Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2020
UPPLEVELSER AV
HÄLSOFRÄMJANDE ÅTGÄRDER
HOS PERSONER MED
ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM
EN LITTERATURSTUDIE
MAJA LILJEDAL
UPPLEVELSER AV
HÄLSOFRÄMJANDE ÅTGÄRDER
HOS PERSONER MED
ALLVARLIG PSYKISK SJUKDOM
EN LITTERATURSTUDIE
MAJA LILJEDAL
LAURA SAVOLAINEN
Liljedal, M & Savolainen, L. Upplevelser av hälsofrämjande åtgärder hos personer med allvarlig psykisk sjukdom. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng, Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Personer med allvarlig psykisk sjukdom har en översjuklighet och
överdödlighet i flera somatiska sjukdomar och den förväntade livslängden är 10-15 år kortare än för den övriga befolkningen. Orsaker till detta är främst
livsstilsfaktorer och biverkningar av antipsykotiska läkemedel. Studier visar att deltagande i hälsofrämjande åtgärder kan minska vissa riskfaktorer för somatiska sjukdomar för personer med allvarlig psykisk ohälsa. Trots detta är den
förebyggande och hälsofrämjande vården av personer med allvarlig psykisk sjukdom bristfällig. Detta tyder på att vården inte är jämlik avseende denna sårbara patientgrupp.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur personer med allvarlig psykisk
sjukdom upplever hälsofrämjande åtgärder.
Metod: Litteraturstudie baserad på 14 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats.
Litteratursökningen utfördes i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO. De valda artiklarna analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Deltagarna upplevde att sjukdomen på olika sätt påverkade
möjligheterna att delta i hälsofrämjande åtgärder. Att deltagandet i hälsofrämjande åtgärder skapade ett sammanhang och struktur i livet, samt bidrog till en ökad kunskap kring hälsosam livsstil upplevdes som övervägande positivt. Geografisk och ekonomisk tillgänglighet lyftes som viktiga förutsättningar för deltagandet. Det framkom även att flera deltagare längtade efter en förändrad livssituation med en förbättrad hälsa. Stöd och uppmuntran från familj, vänner och vårdpersonal var avgörande för att lyckas initiera och upprätthålla livsstilsförändringar.
Konklusion: Deltagarna upplevde både positiva och negativa aspekter av
hälsofrämjande åtgärder. Sjuksköterskan kan på olika sätt stödja och uppmuntra personer med allvarlig psykisk ohälsa i syfte att förbättra deras hälsa, vilket bidrar till en säkrare och mer jämlik vård.
Nyckelord: Allvarlig psykisk sjukdom, fysisk hälsa, hälsofrämjande åtgärder, omvårdnad, upplevelser
EXPERIENCES OF HEALTH
PROMOTION AMONG
INDIVIDUALS WITH SEVERE
MENTAL ILLNESS
A LITERATURE REVIEW
MAJA LILJEDAL
LAURA SAVOLAINEN
Liljedal, M & Savolainen, L. Experiences of Health Promotion among Individuals with Severe Mental Illness. A Literature Review. Degree Project in Nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Individuals with severe mental illness (SMI) have an increased
morbidity and mortality in several physical illnesses and a reduced life expectancy by 10 to 15 years compared to the general population. The reasons for ill health include modifiable health behaviours and side effects of antipsychotic
medications. Previous research shows that participation in health promoting activities can decrease some of the risk factors for physical illnesses for
individuals with SMI. In spite of this, preventive care and health promotion for individuals with SMI is insufficient, which implies that the care is not equal regarding this vulnerable group of patients.
Aim: The aim of this study was to explore the experiences of health promotion
among people with severe mental illness.
Method: Literature review based on 14 scientific articles with qualitative
approach. The data was collected through the electronic databases Cinahl, PubMed and PsycINFO. The chosen articles were analysed through qualitative content analysis.
Results: The participants experienced that the illness affected the possibilities to
participate in health promoting activities in various ways. The participation in health promotion created a context and structure in life and resulted in an
increased knowledge of healthy living, which was appreciated. Geographical and economical accessibilities were identified as important prerequisites for
participation. The literature review also showed that several participants longed for changes in life circumstances and better health. Support from family, friends and care personnel was crucial in initiating and sustaining lifestyle changes.
Conclusion: The participants experienced both positive and negative aspects of
health promotion. The nurse can support and encourage individuals with SMI in different ways to promote health leading to safer and more equal care.
Keywords: experiences, health promotion, nursing, physical health, severe mental
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING... 1
BAKGRUND ... 1
Allvarlig psykisk sjukdom ... 2
Prevalens ... 2
Orsaker till fysisk ohälsa hos personer med allvarlig psykisk sjukdom ... 2
Livsstilsfaktorer ... 2
Biverkningar av antipsykotiska läkemedel ... 3
Sociala faktorer... 3
Hälsofrämjande åtgärder ... 3
Utfall hos personer med allvarlig psykisk sjukdom ... 3
Omvårdnad och egenvård i Orems fotspår ... 4
Jämlik vård ... 5
Vård efter behov? ... 5
Sjuksköterskans roll och ansvar ... 5
PROBLEMFORMULERING ... 6
SYFTE ... 6
METOD ... 6
Inklusions- och exklusionskriterier ... 7
Litteratursökning ... 7 Manuell sökning ... 8 Urvalsprocess ... 8 Relevansbedömning ... 8 Kvalitetsgranskning ... 9 Analys av data ... 9 RESULTAT ...10
Allvarlig psykisk sjukdoms påverkan på hälsofrämjande aktivitet ...10
Symtom från den psykiska sjukdomen ...10
Påverkan av läkemedelsbehandling ...10
Känslan av skam ...11
Maktlöshet och kontrollförlust ...11
Sociala aspekter av hälsofrämjande åtgärder ...11
Vikten av ett sammanhang ...12
Stöd och uppmuntran ...12
Vårdpersonalens stödjande roll ...12
Tillgänglighet och andra praktiska förutsättningar ...13
Betydelsen av kunskap och brist på kunskap ...14
Personen i förändring...15
Längtan efter ett annat liv ...15
Kroppsliga förändringar ...15
Känslomässiga hinder och drivkrafter ...16
DISKUSSION ...16 Metoddiskussion...16 Studiedesign ...16 Litteratursökning ...17 Urvalsprocessen ...18 Analys ...18 Överförbarhet ...19 Resultatdiskussion ...19
Sårbarhet, tillgänglighet och jämlikhet ...19
Stöd och hjälp ...21
Kunskap och autonomi ...22
KONKLUSION ...22
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KUNSKAPSUTVECKLING ...23
REFERENSER...24
BILAGA 1 – Databassökning ...29
1
INLEDNING
Under sjuksköterskeutbildningen har det vid flera tillfällen lyfts fram att personer med allvarlig psykisk sjukdom drabbas av en rad olika somatiska sjukdomar i högre grad än den övriga befolkningen. Påståendet överensstämmer med det som studier visar – personer som lever med allvarlig psykisk sjukdom har både en översjuklighet och en överdödlighet i flera somatiska sjukdomar (Correll m.fl. 2017; McGrath m.fl. 2008; Schneider m.fl. 2019). Patientgruppen har därför ett utökat behov av hälsofrämjande insatser och åtgärder relaterat till den fysiska hälsan. Samtidigt brister den somatiska vården för denna patientgrupp med påverkan på deras tillgång till god och säker vård (IVO 2018). Svensk
sjuksköterskeförening (2017) lyfter fram personer med långvarig psykisk sjukdom som en sårbar patientgrupp där kraven för jämlik vård inte uppfylls. Den
grundutbildade sjuksköterskan kommer att möta dessa personer inom såväl den psykiatriska som somatiska vården och bör ha kunskap om deras särskilda utsatthet. Sjuksköterskan har ett ansvar att främja hälsa och förebygga sjukdom samt att arbeta med insatser som stöder sårbara gruppers hälsa (Svensk
sjuksköterskeförening 2014a). I det hälsofrämjande arbetet bör sjuksköterskan ha ett personcentrerat förhållningssätt och gynna medbestämmande och autonomi. Det är givetvis den enskilda personens upplevelser som i varje individuellt fall ska tas i beaktande men avsikten med denna litteraturstudie är att skapa en ökad förståelse kring hur personer med allvarlig psykisk sjukdom upplever hälsofrämjande åtgärder.
BAKGRUND
Personer med allvarlig psykisk sjukdom har såväl en betydande översjuklighet som överdödlighet i en del somatiska sjukdomar (Correll m.fl. 2017; McGrath m.fl. 2008; Schneider m.fl. 2019). Den förväntade livslängden är 10-15 år kortare än för övriga befolkningen (Crump m.fl. 2013; Walker m.fl. 2015). Förhöjd förekomst av somatiska tillstånd som fetma, diabetes, kardio- och cerebrovaskulär sjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och vissa cancerformer har påvisats hos personer med allvarlig psykisk sjukdom (Schneider m.fl. 2019). En metaanalys av 90 tvärsnitts- och longitudinella studier visade på en internationellt högre risk, jämfört med kontrollgrupperna, för kardiovaskulär sjukdom och därtill relaterad död hos personer med schizofreni, bipolär sjukdom och egentlig
depression (Correll m.fl. 2017). Hos personer med egentlig depression och schizofreni sågs signifikanta kopplingar till kardiovaskulär sjukdom,
kranskärlssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och hjärtsvikt. Hos personer med bipolär sjukdom sågs signifikant koppling till kardiovaskulär sjukdom (a.a.). Socialstyrelsens (2014) rapport Öppna jämförelser 2014 Jämlik vård är en jämförelse på nationell nivå som visade på en överdödlighet i ischemisk hjärtsjukdom hos personer med psykisk sjukdom jämfört med hos den totala befolkningen i Sverige. Psykisk sjukdom delades i rapporten in i två kategorier: “psykossjukdom”, i vilken schizofreni, bipolär sjukdom, mani och depression ingick och “annan psykisk sjukdom”. Överdödlighet sågs i båda grupperna men i synnerhet hos personer med psykossjukdom där dödligheten var avsevärt högre än hos övriga befolkningen (a.a.)
2
Även Colton och Manderscheids (2006) påvisade en skillnad i utfall beroende av den psykiska sjukdomens art och svårighetsgrad. Deras jämförelse mellan
patienter inom den offentliga psykiatriska vården och övriga befolkningen i åtta delstater i USA visade dels att personer med psykisk sjukdom hade en högre relativ dödsrisk samt dog vid en yngre ålder än övriga befolkningen. Därtill dog personer med ”major mental illness” (MMI) i genomsnitt 1-10 år tidigare än personer med annan psykisk sjukdom, ”non-MMI”. I MMI inkluderades personer med diagnoserna schizofreni, egentlig depression, bipolär sjukdom,
psykossjukdom och attention deficit/hyperactivity disorder (a.a.).
Allvarlig psykisk sjukdom
Psykisk sjukdom definieras av Folkhälsomyndigheten (2019) som “tillstånd där flera symtom uppfyller kriterierna för diagnos”, och hänvisar till diagnossystemen International Classification of Diseases (ICD) och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). World Health Organization (WHO)
använder begreppet ”severe mental disorder” och inkluderar däri schizofreni och relaterade tillstånd och psykossjukdomar, bipolär sjukdom samt måttlig till allvarlig depression, tillstånden är långvariga och orsakar betydande
funktionshinder (WHO 2015; WHO 2017). Dessa diagnoser sammanfaller i hög utsträckning med de som åsyftas vid användningen av begreppet ”severe mental illness” i en betydande mängd vetenskapliga artiklar påträffade under
artikelsökningar inom området. När författarna till denna litteraturstudie framöver använder begreppet allvarlig psykisk sjukdom avses schizofreni och andra
psykossjukdomar, bipolär sjukdom och egentlig depression.
Prevalens
I Sverige har cirka 30 000-40 000 personer diagnosen schizofreni (Socialstyrelsen 2018a). Det nationella kvalitetsregistret BipoläR (2019) uppger att i juni 2017 är de flesta enheter som ger behandling för bipolär sjukdom anslutna till registret i vilket det vid tidpunkten finns uppgifter om cirka 21 000 patienter. Depression är en av de vanligaste psykiatriska diagnoserna i Sverige och drabbar cirka en femtedel av befolkningen någon gång under livet (Folkhälsomyndigheten 2017).
Orsaker till fysisk ohälsa hos personer med allvarlig psykisk sjukdom
Att personer med allvarlig psykisk sjukdom till högre grad än andra lider av vissa somatiska sjukdomar beror främst på livsstilsfaktorer (Happell 2012b; SBU 2014; Socialstyrelsen 2014) och/eller av biverkningarna av antipsykotiska läkemedel (Edward m.fl. 2010; Gautam & Meena 2011; Grajales m.fl. 2019).
Livsstilsfaktorer som kan bidra till somatisk sjuklighet är rökning, missbruk av alkohol och droger, brist på fysisk aktivitet och bristfällig kosthållning. Även sociala faktorer kan ha en negativ inverkan på den fysiska ohälsan (Johnstone m.fl. 2009).
Livsstilsfaktorer
Flera studier har undersökt levnadsvanor relaterat till ovan nämnda
livsstilsfaktorer hos personer med allvarlig psykisk sjukdom. Till exempel minskar rökning i samhället i stort men inte bland personer med schizofreni där rökning är tre gånger vanligare, rökningens omfattning är också större (Ringen m.fl. 2014). Att samsjukligheten med substansbrukssyndrom är utbredd visar en rikstäckande dansk kohortstudie och den substans som brukades i störst
3
utsträckning var alkohol med en prevalens på 23,3-34,5 % (Jørgensen m.fl. 2018). Vancampfort m.fl. (2017) utförde en metaanalys av studier från hela världen som visade att personer med allvarlig psykisk sjukdom är mer stillasittande och ägnar mindre tid åt måttlig och kraftig fysisk aktivitet än friska kontroller, det var också mindre troligt att de uppnådde de rekommenderade 150 minuterna måttlig fysisk aktivitet/vecka. Studier har också visat att personer med diagnos inom
schizofrenispektrum, bipolär sjukdom, depression med psykos eller annan psykossjukdom har ett högre energiintag än kontrollgrupper samt en mindre hälsosam kosthållning med ett lågt intag av frukt och grönsaker (Teasdale m.fl. 2019).
Biverkningar av antipsykotiska läkemedel
Viktuppgång och metabola rubbningar är vanliga biverkningar av antipsykotiska läkemedel. Studier visar att framförallt andra generationens antipsykotiska läkemedel bidrar till viktökning och rubbningar i glukosregleringen, vilket i längden bidrar till insulinresistens och en ökad risk att utveckla diabetes typ 2 (Gautam & Meena 2011; Grajales m.fl. 2019). Behandling med antipsykotiska läkemedel leder även till ökad risk för andra metabola rubbningar som ökar risken för kardiovaskulära sjukdomar och ger en ökad dödlighet (Grajales m.fl. 2019).
Sociala faktorer
Utöver livsstilsfaktorer och biverkningar av antipsykotiska läkemedel kan sociala faktorer bidra till fysisk ohälsa. I en studie av Johnstone m.fl. (2009) nämns social fobi som det vanligaste hindret för deltagande i fysisk aktivitet för personer med schizofreni. Studien visade att social fobi leder bland annat till undvikande av promenader på offentliga platser. Även låg självkänsla relaterad till viktuppgång och skam över att motionera med andra presenteras som faktorer som står i vägen för deltagande i fysisk aktivitet (a.a.). Liknande resultat presenteras av Happell m.fl. (2012b) vars studie visar att social isolering är en av de bakomliggande orsakerna till att personer med allvarlig psykisk ohälsa inte söker vård för fysiska besvär.
Hälsofrämjande åtgärder
I denna litteraturstudie avser hälsofrämjande åtgärder sådana åtgärder som främjar den fysiska hälsan. Fokus ligger på åtgärder som riktar sig mot att
förebygga sjukdom och främja hälsa genom livsstilsförändringar av ohälsosamma levnadsvanor. Socialstyrelsens (2018b) nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor tar upp levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor.
Utfall hos personer med allvarlig psykisk sjukdom
Studier visar att personer med psykisk sjukdom kan minska sina riskfaktorer för somatisk sjukdom genom att delta i hälsofrämjande åtgärder. Till exempel har åtgärder som riktar sig mot viktkontroll gett resultat på vikt, midjemått och body mass index (BMI) men också på fysisk aktivitet och näringsintag (Happell m.fl. 2012a). Åtgärder riktade direkt mot förändringar i fysisk aktivitet, kondition och kroppssammansättning har setts ge bland annat förbättrad kardiorespiratorisk kondition och minskat kroppsfett (a.a.). Studier som undersökt rökavvänjning har påvisat ett positivt utfall i varierande grad vid jämförelse före och efter deltagande och studier som undersökt missbruk av alkohol har sett att åtgärder resulterat i förbättringar som minskad skadlig alkoholkonsumtion (a.a.).
4
Omvårdnad och egenvård i Orems fotspår
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2016) utgår omvårdnad från en humanistisk grundsyn med ett existentiellt filosofiskt synsätt. Ett grundläggande antagande är att omvårdnad sker på personnivå, var människa är unik och bemötandet ska vara personcentrerat och utgå från varje individs förutsättningar (a.a.). Ett av
omvårdnadens mål är självständighet och oberoende i mesta möjliga mån hos personen som vårdas samt att personen ska uppleva hälsa (Svensk
sjuksköterskeförening 2014b).
Dorothea Orem (1995) talar om omvårdnad som en hjälpande tjänst. I hjälpande situationer uppstår roller, den av personen i behov av hjälp och den av hjälparen som bemöter behovet. Den som hjälper förser den i behov av hjälp med något som personen borde ha eller göra men som hen inte har eller kan göra. Orem (1995) beskriver fem metoder för att hjälpa som kan användas var för sig eller i
kombination. De fem metoderna är, av författarparet fritt översatta; handla för en
annan - hjälparen handlar/agerar i den hjälptas plats, guida och leda - hjälparen
understödjer personen i val och handling, stödja den andre - hjälparen ger stöd för att personen ska lyckas upprätthålla och genomföra en handling och därigenom förhindra misslyckande, tillhandahålla en utvecklingsfrämjande miljö - hjälparen tillgängliggör förhållanden som motiverar personen att sätta upp mål och förändra sitt beteende så att målen kan uppnås, slutligen undervisa den andre - hjälparen undervisar personen för att uppnå kunskap eller utveckla en färdighet (a.a.). Enligt Orem (1995) innebär egenvård utförandet av aktiviteter som individer initierar och utför för sin egen skull för att bibehålla liv, hälsa och välmående. Centralt för egenvårdsteorin är att människor har olika egenvårdskapaciteter och egenvårdskrav som ändras parallellt med personens livssituation och tillstånd. Om egenvårdskraven är större än kapaciteterna, eller när en persons
egenvårdskapacitet försämras, uppkommer egenvårdsbrister. Orem understryker att begreppet ’brist’ i detta sammanhang bör förstås som en relation mellan kapacitet och krav, inte som en rubbning hos människan. Behovet av omvårdnad uppkommer när egenvårdskapaciteten inte uppfyller egenvårdskraven och sjuksköterskans uppgift är att vara det professionella stödet i egenvårdsarbetet. I god omvårdnad ingår att bedöma hur personer kan bli hjälpta av omvårdnaden. En viktig aspekt av det är att bedöma individens egenvårdskapacitet i relation till hens egenvårdsbehov. Förstärkandet av de kapaciteter hos patienten som behövs för att patienten ska kunna uppnå och bibehålla välmående är centralt i
omvårdnaden (a.a.)
En av Orems (1995) definitioner på egenvårdsbrist är frånvaro av engagemang i egenvård. Sjuksköterskans uppgift blir då att hjälpa patienten med att uppnå egenvårdsbalans. Detta perspektiv på hälsofrämjande omvårdnad återfinns hos Svensk sjuksköterskeförening, som beskriver hälsofrämjande omvårdnad som att ”stödja människor till att ta makten över sina egna liv” (2017). Detta ses som en bidragande faktor till jämlik vård (a.a.). Att förstärka patientens förmåga till hälsofrämjande egenvård är centralt för en god omvårdnad enligt både Orem (1995) och Svensk sjuksköterskeförening (2017). Det är av vikt att granska vilket behov av stöd som finns hos patientgruppen och hur sjuksköterskan kan bidra till jämlik vård. Orems teori ger stöd i att begreppsliggöra innebörden av omvårdnad i detta komplexa sammanhang.
5
Jämlik vård
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30 (3 kap HSL) är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor. Detta mål förverkligas emellertid inte i den somatiska vården av den allvarligt psykiskt sjuka patienten (Björk Brämberg 2018; IVO 2018; Socialstyrelsen 2014). För den allvarligt psykiskt sjuka patienten visar sig bristen på jämlikhet på olika sätt. En orsak till ojämlik vård är att personer med allvarlig psykisk sjukdom i vissa fall har svårigheter med att efterfråga vård samt beskriva sina symtom, vilket bland annat kan bero på bristande kognitiva förmågor (Björk Brämberg 2018; SBU 2014). Happell m.fl. (2012b) beskriver flera faktorer som har en inverkan på den somatiska vården av personer med allvarlig psykisk sjukdom, däribland svårigheter att initiera kontakt med vården samt negativa attityder hos vårdpersonalen. Myndigheten för
vårdanalys (2014) nämner bristande kompetens i vården som en av orsakerna till varför personer med psykisk sjukdom inte får vård på lika villkor. Den bristande kompetensen ses som en eventuell följd till hur vården är organiserad (a.a.). Att arbeta för en jämlik vård är en viktig aspekt av arbetet som sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Därför är det av vikt att klargöra var vården brister för patienter med allvarlig psykisk sjukdom samt att beskriva faktorer inom sjuksköterskans kompetensområde som kan bidra till en minskad sjuklighet i somatiska sjukdomar.
Vård efter behov?
Ur ett jämlikhetsperspektiv behöver hälsofrämjande åtgärder som
sjukdomsförebyggande metoder mot ohälsosamma levnadsvanor i ännu högre utsträckning nå ut till personer med allvarlig psykisk sjukdom på grund av deras förhöjda risk att insjukna i somatisk sjukdom. Bland annat den höga dödligheten i ischemisk hjärtsjukdom talar dock för att det i dagsläget inte sker i den
utsträckning det behövs (Socialstyrelsen 2014). Enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2014) riskerar personer med schizofreni att diskrimineras i tillgången till vård, däribland hjälp med livsstilsförändringar. Enligt Lawrence och Kisely (2010) är den förebyggande och hälsofrämjande vården av personer med allvarlig psykisk sjukdom bristfällig. Enligt dem består problemet bland annat av att hälsofrämjande åtgärder är riktade på enskilda sjukdomar eller riskfaktorer, när det för denna patientgrupp skulle behövas mer samordnade insatser (a.a.). Hälso- och sjukvården behöver underlätta för dessa personer att söka vård och medverka till undersökning och behandling samt ge stöd vid livsstilsförändringar (IVO 2018).
Sjuksköterskans roll och ansvar
Att arbeta med hälsofrämjande och förebyggande insatser är en del av hälso- och sjukvårdens ansvar. Insatserna ska bidra till bättre hälsa vilket kan leda till minskad sjuklighet och dödlighet, förbättrad funktionsförmåga, ett ökat välbefinnande och högre hälsorelaterad livskvalitet för patientgruppen (IVO 2018). Sjuksköterskan har en viktig roll i det hälsofrämjande arbetet. Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor har
sjuksköterskan fyra grundläggande ansvarsområden; att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2014a). Sjuksköterskan har enligt denna kod ett särskilt ansvar att initiera och främja insatser som tillgodoser sårbara befolkningsgruppers hälsa. För att personer ska ha möjlighet att ge sitt samtycke till vård och behandling på en god grund ansvarar sjuksköterskan också för att se till att informationen till personen
6
ifråga är korrekt, tillräcklig och lämplig. Det åligger även sjuksköterskan att verka för jämlikhet i fråga om fördelning av tillgång till hälso- och sjukvård (a.a.). För att arbetet med hälsofrämjande och förebyggande insatser ska lyckas behövs ett patientcentrerat förhållningssätt (IVO 2018). Den hälsofrämjande
omvårdnaden ska anpassa sitt stöd efter patientens kapacitet och det ska finnas en medvetenhet kring patientens resurser (Svensk sjuksköterskeförening 2017). För att införskaffa kunskap om vilka förutsättningar, försvårande omständigheter, kapaciteter och resurser som finns hos en person med allvarlig psykisk sjukdom i relation till hens deltagande i hälsofrämjande åtgärder bör sjuksköterskan vända sig till personen ifråga. Att ha en god förförståelse om ämnet kan tänkas
underlätta såväl kontaktskapandet som omvårdnaden. En väg att gå för att skapa en förförståelse kring ämnet är att ta del av studier som undersökt upplevelser i relation till hälsofrämjande åtgärder hos personer med allvarlig psykisk sjukdom.
PROBLEMFORMULERING
Personer med allvarlig psykisk sjukdom har en förhöjd sjuklighet och dödlighet i vissa sjukdomar. Det beror delvis på orsaker som i viss utsträckning kan åtgärdas genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser och åtgärder. Ändå har inte denna patientgrupp tillgång till dessa åtgärder i lika hög utsträckning som övriga befolkningen, trots att de har ett förhöjt behov av dem. Vården kan i detta avseende varken anses vara säker eller jämlik för denna patientgrupp.
Sjuksköterskan har ett ansvar att främja hälsa och förebygga sjukdom.
Sjuksköterskan arbetssätt bör vara personcentrerat och det krävs kunskap om både sjukdomsbild och fungerande metoder och strategier. En förutsättning för den personcentrerade vården är patientberättelsen. Sjuksköterskan behöver kunskap om och förståelse för personernas upplevelser av hälsofrämjande åtgärder.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att undersöka hur personer med allvarlig psykisk sjukdom upplever hälsofrämjande åtgärder.
METOD
För att besvara syftet genomfördes en litteraturstudie av studier med kvalitativ ansats från det aktuella forskningsområdet. Den kvalitativa ansatsen anses
relevant för att besvara syftet då det är förståelsen av människans upplevelse som betonas inom den kvalitativa forskningen (Forsberg & Wengström 2016).
Forsberg och Wengström (2016) beskriver en systematisk litteraturstudie som ett arbete i flera steg. Först motiveras varför studien görs - problemformulering, följt av formulering av frågor som går att besvara och utformning av en plan för litteraturstudien. Därefter bestäms sökord och sökstrategi, litteratur identifieras och väljs som sedan kritiskt värderas och bedöms varpå ytterligare ett urval sker. Den valda litteraturen analyseras sen och resultatet diskuteras. Slutligen
7
sammanställs resultatet och slutsatser dras (Forsberg & Wengström 2016). Denna studie uppfyller dock inte alla krav för en systematisk litteraturstudie. Metoden för en systematisk litteraturstudie har följts i den mån examensarbetets upplägg har tillåtit det med avsikt att stärka kvaliteten på studien. Avsteg från metoden presenteras i redovisningen av arbetsprocessen.
Motivering till varför litteraturstudien genomfördes redovisas under rubriken Bakgrund. Att utforma frågeställningar valdes efter diskussion bort för att istället låta syftets breda term upplevelser vara riktmärke för sökningar och analys. En tidsplan för litteraturstudien sattes upp och tillvägagångssätt för densamma bestämdes. Nedan beskrivs genomförandet av resterande steg i litteraturstudien.
Inklusions- och exklusionskriterier
För urval av studier formulerades inklusions- och exklusionskriterier. Endast empiriska studier där ansatsen huvudsakligen var kvalitativ inkluderades. Populationen i studien bestod av personer över 18 år. Deltagarna i studien var diagnostiserade med någon av sjukdomarna som föll under denna litteraturstudies definition av allvarlig psykisk sjukdom. Studien behandlade åtgärder riktade mot att förbättra den fysiska hälsan hos personer med allvarlig psykisk sjukdom. Studien skulle i övervägande utsträckning förmedla ett patientperspektiv. Artiklar författade på annat språk än svenska eller engelska exkluderades. Artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext utan kostnad för studenter på Malmö universitet exkluderades. Studier utan etiska överväganden eller resonemang exkluderades.
Litteratursökning
Inledningsvis genomfördes en pilotsökning för att få en översikt av artiklar inom området och såväl utveckla som avgränsa intresseområdet genom att få en
uppfattning om forskningsläget. För att sedan konstruera en sökstrategi som skulle ge relevanta träffar i databassökningarna formulerades sökblock enligt POR-modellens struktur, se Tabell 1. Sökblockens innehåll grundar sig på bärande begrepp ur syftet. Modellen är enligt Willman m.fl. (2016) användbar för en studie med kvalitativ ansats.
Tabell 1. POR-modellen
Population Område Resultat
Personer med allvarlig psykisk sjukdom Hälsofrämjande åtgärder Upplevelser
För litteratursökningen användes databaserna PubMed, Cinahl och PsycINFO. Valet grundades på att de gemensamt täcker ämnesområdet samt att tidsramen för examensarbetet bedömdes inte tillåta sökningar i ytterligare databaser. PubMed innehåller referenser till vetenskaplig litteratur om bland annat medicin och omvårdnad medan Cinahl huvudsakligen innehåller referenser inom
omvårdnadsområdet. PsycINFO kompletterar studiens databassökning med referenser som fokuserar på psykologi och psykologiska aspekter inom bland annat omvårdnad och medicin (Willman m.fl. 2016).
Fritextord och ämnesord valdes utifrån de bärande begreppen i syfte och definitioner samt centrala ord ur relevanta artiklar som påträffats under
pilotsökningen. I största utsträckning eftersträvades användning av samma eller liknande ämnesord i alla tre databaser. I några fall fanns ingen lämplig
motsvarighet, i Cinahl fanns ingen CINAHL Heading motsvarande “Major Depression”, PubMed hade ingen term för client/patient attitude och
mesh-8
termen “Attitude” bedömdes vara för bred, PsycINFO saknade ämnesordet “Psychotic Disorder”. I dessa fall användes istället fritextord. I sökningarna användes de booleska operatorerna “OR”, för att bredda träffytan inom varje sökblock, och “AND” för att binda ihop de tre sökblocken och på så sätt skapa begränsade och relevanta sökningar. Flera fritextord trunkerades för att minska risken för bortfall på grund av sökordens böjningsform. Se Bilaga 1 för
redovisning av fritext- och ämnesord samt sökträffar från databassökningarna.
Manuell sökning
I utförandet av en litteraturstudie ingår en manuell sökning (Forsberg &
Wengström 2016; Willman m.fl. 2016). Enligt Forsberg och Wengström (2016) kan de ske på olika sätt, till exempel genom att studera referenslistan till en intressant artikel som hittats. Därför kompletterades studien med manuell genomsökning av referenslistorna i de artiklar från databassökningen som passerade relevansgranskningen. Utifrån titlarna togs nio artiklar vidare till relevansgranskning. Två artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning, övriga ansågs inte uppfylla inklusions- och/eller exklusionkriterierna.
Urvalsprocess
Databassökningarna resulterade i totalt 764 träffar. Tabell 2 visar antal lästa titlar och abstrakt samt hur många artiklar från databassökningarna som relevans- och kvalitetsgranskats. Ett steg i urvalsprocessen – sök på egen hand efter ej
publicerade artiklar (Forsberg & Wengström 2016) – har uteslutits då det faller utanför ramen för examensarbetet som inte heller är en systematisk
litteraturöversikt.
Tabell 2. Urvalsprocessen - databassökning
Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Relevansgranskade artiklar* Kvalitetsgranskade artiklar* PubMed 183 183 19 13 9 Cinahl 202 202 28 13 8 PsychINFO 379 379 57 20 11
*Antalet presenterade relevans- och kvalitetsgranskade artiklar överstiger den totala mängden granskade artiklar på grund av att flera av artiklarna återfanns i två eller samtliga databaser.
Relevansbedömning
Relevansbedömningen var det första steget i genomgången av materialet från databassökningarna. Relevansbedömningen utfördes enligt SBU:s (2017) metodbok. Bedömningen gjordes av två oberoende granskare, det vill säga författarparet. I relevansbedömningen utgick författarparet från syftet för studien samt inklusions- och exklusionskriterierna. Utifrån titlarna genomfördes en första gallring bland de 764 träffarna som ledde till att 660 artiklar sållades bort.
Abstrakt lästes till de kvarvarande 104 artiklarna, varefter totalt 28 artiklar kvarstod som potentiellt relevanta, 13 av de 28 artiklarna återfanns hos två eller samtliga databaser. I nästa steg lästes de 28 kvarvarande artiklarna i fulltext och bedömdes åter i förhållande till studiens syfte och inklusions- och
exklusionskriterier. I en av studierna (Shor & Shalev 2013) framgick inte vilka psykiska sjukdomar deltagarna hade och därmed kunde författarparet inte bedöma om studien uppfyllde inklusionskriterierna. Efter mailkorrespondens med
artikelförfattarna kunde det bekräftas att inklusionskriterierna uppfylldes och studien inkluderades i resultaten.
9
Författarparet visade sig vid genomgång av relevansbedömning vara eniga om vilka artiklar som skulle gå vidare till kvalitetsgranskning. Tre artiklar
exkluderades då de ej gick att få i fulltext utan kostnad och en artikel vars studie använde sig av kvantitativ metod exkluderades också omgående. Andra orsaker till exkludering var till exempel att patientens perspektiv inte var framträdande, att det kvantitativa resultatet var i fokus hos studier med blandad metod eller att studiens fokus inte svarade mot syftet. Av de 28 artiklarna bedömdes 15 artiklar relevanta för litteraturstudien och togs vidare till nästa steg – kvalitetsgranskning.
Kvalitetsgranskning
Som stöd för kvalitetsgranskningen av artiklarna användes SBU:s (2017) Mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. Totalt 17 artiklar kvalitetsgranskades, 15 från
databassökningen och två från den manuella sökningen. Artiklarna granskades separat av författarparet. Därpå jämfördes resultatet av de enskilda
kvalitetsgranskningarna och en fördjupad diskussion kring artiklarna i relation till frågorna i granskningsmallen hölls. Avgörande punkter i kvalitetsbedömningen var att studierna hade ett välformulerat syfte, en tydligt redovisad metod,
transparens och tydlighet i urvalsprocessen, grundligt redovisat analysförfarande samt logiskt och begripligt resultat (SBU 2017). Utöver föregående punkter som ingick i mallen diskuterades huruvida artikelförfattarna resonerat kring studiens begränsningar, samt omfång på det etiska resonemanget. Vid oenighet
diskuterades artikeln tills dess att samsyn uppstod.
Baserat på resultatet av kvalitetsgranskningen valdes 14 artiklar ut som underlag till litteraturstudien, varav en kvarstod från den manuella sökningen. 11 artiklar bedömdes vara av hög kvalitet och tre av medelhög kvalitet. Orsaker till
exkludering av övriga tre artiklar var bland annat ett inadekvat etiskt resonemang och låg kvalitet. Något som borde upptäckts vid relevansgranskningen och som resulterade i en av exkluderingarna var att fokus hos en av studierna låg lite utanför syftet med denna litteraturstudie. Resultaten från kvalitetsgranskningen samt studiernas styrkor och svagheter redovisas i Bilaga 2.
Analys av data
Enligt Forsberg och Wengström (2016) innebär ett vetenskapligt analysarbete att dela upp det undersökta fenomenet i mindre bitar, undersöka dem separat och sedan sätta ihop delarna till en helhet, syntes. Analysen av artiklarnas resultatdel utfördes i enlighet med Forsberg och Wengströms (2016) innehållsanalys:
1. Läs igenom texten ett flertal gånger.
2. Identifiera vad texten handlar om och koda innehållet. 3. Kondensera koderna till kategorier.
4. Undersök om kategorierna kan sammanfattas i teman. 5. Tolka och diskutera resultatet.
Författarparet läste materialet och kodade innehållet var för sig. Resultatet jämfördes sedan och kodningen visade sig vara samstämmig. Genom diskussion om och tolkning av kodernas betydelser kondenserades koderna sedan till kategorier till dess att sex kategorier och tio underkategorier identifierats.
10
RESULTAT
Nedan presenteras resultatet av analysen av 14 artiklar publicerade 2011-2019. Fyra av studierna utfördes i Sverige, fem i USA, en i vardera Kanada, Israel, Taiwan, Storbritannien och Australien. 11 av studierna bedömdes vara av hög kvalitet, tre av medelhög kvalitet. 13 av studierna hade en strikt kvalitativ ansats. Den fjortonde insamlade både kvalitativ och kvantitativ data men resultaten presenterades separat vilket möjliggjorde att den kvalitativa datan kunde ingå i denna litteraturstudie. Datainsamlingsmetoderna som användes i studierna var enskilda intervjuer och samtal i fokusgrupper. Två av studierna lät även deltagarna besvara en enkät. Deltagarantalet i de olika studierna sträckte sig mellan 8-163 personer och det totala antalet deltagare i studierna uppgick till 555 personer, av vilka 53 % var kvinnor och 47 % män. De hälsofrämjande åtgärderna riktade sig i ett fall mot tobaksavvänjning, i resterande 13 studier låg fokus
framförallt på fysisk aktivitet, samt även kosthållning. Ingen av artiklarna behandlade alkoholbruk. Analysen av artiklarna resulterade i sex kategorier:
Allvarlig psykisk sjukdoms påverkan på hälsofrämjande aktivitet, Sociala aspekter av hälsofrämjande åtgärder, Tillgänglighet och andra praktiska förutsättningar, Betydelsen av kunskap och brist på kunskap, Hantering av det dagliga livet och Personen i förändring.
Allvarlig psykisk sjukdoms påverkan på hälsofrämjande aktivitet
Att den allvarliga psykiska sjukdomen påverkar deltagarnas förutsättningar och upplevelser av att delta i hälsofrämjande åtgärder var ett genomgående tema i samtliga studier. Nedan presenteras ämnet i fyra underkategorier: Symtom från
den psykiska sjukdomen, Påverkan av läkemedelsbehandling, Känslan av skam
samt Maktlöshet och kontrollförlust.
Symtom från den psykiska sjukdomen
Att symtom från den psykiska sjukdomen, som energilöshet, anhedoni och apati, påverkade möjligheterna att delta i hälsofrämjande åtgärder var ett återkommande tema i studierna (Jimenez m.fl. 2019; Lundström m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014; Shor & Shalev 2013; Sims-Gould m.fl. 2017; Wärdig m.fl. 2013; Yarborough m.fl. 2019; Yarborough m.fl. 2016). Agorafobi upplevdes av deltagare i Jimenez’ m.fl. (2019) studie som begränsande, eftersom det gjorde att deltagarna hade svårt att lämna hemmets trygghet för att delta i hälsofrämjande aktiviteter. Deltagarna var medvetna om att den psykiska hälsan förvärrades av att inte ta sig ut, men känslan av att ta sig ut ur hemmet upplevdes som överväldigande (Jimenez m.fl. 2019; Sims-Gould m.fl. 2017; Yarborough m.fl. 2016). Även hallucinationer i form av röster påverkade möjligheterna att ta sig ut ur hemmet (Rastad m.fl. 2019). Å andra sidan kunde hälsofrämjande metoder användas som
symtomlindring. Vissa deltagare upplevde att fysisk aktivitet bidrog till att bli av med smärta, ångest och tung sinnesstämning (Rastad m.fl. 2014). Fysisk aktivitet fungerade även som metod för att minska eller bli av med hörselhallucinationer (Forsberg m.fl. 2011; Rastad m.fl. 2014).
Påverkan av läkemedelsbehandling
Att biverkningar från antipsykotiska läkemedel påverkar deltagarnas upplevda förutsättningar att delta i hälsofrämjande åtgärder diskuterades i flera studier (Chen m.fl. 2017; Jimenez m.fl. 2019; Rastad m.fl. 2019; Shor & Shalev 2013). Viktökning var en vanlig och oönskad biverkning av läkemedelsbehandlingen
11
(Jimenez m.fl. 2019; Rastad m.fl. 2019; Shor & Shalev 2013; Wärdig m.fl. 2013; Yarborough 2016). Enligt deltagare i Jimenez’ m.fl. (2019) studie försvårade läkemedelsbehandlingen viktminskningen, vilket minskade motivationen att delta i hälsofrämjande åtgärder. Å andra sidan kunde viljan att bli av med den
läkemedelsrelaterade övervikten fungera som motivation till att delta i hälsofrämjande åtgärder (Yarborough m.fl. 2016).
En annan biverkning som beskrevs var trötthet, som gjorde att deltagarna inte orkade delta i hälsofrämjande åtgärder (Chen m.fl. 2017; Forsberg m.fl. 2011; Jimenez m.fl. 2019; Shor & Shalev 2013). Läkemedelsbehandlingen bidrog till ett ökat sömnbehov och gav känslor av slöhet och tröghet som försvårade deltagandet i hälsofrämjande åtgärder (Jimenez m.fl. 2019). Enligt Shor och Shalevs (2013) studie upplevde deltagarna att biverkningarna från antipsykotiska läkemedel begränsade möjligheterna, samt minskade tilltron till sina förmågor att utföra fysisk aktivitet.
Känslan av skam
Ett återkommande tema i studierna var oron över hur människor utan psykisk sjukdom uppfattade deltagarna (Chen m.fl. 2017; Okoli m.fl. 2019; Rastad m.fl. 2104; Roberts & Bailey 2011; Shor & Shalev 2013; Wärdig m.fl. 2013). Denna oro påverkade viljan att delta i hälsofrämjande åtgärder. Känslan av skam över den egna kroppen upplevdes som en försvårande aspekt till att delta i fysisk aktivitet, framförallt tillsammans med personer utan allvarlig psykisk sjukdom (Roberts & Bailey 2011; Shor & Shalev 2013; Wärdig m.fl. 2013).
Studierna identifierade även upplevda rädslor hos deltagarna. Det fanns en rädsla att inte passa in på allmänna gym, vilket försvårade deltagandet i fysisk aktivitet (Rastad m.fl. 2014; Shor & Shalev 2013). En rädsla att bli utskrattad försvårade deltagandet i allmänna tobaksavvänjningsgrupper (Okoli m.fl. 2019) och rädslan att människor kommer att stirra påverkade viljan att träna på allmänna platser (Chen m.fl. 2017; Roberts & Bailey 2011).
Maktlöshet och kontrollförlust
Deltagarna beskrev en maktlöshet som de upplevde inför den egna situationen och sjukdomen, vilket försvårade deltagandet i hälsofrämjande åtgärder (Forsberg m.fl. 2011; Lundström m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014; Shor & Shalev 2013; Wärdig m.fl. 2013). Maktlösheten handlade om att inte kunna påverka sin egen livssituation och de livsvillkor som sjukdomen förde med sig (Forsberg m.fl. 2011; Shor & Shalev 2013; Wärdig m.fl. 2013). Denna maktlöshet gav sig i uttryck till exempel som likgiltighet inför hälsofrämjande åtgärder på grund av att den psykiska sjukdomen när som helst kunde förvärras och förändra
livssituationen (Wärdig m.fl. 2013). En likgiltighet gentemot den fysiska hälsan identifierades även i Shor och Shalevs (2013) studie där deltagare upplevde en kontrollförlust över sin kosthållning. Även om en önskan om att äta hälsosamt fanns, kunde deltagarna inte påverka maten som serverades på boendet, vilket ledde till en känsla av likgiltighet över den egna kosthållningen (a.a.).
Sociala aspekter av hälsofrämjande åtgärder
Sociala aspekter återkom i alla studier och upplevdes ha stor påverkan på
deltagande i hälsofrämjande åtgärder samt på förmågan att uppnå och upprätthålla livsstilsförändringar. Resultatet presenteras i underkategorierna Vikten av ett
12
Vikten av ett sammanhang
Kamratskap och sammanhang nämndes som nyckelfaktorer för flera deltagare när det kom såväl till positiva upplevelser av att delta i hälsofrämjande åtgärder (Lundström m.fl. 2017; Roberts & Bailey 2011), som till att lyckas implementera livsstilsförändringar (Okoli m.fl. 2019; Shor & Shalev 2013). Det fanns hos många deltagare en ovilja att utföra fysisk aktivitet på egen hand (Chen m.fl. 2017; Shor & Shalev 2013; Yarborough m.fl. 2016), medan träning med gruppen uppskattades (Yarborough m.fl. 2016). På samma sätt var det omotiverande att laga hälsosam mat till enbart sig själv (Shor & Shalev 2013).
Flertalet deltagare tyckte att det var hjälpsamt att få delta i en grupp (Park m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014). För vissa var det att vara en del av en grupp som i sig var något av det mest betydelsefulla (Park m.fl. 2017; Roberts & Bailey 2011). En drivkraft till beteendeförändring låg i att deltagarna kände ett ansvar gentemot gruppen (Yarborough m.fl. 2016). Att skapa ett socialt nätverk var en mycket motiverande faktor till deltagande i hälsofrämjande åtgärder (Roberts & Bailey 2011). Enligt deltagare i Okolis m.fl. (2019) studie var en viktig komponent i interventionen också att få lära sig samt träna på sociala förmågor och
relationsbyggande.
Deltagare beskrev fördelar, som att det skulle finnas en förståelse för varandra och att deltagarna inte skulle vara dömande mot varandra, om gruppen bestod av personer med samma sjukdomsbild (Okoli m.fl. 2019; Roberts & Bailey 2011; Sims-Gould m.fl. 2017). Deltagarna rapporterade övervägande positiva
inställningar till gruppbaserade åtgärder men det fanns också försvårande faktorer för deltagande. Deltagande kunde hindras av rädsla inför att möta nya personer (Rastad m.fl. 2014; Roberts & Bailey 2011), av att känna sig obekväm i grupper (Rastad m.fl. 2014), att inte veta hur man håller igång en konversation (Rastad m.fl. 2014) eller av social fobi (Forsberg m.fl. 2011).
Stöd och uppmuntran
Att få stöd och uppmuntran från andra ansågs vitalt av deltagarna för att uppnå och bibehålla förändring (Aschbrenner m.fl. 2013; Chen m.fl. 2017; Lundström m.fl. 2017; Okoli m.fl. 2019; Rastad m.fl. 2014; Roberts & Bailey 2011; Sims-Gould m.fl. 2017). Stödet kunde vara både emotionellt och praktiskt. Att någon gick med eller körde deltagaren till träningen uppskattades och upplevdes som både praktiskt och emotionellt stöd (Aschbrenner m.fl. 2013; Rastad m.fl. 2014). Deltagare upplevde också att de blev hjälpta av familj och vänner när de fick stöd kring måltider eller om de bidrog med tankar kring en hälsosam livsstil
(Aschbrenner m.fl. 2013; Wärdig m.fl. 2013).
Frånvaro av stöd och uppmuntran från vänner och familj försvårade deltagande i fysisk aktivitet (Chen m.fl. 2017; Shor & Shalev 2013; Yarborough m.fl. 2016). Att befinna sig i sammanhang som inte efterföljde den hälsosamma livsstil deltagarna fått lära sig om uppgavs försvåra kraftigt för deltagarna att själva upprätthålla livsstilsförändringar (Aschbrenner m.fl. 2013; Shor & Shalev 2013; Yarborough m.fl. 2016).
Vårdpersonalens stödjande roll
Deltagarna behövde stöd och uppmuntran från vårdpersonalen för att utföra fysiska aktiviteter och genomföra livsstilsförändringar (Chen m.fl. 2017; Jimenez
13
m.fl. 2019; Park m.fl. 2017; Roberts & Bailey 2011; Shor & Shalev 2013). Det sågs också som uppmuntrande och motiverande om personalen själva deltog i aktiviteterna (Forsberg m.fl. 2011; Roberts & Bailey 2011). Att delta tillsammans innebar en förändrad relation mellan deltagarna och personalen som ledde till en större närhet och jämlikhet men också till att skillnader dem emellan blev
tydligare (Forsberg m.fl. 2011). Att skapa en relation och en närhet till personalen var en motivation att delta i hälsofrämjande åtgärder (Roberts & Bailey 2011). Det var viktigt med kontinuitet i mötet med vårdpersonal, att träffa samma person över en lång tid skapade möjlighet att lära känna varandra och få en god kontakt (Rastad m.fl. 2014). Extra viktigt var detta för deltagare vars enda regelbundna sociala kontakt var med vårdpersonal (Rastad m.fl. 2014).
Vårdpersonalens attityd var betydelsefull för deltagarna, en negativ attityd hos personalen var mycket nedslående för deltagarna (Roberts & Bailey 2011). Det var också viktigt att vårdpersonalen var konsekventa, att deras agerande gick i linje med vad de sa (Shor & Shalev 2013). Vissa av de hinder deltagarna upplevde inför deltagande kunde minskas som en följd av gruppledarens bemötande
(Forsberg m.fl. 2011).
Tillgänglighet och andra praktiska förutsättningar
Flera av studierna beskrev hur praktiska förutsättningar påverkade möjligheterna att delta i hälsofrämjande aktiviteter och behövdes för att bibehålla en
hälsosammare livsstil (Chen m.fl. 2017; Okoli m.fl. 2019; Park m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014; Roberts & Bailey 2011; Sims-Gould m.fl. 2017; Shor & Shalev 2013; Wärdig m.fl. 2013; Yarborough m.fl. 2019). Deltagandet i hälsofrämjande
åtgärder krävde resurser av olika slag av deltagaren, men deltagandet påverkades även till hög grad av miljön, formen av den hälsofrämjande åtgärden samt av yttre resurser och förutsättningar.
Vikten av att stället där den hälsofrämjande aktiviteten ägde rum var lättillgängligt beskrevs i flera studier som en avgörande förutsättning för deltagandet i hälsofrämjande aktiviteter (Chen m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014; Roberts & Bailey 2011; Shor & Shalev 2013; Yarborough m.fl. 2019). Fysisk aktivitet underlättades av enkla saker som till exempel en närliggande park som var lämplig för träning (Chen m.fl. 2017) och försvårades av att det inte fanns någon lämplig träningsanläggning i närheten (Chen m.fl. 2017; Shor & Shalev 2013). Genom att delta i ett hälsofrämjande program fick deltagarna i Parks m.fl. (2017) studie tillgång till vårdpersonal, något som de vanligtvis inte hade tillgång till. Detta uppskattades av deltagarna och beskrevs som en underlättande faktor i bibehållandet av en hälsosam livsstil (a.a.). Ytterligare en aspekt av tillgänglighet framkom i Shor och Shalevs (2013) studie, där deltagarnas upplevda svårigheter med att tolka märkningar på livsmedelsförpackningar presenterades som bristande tillgänglighet. Detta försvårade valet av hälsosam kost (a.a.).
Flera studier identifierade bristande ekonomiska förutsättningar som hinder för ett hälsosammare liv (Park m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014; Roberts & Bailey 2011; Sims-Gould m.fl. 2017; Wärdig m.fl. 2013). Kostnaderna för kommersiella träningsanläggningar upplevdes av deltagarna som det största ekonomiska hindret för deltagande i fysisk aktivitet (Rastad m.fl. 2014; Roberts & Bailey 2011; Sims-Gould m.fl. 2017; Wärdig m.fl. 2013). Andra kostnadsrelaterade hinder som stod i vägen för en hälsosammare livsstil var kostnaden för kontakten med vårdpersonal för livsstilsrådgivning (Park m.fl. 2017), kostnaden för träningskläder och redskap
14
(Rastad m.fl. 2014), samt den höga kostnaden för hälsosam mat som grönsaker och frukt (Wärdig m.fl. 2013).
Deltagare i Rastads m.fl. (2014) studie beskrev hur fysisk aktivitet utomhus försvårades av att deltagarna inte hade ordentliga skor eller en lämplig jacka och införskaffandet av dessa försvårades av att deltagarna upplevde det obekvämt att vara i affärer. Även dåligt väder lyftes som ett ofta förekommande hinder för fysisk aktivitet (Chen m.fl. 2017; Wärdig m.fl. 2013; Yarborough m.fl. 2016). Däremot underlättades deltagandet i den hälsofrämjande aktiviteten av att
aktiviteten var något som deltagarna gillade och upplevde som meningsfullt (Chen m.fl. 2017; Lundström m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014; Sims-Gould m.fl. 2017; Wärdig m.fl. 2013).
Betydelsen av kunskap och brist på kunskap
Betydelsen av egen kunskapsutveckling lyftes av deltagare i nästan alla studier. En höjd kunskapsnivå spelade en viktig roll för att åstadkomma
livsstilsförändringar (Lundström m.fl. 2017; Roberts & Bailey 2011; Wärdig m.fl. 2013). Kunskap om hur god kosthållning och fysisk aktivitet kan påverka hälsan positivt ansågs användbart och önskvärt (Forsberg m.fl. 2011; Lundström m.fl. 2017). Likaså sågs det som viktig kunskap att förstå det omvända, hur den fysiska hälsan försämras av övervikt och fysisk inaktivitet (Rastad m.fl. 2014).
Deltagarna i Wärdigs m.fl. (2013) studie påtalade också vikten av förmåga att omvandla kunskapen till handling för att uppnå en hälsosam livsstil. Att få råd kring hur livsstilsförändringar kan genomföras upplevdes som viktigt (Lundström m.fl. 2017; Shor & Shalev 2013). Tillgång till personal med fullgod kompetens inom området ansågs hjälpsamt och betydelsefullt (Jimenez m.fl. 2019; Okoli m.fl. 2019; Park m.fl. 2017; Roberts & Bailey 2011) men vissa deltagare upplevde inte att personalens kunskaper var tillräckliga (Roberts & Bailey 2011).
Att delta i hälsofrämjande åtgärder med undervisningsinslag gav ny kunskap, till exempel kring nutrition och hur man gör hälsosamma kostval (Park m.fl. 2017; Yarborough m.fl. 2016), förmåga att läsa etiketter på matvaror (Park m.fl. 2017; Yarborough m.fl. 2016) samt betydelsen av träning för vikthantering (Park m.fl. 2017). Deltagare uttryckte ett behov av att lära sig om alla delar som utgör en hälsosam livsstil utöver att få kunskap om det som deras specifika åtgärd riktade sig mot (Okoli m.fl. 2019; Roberts & Bailey 2011).
Kunskapsbrist påverkade deltagarnas livsstil och visade sig till exempel som missuppfattningar om vad som räknas som fysisk aktivitet och tron att lite fysisk aktivitet inte är till någon nytta och därför sågs som meningslöst (Rastad m.fl. 2014). Brist på kunskap skapade också märkliga kostvanor baserade på felaktiga uppfattningar kring nutrition (Wärdig m.fl. 2013). Kunskapsbrist bidrog till begränsad autonomi (Forsberg m.fl. 2011) medan kunskap bemyndigade deltagarna och gjorde det möjligt för dem att göra egna hälsosamma livsstilsval (Park m.fl. 2017; Roberts & Bailey 2011).
Hantering av det dagliga livet
Betydelsen av struktur och strategier för hälsosam livsstil var ett tema som lyftes i flera studier (Forsberg m.fl. 2011; Jimenez m.fl. 2019; Lundström m.fl. 2017; Okoli 2019; Rastad m.fl. 2014; Roberts & Bailey 2011; Wärdig m.fl. 2013; Yarborough m.fl. 2016). Många deltagare beskrev att deltagandet i
15
positiv sak (Forsberg m.fl. 2011; Jimenez m.fl. 2019; Roberts & Bailey 2011; Wärdig m.fl. 2013). Struktur och rutiner beskrevs som förutsättningar för att lyckas med en hälsosam livsstil (Lundström m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014;
Wärdig m.fl. 2013). Ett exempel på detta var vikten av att ha ett schema för fysisk aktivitet, en tydlig struktur att följa (Jimenez m.fl. 2019; Rastad m.fl. 2014). Enligt flera deltagare stod stress i vägen för fysisk aktivitet och då ansågs tydliga rutiner underlätta deltagandet (Rastad m.fl. 2014). Liknande resultat framkom i studien av Wärdig m.fl. (2013), där ett strukturerat måltidsschema identifieras av deltagarna som en strategi för att upprätthålla hälsosam kosthållning. Även deltagare i Okolis m.fl. (2019) studie uttrycker ett behov av hjälp med att skapa fungerande strategier för livsstilsförändringen, i detta fall en tobaksfri livsstil. Förlust av rutiner hade en negativ inverkan på upprätthållandet av en hälsosam livsstil (Lundström m.fl. 2017; Yarborough m.fl. 2016). När interventionen slutade och de positiva effekterna från deltagandet upphörde, upplevde deltagarna svårigheter med att upprätthålla livsstilsförändringarna (Yarborough m.fl. 2016). Träffarna hade fört med sig rutiner som var viktiga för lyckade
livsstilsförändringar (a.a.).
Personen i förändring
Denna kategori berör hur personen upplever och förhåller sig till förändringar, känslomässiga och fysiska, som kan uppkomma inför, under och efter deltagande i hälsofrämjande åtgärder. Resultatet presenteras i de tre underkategorierna
Längtan efter ett annat liv, Kroppsliga förändringar, Känslomässiga hinder och drivkrafter.
Längtan efter ett annat liv
Deltagare i några av studierna förmedlade en längtan efter en förändrad
livssituation. Det var en längtan som tog sig uttryck på olika sätt, det kunde vara en önskan om en annan mening i livet (Forsberg m.fl. 2011), en vilja att leva som alla andra (Lundström m.fl. 2017; Wärdig m.fl. 2013), en längtan efter en
förbättrad hälsa (Forsberg m.fl. 2011; Lundström m.fl. 2017), förändrade vanor (Forsberg m.fl. 2011) eller viljan att uppnå en hälsosam livsstil (Wärdig m.fl. 2013).
Att delta i hälsofrämjande åtgärder väckte hopp om möjligheten att leva ett hälsosammare liv med en förbättrad hälsa (Forsberg m.fl. 2011; Lundström m.fl. 2017). Längtan efter förändring blev motiverande och en drivkraft att delta i de hälsofrämjande åtgärderna (Lundström m.fl. 2017). Deltagande sågs också som ett medel för att göra livet rikare och mer stimulerande (Rastad m.fl. 2014).
Kroppsliga förändringar
En önskan om viktnedgång nämndes av flera deltagare som en viktig orsak till att delta i hälsofrämjande åtgärder (Forsberg m.fl. 2011; Roberts & Bailey 2011). Viljan att gå ner i vikt var bland annat kopplat till rådande hälsotillstånd eller syn på framtida hälsorisker (Yarborough m.fl. 2016). Viktnedgång fick deltagarna att må bra med sig själva vilket i sig var motiverande för fortsatt deltagande (Roberts & Bailey 2011). Att gå ner i vikt för att se bättre ut var också ett incitament (Rastad m.fl. 2014; Wärdig m.fl. 2013). Att viktnedgången uppmärksammades av omgivningen ansågs positivt och var en motiverande faktor för fortsatta
livsstilsförändringar (Aschbrenner m.fl. 2013; Yarborough m.fl. 2016). Att utföra fysisk aktivitet ansågs kunna förbättra hälsan (Chen m.fl. 2017; Park m.fl. 2017)
16
och ledde till ett ökat välmående kopplat till att deltagarna kände sig starkare och i bättre form (Forsberg m.fl. 2011; Park m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014).
Samtidigt framkom att deltagare stod inför flera svårigheter, kopplade till upplevelser av sitt kroppsliga tillstånd, när de skulle delta i hälsofrämjande åtgärder eller implementera livsstilsförändringar. Övervikt, dålig fysisk form och kroppsliga smärtor var hinder för deltagande i hälsofrämjande åtgärder, speciellt fysisk aktivitet (Forsberg m.fl. 2011; Rastad m.fl. 2014; Roberts & Bailey 2011; Shor & Shalev 2013). Försök att aktivera sig fysiskt kunde leda till negativa upplevelser, som smärta eller obehag i kroppen, så för att undvika fysiskt obehag under och efter träning undveks aktiviteten helt (Chen m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014).
Känslomässiga hinder och drivkrafter
Att initiera och vidhålla livsstilsförändringar involverade känslor av tvivel och rädsla men också ett växande självförtroende (Lundström m.fl. 2017). Det fanns en stor rädsla för att misslyckas bland deltagarna (Lundström m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014) och en låg tro på sin egen förmåga att delta i aktivitet begränsade medverkan i fysisk aktivitet (Chen m.fl. 2017; Rastad m.fl. 2014). Varje
misslyckande påverkade motivationen negativt och försämrade deltagarens tro på sin förmåga att skapa förändring (Wärdig m.fl. 2013). Känslor av ledsamhet uppkom när deltagare upplevde att de inte lyckades uppnå det som de själva och omgivningen förväntade sig av dem (Lundström m.fl. 2017). När deltagare å andra sidan upplevde att de åstadkommit något eller lyckats med en förändring kände de positiva känslor, som belåtenhet och nöjdhet med sig själva (Rastad m.fl. 2014; Wärdig m.fl. 2013). De fick en ökad tro på sin förmåga och
motiverades till att hantera sina hälsoproblem (Wärdig m.fl. 2013). Att undvika negativa känslor gentemot sig själv var också en motivation till att utföra fysisk aktivitet (Rastad m.fl. 2014).
DISKUSSION
I följande stycken förs en kritisk diskussion kring studiens metod och resultat.
Metoddiskussion
I metoddiskussionen behandlas studiedesign, litteratursökning, urvalsprocessen, analys och överförbarhet. Styrkor och svagheter i litteraturstudien diskuteras.
Studiedesign
Examensarbetet utfördes i formen av en litteraturstudie. Forsberg och Wengström (2016) beskriver olika typer av litteraturstudier, den allmänna och den
systematiska. Syftet med en allmän litteraturstudie kan vara att beskriva kunskapsläget inom ett visst område men den beskrivs av Forsberg och Wengström (2016) ofta ha flera svagheter, framförallt avsaknaden av en systematisk ansats och tillförlitlighet. Som redovisas i metoddelen valde
författarparet därför att utgå från Forsberg och Wengströms (2016) steg-för-steg-modell av en systematisk litteraturstudie. Dock fanns vissa begränsningar, som till exempel tids- och resursbrist som ledde till att det inom ramen för examensarbetet inte ansågs möjligt att utföra en systematisk litteraturstudie utan författarparet strävade istället efter att i så hög utsträckning som möjligt arbeta utifrån ett
17
systematiskt tillvägagångssätt för att stärka kvaliteten på examensarbetet. Kännetecken och kriterier för en systematisk litteraturstudie som inte uppfylldes var till exempel att litteratursökningen ska omfatta även icke publicerade studier samt att alla relevanta studier ska vara inkluderade (a.a.), men studier som inte fanns tillgängliga utan kostnad exkluderades och författarparet kan inte heller garantera att litteratursökningen ledde till att alla relevanta artiklar identifierades. Att de studier som slutligen användes i litteraturstudien sammantaget i hög grad redovisade liknande upplevelser hos deltagarna kan tyda på att tillräckligt många studier inkluderats för att resultatet ska ha uppnått datamättnad inom ramen för detta examensarbete, vilket höjer studiens trovärdighet och överförbarhet (Polit & Beck 2014).
Examensarbetet är begränsat till att enbart inkludera antingen kvalitativa eller kvantitativa studier. Då syftet med litteraturstudien var att undersöka personers upplevelser föll valet på kvalitativa studier då det är förståelsen av människans upplevelse som betonas inom den kvalitativa forskningen (Forsberg &
Wengström 2016). Valet bedömdes därför som rimligt, däremot bör det lyftas att under litteratursökningarna påträffades flera studier med kvantitativ metod som var både intressanta och relevanta utifrån studiens syfte men som fick exkluderas. Då datan från dessa studier aldrig analyserades, går det inte att säga om det hade påverkat litteraturstudiens resultat men möjligheten finns.
Litteratursökning
Enligt Willman m.fl. (2016) bör en databassökning omfatta flera databaser för att uppnå en tillfredsställande omfattning, samt för att undvika publiceringsbias. För databassökningen valdes således tre databaser; Cinahl, PubMed och PsycINFO. Sökningen inleddes med provsökningar (a.a.). Av provsökningarna framgick att sökblocken krävde omformulering, vilket ledde till att även syftet preciserades. Då provsökningarna resulterade i flera relevanta artiklar där upplevelser kring hälsofrämjande åtgärder diskuterades, trots att ingen intervention ägt rum, omarbetades syftet från att fokusera på upplevelser av deltagande i hälsofrämjande åtgärder till upplevelser av hälsofrämjande åtgärder.
Databassökningen visade sig vara ett mödosamt arbete som behövde upprepas flera gånger och som försvårades av att ämnesorden skiljde sig åt, vilket presenterats i studiens metoddel. Den slutliga databassökningen ansågs av författarparet vara tillfredsställande för denna litteraturstudie men under samtal i examensarbetets slutfas kring vad som hade kunnat göras annorlunda uppkom dock tankar på att en vidare bearbetning av sökblocket Hälsofrämjande åtgärder hade kunnat övervägas. Studierna inkluderade i litteraturstudien hanterade nästan enkom fysisk aktivitet och kosthållning. Om sökblocket inkluderat fritextord för respektive levnadsvana utöver de bredare begrepp som användes, hade då fler artiklar som hanterat tobaks- eller alkoholbruk eventuellt påträffats? Utifrån vilka åtgärder som nämns i den litteratur som författarparet läst under arbetets gång upplevdes å andra sidan litteraturstudiens artiklar vara representativa i relation till vilka hälsofrämjande åtgärder som det i störst utsträckning finns forskning på. Att en sökning har hög sensitivitet innebär att sökningen fångar alla relevanta referenser (Willman m.fl. 2016). Sökningen för denna litteraturstudie bedöms av författarparet ha hög sensitivitet inom ramen för detta examensarbete. Sju av de inkluderade artiklarna återfanns i två eller samtliga databaser. Flera av studierna hänvisade till andra inkluderade artiklar, och återfanns även i annan litteratur som
18
använts i litteraturstudien. Utöver databassökningen gjordes manuella sökningar från artiklarnas referenslistor, där endast en ytterligare studie som uppfyllde inklusionskraven hittades. Dessa faktorer kan anses tyda på en hög sensitivitet.
Urvalsprocessen
Under urvalsprocessen fortskred relevansgranskningen utan större svårigheter. Kvalitetsbedömningen tog däremot mer tid i anspråk. En fördel i utförandet var att studierna granskades av de två författarna separat. Utifrån de individuella
bedömningarna och SBU:s mall diskuterades sedan varje studie. Initialt var kvalitetsbedömningarna författarna emellan olika och bedömningen om huruvida studierna uppfyllde punkterna i SBU:s mall skiljde sig åt. En diskussion om vad som skulle redovisas i studien för att studien skulle uppnå ja/nej/oklart inom de olika områdena följde. Detta hade eventuellt kunnat undvikas om författarparet gemensamt diskuterat mallen, innan kvalitetsbedömningen genomfördes, i högre utsträckning än vad som hade gjorts.
Mallen är dock bara tänkt att användas som ett stöd i kvalitetsgranskningen (SBU 2017). När enighet uppnåtts kring hur studierna skulle bedömas utifrån mallen fortsatte därför diskussionen kring kvalitetsnivån på artiklarna. Avstamp togs i Forsberg och Wengströms (2016) kriterier för utvärdering av kvalitativ forskning. Kriterierna inkluderar kvaliteter i helhetsbeskrivningen, kvaliteter i resultaten och rimlighetskriterier (a.a.). Kriterierna ska enligt Forsberg och Wengström (2016) inte användas mekaniskt, en helhetsbedömning av studien bör göras och beroende på studie kommer vissa kriterier att ha ett större värde. Då populationen hos studierna inkluderade i litteraturstudien bestod av en sårbar grupp värderades etiskt resonemang utöver informerat samtycke och etikprövning högt i kvalitetsbedömningen. Även redovisning av relationen mellan forskare och deltagare och om/hur den hanterats i relation till datainsamling ansågs relevant då kommunikativa och sociala faktorer mellan deltagare och forskare kan ha
påverkat vilken information som deltagarna delgivit forskarna och därav också den grund på vilken studiernas resultat är baserat. Författarparet ansåg även att studiernas trogenhet mot deltagarnas röster var av stor vikt och lät därför perspektivmedvetenhet och empirisk förankring i hög grad påverka kvalitetsbedömningen (a.a.). Det fanns stora skillnader i hur utförligt
artikelförfattarna beskrev urvalsförfarande, datainsamling och analys, något som också togs i beaktande vid kvalitetsbedömningen.
Analys
Inför analysfasen samtalade författarparet om förväntningar på utfall av analysen. Samtalen identifierade förförståelse och fördomar hos författarparet, som togs i beaktande under arbetets gång. Detta gjordes i ett försök att öka medvetenheten om hur förförståelsen kan påverka tolkning och analys av data.
Steg 1-3 i innehållsanalysen utfördes separat av artikelförfattarna, vilket kan anses öka studiens tillförlitlighet och är således en styrka med studien. Författarparet hade vid jämförelse av koder och preliminära kategorier bearbetat det lästa materialet på likartade sätt. Efter de tre första stegen diskuterades de framkomna kategorierna tills samsyn uppstod (Forsberg & Wengström 2016).
Kategoriserandet resulterade efter lång diskussion i sex välavgränsade
huvudkategorier. I kategoriserandet lades fokus på att göra tydliga avgränsningar för att undvika att kategorierna överlappade. Efter kategoriseringsarbetet
