Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT)
CMT är en tvärvetenskaplig forskningsenhet som ingår i
Institutionen för medicin och hälsa (IMH) vid Linköpings
universitet. CMT bedriver kunskaps- och
metodutveck-ling samt genomför utvärdering av medicinsk teknologi
och hälso- och sjukvård.
Besök oss gärna på www.cmt.liu.se
Mikael Rahmqvist
Rapport 2016:1 i CMT:s rapportserie
Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi
Hur fungerar
punktprevalens-metoden som mätinstrument i
sluten sjukhusvård?
Kostnader och prevalenser för vård-
relaterade infektioner i somatisk
slutenvård i Östergötland 2012
Hur fungerar punktprevalensmetoden som
mätinstrument i sluten sjukhusvård?
Kostnader och prevalenser för vårdrelaterade infektioner i
somatisk slutenvård i Östergötland 2012
Mikael Rahmqvist
CMT Rapport 2016:1
Tryckeri: LiU-Tryck, Linköpings universitet
LIU CMT RA/1601
ISSN 0283-1228
eISSN 1653-7556
Adress:
CMT
Institutionen för medicin och hälsa Linköpings universitet
581 83 LINKÖPING
Besöksadress:
CMT
Campus US, Hus 511, ingång 76 Linköping
Tel vxl: 013-28 10 00
FÖRORD
Detta projekt startade som en del i det forskningsprogram om patientsäkerhet som CMT drev under några år. Sveriges kommuner och landsting, SKL, finansierade stora delar av de studier som docent Per Nilsen var ansvarig för och ett flertal artiklar har blivit publicerade i ämnet. Doktorand Mikaela Ridelberg (f. Nygren) avser att disputera i ämnet patientsäkerhet och har medverkat i de flesta artiklar som gruppen publicerat. Både Per Nilsen och Mikaela Ridelberg var behjälpliga i förarbetet (Pilotstudien 2013) till föreliggande studie. Professor Hans Rutberg, samt universitetslektor Kerstin Roback, båda verksamma vid CMT, har också varit knutna till patientsäkerhetsgruppen och de har medverkat i flera artiklar och bidragit med sina kunskaper i forskningsområdet. I bilagan finns en lista på ett antal publikationer där medlemmar i gruppen medverkat.
En artikel på just detta material med punkprevalensmätningarna och vårddatalagret som denna rapport redovisar kommer att publiceras under 2016 av tidskriften American Journal of Infection Control. I den författargruppen har, förutom undertecknad och Hans Rutberg, även Annika Samuelsson överläkare i vårdhygien på Universitetssjukhuset och Stramakoordinator Salumeh Bastami medverkat. Samtliga har bidragit med att tolka och kommentera de delarna av resultaten i denna rapport, ett stort tack för det!
Ett stort tack också till Region Östergötland som gett tillgång till prevalens-databasen och vårddatalagret, samt inte minst för att ha finansierat studien. Ett särskilt tack till ekonomerna Rolf Wiklund och Lars Svensson på BI-enheten vid Resurscentrum för de olika och inte alltid helt enkla utdragen från vårddatalagret.
Tack också till hälsoekonom Magnus Husberg och professor Per Carlsson som båda följt arbetet med rapporten och bidragit med värdefulla synpunkter som förbättrat presentationen.
Linköping i mars 2016 Mikael Rahmqvist
INNEHÅLL
SAMMANFATTNING ... 1
ABSTRACT ... 3
1. INLEDNING ... 5
1.1 Förekomst av vårdrelaterade infektioner ... 5
1.1.1 Vårdrelaterade infektioner i allmänhet ... 6
1.1.2 Resistenta bakterier i sjukvården som kan leda till en VRI ... 7
1.1.3 Clostridium difficile ... 9
1.2 Kostnader för vårdrelaterade infektioner ... 9
1.3 Åtgärder mot smittspridning av resistenta bakterier ... 10
1.3.1 Global strategi för att bekämpa resistenta bakteriestammar ... 11
1.4 Punktprevalensmätning ... 11
1.5 Det nya systemet för registrering av VRI - Infektionsverktyget ... 12
1.6 Syfte ... 13
2. MATERIAL OCH METOD ... 14
2.1 Punktprevalensmätningarna av VRI i Östergötland 201214 2.2 Matchning med Vårddatalagret ... 14
2.3 Materialets tillförlitlighet ... 15
2.3.1 Vilka patienter har en VRI? - Valideringsstudien ... 15
2.3.2 Prevalensmätningarnas täckningsgrad ... 17
2.3.3 Systematisk överrepresentation av patienter med långa vårdtider ... 19
2.4 Generaliserbarhet och representativet ... 21
2.4.1 Urvalets betydelse för representativiteten ... 21
3. RESULTAT ... 23
3.1 Typ av VRI enligt PPM 2012 i Östergötland ... 23
3.2 Sambandet mellan mortalitet och VRI – en del av de indirekta kostnaderna ... 26
3.3 Vårddagar och kostnader 2012 ... 28
3.3.1 Vårdkostnader per dygn ... 28
3.3.3 Skillnader i prevalens för VRI mellan vårdenheter ... 32
3.3.4 Justering för riskfaktorer att användas vid jämförelse mellan vårdenheter ... 33
3.3.5 Ett representativt urval av patienter ... 34
3.3.6 Medelvårdtid i en representativ PPM ... 37 4. DISKUSSION ... 39 5. SLUTSATSER ... 41 REFERENSER ... 43 BILAGA ... 45 TABELLFÖRTECKNING Tabell 1. Antal registreringar i PPM 2012 på patienter folkbokförda i Östergötland. ... 14
Tabell 2. Hela materialet för patienter folkbokförda i Östergötland 2012 ... 15
Tabell 3. Funnen prevalens i ordinarie PPM och i valideringsstudien. . ... 16
Tabell 4. Täckningsgrad för PPM och genomsnittliga vårdtider på tre vårdenheter 2012. ... 19
Tabell 5. Fördelning av de fyra infektionstyperna som de registreras i PPM. ... 23
Tabell 6. Diagnosgrupper av VRI som de registreras i PPM. ... 24
Tabell 7. Prevalens VRI uppdelat i intervall av vårdtidens totala antal dagar. ... 25
Tabell 8. OR för mortalitet 1 år efter utskrivning för vuxna patienter 18-80 år med maximalt 90 vårddagar, justerat för bakgrunds- och riskfaktorer. ... 27
Tabell 9. Antal patienter i PPM 2012 och andel VRI funna uppdelat på sjukhus. ... 30
Tabell 10. Antal vårddygn i somatisk vård, kostnader för dessa och kostnader för vård av patienter med VRI 2012 uppdelat per sjukhus. ... 30
Tabell 11. Olika andelar av det totala antalet vårddygn och kostnader för vård kopplad till patienter med VRI. ... 31
Tabell 12. Prevalensen för VRI på de olika medicinska centrumen 2012. ... 32
Tabell 13. Prevalensen av VRI och medelvårdtid per centrum i PPM
2012. ... 33
Tabell 14. För risk- och bakgrundsfaktorer justerad andel VRI uppdelat på sjukhus. ... 34
Tabell 15. Antal patienter i ordinarie PPM och veckourvalen, samt i
båda dessa. ... 36
Tabell 16. Medelvårdtid för representativa och ej representativa patienter i en PPM. ... 37
FIGURFÖRTECKNING
Figur 1. Genomsnittliga vårdtider enligt PPM-metoden (faktisk och fiktiv) jämfört med alla relevanta patienter på de tre klinikerna innevarande år. ... 20
Figur 2. Överlevnad upp till 12 månader efter utskrivning för alla
patienter i PPM 2012, uppdelat efter förekomst av VRI eller inte. ... 26
Figur 3. Genomsnittlig kostnad per vårddag vid olika längd på
vårdtiden 2012 på US. ... 29
Figur 4. Förhållandet mellan representativt valda patienter och
SAMMANFATTNING
Vårdrelaterade infektioner (VRI) är ett ständigt uppmärksammat problem inom hälso- och sjukvården och patienter som drabbas fordrar ytterligare vård i termer av omsorg, läkemedel, vårddagar och får även en ökad mortalitetsrisk. Denna metodstudie försöker kvantifiera och diskutera hur stor del av vårdresurserna som ägnas till patienter som drabbats av VRI. Genom att slå samman de båda registren Vård-datalagret för Region Östergötland (VDL) och lokala data från det nationella registret med Punktprevalens-mätningarna för VRI (PPM), gavs möjlighet att koppla antal vårddagar och vårdkostnader till de PPM-data som samlades in i Östergötland 2012.
När de båda registren matchades visade det sig att patienturvalet i PPM inte var representativt för verksamheten och att alla liknande prevalens-mätningar mer eller mindre per automatik får en överrepresentation av patienter med långa vårdtider. Med denna överrepresentation följer en överskattning av prevalensen för VRI och framförallt så framstår medel-vårdtiden som avsevärt längre både för de som drabbats av en VRI och de övriga patienterna. I en analys av materialet visade det sig att minst 15 % av patienter i de använda prevalensmätningarna kom med på grund av att de hade långa vårdtider.
Prevalenstalet för patienter med VRI i PPM kan dock användas som ett stabilt mått på hur stor del av sjukhusbeläggningen som utgörs av patienter med VRI. Den genomsnittliga prevalensen av VRI var 10 % i mätningarna under 2012 och således svarade patienter med VRI för 10 % av beläggningen.
Denna studie och en del andra har visat att patienter som drabbas av en VRI har i genomsnitt ungefär dubbelt så långa vårdtider jämfört med de som inte drabbas. Vården för patienter med en registrerad VRI mot-svarade 10,7 % av vårdkostnaderna under 2012. Hälften av dessa vård-kostnader (5,3 %), antas bestå av vård-kostnader för den förlängda vårdtiden i denna patientgrupp. Ifall en reducering av dessa vårddagar kunde göras med 40 %, och patienter med VRI bara utgöra 6 % av beläggningen till så skulle det ge en besparing i storleksordningen av 2,1 % av kostnaderna i sluten somatisk sjukhusvård, motsvarande 64 miljoner kronor per år i Östergötland
En valideringsstudie har dock visat att förekomsten av patienter som drabbats av en VRI underskattas signifikant i de ordinarie PPM och med stor sannolikhet upptas fler vårdplatser av patienter med en dokumenterad VRI än vad en traditionell PPM visar. Detta innebär att
merkostnaden för VRI underskattas, men också att en reducering av antalet patienter med VRI troligtvis kan ge ännu större besparingar av vårddagar och vårdplatser samt kostnader för dessa.
ABSTRACT
In hospital care a constant alert is payed to Healthcare-associated infections (HAI). Patients who suffers from a HAI requires additional care in terms of, medication, longer hospital stays and these patients also have a higher mortality risk than average. This methodological study attempts to provide information on how much of health care resources is devoted to patients affected by a HAI. By merging two registers, the Healthcare register for Region Östergötland (HCR) and local data from a set of Prevalence point surveys (PPS), it was possible to add length of stay (LOS) and health care costs and one year overall mortality to the PPS data collected in the county of Östergötland 2012.
In the merge of the two registers it was found that the patient composition in the PPS was not representative for the total patient mix in the region and that all similar point prevalence measurements more or less automatically gives an overrepresentation of patients with long hospital stays. With this over-representation of patients with LOS above average, follows an overestimation of the prevalence of HAI. An analysis of the material revealed that at least 15% of patients in the PPS were included just because of their long LOS.
However, the PPS gives another unbiased answer that can be used for cost-calculations, this since it tells us the number of occupied beds are used by patients with a registered HAI. The average prevalence of HAI was 10 % in 2012 and thereby follows that 10 % of the beds lodge a patient with a documented HAI, the particular day of survey. Roughly this means that 10 % of the costs for caring patients in somatic inpatient care is related to patients with a HAI. That does not equal that 10 % of the costs are related to HAI but that 10 % of the costs are related to patients with a HAI.
Several studies (including this) have found that patients with an HAI, on average has a twice as long LOS compared to patients without any registered HAI. Such a proportion makes 5 % of the total costs attributable to the HAI itself. After adjustments for the true expenditures of hospital bed days at different departments it was considered that 5.3 % of the health care costs was attributable to the additional treatment of the HAI. If a reduction of the prevalence of HAI could be 40 %, and only affect 6 % of the bed days per year, there would be a total cost reduction of 2.1 % per year in somatic inpatient care in the county of Östergötland. However, a validation survey of one PPS showed that the prevalence figures of HAI was significant underestimated and if the proportion of
patients that suffers from a HAI are larger, the portion of the total costs increases, but the gain in any reduction can in turn be even more favorable.
1. INLEDNING
1.1
Förekomst av vårdrelaterade infektioner
Att inneliggande patienter drabbas av infektioner när de vårdas på sjuk-hus är ett sedan länge känt problem som under senare år uppmärk-sammats inom begreppet ”Patientsäkerhet”. De nationella Punkt-prevalensmätningarna för vårdrelaterade infektioner (PPM för VRI) startade 2008 på initiativ av Sveriges kommuner och landsting (SKL) och har genomförts nationellt två gånger per år med en mätning under våren och en mätning på hösten. I höstmätningen 2008 var den samlade prevalensen i Sverige 11,0 % medan motsvarande andel i mätningen våren 2014 var 8,9 %, en signifikant nedgång på 2,1 % med relativt sett 19 % färre patienter med VRI. Även en skillnad med 1,0 % (och relativ minskning med 10 %) blir statistisk signifikant eftersom varje mätning omfattar runt 22 000 patienter. Hösten 2008 medverkade 105 sjukhus med 1020 vårdavdelningar och våren 2014 deltog 108 sjukhus med sammanlagt 1033 avdelningar (1).
Under 2014 publicerade SKL en rapport med titeln ”Vårdrelaterade infektioner – Framgångsfaktorer som förebygger” och i den rapporten redovisas resultat från de genomförda prevalensmätningarna i riket (2). Mätningarna 2012-2013 visade en stor spridning av andelen patienter med VRI i de olika landstingen/regionerna. Östergötland, Gävleborg och Uppsala hade de högsta prevalenserna med andelar över 11 %, genomsnittet i riket var 9,1 % och fyra landsting hade en prevalens under 7 %.
För landets universitetssjukhus varierade prevalensen mellan 9,5–13,1 % under samma period. Karolinska Universitetssjukhuset och Universitets-sjukhuset i Linköping hade båda en prevalens om cirka 13 % medan Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus hade de lägsta prevalenserna, runt 10 %.
Förekomsten av VRI varierade mycket mellan de olika specialiteterna från 4,7 % inom gynekologi till cirka 13 % inom urologi och infektionsmedicin. Den vanligaste typen av VRI var urinvägsinfektion (2,0 %), följt av lunginflammation (1,7 %) och hud- och mjukdels-infektion (1,5 %). Bronkit, mjukdels-infektioner i övre luftvägar, genitala infektioner och infektioner i centrala nervsystemet drabbade i respektive fall endast 0,1 % av patienterna. En patient kan dock registreras för mer
än en VRI så det är en viss skillnad i antalet typer av VRI kontra antalet patienter som drabbats av en (eller flera) VRI.
En infektion som uppstår under den tid som patienten är inlagd är en komplikation som fordrar behandling och leder i allmänhet till en förlängd vårdtid och i värsta fall kan en infektion leda till döden. Socialstyrelsen antar att 1500 patienter avlider årligen i Sverige som en direkt eller indirekt följd av en VRI (3). Socialstyrelsen antar vidare att 20 % av VRI-fallen skulle kunna undvikas genom ”god vårdhygienisk standard”.
I en engelsk studie fann man att patienter med en VRI i genomsnitt hade uppemot tre gånger längre vårdtid jämfört med de patienter som inte smittats. Den längre vårdtiden var i genomsnitt 15 dagar (21,7 dagar jämfört med 7,6 dagar). Forskarna fann vidare att incidensen för VRI var högst inom gynekologi och sjukhusvård av äldre (cirka 13 %), medan incidensen var lägst inom specialiteterna Medicin och Öron- näsa, hals (4,5 % respektive 3,0 %). Kostnaderna för VRI var som i fallet med vårdtiden också ungefär tre gånger större för drabbade patienter jämfört med ej drabbade (4).
I SKL:s andra nationella journalgranskningsstudie av skador i vården görs ett försök att extrapolera resultatet av 9 995 granskade vårdtillfällen upp till nationell nivå (5). Flera svårigheter med en sådan uppräkning identifieras och resultatet ska tolkas som en uppskattning av de ökade direkta sjukvårdskostnaderna i termer av längre vårdtider för de drabbade. De skadedrabbades extra vårddygn blev i uppräkningen 1,3 miljoner dygn och med en genomsnittlig kostnad per dygn på cirka 8800 kr motsvarade det en direkt kostnad på 11,5 miljarder kronor.
VRI är den enskilt största gruppen av vårdskador och svarade i studien från 2013 för 35 % av alla skadade och för 5,3 % av alla patienter som ingick i studien. Totalt bedömdes 15 % av alla patienter råka ut för någon typ av skada (justerat för typ av sjukhus).
1.1.1 Vårdrelaterade infektioner i allmänhet
Socialstyrelsen definierade 1979 VRI som: ”Varje infektionstillstånd som
drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med vårdrelaterad infektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till
följd av arbetet." Samma definition används också i Socialstyrelsens
publikation ”Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskaps-underlag” från 2006 (6). I denna CMT-rapport ingår endast VRI för patienter som drabbats, inte personal.
Det finns många olika typer av VRI (nosokomiala infektioner). En äldre benämning är ”sjukhussjukan”, ett begrepp som rymmer smittspridning mellan patienter genom att de delar sal och toaletter. Vissa bakterier kan vara svåra att städa bort utan specialutrustning. Clostrum difficile är en typisk sådan bakterie som är svår att bli av med eftersom dess bakteriesporer kan överleva länge i en miljö som de har fått fäste i. Varken vanlig handsprit eller desinfektionsmedel som användes för att regelbundet tvätta av ytor biter på just den bakterien.
Uppskattningsvis 15 % av alla fall med VRI beror på smitta som sprids mellan patienter via personal och dessa fall kan reduceras i antal. De infektioner som patienter kan drabbas av kan yttra sig som tarm-infektioner, infektioner av candida albicans i munhåla, svalg och underliv, lunginflammation, urinvägsinfektion, sårinfektion, sepsis, mm. Risken att drabbas ökar i samband med kirurgiska ingrepp och isättning av katetrar. Nedsatt immunförsvar eller upprepade behandlingar med antibiotika under en relativt kort period ökar också risken att drabbas av en VRI.
Människor bär på många typer av bakterier som i normala fall inte orsakar någon skada. Bakterierna (vanligtvis stafylokocker) som finns på huden kan vid otillräcklig desinficering följa med in i kroppen vid kirurgiska ingrepp och isättning av katetrar, vilket kan leda till djupliggande infektioner. Näsan är också ett organ där vi normalt kan ha stafylokocker utan att de gör någon skada.
1.1.2 Resistenta bakterier i sjukvården som kan leda till en VRI
Ökad förekomst av resistenta bakterier försvårar behandlingen av patienterna och en sådan bakteriestam har samlingsnamnet ESBL (Extended-Spectrum Beta-Laktamases). Sedan 2004 har ESBL-producerande bakterier (Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae) varit anmälningspliktiga för fynd i laboratorier enligt Smittskyddslagen och sedan 2007 görs anmälan direkt från laboratorier till Folkhälso-myndigheten (tidigare Smittskyddsinstitutet). Totalt registrerades 7225 fall av ESBL i riket 2012, vilket är en ökning med 47 % jämfört med 2010. Två av tre som drabbades 2012 var kvinnor och det är ett genomgående mönster, oavsett år. Ökningen har fortsatt för 2012 registrerades 76 fallper 100 000 invånare medan motsvarande prevalens 2013 i riket var 84 fall/100 000.
Statistiken visar att Östergötland ligger en bra bit under riksgenomsnittet när det gäller förekomsten av ESBL och 2012 registrerades 57 fall per 100 000 invånare och året därpå var den siffran nere på 55 fall/100 000 invånare. En lägre incidens 2013 än Östergötland hade bara fyra andra landsting/regioner och det var Gävleborg (54), Västernorrland (50), Gotland (49) och Norrbotten (38) med antal fall per 100 000 i parentes. Flest fall av ESBL år 2013 registrerades i Jönköping (120), Kronoberg (103), Skåne och Stockholm (101) (7).
I mars 2012 införde Socialstyrelsen klinisk anmälnings- och smitt-spårningsplikt vid fynd av tarmbakterier med resistentmekanismen ESBL-carba. De relativt få patienter som hitintills vårdats i Sverige för ESBL-carba har i de flesta fall fått smittan i samband med vård utomlands (8).
En annan typ av anibiotikaresistens är MRSA (Meticillinresistenta gula stafylokocker) av vilken 2921 fall registrerades 2014. Smittspridning av MRSA sker framförallt ute i det svenska samhället och vid vistelser utomlands, men även på de svenska sjukhusen. Andelen smittade i Sverige respektive utomlands 2014 var lika stor (50 % vardera). Däremot var sjukhusförvärvad smitta vanligare bland de som smittats utomlands (27 % av dessa) jämfört med de som smittats inrikes (8 %) (9).
Enterokocker resistenta mot vankomycin (VRE) registrerades första gången i Storbritannien 1988. De har sedan dess spridit sig snabbt över världen, framförallt i USA där förekomsten är större än i Europa. Enterokocker förekommer naturligt i tarmfloran och kan återfinnas i huden runt ändtarmsöppningen och vid genitialerna. De kan också samlas kring främmande föremål i kroppen som exempelvis proteser och katetrar. Enterokocker kan orsaka urinvägsinfektion, sårinfektion och blodförgiftning. Enterokocker är kända för att utveckla antibiotika-resistens. Resistenta gener kan överföras från en resistent bakterie till en annan ej tidigare resistent bakterie. Inom intensivvård används vancomycin som antibiotika och ett problem är när enterokocker-stammar även blir resistenta mot det medlet (10). Under 2014 ökade antalet fall med VRE med hela 77 %. Den stora ökningen kan till viss del förklaras av ”ett stort sjukhusrelaterat utbrott i Gävleborg” (9).
1.1.3 Clostridium difficile
Clostridium difficile (CDI) är en tarmbakterie som oftast drabbar äldre personer som behandlats med antibiotika och CDI är den vanligaste orsaken till vårdrelaterad bakteriell diarré i Sverige. Positiva fynd av CDI rapporteras sedan 2011 på frivillig basis av samtliga labororatorier som diagnostiserar CDI. Då rapporteringen är ganska ny, där vissa schablon-beräkningar har fått göras för 2011, så går det inte att se någon signifikant trend men för åren 2011 och 2012 var antalet nya fall statistiskt sett lika många (5839 respektive 5892 för 2011/2012).
Mätt i antal fall med CDI per 100 000 invånare finner vi Östergötland som en region med bland de högsta antal fallen i riket med 120 per 100 000, endast Uppsala (148) och Västmanland (124) hade högre incidens. Stockholm, Jämtland och Västerbotten hade de lägsta incidenserna 2012, samtliga under 65 fall per 100 000. En viss nedgång i antalet fall med CDI för 2013 har noterats av Folkhälsomyndigheten (11).
1.2
Kostnader för vårdrelaterade infektioner
En infektion som uppstår under den tid som patienten är inlagd är en komplikation som fordrar behandling och leder i allmänhet till en förlängd vårdtid och i värsta fall kan en infektion leda till döden. Socialstyrelsen antar att 1500 patienter avlider årligen i Sverige som en direkt eller indirekt följd av en VRI (3). Socialstyrelsen antar vidare att 20 % av VRI-fallen skulle kunna undvikas genom ”god vårdhygienisk standard”.
I en engelsk studie fann man att patienter med en VRI i genomsnitt hade uppemot tre gånger längre vårdtid jämfört med de patienter som inte smittats. Den längre vårdtiden var i genomsnitt 15 dagar (21,7 dagar jämfört med 7,6 dagar). Forskarna fann vidare att incidensen för VRI var högst inom gynekologi och sjukhusvård av äldre (cirka 13 %), medan incidensen var lägst inom specialiteterna Medicin och Öron- näsa, hals (4,5 % respektive 3,0 %). Kostnaderna för VRI var som i fallet med vårdtiden också ungefär tre gånger större för drabbade patienter jämfört med ej drabbade (4).
I SKL:s andra nationella journalgranskningsstudie av skador i vården görs ett försök att extrapolera resultatet av 9 995 granskade vårdtillfällen upp till nationell nivå (5). Flera svårigheter med en sådan uppräkning identifieras och resultatet ska tolkas som en uppskattning av de ökade direkta sjukvårdskostnaderna i termer av längre vårdtider för de
drabbade. De skadedrabbades extra vårddygn blev i uppräkningen 1,3 miljoner dygn och med en genomsnittlig kostnad per dygn på cirka 8800 kr motsvarade det en direkt kostnad på 11,5 miljarder kronor.
VRI är den enskilt största gruppen av vårdskador och svarade i studien från 2013 för 35 % av alla skadade och för 5,3 % av alla patienter som ingick i studien. Totalt bedömdes 15 % av alla patienter råka ut för någon typ av skada (justerat för typ av sjukhus).
1.3
Åtgärder mot smittspridning av resistenta bakterier
I ett kunskapsunderlag om ESBL-producerande tarmbakterier skrev Folkhälsomyndigheten (2014) följande (12): ”En sammanfattning av föreslagna rutiner för vård av patienter med Enterobacteriaceae med ESBLCARBA som visats vara effektiva: • Samråd alltid med berörd vårdhygien/smittskyddsenhet om vård för dessa patienter. • Tidigare känd patient screenodlas vid inläggning. • Patienterna vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme. • Patienterna serveras all mat och dryck på rummet. • Patienterna bör inte vistas i gemensamma utrymmen på avdelningen. • Så långt det är möjligt vårdas patienten av avdelad personal. Om resurser saknas för att avdela personal utförs patientnära vård av en begränsad del av personalen. De bör inte heller hantera livsmedel för andra patienter under samma arbetspass.”
Isolering från andra patienter och gemensamma utrymmen är således av stor vikt.
I samma kunskapsunderlag listas ”de riskfaktorer som bidrar till att
sprida ESBL-producerande Enterobacteriaceae inom vården” och det är
”samma faktorer som rapporterats för andra multiresistenta bakterier (MRB)” och dessa kan sammanfattas till: bristande följsamhet till hygienrutiner, en hög beläggningsgrad ofta kombinerad med under-dimensionerad bemanning och en generell hög antibiotikaanvändning.
1.3.1 Global strategi för att bekämpa resistenta bakteriestammar
Under 2014 har WHO arbetat med att ta fram en handlingsplan för att komma tillrätta med den alltmer förekommande antibiotikaresistensen i medlemsländerna. Varje land kommer att uppmanas att presentera sin egen handlingsplan i linje med den plan som beslutas i maj 2015. Ett stort problem är den dåliga kunskapen om antibiotika som stora delar av befolkningen har i flera länder och de vanligaste fel som görs är att personer använder antibiotika för sjukdomar som inte blir bättre av antibiotika (sjukdomar orsakade av virus såsom influensa och förkylning) och att det är allt för vanligt att avbryta antibiotikakuren när sjukdomssymtomen avtar istället för att ta hela perioden. De flesta antibiotika ska tas under 10 dagar, att avbryta en kur innan den tionde dagen medför en ökad risk för antibiotikaresistens. Strategin att komma tillrätta med den ökade antibiotikaresistensen i världen rymmer flera komponenter, med allt ifrån utbildning, övervakning och forskning till riktade insatser och förebyggande arbete för att skapa ökad patient-säkerhet. Den globala handlingsplanen inkluderar även användningen av antibiotika till djur (13).1.4
Punktprevalensmätning
Det finns två sätt att mäta förekomsten av VRI, genom att mäta prevalensen eller incidensen. Prevalensmetoden (PPM för VRI) har flera fördelar jämfört med incidensmetoden. Prevalensmetoden är enklare och kräver mindre tid och resurser att genomföra men med den nackdelen att hela vårdepisoden för de patienter som ingår i en PPM inte registreras. De patienter som registreras utan VRI i en PPM kan därmed drabbas senare i vårdepisoden och på så sätt hamna utanför statistiken. Det händer också att patienterna får infektioner av implantat och proteser en tid efter utskrivning, vilket också ska räknas till VRI.
När trendanalyser görs på upprepade prevalensmätningar är det viktigt att samma metod och definitioner används (14). Det är också viktigt att beakta skillnader i patientsammansättningen. När data från flera specialiteter slås samman till en total siffra (som den totala prevalensen för ett sjukhus) kan skillnader i prevalens mellan sjukhusen vara en effekt av olika patientsammansättningar (patientmix).
PPM för VRI är dock ett trubbigt mått och fångar sällan den sanna prevalensen men kan ändå ge data till trendanalyser på förekomst av patienter som vårdas för VRI och vilka typer av VRI som drabbar patienterna. En bra kvalitet i prevalensmätningarna fås när de som
undersöker patientjournalerna och bedömer vilka patienter med infektioner som ska klassas som VRI tillämpar de direktiv som gäller för mätningarna. Att dessa direktiv kan tolkas olika i kombination med andra svårigheter har kunnat visas i en valideringsstudie av PPM som CMT genomförde på uppdrag av SKL under 2013. I valideringsstudien för hur olika bedömare klassificerade patienter avseende VRI och riskfaktorer för VRI visade det sig att de bedömare som ansågs mer erfarna fann så gott som genomgående en högre prevalens av VRI än de ordinarie bedömarna i den nationella mätningen. Variationen på de testade vårdenheterna var dock stor, för en del enheter var skillnaden måttlig mellan de team som gjorde bedömningen medan i andra fall var skillnaden i funnen prevalens mycket stor (15).
En stor nackdel med PPM är att metoden premierar patienter med långa vårdtider och resultaten blir därmed inte representativa för den faktiska verksamheten. Ett fenomen som behandlas särskilt i denna rapport i avsnittet om ”Generaliserbarhet och representativitet”.
1.5
Det nya systemet för registrering av VRI ‐ Infektionsverktyget
Med start under 2014 har ett nytt IT-system kallat Infektionsverktyget införts på de flesta sjukhus i Sverige. Det främsta syftet med att använda systemet är att förebygga vårdrelaterade infektioner och få regelbunden statistik på hur incidensen av VRI förändras. ”På sikt har det [Infektionsverktyget] också betydelse för att uppnå en mer rationell
antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens.”(16). Under
de kommande åren ska Infektionsverktyget anpassas för primärvård (9). Statistik som kan tas fram ur systemet är t ex andelen VRI per månad uppdelat på vårdavdelning och även vilka typer av antibiotika som har använts vid behandling av pneumoni (lunginflammation) på en viss enhet. Det är också möjligt att koppla postoperativa infektioner till den enhet och den operation som senare ledde till en VRI. En sådan uppföljning ger ett bra underlag för att upptäcka eventuella brister i verksamheten eller miljön som kan innebära onormalt höga incidenser av VRI.
Med detta nya verktyg får man en kontinuerlig mätning av VRI som ger viktig information om antibiotikaanvändning och förekomsten av VRI givet att systemet matas med alla relevanta uppgifter. När detta system är i full gång och validerat kommer det att göra de tidigare prevalens-mätningarna till stor del överflödiga men det är värt att nämna att de båda metoderna inte lagrar exakt samma typ av data.
1.6
Syfte
Det primära syftet med denna studie är att analysera resultaten från de sex PPM för VRI som gjordes i Östergötland 2012 och även analysera själva metoden för att mäta prevalensen av VRI. I syftet ryms dels ett försök att beräkna den extra kostnad i somatisk slutenvård som kan relateras till patienter med VRI och dels också att försöka förklara varför en tvärsnittsstudie av alla patienter under en dag (en traditionell PPM) inte blir representativ för alla patienter som vårdas på en och samma avdelning eller medicinskt centrum, under en månad eller under ett år.
2. MATERIAL OCH METOD
2.1
Punktprevalensmätningarna av VRI i Östergötland 2012
Mätningarna under 2012 omfattade fler än 4616 inneliggande patienter i somatisk vård. Ett fåtal patienter som ingick i mätningarna kunde inte hittas i vårddatalagret (VDL) med stor sannolikhet beroende på att fel personnummer var registrerat i PPM.
Tabell 1. Antal registreringar i PPM 2012 på patienter folkbokförda i
Östergötland.
Sjukhus Vår Höst Extra Totalt Andel %
HSiF, Finspång 11 7 0 18 0,4 LiM, Motala 102 99 413 614 13,3 US, Linköping 457 425 1744 2626 56,9 ViN, Norrköping 213 235 910 1358 29,4 Totalt 783 766 3067 4616 100,0
2.2
Matchning med Vårddatalagret
Matchning av patienter från PPM och VDL gick till så att de poster som lagrats i den nationella databasen för alla PPM i riket under perioden manuellt kompletterades med personnummer. Journaluppgifterna i den nationella databasen saknar personnummer men detta fordras för att en samkörning med VDL ska vara möjlig. Efter numrering av posterna söktes motsvarande vårdtillfälle ut i VDL och information om vårdtid och kostnader adderades till PPM-uppgifterna.
Tabell 2. Hela materialet för patienter folkbokförda i Östergötland 2012.
I respektive grupp
N % Andel N VRI % VRI
Alla 4616 100,0 465 10,1 Utskrivna levande 4423 95,8 436 9,9 Avlidna under vårdtillfället 193 4,2 29 15,0 Patienter med maximalt 90 vårddagar 4605 99,8 461 10,0 Patienter med fler än 90 vårddagar 11 0,2 4 36,4
2.3
Materialets tillförlitlighet
2.3.1 Vilka patienter har en VRI? ‐ Valideringsstudien
Täckningsgrad och datakvalitet är de två fundamentala delar som avgör hur tillförlitligt ett material kan anses vara. I den valideringsstudie för PPM i riket som CMT genomförde på uppdrag av SKL framkom det att det var en ganska låg överensstämmelse i mätandet mellan de oberoende teamen (15). Det ordinarie teamet som levererade data till den nationella PPM-databasen följdes upp av ett oberoende team vilka gjorde sin egen oberoende mätning på samma patienter över vilka som drabbats av en VRI eller inte. Mättillfället för valideringen var den ordinarie PPM hösten 2012 och avsåg specialiteterna kirurgi och medicin. Östergötland representerades i studien av två kliniker på US.
Fakta Valideringsstudien1 CMT fick under 2012 ett uppdrag från SKL att utforma studiedesign till en validering av hur säker diagnossättningen för VRI var i en ordinarie PPM och sedan analysera utfallet när valideringen var genomförd. Antagandet var att skillnaden mellan ett ordinarie team och ett validerande team skulle vara liten vilket ledde till att beslutet att låta minst 1200 patienter (av 21 000 möjliga) få två oberoende bedömningar. I PPM registreras även riskfaktorer för att drabbas av en VRI och samstämmigheten kring vilka riskfaktorer som patienterna hade var ganska god mellan ordinarie och validerande team men däremot var det en stor skillnad i bedömningen av vilka patienter som drabbats av en (eller flera) VRI.
De uppföljande validerande teamen, vilka hade genomgått extra utbildning inför uppgiften, fann avsevärt fler fall av VRI än de ordinarie teamen. Skillnaden var statistiskt signifikant på en mycket tydlig nivå. I den ordinarie mätningen ansågs 8,3 % ha en VRI och om validerings-teamets bedömning skulle anses vara inom det konfidensintervallet så skulle de inte ha funnit en högre prevalens än 9,9 % (eller lägre prevalens än 6,7 %). Nu fann de validerande teamen 13,1 % vilket som sagt är långt ifrån en likartad prevalens och en stor skillnad.
Tabell 3. Funnen prevalens i ordinarie PPM och i valideringsstudien.
Antal patienter Antal VRI Andel VRI CI 95%
PPM ordinarie 1216 101 8,3 6,7 ‐ 9,9
Validering 1216 159 13,1 (11,2–15,0)
En ytterligare försvårande omständighet i denna dubbla mätning var också det att det inte alltid var samma patienter som befanns ha en VRI. Skillnaden i prevalens var inte så enkelt förklarad att de validerande teamen endast fann ytterligare fall, utan också att de validerande teamen ”underkände” var fjärde fall av VRI i den ordinarie mätningen och klassificerade dessa patienter (27 av 101) som ej drabbade av VRI2. Detta tyder på en osäkerhet om vad som ska klassas som en VRI och inte.
1 Ett sammandrag av studien finns som bilaga i denna rapport. Studien i sin helhet finns att tillgå genom registrator på IMH, Diarienummer: IMH 2013-00078.
2Data om valideringsstudien även i bilaga.
Den gemensamma prevalensen för de båda typerna av team var 6,1 % (74 patienter) och de validerande teamen fann således 85 nya fall av VRI som de ordinarie teamen inte klassificerat som VRI (159 fall ger 13,1 %). Givet att de validerande teamen gjorde en mer korrekt bedömning än de ordinarie kan man utifrån dessa resultat generellt säga att förekomsten av patienter med VRI är underskattad i de ordinarie mätningarna. Specificiteten var dock ganska god, de som registreras för en VRI har i de flesta fall också en VRI men sensitiviteten var låg, eftersom hälften av alla med en VRI inte registrerades.
Ovanstående resultat gällde alla mätningarna som genomfördes i 20 landsting och regioner men de enskilda lokala resultaten för kirurg- och medicinavdelningarna i Östergötland uppvisade inte några bättre siffror än totalen. Överenstämmelsen i prevalens mellan teamen var lite bättre i länet än genomsnittet i landet men antalet gemensamma fall var minsta möjliga (1 patient). Detta visar på en viss osäkerhet i bedömningen och en skakighet i resultatet för prevalensen. Vad skulle prevalensen bli ifall vi antar att båda teamen har rätt när de säger att en viss patient har VRI oavsett hur det andra teamet har bedömt statusen? För Östergötlands del skulle en sådan addition innebära att en prevalens som i den ordinarie mätningen var 6 % plötsligt blir dubbelt så stor och lika med 12 %. Det är en fördel att hålla en möjlig högre prevalens i minnet när vi senare går igenom hur prevalensen blir när patienterna är mer representativa för verksamheten, än vad som är fallet med en ordinarie PPM.
2.3.2 Prevalensmätningarnas täckningsgrad
Med täckningsgrad avses här hur stor andel patienter som ingår i mätningen av alla de som det var menat skulle ingå. Alla patienter som i journalsystemet är registrerade kl. 8 på vårdavdelningen den aktuella dagen då PPM genomförs ska ingå i undersökningen (i enlighet med faktarutan). Det är dock osannolikt med en täckningsgrad lika med 100 % men ju högre andel som kommer med, desto mer tillförlitliga blir resultaten.
Följande faktaruta är ett utdrag av de instruktioner som bifogades till alla ansvariga för PPM på sjukhusen i riket 2012 och de olika kriterierna listas på sidan 4 (av 8) i instruktionen.
Fakta om registrering i PPM‐VRI 2012 Mätning av vårdrelaterade infektioner inom sluten somatisk och psykiatrisk vård3 Instruktion till protokoll och webbaserad inmatning av data till punktprevalensmätningarna 2012 Vid denna mätning registreras alla inskrivna patienter, inklusive de inom psykiatrin, avseende både vårdrelaterad infektion och riskfaktorer. Det behöver inte föreligga ett samband mellan registrerad riskfaktor och infektion. • Av verksamhetschefen utsedd ansvarig läkare och sjuksköterska utför gemensamt registreringen på respektive avdelning. • Mätningen genomförs under en dag på varje avdelning och kan göras under valfri dag under en angiven 14‐dagars period. Erfarenhetsmässigt är dock tisdagar, onsdagar och torsdagar mest lämpliga dagar. /…/ • Alla patienter som är inskrivna på avdelningen klockan 08 mätdagen registreras. Således registreras inte patienter i dagvård. Nyfödda barn på BB är i allmänhet inte inskrivna på sjukhuset och ska således inte registreras /…./ Patient på permission och på t.ex. uppvakningsavdelning, ska registreras på den egna avdelningen, medan patient på IVA registreras på IVA (ange patientens specialitetstillhörighet). • Så kallade utlokaliserade patienter från en annan specialitet/klinik ska registreras på den avdelning de fysiskt ligger på, men registreras inom den specialitet de är utlokaliserade från.
En viktig fråga är hur bra PPM fångar upp de patienter som borde vara med i mätningen? För att få svar på detta beräknade vi (på tre stora vårdavdelningar) antalet patienter som tekniskt sett borde ingå i PPM under 2012. Kriteriet var att patienten skulle ha skrivits in på avdelningen senast dagen före PPM och inte skrivits ut dagen därpå (själva PPM-dagen). Resultatet blev att 85 % av alla relevanta patienter kom med i PPM, vilket motsvarar täckningsgraden. Men det var i själva verket ett bortfall på knappt 5 % när person-ID från PPM-materialet skulle matchas med VDL. Antingen var person-ID felaktigt eller så lyckades vi inte hitta aktuell patient i VDL den tiden som PPM var daterad. Så fler än 85 av 100 möjliga patienter registrerades i PPM - men inte fler än 90 av 100 möjliga. Så i bästa fall var täckningsgraden för PPM under 2012 lika med 90 % av alla patienter som var relevanta.
Tabell 4. Täckningsgrad för PPM och genomsnittliga vårdtider på tre vårdenheter 2012. Alla Patienter i VDL och PPM på tre vårdenheter 2012 N Medel‐ vårdtid Täcknings‐ grad Alla 10 323 3,7 Antal inskrivna patienter då PPM genomfördesA 749 8,8 Patienter med mer än 1 vårddag av dessa 749B 638 10,2 I PPM registrerade patienter då PPM genomfördesC 635 9,1 85 % Patienter med mer än 1 vårddag av dessa 635D 548 10,4 86 % Vårdtid för alla patienter med mer än 1 vårddag 6 609 5,6
Tabellnot: Täckningsgraden beräknas med C/A och D/B. Minimum antal vårddagar i beräkningarna är 1 även om vårdtiden understiger 24 timmar.
2.3.3 Systematisk överrepresentation av patienter med långa
vårdtider
När alla inneliggande patienter registreras vid en given tidpunkt fungerar PPM som en tvärsnittsstudie och man kan tycka att det borde bli ett representativt urval för verksamheten men som vi sett är det inte fallet. Även med en god täckningsgrad får vi en grupp patienter som har mer än dubbelt så lång medelvårdtid jämfört med verksamhetens statistik, oavsett om patienterna har drabbats av en VRI eller inte. Anledningen till att det blir så är att urvalet med alla inneliggande patienter under en dag inte är representativt för alla patienter under ett år.
För att förstå urvalets påverkan på vårdtiderna för patienterna så skapade vi en fiktiv PPM genom att välja ut patienter enligt samma kriterier som de ordinarie PPM har. Vitsen med detta moment är att visa att oavsett vilken dag man väljer för att genomföra en PPM så blir resultatet oförändrat, patienter med långa vårdtider blir över-representerade i urvalet.
För 2012 gjordes 6 PPM, två ordinarie (vår och höst) tillsammans med fyra extra mätningar i februari, maj, september och december. Vi valde ett fingerat datum, antingen två veckor före de riktiga PPM-datumen, eller två veckor efter och skapade en kopia av hur urvalet till PPM går till med en sorts databas- genererad PPM ”Data-PPM”. På det
fingerade urvalet beräknades sedan patienternas medelvårdtid enligt VDL och resultatet blev så gott som identiskt med utfallet som vi noterat i de riktiga PPM, medelvårdtiderna i urvalet till Data-PPM överens-stämde med motsvarande vårdtider i de riktiga PPM.
Följande figur visar medelvårdtiderna för ett antal percentiler; i de riktiga PPM, Data-PPM och alla patienters medelvårdtid i den aktuella verksamheten (Alla). Den första percentilen rymmer den del av patienterna som hade kortast vårdtider medan den sista percentilen visar medelvårdtiden för de patienter som hade längst vårdtider.
Figur 1. Genomsnittliga vårdtider enligt PPM-metoden (faktisk och fiktiv)
jämfört med alla relevanta patienter på de tre klinikerna innevarande år.
Relationen mellan percentilerna är lätt exponentiellt och inte linjärt på så sätt att det finns en grupp patienter som har mycket långa vårdtider och grafen böjer därför av uppåt för de avslutande percentilerna. Detta fenomen är mer tydligt i PPM-materialet jämfört med alla relevanta patienter (på de tre klinikerna innevarande år).
Vid den sjunde percentilen (61-70 % av alla patienter) har de båda PPM-materialen exakt 10 dagar i medelvårdtid, medan motsvarande grupp i totalmaterialet (verksamheten) knappt har 3 dagars medelvårdtid. I nästa percentil (71-80 % av patienterna) är medelvårdtiden i verksam-hetens statistik med alla patienter exakt 5 dagar medan PPM-materialen då är uppe i 14 dagar. 0 5 10 15 20 25 10% 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % Percentiler för genomsnittligt antal vårddagar
PPM Data‐PPM Alla Expon. (PPM) Expon. (Alla)
Vi får samma resultat som de ordinarie PPM när vi väljer patienter på samma sätt som det görs när en PPM genomförs och PPM-metoden ger kategoriskt ett urval av patienter som har avsevärt längre medelvårdtider än majoriteten av patienterna (sett utifrån verksamhetens statistik). Så det går inte att räkna upp resultaten från PPM till hela verksamheten utan att ta hänsyn till detta fenomen.
2.4
Generaliserbarhet och representativet
2.4.1 Urvalets betydelse för representativiteten
På vilket sätt man gör ett urval har stor betydelse för hur representativt resultatet blir för helheten. I en folkhälsoundersökning eller vanlig enkätstudie väljer man kanske slumpmässigt ut var 100:e invånare att delta i en enkätstudie. Man kan t ex sortera en fil efter födelsedagsdatum och plocka ut var hundrade individ. Ett sådant urval blir representativt för befolkningen. Problemet för enkätstudier är dock att endast 50-60 % brukar svara och en majoritet av de som inte svarar avviker en aning i sin hälsoprofil kontra de som svarar, en minoritet av de som inte svarar kan av olika orsaker vara oförmögna att svara - och detta bortfall minskar generaliserbarheten för de som svarat. Vi kunde se ett bra exempel på detta förhållande i en av universitetet nyligen genomförd studie om hälsa- och sjuklighet i den äldre befolkningen (17). Ett slumpmässigt urval av äldre personer i Östergötland fick möjligheten att delta i en enkätstudie om hälsa och levnadsvanor. Enkätsvaren kompletterades med data från hälso- och sjukvården samt läkemedelsregistret och det framgick tydligt att de som inte svarade hade en större vårdkonsumtion, både när det gällde läkarbesök och läkemedelskonsumtion.
Varför en PPM inte blir representativ kan förklaras på följande sätt. Möjligheten att som patient komma med i en PPM fungerar precis som att delta i ett lotteri. Om alla skulle ges samma chans att få en vinst (vara med i en PPM) så skulle alla ha en lott, eller ha lika många lotter var. Vi kan jämställa en lott med en vårddag och så väljer vi i vårt exempel två dagar under året som ”vinstdagar”, de dagar då PPM genomförs. I genomsnitt hade våra patienter 3,5 lotter 2012 (3,5 vårddag), eftersom det är den faktiska genomsnittliga vårdtiden - men de som kommer med i PPM har fler lotter än genomsnittet (11,2 dagar) och därmed en 3 gånger högre sannolikhet att pricka in rätt vinstdag. Patienter som drabbats av en VRI i PPM-materialet hade i genomsnitt cirka 20 vårddagar och därmed en ännu större sannolikhet att ingå i en PPM. Ett
exempel på effekten av längre vårdtider i en tvärsnittsstudie av patienter ges i bilagan.
En patient med fler vårddagar än genomsnittet har således en större sannolikhet att ingå i en PPM och sannolikheten ökar för varje vårddag, vilket i slutändan innebär att de med mycket långa vårdtider har störst sannolikhet att komma med. Då risken för att drabbas av en VRI ökar med antalet vårddagar(18) (och antalet invasiva åtgärder), så ökar sannolikt upptäckten av VRI i en PPM jämfört verkligheten där medel-vårdtiden är kortare.
3. RESULTAT
3.1
Typ av VRI enligt PPM 2012 i Östergötland
Totalt registrerades 468 VRI i de PPM som genomfördes i Östergötland 2012 vilket motsvarar 10,1 % av alla patienter som deltog. Dessa VRI är jämnt fördelade över de fyra infektionstyperna; postoperativ infektion, övriga ingreppsrelaterade infektioner, läkemedelsrelaterad infektion och övriga.
Tabell 5. Fördelning av de fyra infektionstyperna som de registreras i PPM.
Typ av infektion Antal % Totalt Kum. % VRI
0 Ingen registrerad infektion 4153 89,9 0 1 Postoperativ infektion 116 2,5 2,5 2 Övriga ingreppsrelaterade infektioner 130 2,8 5,3 3 Läkemedelsrelaterad infektion 110 2,4 7,7 4 Övriga vårdrelaterade infektioner 112 2,4 10,1 Total 4621 100,0 10,1
Fördelningen på diagnosgrupper visar lokaliseringen för de aktuella infektionerna och infektioner i hud/mjukdelar, lunginflammation, blås-katarr och smittsamma tarmsjukdomar var de vanligast förekommande diagnosgrupperna. Bronkit och ögoninfektioner var de minst före-kommande. Genomsnittsåldern är signifikant några år högre i gruppen med VRI men variationen i ålder mellan diagnos-grupperna är stor och de i genomsnitt yngsta patienterna hittar vi i grupperna; Centrala nervsystemet och Genitala infektioner, där var genomsnittsåldern 30 respektive 39 år.
Trots att genomsnittsåldern var högre för de med VRI så var genom-snittsåldern lägre bland de patienter som avled efter en diagnosticerad VRI jämfört med patienter som avled i gruppen utan någon registrerad VRI (75 år vs. 78 år).
Tabell 6. Diagnosgrupper av VRI som de registreras i PPM. Diagnosgrupp Antal VRI Andel av VRI Genomsnitts‐ ålder, år Antal avlidna Andel avlidna/ grupp Ingen VRI 4153 0 64,5 (78)A 335 (7,2—8,8) *8,1 Hud, mjukdelar 70 15,0 65,8 (72) 7 10,1 Lunginflammation 69 14,7 70,7 (77) 14 20,6 Blåskatarr 65 13,9 62,5 (81) 7 10,8 Smittsamma tarmsjukdomar 50 10,7 75,0 (75) 7 14,0 Feber 40 8,3 62,5 (68) 4 10,0 Njurbäckeninfektion 39 8,4 72,3 (73) 3 7,7 Blodförgiftning 29 6,2 63,2 (80) 3 10,7 Munhåla och svalg 24 5,1 72,0 (79) 6 25,0 Nedre tarmkanalen 19 4,1 62,0 (62) 2 10,5 Övre tarmkanalen 15 3,2 63,1 (71) 1 6,7 Leder och skelett 15 3,2 64,8 — 0 Lever/galla/bukspottskörtel/mjälte 8 1,7 55,6 (66) 2 25,0 Centrala nervsystemet 7 1,5 30,1 — 0 Genitala infektioner 7 1,5 39,3 — 0 Hjärta, kärl 6 1,3 65,7 — 0 Bronkit 3 ,6 68,0 — 0 Ögon 2 ,4 78,0 — 0 Totalt antal med VRI 468 100,0 **68,0 (75) 56 12,0
Tabellnot*: För gruppen ”Ingen VRI” anges konfidensintervallet (95 %) för andelen avlidna inom 30 dagar efter utskrivning, ifall diagnosgruppens andel i % ligger utanför det intervallet föreligger det en signifikant skillnad. Denna analys bör dock inte tillämpas för grupper med färre än 20 patienter totalt. **Genomsnittsåldern är signifikant högre för de patienter som drabbats av en VRI jämfört med de som inte drabbats (P=0.001, CI 95%: 1,6—5,6).
Patienter med längre vårdtider än genomsnittet har en större andel VRI och ju längre vårdtid desto mer vanligare är det att patienten drabbas av en VRI. Vårdtidens längd kan vara både en effekt av att patienten har drabbats av en VRI, samt att det föreligger en ökad risk att drabbas av en VRI när vårdtiden blir lång.
Följande tabell visar en spridning av VRI i intervallet 2,6 % till 33,8 % för patienter som vårdats 2-5 dagar respektive 31-60 dagar och som var vid liv 30 dagar efter utskrivningen.
Tabell 7. Prevalens VRI uppdelat i intervall av vårdtidens totala antal
dagar.
N av totalt% Andel % i livKum. Antal VRI % VRI i grupp
Patienter med: 0‐1 vårddag 406 8,5 9,8 3 0,7 2‐5 vårddagar 1543 32,8 44,0 41 2,7 6‐10 vårddagar 1021 21,2 67,1 95 9,3 11‐15 vårddagar 541 10,8 79,4 71 13,1 16‐20 vårddagar 308 6,2 86,5 52 16,8 21‐30 vårddagar 309 6,0 93,5 75 24,3 31‐60 vårddagar 231 4,6 98,7 77 33,3 > 60 vårddagar 68 1,4 100 25 36,8 Vid liv dagen för utskrivning 4428 95,8 439 9,9 Avlidna under vårdtillfället 193 4,2 29 15,0 Alla patienter i analysen 4621 100,0 468 10,1
Av de patienter som medverkade i en PPM i Östergötland 2012 avled 4 % under vårdtiden. Bland de patienter som avled under vårdtillfället var det 50 % mer förekommande att de hade registrerats för en VRI. För de patienter som skrevs ut vid liv hade 2 av 3 patienter en vårdepisod av 10 dagar eller mindre. Andelen patienter som var inlagda mellan en till två månader var i storleksordningen knappt 5 % men en av tre patienter i denna grupp registrerades för en VRI (under mätdagen för PPM).
3.2
Sambandet mellan mortalitet och VRI – en del av de indirekta
kostnaderna
Denna rapport syftar till att beskriva de direkta merkostnaderna för patienter som drabbas av VRI. Det är dock en viss poäng att även presentera en typ av indirekt kostnad för VRI genom att kvantifiera den högre mortaliteten för de patienter som drabbas. För patienter utan registrerad VRI avled 8 % inom 30 dagar efter utskrivningen, medan motsvarande andel för de med VRI var 12 %, således en 50-procentig riskökning för patienter med VRI att avlida inom kort. Detta gäller på den generella nivån när alla patienter med en VRI jämförs med övriga patienter.
De överlevnadskurvor som redovisas här är inte representativa för verksamheten, eftersom patienterna i PPM inte är representativa för verksamheten men analyser av olika faktorers betydelse för överlevnad går att göra. I en tidigare tabell kunde vi notera att genomsnittsåldern generellt sett var tre år högre i gruppen med VRI så det kan vara en anledning till högre mortalitet. En annan orsak kan vara det initiala hälsotillståndet och eventuell samsjuklighet.
Figur 2. Överlevnad upp till 12 månader efter utskrivning för alla patienter i
PPM 2012, uppdelat efter förekomst av VRI eller inte.
Mortaliteten den första månaden efter utskrivning skiljer inte så mycket mellan grupperna, men för varje månad ökar gapet – och därmed skillnaden mellan grupperna. Skillnaden mellan grupperna i överlevnad är statistiskt signifikant redan en månad efter utskrivningen.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Månader Överlevnad 1 år (i procent) Ej VRI VRI %
Det är känt från tidigare studier att patienter som drabbas av VRI ofta har en högre grad av samsjuklighet. Även levnadsvanor som rökning, fetma och allmänt osunda levnadsvanor kan spela en viss roll för överlevnaden. Vi har tyvärr inga uppgifter om varken samsjuklighet, levnadsvanor eller underliggande riskfaktorer som exempelvis, tidigare stroke eller hjärtinfarkt och diabetes. Däremot har vi uppgifter från PPM som gäller själva vårdtillfället. Det finns en ökad risk för VRI när patienten får en kvarliggande urinkateter (KAD), en central venkateter (CVK) eller behandlas med immunsuppressiva medel, innan en eventuell VRI noteras.
För att erhålla en mer renodlad uppfattning om vilken betydelse en VRI har för överlevnaden kan vi använda de bakgrundsdata vi har och justera skillnaden i överlevnad med faktorer som kan ha en viss betydelse. I nästa tabell redovisas två regressionslösningar, i den första (OR 1) visas den ökade sannolikheten att avlida inom ett år efter utskrivning justerat för ålder, kön och ifall patienten genomgått en operation och/eller intensivvård. I den andra regressionen (OR 2) lägger vi till tre risk-faktorer för VRI i analysen; KAD, CVK och Immunsuppression.
Tabell 8. OR för mortalitet 1 år efter utskrivning för vuxna patienter 18-80
år med maximalt 90 vårddagar, justerat för bakgrunds- och riskfaktorer.
N 5501 OR 1 CI 95% OR 1 OR 2 CI 95% OR 2 N %
Vid liv efter 1 år 4 529 82,3 Avlidna inom 1 år 972 17,7 VRI (0/1) **1.86 1.52 — 2.28 *1.25 1.00 — 1.55 584 10,6 Manlig patient (0/1) *1.19 1.03 — 1.38 *1.21 1.14 — 1.45 2 754 50,1 Operation (0/1) 1.32 0.95 — 1.85 1.03 0.77 — 1.39 744 13,5 Intensivvård (0/1) 0.78 0.53 — 1.15 **0.55 0.38 — 0.80 516 9,4 Ålder (18‐80 år) **0.96 0.95 — 0.96 **0.95 0.94 — 0.95 5 501 100,0 KAD (0/1) — **1.68 1.48 — 1.92 1 226 22,3 CVK (0/1) — **2.30 1.93 — 2.74 913 16,6 Immunsuppress. — **3.18 2.59 — 3.89 505 9,2
Tabellnot: En asterisk* visar en signifikans P ≤ 0.050, medan två asterisker** visar en signifikans P ≤ 0.001
Den första regressionen OR1 visar att patienter 18 — 80 år med en registrerad VRI har bortåt en fördubblad risk att avlida under vård-tillfället eller upp till ett år efter utskrivningen, OR för de med en VRI är 1.86 vilket är signifikant med ett P< 0.001. Åldern är också som förväntat signifikant relaterat till överlevnaden, männen har en sämre prognos än kvinnorna (P = 0.017) medan det verkar sakna betydelse ifall patienten genomgått en operation eller haft intensivvård under vårdtillfället.
När vi för in de tre specifika åtgärder i regressionen som alla på sitt sätt ökar risken för VRI så justerar de tydligt effekten av en VRI för den ökade mortaliteten. OR för VRI sjunker till 1.25 i denna analys, vilket motsvarar en 25-procentig riskökning att avlida inom ett år. Istället ser vi kraftiga ökningar i mortalitet när patienten haft en CVK eller getts Immun-suppresion. För dessa patientgrupper är sannolikheten för överlevnad reducerad och risken att avlida inom ett år är dubbelt så hög vid CVK och tredubblad för de patienter som hade Immunsuppression. Detta för-hållande stärker hypotesen om att det är det initiala hälsotillståndet och eventuell samsjuklighet tillsammans med ålder som i första hand är det som bidrar till att förklara den ökade mortaliteten i samband med VRI. För en patient med nedsatt kondition och/eller allvarligt sjukdoms-tillstånd kan kombinationen med en VRI bli väldigt försvårande och i vissa fall påskynda döden.
3.3
Vårddagar och kostnader 2012
3.3.1 Vårdkostnader per dygn
Det första dygnet på sjukhus är ofta det mest kostsamma och detta beror i allmänhet på att många undersökningar av patienten görs i samband med inskrivningen. Initialt görs undersökningar och analyser som resulterar i röntgenbilder och laboratoriesvar. Akuta tillstånd kan fordra operativa ingrepp och hög grad av tillsyn/observation. För varje ny vårddag minskar i de flesta fall de akuta åtgärderna och efter en genomsnittlig vecka börjar kostnaden närma sig den s.k. hotellkostnaden då patienten fordrar mindre tillsyn och undersökningar.
Dygnskostnaden sjunker dock endast fram till en viss gräns för efter vårdtillfällen med 20-29 dagars vårdtid börjar kostnaden åter stiga. Det kan till stor del förklaras av att patienter som har så långa vårdtider redan från början har krävt mycket resurser och efter en månad ”späds inte” deras höga kostnader ut av de patienter som har lägre dygns-kostnad. Följande figur visar dygnskostnaden för de med 1 vårddag och uppåt uppdelat i dagar respektive intervall av den faktiska vårdtiden.
Figur 3. Genomsnittlig kostnad per vårddag vid olika längd på vårdtiden
2012 på US.
De genomsnittliga kostnaderna togs fram ur VDL genom att dela in vårdtillfällena efter antal dagar som patienterna varit inskrivna och därefter beräkna genomsnittskostnaden per dag för varje intervall utifrån kostnaderna ifrån VDL (kostnad per patient, KPP).
3.3.2 Skillnader i kostnader mellan sjukhusen i Östergötland
På US var den genomsnittliga andelen av patienter som vårdades med en VRI ungefär 12 % medan motsvarande andel på LiM och ViN var i intervallet 7–8 %. Andelen registrerade VRI är statistiskt signifikant större på US jämfört med ViN och LiM men däremot är det inga statistiska skillnader mellan ViN och LiM. Antalet var för få på HSiF för attredovisa som andel (N<25).
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 0‐1 2 3 4 5‐9 10‐14 15‐19 20‐29 30‐89 90 ‐ Kr onor Antal dagar (intervall) Kostnad/dag
Tabell 9. Antal patienter i PPM 2012 och andel VRI funna uppdelat på
sjukhus.
Sjukhus
Antal
i PPM 2012 Antal VRI % VRI CI 95%
HSiF, Finspång 18 5 ‐‐
LiM, Motala 613 50 8,2 6,0–10,4
US, Linköping 2 631 312 11,9 10,7–13,1
ViN, Norrköping 1 359 101 7,4 6,0–8,8
Totalt 4621 468 10,1 9,2–11,0
US har nära 60 % av alla vårddygn i länet 2012 medan kostnaderna för patienterna är 70 % av hela kostnaden i länet. Detta beror dels på att genomsnittskostnaden per dygn är högre på US jämfört med de andra sjukhusen och dels beror det på att andelen vårddygn (och kostnaderna) kopplade till en VRI är större på US än på de övriga sjukhusen.
Tabell 10. Antal vårddygn i somatisk vård, kostnader för dessa och
kostnader för vård av patienter med VRI 2012 uppdelat per sjukhus.
Vårddygn 2012 % Andel vårddygn Snittkostnad per dygn Total kostnad mnkr Kostnad för pat. med VRI Andel kostnad % HSiF, Finspång 4 660 0,6 4 300 20,0 [?] ‐‐ LiM, Motala 30 461 5,3 5 700 173,6 14,2 4,1 US, Linköping* 168 352 69,4 13 400 2 255,9 268,4 77,2 ViN, Norrköping 81 864 24,7 9 800 802,3 59,4 17,1 Totalt** 285 337 100,0 11 400 3 251,8 347,7 98,3
Tabellnot: *Patienter som vårdats på Infektionskliniken i Östergötland räknas proportionellt till US respektive ViN (varav US står för 58 % av vårddygnen).
**Lite mer än 47 000 vårddygn var i någon form av psykiatrisk vård och totalt för 2012 var det totalt 332 719 vårddygn i länet.
Patienter med en VRI upptar i genomsnitt 10 % av vårdplatserna och därmed 10 % av vårddygnen (enligt Tabell 5). Om man antar att halva den vårdtiden utgörs av vård för den uppkomna infektionen så är 5 % av alla upptagna vårdplatser relaterade till vård av en patient med VRI.
Möjligheten att reducera förekomsten av VRI varierar starkt beroende på typ av VRI men om det var möjligt att minska de vårddagar som beror på en VRI med 40 % skulle 2 % av alla vårddygn sparas in. Det skulle minska antalet vårddagar med 5 600 per år och motsvara en besparing lika med 64 miljoner kronor i Östergötland (enligt Tabell 11).
Det finns inga aktuella siffror på hur mycket som antalet VRI kan reduceras, men en fingervisning fås genom de stora variationerna som de olika landstingen och sjukhusen har. En systematisk översikt från 2003 visade en variation på reducering på mellan 10 % - 70 % beroende på utgångsläge, åtgärdstyp och vilken eller vilka infektioner som man försökte minska (19).
Tabell 11. Olika andelar av det totala antalet vårddygn och kostnader för
vård kopplad till patienter med VRI.
Vårddygn 2012 Vårddygn 5 % Kostnad för 5 % i mnkr Vårddygn 2 % Kostnad för 2 % i mnkr LiM, Motala 30 461 1 523 8,8 609 3,5 US, Linköping* 168 352 8 418 112,8 3 367 45,1 ViN, Norrköping 81 864 4 093 40,0 1 637 16,0 Totalt 280 677 14 034 161,5 5 614 64,0
Ett antal faktorer påverkar ekvationen hur mycket vårdrelaterade infektioner verkligen kostar och faktorer som kan öka kostnaderna är:
1 Andelen som drabbas av en VRI är fler än vad som framkommit. 2 Antalet extra vårddygn vid en VRI är fler än antagandet om
fördubblad vårdtid.
3 Kostnaden per vårddygn är högre än genomsnittet. Medan faktorer som kan minska kostnaderna är:
4 Andelen som drabbas av en VRI är färre än vad som framkommit. 5 Antalet extra vårddygn vid en VRI är färre än antagandet om
fördubblad vårdtid.
6 Kostnaden per vårddygn är lägre än genomsnittet.
Vad är rimligt att anta om den faktiska förekomsten av VRI i Östergötland? Valideringsstudien visade att prevalensen underskattas i de ordinarie PPM, så påstående 1 (i listan ovanför) borde gälla. Andelen
vårddygn för VRI och kostnaderna är större än vad som visas i Tabell 11. Dessutom tillkommer alla patienter som får en återinläggning där huvuddiagnosen är en uppkommen VRI, samt också ett antal patienter med VRI som vårdas i primärvården, eftersom deras infektion blev känd först efter vårdtillfället (precis som för de återinlagda).
Kostnaden för extra vårddygn är troligtvis lite lägre än genomsnittet (6) eftersom det är de första dygnen som kostar mest i genomsnitt och majoriteten av alla patienter har en vårdtid som är 1-4 dagar. En typisk patient med VRI har de extra vårddagarna i nästkommande intervall och ett fåtal patienter (inklusive patienter med VRI) har vårdtider som överstiger 30 dagar, då kostnaderna per vårddygn ökar (Figur 3). Det är en låg sannolikhet att den lägre kostnaden per vårddygn skulle kunna uppväga den underskattade prevalensen.
3.3.3 Skillnader i prevalens för VRI mellan vårdenheter
Regionen har åtta medicinska centrum och andelen patienter med en registrerad VRI skiljer sig stort mellan centrumen från ungefär 3 % till 13 %.
Tabell 12. Prevalensen för VRI på de olika medicinska centrumen 2012.
Enhet % Ej VRI % VRI Antal
Barn‐ o kvinnocentrum 97,3 2,7 365 Centrum Kirurgi Ortopedi och Cancer 87,3 12,7 1412 Hjärt‐ och medicincentrum 89,0 11,0 893 Närsjukvården i centrala Östergötland 88,0 12,0 451 Närsjukvården i västra Östergötland 90,8 9,2 476 Närsjukvården i östra Östergötland 93,5 6,5 463 Sinnescentrum 89,9 10,1 404 Externa vårdenheter 95,7 4,3 139 Närsjukvården i Finspång ‐‐ 18 Totalt 89,9 10,1 4621
Prevalensen av VRI korrelerar förstås starkt med kostnaderna för dessa, med låg prevalens följer lägre kostnader och omvänt men det har inte varit möjligt att mer i detalj studera varje enskilts centrum faktiska kostnader i samband med VRI. Prevalensen av VRI korrelerar också med
