KLIENT, PERSONLIGT OMBUD OCH
EMPOWERMENT
UR ETT KLIENTPERSPEKTIV
Mona Kronkvist
Kronkvist, M. Klient, personligt ombud och empowerment - ur ett klientperspektiv. Client, case manager and empowerment - out of client perspective. Examensarbete i socialt arbete 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för socialt arbete, 2007.
Undersökningen bygger på en empiriskt kvalitativ studie med en utforskande ansats, utifrån ett klientperspektiv. Ett övergripande syfte är att undersöka om personligt ombud kan bidra till att klienterna får ökat självförtroende och kontroll över sitt liv dvs. empowerment.
Framförallt vill jag studera hur klienterna själva upplever det att ha ett personligt ombud. Mitt syfte är även att belysa klienternas upplevelser och erfarenheter av personligt ombud, utifrån ett klientperspektiv.
Undersökningen visar att klienterna är mycket nöjda, och att de har ett stort förtroende för sina personliga ombud. Klienterna upplever att det är ett stöd och en trygghet att ha ett personligt ombud, särskilt vid myndighetskontakter. Klienterna framhåller det positiva bemötandet, stödet vid myndighetskontakter, och att de personliga ombuden är flexibla som viktigt. Dessa faktorer indikerar om att det främjar klienternas autonomi och oberoende, men också att stödet besparar klienterna frustration som annars skulle ha försämrat deras
hälsotillstånd. Undersökningen visar genom klientintervjuerna, att det positiva bemötandet gör att klienterna successivt utvecklar ett självförtroende som främjar deras självständighet. Undersökningen visar också att deras träffpunkt fyllde en mycket viktig funktion för den dagliga sociala kontakten, där har de ett arbete, vänner och handledare som de kan prata och omgås med.
FÖRORD
Jag vill rikta ett specifikt tack till Mats, Johan, James Bond, Anna, och Axel. Tack för ert tillmötesgående under den empiriska fasen av arbetet, ni har bidragit med värdefull
information till denna C-uppsats. Jag vill även tacka deltagare och verksamhetsansvariga, i den ideella organisation där intervjuerna gjordes. Tack för att ni möjliggjorde kontakten med mina informanter, och såg till att intervjuerna kunde göras enskilt i era lokaler.
Jag har under mina studier på Malmö Högskola gjort olika fältstudier och intervjuer, i de olika kurserna. Därför har jag erfarenheter av att forskningsprocessen har en tendens att störas av en mängd praktiska besvärligheter, lån av litteratur är ett exempel. Detta har däremot undanröjts till en viss del av personal vid Tomelillas bibliotek, det är jag tacksam för.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
KLIENT, PERSONLIGT OMBUD OCH EMPOWERMENT
UR ETT KLIENTPERSPEKTIV 1
FÖRORD 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3
1. INLEDNING 5
1.1 Syfte och frågeställningar 6
2. METOD 6
2.1 Val av metod 6
2.2 Intervjuförfarandet 6
2.3 Metodens för- och nackdelar 7
2.4 Bearbetning av det empiriska materialet 8
2.5 Urval och bortfall 9
2.6 Validitet och reliabilitet 10
2.7 Forskningsetiska överväganden 11 2.8 Val av litteratur 11 3. BEGREPP 12 3.1 Klient 12 3.2 Personligt ombud 13 3.3 psykiskt funktionshinder 14 3.4 Empati 14 3.5 Återhämtning 15 4 BAKGRUND 15 4.1Historik 16
5. TEORETISKA RAMAR OCH FORSKNING 17
5.1 Empowerment 17
5.2 Relationistiskt förhållningssätt 18
5.3 Tidigare forskning 19
6. RESULTAT OCH ANALYS 20
6.1 Presentation av informanterna 20
6.2 Hur upplever klienterna sin situation med personligt ombud? 21
6.3 Vad innebär det för klienterna i vardagen, att ha ett personligt ombud? 24
6.4 Hur kan personligt ombud bidra till att klienterna får ökad kontroll över sitt liv? 25
7. DISKUSSION 28
7.1 Slutsatser 28
REFERENSLISTA 33 Litteratur 33 Webbadresser 35 Artiklar 35 Intervjuer 36 BILAGOR 37 Bilaga 1. Intervjuguide 38
1. INLEDNING
Insatser som görs för personer med psykiska funktionshinder, har genomgått stora förändringar under de senaste årtiondena. De har från att ha varit totalt isolerade på
institutioner, till att bli delaktiga i samhället. De politiska ambitionerna är att personer med psykiska funktionshinder, skall ha samma möjligheter att leva och bo som alla andra
samhällsmedborgare. Men många personer med psykiskt funktionshinder har inte förmågan att framföra vad de är i behov av för hjälpinsatser, och känner inte till vad de lagligen har rätt till. Behoven är individuella, och det går inte att använda samma stödform till hela
målgruppen. Dessutom är det ofta många olika personer inblandade runt en klient, t ex
sjukvård, arbetsförmedling och socialtjänst. Detta kan upplevas som kränkande och besvärligt av personer med psykiska funktionshinder, i en sådan situation kan klienten behöva någon som företräder och bevakar klientens rättigheter (Printz, 2004).
Genom psykiatriutredningen som tillsattes 1989 kartlades de psykiskt funktionshindrades levnadsförhållanden och resultatet visade att denna grupp har det betydligt sämre än andra samhällsgrupper (Printz, 2004). För att förbättra situationen för dessa personer inleddes 1995 den så kallade psykiatrireformen. Reformen syftar till att förbättra livsvillkoren för de
psykiskt funktionshindrade i samhället genom ökad delaktighet, bättre vård och socialt stöd. I förarbetet till den bakomliggande psykiatripropositionen konstaterades att stödet till personer med psykiska funktionshinder skulle kunna förbättras genom stöd av personligt ombud, med ett klart definierat ansvar för att den enskildes behov uppmärksammas och att insatserna samordnas. Eftersom denna målgrupp ofta har många insatser, och svårt att själv häva vad de har rätt till (Socialstyrelsen & Länsstyrelsen, 2006). Sedan år 2000 kan personer med psykiskt funktionshinder erbjudas ett personligt ombud som enbart arbetar på uppdrag av klienten, och som är fristående från myndigheten. Den grundläggande tanken är att det personliga ombudet ska vara ett instrument för att den enskilde skall få hjälp, så att denne kan få inflytande över vård-, stöd- och rehabiliteringsinsatser. Det personliga ombudets uppdrag är att göra det möjligt för den psykiskt funktionshindrade att i mesta möjliga mån återta kontrollen och makten över sitt eget liv (Socialstyrelsen 2002).
Intresset för uppsatsens ämne fick jag efter två föreläsningar med Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH och organisationen Personligt Ombud i Skåne. Innan
föreläsningarna kände jag inte till att yrkesgruppen personligt ombud fanns, och inte heller Riksförbundet för Social och Mental Hälsa. Föreläsaren från RSMH menade att fristående personliga ombud bör finnas över hela landet, för att stärka klienternas makt gentemot myndigheter också för att ha en person som står helhjärtat på klientens sida. Vid
föreläsningarna framkom också att personligt ombud, arbetar för privatpersoner med psykiska funktionshinder. Ett personligt ombud hjälper dessa personer att se till att olika myndigheters insatser för den enskilde klienten samordnas, tillsammans med klienten identifierar de behov av vård, stöd och service. De personliga ombudens arbete ska så långt som möjligt föra klienten mot en tillvaro, där denna själv kan ta ansvar för sin vardag. Föreläsarna menade att de tittade på det friska, de använder sig av klienternas färdigheter. Syftet var att förbättra deras kompetens genom hjälp till självhjälp, de använde begreppen maktgör och
empowerment synonymt. Empowerment är ett centralt begrepp i uppsatsen, och har inte någon entydig definition i litteraturen. I uppsatsen betonar begreppet allt som på något sätt kan förknippas med idéer eller insatser som stärker klienten. Empowerment betonar makt och kontroll över sitt eget liv och vardag, där klienterna får ökat själförtroende. Jag använder empowerment som både en inre och yttre aspekt.
1.1 Syfte och Frågeställningar
Ett övergripande syfte med studien är att undersöka om personligt ombud kan bidra till att klienterna får ökat självförtroende och kontroll över sitt liv dvs. empowerment. Framförallt vill jag studera hur klienterna själva upplever det att ha personligt ombud. Mitt syfte är att belysa klienternas upplevelse och erfarenheter av personligt ombud, utifrån ett
klientperspektiv.
Mina frågeställningar är:
• Hur upplever klienterna sin situation med personligt ombud?
• Vad innebär det för klienterna i vardagen, att ha tillgång till personligt ombud? • Hur kan personligt ombud bidra till att klienterna får ökad kontroll över sitt liv?
2. METOD
Under detta avsnitt beskrivs det tillvägagångssätt som jag använt i uppsatsen, för att ge läsaren en förståelse för arbetet och dess slutresultat. Jag beskriver vilken metod som tillämpats, hur intervjuförfarandet har gått till, hur jag arbetat med det empiriska materialet och vilka etiska överväganden som gjorts.
2.1 Val av metod
Den forskningsmetod som används är kvalitativ, och har en utforskande ansats. Jag har gjort en intervjustudie bestående av fem intervjuer, som genomförts med personer som har
personligt ombud. Jag valde en utforskande ansats därför att jag inte visste någonting om det jag ville undersöka, och för att jag var intresserad av klienternas perspektiv. För att bilda mig en uppfattning om detta, var detta förfarandet lämpligt. Det ger möjlighet till att vara flexibel och ställa relevanta frågor, dessutom besvarade denna ansats bäst syftet och
frågeställningarna. Widerberg (2002) menar att kvalitativ forskning är lust, kreativitet och kunskap. Kvalitativ forskning är att utforska ett nytt område eller göra det på ett nytt sätt, poängen är att man som forskare måste vara öppen för det oväntade och låta det komma till tals. Det är ju för att vi inte vet, utan vill utforska och reda ut, som vi bedriver kvalitativ forskning. Kvale (1997) menar att kvalitativa intervjuer ger informanterna möjlighet att med egna ord förmedla sin situation, ur deras perspektiv. Rosengren & Arvidson (2002) menar att det är lämpligt att använda utforskande ansats när kunskapen om fenomenet närmast är obefintligt. För att forskaren skall bilda sig en uppfattning, måste denne observera, samtala och reflektera. Därför måste forskaren uppsöka fenomenet, insamlandet av data sker därför i en äkta och naturlig miljö. Sociala fenomen måste undersökas menar författarna i den egna världen och på de egna villkoren, eftersom detta förfarande ger möjlighet att fråga om upplevelser, känslor. Detta så att forskaren kan ställa relevanta frågor för att informanternas erfarenheter och upplevelser skall kunna belysas.
2.2 Intervjuförfarandet
I inledningsskedet uppsökte jag personligen tre träffpunkter för människor med psykiska funktionshinder, min ambition var att hitta mina informanter där. När jag insåg att min målgrupp inte fanns på två av träffpunkterna, tog jag åter kontakt med verksamhetsansvarig på den träffpunkt där jag trodde mina presumtiva informanter kunde vara. Jag informerade om studien både muntligt och skriftligt, därefter lämnade jag informationsbilaga, tillståndsbilaga och samtyckesbilaga. Detta för att verksamhetsansvarig skulle kunna läsa informationen i lugn och ro, för att sedan lämna denna information vidare till presumtiva informanter på träffpunktens kommande möte. När jag fick positivt besked att det var i sin ordning från deltagarna att studien gjordes där, tog jag personligen kontakt igen för att få tillståndsbilagan
undertecknad av verksamhetsansvarig, denne skulle också hjälpa mig att hitta fem personer som ville ställa upp på intervjuer. Vi bestämde också då preliminärt datum då intervjuerna skulle göras, och att de kunde göras i mötesplatsens lokaler. När ansökan och tillståndsbilagan var godkänd av Malmö högskolas etiska råd påbörjades intervjuerna.
Intervjuerna utfördes under en dag mellan 9.00 – 15.00 på träffpunkten, där informanterna tillsammans med handledare bedriver verksamheten. Tiden på intervjuerna varierade mellan 30- 45 min, och vi hade ett avskilt rum för att kunna sitta ostörda. Jag valde informanternas mötesplats, jag utgick från att de skulle uppleva intervjusituationen tryggare då. Två av informanterna hade blivit sjuka, men en av handledaren ordnade så två nya informanter ställde upp. Inför varje intervju tackade jag för att de tog sig tid, sedan presenterade jag mig och berättade åter syftet med intervjun. Jag hade inte träffat informanterna innan, den kontakten hade verksamhetsansvariga skött. Informanterna hade redan vid informationen på deras möte talat om att de ställde upp på en intervju, om inte bandupptagning gjordes.
Eftersom jag redan fått starka signaler om att de inte ville bli inspelade, så ifrågasatte jag inte detta. Jag var helt enkelt orolig över att ett ifrågasättande kunde ha gjort att de då avstått helt, därför valde jag att endast göra anteckningar under de fem intervjuerna. Det har sina
nackdelar att inte kunna göra bandupptagningar, för att jag som intervjuare kan missa en del av informationen från informanterna. Men vi pratade igenom detta innan, och jag frågade om det gick bra för dem att vi gjorde små pauser så jag kunde titta ner för att skriva. Jag tyckte nämligen att det var viktigt med ögonkontakt med mina informanter, för att jag inte skulle uppfattas ointresserad av det de berättade. För att jag skulle hinna anteckna fick jag be om små uppehåll kontinuerligt vid intervjuerna, och det fungerade bra. Efter varje intervju gjorde jag en sammanfattning med kommentarer, på de intryck jag fick under intervjun. Trost (2005) menar att minnet är en viktig ingrediens vid tolkning och analys, aldrig så noggranna
bandinspelningar, anteckningar eller utskrifter kan helt ersätta de intryck intervjuaren får vid själva intervjun. Det man ser och hör eller läser mellan raderna, allt sådant är också värdefullt vid analys av data. Vid intervjuerna använde jag en intervjuguide med öppna frågor, denna intervjumetod användes för att forskningsfrågan skulle besvaras till fullo. Informanterna berättade fritt, och jag sköt in frågor för att få dem att vara så konkreta som möjligt. Jag var noga med att kommunicera med informanterna under intervjun, så jag uppfattat deras svar korrekt genom att repetera svaret, och sedan fråga om jag uppfattat det hela korrekt.
Rosengren & Arvidsson (2002) menar att det är viktigt att vara öppen för intryck och inte ha bestämda uppfattningar innan intervjutillfället, forskaren skall ha som utgångspunkt att det är svaret från intervjupersonen som bär på den kunskap och information som forskaren söker. Därför är öppna frågor de som gör att informanterna svar blir utifrån dennes egna tankar och inte forskarens uttänkta svarsalternativ. Detta betyder inte att fokus på frågorna inte är viktigt. Starrin & Renck (1996) menar att informanterna skall uppmuntras genom följdfrågor därför att dennes värderingar, attityder och uppfattningar skall komma till uttryck.
Även om jag först ansåg att jag inte fick göra bandinspelning vid intervjuerna som någonting negativt, så tyckte jag det vändes till det positiva. Intervjuerna blev öppna och avslappnade, och informanterna var öppna i sina svar. Widerberg (2002) menar att de allra flesta tycker om att tala om sig själva, bara de får en chans. Den chansen gavs informanterna, genom att jag som intervjuare inte vara rädd för tystnaden som förekom ibland. Dessutom fick
informanterna möjlighet att ställa frågor, men också att de gavs möjlighet att tillägga information innan intervjun avslutades.
2.3 Metodens för- och nackdelar
Enligt Patel & Davidsson (2003) är syftet med kvalitativa undersökningar att forskaren skall få en djupare kännedom om ett fenomen, där forskaren kan få en subjektiv bild av det som studeras. Interaktionen mellan informant och forskare kan dock utgöra ett problem, där informanterna kan bete sig på ett sätt som de tror forskaren förväntar sig. Författarna menar också att det inte alltid är möjligt att mötas på lika villkor i en intervjusituation, när det är med individer från en utsatt grupp är maktaspekten ofta närvarande. Enligt Widerberg (2002) kan man göra en intervju mindre känslig för både forskare och informant, om forskaren skapar en trygghet hos båda parter. Genom att man redan vid presentationen av projektet framhåller, att jag som forskare inte är intresserad av informanternas privatliv, utan snarare av vad de kan lära oss. Denna trygghet skapade jag genom val av intervjuplats, och att jag var tydlig med att jag inte var intresserad av informanternas privatliv. Därför upplevde jag inte maktaspekten som ett problem, eller att den var närvarande vid intervjuerna.
Enligt Rosengren & Arvidson (2002) är det just interaktion mellan intervjuare och informant som kan leda till intervjueffekt. Genom ömsesidiga, varandra förstärkande förväntningar på motpartens beteende och reaktioner kan intervjuaren och intervjuad gemensamt åstadkomma att svaren på intervjun eller delar av den blir snedvridna. Författarna (a.a.) menar att använder forskaren sig av öppna frågor vid intervjun, bidrar det till tillförlitligheten. Informanten svarar då med egna ord, och inte med förtryckta bundna svarsalternativ som forskaren gjort. För att jag skulle undvika intervjueffekt i min undersökning, tänkte jag på hur intervjuerna skulle öppnas, inledas och utformas. Detta för att informanterna inte skulle få ledande frågor, utan kunde berätta utifrån sina egna upplevelser. Denna kombination upplevde jag som bidragande orsak till att intervjuerna blev avslappnade, och att det var informanternas subjektiva
berättelse jag fick. Men å andra sidan så kan jag som forskare aldrig vara säker, jag vet inte hur jag som forskare faktiskt påverkar situationen vid intervjun. Eftersom stämningen var avslappnad, bidrog jag kanske till de positiva svaren. Men å andra sidan så kan den positiva och avslappnade atmosfären utan bandinspelning, också leda till att informanterna våga vara öppna i sina svar.
2.4 Bearbetning av det empiriska materialet
Det empiriska materialet är bearbetat med inspiration från grundad teori, eftersom grundtanken i denna typ av undersökningar enligt Starrin (1996) är att de beskrivningar, begrepp, modeller eller teorier man kommer fram till ska vara grundade i empiri. Upptäckt betonas, där man inte vill styra det teoretiska perspektivalet på förhand. För att kunna upptäcka något kan man inte veta något om det på förhand, och detta passade min studie eftersom jag inte kände till klienternas upplevelse. Däremot har jag inte som Starrin (a.a.) menar att man annars gör vid grundad teori- traditionen, uppnåt något som kallas teoretisk mättnad. Teoretisk mättnad innebär att de data man samlar in inte tillför något nytt och inte förändrar de kategorier och teorier dataanalysen har gett. Det innebär att valet av informanter sker stegvis, och att utgångsläget förändras för varje informant som intervjuas. Detta har inte varit aktuellt i min studie, eftersom jag inte har haft den bredden på informanter. Men också på grund av både begränsad tid och utrymme som gäller för en C-uppsats. Detta kan givetvis ha påverkat min undersökning, men min ambition var inte att generalisera för hela
målgruppen som har ett personligt ombud. Utan att få upplevelser från en del av dem som har personligt ombud, min ambition var också att få information från fler informanter, men eftersom jag inte fick göra bandupptagningar fick jag sänka den ambitionsnivån till fem informanter. Men också för att jag gjort undersökningen ensam, jag hade blivit överhopad av information som jag inte hade haft tid eller utrymme till att analysera.
Grounded Theory som jag lät mig inspireras av, grundades för 30 år sedan av Barney Glaser & Anselm Strauss. Jag fick inspiration från Grounded Theory eftersom den ger utrymme för kreativitet och nyfikenhet. Men jag var först tveksam eftersom jag bara använt mig av analysmodellen vid ett tidigare arbete i kursen forskningsmetodik, och kände till att analysmodellen både är tidskrävande och avancerad. Enligt Starrin (1996) innebär
analysmodellen att den producerade teorin skall grundas i data och sker via kodning. Men att det är värt att veta menar författaren att Glaser (1992) som tidigare givit rådet att koda rad för rad, varnar i sin senaste bok för överkodning. Man kan även gripa sig an den öppna
kodningen genom att koda hela dokument, för att undvika överkodning som kan leda till mängder av svårbegripliga företeelser. Datainsamling och kodning sker parallellt, där kodningsarbetet ger upphov till idéer om hur saker och ting förhåller sig. Forskningsarbetet utgår inte från en bestämd teori som sedan styr datainsamlingen, utan här får materialet tala. Forskaren skall med andra ord vara så lite teoristyrd som möjligt, och bör inte arbeta utifrån en bestämd teori. Författaren menar att Grounded Theory är en väletablerad analysmodell för kvalitativa studier, och målsättningen med analysmodellen är att just att insamlad data styr utvecklingen av teori. Detta har Grounded Theory kritiserats för, kritiker menar att det inte går att komma ifrån att man styrs av teorier. Denna tanke hade jag också, med tanke på att föreläsarna från personliga ombud tog upp empowerment som arbetsmetod. Men det gav mig bara idén till studie, inte att studien blev styrd av denna teori.
Starrin (1996) menar att det inte kan vara frågan om ren induktion, utan snarare att man inte bör arbeta efter förutbestämd teori. Grounded Theory poängterar att den successiva
datainsamlingen skall styras av de ledtrådar och idéer man får om en eventuell framväxande teori. Grounded Theory är livskraftig så länge ambitionen hos företrädarna inte föreskriver den som metodologi utan istället låter den inspirera till skapelseprocesser, då fyller den en viktig uppgift. När Grounded Theory blir till en mekanisk regelbok då har den också förlorat sin livskraft. Så har inte skett utan det har varit materialet som fått tala, intervjuerna har transkriberats med öppen kodning. Där de vardagliga konkreta begreppen som utgår från informanternas upplevelser och begreppsvärd har brutits ner, för att inte fastna på den empiriska nivån utan arbeta mig fram mot en empiriskt grundad teori. Trost (2005) som hänvisa till Strauss och Corbin (1998) menar att all kodning skall vara öppen, vilket innebär att den som analyserar texten eller materialet skall vara öppen för andra tolkningar av data än det som förefaller mest uppenbart. Vid genomläsningen förhåller man sig nyfiken, det kan röra sig om enstaka ord eller ordsammansättningar som upprepas flera gånger. Då blir forskaren nyfiken vad dessa ord kan betyda förutom det som är uppenbart och ytligt.
Analysarbetet av mina fem intervjuer började redan efter varje intervju, Starrin (1996) menar att Glaser (1992) har några regler för att underlätta arbetet med att koda öppet, och det är att ställa frågor i anslutning till data. Frågor som jag ställde för att bringa ordning i alla intryck och information från intervjuerna var; Vad uttrycker de data jag har? Vad är det egentligen som händer i data? Vilken kategori eller egenskap uttrycker bäst vad som händer? Detta underlättade arbetet med att koda öppet, på så vis kunde jag se ett mönster i de fem intervjuerna när jag läste det. Jag tog ut enstaka ord av materialet som återkom i alla fem intervjuerna och var intressanta för min tolkning, och som skulle leda till teoretiska
hjälpmedel för min empiriredovisning. Denna process var både svår och tidskrävande, som Rosengren & Arvidson (2002, s 18) skriver, ”det är förvånansvärt jobbigt att tänka”. Här har Kvale (1997) en viktig synpunkt, nämligen att analysen av intervjuerna som ofta genomförs av en ensam forskare, och hur mycket dennes perspektiv inverkar på resultatet av analysen. Denna godtycklighet eller ensidiga subjektivitet har jag funderat mycket på, och varit väl medveten om under hela processen. Jag tycker att det Kvale (a.a.) menar är viktigt,
men det belyser också lite av den forskningsjantelag som Starrin (1991, s 36) menar hindrar kreativt arbete och lägger intressanta tolkningar åt sidan. Där ett av författarens konkreta råd är ”Arbeta med det du har och be inte om ursäkt för det du inte har”, och det är så jag har gjort med materialet från mina fem intervjuer.
2.5 Urval och bortfall
Ett övergripande syfte med studien är att undersöka om personligt ombud kan bidra till att klienterna får ökat själförtroende och kontroll över sitt liv dvs. empowerment. Framförallt vill jag studera hur klienterna själva upplever det att ha personligt ombud. Mitt syfte är även att belysa klienternas upplevelse och erfarenheter av personligt ombud, utifrån ett
klientperspektiv. Eftersom denna kunskap var helt obefintlig från min sida, utgick min studie från den kvalitativa metoden med en utforskande ansats. För att försöka utreda hur det faktiskt förhåller sig, är det enligt Holme & Solvang (1997) viktigt att det är rätt personer som väljs ut till intervjun eftersom det annars finns en risk för att undersökningen blir oanvändbar.
Rosengren & Arvidson (2002) menar att i den empiriska forskningen styrs urvalet av undersökningens syfte och forskningsintresse, när den utforskande ansatsen tillämpas måste forskaren hitta de mest informationsrika informanterna. Detta för att de kan bidra till att ge undersökningen det mest innehållsrika materialet, författarna använder uttrycket ”val av studieobjekt” istället för ”urval av studieobjekt”.
Min ambition var att göra intervjuer på tre träffpunkter, för personer med psykiska funktionshinder. Efter att personligen besökt dessa mötesplatser, insåg jag att det inte var möjligt på två av dem. Intervjuerna kunde inte utföras på plats, lokalerna tillät inte detta. Dessutom var organisationen inte uppbyggd, så att verksamhetsansvariga hade kontinuerliga möten med besökarna. Detta gjorde att besökarna inte själva kunde svara på om de hade personligt ombud, eller om de ville att fältstudier skulle ske i deras lokaler. De flesta hade också ett tungt drogberoende, i kombination med psykisk ohälsa. Därför blev min bedömning att jag inte skulle få tillräckligt med relevant material, till studien på dessa två mötesplatser. Det blev snarare ett val istället för urval av organisation, eftersom jag efter de personliga besöken insåg att målgruppen som bäst skulle kunna bidra med relevant information till studien fanns på den tredje träffpunkten som jag redan då besökt. Enligt Rosengren & Arvidson (2002) är det svaret från informanterna som bär på den kunskap och information som forskaren söker, därför var det viktigt för mig att mina informanter kunde ge mig denna information. Jag har däremot inte personligen valt de fem informanterna som ingår i studien. Mina fem informanter har genom information på ett möte, anmält sig frivilligt till
verksamhetsansvarig som sedan tog kontakt med mig. Därför har jag personligen inte kunnat göra ett urval av ålder och kön, utan intervjuat dem som ställde upp på mina intervjuer. Två av informanterna blev sjuka samma dag intervjuerna skulle ske, en kvinna och en man. De två som ställde upp istället, var två män. Därför blev det kvinnliga könet underrepresenterat i studien, men å andra sidan var min ambition att intervjua dem som ställde upp. Inte att utgå ifrån kön, även om jag önskade att det skulle bli en fördelning över båda könen. Men å andra sidan så var det under mina besök på de tre träffpunkterna, faktiskt fler män än kvinnor. Likaså när studien koncentrerades till en träffpunkt, fick jag uppfattningen att där gick dit flest män. För de gånger jag var där, så var det fler män än kvinnor. Detta kan visserligen vara en tillfällighet.
2.6 Validitet och reliabilitet
Validitet betyder giltighet det vill säga, om jag som forskare har träffat rätt. Reliabilitet betyder trovärdighet, hur pass trovärdig är min forskning om jag skulle göra om den igen. Trovärdighet utgör ett av de största problemen med kvalitativa studier menar (Trost, 2005)
därför måste jag som forskare kunna visa läsaren att mina data är insamlade på sådant sätt att de är seriösa och relevanta för den aktuella problemställningen. Enligt Svensson (1996) är reliabilitet och validitet centrala begrepp i anslutning till kvaliteten i
datainsamlingsförfarandet och om validiteten är god är också reliabiliteten det. Däremot är det inte en garanti att validiteten är god även om reliabiliteten är det. Validiteten är överordnat i förhållande till reliabiliteten. Därför bör reliabiliteten ses i sitt sammanhang, och bedömas utifrån den situation som råder vid intervjutillfället. Det kan därför vara svårt att göra
generaliseringar mer än till den kontext som har studerats menar författaren (a.a.). Men syftet med min kvalitativa studie är inte att generalisera, utan att få dessa fem informanternas aspekter. För att få ett underifrån perspektiv, där jag får höra hur personer som har personligt ombud upplever det. Inte bara att jag får information från om detta via litteratur, och
föreläsningar.
Kvale (1997) menar att validering är att göra sann och delar in begreppet i två delar,
pragmatisk validitet innebär att läsaren övertygas om att studien är trovärdig och användbar och kommunikativ validitet då får forskaren feedback från informanterna i studien. Vidare menar författaren att det mänskliga samspelet mellan informant och intervjuare är en mycket viktig aspekt av den kvalitativa intervjun. Relationen är viktig som länk för den information som informanten förmedlar och som möjlighet till tillträde till informantens livsvärld. Kvale (a.a.) menar vidare att relationen präglar forskningssituationen och det material som samlas in, t ex kan en tillitsfullare relation göra att informanten är öppenhjärtigare. Rosengren & Arvidsson (2002) menar att validitet och reliabilitet uppnås då det empiriska och teoretiska begreppen överensstämmer, när man mäter det som man har avsett att mäta.
Studiens resultat visar med utgångspunkt från de fem intervjuerna, att informanterna upplever att deras situation har blivit bättre. Det tyder på att informanternas upplevelse
överrensstämmer med vad liknande studier kommit fram till. Kommunikativ validitet (a.a.) har jag uppnått då informanterna under och efter intervjun haft möjlighet att ha synpunkter på det sammanfattade materialet. Jag har redovisat i metodavsnittet för presumtiva läsare vad jag valt att undersöka, undersökningsmetoder och vilka som har deltagit i undersökningen. Detta för att läsaren själv ska kunna se att studien uppnått både validitet och reliabilitet, utifrån den här studiens syfte Jag har också tagit del av relevant litteratur för ämnet, och jämfört det empiriska materialet med liknande forskning. Jag har tillämpat den forskningsmetod som bäst besvarade mitt syfte, kvalitativ metod med utforskande ansats. Mätinstrumentet i denna studie är fem intervjuer, med informanter från samma målgrupp. Vilket gjorde att informanterna kunde jämföras med varandra, men också att de representerar den målgrupp i Sverige som har personligt ombud. Min tanke var först att de fem informanterna var extra positiva, eftersom de ställde upp frivilligt och därför var mer välvilligt inställda. Vilket kan ha påverkat studien, men eftersom liknade studier visar på liknade resultat så anser jag att det styrker resultaten från min studie. Även om syftet med studien inte var att dra slutsatser och generalisera, det kan jag inte göra utifrån endast fem intervjuer. Förmodar jag att dessa fem informanters upplevelser, kanske representerar vars en individ till som också har ett personligt ombud. Men å andra sidan visar andra studier som har genomförts på liknande resultat. Bland annat den som är utförd av Mats Ekermo på Länsstyrelsen och Socialstyrelsen initiativ, och redovisar personliga ombudens arbete utifrån ett klient perspektiv (Socialstyrelsen & Länsstyrelsen, 2005).
2.7 Forskningsetiska överväganden
Även om forskning är viktig och nödvändig både för individers och samhälles utveckling, betyder etiska principer för mig att mina informanter inte skall känna sig utlämnade, varken
under eller efter intervjun. Starrin & Renck (1996) menar att informanterna som grupp kan vara sårbar eftersom de har en liten eller ingen möjlighet att kontrollera hur deras intervju och svar tolkas, dokumenteras och sprids. Informanterna har rätt till sin egen integritet och
värdighet. Därför garanterades de fem informanter fingerade namn, namnen valde de själva. Av den anledningen att de själva skall kunna känna igen sig när de läser uppsatsen, men också att de skulle känna sig bekväma med det fiktiva namnet. En del av informanterna menade att de inte behövde fingerade namn, men jag valde att inte tillmötesgå dem och ge dem total anonymitet. Detta kan kanske tolkas oetiskt, att inte tillmötesgå dem i denna önskan. Men trots allt ville flertalet av informanterna vara anonyma, och för att vara konsekvent i arbetet valde jag därför att göra alla de fem informanterna anonyma i uppsatsen. Detta hade de som ville figurera med sina egna namn, inte heller något emot. Uppsatsen avslöjar inte var i
Sverige, och på vilken mötesplats intervjuerna gjordes. Intervjuerna har dessutom inte återgets i sin helhet, och materialet användes endast till denna C-uppsats. Informanterna fick både skriftlig och muntlig information i ett tidigt skede, för att de skulle veta vad syftet med studien var. Men också för att de skulle känna sig trygga inför kommande intervju, och för att de skulle få ett förtroende för mig som intervjuare. Det var viktigt att de skulle känna sig positiva och delaktiga i denna studie, eftersom det var de som var experterna på området och bäst ämnade till att bidra med data. Jag tänkte först inte intervjua denna målgrupp, eftersom diskursen i samhället är att det är en sårbar grupp. Men just av den anledningen tyckte jag det var viktigt att de fick komma till tals, för att få ett underifrånperspektiv där deras kunskaper bör tillvaratas och att de skall ha inflytande på det som berör dem.
2.8 Val av litteratur
För att kunna bilda mig en uppfattning om ämnet har jag fördjupat mig i litteratur som berör psykiatri, rehabilitering, välfärdspolitik, liksom rapporter från undersökningar som gjorts av Länsstyrelsen och Socialstyrelsen. Kunskap om psykiskt funktionshinder har varit
nödvändigt, och bakgrunden till varför insatsen personligt ombud behövs för personer med psykiska funktionshinder. Detta är bara en del av den litteratur som varit nödvändig att sätta sig in i, ett ämne av det här slaget är komplex.
3. BEGREPP
I detta avsnitt redogör jag för begrepp som är centrala i uppsatsen, och som jag vill förklara för att innehållet i uppsatsen lättare skall förstås. Begreppen som jag redogör för är; klient, personligt ombud, psykiskt funktionshindrad, empati och återhämtning.
3.1 Klient
Enligt Mats Ekermo Socialstyrelsen & Länsstyrelsen (2005) som gjort studien om personliga ombudens arbete utifrån ett klientperspektiv, finns många begrepp och beteckningar på personliga ombud reformens målgrupp. Han menar att ord inte neutrala utan styr våra tankar, och brukare används till stor del inom intresseorganisationer bland annat av RSMH. Men i hans samtal med direkt berörda upplevdes detta begrepp främmande, och många föredrog begreppet klient. Enligt Salonen (1997) kan begreppet klient användas i två skilda betydelser när det gäller den enskildes möjligheter att påverka. Den första står för en företrädaretradition och används bland annat när någon i rättsliga sammanhang låter sig biträdas av en advokat, klienten är i ett sådant sammanhang uppdragsgivare och har tämligen stark ställning. I den andra betydelsen är däremot klienten en person som befinner sig i beroendeställning till en samhällig institution, genom historien har klientrollen i socialt arbete ofta kunnat hänföras till den senare kategorin.
Vägen till klientskap börjar först då en person blir medveten om att något behöver åtgärdas i hans eller hennes liv, vilket ofta blir följden då detta upplevs som ett problem. Klientskap utgör inte något oföränderligt eller absolut tillstånd, generellt sett definieras människor socialt som klienter då de interagerar med socialarbetare. Detta är emellertid inte någon riktig
beskrivning av deras position, i och med att de själva, socialarbetaren eller andra inblandade personer kan uppfatta situationen annorlunda. Klientskap är delvis en fråga om perception, på så sätt att om andra uppfattar en person som klient kommer de också att bemöta personen i fråga som klient. Människors egen definition av sin status påverkar men bestämmer inte om de kommer att uppfattas som klient eller inte. Formella beteckningar är också av betydelse då en officiell kategorisering kan utlösa eller förstärka uppfattningar av klientskap. Sådana uppfattningar kan omfattas av klienter, socialarbetare, tjänstemän på socialförvaltningen, personer inom andra förvaltningar, klientens familj och andra människor i klientens
omgivning. När vi väl tillskrivit någon ett klientskap, stannar den beteckningen ofta kvar även efter det att de sociala insatserna upphört. Ett stigma kommer ofta med på köpet då någon blir klient, eftersom andra individer kan misstycka och se ner på dem som behöver ha hjälp att styra sitt liv och vardag (Payne, 2002).
I uppsatsen är mina informanter de personliga ombudens klienter, informanterna använde själv begreppet klient. De personliga ombuden använde också begreppet klient på
föreläsningen, därför använder jag begreppet klient i uppsatsen. Jag måste använda begreppet klient/informant eftersom tystnadsplikten säkerställs på detta vis, när man inte avslöjar den enskilde individens namn. Däremot försöker jag undvika att använda begreppet, jag upplever att det avpersonifierar en individ. Men också att begreppet upprätthåller en maktstruktur, som inte är förenligt med empowerment begreppet. För mig är en klient, en person med tankar, känslor, historia och ett namn. Där jag visar respekt inför denne person, genom att använda deras tilltalsnamn och inte begreppet klienten.
3.2 Personligt ombud
Enligt Socialstyrelsen (2006) är reformen personligt ombud ganska ny och därför ibland okänd för många, och en del har aldrig hört talas om personligt ombud. En del har
föreställningar som inte stämmer, och det finns ett flertal roller som sammanblandas med personligt ombud. Enligt Socialstyrelsen (a.a.) är exempel på sådana roller god man, personlig assistent, boendestödjare, kurator, psykiatriföreträdare och förvaltare. Sammanblandningen kan komma från klienter, anhöriga och myndigheter/organisationer. En viss konkurrens gentemot andra roller kan upplevas eftersom rollen som personligt ombud inte alltid är helt klarlagd och personligt ombud fortfarande är ett nytt begrepp menar socialstyrelsen (a.a.). Enligt Nilsson & Malm (2002) är förebilden till personligt ombud case management, som växte fram i USA i och med nedläggningen av de stora institutionerna. Arbetssättet case management beskrivs och förordnades i psykiatriutredningens delbetänkande, funktionen är inte kopplad till någon specifik yrkesgrupp och kan på vissa ställen också innehas av icke professionella. Inom psykiatrin används funktionen framför allt som bas inom en
samhällsbaserad psykiatri menar författarna (a.a.). Malm (2002) menar att med utgångspunkt i den internationella diskussionen och resultat från försöksverksamheter om case management håller vi i Sverige för närvarande på att tillskapa personligt ombud som skall planera och samordna åtgärder runt sin klient, vid behov företräda den enskilde i kontakten med olika myndigheter och bevaka den enskildes lagstadgade rättigheter. Malm (a.a.) menar att det finns ett relativt starkt stöd för att arbetssätt som utgår från case managment-modellen, är de mest effektiva evidensbaserade metoderna och arbetssätten som bäst hjälper personer som drabbas av svåra och komplexa psykiska störningar.
Personliga ombudens väsentligaste arbetsuppgifter är enligt Brunt & Hansson (2005) följande:
• Samordning av insatser för den enskilde • Hjälpa till i kontakter med olika myndigheter
• Bistå med upprättande av en individuell vård- och serviceplan • Kartläggning av vård- och servicebehov
• Uppsökande arbete
• Se till att den enskilde får del av den vård som han/hon har rätt till
De personliga ombuden skall ha kommunen som huvudman, men ändå vara fristående. Arbetet utgår hela tiden från klientens personliga mål, och sker i enlighet med klientens individuella utformande skriftliga utvecklingsplan (Malm, 2002). Kommunen kan överlåta verksamheten till en entreprenör att driva verksamheten med personligt ombud. Rekrytering av personligt ombud, är den avgörande förutsättningen för en framgångsrik verksamhet. Det går inte att ange någon specifik utbildningsgrund eller professionell erfarenhet som den mest lämpliga för detta komplexa arbete. Avgörande för att ett personligt ombud ska klara sitt arbete är dock kunskaper om psykiska funktionshinder, ingående kunskaper om stöd-, vård- och serviceutbudet, god orientering om relevant lagstiftning. Erfarenheten har visat att personlig lämplighet och intresse för att arbeta med målgruppen bör väga tungt vid
rekryteringen. Vissa organisatoriska förutsättningar har visat sig gynnsamma för personliga ombudens möjligheter att på ett framgångsrikt sätt kunna arbeta, dessa förutsättningar syftar till att förstärka ombudens möjligheter att ha en fristående roll inom den kommunala
organisationens ramar. Detta för att på ett trovärdigt sätt visa att de personliga ombuden, agerar helt utifrån klientens intresse. Personliga ombud förutsätts arbeta för helhetssyn och samlade lösningar i gråzonen mellan olika myndigheters ansvar (Personligt ombud, 2006). Det personliga ombudet ska se till att stöd-och servicegivare samverkar utifrån klientens intresse (Prinz, 2004).
3.3 Psykiskt funktionshinder
Enligt Sandlund (2005) är det inte enkelt att hitta ett bra begrepp för att beskriva gruppen av personer som har allvarliga konsekvenser av sin psykiska sjukdom. Det är heller inte enkelt att ringa in vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att ingå i denna grupp. Man kan även vara kritisk mot utpekande samlingsbegrepp, som i värsta fall felaktigt ger en bild av att människor med stora inbördes olikheter har en likadan historia, eller likadana behov och önskemål. I dagens svenska sammanhang är begreppet psykiskt funktionshinder en modern och officiell beteckning, och gäller människor som lever med allvarliga och långvariga
konsekvenser av psykisk sjukdom. Printz (2004) menar att begreppet psykiskt funktionshinder är en definition som används när individen har en långvarig nedsättning av social
funktionsförmåga som en följd av psykisk störning, och dessa individer har en varierande svårigheter i sin livsföring. Författaren menar också att det är viktigt att inte se psykisk ohälsa som något som bara ska behandlas med medicin, utan erbjuda personen stöd och hjälp i hemmet. Agrell (2002) menar att hur stort det psykiska handikappet blir beror på vad den psykiskt funktionshindrade personen erbjuds för stödinsatser av samhället, och vilket
bemötande den funktionshindrade personen får av omgivningen. Det författaren menar är att en psykiskt funktionshindrad person inte behöver bli handikappad, om denne erbjuds rätt stöd och hjälp.
Enligt rapport (2006:5) från Nationell psykiatrisamordning har en person ett psykiskt funktionshinder om han eller hon har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå
under en längre tid. Svårigheterna kan vara en konsekvens av psykisk störning. Där
definitionen av att vara en person som har ett psykiskt funktionshinder utgår från nuvarande situation-eller en situation som varat någon tid eller förväntas bestå någon tid. Detta innebär inte att den person som vid ett tillfälle blir bedömd som psykiskt funktionshindrad
nödvändigtvis ska anses vara det för gott. Tvärtom bör insatser som ges alltid inriktas mot att minska konsekvensen av sjukdomen. Det är en viktig aspekt som även socialstyrelsen (1999) nämner, att tillståndet för en person med psykiskt funktionshinder inte är statiskt.
3.4 Empati
Enligt Holm (2001) är alla möten med en hjälpsökande betydelsefulla, det innebär att det ställs höga krav på den professionelle hjälparens förmåga att hantera dessa möten på ett sätt som gör att motparten känner sig sedd, bekräftad och förstådd. Det har visat sig att även korta möten, om de verkligen blir möten kan ge kraft att gå vidare. Skadeverkningarna blir mindre om personen blir sedd och bemött med empati. Empati är beroende av förmågan att inta en objektiv syn på sig själv, och en säker identitetskänsla är förutsättningar för den nödvändiga växling mellan känslomässigt upplevande och intellektuell bedömning som empati innebär. Syftet med empati inom ramen för ett professionellt förhållningssätt är att ge vägledning i bemötandet och hjälpen åt de hjälpsökande. Att arbeta som professionell hjälpare medför stora psykiska påfrestningar, och som uppmärksammas i diskussionen kring utbrändhet. Enligt Holm (a.a.) pekar forskning och erfarenheter i samma riktning, och det är att hjälpare med hög grad av professionalitet i form av medvetenhet om egna reaktioner och känslor har lättare att hantera kraven utan att deformera psykiskt. Empati är förmåga till inlevelse i andra personers behov och reaktioner, och innebär att förstå andra människors situation, speciellt deras känslor och behov. Det är inte empati att automatiskt dras med i en annan persons känslovall. Inte heller är det empatiskt att helt och hållet förlita sig till logiska slutsatser. Det krävs i stället balans mellan affektiva och kognitiva bidrag till den empatiska förståelsen och växling mellan observation och upplevande, en process som till största delen är förmedveten. Holm (a.a.) menar och refererar till hur Mead (1934) uttryckte det, empati är social
intelligens, en förmåga att ta den andres roll, att sätta sig i den andres ställe. Utvecklingen av medvetandet om den egna personen blir beroende av förmågan att se på sig själ ur andras perspektiv.
3.5 Återhämtning
Enligt Topor (2004) är återhämtningsbegreppet nytt inom den psykiatriska vardagen, men många som tidigare haft omfattade psykiska problem känner igen sig och kan relatera uttrycket till sina egna erfarenheter. Återhämtning är en process inom en individen som kan ses både i relation till individen själv och till hans eller hennes omgivning. Återhämtning är alltid följden av ett arbete som individen själv gör, oftast med hjälp av andra. Att tala om återhämtning innebär därför att man erkänner hans eller hennes aktiva och avgörande medverkan i sitt eget liv. Återhämtningsprocessen handlar om att se hela individen i sitt sammanhang, återhämtning innebär inte att personen behöver vara symtonfri för att befinna sig i en återhämtningsprocess. Personer som har återhämtat sig kan exempelvis fortsätta att höra röster, men dessa röster inskränker inte längre deras liv. Återhämtning innebär att individen erövrar olika funktioner, och skaffar sig makt över sitt liv. Makten måste erövras över symtomen och i förhållande till vårdinsatserna, till personalen inom psykiatrin och socialtjänsten och de anhöriga. Dessa personer kan finnas kvar i hans eller hennes liv, men deras roll blir mer avgränsad. Att ha makt över sitt eget liv innebär inte att göra det man vill, när man vill och hur man vill. Att ha makt innebär att kunna påverka sitt livs förlopp och andras liv. Det innebär att kunna förhandla om målen och medlen för att uppnå de mål som man själv har ställt upp, exempelvis när det gäller vilka läkemedel som man ska bruka och i
vilka doser, eller hembesökens innehåll. Motsatsen till makt menar Topor (a.a.) är vanmakt- ett förhållande som många upplever i svåra stunder. Topor (a.a.) refererar till William
Anthony (1993) som var en av de första som började skriva om återhämtningens betydelse för psykiatrins kunskaps- och metodutveckling. Många refererar till hans definition där
återhämtning beskrivs som en djup personlig, unik förändringsprocess av ens attityder,
världen, känslor, mål och/eller roller. Det är ett sätt att leva ett tillfredsställande, hoppfullt och konstruktivt liv även inom ramen för de begränsningar som sjukdomen skapar.
Återhämtningen kräver att man utvecklar en ny mening med livet och nya livsmål, samtidigt som man lämnar mentalsjukdomens katastrofala effekter bakom sig.
Det står att läsa i en artikel i Psykiatrisamordningen (nr 5, 2006), att hoppet är det viktigaste för återhämtningen. Hoppet att den kan gå bra för mig som enskild individ, och hoppet måste få näring. I artikeln står att läsa att det finns en enorm risk för att professionella tar över återhämtningen och gör en teknik eller metod, men mycket av forskningen tyder på att det är klienten själv som är huvudaktören, men som behöver insatser från andra.
4. BAKGRUND
I det här avsnittet presenterar jag lite historik för att ge läsaren inblick i hur personer med psykiska funktionshinder har behandlats och vårdats genom tiderna. Där utvecklingen har gått från att vara patient till att bli medborgare. Där den passiva rollen som patient ska bytas ut mot rollen som medborgare i samhället, även om behovet av stöd och service fortfarande finns kvar.
4.1 Historik
Psykiskt sjuka människor har under lång tid varit avgränsade från samhället, från början var tanken att skydda samhället från dessa individer genom att låsa in dem (Holgersson 2003). Men också skydda individen från ett stressigt liv i samhället, under de stora institutionernas glansperiod försökte man behandla sjukdomen i ett rumsligt och socialt segregerat
livssammanhang (Lindqvist & Hetzler 2004). Handikappolitiken har vuxit fram de senaste årtionden, och den moderna svenska handikappolitiken har mycket av sina rötter i 60-talet. Den socialpolitiska radikaliseringen ifrågasatte gamla sanningar. Traditionellt så hade situationen för funktionshindrade setts främst ur ett medicinskt perspektiv, nu började institutionerna ifrågasättas. Forskare som Ernst Goffman pekade på att mentalsjukhus inte förbättrade människors psykiska hälsa utan snarare tvärtom, de blev i stället
institutionsskadade (Brusén & Printz, 2006). Enligt Brusén & Hydén (2000) så började mot slutet av 1950-talet ett institutionskritiskt och utvecklingsoptimistiskt synsätt göra sig gällande, bland annat genom den så kallade normaliseringsprincipen. Som en följd av denna ideologiska förskjutning blev en integrering av personer med funktionshinder ett centralt mål för att undvika isolering och segregering, detta manifesterades kanske främst genom att institutionsavvecklingen började skjuta fart. Brusen & Hydén (a.a.) menar att mentalsjukhus som svarade för mycket av den psykiatriska vård och behandling som riktade sig till individer med långvariga psykiska svårigheter har lagts ned, istället har nya former för psykiatrisk vård och omsorg vuxit fram.
När den psykiatriska vården under 1970-80 talet övergick till en mer samhällsbaserad öppenvård, var samhället oförberett på dessa förändringar. De psykiskt funktionshindrade hade svårt att få den hjälp och stöd de behövde för att klara sig (SOU 1992/93:73). I psykiatriutredningen som tillkom 1989 kartlades de psykiskt funktionshindrades
samhällsgrupper (Printz, 2004). Enligt Lindqvist & Hetzler (2004) var det den här övergången från patient till medborgare som psykiatrireformen försökte stimulera med hjälp av en ny ideologisk betoning på sociala insatser som nya boendeformer, rehabilitering och
sysselsättning, aktiv fritid etc. Lindqvist & Hetzler (a.a.) menar att reformen kan ses som ett försök att i praktiken anlägga ett mer socialt synsätt på målgruppen psykiskt
funktionshindrade. Det innebar inte bara ett synsätt där de psykiskt funktionshindrade skulle vistas ute i samhället, utan de skulle också ha tillgång till samma möjligheter som andra medborgare. De skulle t ex omfattas av arbetslinjen och ges möjligheter till reella samhällsbaserade rehabiliteringsinsatser.
För att förbättra psykiskt funktionshindrade personers situation inleddes 1995 den så kallade psykiatrireformen. I förarbetet till den bakomliggande psykiatripropositionen konstaterades att stödet till personer med psykiska funktionshinder skulle kunna förbättras genom stöd av personliga ombud, med ett klart definierat ansvar för att den enskildes behov uppmärksammas (Socialstyrelsen, 2005). Personligt ombud introducerades i samband med Psykiatrireformen 1995, då statliga stimulansmedel avsattes för att finansiera tio försöksverksamheter med personligt ombud under en treårsperiod (Brunt & Hansson 2005). Utvärderingen av försöksverksamheten visade många positiva effekter som t ex minskad slutenvård, och år 2000 beslutade regeringen att kommunerna skulle få stadsbidrag så att de kunde bygga upp och driva permanenta verksamheter med personligt ombud (Socialstyrelsen 14/2000). Psykiatrireformens målgrupp är personer som har allvarlig psykisk funktionsnedsättning och som har så stora psykiska besvär att de har svårt att klara det dagliga livet och därför behöver vård- och/eller omsorgsinsatser. Målgruppen består till största delen av dem som har
långvariga psykoser, men även andra diagnoser ingår i målgruppen (Socialstyrelsen, 1999). Enligt Nationell psykiatrisamordning (2003:09) var psykiatrireformens mål att personer med psykiska funktionshinder skulle få möjlighet att leva i samhället på samma villkor som andra människor, och i samband med psykiatrireformen konstaterades också att det fanns behov av såväl kunskapsutveckling som användning av ny kunskap i de verksamheter i kommun och landsting som möter personer med psykiska funktionshinder. Trots psykiatrireformen är dessa behov fortfarande aktuella, därför anser Nationell psykiatrisamordning (a.a.) att det är
angeläget att en kraftfull satsning görs. Betoningen ligger på samhällsbaserade insatser, och kan vara insatser på områdena; boende, sysselsättning, arbete/arbetsrehabilitering, sociala färdigheter, pedagogiska insatser, familjeinterventioner, krisstöd, stöd till återhämtning och insatser vid tidig psykos. Detta uppnås genom ett arbetssätt där en person är personligt ansvarig för att patient/klient får de vårdinsatser han eller hon behöver. Personliga ombud som arbetar helt på klienternas uppdrag har en sådan typ av funktion.
5. TEORETISKA RAMAR OCH FORSKNING
I det här avsnittet presenterar jag de teoretiska tolkningsramar som jag har använt i uppsatsen, och lite om de forskningsstudier som tar upp och belyser begreppen empowerment och
återhämtning. Empowerment använder jag eftersom de personliga ombudens roll och arbetsuppgifter är att stödja de psykiskt funktionshindrade med resurser, för att klienterna skall nå egna mål. I det empiriska materialet kunde jag urskilja ett relationistiskt
förhållningssätt, mellan mina informanter och deras personliga ombud. Återhämtning har jag valt eftersom jag upplever att informanterna inte kan uppnå empowerment utan att återhämtat sig. Giddens (2003) menar att teoretiskt tänkande utgör en rik källa av idéer, där teoretisk mångfald räddar oss från att bli dogmatisk. Mänskligt beteende är komplicerat och en bra
teori är fruktbar i termer av vilken utsträckning den kan generera nya idéer och stimulera fortsatt forskning.
5.1 Empowerment
Empowerment är ett begrepp som inte är helt lätt att definiera, och enligt min uppfattning verkar det innehålla allt som på något sätt kan förknippas med idéer eller insatser som stärker klienten. I min studie använder jag begreppet både som en inre och yttre aspekt. Den inre aspekten, för att klienterna får ett ökat självförtroende. Den yttre aspekten för att klienterna behöver stöd i att få bättre själförtroende, men också för att de aktörer som är involverade i en klients liv t ex sjukvård, socialtjänst etc. ger dem möjlighet att själv kunna vara med och påverka sin situation. Empowerment som begrepp började mer allmänt användas i USA och Storbritannien i slutet på 1980-talet. Det var framförallt socialarbetare och andra yrkesgrupper inom det sociala fältet som kom att använda ordet empowerment för att beskriva arbetssätt och processer som ledde till ökad makt för deras klienter (Carlberg, 2005). Enligt Starrin (1997) är det svårt att klargöra vad empowerment innebär, eftersom det är en term som i första hand används i USA och saknar en översättning till svenska. Men en viktig aspekt av empowerment är att individen aktivt tar kommandot enskilt eller kollektivt, individer måste betraktas som subjekt och därmed också i princip kapabla att styra sina egna liv. För att vara förenligt med idén om empowerment brukar man ibland påtala att det språk som används inte får reflektera ett över- och underordningsförhållande. Författaren menar att det förefaller lättare att säga vad som inte är empowerment, exempelvis står hjälplöshet, maktlöshet, hopplöshet som motsatser till empowerment.
Enligt Payne (2002) har empowerment som syfte att hjälpa klienterna att få makt över beslut och handlingar som rör deras eget liv. Detta kan uppnås genom att minska följderna av sociala eller personliga hinder mot att utöva denna makt, genom att stärka självförtroendet och den egna förmågan att använda makten och genom att flytta över makt från omgivningen till klienten, företrädarskap strävar efter att representera de maktlösa klienternas intressen i förhållande till mäktiga grupper och social struktur. I ett personligt inriktat arbete använder man sig av klienternas psykologiska färdigheter och styrka i syfte att förbättra deras
kompetens genom hjälp till självhjälp, ökad makt och större ansvar. Payne menar att empowerment har blivit ett allt viktigare synsätt när det gäller social utveckling, men författaren menar också att det finns en stor fara i detta arbetssätt. När man flyttar över makten från omgivningen, så menar författaren att klienten kan bli utan stödåtgärder om klienten inte har uppnått tillräcklig förmåga själv att hantera ansvaret som det innebär. Enligt Adams (1996) skulle något fundamentalt saknas i ett socialt arbete som inte bygger på empowerment, författaren menar att empowerment handlar om att få makt. På så vis att individer eller grupper får kontroll över sina förhållanden och når egna mål. Självhjälpen är central i begreppet och hjälpen till andra, att öka sin egen livskvalitet och andras. Begreppet används för att beskriva både teori, metod och en process. Men författaren menar att när det gäller organisationer som har en kontrollerande funktion, där klienten inte har kontakt på en frivillig bas är ett sådant arbetssätt kanske svårare att genomföra Hermodsson (1998) tar upp detta och hänvisar till Simon (1994), där Simon inte gör någon uppdelning av det sociala arbetet i olika verksamheter. Utan framhåller istället att socialarbetare som stödjer
empowerment måste rannsaka sig själva, de måste ge akt på paternalistiska mönster som hotar klienternas ”self-empowerment” och demokrati. Socialarbetaren måste fråga sig hur hon själv bemöter den enskilde, om hon eller han lyssnar på klienten, hur klienternas åsikter och
Enligt Ershammar (2006) måste de som arbetar inom samhällets institutioner arbeta för empowerment, genom att se till att människor kan organisera sig och arbeta för förändring av sin situation. Empowerment är en process och innefattar en inre del, där stolthet och
självförtroende ökar i takt med att kunskapen stärks. Samtidigt arbetar man gemensamt för att samhället-det yttre-ska förändras. Principen kan sägas ha sin bas i empowerment- traditionen där idealet är självhjälp och där medborgarskap och politisk aktivitet är ledord. Men att ny kunskap empowerment måste få genomslag i både utbildningar och utvecklingsarbetet inom myndigheterna. Att vara omhändertagande och fatta beslut över människors huvuden tillhör gårdagens vårdfilosofi.
5.2 Relationistiskt förhållningssätt
I Skandinavien har socialpedagogiken en stark position när det gäller sociala insatser i informella och lokala sammanhang (Payne, 2002). Blomdahl Frej (1998) menar att det förhållningssättet som hon beskriver utgår från omsorg mellan människor, och relationen mellan omsorgstagare och socialpedagog är det främsta arbetsredskapet. Social omsorg och socialpedagogik är mellanmänskliga företeelser och välfärdsverksamheter, som
huvudsakligen sker i och med hjälp av relationer mellan omsorgstagare och
omsorgsarbetare/socialpedagog. Detta gäller oavsett vilken typ av hjälp och stöd som är dominerande i omsorgsinsatsen och i den socialpedagogiska processen. Syftet är att försöka hjälpa människor att bevara, utveckla, förändra, skapa livsstrategier för och i olika
livssituationer. Den konkreta utformningen är beroende av vilken målgrupp man arbetar med, med det grundläggande relationistiska förhållningssättet kan vara detsamma oberoende av målgrupp. Omsorgs- och socialpedagogiska relationer äger rum i hemmiljö eller i andra vardagsslivsmiljöer. Social omsorg kan kortfattat sägas bestå i att hjälpa människor med funktionshinder att hantera sin vardag, Socialpedagogik fokuserar på den sociala kontexten och har ett socialt syfte. Där det centrala i själva arbetet blir relationen, utformningen av denna relation kännetecknas på ett visst professionellt förhållningssätt.
Det förhållningssätt som Blomdhal Frej (a.a.) utgår ifrån är Bubers (1962) socialfilosofi, jag- du relation och jag- det relation. Dessa två typer av relation fodras för mänskligt liv, där den grundläggande mänskliga relationen är jag-du relationen. Där man ser och bemöter varandra som personer, hela människor. Man handlar utifrån det som sker i nuet, i den konkreta livssituationen där människor befinner sig. Relationen och handlingen är av ömsesidigt slag, vi är båda subjekt och kommunikationssättet är dialogiskt. Endast i jag-du relationer utvecklas och förändras vi som personer, medan våra roller och funktioner kan utvecklas och förändras i jag-det relation. Jag-det relation utmärks av ett subjekt-objekt förhållande, som analyseras, behandlar, åtgärdar, rent av manipulerar. Kommunikationen är ensidig och relationen statisk, någon dialog uppstår inte. Relationen kännetecknas av asymmetri, varvid olikhet i makt och inflytande ofta också är ett mål. I välfärdssystemet finns behov av olika relationsformer, och man måste kunna balansera mellan jag-du och jag-det på ett realistiskt sätt i olika funktioner och situationer. Men i professionella hjälprelationer får ingen av dessa ta överhanden. I jag-du kan kunskaps och handlingsaspekten få för lite utrymme, och jag-det kan det medmänskliga inslaget, omsorgen om en annan människa komma till korta.
5.3 Tidigare forskning
Enligt Ershammar (2006) är kunskapsbasen fortfarande begränsad i Sverige, när det gäller empowerment och brukarinflytande. Men erfarenhet från andra länder gör att vi inte behöver famla i blindo utan ganska säkert veta vad som fungerar. Det handlar om att skapa
förutsättningar för människor att kunna delta. Men också att ge ett aktivare och samtidigt maktutjämnande stöd än vad vi i Sverige är vana vid. Det är ett nytt kunskapsområde som
börjat växa fram, om hur brukarinflytande kan uppnås som är en del i empowerment-prosessen. Vilket ofta är avgörande för att grupper i sociala underlägen ska bli delaktiga i samhället. Enligt en artikel i Psykiatrisamordning (nr 5, 2006) visar både internationella och svenska studier på vikten av att personal ser individens resurser. Personalen tar ett steg tillbaka och släpper lite makt, styrning och kontroll. I artikeln (a.a.) står också att forskning som utgår från brukarens berättelser har ibland ansetts oseriös, men börjar betraktas som seriös forskning nu. Detta för att forskare kan visa samstämmiga svar från tusentals människor i studier från hela världen, oavsett land och samhällssystem.
Resultaten av försöksverksamheterna med personligt ombud visade enligt Socialstyrelsens rapport (2006) på en positiv utveckling. När personliga ombuden kommer in i bilden förskjuts insatserna tydligt i riktning mot mer rehabiliterande åtgärder, från passiviserande i riktning mot aktiverande insatser. Personligt ombud förefaller förstärka psykiatrireformens intentioner mot ett mer normaliserat liv, mindre institutionsplaceringar och fler rehabiliterande insatser. Särskilt stora positiva effekter var det för de grupper som före personligt ombud inte haft samordnade insatser, de som före personligt ombud haft omfattande insatser, de som har en tydlig diagnos samt de som inte har multipel problematik. Effekterna påverkas inte av faktorer som kön, ålder, kommun, varaktighet i personliga ombud-kontakten eller tillgång till sociala nätverk. Däremot för klienter med komplex problematik till exempel dubbeldiagnoser, en diffus problematik eller en föränderlig problematik ger personligt ombud insatsen betydligt mindre effekter än för andra delgrupper. Denna typ av insatser med ett starkt samordnande inslag förefaller vara bra för klienterna (Socialstyrelsen 2006).
Enligt Brunt & Hansson (2005) har i Socialstyrelsens första utvärdering av
försöksverksamheterna med personligt ombud visat på positiva resultat, närmast en halvering av psykiatrisk slutenvård och denna utveckling har fortsatt. Vid sexårsuppföljningen kunde det påvisas en väsentlig minskning av psykiatrisk slutenvårds- och öppenvårdskonsumtion. Sammanfattningsvis visar resultaten vid sexårsuppföljningen att de positiva resultaten som man fick vid första utvärderingen kvarstått och i vissa fall förbättrats. Men vid
sexårsuppföljningen, liksom vid den första uppföljningen fanns inte någon kontrollgrupp. Vilket gör att resultaten i insatsgruppen inte kan kontrasteras mot den utveckling som hade kunnat ske även om personligt ombud inte erbjudits. Brunt & Hansson (a.a.) menar att de positiva resultat som framkommit, har till vissa delar kunnat replikeras i en randomiserad kontrollerad studie. Där en av försöksverksamheterna med personligt ombud jämfördes, med en kontrollgrupp som fick traditionell vård. Man fann förbättringar i båda grupperna vad gäller kliniska och sociala resultatmått. Det fanns dock skillnader till försöksverksamhetens fördel vad gällde konsumtionen av psykiatrisk slutenvård och tillfredsställelse med de vård- och stödinsatser man fick.
Enligt Ohlsson (2002) beror de lyckade resultat i försöksverksamheten på flera faktorer, personliga ombudets empatiska förhållningssätt och tålamod. I kombination med långsiktigt tänkande, förmågan att motivera och inge hopp är grundbultar i framgången. Andra viktiga förklaringsfaktorer är de gedigna kunskaper om psykiska funktionshinder och förståelse för hur de yttrar sig, förmåga att anpassa sig efter klientens behov. Goda kunskaper om hur den offentliga sektorn fungerar, kunskaper om adekvat lagstiftning, och hur man öppnar dörrar till rätt instans. Enligt Psykiatrisamordning (nr 5, 2006) har en forskargrupp inom Psykiatrin Södra i Stockholms läns sjukvårdsområde intervjuat ett hundratal brukare, och de senaste tre åren har de samarbetat med forskare i Norge, USA, och Italien. Deras forskning visar att det inte är genom en speciell metod eller organisationsform som professionella hjälper, utan genom att se och vara tillsammans med brukaren. Enligt Lindqvist (2004) har longitudinella
studier visat att möjligheten till återhämtning finns för personer med psykiska
funktionshinder, där individens förhållande till den sociala omgivningen är central. Sådana resultat visar på att fler kan återhämta sig och tillfriskna, genom att tilldelas en roll i den egna sociala miljön. Därför menar författarna blir det en central uppgift att förändra omgivningens attityder, bemötande och utformning av stöd och tjänster som kan påverka individens
funktionshinder.
6. RESULTAT OCH ANALYS
Mina informanter Mats, Johan, James Bond, Anna och Axel, är i åldrarna 46 till 64 år. De har haft psykiska funktionshinder mellan 3 och 43 år. Personligt ombud hade de haft mellan 2 månader upp till 5-6 år. Tre hade kvinnor som personliga ombud, och två hade män. Tre av informanterna hade haft kontakt med två olika ombud, endast en informant hade själv tagit kontakt med sitt personliga ombud.
6.1 Presentation av informanterna
Johan är 64 år och utvecklade i psykos när hans fru dog. Detta uppmärksammades på den mötesplats han brukade gå till om dagarna, och handledarna tog kontakt med personligt ombud. Johan har haft personligt ombud i fem månader.
Anna 46 år, har haft personligt ombud i två år. Anna kände inte till innan att det fanns personliga ombud, för personer med psykiska funktionshinder. Anna har haft samma ombud förutom under kortare tid, då det var vikarie.
Mats 50 år, fick kontakt med personligt ombud via sjukvården. Mats har haft personligt ombud i ca fyra år och har haft samma ombud hela tiden. Förutom under en kortare period, då det var vikarie.
Axel 53 år, har haft personligt ombud i två månader. Han tog själv kontakt med sitt personliga ombud.
James Bond 62 år, han tror att det var hans stödperson som såg till att han fick personligt ombud för 5-6 år sedan. För två månader sedan fick han ett nytt personligt ombud, eftersom det andra personliga ombudet slutade.
6.2 Hur upplever informanterna sin situation med personligt ombud
Ett genomgående och tydligt tema i intervjuerna, är att den praktiska hjälp som informanterna får och har fått vid myndighetskontakter av det personliga ombudet har varit och är viktig. Även om de inte behöver den praktiska hjälp i lika stor utsträckning nu som i början av deras kontakt. Det var endast en av informanterna som inte behövde hjälp med ekonomin och myndighetskontakter det skötte god man, kontaktperson och/eller förvaltare. /…/ behöver inte hjälp med ekonomin, det sköter X som är god man, X som är kontakt person på mitt boende och X som är förvaltare. Jag har det gott ställt ekonomiskt /…/ (James Bond).
Informanterna ansåg att det är en trygghet och ett stöd, att få hjälp av personligt ombud vid myndighetskontakter. Dels för att de ansåg sig ignorerade och dåligt bemötta, men också för att de tyckte reglerna var krångliga, svårt språk och att det var svårt att få tag i
myndighetsrepresentanterna. /…/ det förstår jag mig inte på, för att rensa upp skall man kunna juridik /…/ (Johan). /…/ Jag har dåliga erfarenheter av allt vad myndigheter är, socialen är värst/…/ (Mats)
