En nations bortglömda mödrar.
En analys över problemrepresentationen i tre policys, och deras konsekvenser för svartamödrar i USA.
An analysis of the problem representation in three policies, and their consequences for black mothers in the United States.
Lisa Ingels Lindqvist Självständigt arbete, 15hp
Statsvetenskap med inriktning krishantering och säkerhet Påbyggnadskurs
HT20
Handledare: Frederike Albrecht Antal ord: 12482
Abstract
As the statistics for maternal mortality have declined all over the world, it has also been rising in the US for the past two decades. The data clearly shows that the group with the highest risk for maternal mortality are black women, whilst white women are the group with the lowest risk. This study aims to investigate three policys related to maternal care:
Affordable Care Act, Preventing Maternal Deaths Act and Improving Access to Maternal Care Act. By using Carol Bacchi's What’s the Problem Represented to Be-method of analysis, the study looks deeper into what underlying presumptions and assumptions the policys carry, and what consequences these have. Together with intersectionality as a theoretical framework, the study was able to uncover issues between the policies that are currently in place, and the categories and power positions within the people involved in the policy process and the people affected by the policies. The results show that the underlying assumptions and presumptions is that women work as a homogenous group and that the policies are focused on low-income individuals within that group. This results in continuous disparities in maternal mortality for black women, with concerning consequences. There is a great need for research, not only for accurate data surrounding maternal mortality (on deeper levels, not for women as a homogenous group), but also for development of policies and health care.
Key words: policy analysis, WPR, maternal mortality, feminist theory, intersectionality,
problem representation, maternal care.
Nyckelord: policyanalys, WPR, mödradödlighet, feministisk vetenskapsteori,
Innehållsförteckning
1.Inledning 4
1.1 Introduktion 4
1.2 Problemformulering 5
1.3 Syfte och frågeställning 5
1.4 Avgränsning 6 1.5 Disposition 7 1.6 Bakgrund 8 1.6.1 Mödradödlighet i världen 8 2.Teoretiskt ramverk 8 2.1 Tidigare forskning 8
2.2 Teori - Feministisk vetenskapsteori - Intersektionalitet 11
3.Tillvägagångssätt 13
3.1 Metod 13
3.2 Material och källor 16
3.2.1 Källor 16
3.2.2 Policys och dokument 17
3.3 Fallbeskrivning 18
3.3.1 Policyprocessen i USA 18
4.Analys 19
4.1 Vad är representationen av ‘problemet’? 19
4.2 Vilka antaganden och föreställningar ligger bakom ‘problemets’
representation? 21
4.3 Vilka tystnader existerar kring ‘problemets’ representation? 24 4.4 Vilka effekter och konsekvenser skapas av denna representation av
‘problemet’? 27 5.Avslutning 29 5.1 Slutsatser 29 5.2 Diskussion 30 5.3 Vidare forskning 31 6.Referenslista 33 6.1 Elektroniska källor 33 6.2 Tryckta källor 36
Förkortningar och begrepp
Mödradödlighet Dödsfall relaterade till graviditet och förlossning, under graviditeten och upp till 1 år postpartum.
WPR What’s the problem represented to be?
CDC Centers for Disease Control and Prevention
WHO World Health Organisation
MMR Maternal Mortality Ratio
MMRC Maternal Mortality Review Committee
ACA Affordable Care Act
LOC Library of Congress
FPL Federal Poverty Level
PMDA Preventing Maternal Deaths Act
IAMCA Improving Access to Maternal Care Act PMSS Pregnancy Mortality Surveillance System HRSA Health Resources & Services Administration
WOC Women of Color
1.
Inledning
1.1.
Introduktion
Michael Foucault sade följande: A critique does not consist in saying that things aren’t good
the way they are. It consists in seeing what types of assumptions, of familiar notions, of established, unexamined ways of thinking the accepted practices are based (Bacchi, 2009:xv).
Foucaults citat menar att kritik inte bör fokusera på att saker inte är optimala som de är, utan att det snarare handlar om vilka antaganden, föreställningar, och etablerade outforskade sätt som de accepterade metoderna bygger på. Mellan 2000 och 2017 minskade
mödradödligheten med cirka 38 procent globalt, och 94 procent av alla dödsfall skedde i låg- och lägre medelinkomstländer (WHO, 2019). I USA har mödradödligheten ökat under samma tidsperiod, och Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rapporterar att svarta kvinnor dör två till tre gånger oftare av graviditetsrelaterade orsaker än vita kvinnor. Om man ser på kvinnor över 30 år så ökar statistiken, och diskrepansen mellan svarta och vita kvinnor uppgår då till fyra-fem gånger (CDC, 2019c). Även generellt sett ser statistiken mörk ut i USA, då mellan antalet dödsfall (relaterade till graviditet) mellan 1987 och 2016 steg från 7.2 till 16.9 per 100 000 levande födda (CDC, 2020).
Den här studien kommer, likt Foucaults citat, inte att fokusera på att mödravården i USA inte har fungerat på väldigt lång tid, utan snarare omständigheterna kring tre policys - Affordable Care Act (som går ihop med Medicaid), Improving Access to Maternal Care Act och
Preventing Maternal Deaths Act. Studien använder sig av Carol Bacchis analysmetod -
What’s the Problem Represented to Be? Bacchis metod utgår från följande antaganden: att vi
styrs genom problematisering, och att vi därmed behöver studera problematisering snarare än ‘problem’ (Bacchi, 2009:xiii). Alla politiker strävar efter att lösa problem, vilket har förblivit grunden i policyskapande. Med andra ord så formar policys problem, snarare än att åtgärda dem (Bacchi, 2009:x). Genom att studera policys kan man få fram problemets representation, och därmed de underliggande antaganden och föreställningar som växt fram under
policyutvecklingen. Bacchis metod kombineras med intersektionalitet som ett teoretiskt ramverk, som gör det möjligt att synliggöra de kategorier, förtryck och maktpositioner som existerar inom policyutvecklingen för mödravård och mödradödlighet. Tidigare studier utgår främst från folkhälsa som perspektiv, men även de som utgår från ett statsvetenskapligt
perspektiv fokuserar främst på låg- och medelinkomstländer. Kombinationen av metod, teori och specifikt fall skapar därför möjlighet för den här studien att bidra till forskning som är viktig för att förstå problemrepresentationer, deras konsekvenser och vikten av
intersektionalitet inom policyprocessen.
1.2.
Problemformulering
Problemområdet som jag har valt att studera är policyprocessen inom politiken för
mödradödlighet i USA. Samtidigt som mödradödligheten minskar på en global nivå, så är risken för att dö från komplikationer relaterade till graviditet och förlossning cirka 240 procent högre för svarta kvinnor än vita kvinnor i USA (Criado-Perez, 2019:233-234). Detta betyder att en graviditet och den inkluderade (eller frånvarande) mödravården innebär en risk för svarta kvinnor i större utsträckning än för vita kvinnor, vilket i sig skapar en kris som annars kan försvinna i statistiken om att mödradödligheten minskar globalt. Det handlar även om hur det här problemet definieras och tolkas av beslutsfattare som sedan inför policys och lagar, samt hur dessa policys skyddar specifikt svarta kvinnor, som i det här fallet är mer utsatta än vita kvinnor. Det här är alltså en policystudie som använder Carol Lee Bacchis metod för just analysen, som fokuserar på de antaganden och föreställningar som ligger bakom policys. Anledningen till varför detta är ett problem som bör uppmärksammas är inte bara för att synliggöra konsekvenserna av problemrepresentationen inom USAs mödravård, men även för att påvisa att den här problematiken faktiskt existerar inom policyutveckling, och därmed måste tas i åtanke.
1.3.
Syfte och frågeställning
Syftet med studien är att granska tre policys relaterade till mödravård och mödradödlighet i USA, och att genom denna policyanalys få fram de antaganden och föreställningar som ligger bakom representationen/-erna av problemet. Genom att ta något där den generella
uppfattningen är att utvecklingen går åt rätt håll (global nivå) och bryta ned det (nationell nivå) kan man bättre förstå hur antaganden och föreställningar kan påverka policyprocesser. Ett intersektionellt perspektiv är viktigt just för att det synliggör problematik och tystnader som annars försvinner när man generaliserar i en större population (man ser gruppen som homogen). Intersektionalitet skapar möjligheten att se till mindre grupper inom kvinnor och hur policys (samt deras underliggande antaganden och föreställningar) påverkar dem. Teorin öppnar för en undersökning av hur de olika maktrelationerna inte samspelar och därmed
skapar en situationer där svarta kvinnor kan förtryckas på grund av att de är både kvinnor och svarta. Intersektionalitet som teoretiskt ramverk kan här ta hänsyn till både policy och genus. Studiens syfte är med andra ord att belysa vilka effekter1 och konsekvenser underliggande
antaganden och föreställningar har i policys (och deras utveckling) som påverkar kvinnor. Det är ett relevant samhällsproblem som bör undersökas inte bara genom studier i folkhälsa, utan även med en statsvetenskaplig grund.
De forskningsfrågor som används för att driva studien framåt är:
● Vilken påverkan har underliggande antaganden och föreställningar på policys som rör mödravård?
● Vilka effekter och konsekvenser har uppkommit på grund av representationen av problemet?
Forskningsfrågorna kommer att undersökas med hjälp av Carol Bacchis metod för att analysera policys, som bygger på sex olika frågor som tillsammans hjälper till att förtydliga vad problemet faktiskt är samt omständigheterna runt problemet. Dessa diskuteras mer närgående under metodkapitlet (se 3.1). Studien undersöker med andra ord policys och policyprocesser som relaterar till både mödra- och hälsovård, då dessa i vissa fall är integrerade i varandra. Genom att analysera de policys som existerar kan vi bryta ner dem och undersöka de underliggande antaganden och föreställningar som ligger bakom deras uppkomst. Här blir det viktigt att inkludera ett intersektionellt perspektiv, vilket betyder att studien kommer att undersöka hur (om) policys tar hänsyn till diskrepanserna som visar sig när man delar upp statistiken för mödradödlighet mellan svarta och vita kvinnor. Det vill säga, tar beslutsfattare hänsyn till intersektionalitet under policyprocessen? Vilka
konsekvenser får de antaganden och föreställningar som ligger bakom policyn för kvinnor på en intersektionell nivå?
1.4.
Avgränsning
Det här är en policystudie som undersöker tre policys relaterade till mödravård i USA som är ett industriland med en utvecklad sjukvård, men som även är ett land som har haft problem med en stigande mödradödlighet. Dödligheten är högre i låg- och lägre medelinkomstländer, 1 “Effekt” är ett begrepp som oftast används i kvantitativa studier, snarare än kvalitativa, men är ett centralt
men vi kan där se en positiv trend med färre dödsfall kopplade till graviditet, födsel och postpartum-konsekvenser. USA är med andra ord unikt i det fall att det är ett västerländskt industriland där mödradödligheten stiger. Studien kommer även att begränsas till skillnader i maktrelationer inom USA, främst gällande svarta och vita kvinnor, även om mödradödlighet är ett problem som även berör kvinnor med andra etniska ursprung. Denna avgränsning görs främst på grund av det material som finns att tillgå, men även för att kunna tydliggöra den diskrepans som existerar inom studiens utrymme. Policystudien som sker är en del av den statsvetenskapliga disciplinen, en granskning över kategorier och maktpositioner ska ske. Tidsmässigt så kommer studien att fokusera på modern tid, det vill säga 2000-talet och framåt. Viss statistik kommer dock att beröra till exempel 90-talet, beroende på när datan har samlats in av till exempel CDC.
1.5.
Disposition
I studiens första del introduceras studiens struktur, den problem- och frågeställning som berörs samt en introduktion till studiens ämne. Därefter presenteras de två teorier som studien kommer att bygga på, intersektionalitet inom feministisk vetenskapsteori och krypande kriser. I detta kapitel ser vi även över tidigare forskning inom mödradödlighet, där en betydande del har utgått från ett folkhälsoperspektiv.
I studiens tredje del introduceras studiens metod, som utgår från Carol Bacchis What’s the
problem represented to be? (hädanefter WPR), samt hur metoden operationaliseras och dess
för- och nackdelar. Vidare presenteras det material som har använts under studiens gång och som har bidragit till dess analys och resultat. Även här nämns för- och nackdelar med det material som har valts ut. Kapitel fyra består av studiens analys som är indelad enligt Bacchis metod (WPR), där fyra frågor skapar fyra analysdelar. Vidare hittar vi studiens slutsatser i kapitel fem, inklusive en del med förslag på vidare forskning och därmed hur denna studie kan utvecklas i framtiden. Studien avslutas därefter med en referenslista som återfinns i kapitel sex.
Förklaring gällande förkortningar och begrepp återfinns på sidan 3, vilket kan komma väl till hand under läsning av studien, då flera lagar och myndigheter består av längre namn som sedan förkortats, till exempel Affordable Care Act - ACA.
1.6.
Bakgrund
1.6.1. Mödradödlighet i världen
WHO rapporterade att 810 kvinnor dog varje dag under 2017 av konsekvenser relaterade till graviditet och förlossning, konsekvenser som var möjliga att förhindra. Detta betyder att nästan 300 000 kvinnor dog på grund av orsaker som var möjliga att förebygga och förhindra. Mellan 2000 och 2007 droppade antalet mödradödsfall per 100 000 födslar (MMR - Maternal Mortality Ratio) med ungefär 38 procent över hela världen. Av de mödradödsfall som
fortfarande sker, så hittar vi 94 procent av dessa i låg- och lägre medelinkomstländer (WHO, 2019). De komplikationer som orsakar ungefär 75 procent av dessa dödsfall är svåra
blödningar, infektioner, högt blodtryck under graviditeten, komplikationer från födsel och illegala/ej säkra aborter. Resterande är orsakade av eller förknippade med infektioner såsom malaria, eller relaterade till kroniska tillstånd såsom hjärtsjukdomar eller diabetes.
Risken för mödradödlighet (och/eller ovan nämnda komplikationer) är som störst för fattiga kvinnor i avlägsna områden där tillgången till sjukvård är bristfällig. Ny data tyder på att över 90 procent av födslar i hög- och övre medelinkomstländer sker i närvaro av en barnmorska, läkare eller sjuksköterska. I låg- och lägre medelinkomstländer sker färre än hälften av alla födslar med sådan personal närvarande. De fem största faktorerna som förhindrar kvinnor från att motta eller uppsöka vård under graviditet och förlossning är fattigdom, avstånd till anläggningar, bristande information, bristfälliga tjänster (eller av dålig kvalitet), samt kulturella och religiösa övertygelser (WHO, 2019).
2.
Teoretiskt ramverk
2.1.
Tidigare forskning
Mödradödlighet är ett uppmärksammat problem världen över (likaså barnadödlighet), som flera organisationer och regeringar arbetar för att minska. Snarare än statsvetenskaplig forskning så ser vi därför ett stort antal rapporter gällande mödradödlighet, för att
organisationer, regeringar och myndigheter sedan ska kunna agera utifrån ny statistik/data. Vetenskaplig forskning gällande mödradödlighet utgår även ofta från ett folkhälsoperspektiv, snarare än ett statsvetenskapligt, då problemet generellt anses relatera till folkhälsan snarare än politiska frågor/agendor. Detta visar hur viktigt det är med statsvetenskaplig forskning för att förstå ett problem, för att sedan kunna agera för att hantera problemet. Även om flera forskare har tagit fram studier och artiklar kring mödradödlighet, så finns det luckor som är
av betydande vikt för att få en grundlig förståelse för representationen och problematiken kring mödradödlighet. Marcia Inhorn, en feministisk hälsoantropolog, argumenterar för att kvinnor världen över delar samma oro över deras hälsa. Specifikt oro över att det är främst män inom vård och myndigheter som har makten över deras hälsa, det vill säga att det är män som definierar kvinnors problem och vad som behövs för att hantera dessa problem. En annan oro som kvinnor delar är den överdrivna betoningen på kvinnors reproduktiva förmåga och deras status som mödrar, samt den ökade medicineringen för kvinnor, och de socialt konstruerade och kulturellt beroende idéerna kring hälsa och sjukdom (Grigg & Kirkland, 2015). Därmed sätter Inhorn fingret på den nyckelfråga som den här studien cirkulerar kring - vilka antaganden och föreställningar som ligger till grund för policys relaterade till
mödravård.
Jennifer Wisdom, Michelle Berlinb och Jodi A. Lapidus gjorde 2005 en studie över policys relaterade till kvinnors hälsa i USA. Individers sociala och ekonomiska omständigheter, inklusive socioekonomisk status och tillgång till sjukvård, är centrala för specifikt kvinnors hälsoutfall, och dessa faktorer förmedlas och regleras genom regeringspolitik (Wisdom et al., 2005:1776). Studien utforskar associationer mellan utfall inom kvinnovård och policys som strävar efter att skydda kvinnors hälsa. Deras resultat tyder på att policys som starkast skyddar kvinnors hälsa är relaterade till lägre orsaksspecifika dödstal. De policys som däremot var mest kopplade till hälsoutfall fanns inom Access to Care, inklusive Medicaid, samt inom Community policys relaterade till miljön (inklusive hemmiljön) och våld mot kvinnor (ibid:1781). Policys som specifikt skyddar kvinnor är alltså ovärderliga för deras vård och eventuella utfall. Även om forskarna tar upp viktiga frågor relaterade till policys och kvinnors hälsa, så undersöker de inte bakgrund eller konsekvenser till de policys som har valts ut. Därmed missar de förståelsen av de antaganden och föreställningar som ligger till grund för policys inom kvinnohälsa, vilka tystnader som existerar (som Bacchi talar om i WPR), och vad detta betyder när vi använder ett intersektionellt perspektiv (även om de nämner att låginkomsttagare löper större risk).
Om vi öppnar upp för ett internationellt perspektiv så gjorde Tej Ram Jat (et al.) en kvalitativ studie 2013 på mödradödlighet i Madhya Pradesh (Indien) där de kunde se att
mödradödlighet blev en politisk prioritet genom utveckling i olika områden: utveckling av problemdefinition, policygenerering och politisk förändring. De faktorer som bidrog till att det blev en politisk prioritet var bland annat att bevis i form av statistisk data togs fram,
mödradödlighet definierades som brott mot de mänskliga rättigheterna, ökad mediebevakning, en stöttande politisk miljö, etc. (2013:1). Jat (et al.) berör alltså
problemdefiniering och policys, likt Bacchis metod som används i den här studien. De tar ett steg bort från folkhälsoperspektivet och ser istället att utveckling inom problem, policy och politik på internationell, nationell och delstatsnivå, bidrog till att mödradödligheten fick politisk prioritet (Jat et al., 2013:9). De tar dock inte upp vilka specifika policys som har trätt i kraft eller utvärderar de antaganden och föreställningar som ligger bakom dem. Likt studien av Jat, så fokuserar många studier på mödradödligheten i utvecklingsländer/låg- och lägre medelinkomstländer, vilket är förståeligt då 94 procent av alla dödsfall mellan 2000 och 2017 låg i dessa länder (WHO, 2019). Jeremy Shiffman studerar till exempel hur man kan få ner mödradödligheten i fem utvecklingsländer (Guatemala, Honduras, India, Indonesia, och Nigeria) genom att ge problemet politisk prioritet. I denna studie kom Shiffman fram till tre resultat som relaterar till policy och mödradödlighet: det första resultatet tyder på betydelsen av systematiska faktorer i agendaprocessen som gör att aktivister blir mer effektiva i deras strävan att påverka den politiska eliten. Det andra understryker vikten av att förstå den politiska miljön, för att kunna lägga fram attraktiva policyförslag från den politiska synvinkeln. Det tredje resultatet från fallstudien visar att internationella prioriteringar och resurser inte är tillräckliga för att uppnå mål inom hälsa, även om de är viktiga. Det är istället viktigt att utveckla politiska strategier som gör att nationella ledare ger problemen den fokus och de resurser som behövs (2009:802).
Dessa studier visar på att det finns forskning som berör liknande ämnen, såsom relationen mellan mödradödlighet och policys, men även att det finns ett utrymme för vidare forskning. Den här studien handlar inte om en lucka i forskningen, utan snarare om det forskningspussel som Gustafsson och Hagström diskuterar i sin artikel (2017). Vi vet att ett problem existerar och att det har gjorts tidigare studier som berör ett liknande ämne, men det saknas forskning om hur problemet har representerats och hur den representationen har påverkat policys, samt hur dessa policys därefter har påverkat individer. Vilket är något som kan hjälpa oss att se ett folkhälsoproblem ur ett statsvetenskapligt perspektiv. Jat (et. al.) berör problemdefinition och att den uppdaterade definitionen bidrog till att mödradödlighet fick en större politisk prioritet, men detta berörs inte djupgående, använder inte ett intersektionellt perspektiv, och gäller inte ett industriland. Med ett statsvetenskapligt perspektiv kan vi förstå hur pågående problem kan försvinna i global statistik, men även hur de kan fortgå på grund av deras representation - vem lägger fram problemrepresentationen och vilka beslutsfattare nås av den
representationen? Det räcker alltså inte att undersöka policys och deras effekter och
konsekvenser, utan för att kunna gå till roten av problemet och förstå det till fullo så måste vi se på de antaganden som ligger till grund för policys relaterade till problemet. Dessa faktorer skapar en lucka i forskningen, speciellt när ett intersektionellt perspektiv används för att kunna synliggöra nivåer av problemet som annars osynliggörs om datan presenteras för en homogen grupp (stället för att delas upp i mindre grupper/kategorier).
2.2.
Teori - Feministisk vetenskapsteori - Intersektionalitet
Intersektionalitet inom feministisk vetenskapsteori har valts ut som teoretiskt ramverk för att den öppnar upp för att synliggöra tystnader som existerar inom studiens forskningsproblem. Studien söker inte att vara övergripande eller att finna ett generaliserbart svar, utan snarare att djupdyka i ett specifikt fall där tystnaderna är av yttersta vikt för att kunna förstå
forskningsproblemet.
Intersektionalitet har blivit ett centralt tillvägagångssätt inom feministisk forskning för att förstå hur kvinnor är positionerade inom det patriarkala systemet, så väl som andra system av förtryck, som hudfärg2 och samhällsklass. Som perspektiv är det dock konceptualiserat och
används inkonsekvent, då intersektionalitet har blivit beskrivet som både en teori, en metod, ett perspektiv, ett koncept och ett ramverk. Det finns dock en generell överenskommelse om att ett intersektionellt perspektiv kan användas för att förstå en individs olika identiteter, sammanlänkade systematiska ojämlikheter inom nivån av sociala strukturer eller mångfalden av sociala, historiska och kulturella diskurser. Den centrala syftet är att förstå komplexiteten i kategorier och maktpositioner (Mattsson, 2013:10). Mattsson nämner även att en analys med ett intersektionellt perspektiv strävar efter att undersöka förtryck och ojämlikheter, med en fokus på samspelet mellan olika kategorier av förtryck (2013). Det är just därför
intersektionalitet har valts ut som teoretiskt ramverk för den här studien, för att komma åt de förtryck och ojämlikheter som existerar inom kategorierna för kvinnor, då ingen grupp är homogen.
Intersektionalitet som begrepp har rötter i svart feministisk forskning och förtydligar att kön intraagerar med sociala kategoriseringar såsom till exempel hudfärg. I en studie med
2 Engelskans “race” är ett begrepp som inte används i svenskan på samma sätt som det gör inom engelskan.
Därför har det huvudsakligen översatts till “hudfärg”. Begreppet behålls dock delvis under studiens gång beroende på sammanhanget, till exempel vid diskussion om “rasskillnader”.
intersektionalitet som teoretisk utgångspunkt måste man ta i beaktande hur olika kategorier samspelar med andra sociala kategorier och maktförhållanden (Freidenvall & Jansson
2017:57). Det räcker alltså inte endast att ta hänsyn till kön i studien, utan som forskare måste man även ta hänsyn till de kategorier och maktförhållanden som finns inom
könskategorierna. Feministiska forskare har debatterat för hur normer och maktordningar upprätthåller “neutrala” maktpositioner som i sig döljer strukturella och sociala orättvisor. Därför understryker forskare vikten av att prioritera intersektionalitet och se till de osynliga strukturer som existerar i ens analys. Det debatteras för att priviligerade maktpositioner skapar ett systematiskt osynliggörande som i sin tur präglar kunskapsproduktion (ibid,
2017:57). Just därför appliceras intersektionalitet som analytiskt perspektiv i denna studie, för att synliggöra de konsekvenser som policyprocessen samt existerande policys har i USA för kvinnor på en intersektionell nivå. Utan ett intersektionellt perspektiv så försvinner tystnader som annars är avgörande för studiens resultat, då vita kvinnors verklighet skiljer sig avsevärt från den verklighet som svarta kvinnor lever i.
Feministisk vetenskapsteori fick fäste på 1970-talet och har, likt många andra teorier, flera definitioner och avgrenade teorier. Generellt sett har feministisk vetenskapsteori urskiljt tre huvudgrenar inom teorin: den första problematiserar kvinnors exkludering från större institutioner inom den offentliga världen (sociala, politiska, ekonomiska, religiösa,
akademiska), den andra fokuserar på skillnader inom primära analyskategorier (kvinnor och män, samt bland kvinnor baserat på hudfärg, klass, nationalitet etc.), och den tredje omfattar den postmoderna vägran till kategorisering (Disch & Hawkesworth 2015). Just
intersektionalitet uppstod som en analytisk ram under slutet av 1980-talet, med kapaciteten att se till den specifika position som svarta kvinnor och andra färgade kvinnor hade inom medborgarrättsrörelsen. Det är det mest synliga och varaktiga bidraget som feminism (speciellt svart feminism) har gjort till kritisk social teori (Cooper 2016). Anne-Marie Hancock ser ett tydligt steg inom statsvetenskap, från enstaka eller homogena
tillvägagångssätt inom kategoriseringar, till intersektionella tillvägagångssätt.
Intersektionalitet som teori eller metod i en studie utgör en interaktiv, ömsesidigt konstituerad relation mellan olika kategorier och hur ras och kön (eller andra relevanta kategorier) spelar roll i utformningen av politiska institutioner och aktörer, relationerna mellan institutionerna och aktörerna och relevanta kategorier. Intersektionalitet som paradigm öppnar upp nya tankesätt för hur olika kategorier för sociala identiteter utgör och består av andra kategorier,
samt nya typer av frågor i empiriska och samhällsvetenskapliga metoder för forskning (Cooper 2016).
I och med att intersektionalitet handlar om relationer mellan olika kategorier och då ett sådant perspektiv kan blottlägga maktstrukturer som existerar, så måste även studien ta hänsyn till strukturell rasism. Rasism har flera olika nyanser, varav strukturell rasism uppstår när samhällsstrukturer exkluderar till exempel etniska minoriteter från att delta i samhället på samma villkor som övriga medborgare. Detta inkluderar bland annat det politiska systemet, rättssystemet och utbildningssystemet. Strukturell rasism existerar inom handlingsmönster och processer som gynnar de som ingår i majoritetssamhället samtidigt som de utgör hinder som faller utanför det samhället, till exempel minoriteter och immigranter (ARA, 2020). Det är viktigt att nämna den strukturella rasism som existerar i USA, då den påverkar
mödravården. Hudfärg nämns ofta som en riskfaktor för flera tillstånd och utfall, inklusive graviditeter som resulterar i dödsfall. Med det sagt är det viktigt att benämna att hudfärg inte är en riskfaktor, utan att strukturell rasism snarare är en bidragande faktor till
mödravårdskrisen i USA. Mycket på grund av att den strukturella rasism existerar inom den nationella arenan, så väl som inom stater, institutioner och på individuell nivå, oavsett om det är implicit, explicit, avsiktligt eller oavsiktligt. Genom organisationer som till exempel Black Mamas Matter Alliance och National Birth Equity Collaborative har rasismen inom hälso- och sjukvården uppdagats, och aktörer inom medicin och policy har börjat lyssna. Initiativ och träning för mångfald och rättvisa har introducerats både inom medicinska studier samt arbetsplatser inom obstetrik och gynekologi. Med det sagt så krävs det omfattande
förändringar som måste vara baserade på de mest utsattas upplevelser, det vill säga svarta kvinnor (Villavicencio et. al., 2020:408-409).
3.
Tillvägagångssätt
3.1.
Metod
Carol Lee Bacchi definierar policy som en kulturell produkt och att policyanalys (det vill säga att fråga om dess ursprung och hur det fungerar) är en del av ett större projekt: att förstå hur styrandet fungerar och vilka konsekvenser det har för de som blir “styrda”. Genom att fråga hur styrandet fungerar kan vi förstå hur ordningen upprätthålls, och hur vi lever enligt regler och lagar. Därmed inkluderar såväl som går en policyanalys bortom lagar och
något bra - att någonting fixas, och beslutsfattarna är de som sedan fixar det. Det här betyder att det finns en uppfattning om att det finns något som behöver fixas, det vill säga att det existerar ett ‘problem’3. De flesta beslutsfattarna går inte ut offentligt med att det existerar ett
specifikt problem som en policy ska hantera och “råda bot på”. Det här är snarare implicit i policy som begrepp - genom sin natur skapar policys förändringar, vilket betyder att något
behöver förändras. Det vill säga att det existerar underförstådda ‘problem’. Det är här
Bacchis metod träder in, What’s the problem represented to be? Metoden förtydligar betydelsen av att göra implicita problem inom offentliga policys explicita, och att granska dem noggrant (Bacchi, 2009:ix-x). Det är de här grundantaganden om policys som uppsatsens analys utgår ifrån.
Bacchis metod för poststrukturalistisk policyanalys, What’s the Problem Represented to be, utgår från sex frågor:
1. What’s the ‘problem’ represented to be in a specific policy?
2. What presuppositions or assumptions underlie this representation of the ‘problem’? 3. How has this representation of the ‘problem’ come about?
4. What is left unproblematic in this problem representation? Where are the silences? Can the ‘problem’ be thought about differently?
5. What effects are produced by this representation of the ‘problem’?
6. How/where has this representation of the ‘problem’ been produced, disseminated and defended? How could it be questioned, disrupted and replaced? (Bacchi, 2009:2) Bacchi argumenterar för att vi måste undersöka problemets representationer inom policys och policyförslag för att kunna förstå hur regeringen styr oss (befolkningen). Istället för att
acceptera att vissa frågor definieras som ett problem eller ett socialt problem, så behöver man undersöka exakt vilken typ av problem det är som antas existera, och hur man ser på det problemet. Det här betyder att Bacchi utgår från två antaganden: att befolkningen styrs genom problematisering, och att man därmed behöver studera problematisering snarare än ‘problem’ (Bacchi, 2009:xiii). Den grundtanken står bakom valet Bacchi gör när hon skriver ‘problemet’ istället för problemet, då vi snarare måste fokusera på representationen bakom det problem som existerar. Alla politiker strävar efter att lösa problem, vilket har förblivit 3 I och med att Bacchi ifrågasätter problemet, dess definition och representation, så skrivs ordet problem inom
två apostrofer. Det här tillvägagångssättet är vanligare inom engelskan än svenskan, men används i Bacchis WPR-metod och tillämpas därför i den här studien.
grunden i policyskapande. Men genom att visa att policys tyder på en viss förståelse av vad det är som behöver förändras, föreslår att problemen är endogena (skapade inom), snarare än exogena (existerande utanför) processen för policyskapande. Med andra ord så formar policys problem, snarare än att åtgärda dem (Bacchi, 2009:x). Det är detta som är kärnan i denna studie - att se hur krisen (mödradödligheten för svarta kvinnor) har problematiserats. Att se hur ‘problemet’ är representerat visar vilka typer av implikationer som finns för hur
‘problemet’ ses, samt hur de involverade människorna behandlas och anses tänka om sig själva.
När man har fått fram representationerna av problemet/-en så ska man sedan undersöka vilka antaganden och föreställningar som dessa representationer bygger på, vilket bland annat kan vara hur beslutsfattare ser på olika människor. De antagningar och föreställningar som forskaren får fram ger en uppfattning av de problem som existerar samt formar möjliga lösningar, och det är just därför det blir viktigt att analysera antaganden och föreställningar (Bacchi, 2006:1). I och med att det handlar om antaganden och föreställningar så bör vi även lyfta diskursbegreppet. Bacchi utgår från Foucaults definition vid WPR-analyser, som förtydligar att diskurser “forms a practice which is articulated upon other practices”, det vill säga att diskurser åstadkommer saker (Bacchi, 2009:35). Hon tar upp exemplet gällande att homosexuella inte existerade förrän slutet av 1900-talet, helt enkelt för att kategorin
(diskursen) inte hade skapats ännu, även om samkönade aktiviteter definitivt ägde rum innan dess. Diskursanalysen får därmed ytterligare ett syfte, inte bara att avslöja underliggande antaganden och föreställningar, men även att identifiera och reflektera över de tystnader som existerar kring ‘problemet’ (Bacchi, 2009:9).
Av de sex frågor som Bacchi använder sig av (nämnda tidigare i metodkapitlet) så kommer den här studien att utgå från följande fyra:
1. Vad är representationen av ‘problemet’?
2. Vilka antaganden och föreställningar ligger bakom ‘problemets’ representation? 3. Vilka tystnader existerar kring ‘problemets’ representation?
4. Vilka effekter och konsekvenser skapas av denna representation av ‘problemet’? Två frågor har valts bort för den här studien: How has this representation of the ‘problem’
come about? och How/where has this representation of the ‘problem’ been produced, disseminated and defended? How could it be questioned, disrupted and replaced?. Det här
beslutet togs då materialet blir svårt att tillgå, samt att svaret skulle kräva mer än en undersökning av policys, och under den här studien är det policyanalysen som prioriteras. Frågorna är inte heller grundläggande för att kunna bidra till studiens syfte. Bacchi använder sig av olika metoder för att besvara frågorna - antingen genom mindre frågor eller kategorier. I studiens analysdel tas frågornas mindre beståndsdelar upp, för att tydliggöra hur det
empiriska materialet tolkas och hur frågorna sedan besvaras.
Bacchis metod har valts ut för att den består av ett tydligt tillvägagångssätt för att förstå policys, från deras underliggande antaganden, till deras effekter. Metoden kombineras även enkelt med intersektionalitet som teoretiskt ramverk, och tillsammans skapar de bättre möjligheter för att kunna synliggöra förtryck och tystnader inom olika kategorier och maktpositioner. Givetvis existerar det även begränsningar inom metoden, som främst
uppdagas genom tillgången till material. I och med att forskningsproblemet berör känslig och ofta sekretessbelagd information, så har det ibland varit svårt att samla in en större andel data som hade kunnat stötta studiens resultat. Det här betyder dock inte att studiens resultat har påverkats, utan snarare att resultaten hade kunnat styrkas om mer material hade varit offentligt.
3.2.
Material och källor
3.2.1. Källor
Då studien som sker är en policyanalys har valet av empiriska källor varit av hög betydelse, i och med att informationen måste vara tillförlitlig för att resultatet ska stämma. En väsentlig källa har därmed varit den amerikanska kongressens hemsida. Förutom information och översikt om kongressen (representanthuset och senaten) och deras arbete, så är det även den statliga hemsidan för information om policys. Här samlas informationen om alla
policyförslag, från och med att de har introducerats till representanthuset, tills det att de har avslutats (godkänts eller avslagits). Det går med andra ord att hitta information om
lagförslagets status, vilken kommitté det befinner sig hos, om några ändringar har föreslagits, vilken politiker det är som sponsrar förslaget, etc. Kongressens hemsida förser allmänheten (inklusive dess egna medlemmar och andra lagstiftande organisationer) med tillförlitlig och fullständig information om lagstiftning. Datan sammanställs av Library of Congress (LOC), och kommer ifrån Office of the Clerk of the U.S. House of Representatives, Office of the Secretary of the Senate, Government Publishing Office, Congressional Budget Office, samt
LOC's Congressional Research Service (US Congress, 2020). Information om policys som har hittats via andra källor har därför dubbelkollats gentemot kongressens hemsida, för att kunna garantera tillförlitlig information.
En annan viktig källa har varit Centers for Disease Control and Prevention, som är en av de största organisationerna inom Department of Health and Human Services i USA. CDCs roll består i att upptäcka och svara på nya och växande hälsofaror, hantera hälsofaror som resulterar i dödsfall och funktionsnedsättningar, samt främja hälsosamma och säkra
beteenden, samhällen och miljöer. De ska även förvandla forskning och avancerad teknologi till genomförbara metoder för att förhindra sjukdomar, utbilda ledare och vårdpersonal, samt samla data för att förstå befolkningens pågående hälsa (CDC, 2019b). CDC har därmed använts som en väsentlig källa för empiriskt material om både policys samt arbetet som gör för att förhindra mödradödlighet.
3.2.2. Policys och dokument Medicaid
Medicaid skapades 1965 och förser sjukförsäkring till låginkomstfamiljer och individer, inklusive barn, föräldrar, gravida kvinnor, pensionärer och personer med
funktionsvariationer. Medicaid finansieras både av staten och delstaterna, men styrs av delstaterna med statliga riktlinjer. Då de statliga riktlinjerna är breda så har delstaterna stor flexibilitet när det kommer till att designa och administrera deras Medicaid-program, vilket betyder att behörighet och bidrag varierar betydligt mellan delstaterna (CBPP, 2020).
Affordable Care Act
Affordable Care Act, som är en del av Medicaid, är en omfattande hälsoreform som antogs i mars 2010, och som har tre huvudmål: att göra prisvärd hälsoförsäkring tillgänglig för fler människor, expandera Medicaid för att inkludera vuxna med en inkomst under 138 procent av den statliga fattigdomsnivån, samt stödja innovativa metoder för medicinsk vård som strävar efter att sänka vårdkostnader generellt (Health Care ACA, 2020).
Preventing Maternal Deaths Act of 2018
Policyn ska stötta delstaterna i deras arbete för att rädda och upprätthålla mödrars hälsa under graviditet, förlossning och under postpartumperioden, att eliminera skillnader i mödrars utfall för graviditetsrelaterade dödsfall, identifiera lösningar för att förbättra vårdkvalitén och utfall
för mödrar, samt för andra ändamål. Policyn antogs som lag i december 2018 (US Congress, 2018b).
Improving Access to Maternity Care Act
Improving Access to Maternity Care Act ändrar Public Health Service Act genom att
distribuera vårdpersonal inom mödravård till områden som har brist på vårdpersonal inom det området. Policyn antogs som lag i december 2018 (US Congress, 2018a).
3.3.
Fallbeskrivning
Mellan 2000 och 2016 steg mödradödligheten i USA från 14.5 per 100 000 förlossningar till 16.9, och cirka 700 kvinnor dör varje år (CDC, 2020). Enligt CDC är orsakerna bakom den stigande mödradödligheten oklar och nämner förändringar i hur datan samlas in, bland annat datoriserad insamling hos staterna, hur datan kodas, samt tillägg av graviditet som orsak i dödsintyget. De nämner dock även misstag i hur graviditet har fyllt i i dödsintygen, vilket kan ha resulterat felaktig statistik. CDC bibehåller ståndpunkten att det är oklart om risken för mödradödlighet faktiskt har ökat i USA, och påpekar att statistiken har legat stadigt de senaste åren (CDC, 2020). I studier som CDC har tagit del av ser de att ett ökat antal av gravida kvinnor har kroniska hälsoproblem, såsom högt blodtryck, diabetes och kronisk hjärtsjukdom, vilket kan resultera i högre risk för komplikationer. Mellan 2011 och 2016 stod kardiovaskulära tillstånd för över en tredjedel av graviditetsrelaterade dödsfall (CDC, 2020). Det existerar diskrepanser av betydande storlek när det kommer till hudfärg och etnisk tillhörighet, och mödradödlighet. Under 2011 till 2016 låg dödsfallen på 42.4 (per 100 000 förlossningar) för svarta kvinnor och 13.0 för vita kvinnor (CDC, 2020).
3.3.1. Policyprocessen i USA
CDC har tagit fram en policyprocess i fem steg: problemidentifiering, policyanalys, strategi- och policyutveckling, lagstiftning, och policyimplementering. Det första steget innebär att man identifierar roten av ett folkhälsoproblem och skriver en proposition. I det andra steget ska man identifiera olika policyalternativ och välja det som passar ens proposition samt policyförslag men hjälp av efterforskning och undersökningar både inom hälsa, budget och genomförbarhet. Därefter ska strategin och policyförslaget utvecklas, och CDC
rekommenderar här att man i sin policyprocess tar hjälp av de som kan påverkas av policyn (till exempel privatpersoner eller organisationer och samhällen) samt de som har erfarenhet och kunskap av lagstiftande. För att policyförslaget sedan ska kunna implementeras så måste
det få officiellt godkännande, på antingen lokal-, delstats- eller statsnivå. När policyn
slutligen är godkänd så ska den implementeras och fullföljas för att nå det önskade resultatet (CDC, 2019a).
På statlig nivå sponsrar en medlem ur representanthuset ett lagförslag, som sedan skickas till en kommitté för att granskas och undersökas. Om förslaget godkänns av kommittén så får det sedan ett datum för omröstning, debatt eller ändring. Om förslaget vinner enkel majoritet så överlämnas det till senaten där det återigen hamnar hos en kommitté och, om det godkänns, går igenom debatt och omröstning där enkel majoritet godkänner lagförslaget. Därefter ser medlemmar från både representanthuset och senaten över eventuella olikheter i lagförslaget (som kan uppstå under processen). Slutligen går förslaget tillbaka till representanthuset och senaten för ett sista godkännande, varpå The Government Printing Office trycker den slutliga versionen av förslaget. Därefter har presidenten tio dagar på sig att antingen signera
lagförslaget eller lägga veto mot det (HoR, 2020).
4.
Analys
4.1.
Vad är representationen av ‘problemet’?
Bacchi rekommenderar att man arbetar baklänges i en WPR-analys, det vill säga att man utgår från en policy för att undersöka vilken problemrepresentation som anses ligga inom policyförslaget (Bacchi, 2009:3). Därmed kommer studien att besöka flera policys i USA som berör mödravård (och därmed mödradödlighet). Som nämnt under studiens materialdel så kommer följande policys att granskas: Affordable Care Act (ACA), Preventing Maternal Deaths Act (PMDA) och Improving Access to Maternal Care Act (IAMCA).
En av de största effekterna som Affordable Care Act har haft inom ramen för hälso- och sjukvårdsförsäkring är möjligheten för stater att utöka rättigheten till Medicaid till de som lever på 138 procent FPL (statliga fattigdomsnivån). Denna utökning försäkrade en struktur där kvinnor i reproduktiv ålder med låg inkomst kunde motta sjukvårdsförsäkring under och efter graviditet (Villavicencio et. al., 2020:411). En studie som gjorts av Georgetown
Universitet visar att de 14 delstater som inte än har godkänt Medicaid-expansionen missar en möjlighet att ta itu med de skillnader som baseras på hudfärg som finns inom mödravården. De flesta delstaterna som inte har godkänt expansionen ligger i Södern, där en stor del av den svarta populationen befinner sig och som därmed löper större risk för att vara och förbli
oförsäkrade (vilket leder till att färre söker vård) (ibid:412). Av de tio delstaterna med högst mödradödlighet så ligger sex av dem i Södern: Louisiana, Georgia, Arkansas, Alabama, Texas och South Carolina (viss debatt existerar kring om även Arizona räknas till Södern, som befinner sig på tionde plats på listan) (Ungar & Simon, 2018). Av dessa har Georgia, Alabama, Texas och South Carolina vägrat att skriva på expansionen (Norris, 2020). Vid en närmare granskning av datan så upptäcktes det att det inte finns rasspecifik data gällande mödradödlighet på delstatsnivå, då konfidentialitet har utlovats och därför offentliggörs inte datan från vardera delstat (Petersen, 2019). Därmed kan studien inte granska diskrepansen på delstatsnivå, utan måste behålla ett nationellt perspektiv.
När man applicerar ett intersektionellt perspektiv på ACA och då specifikt på kön och hudfärg, ser man att lagen (som är otroligt omfattande) endast nämner hudfärg en gång: “(Sec. 1557) Prohibits discrimination by any federal health program or activity on the grounds of race, color, national origin, sex, age, or disability” (US Congress, 2010). Lagen nämner inte specifikt kvinnor inom minoritetsgrupper. Därmed kan slutsatsen dras att i ACA prioriteras andra områden, och att ett intersektionellt perspektiv (för bland annat
minoritetsgrupper) inte har ansetts behöva prioritering eller specifikt avsnitt inom lagen. Därmed finns det underliggande antagandet (/föreställningen) att lagen ger alla medborgare samma tillgänglighet till vård, och att den diskrepans som existerar intersektionellt löses genom avsnitt 1557 i ACA. Problemrepresentationen innebär alltså att alla medborgare inkluderas lika, trots det faktum att vissa löper större risk och därmed behöver mer hjälp från bland annat vården och sjukförsäkringar (både regionalt och statligt).
I slutet av 2018 introducerades Preventing Maternal Deaths Act som ny lag, vilket var det första initiativet för att rapportera graviditetsrelaterade dödsfall och att ha en etablerad Maternal Mortality Review Committee (MMRC). Den nya legislationen kräver rapportering, erbjuder ekonomiskt stöd för MMRCs på statlig nivå, och försäkrar sekretess inom fall, deltagare och diskussion (Villavicencio et. al., 2020:409). Trots dess namn så söker lagen inte att faktiskt förebygga eller minska mödradödligheten, utan söker snarare att förbättra
rapporteringen kring de dödsfall som redan sker. Efter att CDC implementerade Pregnancy Mortality Surveillance System (PMSS) så ökade antalet dödsfall relaterade till graviditet avsevärt. CDC skriver att anledningen bakom ökningen är oklar, men att det kan vara
relaterat till att identifieringen av dessa dödsfall har förbättrats över tid genom användningen av datoriserad länkning mellan register för dödsfall, födsel och fosterdöd i delstaterna,
ändringar i hur dödsorsak kodas, samt ett tillägg av en kryssruta för graviditet i dödsregistret. CDC fortsätter med att förmedla att en överskattning gällande graviditetsrelaterade dödsfall kan ha skett på grund av fel i hur rapporteringen har skett. Därmed ifrågasätter de om risken för mödradödlighet faktiskt har ökat, eller om rapporteringens struktur och protokoll har påverkat siffrorna (CDC, 2020).
2018 godkände kongressen Improving Access to Maternity Care Act, som handlar om att Health Resources & Services Administration (HRSA) ska identifiera och publicera data om områden som har brist på mödravårdspersonal. Syftet med lagen är att identifiera tillgången och behovet av personal inom mödravård i områden som har brist på vårdpersonal
(Villavicencio et al. 2020:413). IAMCA specificerar inte intersektionella nivåer, såsom minoritetsgrupper. Baserat på dessa tre policys, kan slutsatsen dras att problematiken och bristerna inom mödravård är kända, men att antagandet är att en generell policy kan
appliceras på samtliga samhällskategorier (kön, hudfärg, etc.) och resultera i en lösning. Det här är problemrepresentationen som Bacchi talar om - det vill säga att en generell policy är tillräcklig för att kunna hantera ‘problemet’. Problemrepresentationen är därmed att kvinnor
med låg inkomst behöver prioriteras, inte specifikt kvinnor inom minoritetsgrupper.
4.2.
Vilka antaganden och föreställningar ligger bakom
‘problemets’ representation?
Målet med denna fråga i en WPR-analys är att identifiera och analysera den konceptuella logiken som underligger specifika problemrepresentationer. Termen “konceptuell logik” pekar på innebörden som måste existera för att en specifik problemrepresentation ska låta vettig. Med andra ord, de antaganden och föreställningar som ligger till grund för en
problemrepresentation. Det här betyder inte att någon vikt ska läggas vid beslutfattarnas egna antaganden eller övertygelser, utan snarare vid att identifiera underliggande antaganden och föreställningar vid specifika problemrepresentationer (Bacchi, 2009:5). För att få fram de antaganden och föreställningar som ligger bakom problemrepresentationen använder sig Bacchi av tre olika delar: binärer/dikotomier, nyckelbegrepp och kategorier. En stor del av offentliga debatter vilar på binärer eller dikotomier. Vad som existerar på en sida av ett binär, ses generellt sett som exkluderat från den andra sidan. Det finns även hierarkier och
privilegier inom binärer, där en sida anses vara viktigare än den andra sidan. Därmed säger Bacchi att man måste granska hur binärer uppenbarar sig i policys och hur de fungerar, för att
kunna forma förståelsen av problemet (Bacchi, 2009:7). När man letar efter
binärer/dikotomier inom Affordable Care Act, Preventing Maternal Deaths Act och Improving Access to Maternal Care Act, kan man se att den största fokusen ligger på den ekonomiska frågan - fattig/rik - och att sjukvård samt sjukvårdsförsäkring måste bli mer tillgängliga för låginkomsttagare.
Alla policys består även av vissa nyckelbegrepp, och dessa begrepp är som abstrakta etiketter som kan ses som relativt öppensinnade. Därför är begreppen ofta bestrida och folk ger
begreppen olika tolkningar. Vilket resulterar i att mycket står på spel när det kommer till tolkningen av begrepp (Bacchi, 2009:8). Ett sätt att granska dessa begrepp är genom tre frågor:
1. Identifiera begrepp som har bestridande tolkningar i en policy. 2. Studera hur begreppet är representerat i policyn.
3. Vad är problemrepresentationen av begreppet? (Bacchi, 2009:8)
För att studera dessa frågor kommer studien att använda sig av summeringen för vardera policy, som hämtas från de officiella policydokument som återfinns på kongressens hemsida.
Improving Access to Maternal Care Act
Sec. 2) This bill amends the Public Health Service Act to require the Health Resources and Services Administration (HRSA) to identify maternity care health professional target areas, which are areas within health professional shortage areas that have a shortage of maternity
care health professionals, for purposes of assigning maternity care health professionals to those areas. HRSA must collect and publish data comparing the availability of and need for maternity care health services in health professional shortage areas and areas within those
areas. (US Congress, 2018a).
Preventing Maternal Deaths Act
This bill amends the Public Health Service Act to reauthorize through FY2023 and revise certain Centers for Disease Control and Prevention (CDC) programs that support state and
local surveillance of maternal mortality. Among other changes, the bill authorizes the CDC to support state and tribal maternal mortality review committees. Such committees must collect, analyze, and report specified data relating to pregnancy-associated deaths (i.e., deaths from any cause during, or within one year of, pregnancy) and pregnancy-related deaths (i.e., deaths from any cause during, or within one year of, pregnancy that are related
to pregnancy or its management, excluding accidental or incidental causes). (US Congress,
2018b).
Affordable Care Act
Då ACA är en omfattande lagstiftning med ungefär 60 underrubriker, så finns inte utrymmet att inkludera lagens hela summering. Därmed kommer exempel på bestridande begrepp att användas i just denna del av studien, och vid vidare intresse hänvisas läsaren till kongressens hemsida för tillgång till en full version av summeringen. Del två av ACA är fokuserat på expansionen av Medicaid, och introduceras som följande:
Title II: Role of Public Programs - Subtitle A: Improved Access to Medicaid - (Sec. 2001, as modified by Sec. 10201) Amends title XIX (Medicaid) of the SSA to extend Medicaid coverage, beginning in calendar 2014, to individuals under age 65 who are not entitled to or
enrolled in Medicare and have incomes at or below 133% of the federal poverty line. Grants a state the option to expand Medicaid eligibility to such individuals as early as April 1, 2010. Provides that, for between 2014 and 2016, the federal government will pay 100% of the cost
of covering newly-eligible individuals. (US Congress, 2010).
ACA har tre primära mål: att göra hälsoförsäkring tillgänglig för fler människor, expandera Medicaid till alla vuxna som lever under 138 procent av den statliga fattigdomsnivån (FPL), samt stödja innovativa metoder för medicinsk vård som strävar efter att sänka vårdkostnader (Health Care ACA, 2020). Medicaid-expansionen är en nyckeldel av ACA och därmed en väsentlig del av lagen. Trots detta står det i lagen att expansionen är frivillig, det vill säga att det är upp till vardera delstat att bestämma om de vill introducera expansionen. Det här betyder att vi har bestridande begrepp i en policy, såsom Bacchi diskuterar i sin WPR-metod. Syftet med ACA är att fler ska få tillgång till hälsovård och sjukförsäkring, men samtidigt är det inte obligatoriskt för delstaterna att implementera den här delen av lagen, vilket betyder att delar av befolkningen lämnas utanför. I november 2020 var det fjorton delstater som valt att inte expandera Medicaid, av dem är det dock två delstater (Oklahoma och Missouri) som har godkänt en expansion som inte genomförts i skrivande stund. Även Georgia planerar en delvis expansion (Norris, 2020).
Preventing Maternal Deaths Act har ett bestridande begrepp direkt i dess namn, som antyder att lagen existerar för att förhindra och motverka mödradödlighet. Dock innebär lagen endast
att data kring mödradödlighet ska samlas in och rapporteras. Även om data är en väsentlig del för att kunna förstå ett problem och sedan åtgärda det, så innebär lagen inga konkreta åtgärder som sätts i verk för att faktiskt förhindra mödradödlighet.
Slutligen tar Bacchi upp kategorier. Kategorier spelar en central roll i styrande fungerar, och i det här fallet ligger fokusen på personkategorier såsom ungdomar, ensamstående mammor, hemlösa, etc. Precis som med binärer och begrepp så handlar det inte om att acceptera kategorierna i sig, utan snarare att se hur de ger mening åt problemrepresentationer. Ett exempel på detta är hur kategorier skapas genom bland annat mätningar och enkäter (Bacchi, 2009:9), vilket bidrar till hur den styrande regeringen ser befolkningen och därmed
representationen av ett problem. Som tidigare nämnt under denna fråga (“Vilka antaganden och föreställningar ligger bakom ‘problemets’ representation?”), så kan vi se flera kategorier som studiens tre policys grundas i, varav två huvudkategorier är låginkomsttagare och
mödrar. Enligt WHO är fattigdom en bidragande faktor till mödradödlighet (WHO, 2019),
det vill säga att modern inte har ekonomin för att få den vård hon behöver, vilket gör
låginkomsttagare till en relevant kategori. Även om den inte är tillräcklig, då den uteslutar de
kvinnor som faller utanför kategorin. Ett exempel på detta är tennisspelaren Serena Williams, vars oro inte togs på allvar vid förlossningen av hennes dotter, vilket resulterade i en
livshotande situation som hade kunnat undvikas (Lockhart, 2018). Dessa kategorier som används för att förstå ett problem och därmed besluta hur det ska hanteras, skapar också utrymme för exklusion eller att de utanför vissa kategorier inte prioriteras.
Antagandet är att det inte behövs en policy som är specifik för mödravård för svarta kvinnor, som är de som är mest utsatta och i högre grad riskerar mödradödlighet. Det räcker att specificera policys till mödrar och låginkomsttagare, trots att det betyder att flera grupper exkluderas, såsom svarta höginkomsttagare.
4.3.
Vilka tystnader existerar kring ‘problemets’ representation?
Bacchis WPR-metod strävar efter att problematisera problematiseringarna genom att kritiskt granska representationen av problemet. För att göra det måste man se till de begränsningar som finns i den underliggande problemrepresentationen, och därmed ställa sig frågan - vad är det som inte problematiseras? (Bacchi 2009:12). Det vill säga, vad är det som inte tas med i problemrepresentationen utan tystas ned och döljs? Tvärkulturella jämförelser kan även bidra till att se hur vissa tankesätt kring ‘problemet’ bidrar återspeglar specifika institutionella och
kulturella kontexter, och att problemrepresentationer därmed är villkorade (Bacchi 2009:14). Därför är det återigen viktigt med ett intersektionellt perspektiv, som bidrar till att se till de maktstrukturer som existerar inom (i denna analysfråga) de tystnader som existerar inom ramen för problemrepresentationen.
En aspekt som tystas ned inom problemets representation är tillgängligheten till
preventivmedel och säkra aborter för låginkomsttagare på lokal nivå. Preventivmedel och tillgång till graviditetsplanering (samt stöd) och säkra aborter är faktorer som ökar
sannolikheten för en hälsosam graviditet och postpartumperiod, samt minskar risken för mödradödlighet. Tillgången till preventivmedel kan hjälpa individer att planera om och hur de blir gravida, samt under vilka omständigheter. Som med många typer av problem så är det individer med låg inkomst som drabbas. Ett statligt bidragsprogram vid namn Title X
prioriterar att bistå låginkomstfamiljer/-individer med familjeplanering (inklusive screening för cancer, test och behandling för könssjukdomar, graviditetstest och planering). Det senaste året har Trump-administrationen implementerat ändringar i programmet, som även kallas “The Domestic Gag Rule”. Några konsekvenser som dessa ändringar har är programmet stryper bidrag till organisationer som refererar patienter till lämpliga abortkliniker och förser patienter med rådgivning gällande preventivmedel (Villavicencio et. al., 2020:414). Regeln skapar ett moraliskt dilemma för hälsokliniker, då de tvingas välja mellan att ta emot bidrag genom Titel X och därmed kunna hjälpa patienter som annars inte hade haft råd med vården, eller undanhålla information om aborttjänster. Detta inkluderar att förtydliga att abort är en av tre möjligheter för de som är gravida, eller information om vart patienten kan få tillgång till abort (Power to Decide, 2020:1). The Domestic Gag Rule har lett till att över 900 kliniker har tvingats ut ur programmet (Title X) och inte längre har tillgång till statligt bidrag. Som vanligt är det de mest behövande som drabbas hårdast och Power to Decide beräknar att mer än 8.8 miljoner kvinnor riskerar att förlora, eller har redan förlorat, tillgång till billiga (prisvärda) preventivmedel (Power to Decide, 2020:3). När de olika faktorerna kombineras, ser man att nästan hälften av alla graviditeter i USA inte är planerade. I dessa fall, då
graviditeten är oplanerad och individen väljer att fullfölja graviditeten, är det otroligt viktigt med tillgång till bra mödravård. För de som däremot väljer att avsluta graviditeten är det viktigt med tillgång till säker abort och abortvård. Abort regleras dock mer och mer är delstaterna, och data visar på att de delstater som har striktast abortlagar också har sämsta utfallen inom mödravård (Villavicencio, 2020:414). Tillgången till preventivmedel och säkra
aborter blir med andra ord en viktig tystnad som trots allt existerar och resulterar i allvarliga konsekvenser för kvinnor, och då framför allt svarta kvinnor.
I en intervju med Corinne Lewis (som är program officer för The Commonwealth Fund’s Delivery System Reform Program) diskuteras Medicaid-expansionen som ska göra sjukvård och -försäkring tillgänglig för fler låginkomsttagare (upp till 138 procent FPL). I intervjun tar Lewis upp problematiken med de som är låginkomsttagare, men inte tillräckligt. Med andra ord individer som är fattiga, men inte “tillräckligt” fattiga enligt staten. Hon tar upp ett exempel med en kvinna som fick lov att ta ledigt från arbetet för att besöka en läkare, vilket betydde att hon missade en halv dagslön. Hon fick även lov att anlita barnvakt, vilket är dyrt och inte heller var något hon hade planerat i hennes veckobudget. Den här kvinnan förlorade alltså väsentlig inkomst innan hon ens hade fått träffa en läkare, det vill säga innan räkningen kom för besöket, medicinen etc. Det handlar även om tillgängligheten till vård på
landsbygden, då vissa inte har råd med resekostnaden, oavsett om det är med egen bil eller kommunal transport (Seervai, 2019). För en familj på tre personer, så är FPL $21,720 (Health Care FPL, 2020), vilket innebär att behörighet för Medicaid begränsas till cirka $29,000 som årlig inkomst. Dessa siffror resulterar i att låginkomsttagare inte besöker läkare, antingen för att de inte har råd, de är oroade för räkningen, eller så litar de inte på vården. Vilket i sin tur resulterar i att de avvaktar med deras hälsoproblem tills det har eskalerat och de måste besöka en akutmottagning. Det här fenomenet är numera känt som “The Health Care Gap”, vilket har resulterat i att vissa människor exkluderas i en policy som ska hjälpa och skydda dem (det vill säga Medicaid/ACA). Det har förekommit flera fall där personer har behövt välja mellan medicin och räkningar (eller hyra, mat etc.). The Guardian tar upp ett fall där en kvinna blev diagnostiserad med livmoderhalscancer i 2017, varpå hon blev uppsagd från jobbet och ett år senare gick hennes försäkring (som hon fått via den tidigare arbetsplatsen) ut och hon hade inte längre råd med sjukvård. Senare samma år gick hon bort (Sainato, 2020).
Det här är endast två exempel på de tystnader som existerar inom problemets representation, och som lämnas utanför de tre policys som studien granskar.
4.4.
Vilka effekter och konsekvenser skapas av denna
representation av ‘problemet’?
En WPR-analys utgår ifrån att antagandet att vissa problemrepresentationer skapar mer svårigheter för vissa grupper i samhället än för andra. Det finns dock inget som säger att dessa svårigheter skapar ett förutsägbart mönster. Därför måste problemen undersökas, för att kunna se var och hur de fungerar till fördel för vissa, men nackdel för andra, och vad som kan göras åt det (Bacchi, 2009:15). Effekter, som definierat enligt Bacchi, är subtila i deras
påverkan och förlitar sig på flera teoretiska perspektiv för att kunna förstås, däribland poststrukturalistisk diskurspsykologi och feministisk kroppsteori. För att kunna besvara frågan om vilka effekter och konsekvenser som skapas av problemrepresentationen, utgår Bacchi från tre typer av effekter som är sammanlänkade och överlappande: diskursiva effekter, subjektiva effekter, och levda effekter.
Diskursiva effekter länkar tillbaka till frågorna om underliggande antaganden och frågeställningar inom problemrepresentationerna, diskurserna som uttryckte dessa, samt tystnaderna som de diskurserna innehåller. Bacchi förslag är här enkelt, om alternativ för social intervention blockas på grund av hur ett problem representeras, så kan det ha
förödande konsekvenser för vissa människor. Ett exempel som Bacchi tar upp är barnomsorg. Genom att presentera barnomsorg som en nödvändighet för kvinnor med betald anställning, avskärmas andra kvinnors behov av barnomsorg från övervägande hos beslutsfattare (Bacchi, 2009:16). Detta går att likna med diskursen kring mödravård, där mödradödligheten stiger och bland annat fattigdom/låginkomsttagare prioriteras. Men faktumet består att även när man tar riskfaktorer såsom låg utbildning, övervikt och låginkomstområden, så är risken fortfarande betydligt högre för svarta kvinnor i New York, enligt Annie Waldman. Svarta kvinnor med universitetsutbildning har högre risk för mödradödlighet än vita kvinnor som inte har en gymnasieutbildning, precis som att överviktiga kvinnor har bättre förutsättningar än svarta kvinnor med normalvikt, och att svarta kvinnor i rika områden har högre risk än vita kvinnor i fattiga områden (Lockhart, 2018). Återigen belyses nödvändigheten av ett
intersektionellt perspektiv som tar hänsyn till samtliga grupper som en större grupp består av. Subjektiva effekter är idén om att vi blir subject av en specifik typ genom sättet som vissa policys framställer sociala relationer och vår position inom dem. Framställandet av dessa sociala relationer sker inom diskursen. Ett annat sätt att förklara det på, är att diskurser
möjliggör vissa subjektiva positioner, och när en person har antagit en sådan subjektiv position så tenderar personer att se världen från den ståndpunkten. Det vill säga att den man är, och hur man ser sig själv och andra, till viss del är en effekt av de subjektiva positionerna som skapas inom offentlig politik. Representationerna av ‘problemen’ har inbyggda
implikationer om vem som är ansvarig för ‘problemet’, och därmed blir en uppgift att synliggöra dessa underförstådda ansvarsfördelningar för att kunna se om ansvaret läggs på rätt aktör (individ, organisation, etc.), samt att se vilka effekter som följer särskilda
ansvarsfördelningar. Ett problem med subjektifiering är att problemrepresentationerna inom policys ofta ställer grupper av människor mot varandra, vilket är en dynamik som Foucault kallar “dividing practices” (delningspraxis4). Den här delningspraxisen gör att medlemmar i
specifika målgrupper själva blir ‘problemet’. Till exempel att diskursen kring utbildning och funktionsvariationer utmålar barn med funktionsvariationer som ‘problemet’ (Bacchi, 2009:16-17). Här återkopplar studien till strukturell rasism, som refererar till de sätt som samhället främjar rasdiskriminering genom förstärkande system av till exempel rättsväsende, utbildning, bostäder, hälso- och sjukvård, förmåner, etc. De mönster och metoder som existerar inom samhällets olika system förstärker i sin tur diskriminerande övertygelser, värderingar och resursfördelningar (Bailey et. al., 2017:1453). De policys som studien fokuserar på riktas mot, som tidigare nämnt, kvinnor/mödrar och låginkomsttagare. Trots att det finns en tydlig medvetenhet om att svarta kvinnor befinner sig i en högre riskzon för mödradödlighet. Kunskapen om diskrepansen samt existensen av strukturell rasism tyder på att ansvaret faller på den svarta kvinnan, som anses vara ‘problemet’. Och på grund av att den svarta kvinnan är ‘problemet’ och anses bära ansvaret, så “behöver” inte policys rikta sig specifikt mot svarta kvinnor (eller WOC).
Levda effekter riktar uppmärksamheten till materiell påverkan som resultat av
problemrepresentation och därmed hur representationen direkt påverkar människors liv. Till exempel att ens kategorisering inom välfärden kan resulterar i brist på mat eller lämpligt boende (Bacchi, 2009:17-18). Förutom mödradödligheten i sig, så är den levda effekten svårare att mäta i det här specifika fallet. Här går det dock att se en spiral, att svarta kvinnor inte får samma tillgång till vård eller till exempel upplever diskriminering inom vården, vilket leder till att de skjuter på att uppsöka vård, och risken för komplikationer ökar.
