Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad – uppsats 15 hp
Postpartum depression - Ur ett patientperspektiv
En litteraturstudie
Anna Forsberg, Hilda Sandberg Duarte
Handledare: Gudrun Borgudd
Ej avsett för publikation Justerat och godkänt Datum
……… Examinator: Lena Lendahl
Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad – uppsats 15hp
Postpartum depression- Ur ett patientperspektiv
Anna Forsberg, Hilda Sandberg DuarteSammanfattning
Bakgrund: Postpartum depressioner (PPD), en förlossningsdepression, drabbar kvinnor i hela världen. En långvarig postpartum depression hos kvinnan kan ha avgörande konsekvenser för utvecklingen av hennes barn och relationen till hennes partner. Många kvinnor lider i tystnad då de inte vet att det finns en förklaring till känslorna de genomgår eller att de skäms för att inte klara av att leva upp till bilden av den ”perfekta mamman”. Syfte: Att beskriva
upplevelser av postpartum depression hos vuxna kvinnor diagnostiserade med PPD. Metod: Sju vetenskapliga artiklar användes för att genomföra denna systematiska litteraturstudier med en induktiv ansats. Resultat: Utifrån frågan ”vilka gemensamma upplevelser genomgår kvinnor med PPD”? Framkom sju teman: misslyckande, stress, ensamhet, inre strid, förlust av kontroll, rädsla och skam. Slutsats: Hälso- och
sjukvårdspersonal inom MHV (Mödrahälsovård) och BHV (Barnahälsovård) kan lättare upptäcka tidiga symtom och tecken hos nyblivna mammor med postpartum depression genom att förstå deras upplevelser av PPD, och därmed förhindra en långvarig depression.
Innehållsförteckning
1. Introduktion... 5
2. Bakgrund ... 5
2.2 Vad orsakar en postpartum depression ... 6
2.3 Klassificering av postpartum depression... 6
2.4 Diagnostisering ... 7
2.5 Vad skiljer postpartum depressioner ifrån andra depressioner ... 7
2.6 Behandling ... 8
2.6.1 Icke- farmakologisk behandling... 8
2.6.2 Farmakologisk behandling... 9
2.7 Strävan efter att bli den ”perfekta mamman” ... 9
2.8 Konsekvenser för parrelationen ... 10
2.9 Konsekvenser för barnet ... 10
3. Problemformulering - ett dolt problem ... 11
4. Syfte... 12
4.1 Frågeställning ... 12
5. Metod ... 12
5.1 Inklusionskriterier ... 12
5.2 Sökning och Urval... 13
Tabell 1. Sökresultat ur databasen Cinahl... 14
Tabell 2. Sökresultat ur databasen Pubmed... 14
Tabell 3. Sökresultat ur databasen PsychInfo ... 14
5.3 Kvalitetsgranskning ... 15 5.4 Analys... 15 5.5 Forskningsetik ... 16 6. Resultat... 16 6.1 Misslyckande... 16 6.2 Stress... 17 6.3 Ensamhet... 17 6.4 Konflikter i relationen ... 18 6.5 Förlust av kontroll ... 18
6.6 Rädsla ... 19 6.7 Skam ... 19 7. Diskussion ... 20 7.1 Resultatdiskussion ... 20 7.1.1 Meningsfullhet... 20 7.1.2 Hanterbarhet ... 22 7.1.3 Begriplighet ... 24
7.2 Hälso- och Sjukvården... 25
8. Metoddiskussion... 26
9. Slutsats ... 28
9.1 Förslag till fortsatt forskning ... 28
10. Referenser... 29
Bilaga 1. Artikelmatris
Bilaga 2. Kvalitetbedömnings mall av studier med kvalitativ metod Bilaga 3. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
1. Introduktion
I Sverige drabbas 8- 15 % varje år av postpartum depression (PPD), det vill säga en
förlossningsdepression med nedstämdhet i samband med barnafödande (Wickberg & Hwang, 2003). PPD drabbar inte enbart kvinnor i Sverige utan nyblivna mammor över hela världen. I en sammanställd analys på 59 studier med totalt 13000 kvinnors deltagande, framgick det att PPD drabbar i genomsnitt 13% av alla kvinnor (O`Hara & Swain, 1996). Förekomsten av och hur länge PPD varar, tycks ha ett samband med det stöd som familjen och samhället kan ge den nyblivne mamman (Hwang & Wickberg, 2001).
2. Bakgrund
Efter en förlossning är många kvinnor utsatta för en ökad sårbarhet som kan visa sig på flera sätt. Kvinnan kan känna en normal tillfällig labilitet och nedstämdhet som brukar kallas postpartum ”blues” till ett mer allvarligt sjukdomstillstånd postpartum ”psykos”. Postpartum ”blues” kan drabba kvinnor några dagar efter förlossningen. Det är en tillfällig känslomässig labilitet som kan vara i ett till två dygn och som kan ske till följd av utmattning eller
hormonella förändringar efter förlossning. Symtomen kan visa sig i form av irritation, gråt och sömnrubbningar och drabbar mellan 50-80 % av alla nyförlösta kvinnor. Den allvarligare reaktionen postpartum ”psykos”, kan inträffa precis efter eller under de första veckorna efter förlossning och kräver vård på sjukhus. Symtomen kännetecknas av djup depression, mani, vanföreställningar och bristande verklighetsuppfattning. Postpartum psykoser är ovanliga och drabbar endast 0,1 till 0,2 % av alla förlösta kvinnor per år. PPD är ett sjukdomstillstånd någonstans emellan postpartum ”blues” och postpartum ”psykos” och kan därmed variera ifrån en allt lättare nedstämdhet till en djupare depression som kan uppkomma upp till sex månader efter förlossning (Wickberg & Hwang, 2003).
2.2 Vad orsakar en postpartum depression
Många faktorer kan påverka insjuknandet av PPD. Kvinnor som har en psykologisk, biologisk eller social sårbarhet löper en ökad risk att drabbas av PPD om de utsätts för stress och saknar psykologiskt stöd. Exempel på sårbarhetsfaktorer kan vara en historia av tidigare PPD eller depressioner, livshändelser så som missfall, dödfött barn eller någon närståendes död, personliga faktorer så som dålig självkänsla och dåliga relationer. Om dessa kvinnor med ökad sårbarhet utsätts för olika stresshändelser kan PPD lättare utlösas. Stresshändelser kan vara att drabbas av arbetslöshet innan förlossningen, komplikationer vid förlossning eller sjukdom hos barnet/mamman, ekonomisk press och bristande socialt stöd efter förlossningen. Även samhällsfaktorer kan bidra till ett utlösande av PPD. Mödrarna saknar ofta stöd ifrån den egna föräldragenerationen och brist på stödjande samhällsstrukturer för nyblivna föräldrar. Samhällets förväntningar på moderskapet kan också skapa en stress hos blivande och nyblivna mammor (Milgrom, Martin & Negri, 1999). Forskning har inte kunnat bevisa att hormonella rubbningar orsakar PPD, med undantag för kvinnor som har en
sköldkörtelrubbning, vilka utgör ca 1 % av alla nyblivna mammor. Kvinnor som förstagångsinsjuknat i PPD, löper 40 % risk att återigen drabbas av en ny PPD efter kommande förlossning (Hwang & Wickberg, 2003).
2.3 Klassificering av postpartum depression
Enligt klassificeringssystemen ICD-10 (International Classification of Diseases) och DSM-IV (Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders) skiljer sig inte PPD ifrån andra depressioner som kan inträffa under olika perioder i kvinnors liv. I varken
klassificeringssystemen ICD-10 eller DSM-IV finns någon särskild kategori för psykiska störningar i samband med barnafödande. I DSM- IV får kvinnorna diagnosen depression ”with postpartum onset” om den startat inom fyra veckor efter förlossning. I ICD- 10 görs tilläget ”puerperal” (i samband med förlossning) om PPD debuterar inom sex veckor efter barnet har fötts och inte kan klassificeras på annat vis. Det finns dock inget vetenskapligt stöd för denna tidsangivelse, då man vet att de flesta kvinnor drabbas av depressiva symtom inom tre månader och hos en del kvinnor sex månader, efter sin förlossning. Därmed ställs
diagnosen PPD utifrån samma kliniska bild som vid övriga depressioner. En PPD skiljer sig inte från övriga depressioner i livet när det gäller sjukdomsbild, förekomst eller förlopp (Wickberg & Hwang, 2003).
2.4 Diagnostisering
För att få diagnosen PPD enligt DSM-IV och ICD- 10 måste minst fem av följande kriterier uppfyllas och framträda samtidigt under minst två veckors tid. Sänkt stämningsläge under delen av dagen nästan varje dag, markerad förlust av intressen eller välbefinnande vid alla eller nästan alla aktiviteter under nästan alla dagar, betydande viktförlust eller viktökning eller ökad eller minskad aptit, sömnsvårigheter eller överdrivet sömnbehov, psykomotorisk oro eller hämning nästan varje dag, trötthet eller förlust av psykisk energi nästan varje dag, känsla av värdelöshet eller överdriven känsla av skuld nästan varje dag, försämrade möjligheter till mental koncentration eller obeslutsamhet nästan varje dag eller återkommande döds- eller självmordstankar (American Psychiatric Association, 1994 ; WHO, 1992).
EPDS (Edinburgh Post Natal Depression Scale) är ett screening hjälpmedel för
sjukvårdspersonal inom BHV och används idag för att fånga upp kvinnor drabbade av PPD. Instrumentet består av tio stycken frågor som kvinnorna skall besvara utifrån hur de har mått de senaste sju dagarna. Vid varje fråga ges fyra svarsalternativ med olika poäng för varje svar. Högt resultat visar att kvinnan lider av en PPD. För att kunna göra riktig bedömning av
kvinnors tillstånd med hjälp av EPDS skalan bör den kombineras med en intervjuguide och samtala utifrån kvinnornas svar. Detta instrument är validerat mot DSM-IV kriterier för egentlig depression (Wickberg & Hwang, 2003) (bilaga 3).
2.5 Vad skiljer postpartum depressioner ifrån andra depressioner
Det som är speciellt för just PPD är sammanhanget då det inträffar samt konsekvenserna för mamman, partnern och barnet. Att som nybliven mamma drabbas av PPD påverkar kvinnans upplevelse av depressionen. Risken är stor att kvinnans självkänsla påverkas negativt samt att hon upplever att en viktig del i livet med sitt nyfödde barn har gått förlorat (Hwang &
Wickberg, 2001). I en studier skriven av Beck & Indman (2005) visar att kvinnor med PPD har en högre grad av ångest, emotionell labilitet och förvirring jämfört med andra
2.6 Behandling
2.6.1 Icke- farmakologisk behandling
Stödjande samtal är baserad på kognitiv beteende terapi och är den mest effektiva
ickefarmakologiska behandlingen av kvinnor med PPD. Målet med stödjande samtal är att hjälpa människor att hantera sina liv eller att få hjälp med att anpassa sig till nya stressfyllda situationer. Stödjande samtal utgår från Carl Rogers klientcentrerade teori där individens egna resurser och möjligheter till självförverkligande står i centrum snarare än problemen såsom missanpassningen eller ohälsa. Stödjande samtal utgår ifrån att individen själv vet vad som är bäst för denna och att individen normalt sett strävar efter självförvekligande och att hitta en balans mellan omgivningens värderingar och sina egna krav och önskningar (Wickberg & Hwang, 2003; Farm, 2008).
Genom att lära sig känna igen egna reaktioner och få möjligheten till att reflektera över dessa kan man lära sig att bättre hantera sin vardag och få en viss kontroll över sin tillvaro.
Stödjande samtal kräver en god relation mellan mamman och behandlaren så att mamman öppet vågar samtala om sina problem. Genom att sätta ord på tankar och känslor kan
mamman bena ut situationen, komma till självinsikt och få nya synsätt på att lösa problemen och se vad hon själv kan förändra (Wickberg & Hwang, 2003).
KASAM- ett hjälpmedel till behandling
Begreppet KASAM myntades av Aaron Antonovsky (2004) och står för känslan av
sammanhang. För att kunna mäta en individs KASAM konstruerade Antonovsky (2004) en självskattningsskala. Skalan utgörs av tre komponenter, begriplighet, hanterbarhet, och meningsfullhet. Begriplighet syftar på hur människan upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässigt begripbara. Utan begriplighet upplever människan kaos, motsatsen till begriplighet. Hanterbarhet syftar på vilken grad upplevelser av resurser finns att tillgå och vilken hjälp mäniskan kan få av dem för att bemöta krav och stimuli som kan vara stressande. Resurser kan vara make, hustru, vänner, arbetskamrater, religion eller sjukvårdspersonal. Människor som individen kan lita på räknas som resurs. Komponenten meningsfullhet avser individens motivation och förmåga att finna en mening i livet under livets påfrestningar. Detta
innebär att kunna se en mening i allt som sker och att jobbiga händelser kan ses som en utmaning istället för ett nederlag som är värd individens engagemang. Utrustad med en stark KASAM bidrar till att kunna göra det bästa av alla situationer (Antonovsky, 2004).
Personer med stark KASAM söker struktur i situationer som är svåra. De försöker identifiera vilka resurser som skulle kunna underlätta att hantera situationer och överväger olika
möjligheter samt tro på sin egen förmåga att lösa utmaningar de ställs inför. Personer med svag KASAM har en benägenhet att uppleva kaos, känna sig överbelastade och utan hopp (Antonovsky, 2004). Ett sätt att förklara KASAM är att förklara de delar som ska falla på plats för att människan skall uppleva en känsla av sammanhang. Dessa beståndsdelar kan vara inre styrka, familj, vänner, livsåskådning, tro, kulturell stabilitet, fritids aktiviteter,
barndomsupplevelser, utbildning, ekonomi, social klass och arbete. Kanske kan
sjuksköterskor använda denna teori som hjälpmedel i behandling av kvinnor med PPD för att kunna identifiera de områden som kvinnan kan behöva extra stöd i (Nilsson, 2002).
2.6.2 Farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling vid PPD består av olika typer av antidepressiva läkemedel, såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI –preparat) eller äldre tricykliska antidepressiva preparat. De flesta antidepressiva passerar ut i bröstmjölken och kunskapen om de långsiktiga effekterna på barnet är fortfarande mycket begränsad. Forskare har däremot funnit att barn som ammats av mamman under behandling av antidepressiva visar tecken på skakighet, ökad tonus, irritabilitet och mat –sömnsvårigheter (Träskman- Bendz, 2007). De flesta ammande kvinnor vill därför oftast inte använda antidepressiva läkemedel under amningen. Det är därför viktigt att kvinnorna får noggrann information om fördelar och nackdelar med olika behandlingsformer för att sedan kunna ta ställning till vilken behandlingsmetod som passar henne bäst. Kvinnor drabbade av djupare PPD kräver en kombinationsbehandling av både antidepressiva läkemedel och psykoterapi (Wickberg & Hwang, 2003).
2.7 Strävan efter att bli den ”perfekta mamman”
Samhället sänder ut ett budskap om att graviditeten och småbarnsperioden ska vara en positiv och livsbejakande period då den blivande mamman förväntas vara den lyckliga ”perfekta
mamman”. Kvinnan omringas av dessa förväntningar under hela sin graviditet. Det är inte heller socialt accepterat att ge utryck för negativa känslor och tankar under sin graviditet. Om kvinnan upplever en ambivalens till sin graviditet, till exempel om den var oplanerad och hon upplever tveksamhet kan förväntningarna från omgivningen skapa osäkerhetskänslor och oro hos kvinnan om att inte vara normal. Om samhället då inte ger kvinnan utrymme till att visa och ge uttryck för sina känslor så finns risken att de senare visas i form av en PPD (Brodén, 2004).
2.8 Konsekvenser för parrelationen
När en kvinna drabbas av PPD påverkar det inte bara barnet utan också hennes parrelation. Relationen påverkas negativt och det kan föreligga en ökad risk för separation. PPD ökar även stressen hos partnern vilket kan medföra att bådas föräldraförmåga försämras. Det är inte heller bara kvinnor som kan drabbas av PPD. Män som lever med en kvinna drabbad av PPD löper en extra stor risk att själv få en depression (Zelkowitz & Milet, 1997). Det finns goda skäl till att hälso- och sjukvårdspersonal inom MHV och BHV borde uppmärksamma hur paret mår och även den enskilde nyblivne pappan. Pappan kan i många fall ses som ett bra stöd för den nyblivna mamman men visar han också tecken på PPD kan det innebära att båda har svårt att orka med sitt nyfödda barn (Wickberg & Hwang, 2003).
2.9 Konsekvenser för barnet
Flera longitudinella studier visar att det finns ett samband mellan PPD, osäker anknytning och försenad kognitiv utveckling hos barn (Wickberg & Hwang, 2003). Ett barn är väldigt
beroende av sina föräldrar/vårdare och relationen de har till dem. De symtom som PPD medför, så som aptitlöshet, apati, nedstämdhet, irritation och oro kan påverka samspelet mellan mamman och hennes barn (Cicchetti, Rogosch & Toth, 1998). Barnet kan påverkas negativt i sin utveckling på tre olika sätt. Barnet kan påverkas direkt utav mammans PPD, då hon kan ha svårt att samspela med sitt barn. Barnet kan även påverkas indirekt då moderns PPD påverkar föräldraförmågan, då modern inte orkar med sitt barn, dålig parrelation eller att mamman isolerar sig. Det tredje sättet är yttre faktorer eller bakomliggande faktorer till PPD, så som miljön, sociala svårigheter eller ekonomiska problem. Dessa faktorer bidrar till att PPD utvecklas men också till att det håller i sig (Murray, Stanley, Hooper, King & Fiori-Cowley, 1996 ; Cutrona &Troutman, 1986). Mammor som har drabbats av PPD spenderar
mindre tid med att se på sitt barn, rör mindre vid barnet och pratar mindre med barnet. Detta bidrar till att hon även visar mindre ansiktsuttryck för sitt barn mot vad mammor som inte har PPD gör, vilket kan försämra utvecklingen hos barnet (Cohn, Matias, Tronick, Conell & Lyons-Ruth, 1986). Barn till mammor med PPD visar lägre aktivitetsnivå, jollrar mindre, inte lika uppmärksamma och visar färre ansiktsuttryck. De visar även mindre intresse för sina mammors röster till motsats ifrån mammor utan PPD som fångar sitt barns intresse med hjälp av sin röst (Kaplan, Bachorwski & Zarlengo- Strouse, 1999). Konsekvenserna på längre sikt för barnet kan visa sig i form av sömn- och matsvårigheter, seperationsångest och sämre kognitiv förmåga. De negativa följderna kan förekomma upp till förskoleålder och visa sig i form av läs och skrivsvårigheter samt uppmärksamhetsbesvär (Wickberg & Hwang, 2003). I en undersökning gjord 2001 fick barn i 11 års ålder göra ett begåvningstest, där det visade sig att barnen till mammor som haft PPD fick ett lägre resultat, särskilt på de matematiska
frågorna än vad de barn till mammor utan PPD fick (Hay, Pawlby & Sharp, 2001).
3. Problemformulering - ett dolt problem
Hälso- och sjukvårdspersonal inom MHV och BHV träffar ofta blivande och nyblivna
föräldrar inom vården (Johanson, Chapman, Murray, Johnson & Cox, 2000). Enligt en svensk studie upptäcktes endast två procent kvinnor med depressiva symtom av alla kvinnor som kom på rutinbesök på BHV tre månader efter sin förlossning (Bågedahl- Strindlund & Monssen- Börjesson, 1998). Det kan finnas flera orsaker till varför så få kvinnor upptäcks. Kvinnorna tror ofta att deras känslor uppkommer på grund av yttre faktorer så som
ekonomiska problem och dåliga parrelationer, alltså som sociala problem och inte
medicinska. De söker sällan hjälp själva då de inte är medvetna om att de har en PPD. En av de viktigaste anledningarna är att hälso- och sjukvårdspersonal inte har tillräcklig kunskap eller rutiner för att hitta dessa kvinnor som inte mår bra och visar tecken på PPD (Brown & Lumley, 2000). Genom att uppmärksamma kvinnors upplevelser av PPD kan hälso- och sjukvårdspersonal inom MHV och BHV lättare identifiera tecken som tyder på PPD. Kvinnorna kan då erbjudas stöd och hjälp för att kunna förebygga en långvarig och djup depression samt negativa konsekvenser för parrelationen och barnet (Wickberg & Hwang, 2003).
4. Syfte
Syftet är att beskriva upplevelser av postpartum depression hos vuxna kvinnor diagnostiserade med PPD.
4.1 Frågeställning
Vilka gemensamma upplevelser genomgår kvinnor med PPD?
4.2 Vad är en upplevelse
Ordet upplevelser definieras som något du varit med om, känt, reagerat på, uppfattat. En erfarenhet som bygger på händelser (Nationalencyklopedin, 2008).
5. Metod
En systematisk litteraturstudie har genomförts vilken bygger på att systematiskt besvara en tydlig formulerad forskningsfråga och därmed skapa en syntes av data ifrån tidigare forskning inom området. Det som skiljer en systematisk litteraturstudie ifrån en allmän litteraturstudie är kraven på litteratursökning, kritisk värdering och analys av resultatet. Enligt SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) skall det finnas klart formulerade frågeställningar, tydligt beskrivna kriterier och metoder för sökning och urval av artiklar. Alla relevanta och kvalitetsbedömda studier ska inkluderas. Svaga studier ska uteslutas och en metaanalys ska användas för att väga samman resultat. Kliniskt viktiga konsekvenser ska beaktas och inte enbart nytta skall presenteras utan också risker och kostnader då en systematisk
litteraturstudie genomförs (SBU, 1997). Dessa punkter har beaktats vid genomförande av studien. En systematisk litteraturstudie valdes för att lyfta fram betydande forskning inom vårt problemområde, men också för att fylla en lucka inom vissa bristfälliga kunskapsområden som senare skulle kunna vara betydande för nya forskningsprojekt. Den valda metoden syftar även till att kunna finna ny kunskap till klinisk verksamhet (Segersten, 2006).
5.1 Inklusionskriterier
Inklusionskriterier som valdes var kvalitativa artiklar av hög kvalité (Willman, Stoltz & Bahtsevany, 2006) (Bilaga 2) som avsåg diagnostiserade vuxna kvinnor över 20 år med
upplevelser av postpartum depression oavsett nationalitet eller sysselsättning. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska och publicerade inom tidsramen 1992 till 2008. Studierna skulle vara utförda max två och ett halvt år efter att kvinnorna hade upplevt sin postpartum depression.
5.2 Sökning och Urval
Först genomfördes en provsökning för att se hur mycket och vilken typ av forskning som existerade inom ämnet och vilka sökord som skulle kunna användas i den egentliga sökningen. Vårt syfte och problemformulering gjorde att vi avsåg att endast inkludera kvalitativa studier som utgångsläge för att lättare kunna förstå kvinnors upplevelser av postpartum depression (Friberg, 2007).
Sökorden ”experience”, ”postpartum depression”, ”mother” och ”qualitative” valdes utifrån inklusionskriterierna. Sökorden trunkerades och kombinerades sedan med termen ”AND” som ingår i boolesk sökteknik för att finna relevant forskning. En systematisk
litteratursökning utfördes sedan i databaserna Cinahl, Pubmed och PsycINFO den 10, 11 och 12 september 2008. Dessa databaser valdes då de enligt litteratur innehåller relevant
omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2008).
Vi limiterade även vår sökning till endast artiklar som var Peer reviewed i databaserna
PsycINFO och Cinahl för att utesluta studier med låg kvalitet. Vissa sökord fick anpassas i de olika databaserna. I Pubmed användes meshtermerna ”depression postpartum” och
”qualitative research”. Sökordet ”qualitative studie” användes i PsycINFO då inga träffar uppstod vid användning av enbart ordet ”qualitative” i vår provsökning. De sex relevanta artiklar som valdes för vidare granskning återfanns som dubbletter i de fyra sista sökningarna i Cinahls databas. En annan artikel upptäcktes via referenslistor och hittades via sökmotorn Google via en manuell sökning. Efter granskning bedömdes även den vara relevant och av hög kvalité för vårt syfte och inkluderades därmed i studien. Sammanlagt inkluderades sju artiklar för vidare granskning. Artiklarna som valdes kom ifrån USA, Kanada, Australien, Sverige och Kina.
Tabell 1. Sökresultat ur databasen Cinahl
Cinahl Resultat
Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Utvalda till gransk. 1. Postpartum depression* 420 10 0 0 0 2. Mother* 20028 0 0 0 0 3.Experience* 79918 0 0 0 0 4.Qualitative* 31017 0 0 0 0 1 and 2 179 30 1 1 1 1 and 2 and 3 53 53 9 7 6 1 and 2 and 4 17 17 17 6 6 1 and 2 and 3 and 4 13 13 13 6 6
Tabell 2. Sökresultat ur databasen Pubmed
Pubmed Resultat
Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Utvalda till gransk. 1. Depression postpartum(*) 1758 20 0 0 0 2. Mother(*) 16683 0 0 0 0 3.Experience(*) 301277 0 0 0 0 4.Qualitative research*) 11 0 0 0 0 1 and 2 0 0 0 0 0 1 and 2 and 3 0 0 0 0 0 1 and 2 and 4 0 0 0 0 0 1 and 2 and 3 and 4 0 0 0 0 0
Tabell 3. Sökresultat ur databasen PsychInfo
PsychInfo Resultat
Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Utvalda till gransk. 1. Postpartum depression* 3001 0 0 0 0 2. Mother* 84551 0 0 0 0 3.Experience* 300468 0 0 0 0 4.Qualitative studie* 2168 0 0 0 0 1 and 2 2073 0 0 0 0 1 and 2 and 3 1026 0 0 0 0 1 and 2 and 4 21 21 2 0 0 1 and 2 and 3 and 4 18 18 1 1 0
5.3 Kvalitetsgranskning
Artiklarna granskades med hjälp av en checklista för kvalitativa artiklar ur Willman, Stoltz & Bahtsevany (2006) (bilaga 2). Artiklarnas vetenskapliga värde värderades utifrån val av metod i förhållande till syfte, urval, hur analysen var beskriven och utförd samt hur resultaten tolkades. Författarnas förförståelse samt huruvida resultaten återförts till
undersökningsgruppen beaktades också under granskningen. Granskningen genomfördes enskilt, sedan diskuterades och jämfördes resultaten som sammanställdes i en artikelmatris. Genom granskning bedömdes artiklarna som låg, medel eller hög kvalitetsstudier.
Granskningsmallen bestod av 14 frågor. För att studien skulle bedömas ha en hög kvalité var den tvungen att uppfylla 13 av dessa. Av de sju artiklar som valdes för granskning, var alla av hög kvalité och kunde därmed inkluderas.
5.4 Analys
Induktiv metod valdes som ansats. Analysmetod valdes utifrån Friberg (2007), där analysarbetet beskrivs som en rörelse ifrån helhet till delar, till en ny helhet. Genom
analysering av artiklarna kan resultatet av artiklarna sammanställas för att skapa en ny helhet, en så kallad syntes. En enskild kvalitativ studie kan ha ett kunskapsvärde men om flera studiers kunskapsvärde sammanställs kan ett ännu större värde skapas (Friberg, 2007).
Kvalitativa studier kan formulera och strukturera sina resultat olika beroende på vilken metod som genomförts (Friberg, 2007). Med detta i åtanke lästes artiklarna igenom enskilt flera gånger för att få en känsla av innehållet i resultaten. Nästa steg i analysen var att läsa studiernas enskilda resultat utifrån teman, beskrivande texter och citat som ytterligare
förtydligar. Sedan skapades en enskild resultatöversikt över alla inkluderade studiers resultat. Resultatöversikterna jämfördes och diskuterades för att sedan sättas samman i en
övergripande löpande text. Den övergripande texten lästes sedan flera gånger enskilt utifrån frågan ”vilka gemensamma upplevelser genomgår kvinnor med PPD”? Texten delades sedan upp enskilt av författarna i olika övergripande teman som markerades i textmarginalen. Därefter jämfördes och diskuterade författarna fram gemensamma teman.
Gemensamma teman som bestämdes var misslyckande, stress, ensamhet, konflikter i relationen, förlust av kontroll, rädsla och skam.
5.5 Forskningsetik
I genomförandet av en systematisk litteraturstudie bör ett etiskt övervägande göras vad det gäller urval och presentation av resultat. Alla studier som inkluderats i denna systematiska litteraturstudie har fått godkännande av etisk kommitté eller fört ett etiskt resonemang. Detta ger en försäkran om att deltagarna inte blivit kränkta eller tagit skada i artiklarna. Denna studies resultat har inte förvrängts och alla inkluderade artiklar finns presenterade (Forsberg & Wengström, 2008). I samtliga studier har forskarens resultat återfördes till
undersökningsgruppen kvinnor, de fick även ge sitt godkännande innan publicering. Detta ser författarna som en garanti till att kvinnorna inta tagit skada och att trovärdigheten i studierna ökar.
6. Resultat
6.1 Misslyckande
Kvinnorna beskrev att sina förväntningar på moderskapet var svåra att förena med
verkligheten. Anpassningsprocessen till att bli mamma var svår. Kvinnor uttryckte en önskan om att vara den ”perfekta mamman”. De ansåg att den ”perfekta mamman” skulle åsidosätta sina egna behov och önskningar för att kunna uppfylla krav ifrån barnet, partnern och familjen. Att agera kompetent utifrån dessa krav gjorde att omgivningen inte trodde att
kvinnan behövde hjälp och erbjöds därför aldrig någon hjälp. Att be om hjälp skulle dessutom avslöja bilden av den ”perfekta mamman”, vilket gav upphov till känslor av misslyckande, skuld och ilska. Kvinnorna hade haft höga förväntningar på moderskapet och att de skulle ha en underbar tid med sitt nya barn (Berggren-Clive, 1998). Att sedan upptäcka att de inte kunde leva upp till sina förväntningar gjorde att kvinnorna kände sig misslyckade, frustrerade, stressade och inkompetenta. Ett exempel var en kvinna som hade planerat att amma sitt barn och tyckte därmed att hon inte behövt lära sig hur hon skulle flaskmata. När hon sedan av olika anledningar inte kunde amma och inte hade den nödvändiga kunskapen för att kunna flaskmata blev hon mycket frustrerad och kände sig misslyckad. När kvinnorna inte klarade de praktiska sysslorna blev de emotionellt sårade och självbilden påverkades negativt. Detta gällde särskilt de kvinnor som hade höga förväntningar på sig själva (Leung, Arthur & Marinson 2005). Kvinnorna upplevde tvångstankar om att vara en dålig mamma (Beck, 1992). De jordanska kvinnorna upplevde även att de inte kunde leva upp till förväntningar
som den traditionella muslimska mamma, vilket ledde till skuldkänslor och dålig självkänsla (Nahas & Amasheh, 1999) (1).
6.2 Stress
De kinesiska och jordanska kvinnorna upplevde outtalade förväntningar ifrån make och släktingar om att föda en pojke och upplevde mycket stor stress om de istället fick en flicka. Kvinnorna upplevde stor stress när de inte klarade av att leva upp till traditionella och kulturella förväntningar som ställdes på dem av släkt och familj (Leung, Arthur & Marinson 2005; Nahas & Amasheh, 1999) (1
)
. De Kinesiska kvinnorna föredrog det västerländska sättet att ta hand om barnet vilket bidrog till stress och konflikter i familjerna (Leung, et. al., 2005). Kvinnor ifrån Mellanöstern och Jordanien bosatta i Australien var rädda för att stämplas som dåliga mammor om de inte klarade av att leva upp till det traditionella familjeansvaret som kvinnor har i Mellanöstern. Kvinnorna förväntas där att inte klaga eller vara ledsna, då det anses vara ett tecken på att de inte klarar av uppgiften som en bra mamma (Nahas &Amasheh, 1999 (1); Nahas, Hillege & Amasheh, 1999) (2). Kvinnor ifrån Mellanöstern visste inte vad som förväntades av henne som mamma och fru i det ”nya landet” Australien, vilket medförde att de kände sig utmattade, gråtmilda, deprimerade och förvirrade (Nahas, et. al., 1999) (2). Fysiska förändringar efter förlossningen så som trötthet, svårigheter att amma, förändrad kroppsuppfattning och sömnbrist påverkade också kvinnornas upplevelse negativt och bidrog till upplevelsen av stress (Berggren-Clive, 1998; Letourneau, Duffett-Leger, Stewart, Hegadoren, Dennis, Rinaldi & Stoppard, 2007).
6.3 Ensamhet
Kvinnornas upplevelser av ensamhet beskrivs och relateras till isolering och brist på stöd ifrån vänner, familj, sjukvård och grannar (Nahas, Hillege & Amasheh, 1999 (2); Letourneau, Duffett-Leger, Stewart, Hegadoren, Dennis, Rinaldi & Stoppard, 2007). Kvinnorna upplevde en saknad av både det fysiska och emotionella stödet av sin familj och av den utökade släkten (Nahas & Amasheh, 1999) (1). Kvinnorna med annan etnisk bakgrund till de land studien bedrevs i saknade interaktionen med andra människor men också interaktionen med andra människor med samma bakgrund, religiös tro, värderingar och praktiska sedvanor (Nahas, et. al., 1999) (2). Kvinnorna försökte att berätta för andra vad de genomgick, tillexempel för sina män, vänner och familj men upplevde inte att de fick någon förståelse. Deras upplevelser
förminskades och togs inte på allvar vilket ledde till att kvinnorna kände sig outhärdligt ensamma. Kvinnorna önskade att sjukvårdspersonalen skulle ”gräva djupare” för att upptäcka hur de egentligen mådde och upplevde sin situation (Letourneau, et. al, 2007). Upplevelsen att ingen hade förståelse för den mardröm de genomgick fick dem att känna sig obekväma i andras sällskap och därmed isolerade (Beck, 1992). Kvinnornas upplevelser av ensamhet förstärktes när problem med barnet uppstod som tillexempel kolik, otröstliga barn och svårigheter med maten. Under dessa perioder saknade kvinnorna särskilt stödet av sin egen mamma (Nahas, et.al., 1999) (2). Kvinnorna med jordanskt ursprung upplevde en stor brist på fysiskt och psykiskt stöd då de lämnades ensamma på dagarna när männen jobbade. I deras hemland skulle den nyblivna mamman ha fått hjälp med matlagning och barnets skötsel av sin mor och svärmor som tradition de första 40 dagarna (Nahas & Amasheh, 1999) (1). När kvinnornas behov av stöd inte uppfylldes upplevde de känslor av ensamhet och övergivenhet (Berggren-Clive, 1998).
6.4 Konflikter i relationen
Kvinnorna upplevde en ständig kamp för att kunna upprätthålla sin relation till maken samt skapa en relation mellan mannen och barnet. Kvinnorna kämpade för att involvera sin partner i omvårdnaden av barnet för att båda föräldrarna skulle få uppleva ett jämlikt föräldraskap. Upplevelser av ilska och besvikelse förekom ofta över att deras partner inte visade tillräckligt stort engagemang gentemot henne och barnet. (Edhborg, Friberg, Lundh & Widström, 2005). Kvinnorna beskrev att de inte hann med sin partner och saknade att få spendera tid med sina män utan att bli avbrutna av barnets behov. Fokus låg nu på barnet och kommunikationen mellan partnerna handlade oftast om barnet. Det fanns mindre tid för beröring och tid för relationen (Edhborg, et. al., 2005 ; Nahas & Amasheh, 1999) (1).
6.5 Förlust av kontroll
Kvinnorna upplevde en överväldigande känsla av kontrollförlust, i relation till partnern, sin egen identitet, till barnet och den nya rollen som mamma (Berggren- Clive, 1998). Livet kändes tomt då de upplevde saknad av tidigare intressen. De saknade sin tidigare identitet och kände därmed en oro för att livet aldrig skulle bli som det var förut. Kvinnorna hade
koncentrationssvårigheter och tyckte att det var besvärligt att klara av vardagliga sysslor så som att handla. Kvinnorna beskrev hur svårt det var att utföra ”lätta” saker som att fatta beslut och upplevde gråtattacker, ångest, panikattacker och ilska dagligen. Många av kvinnorna
kände sig nära gränsen till galenskap, medan en del beskrev sig som emotionellt avstängda (Beck, 1992). Denna fas beskrivs som en neråtgående spiral, en period utan hopp, där
kvinnorna inte längre orkar försöka hantera sina liv (Berggren-Clive, 1998). Kvinnorna kände sig som fångar i denna känsla av ensamhet utan hopp och kontroll. Att inte kunna se någon utväg ur denna upplevelse gjorde dem livrädda. Tankar på att kunna avsluta sitt eget liv gav dem hopp om en utväg ur denna mardröm. De kände sig fångade i depressionen utan att själva kunna ta sig ur tillståndet (Beck, 1992). Kvinnor som vanligtvis upplevde sig själva som positiva och glada kände sig nu ledsna, negativa och hade svårt att se ljuset i tillvaron. De upplevde även ett överväldigande ansvar för barnet som de inte kunde hantera (Letourneau, Duffett-Leger, Stewart, Hegadoren, Dennis, Rinaldi & Stoppard, 2007).
6.6 Rädsla
Kvinnorna oroades sig mycket för barnets hälsa och säkerhet då de ibland hade tankar på att skada sig själva eller sitt barn vilket väckte skuldkänslor. Många var även rädda för att skada barnet då de inte trodde att de kunde ge barnet tillräckligt med kärlek. Kvinnorna var rädda för att de kände att de inte själva hade kontroll över sina känslor och tankar vilket var svårt att acceptera, samt hur de skulle kunna lita på sin egen förmåga att ta hand om ett hjälplöst barn (Beck, 1992); (Berggren-Clive, 1998 ; Leung, Arthur & Marinson 2005). En faktor som hindrade kvinnorna ifrån att söka hjälp var rädslan för att behöva äta antidepressiva läkemedel och därför inte kunna fortsätta att amma (Letourneau, Duffett-Leger, Stewart, Hegadoren, Dennis, Rinaldi & Stoppard, 2007).
6.7 Skam
Kvinnorna anger sig själva som det största hindret till att söka hjälp på grund av skam och förnekande av problemen. Kvinnorna maskerade sina symtom då de kände att de ville leva upp till bilden av den
”perfekta mamman” (Letourneau, Duffett-Leger, Stewart, Hegadoren, Dennis, Rinaldi & Stoppard, 2007). Kvinnorna som sökte professionell hjälp var lättade över att ha fått hjälp och att kunna sätta ord på sina upplevelser men uttryckte samtidigt att det fanns ett stigma förenat med begreppet depression vilket gav upphov till känslor av skam (Berggren- Clive, 1998).
Kvinnorna hade också upplevt att sjukvårdspersonal förringat deras symtom och kände därmed en stor frustration då de ständigt sökte svar på varför de dabbats av PPD (Nahas & Amasheh, 1999 (1) ; Berggren- Clive, 1998). Kvinnor ifrån landet upplevde större stigma i
samband med PPD jämfört med kvinnor ifrån städer (Letourneau, et. al, 2007). När kvinnor med utländsk bakgrund som drabbats av PPD sökte professionell hjälp upplevde de ofta att de inte fick förståelse för sina seder och traditioner, så som att få träffa en kvinnlig läkare, vilket gav upphov till förvirring och stress. Denna upplevelse var mycket skrämmande. När
kvinnorna fick information om att de led av PPD, blev de mycket ängsliga eftersom de aldrig hört talas om PPD i sitt hemland. Detta bidrog till att kvinnorna blev rädda för att få stämpeln ”psykiskt sjuk” eller ”galen” om deras anhöriga skulle få vetskap om deras PPD. Dessa kvinnor sökte därför aldrig mer stöd av hälso- och sjukvården (Nahas & Amasheh, 1999 (1); Nahas, Hillege & Amasheh, 1999) (2).
7. Diskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva kvinnors upplevelser av postpartum depression. Resultatets huvudfynd i litteraturstudien beskriver upplevelser av misslyckande, stress, ensamhet, konflikter i relationen, förlust av kontroll, rädsla och skam. Resultatets teman uppkom med hjälp av följande fråga som ställdes till texten, ”Vilka gemensamma upplevelser genomgår kvinnor med PPD”? I resultatdiskussionen används begreppen meningsfullhet, hanterbarhet och begriplighet med fokus på resultatets huvudfynd (Antonovsky, 2004). Genom att beskriva dessa upplevelser kan kunskap ges till hälso- och sjukvårdspersonal inom MHV och BHV för att tidigt kunna upptäcka kvinnor med PPD och därmed förhindra
långvariga depressioner.
7.1 Resultatdiskussion
7.1.1 Meningsfullhet
– Är kvinnorna motiverade att under påfrestningar finna en mening med sina upplevelser?
Meningsfullhet syftar till att en individ känner att hennes liv har en mening och att några av de händelser och situationer livet bjuder på är värda att satsa engagemang och tid på.
Vår hälsa är nära knuten till hur vi uppfattar vår situation, vår uppgift och relationer till andra som meningsfulla. Därför är det viktigt att ha en känsla av sammanhang för att kunna
Med hjälp av stödjande samtal, ökad kunskap och information kan kvinnorna skapa sig en mening med tillvaron, genom att justera sina egna krav och förväntningar. På så vis kan de lära sig att utnyttja de resurser som finns runt omkring dem, som till exempel sin partner, vänner och familj. Med hjälp av stödjande samtal kan kvinnorna hitta effektiva
problemlösningsstrategier. Stödjande samtal ger även kvinnorna möjligheten att reflektera över och beskriva sin situation genom att sätta ord på händelser och känslor (Wickberg & Hwang, 2003). Det finns ingen mening med att drabbas utav PPD, men förhoppningsvis kan kvinnorna genom stödjande samtal, information och kunskap om tillståndet få en bättre självkännedom om sina resurser och sårbarheter och därmed skapa en mening.
Upplevelsen av meningsfullhet påverkas av vår grad av medbestämmande och den sociala värderingen av en uppgift (Antonovsky, 2004). Kvinnorna med utländskt ursprung saknade den sociala värdering som en hemmafru har i deras hemland. Kvinnorna var vana vid att få hjälp de 40 första dagarna efter födseln med barnet och själv bli ompysslad av släkt och vänner. Men nu blev kvinnorna lämnade ensamma på dagarna då deras partner arbetade (Nahas & Amasheh, 1999) (1). Detta bidrog säkerligen till att kvinnorna behövde
interaktionen med andra kvinnor ifrån samma bakgrund och religion. För att deras roll skulle bli socialt värderad och uppskattad. Kanske hade kvinnorna upplevt en mening med sin roll om de hade haft ett medbestämmande över sin situation.
Kvinnorna beskriver denna period med PPD som en neråtgående spiral utan hopp eller ork för att försöka hantera sitt liv (Berggren- Clive, 1998). Ett sätt att ge dessa kvinnor hopp och finna en mening skulle kunna vara att informera dem om att de inte är ensamma om tillståndet och att det finns hjälp att få. Samt att det finns ett hopp om förbättring med rätt resurser och hjälp (Arvidsson & Skärsäter, 2006). För att finna hjälp och stöd krävs det att kvinnorna vågar prata om sina upplevelser. Men att prata om något så tabubelagt som negativa känslor inför moderskapet var väldigt svårt för kvinnorna. Kvinnorna med utländskt ursprung var rädda för att söka stöd eller hjälp i rädslan om att få stämpeln ”psykiskt sjuk” av anhöriga och vänner då de aldrig hört talas om PPD i sitt hemland (Nahas & Amasheh, 1999) (1).
Det är därför av största vikt att undvika att tillståndet psykiatriseras alltför mycket och att anhöriga blir informerade om tillståndet. Blir anhöriga engagerade så kan de stödja den drabbade kvinnan under denna jobbiga period genom att motivera och stärka hennes engagemang. Därmed kan kvinnorna återigen se en mening med tillvaron (Antonovsky, 2004).
7.1.2 Hanterbarhet
– Kan kvinnorna hantera sina upplevelser? Ser de sina resurser i stressade situationer?
För att kunna möta de dagliga krav och belastningar som individen ställs inför krävs det att individen upplever att resurser ställs till hennes förfogande. Vid låg KASAM upplever människan sig utlämnad till situationen, att hon inte har möjlighet att påverka sin omgivning, vilket ger en ineffektiv problemlösningsstrategi och att de möjliga resurserna för att lösa problem inte mobiliseras (Antonovsky, 2004).
Kvinnorna hade svårt att hantera sina upplevelser eftersom de ständigt upplevde en känsla av kontrollförlust i relation till sin egen identitet, till barnet och till partner. Kvinnorna hade svårt att hitta sin identitet i rollen som mamma och saknade sitt liv innan barnet kom (Berggren-Clive, 1998). Känslan av hanterbarhet beror på människans erfarenheter av belastning. Belastning kan utgöras av yttre faktorer så som dålig ekonomi, dåliga parrelationer, sjukdom, flytt och dåligt fungerande socialtnätverk. Upplevelsen av belastning beror också på
individens förmåga att kunna införliva omgivningens attityder och värderingar för att etablera en social identitet. Att tillägna sig den nya rollens beteenden och förmågor som mamma ger en upplevelse av kompetens och hanterbarhet (Antonovsky, 2004). Upplevelsen av avsaknad kontroll gav upphov till känslor så som ångest, panikattacker, ilska och gråt hos kvinnorna (Beck, 1992). För att öka känslan av kontroll och kompetens måste kvinnorna se de resurser som finns runtomkring för att kunna hantera sin situation. Resurser kan bestå av hälso- och sjukvård, socialt nätverk, familj och partner. De sociala resurserna har stor betydelse för upplevelsen av belastning. Problemet med överbelastning är därför en fråga om upplevda resurser (Antonovsky, 2004). Kvinnorna tar inte hjälp av de resurser som finns runtomkring då de inte vill avslöja sitt dåliga mående utan försöker in i det längsta att leva upp till bilden av den ”perfekta mamman” och upprätthålla en fasad utåt att de klarar av sin situation. Att be om hjälp ansågs som ett erkännande av sitt misslyckande. En del kvinnor som försökte ta nytta av sitt sociala nätverk upplevde att de inte togs på allvar och att deras bekymmer förminskades (Letourneau, Duffett-Leger, Stewart, Hegadoren, Dennis, Rinaldi & Stoppard, 2007). Kan detta då vara anledningen till att kvinnorna ser sina problem som sociala och inte medicinska? I litteraturen finns det beskrivet att hälso- och sjukvårdspersonal tenderar att se kvinnans svårigheter som ett anpassningsproblem, att de så småningom kommer att lära sig de
färdigheter som krävs för att vara mamma (Wickberg & Hwang, 2003). Följden blir då att hälso- och sjukvårdspersonal inte erbjuder stöd då de tror att kvinnan kommer att anpassa sig med tiden vilket istället medför att tillståndet fördjupas.
Kvinnorna hade svårt att se sina resurser i stressade situationer. Ensamhet var en stress faktor i kvinnornas liv. Kvinnorna fick inte något stöd eller support från vänner, familj, sjukvård och grannar. De upplevde därför ensamhet, isolerade sig och försökte hantera problemen själva (Letourneau, et. al., 2007; Nahas & Amash, 1999 (1); Nahas, Hillege & Amasheh, 1999) (2). Isoleringen bidrog till att kvinnorna inte längre hade något socialt liv och därmed en lägre livskvalité. Som människa är ett socialt liv av högsta betydelse för att vi ska uppleva hälsa. Att få vara tillsammans med andra människor, känna kärlek och kamratskap är väsentligt för att vi ska må bra. Vår hälsa påverkas i högsta grad av psykosocial stress så som ensamhet och utanförskap (Arvidsson & Skärsäter, 2006). Kanske hade kvinnorna upplevt det lättare att prata om sina upplevelser om PPD varit mer allmänt känt? Anhöriga och nära personer i kvinnans omgivning hade kanske även haft lättare att upptäcka tidiga tecken och därmed haft en ökad förståelse för kvinnan? Det fanns en förhoppning hos kvinnorna om att sjukdomen skulle bli mer allmänt känd för att på så vis minska stigmatiseringen som var förknippad med tillståndet PPD. Kvinnorna upplevde även att hindret för att söka hjälp hade minskat om anhöriga hade haft mer kunskap om PPD (Letourneau, et. al., 2007). Stigmatisering påverkar människans hälsa negativt då det skadar självkänslan och motverkar återhämtningsprocessen ifrån psykisk ohälsa (Arvidsson & Skärsäter, 2006). Stigmatisering är förknippat med
upplevelsen av skam. Skam är en starkt laddad känsla som fyller en funktion när det gäller att reglera människors samvaro. Utan skam finns mindre spärrar mot att utföra handlingar som får negativa konsekvenser för andra individer. Känslor av skam kan uppstå när vi bryter mot normer och värderingar i samhället (Farm, 2008).
Avviker kvinnorna ifrån normer i samhället om de inte uttrycker de känslor som förväntas av en nybliven mamma, det vill säga positiva känslor? Eftersom samhället har förväntningar på de nyblivna mammorna att framstå som ”perfekta mammor”, så är det inte svårt att förstå att kvinnorna upplever skam och att självkänslan sjunker då de inte upplever den första tiden med barnet som enbart positivt. Självkänsla har betydelse för upplevelsen av skam. Vid en dålig självkänsla, med ett behov av bekräftelse av ens prestationer från andra individer som uteblir, finns en risk för att man upplever omotiverat mycket skam. Detta kan leda till
minska risken att behöva känna skam. Risken finns också att man får en benägenhet att åsidosätta sina egna behov (Farm, 2008). Att inte tillgodose sina egna behov, till exempel gällande sömn kan vidmakthålla en PPD (Wickberg & Hwang, 2003). Känslan av att ha en viss kontroll över livet motverkar känslor av maktlöshet och hopplöshet (Arvidsson & Skärsäter, 2006). Kvinnorna kan motverka maktlöshet och hopplöshet genom att strukturera sin vardag med hjälp av de resurser som finns runtomkring, så som familjen, partnern, vänner och sjukvård. Därmed skulle de även återfå en viss känsla av kontroll över livet. Om
resurserna kring kvinnorna även kunde hjälpa dem med att se sina valmöjligheter och erbjuda val så skulle kvinnorna också kunna återfå en känsla av kontroll (Arvidsson & Skärsäter, 2006).
7.1.3 Begriplighet
– Hur skulle upplevelserna kunna göras begripliga för kvinnorna?
Begriplighet syftar enligt Antonovsky (2004) på i vilken omfattning individen upplever inre och yttre stimuli som begriplig. En del stimuli kan utgöras av information som är tydlig och begriplig. Annan information utgörs av information vi utsätts för i vardagen och är mer slumpmässig och oväntad vilket kan skapa känslor av kaos. Även information som inte är önskvärd kan ge tydlighet och begriplighet och därmed ökad KASAM.
Kvinnorna upplever att det var viktigt att få en förklaring på varför de drabbats av PPD. (Nahas & Amasheh, 1999) (1); (Berggren- Clive, 1998). En förklaringsmodell som skulle kunna användas för att ge kvinnorna en ökad begriplighet och förklara samspelet mellan miljö och genetiska faktorer för insjuknandet av PPD skulle kunna vara KASAM (Antonovsky, 2004).
En del av den yttre stimuli som kvinnorna utsattes för var förväntningar från omgivningen. Gravida kvinnor i Västvärlden omges av odelat positiva förväntningar (Brodén, 2004). Om det är så att kvinnor i Västvärlden, i likhet med kvinnor i Kina och Mellanöstern, införlivar omvärldens förväntningar och krav som sina egna kan man föreställa sig att detta kan leda till inre konflikter. Kvinnor kan uppleva känslor av misslyckande när de upptäcker olika
svårigheter i att vara mamma, och när deras känslor inte stämmer överrens med deras förväntningar av att allt ska vara så bra.
Resultatet visar tydligt hur viktigt det är för kvinnorna att leva upp till bilden av den ”perfekta mamman”. Enligt resultatet finns förväntningar på att denna ”perfekta mamma” helt ska åsidosätta sina egna behov för att kunna uppfylla krav från barn och partner. När de inte klarar av att leva upp till förväntningarna uppstår känslor av misslyckande, frustration, nedstämdhet och självbilden påverkas negativt (Berggren- Clive, 1998).
7.2 Hälso- och Sjukvården
Resultatet visar att kvinnor önskade att sjukvårdspersonal skulle gräva djupare under deras besök för att avslöja deras tillstånd (Letourneau, Duffett-Leger, Stewart, Hegadoren, Dennis, Rinaldi & Stoppard, 2007). Patienter beskriver många gånger att de upplever innehållet i samtal med sjukvårdspersonal som diffust och att vårdaren är för otydlig och frånvarande. Detta upplevs speciellt av patienter med en sänkt sinnesstämning. Dessa individer upplever ofta en önskan om att vårdaren ska bry sig mer och på ett mer påtagligt sätt söka kontakt med dem (Hummelvoll & Lindström, 1997).
Att undersöka hur sjuksköterskor inom MHV och BHV upplever hur det är att använda EPDS är viktigt för att få information om eventuellt behov av stöd och handledning (Wickberg & Hwang, 2003). Det kan ifrågasättas huruvida framgångsrik EPDS skalan är för att inleda ett samtal med kvinnor som är rädda för att stigmatiseras. Skulle man istället kunna mäta dessa upplevelser eller symtom med ett annat instrument?
I svenskan finns inget bra begrepp för PPD som motsvarar det engelska
begreppet ”postnatal depression” som innefattar alla grader av depressiva symtom under spädbarnstiden. Hade motsvarande begrepp existerat inom svenskan så hade sjukvården och samhället lättare kunnat göra PPD allmänt och känt som det är i engelskspråkiga länder. I Sverige används istället begreppet ”depression” i vårt vardagliga språkbruk som kan ha flera betydelser, allt ifrån nedstämdhet och depressiva symtom till den djupaste depressionsformen som även kallas melankoli (Hwang & Wickberg, 2001). Storbritannien är ett land som
kommit långt när det gäller behandling av mammor med PPD. Där sker ett samarbete mellan olika vårdgivare som husläkare, mödravård och psykiatri. Man har med god effekt erbjudit stödjande samtal till kvinnor med behov (Evans, Heron, Rankomb, Oke & Golding, 2001).
Att vara lyhörd för vad kvinnor med PPD upplever, är en förutsättning för att kunna
identifiera PPD innan tillståndet fördjupas. Det är en stor utmaning för sjuksköterskan att på så få och korta vårdkontakter som erbjuds idag inom MHV och BHV kunna skapa en
förtroendefull relation samt aktivt och på ett hänsynsfullt sätt kunna ställa rätt frågor för att få information I praktiken erbjuds kvinnor i Kalmar idag ett samtal avsett för EPDS screening efter förlossning då barnet är ca 8 veckor samt rutinbesök för barnet (Lundmark, 2008). Det kan diskutera om så få vårdkontakter upplevs som en vårdrelation för kvinnan när hon dessutom byter vårdgivare från MHV till BHV efter förlossningen. Anamnes och förlossningsjournal blir därför extra viktig att tillgå så att sjuksköterskan på BHV har
kännedom om eventuella riskfaktorer finns för att insjukna i PPD. Föräldrautbildningen är ett perfekt tillfälle för MHV och BHV att informera och inte enbart diskutera förlossnings arbete och amning. Föräldrautbildningen skulle även kunna öppna möjligheten till att diskutera PPD med andra blivande mammor, vilket säkerligen skulle kunna minska tabun runt PPD
(Muthner, 1997).
Om kvinnorna inte har vetskap om att det finns hjälp att tillgå minskar sannolikt också deras motivation att berätta om sina upplevelser. Detta kan inverka på deras förmåga att se sin situation som ett socialt problem. Kanske hade deras känsla av hanterbarhet ökat om de haft mer kunskap om vilken hjälp som fanns att tillgå för kvinnor drabbade av PPD.
8. Metoddiskussion
En systematisk litteraturstudie har använts för att kritiskt granska och värdera vetenskaplig kunskap. Den här metoden valdes då den syftar till att finna ny kunskap som är grunden för sjuksköterskans arbete inom kliniks verksamhet (Segersten, 2006). Databaser som användes var Cinahl, PubMed och PsycInfo. Databaserna valdes då de enligt litteratur innehåller relevant omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2008). Alla artiklar inhämtades ifrån databasen Cinahl förutom en som inhämtades manuellt då den ansågs relevant för vårt syfte. Artiklarna skulle vara publicerade inom tidsintervallen 1992 till 2008 och utförda max två och ett halvt år efter att kvinnorna hade upplevt PPD. En sådan lång tidsintervall ansågs inte påverka vårt resultat då upplevelser inte förändras över tid till skillnad mot medicinska
fenomen. Att kvinnorna intervjuades upp till två och ett halvt år efter sin PPD ansågs positivt då kvinnorna hunnit få distans till sin PPD och kunde därmed sätta ord på sina upplevelser.
Sökorden som användes var ”experience”, ”postpartum depression”, ”mother” och
”qualitative” utifrån inklusionskriterierna. Sökordet ”postnatal depression” användes till en början, men fick sedan ändras till ”postpartum depression” då begreppet postnatal depression innefattade tillstånden postpartum blues, depression och psykos. Det blev därmed väldigt många träffar samt att det var svårt att identifiera kvinnors upplevelser av endast PPD. För att begränsa antal träffar valdes istället ”postpartum depression”. Sökorden fick anpassas i databaserna PubMed och PsycInfo. Meshtermerna ” depression postpartum” och ”qualitative research” användes i PubMed men gav få träffar och ingen relevant artikel i förhållande till syftet. I databasen PsycInfo användes meshtermen ”qualitative studie” som gav noll träffar. De artiklar som hittades speglade kvinnors upplevelser av PPD och var alla utav hög kvalité (Willman, Stoltz & Bahtsevany, 2006). Därmed ansågs de vara tillräckliga för en systematisk litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2008). Artiklarna som hittades speglade kvinnors upplevelser ifrån olika länder med olika nationaliteter vilket ansågs relevant för syftet då PPD inte enbart drabbar kvinnor i Sverige. Sverige är också ett mångkulturellt land. Antal
deltagare i studierna varierade mellan 7 till 52 vilket ökar trovärdigheten i denna studie eftersom ett stort antal upplevelser har kunnat inkluderas. Kvinnor med upplevelser av PPD oberoende av nationalitet eller sysselsättning inkluderades då vi ansåg att beskriva
upplevelser och inte orsaker till insjuknandet. Att kvinnorna skulle vara över 20 års ålder valdes som inklusionskriterier för att kunna utesluta tonåringar, då syftet var att beskriva vuxna kvinnors upplevelser av PPD.
Artiklar som valdes var alla skrivna på engelska vilket kan ha påverkat trovärdigheten i studiens resultat. Eftersom översättning och tolkning ifrån engelska till svenska kan ha påverkat innehållet i artiklarnas resultat. För att undvika detta lästes artiklarna enskilt och flera gånger för att sedan diskutera fram en gemensam översättning och tolkning. Alla artiklar innehöll ett etiskt resonemang eller var godkända av en etisk kommitté, vilket stärkte
artiklarnas trovärdighet. Exklusionskriterier valdes inte att presenteras då kriterierna skulle upplevas som en upprepning av inklusionskriterierna.
Analysen var svår att genomföra då resultatöversikten skulle delas upp under olika teman och flera textstycken kunde då falla under samma teman. Därmed placerades de under det tema som ansågs mest relevant för textdelens innehåll. Tillvägagångssättet anses som tydligt beskrivet i metod delen och ökar därmed trovärdigheten i studien. Resultatet anses vara av
hög relevans för att kunna sprida kunskap om kvinnors upplevelser av PPD, med syfte att kunna upptäcka kvinnor som drabbas av PPD inom hälso- och sjukvården.
9. Slutsats
I resultatet framkom sju stycken upplevelser, misslyckande, stress, ensamhet, Konflikter i relationen, förlust av kontroll, rädsla och skam. Dessa upplevelser gav en tydlig bild av vad kvinnor med PPD upplever. Kvinnor ifrån västvärlden, mellanöstern och kvinnor ifrån Kina upplevde det som mycket svårt att erkänna sina svårigheter att klara av de krav de ställs inför som nyblivna mammor. Kvinnorna önskade att få sina upplevelser av PPD bekräftade utav omgivningen, speciellt att sjukvårdspersonal skulle gräva djupare när de möts inom vården för att upptäcka deras PPD. Stigmatiseringen förknippat med tillståndet PPD gjorde det svårt för kvinnorna att tala öppet om de negativa aspekter de upplevde i samband med att vara nybliven mamma. Att mammorna inte vågade tala öppet om sina upplevelser inför anhöriga, familj och sjukvårdspersonal ledde till att de inte fick stöd och hjälp. Hälso- och
sjukvårdspersonal måste därför få en bättre förståelse för vad dessa kvinnor upplever för att kunna identifiera dem tidigt, erbjuda stödjande samtal och därmed minska risken för en långvarig depression.
9.1 Förslag till fortsatt forskning
Intressanta ämnen till fortsatt forskning skulle kunna vara att undersöka
- Hur sjuksköterskan upplever att det är att arbeta med screening utifrån EPDS som
hjälpmedel? Upplever hon att hon har tillräckligt med stöd och kunskap för att kunna utföra screening på ett korrekt sätt?
- Skulle sjuksköterskan kunna använda KASAM som ett redskap? Kanske skulle detta verktyg vara mindre stigmatiserande i mötet med kvinnor?
- Mäns upplevelser av PPD
- Hur upplever förstföderskor i Sverige tillgängligt stöd ifrån Hälso- och sjukvård? Motsvarar stödet deras behov?
10. Referenser
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA.
Antonovsky, A. (2004). Hälsans mysterium. Natur och kultur. Finland: WS Bookwell. Arvidsson, B., & Skärsäter, I. (2006). Psykiatrisk omvårdnad- att stödja hälsofrämjande processer. Danmark: Studentlitteratur
Beck, C.T. (1992). The Lived Experience of Postpartum Depression: A Phenomenological
Study. Nursing Research, Vol. 41, nr. 3.
Beck, C.T., & Indman, P. (2005). The many faces of postpartum depression. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 34, 569-576.
Berggren-Clive, K. (1998). Out of the darkness and in to the light: womens experiences with
depression after childbirth. Canadian Journal of Community Mental Health, Vol. 17 nr. 1.
Brodén, M. (2004). Graviditetens möjligheter - en tid då relationer skapas och utvecklas. Stockholm: Natur och Kultur.
Brown, S., & Lumley, J. (2000). Physical health problems after childbirth and maternal
depression at six to seven months postpartum. Brittish Journal of Obstetrics and Gynecology,
107, 1194-2001.
Bågedahl- Strindlund, M., & Monssen- Börjesson, K. (1998). Postnatal depression: a hidden
illness. Acta Phychiatrica Scandinavica, 98, 272-275.
Cicchetti, D., Rogosch, A., & Toth, S. (1998). Maternal depressive disorder and contextual
risk: Contributions to the development of attachment insecurity and behaviour problems in the toodlerhood. Development and Phychopathology, 10, 283-300
Cohn, J.F., Matias, R., Tronick, E.Z., Conell, D., & Lyons-Ruth, D. (1986). Face- to –face
interactons of depressed mothers and their infants. Maternal Depression and infant
disturbance. San Fransisco: Jossey- Bass.
Cutrona, C.E., & Troutman, B.R. (1986). Social support, infant temperament, and parenting
self- efficacy: a mediational model of postpartum depression. Child Development, 57, 1507-
1518.
Edhborg, M., Friberg, M., Lundh, W., & Widström. A-M. (2005). Struggling with life:
Narratives from women with signs postpartum depression. Scandinavian Journal of Public
Health, 33, 261-267.
Evans, J., Heron, J., Frankomb, H., Oke, S., & Golding, J. (2001). Cohort study of depressed
mood during pregnancy and after childbirth. British Medical journal of Psychology,
323,256-260.
Farm, M. (2008). KBT -akuten. Fri från perfektionism, kontrollbehov, konflikträdsla och
andra relationsproblem. Stockholm: Viva förlag
Friberg, F. (2007). Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Denmark: Studentlitteratur.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra en systematisk litteraturstudier. Stockholm: Natur och kultur.
Hay, G., Pawlby, S., & Sharp, D. (2001). Intellectual problems shown by 11-year old children
whose mothers had postnatal depression. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42,
871-899.
Hummelvoll, K., & Lindström,U. (1997). Nordiska perspektiv på psykiatrisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur
Hwang, P., & Wickberg, B. (2001). Föräldrastöd och spädbarns psykiska hälsa. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.
Johanson, R., Chapman, G., Murray, D., Johnson, I., & Cox, J. (2000). The North
Staffordshire Maternity Hospital prospectve study of pregnancy- associated depression.
Journal of Phycosomatic Obstretrics and Gynecology, 21, 93-97.
Kaplan, P.S., Bachorwski, J., & Zarlengo-Strouse, P. (1999). Child directed speech produced
by mothers with symptoms of depression fails to promote associative learning in 4- months old infants. Child Development, 70, 560-570.
Letourneau, N., Duffett-Leger, L., Stewart, M., Hegadoren, K., Dennis, C.L., Rinaldi, C.M., & Stoppard, J. (2007). Canadian mothers perceived support needs during postpartum
depression. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 36, 441-449.
Leung, S., Arthur, D.G., & Martinson, I. (2005). Stress in women with postpartum
depression: A phenomenological study, Journal of Advanced Nursing, 51(4), 353-360.
Lundmark, A. (2008). Vårdprogram för postpartum depressioner- upptäcka, åtgärda och
förebygga depressioner postpartum inom Mödra- och Barnhäslovården i Kalmar län.
Mauthner, N.S. (1997). Postnatal depression: How can midwives help? Midwifery, 13, s. 163-171.
McIntosch, J. (1993). Postpartum depression: women’s help-seeking behavior and
perceptions of cause. Journal of Advanced Nursing, 18, 178-184.
Milgrom, J., Martin, P.R., & Negri, L.M. (1999) Treating Postnatal Depression, A
Psychological Approach for Health Care Practitioners. Chichester: John Wiley & Sons.
Murray, L., Stanley, C., Hooper, R., King, F., & Fiori-Cowley, A. (1996). The role of infant
factors in postnatal depression and mother-infant outcome. Developmental Medicine and
Nahas, V., & Amasheh, N. (1) (1999). Culture care meanings and experiences of postpartum
depression among Jordanian Australian women: A transcultural study. Journal of
Transcultural Nursing. Vol. 10, 37-45.
Nahas, V.L., Hillege, S., & Amasheh, N. (2) (1999). Postpartum depression- The lived
experience of middle eastern migrant women in Australia. Journal of Nurse- Midwifery, Vol.
44, nr 1.
Nationalencyklopedin, (NE) 2008-11-26 [Elektronisk] Tillgänglig: http://proxy.hik.se:2554/
Sökväg: HIK, Bibliotek, Uppslagsverk, Nationalencyklopedin [2008-11-26]
Nilsson, B. (2002). Vad betyder känsla av sammanhang i våra liv? Aspekter på stabilitet, kön,
hälsa och psykosociala faktorer. Umeå: Solfjädern Offset AB.
O’Hara, M.W., & Swain, A.M. (1996). Rates and risks of postpartum depression – Meta
analysis. International Review of Psychiatry, 8, 37-54.
SBU. (1997). Vetenskap och praxis. Stockholm: SBU
Segersten, K. (2006). Att välja modell för sitt examensarbete. IT. Friberg, F. (Red.), Dags för
uppsats – Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (pp.85-88). Lund:
Studentlitteratur.
Träskman- Bendz, L. Graviditetspsykiatri. 2007-06-10. [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=2107#top
Sökväg: www.internetmedicin.se
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevany, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. (2:a uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Wickberg, B., & Hwang, P. (2003). Postpartum depression - nedstämdhet och depression i
World Health Organization (1992) The ICD -10 Classification of Mental and Behavioral
Disorders. Geneve: WHO
Zelkowitz, P., & Milet, T. (1997). Stress and support as related to postpartum paternal
Bilaga 1 Artikelmatris
Författare, År, Titel, Tidskrift, Land
Syfte Metod/analys Urval Resultat Kvalitet
Beck, C.T. (1992). The Lived Experiences of Postpartum depression: A Phenomenological study. Journal Nursing Research. USA. To describe postpartum depression as it is experienced in every day life and to answer the research question: What is the essential structure of the lived experience of postpartum depression. Fenomenologisk
metod. Strategiskt urval, 7st kvinnor. Upplevde ensamhet, dödslängtan, känslan av att vara en dålig mor, förlust av identitet, tappat kontroll, skuld, inga mål och förlust av intresse, ångest. Hög kvalité Författare, År, Titel, Tidskrift, Land
Syfte Metod/analys Urval Resultat Kvalitet
Berggren-Clive, K., (1998). Out of the darkness and into the light: Womens experiences with depression after childbirth. Canadian Journal of Community Mental Health. Kanada. To create new discourse on postpartum depression by conducting qualitative research utilizing feminist principles that gives voice to women and validates there own realities of their experience with postpartum depression. En fenomenlogisk metod. Strategiskt urval. 8st kvinnor deltog. Första kategorin representerade ”varför detta hände?” den andra ”neråtgående spiralen” handlade om kvinnans förlust av kontroll, identitet och spruckna drömmar. Den sista ”att komma till andra sidan” beskriver återhämtningspro cessen.
