Utvärdering av multimodal rehabilitering för patienter med långvarig smärta : En jämförande behandlingsstudie i primärvård

UTVÄRDERING AV MULTIMODAL

REHABILITERING FÖR PATIENTER

MED LÅNGVARIG SMÄRTA

En jämförande behandlingsstudie i primärvård

MARITA ANDERSSON

Akademin för hälsa, vård och välfärd Examensarbete inom fysioterapi Grundnivå

15 hp

Fysioterapeutprogrammet VSG002

Handledare: Catharina Gustavsson Examinator: Thomas Overmeer Datum: 2015-02-11

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Långvarig smärta är ett vanligt förekommande problem och bidrar till lidande

för den det drabbar, samt för med sig stora kostnader för samhället. Multimodal rehabilitering (MMR) sker i team utifrån ett biopsykosocialt synsätt och är en lämplig rehabiliteringsform för personer med långvarig smärta. Detta betyder att förutom

fysiologiska aspekter omfattar behandlingen kognitiva, psykologiska, beteendemässiga och arbetsrelaterade komponenter.

Syfte: Att utvärdera effekten av MMR för patienter med långvarig smärta inom primärvård

avseende upplevd aktivitetsbegränsning, self-efficacy, samt sömnkvalitet.

Metod: Studien hade en jämförande kvasiexperimentell design. Redan insamlad data via

självskattningsformulär från 50 patienter analyserades efter MMR jämfört med före. De mätinstrument som användes var Pain Disability Index, Self-efficacy Scale samt två frågor om sömn.

Resultat: Patienternas upplevda aktivitetsbegränsning minskade signifikant efter

rehabiliteringen och self-efficacy ökade signifikant. Inga skillnader i sömnen kunde ses efter MMR jämfört med före.

Slutsats: MMR i denna form förbättrade patienternas upplevda aktivitetsbegränsning och

ökade self-efficacy, men avseende sömnkvalitet framkom ingen skillnad. För att bättre kunna möta och behandla sömnproblem hos smärtpatienter föreslås förbättringar i innehållet i MMR angående de behandlingsmodaliteter som erbjuds.

ABSTRACT

Background: Persistent pain is a common problem and contributes to suffering for those

who are affected, and brings with it great costs on society. Multimodal rehabilitation takes place in team, based on a bio-psycho-social approach and is an appropriate form of

rehabilitation for people with chronic pain. This means that in addition to physiological aspects include cognitive, psychological, behavioral, and occupational treatment

components.

Purpose: to evaluate the efficacy of multimodal rehabilitation (MMR) for patients with

persistent pain in primary care with respect to perceived disability, self-efficacy, and quality of sleep.

Method: the study had a comparative quasi-experimental design. Already collected data

from self-reported questionnaires were analyzed for differences after multimodal

rehabilitation as compared to before. Outcome was measured by use of The Pain Disability Index, The Self-efficacy Scale and two questions about sleep.

Results: patients' perceived disability decreased significantly after rehabilitation and

self-efficacy increased significantly. No differences in sleep quality could be seen after the MMR compared to before.

Conclusion: the MMR in this form decreased patients' disability and increased self-efficacy,

but the MMR showed no difference regarding sleep quality. To be able to meet and treat sleep disturbance in patients with pain, improvements in the content of the MMR, regarding the treatment modalities offered, is suggested.

1

INNEHÅLL

3.4.3 Frågor kring sömnkvalitet ...13

3.5 Dataanalys ...14

3.6 Forskningsetiska överväganden ...14

4 RESULTAT ... 14

2 4.2 Self-efficacy ...17 4.3 Sömn ...18 5 DISKUSSION... 20 5.1 Resultatdiskussion ...20 5.2 Metoddiskussion ...24 5.3 Etikdiskussion ...27 6 SLUTSATS ... 27 REFERENSLISTA ... 29 BILAGOR A FLÖDESSCHEMA ÖVER MMR B SJÄLVSKATTNINGSFORMULÄR

3

1

BAKGRUND

Långvarig muskuloskeletal smärta är vanligt förekommande. I en stor intervjuundersökning som gjordes i Europa svarade 19 procent att de led av långvarig smärta som varat längre än sex månader (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen & Gallacher, 2006). Långvarig smärta är ett stort hälsoproblem och orsakar mycket lidande för dem det drabbar, då smärta för många kan leda till minskad social aktivitet, funktionsnedsättning och nedsatt arbetsförmåga

(Linton, 2013, Magnusson & Mannheimer, 2008). Patienter med långvarig smärta har dessutom ofta en samsjuklighet i depression, oro och andra somatiska tillstånd. Inom primärvården i Skandinavien är 20-40 procent av läkarbesöken orsakade av smärttillstånd (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2006). I Sverige beräknades år 2003 de totala kostnader som långvarig smärta för med sig i form av sjukskrivningar, sjukvård, produktionsbortfall, läkemedel osv. till 87,5 miljarder per år (SBU, 2006). Detta kan jämföras med den totala kostnaden för grundskolan som 2013 var 86,5 miljarder per år (Statistiska Centralbyrån [SCB], 2015).

För att framgångsrikt behandla långvarig smärta bör en biopsykosocial modell användas, vilket innebär att olika aspekter av smärtan beaktas och behandlas (SBU 2010). Den biopsykosociala modellen utgår ifrån att det finns ett komplext interagerande mellan biologiska, psykologiska och sociala variabler som alla påverkar upplevelsen och konsekvenserna av smärtan (Turk & Gatchel, 2002) och betonar samtliga variablers betydelse för smärtupplevelsen till skillnad från de biomedicinska eller psykogena

modellerna (Gerdle & Sandberg, 2006). Vävnadsskadan, den miljö och kultur som en person befinner sig i, kön och familj; alla dessa faktorer påverkar personens känslor, tankar,

fysiologi och beteende i relation till smärtan (Linton, 2013).

Figur 1. Faktorer som påverkar upplevelse och konsekvenser av smärta (modifierad efter

4

1.1

Smärta

Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) som

”En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Oförmåga att kommunicera utesluter inte att individen känner smärta eller kan vara i behov av adekvat smärtlindring. Smärta är alltid subjektiv. Varje individ lär sig betydelsen av ordet genom egna erfarenheter tidigt i livet”(IASP, 2014).

Definitionen innebär att upplevelsen av smärta är helt unik, varför patientens beskrivning aldrig kan ifrågasättas (Werner, 2010). Smärtan kan kategoriseras i akut och långvarig smärta. Den akuta smärtan är ett nödvändigt skydd för människans överlevnad då den fungerar som en varningssignal och är kroppens första reaktion på skada, eller hot om skada (Linton, 2013). Att uppmärksamma smärtan i den akuta fasen är viktigt för att kunna skydda det utsatta området, befrämja läkning och förebygga ny skada (SBU, 2010) och leder ofta till att personen tillfälligt drar ner på aktivitet och söker hjälp genom medicinering eller annan lindring. (Linton, 2013). Upplevelsen av smärtan är individuell och beror på en mängd olika faktorer. I vilken kontext smärtan uppkommer, dvs. när, var och hur smärtan uppstår, spelar roll för vilken uppmärksamhet smärtan ges. Andra faktorer som påverkar är själva

vävnadsskadan med fysiologiska förändringar, men även tankar kring smärtan, emotionella faktorer och det sociala sammanhang personen befinner sig i. Dessa faktorer och patientens beteende inverkar på och upprätthåller smärtprocessen (SBU, 2010). SBU har preciserat de faktorer, så kallade ”gula flaggor”, som utgör risk för att patienten ska utveckla en långvarig funktionsnedsättning till följd av smärtan. De riskfaktorer som nämns är att patienten upplever nedsatt funktionsförmåga, rädsla-undvikandeföreställningar med katastroftankar, hög skattning av smärtan, negativa affekter (nedstämdhet, ångest och oro), förväntan att få framtida smärtproblem, samt om den psykosociala arbetsmiljön upplevs bristfällig eller att arbetet är skadligt (Socialstyrelsen, 2011).

Smärta som inte gått över efter tre månader benämns långvarig smärta (Linton, 2013), men är inte detsamma som akut smärta som varat en längre tid (SBU, 2010). IASP menar att långvarig smärta saknar någon uppenbar biologisk betydelse (2014). När smärtan blir långvarig sker förändringar i de områden av hjärnan som är involverade i smärthanteringen, t ex. blir den smärtande kroppsdelen representerad i en större del av hjärnbarken. Det sker även förändringar i de smärthämmande banorna från hjärnan till ryggmärgen. Detta ger i sin tur en spridning av smärtan till större områden än den ursprungliga smärtan samt en ökad smärtkänslighet (SBU, 2010), så kallad centralt störd smärtmodulering (Liedbeck, 2007). Neurobiologiskt sett sker följaktligen stora förändringar i smärtsystemet när smärtan kvarstår över tid och dessa förändringar interagerar med psykosociala faktorer.

5

1.2 Aktivitetsbegränsning

Patienter med långvarig smärta beskriver ofta att smärtan påverkar stora delar av livet (Liedberg, Burckhardt & Henriksson, 2006). Aktivitetsbegränsning kommer från det engelska ordet disability och definieras, enligt Institute of Medicine Committee on Pain, Disability and Chronic Illness Behavior, som en begränsning för individen som hindrar en aktivitet som är normalt förekommande för denna individ (Chibnall & Tait, 1994).

Vid bedömning, rehabilitering och utvärdering används ofta ”Klassifikation av

funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa” (ICF; översatt från engelskans International Classification of Functioning, Disability and Health), för att beskriva och tydliggöra

aktivitetsbegränsning. I ICF ingår olika komponenter såsom kroppsfunktion, kroppsstruktur, aktivitet och delaktighet, samt omgivningsfaktorer och personfaktorer. Dessa komponenter förutsätts interagera med varandra (Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2006), vilket stämmer väl överens med den biopsykosociala modellen (Turk & Gatchel, 2002) och åtgärder i

behandlingen kan sättas in med hänsyn till dessa olika komponenter (Borg et al, 2006). I samband med sjukskrivningar används ICF som ett stöd för att beskriva

aktivitetsbegränsningarna i sjukintyg (Fresk, Arrelöv, Skånér, Backlund & Nilsson, 2013). Enligt Försäkringskassans (2012) definition innebär aktivitetsbegränsning: ”de svårigheter en person har vid genomförande av aktiviteter. Aktivitetsbegränsningen avser

konsekvenserna som är orsakade av sjukdom och funktionsnedsättning. Bedömningen av aktivitetsbegränsningen ska ställas i relation till vad som kan förväntas i det dagliga livet, eller för en viss arbetsuppgift”.

Längre duration av smärtproblem har i en studie visat sig minska det positiva utfallet på aktivitetsbegränsning efter rehabilitering, jämfört med personer som haft besvär en kortare tid (Koele et al., 2014).

1.3 Self-efficacy

Social kognitiv teori (SCT) är en inlärningsteori som utvecklats av Bandura (1977). Bandura betonar vikten av att förstå hur beteendeförändringar och lärande sker i ett ständigt

pågående samspel mellan individ, omgivning och beteende (Bandura, 1977, Denison & Åsenlöf, 2012). Self-efficacy är ett begrepp inom SCT som beskriver en persons tilltro till sin förmåga att utföra specifika aktiviteter i specifika situationer och används framförallt när det ställs utmaningar på individen (Bandura, 1997). I teorin om self-efficacy är en persons tankar om att kunna utföra ett visst beteende, samt de förväntningar personen har på vad beteendet ska leda till, betydelsefulla för om personen väljer att anstränga sig för att klara av uppgiften eller inte (Bandura, 1977). Om en person t ex. tror att en viss aktivitet ska leda till ett

önskvärt resultat, men saknar tro på att hen har förmågan att utföra det som krävs, är sannolikheten inte så stor att personen kommer att engagera sig i aktiviteten (O´Sullivan & Strausser, 2009). Den viktigaste faktorn för att påverka self-efficacy är tidigare erfarenheter

6

av att ha klarat av aktiviteten. Genom upprepade liknande utmaningar som individen klarat

av, stärks self-efficacy och bidrar också till att individen klarar av ett misslyckande bättre. Det är inte bara individens egen erfarenhet som påverkar self-efficacy, utan också att se någon annan bemästra aktiviteten, så kallad vikarierande erfarenhet. Att betrakta någon som upplevs påminna om individen själv klara av aktiviteten stärker hens tilltro till att också klara av aktiviteten. En tredje faktor som inverkar på self-efficacy är verbal övertalning vilket innebär att uppmuntran från andra, för individen betydelsefulla personer, kan bidra till att personen anstränger sig mera för att klara aktiviteten. Denna faktor är inte lika stark som de tidigare nämnda. För att verbal övertalning ska fungera förstärkande på self-efficacy krävs att aktiviteten underlättas på andra sätt. Fysiologiska reaktioner i samband med utförandet av aktiviteten är en fjärde och sista faktor som, enligt Bandura, influerar self-efficacy hos individen. Upplevelse av negativa känslor och fysiologiska reaktioner i en påfrestande situation kan påverka individens uppfattning om sin förmåga att klara av aktiviteten (Bandura, 1977, 1997).

Self-efficacy har i studier visat sig vara påverkbart, dvs. något som kan förbättras under behandling (Altmaier et al, 1993, Gustavsson, Denison & Koch, 2010, Keedy, Keffala, Altmaier & Chen, 2014).Studier av self-efficacy tyder också på att en ökning av self-efficacy under rehabilitering förbättrar möjligheten att bibehålla effekterna av behandlingen såsom minskad smärta och förbättrad funktion (Altmaier et al, 1993). I syfte att optimera resultat av behandling är self-efficacy en viktig faktor att söka påverka under rehabilitering. Hos

patienter med subakut eller långvarig smärta sågs i en studie en samvariation mellan self-efficacy och aktivitetsbegränsning, där self-self-efficacy hade större inflytande på smärtrelaterad aktivitetsbegränsning än rädsla-undvikande (Denison, Åsenlöf & Lindberg, 2004).

1.4 Sömn

Sömn definieras som ”ett tillstånd av sänkt vakenhet” (Söderström, 2007, s. 49) och en fysiologisk och psykologisk nedvarvning sker, syftande till återhämtning och reparation. Det genomsnittliga sömnbehovet hos människor är cirka 7 -8 timmar, men individuella

skillnader förekommer (Söderström, 2007). Sömnstörningar uppstår av olika orsaker och det finns många olika diagnoser för sömnstörningar, där insomni är den vanligaste orsaken. Insomni innebär en upplevelse av att sömnen inte är tillräcklig för att dagen ska fungera på ett bra sätt och kan bero på insomningssvårigheter eller uppvaknanden nattetid (Lundh, 2006). Hos personer med långvarig smärta är sömnen ofta påverkad. I en stor europeisk undersökning med nära 5 000 deltagare var sömnen det område som flest personer hade problem med till följd av smärtan. Av deltagarna angav 56% att deras sömn var försämrad och 9% skattade att de inte kunde sova överhuvudtaget (Breivik et al, 2006). I andra studier har andelen patienter med långvarig smärta som rapporterar sömnstörningar varierat mellan 49,5-99% (Theadom, Cropley & Humphrey, 2007; Marty et al, 2008; McCracken, Williams & Tang, 2011).

7

Patienter med diagnosen fibromyalgi angav i en kvalitativ studie att de hade många uppvaknanden under natten och att sömnen inte räckte till för att de skulle känna sig utvilade när de vaknade (Theadom, Cropley & Humphrey, 2007). Okura et. al (2008) fann vid undersökning i sömnlaboratorium att både mängden sömn och sömneffiktiviteten var lägre hos de personer som hade långvarig utbredd smärta jämfört med en kontrollgrupp utan smärta. Det tycks också som om grad av smärta samvarierar med sömnsvårigheter. I studier har man funnit att då smärtan ökade, ökade även förekomsten av insomni, samt upplevelse av att sömnen inte gav tillräcklig återhämtning (Power, Perruccio & Badley, 2005). Även en mer utspridd smärta gav längre perioder av vakenhet på natten jämfört med dem som hade färre smärtlokalisationer (Andrews, Strong, Meredith & D´Arrigo, 2014).

Det finns olika förslag på behandling av sömnsvårigheter hos patienter med långvarig smärta. Farmakologisk behandling är den vanligaste behandlingsmetoden (Lineberger, Means & Edinger, 2007). Kognitiv beteendeterapi har också visat sig vara effektivt för att förbättra sömnkvaliteten, (Smith & Haythornthwaite, 2004, Lineberger, Means & Edinger, 2007), men även multidisciplinär behandling med tillägg av information kring sömnhygien har ett visst stöd (Lineberger, Means & Edinger, 2007).

1.5 Multimodal rehabilitering

Rehabilitering vid långvarig smärta kan ske genom enstaka insatser, t. ex sjukgymnastisk behandling eller samtalsbehandling och kallas unimodal rehabilitering. När olika insatser sker parallellt, men utan samordning kallas det för intermediär rehabilitering, dessa båda rehabiliteringsformer är vanligast för patienter med långvarig smärta. Multimodal

rehabilitering (MMR) innebär teambehandling utifrån ett biopsykosocialt synsätt och är en lämplig rehabiliteringsform för patienter med relativt stora och komplexa

rehabiliteringsbehov. Detta betyder att förutom fysiologiska aspekter omfattar behandlingen kognitiva, psykologiska, beteendemässiga och arbetsrelaterade komponenter. De olika aspekterna av behandlingen ska ske samtidigt, för att påverka olika faktorer som bidrar till patientens smärtproblematik. I teamet ingår ofta fysioterapeut/sjukgymnast, arbetsterapeut, beteendevetare och läkare, men även andra professioner kan ingå (Socialstyrelsen, 2011). MMR förekommer både på specialistkliniker och inom primärvård (SBU, 2010). MMR finns i två former, MMR 1 och MMR 2, beroende på patientens grad av smärtproblematik, samt om patienten har starkt förhöjda nivåer av nedstämdhet, oro eller ångest, eller starkt förhöjda nivåer av rädsla/undvikande beteende. MMR 2 fordrar högre kompetens hos teamet, vilket innebär en högre/mer omfattande utbildning av teammedlemmarna och mer avancerade behandlingsinsatser framförallt inom kognitiv beteendeterapi. Vanligtvis erbjuds MMR 1 inom primärvård och MMR 2 inom slutenvård, men avgörande för detta är inte vårdnivån, utan den kompetens som teamet har. (Socialstyrelsen, 2011, Sveriges Kommuner och Landsting [SKL] 2014).

Inklusionskriterierna för att delta i MMR enligt de nationella riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2011, s.1) är:

8

 Patienten ska ha ihållande eller intermittent smärta som varat under mer än tre månader.

 Smärtan och dess konsekvenser är av sådan dignitet att de i hög grad påverkar patientens dagliga liv.

 Patienten har potential för ett aktivt förändringsarbete, trots smärtan.

 Patienten har inte någon annan sjukdom eller något annat tillstånd som innebär hinder för att delta i programmet. Missbruk, riskbruk har uteslutits.

Behandlingen ska syfta till mål som är framtagna i teamet tillsammans med patienten och behandlingen ska pågå under en längre, men begränsad tid. SBU (2006) har visat att MMR har ett starkt vetenskapligt stöd beträffande effekt på arbetsåtergång och sjukskrivning jämfört med mindre omfattande insatser, men att det inte var någon skillnad avseende smärtlindring med hjälp av MMR jämfört med inga eller mindre omfattande insatser (SBU, 2010). Andra studier har visat att MMR förbättrar uppskattat hälsotillstånd och livskvalitet, minskar smärta (Cuesta-Vargas, González-Sánchez & Casuso-Holgado, 2013, Koele et al. 2014, Silvemark, Källmén & Molander, 2014, Westman et al., 2006), förbättrar

aktivitetsförmåga (Koele et al. 2014, Westman et al., 2006), minskar upplevd trötthet (Koele et al. 2014) samt minskar sjukskrivning (Westman et al., 2006). Vilka delar i behandlingen som har effekt, (Scascighini, Toma, Dober-Spielmann & Sprott, 2008, Socialstyrelsen, 2011), samt vilken form av MMR som fungerar bäst (SBU, 2010), är osäkert. En studie som

utvärderat MMR i Region Skåne visade att behandlingen var mycket kostsam och att det var tveksamt om effekten av behandlingen är lönsam, MMR ledde i denna studie till ökad sjukfrånvaro och ökat antal vårdbesök (Inspektionen för socialförsäkringen, [ISF] 2014). Många smärtkliniker som bedriver MMR är anslutna till det Nationella registret för

smärtrehabilitering (NRS) som funnits sedan 1998 (NRS, 2015). NRS syftar till att jämföra olika rehabiliteringskliniker och effekten av den behandling som ges avseende utfall i funktion, aktivitet, livskvalitet och delaktighet i arbetsliv och fritid. Patienterna följs upp direkt efter avslutad rehabilitering, samt efter ett år. Registret samkörs med

Försäkringskassans register över ohälsobidragsformer (Socialstyrelsen, 2011). Ett NRS-light finns sedan 2014 som vänder sig till rehabiliteringsenheter inom primärvård (SKL, 2014)

1.6 Rehabiliteringsgarantin

En överenskommelse mellan regeringen och Sveriges kommuner och Landsting (SKL) slöts 2008 gällande en rehabiliteringsgaranti. Rehabiliteringsgarantin kom till utifrån det höga sjukskrivningstalet hos personer med icke specifik rygg- och nacksmärta, samt hos personer med lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa. Besvär från muskler och leder, samt psykisk ohälsa står för cirka 60% av sjukfrånvaron i Sverige. Rehabiliteringsgarantin syftar därför till att minska sjukskrivningen och öka arbetsåtergång hos patienter i arbetsför ålder (16-67 år). Behandlingen ska vara evidensbaserad, vilket för personer med icke specificerade rygg- och nackbesvär innebär MMR. Ersättning utgår till landstingen för varje genomförd behandling där patienter som behandlats enligt MMR 1 genererar 25 000 kr och för MMR 2 utgår 45 000

9

kr per patient. Rehabiliteringsgarantin har förlängts sedan 2008 och nyligen tecknades en överenskommelse som gäller för 2015 (SKL, 2014).

I den primärvårdsverksamhet i en mellanstor svensk stad som undersöktes i denna studie finns MMR enligt rehabiliteringsgarantin sedan 2009. I behandlingen ingick att patienterna besvarade ett omfattande själskattningsformulär före respektive efter behandling som en viktig del av den kliniska utvärderingen av effekten av behandlingen. Linnell & Lyrén (2014) undersökte i en examensuppsats på Fysioterapeutprogrammet, Uppsala Universitet, några aspekter av rehabiliteringen baserat på patienternas självskattningsformulär. Men andra aspekter av rehabiliteringen som det också finns data på i självskattningsformulären; patienternas aktivitetsbegränsning, deras tilltro till sin förmåga att klara av dagliga aktiviteter samt sömnkvalitet, har inte analyserats.

1.7 Problemformulering

Långvarig smärta är ett vanligt förekommande problem och medför ofta begränsning av aktivitetsförmåga, self-efficacy och sömnkvalitet. MMR har vetenskapligt stöd för patienter med långvarig smärta och understöds ekonomiskt via rehabiliteringsgarantin. På den

undersökta primärvårdsverksamheten fanns redan insamlad data via självskattningsformulär från de patienter som genomgått MMR, men all data hade inte analyserats. För att utveckla och förbättra rehabiliteringen för patienterna inom denna verksamhet var det betydelsefullt att flera viktiga aspekter utvärderades.

2

SYFTE

Syftet med studien var att utvärdera effekten av den MMR som genomfördes mellan 2011 – 2013 inom primärvård i en mellanstor svensk stad för personer med långvarig smärta

avseende upplevd aktivitetsbegränsning, tilltron till sin förmåga att klara av dagliga aktiveter, samt sömnkvalitet.

2.1 Frågeställningar

10

efter MMR jämfört med före hos patienter med långvarig smärta?

3

METOD

3.1 Design

Denna studie var en kvasiexperimentell kvantitativ studie med en jämförande design (Polit & Hungler, 1999).

3.2 Urval

Urvalet var ett bekvämlighetsurval (Carter, Lubinsky & Domholdt, 2011) och hämtades i arkiv på den aktuella mottagningen. Urvalet gjordes av rehabkoordinator i det aktuella teamet. Inklusionskriterierna till MMR var ospecifik nack-/ryggsmärta eller spridd smärta av typen fibromyalgi, som varat längre än tre månader. Smärtan skulle ha stor påverkan på det dagliga livet (t ex vardagliga aktiviteter, arbete, fritid, sömn och livskvalitet) och patienten skulle vara färdigutredd, samt motiverad till beteendeförändringar som syftade till att

bibehålla arbetsförmåga eller återgå i arbete. Patienten skulle ha behov av samtidiga insatser från minst tre av teamets fyra yrkeskategorier. Ett annat inklusionskriterium var att

patienten, i samband med remiss till MMR, hade fyllt i Örebro Musculoskeletal Pain

Screening Questionnaire ([ÖMPSQ], Linton & Halldén, 1998) och uppnått gränsvärdet värdet 90 poäng (max poäng 210). ÖMPSQ används som ett screeningformulär och fångar

psykosociala riskfaktorer, t.ex. coping, stress, sinnesstämning och rädsla-undvikande

beteende, som kan bidra till risk för utveckling av långvarig smärtproblematik (Brown, 2008, Linton, 2013). Bedömningen av patientens motivation och hur stor insats patienten var i behov av, gjordes efter att alla i teamet träffat patienten för en första bedömning.

Inklusionskriterierna var i enlighet med de nationella riktlinjerna för MMR (Socialstyrelsen, 2011). Exklusionskriterier var svår psykiatrisk problematik, dvs. patienter som bedömdes tillhöra psykiatrin, eller hade ett pågående missbruk. Exklusionskriterierna, var kända av remittenterna. Vid tveksamheter kring remitterad patient bedömdes svårighetsgraden av den psykiatriska problematiken av läkare och samtalsterapeut i teamet.

Data från 50 patienter som ingått i MMR och vilka startade sin behandling någon gång från oktober 2011 till april 2013 och hade fyllt i självskattningsformulär före och efter behandling användes i studien. De patienter som inkluderades i denna studie hade tidigare använts för utvärdering avseende andra variabler i en annan studie (Linnell & Lyrén, 2014). Dessa valdes för fortsatt analys framför att inkludera ytterligare patienter för att få en mer fullständig

11

utvärdering av samma material. Data från ytterligare 25 patienter, som hade fyllt i självskattningsformulär före och efter MMR under samma period, fanns i arkiv. Av de patienter som ingick i studien hade sju patienter startat sin behandling under 2011, 26 patienter under 2012, sju patienter under 2013, medan 10 patienter inte hade angett datum på självskattningsformuläret.

3.3 Intervention

Denna studie utvärderade en tidigare genomförd intervention bestående av MMR (såväl MMR 1 och MMR 2), tillhandahållet via ett multimodalt team i primärvård där författaren varit delaktig i vissa behandlingsinsatser. Det multimodala teamet var fast (d.v.s. personerna i teamet byttes inte ut) och bestod av läkare, fysioterapeut/sjukgymnast, arbetsterapeut, samt samtalsterapeut med inriktning mot kognitiv beteendeterapi (KBT). Patienterna remitterades vanligtvis till teamet av distriktsläkare på vårdcentral, men även av

fysioterapeut/sjukgymnast, arbetsterapeut och samtalsterapeut i primärvård. Läkaren i teamet ansvarade initialt för genomgång av tidigare journalhandlingar inför

remissgenomgång i teamet. Interventionen startade med en individuell bedömning hos varje yrkeskategori. Arbetsterapeuten och samtalsterapeuten träffade patienten enskilt för

bedömningssamtal, medan läkare och fysioterapeut/sjukgymnast träffade patienten tillsammans för undersökning och bedömning. Teamet gjorde därefter en gemensam bedömning av patientens problematik och rehabiliteringspotential. Därpå avsattes tid tillsammans med patienten för att formulera mål och planera för behandlingsinsatser i en rehabiliteringsplan. Rehabiliteringen bestod av interventioner från minst tre av de fyra yrkeskategorierna och bestod framförallt av individuell behandling. Omfattningen av rehabiliteringen, dvs. hur många gånger i veckan patienten behandlades, varierade stort beroende på den individuella bedömning som gjorts. Hemövningar mellan

behandlingstillfällena ingick alltid. Teamåterträffar med den enskilda patienten gjordes två gånger med två månaders mellanrum för att stämma av mot uppsatta mål. Till

teamåterträffarna kallades arbetsgivare, försäkringskassa och arbetsförmedling vid behov. Rehabiliteringsperioden omfattade maximalt sex månader och ett teamavslut hölls i anslutning till rehabiliteringsperiodens slut (se bilaga A).

3.3.1 Insatser från fysioterapeut/sjukgymnast

Fysioterapeutens/sjukgymnastens del i rehabiliteringen var i första hand att förbättra patientens fysiska funktion. Olika interventioner beroende på patientens problematik erbjöds, t ex genom handledd individuell fysisk träning i gym eller bassäng, eller genom fysisk aktivitet på recept (FaR). Möjlighet att hänvisa patienten till Basal Kroppskännedom (BK) eller Smärt- och stresshanteringsgrupp med tillämpad avslappning (SmäSH) fanns också. BK är en rörelsemetod som syftar till att öka medvetenheten om sig själv och sin kroppsliga upplevelse, där centrala begrepp är balanserad hållning, frihet i andning och rörelse, samt medveten närvaro (Lundvik Gyllensten, 2001, Roxendal & Winberg, 2002).

12

SmäSH omfattar både pedagogiska inslag och gruppdiskussioner kring smärta och stress, samt praktisk färdighetsträning i tillämpad avslappning (Gustavsson, Denison & Koch, 2010). Andra insatser var icke farmakologisk smärtbehandling med t ex akupunktur och TENS.

3.3.2 Insatser från arbetsterapeut

Arbetsterapeuten arbetade med att bedöma smärtans konsekvenser på det dagliga livets aktiviteter och att kartlägga patientens aktivitetsmönster, aktivitetsbalans, samt struktur i vardagen. Behandlingen syftade till att främja individens möjlighet att leva ett för hen aktivt, meningsfullt liv och förhindra nedsatt aktivitetsförmåga till följd av smärta. En

behandlingsmetod som användes för detta var Vardagsrevidering, där samband mellan aktivitet och hälsa, hälsofrämjande aktiviteter, samt tid och aktivitet är centrala teman. Den bärande idén med behandlingen är att omstrukturering av livsstil och aktivitetsmönster i vardagen ska medföra en bättre balans mellan olika vardagssysslor (Erlandsson, 2009). Andra förekommande insatser hos arbetsterapeuten var vardagsergonomi och

ortosutprovning.

3.3.3 Insatser från läkare

Läkaren ansvarade för en smärt- och en stresslektion i gruppformat som erbjöds samtliga patienter. Vidare handlade läkarens insatser i hög grad om att trygga patienten avseende diagnos. Farmakologisk behandling, sjukskrivning och remittering av patienten till ev. kompletterande undersökningar var andra förekommande interventioner. Läkarens uppdrag var också att kontakta arbetsgivare/arbetsförmedling och försäkringskassa vid behov.

3.3.4 Insatser från samtalsterapeut

Samtalsterapeutens interventioner i KBT handlade om att kartlägga de konsekvenser smärtan fått på livet i form av tankar, känslor och beteende där man jobbade utifrån Acceptance and comittment therapy (ACT). ACT är en utveckling av KBT där man

kombinerar förändrings- och acceptansstrategier. Målsättningen är att träna upp förmågan att ha obehagliga tankar, känslor och kroppsliga förnimmelser utan att agera på dem och att istället fokusera på det som man kan styra över, d.v.s. välja beteenden som för patienten mot ökad livskvalitet. Acceptans, närvaro och handling i värderad riktning är centrala begrepp (Wicksell, 2014).

3.4 Datainsamlingsmetod:

Till teambedömningen hade patienterna fyllt i självskattningsformulär hemma inför

13

och skickades hem till patienterna och lämnades in vid teamavslutet. Ett fåtal patienter fyllde i formuläret i samband med teamavslutet. Efter teamavslut ströks personuppgifter på

formulären av rehabkoordinator i teamet och personuppgifterna ersattes med ett löpnummer innan formulären arkiverades. Inga uppgifter från de mätinstrument i

självskattningsformulären som användes i denna studie fördes in i patientjournal.

3.4.1 Mätinstrument för aktivitetsbegränsning

Pain Disability Index (PDI) användes för att mäta aktivitetsbegränsning (bilaga B). PDI består av sju olika frågor och mäter den grad av påverkan som smärtan utgör inom olika aktiviteter. De områden som skattas är: ansvar för hem och familj, rekreation, social aktivitet, sysselsättning, sexualliv, personlig aktivitet och livsuppehållande aktivitet (t ex äta, sova och andas). Skattningen består av en numerisk skala där det finns elva skalsteg från 0 till 10, där 0=inga hinder och 10=helt hindrad. Totalpoängen varierar mellan 0-70 poäng, där högre poäng indikerar högre upplevd påverkan. Mätinstrumentet har i studier visats vara reliabelt och valitt (Grönblad et al., 1993. Tait, Chibnall & Krause, 1990, Soer et al., 2013).

3.4.2 Mätinstrument för self-efficacy

Self Efficacy Scale (SES) användes för att mäta tilltron till den egna förmågan att utföra specifika aktiviteter (self-efficacy) med frågor som handlar om hur säker patienten är på att genomföra 20 vanliga dagliga aktiviteter trots smärta (bilaga B). De aktiviteter som täcks in i skattningen är: ta ut soporna, koncentrera sig på något, gå och handla, spela sällskapsspel, skotta snö, köra bil, äta på restaurang, titta på TV, träffa vänner, arbeta med bilen, kratta löv, skriva brev, tvätta, laga sådant som gått sönder i hemmet, gå på bio, tvätta bilen, cykla, åka på semester, ta en promenad, träffa släktingar. Skattningen består av en numerisk skala från 0 till 10 där 0=inte alls säker och 10=mycket säker. Totalpoängen varierar mellan 0-200 poäng där högre poäng motsvarar högre upplevd tilltro till sin förmåga. SES är ett reliabelt och validerat mätinstrument som ursprungligen användes för att mäta self-efficacy hos patienter med långvarig ländryggssmärta (Altmaier, Russel, Feng Kao, Lehmann &

Weinstein, 1993), men i den svenska versionen har man generaliserat till ”människor som har ont” (Denison et al., 2004).

3.4.3 Frågor kring sömnkvalitet

I självskattningsformuläret fanns två frågor om sömn. Frågorna var inte del av någon vetenskapligt framtagen skattningsskala och hade producerats enbart för detta

självskattningsformulär. De hade inte testats i tidigare studier avseende reliabilitet och validitet. Den första handlade om den upplevda sömnen den senaste veckan och den andra om hur svårt det hade varit att somna den senaste veckan. Skattningen gjordes på Likert-skala med fem skalsteg från ”mycket dåligt” till ”mycket bra”, respektive från ”mycket svårt” till ”mycket lätt”.

14

3.5 Dataanalys

Data från formulären var inmatade i Microsoft Excel och bearbetades därefter i detsamma, samt i programmet IBM SPSS Statistics, version 21. Medianvärde och kvartilavvikelse (Q1-Q3) användes som centralmått och spridningsmått för data på ordinalnivå. En

icke-parametrisk analysmetod med Wilcoxon Signed Rank Test användes för beräkningar av skillnader mellan mättillfällena efter MMR jämfört med före på summascore på PDI och SES (Carter et al., 2011). En av patienterna hade svarat ”0-10” på fråga sex på PDI efter MMR. Detta hanterades genom att medianvärdet för de andra besvarade frågorna på PDI användes i analysen på denna fråga.

Frågor om sömn analyserades var för sig och icke-parametrisk analysmetod användes med McNemars test för beräkningar av skillnader i svarsalternativ efter MMR jämfört med före (Carter et al., 2011). Svarsalternativen ”bra” och ”mycket bra”, på frågan ”hur har du sovit den senaste veckan”, slogs ihop till ett svarsalternativ i analysen för att möjliggöra

densamma. Signifikansnivån sattes till p<0.05.

3.6 Forskningsetiska överväganden

De etiska övervägandena gjordes med hjälp av Codex regler och riktlinjer (Codex, 2015). Avdelningschefen på den berörda mottagningen gav sitt tillstånd till studien. Data som analyserats i studien var redan inmatad och innehöll endast födelseår. Inga namn eller personnummer fanns redovisade, varje patient hade istället ett löpnummer. Författaren har därför inte kunnat identifiera de patienter som ingått i studien, detta i enlighet med det etiska huvudkravet på konfidentialitet (Vetenskapsrådet, 2002). Informations- och

samtyckeskravet gick inte att uppnå då författaren inte hade vetskap om vilka patienterna var som hade fyllt i självskattningsformulären. Det fanns därför ingen möjlighet att informera patienterna om studien eller att inhämta samtycke till att deras självskattningsformulär användes i studien.

4

RESULTAT

Totalt omfattade studien 50 patienter, 44 kvinnor och sex män mellan 21 och 63 år, där medelåldern var 42 år. De flesta patienter (64 %) hade gymnasieutbildning. Fler än 50 % av patienterna hade haft sina besvär i mer än två år, och 40 % var helt sjukskrivna när de startade sin MMR. En lika stor grupp var dock inte alls sjukskrivna, se tabell 1 för bakgrundsfakta om behandlingsgruppen.

15

Tabell 1: Bakgrundsfakta om behandlingsgruppen (n=50) före MMR

Variabler Ålder (år) Median 44 ,5 Medelvärde (Sd) 42,4 (11,7) Min-Max 21-63 Kön n (%) Kvinnor 44 (88) Män 6 (12) Utbildningsnivå n (%) Grundskola 6 (12) Gymnasium 32 (64) Högskola 12 (24) Smärtduration n (%) * 1-2 månader 1 (2) 3-6 månader 7 (14) 7-12 månader 5 (10) 1-2 år 10 (20) mer än 2 år 26 (52) Sjukskrivningsgrad n (%) Inte alls 20 (40) 25 % av arbetstiden 3 (6) 50 % av arbetstiden 5 (10) 75 % av arbetstiden 2 (4)

Helt 20 (40)

*) n=49

De vanligast förekommande smärtlokalisationerna var axlar (76 % av patienterna), nacke (72 %) och rygg (72 %). Smärta i armar, ben och huvud fanns hos ungefär hälften av patienterna, se figur 2. I genomsnitt hade varje patient angivit fyra smärtlokalisationer.

16

Figur 3. Fråga angående smärtlokalisation med möjlighet att ange flera alternativ, n=50.

Resultat av skattad aktivitetsbegränsning, self-efficacy och sömn före och efter MMR

presenteras nedan, samt jämförelse av dessa variabler över tid.Alla patienter svarade inte på alla ingående frågor i summavariablerna för aktivitetsbegränsning och self-efficacy. Av de 50 undersökta patienterna svarade 39 patienter på samtliga frågor angående

aktivitetsbegränsning före och efter MMR, 38 patienter svarade på alla frågorna om self-efficacy, medan samtliga 50 patienter svarade på båda frågorna om sömn.

4.1 Aktivitetsbegränsning

Aktivitetsbegränsningen, mätt med PDI (skala 0-70), beräknades till 31 i snitt (medianvärdet) före MMR. Min-värde 0, max-värde 60, kvartilavstånd (Q3–Q1) 19. Medianvärdet minskade till 21 efter MMR (p<0,001), där min-värde var 0, max-värde 57, samt kvartilavstånd 32, se figur 4.

72 72 76 48 54 50 26 38 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Nacke Rygg Axlar Armar Ben Huvud Mage Annat

Pro

ce

n

t

17

Figur 4. Visar högsta och lägsta skattade värde på PDI (skala 0-70) före och efter MMR, samt median

och kvartilavstånd, (n=39).

4.2 Self-efficacy

Medianvärdet för patienternas skattade self-efficacy mätt med SES (skala 0-200) beräknades till 128,5 vid behandlingsstart. Min-värde 30, max-värde 191 och kvartilavstånd 57,3.

Medianvärdet ökade till 145,0 vid behandlingsavslut (p<0,009). Min-värde 36, max-värde 200, samt kvartilavstånd 56,3, se figur 5.

18

Figur 5. Visar högsta och lägsta värde på SES (skala 0-200) före och efter MMR, samt median och

kvartilavstånd (n=38).

4.3 Sömn

Patienternas svar på respektive fråga om sömn redovisas i figur 5 och 6. Före MMR svarade ingen patient att hen sovit ”mycket bra” och bara fyra av 50 patienter svarade att de sovit ”bra”. Däremot svarade 27 patienter att de sovit ”dåligt” eller ”mycket dåligt”. Det var ingen signifikant skillnad efter MMR jämfört med före på frågan; ”hur har du sovit senaste veckan” (p=0,081) och inte heller på frågan; ”hur har det varit att somna in senaste veckan”

(p=0,501). Eftersom svarsalternativen ”bra” och ”mycket bra” slagits ihop på frågan ”hur har du har sovit senaste veckan”, innebar det att förändringen inte kunde räknas med i

19

Figur 6. Fördelning av svar på frågan ”hur har du sovit senaste veckan”, (n=50).

Figur 7. Fördelning av svar på frågan ”hur har det varit att somna in senaste veckan”, (n=50). 10 17 19 4 0 10 11 16 11 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Mycket dåligt Dåligt Skapligt Bra Mycket bra

An

ta

l

Hur har du sovit senaste veckan

Före Efter 8 9 19 9 5 4 13 15 14 4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Mycket svårt Svårt Ibland svårt, ibland lätt

Ganska lätt Mycket lätt

Ant

al

Hur har det varit att somna in senaste veckan

20

Förändringar av upplevd sömn (frågan ”hur har du sovit den senaste vecka”), mätt för varje enskild patient, visade att 21 (42%) patienter skattat en förbättring efter, jämfört med före, MMR. Ungefär lika många, 40% skattade på samma sätt före och efter MMR. På frågan om ”hur har det varit att somna in senaste veckan” skattade 18 (36%) patienter en förbättring efter MMR jämfört med före, lika många skattade oförändrat, medan 14 av 50 patienter (28%) skattat en försämring. Se tabell 2 för förändringar i skattning på de två frågorna om sömn.

Tabell 2. Förändringar i skattad sömn efter MMR jämfört med före, mätt för varje enskild patient

(n=50).

Förbättrad Oförändrad Försämrad

Upplevd sömn 21 20 9

Förmåga att somna in 18 18 14

5

DISKUSSION

Syftet med studien var att utvärdera effekten av MMR inom primärvård avseende

aktivitetsbegränsning, self-efficacy och sömn hos personer med långvarig smärta. Resultatet visade att den upplevda aktivitetsbegränsningen minskade och att patienternas self-efficacy förbättrades efter avslutad behandling jämfört med före. Ingen skillnad i sömn kunde ses efter MMR jämfört med före.

5.1 Resultatdiskussion

I denna studie förbättrades patientgruppen på två av tre undersökta aspekter efter

genomgången MMR. Att MMR har positiva effekter på patienter med långvarig smärta stöds av flera tidigare studier (SBU 2006, 2010, Scascighini et al, 2008).

Aktivitetsbegränsning mätt med PDI undersöker i hur hög grad en person upplever sig hindrad i sju olika aktiviteter på grund av smärta. I denna behandlingsstudie minskade den upplevda aktivitetsbegränsningen från i genomsnitt medianvärdet 32 mätt med PDI före MMR till 21 (p<0,001) efter MMR, vilket i studier har angetts vara en kliniskt relevant förändring. (Soer, Reneman, Vroomen, Stegeman & Coppes, 2012). Att patienterna efter MMR upplever sig mindre begränsade skulle kunna tolkas som att behandlingen innehåller interventioner som påverkar förmågan att hantera smärtan och därmed förbättrar

21

reflektera att patienten både har fått en bättre fysisk funktionsförmåga, samt har lärt sig att hantera de begränsningar de har. Som ett komplement till självskattningen om

aktivitetsbegränsning skulle det i framtida studier vara intressant att utvärdera

funktionsnivån genom praktiska test, t ex konditionstest eller styrketest. Funktionstestet skulle kunna fungera som motivator för patienterna under MMR, men även vara ett objektivt test i tillägg till den subjektiva bedömningen av aktivitetsbegränsning.

Det är intressant att jämföra värden på PDI i föreliggande behandlingsstudie med andra studiers. T ex visade Chibnall och Taits (1994) studie av smärtpatienter inom specialistvård högre värden, med medelvärdet 44 på PDI hos kvinnorna och 46 hos männen. En tänkbar anledning till det högre medelvärdet kan vara att den genomsnittliga patienten inom

specialistvården har en mer komplex smärtproblematik och högre grad av samsjuklighet och därför skattar sin aktivitetsbegränsning högre. I en annan studie av primärvårdspatienter med subakut till långvarig smärta varierade medelvärdet på PDI i hög utsträckning beroende på andra faktorer (Denison et al. 2004). Denison et al. fann hos dessa patienter en

samvariation mellan self-efficacy, rörelserädsla och aktivitetsbegränsning där en grupp patienter med låg self-efficacy och hög rörelserädsla hade högst medelvärde på PDI. Medelvärden på PDI var lägst i gruppen som samtidigt skattade hög self-efficacy och låg rörelserädsla, medelvärdena var där 11,1 respektive 14,6. I gruppen med låg self-efficacy och hög rörelserädsla var medelvärdena 37,8 respektive 36,4 på PDI. I mellangruppen som upplevde låg self-efficacy och låg rörelserädsla var medelvärdena 35,5 respektive 28,3. Medianvärdena på PDI i den nu genomförda studien tyder sålunda på att patienternas aktivitetsbegränsning var betydande vid behandlingsstart men att de efter genomgången MMR ökat sin funktion och minskat sin aktivitetsbegränsning. Dock tycks det som om det fortsatt finns svårigheter även efter MMR, i jämförelse med Denisons undergrupp som upplevde högst self-efficacy och minst rörelserädsla vars skattning var lägre.

Behandlingsperioden i denna studie omfattade maximalt sex månader. En annan studie undersökte hur aktivitetsbegränsning påverkas över tid under ett rehabiliteringsprogram för patienter med långvarig smärta (Waterschoot, Dijkstra, Geertzen & Reneman, 2014). Studien fann att den största minskningen av aktivitetsbegränsning kom i början av

rehabiliteringsprogrammet. Waterschoot et al. reflekterar över hur lång en

rehabiliteringsperiod bör vara utifrån de variabler som påverkade PDI (summa på PDI vid behandlingsstart, genomsnittlig smärta och behandlingsvecka) och menar t.ex. att en lämplig rehabiliteringsperiod, utifrån deras modell, för en ”genomsnittlig” patient som skattar

summa 40 på PDI och genomsnittlig smärta på VAS till 6 vid behandlingsstart, torde vara 14 veckor. Medianvärdet på PDI i föreliggande studie var 31 och den maximala

behandlingsperioden var sex månader, vilket är 10 veckor längre än den period Waterschoot räknat fram som nödvändig för en patient med högre summa på PDI, vilket väcker

funderingar kring längden av den MMR som här utvärderats. Den utvärdering som gjordes av rehabiliteringsgarantins effekter av MMR i Region Skåne fann att sjukfrånvaron och antal vårdbesök ökade (ISF, 2014). I den utvärderingen avsågs MMR 2, dvs. rehabilitering för patienter med mer komplex smärtproblematik och starkt förhöjda nivåer av negativa affekter, eller av kraftigt rädsla/undvikande beteende. Den behandlingsform som erbjöds

22

skedde framför allt i gruppform och omfattade behandling i sex till åtta veckor, två – tre dagar i veckan. Utifrån Waterschoots teori kan man spekulera i om en behandlingsperiod omfattande sex till åtta veckor för patienter med komplex smärtproblematik är för kort, å andra sidan var den MMR som erbjöds i föreliggande studie betydligt längre med en maximal behandlingsperiod omfattande sex månader. Utvärderingen av MMR i Region Skåne hade andra effektmått än aktivitetsbegränsning varför jämförelsen blir skev, men är ändå intressant att reflektera över.

Patienternas skattning av self-efficacy i denna studie ökade från medianvärdet 128,5 till 145 (p<0,009), mätt med SES efter MMR jämfört med före. Förbättringen stöds av tidigare forskning som visat att self-efficacy kan påverkas via behandling (Altmaier et al, 1993, Gustavsson et al., 2010, Keedy, Keffala, Altmaier & Chen, 2014). Self-efficacy anses vara en viktig faktor att beakta i behandling eftersom den har setts kunna bidra till att andra effekter av behandling, t.ex. minskad smärta och förbättrad funktion bibehålls (Altmaier et al., 1993) och det positiva resultatet i denna studie kan förhoppningsvis leda till detta. De uppmätta medianvärdena i föreliggande studie kan i jämföras med en grupp patienter med långvarig ländryggssmärta (Altmaier et al. 1993), där medelvärdet på SES före ett tre veckors

rehabiliteringsprogram i grupp var 118 och efter programmet var 145. Majoriteten av patienterna i Altmaiers studie var män, vilket var det omvända förhållandet jämfört med föreliggande studie. Rehabiliteringsprogrammet som gavs ägde rum på en specialistklinik, vilket försvårar jämförelserna med denna studie. I en annan studie av personer med

långvarig nacksmärta som omfattade gruppbehandling hos fysioterapeut/sjukgymnast inom primärvård mättes även SES (Gustavsson et al., 2010). I den studien hade patienterna initialt medianvärde 137,4 på SES före behandling, vilket var högre än för patienterna i föreliggande studie. Medianvärdet ökade till 147,7 vid tioveckors uppföljning och ökade ytterligare till 152,1 vid 20 veckors uppföljning. Behandlingsgruppen bestod av 90% kvinnor och

medelåldern var 45,7 år vilket är relativt jämförbart med föreliggande studie. Till skillnad från de patienter som ingick i Gustavssons studie hade patienterna som ingick i föreliggande studie, i och med remiss till MMR, bedömts ha mer komplex smärtproblematik och att en unimodal rehabilitering inte var tillräcklig. Det är ändå intressant att notera att skattningen av self-efficacy efter MMR var i paritet med de värden som uppmätts i de andra studierna och att en påtaglig förbättring av patienternas self-efficacy skett efter MMR.

Av de faktorer som påverkar self-efficacy anses den egna erfarenheten av att tidigare ha kunnat bemästra det aktuella beteendet vara den som väger tyngst. I andra hand kommer vikarierande erfarenhet, dvs. att se någon annan utföra beteendet (Bandura, 1977). Behandlingsinsatserna i denna MMR omfattade i hög grad individuell behandling och anpassades efter den bedömning som gjordes vilket indikerar att patienternas self-efficacy ökade genom egen bemästring. Gruppbehandling kunde förekomma om patienten bedömdes vara i behov av det. Träning i gym eller bassäng skedde också efter individuellt program, men tillsammans med andra. Huruvida patienterna kunde använda andra gruppdeltagare eller medpatienter som vikarierande erfarenhet är mera osäkert. För att en annan person ska fungera som ställföreträdande erfarenhet krävs att den personen på något sätt påminner om

23

den individ som själv ska utföra beteendet (Bandura, 1997). Utifrån denna aspekt torde gruppsammansättningen vara viktig att beakta.

Patienternas sömnkvalitet mätt med de två frågorna förbättrades inte efter MMR. Att så många som 27 av 50 patienter (54%) sov dåligt eller mycket dåligt före MMR var föga förvånande. Att personer med långvarig smärta ofta har en störd sömn är beskrivet i flera tidigare studier (Breivik et al., 2006, Theadom & Cropley, 2010) och de skattar problem med sömnen i högre grad än personer utan smärta (Marty et al., 2008). Sömnstörningar antas interagera med smärtan (Smith & Haythornthwaite, 2004), men mycket forskning återstår för att kartlägga sambandet och optimera behandlingsupplägg som har effekt på båda variablerna. Att sömnen inte förbättrades i föreliggande studie, vare sig beträffande upplevd sömn eller förmågan att somna in skulle kunna tolkas som att adekvata eller tillräckliga interventioner för att påverka sömnen inte ingick i rehabiliteringen. Att se över vilka

interventioner som används inom ramen för MMR för att påverka sömnen specifikt föreslås som ett möjligt och viktigt förbättringsområde för den undersökta MMR-verksamheten. Att författaren inte var opartisk, genom sin roll som ansvarig sjukgymnast för den behandling som innebar BK under aktuell period, bör framhållas när studieresultatet diskuteras.

Författaren måste betraktas som subjektiv genom sin förförståelse om det aktuella multimodala teamet, men neutralitet har eftersträvats vid tolkning av resultatet.

Smärtduration över två år angavs av drygt hälften av patienterna, vilket visar på att patienter som remitteras till MMR ofta har haft ont mycket längre än vad inklusionskriterierna kräver. Hos en patient fanns uppgift om att smärtan varat en – två månader, vilket är utanför

inklusionskriterierna för MMR. En möjlig förklaring till att patienten ändå inkluderades, var att anamnesen visade att hen haft en längre period av smärta än detta, men att smärtan intensifierats sista tiden och patienten angav denna period som sin smärtduration. Utmärkande för långvarig smärta är bland annat att en spridning av den ursprungliga smärtan sker (SBU, 2010). Att patienter med långvarig smärta i många fall har en spridd smärta med flera lokalisationer har setts i tidigare studier (Denison, Åsenlöf, Sandborgh & Lindberg, 2007), vilket även visade sig i denna studie.

Den undersökta patientgruppen bestod av 88% kvinnor, vilket överensstämmer med den litteraturöversikt som SBU (2010) gjort av långvarig smärta, som visade att kvinnor var i majoritet i de allra flesta studier. Ett av inklusionskriterierna för att delta i MMR var att patienten skulle vara i arbetsför ålder, dvs mellan 16 – 67 år. Medelåldern i föreliggande studie var 42,4 år, i andra studier som utvärderat MMR för smärtpatienter har medelåldern varit liknande och varierat mellan 41,5 - 45,17 (Cuesta-Vargas, Gonzáles-Sánchez & Casuso-Holgado, 2013, Koele et al., 2014, Westman et al., 2006).

24

5.2 Metoddiskussion

Ett önskemål om utvärdering av MMR fanns hos verksamheten som analyserats i denna studie. För att göra denna utvärdering med hjälp av insamlat material bedömdes det lämpligt att använda en kvantitativ metod för att beräkna skillnader i skattning före och efter

interventionen MMR. Studien hade en kvasiexperimentell design (Polit & Hungler, 1999). Studien var experimentell då deltagarna i studien utsattes för behandling som utvärderades, samt att studien kan upprepas. Det saknades dock kontrollgrupp och därför var studien kvasiexperimentell.

Icke parametriska analysmetoder tillämpades då de ingående skattningsskalorna var data på ordinalskalenivå (Polit & Hungler, 1999). Vid parametrisk statistik krävs ett större material där man kan anta att det finns en normalfördelning, samt där åtminstone intervallskalor har använts (Polit & Hungler, 1999). Man kunde i den här studien inte anta att materialet var normalfördelat, och mätvärden enligt ordinalskala kan bara användas för rangordning, men inte säga någonting om hur stor skillnaden är mellan olika individet (Ejlertsson, 2012). Urvalet till studien var ett bekvämlighetssurval (Carter et al., 2011) och var hämtade i arkiv på mottagningen. Författaren hade inte kontroll över urvalet som gjordes och om det kan ha funnits ett systematiskt bortfall. Författaren av studien hade inte analyserat samtliga

besvarade självskattningsformulär inom den aktuella tidsperioden, vilket är en svaghet när tillförlitligheten av resultatet diskuteras och avseende urvalets representativitet. Eftersom de patienter som ingick i studien enbart var ett urval av de patienter som behandlats under den aktuella perioden, skulle de nu inkluderade patienterna kunna ha antingen mycket bättre eller sämre resultat, jämfört med om alla patienter inkluderats. Randomisering av deltagare kunde inte göras då data redan var insamlad. Om insamling av data skett kontinuerligt över tid hade själva studien blivit mer tidskrävande att genomföra och sannolikt inneburit ett visst externt bortfall. Att deltagarna inte var randomiserade och att det saknades kontrollgrupp var en svaghet med studien. På grund av att det enbart gick att göra jämförelser med samma grupp före och efter MMR måste resultatet tolkas med försiktighet då det kan ha varit andra faktorer än behandlingen som bidragit till resultatet. Det är dock tveksamt om patienterna skulle ha förbättrats spontant över tid, om exempelvis en kontrollgrupp utgjorts av väntelista, då mer än 70% av patienterna har haft sin smärta i mer än ett år. Resultatet i denna studie stöds av tidigare undersökningar som visat att MMR leder till positiva effekter hos patienter med långvariga smärttillstånd från rygg eller generaliserad muskuloskeletal smärta jämfört med inga eller mindre omfattande insatser (SBU, 2010).

Mätning gjordes med självskattningsformulär. Andra sätt att mäta skulle ha kunnat vara via observationer av beteende, eller genom intervjuer. Dessa båda mätmetoder är mera

tidskrävande och innebär att färre patienter hade ingått i studien. En svaghet är att

självskattningsformulären inte var anonyma när de lämnades in till det multimodala teamet och att det kan ha påverkat patienternas svar på frågorna. Om patienter har velat vara till lags gentemot teamet kan de ha skattat i en mer positiv riktning jämfört med om de skickats

25

in och varit anonyma. Det kan också ha inneburit att en del patienter som ville uppnå sjukdomsvinst eller på annat sätt via sin skattning ville understryka sina svårigheter kan ha skattat i en mer negativ riktning. Detta innebär att tolkning av resultatet måste göras med försiktighet eftersom det beror på i hur stor utsträckning patienterna skattat i mer positiv eller negativ riktning och resultatet i studien kan vara antingen över- eller underskattat vid beräkningar av skillnader över tid.

En styrka i studien var att två av de mätinstrument som användes, PDI och SES, är

vedertagna mätinstrument som är testade på smärtpatienter (Denison et al., 2004), vilket är en fördel jämfört med om självskattningsformuläret enbart bestått av egna frågor som inte var reliabilitets- och validitetstestade. I en SBU-rapport (2010) listades olika mätinstrument som använts för utvärdering av långvarig smärta. Inom ICF-begreppen aktivitet/delaktighet finns både PDI och SES uppräknade. En annan fördel med dessa mätinstrument är att de inte är diagnosspecifika utan kan användas av olika diagnosgrupper och vid olika smärttillstånd. Det interna bortfallet på PDI var 11 personer, respektive 12 personer på SES. Dessa patienter hade inte svarat på samtliga variabler ingående i mätinstrumentet före, respektive efter MMR, och valdes därför bort i redovisningen. För att minska det interna bortfallet skulle de formulär som saknat svar på maximalt två variabler inkluderas om medianvärdet för övriga frågor på instrumentet valts som svar på den aktuella frågan. Internt bortfall har i studier som använt PDI hanterats på detta sätt (Waterschoot et al., 2014) och är ett vanligt förekommande sätt att hantera internt bortfall (Polit & Hungler, 1999).

Frågorna på Likert-skala om sömn i självskattningsformuläret var inte testade för validitet och reliabilitet som enskilda frågor, det är därför svårt att uttala sig om tillförlitligheten av utfallet på dessa frågor och om sömnen är förbättrad eller försämrad. För att säkrare kunna mäta förändringar beträffande sömn skulle ett mätinstrument som var testat för validitet och reliabilitet ha varit att föredra, t ex PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index). Liknande frågor som i denna studie användes dock i undersökningen som gjordes av Power, Perruccio & Badley (2005). Dessa var formulerade: ”Hur ofta har du problem med att somna eller att fortsätta sova?” respektive ”Hur ofta upplever du att sömnen är återhämtande”? I ÖMPSQ, screeningformulär för risk att utveckla långvarig smärta, används påståendet ”Jag kan sova på natten” som en enskild variabel för sömn som en del av den totala summaskalan (Brown, 2008). Att lägga till ytterligare ett mätinstrument i det redan relativt omfattande

självskattningsformuläret skulle samtidigt kunna innebära en risk för att patienten väljer att låta bli att svara på alla frågor. I en översiktsartikel om hur sömn och smärta interagerar diskuterades svårigheterna att utvärdera effekten av behandlingsåtgärder för smärtpatienter på sömn (Smith & Haythornthwaite, 2004). Författarna framhåller att mätinstrument som är validerade borde användas i större utsträckning och efterlyser också studier som använder polysomnografiska och actigrafiska mätmetoder för att få en mer känslig utvärdering, men också för att ytterligare undersöka sambandet mellan sömn och smärta. De senare

mätmetoderna kan emellertid inte betraktas som kliniska utvärderingsinstrument inom primärvård.

26

PDI omfattas av sju typer av aktiviteter som patienten ska skatta i hur hög grad hen upplever sig hindrad att göra på grund av sin smärta. En av aktiviteterna handlar om sexualliv och där var det interna bortfallet på instrumentet i denna studie som störst. Före MMR saknades uppgift om detta på fem av 50 självskattningsformulär och efter MMR saknades uppgifter på sex av självskattningsformulären. Detta kan jämföras med det totala interna bortfallet på övriga sex aktiviteter som ska skattas i PDI där det före MMR saknades fem uppgifter totalt och efter MMR saknades tre uppgifter. Frågan om sexualliv kan tänkas vara känslig att besvara. Självskattningsformuläret var inte anonymt när det lämnades in till det multimodala teamet vid avslutningsmötet och det kan möjligen ha bidragit till att några patienter har avstått från att svara på denna fråga. Att låta patienterna skicka in självskattningsformulären skulle ha kunnat ge en större svarsfrekvens på frågan, men skulle troligen kunna bidra till att färre självskattningsformulär skickas in överhuvudtaget. Att denna fråga har störst internt bortfall har även förekommit i andra studier (Soer et al. 2013) I Soers studie diskuteras om personer som är sexuellt inaktiva inte anser sig beröras av frågan som en möjlig förklaring till bortfallet.

Mätinstrumentet SES omfattas av 20 frågor som handlar om dagliga aktiviteter, där

patienten skattar sin förmåga att klara dessa aktiviteter trots sin smärta. Den fråga som hade det enskilt största bortfallet handlade om ”arbeta med bilen”, där sju av 50 patienter avstått från att svara före MMR, samt sex av 50 efter avslutad MMR. De två aktiviteter som därnäst hade största bortfallet sammanlagt före och efter var aktiviteten ”köra bil”, samt aktiviteten ”tvätta bilen” där det saknades uppgifter på tre av 50 formulär både före och efter. Dessa frågor kan inte betraktas som känsliga att besvara. Däremot kan det tänkas att några

patienter saknar bil, eller inte brukar arbeta med bilen och därför inte har ansett att frågorna har varit relevanta. På mätinstrumentet finns inte möjlighet att svara ”icke relevant”.

Att den undersökta verksamheten hade ett fast team för MMR betraktas som en styrka. När rehabiliteringsgarantin tillkom 2008 skapades många multimodala team inom primärvården för att möta behovet av MMR. I denna primärvårdskommun valdes ett fast team framför ett team där teammedlemmarna kunde variera. Teammedlemmarna hade tid avsatt för arbete med MMR motsvarande 50% av heltidstjänst och har haft möjlighet att utveckla sin

kompetens och sitt teamarbete. Även faran för att framförallt läkarkompetensen riskerade att halta, beroende på bristande kontinuitet på läkartjänsterna, eliminerades därmed.

Författaren av studien kan därför anta att den behandling som patienterna i denna studie utsatts för verkligen var multimodal rehabilitering, jämfört med om teamet inte varit fast, vilket ofta leder till intermediär rehabilitering.

På den undersökta mottagningen har man under 2014 anslutit sig till det nationella smärtregistret NSR-light som används inom primärvård. Detta kommer att innebära att mottagningen fortsättningsvis kommer att kunna jämföra sina resultat med andra liknande verksamheter, samt att patienterna kommer att kunna följas upp även efter 12 månader efter avslutad MMR vilket är intressant för att se vad som händer med resultatet över tid. NSR-light vänder sig till patienter inom MMR 1 men då det multimodala teamet i denna studie

27

även har kompetens för att ta emot patienter som är i behov av MMR 2, kan kommande jämförelser med andra verksamheter inom primärvård försvåras.

5.3 Etikdiskussion

I denna studie uppstod ett etiskt dilemma eftersom patienterna i studien inte kunde tillfrågas om samtycke till deltagandet. Patienterna gav enbart sitt samtycke till behandlingen och att fylla i självskattningsformulären i samband med teambedömningen. De tillfrågades dock inte om att delta i studien, då denna inte var aktuell när de påbörjade sin rehabiliteringsperiod. Självskattningsformulären hade ett löpnummer men saknade personuppgifter, och det fanns ingen förteckning över vilka personer som fått respektive löpnummer. Detta medförde att informationsbrev om studien inte heller kunde skickas i efterhand. Det undersökta multimodala teamet fanns på en mottagning för primärvårdsrehabilitering skild från vårdcentralerna. Ett informationsanslag på mottagningen om den aktuella utvärderingen skulle inte ha kunnat nå de berörda patienterna, eftersom de redan var avslutade.

Behandlingen som patienterna i studien fått var densamma oavsett om denna studie gjorts eller inte.

Studien gjordes med stöd av de etiska riktlinjer som säger att det är möjligt att utföra forskning även utan samtycke om resultatet av studien gagnar framtida patienter med liknande diagnos och inte innebär men för de patienter som deltar i studien (Codex 2015).

6

SLUTSATS

MMR, där olika delar av smärtans konsekvenser behandlas enligt den biopsykosociala

modellen, har vetenskapligt stöd vid långvarig smärta. MMR i den form som undersökts i den här studien visade sig minska den upplevda aktivitetsbegränsningen, detta tolkades vara en kliniskt relevant skillnad. Tilltron till deras förmåga att utföra specifika dagliga aktiviteter, self-efficacy, förbättrades. Sömnen var dålig hos majoriteten av patienterna före MMR och resultatet visade inte på några skillnader i sömnkvalitet efter MMR jämfört med före. Studien indikerar att insatserna för att förbättra aktivitetsbegränsning och self-efficacy i den undersökta MMR är betydelsefulla och det skulle vara intressant att fortsätta utvärdera vad detta har för klinisk betydelse samt att se om det finns någon samvariation mellan upplevd aktivitetsbegränsning och någon form av fysiskt funktionstest. Fortsatt utvärdering och utveckling av insatser i behandlingsprogrammet gällande sömn torde vara av vikt för att ytterligare förbättra MMR för patienter med långvarig smärta.

29

REFERENSLISTA

Altmaier, E. M., Russel, D. W., Feng Kao, C., Lehmann, T.R., & Weinstein, J. N. (1993). Role of self-efficacy in rehabilitation outcome among chronic low back pain patients.

Journal of Counseling Psychology, 40(3), 335-339.

Andrews, N. E., Strong, J., Meredith, P. J., & D´Arrigo, R. G. (2014). Association between physical activity and sleep in adults with chronic pain: a momentary, within-person perspective. Physical Therapy, 94(4), 499-510.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavorial change.

Psychological Review, 84: (2), 191-215.

Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York: W.H. Freeman and company.

Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of

Pain, 10(4): 287-333.

Carter, R. E., Lubinsky, J. & Domholdt, E. (2011). Rehabilitation research: Principles and

applications (4:e upplagan). Philadelphia: Elsevier Saunders.

Chibnall, J. T., & Tait, R. C. (1994). The pain disability index: Factor structure and normative data. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 75(10), 1082-1086

Codex (2015). Forskning som involverar människor. Hämtad 19 januari, 2015, från http://www.codex.vr.se/manniska2.shtlm.

Cuesta-Vargas, A. I., González-Sánchez, M. & Casuso-Holgado, M. J. (2013). Effect on health-related quality of life of a multimodal physiotherapy program in patients with chronic musculoskeletal disorders. Health and Quality of Life Outcomes, 11:19.

Doi:10.1186/1477-7525-11-19.

Denison, E., Åsenlöf, P., & Lindberg, P. (2004). Self-efficacy, fear avoidance, and pain intensity as predictors of disability in subacute and chronic musculoskeletal pain paitents in primary health care. Pain, 111(3): 245-252.

Denison, E., Åsenlöf, P., Sandborg, M., & Lindberg, P. (2007). Musculoskeletal pain in primary health care: Subgroups based on pain intensity, disability, self-efficacy, and fear-avoidance variables. Journal of Pain. 8(1): 67-74

Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Erlandsson, L-K. (2009). Vardagsrevidering – en gruppintervention för

arbetsrehabilitering. Lunds universitet, Institutionen för hälsa, vård och samhälle.