Willman m fl 2006. Beskrivning av studien
Forskningsmetod □ RCT □ OCT (ej randomiserad) □ Multicenter, antal center………. □ Kontrollgrupp/er……….. Patientkarakteristika Antal………..
Ålder……….. Man/Kvinna……… Kriterier för exkludering
Adekvata exklusioner □Ja □Nej
Intervention ………
……… ……… Vad avsåg studien att studera?
Dvs. vad var primära resp. sekundära effektmått……… ……… ……… Urvalsförfarandet beskrivet? □Ja □Nej
Representativt urval? □Ja □Nej
Randomiseringsförfarande
beskrivet? □ Ja □Nej □Vet ej
Likvärdiga grupper vid starten? □ Ja □Nej □Vet ej Analyserade iden grupp som de
randomiserades till? □ Ja □Nej □Vet ej
Blindning av patienter? □ Ja □Nej □Vet ej
Blindning av vårdare? □ Ja □Nej □Vet ej
24
Bortfall
Bortfallsanalysen beskriven? □ Ja □Nej □Vet ej Bortfallsstorleken beskriven? □ Ja □Nej □Vet ej Adekvat statistisk metod? □ Ja □Nej □Vet ej
Etiskt resonemang? □ Ja □Nej □Vet ej
Hur tillförlitligt är resultatet?
Är instrumenten valida? □ Ja □Nej □Vet ej
Är instrumenten reliabla? □ Ja □Nej □Vet ej Är resultatet generaliserbart? □ Ja □Nej □Vet ej
25
Bilaga 3
Sammanfattning av inkluderade studier.
Författare, land, år
Titel Syfte Urval, metod Deltagare Resultat Kval
ité Mulcahy HE, Kelly P, Banks M R, Connor P, Patchet S E, Farthing M J, Fairclough P D, Kumar P J London 2001 Factors associated with tolerance to, and discomfort with, unsedated diagnostic gastroscopy Identifiera faktorer som påverkar toleransen och upplevelsen vid osederad gastroskopi Tvådelat frågeformulär ett pre och ett post VAS-skala användes
N 508, 53 % män, Ålder 18-88 år
Totalt 125 p (27 %) indikerade att de ville ha sedering vid framtida u-sökningar. Manligt kön, äldre och patienter med låg förförståelse för u-sökningen var mer villiga att genomgå u-sökningen osederad. I Dayna S, Early, Saifuddin T, Johnson J C, King P D, Marshall J B. USA 1999 Patient attitudes toward undergoing colonoscopy without sedation Att undersöka patienters attityd mot att genomgå osederad coloskopi, och se om där fanns faktorer som
förutsäger villighet att pröva osederat.
Frågeformulär före och efter undersökningen Jämförande studie 3 sjukhus N 434 41,9 % kvinnor. Exklusionskrite rier: Tidigare genomgången kolonresektion.
Endast omkring en femtedel av patienterna som genomgick koloskopi var villiga att göra u-sökningen osederat. Manligt kön, högre
utbildningsnivå, och låg ångest nivå kan bidra till att vilja genomgå u-sökningen osederat. För att öka frekvensen av patienter som är villiga att genomgå koloskopi osederat behövs sannolikt ökad patientrådgivning och utbildning.
26 Campo R, Brullet E, Montserrat A, Calvet X, Moix J, Rue M, Roque M, Donoso L, Bordas J M. Spanien 1998 Identification of factors that influence tolerance of upper gastrointestinal endoscopy Identifiera faktorer som möjliggör val av patienter för sedering vid gastroskopi
Informationsbrosc hyr med för och nackdelar med sedering före u-sökningen. Jämförande studie. Två grupper Tidigare erfarenhet/ingen eller liten erfarenhet. Frågeformulär Intervju N 543 (34) Män 287 Kvinnor 222 Ålder 18- 79 Medelålder 47,6
Män och äldre har mindre ångest. 61 % av patienterna beskrev toleransen för undersökningen som godtagbar. Av 273 förstagångspatienter hade 84 dålig tolerans.
Av236 patienter med tidigare erfarenhet hade 61 dålig tolerans för u-sökn. Följande variabler är relaterade tilldålig tolerans för under- sökningen.
Utan tidigare erfarenhet: *Förekomst av kräkreflex *tillit, förtroende
*Förståelse *Yngre personer *Hög nivå av ångest Med tidigare erfarenhet: *förståelse
*Låg tolerans vid tidigare undersökningar
*Kvinnor
Ovannämnda faktorer kan göra det möjligt att identifiera patienter som t.ex. kan dra större nytta av sedering
27 Abraham N, Fallone C, Mayrand S, Huang J, Wieczorek P, Barkun A. Canada 2004 Sedation versus no sedation in the performance of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: a Canadian randomized controlled cost- outcome study Att jämföra kostnader vid diagnostisk gastroskopi med eller utan sedering
Randomiserad Dubbel- blindstudie Sedering jämfört med placebo. Teknisk lämplighet, patientkomfort 1999-2002 (två sjukhus) N 419 48 % män N=210 aktiv N=209 placebo
Sederade diagnostiska gastroskopier är dyrare, men patient tillfredställelsen och viljan att upprepa proceduren är större med sedering.
Bland äldre är det kanske mer
kostnadseffektivt att göra det osederat I Zuuren F, Grypdonck M, Crevits E, Walle C, Defloor T Nederländerna 2005 The effect of an information brochure on patients undergoing gastrointestinal endoscopy: A randomized controlled study Testa de potentiella positiva effekterna av en informations broschyr på patienter som går igenom en gastroskopi för första gången, baserat på en teori om själv reglering av informationen Randomiserad studie Kvantitativ N 95 N=47 broschyr N=48 ingen broschyr
Att en utvecklad broschyr har en välgörande effekt på patienterna, vilket var lätt att implementera utan att ta hänsyn till patienternas coping style
28 Aabakken L, Baasland I, Lygren I, Osnes M Oslo Norge 1997 Development and evaluation of written patient information for endoscopic procedures Revidera skriftlig
patientinfomation Kvantitativ studie Delstudie 1. Patienter Fick läsa befintliga informations broschyrer, och därefter svara på frågor om de ville ha mer information. Delstudie 2. Randomiserad till ny eller gammal broschyr. Delstudie 3 Patienter som genomgått liknande enkät efter endoskopiskt förfarande fick registrera grad av ångest och obehag och lämpligheten av den skriftliga information de fått. Delstudie 1. N 136 Delstudie 2. N 235. 130 kvinnor, 105 män Medelålder 56 år. Delstudie 3. N 89 Bortfall ej redovisat Utveckling av nya
informationsbroschyrer som tjänar syftet att ge tillräcklig information utan att orsaka patienterna onödig ångest
II
29 Clements H, Melby V, United Kingdom 1997 An investigation into the information obtained by patients undergoing gastroscopy investigation
Att fastställa den mängd och typ av information som ges till patienter före under och efter att genomgått gastroskopi Strukturerade intervjuer och observationer N=16 kvinnor två grupper: 20-45 och >60 Kriterier *Mentalt alerta * genomgick gastroskopi för första gången
Man fann statistiska signifikanta skillnader mellan de uppgifter som inhämtats av yngre och äldre patienter före, men inte under och efter
gastroskopin.
Sjuksköterskan tycks vara den viktigaste källan för till äldre patienter. Informations broschyr uppfattades som den viktigaste
informations källan av yngre patienter. Endast preliminära slutsatser kan dras på grundval av denna studie. Den lilla storleken på studien gör bristen på tillförlitlighet försvagar instrumentet för studien II Thomsen K, Melby V, Parahoo K, Ridley T, Humphreys W. United Kingdom 2003 Information provided to patients undergoing gastroscopy procedures Undersöka den information som ges till patienter som genomgår gastroskopi på Nordirland Kvantitativ och kvalitativ metod Statistisk analys Frågeformulär N=402 (917) patienter (RR=43, 8 %) N=62 (82) sjuksköterskor (RR=75, 6 %)
Patienterna var generellt nöjda med den information de fick. Största delen av procedur informationen gavs av sjuksköterskan, vilken insett vikten av sensorisk information.
Dock krävs stora förändringar för att säkerställa att patienterna får
heltäckande information om
processuella och sensoriska aspekter. Sjuksköterskor och läkare måste inse sin roll att ge fullständig information vid lämplig tidpunkt.
30 Bytzer P, Lindeberg B. Danmark 2007 Impact of an information video before colonoscopy on patient satisfaction and anxiety – a randomized trial. Undersöka effekterna av att lägga till en informationsvideo till den vanliga preprocedurala informationen Randomiserad studie Frågeformulär N=162 N=72 till video N=90 ej video Kvinnor =103, Män =59 Ålder 17-86 Patienterna i videogruppen såg en video med koloskopi
. Patienternas ångest mättes med ett frågeformulär (Stai).
Läkare och sjuksköterska som var ”blind” fyllde vid undersökningen i ett formulär angående användning av läkemedel och sin bedömning av patientens smärta och tolerans för u-sökningen Det fanns inga skillnader mellan de två grupperna angående ångest, smärta tolerans för förfarandet eller viljan att genomgå en framtida koloskopi. Användning av midazolam var likvärdigt i båda grupperna, men de som sett videon fick högre doser av fentanyl. Videon hade ej någon effekt på tolerans eller ångest. Däremot var det mer smärtsamt för kvinnor relaterat till högre grad av ångest. Endoskopipersonal bör vara medvetna om dessa skillnader och anpassa informationen därefter.
31 Bright E, Roseveare C, Dalgleish D, Kimble J, Elliot J, Shepherd H. United Kingdom 2003 Patient-Controlled Sedation for Colonoscopy: a Randomized Trial Comparing Patient-Controlled Administration of Propofol and Alfentanil with Physician-Administered Midazolam and Pethidin. Jämföra effekten av lugnande medel och återhämtningstider mellan patientkontrollerad sedering (PCS) med propofol och alfentanil och en kombination med midazolam och petidin (M & P). Randomiserad studie Frågeformulär Statistisk analys N=67 PCS N=34 M & P N=33 Exklusionskriterie r Tidigare kolonkirurgi, Hjärtlungbesvär, ålder under 18 år. Bortfall =15
Sedering och smärtvärderingar registrerades under ingreppet av en specialistsjuksköterska. Patienter i PCS gruppen hade signifikant högre smärtvärderingar och mindes betydligt mer än M & P gruppen. Alla patienter var dock nöjda med det lugnande medel de fått. PCS gruppen hade betydligt snabbare återhämtningstider vilket har stor betydelse för
öppenvården. I Davy E USA 2006 The Endoscopy Patient With a History of Sexual Abuse. Strategies for Compassionate Care Artikeln granskar behovet av en noggrann bedömning och intervention under endoskopi för patienter med en historia av missbruk.
Case Case Incident och uppskattningar av
sexuella övergrepp på barn och vuxna i USA sträcker sig från 6 % till 74 % beroende på fallresultat och
dokumentations metoder. Risken är stor att dessa patienter utvecklar rädsla för medicinska behandlingar. Ingrepp såsom gastroskopi och koloskopi kan förvärra rädslan och utlösa
stressreaktioner. Trots att patienten ej utlämnat tidigare historia av missbruk kan deras reaktioner under ingreppen ge ledtrådar till vårdteamet.
Riktlinjer för vård och uppföljning diskuteras
32 Van Vliet M, Grypdonck M, van Zuuren F, Winnubst J, Kruitwagen C Nederländerna 2002 Preparing patients for gastrointestinal endoscopy: the influence of information in medical situations Testa om förberedelse utifrån patientens coping style jämfört med traditionell förberedelse har positivt inflytande på deras upplevelse Randomiserad studie Kvalitativ och kvantitativ Pilotstudie N=75 N 260 131 kvinnor Medelålder 47,8
De som är mycket oroliga blev inte hjälpta av en utökad information. För de som är mindre oroliga, den
information de fick överträffade inte den vanliga effekten av den vanliga vården
Coachning av sjuksköterska under endoskopin är en viktigt typ av stöd.
