Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
UPPFATTNING GÄLLANDE
ASPEKTER SOM HAR
BETYDELSE FÖR TEAMARBETET
EN LITTERATURSTUDIE
SJUKSKÖTERSKORS
UPPFATTNING GÄLLANDE
ASPEKTER SOM HAR
BETYDELSE FÖR TEAMARBETE
EN LITTERATURSTUDIE
HANNA KARLSSON LINDÉN
ABSTRAKT
Karlsson Lindén, H. Sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Sjuksköterskeprofessionen har tydliga riktlinjer att följa, vilka utgörs
av ett påtagligt ansvar i omvårdnaden av patienter samt krav på att uppfylla en roll som ledare i arbetsteam. Trots riktlinjer och krav uppfattar många sjuksköterskor att de saknar förutsättningar för att klara av att axla rollen som en adekvat och fullgod ledare. Utveckling och forskning visar att goda kunskaper i
kommunikation är ett verktyg som främjar samarbete och leder till patientsäker vård. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskans uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Metod: En litteraturstudie utfördes i syfte att sammanställa kvalitativa studier.
Litteratursökning skedde i tre databaser: PubMed, Cinahl och PsycINFO. Artiklar valdes utifrån syfte och problemformulering. Artiklar kvalitetsgranskades enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik. Analys genomfördes av studierna genom kodning och tematisering, vilket ledde till litteraturstudiens resultat. Resultat: Litteraturstudien gav en bred bild av sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Flertalet teman framkom som visar vilka styrkor och brister sjuksköterskan uppfattar förekomma i teamarbete. Dessa teman var kommunikation, samarbete,
personliga relationer, kompetens och organisation. Kommunikation mellan samt
kunskap om olika professioner spelar en viktig roll. Bristande kunskap gällande sjuksköterskeprofessionens ansvar och krav råder mellan olika professioner.
Konklusion: Sjuksköterskan behöver utrustas med rätt förutsättningar inför sin
yrkesroll och dess ansvarsområden. Kunskap om vad sjuksköterskeprofessionen innebär måste etableras tydligare. Detta är en viktig utmaning för att stärka professionen. Framtida studier som fokuserar på hur denna kunskap kan implementeras mer framgångsrikt inom vården skulle vara av intresse.
NURSES´ PERCEPTION OF
ASPECTS THAT ARE IMPORTEN
FOR TEAMWORK
A LITTERATURE REVIEW
HANNA KARLSSON LINDÉN
ABSTRACT
Karlsson Lindén, H. Nurses' perception of aspects that are important for
teamwork. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: The nursing profession has distinct guidelines to follow whom
represent a significant responsibility in the caregiving regarding patients as well as filling the roll as a leader in a team. Despite guidelines and requirements, a lot of nurses perceive that they lack the preconditions to be able to shoulder the role as an adequate and substantial leader. Development and research show that adequate knowledge in communication is a tool that promotes collaboration and leads to a safer care for the patients. Aim: The aim of this literature review was to examine nurse´s perception regarding aspects with significance to teamwork.
Method: A literature review has been done with the purpose to collect and
compile qualitative research studies. The search for literature was performed by using three different databases, PubMed, Cinahl and PsycINFO. Articles were chosen on the basis of the aim and question formulation. Articles went through quality appraisal according to SBU: s guide for quality appraisal of studies with qualitative research method. Analyses of the studies were done by coding and thematising, which lead to the result of the literature review. Result: The literature review provided a wide view regarding nurses’ perception of aspects with
significance to teamwork. Several themes emerged that show the strength and flaws which the nurses perceived existing in teamwork. These themes were
communication, collaboration, personal relationships, competence and
organisation. Communication between and knowledge of different professions
played a substantial part. There is a lack of knowledge regarding the nursing professions responsibility and demands, among other professions. Conclusion: Nurses need to be equipped with the proper preconditions for their professional role and its requirements. Knowledge regarding the nursing profession needs to be established more evidently. This is an important challenge for further
strengthening of the profession. Future studies and research with the focus on how such knowledge can be implemented in health care could be of interest.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ...6
BAKGRUND...6
Team ... 6
Gruppdynamik ... 6
Team inom sjukvården... 7
Kommunikation ... 8 Sjuksköterskans roll ... 8 Utbildning i teamarbete ... 9 PROBLEMFORMULERING...10 SYFTE ...10 METOD ...10
Inklusions- och exklusionskriterier... 11
Litteratursökning... 11
Urval ... 12
Relevans- och kvalitetsgranskning ... 12
Dataanalys och sammanställning av resultat ... 13
RESULTAT ...14
Sjuksköterskans uppfattning av teamarbete... 15
Kommunikation ... 15 Samarbete ... 16 Personliga relationer ... 17 Kompetens... 18 Organisation ... 19 DISKUSSION...19 Metoddiskussion ... 20 Val av metod ... 20
Inklusions- och exklusionskriterier ... 20
Litteratursökning ... 20
Urval ... 21
Relevans- och kvalitetsgranskning... 22
Dataanalys och sammanställning av resultat ... 23
Resultatdiskussion ... 23
Kommunikation ... 23
Samarbete ... 25
Personliga relationer ... 26
Organisation ... 28
KONKLUSION ...28
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ...29
REFERENSER ...30
BILAGOR...33
BILAGA 1 – Tabell 3 ... 34
BILAGA 2 - Sökschema PubMed... 35
BILAGA 3 - Sökschema PsycINFO... 36
BILAGA 4 – Sökschema Cinahl ... 37
INLEDNING
Samverkan i team är en av sjuksköterskans kärnkompetenser (Sandberg 2014). Den legitimerade sjuksköterskan är i sin yrkesroll ansvarig för att uppfylla en ledarroll genom att samverka med övriga professioner och leda sitt team på arbetsplatsen (a.a.). Som blivande sjuksköterska har intresset för teamarbetet väckts under den teoretiska utbildningen, men framför allt under den
verksamhetsförlagda delen av utbildningen. Under den verksamhetsförlagda utbildningen kommer studenter i kontakt med flertalet professioner inom vården. Kontakten med olika professioner är bristfällig under utbildningen i övrigt. Samspelet som behövs och pågår mellan personal från olika professioner har lett till ett intresse att undersöka vilka aspekter sjuksköterskan uppfattar som
betydande för teamarbete.
BAKGRUND
Arbetsgrupper på olika arbetsplatser är en så kallat formell grupp som Hwang och Nilsson (2014) förklarar utifrån Napier & Gershenfeld. Den formella gruppen är en grupp som har en utsedd ledare, regler, en uppgift och ett mål. Denna form av grupp arbetar efter uppgiften och mot målen vilket gör att gruppen har mindre fokus på personliga relationer och klimatet i gruppen (a.a.).
Team
Svenska Akademiens ordbok (2018) definierar team som ”en mindre grupp eller
lag som arbetar tillsammans för att utföra en bestämd uppgift”. Hwang och
Nilsson (2014) beskriver team utifrån DeLamater & Myres att team innebär ett antal människor som samspelar och kommunicerar direkt med varandra, ansikte mot ansikte, eller indirekt via någon form av elektronisk media. De har också ett eller flera gemensamma mål (a.a.). Blomqvist (2004) förklarar att personerna i team oftast ingår i samma organisation. Ett team kan benämnas som grupp, arbetslag, arbetsgrupp eller inom hälso-och sjukvård under benämningen vårdteam (a.a.).
Gruppdynamik
Enligt Hwang & Nilsson (2014) är grupper i arbetslivet en viktig faktor för att främja samarbete men också ett verktyg för att nå måluppfyllelse eller öka effektiviteten på en arbetsplats. I grupper finns olika deltagare med olika viljor och vanligtvis ingår även deltagare som inte är bekväma att samarbeta i grupp. Att vissa deltagare inte är bekväma med att arbeta i grupp kan bero på att det har uppstått konflikter och spänningar vilket leder till ett sämre samarbete. Kommunikation mellan olika professioner med olika mål, värderingar och
erfarenheter kan vara svårigheter som ofta leder till konflikter. I grupper finns det också de som finner det positivt att arbeta i en grupp då deltagarna hjälper och stöttar varandra. Ett bra samspel i en grupp kan leda till att gruppdeltagarna presterar bättre än vad de hade gjort individuellt (a.a.). Hwang & Nilsson (2014) förklarar att hur gruppen fungerar beror oftast på ledarskapet. Det beror också på hur deltagarna fungerar i gruppen, beteende gentemot varandra och hur deltagarna hanterar olika situationer som gruppen utsätts för. En ledare med god förståelse gällande hur grupper fungerar och vad gruppdeltagarna upplever i gruppen, främjar en öppen kommunikation och viljan att reflektera tillsammans. Reflektion
och öppen kommunikation ökar kunskapen hos personalen om deras respektive roller och betydelse i gruppen. Dessutom ska ledaren ha i beaktande att hur en grupp fungerar också påverkas av organisationens struktur. I stora grupper är det vanligt att gruppdeltagarna tar mindre ansvar och att de känner sig mindre
betydelsefulla. För att en grupp ska fungera optimalt bör det ingå mellan fem och tio deltagare i gruppen (a.a.). Enligt Herron (2017) uppgav nyexaminerade sjuksköterskor att under deras utbildning till sjuksköterska upplevde de att grupper som översteg tio deltagare i den kliniska utbildningen var för stora.
Team inom sjukvården
Hwang & Nilsson (2014) förklarar att de optimala gruppstorlekarna på fem till tio deltagare är svåra att uppnå på en avdelning. Avdelningar som består av stora grupper måste därför organiseras i mindre undergrupper så att deltagarna får en möjlighet att uppleva någon form av tillhörighet, betydelse och ”vi-känsla” (a.a.). Blomqvist (2004) förklarar att sjuksköterskan ofta ingår i vårdteam på
arbetsplatsen. Vårdteam innehåller personer från olika yrkeskategorier så som läkare, fysioterapeuter, dietister, undersköterskor med flera. Team som dessa har som uppgift och mål att gemensamt erbjuda och ge bästa tänkbara vård till patienten, utifrån kompetens, kunskap och existerande evidens. Vården som erbjuds måste även ta hänsyn till patientens biologiska, psykologiska och sociala behov. Detta kräver ett samarbete mellan medarbetare som har kunskap inom samtliga områden. I mångprofessionella vårdteam, samarbetar personer från olika kompetensområden för att tillsammans bedöma patientens problematik,
tillsammans med patienten skapa passande vårdplan och lämpliga vårdinsatser samt utvärdera vårdinsatserna löpande. Detta samarbete benämns som
teambaserat. Inom slutenvården arbetar vårdpersonalen nu i större utsträckning än tidigare, i samarbete som är teambaserat. Syftet med detta är att uppnå bästa möjliga vårdkvalité. Det förekommer stora variationer i teamarbete och vårdkvalitet på olika vårdavdelningar och vårdinstanser (a.a.).
Enligt Hilts m.fl. (2012) är interna relationer och dynamiken i team
framgångsfaktorer både i samspel mellan professionerna, men också för att öka vårdkvalitén. Studien som utfördes i Kanada, innefattade två kliniker som arbetade utifrån FHT modellen (Family Health Team). FHT modellen är en primärvårdsmodell där olika professioner planerar och arbetar tillsammans för att tillgodose omvårdnadsbehov hos patienterna. Klinikerna arbetade vid starten av studien fristående från varandra, bortsett från tillgång till gemensam personalpool. Deltagarna i studien kom från de två olika klinikerna och innefattade olika
yrkeskategorier, som dagligen på sin respektive klinik samspelade med varandra. Yrkeskategorier som ingick var bland annat läkare, sjuksköterskor, dietister, undersköterskor och administrativ personal. Personalen som inkluderats i studien deltog i ”The quality in family practice” (QIFP), ett kvalitetsutvecklingsprogram vars fokus ligger i att kvalitet nås genom teambaserade relationer, samspel, samsyn och reflektion. Deltagande personal fick support och avsatt tid för att gemensamt reflektera över kvalitet, brister och behov av förändringar. Personalen implementerade sedan gemensamma rutiner för att öka kvalitén på vården som gavs. Kunskapen som QIFP gav låg till grund för en större förståelse inom teamen gällande de olika roller var och en innehar och samspel i teamen växte. Slutligen menar Hilts m.fl. att denna form av kvalitetsutveckling och involvering av hela organisationer är fördelaktig om målet är en högre kvalitet på vården som ges. Hela arbetsstyrkan involveras, alla ges möjlighet att komma till tals, en gemensam syn på kvalitet skapas och samspelet stärker teamen (a.a.). I en begreppsanalys
gjord av Baik (2017) framkommer tre definierande attribut som förekommer i vårdteam. De attributen är interprofessionellt samarbete, personcentrerad vård och integrerad vårdprocess. Interprofessionellt samarbete är det attribut som beskriver funktionen av teamet. Det innebär att olika professioner samspelar för att
gemensamt hålla hög kvalitet på vården och nå bästa tänkbara resultat. Personcentrerad vård beskrivs som det andra definierande attributet vid beskrivningen av hur ett vårdteam fungerar. Arbetet utifrån personcentrerad inriktning innebär att patienten står i centrum och är delaktig vid alla
vårdrelaterade val eller åtgärder men även familj, anhöriga och närstående involveras. Det tredje och sista attributet är integrerad vårdprocess. Här anser Baik att det fattas en definition av integrerad vårdprocess men beskriver processen som ett samspel i och mellan team, där viktig information fångas upp och delas mellan samtliga vårdinstanser som finns kopplade till patienten, för att utnyttja alla resurser i vården som ges till patienten (a.a.).
Kommunikation
Enligt Fossum (2019) innebär kommunikation att ta emot och ge information samt att skapa förbindelser. Inom hälso-och sjukvården spelar kommunikationen en stor roll. Det är viktigt att personalen och patienterna förstår varandra men också att kommunikationen mellan personalen fungerar (a.a.). Vinthagen (2019) tar upp att kommunikation sker i olika makthierarkier som styr beslutsbefogenheterna i vården. De tre hierarkierna är vårdpolitiska hierarkin, institutionshierarki och vårdhierarki. Den vårdpolitiska hierarkin förklarar organisationens makt där politiker, ekonomi och organisation står högst i rang och har mer att säga till om gällande beslut. I denna hierarki står teknisk personal så som städare lägst i rang och har därför minst att säga till om. Institutionshierarkin organiserar personalen efter medicinskt kunnande, där chefsläkaren har störst beslutsbefogenhet medan undersköterskor och vårdbiträden har minst beslutsbefogenhet. I den sista hierarkin, vårdhierarkin förklaras hur den överordnade vårdaren så som läkare, sjuksköterskan med flera har större beslutsbefogenhet än patienten som ses som underordnad. Dessa hierarkier och maktfördelning riskerar att ha en negativ inverkan på teamarbetet och på vården som ges (a.a.). Detta går inte i linje med Patientlagen (2014:821) som syftar till att stärka patientens ställning, integritet, självbestämmande och delaktighet inom hälso- och sjukvårdsverksamhet.
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskan ansvarar över patientens omvårdnad (Svensk
sjuksköterskeförening 2017b). Bland annat att ta beslut som ökar möjligheterna för patienter att bibehålla, återfå eller förbättra sin hälsa. För att uppnå en god och säker vård ska sjuksköterskan samverka samt planera och konsultera med andra professioner och aktörer. Sjuksköterskan ska visa respekt, vara lyhörd och visa empati i sin kommunikation med patienter, anhöriga och teammedlemmar samt främja gemensamt beslutsfattande (a.a.). Sjuksköterskans funktion i ett team innefattar enligt Sandberg (2014) två nivåer, strategisk och operativ nivå. Reflektion, koordination av arbete och planering är exempel på sjuksköterskans funktion på strategisk nivå. Samarbetet med andra professioner och interaktioner med andra individer är funktionen på operativ nivå. Kompetens så som att uppvisa samarbetsförmåga med olika professioner, patienter eller anhöriga är egenskaper som sjuksköterskan ska behärska. Sjuksköterskan måste ha en förmåga att kunna leda team samt arbeta patientsäkert och evidensbaserat (a.a.). Berlin (2013) hävdar att sjuksköterskan även ska arbeta efter ICN:s (International Council of Nurses) etiska principer. ICN:s etiska principer är enligt Svensk
sjuksköterskeförening (2017a) ett viktigt komplement till sjuksköterskans kompetensbeskrivning. I ICN:s etiska principer framkommer fyra områden. Områdena är 1. sjuksköterskan och allmänheten, 2. sjuksköterskan och yrkesutövningen, 3. sjuksköterskan och professionen, 4. sjuksköterskan och medarbetare. Under rubriken ”Sjuksköterskan och medarbetaren” beskrivs olika åtaganden sjuksköterskan har i teamet. De åtagandena är att sjuksköterskan ska arbeta med att förhindra att patientens hälsa blir hotad av teamets brister. Sjuksköterskan ska även kontinuerligt arbeta för att höja den etiska medvetenheten och främja ett gott samarbete (a.a.). ICN:s etiska principer beskrivs i studien av Tadd m.fl. (2006) ligga till grund för
sjuksköterskeprofessionen och att det finns en kunskapsbrist i Europa gällande ICN:s etiska principer och hur dessa ska följas. I resultatet framkommer det en omedvetenhet gällande de etiska principerna, hos ett flertal av de medverkande sjuksköterskorna, därför efterlevs inte principerna praktiskt. En annan del av sjuksköterskorna som medverkade i studien var medvetna om de etiska
principerna teoretiskt och tyckte att de tillhörde allmänkunskap. Dock visste de inte hur de skulle använda sig av dem rent praktiskt. Många av deltagarna i studien kritiserade sjuksköterskeutbildningen för att inte ha kopplat de etiska principerna till det praktiska arbetet (a.a.).
Utbildning i teamarbete
I Herrons (2017) studie förklarar nyexaminerade sjuksköterskor vilka brister de upplevde under sjuksköterskeutbildningen. De upplevde att grupperna under utbildningen ofta var för stora, vilket ledde till att de inte fick tillräckligt med tid med läraren. När grupperna översteg tio deltagare upplevde de att den kliniska läraren inte hann med att undervisa studenterna i kommunikation gällande
beslutsfattande samt komplex patientvård. De upplevde även att de fick bristande utbildning gällande kommunikation med andra i vårdteamet (a.a.). Limoges och Jagos (2015) tar upp i sin studie att fokuset på samarbetet mellan olika
sjuksköterskor inte prioriteras under sjuksköterskeutbildningen. I Kanada där studien utfördes finns det två typer av sjuksköterskor, Registred nurse (RN) och registred practical nurse (RPN). RN är en legitimerad sjuksköterska som studerat 3 år på universitet med en kandidatexamen i omvårdnad. En RPN är en
sjuksköterska som studerat 2 år på college med ett examensbevis från college. Dessa olika sjuksköterskestudenter som i framtiden ska arbeta tillsammans har ingen samverkan under utbildningen. Studenterna får ofta höra att samverkan mellan de olika sjuksköterskorna leder till en mer patientsäker vård, men de får aldrig reda på hur denna samverkan ska gå till, hur kommunikationen ska ske eller vad den andra personalens roll i samarbetet innebär. Studenterna upplever
segregation mellan olika kompetenser vilket leder till att de blir stressade över det framtida samarbetet. Detta för att de inte visste hur de skulle samarbeta för att uppnå den bästa vården (a.a.). Klipfel m.fl. (2011) beskriver i sin studie hur högrealistisk simulering utförd i den naturliga arbetsmiljön med alla komplexa utmaningar i beaktande, kan vara ett sätt att genom utbildning stärka teamarbetet. Vidare nås även en mer jämnt fördelad nivå av beslutsfattande gällande
omvårdnaden av patienter. De komplexa utmaningarna som fanns med vid simuleringstillfällena var arbetsbelastning, stress och förekommande teamrotationer. Deltagarna fyllde i en och samma enkät före, under och två månader efter avslutad simulering. Syftet med enkäten var att kartlägga
utvecklingen av teamarbetet. Simuleringen innefattade tre olika tänkbara akuta scenarion, där de olika professionerna hade varierande ansvar. Studien utfördes med högrealistiska dockor som reagerar fysiologiskt riktigt genom exempelvis
hjärtljud och andning. Yrkesgrupperna som deltog var läkare och sjuksköterskor med varierande åldrar samt olika antal år i yrket. Studien lyfter att det finns en fördel i att använda sig av simulering som utbildningsform och att samarbetet mellan deltagarna utvecklades positivt (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Patientsäkerhetslagen (2010:659) och Patientlagen (2014:821) har som syfte att ge vården tydliga riktlinjer för att stärka patientens position i vården. Enligt Ödegård (2013) har lagarna och riktlinjerna som funktion att garantera, stödja och skydda allas rätt till en god och patientsäker vård. Enligt Vinthagen (2019) förekommer det en institutionshierarki och maktfördelning inom vården. I denna hierarki anses den personalen med störst medicinskt kunnande så som chefsläkaren ha mest makt och störst beslutsbefogenhet. Personal som står under chefsläkaren i institutionen och har mindre medicinskt kunnande anses som underordnade och har mindre beslutsbefogenhet (a.a.). Sjuksköterskeutbildningen betonar vikten av personcentrerad vård och samarbete. Svensk sjuksköterskeförening (2017a) beskriver olika åtagande som sjuksköterskan har i teamet enligt ICN:s etiska principer som ska främja gott samarbete, höja den etiska medvetenheten och arbeta med patientsäkerhet relaterat till teamets brister. Inom vården förekommer i stor utsträckning teamarbete, där den grundutbildad sjuksköterska kan ingå. Sjuksköterskorna har tydliga krav och riktlinjer gällande sin roll i teamarbetet. Sjuksköterskeprofessionen är också en av de yrkeskategorierna som står lägre i institutionshierarkin. Trots riktlinjer för och krav på sjuksköterskorna gällande teamarbete har Herron (2017), Limoges & Jagos (2015) och Klipfel m.fl. (2011) i sina studier funnit brister i utbildningen relaterat till teamarbete. Med hjälp av insamlade studier ska denna litteraturstudie undersöka vilka aspekter som sjuksköterskorna tycker är viktigt för ett bra och fungerande teamarbete ute på arbetsplatsen inom vården. Samt vilka aspekter som sjuksköterskorna anser hindra samarbetet med andra yrkeskategorier.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete.
METOD
Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie baserad på kvalitativ studiedesign, utifrån tillväga-gångsätt beskrivet av Willman m.fl. (2016). Enligt Willman m.fl. (2016) används kvalitativ undersökning när avsikten är att belysa upplevelser, uppfattningar och erfarenheter. Både sjuksköterskans men även patientens upplevelse, erfarenhet och uppfattningar kan belysas genom användandet av kvalitativ metod (a.a.). Studien syftade till att undersöka
sjuksköterskans uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete, vilket gjorde valet av kvalitativ litteraturstudie lämplig.
Inklusions- och exklusionskriterier
Artiklar som inkluderades var studier med kvalitativ ansats utförda i hela världen, dock exkluderades artiklar på främmande språk som saknade svensk eller engelsk översättning. Artiklar som behövde inhämtas via betalning, övervägdes om antal användbara artiklar understeg 10–15 st i antal. Artiklarna skulle enligt Polit & Beck (2018) vara Peer Review med anledning av att litteraturstudien skulle baseras på vetenskapliga artiklar med hög kvalitet, tillförlitlighet och pålitlighet i studiens tillvägagångssätt samt resultat. Enligt Sandberg (2014) kan ett
interprofessionellt team innefatta flertalet yrkeskategorier. Dessa kan utgöras av arbetsterapeuter, dietister, sjuksköterskor, läkare, undersköterskor, sjukgymnaster med flera. Utifrån studiens syfte att undersöka sjuksköterskans uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete kom artiklar där det framgick tydligt att resultatet endast baserades på andra yrkesgruppers uppfattning att exkluderas. Inkludering av artiklar som berörde specialistområde gjordes om arbetsplatsen skulle kunna motsvara en arbetsplats för en grundutbildad
sjuksköterska i Sverige. Även artiklar som innehöll andra typer av sjuksköterskor så som ”Nurse practitioners” vars motsvarighet inte finns i Sverige inkluderades. Studier som var utförda inom primärvård, äldrevård, barn- och ungdomsvård eller mödravård exkluderades för att begränsa sökningarna till slutenvården samt för att specificera sökningarna. Olika kontexter inom slutenvården inkluderades då antalet träffar blev för få vid sökningar av endast specifika kontexter. Studier som inte följde inklusionskriterierna blev bortvalda. Pilotsökningen begränsades till europeiska studier vilket gav för få antal träffar. Ändringen som gjordes var att ta bort den europeiska begränsningen och istället inkludera artiklar från hela världen.
Litteratursökning
Enligt Willman m.fl. (2016) anses POR-modellen vara ett bra verktyg när studien inte ska behandla eller innefatta effektstudier. Det är viktigt att författarna
fastställer i sin problemformulering, vad det är som ska undersökas och vad de söker svar på. Detta kommer sedan att styra hur datasökningarna utförs och vilken karaktär materialet som samlas in har (a.a.). Vid val av lämpliga sökord utgicks det därför utifrån POR-modellen (tabell 1).
Tabell 1: Enligt POR-modellen
Population Område Resultat
Sjuksköterskor/ Nurses Teamarbete/Teamwork Uppfattning/Preception
Populationen som valdes var sjuksköterskor, området var teamarbete och resultatet skulle handla om sjuksköterskans uppfattning. Sökorden som valdes utgick från formulerat syfte och problemformulering. Syftet var att studera sjuksköterskans uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Sökorden som då framträdde som mest relevanta för litteraturstudien blev sjuksköterskor, uppfattning, interprofessionellt samarbete och teamarbete. Sökordet kvalitativa studier användes i Pubmed samt PsycINFO. De valda orden översattes sedan till engelska och sökningar gjordes i tre olika databaser.
Sökningar efter artiklar skedde i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO. Willman m.fl. (2016) förklarar att Cinahls databas innehåller utgivna/publicerade tidskriftsartiklar inom ämnet omvårdnad. Omvårdnad är sjuksköterskans
professionella område, därav ansågs sökning i Cinahl högst relevant. PubMed baserar sin datasamling av tidskriftsartiklar inom området medicin och
vilka professioner som kan ingå i ett team och nå sjuksköterskor i så många konstellationer av team som möjligt, ansågs även sökningar i PubMed relevanta. PsycINFO innehåller tidskriftsartiklar som berör ämnesområdet psykologi. Ett arbetsteam innehåller flertalet individer och professioner vilket utgör en grupp, därav är gruppsykologi och mänskliga reaktioner/faktorer relevanta vid
litteratursökning, således ansågs PsycINFO som relevant kompletterande databas. Enligt Willman m.fl. (2016) bör sökningen först ske i fritext samt ämnesord. Därför genomförs en sökning med MeSH-termer, Cinahl subject headings och Thesaurus för att få en korrekt utförd sökning och för att utöka sökningen (a.a.). För att få en så optimerad sökning som möjligt användes den booleska termen ”OR”. Sedan sattes sökblock samman med den booleska termen ”AND”. Detta för att avgränsa området. Denna strategi kom att användas i PsycINFO och PubMed då det aldrig räknas som tillräckligt med att bara använda en sökterm dock användes inte denna strategi i Cinahl. Under litteratursökningarna fanns en medvetenhet om att ord och termer har olika innebörd. I PubMed användes Mesh-termen ”Qualitative Research” för att begränsa sökningen till kvalitativa studier. Också i PsycINFO användes begränsningar. Först användes begränsningen ”PEER” för att endast få studier som var peer review, därefter användes Thesaurus ”Qualitative study” för att begränsa sökresultatet till studier med
kvalitativ ansats. I Chinal användes inga begränsningar. Syftet omformulerades ett flertal gånger under pågående arbetet vilket ledde till nya sökningar. Fritext och ämnesord ändrades, vilket ledde till att sökningarna inte blev konsekvent gjorda i samtliga databaser. Det har bland annat inte använts samma fritexttermer i de slutgiltiga sökningarna i PubMed och PsycINFO. I Cinahl användes inga fritexttermer (bilaga 2–4).
Urval
Urvalsprocessen av relevanta artiklar, skedde genom att de artiklar som blev träffar i valda databaser utefter de valda sökorden, granskades kritiskt. Om titeln inte stämde överens med litteraturstudiens syfte exkluderades artikeln. Det förekom flertalet dubbletter, där samma artikel hade hittats i mer än en databas. Ansågs artikeln vara relevant användes den endast från en databas. Abstrakt granskades som ett andra steg i urvalsprocessen. I detta steg sorterades studier bort som i abstraktet beskrevs som kvantitativa samt studier som inte uppfattades relevanta trots dess titel. Nästa steg var att kontrollera om artikeln fanns
tillgänglig i fulltext. Efter dessa tre steg fanns 26 artiklar från PubMed, 11 från PsycINFO och fem från Cinahl kvar. Samtliga artiklar lästes av två studiekamrater oberoende av varandra. Artiklar som svarade på syftet men vars inriktning var exempelvis inom hemsjukvård, primärvård, barn-och ungdomsvård med flera valdes bort. Studier utförda inom olika kontexter inom slutenvården behölls då antalet träffar i sökningen blev för få vid sökning av specifika kontexter inom slutenvården. Artiklar som innehöll kvantitativt material valdes bort. Artiklar som innefattade nurse practitioners och nurse managers behölls. Därefter återstod 18 artiklar. Dessa artiklar relevansgranskade enskilt av tvåstudiekamrater för att sedan mötas upp och diskutera vilka som svarade bäst på litteraturstudiens syfte. Efter diskussion valdes 10 artiklar ut som svarade mest på litteraturstudiens syfte.
Relevans- och kvalitetsgranskning
Resultatet i artiklarna skulle innehålla och bygga på beskrivna uppfattningar från sjuksköterskor, där de framförde uppfattningar relaterat till teamarbete, annars ansågs artikeln vara irrelevant. Utförandet av litteraturstudien var tidsbegränsat
vilket ledde till att begränsningar i antalet artiklar skedde. Enligt Willman m.fl. (2016) ökar tyngden i granskningen av artiklarna om den utförs av mer än en oberoende. Kvalitetsgranskningen utfördes enskilt med överensstämmande bedömning. Kvalitetsgranskning av valda artiklar skedde efter en mall som utformats av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Mallen som användes heter SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014). Syfte, urval, datainsamling, analys och resultat kunde granskas genom 21 punkter i SBU:s mall. Mallen innehåller följande svarsalternativ, ja, nej, oklart och ej tillämpligt. Den totala bedömningen av studiens kvalitet kan genom mallen bedömas som hög, medel eller låg kvalitet. SBU:s mall som användes innehåller även kommentarer till hur mallen bör användas. Kommentarerna innehåller ingående förslag på vad författarna bör ta i beaktande under sin bedömning av kvaliteten på artikeln. En artikel med lågt antal ja kan ändå vara av god kvalitet och innehålla kunskap som anses vara relevant för studiens syfte. Studier som får ett högt antal poäng på ja, kan anses vara av hög kvalitet men ytterligare granskning krävs. Willman m.fl. (2016) förklarar att det finns många olika metoder för utförandet av kvalitativa studier och de olika metoderna fyller olika syften. Denna vetskap leder till att de olika artiklarna måste bedömas enskilt och inte som en enhet (a.a.). Otydlighet i datamättnad,
datainsamling urval, etiskt övervägande och metodbeskrivning ledde till att studien klassades med låg kvalité. Studier som var tydliga gällande datamättnad, datainsamling, urval, etiskt övervägande och metod ansågs vara av hög kvalité. De studier som visade brister i något av områdena klassades som medel (SBU 2014).Efter kvalitetsgranskning av samtliga 18 artiklar beslutades tillsammans vilka artiklar som skulle användas i examensarbetet. Två studier med konstaterad låg kvalitet uteslöts. Beroende på kvarvarande antal artiklar med bedömningen medel eller hög kvalitet, gjordes en ny genomgång av resultatdelen i studierna av båda författarna, med syftet att behålla de artiklar som gav tydligast svar på syftet med studien. Detta resulterade i 10 kvarvarande artiklar. Artiklarna som valdes ut som slutgiltiga hade ett tidsspann mellan 2005–2018. Alla artiklar som slutligen valdes ut, granskades och redovisas genom användandet av artikelmatris (bilaga 5).
Dataanalys och sammanställning av resultat
Willman m.fl. (2016) tar upp och förklarar flertalet tillvägagångssätt för att tolka data och sammanställa resultat. De tillvägagångsätten är anpassat för studenter och ställer inte alltför höga kunskapskrav på studenterna utan beskriver istället ett enklare tillvägagångssätt för tolkningsprocessen (a.a.). Det valdes att utgå från dessa rekommendationer. Analys och sammanställning genomfördes enligt följande beskrivning. Uppfattningarna lästes igenom flertalet gånger individuellt och oberoende av varandra för att få en så subjektiv bedömning som möjligt. Uppfattningarna översattes individuellt och sedan granskades och diskuterades innebörden. De beskrivna uppfattningarna färgmarkerades och kodades med lämplig kod. Koderna jämfördes sedan med varandra och sammanställdes under teman som gemensamt kom fram genom diskussion av kodernas betydelse och innebörd. Samtliga koder och teman diskuterades löpande och när det ansågs lämpligt flyttades koder till bättre överensstämmande teman. Efter kodning och tematisering sammanställdes resultatet. Resultatet presenteras nedan i tabellform där koder och teman redovisas (tabell 2). Detta följs sedan av löpande text som kort förklarar respektive tema och därefter beskriver studiernas resultat.
Tabell 2: Översikt av koder och tema
Tema Koder
Kommunikation Klimat, Konflikter
Samarbete Samspel/support, Delat ansvar
Personliga relationer Hierarki, Teambuilding
Kompetens Utbildning, Bristande kunskap
Organisation Organisationens ansvar/brister, Belastning/tid, Etiskt klimat, Underbemanning
RESULTAT
Resultatet byggde på 10 artiklar med kvalitativ ansats med hög eller medel kvalitet. Tre studier var från Sverige (Silén m.fl. 2008, Silén m.fl. 2012,
Svantesson m.fl. 2008), tre från USA (Garon 2012, Kim m.fl. 2015, Miller 2006), två från Kanada (Moore & Prentice 2012, Moore & Prentice 2015), en från Australien (Wilson m.fl. 2005) och en från Singapore (Tang m.fl. 2018). Totalt deltog 174 sjuksköterskor och 18 läkare. I studierna genomfördes 107 individuella intervjuer varav 35 var individuella intervjuer tillsammans med en
enkätundersökning och 8 individuella intervjuer tillsammans med observationer, resterande var endast individuella intervjuer. 34 informanter skrev dagböcker under en längre tid och resterande 33 sjuksköterskor intervjuades i sju
fokusgrupper. Det gemensamma för studierna var att de byggde på att fånga upp sjuksköterskans uppfattning av teamarbete.
Tre studier var utförda i Sverige. Silén m.fl. (2008) undersökte beslutsfattandet gällande livsuppehållande behandling för dialyspatienter. Semistrukturerade intervjuer utfördes med 13 sjuksköterskor på dialysavdelningar och
njurmedicininriktade avdelningar på tre sjukhus (a.a.). Studien av Silén m.fl. (2012) syftade till att undersöka och beskriva handlingar som sjuksköterskor upplever skapar ett positivt etiskt klimat. I studien intervjuades 20 sjuksköterskor på avdelningar som i en tidigare studie hade visat ha ett positivt etiskt klimat. Sjuksköterskorna som deltog i studien arbetade på fyra olika avdelningar, tre medicinavdelningar och en kirurgisk avdelning (a.a.). I studien av Svantesson m.fl. (2008) utvärderades en ”etisk rondmodell” genom att beskriva
sjuksköterskors och läkares erfarenheter och uppfattningar om ronderna gällande dialyspatienter. Avdelningen använde sig av filosofer som skulle främja en ömsesidig förståelse samt stimulera etisk reflektion. Detta utan att ge några lösningar eller rekommendationer till personalen. Studien utfördes på tre sjukhus i Sverige (a.a.).
Tre av studierna genomfördes i USA. I studien av Garon (2012) deltog
sjuksköterskor som arbetade ute på avdelningen samt sjuksköterskor i ledande position. Syftet var att undersökta sjuksköterskornas uppfattningar gällande deras egen förmåga att säga ifrån och göra sin röst hörd på sin arbetsplats. Studien utfördes på två stora sjukhus samt på ett universitet där sjuksköterskor vidareutbildade sig (a.a.). Deltagarna i studien av Kim m.fl. (2015) var
sjuksköterskor som hade minst ett års erfarenhet av heltidstjänst på sjukhus. De som deltog var ”nurse managers”, sjuksköterskor som arbetar på avdelningarna samt sjuksköterskor som arbetade med något ansvarsområde på avdelningarna. Syftet var att undersöka sjuksköterskors beskrivningar av konstruktiva och
bra arbetsklimat. Studien utfördes inom slutenvården och deltagarna var nya sjuksköterskor och erfarna sjuksköterskor (a.a.).
Det två studierna som utfördes i Kanada var genomförda av Moore & Prentice (2012, 2015). Studien av Moore & Prentice (2012) syftade till att undersöka samarbetsprocessen mellan två olika sjuksköterskor, ”nurse practitioners” och ”registered nurses” kopplat till onkologi, poliklinisk på ett sjukhus i Ontario, Kanada. Den andra studien av Moore & Prentice (2015) hade som syfte att undersöka uppfattningarna och erfarenheterna sjuksköterskorna hade på en onkologiavdelning gällande samarbete. Detta för att förstå faktorerna som
påverkar samarbete (a.a.). En studie utfördes i Australien av Wilson m.fl. (2005). Syftet var att utforska erfarenheter av samarbete mellan ”nurse practitioners” och läkare. Den utfördes på sjukhus i stadsmiljö, mindre tätort och på landsbygden (a.a.). Den sista studien utfördes i Singapore av Tang m.fl. (2018). Syftet var att utforska samarbetserfarenheter mellan sjuksköterskor och läkare på allmän avdelning (a.a.). Vilka studier som är med i respektive tema samt vilken kvalité studien anses ha presenteras i tabell 3 (bilaga 1).
Sjuksköterskans uppfattning av teamarbete
Sjuksköterskans uppfattning av team tas upp i resultatet och rapporterades utgöras av både negativa och positiva uppfattningar. Resultatet presenteras under fem teman, kommunikation, samarbete, personliga relationer, kompetens och
organisation. Kommunikation
Under detta tema presenteras sjuksköterskornas uppfattning av kommunikationens betydelse för samarbete utifrån uppfattningar från sju studier. Brist på
kommunikation mellan personal var något som sjuksköterskorna uppfattade hade negativ inverkan på samarbetet och kunde leda till konflikter och ineffektivt arbete i teamet (Tang m.fl. 2018, Kim m.fl. 2015). Sjuksköterskorna blev frustrerade när de inte kunde medverka på ronderna och kommunicera med läkarna (Tang m.fl. 2018). Sjuksköterskorna upplevde att samarbete löste
konflikter som i sin tur ledde till att personalen kommunicerade (Kim m.fl. 2015). Detta minskade då risken för missförstånd, förvirring och misstro (a.a.). Att läkare inte lyssnade på sjuksköterskorna togs upp av flera studier som en brist på
kommunikation samt att läkarna själva tog beslut gällande vården (Tang m.fl. 2018, Silén m.fl. 2008, Svantesson m.fl. 2008, Silén m.fl. 2012). Sjuksköterskorna uppgav att de upplevde att läkarna inte var villiga att lyssna på sjuksköterskornas åsikter gällande patientvården (Tang m.fl. 2018). Sjuksköterskorna upplevde att läkarna blev irriterade när sjuksköterskorna ifrågasatte besluten, vilket också påverkade teamarbetet negativt (Silén m.fl. 2018). De upplevde även att läkarna valde att ta sina beslut själva utan att lyssna på sjuksköterskorna (a.a.).
Sjuksköterskorna upplevde att läkarna blev en enad front emot dem istället för att lyssna på dem (Svantesson m.fl. 2008). Sjuksköterskorna tyckte att samarbete även innebar att sjuksköterskorna skulle kunna ta upp problem med läkarna, som när de inte höll med om en behandling (Silén m.fl. 2012). Sjuksköterskorna uppfattade ett behov av att läkarna skulle dela med sig av information gällande patientens vård och förklara syftet med behandlingen för att samarbetet skulle genomföras bra (Tang m.fl. 2018, Silén m.fl. 2008, Silén m.fl. 2012).
Sjuksköterskorna tyckte att läkarna behövde informera dem gällande planen angående patientens vård (Tang m.fl. 2018). Samt förklara för sjuksköterskorna vad syftet med behandlingen är för att de ska kunna genomföra
behandlingsplanerna snabbt (a.a.). Sjuksköterskorna upplevde att samarbetet mellan personal men också med patient och anhörig blev drabbade när läkarna drog ut på sina beslut gällande behandling (Silén m.fl. 2008). Sjuksköterskorna uppskattade och tyckte det var viktigt att få information från läkarna när
sjuksköterskorna inte förstod eller höll med om en behandling (Silén m.fl. 2012). De upplevde även att det var lättare att svara på patienternas frågor när de kunde medverka på mötena gällande patientens behandling och prognos med läkarna och patienten (a.a.).
Sjuksköterskorna uppfattade svårigheter med kommunikationen gentemot läkare, det var svårt att göra sin röst hörd (Tang m.fl. 2018, Silén m.fl. 2008, Garon 2012). När läkarna rörde sig mellan många olika avdelningar upplevde
sjuksköterskorna att det var svårt att kommunicera med dem (Tang m.fl. 2018). Sjuksköterskorna tyckte det var svårt att ta itu med situationer som hade uppstått med läkarna (Silén m.fl. 2008). De efterfrågade ett forum där de kunde
kommunicera med läkarna för att nå ett bra samarbete (a.a.). Sjuksköterskorna upplevde det som bortkastad tid att försöka göra sin röst hörd (Garon 2012). De upplevde att det inte hände något samt att det inte blev någon förändring när de gjorde sin röst hörd (a.a.). En studie nämnde att när läkare lyssnade på
sjuksköterskorna och kommunikationen fungerade hamnade de på samma plan och detta ledde till ett bra samarbete (Svantesson m.fl. 2008). Sjuksköterskorna uppgav att kulturen på arbetsplatsen kunde ha en negativ inverkan på teamarbetet. Sjuksköterskorna uppfattade att kulturen styrde benägenheten för att göra sin röst hörd, sjuksköterskorna uppfattade att kollegorna i många fall valde tystnad istället för att gå emot kulturen vilket ledde till sämre teamarbete och sämre arbetsklimat (Garon 2012, Svantesson m.fl. 2008, Silén m.fl. 2012). Sjuksköterskorna uppgav att kulturen och språket hade en inverkan på benägenheten att göra sin röst hörd (Garon 2012). Dock uppgav en del sjuksköterskor i studien att de hade något medfött som gav de modet att göra sin röst hörd på arbetsplatsen (a.a.). Sjuksköterskorna upplevde en irritation och besvikelse över att kollegor valde tystnad istället för att göra sin röst hörd (Svantesson m.fl. 2008). Sjuksköterskorna upplevde att det som satte standarden för hur man uppförde sig var hur pass
modig sjuksköterskorna var att säga ifrån (Silén m.fl. 2012). En studie tog upp att sjuksköterskorna föredrog kommunikation ansikte mot ansikte, vilket underlättade samarbetet (Moore & Prentice 2015). En studie tog upp att sjuksköterskorna uppfattade att om det fördes en kommunikation med starka känslor så blev sjuksköterskorna ignorerade av läkare (Garon 2012). En annan studie tog upp att sjuksköterskorna uppfattade konfrontation eller bristande kommunikation som en utlösande faktor till destruktiva konflikter (Kim m.fl. 2015). Uppfattningen sjuksköterskorna hade var att konfrontation också skulle ske ansikte mot ansikte, dock privat (a.a.).
Samarbete
Temat presenterar sjuksköterskornas uppfattning om hur samarbetet mellan teammedlemmar påverkar arbetet positivt eller negativt enligt sju studier. Sjuksköterskorna uppfattade att vårdmiljön berodde på samspelet mellan teammedlemmarna. Sjuksköterskorna uppfattade att samarbetet blev bättre när teammedlemmarna hade respekt och förtroende för varandra samt gav varandra support genom delat ansvar (Tang m.fl. 2018, Moore & Prentice 2012, Wilson m.fl. 2005, Miller 2006, Silén m.fl. 2012).Sjuksköterskorna upplevde att det fanns en kultur som påverkade och hindrade samarbetet mellan sjuksköterskor och läkare (Tang m.fl. 2018). Sjuksköterskorna upplevde att faktorer som
uppmuntrade samarbete var en delad filosofi om vården (Moore & Prentice 2012). Samt att ha ömsesidigt förtroende och respekt gentemot varandra med delade värderingar (a.a.). Sjuksköterskorna uppfattade att en framgångsrik vårdmiljö berodde på samarbete mellan teammedlemmarna (Wilson m.fl. 2005) Det framgick även att sjuksköterskorna upplevde att stöd från andra yrkeskategorier var viktigt för ett bra samarbete (a.a.). Sjuksköterskorna uppfattade att samsyn och support ledde till positiva erfarenheter och bidrog till ett bra samarbete (Miller 2006) Sjuksköterskorna uppfattade att när man stöttade varandra i arbetsgruppen så hade det en positiv inverkan på det etiska klimatet (Silén m.fl. 2012). Dock tog andra studier upp att sjuksköterskorna uppfattade att denna ömsesidiga respekt för respektive profession inte efterföljdes av läkare vilket kunde leda till låsningar i samarbetet (Wilson m.fl. 2005, Svantesson m.fl. 2008, Kim m.fl. 2015).
Sjuksköterskorna uppgav att de inte alltid fick respekt av läkarna, vilket ledde till sämre samarbete (Wilson m.fl. 2005). De uppgav även att vissa läkare vägrade att ha en professionell relation med sjuksköterskorna eller att samarbeta över huvud taget (a.a.). Sjuksköterskorna upplevde att samarbetet stagnerade när läkarna kände att deras position blev hotad (Svantesson m.fl. 2008). Sjuksköterskorna uppfattade att även om de inte höll med om läkarnas ordination så var de tvungna att följa läkarens instruktioner (Kim m.fl. 2015). En studie tog upp att
sjuksköterskorna uppfattade att samarbetet blev bättre när läkarna var ödmjuka inför sina egna brister (Svantesson m.fl. 2008). Sjuksköterskorna uppfattade att konflikter påverkade teamarbetet negativt (Miller 2006), dock uppfattade sjuksköterskorna att konflikter som var konstruktiva ledde till positivt resultat i patientvården (Kim m.fl. 2015).
Personliga relationer
Här presenteras hur personliga och interna relationer kan påverka samarbetet enligt sjuksköterskornas uppfattning från fem studier. Sjuksköterskorna uppfattade att samarbetet påverkades av att de inte kände läkarna bakom den professionella rollen. Sjuksköterskorna uppfattade att en personlig relation utanför jobbet ledde till ömsesidigt förtroende och respekt och att detta i sin tur ledde till ett framgångsrikt och underlättat samarbete (Tang m.fl. 2018, Moore & Prentice 2012, Moore & Prentice 2015). Sjuksköterskorna uppfattade att när de inte kände läkarna bakom den professionella rollen så påverkade det samarbetet (Tang m.fl. 2018). Sjuksköterskorna uppfattade att samarbetet och relationerna gynnades av att regelbundet spendera tid tillsammans, både på och utanför jobbet (Moore & Prentice 2012). De upplevde att detta spelade en viktig roll i utvecklingen och upprätthållandet av samarbetsrelationerna. De uppfattade även att detta bidrog till utvecklingen av ömsesidigt förtroende och respekt som behövs för ett lyckat samarbete (a.a.). Sjuksköterskorna uppfattade att ett framgångsrikt samarbete krävde att relationerna utvecklades, detta genom att regelbundet arbeta tillsammans (Moore & Prentice 2015). Det framgick även att de tyckte att en tidigare och/eller befintlig relation underlättade samarbetet (a.a.).
Sjuksköterskorna uppfattade en hierarkisk jargong då de etablerade sjuksköterskor på avdelningen som arbetat länge med läkarna, gavs större förtroende och mer beslutsrätt än nytillkomna sjuksköterskor. Vidare uppfattades att de etablerade sjuksköterskorna också var ovilliga att samarbeta med de nytillkomna
sjuksköterskorna baserat på deras uppfattning om att nytillkomna sjuksköterskor saknade kompetens och etablerade relationer (Wilson m.fl. 2005, Moore & Prentice 2015). Sjuksköterskorna uppfattade att de sjuksköterskor som hade arbetat länge inom vården och arbetat länge med läkarna gavs större förtroende (Wilson m.fl. 2005). De hade även mer att säga till om än de nytillkomna
sjuksköterskorna (a.a.). I studien av Moore & Prentice (2015) uppgav de
sjuksköterskorna som var etablerade på avdelningen och arbetat där en längre tid att de uppfattade att de nytillkomna sjuksköterskorna och deltidssjuksköterskorna var mindre kompetenta. De etablerade sjuksköterskorna uppgav även att de inte hade någon relation med de nytillkomna sjuksköterskorna och
deltidssjuksköterskorna och att detta ledde till att de inte ville samarbeta med dem. De nytillkomna sjuksköterskorna uppgav att de upplevde att de etablerade sjuksköterskorna inte ville kommunicera och samarbeta med dem. De uppgav även att de hade haft flera negativa interaktioner med de etablerade
sjuksköterskorna, vilket ledde till att de inte ville samarbeta med dem (a.a.). Sjuksköterskorna uppfattade att om någon kände den ansvariga sjuksköterskan så blev de favoriserade och blev tilldelade bättre arbetsuppgifter, vilket ledde till konflikter (Kim m.fl. (2015). De uppgav även att de upplevde att det fanns en maktskillnad mellan sjuksköterskorna på avdelningen. De uppfattade att de äldre, etablerade sjuksköterskorna fick göra lite mer som de själva ville (a.a.).
Kompetens
Sjuksköterskornas uppfattning av brist på kompetens och kunskap presenteras under detta tema, utifrån dess påverkan på teamarbetet enligt sju studier. Flera studier tog upp att sjuksköterskorna uppfattade att kunskapen och kompetensen gällande sjuksköterskans professionella roll var bristfällig då andra yrkesgrupper inte var medvetna om vad sjuksköterskans roll innebar. Sjuksköterskorna
uppfattade att samarbetet blev sämre och att kommunikationen blev mindre effektiv till följd av detta (Tang m.fl. 2018, Wilson m.fl. 2005, Moore & Prentice 2015, Miller 2006, Kim m.fl. 2015). Sjuksköterskorna uppfattade att läkarna inte var medvetna om sjuksköterskans professionella roll, detta ledde till att
samarbetet och kommunikationen blev mindre effektiv (Tang m.fl. 2018). Sjuksköterskorna uppfattade att läkarna inte visste vad sjuksköterskans roll
innebar (Wilson m.fl. 2005). De upplevde att detta ledde till att läkarna inte visade någon respekt för sjuksköterskorna (a.a.). Sjuksköterskorna tyckte att de
tvetydigheter som fanns angående sjuksköterskans roll var ett hinder i samarbetet (Moore & Prentice 2015). De uppfattade även att det fanns en brist på förståelse om sjuksköterskans professionella roll (a.a.). Sjuksköterskorna uppfattade att otydliga roller påverkade samarbetet (Miller 2006). Sjuksköterskorna uppfattade att konflikter kunde uppstå då personalen inte var medveten om vad de olika professionella rollerna innebar (Kim m.fl. 2015).
Sjuksköterskorna uppfattade att basfärdigheter och kunskap om avdelningens specialitet samt erfarenhet och utbildning förbättrade samarbetet. Medan oerfarenhet påverkade samarbetet mellan yrkesrollerna negativt (Moore &
Prentice 2012, Silén m.fl. 2008, Moore & Prentice 2015). Sjuksköterskorna ansåg att ett bra samarbete krävde att personalen hade basfärdigheter (Moore & Prentice 2012). Basfärdigheter så som kunskap om och erfarenhet av avdelningens
specialitet. De uppfattade att klinisk kunskap och erfarenhet var en faktor som gav förtroende och respekt i samarbetsrelationerna. Sjuksköterskorna uppfattade även att samarbetet blev bättre med övrig personal som var självsäkra i sin
omvårdnadsbedömning och i sin kommunikation. De ansåg även att oerfarenhet var ett hinder i samarbetet och att det hade en negativ inverkan på patientvården (a.a.). Även Moore & Prentice (2015) kom fram till att sjuksköterskorna upplevde att samarbetet underlättades genom att personalen hade kunskap om och
erfarenhet av avdelningens område. Sjuksköterskorna uppgav att de uppfattade att läkarna var rädda för att ta beslut gällande palliativ vård, för att de var rädda för
att ta ”fel” beslut (Silén m.fl. 2008). De uppfattade det som att läkarna då inte tog initiativet att prata med patienten och sjuksköterskan om behandlingen. Detta uppfattade sjuksköterskorna som problematiskt och förvirrande (a.a.).
Organisation
Under detta tema presenteras uppfattningarna sjuksköterskorna har om hur
organisationens struktur påverkar teamarbetet utifrån sju studier. Sjuksköterskorna uppfattade strukturerna i arbetet och organisationen som ett hinder i samarbetet. Strukturer så som administrativt arbete, underbemanning, uppföljning och tid samt att kravet på produktivitet försämrade samarbetet (Tang m.fl. 2018, Moore & Prentice 2015, Miller 2006). Sjuksköterskorna ansåg att det var svårt att avsätta tid till effektiv kommunikation med läkarna då de hade mycket administrativt arbete och en tung arbetsbelastning (Tang m.fl. 2018). Sjuksköterskorna uppfattade att strukturen på deras arbete var ett hinder i samarbetet (Moore & Prentice 2015). Möjligheten till ett bra samarbete påverkades av underbemanning ansåg sjuksköterskorna (Miller 2006). Det framgick även att tidsbrist och krav på produktivitet från organisationen också påverkade möjligheterna till ett bra samarbete (a.a.). Sjuksköterskorna uppfattade att ledningen i organisationen spelade stor roll för skapandet av samarbete. Att arbeta mot samma mål
uppfattades som viktigt (Moore & Prentice 2015, Garon 2012, Miller 2006, Kim m.fl. 2015). Sjuksköterskorna uppfattade att ledarskapet inte gav de resurser som behövdes för ett framgångsrikt samarbete (Moore & Prentice 2015).
Sjuksköterskorna uppgav att ledningen spelade en stor roll för skapandet av en miljö som främjade kommunikation och samarbete (Garon 2012). Delade värderingar, arbete mot samma mål och ett gemensamt åtagande att utföra den bästa tänkbara vården ansåg sjuksköterskorna generera en stödjande arbetsmiljö mellan kollegorna (Miller 2006). Sjuksköterskorna uppfattade att ledningarna på de olika avdelningarna inte samarbetade (Kim m.fl. 2015). De uppgav att när den ena avdelningen behövde extra personal så kunde de avsätta personal dit direkt. Men när den avdelningen som hade avsatt personal behövde samma stöd så fick de ingen hjälp tillbaka (a.a.). Sjuksköterskorna uppfattade ett behov av en formell utbildning och stöd relaterat till samarbete mellan personalen, denna brist
uppfattades som en faktor som hämmade samarbetet (Moore & Prentice 2012, Moore & Prentice 2015). Sjuksköterskorna upplevde att det fanns en brist på en formell utbildning relaterat till samarbete mellan de olika typerna av
sjuksköterskor, de ansåg att detta var en faktor som hämmade samarbetet (Moore & Prentice 2012). De upplevde även att de hade samma bild av meningen med samarbetet men ingen formell utbildning i hur samarbetet skulle ske praktiskt (a.a.). Sjuksköterskorna uppfattade att det blev ett hinder i samarbetet när det var brist på ledarskapskompetens hos ledningen (Moore & Prentice 2015). En studie tog upp att vissa sjuksköterskor uppfattade att det var bra att det fanns tydliga strukturer och riktlinjer från organisationen som hjälpte till när det var svårt att bestämma hur man skulle agera och när det skulle tas beslut (Silén m.fl. 2012).
DISKUSSION
Diskussionen som följer presenteras i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion båda med respektive underrubriker.
Metoddiskussion
Metoddiskussionen beskriver styrkor och svagheter i utförandet av litteraturstudien.
Val av metod
Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskans uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Enligt Willman m.fl. (2016) är
uppfattningar kvalitativt, därför valdes en kvalitativ metod. Enligt Friberg (2006) innebär detta att litteraturstudien genomförs genom att granska primära
forskningsstudier. Enligt Polit & Beck (2018) innebär detta att redan tolkat material genomgår ytterligare tolkning och sammanställs i ett resultat av författarna till litteraturstudien, vilket kan utgöra en svaghet. Svagheten skulle vara att författarnas tolkning och förförståelse utgör en risk vilket kan påverka objektiviteten och vidare påverka resultatet. Litteraturstudiens tillvägagångssätt framgår i både skrift, tabellform och bilagor, vilket stärker möjligheten till
reproducerbarhet. Det upplevdes också som användarvänligt att följa de sju stegen för att sammanställa vetenskaplig litteratur. Valet av Willman m.fl. (2016) som metodlitteratur ansågs relevant under hela arbetets gång. Möjligen utgör det en svaghet då övrig metodlitteratur ej bearbetats eller tagits i anspråk i samma utsträckning. Då samma metodlitteratur ligger till grund för hela arbetet saknas reflektion mellan olika metodlitteraturer. Även om detta anses vara en svaghet kan en styrka ändå ligga i att litteraturstudien är utförd stegvis baserad på en och samma metodlitteratur.
Inklusions- och exklusionskriterier
Val av inklusion och exklusionskriterier gjordes för att få fram så relevant material som möjligt utifrån syftet och frågeställningen. Enligt Willman m.fl. (2016) är detta steg av vikt för att få så specifikt material som möjligt. Eventuella ändringar i inklusions-och exklusionskriterierna under arbetets gång är
tidskrävande och skulle kunna påverka studiens validitet (a.a.). Inklusion- och exklusionskriterierna ändrades en gång under pågående arbete. Ändringen som genomfördes var att pilotsökningen innefattade hela världen istället för att vara begränsad till endast Europa. Det stärktes av att ICN:s etiska principer ska följas internationellt. Medvetenhet om att det förekommer olika sjukförsäkringssystem och lagar i olika länder, var därmed nödvändigt att ha i åtanke löpande under arbetet. Det ansågs däremot inte utgöra något hinder för att inkludera artiklarna. Skillnader mellan länder kan ses som en styrka då olika tankar och upplevelser belyses. Om litteraturstudien skulle reproduceras med syftet att öka
representativiteten i Sverige, kunde begränsning gjorts.
Litteratursökning
Sökorden som valdes utgick från formulerat syfte och problemformulering. Willman m.fl. (2016) uppger att för att göra kvalitativa sökningar som ger bra resultat delas sökord in efter POR, Population, Område, Resultat. Vidare förklarar Willman att hänsyn till språk, valt område och anpassade sökningar utifrån valda databaser är viktigt för att minska irrelevant material i sökningarna.
POR-modellen underlättade val av sökord. Okunskap gällande regelrätta sökningar uppdagades vilket fördröjde arbetet. Mer kunskap söktes utifrån tillgängliga källor och personer för att inte fastna i denna del av uppsatsen. Enligt Ekengren & Hinnfors (2006) är medvetenhet och flexibilitet under arbetets gång är ett måste för att inte fastna i någon del av uppsatsen. Dock är inte sökningarna konsekvent gjorda. Det har bland annat inte använts samma fritexttermer i PubMed och
PsycINFO. I Cinahl missades det att använda fritextermer. Det har inte heller använts samma begränsningar i Cinahl som i PsycINFO och PubMed. Då det förelåg en tidsram för examensarbetet, saknades det tid till att göra om en
konsekvent sökning i samtliga databaser. Detta utgör en svaghet i validitet samt i reproducerbarheten. I efterhand framkommer det tydligt att studien hade stärkts om regelrätta sökningar hade utförts i samtliga databaser. Dessa sökningar hade då innefattat samma fritexttermer. Sökningarna kan ha påverkat resultatet då relevanta artiklar kan ha fallit bort. Intressant är dock att de förekom flertalet dubbletter. Willman m.fl. (2016) rekommenderar en pilotsökning utifrån frågeställningen. Preliminära sökningar utfördes och det användes tre olika databaser vid sökningarna. Valet att söka i fler databaser styrks av Willman m.fl. som vidare rekommenderar sökning i mer än en databas vid utförandet av en litteraturstudie för att nå fullgod och tillräcklig omfattning. Willman m.fl. (2016) förklarar att en svaghet eller nackdel när sökningar görs i olika databaser, är att programvaran bakom varje sökmotor har olika processer för indexering. Detta innebär att medvetenheten måste finnas gällande att sökord och sökstrategier kan komma att behöva bearbetas och ändras under arbetets gång för att passa
respektive databas (a.a.). Vid reproducering av studien skulle begränsning till två databaser kunna göras för att spara tid. Detta baseras på att flertalet artiklar från Cinahl och PsycINFO hittades i PubMed och därmed blev dubbletter. Valet att använda tre databaser innebar utökat behov av inläsning av metodlitteratur. Svagheten med detta var att det uppstod tidsbrist medan styrkan var den ökade kunskapen om sökningar i olika databaser.
Urval
Enligt Willman m.fl. (2016) kan en svaghet i hur urvalsprocessen sker vara att viktigt material med hög kvalitet kan sorteras bort om det i första anblick inte stämmer överens med frågeställningen. Medvetenhet om detta fanns och togs i beaktande under processen. Redan under läsningen av titeln föll artiklar bort. När titeln och abstraktet tydligt handlade om annat än syftet för studien valdes de bort per automatik och artiklarna blev aldrig lästa i sin helhet. Detta innebär en svaghet eftersom relevant material kan ha gått förlorat i processen. Valet av att exkludera artiklar som svarade på syftet men vars inriktning var inom hemsjukvård,
primärvård, barn- och ungdomsvård med flera, skulle kunna utgöra en styrka gällande generaliserbarhet och representativitet för grundutbildade sjuksköterskor. Ambitionen har hela tiden varit att inkludera artiklar som representerar
arbetsplatser och arbetsförhållande som kan motsvara en arbetsplats för en svensk grundutbildad sjuksköterska.
Begränsningar gällande verksamhetsområde gjordes för att begränsa sökningen till slutenvården. En svaghet skulle kunna vara att studierna var utförda inom olika kontexter i slutenvården där sjuksköterskorna ställs inför olika typer av beslut. Det skulle även kunna vara en styrka då det fortfarande representerar sjuksköterskors uppfattning och det är från olika synvinklar inom slutenvården. Urvalet som valda artiklar baseras på visar sig ha ett övertag i kvinnligt
deltagande. Detta innebär en svaghet då manligt perspektiv inte kommer fram lika tydligt. Vidare påverkar det generalisering i andra yrkesområden som då är
mansdominerat. Nurse practitioners har mer befogenheter samt kunskap än en grundutbildad sjuksköterska. Detta kan utgöra en svaghet dock är majoriteten av arbetsuppgifterna ändå densamma och ”nurse practitioners” är sjuksköterskor i grunden. Nurse managers har ett ledningsansvar på avdelningen men är också legitimerade sjuksköterskor i grunden. De arbetar också som sjuksköterskor i
teamet och därför är deras uppfattning om teamarbete också relevant. Det kan utgöra en svaghet då de inte alltid jobbar lika patientnära som de övriga
sjuksköterskorna på avdelningen. Styrkan kan vara att uppfattningar från samtliga sjuksköterskor i teamet belyses.
Relevans- och kvalitetsgranskning
Ekengren och Hinnfors (2006) lyfter vikten av att gå in i arbetet med en så fördomsfri och objektiv syn som möjligt. Det krävs en tydlig och löpande medvetenhet för att inte vinkla resultat eller välja artiklar utifrån ett subjektivt perspektiv. För att stärka studien och möjligheten till reproducerbarhet är det viktigt att tydliga sökningstekniker och noggrann redovisning av
tillvägagångssättet framgår (a.a.). Under hela arbetets gång granskades materialet först oberoende av varandra. Detta har följts av gemensamma diskussioner där förförståelsen har tagits i beaktande och eventuell subjektivitet har kommit fram. Det finns risk att kvaliteten har över- eller undervärderats då erfarenhet kring ämnet är begränsat. Detta utgör en svaghet. Relevansgranskning utfördes genom att först läsa titeln och sedan granska abstrakt för att säkerställa att studien var av kvalitativ ansats. Resultatdelen skulle överensstämma med syfte och
frågeställning. Vidare relevansgranskning genomfördes av författarna genom användandet av SBU:s (2014) mall för granskning av kvalitet samt artikelmatriser som gör artiklarnas innehåll mer överskådligt. Enligt Willman m.fl. (2016) är användandet av matris och granskningsmallar en viktig del i arbetet för att ge läsaren en tydlig bild av bedömningen av hela studiens innehåll. Granskningen av artiklarna och resultaten var mer tidskrävande än förutspått. Vissa artiklar innehöll uppfattningar från många olika yrkeskategorier vilket ledde till att granskningen fick göras ett flertal gånger för att endast fånga upp sjuksköterskornas
uppfattningar. Att granskningen fick göras i omgångar kan utgöra både styrka och svaghet i resultatet. Styrkan skulle vara att litteraturen är genuint granskad medan svagheten skulle vara att relevanta uppfattningar som inte kunde härledas specifikt till sjuksköterskorna uteslöts. Syftet att undersöka sjuksköterskans uppfattning vinklar resultatet utifrån endast detta perspektiv, vilket gör att resultatet inte är representativt för andra yrkeskategorier som ingår i samma team.
Kvalitetsgranskningen av valda artiklar skedde efter SBU:s (2014) mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa forskningsmetoder. Willman m.fl. (2016) tar upp SBU:s mall som ett lämpligt hjälpmedel vid sortering, exkludering och granskning av artiklar, då den är specifikt utformad för kvalitativa
litteraturstudier. Samtliga artiklar som blev valda granskades gemensamt genom en artikelmatris (bilaga 5). Genom detta tillvägagångssätt, redovisas samtliga valda artiklar och dess innehåll. Kvalitetsmallar och artikelmatriser låg sedan till grund för att stärka sammanställning av resultatet (a.a.). Mallen och matrisen som valts ansågs vara användarvänlig, lättförståelig och de har även nämnts som bra verktyg under utbildning och i metodlitteratur. Matriserna innehöll möjlighet att kommentera artiklarna och deras innehåll vilket underlättade vid sammanställning av resultat. SBU:s (2014) mall användes vid diskussion och bedömning av
kvalitén. Diskussion fördes kring utförandet av de olika studierna och vad det innebar gällande kvalitén. Exempelvis ställdes frågan om dagboksanteckningar vägde lika tungt som enkäter. Det framkom att enkäter kan vara begränsande medan dagboksanteckningar kan beröra ämne utanför frågeställningen. Baserat på olika metoder och tillvägagångssätt för utförande av studier, bedömdes de olika metoderna vara lika relevanta och påverkade inte kvalitén. Var studien otydlig i datamättnad, urval, etiskt övervägande och om metoden var otydligt beskriven,
togs beslutet att sätta låg kvalité på dessa studier. Artiklar med låg kvalité exkluderades inför resultatet. De studier som innefattade beskriven datamättnad, datainsamling, tydligt urval, genomgående etiskt övervägande och strukturerad metod ansågs vara av hög kvalité och behölls inför resultatet. Studier som saknade utförlig beskrivning av någon del men inte samtliga, klassades som medel. Valet att exkludera dem med låg kvalité skulle kunna utgöra en svaghet då relevant material valts bort på grund av bristande kvalité men också en styrka då artiklarna som valdes ut till resultatet hade medel eller hög kvalité.
Dataanalys och sammanställning av resultat
Willman m.fl. (2016) rekommenderar att studenter bör underlätta sin analysmetod genom att analysera det valda materialet genom kodning och tematisering inför sammanställandet av resultatet. Resultatet kan sedan med fördel redovisas i tabellform och löpande text för att ge läsaren en överblick och möjlighet till jämförelse mellan de olika studierna (a.a.). Begränsad kunskap i utförandet av analys rådde. Medvetenhet om detta fanns, vilket resulterade i att det avsattes ansenlig tid till analys. Dock utgör den bristande kunskapen och erfarenheten en svaghet. En eventuell svaghet i analysmetoden kan återkopplas till att
litteraturstudien baserades på material som forskare till studierna redan tolkat och sammanställt innan publicering. Willman m.fl. (2016) uppger dock att styrka skulle kunna ligga i att det är två författare som oberoende av varandra granskar artiklarna, tolkar och kodar resultaten i artiklarna. Tolkning och kodning
genomfördes flera gånger innan tolkningarna sammanfördes, gemensamt tematiserades och syntesen slutligen sammanställdes. Samtliga koder
sammanställdes vid flertal tillfälle under analysprocessen för att till slut passa in under respektive tema som framkom under gemensam diskussion, detta var svårt och tidskrävande. Styrkan i detta tillvägagångssätt är att det har utförts i steg som upprepats vid behov samt att det tillåtits ta den tid som behövts.
Resultatdiskussion
Resultatet av denna litteraturstudie har visat sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete, vad som påverkar teamarbetet positivt och negativt. Diskussionen nedan presenteras under fem teman, kommunikation,
samarbete, personliga relationer, kompetens och organisation. Kommunikation
Resultatet visade att sjuksköterskorna uppfattade att brist på kommunikation påverkade teamarbetet negativt och kunde leda till konflikter och ineffektivt arbete (Tang m.fl. 2018, Kim m.fl. 2015). Resultatet visade även att
sjuksköterskorna uppfattade ett behov av att läkarna skulle dela med sig av information gällande patientens vård och förklara syftet med behandlingen för att kunna samarbeta bra (Silén m.fl. 2008, Silén m.fl. 2012). Sjuksköterskorna uppfattande det svårt att kommunicera med läkarna samt att göra sin röst hörd vilket också påverkade samarbetet (Tang m.fl. 2018, Silén m.fl. 2008, Garon 2012). Resultatet visade även att när läkarna lyssnade på sjuksköterskorna hamnade de på samma plan vilket ledde till ett bra samarbete (Svantesson m.fl. 2008). Både Herron (2017) och Limoges & Jagos (2015) kom fram till att det finns brister gällande utbildningen inom samarbete och kommunikation redan under sjuksköterskeutbildningen. Studenterna uppfattade bristen av utbildning i samarbete och kommunikation som stressande inför sitt kommande yrke. De uttryckte att de upplevde en segregation mellan de olika kompetenserna (a.a.). Detta visar en brist på kommunikativa kunskaper redan på utbildningsnivå som i
