Avhopp vid internetbaserad KBT behandling vid depression
Robert Öfwerström och Viktor Roos-Pehrsson
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete, Örebro universitet PS3111: Examensuppsats Psykologprogrammet
Professor Hugo Hesser Bihandledare:
Med. Doktor, Leg. Psykolog Fredrik Holländare, Leg. Psykolog Magnus Edvinsson
Abstrakt
I denna studie har avhopp undersökts i relation till två internetbaserade kognitiva beteendeterapi-behandlingar för depression baserat på data från ett forskningsprojekt kallat Konrad. Behandlingarna skilde sig åt i den textmängd som patienten fick läsa under
behandlingens gång men var i övrigt likvärdiga. Studien var en randomiserad interventionsstudie och totalt 271 patienter randomiserades in i behandlingsgrupperna. Arbetet har haft en explorativ ansats och frågeställningarna löd: Skiljer sig avhoppen åt mellan behandlingsgrupperna? och Modereras effekten av behandlingarna på avhopp av koncentrationssvårigheter, läsförmåga, depression, ångest eller ålder? Frågeställningarna testades med en logistisk regressionsanalys, med tillhörande moderationsanalys. Det fanns ingen signifikant skillnad i avhopp mellan behandlingsgrupperna. Depression och ålder hade signifikanta huvudeffekter, vilket indikerade att variablerna hade en påverkan oberoende av grupptillhörighet. Höga initiala nivåer av depressiva symptom och låg ålder ökade risken för avhopp. Ångest hade en signifikant
interaktionseffekt. Hög ångest ökade risken för avhopp i den behandlingsgruppen med mer text i jämförelse med den behandlingsgruppen med mindre textmängd. Resultatet var det omvända vid låg ångest. Resultaten indikerar att textmängd kan ha en effekt på avhopp för vissa individer och bör undersökas vidare i framtida studier.
Innehållsförteckning
Abstrakt ... 2
Innehållsförteckning ... 3
Avhopp vid internetbaserad KBT behandling vid depression ... 5
Depression ... 5
iKBT ... 6
Avhopp och följsamhet i iKBT ... 10
Sammanfattning ... 20
Syfte och frågeställningar ... 20
Metod ... 21 Forskningsdesign ... 21 Procedur ... 21 Deltagare ... 24 Behandling ... 28 Mätinstrument ... 29 Etik ... 32 Statistisk modell ... 33 Resultat ... 35
Bortfall ... 35
Frågeställning 1 - Skiljer sig avhoppen åt mellan de två behandlingsgrupperna? ... 35
Frågeställning 2 - Modereras effekten av behandlingarna på avhopp av koncentrationssvårigheter, läsförmåga, depression , ångest eller ålder? ... 36
Diskussion ... 39
Frågeställning 1 - Skiljer sig avhoppen åt mellan de två behandlingsgrupperna? ... 39
Frågeställning 2 - Modereras effekten av behandlingarna på avhopp av koncentrationssvårigheter, läsförmåga, depression, ångest eller ålder? ... 40
Metoddiskussion ... 45
Framtida forskning ... 49
Slutsats ... 51
Avhopp vid internetbaserad KBT behandling vid depression
Denna examensuppsats har syftat till att explorativt undersöka hur avhopp ser ut i relation till internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iKBT) vid depression som en del av ett
forskningsprojekt inom region Örebro län kallat “Konrad”. I forskningsprojektet har två olika behandlingsgrupper genomfört likartade internetbehandlingar för depression med skillnad i mängden ord, detta för att se vilken betydelse textmängden har för behandlingsutfallet. Den första frågeställningen var att undersöka om avhoppen skilde sig åt mellan de två grupperna till följd av att de fått läsa olika mycket text. Den andra frågeställning var att undersöka om
variablerna ålder, koncentrationssvårigheter, depressiva symptom, ångestsymtom och läshastighet modererade effekten av textmängd på avhopp.
Depression
Egentlig depression är en psykisk sjukdom, som ingår i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fifth Edition (DSM-V; American Psychiatric Association, 2013). Enligt American Psychiatric Association (2013) medför depression en nedstämdhet hos den som drabbas och där det inte finns en förklarande orsak som står i proportion till nedstämdheten. För personer med depression är det också normalt med orkeslöshet, sömnproblem och problem med aptit. Depression är en allvarlig sjukdom då den är förknippad med en hög dödlighet, dels då risk för suicid är förhöjd, men det föreligger även en generellt förhöjd risk att dö i förtid av
depression (American Psychiatric Association, 2013). Det finns flertal olika faktorer som ökar risken för att få depression, dels genetiska faktorer och miljöfaktorer, men det går även att se att kultur kan påverka om en diagnos blir aktuell eller inte (American Psychiatric Association, 2013). Det finns olika nivåer av depression, som mild eller svår, och depressioner kan
förekomma tillsammans med andra problem som ångest (American Psychiatric Association, 2013).
Depression är ett globalt problem (WHO, 2020) där prevalensen enligt American Psychiatric Association (2013) för depression på rullande tolv månader är runt 7% i en amerikansk population och enligt Folkhälsomyndigheten (2020) har runt en femtedel av alla svenskar någon gång blivit diagnostiserade med en depressionsdiagnos. Förekomsten skiljer sig åt beroende på åldersgrupp där diagnosen är tre gånger vanligare i åldersgruppen 18 - 29 år än i gruppen 60+ (American Psychiatric Association, 2013). I tidiga tonåren är diagnosen 1.5–3 gånger så vanlig bland flickor än pojkar och det är även vanligare bland kvinnor än män (American Psychiatric Association, 2013).
iKBT
Enligt Vernmark och Bjärehed (2013) är iKBT är en modulbaserad behandlingsform som bygger på olika former av självhjälpstekniker som förmedlas via internet. Självhjälpsteknikerna kan grunda sig i metoder från exempelvis kognitiv terapi (Beck, 2011) eller beteendeterapi (Martell et al., 2001). Självhjälpsteknikerna presenteras normalt antingen i rent textformat eller mer integrativt i slideshows med tillhörande bilder (Andersson et al., 2019). iKBT kan ges med stöd av terapeut, så kallad vägledd internetbehandling, eller som en internetbaserad
självhjälpsbehandling där inget terapeutstöd ingår (Vernmark & Bjärehed, 2013). Terapeutstödet sker normalt inte via fysiska träffar när det gäller iKBT utan kan istället exempelvis ske skriftligt via e-post (Vernmark & Bjärehed, 2013) eller via telefonkontakt (Beattie et al., 2009). iKBT ställer stora krav på självständighet då arbetsmaterialet presenteras via dator och arbetet sker mycket på egen hand (Vernmark & Bjärehed, 2013).
iKBT som behandlingsform verkar ha goda behandlingseffekter på flera olika diagnoser. Det finns indikationer att behandlingseffekten är god för exempelvis depression (Andersson et al., 2019), social fobi (Guo et al., 2020), panikattacker, med och utan agorafobi (Stech et al., 2020), alkoholberoende (Hadjistavropoulos et al., 2020), ensamhet (Käll et al., 2020), partnervåld (Hesser et al., 2017), och posttraumatisk stress (Ivarsson et al., 2017).
Det finns idag ingen etablerad standard för hur en iKBT-behandling ska vara utformad (Stech et al., 2020; Vernmark & Bjärehed, 2013) vilket medför att begreppsförvirring är ett problem inom iKBT både på engelska så väl som på svenska (Vernmark & Bjärehed, 2013; Smoktunowicz et al., 2020). Anledningen är delvis att iKBT är en relativt ny behandlingsform och befinner sig i en utvecklingsfas (Stech et al., 2020; Vernmark & Bjärehed, 2013). Det kan därför finnas flera olika begrepp som beskriver snarlika metoder (Vernmark & Bjärehed, 2013). Detta medför svårigheter att dra direkta jämförelser mellan olika behandlingar. I detta
examensarbete används begreppet iKBT med utgångspunkt i hur Andersson et al. (2008 s.164) definierat begreppet: “En terapiform som förmedlas över internet, är baserad på
självhjälpsmaterial, där det finns en identifierad terapeut som ger feedback och svarar på frågor, behandlingen är schemalagd och behandlingen kan innehålla interaktiva moment som behöver genomföras för att behandlare ska ge patienten tillgång till nästa modul” (fritt översatt). Begreppet traditionell KBT används om behandling som grundar sig i kognitiv terapi (Beck, 2011) och beteendeterapi (Martell et al., 2001) samt sker face to face, det vill säga att
iKBT jämfört med traditionell KBT
Traditionell KBT och iKBT verkar ha likvärdiga behandlingseffekter på olika diagnoser. I en metaanalys av Anderson et al. (2014) där iKBT och traditionell KBT jämfördes var
effektstorlekarna likartade för ett flertal problemområden, som exempelvis depression, social ångest och spindelfobi. Liknande resultat påträffades också i en metaanalys av Carlbring et al. (2018). I en metaanalys utförd av Andersson et al. (2016) förelåg en liten men signifikant skillnad till fördel för iKBT gentemot traditionell KBT i reducering av depressiva symptom vid behandling. En annan studie (Forand et al., 2019) har hittat att kombinationen av traditionell KBT och psykofarmaka i jämförelse med iKBT gav likvärdiga effekter i behandling mot depression. Sammantaget finns tydliga indikationer på att iKBT och traditionell KBT har jämförbara effekter vid behandling.
Andersson (2016) menar att iKBT har andra fördelar gentemot KBT. En av dessa fördelar enligt Andersson och Andersson et al. (2019) är effektivisering av resurser. Studier (Andersson et al., 2005; Andersson et al., 2019; Vernmark & Bjärehed, 2013) påvisar att en terapeut lägger ned mellan 10 och 15 minuter i snitt per vecka och patient för iKBT vid depression i jämförelse med traditionell behandling på 45 min (Andersson et al., 2019). Det finns även studier
(Kraepelien et al., 2018 & Lee et al., 2017) som visat på att iKBT är mer kostnadseffektivt än traditionell KBT. Vidare går det att nå patienter som av geografiska skäl eller på grund av funktionshinder har svårt att komma till en fysisk terapi samt att patienten inte behöver anpassa sig till behandlarens tider utan behandling kan påbörjas samma dag som en bedömning av behov är genomförd (Andersson et al., 2019; Vernmark & Bjärehed, 2013). Riskerna för iatrogena effekter verkar vara likvärdiga mellan iKBT och traditionell KBT. Det finns en uppskattad risk
på 2.6% - 5% att orsaka en försämring i symptom hos patienten vid iKBT (Rozental et al., 2017; Stech et al., 2020), vilket motsvarar samma nivå som hos en traditionell KBT (Andersson et al., 2019; Whipple et al., 2003).
iKBT vid depression
iKBT-behandlingar vid depression kan se olika ut (Choi et al., 2015; Flygare et al., 2020; Karyotaki et al., 2018; Zhou et al., 2016). Dels kan iKBT-behandlingar skilja sig åt i antal
moduler som ingår och att modulerna kan ha olika fokus. Exempelvis kan en behandling ha mer fokus på sömn än andra iKBT-behandlingar. Även om behandlingarna kan skilja sig åt så utgår samtliga från beprövade metoder hämtade i kognitiv terapi och i beteendeterapi (Choi et al., 2015; Flygare et al., 2020; Karyotaki et al., 2018; Zhou et al., 2016).
Flertal forskare har undersökt hur effektivt iKBT är gentemot depression och det har framkommit stöd för att iKBT är effektivt mot subkliniska nivåer, milda nivåer och medelsvåra nivåer samt svåra nivåer av depression (Andersson et al., 2019; Karyotaki et al., 2018; Zhou et al., 2016). Vidare finns det stöd för att iKBT har en ihållande effekt av symptomreducering för depression efter sex månader (Andersson et al., 2005; Flygare et al., 2020), tolv månader och 24 månader efter avslutad intervention (Flygare et al., 2020; Holländare et al., 2013).
iKBT-behandling har också visst stöd för att reducera risken för återfall vid depression (Holländare et al., 2011). Det finns också stöd för att patienterna upplever minskade nivåer av ångest och ökad sociala förmåga vid en iKBT-behandling för depression (Zhou et al., 2016).
iKBT vid depression har också undersökts i en rad andra sammanhang med positiva effekter. Det har framkommit stöd för att iKBT för depression fungerar för ett brett åldersspann (Andersson et al., 2014) och har en god effekt på äldre personer (M = 66 år; Xiang et al., 2020).
Det finns också stöd för att iKBT för depression fungerar på minoritetsgrupper (Choi et al., 2015; Lindegaard et al., 2021), då det främst verkar underlätta vårdkontakten som annars kan upplevas svåråtkomlig till följd av språkförbistringar och kulturella skillnader (Choi et al., 2015; Lindegaard et al., 2021). Ytterligare ett exempel på en av dessa positiva effekter är från en studie (Flygare et al., 2020) som visat att iKBT behandlingar vid depression inte påverkats negativt om det funnits en komorbiditet med ångest. Däremot visade samma studie att reduceringen av de depressiva symptomen inte var lika effektiv när patienten hade en personlighetsstörning. Avhopp och följsamhet i iKBT
Definitioner av följsamhet och avhopp i iKBT
Att mäta följsamhet och avhopp är en viktig aspekt inom iKBT. Flera forskare menar att avhopp kan utgöra ett mått på hur väl iKBT fungerar. Chen et al. (2020) menar att följsamhet till en iKBT-behandling predicerar bättre resultat för behandlingsutfallet och Eysenbach (2005) menar att avhopp kan användas som utfallsmått för att utröna iKBT-behandlingens
användarvänlighet. Trots detta anser flertal forskare (Chen et al., 2020; Eysenbach, 2005; Hadjistavropoulos et al., 2020; Lenhard et al., 2019; Stech et al., 2020) att det är svårt att dra slutsatser gällande följsamhet och avhopp på iKBT-behandlingar då det saknas en gemensam definition för hur både avhopp och följsamhet ska mätas. I flera fall klargörs inte alls vad som avses med vare sig avhopp eller följsamhet och uppskattningsvis är det ungefär i hälften av studierna som ingen definition ges (Guo et al., 2020; Lenhard et al. 2019). Avsaknaden av konsensus medför att det finns olika sätt att definiera begreppen på och medför svårigheter att dra generella slutsatser kring avhopp och följsamhet. Definitionerna avhopp och följsamhet kan dessutom vara snarlika och användas synonymt av olika forskare. Avhopp avser normalt att
patienten avslutat en behandling utan behandlarens medgivande (O’Keeffe et al., 2019). Att patienten inte fullföljer samtliga moduler kan utifrån det definieras som avhopp (Edmonds et al., 2018; Postel et al., 2011), samtidigt som definitionen följsamhet också kan definieras och mätas utifrån avklarade moduler (Fuhr et al., 2018; Lenhard et al. 2019).
Oberoende av om forskaren kallar det avhopp eller följsamhet kan det vara problematiskt att utgå från antalet moduler som mätmetod. Ett problem med att utgå från att patienten ska genomföra samtliga moduler är att det är normalt med få deltagare som genomför samtliga moduler (Hadjistavropoulos et al., 2020). Det är också svårt att dra slutsatser enkom på avklarade moduler då det inte alltid rapporteras om vad modulerna innehåller, hur många moduler som ingår i programmet eller hur behandlingen i övrigt är upplagd (Hadjistavropoulos et al., 2020; Stech et al., 2020). Detta medför att det är svårt att veta om deltagarna har
genomfört de delar som bedöms som verksamma (Stech et al., 2020) och att patienten får ta del av de verksamma delarna är det viktigaste med en iKBT enligt Stech et al. och Ballegooijen et al. (2014). Det finns också forskare (Hilvert-Bruce et al., 2012; O’Keeffe et al., 2019) som menar att det är viktigt att ta hänsyn till varför en patient avslutar behandlingen i förtid. Därför behöver definitionen av avhopp anpassas utifrån motivet bakom avhoppet. Ett avhopp kan till exempel bero på att en patient mår bättre och fått ut tillräckligt av sin behandling (Hilvert-Bruce et al., 2012), att behandlingen upplevs vara för krävande (Andersson et al., 2005) eller att behandlingen upplevs som för generell (Fernández-Álvarez et al., 2017). Att inte ta hänsyn till varför en patient hoppar av är ytterligare ett problem med att bara se till antalet moduler som är avklarade för att bedöma om patienten hoppat av eller inte.
Den sammantagna bedömningen är att det är oklart hur konsensus kring hur följsamhet och avhopp från en iKBT ska definieras, mätas eller rapporteras. Det som bör ingå i en
operationalisering enligt flera forskare var att patienten får ta del av kärnan av behandlingen och att hänsyn tas till orsaken till att patienten inte fortsätter sin behandling. Därför var det
utgångspunkten till denna rapports operationalisering av avhopp. Hur stort problem är avhopp i IKBT
Det finns forskare som har försökt att undersöka avhopp från iKBT-behandlingar jämfört med traditionella KBT-behandlingar. Forand et al. (2019) och Fernandez et al. (2017) anser att ett generellt problem med iKBT är att behandlingsformen har ett större problem med avhopp än traditionell KBT. Forand et al. (2019) anger att avhoppen kan vara tre gånger så stora i en iKBT-behandling jämfört med en KBT-iKBT-behandling. Eysenbach (2005) menar att avhopp är en naturlig del av internetbehandlingar samtidigt som det troligen både är underskattat och underrapporterat då forskare tenderar att släta över problemen eller strunta i att publicera sina artiklar om de bedömer att avhoppen är för stora.
iKBT har använts för olika problemområden där resultaten för avhopp varierar från studie till studie; ungefär 30% avhopp för depressionsbehandlingar (Edmonds et al., 2018; Andersson et al., 2005), ungefär 30% för ångest (Andrews et al., 2016) och något mellan 16% - 92% för paniksyndrom (Stech et al., 2020). Den stora variansen för avhopp i de olika studierna kan förmodligen delvis härledas till hur avhopp definierats i de olika studierna (Hadjistavropoulos et al., 2020; Stech et al., 2020).
Sammantaget finns det indikationer på att det kan vara ett problem med avhopp inom iKBT och det finns argument för att problemet är underskattat. De studier som har studerat hur
problematiken med avhopp ser ut har nått mycket olika slutsatser kring hur stort problemet är, vilket sannolikt kan bero på frånvaro av en standardiserad mätmetod. Det är i nuläget oklart hur avhopp ska definieras och därmed också oklart hur stort problemet med avhopp är i iKBT-behandlingar.
Prediktorer och moderatorer av avhopp i iKBT
Hur textmängd eventuellt påverkar avhopp för iKBT-behandlingar är idag okänt. Forskningsprojektet Konrads upplägg medför att det går att analysera textmängd i relation till avhopp utifrån prediktorer och moderatorer. Att undersöka moderatorer för iKBT-behandlingar ger en möjlighet att matcha patienter till den bäst lämpade interventionen (Kraemer et al., 2002).
En prediktor är en variabel som används för att kunna förutsäga en viss effekt på en annan variabel (Field, 2013; Kazdin, 2016). En prediktor är med andra ord en typ av betingelse som föregår och kan förklara ett visst utfall. Ett exempel kan vara att nivåer av ångest
(betingelse) förutsäger hur många moduler (utfall) som en patient klarar i en iKBT-behandling. En moderator är en typ av variabel som påverkar relationen mellan prediktorvariabeln och utfallsvariabeln (Kazdin, 2016). Ett exempel är om relation mellan två iKBT-behandlingar vid depression (prediktor) och behandlingsutfallet (utfall) är olika för de med hög ångest och de med låg ångest, då är ångest en moderator. Detta kan ge information om att den ena behandlingen är bättre lämpad för en viss ångestnivå.
Prediktorer och moderatorer av avhopp i iKBT vid depression
För iKBT vid depression har det framkommit indikationer på att ett antal variabler som kan vara prediktorer och moderatorer för avhopp. Det finns studier (Edmonds et al., 2018; Fuhr et al., 2018) som visat att patienters karaktäristika kan predicera avhopp. Edmonds et al.
undersökte en transdiagnostisk iKBT-behandling för depression samt ångest och fann att ålder predicerade avhopp. Äldre hoppade inte av behandlingen i lika stor omfattning som yngre, där avhopp definierades utifrån antalet avslutade moduler. Fuhr et al. (2018) visade att variablerna hög ålder, högre initiala depressiva symptom, kvinnligt kön och tilltro till behandlingen
föranleder fler avslutade moduler i iKBT-behandling för depression.
Det finns också studier (Christensen et al., 2006; Beattie et al., 2009) som visat att hur iKBT-behandlingen är upplagd kan påverka avhopp. Christensen et al. fann att avhopp i en iKBT-behandling för depression predicerades av längden på behandlingen, där en längre
behandling hade fler avhopp än en kortare, avhopp definierades som antalet avklarade moduler. Det förekommer att patienter behöver uttrycka känslor i skrift när de genomför en
iKBT-behandling. I en studie (Beattie et al., 2009) gällande iKBT vid depression framkom att patienter som gav uttryck för dessa svårigheter hoppade av i större omfattning än i jämförelse med de som inte upplevde det som svårt . Effekten av behandlingen på avhopp modererades av möjligheten att få samtala med en behandlare på telefon. Risken för avhopp reducerades för de patienterna med svårigheter och som hade möjligheten till telefonsamtalet.
I litteratursökningen har det enbart framkommit ett fåtal studier som har undersökt eventuella prediktorer och moderatorer för avhopp från iKBT vid depression. För iKBT vid depression har det framkommit ett antal indikationer på att det kan finnas variabler som predicerar avhopp. Exempelvis att längden på behandlingen, beräknat i antal moduler, kan predicera antal avhopp. Utifrån underlaget är det dock svårt att dra generella konklusioner kring effekter på avhopp. Slutsatsen är därmed att moderatorer och prediktorer för avhopp är av intresse att undersöka vidare.
Möjliga moderatorer av textmängdens betydelse för avhopp i iKBT vid depression
Ålder. Högre ålder har visat sig vara en prediktor för att fullfölja en iKBT behandling (avsluta antalet moduler) för social fobi (Chen et al., 2020), ångest och depression (Edmonds et al., 2018) och depression (Fuhr et al., 2018). Det finns samtidigt indikationer på att ålder samvarierar med andra faktorer som kan ha en påverkan på avhopp.
Det finns studier (Agree et al., 2015; Beattie et al., 2009; Crabb et al., 2012; Richtering et al., 2017) som framhåller att äldre personer inte har samma kompetens som yngre när det
kommer till datorer, vilket möjligen kan påverka förmågan att fullfölja en iKBT-behandling. Crabb et al. visade att med ökad ålder ökade risken att hamna i tekniska problem till följd av lägre kunskap om datorer än yngre personer samtidigt som tekniska problem var en riskfaktor för att hoppa av en iKBT-behandling. Richtering et al. och Agree et al. uppmärksammade att äldre personer hade en lägre kunskap än yngre personer om hur de skulle göra för att hitta
vårdrelaterad information via internet, vilket inkluderar hur de skulle få vård via internet. Den lägre datorkunskapen kvarstod när det kontrollerades för aspekter som utbildning och generell kunskap om hälsa (Agree et al., 2015). En möjlig hypotes som förklarar att skillnaden kvarstod är att det finns indikationer på att med ökad ålder försämras läsförmågan (Meguro et al., 2020; Warrington et al., 2018), och detta skulle delvis kunna förklara svårigheterna för äldre att hitta vårdrelaterad information.
Datorkompetens predicerade att söka sig till en iKBT-behandling, där de med hög datorkompetens i större utsträckning sökte sig till iKBT enligt Beattie et al. (2009). En möjlig konsekvens av detta är att äldre som skulle kunna ha nytta av iKBT inte söker behandlingen. Detta i tron om att de saknar den datorkompetens som krävs alternativt att de inte hittar
behandlingen. Vidare skulle detta kunna innebära att äldre som söker sig till iKBT kan skilja sig åt från yngre som söker sig till iKBT. De äldre som söker sig till iKBT skulle till exempel kunna ha en högre genomsnittlig begåvning än de yngre som söker sig till iKBT.
Sammantaget finns det indikationer på att ålder predicerar vilka som hoppar av en behandling. Yngre patienter har i det som framkommit hoppat av i större omfattning än äldre patienter. Resultaten borde dock vara annorlunda då riskfaktorer för avhopp som en högre risk för tekniska problem verkar vara mer förekommande hos äldre. Forskningsprojektets upplägg medför att det går att få en fördjupad förståelse för variabeln ålder i relation till textmängd och avhopp. Utifrån att det är oklart hur ålder påverkar avhopp är det av intresse med fördjupad förståelse av ålder. För att fördjupa kunskapen om ålders effekt på avhopp vid iKBT vid depression analyseras ålder därför som en moderatorvariabel.
Ångest. Ångest kan innebära en oro för framtida förväntade hot och kan vara relaterad till specifika platser, situationer, eller vara av mer generell art och kan leda till
muskelspänningar, ängslighet, vigilans för framtida fara, ett undvikandebeteende och till en kognitiv upptagenhet av det förväntade hotet (American Psychiatric Association, 2013;
Folkhälsomyndigheten, 2021). Att känna ångest under perioder i livet är en normal upplevelse (Folkhälsomyndigheten, 2021). Ångest är också ett symptom som kan vara en del av en psykiatrisk diagnos, till exempel generellt ångestsyndrom (American Psychiatric Association, 2013). Det finns en viss indikation på att ångest kan utgöra en prediktor för avhopp vid iKBT för depression. I en jämförelsestudie mellan en transdiagnostisk- och en diagnosspecifik-iKBT-behandling för depression och ångest fann Newby et al. (2017) att patienter med högre nivåer av ångest genomförde färre moduler än patienter med lägre ångest, oavsett behandlingsgrupp. För
iKBT-behandlingar för ångestproblematik predicerade lägre initialt självskattad ångest avhopp, mätt i antal avslutade moduler (Chen et al., 2020), och subkliniska nivåer av generell ångest predicerade en större sannolikhet att genomföra samtliga moduler (Hobbs et al., 2017).
Det finns inget direkt stöd för att ångest har en prediktiv verkan på avhopp för iKBT vid depression. Det finns dock ett visst stöd för att ångest har en prediktiv verkan på avhopp vid iKBT för ångestrelaterad problematik. Indikationer finns på att personer med hög ångest har svårare att tillgodogöra sig information än de med låg ångest (Diamond, 2013; Leigh & Hirsch, 2011). Detta kan bero på att en person som har ångest kan ha en kognitiv upptagenhet av oro inför framtiden. En person med kognitiva begränsade resurser bör ha lättare att klara av den kondenserade behandlingen än originalbehandlingen. Därav är det av intresse att undersöka om effekten av iKBT-behandlingen på avhopp modereras av ångest.
Koncentrationssvårigheter. Koncentrationssvårigheter definieras av att ha svårt att hålla fokus, lätt att vandra iväg i sina tankar och svårt att hålla sig organiserad (American Psychiatric Association, 2013). Koncentrationssvårigheter är en del av diagnosen ADHD (American Psychiatric Association, 2013). En patient med koncentrationssvårigheter skulle kunna ha svårt att organisera sin iKBT-behandling vilket skulle kunna leda till att patienten hoppar av.
Ingen studie som undersökt koncentrationssvårigheter och dess effekt på avhopp i relation till iKBT vid depression påträffades vid litteratursökning. Det hittades dock stöd för att ADHD hade en effekt på avhopp i iKBT för ångestrelaterad problematik (El Alaoui al., 2015), där det ökade risken för avhopp. Det påträffades också studier som hade en indirekt koppling till effekterna av koncentrationssvårigheter på avhopp vid iKBT.
I en kvalitativ studie av Jardine et al. (2020) genomfördes intervjuer efter en iKBT-behandling för depression och ångest. I studien framkom att de som planerade sin iKBT-behandling bedömde att de hade högre följsamhet än hur de som inte planerade sin behandling bedömde sin följsamhet. Detta skulle kunna vara en effekt av koncentrationssvårigheter. I ett likartat exempel från en experimentell studie (Sitzmann & Johnson, 2012) där planeringsförmåga undersökts om det ökade följsamheten (genomföra fler moduler). Uppgiften var ett internetbaserat
inlärningsprogram för ett datorprogram om fyra moduler, där den ena gruppen fick genomföra en plan för hur de skulle genomföra inlärningen medan den andra gruppen inte fick någon sådan instruktion. Gruppen som planerade hade fler avklarade moduler i snitt än de som inte planerade. Studien hade inte en direkt koppling till iKBT men visade att planeringsförmåga kan vara viktig vid modulbaserad inlärning som sker digitalt.
Stödet för att koncentrationssvårigheter påverkar avhopp för iKBT vid depression saknas. Det har dock hittats indirekt stöd från iKBT vid ångestrelaterad problematik att avhopp
påverkades av ADHD. Planeringsförmåga har också identifierats som en förmåga som skulle kunna ha en påverkan på avhopp. En hypotes är att det är svårare att överblicka en iKBT-behandling med ökad textmängd och att planera sin egen iKBT-behandling blir av den anledningen svårare. Det är förmodligen enklare för en patient att ta sig igenom en kortare text än en längre text om patienten har svårt att hålla fokus. Utifrån detta är koncentrationssvårigheter en lämplig variabel att undersöka som moderator i syfte att undersöka om effekten av behandlingsgrupperna på avhopp modereras.
Läsförmåga. Det har inte påträffats någon studie som har undersökt läsförmåga som prediktor för avhopp i iKBT, varken för depression eller för någon annan diagnos. Trots detta har Vernmark och Bjärehed (2013) argumenterat för att läsförmåga är en viktig aspekt att ta hänsyn till i iKBT. Detta till följd av att iKBT ställer krav på patientens förmåga att ta till sig text och att det blir viktigt att se till patientens förmåga att tillgodogöra sig textmaterial för att minimera hinder för behandling (Vernmark & Bjärehed, 2013).
Som framkommit kan patienter i en iKBT vid depression som har svårt att uttrycka sig i text löpa större risk att hoppa av en behandling än de som har lätt för att uttrycka sig i text (Beattie et al. 2009) och visst stöd finns för att personer som har en låg förmåga att uttrycka sig i text också har en låg förmåga att tillgodogöra sig text (Re at al., 2016). En låg läsförmåga verkar också öka svårigheten att tillgodogöra sig av ny information (Kanniainen et al., 2019). Om dessa saker hänger samman kan det innebära att läsförmåga utgör en risk för avhopp.
När det kommer till medicinska behandlingar finns visst stöd för att läsförmågan kan påverka avhopp. Gottfredson (2004) och Wolf et al. (2004) menar att en lägre läsförmåga medför att det är svårare för personer att följa medicinska behandlingar vilket ger en sämre behandling och ökar risken för avhopp från behandling.
Sammantaget finns det inget stöd för att läsförmåga är en prediktor för avhopp inom iKBT vid depression. Det finns inte heller stöd för att läsförmåga är en prediktor för avhopp inom iKBT för annan typ av problematik. Det är dock inte ett orimligt antagande att läsförmåga skulle kunna ha en påverkan på avhopp med hänsyn till det som framkommit. Utifrån
forskningsprojektet Konrads upplägg, med två grupper som får olika textmängd, är det ett ypperligt tillfälle att se hur och om läsförmåga utgör en moderatorvariabel.
Sammanfattning
Depression är ett stort problem där det framkommit att ungefär en femtedel av alla svenskar någon gång haft en depression. Depression kan leda till ett stort lidande för den drabbade och en förhöjd risk att dö i förtid finns, dels genom suicid. iKBT är en
behandlingsmetod där det finns evidens för att det hjälper gentemot depression och det finns också stöd för att det är lättillgängligt och kostnadseffektivt. Ett problem som kan förekomma med iKBT är att patienter hoppar av behandlingen. Detta kan medföra att de som hoppar av inte får den behandling de är i behov av. Avhopp och följsamhet är problematiska begrepp då det inte finns någon etablerad standard för hur det ska mätas och ibland operationaliseras de två olika begreppen på likartade sätt av olika forskare. Det har också framkommit flertal variabler som kan påverka avhopp i en iKBT vid depression som avses att undersökas vidare.
Syfte och frågeställningar
Denna studie har syftat till att explorativt undersöka avhopp i relation till två olika typer av iKBT-program för depression. De två programmen har skilt sig åt i mängden text men har i övrigt varit likvärdiga. Till detta har studien också syftat till att undersöka eventuella
moderationseffekter för ett antal variabler. Detta för att kunna bidra med kliniskt relevant information om hur en iKBT bör utformas för att generera så få avhopp som möjligt.
Förhoppning har varit att detta examensarbete kan bidra med att människor som är i behov av vård lättare kan ta del av den samtidigt som de resurser som finns att tillgå inom vården används så effektivt som möjligt.
Explorativa frågeställningar:
2. Modereras effekten av behandlingarna på avhopp av
koncentrationssvårigheter, läsförmåga, depression (förmätning), ångest (förmätning) eller ålder?
Metod Forskningsdesign
Denna uppsats baserades på data från Projekt Konrad. Projekt Konrad är en randomiserad interventionsstudie som undersökt en internetbaserad KBT-behandling utifrån två
behandlingsgrupper, där de två grupperna utsatts för olika textmängd. Huvudman för projektet är Region Örebro, och ansvarig forskare är med. dr. Fredrik Holländare.
Som en del av projektet syftade denna uppsats till att undersöka avhopp i relation till iKBT. Detta genomfördes som en explorativ moderationsstudie (Field, 2013; Hayes, 2013) där utfallsvariabeln utgjordes av avhopp, moderatorerna utgjordes av depressiva symptom,
läshastighet, ångestrelaterade symptom, koncentrationssvårigheter samt ålder. Moderatorerna samlades in som förmätning emedan avhopp operationaliserades specifikt till denna uppsats. Procedur
Anmälan till studien skedde antingen till följd av att deltagarna själva upplevde ett vårdbehov och själva anmälde sig till studien via mina vårdkontakter (MVK). MVK är en digital plattform inom sjukvården där patienter kan komma åt funktioner som egenremiss, boka besök och se utskrivna recept. Alternativt tillvägagångssätt var att deltagarna remitterades från exempelvis vårdcentral. Därefter fick deltagarna information om hur de kunde anmäla sig till studien och anmälan till studien skedde även då via MVK. Deltagarna fick då information om hur en iKBT går till och hur lång tid behandlingen förväntades ta. Efter inkludering- och
exkluderingsprocessen (se deltagare) har totalt 271 deltagare varit kvar som sedermera randomiserades in i en av de två behandlingsgrupperna. Randomisering skedde utifrån en blockdesign framtagen av statistiker på Region Örebro där resultatet blev 137 deltagare i
originalgruppen och 134 deltagare i den kondenserade gruppen. Till denna studie har ytterligare 20 personer exkluderats från underlaget då dessa 20 deltagare aldrig påbörjade behandlingen och således aldrig exponerats för den oberoende variabeln (behandlingsgrupp). Detta ledde till att underlaget till denna studie blev 125 deltagare i originalgruppen och 126 deltagare i den
kondenserade gruppen (Se figur 1 för flödesschema). Deltagarna i studien hade ingen kännedom om vilken behandlingsgrupp de hamnade i utan kände bara till att de hamnade i en av två
Deltagare
Inklusion och exklusion
Samtliga deltagare i studien uppfyllde diagnoskriterierna för egentlig depression enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition (DSM-IV; American Psychiatric Association 2000). Deltagare till studien exkluderades om de hade för lindriga eller för svåra depressiva symptom, vilket definierades genom att ha under tolv poäng eller över 33 poäng på Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale – Self rated (MADRS-S; Svanborg & Åsberg 1994). Exkludering skedde också om patienten hade en hög risk för suicid, bedömningen skedde genom en strukturerad intervju hos psykolog, där psykologen utgått från
intervjumaterialet i Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI; Sheehan et al., 1998). Patienter med problematik som kunde utgöra ett hinder för iKBT blev exkluderade. Detta inkluderade psykos, bipolär sjukdom, aktivt missbruk eller annan psykiatrisk eller somatisk problematik som bedömdes vara ett problem för iKBT. Deltagarna skulle vara minst 18 år fyllda, vara folkbokförda i Örebro län, ha tillgång till internet, kunna tillgodogöra sig svenska i
textformat samt att de inte fick ha en pågående KBT-behandling under iKBT-behandlingen. Demografisk karaktäristika
Det var totalt 271 deltagare i studien. I genomsnitt var deltagaren 38.2 (SD=12.5) år gammal, av kvinnligt kön (N=203, 74.9%), sammanboende (N=80, 30.1%) och med en
universitets eller högskoleutbildning (N=111, 41.7%). Vid kontroll om det föreligger skillnader mellan behandlingsgrupperna påträffas en signifikant skillnad i ålder, p< 0.05, där den
andra skillnader påträffades då p> 0.05 på resterande variabler. I övrigt presenteras deltagarnas demografiska karaktäristika i tabell 1.
Tabell 1. Demografiska variabler
Variabler Behandlingsgrupp
Original Kondenserad Total
N = 137 N = 134 N =271 Kön Kvinna 102 74% 101 75% 203 75% Man 35 26% 33 25% 68 25% Ålder Medel 37.3 39.1 38.2 Min, Max 18, 64 18, 91 18, 91 Nuvarande relation/ civilstånd Ensamstående 39 29% 36 27% 75 28% Gift 34 25% 35 27% 69 26% Sambo 42 31% 38 29% 80 30% Särbo 14 10% 10 8% 24 9% Skild 5 4% 7 5% 12 5%
Änka/änkling 1 1% 5 4% 6 2% Ensamboen de eller samboende Ensamboende 50 37% 49 37% 99 37% Samboende 85 63% 82 63% 167 63% Utbildnings nivå Grund/Folk-/Realskola 10 7% 6 5% 16 6% Gymnasieskola 44 33% 45 34% 89 33% Speciell yrkesutbildning 21 16% 18 14% 39 15% Universitet/Högskoleutbildni ng 55 41% 56 43% 111 42% Annat, vad? 5 4% 6 5% 11 4% Haft tidigare depressiva episoder?
Detta är första gången 31 23% 25 19% 56 21%
Jag har haft tidigare episoder 104 77% 106 81% 210 79% Hur många tidigare episoder? 1 17 28% 9 13% 26 20%
2 15 25% 16 23% 31 23% 3 10 16% 11 15% 21 16% 4 1 2% 3 4% 4 3% 5 7 11% 10 14% 17 13% 6 0 0% 1 1% 1 1% 7 2 3% 1 1% 3 2% 8 1 2% 2 3% 3 2% 10 6 10% 13 18% 19 14% 16 0 0% 1 1% 1 1% 17 1 2% 0 0% 1 1% 20 0 0% 3 4% 3 2% 100 1 2% 1 1% 2 2% Ja 62 46% 67 51% 129 48%
Har du någon gång varit sjukskriven på grund av depression? Nej 73 54% 64 49% 137 52% Komorbidit et Nej 47 34% 52 39% 99 37% Ja 90 66% 82 61% 172 63% Behandling
Studien hade två olika behandlingsgrupper. Behandlingsupplägget var likadant för de två grupperna. Behandlingen pågick under tolv veckor och var uppdelad på tio moduler där varje modul avhandlade ett tema taget från KBT. Beteendefokuserade delar var inspirerade av Martell et al. (2001) samt av Lewinsohn (1992) och de kognitiva momenten hade utgångspunkten i negativa tankar utifrån kognitiv terapi (Beck, 2011). Modulerna prioriterades utifrån klinisk erfarenhet på så sätt att det som ansågs viktigast i en depressionsbehandling kom först.
Modul 1 var en introduktionsmodul där patienterna fick lära sig om vad KBT är och fick se KBT-modeller av depression. Modul 2 och 3 omfattade beteendeaktivering, där modul 2 fokuserade på att öka positiva beteenden medan modul 3 fokuserade på att hantera negativa händelser. I modul 4 och 5 låg fokuset på kognitiv omstrukturering. Modul 6 behandlade oro och ångest, i den sjunde modulen var sömnproblem i fokus och i modul 8 var fokus att fortsätta utveckla de olika strategier som ingått i övriga moduler. I den nionde modulen sammanfattades behandlingen och en genomgång av förhindrande av återfall ingick medan den sista och
avslutande modulen avhandlade framtiden och målsättningar. Det patienterna fick lära sig i en modul följde sedan med till nästkommande modul. Som exempel var aktivitetsdagboken, som var en del av beteendeaktivering som genomfördes i modul 2 också en del av modul 3-10 och beteendeaktiveringen som genomfördes i modul 3 var också en del av modul 4-10. Samtliga moduler var i textformat och det fanns inte tillgång till videoformat.
Patienterna har styrt sin egen behandling med stöd av behandlare, med behandlaren tillgänglig under kontorstid med att svara på meddelanden och granskat de olika skattningarna som gjorts och kommit med återkoppling. Normal svarstid för behandlaren var nästkommande arbetsdag.
Skillnader i behandlingsupplägg
De två behandlingsgrupperna skilde sig åt i antalet ord som ingick i behandlingen.
Originalbehandlingen, som kallas originalgruppen, hade en behandling som innehöll totalt 59 613 ord. Den andra gruppen, som kallas kondenserade gruppen, hade en behandling som innehöll totalt 30 282 ord. Den kondenserade gruppen hade utöver mindre textmängd också möjligheten att lyssna på behandlingen genom en ljudfil.
Mätinstrument
Mätningar har över lag skett som förmätning, eftermätning och ettårsuppföljning. vissa mätningar har också skett veckovis. Veckomätning av MADRS-S förekom oberoende av hur långt patienterna kommit med respektive modul. Vid veckomätning självskattades också tiden som deltagaren lagt på materialet, hur stor del av materialet de hade tagit del av samt hur mycket tid de lagt på hemuppgifter. De som inte besvarat veckomätningen kom inte åt portalen för behandling.
Mätningar för riskbruk för alkohol och andra droger skedde enbart genom förmätning, detta i syfte att exkludera deltagare med riskbruk. Internetbaserade versioner av Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Babor et al., 1992) samt Drug Use Disorders
Identification Test (DUDIT; Berman et al., 2005) användes som mätinstrument för detta ändamål. En närmare granskning av missbruksproblematik genomfördes på samtliga deltagare vid bedömningsintervjun.
Deltagarnas sociodemografiska uppgifter samlades in i och med att deltagarna anmälde sig till studien där man vid behov kompletterade uppgifterna genom patientjournalen och genom den diagnostiska intervjun. Deltagarna svarade också på frågor om vilka mediciner och andra behandlingar som deltagarna fick/genomförde i samband med den diagnostiska intervjun. Utfallsmått - Avhopp
Som framkommit saknas det en etablerad standard för hur avhopp och följsamhet ska definieras, därmed måste en egen operationalisering tas fram. Som Stech et al. (2020) samt Ballegooijen et al. (2015) argumenterar för så är det de kärnan av en iKBT-behandling som är viktig att genomföra. I samtal med iKBT-behandlare på Region Örebro så framkommer det att det är de fem första modulerna som i huvudsak är de verksamma delarna i behandlingen som patienterna i denna studie genomförde. Operationaliseringen är därmed att de som inte avslutat de fem första modulerna betraktas som avhoppare, i denna operationalisering ska det också tas hänsyn till förbättring i mående. Därav bedöms patienter som skattat tolv eller lägre på MADRS-S inte som avhoppare oberoende av slutförd modul. De personer som inte påbörjat behandlingen alls beräknades inte som avhoppare utan exkluderas helt från studien då de inte utsatts för den oberoende variabeln. Resterande patienter bedöms vara följsamma gentemot behandlingen.
Moderatorer
MADRS-S (Svanborg & Åsberg, 1994) användes i denna studie för att se om de initiala depressiva symptomen modererar avhopp. MADRS-S är ett formulär som patienter använder för att skatta sina depressiva symptom. Det är totalt nio påståenden som alla berör varsitt symptom. Symptomen som frågorna gäller är sinnesstämning, oroskänslor, sömn, matlust,
koncentrationsförmåga, initiativförmåga, känslomässigt engagemang, pessimism samt livslust. Skattningarna görs på en sjugradig skala som kan ge 0–6 poäng och totalpoängen kan därmed bli 0–54 poäng. MADRS-S har en god intern reliabilitet i åldersgruppen 18–70 år, svensk
population, med Cronbachs alfa på 0.76 (Wikberg et al., 2015). Test-retestreliabiliteten är också god för MADRS-S med ett r-värde på 0.68, dock ej svensk population (Yee et al., 2015).
Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck et al. 1988) användes i denna studie för att se om de initiala nivåerna av ångest-symptomen modererar avhopp. BAI är ett formulär som patienter använder för att självskatta sina nivåer av ångest. Det är totalt 21 påståenden där skattningarna görs på en fyrgradig skala som kan ge 0–3 poäng (0 = “Inte alls”, 1 = “Lite”, 2 = “Delvis”, 3 = “Mycket”) och totalpoängen kan därmed bli 0–63 poäng. BAI har en god intern reliabilitet med Cronbachs alfa på 0.92 och test-retestreliabiliteten är också god med ett r-värde > 0.75 (Beck et al. 1988).
Vuxensjälvrapportskalan version I.I (ASRS-VI.I; Kessler et al., 2005) användes i denna studie för att se om de initiala nivåerna av koncentrationssvårigheter modererar avhopp. ASRS-VI.I består av två delskalor där den första A-delen, är ett screeningverktyg bestående av sex frågor, fyra gällande ouppmärksamhet och två gällande impulsivitet. Den andra skalan (B-delen) är till för en fördjupad analys och består av ytterligare tolv frågor. ASRS.VI.I är framtagen
utifrån kriterierna för ADHD i DSM-IV. I denna studie har enkom den första delskalan använts. Det är fem svarsalternativ per fråga: Aldrig – Sällan – Ibland – Ofta – Mycket ofta. Detta ger 0– 4 poäng per fråga och totalsumman är 0–24 poäng och cut off för att sannolikt ha ADHD är över 17 poäng. ASRS-VI.I har en intern reliabilitet med Cronbachs alfa på 0.88 (Adler et al., 2006) och test-retestreliabiliteten med ett r-värde = 0.78 (Silverstein et al., 2018).
Diagnostiska Läs och Skrivprov (DLS; Järpsten, 2002) består av ett flertal olika deltest, därav ett test för läshastighet. DLS (läshastighet) användes i denna studie för att se om de initiala nivåerna av läshastighet modererar avhopp. DLS består av 36 frågor som ingår i en
sammanhängande text och testpersonerna har fem minuter på sig att genomföra testet. Testet skrevs med penna och papper. Testet är normerat för skolbarn åk 7 till och med åk 1 i gymnasiet och statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2014) anger att både validitet och
reliabiliteten är hög för DLS, de specificerar dock inga exakta siffror. Etik
Projektet fick bifall av etikprövningsnämnden i Uppsala 2012-11-07 (Dnr 2012 / 406). Deltagarna underrättades om att anmälan inte är bindande, att det ingår en exkluderingsprocess och att det när som helst går att avbryta deltagandet utan att behöva motivera varför det sker. Deltagarnas vård i övrigt påverkades inte vid deltagande i studien och ingen ekonomisk ersättning gavs för deltagandet. Information om vilken typ av data som skulle samlas in gavs inför deltagandet och all data som samlades in lyder under sekretess och redovisas inte på ett sådant sätt att enskilda deltagare går att identifiera. Datan som behövdes till projektet samlades in genom intervju med psykolog samt genom skattningar i ett system som hette P2, vilket var en del av behandlingsplattformen. För att behandlare skulle känna sig bekväma med
utbildningsmaterial och behandlingssättet genomfördes ett mindre pilotprojekt med tio deltagare där behandlingens samtliga delar gicks igenom. Ingen data från pilotprojektet har ingått i
huvuddatan. De deltagare som vill ta del av forskningsprojektets resultat har rätt till det. Det har funnits en beredskap att hantera patienter i de fall att de skulle må sämre och utgöra en fara för sig själv eller annan. I första läget var utgången att deltagaren själv kontaktas och får information om hur denne bör gå till väga med att söka hjälp. Vid behov därefter har den nära anhörig som deltagarna angett vid ansökan kontaktats, om det inte har bedömts som
tillräckligt fanns begäran om polishandräckning tillgänglig för att transportera deltagaren till psykiatrisk akutmottagning.
Statistisk modell
Samtliga analyser genomfördes i SPSS version 26. Analyserna grundar sig i förmätningar samt de veckovisa mätningarna som deltagarna har fyllt i där man initialt genomförde deskriptiva analyser. Detta för att få fram medelvärden, standardavvikelser på samtliga moderatorer, vilket gjordes för samtliga deltagare och även separerat på den oberoende variabeln (behandlingsgrupp). De deskriptiva analyserna användes också för att undersöka hur de demografiska variablerna såg ut för deltagarna.
För att undersöka huvudhypotes samt eventuella moderationseffekter genomfördes en logistisk regressionsanalys (Field, 2013). En logistisk regressionsanalys lämpar sig då det enbart finns två utfall, i denna studie var utfallet avhopp eller följsamhet, där avhopp var kodat som 0 och där följsamhet var kodat som 1. Behandlingsgrupp utgjorde oberoende variabel, där originalgruppen var kodad som 0 och den kondenserade gruppen var kodad som 1.
För att undersöka moderationseffekterna skedde en analys separat för varje moderator. SPSS-tilläggsprogrammet PROCESS användes för att genomföra moderationsanalyserna (Hayes, 2013). PROCESS centrerar variabler automatiskt och går att använda för att genomföra simple slope analyser för att bedöma interaktionseffekter. En centrering innebär att moderatorns genomsnittliga värde förvandlas till 0, vilket görs genom att ta det observerade värdet på varje enskild mätning minus variabelns genomsnittliga värde. I de fall det fanns en signifikant interaktion kompletterades det med en simple slope analys. En simple slope analys används för att undersöka relationen mellan prediktorn (behandlingsgrupp) och utfallet (avhopp) vid olika nivåer av den modererande variabeln (Field, 2013). Nivåerna för kontinuerliga variabler är en standardavvikelse under medelvärdet, vid medelvärdet och en standardavvikelse över
medelvärdet. Simple slope analysen visar alltså om relationen mellan prediktor
(behandlingsgrupp) och utfall(avhopp/följsamhet) skiljer sig åt beroende på tre nivåer, -1 standardavvikelse, 0 standardavvikelser, +1 standardavvikelse, av den modererande variabeln.
Här illustreras ekvationen för logistiska regressionsmodellen (Field, 2013) som har använts för analys:
𝑃(𝑌)
= 1
1 + 𝑒−(𝑏0 + 𝑏1(ℎ𝑢𝑣𝑢𝑑𝑒𝑓𝑓𝑒𝑘𝑡 𝑏𝑒𝑡𝑖𝑛𝑔𝑒𝑙𝑠𝑒) + 𝑏2(ℎ𝑢𝑣𝑢𝑑𝑒𝑓𝑓𝑒𝑘𝑡 𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑘𝑡𝑜𝑟) + 𝑏3(𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑎𝑘𝑡𝑖𝑜𝑛 𝑝𝑟𝑒𝑑𝑖𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑜𝑐ℎ 𝑏𝑒𝑡𝑖𝑛𝑔𝑒𝑙𝑠𝑒))
Y står för utfallsvariabeln (avhopp). Då utfallsvariabeln är binominal (en patient är följsam till behandlingen eller avhoppad), står P(Y) för sannolikheten att Y händer, alltså sannolikheten för att en patient är följsam. Ett värde nära 0 betyder att sannolikheten för att Y ska hända är låg,
medan ett värde nära 1 betyder att det är sannolikt att Y ska hända. ⅇ står för basen av den naturliga logaritmen. b0 är konstanten, det värde Y antar när resterande variabler är 0, det vill säga deras genomsnittliga värde då variablerna har centrerats. Betakoefficienterna anger riktning och styrka av sambandet mellan Y och den oberoende variabeln. b1 visar skillnaden mellan de olika behandlingsgrupperna, b2 visar lutningskoefficienten för de undersökta prediktorerna och b3 visar interaktionseffekter mellan huvudeffekter av grupp och huvudeffekter av de valda prediktorerna.
Resultat Bortfall
Av de ursprungliga 271 deltagarna exkluderades 20 deltagare. Detta till följd av att dessa 20 deltagare aldrig påbörjade behandlingen genom att inte logga in i behandlingsportalen.
Deltagarna har således aldrig exponerats för den oberoende variabeln. Därav exkluderades dessa 20 deltagare och det kvarstod 251 deltagare som ingått i resterande analyser.
Frågeställning 1 - Skiljer sig avhoppen åt mellan de två behandlingsgrupperna? Totalt hoppade 56 (22.3%) deltagare av behandling och 195 (77.7%) deltagare var följsamma, se tabell 2 för fördelning på grupp. Den logistiska regressionen visade ingen signifikant skillnad för avhopp mellan behandlingsgrupperna, b= .174, SE =.304, Wald = .327, p=.567. OR=1.190 CI 95% [0.656, 2.158].
Tabell 2. Avhopp per grupp
Behandlingsgrupp
Original N, (%) Kondenserad N, (%) Totalt N, (%)
Följsam 99 (79.9) 96 (77.7) 195 (77.7)
Frågeställning 2 - Modereras effekten av behandlingarna på avhopp av koncentrationssvårigheter, läsförmåga, depression , ångest eller ålder?
Utifrån de genomförda logistiska analyserna presenteras resultatet i tabell 4. De resultatet som presenteras är huvudeffekt för prediktor och huvudeffekt av grupptillhörighet samt
interaktionseffekt. Studien baseras på deltagarnas förmätningar av depressiva symptom och ångestsymptom, deltagarnas mätresultat från DLS och ASRSVI samt ålder. Den oberoende variabeln är grupptillhörighet och utfallsmåttet utgörs av den egendesignade avhoppsvariabeln som beskrivits tidigare. Även deskriptiva data presenteras för varje prediktor (Tabell 3). Tabell. 3 Deskriptiv data
Behandlingsgrupp
Original Kondenserad Total
M SD Spann M SD Spann M SD Spann
Antal Moduler 7.99 3.07 2 - 10 7.95 3.05 2 – 11 7.97 3.05 2 - 11 Ålder 37.66 10.72 18 - 64 38.88 13.59 18 – 11 38.27 12.24 18 - 91 DLS 24.88 5.72 13 - 36 24.68 5.87 10 – 11 24.78 5.79 10 - 36 ASRSVI 3.32 1.64 0–6 3.48 1.51 0 – 6 3.40 1.58 0 - 6 MADRS-S 25.78 4.98 9 - 34 26.48 5.73 10 – 11 26.14 5.37 9 - 44
BAI 18.92 7.92 4 - 39 19.31 9.02 0 – 11 19.12 8.47 0 - 57
Tabell 4. Resultatpresentation av moderatoranalys på utfallsvariabel avhopp.
Predikator Huvudeffekt av predikator (SE) Huvudeffekt av grupp (SE) Interaktionseffekt (SE) BAI -0.07(0.03)* -0.22(0.32) 0.08(0.04)* MADRS-S -0.15(0.05)* -0.19(0.33) 0.07(0.07) DLS 0.02(0.04) -0.17(0.30) -0.04(0.05) ASRSVI -0.18(0.14) -0.15(0.31) 0.3(0.2) Ålder 0.05(0.02)* -0.3(0.3) -0.04(0.03) Not. * = p< 0.05
I tabell 4 visas en signifikant interaktionseffekt för BAI som moderator, b=0.08, CI 95% [0.01, 0.16], t=2.16, p< 0.05. Interaktionseffekten innebär att behandlingsgruppernas påverkan på avhopp modereras av nivåer av ångestsymptom mätt genom BAI. För att undersöka
interaktionseffekten närmre genomfördes en simple slope analys. Analysen presenteras i figur 2. Simple slope analysen visar att de deltagare som skattat 1 standardavvikelse lägre på BAI än genomsnittet och tillhör originalgruppen har en lägre risk för avhopp (d.v.s. högre följsamhet) än i den kondenserade gruppen. För den kondenserade gruppen är det omvänt. Med högre nivåer på BAI (+1 SD) så är risken för avhopp lägre (d.v.s. högre följsamhet) i kondenserade gruppen än jämfört med originalgruppen. Simple slope analysen visar dock inte på signifikanta skillnader mellan grupperna vid dessa nivåer, där alla p >.06.
Figur 2. Simple slope analys för interaktionseffekt BAI.
Not. ns = ej signifikant och SD = standardavvikelse.
I tabell 4 framgår att det finns en signifikant huvudeffekt för MADRS-S b=-0.15, CI 95% [-0.25, -0.04], t=-2.79, p< 0.05, samt för ålder b=0.05, CI 95% [0.01, 0.1], t=2.21, p< 0.05. MADRS-S har en negativ huvudeffekt och ålder har en positiv huvudeffekt. Detta betyder att med ökad ålder så är det större sannolikhet att deltagaren är följsam gentemot behandlingen och med högre värden på MADRS-S minskar sannolikheten att deltagaren är följsam. Huvudeffekten är oberoende av grupptillhörighet. Ingen signifikant huvudeffekt fanns för DLS eller ASRSVI och det fanns inte några signifikanta interaktionseffekter för MADRS-S, DLS, ASRSVI eller ålder.
Diskussion
I denna studie har ambitionen varit att undersöka om antalet avhopp skiljer sig åt mellan två olika iKBT-behandlingar vid depression. Behandlingarna har skilt sig åt i mängden text och i övrigt har behandlingarna varit likvärdiga. Analyser genomfördes med en logistisk
regressionsanalys i kombination med en moderatoranalys. Resultaten visade att det finns
signifikanta huvudeffekter för variablerna depression och ålder. Huvudeffekt för ålder innebär att yngre löper större risk än äldre att hoppa av behandlingen, oberoende av behandlingsgrupp. Huvudeffekt för depression innebär att högre initiala nivåer av depressionssymptom ökar risken för avhopp, detta oberoende av behandlingsgrupp. Vidare framkom en signifikant
interaktionseffekt för variabeln ångest, där den efterföljande simple slope analysen inte var signifikant. Interaktionseffekten för ångest innebär att behandlingsgruppernas påverkan på avhopp modereras av nivåerna av ångestsymptom. I övrigt påträffades inga signifikanta resultat. Nedan diskuteras resultaten utifrån respektive frågeställning.
Frågeställning 1 - Skiljer sig avhoppen åt mellan de två behandlingsgrupperna? Det kunde inte påvisas någon signifikant skillnad för avhopp mellan de två
behandlingarna i denna studie. Behandlingarna förefaller därmed inte påverka utfallsvariabeln olika. Då resultatet inte visar på en signifikant skillnad i antal avhopp mellan
behandlingsgrupperna indikerar det att avhopp inte utgör ett hinder för att använda endera behandlingen i den kliniska vardagen. Tolkningen ska dock ske försiktigt då avsaknad av statistisk signifikans inte nödvändigtvis betyder att det inte finns en skillnad i populationen. Det icke signifikanta resultaten kan bero på exempelvis låg statistisk power, vilket diskuteras närmare under rubriken Data-Utvärderingsvaliditet.
Om det inte finns en skillnad hos populationen kan det tolkas som att texten den
kondenserade gruppen gått miste om varken har en främjande eller hämmande effekt på avhopp. Det kan finnas flera anledningar till detta. Dels kan det bero på hur modulerna är rangordnade, där beteendeaktivering kommer först i behandlingen. I början kan det därmed bli så att patienten genom aktivitetsdagboken fokuserar mer på att lägga till positiva beteenden än själva läsandet, vilket medför att texten inte påverkar avhopp. En annan hypotes är att de som söker sig till iKBT-behandlingar av olika anledningar, som hög utbildning, är vana läsare. Detta skulle kunna medföra att textmängd inte utgör ett problem för gruppen då de är duktiga på att sålla i vad de finner viktigt eller oviktigt för sin egen behandling.
Frågeställning 2 - Modereras effekten av behandlingarna på avhopp av koncentrationssvårigheter, läsförmåga, depression, ångest eller ålder? Variabel - BAI
I denna studie påträffades en signifikant moderationseffekt för ångest. Simple slope analysen visade att deltagare som skattat 1 standardavvikelse lägre på BAI än genomsnittet och tillhör originalgruppen har lägre risk för avhopp än den kondenserade gruppen. Vid högre nivåer på BAI (+1 SD) är avhoppen lägre än i den kondenserade gruppen jämfört med originalgruppen. Simple slope analysen var inte statistiskt signifikant.
Textpreferenser i iKBT kan vara en viktig faktor (Suler & Suler, 2001) och skulle kunna vara en möjlig förklaring till dessa resultat. En hypotes är att deltagarnas ångest påverkar
förmågan att tillgodogöra sig textmaterial. Vernmark och Bjärehed (2013) diskuterar hur det saknas en tydlig skiljelinje mellan information och behandling inom iKBT. Utifrån ett informations kontra behandlings-perspektiv är förmodligen originalbehandlingen mer
informationstät än vad den kondenserade behandlingen är. Att tillgodogöra sig information kan vara svårare med hög ångest än med låg ångest enligt Leigh och Hirsch (2011) och Diamond (2013). Det kondenserade formatet, med mindre information, passar då förmodligen patienter med hög ångest bättre. Att patienter med lägre ångest har en större risk att hoppa av från den kondenserade behandlingen än originalbehandlingen, kan bero på att patienter med lägre ångest kan tillgodogöra sig mer information och får ut en fördjupad förståelse för sin problematik.
En annan förklaring kan vara att ångest påverkar om behandlingen upplevs som för krävande eller för generell. Både en för generell behandling (Fernández-Álvarez et al., 2017) och en för krävande behandling (Andersson et al., 2005) kan vara prediktorer för avhopp. Då ångest gör det svårare att tillgodogöra sig information (Diamond, 2013; Leigh & Hirsch, 2011) bör högre ångest öka ansträngningen som krävs för att tillgodogöra sig behandlingen. Det skulle kunna förklara skillnaden att det är färre avhopp i den kondenserade gruppen än i
originalgruppen vid +1 SD på BAI, vilket kan betyda att originalbehandlingen blir för krävande med högre ångest. Skillnaden mellan grupperna vid -1 SD på BAI kan förklaras av att deltagarna upplever den kondenserade behandlingen som för generell. När deltagaren har lägre ångest kan det vara lättare att tillgodogöra sig behandlingen och det ställs därmed större krav på innehållet i behandlingen. Detta skulle möjligtvis kunna bidra till att den kondenserade behandlingen, som är kortare, upplevs som mer generell än originalbehandlingen vilket leder till att deltagare hoppar av i större omfattning.
Suler och Suler (2001) har som förslag att deltagares läsförmåga och textpreferenser ska undersökas inför iKBT-behandlingar. Möjligen visar detta examensarbetes resultat att
Variabel - Ålder
I studien finns en huvudeffekt påvisad för ålder på avhopp. Med en ökad ålder sjunker risken för avhopp, oberoende av grupptillhörighet. Lägre ålder har i flertal studier visat kunna predicera fler avhopp. Chen et al. (2020) har påvisat att yngre avslutar färre moduler än äldre vid social fobi, Edmonds et al. (2018) visade samma sak vid behandling för ångest och depression och Fuhr et al. (2018) har visat det för depression.
Då iKBT använder datorer som verktyg kan datorkompetens spela roll för avhopp samtidigt som ålder verkar ha en relation till datorkompetens. Crabb et al. (2012) och Richtering et al. (2017) har visat att det eventuellt föreligger en skillnad i datorkompetens mellan yngre och äldre. Crabb et al. har också visat att lägre datorkompetens leder till fler avhopp och Beattie et al., (2009) har visat att datorkompetens utgör en prediktor för att söka sig till iKBT. Detta kan betyda att äldre som söker sig till en iKBT-behandling skiljer sig åt från yngre personer som söker sig till en iKBT-behandling. En hypotes är att äldre och datorkunniga har en högre generell begåvning (IQ) jämfört med äldre och inte datorkunniga. Det skulle kunna medföra att äldre som söker iKBT också har en högre genomsnittlig IQ jämfört med yngre som söker iKBT. IQ skulle därmed kunna vara en möjlig förklaring för skillnaden i avhopp till följd av ålder.
Utifrån tidigare forskning med stöd av resultatet i denna studie dras slutsatsen att ålder predicerar avhopp. Det går dock inte att utesluta störfaktorer till följd av exempelvis
datorkompetens eller IQ. Variabel - MADRS-S
Initiala depressionssymptom mätt med MADRS-S har i denna studie identifierats ha en huvudeffekt på avhopp. Höga initiala nivåer av depressionssymptom har visat på högre nivå av
avhopp, oberoende av grupptillhörighet. Detta står i motsatsförhållande till de resultat Fuhr et al. (2018) fick i sin studie för en iKBT mot depression. Fuhr et al. fann att högre initiala nivåer av depressiva symptom predicerade att patienterna avslutade fler moduler än vid låga
depressionssymptom. Anledningen till att resultaten i denna studie är de omvända från resultaten i Fuhr et al. studie kan bero på definitionen av avhopp. Operationaliseringen i denna studie tog hänsyn till om en deltagare tillfrisknat, vilket Fuhr et al. inte gjorde. Sannolikt har de patienter som tillfrisknat innan de avslutat fem moduler haft låga nivåer av depressionssymptom redan vid förmätning. Dessa personer räknas med andra ord inte som avhoppade i denna studie emedan de gör det i Fuhr et al. studie. Detta kan vara en möjlig förklaring till skillnaden i resultaten.
Utifrån studiens resultat verkar det som att avhopp från iKBT-behandlingar påverkas av depressiva symptomnivåer. Det har även hittats likartade resultat för iKBT-behandlingar mot andra diagnoser än depression (Chen at al., 2020; Hobbs et al., 2017). I denna studie skiljer sig riktningen på hur depression påverkar avhopp vid iKBT vid depression i jämförelse med Fuhr et al. (2018). Då det inte finns någon samstämmighet i vilken riktning depression påverkar avhopp blir det svårt att dra eventuella slutsatser och framtida forskning bör titta fördjupat på frågan. Variabel - Koncentrationssvårigheter
I denna studie identifierades ingen huvudeffekt eller moderationseffekt för koncentrationssvårigheter. Vid litteratursökning påträffades inga studier om hur
koncentrationssvårigheter påverkar avhopp för iKBT-behandlingar vid depression. Däremot har Jardine et al. (2020) visat att upplevelsen av att kunna planera sin behandling bidrar till en ökad följsamhet vid iKBT för depression. Det finns också stöd för att ADHD ökar risken för avhopp
vid iKBT-behandlingar för social fobi (El Alaoui al., 2015). Vidare finns indikationer på att individer med ADHD-symptom har svårt att tillgodogöra sig text (Groen et al., 2019).
I den här studien framkommer inget stöd för att koncentrationssvårigheter påverkar avhopp för iKBT vid depression. En anledning kan vara att ASRS-VI.I som använts för att mäta koncentrationssvårigheter inte lämpar sig väl för ändamålet. En fördjupad diskussion om det finns under rubriken Mätmetoder.
Om koncentrationssvårigheter inte har en påverkan på avhopp kan det tolkas som att behandlingsplattformen är utformad på ett sätt som lämpar sig väl för personer med
koncentrationssvårigheter. Utformningen kan medföra att det är enkelt för personer med koncentrationssvårigheter att ta del av behandlingen på samma sätt som de utan
koncentrationssvårigheter. Det stöd som erbjudits av behandlare kan också ha varit tillräckligt för att avhjälpa problem med koncentrationssvårigheter som skulle kunna leda till avhopp. Det stöd och den feedback som har getts till patienten kan ha varit av sådan art att planering har blivit enklare vilket reducerat avhopp.
Variabel - Läsförmåga
Varken signifikant huvudeffekt eller moderationseffekt påträffades i denna studie för läsförmåga. Vid litteratursökning har inga studier om hur läsförmåga påverkar avhopp för iKBT vid depression hittats. Om iKBT ställer krav på patientens läsförmåga, vilket Vernmark och Bjärehed (2013) påstår, så borde en effekt vara påträffad för läsförmågan. Det är samtidigt möjligt att läsförmågan inte är viktig i relation till avhopp utan enbart till behandlingsutfall. Att resultatet inte är signifikant kan också bero på att DLS använts som mätinstrument för
Om läsförmågan inte har en påverkan på utfallet kan det bero på hur modulerna är rangordnade. De initiala modulerna i form av beteendeaktivering ställer möjligen inte stora krav på läsförmågan och att det därför inte påverkar avhopp.
Metoddiskussion Mätmetoder
Operationalisering Avhopp. Operationaliseringen till denna studie skedde utifrån argumentation om vad som är viktigt att ta hänsyn till vid avhopp. Det första var att ta hänsyn till varför en deltagare hoppade av, vilket O'Keeffe et al. (2019), Eysenbach (2005) och Hilvert-Bruce et al. (2012) argumenterade för. Därmed var utgångspunkten att den som blivit frisk under behandlingens gång inte skulle betraktas som avhoppad. För att operationalisera detta användes förmätning av depressionssymptom för ändamålet. I de fall en patient fått tolv poäng eller lägre på MADRS-S, vilket är subkliniska nivåer av depression, betraktades de inte som avhoppade oavsett antalet avklarade moduler.
I operationalisering togs det även hänsyn till om kärnan av behandlingen var genomförd. Stech et al. (2020) och Ballegooijen et al. (2014) argumenterade för att det var en viktig
komponent att ta hänsyn till vid avhopp. De fem första modulerna ansågs utgöra de centrala delarna av behandlingen och således bedömdes detta vara kärnan. Utifrån det sattes gränsen för att inte ha hoppat av vid fem moduler, alltså, de som inte avslutat fem modeller ansågs vara avhoppade. Detta kan tyckas vara en godtycklig gräns. Det är dock få deltagare som genomför samtliga moduler (Hadjistavropoulos et al., 2020) i en iKBT och operationaliseringen syftade till att vara kliniskt användbar. Utifrån de hänsynstaganden som gjorts bedöms operationaliseringen vara kliniskt användbar och därmed applicerbar i den kliniska vardagen.
