Komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård : En litteraturöversikt

Komplementära smärtlindringsmetoder

inom palliativ vård

En litteraturöversikt

Charlotte Odin & Marie Magnusson

Examensarbete, 15 hp, kandidatuppsats

Omvårdnad

Complementary pain relieving therapies

within palliative care

A literature review

Charlotte Odin & Marie Magnusson

Thesis, 15 credits, bachelor level

Nursing

Sammanfattning

Bakgrund: Många patienter inom palliativ vård lider av svår smärta. Ofta ger den

farmakolo-giska behandlingen inte tillräcklig smärtlindring och medför dessutom många biverkningar. Detta har lett till ett ökat intresse för komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård för att ytterligare lindra smärtan och få en bättre livskvalitet.

Syftet: Att beskriva effekten av komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård. Metod: Studien är genomförd som en litteraturöversikt baserad på tretton kvantitativa artiklar

som ligger till grund för studiens resultat.

Resultat: Massage, akupunktur och musikterapi har studerats då dessa behandlingar är

god-kända i Sverige. Artiklarna visar en signifikant smärtlindring efter behandlingarna. Varaktig-heten av den smärtlindrande effekten varierar mellan grupperna. Musikterapi och massage har främst en kortverkande effekt, medan akupunktur har en långverkande effekt som kräver upp-repade behandlingar.

Slutsats: De komplementära behandlingarna vid sidan av farmakologisk behandling tyder på

att patienterna får en bättre smärtlindring och livskvalitet. Behandlingarna är enkla att utföra och inga biverkningar påvisas. Samtliga komplementära behandlingar skulle därför kunna vara ett alternativ på palliativa enheter och inom hemsjukvården.

Summary

Background: Many patients within palliative care are suffering from severe pain. Despite

pharmacological treatment some patients still experience insufficient pain relief. This has led to an increased interest in complementary therapies within palliative care to offer even more pain relief and a better quality of the remaining life.

Aim: To describe the pain relieving effect of complementary therapies in palliative care. Method: This study is carried out as a literature review based on thirteen articles with

quanti-tative approach as the basis for the result.

Results: Massage, acupuncture and music therapy has been studied as these treatments are

accepted by Swedish law. The articles showed a significant improvement of pain after the treatments. Duration of the pain relieving effect varied between the different methods. Music therapy and massage showed an immediate but short term effect. Acupuncture showed a long term effect that needed to be repeated for best effect.

Conclusion: To decrease the pain and suffering of patients within palliative care is essential

for a good quality of life. Complementary therapies may combined with pharmacological treatment improve the pain relief and offer a better end of life. The treatments are easy to per-form and no side-effects have been noted. This indicates that complementary therapies may be useful in palliative settings and in palliative home care.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Palliativ vård och det mänskliga lidandet ... 1

Smärta och smärtdefinition ... 2

Smärtans olika dimensioner ... 2

Fysisk smärta ... 2 Psykisk smärta ... 2 Social smärta ... 3 Existentiell smärta ... 3 Komplementära behandlingar ... 3 Massage ... 4 Akupunktur. ... 4 Musikterapi ... 4 Sjuksköterskans roll ... 4

Syfte ... 5

Material och metod ... 5

Design ... 5 Datainsamling ... 5 Urval ... 6 Dataanalys ... 6 Etiska överväganden ... 6

Resultat ... 7

Diskussion ... 10

Slutsatser ... 12

Referenser ... 14

1

Inledning

Smärta i livets sista tid är ett stort hälsoproblem och trots adekvat farmakologisk smärtlind-ring är det fortfarande vanligt att patienter inom palliativ vård lider av smärta (World Health Organisation (WHO) 2005). Den farmakologiska behandlingen medför dessutom många bi-verkningar såsom illamående, kräkningar, dåsighet, förvirring, respiratorisk insufficiens och förstoppning. Detta har lett till att användningen av komplementära metoder har ökat och an-vänds ofta parallellt med konventionell behandling inom palliativ vård (Falkensteiner, Man-tovan, Muller & Them, 2011). Varje år avlider ungefär 90 000 svenskar och ungefär 80 % av dem är i behov av palliativ vård. Den vanligaste dödsorsaken är hjärt- och kärlsjukdomar, följt av tumörsjukdomar (Socialstyrelsen, 2013). Syftet med studien är därför att undersöka effek-ten av komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård för att kunna erbjuda ytter-ligare smärtlindring, minska lidande och få en bättre livskvalitet i livets slut. Trots att kunska-pen om komplementära behandlingar är god är användandet fortfarande lågt inom palliativ vård (Burke, Upchurch, Dye, Chyu, 2006).

Bakgrund

Palliativ vård och det mänskliga lidandet

Palliativ vård är en vårdfilosofi som förbättrar livskvaliteten för patienter och deras familjer som står inför en livshotande sjukdom. Palliativ vård bejakar livet och ser döendet som en normal process. Den avser varken att påskynda eller uppskjuta döden (WHO, 2014). Patienter som befinner sig i det palliativa skedet har ofta en smärtproblematik som kan uttrycka sig både fysisk, psykosocialt och andligt. Genom tidig identifiering och bedömning kan sjukskö-terskan få en bättre helhetsbild av patienten och lindra smärta och lidande (Strang & Beck-Friis, 2012). Att lida är en del av livet även om det finns former av lidande som saknar me-ning och inte bör finnas till. Ett vårdande som läker förutsätter att våga se lidandet och bejaka det. Enligt Eriksson (1994) är lidandet en del i att uppleva hälsa genom att lidandet går från outhärdligt till uthärdligt. Hälsan är individuell och personlig och det är helheten som avgör en människas upplevelse att ha hälsa. Hälsan följer en människas livsförlopp från födelse till död (Eriksson, 2014).

Arbete i team med olika yrkesgrupper är viktigt inom palliativ vård för att få en helhetssyn av patienten samt att det finns tillgång till sjuksköterskor och läkare dygnet runt. Människan är beroende av relationer och Eriksson (2002) betonar en helhetssyn där världen upplevs genom människan och som inte kan isoleras från denna relation. Människan består av ett oändligt antal delar, och endast genom att utforska och förstå delarna kan sjuksköterskan vinna insikt om helheten. Det är därför viktigt att patienten bedöms utifrån den aktuella situationen och framför allt den patient det handlar om för att kunna ge en bra vård.

Livets slutskede innebär att döden är oundviklig inom en överskådlig framtid. Det huvudsak-liga målet med vården ändras från att vara livs förlängande till att vara lindrande och stödjan-de (Nationellt vårdprogram för palliativ vård, 2012). Palliativ vård i livets slutskestödjan-de ska kun-na bedrivas såväl vid palliativa verksamheter samt inom hela sjukvårdssystemet och den kommunala verksamheten. Detta innebär att var än patienten är i vården ska alla patienter erbjudas samma farmakologiska och icke-farmakologiska behandling

2

Palliativ vård består oftast av två faser, en tidig fas och en sen fas. Den tidiga fasen kan ofta vara lång och har som syfte att bevaka livs förlängande behandling som är lämplig utifrån patientens perspektiv. Den sena fasen är ofta kort och målet med vården är bra symtomlind-ring samt att främja en god livskvalitet för patienten och närstående. Övergången mellan tidig och sen fas kan vara flytande och det kan vara svårt att fastställa tidpunkten för när vården ska över från att vara livs förlängande till att vara lindrande (Socialstyrelsen, 2013).

Enligt Eriksson (1994) finns det även olika former av lidande; livslidandet är relaterat till allt vad det innebär att leva och vara en unik människa. Livslidandet finns hos människan olika perioder av livet och uppstår när människans totala livssituation ändras till exempel vid fy-siskt lidande och svår smärta. Sjukdomslidandet är det lidande som patienten upplever i rela-tion till sjukdom och behandling. Detta lidande kan vara både kroppsligt och själsligt. Vårdli-dande är det liVårdli-dande som en patient kan uppleva om hon/han känner sig kränkt av vårdperso-nal i samband med kontakt med sjukvården. Att uppleva kränkning innebär alltid ett vårdli-dande och genom att kränka en patients värdighet fråntas denne möjligheten att fullt ut vara en människa. Inom vården förespråkar Eriksson en grundhållning för hur man kan lindra det så kallade vårdlidandet. Vid mötet med en patient ska sjuksköterskan sträva efter att patienten ska känna sig välkommen och inbjuden. Genom information och delaktighet kan oro och ängslan minskas. Lidandet kan även minska om patienten känner sig älskad, bekräftad och förstådd. Att bli mött med värdighet och uppleva rätten att vara en patient som får lida och samtidigt även bli betraktad som en medmänniska. Genom att få den vård och behandling som sjukdomen kräver och samtidigt bli sedd som en människa med unika behov kan lindra lidandet (Eriksson, 1994).

Smärta och smärtdefinition

Smärta är alltid en subjektiv och obehaglig sinnesupplevelse som de flesta människor någon gång har upplevt. Smärta innehåller både kroppsliga och själsliga komponenter och är ett van-ligt symtom vid cancersjukdom (Strang & Beck-Friis, 2012). Envan-ligt International Association for the Study of Pain (IASP, 2007) definieras smärta som ”en obehaglig sensorisk och emo-tionell upplevelse till följd av verklig och/ eller potentiell vävnads skada eller beskriven i ter-mer av sådan skada”. I IASP´s definition nämns ord som ”obehag” och ”upplevelser” vilka båda är begrepp som färgas av den enskilde individens uppfattning. Vidare beskrivs även smärta ur tidsperspektiv med två stora huvudgrupper; akut smärta som varar mindre än en vecka och kronisk smärta som varar över tre månader (IASP, 2007).

Smärtans olika dimensioner

Fysisk smärta

Smärta är en av de vanligaste och mest plågsamma symptom som beskrivs av palliativa can-cerpatienter. Trots att smärtan kan kontrolleras genom farmakologisk och icke farmakologisk behandling fortsätter dålig smärtlindring att vara en utmaning i palliativ vård. Bristen på för-ståelse av smärta bidrar till dålig smärtlindring (Metha & Chan, 2008). Vid spridd cancer be-räknas 70 % - 80 % av patienterna ha påtagliga smärtproblem. De smärtframkallande stimuli har ett gemensamt drag vilket är att det förstör kroppsvävnad eller är nära att förstöra det (Falkensteiner et al 2011).

Psykisk smärta

Sambandet mellan smärta och psyke är starkt. Om sjukdomen är potentiellt livshotande kan smärtan tolkas av patienten som att sjukdomen försämras. Vid brist på symtomkontroll av den

3

fysiska smärtan förstärks många gånger även den psykiska smärtan vilken ofta väcker känslor som rädslor, ångest, stress och depression. Vid en livshotande sjukdom kan patienten uppleva brist på kontroll vilket kan utmärka sig i stress och depression. (Soelver, Oestergaard, Rydahl-Hansen & Wagner, 2012). Psykiska smärta ger en försämrad livskvalitet och kan påverka jobb, förhållanden, sömn och olika aktiviteter. (Rajmohan & Suresh Kumar, 2013).

Social smärta

Den sociala smärtan kan uttrycka sig i oro över till exempel bostadssituationen, ekonomi, hur familjesituationen blir under vården samt oro för de närstående efter bortgången (Soelver et al 2012). Vid brist på symtomkontroll av social smärta kan livet påverkas genom svårigheter att genomföra dagliga aktiviteter, få mindre självkänsla, patienten kan känna att hennes/hans värld blir mindre samt få sin frihet trängd genom minskad socialisering (Gudmannsdottir & Halldorsdottir, 2009). Inför döden avslöjas ibland mycket känsliga familjeförhållanden i män-niskors liv. Olösta konflikter kan plötsligt komma upp till ytan. Trasiga relationer kan inte längre döljas eller undvikas. Samtidigt kan motsatsen även ske, att redan goda förhållanden fördjupas och förstärks (Strang & Beck-Friis, 2012).

Existentiell smärta

Existentiella och andliga frågor vid livets slut har fått ökad uppmärksamhet. Existentiell smär-ta och lidande är ett eftersatt område i palliativ vård då det finns få dokumenterade interven-tioner och brist på begreppet existentiell smärta. Döende patienter har ofta många existentiella symtom som kan vara svåra för personalen att förstå (Boston, Bruce, & Schreiber, 2011). Den kris personalen möter i palliativ vård har döden som en utlösande faktor. Patient och när-stående står inför en förändrad existens och den som är sjuk står dessutom inför livets slut, inför ett upphörande. Det väcker den största existentiella utmaningen av alla, patienten blir medveten om att han/hon kommer att dö och inte längre finnas till vilket ofta leder till döds-ångest (Sand & Strang, 2013). Oro och döds-ångest kan stegra till existentiell smärta. Ingen männi-ska kan under en längre tid stå ut med för mycket ångest utan den måste på något sätt hante-ras. Både ångest, sorg och oro kan placera sig i kroppen till ett bestämt smärtområde. Att stäl-las inför det faktum att livet snart är slut innebär för de flesta människor sorg och förlust. Det innebär att lämna, både för patienten och för de närstående (Strang & Beck-Friis, 2012).

Komplementära behandlingar

Intresset och utövandet av komplementära behandlingar har ökat dramatiskt globalt under de senaste decennierna. Människor i alla åldrar och samhällsgrupper söker sig utanför den tradi-tionella skolmedicinen för att få behandling och lindring eller i förebyggande syfte (Somani, Ali, Ali Saeed & Lalani Sulaiman, 2014).

Komplementära behandlingsmetoder har utvecklats från traditionella utövare inom olika kul-turer och baseras på religiösa värdegrunder och filosofier från dessa kulkul-turer (Somani et al, 2014). Den grundläggande bedömningen bygger på att se hela individen och inte bara olika symtom. Relationen mellan behandlare och patient är mycket viktig och vilar på tre grundpe-lare; tid, samtal och beröring (Henning & Maher, 2005).

Enligt en studie som är gjord i USA har 91 % av onkologiska patienter använt en eller flera former av komplementära metoder för att bemästra cancerrelaterade symtom och biverkningar av cancer behandlingen. I Pakistan är motsvarande siffra 80 % och i Europa har 40 % av can-cer patienter använt någon form av komplementär behandling. Att siffran är lägre i Europa kan bero på att läkare och sjuksköterskor inte har samma kultur och rättighet att informera om komplementära behandlingsformer. (Somani et al, 2014). Bjerså, Stener och Olsén (2012)

4

visar på att trots ett ökat intresse i Europa och USA så är användningen av komplementära behandlingsformer inom svensk sjukvård relativt låg.

I Sverige finns en särskild lag (SFS 1998:531) (1960:409) angående komplementära behand-lingsmetoder utanför hälso- och sjukvård som strikt begränsar användning av dessa hos can-cersjuka människor. Certifierad och utbildad personal får ge vissa behandlingar såsom massa-ge, akupunktur och musikterapi inom den svenska sjukvården, men lagen förbjuder övriga terapeuter från att behandla patienter med cancer utanför det svenska sjukvårdssystemet (Cronfalk, Strang, Ternestedt & Friedrichsen, 2009). Detta arbete fokuserar därför på massa-ge, akupunktur och musikterapi som är tre godkända komplementära behandlingar i Sverige.

Massage

Massage finns som olika behandlingsmetoder. Den vanligaste metoden är en klassisk massage där massören använder sina händer som redskap. Genom att använda olika handgrepp bearbe-tas kroppens mjuka vävnader, framför allt musklerna. Ofta används olika essentiella oljor vid massagen vilket brukar kallas aromterapi. En annan form av massage är taktil massage. Taktil betyder beröring och vid taktil massage behandlar man huden genom lätta och strykande rö-relser utan att bearbeta musklerna därunder. Taktil massage kan användas över hela kroppen och inom palliativ vård med fördel framför allt på händerna och fötterna (Falkensteiner et al, 2011).

Akupunktur.

Akupunktur har under de senaste årtionden haft ökad framgång i väst men förklaringen hur metoden fungerar ser helt olika mot den ursprungliga kinesiska kulturen. Den kinesiska kultu-ren kretsar kring en helhetssyn där livsenergin flyter i energibanor i kroppen. Den väster-ländska kulturen fokuserar på delar och symtom då nålar aktiverar nervtrådar i hud och musk-ler som skickar signamusk-ler vidare till hjärnan (Dunwoody, Smythe & Davidson, 2002). Social-styrelsen godkände 1984 akupunktur som behandling vid smärta och 1993 jämställdes aku-punktur med annan medicinsk behandling inom hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2013).

Akupressur kallas ibland för akupunktur utan nålar och passar personer som tycker att nålarna

är obehagliga. Metoden går ut på att terapeuten istället trycker sina fingrar på akupunktur-punkterna (Pan, Morrison, Ness, Fugh-Berman & Leipzig, 2000).

Musikterapi

Musik har använts i alla tider och alla kulturer i olika former för att förmedla känslor och be-rättelser. De senare åren har musik även kommit att användas inom den medicinska vården. Vid musikterapi som komplementär metod används ofta harmoniska melodier eller levande musik med sång, instrument och improvisation. Det finns energi i musik och dess inverkan på sinnestillståndet kan mätas med hjälp av elektroencefalografi (EEG). När musik med ungefär 60 slag i minuten spelas ändras hjärnvågorna. Exempel på sådan musik är Mozart, Brahms och Bach (Hemming & Maher, 2005).

Sjuksköterskans roll

Sjuksköterskans kunskap om palliativ vård är viktigt för att omvårdnaden ska bli bra och för att sjuksköterskan ska kunna bidra till att patienterna får en god livskvalitet. Relationen till patienten är viktig för att förstå dennes livsvärld. Genom att lyssna på patientens berättelser kan sjuksköterskan förstå och hjälpa den sjuke och bli insatt i patientens beslut, beteenden och strategier som har betydelse för omvårdnaden (Karlsson & Sanden, 2007). Som sjuksköterska

5

är det viktigt att stanna upp och möta hela patienten. Att vårda är att gå bredvid och visa vä-gen framåt men att patienten själv får bestämma takten (Eriksson, 2014).

Patienter vill ofta känna att de får delta i sin egen vård och få vara med och bestämma och diskutera sina behandlingar. Det viktigt med kontinuitet för att patienterna ska kunna bygga upp ett förtroende till personalen och det krävs att personalen är kompentent för sina arbets-uppgifter för att patienterna ska känna sig lugna och säkra inför vården (Werkander, Harstäder & Andershed, 2004). I sjuksköterskans roll ingår det att hjälpa och stötta svårt sjuka patienter och närstående så att de får större möjligheter att planera och ta vara på den sista tiden i livet (Nationellt vårdprogram för palliativ vård, 2012)

I socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor betonas fyra grundläggande an-svarsområden; att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och att lindra lidan-de. Sjuksköterskans arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt, bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författningar. I vårdens natur ligger respekten för mänskliga rättigheter, däribland rätten till liv, till värdighet och till att behandlas med respekt. God omvårdnad ska ges till alla oavsett ålder, hudfärg, tro, kultur, handikapp, sjukdom, kön, nationalitet, politisk åsikt, ras eller social status (Socialstyrelsen, 2005).

Syfte

Att beskriva effekten av komplementära smärtlindringsmetoder inom palliativ vård.

Material och metod

Design

Denna uppsats genomfördes som en litteraturöversikt för att skapa en överblick av tidigare forskningsresultat inom det valda ämnet, och baserades på kvantitativa artiklar då effekten av de olika komplementära smärtlindringsmetoderna gick att påvisa genom mätningar enligt Billhult och Gunnarsson (2012).

Datainsamling

Först gjordes en inledande litteratursökning för att få en överblick av tidigare forskning inom området och en avgränsning av forskningsproblemet gjordes genom att ett syfte bestämdes. De vetenskapliga artiklar som valdes till analysen baserades på kvantitativ forskning då kvan-titativ design är lämpligast för att beskriva effekter (Forsberg & Wengström, 2013).

Databaserna som har använts vid sökningarna är CINAHL, PubMed, PsycINFO och AMED. Dessa databaser valdes för att de behandlar omvårdnad, vård, psykologi och palliativ vård. Sökord som har använts är “complementary medicine”, “complementary therapies”, “pallia-tive care”, “pain”, “pain relief”, “music therapy”, “acupuncture”, “massage therapy”. Sökor-den kombinerades sedan i olika konstellationer genom att använda sök- operatörerna AND och OR i det booleska systemet. Vid sökresultat med 80 träffar eller färre läses samtliga titlar igenom för att hitta artiklar som passade syftet. Även manuella sökningar gjordes utifrån rele-vanta artiklars referenslista och gav sex artiklar som svarade på studiens syfte varav tre var godkända enligt artikelgranskningen. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är detta ett sätt att utöka litteratursökningen utöver att använda databaser. Sökningarna gjordes mellan 2014-02-20 – 2014-05-31 (Bilaga 1).

6

Urval

I samtliga databaser söktes artiklar som var peer reviewed, abstract avaliable samt skrivna på engelska. Först söktes artiklar som inte var äldre än 10 år gamla, men då artiklarna utifrån syftet var begränsat utökades sökningen till mellan 2000 - 2014. Inklusionskriterierna var ar-tiklar skrivna med kvantitativ design och baserades på forskning gjord på vuxna personer >18 år. Artiklarna var även skrivna på engelska och var peer reviewed. Artiklar baserade på kvali-tativ forskning, på patienter under 18 år, skrivna på andra språk än engelska och review artik-lar exkluderades. Artikartik-lar med relevant titel valdes ut och abstrakten lästes noggrant igenom för att se om det motsvarade syftet. Tjugotvå artiklar valdes ut för vidare granskning och des-sa artiklar kvalitetsgranskades enligt Hälsohögskolans kvalitetsgransknings protokoll för kvantitativa studier. (Bilaga 2.) Totalt godkändes tretton artiklar för analys vilka motsvarade studiens syfte. Artiklarna som inte godkändes uppfyllde inte kvalitetsgranskningens fyra för-sta punkter och hade mindre än 5/7 poäng i del II. Samtliga godkända artiklar var av kvantita-tiv design, nio av artiklarna var skrivna i USA, en från Frankrike, en från Australien, en från Spanien och en från Brasilien.

Dataanalys

Först skapades artikelmatriser för att få en bra överblick över de artiklarna som valts (Bilaga

3). Enligt Forsberg och Wengström (2013) är detta ett överskådligt sätt att granska och

analy-sera tidigare publicerade studier.

Analysen genomfördes enligt Forsberg och Wengströms (2013) steg för analys. Artiklarna lästes noggrant igenom av författarna till litteraturstudien, först var för sig och sedan tillsam-mans. Likheter och skillnader i artiklarnas resultat jämfördes och sammanställdes. Därefter gjordes tabeller och undergrupper för att strukturera upp resultatet och dessa undergrupper och tabeller sammanställdes sedan vilket blev grunden till det slutgiltiga resultatet (Forsberg & Wengström, 2013).

Etiska överväganden

Enligt lag om etikprövning som avser människor (2003) och personuppgiftslagen (1998:204) är syftet med lagstiftningen att ”skydda den enskilda människan och respekten för människo-värdet vid forskning”. Lagen föreskriver att enbart forskning som kan utföras med respekt för människovärdet kan accepteras. Hänsyn ska också visas till mänskliga rättigheter, grundläg-gande friheter, hälsa, säkerhet och personlig integritet (Kjellström, 2013).

För att skydda individer vid forskning som innefattar människor har vetenskapsrådet sam-manställt fyra huvudkrav på forskningen. Informationskravet innebär att forskaren ska infor-mera de personer som berörs av forskningen om den aktuella forskningsuppgiftens syfte. Del-tagarna ska även informeras om att deltagandet är frivilligt och att de när som helst kan avbry-ta sin medverkan. Samtyckeskravet innebär att delavbry-tagaren i en undersökning har rätt att själva bestämma över sin medverkan. Konfidentialitetskravet innebär att uppgifter om alla i en un-dersökning ska ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna ska förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem. Nyttjandekravet innebär att uppgifter insam-lade om enskilda personer endast får användas för forskningsändamål. Uppgifterna får inte användas eller utlånas för kommersiellt bruk eller andra icke-vetenskapliga syften (Veten-skapsrådet, 2013).

För att en studie ska kunna kallas etiska måste följande aspekter beaktas; för det första att det handlar om väsentliga frågor, för det andra att den har god vetenskaplig kvalitet och för det tredje att den genomförs på ett etiskt sätt (Kjellström, 2013).

Samtliga studier som analyserats har fått tillstånd från en etisk kommitté eller beskriver nog-granna överväganden av sådan karaktär. Samtliga studier är även primärkällor, detta för att

7

säkra att resultatet inte har förändrats vid hantering av andra författare. Analysen av de en-skilda studierna genomfördes med noggrannhet för att kunna göra en välgrundad redovisning av resultaten. Samtliga studier har sammanfattats och redovisats oavsett utgång, det vill säga oberoende av författarnas önskade resultat enligt Forsberg och Wengström, 2013.

Resultat

Resultatet av litteraturstudien illustreras i en sammanställning och delas in i tre undergrupper där den smärtlindrande effekten av massage, akupunktur och musikterapi undersöks (tabell 1, 2, 3).

Massage

Massage är en komplementär behandling som har visat sig vara effektiv mot både fysisk, psy-kisk och emotionell smärta (Tabell 1).

Tabell 1. Effekten av massage

Mät-verktyg Antal deltagare (n) Smärtstillande/ kortverkande effekt Smärtstillade /långverkande effekt Övriga förbättra-de effekter på psykisk/ emotio-nell smärta Källa / År NRS 1290 Ja P=0.001 Ja P=0.001 Cassileth et al 2004 VAS 42 Ja P=0.01(massage) P=0.03 (aromte-rapi) Depression P=<0.001(massage) Sömn P=0.02 (massage) Soden et al 2004 MPAC BPI 380 Ja P=<0.001 Ja P=<0.001

Nej Humör P=<0.001 Kutner et al 2008 NRS 153 Ja P=<0.001 Oro P=<0.001 Avslappning P=<0.001 Inre frid P=<0.001 Mitchinson et al 2013 BPI MPAC 24 Ja P=0.036 Ja P=<0.001 Lopés-Sendin et al 2012 VAS MSF-MPQ BPI 30 Ja P=<0.001

Nej Oro P=<0.001 Jane et al 2009 NRS= number rating scale

VAS= visuell analog scale

MPAC= Memorial Pain Assesment Scale BPI= Brief Pain Inventory

MSF-MPQ= Short-Form McGill Pain Questionnaire

Samtliga sex artiklar (Cassileth & Vickers, 2004; Kutner et al, 2008; Soden, Vincent, Craske, Lucas & Ashley, 2004; Mitchinson, Fletcher, Myra Kim, Montagnini & Hinshaw 2013; Jane, Wilkie, Gallucci, Beaton & Huang, 2009; Lopéz-Sendin, Alburquerque-Sendin, Cleland &

8

Fernández-de-las-Penas, 2012) påvisade att massageterapi hade en positiv effekt på smärtlind-ring vid kroniska och terminala tillstånd.

Patienter inom palliativ vård påvisade en omedelbar signifikant förbättring av smärtan i sam-band med massage och samtliga studier (Soden et al, 2004; Kutner et al, 2008; Cassileth et al, 2004; Jane et al, 2009; Lopéz-Sendin et al, 2012; Mitchinson et al, 2013) visade på att massa-ge som komplement till farmakologisk behandling hade signifikant effekt på smärtlindring även hos patienter med svåra smärtor. Effekten av massagen var störst direkt efter behand-lingen, medan endast två studier (Cassileth och Vickers, 2004; Lopéz-Sendin et al, 2012) på-visade en långtids- eller ackumulerande effekt av massagebehandlingarna. Patienter som vår-dades inneliggande visade på en generellt sämre effekt av massage mätt med numeriska skalor jämfört med öppenvårdspatienter (Kutner et al, 2008; Soden et al, 2004).

Massage framkallade avslappning, en ökad blod- och lymfcirkulation vilket förde bort slagg-produkter ur cellerna, frisatte smärtlindrande endorfiner, minskade inflammation och ödem, löste upp muskelkramper och konkurrerade ut sensoriska stimuli som sände ut smärtsignaler. Effekten av massage kunde även förstärkas genom att essentiella oljor användes (Soden et al, 2004; Kutner et al, 2008).

Vid en studie (Mitchinson, et al, 2013) av socialt utsatta patienter påvisades en signifikant effektiv smärtlindring som var mer effektiv ju mer isolerad och ensam patienten var. Då den smärtlindrande effekten vid massage var störst hos patienter som var ensamma utan socialt nätverk påvisade studien hur en isolerad grupp genom beröring och massage kunde få en ef-fektiv smärtlindring, en minskad oro, ökad avslappning och inre frid. Detta påverkade den positiva effekt som sågs vid smärtlindringen. Jane et al (2009) visade i en studie ett även pati-enter med skelettmetastaser kunde få fullkropps massage med god smärtlindring utan att det ökade risken för frakturer eller genererade metastaser. Hos patienter med skelettmetastaser var det däremot viktigt att genom röntgenundersökning verifiera var metastaserna satt och över dessa ställen användes endast en mjuk och lätt taktil massage.

Akupunktur

Akupunktur är en mycket gammal komplementär behandling som har visat sig vara effektiv mot framför allt fysisk smärta men även psykisk smärta kan förbättras under behandlingen (Tabell 2).

Tabell 2. Effekten av akupunktur

Mät-verktyg Antal deltagare (n) Smärtstillande/ kortverkande effekt Smärtstillande/ långverkande effekt Övriga för-bättrade ef-fekter på psykisk/ emo-tionell smärta Källa/ År VAS 90 Nej Ja P=<0.001 Alimi et al 2003 QOL 40 Ja P= 0.0002 Ja P=<0.0001 Ångest P=0.001 Depression P=0.02 Trött-het P=0.0002 Dean-Clover et al 2010

VAS 183 Nej Ja P=<0.001 Alessandro et al 2013 VAS = Visuell analog scale

9

QOL= Quality of life

Resultatet av tre studier (Alemi, et al, 2003; Dean-Clover et al, 2010; Alessandro et al, 2013) som undersökte effekten av akupunktur påvisade samtliga artiklar att akupunktur var en effek-tiv behandling vid palliaeffek-tiv smärta som inte medförde några biverkningar. Den smärtlindrande effekten var mest effektiv vid långtidsbehandling. Endast en studie (Dean-Clover et al, 2010) visade på en snabbverkande smärtlindrande effekt. Nålarna vid akupunktur aktiverade nerv-trådar i hud och muskler och skickade impulserna vidare till hjärnan. Där frisattes både endor-finer som är kroppens egna smärtstillande ämne och oxytocin som ledde till avslappning (Alemi et al, 2003). Genom att använda akupunktur som en tilläggsterapi till den konventio-nella behandlingen hos palliativa patienter förbättrades smärtlindringen (Alemi et al, 2003; Alessandro et al, 2012; Dean-Clover et al 2010). Dean-Clover et al (2010) påvisade förutom smärtlindring även en signifikant förbättring av psykiska symtom såsom ångest, trötthet och depression. I en studie av Alemi et al (2003) påvisades en särskild form av akupunktur som administrerades i öronen och gav en särskilt stark, smärtlindrande effekt.

Musikterapi

Musikterapi är en relativt ny behandling inom komplementär vård och har visat sig vara ef-fektiv mot både fysisk, psykisk och emotionell smärta (Tabell 3).

Tabell 3. Effekten av musikterapi

Mät-verktyg Antal deltagare (n) Smärtstillande/ kortverkande effekt Smärtstillande/ långverkande effekt Övriga förbättrade effekter på psykisk/ emotionell smärta Källa / År NRS 200 Ja P= <0.001 Gutgsell et al 2013 NRS 80 Ja P=0.001

Nej Psykiskt lugn P=0.001 Avslappning P=0.001 Krout 2001 ESAS 25 Ja P=0.019 Nej Oro P=0.005 Trötthet P=0.024 Dåsighet P=0.018 Horne-Thompson et al 2008 VAS 200 Ja P=<0.001 Oro P=<0.001 Andfåddhet P=<0.001 Gallagher et al 2006 NRS= Number rating scale

VAS= Visuell analog scale

ESAS= Edmonton Symptom Assessment Scale

Vid samtliga studier (Gutsgell et al 2013; Gallagher, Lagman, Walsh, David & LeGrande, 2006; Krout, 2001; Horne-Thompson och Grocke, 2008) framkom att musikterapi hade effekt på cancerrelaterad smärta och tre av fyra studier (Gallagher et al, 2006; Krout, 2001; Horne-Thompson och Grocke, 2008) visade även på en ångestdämpande och lugnande effekt i sam-band med och direkt efter en musikterapi behandling.

Redan efter en enda musikterapi behandling påvisades en effektiv smärtlindring. Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse med många olika dimensioner kunde den smärtlindrande effekten förbättras genom att andra former av smärta än den fysiska lindrades genom musik

10

terapi. Andra symtom som var relaterade till psykisk smärta vid terminala sjukdomstillstånd såsom ångest, oro, depression och trötthet förbättrades signifikant vid musikterapi behand-lingarna (Krout, 2001; Horne-Thompson och Grocke, 2008; Gallagher et al, 2005). Då musik behandlingarna innefattade musik som patienterna själva föredrog och relaterade till kunde musiken ses som en individuell behandlingsplan vilket ökade den smärtlindrande effekten. Genom anpassning av omgivningen såsom dämpad belysning, fördragna rullgardiner och be-kväm viloställning förbättrades effekten av musik behandlingarna ytterligare (Gutgsell et al, 2013; Horne-Thompson och Grocke, 2008). Däremot påvisade ingen av studierna någon långverkande effekt av musikterapi behandlingarna (Gutgsell et al, 2013; Gallagher et al 2006; Krout, 2001; Horne-Thompson och Grocke, 2008).

Diskussion

Metoddiskussion

Metoden som har använts är en litteraturöversikt av kvantitativa artiklar. Först påbörjades en litteratursökning av kvalitativa artiklar men då det inte fanns tillräckligt många kvalitativa studier som beskrev det valda syftet byttes syfte till kvantitativt och att titta på effekter av komplementära smärtlindringsmetoder där fler artiklar kunde erhållas.

Urvalet beskrevs noggrant för att öka innehållsvaliditeten och både inklusions- och exklusions kriterier redovisas (Billhult & Gunnarsson, 2013). Artiklarna söktes på engelska och en svag-het är att det då kan ha missats relevanta studier på andra språk än engelska. Det har även funnits en del språkliga svårigheter vid översättningen av artiklarna. Då tidsintervallet för artiklarna sattes mellan 2000 - 2014 kan flera intressanta och relevanta studier som gjorts före år 2000 förbigåtts. Å andra sidan skulle artiklar som är äldre än så kunna vara inaktuella. Enligt Billhult och Gunnarsson (2013) är en randomiserad kontrollerad studie (RCT) det mest tillförlitliga sättet att göra en studie. Därför söktes i första hand efter RCT studier men då det fanns begränsat material valdes även artiklar utan RCT som svarade mot arbetets syfte. En svaghet med detta är att antalet deltagare är mindre och att slutsatsen därmed sänker reliabili-teten. Artiklarna granskades noggrant efter Hälsohögskolans kvalitetsgransknings protokoll för kvantitativa studier. Fördelen med att använda granskningsprotokollet var att resultatet av artiklarna strukturerades upp vilket underlättade att se om artiklarna var godkända att använda i studien. En del artiklar sorterades bort då de inte uppfyllde granskningens krav gällande an-tal uppsatta poäng för att vara med i studien, det vill säga 4/4 i Del I och minst 5/7 i Del II. Författarna satte själva gränsen för kvalitetsgranskningen i Del II, att det skulle bli 5/7 för att bli godkänd var för att artiklarna skulle vara så realistiska som möjligt. På grund av tidsbrist och då båda författarna samtidigt arbetade delades artiklarna upp för granskning. Artiklarna diskuterades därefter igenom för att båda författarna skulle vara införstådda med innehållet. Författarna är medvetna om att detta arbetssätt sänker reliabiliteten men det fanns inte tidsut-rymme att träffas obegränsat och granska samtliga artiklar tillsammans.

I resultatet jämfördes likheter och skillnader i studierna. Tabeller utformades i varje grupp för att lättare få en överblick av vad resultatartiklarna visade. Då det fanns en ovana att läsa och tolka tabeller lästes instruktioner till dessa noggrant. Tillsammans med handledare diskutera-des om P-värdena i resultatet skulle vara med i texten men då de fanns med i tabellerna och dessutom gav ett svårläst intryck beslutades att P-värdena endast fick stå i tabellerna. Arbetet genomfördes med hjälp av grupphandledning och har lästs igenom och granskats av övriga gruppmedlemmar för att säkerställa att analysen är grundad i data (Gunnarsson och Billhult, 2013). Då nio av resultatartiklarna var skrivna i USA där över 90 % av onkologpatienter an-vänder sig av komplementära behandlingsmetoder (Somani et al, 2014) och övriga var från

11

Europa samt en från Brasilien kan resultatet skilja sig från svensk sjukvård då läkare och sjuksköterskor inte har samma rättigheter att informera och erbjuda komplementära behand-lingsmetoder.

Resultatdiskussion

Resultatet visar att samtliga komplementära metoder har en god smärtlindrande effekt. Mas-sage och musikterapi har framför allt en omedelbar och kortvarig effekt medan akupunktur framför allt har en långverkande effekt som kräver upprepade behandlingar. Det kan diskute-ras om de olika behandlingarna skulle kunna kombinediskute-ras för att uppnå både kortverkande och långverkande effekt, till exempel kan musik kombineras med både akupunktur och massage för att förstärka effekten av behandlingen.

Massage är en relativt ny smärtlindringsmetod inom palliativ vård och enligt resultatet sågs både klassisk och taktil massage ge en effektiv smärtlindring som är enkel att utöva för vård-personal med utbildning både i hemmet och inom palliativa enheter (Cronfalk et al, 2009). Patienter med svår smärta har ofta svårt att fokusera på något annat än smärtan. Därför är det som sjuksköterska viktigt att försöka minska fysisk smärta och på sätt även minska det lidan-det som sjukdomen medför. Att ta sig tid att lyssna på patienten och våga beröra har visat sig ha en god effekt för att minska lidandet. Som sjuksköterska är det av största vikt att våga möta patientens lidande för att kunna ge en så god smärtlindring som möjligt då smärta kan ut-trycka sig i flera olika dimensioner (Eriksson, 1994).

Vid massage frisätts hormonet oxytocin som har en avslappnande effekt och ger en känsla av välmående. Den smärtlindrande effekten av massage medför dessutom minskad oro, ångest, trötthet, illamående samt ger bättre sömn och ledde till en positiv effekt på psykisk smärta. (Dunwoody, Smythe & Davidsson, 2002; Cronfalk et al, 2009). Den positiva effekten av massage borde även kunna bero på den terapeutiska närvaron som upplevs under en massage-behandling. Närvaro kan kännetecknas av en stillhet och frid, och innefattar den andres för-ståelse och bekräftelse av den andre (Eriksson, 2002).

Resultatet av detta arbete visar att akupunktur har en smärtlindrande effekt och detta styrks av Lim, Wong & Aung (2011) som påvisar att behandlingen ökar frisättning av kroppsegna en-dorfiner som har en stark smärtlindrande effekt. Akupunktur är en gynnsam behandling då samtliga studier i resultatet visar på en signifikant smärtlindring och palliativa patienter har god effekt av akupunktur som en komplementär behandlingsmetod för att få en bättre smärt-lindring samt för att bibehålla sin hälsa (Faily & Oneschuk, 2007; Lim, Wong & Aung, 2011). Akupunktur har framför allt en långtidsverkande smärtlindrande effekt som kräver upprepade behandlingar för att uppnå en effektiv smärtlindring. Författarna till litteraturöversikten disku-terar även om utövandet av akupunktur kan variera på grund av patienternas kultur och in-ställning till denna form av komplementär behandling. Det är viktigt att försöka uppfylla pati-enternas önskemål om olika behandlingar för att erhålla en så god smärtlindring som möjligt. Enligt Eriksson (2014) är det viktigt att som sjuksköterska bilda sig en uppfattning om hela patienten och dennes livssituation för den unika helheten. Varje patient har sin egen referens och ska inte jämföras med andra patienter. Sjuksköterskan ska hålla en humanistisk hållning, som innebär att vi närmar oss patienten varsamt, ödmjukt och med en öppenhet för att ge och ta. Sjuksköterskan ska undvika rutin och slentrian och se varje situation och möte med patien-ten som en unik situation (Eriksson, 2014).

Musikterapi inom palliativ vård har en signifikant smärtlindrande effekt. Enligt Brown, Mar-tinez & Parsons, (2004) påvisas med hjälp av datortomografi att musik aktiverar limbiska och paralimbiska områden i hjärnan vilket resulterar i starka känslor av välbefinnande. Autonoma funktioner som påverkas av musikens effekt på centrala nervsystemet sänker blodtrycket och hjärtfrekvensen, dämpar eller ökar andningen och minskar illamående. Musikterapi har an-vänts i olika former av sjuksköterskor och andra vårdgivare för att lindra patientens fysiska

12

och psykiska smärta vid terminala sjukdomar. I livets slutskede har musikterapi visat sig minska upplevelsen av smärta och sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård har noterat nyttan av musik i praktiken, men många upplever att det finns begränsade kunskaper om hur musikterapi kan användas (Perry Black & Penrose- Thompson, 2012). Resultatet visar på att musikterapi är effektiv som smärtlindring men det har ingen långverkande effekt. Enkla for-mer av musikterapi kan antas underlätta för att avleda psykisk och fysisk smärta. Enligt Eriks-son (1994) kan även enkla åtgärder inom vården leda till ett minskat lidande hos patienten. Musik skulle då kunna vara ett effektivt verktyg för att se tillbaka på sitt liv då patienten går mot ett accepterande vid livets slutskede. Även vid övergången mellan liv och död kan musik antas ha en lugnande och smärtstillande effekt.

Vårdrelationen mellan patient och sjuksköterska utgör grunden i vårdandet och vårdproces-sen. En verklig relation innebär ett sant möte som bygger på ömsesidighet. Vårdrelationen till en patient kan variera i intensitet och djup och syftar till att stödja patientens hälsa och ska vara professionellt och etiskt. Hälsan hos en patient är individuell och personlig och optimal hälsa föreligger då den enskilda patienten i fråga befinner sig i ”väl”. Det är viktigt att identi-fiera ohälsa hos patienten som kan vara av beroende av olika faktorer. Även en patient som är terminalt sjuk kan känna välbefinnade och hälsa om patienten har fått rätt hjälp och stöd (Eriksson, 2014). Därför är det så viktigt att man som sjuksköterska bemöter varje patient som en enskild individ och visar förståelse och empati. Som sjuksköterska kan man genom att be-kräfta patientens lidande skapa förutsättningar för ett förtroende mellan patient och vårdtagare vilket hjälper patienten att utstå lidandet (Eriksson, 1994). Att använda olika komplementära smärtlindringsmetoder ger en effektiv hjälp att lindra både det fysiska och psykiska lidandet.

Kliniska implikationer

Denna litteraturöversikt visar att komplementära smärtlindringsmetoder är en effektiv metod för att patienter inom palliativ vård ska kunna lindra smärta, bevara sin upplevelse av hälsa och välbefinnande. Som sjuksköterska inom palliativ vård är det viktigt skaffa sig kunskap om olika komplementära behandlingar för att kunna erbjuda ytterligare smärtlindring. Aku-punktur, klassisk massage och taktil massage får endast utövas av personal med utbildning inom områdena. Musikterapi är en enkel metod att skapa avslappning och smärtlindring som kan utföras av alla. Genom att ta hand om hela människan i omvårdnadsarbetet kan sjukskö-terskan bilda sig en uppfattning patienten och dennes livssituation för den unika helheten. Det är viktigt att komma ihåg att varje patient har sin egen referens och ska inte jämföras med andra patienter.

Genom att studera vidare på hur palliativa patienter kan uppnå smärtlindring genom komple-mentära smärtlindringsmetoder kan kunskapen och förståelsen inom detta ämne öka. Vidare är det av vikt att vårdgivare får mer kunskap om komplementära smärtlindringsmetoder och att det finns ett samarbete mellan alla kategorier inom vården. Utbildning av personal och information om olika komplementära behandlingar kan leda till att användandet av de olika metoderna ökar inom palliativ vård. Detta kan leda till att fler palliativa patienter kan få möj-lighet att utnyttja metoderna vilket kan leda till en förbättrad fysisk och psykisk smärtlindring.

Slutsatser

Resultatet av denna litteraturöversikt visar att komplementära behandlingar kan vara effektiva smärtlindringsmetoder hos palliativa patienter. Genom att erbjuda denna form av smärtlind-ring kan den farmakologiska behandlingen kompletteras för att uppnå ytterligare lindsmärtlind-ring av smärta. Massage och musikterapi har en omedelbar, kortvarig smärtlindrande effekt. Dessut-om förbättras psykiska symtDessut-om sDessut-om oro och ångest samt ger en ökad avslappning. Akupunk-tur har en långverkande smärtlindrande effekt som kräver upprepade behandlingar. Även vid

13

akupunktur kunde förbättringar ses vid ångest, depression och trötthet. Som sjuksköterska är det viktigt att se helheten hos patienten och behandla varje situation som unik, för att kunna ge en så god omvårdnad som möjligt.

Samarbete mellan vårdgivare och utbildade utövare på komplementära metoder är därför vik-tigt för att patienten ska få maximal smärtlindring. Vid sidan om den farmakologiska behand-lingen tyder det på att komplementära smärtlindringsmetoder kan minska den smärta och det lidande som en terminal sjukdom medför och ge ett förbättrat välbefinnande av den tid som finns kvar i livet.

14

Referenser

Alessandro E., Brito C., Cecatto R., Saul M., Atta J. & Lin C. (2013). Evalution of acupuncture for cancer symptoms in a cancer institute in Brazil. Acupuncture medicine

Vol 31. 23-26. doi: 10.1136.acupmed-2012-010206

Alimi D., Rubino C., Pichard-Léandri E., Fermand-Brulé S., Dubreuil M-L. & Hill C. (2003) Analgesic effect of auricular acupuncture for cancer pain; a randomized, blinded, controlled trial. Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Nr 22. 4120-4126. doi: 10.1200/JCO.2003.09.011

Beck I., Runesson I. & Blomqvist K. (2009). To find inner peace; soft massage as an estab-lished and integrated part of palliative care. International Journal of Palliative

Nurs-ing Vol 15, Nr 11. 541-545.

Billhult A. & Gunnarsson R. (2013). Kvantitativ studiedesign och stickprov i Henricsson M. (red) Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad

(s.115-126). Studentlitteratur AB; Lund

Bjerså K., Sterner Victorin E. & Fagelvik Olsén M. (2012) Knowledge about complementary, alternative and integrative medicine (CAM) among registered health care providers in Swedish surgical care; a national survey among university hospitals.

Complemen-tary and Alternative Medicine, Vol 12, Nr 42. 1-10.

Boston P, Bruce A, & Schreiber R. (2011). Existential suffering in the palliative care setting: An integrated literature review. Journal of pain and symptom management. Vol.41,

No 3, 604-618.doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.05.010

Burke A, Upchurch D, Dye C & Chyu L. ( 2006). Acupuncture use in the United States: Findings from the national health interview survey. The journal of alternative and

complementary medicine. Vol 12, No 7, 639-648.

Brown S., Martinez M. & Parsons L. (2004). Passive music listening spontaneously engages limbic and paralimbic systems. NeuroReport. Vol 13 Nr 15. 2033-2037.

Cassileth B. & Vickers A. (2004). Massage therapy for symptom control; outcome study at a major cancer center. Journal of Pain and Symptom Management. Vol 28, Nr 3

.244-249. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2003.12016

Cronfalk Seiger B., Strang P., Ternestedt B-M & Friedrichsen M. (2009). The existential experience of receiving soft tissue massage in palliative home care- an intervention.

Support Care Cancer Vol 17. 1203-1211. doi: 10.1007/s00520-008-0575-1

Dean-Clover E, Doherty A, Keshaviah A, Baker F, Kaw C, Lu W, Manola J, Penson R, Matulonis U, Rosenthal D. (2010). Acupuncture as palliative therapy for psysical symtoms and quality of life for advanced cancer patients. Integrative Cancer

Therapies, Vol 9, nr 2, 158-167. Doi:10.1177/1534735409360666.

Dunwoody L., Smyth A. & Davidson R. (2002). Cancer patients´ experiences and evaluations of aromatherapy massage in palliative care. International Journal of Palliative

Nur-sing. Vol 8, Nr 10. 497-504.

Eriksson K. (1994). Den lidande människan. Liber Utbildning. Arlöv. Eriksson K. (2002). Vårdandets ide. Liber AB. Stockholm.

Eriksson K. (2014). Vårdprocessen. Liber AB. Stockholm.

Faily J. & Oneschuk D. (2007). Acupunture in palliative care. Support care cancer. Vol 15,

1003-1007. doi:10.1007/s00520-007-0294-z

Falkensteiner M., Mantovan F., Muller I. & Them C. (2011). The use of Massage Therapy for Reducing Pain, Anxiety and Depression in Oncological Palliative Care Patients; A Narrative Review of the Literature. International Scholarly Research Network,

15

Forsberg C. & Wengström Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. Förlaget Natur och Kultur (tredje utgåvan), Stockholm.

Gallagher L., Lagman R., Walsh D & LeGrand S. (2006). The clinical effects of music therapy in palliative medicine. Support cancer care. Vol 14. 859-866. doi: 10.1007/s00520-005-0013-6

Gudmannsdottir G & Halldorsdottir S. (2009). Primacy of existential pain and suffering in residents in chronic pain in nursing homes: a phenomenological study. Scandinavian

journal of caring sciences. Vol 23, 317-327. doi:10.1111/j.1471-6712.2008.00625.x

Gutgsell K., Schluchter M., Margevicius S., DeGolia P., Mc Laughlin B., Harris M.,… Wiencek C. (2013) Music therapy reduces pain in palliative care patients; a randomized controlled trial. Journal of pain and symptom management. Vol 45, Nr

5. 822-831

Hemming L. & Maher D. (2005) Complementary therapies in palliative care: a summary of current evidence. British Journal of Community Nursing. Vol 10, Nr 10. 448-452. Henricsson M. (2013). Diskussion i Henricsson M. (red) Vetenskaplig teori och metod - från

idé till examination inom omvårdnad (s 471-478). Studentlitteratur AB; Lund.

Horne-Thompson A & Grocke D. (2008). The effect of music therapy on anxiety in patients who are terminally ill. Journal of palliative medicine. Vol 11, Nr 4. 582-590. doi: 10.1089/jpm.2007.0193

International Association for the Study of Pain (2007). Hämtat 2014-02-20 från http://www.iasp-pain.org/

Jane S-W., Wilkie D., Gallucci B., Beaton R. & Huang H-Y. (2009). Effects of full-body massage on pain intensity, anxiety and physiological relaxation in taiwanese patients with metastatic bone pain: a pilot study. Journal of Pain and Symptom Management.

Vol 37, Nr 4. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2008.04.021

Karlsson M. & Sanden I. (2007). En grupp sjuksköterskors beskrivning av goda vårdsituatio-ner i palliativ vård. Vård i Norden 1/2007, No 83 Vol 27, 50-53.

Kjellström S. (2013) Forskningsetik i Henricsson M. (red) Vetenskaplig teori och metod - från

idé till examination inom omvårdnad (s.69-90). Studentlitteratur AB; Lund

Krout R. (2001). The effects of single-session music therapy interventions on the observed and self-reported levels of pain control, physical comfort and relaxation of hospice patients. American Journal of Hospice and Palliative Care. Vol 18, Nr 6. 383-389. Kutner J., Smith M., Corbin L., Hemphill L., Benton K., Mellis K., Beaty.,… Fairclough D.

(2008). Massage therapy versus simple touch to improve pain and mood in patients with advanced cancer. Annals of Internal Medicine. Vol 149, Nr 6. 369-380.

Lim J, Wong E, Aung S (2011). Is there a role for acupuncture in the symptom management of patients receiving palliative care for cancer? A pilot study of 20 patients comparing acupuncture with nurse-led supportive care. Acupuncture Medicine, Vol

29. 173-179. doi:10.1136/aim.2011.004044

Lopéz-Sendin N., Alburquerque-Sendin F., Cleland J. & Fernández-de-las-Penas C. (2012) Effects of physical therapy on pain and mood in patients with terminal cancer: a pilot randomized clinical trial. The Journal of Alternative and Complementary Medicine,

Vol 18, Nr 5. 480-486. doi: 10.1089/acm.2011.0277

Mehta A. & Chan L. (2008). Understanding of the concept of “Total Pain”. A prerequisite for pain control. Journal of Hospice and Palliative Nursing. Vol 10, Nr 1. 26-32.

Mitchinson A., Fletcher C., Myra Kim H., Montagnini M. & Hinshaw D. (2013). Integrating massage therapy within the palliative care of Veterans with advanced illness; an outcome study. American Journal of Hospice & Palliative Medicine. Vol 31, Nr 1.

16

Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012 - 2014 (2012). Stockholm. Hämtad 2014-02-12 från http://www.cancercentrum.se

Pan C., Momson S., Ness J. & Fugh-Berman A.(2000).

Complementary and alternative medicine in the management of pain, dyspnea and nausea and vomiting near the end of life. A systematic review. Journal of Pain and Symtom

Management, Vol 20, Nr 5, 374-387.

Perry Black B. & Pentrose- Thompson P. (2012). Music as a therapeutic resource in end-of-life care. Journal of Hospice and Palliative Nursing Vol 14, Nr 12. 118-125. doi 10.1097/NJH.Ob013e31824765a2.

Rajmohan V. & Suresh Kumar K. (2013). Psychiatric morbidity, pain perceptions, and func-tional status of chronic pain patients in palliative care. Indian journal of palliative

care, sep-dec 2013, Vol 19. 146-151. doi:10.4103/0973-1075.121527

Sand L. & Strang P. (2013). När döden utmanar livet. Om existentiell kris och coping i

pallia-tiv vård. Författarna och Natur och Kultur, Stockholm.

SFS 1998;532 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Regeringskansliets rättsdatabaser.

Strang P & Beck-Friis B. (2012). Palliativ medicin och vård. Liber AB, Stockholm.

Socialstyrelsen (2013). Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Edita, Västra Aros, Västerås. Hämtad 2014-02-20 från socialstyrelsen.se

Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm; So-cialstyrelsen. Hämtad 2014-02-20 från soSo-cialstyrelsen.se

Soden K., Vincent K., Craske S., Lucas C & Ashley S. (2004). A randomized controlled trial of aromatherapy massage in a hospice setting. Palliative Medicine. Vol 18. 87-92. Soelver L., Oestergaard B.m Rydahl-Hansen S. & Wagner L (2012) Advanced cancer

pa-tient´s self-assessed physical and emotional problems in admission and discharge from hospital general ward- a questionnaire study. European Journal of Cancer care

21. 667-676. doi:10.1111/j.1365-2354.2012.01342.x

Vetenskapsrådet (2013). Codex – Regler och riktlinjer för forskning. Hämtad 2014-03-12 från http://www.vr.se/etik/codexreglerochriktlinjerforforskning.html

Werkander Harstäder C. &, Andershed B. (2004). Good palliative care, how and where?

Journal of hospice and palliative nursing, Vol 6, Nr 1. 27-35.

World Health Organization (WHO) (2014). Definition of palliative care. Hämtad 2014-02-05 från http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

Bilagor

Bilaga 1.

Sök-datum

Databas Sökord Begränsningar Antal

träffar Lästa titlar Lästa abs-tract Gran-skning Vald för ana-lys 2014- 02-20 PsykINFO Complementary and alternative medicine AND pain AND palliative Peer reviewed English, Adulthood 9 9 4 0 0 2014-02-20 PsykINFO Complementary and alternative medicine AND palliative care Peer reviewed English, Adulthood 5 5 3 1 0 2014-02-20 PsykINFO Complementary and alternative therapies AND palliative care Peer reviewed English, Adulthood 14 14 5 1 0 2014-02-21

Cinahl Suffering and pain AND palliative care Peer reviewed English, abstract avaliable, all adult, 2000-2014 75 50 10 0 0 2014-02-25

Cinahl Acupuncture and palliative care Peer reviewed English, abstract avaliable, all adult, 2000-2014 8 8 2 0 1 2014-02-20

Cinahl Music therapy and palliative and pain Peer reviewed English, abstract avaliable, all adult, 2000-2014 21 21 8 1 1 2014-02-20

Cinahl Massage therapy and palliative Peer reviewed English, abstract avaliable, all adult, 2000-2014 15 15 10 5 2 2014-02-20

Cinahl Massage and palliative and pain

Peer reviewed English, abstract avaliable, all adult, 2000-2014 30 30 15 2 2 2014-02-22

PubMed Music therapy and pain Abstract available, English, clinical trial, 10 years 190 190 0 2014-02-22

PubMed Music therapy and pain and palliative Abstract available, English, clinical trial, 10 years 21 21 18 4 3

2014-02-22

PubMed Massage therapy and palliative and pain Abstract available, English, clinical trial, 10 years 10 10 5 2 2 2014-05-31 Manuell sökning Peer reviewed Abstract avali-able 6 6 3

Bilaga 2.

Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ metod

Del I.

Beskrivning av studien

Beskrivs problemet i bakgrund/inledning? Ja Nej

Kunskapsläget inom det aktuella området är Ja Nej beskrivet?

Är syftet relevant till ert examensarbete?Ja Nej

Är urvalet beskrivet? Ja

Nej

Samtliga frågor ska besvaras med ja för att artikeln ska inkluderas till fortsatt granskning. Vid Nej på någon av frågorna ovan exkluderas artikeln.

Del II

Kvalitetsfrågor

Hänger metod och syfte ihop? Ja Nej

(Kvantitativt syfte – kvantitativ metod)

Beskrivs statistiska metoder/analys? Ja Nej

Beskrivs datainsamlingen? Ja Nej

Beskrivs etiskt tillstånd/förhållningssätt/ Ja Nej

ställningstagande?

Diskuteras metoden mot kvalitetssäkringsbegrepp validitet och reliabilitet i diskussionen? Ja

Nej

Diskuteras huvudfynd i resultatdiskussionen?

Ja Nej

Sker återkoppling till nyare forskning i relation till huvudfynden i diskussionen? Ja

Nej Är resultatet relevant för ert syfte? Om ja, beskriv:

……… ……… ………

Om nej, motivera kort varför och exkludera artikeln: ……… ……… ……… Forskningsmetod (t ex RCT, tvärsnittsstudie) ………. ……… Patientkarakteristiska Antal……… Ålder……….... Man/Kvinna………. Granskare sign: ……….

Bilaga 3.

Titel/ Källa Syfte Urval Metod Resultat Kvalitet

Soden K., Vincent K., Craske S., Lucas C & Ashley S. USA 2004 A randomized controlled trial of aromatherapy massage in a hospice setting. Palliative Medicine, 18 s.87-92

Att jämföra effekten av massage med eller utan essentiella oljor hos pal-liativa patienter mot en kontrollgrupp.

42 patienter från 3 olika palliativa enhe-ter delades in i tre grupper.

Aromterapigrupp (n=16)

Massagegrupp (n=13) Kontrollgrupp (13) VAS användes som mätinstrument före och efter behandling-arna. Bortfall 6 st. Randomiserad kontroll studien. En signifikant skillnad i smärtlindring både i aromterapi gruppen (p= 0.03) och i massage gruppen (p=0.01) pre-cis efter avslutad be-handling. Däremot sågs ingen signifikant skill-nad vid långsiktig ku-mulativ smärtlindring. Besvarade frågor del I 4/4. Del II 6/7. Kutner J., Smith M., Corbin L., Hemphill L., Benton K., Mellis K., Beaty B., Felton S., Yamashita T., Bryant L & Fairclough D. USA 2008 Massage therapy versus simple touch to improve pain and mood in patients with advanced cancer. Annals of internal medicine, vol 149, nr 6.

Att utvärdera effekten av massage för att lindra smärta och förbättra livs-kvalitet hos patienter med avancerad cancer.

380 patienter med måttlig-svår smärta delades slumpmässigt in i två grupper. In-terventionsgruppen (n=188) fick massage och kontrollgruppen (n=192) fick mjuk beröring. Mätinstrument var Memorial Pain Assesment Scale (MPAC) och Brief Pain Inventory (BPI).

Randomiserad klinisk studie, single-blind, multicenter stu-die.

Både massage och lätt beröring visade på sig-nifikant förbättring av smärta. Massage var statistiskt överlägset beröring vid smärtlind-ring, (p=<0.01). Dess-utom sågs en signifi-kant förbättring i hu-möret (p=0.01) i båda grupperna. Besvarade frågor del I 4/4. Del II 7/7.

Mitchinson A., Fletcher C., My-ra Kim H., Montagning M & Hinshaw D. USA 2014 Integrating massage therapy within the palliative care of veterans with advanced illnesses- an outcome study. American journal of hospice and palliative medicine. 31(1) s.6-12

Att beskriva effekten av massage i palliativ vård samt att undersöka rela-tionen mellan massage och symptom hos patien-ter med avancerad sjuk-dom.

153 patienter med avancerad livshotan-de sjukdom erhöll massage och fyllde i en numrerad skala och skattade smärta, oro, andfåddhet och avslappning före och efter första massage tillfället.

Retrospektiv studie, kvantita-tiv ansats.

Samtliga symtom (smärta, oro, andfådd-het, avslappning) visa-de på signifikant för-bättring (p=<0.001) Framför allt minskade smärtans intensitet och obehag. Besvarade frågor del I 4/4. Del II 6/7. Jane S-W., Wilkie D., Gallucci B., Beaton R. & Huang H-Y. USA 2009 Effects of a full-body massage on pain intensity, anxiety and physiological relaxation in Taiwanese patients with metastatic bone pain: a pilot study. Journal of Pain and Symptom Management vol 37 nr 4.

Att utvärdera effekten av helkropps- massage vid smärta, oro och psykisk avslappning hos patienter med terminal skelettcan-cer.

30 terminalt sjuka patienter med skelett-cancer följdes under 6 månader. Före och efter varje behand-ling fick patienterna skatta smärtintensitet, oro och psykisk av-slappning. Varje be-handling varade 45 minuter. Därefter skattade vid 1-2.5 timme samt vid 16-18 timmar efter behand-lingen. VAS använ-des för smärta och anx-VAS för oro och

Kvasi-experimentell, före/efter test.

Samtliga symtom visa-de statistiskt förbätt-ring. Smärta mätt med VAS (p=<0.001) samt oro och psykisk av-slappning mätt med Anx-VAS (p=<0.001). Effekten av massage efter 16-18 timmar var inte signifikant.

Besvarade frågor del I 4/4. Del II 6/7.

psykiskt välbefinnan-de. Den långverkande effekten mättes med Short-form McGill Pain Questionnaire (MSF-MPQ) och Brief Pain Intervento-ry (BPI). Lopés-Sendin N., Alburquerque-Sendin F., Cleland J. & Fernández-de-las-Penas C. Spanien 2012 Effects of physical therapy on pain and mood in patients with terminal cancer: a pilot randomized clinical trial. Journal of alternative and complementary medicine vol 18, nr 5.

Att undersöka effekten av fysisk terapi som mas-sage och gymnastik på smärta och humör hos patienter med avancerad terminal cancer. 24 patienter delades in i två grupper. In-terventionsgruppen (n=12) fick fysiska behandlingar som olika former av mas-sage, mobilisering och gymnastik . Kon-trollgruppen (n=12) fick endast mjukgö-rande behandlingar över smärtsamma områden. Samtliga patienter fick 6 be-handlingar på 30-35 minuter under 2 veckors tid. Före be-handlingen samt efter 1 och 2 veckor mättes smärta och humör. Mätinstrument var Brief Pain Inventory (BPI), Memorial Pain Assessment Card och

Randomiserad klinisk studie.

En signifikant förbätt-ring av smärta visades för interventionsgrup-pen med BPI för värst smärta (p=0.036), BPI för smärta just nu (p=0.027). Studien vi-sade på en kvarvarande smärtlindrande effekt efter 2 veckor som var signifikant vid BPI index (p=0.001)

Besvarade frågor del I 4/4. Del II 5/7.

Memorial Symptom Assessment Scale . Cassileth B. & Vickers A. USA 2004 Massage therapy for symtom control; an outcome study at a major cancer center. Journal of Pain and Symtom Management. Vol 28, nr 3.

Att undersöka om mas-sage har effekt på cancer-relaterade symptom som smärta, oro, illamående och depression.

1290 patienter som vårdats på Memorial Sloan-Kettering Can-cer Center under en 3-års period. Före och efter behandlingen fick pat fylla i ett kort med numerisk skala för att bedöma graden av smärta, oro, illa-mående & depres-sion. Behandling va-rade 20-60 minuter. Både inneliggande patienter och pat i öppenvården deltog. Data samlades in mellan april 2000-mars 2003. Retrospektiv studie, kvantita-tiv ansats. Patienterna med svår smärta upplevde en signifikant förbättring (p=0.01). Inneliggande patienter hade mindre effekt av massage än patienter som vårdades utanför sjukhuset. De hade även en längre effekt av massagen än de inneliggande. Besvarade frågor del I 4/4. Del II 5/7.

Gutgsell K., Schluchter M., Margevicius S., De Golia P., McLaughlin B., Harris M., Meck-lenburg J & Wiencek C. USA 2013 Music therapy reduces pain in palliative care patients; A randomized controlled trial. Journal of pain and symptom management. Vol 45 nr 5.

Att utvärdera effekten av en musikterapi session som smärtlindring hos palliativa patienter. 200 patienter mellan år 2009-2011 ingick i studien. De blev slumpmässigt indela-de i två grupper; En kontrollgrupp som fick standard behand-ling (n=100) och en grupp som fick stan-dard behandling och musikterapi(n=100). Interventionsgruppen fick fylla i ett kort med numerisk skala före och efter musik terapinför att skatta sin smärta Bortfall 2 st, (1 i var-je grupp.) Randomiserad kontroll studie. Studien visade på en signifikant minskning av smärta i musikterapi gruppen jämfört med kontrollgruppen. (p=<0.001). Besvarade frågor del I 4/4. Del II 6/7.

Gallagher L., Lagman R., Da-vis M & LeGrand S.

USA 2006

The clinical ef-fects of music therapy in palliative medicine. Support cancer care 14 s859-866.

Att mäta effekten av mu-sikterapi hos patienter med avancerad cancer.

200 patienter erbjöds musik terapi och fick därefter utvärdera effekten med hjälp av VAS, Happy/Sad Faces Assessment Tool och Raily Infant Pain Scale. En data-bas för standardisera-de insamling av data användes för att sammanställa resulta-ten. Retroperspektiv studie, kvantita-tiv ansats. Patienternas smärt-skattning förbättrades signifikant (p=<0.001) men även andra sym-tom som är vanliga vid avancerad sjukdom som oro, humör och andfåddhet visade en signifikant förbättring (p=<0.001). Besvarade frågor del I 4/4. Del II 7/7.