Examensarbete i Folkhälsovetenskap Malmö högskola
51-60 p Hälsa och samhälle
Folkhälsovetenskapliga programmet 205 06 Malmö
September 2005 e-post: postmasterhs.mah.se
Hälsa och samhälle
”Klamydia – var har du fått
det ifrån?”
Om ökningen av klamydia hos ungdomar och unga
vuxna samt preventionsstrategier
ÅSE WERNER
”Klamydia – var har du fått
det ifrån?”
Om ökningen av klamydia hos ungdomar och unga
vuxna samt preventionsstrategier
Åse Werner
Werner Å. ”Klamydia – var har du fått det ifrån?” Om ökningen av klamydia hos ungdomar och unga vuxna samt preventionsstrategier. C-uppsats i Folkhälsovetenskap, 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för Folkhälsovetenskap, 2005.
Abstract: Klamydia ökar bland ungdomar och unga vuxna i Sverige. Eftersom infektionen
ofta är asymptomatisk och kan leda till infertilitet är det viktigt att de som utsatts för smitta testar sig. Även ett ökat utövande av säkrare sex är viktigt för att stoppa utvecklingen. En litteraturstudie har gjorts för att kartlägga preventionsinsatser som görs inom området sexuell hälsa och ta reda på hur ungdomar och unga vuxna ser på sexualitet, sexuellt riskbeteende och säkrare sex. Nio vetenskapliga artiklar användes för att få en bild av ungdomskultur och sexualitet. Frågan om säkrare sex präglas enligt litteraturen av subjektiva riskbedömningar, traditionella könsnormer, uppbyggd tillit, ojämlik kommunikation och förhandling kring kondomanvändning samt skam och rädsla. När preventionsstrategier och handlingsplaner som används i Sverige ställs mot detta syns det att modernisering och konkretisering av befintliga metoder behövs för att möta dagens generation ungdomar.
Nyckelord: Klamydia, prevention, sexuell hälsa, sexuellt riskbeteende, STI, ungdomar/unga
Werner, Å. ”Chlamydia – where did you get that?” About the increase of Chlamydia among adolescents and young adults and prevention strategies.
Abstract: Chlamydia is increasing among adolescents and young adults in Sweden. It is
important that they who have been exposed to the infection are tested for STI because the disease can be asymptomatic and lead to infertility. An increased practise of safer sex is also important to stop the current development. A literature study has been conducted to survey health promoting efforts made in the sexual health area and to find out how adolescents and young adults perceive sexuality, sexual risk behaviour, and safer sex. Nine scientific articles were used to create an image of youth culture and sexuality.
The question of safer sex is, according to the reviewed literature, characterized by subjective risk assessments, traditional gender roles, constructed trust, unequal communication and negotiation about condom use and also shame and fear. When the health promoting strategies and plans of action in Sweden are put against this, it is clear that modernization and concretization of existing methods are needed to meet today’s adolescent generation.
Key words: Chlamydia, prevention, sexual health, sexual risk behaviour, STI, youth/young
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
ORDFÖRKLARINGAR 5
INLEDNING 6
BAKGRUND 7
MEDICINSK FAKTA 7
DIAGNOS OCH BEHANDLING 7
UTVECKLING I SVERIGE 8
TRENDER 9
SEXUELLT RISKBETEENDE 10
PREVENTIVA INSATSER I SVERIGE 11
Tre arenor 12
Olika aktörer 13
Strategier 14
SYFTE OCH AVGRÄNSNINGAR 16
FRÅGESTÄLLNINGAR 16
METOD 16
RESULTAT 17
ORSAKER TILL OSÄKRARE SEX 18
UNGDOMSKULTUR OCH SEXUALITET 19
SÄKRARE SEX – VILLKOR OCH FÖRHANDLING 21
PREVENTIONSSTRATEGIER OCH MÖJLIGHETER 23
METODDISKUSSION 24
RESULTATDISKUSSION 25
FRÅGOR INFÖR FRAMTIDEN 29
KÄLLFÖRTECKNING 30 TRYCKTA KÄLLOR 30 ARTIKLAR 30 ÖVRIGA KÄLLOR 31 INTERNET 31 BILAGA 1 – LITTERATUR 32
ORDFÖRKLARINGAR
aids acquired immune deficiency syndrome – förvärvat immunbristsyndrom
FHI Statens Folkhälsoinstitut
HIV human immuno deficiency virus – humant immunbristvirus RFSL Riksförbundet för sexuellt likaberättigande
RFSU Riksförbundet för sexuell upplysning
SMI Smittskyddsinstitutet
SOS Socialstyrelsen
STD Sexually transmitted diseases – sexuellt överförbara sjukdomar STI Sexually transmitted infections – sexuellt överförbara infektioner Säkrare sex I studien avses sex med kondom
Ungdomar Åldersgruppen 15-19 år Unga vuxna Åldersgruppen 20-24 år
INLEDNING
”Klamydia – var har du fått det ifrån?!” utbrast min vän en solig Malmödag när vi satt på ett café och jag berättade att jag funderade på att skriva min uppsats om klamydia. Hans uttalande generade mig nästan lika mycket som de vid borden runtomkring, men det han hade sagt sådde ett frö hos mig; var kommer klamydia ifrån, varför fortsätter smittspridningen trots att alla vet hur man skyddar sig?
Den skam jag kände inför tanken på könssjukdomar är inte unik för mig. Den sexuella hälsan är något som vi ofta inte talar om, allt som är så intimt att det förknippas med sovrummet är svåra ämnen att ta upp i dagens Sverige. Ändå anser jag att det är ett ämne av brinnande vikt att tala om, inte minst när det gäller ungdomar som gör sina första trevande steg in i sin sexualitet. Den spänning och lust att utforska som en ung människa känner inför mötet med sin egen sexualitet är säkerligen förknippad med osäkerhet och en rädsla för att vara annorlunda. Risken att frågan om eventuella könssjukdomar glöms bort eller känns alltför svår eller pinsam att uttala är antagligen stor.
Under 2000-talet har klamydia ökat i Sverige, främst bland ungdomar. Det talas om en nästintill epidemisk ökning sedan slutet av 1990-talet och i takt med att äve n andra sexue llt överförda infektioner (STI) ökar stiger rädslan för framtida komplikationer och följder. HIV/aids till exempel kan få fäste i ungdomsgruppen, eftersom smittspridningen sker på samma sätt, vilket vore oroande med tanke på ökningstakten av klamydia.
Folkhälsovetenskapens inriktning på sjukdomsprevention gör att det är viktigt att förstå eventuella orsaker till varför vissa sjukdomar drabbar särskilda grupper och varför de ökar. Primärprevention eller sekundärprevention1 är metoder att ta till för att på befolknings- eller gruppnivå kunna förebygga sjukdomar som hotar folkhälsan. Det finns i Sverige flera instanser som bedriver preventivt arbete mot sexuellt överförda infektioner hos ungdomar, men trots detta fortsätter könssjukdomarna att öka. Inom ramen för det Folkhälsovetenskapliga programmet på Malmö Högskola ingår att skriva en c-uppsats omfattande tio poäng. Jag vill utifrån dessa förutsättningar skriva om och finna förståelse till varför klamydia ökar hos ungdomar och unga vuxna i Sverige samt hur denna trend kan motverkas ur ett folkhälsoperspektiv, genom till exempel nya preventionsstrategier.
1
Primärprevention = åtgärder för att förhindra att en sjukdom överhuvudtaget uppträder Sekundärprevention = innefattar tidig diagnostik och behandling av sjukdom (Janlert 2000)
BAKGRUND
I bakgrunden presenteras medicinsk fakta om klamydia; dess utbredning och utveckling i Sverige och en epidemiologisk översikt baserat på data från Smittskyddsinstitutet (SMI) ges. Varför klamydia är viktig att upptäcka och förebygga redovisas samt innebörden av sexuellt riskbeteende; definitioner och riskvariabler anges. Hur det förebyggande arbetet mot STI ser ut i Sverige idag och vilka preventionsstrategier som används i arbetet mot sjukdomen kommer även att presenteras.
Medicinsk fakta
Klamydia är en sexuellt överförbar infektion. Bakterien Chlamydia trachomatis finns vid infektion i urinröret, ibland även i ändtarm eller svalg och hos kvinnor även i slidan. Infektionen ger ofta inga symptom och det är därför viktigt att alla personer som utsatts för smittorisk testar sig. De symptom som kan uppkomma beror på en inflammation i urinröret och visar sig vanligtvis som sveda och klåda vid miktion. Klamydia smittar oftast från asymptomatiska smittbärare genom samlag eller infekterat sekret från könsorganens slemhinnor. Smitta från mor till barn vid förlossning kan även ske och då ge upphov till ögoninfektion eller lunginflammation (SMI fakta 2005). Inkubationstiden är en till tre veckor för de som får symptom, medan asymptomatiska bärare kan utveckla symptom efter en längre tid (Smittskyddsläkarföreningen 1998). Infektionen är viktig att upptäcka och behandla i ett tidigt stadium. Kvinnor som bär på sjukdomen under en längre tid riskerar att drabbas av skador på äggledarna och män i sin tur riskerar att få inflammation i bitestiklarna; som i sin tur båda kan leda till infertilitet. Kondom är bästa sättet att skydda sig mot smitta (SMI fakta 2005). Då sjukdomen klassas som allmänfarlig enligt Smittskyddslagen (SFS 2004:168) är den smittspårningspliktig; det vill säga att kontaktspårning sker för att finna andra som kan ha smittats för att tillhandahålla gratis undersökning och behandling.
Diagnos och behandling
Region Skåne (2004) anger i sina föreskrifter att vid misstanke om klamydiasmitta tas urinprov hos kvinnor och män som kontrolleras för nukleinsyra med molekylärbiologisk diagnostik (PCR2). Hos kvinnor kan även prov från cervix och vagina, för odling på
2
cellkultur, behövas för högre sensitivitet3. Efter 4-5 veckor bör en efterkontroll göras. Sjukdomen behandlas med en veckas antibiotikakur (Region Skåne 1998).
Utveckling i Sverige
Enligt SMI (2004) har klamydia ökat i Sverige med en fördubbling av antalet fall sedan mitten av 1990-talet4; särskilt i åldersgrupperna 15-19* år samt 20-24** år. Figur 1 visar att den största ökningen på senare år har skett i dessa två åldersgrupper.
Ökningen från år 2003 till 2004 är 20 %, vilket är de högsta siffrorna sedan sjukdomen blev anmälningspliktig år 1988. Enligt Socialstyrelsen (2005) kan detta tyda på ett ökat sexuellt riskbeteende bland ungdomar och unga vuxna5, vilket ökar risken för att även HIV kan komma att öka i dessa grupper. Av 27 000 registrerade fall6 av klamydia år 2003 var drygt hälften kvinnor. Till skillnad från HIV och andra STI är klamydia vanligast förekommande bland ungdomar (Hivaktuellt 050304). Antalet nysmittade är störst hos kvinnor 20-24 år, men procentuellt sett är ökningen större hos flickor och pojkar 15-19 år.
3
Sensitivitet = mått på sannolikheten att korrekt klassificera en sjuk individ (Folkhälsovetenskapligt lexikon 2000)
4
Se Bilaga 2 – Klamydia: årsstatistik per landsting
5
Åldersgrupper mellan 15-24 år (Folkhälsovetenskapligt lexikon 2000)
6
Se Tabell 1 sid. 10
Figur 1: Antal anmälda klamydiafall i Sverige per kön och åldersgrupp (per 100 000) 1995 -2004 Källa: http://www.smittskyddsinstitutet.se/SMItemplates/Article.aspx?id=2835 * ** * ** ** * Antal År
Eftersom kvinnor oftare besöker gynekologiska mottagningar och ungdomsmottagningar testas de i högre utsträckning än män. Bland män upptäcks fler fall genom partnerspårning än hos kvinnor. Vad gäller eventuella systematiska rapporteringsfel har antalet tester för klamydia ökat sedan 1996, men då det är en ökande andel av testerna som ger positivt utslag för sjukdomen så kan ökningen av klamydia inte bero på den ökade provtagningen (Socialstyrelsen 2005).
Incidensen7 av rapporterade klamydiafall varierar generellt sett över året. Efter sommaren; under augusti till november, sker den största ökningen i antalet rapporterade fall årligen, detta främst bland ungdomar. Figur 2 illustrerar detta; att under större delen av året är inrapporteringen jämn, för att sedan öka markant på hösten. Anledningen till detta är att ungdomar under sommaren inte har naturlig kontakt med skolhälsovård och ungdomsmottagningar, utan nysmittade ”fångas upp” under hösten (SMI statistik).
Trender
Antalet fall av klamydia i Sverige har enligt SMI ökat sedan år 1997, och även incidensen under samma tid. Tabell 1 visar antalet nya fall och incidensen sedan år 1997. Trenden är tydligt uppåtgående och första halvåret av 2005 tyder på en fortsatt ökad incidens. Då redan
7
Incidens = Antalet nya sjukdomsfall under en viss given tid i en specificerad population (Folkhälsovetenskapligt lexikon 2000)
Figur 2: Antal anmälda fall av klamydiainfektion i Sverige per månad 1997 – 2003 Källa: http://www.smittskyddsinstitutet.se/SMItemplates/Article.aspx?id=2835
Månad Antal
dessa siffror visar en högre incidens än halva år 2004 (198,4 respektive 358,7/2) är ökningen, sammantaget med att rapporteringen ökar under senare delen av året, tilltagande (SMI års- och månadsstatistik, juli 2005).
År 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
(tom juli) Antal fall 13 905 15 199 16 710 19 284 22 266 24 689 26 801 32 280 17 853 Incidens 157,1 171,6 188,5 217,2 250,1 276,5 299,0 358,7 198,4
Tabell 1: Antal fall av klamydia och incidens per 100 000 i nvånare och år i Sverige Källa: SMI års- och månadsstatistik, juli 2005
Sexuellt riskbeteende
Riskbeteende definieras som: ”Socialt, ekonomiskt eller biologiskt betingat beteende som
förknippas med ökad risk för en specifik sjukdom, ohälsa eller skada” (Janlert 2000).
Sexuellt riskbeteende kan mätas genom frågor kring antal sexualpartners, antal tillfälliga
sexuella kontakter och kondomanvändning (Herlitz 2004). Författaren menar att den som haft tre eller fler sexualpartners de senaste 12 månaderna har ett riskbeteende för HIV/STI. Även de som det senaste året haft tillfälliga sexuella kontakter med samlag första kvällen (med eller utan kondom) räknas ha ett sexuellt riskbeteende. I enkätundersökningar som gjorts inom forskningsprojektet ”Allmänheten och HIV/aids” (a.a.) under tiden 1986-2003 har aspekter av sexuellt riskbeteende undersöks. Andelen som haft fler än tre sexualpartners under de senaste 12 månaderna har ökat under perioden; och beteendet är vanligare i storstadsregionerna. Ett aktivt sexualliv med täta partnerbyten är hos kvinnor vanligast kring 20-årsåldern och hos män från sena tonåren till 25-årsåldern. I åldersgruppen kring 20 år är detta riskbeteende generellt sett vanligast. Vad gäller tillfälliga sexuella kontakter med samlag första kvällen så ökar riskbeteendet i alla åldersgrupper under perioden, samt mer hos kvinnor än män. Andelen som vid tillfälligt sex inte använt kondom någon gång de senaste 12 månaderna har även den ökat under perioden. Angående kondomanvändning så tyder undersökningarnas resultat på att aidsepidemin och den ökade medvetenheten om HIV/aids inte har lett till en ökad kondomanvändning (a.a.). Däremot finns belägg för att information om HIV och att kondom skyddar mot smittspridning har haft genomslag på allmänhetens kunskap och attityder (FHI 2001:14).
Samband finns mellan antal samlagspartners och risken att bli smittad av STI. Då ungdomars sexualvanor förändrats till att det blivit vanligare att ha sex ’första kvällen’ kan ökningen av STI delvis bero på detta (Socialstyrelsen 2005).
Vad gäller ungdomar så menar Socialstyrelsen (2005) att ökningen av klamydia tyder på att kondom inte används i önskvärd grad inom gruppen. Preventivmedel används snarare för skydd mot oönskade graviditeter än mot STI, särskilt efter första samlaget. Kunskapen om smittskydd bland ungdomar är enligt undersökningar tillräcklig, men ändå används den inte i praktiken.
Burtney och Duffy (2004) menar att ungdomars sexuella riskbeteende är speciellt för att de inte har samma tidsperspektiv som vuxna när de överväger konsekvenser av sina handlingar. För ungdomar är potentiella framtida faror mindre meningsfulla; och därför har prevention inriktad på dessa avlägsna hot liten inverkan på beteenden i nuet. Detta kan enligt författarna förklara varför ungdomar är noggrannare med att skydda sig mot graviditet än könssjukdomar där konsekvenserna är eventuell framtida sterilitet.
Preventiva insatser i Sverige
Socialstyrelsen (2005) anger i Folkhälsorapporten för år 2005 att det förebyggande arbetet mot HIV/STI i Sverige har sin grund i beteendevetenskapen och går ut på att utbilda och informera om sjukdomar och smittvägar. Detta bör enligt författarna ske på olika nivåer i samhället för bästa resultat. Svanström (2003) menar att förekomsten av klamydia i stort sett halverades efter 1980-talet, detta tack vare intensivt preventionsarbete i form av särskilda ungdomsmottagningar, gratis undersökningar och behandling, samt kontaktspårning.
I ett betänkande av HIV/aids-utredningen, Samhällets insatser mot HIV/STI – att möta
förändring (SOU 2004:13), gjordes en samlad översyn av det preventiva arbetet i Sverige.
Vad gäller förebyggande arbete mot HIV/STI menar utredningen att primärprevention är begränsad ur medicinsk synpunkt, vaccin finns ej att tillgå. Däremot finns det möjligheter att jobba verkningsfullt med beteendeförändring; både allmänna, som sex- och samlevnadsundervisning i skolor, och riktade åtgärder. Det sekundärpreventiva arbetet är behandling av STI och beteendeförändring hos smittade individer för att minska risken för smittspridning. Kontaktspårning och god diagnostik är sätt att finna individer som kan utsätta
andra för risk. På detta sätt kan primärprevention kopplas till folkhälsoarbete (allmänna hälsobefrämjande åtgärder) och sekundärprevention till smittskydd (det kontrollerande och övervakande arbetet med både individer och verksamheter). Den gemensamma kärnan för de båda arbetsområdena är insatser riktade till allmänheten, som kan vara både primär- och sekundärpreventiva. De preventio nsstrategier som finns i Sverige anser utredningen (SOU 2004:13) vara alltför snäva i sitt synsätt. Utöver utbildning mot beteendeförändring och riskundvikande bör STI-preventionen bli en del av ett större hälsofrämjande arbete som inkluderar normer/värderingar, kunskap och empowerment8 etc.
De svenska preventionsstrategierna bygger på ett samband mellan grundläggande sex- och samlevnadsundervisning och sjukdomsförebyggande arbete. En målgrupp som de HIV/STI-preventiva insatserna inriktas på i Sverige är ungdomar och unga vuxna; den senare eftersom gruppens levnadsförhållanden har försämrats. En utveckling mot en mer utsträckt ungdomstid ger att ungdomar har i genomsnitt fler sexuella partners än tidigare samt att de byter partner oftare och i större utsträckning har oskyddat sex än andra åldersgrupper. Utredningen (SOU 2004:13) pekar på att det i det preventiva arbetet är viktigt att komma ihåg att ungdomar och unga vuxna är två olika målgrupper som har olika språk och som kan nås på olika arenor9 i samhället.
Tre arenor
Tre huvudsakliga arenor i preventionsarbetet riktat mot ungdomar är skolans sex- och samlevnadsundervisning (hälsofrämjande arbete), skolhälsovården (hälsoupplysning) och hälso- och sjukvården i form av ungdomsmottagningar (sjukdomsförebyggande arbete och testning). Ungdomsmottagningar anses vara en viktig arena att satsa på för att de når upp till 50% av målgruppen; dock färre killar än tjejer. Samtidigt är ungdomsmottagningarna viktiga samarbetspartners för skolan. För unga vuxna saknas naturliga arenor för det preventiva arbetet, så det är sjukvårdshuvudmännens (kommun och landsting) ansvar att finna nya sätt att nå ut till gruppen. Exempelvis kan studenthälsan vara en resurs för dem (SOU 2004:13).
8
Empowerment = arbete för att öka svaga gruppers möjligheter att påverka sitt eget liv (och därigenom sina hälsovillkor), vilket vanligen utmanar redan etablerade maktrelationer (Folkhälsovetenskapligt lexikon 2000)
9
Arena = platser där människor samlas och kan nås och påverkas till ett mer hälsosamt liv. Exempel på arenor är skolan, arbetsplatsen, affären, intresseorganisationer etc (Folkhälsovetenskapligt lexikon 2000)
Olika aktörer
Utredningen (SOU 2004:13) visar vidare på att landsting och kommuner bedriver folkhälsoarbete främst genom hälso- och sjukvården. Det preventiva arbetet sker ur tre huvudsynvinklar: inom ramen för de egna hälso- och sjukvårdsinsatserna, via kunskapsförmedling och kampanjer till allmänheten samt i samverkan med andra aktörer i samhället. I storstadsområdena utbildas personal inom primärvården i frågor om sexualitet och hälsa, men utöver det är kvaliteten på insatserna ojämn. Utredningen menar vidare att de preventiva insatserna i hälso- och sjukvårdens dagliga arbete kan och bör förstärkas ytterligare. Kunskapsförmedling och kampanjer till allmänheten i egen regi sker mestadels i storstadsområdena, men riktade informations satsningar kan förekomma i hela landet (vid större publika arrangemang etc.). Gällande samverkan med andra aktörer så fungerar inte alltid samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen och diverse frivilligorganisationer (a.a.).
Skolans viktigaste roll i det preventiva arbetet är hälsofrämjande och skolplikten gör att det skapas en arena där i princip alla ungdomar kan nås. Utredningen (SOU 2004:13) pekar dock på att utbildningen i sex- och samlevnad för skolpersonal är bristfällig och borde finnas som obligatoriskt moment på alla lärarutbildningar. Burtney och Duffy (2004) ser både styrkor och svagheter i skolans roll som utbildande i sexuell hälsa och relationer. Positivt är den som ovan nämnda stora målgruppen som kan nås, medan begränsningar finns i bortfall genom sjukdom och skolk, samt skolans auktoritära ställning och eventuella svårigheter med sådana känsliga frågor som sexualitet och relationer kan innefatta. En annan svårighet kan vara att arbetet med sexuell hälsa kan ha olika mål och fokus i olika skolor.
Vad gäller kommuner och landstings primärpreventiva utåtriktade arbete kan HIV/aids-utredningen (SOU 2004:13) se två återkommande strukturer: smittskyddsläkarorganisationen och folkhälso-/samhällsmedicinska enheter. I Stockholm finns även en särskild enhet inom landstinget, LAFA (Landstinget förebygger aids) som fungerar som ett metod- och kunskapscentrum, samt som arbetar för implementering av preventivt arbete i den egna organisationen. Deras material används även som stöd för det preventiva arbetet i vissa andra landsting och kommuner.
Frivilligorganisationer har blivit en självklar och viktig del av det preventiva arbetet, tack vare närhet till målgrupperna och möjlighet att förmedla svårkommunicerade budskap. Deras organisatoriska flexibilitet och kunskaper om förändringar i attityder och/eller beteendemönster gör att de kan arbeta preventivt i ett tidigt skede. Utredningen (SOU 2004:13) anser därför att mer stöd och samverkan till olika frivilligorganisationer inom HIV/STI-området är viktigt inför framtiden.
Eftersom det sexuella riskbeteendet hos ungdomar och unga vuxna finns trots alla preventiva insatser ger HIV/aids-utredningen (SOU 2004:13) förslag inför framtiden:
- Sex- och samlevnadsundervisningen samt HIV/STI-preventionen i skolor bör förstärkas - Resurser till skolhälsovård och ungdomsmottagningar bör stärkas och tas tillvara
- Sjukvårdshuvudmännens resurser riktade mot unga vuxna bör stärkas
- Forsknings- och utvecklingsinsatser om attityder och beteenden i grupperna samt smittspridningsmönster bör stärkas
- Ungdomar och unga vuxna bör erbjudas smittestning i högre utsträckning
Strategier
Den nationella styrningen av det förebyggande arbetet sker genom normering i form av lagar och myndigheters föreskrifter, innefattande den epidemiologiska övervakningen. Även särskilda preventionsinsatser och stöd till forskning har kommit från statligt håll. Planeringen och uppföljningen av den nationella styrningen sker genom upprättandet av nationella handlingsplaner mot HIV/aids (och STI i tillämpliga fall). Regionala handlingsplaner bygger ofta på den nationella (SOU 2004:13). Fyra olika nationella HIV/aids-strategier har lagts fram sedan mitten av 1980-talet:
1. 1985 års handlingsplan innefattade informationsinsatser, psykosocialt stöd till riskutsatta grupper, insatser för narkotikamissbrukare, extra medel till kommun och landsting samt behov av mer forskning inom området.
2. 1987 kom en mer långsiktig och genomarbetad strategi som utökade den tidigare handlingsplanen med kartläggning av smittspridning och intensifiering av det epidemiologiska arbetet, vikten av sex- och samlevnadsundervisning i skolor, samt ungdomar som målgrupp för informationsinsatser.
3. 1995 sammanfattade FHI (Statens Folkhälsoinstitut) den tidigare handlingsplanen i en folkhälsopolicy för HIV/STI där avsikten var att berörda myndigheter och organisationer själva skulle börja utveckla handlingsplaner.
4. År 2001 framställde FHI ett förslag till en nationell handlingsplan för det preventiva arbetet, Nationell handlingsplan för STD/HIVprevention 2000-2005 (FHI 2001:14) som innefattade mål för det förebyggande arbetet. Huvudmålet är att minska smittspridningen av och antalet allvarliga komplikationer till STD/HIV. Tre delmål ställdes även upp; 1) Förstärkning av kunskap, attityder och beteenden som motverkar smittspridning både genom ge nerella och riktade insatser. 2) Tidig diagnosticering av STD och HIV samt gott medicinskt och psykosocialt omhändertagande skall tillhandahållas. 3) Motverkning av stigmatisering och diskriminering av smittade och deras närstående. I handlingsplanen nämns ungdomar som en viktig målgrupp i det preventiva arbetet, eftersom beteenden grundläggs tidigt i livet och senare kan vara svåra att förändra (a.a.). Samma år bildades även en nationell samordningsgrupp för att ansvara för redovisning och uppföljning av arbetet (SOU 2004:13).
Nationella informationsinsatser riktade till ungdomar har gjorts av eller i samarbete med FHI sedan 1992 (SOU 2004:13). Årligen görs sommarkampanjer av RFSU/RFSL (Riksförbundet för sexuell upplysning respektive sexuellt likaberättigande), filmer, massmediakampanjer och webbaserade kampanjer. Utvecklingen går enligt utredningen (a.a.) mot mer målgruppsanpassade insatser både vad gäller budskap och medier.
År 2004 gjordes en satsning i flera landsting för att få fler att testa sig för klamydia (HIVaktuellt 040906). Den gjordes i samband med klamydiadagen i september, vilket är tidsmässigt bra för att klamydiatalen ökar på hösten efter semestrar och sommarlov10. Strategierna som landstingen använde var varierande, t ex kunde de olika sorters mottagningar som finns hålla extra öppet och erbjuda gratis testning eller testning utan tidsbokning. Ett viktigt mål i dessa satsningar var att få fler män att gå och testa sig, vilket också visade sig bli fallet. Även arbete för att få ungdomar att öka sin kondomanvändning fanns. I september år 2005 uppmärksammades klamydia återigen i flera landsting genom riktade kampanjer.
10
SYFTE OCH AVGRÄNSNINGAR
Eftersom klamydia ökar särskilt hos ungdomar och unga vuxna är syftet med studien att försöka belysa förklaringar till sexuellt riskbeteende i relation till dagens preventionsstrategier. Ligger förklaringen till att klamydia ökar i just den här gruppen i deras syn på samhället, sexualitet och sin egen roll i det? För att förstå beteenden och attityder kommer frågan hur ungdomskulturen ser ut kring sexualitet, riskbeteenden och STI att undersökas. Även hur ungdomar och unga vuxna, 15-24 år, kommunicerar kring säkrare sex och vems vilja som väger tyngst i denna förhandling kommer att granskas.
En avgränsning görs till att titta på heterosexuella ungdomar och unga vuxna när det gäller sexuellt riskbeteende och preventionsstrategier.
Litteraturstudien kommer förhoppningsvis kunna bidra med att ge förslag till framtida arbete och strategiutveckling inom området ungdomar och sexuell hälsa.
FRÅGESTÄLLNINGAR
- Vilka möjliga orsaker finns till att sexuellt riskbeteende ökar/finns hos ungdomar och unga vuxna?
- Hur beskrivs ungdomskultur och sexualitet? Vilka attityder finns till sexuellt riskbeteende bland ungdomar och unga vuxna?
- Vilka villkor finns för sexuella kontakter hos ungdomar och unga vuxna? På vems ansvar och initiativ sker och förhandlas säkrare sex?
- Vilka möjligheter nämns för det preventiva arbetet med sexuell hälsa hos ungdomar och unga vuxna?
METOD
En litteraturstudie utfördes inom ämnesområdet klamydia/STI och ungdomskultur.
För bakgrunden till problemområdet användes främst dokument från FHI och Socialstyrelsen. Övrig facklitteratur som hänvisas till i FHI:s och Socialstyrelsens material används också, för att utveckla förståelsen av problemet.
Kunskap om forskningsprocessen; att skriva projektplan, söka litteratur och att arbeta med materialet, kommer från föreläsningar på Malmö Högskola samt en där föreslagen webbsida (Göteborgs Universitet 2005).
Vid sökning på databasen elin@malmö, som samtidigt söker på bla Academic Search Elite, JSTOR, Blackwell Synergy, användes olika sökord (behaviour, risk, sex, sexual risk, youth). Ur träffarna valdes artiklar vars titlar passade med frågeställningarna11. Sökningen avgränsades till artiklar från år 1995 och framåt, för att studien ska handla om dagens generation ungdomar. Sökorden youth, sex, behaviour, gav 36 träffar varav två artiklar valdes ut och en användes (Byusse, A & Van Oost, P). Sökorden youth, sex, risk gav 246 träffar, varav 8 artiklar valdes ut och 4 användes (Bishai m. fl.; O’Donnell m. fl.; Valois m. fl. och Lear). Sökorden sexual risk behaviour resulterade i 502 träffar, av vilka 4 valdes ut och tre användes (Breakwell m. fl.; Bajos m. fl. och Seal m. fl.). För att reducera de många träffarna granskades artiklarna avseende titel, färskast publiceringsår och information i abstract; varav de mest relevanta inkluderades i studien. En manuell sökning genererade en svensk studie som behandlar ungdomars sexuella riskbeteende (Birgerson m. fl.). Avgränsning i sökningen och resultatredovisningen har gjorts till att inte inkludera andra särskilda målgrupper (såsom homosexuella män etc), utan inkluderar endast studier gjorda på ungdomar och unga vuxna, åldersgrupperna 15-24 år (med ett undantag; Bajos m. fl., 1997). Avgränsning har även gjorts till att endast innefatta studier från länder med kultur liknande vår ’västerländska’ i Sverige, exempelvis USA, Australien och europeiska länder.
Artiklarna lästes och de som kunde belysa frågeställningarna valdes ut. Dessa lästes igen och sammanfattades. Fyra teman som framträdde ihop med frågeställningarna valdes och i nästa genomläsning av artiklarna sorterades informationen in i de olika temana. Sammanfattningen av de olika teman som framkommit blev materialets svar på mina frågeställningar. Svaren översattes vid behov från engelska till svenska och användes i resultatredovisningen. De begrepp som var svåra att översätta fick endast en svensk förklaring i löpande text. Förkortningar och svåra begrepp förklarades i fotnoter.
RESULTAT
I resultatdelen presenteras svaren på frågeställningarna utifrån valda artiklar. Av de nio artiklarna; som alla behandlar ungdomar, ungdomskultur och sexuellt beteende; är sju studier kvantitativa, en kvalitativ och en både kvantitativ och kvalitativ. Sex av artiklarna analyserar resultat från enkätundersökningar, en undersökning är en fall-kontrollstudie, en artikel
11
analyserar strukturerade intervjuer och två innehåller resultat från djupintervjuer. De fyra teman som växte fram under arbetet med materialet användes som underrubriker i detta avsnitt.
Orsaker till osäkrare sex
- Vilka möjliga orsaker finns till att sexuellt riskbeteende ökar/finns hos ungdomar och unga vuxna?
Enligt Seal och Agostinellis (1996) studie på amerikanska studenter så sker osäkrare sex lättare om den uppfattade risken att drabbas av STI är låg, vilket i sin tur kan bero på att personen vill skydda sig själv. Författarna menar också att de som ägnar sig åt säkrare sex ser sitt eget beteende som sällsynt.
I en australiensisk studie menar Lear (1995) att en strategi för att legitimera sexuellt riskbeteende är att skapa distans, t ex genom jämförelse med än mer riskfyllt beteende eller att avpersonifiera situationen. Författaren menar också att det finns en motsägelse i att sex används för att skapa intimitet och att personerna samtidigt ska tala om eventuella negativa konsekvenser. Faktorer som kan leda till osäkrare sex är att kommunikationen är svår, att riskbedömningen är dålig, att personen är tveksam till att ha sex över huvud taget samt att alternativ till samlag kan vara svårfunna.
Valois m. fl. (2002) finner i sin studie en länk mellan tillfredsställelse i livet och sexuellt risktagande hos amerikanska ”high-school”- ungdomar. Till exempel är alkohol och droganvändning i samband med sexuella möten kopplat till känsla av otillfredsställelse. Samma gäller för antal sexualpartners, oönskade graviditeter och minskad kondomanvändning. Bland kvinnor ökade oddsen (95% konfidensintervall) att rapportera otillfredsställelse i livet med 1,71 (CI: 1,26-2,32) till 3,08 (CI: 2,13-4,47) gånger hos de som rapporterade nämnda riskbeteenden. Hos män var samma ökning av oddsvärden mellan 1,32 (CI: 1,00-1,74) och 5,01 (CI: 2,26-11,12) gånger. Studien visar också att sexuellt riskbeteende hör ihop med andra riskbeteenden hos ungdomar, exempelvis alkohol- och droganvändande. Enligt en enkätundersökning gjord i Frankrike finner Bajos m. fl. (1997) att sexuella beteendeförändringar sker mindre frekvent ju äldre personen är och ju längre aktivt sexliv hon eller han har haft (män: p= 0,05). Utbildning eller yrke är enligt författarna ej relaterat till sexuell beteendeförändring. Kondomanvändning, mätt på de senaste tolv månaderna, är mer frekvent bland unga (män: p= 0,01; kvinnor: p= 0,001) och de i början av sin sexuella karriär
(män: p= 0,001). Även större socialt avstånd mellan två partners ger en högre grad av kondomanvändning (p= 0,001).
Breakwell och Millward (1997) menar i sin studie på engelska ungdomar att ju mer relationsinriktade män är, desto mindre är risken att de ägnar sig åt sexuellt riskbeteende. Hos unga vuxna i Belgien finner Buysse och Van Oost (1997) i sin studie att beslut angående säkrare sex influeras av relationell maktobalans, en dyadisk kommunikationsprocess12 och den kulturella kontexten.
Ungdomskultur och sexualitet
- Hur beskrivs ungdomskultur och sexualitet? Vilka attityder finns till sexuellt riskbeteende bland ungdomar?
Birgerson och Norestig (2005) menar att svenska ungdomars kunskaper om säkrare sex är goda, men att kondomanvändningen trots detta är låg. Sex utan kondom kan ”legitimeras” i efterhand genom testning för könssjukdomar. Oron för STI är inte särskilt hög, då är snarare graviditet ett vanligare skäl till oro. Annars sker testning oftast vid symptom eller bara för att kolla att allt är ok, testningen verkar också vara mer angelägen för kvinnor än män. Passion och alkohol anges som orsaker till att osäkrare sex ’händer’. Att i den sexuella situationen fråga om kondom eller testning anses förolämpande och/eller anklagande. Kondom är ansedd som ’oskön’ och jobbig, detta menar författarna är ett manligt synsätt och en del av en diskurs13. För kvinnor anses det inte ok att ta ansvar för kondom, då det kan verka slampigt och inte går ihop med bilden av den kvinnliga sexualiteten som passiv. Riskbedömningen vid ett sexuellt möte är enligt undersökningen subjektiv. T ex så anses de ungdomar som har haft sex med många vara mer riskfyllda och även med okända partners är säkrare sex vanligare. Seal och Agostinelli (1996) påvisar att ungdomar övervärderar risken att andra kan drabbas av STI, men inte personen själv. Kvinnor skattade prevalensen14 av sexuella riskbeteenden högre än män gjorde. Allmänt uppfattas dessa beteenden som vanligare hos män än hos kvinnor (prevalensuppskattningar för fem olika sexuella riskbeteenden är högre än rapporterade reella frekvenser: alla p< 0,01).
12 Dyadisk kommunikation = Att säga vad som blir väl mottaget inom den egna gruppen och som skiljer sig från
det som hävdas av andra. Avser kommunikation som knyter samman de egna men skapar distans till andra (Wennberg 2001)
13
Diskurs = ett system av påståenden som bildar ett sammanhang; samtal, särskilt kring ett visst ämne (Folkhälsovetenskapligt lexikon 2000)
14
Prevalens = andelen fall med en viss sjukdom eller annan egenskap i en given befolkning vid en viss tidpunkt eller tidsperiod (Folkhälsovetenskapligt lexikon 2000)
Lear (1995) menar att australiensiska ungdomar har svårt att tala om sex för att diskursen saknar en god vokabulär. Kunskaperna om STI är enligt författaren goda, men ungdomarna är ibland ovilliga eller kan ej använda dessa i praktiken. Till exempel så är alkohol och sex sammankopplade som en del av ”college- livet”. Vänner menar författaren är viktiga influenser vad gäller säkrare sex. Det framkommer även att kvinnor och mä n talar på olika sätt med varandra om sex, t ex hos kvinnor så talas det mer ingående. Risk uppfattas olika av kvinnor och män; frågor kring den sexuella historian och bakgrunden samt att oroa sig i efterhand för riskexponering tenderar vara vanligare hos män. Renlighet skapar en uppfattning om lägre risk. Bevis för ej monogami, STI eller graviditet är information som kan ändra uppfattningen av risk. Risk är en svår fråga att ta upp när situationen ej är livshotande, och då HIV ej är vanligt bland ungdomar är detta fallet.
Enligt Bajos m. fl. (1997) är begreppet risk en social konstruktion. Riskanpassning innebär att individen konstruerar en egen definition av riskbeteende och vad hon eller han själv finner acceptabelt. Riskanpassningen sker enligt författarna ofta före det sexuella mötet, i stor utsträckning som partnerurval. Här kan två strategier nämnas; val av en person man känner (män: 75,6%; kvinnor: 77,8%) eller val av en person man är kär i (M: 63,6%; Kv: 80,1%). Kondomanvändning är vanligast vid tillfälliga sexuella kontakter eller med en ny partner (p= 0,001). Buysse och Van Oost (1997) menar att vad gäller strategier för att skydda sig mot STI så är kondomanvändning (M:16,2%; Kv: 20,4%) eller att avstå från sex (M: 0,8%; Kv: 4,1%) mindre populära strategier än partnerurval (M: 73,5%; Kv: 67,3%). Män använder sig oftare av denna metod, men då de inte känner sig oroliga för aids och på grund av principer om privatliv så tar de inte alltid all nödvändig information för att göra ett säkert val av partner. Studien visade också att unga i stor utsträckning känner sig ”osårbara” när det gäller aids (M: 50,6%; Kv: 33,9%; p< 0,05).
Breakwell och Millward (1997) ser den sexuella självbilden som en produkt av individuella erfarenheter och social representation. Den sexuella självbilden är enligt författarna en viktig faktor för att motivera och bestämma typen av risktagande. Den sexuella självuppfattningen hör hos kvinnor ihop med begreppet ”assertiveness” (försäkrande, bedyrande). När graden av försäkrande går upp tenderar kvinnan se sex (r=0,28; p< 0,01) och att vara sexuellt attraktiv (r=0,17; p< 0,05) som viktigt. Även sannolikheten att vara sexuellt aktiv samt att ägna sig åt
sexuella riskbeteenden ökar med graden av försäkrande, men också kondomanvändningen (r=0,25; p< 0,01).
I konstruktionen av den kvinnliga sexualiteten är kontrollen över när sex ”händer” och ansvar för preventivmedel centrala frågor till skillnad från hos män. Initiativ och intresse för sex är inbyggda problemfrågor i den kvinnliga sexualiteten. Breakwell och Millward (1997) pekar på bilden av den manliga sexualiteten som central och kvinnan som objekt för denna i sin studie. Enligt författarna är den kvinnliga sexualiteten ”tyst”; vilket förklaras med att den sexuella självkänslan tycks vara bunden till traditionella uppfattningar om manligt och kvinnligt. Även Buysse och Van Oost (1997) finner att de traditionella könsrollerna skapar sexualiteten. Kvinnor är enligt detta inriktade på närhet och solidaritet samt får rollen som ansvarig för preventivmedel. Män i sin tur står för makt och status, samt får därtill rollen av initiativtagare och planerare av sexuella situationer.
Likheter ses i studien av Lear (1995) där den manliga sexualiteten ses som spontan och som ett biologiskt behov, medan den kvinnliga sexualiteten präglas av social ambivalens; kvinnan är både sexuell agent och ett offer för den manliga sexualiteten. Kvinnors roll är att svara på den manliga sexualiteten, och det är stigmatiserande för dem att själva uttrycka sin sexualitet. Kvinnligt begär hör här ihop med dåligt rykte.
Säkrare sex – villkor och förhandling
- Vilka villkor finns för sexuella kontakter hos ungdomar? På vems ansvar och initiativ sker och förhandlas säkrare sex?
Birgerson och Norestig (2005) menar att traditionella könsnormer är av stor vikt i den sexue lla kommunikationen; ungdomar intar polära förhållningssätt där kvinnan är passiv och mannen aktiv. Den manliga sexualiteten ses som okontrollerbar, och till exempel frågan om kondom får inte stå i vägen för utövandet av denna. Den kvinnliga sexualiteten är konstruerad så att den ej går ihop med kondomkrav.
Även Lear (1995) ser kondomanvändning som en komplex förhandlingsprocess som kan förstås genom makt- och genusrelationer. I den kvalitativa analysen av materialet talar författaren om förhandlingen som symbolisk interaktionism15 och själva den sexuella akten
15
Symbolisk interaktionism ses som en formande process, där deltagarna i interaktionen bygger upp sina egna och tolkar de andras handlingar med hjälp av gemensamma symboler (Andersen & Kaspersen 1999)
som en fysisk akt med symbolisk mening. Då parterna är ojämlika i förhandlingen konstruerar och begränsar makt- och genusrelationerna de beslut och val som görs. Diskursen kring romantik förbereder kvinnor dåligt för sexuella möten där förhandling kan uppstå. Begreppet ”scripted refusal” syns i studien, vilket innebär att kvinnor säger nej till sex även om de egentligen vill eftersom den kvinnliga sexualiteten är konstruerad så att kvinnor inte öppet får visa begär. Författaren frågar sig då hur männen ska kunna skilja mellan ett nej och ett nej; samt hur de ska kunna få fram en kondom vid rätt tillfälle när kvinnorna ej får visa sig villiga? Då kvinnorna sätter takten för intimiteten och männen producerar kondom, alltså är förberedd för det sexuella mötet vilket kvinnor enligt normen ej får vara, blir det enligt författaren svårt att ha en öppen diskussion om sex.
Också Buysse och Van Oost (1997) menar att ungdomar i kommunikation angående sex placeras i en ojämlik maktsituation. Andelen kvinnor som rapporterade att deras partner stod för de flesta besluten i relationen var högre än andelen män (M: 13,8%; Kv: 25,6%). Kvinnor bryr sig mer om säkrare sex, men har ej kontroll över kondomanvändningen. Detta skapar en rädsla för kommunikation kring säkrare sex, och även en rädsla för spänning i relationen om implementering av säkrare sex misslyckas. Detta anser författarna vara ett bevis för att dyadisk kommunikation är en determinant16 för sexuellt riskbeteende. Fler kvinnor än män misslyckas med att ta upp frågan om kondom på grund av att de är rädda för kommunikationen (M: 6,3%; Kv: 38,5%; p< 0,05). De känner behovet av att förhandla i frågan eftersom de inte innehar kontrollen över kondomanvändningen. Då män ej förhandlar om kondom beror det istället på att de oftare tyckte att kondomanvändningen var uppenbar, så att de ej behövde ta upp frågan (M: 70,6%; Kv: 30,8%; p< 0,05). Fler män än kvinnor behöver ej förhandla om kondomanvändning, utan tar upp frågan i den sexuella situationen (M: 19,7%; Kv: 12,4%). Enligt författarna hamnar kvinnor oftare i en sexuell situation då de möter en mer dominant partner (mannen) och då har svårare att nå målet säkrare sex (Andel som lyckas: M: 47,4%; Kv: 35,9%; p< 0,10).
Bajos m. fl. (1997) menar att de som utövar kommunikation i sexuella situationer i större utsträckning är testade för HIV (män: p= 0,05; kvinnor: p= 0,001). Författarna menar även att kvinnor oftare använder sig av enbart relationsstrategier när det gäller säkrare sex, eftersom den kvinnliga sexualiteten inte rymmer öppenhet inför att tala om kondomanvändande (urval och kommunikation: p= 0,01).
16
Determinant = Förhållande som orsakar (determinerar) ett annat förhållande (Folkhälsovetenskapligt lexikon 2000)
Sexuellt riskbeteende skiljer sig enligt Lear (1995) också beroende på typ av relation; de tillfälliga präglas av en högre riskmedvetenhet medan de romantiska relationerna bygger på en ömsesidig tillit som ofta gör att kondom inte används. Kvinnor tenderar att värdera risk efter typ av relation i högre grad än män; och om relationen räknas som stabil är de mer villiga att strunta i kondom. Även Birgerson och Norestig (2005) finner att när det gäller etablerade par så har en sorts tillit byggts upp, så efter en viss tid kommer kondom inte längre användas oavsett om parterna har testat sig för STI eller inte.
Preventionsstrategier och möjligheter
- Vilka möjligheter nämns för det preventiva arbetet med sexuell hälsa hos ungdomar?
Birgerson och Norestig (2005) finner i sin undersökning att kvinnor har fler fora där de kan prata öppet samt reflektera om sex. Detta leder till att kvinnor och män får olika syn på vikten av säkrare sex. En plattform för att nå ungdomar är enligt författarna sexualkunskapen i skolan, men de påpekar också några brister som finns idag. T ex behövs ett bredare perspektiv, mer resurser, ett ändrat fokus till mer om STI, normer och kondomdiskurs, samt fler idéer behövs för att nå ut till männen.
Även Lear (1995) menar att sexualundervisningen i skolor ofta är otillräcklig och ineffektiv. Sex är heller inte ett legitimt ämne att tala om i hemmet. Att tala mer öppet om sex skulle möjliggöra ett forum för påverkan. Förhandlingen borde även genom öppen kommunikation kunna göras till något positivt och stärkande för självkänslan. Förståelse av taxonomin17 och sexualitetens mening måste enligt författaren finnas om lyckat preventionsarbete ska kunna ske. Interaktionismen kan här ses som en process för ökad kunskap och förståelse.
Enligt Bajos m. fl. (1997) influerar den omedelbara sociala omgivningen kondomanvändning.
Hos amerikanska ungdomar finner O’Donnell m. fl. (1999) i sin fall-kontrollstudie att metoden samhällsarbete kombinerat med hälsoundervisning ger att ungdoma rna minskar sitt sexuella riskbeteende. De i kontrollgruppen tenderade att ägna sig åt sexuellt riskbeteende i större utsträckning än de som var med i interventionen. Till exempel ökade andelen som någon gång haft sex med 8,2%-enheter hos kontrollerna och med 3,4%-enheter respektive 4,4%-enheter hos deltagarna i hälsoundervisning enbart, samt för hela interventionen. De som
17
Taxonomi = systematisk, vetenskaplig klassifikation, vanligen enligt principen om över- och underordning (Folkhälsovetenskapligt lexikon 2000)
nyligen haft sex ökade med 3,0%-enheter hos kontrollerna och minskade med 12,7%-enheter respektive 15,9%-enheter hos deltagarna i interventionen.
I USA menar Bishai m. fl. (2004) att riskbeteenden kan minskas genom statliga insatser och beslut. Till exempel visade studien att ökade resurser till familjeplaneringskliniker resulterade i lägre sexuell aktivitet hos ungdomar.
METODDISKUSSION
Svårigheter fanns i att finna sökord som avgränsade tillräckligt mycket men ändå resulterade i träffar. Detta gjorde i två fall att väldigt många träffar erhölls och sorteringen av relevant litteratur blev något godtycklig. Artiklar valdes efter hur väl titel och abstract stämde med uppsatsens syfte och frågeställningar, vilket kan betyda att bra litteratur avseende innehåll har missats. Angående kunskaper i metod så gick mycket tid åt till att inhämta information om tillvägagångssätt vid uppsatsskrivning. Alla frågetecken rätades slutligen ut med stöd av handledaren, men tydligare riktlinjer och mer undervisning i metod från institutionens sida hade varit värdefullt.
I de nio valda artiklarna var kvaliteten något ojämn. Studierna med enkätundersökningar hade mycket varierande svarsfrekvens, allt från 31,4% till 96,9% (se Bilaga 1 – Litteratur). Att studierna avseende metod var olika, både kvalitativa intervjuer och kvantitativa enkätundersökningar återfinns i materialet, berikade resultatet snarare än försvårade arbetet. Vissa artiklar saknade utförlig redovisning av data i löpande text och i flera fall var resultaten svåra att tyda på grund av invecklade och svårtydda formuleringar. Språket (engelska i åtta fall) var annars ingen källa till problem. I några av artiklar från USA märks en tydlig inriktning mot säkrare sex som att avstå från sex snarare än mot en ökad kondomanvändning. I Sverige är inriktningen snarare det motsatta, vilket gör att metoder och idéer kan vara svåra att applicera på svenska ungdomar. I övrigt är det en styrka i materialet att studierna är gjorda på ungdomar i olika länder, eftersom så tydliga likheter finns och generaliserbarheten på så sätt ökar.
Angående begreppet ”säkrare sex” är detta inte en direktöversättning. På engelska används vanligen begreppen safe/unsafe sex, vilket skulle översättas som säkert/osäkert sex. I denna studie valdes begreppet säkrare sex eftersom kondom dels inte alltid används konsekvent
under hela samlaget eller vid alla former av sex. Dessutom är kondom inte alltid ett hundraprocentigt skydd mot STI på grund av dysfunktion eller att infekterat sekret kan överföras på andra sätt.
Att skriva uppsatsen själv har varit både bra och dåligt. En samarbetspartner kunde ha fördjupat diskussionen, men nackdelen hade varit att då inte kunna inrikta sig helt enligt eget intresse. Jag använde mig av väggarna hemma för att strukturera upp materialet och få överblick över vad som behövdes göras och skulle ingå i studien. Att flytta runt post- it-lappar på kylskåpet och prata med mig själv är en svår men utvecklande metod; och processen präglades för mig av ett stort behov av tid för reflektion och ibland svårighet att hitta motivation. En skrivpartner hade gjort det svårare att spräcka tidsramar, men samtidigt inskränkt friheten i de olika stegen i forskningsprocessen.
Med tanke på att jag själv tillhör generationen studien avser att belysa, har jag funnit mycket nöje i att lära mig mer om ämnet sexualitet och sexuellt riskbeteende. I diskussioner med vänner och bekanta har ibland nya idéer formats och möjliga utmaningar kommit fram.
RESULTATDISKUSSION
I diskussionen ställs förslagen som läggs fram av HIV/aids- utredningen (SOU 2004:13) samt den nationella handlingsplanen för STD/hivprevention (FHI 2001:14)18 mot resultaten från litteraturen kring ungdomar och sexualitet som redovisats i resultatdelen.
Ett problem som jag ser är att grupperna ungdomar och unga vuxna behandlas som homogena, vilket är långt ifrån verkligheten. Om vi vill kunna planera preventionsinsatser anser jag att vi måste utöka förståelsen av hur grupperna ser ut och vilka olika utgångspunkter individerna i nämnda grupper kan ha. Att ha exempelvis etnicitet och social tillhörighet i åtanke i planerings- och interventionsprocesser är viktigt för att så många som möjligt i målgruppen ska kunna nås samt för att problematisera och utveckla förståelsen av beteenden.
18
Av de punkter som HIV/aids-utredningen lägger fram anser jag att de inte riktigt stämmer med bilden jag fått av ungdomar och sexuellt riskbeteende. Angående första punkten; att sex- och samlevnadsundervisningen bör förstärkas, anser jag att det inte räcker då den ofta är ineffektiv och ej når ut till alla (Lear, 1995). Birgerson och Norestig (2005) menar liksom jag att ett bredare perspektiv behövs med annorlunda inriktning mot mer diskussion kring relationer, normer och kondomattityder. Om personalen i skolan ej har möjlighet eller tillräcklig utbildning för att ge ungdomarna bra undervisning i sex- och samlevnad så anser jag att det bör finnas en annan lösning, t ex har ungdomsmottagningarna både erfarenhet av att arbeta med ungdomar och goda kunskaper i ämnet. Dessutom bör uppmärksammas att männen är svårast att nå ut till. De har inte naturlig kontakt med gynekologer och ungdomsmottagningar samt har ej samma förutsättningar att tala öppet om sex och eventuella problem som kvinnor (Birgerson & Norestig, 2005).
Den tredje punkten; att stärka resurser riktade mot unga vuxna anser jag vara mycket viktig. Det är en grupp som är svår att nå och ringa in. De har ej naturlig kontakt med vården på samma sätt som ungdomar (genom skolan och ungdomsmottagningar). Eftersom den största ökningen av klamydia sker bland unga vuxna19 tycker jag att det är konstigt att det inte talas mer om gruppen. De är ofta studerande och har lite pengar; vilket betyder att kondomer eller vård inte alltid prioriteras. Finns det tillräcklig information om var de ska vända sig för testning? I femte punkten menar utredningen (SOU 2004:13) att ungdomar och unga vuxna bör erbjudas testning i högre utsträckning, men jag menar här att även mer information om var och hur testningen sker borde bli tydligare.
Vad gäller den fjärde punkten som HIV/aids- utredningen lägger fram angående stärkt forskning inom området anser jag att samverkan med andra länder vore en god idé. Med tanke på vad jag funnit i denna småskaliga litteraturstudie finns det mycket värdefull forskning att ta del av och använda sig av i det svenska arbetet med ungdomar och STI-prevention.
I den nationella handlingsplanen för STD/hivprevention20 som FHI lagt fram (FHI 2001:14) handlar delmål 1) om att förstärka kunskap, attityder och beteenden som motverkar smittspridning. Jag anser att delmålet bör vara mer konkret och dessutom visar flera studier (Birgerson & Norestig, 2005; Lear, 1995) att ungdomars kunskaper om STI är goda.
19
Se avsnitt Utveckling i Sverige; Figur 1
20
Vad gäller attityder är det viktigt att ändra diskursen kring kondomanvändning så att säkrare sex sker mer naturligt i fler sexuella situationer, ej bara vid ny eller tillfällig partner såsom Bajos (1997) funnit är vanligt. Att kondomanvändningen är högre vid större socialt avstånd mellan parterna (a.a.) visar också att attityderna bör förändras. Att belysa och förändra sociala motsättningar är en utmaning, både för folkhälsan i stort men även ur ett lokalt perspektiv. Här i Malmö t ex, där studien gjorts, finns en hög grad av segregering och sociala klyftor i stadsdelar bara stenkast ifrån varandra. Även attityder till eventuella könssjukdomar, det att oron för STI generellt sett är låg hos ungdomar och unga vuxna (Birgerson & Norestig, 2005; Buysse & Van Oost, 1997) bör ändras.
Beteenden som påverkar smittspridning är viktiga att tala om, belysa och förändra. Kommunikationen och förhandlingen kring kondomanvändning i sexuella möten präglas bland ungdomar av en maktobalans och ett traditionellt könsrollstänkande (Birgerson & Norestig, 2005; Lear, 1995; Buysse & Van Oost, 1997; Breakwell & Millward, 1997). För att förändra förutsättningarna och ge ungdomarna verktyg till att förhandla på lika villkor bör först och främst frågan om genus belysas och diskuteras. Eftersom beteenden grundläggs tidigt (FHI 2001:14; Bajos, 1997) bör dessa frågor finnas med under hela barnets uppväxt, t ex genom integrering av genusvetenskap i annan undervisning. Då mitt material visar så tydligt hur den ojämlika förhandlingen påverkar det sexuella beteendet negativt, anser jag detta vara en av de viktigaste frågorna att jobba med gällande sexuell hälsa i Sverige. Även riskbeteenden och riskbedömningar som sker är viktigt att arbeta med, eftersom de inte alltid verkar ha grund i verkligheten21. Som framkommit i mitt material (Birgerson & Norestig, 2005; Lear, 1995; Bajos m. fl. 1997) är riskbedömningar subjektiva och de alternativa strategierna till säkrare sex som finns blir tillsammans med detta ytterst opålitliga. Även frågan om tillit som byggs upp i relationer är viktig ur risksynpunkt, eftersom osäkert sex till slut kommer ske oavsett testning för könssjukdomar. Att sexuellt riskbeteende är sammankopplat med alkohol (Valois m. fl., 2002; Birgerson & Norestig, 2005; Lear, 1995) är inte förvånande men oroväckande.
Gällande riskbeteende anser jag att de mått som används (Herlitz, 2004) inte är ideala för Sverige med låg HIV-prevalens. Angående antal sexualpartners de sena ste 12 månaderna: tre
21
per år är ganska lite om man tänker sig en person som ej har fast partner/är singel. Kondomanvändningen anser jag borde vara det viktigaste måttet. Om en person har fler än tre sexualpartners på ett år är antagligen chanserna större att personen är mer van vid att använda kondom är någon som har färre. Seriemonogami med två eller tre kortare etablerade relationer på ett år resulterar troligen i lägre kondomanvändning än i fall då partner byts ofta (Bajos, 1997). Jag undrar vilka normer och värderingar dessa mått står för, vems definition sexuellt riskbeteende är och om det stämmer med dagens generation ungdomar. Ur min synvinkel stämmer kulturen kring sexualitet hos ungdomar inte överens med måtten på sexuellt riskbeteende.
Litteraturstudien har gett mig fördjupad kunskap om ungdomars syn på säkrare sex och kommunikationen i sexuella möten. De fynd som är mest intressanta ur folkhälsosynpunkt är att ungdomars sexualitet är så starkt präglad av ojämlika maktrelationer och att kommunikationen kring säkrare sex är så tabubelagd. Om vi inte tidigt ger ungdomar verktyg till en jämlik förhandling och arbetar för att alla ska ha samma grundförutsättningar i ett sexuellt möte kommer den oroväckande ökningen av STI inte att kunna vändas.
Fynden i denna studie kan sammanfattas i figur 3 (se sid. 29). Vid planering av preventionsinsatser riktade mot ungdomar och unga vuxna finns enligt denna ett flertal faktorer att ta i beaktande; särskilt relationerna mellan individen, samhället och det sexuella mötet. Determinanterna visar att om säkrare sex ska kunna ske måste individen ha tillgodosett sig tillräcklig kunskap om STI, ha en aktiv riskbedömning samt handla utifrån en faktabaserad definition av säkrare sex. I det sexuella mötet kommer individer med olika bakgrunder och utgångspunkter att mötas, vilket ställer krav på att kommunikation kring säkrare sex sker, alternativt att båda är beredda att ta ansvar för att säkrare sex skall ske genom handling. Yttre omständigheter är viktiga, såsom tillgång till kondomer och grad av alkoholintag, men de inblandades attityder till säkrare sex och inbördes kommunikation spelar också en stor roll för utfallet av eventuellt riskbeteende i det sexuella mötet. Samhället kan stödja ungdomar och unga vuxna på deras väg mot en säkrare sexuell praktik genom att upprätta goda genomförbara handlingsplaner gällande sexuell och reproduktiv hälsa, göra testning för STI mer lättillgänglig och se till att skolans sex- och samlevnadsundervisning håller god kvalitet. Här bör även undervisning i genusfrågor med fokus på hur vi i samhället skapar och reproducerar den ojämlika maktrelationen mellan könen ingå.
Frågor inför framtiden
Arbetet med litteratur kring ungdomar, sexuellt riskbeteende och STI har väckt nya frågor hos mig vilka kan användas för vidare studier inom området eller vid planering av preventionsinsatser. Exempelvis fynden i figur 3 är faktorer som vore intressant att testa mot verkligheten i en framtida empirisk studie.
Vad gäller sociala strukturer finns problem med marginalisering och segregering inom området sexuell hälsa och prevention. Hur ska vi nå fram till gruppen ungdomar som inte ’vill bli nådd’ (skolkar, inte besöker ungdomsmottagningar mm)? Är det kanske just den här gruppen som löper störst risk att drabbas av STI? Sexuellt riskbeteende hör som tidigare nämnts ihop med andra riskbeteenden (Valois m. fl. 2002).
Inom området utbildning och information finns många möjliga vägar till utveckling. Kan befintlig information och sexualundervisning göras bättre, anpassas till dagens ungdomskultur? Har möjligheter att modernisera dagens preventionsstrategier setts över? Är t ex empowerment en metod att tillgå i ungdomsgrupper? En preventionsstrategi att implementera i Sveriges folkhälsoarbete skulle kunna vara den kombination av samhällsarbete och hälsoundervisning som O’Donnell (1999) finner effektiv mot sexuellt riskbeteende.
-konstruktionen av sexualiteten;
genus, begär (vems?), andra riskbeteenden, kondomanvändning - beteenden grundläggs tidigt i livet
Figur 3: Determinanter för säkrare sex
- handlingsplaner; prevention - testning; tillgänglighet
- skolan; sex- och samlevnadsundervisning - ungdomsmottagningar - säkrare sex; vems ansvar, kondomer : attityder till, tillgängliga? - tillfälle; alkohol/droger, stundens hetta - förhandling; genus/maktrelationer rädsla/ skam, typ av relation, tillit, tidsperspektivet, vems ansvar/vilja? BETEENDE - etnicitet - social tillhörighet - kunskaper; oro för STI, användning i praktiken? - risk; konstruktion av, bedömning - definitioner av säkrare sex; andra strategier: partnerurval, sexuell historia INDIVID SEXUELLT MÖTE SAMHÄLLE Åse Werner 2005
KÄLLFÖRTECKNING
Tryckta källorAndersen, H & Kaspersen, L B; Klassisk och modern samhällsteori; Studentlitteratur; Lund 1999
Burtney, E & Duffy, M; Young people and sexual health Individual, social and policy cont
exts; Palgrave Macmillan, 2004
Folkhälsoinstitutet 2001:14; Nationell handlingsplan för STD/HIVprevention 2000-2005 Herlitz Claes; Allmänheten och HIV /aids Kunskaper, attityder och beteenden 1987-2003; 2004
Janlert, U; Folkhälsovetenskapligt lexikon; Natur och Kultur, Stockholm, 2000 Socialstyrelsen; Folkhälsorapport 2005; 2005
SOU 2004:13; Samhällets insatser mot HIV/STI – att möta förändring; Stockholm 2004 Svanström, L; Sjukdomslära; Studentlitteratur, Lund, 2003
Artiklar
Bajos, N, Ducot, B, Spencer, B, Spira, A (1997); Sexual risk-taking, socio-sexual biographies and sexual interaction: elements of the french national survey on sexual behaviour; Soc. Sci.
Med. 44:1, 25-40
Bishai, D M, Mercer, D, Tapales, A (2004); Can government policies help adolescents avoid risky behaviour?; Preventive Medicine, 40 (2005) 197–202
Birgerson, C, Norestig, B (2005); Varför tar man risken – en studie om ungdomars sexuella riskbeteede; Linköpings Universitet, institutionen för tematisk utbildning och forskning Breakwell, G M, Millward, L J (1997); Sexual self concept and sexual risk-taking; Journal of
Adolescence 20, 29–41
Buysse, A, Van Oost, P (1997); ’Appropriate’ male and female safer sexual behaviour in heterosexual relationships; aids Care, 9:5
Lear, D (1995); Sexual communication in the age of aids: the construction of risk and trust among young adults; Soc. Sci. Med. 41:9, 1311-1323
O’Donnell, L, Stueve, A, San Doval, A (1999); The effectiveness of the reach for health community youth service learning program in reducing early and unprotected sex among urban middle-school students; Am. J. Public Health, 89, 176-181
Seal, DW, Agostinelli, G (1996); College students’ perceptions of the prevalence of risky sexual behaviour; aids Care, 8:4
Valois, R F, Zullig, K J, Huebner, E S (2002); Association between life satisfaction and sexual risk-taking behaviours among adolescents; Journal of Child and Family Studies, 11:4, 427-440
Övriga källor
Folkhälsoinstitutet; Hivaktuellt
http://www.hivaktuellt.fhi.se/
Höstjakt på klamydia; publiceringsdatum: 2004-09-06,
Högsta hivtalen sedan 80-talet; publiceringsdatum: 2005-03-04
Internet
Göteborgs Universitet, Forskningsmetodik, 2005
http://infovoice.se/fou/
Region Skåne Smittskyddsblad Klamydiainfektion; 1998, 2004
http://www.skane.se/upload/Webbplatser/Smittskydd/Dokument/klamlak.pdf
http://www.skane.se/upload/Webbplatser/Smittskydd/Dokument/Klamyprov.pdf 2005-08-27
Samarbetsdynamik.se
Wennberg, B-Å; Några begrepp och beskrivningar av värde för att samtala om arbetslivets
transformation mot nätverksstrukturer; 2001-11-14
http://www.samarbetsdynamik.se/SDsidor/Dokumentation/Passw/Referat/T141101.pdf 2005-09-05 SMI fakta Sjukdomsfakta Klamydiainfektion; 2005 http://www.smittskyddsinstitutet.se/SMItemplates/Article.aspx?id=2304 2005-07-20 SMI statistik Sjukdomsstatistik Klamydiainfektion http://www.smittskyddsinstitutet.se/SMItemplates/Article.aspx?id=2835 2005-07-20
SMI års- och månadsstatistik ; uppdaterad juli 2005
http://gis.smittskyddsinstitutet.se/MAPAPP/build/13-124000/table/Chlamydia_swe_year_all.html 2005-07-20 SMI Årsrapport 2004 http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/Publikationer/SMI-arsredovisning-2004.pdf 2005-05-15
Smittskyddsläkarföreningen; Klamydiainfektion, läkarinformation 1998-10-09
http://www.slf.se/templates/AssociationArticleSLF.aspx?id=2235 2005-07-21
BILAGA 1 – Litteratur
Tabell 2: Översikt, använda artiklar i alfabetisk ordning
Huvudfynd Preventivt beteende mot
aids
är inte
bara beroende av riskmedvetenhet, även interaktionsstrategier, sociala nätverk och intimitetsnivå spelar in. Lagstiftning kan minska ungdomars riskbeteenden Symboliska be
tydelser väger tungt i
riskbeteende; STI anses skamligt, kondom och testning anses förolämpande och tillitssvagt att fråga om. Säkrare sex sker på männnens villkor Den sexuella självuppfattningen hänger ihop med traditionella bilder av femininitet och mask
ulinitet; där mäns
sexualitet är central och okuvlig medan kvinnor är dess objekt. Hur traditionell könsrollssocialisation fungerar gentemot utövandet av säkrare sex, förhandling och genus. Kvinnor tenderar att bry sig mer om säkrare sex.
Metod Av en reda
n utförd
enkätundersökning valdes de ut som enligt olika orsaker kan ägna sig åt sexuellt riskbeteende. En extra enkät skickades till dessa och analyserades i artikeln. ”Youth Risk Behavioural Survey
”
(YRBS), ett
instrument som bedömer flera riskbeteenden Kvalitativa intervjuer Frågeenkät vi
a post
, 31.4%
svarsfrekvens Strukturerade i
ntervjuer med
unga vuxna i naturlig miljö (klubbbar, musikarrangemang etc)
,
75% svarsfrekvens
Deltagare / Material
/
Land 1508 män och 1376 kvinnor i sexuella relationer korta
re
än 5 år, Frankrike Data från 20 stater i USA från år 1995 6 tjejer och 5 killar, gymnasieungdomar
, Sverige
474 ungdomar, 16
-19 år
,
England 448 sexuella möten från 168 personer
analyseras
, 18
-22
år, Belgien
Titel “Sexual risk
-taking, socio
-sexual biogra
phies and
sexual interaction: elements of the french national survey on sexual behaviour” ”Can government policies help adolescents avoid risky behaviour?” “Varför tar man risken
–
en
studie om ungdomars sexuella riskbeteede” “Sexual self concept and sexua
l risk
-taking”
“’Appropriate’ male and female safer sexual behaviour in heterosexual relationships”
Författare, år Bajos, N, Ducot, B, Spencer, B, Spira, A, 1997 Bishai, D M, Mercer, D, Tapales, A, 2004 Birgerson, C, Norestig, B, 2005 Breakwell, G M, Mill
ward,
Huvudfynd Förhandlingsprocessen i sexuella relationer studeras, för att kunna utöva säkrare sex
krävs förhandling. Hur
denna ser ut beror på den sociala konstruktionen av risk och tillit, vilket i sin tur va
rierar med typ av relation
eller sexuellt möte. Elever som deltog i programmet var mer benägna att uppvisa ett hälsosamt sexuellt beteende. Kontrollgruppen uppvisade en högre grad av riskbeteenden i frågan. Studenterna övervärderar risken att andra kan smi
ttas med
HIV
/STI,
kvinnor mer än män. Sex är mer socialt accepterat hos män än kvinnor, me
n även uppfattningen om att
sexuellt riskbeteende är vanliga
re
hos
män är övervärderad. Sexuellt riskbeteende hos ungdomar är sammankopplat med missnöje över livssi
tuation och även andra
riskbeteenden.
Metod Djupintervjuer, frågeformulär
: ”Risk
Assessment Questionnaire” (RAQ)
, andrahandskällor
och intervjuer med tjänstemän på universitet Fall
-kontroll studie på två
olika skolor angående ett ”Community Youth Service
”
(CYS) programme
,
innefattande hälsoundervisning och samhällsarbete. Frågeformulär
i samband
med kursstart, 96,9% svarsfrekvens “Life satisfaction”
-skala
baserad på sex domäner: familj, vänner, skola, självet, levnadsmiljö, allmän tillfredsställelse
Delt
agare / Material
/
Land 30 intervjuer triangulerade med 159 frågeformulär, Australien 1061 elever i middle
-school
,
USA 96 män och 121 kvinnor, collegestudenter, 18
-25 år
,
USA 4758 elever i high
-school
,
USA
Titel “Sexual communication in the age of
aids
: the
construction of risk and trust among young adults” “The effectiveness of the reach for health community youth service learning program in reducing early and unprotected sex among urban middle
-school
students” “College students’ perceptions of the prev
alence of risky sexual
behaviour” “Association between life satisfaction and sexual risk
-taking behaviours among adolescents”
Författare, år Lear, D, 1995 O’Donnell, L, Stueve, A, San Doval, A, 1999 Seal, DW, Agostinelli, G, 1996 Valois, R F, Zullig, K J
,
