Kan vem som helst bli
en bra behandlare?
En kvalitativ intervjustudie om hur behandlingspersonalen vid
Statens institutionsstyrelse beskriver behandlingen.
HUVUDOMRÅDE: Socialt arbete
FÖRFATTARE: Daniel Holm och Henrik Lindén JÖNKÖPING 2021 juni
Förord
Flera personer har varit till stor hjälp och bidragit på olika sätt för att möjliggöra denna studie. Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Olov Aronsson, som funnits där som bollplank och stöttning under hela skrivprocessen. Vi vill även tacka de personer som ställt upp och blivit intervjuade, samt de personer som hjälpt till att sätta oss i kontakt med lämpliga personer att intervjua för denna studie.
Abstract
Title: Can anyone work with treatment? A qualitative interview study about how people working with treatment at Statens institutionsstyrelse describes treatment.
Adolescents who are placed in youth institutional care belong to one of the most vulnerable groups in our society. It is therefore of the utmost importance that the treatment work at the youth detention center is characterized by professionalism and good evidence. The fact that the staff who work at these youth homes continuously receive further training in various treatment methods and are given the right tools to deal with these young people with severe social problems is a prerequisite for the organization to function. The purpose of this study is therefore to investigate how the staff working at SIS experience that the treatment work is conducted if the work is based on evidence and the staff's perception of what is required for successful treatment. The methodology used to collect data is semi-structured interviews with one interviewee at a time. To analyze the material, the study uses a thematic analysis, where the interview participants' answers and reasoning are divided into codes and categories in order to be able to identify similarities and differences. The results show that constant influence through the MI method is the key to successful treatment work, personal suitability is more important than academic background in human treatment professions and that the work strive towards working evidence-based, but that not everyone in the workforce is fully aware of it.
Keywords: Treatment, youth care, youth detention center, evidence based practice,
Sammanfattning
Ungdomar som är placerade på Statens Institutionsstyrelse tillhör en av de mest utsatta grupperna i samhället. Det är därför av yttersta vikt att behandlingsarbetet på myndigheten präglas av professionalism och krav på god evidens gällande behandlingsmetoder. Att personalen som arbetar på dessa ungdomshem kontinuerligt får vidareutbildningar inom olika behandlingsmetoder och ges de rätta verktygen för att bemöta dessa ungdomar med svår social problematik, är en förutsättning för att verksamheten ska fungera. Syftet med denna studie är därför att undersöka hur personalen som arbetar på SIS beskriver att behandlingsarbetet bedrivs, ifall arbetet sker evidensbaserat och personalens uppfattning om vad som krävs för en framgångsrik behandling. Den metodologi som använts för att samla in data är semistrukturerade intervjuer med en intervjudeltagare åt gången. För att analysera materialet använder sig studien av en tematisk analys, där intervjudeltagarnas svar och resonemang delas in koder och kategorier för att kunna identifiera likheter och skillnader. I resultatet framkommer det att ständig påverkan genom bland annat metoder som MI är centrala för behandlingsarbetet. Personlig lämplighet anses också vara viktigare än akademisk bakgrund för att kunna arbete med människor i behandlingen. Ambitionen för behandlingsarbetet är att man ska sträva efter att använda sig av evidensbaserade metoder, men alla inom personalstyrkan inte riktigt är fullt medvetna om det.
Nyckelord: Behandling, ungdomsvård, sluten ungdomsvård, evidensbaserad praktik,
implementering.
Handledare: Olov Aronsson Examinator: Disa Bergnehr
Innehållsförteckning
Förord ... i
Abstract ...ii
Sammanfattning ... iii
Inledning ... 5
Syfte och frågeställning ... 6
Bakgrund... 6
Vad är Evidensbaserad praktik? ... 6
Utveckling av evidensbaserad praktik inom socialt arbete i Sverige ... 7
SIS samverkan med socialtjänsten ... 9
Behandlingen inom SIS ... 10
Tjugofyra- sju modellen... 12
Tidigare forskning ...12
Förutsättningar till ett bra behandlingsarbete ... 12
MI inom ungdomsbehandling ... 14
Arbetsalliansens betydelse för behandlingsarbetet... 16
Implementering av EBP inom socialt arbete och sluten ungdomsvård ... 18
Teoretiskt Ramverk ...21
Empowerment theory... 21
Empowerment i socialt arbete. ... 21
Metod... 22
Datainsamlingsmetod, intervju och urval ... 22
Etiska ställningstaganden ... 25
Analysmetod och kodning ... 26
Studiens tillförlitlighet... 27
Resultat... 28
Utbildning är inte det viktigaste ... 28
Ständig påverkan är nyckeln till ett lyckat behandlingsarbete ... 30
Information och grundläggande rutiner är viktiga för behandlingen... 34
Nya förutsättningar kräver förändringar i organisationen ... 35
Metoddiskussion ... 37
Diskussion... 38
Den ständigt pågående behandlingen ... 39
Vikten av personliga egenskaper och relationsbyggande ... 40
Empowerment i behandlingen ... 43
Metoder som används i behandlingen ... 44
Vikten av samarbete och egenansvar ... 45
Relevans för socialt arbete ... 46
Slutsatser ... 47
Litteraturförteckning ... 48
Inledning
Den senaste tiden har det varit mycket uppmärksamhet i media kring missförhållanden på olika ungdomshem drivna av Statens Institutionsstyrelse (SIS). Betydelsen av en god behandling för tvångsomhändertagna ungdomar har därav aldrig varit viktigare än i just denna tid. Statens Institutionsstyrelse uppger att alla metoder som används i behandlingen med ungdomar är evidensbaserade (Statens Institutionsstyrelse, 2021). De vanligaste behandlingsmetoderna som används på SIS är Motiverande samtal (MI), återfallsprevention (ÅP) och Kognitiv beteendeterapi (KBT).
Kunskapsläget gällande ungdomars erfarenheter och upplevelser av behandling på slutna institutioner och privata HVB-hem är väl dokumenterat. Enligt Mota & Manos (2015) är ett gott bemötande, lyhördhet och en känsla av att känna sig sedd några av de viktigaste egenskaperna som ungdomar uppskattar hos behandlingspersonal. Däremot så är kunskapsläget inte lika omfattande när det kommer till att undersöka hur personalen som arbetar på dessa ungdomshem upplever behandlingsarbetet.
Denna studie ämnar därför att undersöka hur behandlingspersonalen på SIS beskriver att behandlingen bedrivs, vilka svårigheter som finns i det dagliga arbetet med ungdomar och hur behandlingsarbetet kan förbättras och effektiviseras. Relevansen i detta ämne bottnar i att ungdomar som befinner sig på SIS är en av de mest utsatta grupperna i samhället och personalens bemötande och arbetsmiljö är viktigt för att kunna säkerställa en bra kvalité på vården. Personalen behöver således rätt stöd och förutsättningar för att kunna möta denna målgrupp.
Även frågan om vad som krävs för att kunna skapa de bästa förutsättningarna och ge personalen rätt stöd behandlas i denna studie. De senaste två årtiondena har det i all verksamhet inom socialt arbete blivit viktigt med ett evidensbaserat förhållningssätt. Kraven på evidensbaserade metoder som används inom SIS, men också inom annan verksamhet så som socialtjänsten har ökat. Hur dessa krav påverkar SIS verksamhet och i förlängningen personalens förutsättningar undersöks också i denna studie.
Syfte och frågeställning
Syftet med denna studie är att undersöka hur behandlingspersonalen på SIS beskriver behandlingen vid SIS. Studien ämnar också undersöka vilka förutsättningar som behandlingspersonalen anser vara viktiga för behandlingsverksamheten. Hur personalen resonerar kring samt hur de uppfattar de metoder och inriktningar som används vid behandlingen är också något som studien försöker belysa.
1. Hur beskriver personalen vid SIS att behandlingen bedrivs?
2. Vilka förutsättningar är enligt personalen viktiga för behandlingen?
3. Vad anser behandlingspersonalen krävs för att kunna jobba med behandling vid SIS?
Bakgrund
I bakgrunden till denna studie ges en kortfattad bild av olika delar som påverkar behandlingsverksamheten vid SIS. En av dessa delar är evidensbaserad praktik (EBP) och dess framväxt inom socialt arbete i Sverige. En annan del är lagar och betänkanden som har relevans för behandlingsverksamheten. Ytterligare en del är en kort bakgrund gällande hur behandlingen bedrivs och kopplingen mellan SIS och socialtjänsten.
Vad är Evidensbaserad praktik?
Socialstyrelsen definierar EBP på följande sätt “Evidensbaserad praktik innebär att den professionelle väger samman sin expertis med bästa tillgängliga kunskap, den enskildes situation, erfarenheter och önskemål vid beslut om insatser” (Socialstyrelsen, 2021). Ursprungligen infördes EBP för att öka kvalitén inom hälso- och sjukvården. Malone & Bucknall. (2010) vidareutvecklade definitionen av EBP till att den inkluderade fyra huvudsakliga komponenter: patientens kliniska tillstånd, inställning och omständigheter, patientens preferenser och handlingar.
Den bästa tillgängliga kunskapen ska baseras på vad som i nuläget anses vara den mest tillförlitliga forskningen som finns att tillgå. Tillvägagångssättet kräver ett öppet sinne med tanke på att forskningsläget inte är fullt lika omfattande inom alla insatsområden som används inom vården och socialt arbete (Socialstyrelsen, 2021). Den professionelles expertis syftar till att de personer som arbetar inom verksamheter som ska jobba evidensbaserat har den kompetens, yrkesskicklighet och de kvalifikationer som krävs för att arbetet ska bedrivas rättssäkert och i linje med verksamheternas mål. Individens önskemål handlar om att den enskilde skall vara delaktig i de behandlingar och insatser som rör denne. Det ska ständigt finnas en transparens och kommunicering med klienten om hur dennes behandlings utformas och det ska öppet redovisas för den enskilde om vilka besluts som fattats kring denne (Socialstyrelsen, 2021).
Utveckling av evidensbaserad praktik inom socialt arbete i Sverige
I slutet av 1990 talet påbörjades arbetet med att vetenskapligt säkra upp det sociala arbetet i Sverige. I likhet med medicinområdet skulle det sociala arbetet ha en evidensbaserad grund, liksom läkare så skulle även socialarbetare förankra sina beslut och åtgärder i vetenskapligt beprövad kunskap. Tanken med denna nya ordning var att säkerställa att de personer som blev hjälpta av socialtjänsten skulle få effektiva insatser och minska risken för skadliga interventioner (Bergmark et al., 2011). År 2008 kom et t betänkande från utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst. Denna utredning konstaterade att det fanns ett behov av kunskapsutveckling inom socialtjänsten. En förutsättning för att socialtjänstens insatser ska vara av god kvalité och ge önskat resultat är kunskap. För yrkesverksamma är det viktigt med kunskap för att kunna bedriva och utveckla verksamheten. För brukaren/klienten är det viktigt med kunskap om vad som fungerar vid planering av insatser. Rätt kunskap är även viktig för huvudmän vid uppföljning och planering av verksamheten. Utredningen konstaterade även brister i kunskapsbasen som ligger till grund för olika insatser. Därför finns ett behov av stöd till socialtjänsten för kunskapsutveckling gällande effekten av arbetssätt, metoder och insatser(SOU 2008:18). Socialtjänsten behövde med andra ord resurser för att utveckla ett evidensbaserat arbetssätt.
År 2010 träffades därför en grundöverenskommelse gällande införandet av Evidensbaserad praktik (EBP) i socialtjänsten. Överenskommelsen träffades mellan stat och kommun och har efter hand preciserats och idag utvecklats till ett sätt att implementera politik i socialt arbete (Verner & Kerstin, 2016). Ansvarig för uppföljningen av implementeringen av EBP blev Statskontoret. Som i maj 2011 fick i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera överenskommelsen mellan Staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL). I sin rapport från 2011 gällande kunskapsmätningen för implementering av EBP konstaterar Statskontoret följande. Att satsningarna på evidensbaserad praktik bottnar i tidigare satsningar inom samma område. Det är positivt att dessa satsningar nu samlas inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL. Dock riktar Statskontoret en del kritik mot överenskommelsen, dels att den är svår att överblicka, dels att den är otydlig (Statskontoret, 2011). De inblandade aktörerna i EBP satsningen är överens om och över lag positiva till införandet av ett evidensbaserat förhållningssätt. Men det finns dock oklarheter i hur EBP ska implementeras.
Under perioden 2010 till 2016 ingicks årliga överenskommelser mellan staten och SKL gällande EBP i socialtjänsten. Överenskommelsen täckte in sex olika områden: äldreomsorg, missbruks- och beroendevård, den sociala barn- och ungdomsvården, e-hälsa och stöd till personer med funktionsnedsättning. Dessa överenskommelser användes som uppdragsbeskrivningar till de regionala utvecklingsledarna. Dessa utvecklingsledare hade ansvar för varsitt av de sex områdena som berördes EBP satsningen i socialtjänsten. De regionala utvecklingsledare som utsågs hade ansvaret för att stödja kommunerna i arbetet med utvecklingen av EBP. I deras arbete ingick bland annat att konkretisera överenskommelserna i de regionala handlingsplanerna (Gegner et al., 2019). EBP ska med andra ord genomsyra all verksamhet i Socialstyrelsens regi. Detta påverkar i förlängningen även arbetet med behandlingen vid SIS.
Lagstiftning och riktlinjer som reglerar SIS-placerade ungdomar
I 5 kap 1§ socialtjänstlagen (SFS 2001:253) finns bestämmelser att socialnämnden har ett särskilt ansvar för barn och ungdomar. Socialtjänsten har ett ansvar över att barn och ungdomar växer upp under trygga och goda förhållanden. Detta innebär att socialtjänsten aktivt ska uppmärksamma och agera ifall de misstänker att ett barn eller ungdom riskerar att fara illa. Utgångspunkten är att bistånd och insatser inom socialtjänstlagen ska ske på frivillig grund. Detta innebär att socialtjänsten kan erbjuda föräldrar och barn öppenvårdsinsatser inom socialförvaltningen under förutsättning att föräldrarna till barnet eller ungdomen är villiga att ta emot hjälpen. Men när det i vissa fall inte går att få till ett samtycke med vårdnadshavare och hjälp inte kan ges på frivillig väg kan det bli aktuellt med tvångsåtgärder. Detta regleras genom lagen om vård av unga (LVU) (Leviner, 2018).
I 1§ LVU (SFS 1990:52) finns det reglerat att vården ska upprättas i samråd med barnet och dess vårdnadshavare. Behandlingen och insatserna ska präglas av respekt för den unges människovärde och integritet. Med anledning av att Sverige förbundit sig att följa FN:s konvention om barns rättigheter så är det bestämt att alla beslut som rör barn och unga alltid ska utgå från vad som är barnets bästa (Statens Institutionsstyrelse, 2021). I LVU 4§ står att om socialnämnden anser att vård till den unge inte kan ges på frivillig väg har socialtjänsten en skyldighet att skicka en ansökan till förvaltningsrätten om vård. I LVU 4§ står att om förvaltningsrätten fattar ett beslut om att den unge ska omhändertas med stöd av LVU så ska insatserna påbörjas senast fyra veckor efter det att beslutet vunnit laga kraft. Enligt LVU 11§ ska Socialtjänsten initialt göra en grundläggande plan för hur den unges behandling ska bedrivas.
SIS samverkan med socialtjänsten
Statens Institutionsstyrelse (SIS) är en svensk myndighet som ansvarar för tvångsvården av barn och ungdomar i åldern 16 till 21 år. Ungdomarna som hamnar på SIS har oftast blivit omhändertagna på grund av kriminalitet eller missbruk.
Institutionerna bedriver därefter akutvård, behandling samt utslussning och eftervård (Statens Institutionsstyrelse, 2021). Ungdomar som blir placerade på SIS blir det med stöd av LVU lagstiftningen efter ett beslut av förvaltningsrätten. När förvaltningsrätten har fattat ett beslut om att en ungdom ska vårdas utanför det egna hemmet är det socialtjänstens ansvar att upprätta en behandlingsplan och en genomförandeplan för ungdomen. Med stöd av socialtjänstens plan och på socialtjänstens uppdrag upprättar därefter SIS en mer detaljerad behandling och genomförandeplan för ungdomen. Där beskrivs det mer detaljerat hur insatsen ska genomföras, tidsramar med uppsatta delmål och vem som ansvarar för utförandet av behandlingen (Statens Institutionsstyrelse, 2021).
Behandlingen inom SIS
Utvecklingen inom socialtjänsten innebär att ett evidensbaserat arbetssätt blir allt viktigare. De interventioner, metoder och åtgärder som används ska vara vetenskapligt förankrade och effektiva. Socialstyrelsen har därför tagit fram riktlinjer som ska ” stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder inom detta område samt att vara ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.” (Socialstyrelsen, 2021). Eftersom SIS följer Socialstyrelsens riktlinjer gällande missbruksvård så påverkas verksamheten vid SIS i stor utsträckning av dessa riktlinjer. All verksamhet vid SIS grundar sig för övrigt på väletablerade inriktningar och teoribildningar som styr vilka metoder/program som används i behandlingen (Statens institutionsstyrelse, 2021).
Vid behandlingen på SIS är kognitiv beteendeterapi (KBT) den vanligaste behandlingsmetoden. Vilket innebär att klient och behandlare arbetar tillsammans med kognitiva metoder för att uppnå uppsatta mål. KBT ligger även tillgrund för många av de metoder som används vid behandling på SIS. Exempel på sådana metoder är Motiverande samtal (MI), Acceptance Commitment Therapy (ACT) och återfallsprevention, som innebär att ungdomarna på SIS får lära sig vissa metoder och förhållningssätt som ska minska risken för återfall i exempelvis missbruk (Statens institutionsstyrelse, 2021).
Behandlingens olika faser på SIS
Utgångspunkten för behandlingen vid SIS baseras på att ungdomars problematik är multifaktoriella, dvs både arv och miljö har förorsakat ungdomens livssituation. Av den anledningen råder det en samsyn och kultur inom verksamheten att ungdomens antisociala attityder, normer och beteenden är förändringsbara. Behandlingsarbetet delas därav in i olika faser där akutvård är den första instansen och utslussning slutskedet av behandlingsarbetet (Statens Institutionsstyrelse, 2021).
1. Trygghetsfasen. Att placeras i en låst miljö innebär ofta en stor stress och påfrestning för de flesta ungdomar. Därmed fokuserar den första fasen i behandlingsarbetet på att förmedla en trygg och säker miljö för ungdomen. Detta kännetecknas i praktiken av tydliga rutiner och en tät personalnärvaro. Parallellt med detta ingår det även i denna fas att väcka en känsla av motivation hos ungdomen. En motivation som långsiktigt ska leda till en bestående förändring.
2. Alliansfasen. En god allians mellan behandlare och den som behandlas är en grundförutsättning för att behandlingen ska fungera. I alliansfasen har förhoppningsvis ungdomen börjat känna en större trygghet i sin vardag och kan därmed börja samtala om sin problematik med personalen. I praktiken kännetecknas denna fas av stor personalnärvaro där behandlaren och ungdomen tillsammans hittar på roliga aktiviteter samtidigt som man varvar med samtal där ungdomen får berätta och reflektera över sitt förflutna.
3. Förändringsfasen. I denna fas förväntas att ungdomen intar en mer självständig bas. I praktiken kännetecknas fasen av att ungdomen får testa på att utföra olika former av aktiviteter i mer öppnare former än tidigare. I denna fas ställs även högre krav på ungdomen att i större utsträckning än tidigare klara av saker på egen hand. Målet med denna fas är att ungdomen har kommit till större självinsikt om sitt antisociala förflutna och aktivt själv försöker bryta de tidigare negativa tankemönster som varit orsaken till att dennes situation.
4. Självständighetsfasen. I självständighetsfasen förväntas ungdomen klara de allra flesta av sina åtaganden på egen hand. Förhoppningen är då att ungdomen är trygg i sig själv och har en vision för hur dennes framtid ska bli. I praktiken kännetecknas denna fas av utslussningsverksamhet där ungdomen till stora delar genomgår behandlingen utanför institutionen.
(Statens Institutionsstyrelse, 2021)
Tjugofyra- sju modellen
Tjugofyra- sju kallas den modell som används inom SIS. Modellen innebär att all verksamhet som äger rum på SIS är behandling. Tjugofyra- sju syftar främst till de aktiviteter som inte ingår under områden så som skola, psykologsamtal eller behandling genom andra specifika metoder som MI eller ÅP. Enligt SIS interna riktlinjer (Statens Institutionsstyrelse, 2021) beskrivs metoden som träning av prosociala färdigheter i vardagliga situationer. Dessa situationer kan äga rum på och utanför institutionen. Behandlingspersonalen fungerar som förebilder för de placerade ungdomarna i interaktion med andra ungdomar och personer de möter under behandlingen. Denna prosociala träning är tänkt att hjälpa ungdomarna att undvika och hantera konflikter, samt att stärka deras förmåga att samspela och umgås med andra personer. Förändringsarbetet som tjugofyra- sju modellen utgör bedrivs främst i strukturerade miljöer på institutionerna. Men emellanåt varas denna prosociala träning med sessioner utanför den strukturerade institutionsmiljön. Detta för att träna ungdomarna för det vardagliga livet utanför institutionen som de ska återgå till efter avslutad behandling.
Tidigare forskning
Förutsättningar till ett bra behandlingsarbete
En pågående debatt inom ungdomsvården är huruvida öppen eller låst vård gör störst nytta för ungdomens rehabilitering. I Sverige har man upptäckt att ungdomar som under slutet av sin verkställighet får behandling vid en öppen institution har en mindre
sannolikhet att återfalla i kriminalitet och våldsbrott (Pettersson, 2017). Ett vanligt förekommande fenomen i Sverige är att den första delen av behandlingen sker under mer kontrollerade och inlåsta former. När ungdomen sedan påvisar förbättringar i sin behandling får den stegvis prova på att vistas i mer öppna miljöer. Enligt Pettersson. (2017) är detta dock inte oproblematiskt. Risken finns att utslussningen sker på ett kontraproduktivt sätt där ungdomens skötsamhet och anpassning är ytligt betingad snarare än att ungdomen verkligen genomgått en genuin förändring.
Den största professionsgruppen som arbetar på SIS utgörs av behandlingsassistenterna. Det är dem som har den dagliga kontakten med ungdomarna och som verkställer beslut fattade av personal på en högre ledningsnivå (Statens Institutionsstyrelse, 2021). För att behandlingspersonalen ska kunna utföra ett gott arbete krävs det enligt Biszczanik et al. (2021) ett proaktivt förhållningssätt som säkerställer personalens grundläggande trygghet och säkerhet på arbetsplatsen. På detta sätt kan då personalen ligga steget före och förebygga konflikter mellan ungdomar innan de eskalerar. Ytterligare en grundpelare för att behandlingspersonalen ska kunna tillgodose en god behandling är känslan av samhörighet och pålitlighet. Att en behandlare känner tillit till en kollega som denne vet alltid kommer att backa upp hen ifall en allvarlig situation uppstår bidrar också till en mer emotionell hanterbar arbetsmiljö (Biszczanik et al., 2021). Trotts detta finns det en samlad enighet om att behandlingspersonal på ungdomshem ständigt utsätts för våld och trakasserier. Detta menar Andersson. (2020) har resulterat i en viss form av dehumanisering hos ungdomar placerade på slutna institutioner. Detta innebär att utsattheten och offerrollen hamnar i skymundan. Som ett resultat av detta blir då ungdomarna uppmålade som förövare snarare än som ungdomar i behov av hjälp och stöttning.
För att kunna möta ungdomars behov och ge dem träning i sociala och praktiska färdigheter som förbereder dem för det vuxna livet, krävs det att institutionerna satsar på att utbilda sin personal menar Mota & Manos. (2015). Vidare menar de att det finns ingen bättre förutsättning för ungdomens välmående och utveckling under sin verkställighet än en stark relation mellan klienten och behandlingspersonalen. Anledningen till detta är att goda relationer med behandlingspersonal ger ungdomen en känsla av självförtroende och uppskattning. När ungdomen känner av att hen kan hantera goda relationer med utomstående personer, tränar den samtidigt upp sina sociala
färdigheter. Detta gör i sin tur att ungdomen stärker sina egna resurser som i slutändan leder till en större grad av autonomi och självständighet (Mota & Manos, 2015).
En ständig utmaning bland institutionsplacerade ungdomar är dock att de ofta är omotiverade till behandling (Hill, 2005). Ungefär 50 till 70% av ungdomar som blir remitterade till behandling påbörjar eller slutför den inte (Hill, 2005). Av den anledningen är motivationsarbetet med ungdomarna väsentligt i sammanhanget. Enligt Fransson & Amelius. (1996) är det mest gynnsamma sättet att åstadkomma detta genom att göra klienten självmedveten om sin egen livssituation. Genom detta kan man då få ungdomen att komma med egna önskningar kring hur denne vill att behandlingen ska uttrycka sig.
MI inom ungdomsbehandling
En av de vanligaste behandlingsmetoderna som används inom SIS är MI. MI som behandlingsmetod myntades av psykiatrikern William R Miller när han under ett besök i Norge ombads föra samtal med en grupp människor med missbruksproblematik. Syftet med metoden var då att försöka skapa en beteendeförändring (Miller & Rollnick, 2013). Metoden har därefter etablerats globalt och används inom en rad mängd områden inom psykiatrin och socialt arbete. En RCT-studie på 423 personer med missbruksproblematik genomförd av Carroll et al. (2006) visar på att en applicering av MI tidigt i behandlingen har en positiv påverkan på klientens utfall efter remission. Ett positivt signifikant samband kunde konstateras mellan användandet av MI inom missbruksbehandling och minskad användning av droger och narkotika efter avslutad behandling.
MI som behandlingsmetod kräver inga långvariga sessioner, utan kan tillämpas dagligen vid kortvariga samtal. En annan aspekt är även att MI möter ungdomar där dem befinner sig just nu och anpassar därmed nivån och utvecklingen beroende på ungdomens nuvarande skick. En stor del av behandlingspersonalens uppgifter inom den dagliga behandlingen är att stärka ungdomarnas självständighet och autonomi, vilket
MI hjälper till att göra. MI är också specifikt framtaget för att behandla människor med en hög grad av ilska och aggression, någonting som är vanligt förekommande egenskaper hos ungdomar som befinner sig på slutna institutioner (Sylvie & Mariann, 2011).
En variant som visat sig vara användbar vid tillämpning av MI hos ungdomar är Supporting Self-Efficacy. Den handlar om att kunna känna igen och identifiera situationer där man utsätter sig själv för problem. Många ungdomar saknar denna insikt och tenderar att ha en övertro till sin egen copingförmåga. En strategi som en behandlare kan ha för att ungdomen ska komma till insikt om sin egen problematik kan vara att ställa självreflekterande frågor.
- Om du var i samma situation igen, vad hade du gjort annorlunda? (Sylvie & Mariann, 2011)
Trots att forskningen tydligt visar att MI är en effektiv behandlingsmetod för vuxna, är det inte fullt påvisat att effektiviteten är lika god för ungdomar. Kollar man på nyttan av MI när det kommer till positiva resultat kopplat till missbruksproblem hos ungdomar, har behandlingsmetoden visat sig vara god. Däremot kan man inte riktigt se samma positiva tendenser i behandlingen när det kommer till att åstadkomma en beteendeförändring hos ungdomen när det kommer till aggressivitet och normbrytande beteenden (Cushing et al., 2014).
Samtliga som anställs inom SIS erbjuds utbildning inom MI. Det finns dock oklarheter om hur implementeringen av MI i organisationen ska gå till. Anledningen till detta är att det finns kompetensbrister i MI hos en betydande del av personalen som är verksamma på SIS Beckman et al. (2021). En RCT-studie visar att mellan 20,9 och 57,5% av personalen inte uppfyller dem färdighetskrav som krävs för att behandlingsmetoden ska påvisa klinisk effekt för ungdomarna Beckman et al. (2021). Detta visar att det ännu inte är fullt klarlagt hur den bästa tänkbara uppföljningen och handledningen gällande personalens kompetens inom MI på SIS ska bedrivas.
Arbetsalliansens betydelse för behandlingsarbetet
Utifrån ungdomars skildringar av vilka faktorer som påverkar deras humör under verkställighet på institution pekar de allra flesta slutsatserna på att bemötandet från behandlingspersonal är den viktigaste faktorn. Resultatet visar att högre grad av emotionellt stöd och empati från behandlingspersonal genererar en lägre grad av motståndskraft från ungdomarna. Med motståndskraft åsyftas i detta fall ett starkt motstånd att följa och lyda auktoriteter (Mota et al., 2015)
En stark arbetsallians mellan klient och behandlare har konsekvent visat sig ha en stor betydelse för om utfallet på en behandling blir lyckad eller ej (Shirk et al., 2011). Det finns flera viktiga faktorer som påverkar vilka förutsättningar en ungdom har att kunna bygga upp en stark arbetsallians med en behandlare. Faktorer som spelar in är ungdomens psykopatologi och temperament, ungdomens familjesituation, miljöaspekter samt institutionella faktorer, exempelvis fungerar alliansarbete sämre under tvingande förhållanden. Enligt Byers & Lutz. (2015) är dock ungdomens neuropsykiatriska tillstånd den viktigaste beståndsdelen som kommer påverka hur en eventuell arbetsallians formas. Ungdomar med exempelvis anknytningsstörningar och antisocial beteendeproblematik har normalt sätt sämre förutsättningar till att kunna bilda mänskliga relationer. Ungdomar med den typen av problematik har även visat sig vara mer misstänksamma och trotsiga gentemot vuxna människor. De har också en benägenhet att projicera sina problem på utomstående personer. Dessa anledningar gör att alliansbildningen försvåras (Byers et al., 2015).
Hur ungdomens familjerelationer ser ut är också viktig för skapande av en god allians (Moras & Strupp, 1982). Dysfunktionella familjerelationer har visat sig ha en påverkan på ungdomens förmåga att känna tillit och förtroende för andra människor. Detta påverkar i sin tur möjligheterna till alliansbildning. Ungdomar som är placerade på institution har i många fall en lång historik av missgynnande hemmaförhållanden. Detta skapar hinder i relationen mellan ungdom och behandlare (Byers et al., 2015). Enligt en internationell studie av (Zhang & Landsverk, 2012) har 50,4% av ungdomar placerade på sluten ungdomsinstitution någon gång under sitt liv blivit utsatta för antingen våld eller sexuella övergrepp av vuxna människor. Den resterande gruppen har i stället erfarenhet av brister i uppfostran, övergivenhet eller annan form av
missgynnande hemmaförhållanden. Av den anledningen är en första allians med en terapeut eller behandlare en form av språngbräda som i framtiden kommer att underlätta för ungdomen att skapa nya mänskliga relationer (Byers et al, 2015).
Tidigare forskning har länge fokuserat på de negativa aspekterna av behandlingen av ungdomar med antisociala personlighetsstörningar eller beteendeproblematik. Samtidigt visar en kvantitativ studie av Mattos et al. (2016) att en god terapeutisk allians mellan klient och behandlare är en viktig förutsättning för att uppnå ett positivt utfall. En god relation mellan behandlare och klient är av större vikt för denna målgrupp än andra grupper i samhället. Detta kan ses som en stor vinst ur ett forskningsperspektiv då det visar att även ungdomar med bristande empati och antisocial personlighetsstörning kan forma goda allianser med professionella behandlare. Dock finns det hinder för skapandet av en god allians. Bildandet av en arbetsallians kan försvåras i en institutionell miljö. Anledningen till detta är att vården i institutionella miljöer oftast bygger på tvång istället för frivillighet. Detta innebär dock inte att möjligheterna att forma en relation omöjliggörs. Ungdomen och personalen kan fortfarande utveckla goda relationer och stärka alliansen dem em ellan (Mattos et al., 2016). Ytterligare ett problem i sammanhanget är att även i de fall ungdomen påvisar en förbättring under sin placering vid SIS är det inte säkert att denna förändring blir bestående efter avslutad placering. Endast ett fåtal kan upprätthålla ett prosocialt beteende efter utskrivning (Mattos et al., 2016)
Flera behandlare menar att det allra svåraste i arbetet med ungdomar är att skapa en arbetsallians. En studie av (Richard & Sullivan, 1996) påvisar dock att ungdomar som lyckas bilda upp en god arbetsallians med behandlare utvecklar sina egna resurser i form av inre och yttre självkontroll samt att det stimulerar deras kognitiva och känslomässiga förmågor. Dessutom visar en annan studie av Florsheim et al. (2000) att om en arbetsallians blir stabil och har en varaktighet längre än tre månader minskar sannolikheten för att ungdomen ska återfalla i kriminalitet och våldsbrott.
Implementering av EBP inom socialt arbete och sluten ungdomsvård
EBP är utgångspunkten för behandlingsarbetet på SIS (Statens Institutionsstyrelse, 2021). Det innebär att all behandling som utförs inom ramen för verksamheten ska ha en vetenskaplig förankring. Det ursprungligen syftet med EBP var att öka kvaliteten inom sjukvården (Bergmark et al., 2011). Målsättningen med EBP inom socialt arbete var att skapa en form av professionell säkring. Detta dels för att brukarnas insatser skulle bli mer effektiva och dels för att höja professionens status för socialarbetarna (Bergmark el al., 2011).
Implementeringen av EBP har som mål att säkerställa en effektivare vård/behandling för personer som är i behov av detta. Men en hel del kritik har framförts angående denna implementering. En del an denna kritik utgörs av hur EBP prövats och utvecklats. Enligt Rodrigues et al. (2012) är ett problem med EBP att den mestadels har prövats på vita medel- eller överklassgrupper. Det finns därav frågor huruvida dessa former av evidensbaserade behandlingar är applicerbara på alla grupper i samhället utan en viss form av modifiering. Av den anledningen har många professionella yrkesutövare inom socialt arbete varit skeptiska till att använda EBP på alla målgrupper (Rodrigues et al., 2012).
Hur EBP ska bedrivas är inte helt självklart, teorin säger en sak men det blir problem vid den praktiska tillämpningen. Vilket tydligt framkommer i den forskning som finns om hur implementeringen av EBP fortlöpt i Sverige. Exempel på problematik som uppstått vid denna implementering beskrivs i artikeln Kejsarens nya kläder –
implementering av evidensbaserad praktik i socialt arbete (Verner & Kerstin, 2016).
Artikeln beskriver några av de svårigheter och hinder som uppstått i och med implementeringen. Drivande i introduktionen av EBP har i Sverige har varit Staten genom socialdepartementet, och Sveriges kommuner och landsting (SKL). Denna ordning skiljer sig åt från bland annat USA som kan ses som ursprungsland för EBP, där de berörda aktörerna stått för implementeringen, inte staten.
Implementeringen av EBP i Sverige har som sagt inte gått som det var tänkt. En av anledningarna till detta är att det pågår många olika projekt samtidigt som de insatser som utgörs av EBP satsningen. En annan orsak är att de resurser som avsatts för
utvecklingen av EBP i överenskommelser mellan SKL och socialdepartementet är alltför knappa. Men det finns även andra tungt vägande orsaker till att EBP implementeringen gått trögt. Bland annat så är överenskommelsen gällande EBP otydlig och det är svårt att utröna vem som ska göra vad. Det saknas information om vad det är för kunskap forskarna ska bistå med. Det är också otydligt hur erfarna tjänstemän ska kunna bidra i beslutsfattandet, eller hur brukarens och patienters åsikter kan systematiseras. Kritik har framförts gällande implementeringsprogrammet som tomt på innehåll och med omfattande analytiska brister. Det enda koncensus som finns är den principiella inställningen att EBP ska implementeras. Men hur detta ska göras återstår att se (Verner & Kerstin, 2016).
Idén om ett evidensbaserat förhållningssätt inom socialt arbete är inte unik för Sverige. Enligt Fixen et al. (2009) har det även internationellt forskats mycket på hur vetenskapligt baserade metoder gällande prevention och behandling kan användas i socialt arbete. Denna forskning har pågått i flera årtionden och under de senaste 20 åren har försök gjort med att hitta evidensbaserade program som kan bidra till att effektivisera det sociala arbetet. Resultaten av dessa ansträngningar har dock inte varit så goda som förväntat. Anledningarna till detta är flera. Bland annat så finns brister gällande både kvalitén och kvantiteten. Kvalitén på forskningen är inte tillräckligt bra och den forskning som finns tillämpas inte i tillräckligt hög utsträckning för att påverka det sociala arbetet i någon högre utsträckning. Även det faktum att det sociala arbetet ofta bedrivs på ett ineffektivt och inkonsekvent sätt bidrar till att de evidensbaserade metoder och inriktningar inte gett den effekt som var avsedd. I vissa fall kan det snarare vara så att de insatser som varit tänkta att hjälpa i stället orsakat skada. Den nytta och effektivitet som eftersträvats i dessa åtgärder och insatser har inte gett önskat resultat. Det vill säga att de varit ineffektiva eller ibland till och med skadliga för klienterna.
Enligt Gegner et al. (2019) är det tydligt klarlagt att uppfattningen om hur EBP definieras skiljer sig markant åt beroende på vem du frågar. Anledningen till detta menar (Gegner et al., 2019) är att EBP har blivit en form av konversationsgemenskap, någonting som samtliga offentliga organisationer inom socialt arbete ser som en självklarhet att de tillämpar, men som samtidigt saknar ett konkret sammanhang i hur det ska tillämpas på ett konsekvent sätt. Att EBP saknar en precis definition öppnar även upp för ett bredare handlingsutrymme och gör att socialtjänst och statliga
myndigheter fritt kan tolka hur EBP ska omsättas i praktiken utifrån deras syfte och förutsättningar.
Det uppstår problem vid övergången från forskning till praktik och därför så har allt större vikt lagts vid processen som denna övergång innebär. Samt hur ett
evidensbaserat program ska utformas för att passa in i den vardagliga verksamheten. Ett vanligt förekommande krav för dessa program är att de ska utvärderas av helst två av varandra oberoende grupper av utredare. Dessa evidensbaserade program
definieras av den forskningsmetodik som använts för att utvärdera dem.
Randomiserad gruppdesign ses i detta fall som det bästa sättet att evidenssäkra dessa program (Fixen et al., 2009). Det är med andra ord viktigt att utvärdera hur
implementeringen av EBP sker och att de som berörs av denna implementering förstår och använder sig av de nya metoder och inriktningar som det innebär.
En förutsättning för att implementeringen ska kunna genomföras är att de som berörs av den också förstår den. Personalen i de verksamheter som ska implementera EBP måste förstå vad EBP innebär. Kritik har framförts gällande tydligheten i vad EBP egentligen innebär. (Gegner et al., 2019) anser att EBP är en tom meningsbärare. Bakgrunden till detta är att kunskapsbaseringen inom EBP är abstrakt och tillämpas inom så många olika kunskapsområden att en entydig konsensus om tillämpningen därmed blir omöjlig att uppnå. Kollar man exempelvis på socialtjänstens verksamhet inom barn och unga så tillämpas EBP med utgångspunkt i tidigare kunskap, brukarens erfarenheter, den professionellas expertis och kontextuella förutsättningar inom det avgränsade området. Därför blir EBP mer att betrakta som en centraliserad styrning av socialt arbete snarare än en kunskapsmodell. Professionella yrkesutövare inom socialt arbete anser att EBP är en god sak som stärker professionens status och legitimitet (Johansson & Fogelgren, 2016). Däremot menar (Gegner et al., 2019) att EBP inte nödvändigtvis är den rätta vägen att gå när det kommer till att arbeta kunskapsbaserat inom socialt arbete. Detta beror på den ojämna kunskapsnivån hos yrkesutövare inom socialt arbete när det kommer till hur dessa definierar EBP. Dessutom finns det heller inga konkreta bevis på att en satsning på EBP skapar mer nytta för brukare och klienter i jämförelse med tidigare behandlingsmetoder.
Teoretiskt Ramverk
Teoretisk utgångspunkt denna studie är empowerment teori. Empowerment är ett begrepp som är väletablerat inom socialt arbete och som används inom flera olika offentliga verksamheter som arbetar med brukare (Socialstyrelsen, 2021). Empowerment handlar om att stärka ställningen för de allra mest utsatta i samhället och den officiella svenska definitionen brukar översättas till hjälp till självhjälp.
Empowerment theory
Syftet med Empowerment är att hjälpa klienter bli självgående och skapa en förmåga att kunna fatta självständiga beslut om sina egna liv (Payne, 2014). Begreppet empowerment har starka kopplingar till den juridiska termen advocacy som betyder företrädarskap. Begreppet fick stor genomslagskraft i USA under början av 1990-talet där stor del av den politiska debatten handlade om att skapa rättvisa och jämlikhet för samhällets mest utsatta grupper, i synnerhet minoriteter och människor med funktionsvariationer. Idéen för praktiken är att det finns vissa strukturella barriärer och hinder i samhället som står i vägen för att vissa gruppers möjlighet att kunna självförverkliga sig. Empowerment handlar därför om att åstadkomma rättvisa för människor i samhället som tidigare inte haft någon röst eller uppbackning (Payne, 2014). Empowerment blir därför mer av en vision och målsättning och implementeringen av empowerment sker genom att en socialarbetare företräder den enskilde.
Empowerment i socialt arbete.
Empowerment har använts som praktiskt inslag i socialt arbete under decennier. De grupper i samhället som empowerment i synnerhet att inriktats på är personer med funktionsvariationer och inlärningssvårigheter, äldre personer och omhändertagna barn (Payne, 2014). Idén grundar sig på ett salutogent synsätt att människan med rätt stöd är mer kapabel till mer än vad denne tror. Användartekniken bygger på hjälp till självhjälp,
ömsesidigt stöd och att brukaren är fullt delaktighet i de insatser som rör hen (Bryman, 2018). Av den anledningen syftar inte empowerment i sig till social förändring utan handlar snarare om ett evigt lärande till självbemästring och självständighet. Praktiken försöker uppmärksamma makt på ett positivt sätt och makten finns tillgänglig för alla i samhället. I det åsyftas att alla människor kan finna makt över sig själva och sin egen situation (Payne, 2014). Socialarbetarens roll i detta sammanhang blir därför att vägleda den enskilde att hitta vägen till sin egenmakt.
Metod
I metod delen beskrivs hur arbete med studien gått till. Exempelvis hur insamlingen av data skett och hur urvalet av intervjupersoner skett. Metod delen tar även upp saker som vilka etiska ställningstagande som gjorts och hur analysen av det insamlade intervjumaterialet gått till.
Datainsamlingsmetod, intervju och urval
Denna studie är av kvalitativ karaktär och datainsamlingen sker med hjälp av semistrukturerade intervjuer med yrkesverksamma personer inom SIS. Intervjuerna genomfördes med behandlingspersonal som arbetade på en SIS institution. Samt en person som arbetat vid SIS tidigare men dock inte vid samma institution som de övriga.
Studiens vetenskapsteoretiska utgångspunkter görs utifrån en deduktiv ansats. Ett deduktivt angreppssätt innebär att man närmar sig materialet utifrån redan givna teoretiska och logiskt sammanhängande referensramar (Bryman, 2018). Utifrån denna studie är sådan ansats berättigad. Semistrukturerad intervjuteknik innebär att intervjuguiden utgår från olika teman som kommer att beröras under själva intervjun. Forskaren och respondenten har dock en viss frihet i att kunna kasta om frågorna och svaren i den riktning de behagar (Bryman, 2018). Med anledning av att studien strävar efter att få kännedom om medarbetarnas upplevelser av behandlingsarbetet på SIS så har val av undersökningspersoner huvudsakligen utgått ifrån ett målstyrt urval. Eftersom det för studiens ändamål enbart varit intressant att intervjua personal vid SIS
som arbetar med behandling. Generellt sätt är denna urvalsmetod vanligt förekommande när man har en kvalitativ forskningsfråga. Ett målstyrt urval är även lämpligt i den bemärkelsen att intervjupersonerna vi valt ut kommer att kunna bidra med värdefull information till studiens ändamål (Bryman, 2018).
För att samla in vetenskapliga artiklar och rapporter användes huvudsakligen sökmotorn Primo som tillhandahålls av Jönköping University samt databasen Sociological Abstract som är en databas med vetenskapliga artiklar inriktade på sociologi och socialt arbete. För att få en större bredd gällande tidigare forskning inhämtades både svenska och internationella artiklar. Samtliga av de artiklar och rapporter som laddades ned var peer rewied, vilket innebär att publiceringarna är granskade av ämnesexperter inom det ämnesområdet. De huvudsakliga sökorden som användes var Youth crime, youth institutional care, statens institutionsstyrelse, youth
juvenile care, motivational interviewing och working alliance sammanslaget eller i
olika varianter för att inte få för stor spridning i antalet träffar. Av dessa träffar valdes sedan artiklar ut som hade relevans för studien. De allra flesta artiklarna var från 2010 och framåt, men även vissa äldre artiklar valdes ut för att de verkade intressanta och ännu idag är aktuella samt annan relevant litteratur.
Sökning Studier Användbara efter att läsa rubriker och/eller abstract
På svenska 10 5
På engelska 25 16
Primo
Sökning Studier Vetenskapliga art. Vald efter att läsa rubriker och/eller abstract Engelska och Svenska 31 31 19 Sociological Abstracts
Studier Peer reviewed journalmarkering
Land Användbara efter att läsa rubriker och/eller abstract
Datainsamlingen avseende studiens empiriska material skedde via semistrukturerade intervjuer där åtta personer intervjuades som arbetar eller tidigare har varit anställda på Statens institutionsstyrelse. Fyra av de intervjuade är anställda som behandlingsassistenter, en person har tidigare varit anställd som behandlingsassistent, två stycken är anställda som samordnare vilket är en högre befattning med mer genomgripande personalansvar och högre utbildningskrav för den typen av tjänst och en är anställd som behandlingspedagog, vilket är en skyddad yrkestitel som kräver en avlagd behandlingspedagogexamen. Hur mycket vidareutbildning som personerna i undersökningen fått skiljer sig åt, både i fråga om typ av utbildning och hur många utbildningar de genomgått. Vissa utbildningar som exempelvis ÅP får endast ett fåtal på institutionen möjlighet att deltaga i. Ofta så bedöms det att det räcker med att en eller två personer i varje arbetslag har den utbildningen. De personer som får gå denna typ av utbildning har ofta en längre erfarenhet av hur verksamheten bedrivs eller en arbetsroll som gör att de behöver mer specialiserade kunskaper inom vissa områden. Andra exempel som framkommit vid intervjuerna i undersökningen är grundutbildning i KBT och olika former av ledarskapsutbildningar. Uppfattning om dessa utbildningar var bland intervjupersonerna att de kräver mer erfarenhet och grundläggande kunskaper inom behandlingen för att kunna arbeta med dessa mer avancerade metoder. Därför ansåg de flesta intervjuade att det inte var lämpligt eller nödvändigt att alla går dessa utbildningar.
Intervjuerna var ca 40 minuter långa och skedde via Zoom, detta med anledning av de rådande omständigheterna kring spridningen av den samhällsfarliga sjukdomen Covid-19. Intervjupersonerna valdes utifrån ett målstyrt urval, därför att det är just behandlingspersonalens beskrivning av behandlingsarbetet som studien avser. Urvalet har även i viss mån gjorts utifrån ett bekvämlighetsurval, detta för att författarna av uppsatsen tidigare gjort praktik på myndigheten och erhållit ett kontaktnät som vari t till hjälp att finna intervjupersoner till studien. Författarna har dock ingen personlig eller professionell nära relation till intervjupersonerna. Både utbildningsnivån och typen av utbildning skiljer sig åt mellan de som ingått i undersökningen. Syftet med intervjuerna var att få en utförlig bild av hur intervjupersonerna upplever och beskriver behandlingsarbetet på SIS. Samt vilka förutsättningar som krävs för en god behandling.
Som förberedelse inför intervjuerna upprättades en intervjuguide med bestämda teman som intervjusessionerna skulle beröra. Även om frågorna i förhand var färdigformulerade fanns det tillfällen där frågorna formulerades på annat sätt för att passa situationen. Däremot så berördes de olika teman alltid i samma ordningsföljd. När intervjuerna var färdiga transkriberades de i Words transkriberingsfunktion. Sedan gjorde mindre justeringar där den automatiska transkriberingsfunktionen missuppfattat vissa citat, eller där ordföljden blivit konstig och gjort det svårt att förstå va intervjupersonen menat.
Etiska ställningstaganden
Undersökningen som ligger till grund för denna studie har gjorts genom semistrukturerade intervjuer. Inför dessa intervjuer har deltagarna fått information via email gällande de etiska aspekter som är aktuella i undersökningen. Informationen har behandlats enligt följande etiska principer samtyckeskravet, informationskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet innebär att forskaren är
skyldig att informera deltagarna om vad som ska ske (Bryman, 2018). Detta har i denna studies fall säkerställts genom att intervjupersonerna fått skriftlig information om vad som kommer att ske vid intervjutillfället. Samtyckeskravet handlar om att forskaren måste ha deltagarens samtycke. Detta har uppfyllts genom att intervjupersonerna har kunnat tacka nej till att deltaga i studien. Även ifall deltagarna har tackar ja till deltagande har de haft möjlighet att ändra sig i efterhand. Konfidentialitetskravet betyder att de människor som deltar i en studie har rätt att förbli anonyma och det ska inte som läsare gå att lista ut vilka personernas identiteter är (Bryman, 2018). Detta har säkerställts genom att arbetsplatserna blivit anonymiserade och varken deltagarnas namn, ålder eller kön har lämnats ut. Nyttjandekravet innebär att studien inte får användas till kommersiella syften eller till andra ändamål än vad som från börja n är avsett. I detta fall har allt intervjumaterial raderats efter transkribering och studien har enbart delats med till lärare och andra studenter på högskolan.
Analysmetod och kodning
I denna undersökning används tematisk analys. Tematisk analys används för att identifiera och analysera olika mönster som hittats i den data som samlats in i studien. Den tematiska analysen kan även används för att tolka olika aspekter av insamlade data (Braun & Clarke, 2008). För att koda materialet efter transkribering så fungerade de olika på förhand uppsatta ämneskategorierna i intervjuguiden som stöd och utgångspunkt. Därefter färgmarkerades relevanta svar och formuleringar från varje intervjudeltagare och placerades under lämplig ämnesrubrik. Koderna blev därav till en början väldigt många. Detta steg i processen brukar kallas för initial kodning, vilket är det första steget i en kodningsprocess. Meningsbärande enheter och stycken i texten tilldelas olika namn och skapar på så sätt olika kategorier. I denna process skapas väldigt många koder, samtidigt som många koder som saknar empiriskt värde sållas bort (Kvale & Brinkman, 2014). När grovkodningen var gjord, genomfördes en mer noggrann kodning där relevanta likheter och skillnader i en viss fråga av stor betydelse valdes ut och delades in i huvudrubriker. Detta steg kallas för fokuserad kodning och är det andra steget i en kodningsprocess. I detta steg försöker forskaren finna en tydligare variation i koderna och återigen sålla bort de koder som saknar empiriskt värde för studien (Bryman, 2018).
Kodning innebar att det insamlade materialet delades in i olika stycken. Dessa styckens innehåll exemplifierade vad just dessa avsnitt representerade i form av teoretiska eller beskrivande idéer (Gibbs, 2007). Det insamlade materialet delades sedan upp i olika stycken och fick kodord för det som stycket handlade om. Kategoriseringen utgjorde en systematisk begreppsbildning som sedan möjliggjorde kvantifiering av materialet (Kvale & Brinkman, 2014).
I analysen som gjorts har det insamlade materialet sorterats in i olika kategorier och knutits till vissa nyckelord. Ett exempel på kategori kan vara behandlingsmetoder och ett exempel på nyckelord kan vara användbarhet i behandlingen. På detta vis har materialet kategoriserats och kodats.
Kodningen i studien görs enligt en datastyrd metod, även kallad öppen kodning som innebär att processen påbörjas utan koder, koderna utvecklas sedan från tolkningen av det insamlade materialet (Gibbs, 2007). Kodningen av det insamlade intervjumaterialet skedde genom tolkningen av de svar som getts vid intervjuerna. När samtliga steg i kodningsprocessen var genomförda kunde fyra stora huvudteman identifieras.
Utbildning
Behandlingens påverkan på ungdomar Organisationens förutsättningar Information och samarbete
Studiens tillförlitlighet
Till skillnad från kvantitativ metod där man med hjälp av statistiska data kan dra generella slutsatser om studiens resultat är det svårare inom kvalitativ forskning att göra detta. När man inom den kvantitativa forskningen ska göra en bedömning huruvida kvalitén på datamaterialet är god eller ej brukar man tala om två centrala begrepp, nämligen validitet och reliabilitet (Bryman, 2018). Reliabilitet mäter hur god kvalitén på din data är, med andra ord hur tillförlitlig den är. Validitet testar hur träffsäkert ditt datamaterial är, dvs att studien verkligen mäter det som avses att mätas. Inom kvalitativ forskning brukar dock kvalitén på data mätas inom alternativa kriterier i form trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet av studiens tillförlitlighet. Trovärdigheten innebär att studien är utförd enligt gängse regler och om forskarna i studien tolkat den insamlade data korrekt (i detta fall intervjuerna) (Bryman, 2018). Trovärdigheten i denna studie påverkas av hur frågorna varit konstruerade. Frågorna konstruerades på ett sådant sätt att de var så tydliga som möjligt för att minska risken för missförstånd, både från de intervjuade och från den som intervjuade. Överförbarheten innebär att det ska gå att överföra samma undersökning till en ny kontext. Är det då möjligt att genomföra studien en gång till på samma sätt? Överförbarheten i denna studie beror på till vilken ny miljö eller kontext den ska överföras. Antagligen skulle denna studie gå att överföra till andra SIS institutioner då de har liknade förutsättningar. Pålitligheten i en studie innebär att forskarna i detalj redogör för hela forskningsprocessen. För att kunna säga att pålitligheten i en studie är hög så krävs mycket omfattande insamling av
material. Därav så tar denna studie inte i någon högre utsträckning hänsyn till detta då denna studie inte är så omfattande.
Resultat
Resultatdelen i denna studie har delats in i fyra delar, varje del representeras av ett påstående som är beskrivande för innehållet i just den delen. Samtliga av dessa fyra delar handlar om hur de som intervjuats upplever att behandlingen bedrivs vid SIS. Vad de anser vara mest centralt för att kunna bedriva behandlingen på ett bra sätt. Samt vilka möjligheter att påverka behandlingsarbetet de intervjuade upplever att de har.
Utbildning är inte det viktigaste
Gemensamt för de allra flesta i undersökningen var synen på utbildningens roll för att kunna arbeta med behandlingen. De flesta menade att personliga egenskaper såsom intresse för andra personer var viktigare än vilken utbildning man hade. En av intervjupersonerna som arbetar som samordnare utrycker sig på följande vis gällande viktiga egenskaper för behandlingspersonal ”lätt att ta till sig nya människor, alltså att vara öppen för personer i sin närhet” (samordnare). Även förmågan att skapa relationer med ungdomarna som en annan av intervjupersonerna utrycker det ”Jag tror man måste kunna dra till sig folk. Att man måste kunna känna av olika situationer och vara lite av en människokännare” (behandlingsassistent 2) var viktigare än vilken bakgrund eller utbildning personalen hade.
Det lär man sig när man väl arbetar, anser jag. Jag tror inte att det är en självklarhet att det är jättebra med mycket utbildning, man kan nog inte utbilda sig helt och hållet till en top-behandlingspedagog eller assistent. Man måste nog ha någonting med sig, ha en förståelse för dem här killarna och komma ned på deras nivå. Möta upp dem där så att säga. (behandlingsassistent 1)
Det är med andra ord bra att få utbildning, men för att bli en bra behandlare måste andra grundförutsättningar finnas. Behandlaren måste ha en förmåga att förstå de som de arbetar med på ett bra sätt.
Nej egentligen behöver man inte ha så jättemycket förkunskap om just de här specifika uppläggen eller behandlingsmetoderna. Utan det viktigaste är ju att man har någon slags grundläggande förståelse för behandling och människor och så tror jag. Och mottaglighet, att det ser olika ut för olika personer. Men sen är det ju viktigt, i alla fall när man börjar jobba att man får en förståelse för hela processen liksom. (samordnare)
En annan av de intervjuade formulerar sig enligt ovan nämnda citat angående vikten av utbildning för bedrivandet av behandlingsverksamheten. Det är viktigt att som behandlare ha en grundläggande förståelse för vad behandlingsarbetet innebär, men det är inte så viktigt att ha förkunskap inom specifika metoder och upplägg.
De personliga egenskaperna upplevs vara mycket viktiga vid arbetet med behandlingen vid SIS. Detta speglar sig även vid rekryteringen till behandlingsarbetet. “Alltså, när de anlitade mig exempelvis, sa hon ju att dem oftast går efter personlig lämplighet och frågade efter vad jag jobbat med tidigare som väktare och då får ju arbetsgivaren en bild av vem jag är.” (behandlingsassistent 3).
Så även vid rekryteringen av behandlingspersonal så läggs stor vikt vid den personliga lämpligheten.
Dessa ovannämnda citat ligger väl i linje med vad de flesta andra deltagarna i intervjuerna framfört i fråga om hur viktig utbildningen är för att kunna arbeta med behandling vid SIS. De flesta personerna i intervjuerna menar att utbildning inte är nödvändigt för att kunna jobba med behandlingen. Men många av de intervjuade är av uppfattningen att det kan vara fördelaktigt med utbildning även om de inte ser det som en nödvändighet för arbetet med behandlingen. De menar att utbildningen kan vara ett sätt att förstå varför behandlingen ser ut som den gör och bidra till självreflektion hos behandlaren.
Jag tror att det blir ännu lättare för en att förstå vad man själv gör i behandlingen. Att man kan sätta ord på det. Så här står det om detta i denna teori. Då kan man ju tänka att, okej det är ju ungefär så jag gjort i den aktuella situationen. Och då kan jag förstå att det hänger ihop. Annars så tror jag att man måste ha en viss karaktär för att jobba som man gör. Jag tror man måste kunna dra till sig folk. (behandlingsassistent 2)
Intervjupersonen menar att teoretisk kunskap kan användas för att reflektera över ens egen roll i behandlingen och för att förstå samband mellan teori och praktik.
Ja, jag tycker ju personligen att det är en lämplighetsfråga och jobba här. Sen är utbildning jättebra och man lär ju se grejer på ett annat sätt. Jag tror ju att det handlar mycket om lämplighet i alla fall. Sen är kunskap alltid bra och det behövs. (behandlingspedagog 1)
Utbildning kan vara bra och det ger en möjlighet att se behandlingen ur ett annat perspektiv.
De flesta i undersökningen anser att utbildning är en viktig del av behandlingen och att utbildning kan vara till hjälp för att sätta ord på olika företeelser i behandlingen. Men de upplever framför allt att behandlingen är mer beroende av personliga egenskaper hos behandlaren än på hur mycket utbildningen denna har.
Ständig påverkan är nyckeln till ett lyckat behandlingsarbete
Behandlingsarbetet vid SIS institutioner innefattar ett antal metoder och inriktningar. Under intervjuerna har de deltagande beskrivit några av dessa metoder. Intervjupersonerna har bland annat nämnt kognitiv beteendeterapi (KBT), återfallsprevention (ÅP) och motiverande samtal (MI). Men det som samtliga i undersökningen upplever vara viktigast i behandlingen är den så kallade tjugofyra -sju metoden.
Tjugofyra -sju innebär ju att personal som jobbar bland ungdomarna observerar, diskuterar och har samtal dagligen här. Behandlingen kan vara allt ifrån att man ska sitta ordentligt och äta vid matbordet till att man sitter och tittar på tv. (behandlingspedagog 1)
Behandlingen utgörs av många små händelser och interaktioner som är ständigt pågående i den vardagliga verksamheten. En annan person beskriver metoden som:
En behandlingsmodell som vi utgår ganska tydligt ifrån är en modell som baseras på något som vi kallar för tjugofyra -sju behandling. Det innebär att all behandling är inbakad i allt vi gör med ungdomarna och mycket handlar om
att vi ska erbjuda ett alternativ till det som de har sysslat med tidigare. (samordnare)
Så tjugofyra- sju modellen innebär att behandlingen på institutionen är ständigt pågående och påverkar alla aktiviteter och all verksamhet som bedrivs vid institutionen. Flera av de som medverkat i intervjuerna påpekar dock att det kan vara svårt för personer som inte är insatta i tjugofyra- sju metoden att förstå vad som faktiskt är behandling. Även de placerade ungdomarna kan ibland ifrågasätta vad det är för verksamhet som egentligen bedrivs vid institutionen.
Jag tycker att vi har bra behandlingsmetoder. Killarna säger ofta att det är ju ingen behandling här. Här finns mycket att arbeta med, för de förstår ju inte riktigt det här med tjugofyra- sju. Det är så att vi observerar och diskuterar allt de gör. (Behandlingspedagog 1)
Det kan med andra ord ibland vara svårt menar den intervjuade att få ungdomarna att förstå vad som egentligen är behandling och hur denna fungerar. Även det faktum att allt som ungdomen gör observeras och diskuteras bland personalen. Allt är en del av den ständigt pågående behandlingen.
Jag kan ibland få respons på från ungdomarna, att de anser att de har för lite behandling eller ingen behandling alls. Och det som de missar då, är ju den här tjugofyra- sju behandlingen. Den behandling som sker hela tiden, där personalen har behandlande och stödjande samtal om saker. Man övar på så sätt färdighetsträning och jättemånga andra bitar med skolan och så vidare och det kan man behöva tydliggöra för ungdomarna. (samordnare)
Flera personer i intervjuerna upplever att det kan vara svårt att förstå hur tjugofyra- sju modellen bedrivs och att all verksamhet faktiskt är behandling. Detta gäller inte enbart för de placerade ungdomarna utan kan även vara otydligt för personalen. En del av de intervjuade upplever att det kan vara svårt för personal att förstå omfattningen av tjugofyra- sju modellen.
Sen är ju behandlingsarbetet på SIS tänkt att vara det här med tjugofyra- sju. Exempelvis färdighetsträning och så, det tror jag kanske inte att alla är medvetna om, exempelvis vad det innebär och vad deras roll rent fysiskt är. Allt de gör på avdelningen, allt de med modellinlärning och spegling är enligt tjugofyra- sju metoden. (behandlingssekreterare)
Det kan med andra ord upplevas av både placerade ungdomar och personalen som att det inte bedrivs så mycket behandling vid SIS. Både personal och placerade ungdomar är ibland av denna uppfattning ” Tycker jag att det kändes mest som förvaring faktiskt. Att det inte fanns så mycket behandling i deras arbete” (behandlingsassistent 3). Flera av de intervjuade beskriver behandling och hur den fungerar olika sätt. Tjugofyra- sju modellen är dock grundläggande för allt behandlingsarbete vid institutionen enligt de som intervjuats. Olika behandlingsmetoder såsom MI och ÅP används också i kombination med tjugofyra- sju modellen. Men dessa metoder används i olika stor utsträckning. MI används kontinuerligt under tjugofyra- sju behandlingen och personalen kommer ofta i kontakt med MI.
Det används mer skulle jag säga i den så kallade Tjugofyra- sju behandlingen, alltså i det dagliga samtalet och för att motivera ungdomen till att gå i skolan en morgon eller att motivera en ungdom till att ta avstånd från dåliga umgängen eller vad det nu kan handla om. Så det är tänker mig, mer det som ett sätt att samtala i det vardagliga på institutionen. Det är mer som ett sätt att uttrycka sig och att ha ett samtal med ungdomen. (samordnare)
Flera personalen beskriver MI som en integrerad metod som används i den vardagliga verksamheten. Andra metoder som KBT och ÅP används i mer specifika situationer, då de bedöms fungera bra och ungdomarna är mottagliga för dem.
Återfallsprevention är ju egentligen till för de som är äldre missbrukande personer, de som är vuxna och vill göra en förändring. Så det är någon enstaka ibland som vi får som vi arbetar med återfallsprevention med och då fungerar metoden. Men du måste vara motiverad. (behandlingspedagog 2)
De intervjuade personerna uppger att MI används i stor utsträckning och blir en naturlig del av tjugofyra- sju modellen. Detta eftersom MI bedrivs kontinuerligt under behandlingen då personalen ständigt har samtal med ungdomarna. MI upplevs vara en så pass integrerad del i den vardagliga verksamheten att personalen gör det automtiskt och kanske ibland utan att de tänker på det. MI används bland annat för att spegla ungdomars beteende.
Det är ju mycket samtal i spegling och spegling kan ju också vara väldigt jobbigt. Eller att man har någon diagnos och undrar varför säger och vänder och vrider hen på det? Vad menar hen när hen pratar i speglingstermer? Det
