En positiv spiral som främjar återhämtning på flera nivåer : En metasyntes av studier om hur personer med allvarlig psykisk ohälsa erfar fysisk aktivitet

Akademin för hälsa, vård och välfärd

EN POSITIV SPIRAL SOM FRÄMJAR

ÅTERHÄMTNING PÅ FLERA NIVÅER

En metasyntes av studier om hur patienter med allvarlig psykisk ohälsa erfar

fysisk aktivitet

JEANETTE RUBENSSON

Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad nivå

Högskolepoäng: 15 HP

Program: Specialistsjuksköterskeutbildning inom psykiatrisk vård

Kursnamn: Examensarbete inom psykiatrisk

Handledare: Lena Wiklund Gustin Examinator: Oona Lassenius Seminariedatum: 20-04-17 Betygsdatum: 20-05-07

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Tidigare forskning visar att personer med allvarlig psykisk ohälsa är mindre fysiskt aktiva än resterande befolkning. De är som grupp i riskzonen för drabbas av fysiska hälsoproblem samt att dö i förtid av somatiska sjukdomar. Vårdpersonal har observerat samband mellan fysisk aktivitet och mindre besvär av symtom och lägre läkemedelsbehov. Utbudet av forskning som svarar på hur fysisk aktivitet kan upplevas främja återhämtning hos personer med allvarlig psykisk ohälsa är däremot begränsat. Syfte: Syftet med studien är att med utgångspunkt i tidigare forskning beskriva hur personer med allvarlig psykisk ohälsa erfar att fysisk aktivitet främjar återhämtning. Metod: Metasyntes, en induktiv och kvalitativ analysmetod. Resultat: Utifrån analysen presenteras fyra teman Att få en

starkare tro på sig själv och framtiden, Att uppleva mening och gemenskap, Att få struktur i livet och Att kontrollera och minska psykiska symtom som i sin tur tillsammans ledde fram till nyckelmetaforen en positiv spiral. Slutsats: Sjuksköterskan, eller vårdaren, kan genom att stödja patienten till fysisk aktivitet främja såväl allians som en start som ger fart åt patientens återhämtningsprocess.

Nyckelord: allvarlig psykisk ohälsa, fysisk aktivitet, gemenskap, mening, patienters upplevelse, positiv spiral, återhämtning

ABSTRACT

Background: Previous research shows that people with severe mental illness are less physically active than the remaining population. As a group, they are in risk of physical problems and premature death. Health professionals have observed a connection between physical activity and less discomfort caused by symptoms as well as a lower need of medical treatment. The amount of available research regarding experiences of physical activity and what it means for recovery amongst people with severe mental illness is limited. Aim: The aim of the study based on previous research is to describe how people with serious mental illness experience that physical activity promotes recovery. Method: Metasynthesis, an inductive and qualitative method of analysis. Results: the analysis provided four themes To have a stronger belief in oneself and the future, To experience meaning and community, To get structure in life and To control and reduce mental symtoms wich in turn together led to the key metaphor as a positive spiral. Conclusion: The nurse, or the caregiver, can, through supporting the patient to physical activity, promote both an alliance and a start that gives momentum to the patient's recovery process.

Keywords: severe mental illness, physical activity, community, meaning, patient experience, positive spiral, recovery

INNEHÅLL

1 INLEDNING ...1

2 BAKGRUND ...1

2.1 Allvarlig psykisk ohälsa och fysisk hälsa ...1

2.2 Tidigare forskning ...2

2.2.1 Fysisk hälsa och aktivitetsvanor hos personer med allvarlig psykisk ohälsa ...2

2.2.2 Den fysiska aktivitetens effekt på symtom och hälsoproblem ...3

2.2.3 Vårdares erfarenheter av att stödja personer med allvarlig psykisk ohälsa till fysisk aktivitet ...3 2.3 Teoretisk referensram ...4 3 PROBLEMFORMULERING ...5 4 SYFTE ...6 5 GENOMFÖRANDE ...6 5.1 Design ...6

5.2 Metasyntesens olika steg ...6

5.2.1 Datainsamling och urval ...7

5.2.2 Inklusionskriterier ...8 5.2.3 Exklusionskriterier ...8 5.2.4 Litteratursökning ...9 5.2.5 Kvalitetsgranskning ...10 5.3 Analys av data ...11 5.4 Etiska överväganden ...12 6 RESULTAT ...12

6.1 Tema 1 – Att få en starkare tro på sig själv och framtiden ...13

6.2 Tema 2 – Att uppleva mening och gemenskap ...13

6.3 Tema 3 - Att få struktur i livet ...14

7 DISKUSSION...17

7.1 Resultatdiskussion ...17

7.2 Resultatet i ett vidare sammanhang ...19

7.3 Metoddiskussion ...19

7.3.1 Kvalitet på data ...20

7.3.2 Noggrannhet i analysen ...20

7.3.3 Överförbarhet ...21

7.3.4 Utmaningar med metoden ...21

7.3.5 Förförståelse ...21

7.4 Etisk diskussion ...22

8 SLUTSATSER ...23

8.1 Kliniska implikationer...23

8.2 Förslag till fortsatta studier ...24

REFERENSLISTA ...25

BILAGA A; GRANSKNINGSMALL ENLIGT SBU

BILAGA B; KVALITETSGRANSKNING

1

INLEDNING

Personer med allvarlig psykisk ohälsa är mer sårbara än andra grupper även fysiskt. De har en förhöjd risk att drabbas av somatiska hälsoproblem och sjukdomar. I mitt arbete som sjuksköterska inom rättspsykiatrisk vård och även i forskning har jag sett att personer med allvarlig psykisk ohälsa kan ha en lägre grad av fysisk aktivitet. Egen erfarenhet av fysisk aktivitet är att fysisk aktivitet kan vara ett sätt att hantera tunga känslor och stress. Jag har även sett observerbara positiva effekter på patienters sinnesstämning när de aktiverar sig. Fysisk aktivitet är viktigt och medför fördelar för hälsan i allmänhet. Då kan det anses vara minst lika viktigt att prioritera även den fysiska hälsan och aktivitet hos en extra sårbar grupp. Tyvärr är det vanligt att tecken på fysiska hälsoproblem samt inaktivitet missas då psykiatrin kan brista i förmåga att se bortom den psykiatriska störningen. En

specialistsjuksköterska är en del i ett vårdteam där läkaren ordinerar läkemedel och andra professioner ordinerar inom sina områden. Som ansvarig för omvårdnaden har

specialistsjuksköterskan ett ansvar att följa upp både medicinsk behandling och patientens mående samt att stötta och motivera patienten att komma framåt i sin hälsoprocess.

Omvårdnad innebär att lyssna och stötta till förändring. För att stötta en person att hitta sina verktyg behöver personens erfarenhet och berättelse komma fram. Forskning visar att fysisk aktivitet kan minska psykiska symtom. En fråga hos mig som uppstår är då hur erfar

personer med allvarlig psykisk ohälsa att fysisk aktivitet kan främja återhämtning. Förhoppningen med detta arbete är att genom att analysera resultat i tidigare forskning kunna fördjupa förståelsen och kunskap om hur fysisk aktivitet upplevs främja återhämtning. Med detta hoppas jag bli bättre rustad för att förbättra omvårdnaden för personer med allvarlig psykisk ohälsa.

2

BAKGRUND

Först kommer en kort beskrivning av vad som i detta arbete menas med allvarlig psykisk ohälsa och symtom, sedan en del om allvarlig psykisk ohälsa och fysisk hälsa. Därefter presenteras tidigare forskning om fysisk hälsa och aktivitet hos personer med allvarlig psykisk ohälsa. Efter genomgången av tidigare forskning presenteras den teoretiska referensramen, Tidalmodellen.

2.1 Allvarlig psykisk ohälsa och fysisk hälsa

Allvarlig psykisk ohälsa kan vara ett ganska brett område och svårt att avgränsa. Motsvarigheten som används i engelskan är mental illness, vilket kan innebära en del svårigheter i översättning. Detta särskilt kan dessutom bli ytterligare problematiskt om man

menar att det inte är diagnoser som är det viktiga utan livsproblemen. I detta examensarbete inkluderas studier med deltagare som har någon av diagnoserna schizofreni, schizoaffektiv störning, psykos eller bipolär störning. Dessa störningar valdes som kriterier för att

underlätta urvalet och datainsamlingen. Det är således inte meningen att avgränsa allvarlig psykisk ohälsa till dessa diagnoser i allmänhet utan endast i syfte för avgränsning i denna studie.

Vid schizofreni och psykos är det vanligt att dela in symtom i kategorierna positiva symtom och negativa symtom. Positiva symtom är sådant som tillkommer såsom vanföreställningar och hallucinationer, med andra ord psykotiska symtom. Negativa symtom är något förlorat som till exempel långsamma eller ryckiga rörelser, fastnar i onaturlig position, fattig mimik, likgiltighet eller brist på glädje, depression. Vid bipolär störning kan psykotiska symtom förekomma vid såväl maniska som depressiva faser (Bodén, 2016).

Trots att det är känt att framförallt antipsykotiska läkemedel ökar risken för

hjärt-kärlsjukdom och andra fysiska sjukdomar är det vanligt att psykiatrin missar tecken på dessa sjukdomar. Det kan då tolkas som en del av psykisk störning, till exempel ångest eller

vanföreställning. För de patienter som har svårt att identifiera och beskriva sina symtom är risken att det går psykiatrin förbi än större. Detta kan leda till att personer med allvarlig psykisk ohälsa förlorar tilltron till vården och avstår från att berätta om sina fysiska problem. Det i sin tur kan leda till att personen drabbas av förtidig död till följd av obehandlade fysiska sjukdomar (Lassenius, 2019).

2.2 Tidigare forskning

Nedan presenteras tidigare forskning för att beskriva hur den fysiska hälsan påverkas vid psykisk ohälsa, aktivitetsnivå, effekt på symtom och hälsoproblem samt en liten del av personalens perspektiv.

2.2.1 Fysisk hälsa och aktivitetsvanor hos personer med allvarlig psykisk ohälsa

En studie av Lassenius, Åkerlind, Wiklund-Gustin, Arman och Söderlund (2013b) med 103 personer i åldrarna 21 - 70 år med allvarlig psykisk ohälsa, visade att det är vanligt med övervikt och fetma eller svår fetma då nära 70% hade ett BMI över 25 och nästan 40% av deltagarna hade BMI över 30. Drygt en femtedel upplevde att deras hälsa var dålig och lite mer än en tredjedel upplevde att deras hälsa var varken bra eller dålig. Vanliga hälsoproblem var smärta, dålig munhälsa, ångest, depression, stress, trötthet och sömnproblem (Lassenius m.fl., 2013b).

Studien av Lassenius med flera (2013b) visade även att det är vanligt med låg aktivitetsnivå hos personer med allvarlig psykisk ohälsa. Enligt Ang, Nurjono och Lee (2019) har personer med schizofreni i regel en lägre fysisk aktivitetsnivå än resten av befolkningen och ju svårare grad av symtom desto lägre aktivitetsnivå (Ang m.fl., 2019). Personer med schizofreni som grupp har även en större benägenhet att hoppa av interventioner som inkluderar fysisk aktivitet än andra sårbara grupper. Färre avhopp kan dock ses vid en högre intensitet (Vancampfort m.fl., 2015). En lägre aktivitetsnivå syns även hos personer med bipolär störning, men jämfört med personer med schizofrenistörning tog de fler steg per dag (Naderyan & Askari, 2018). Enligt Vancampfort (2017) spenderar personer med bipolär

störning en större del av tiden stillasittande, men är ändå mer fysiskt aktiva i jämförelse med personer med schizofreni och de med allvarlig depression. Det var även skillnader mellan dem som var inlagda inom psykiatrin, och de inom öppenvård. De som var inlagda var mest aktiva.

För personer med bipolär störning som grupp är promenader den mest populära formen av fysisk aktivitet men inom grupper fördelat på kön och ålder finns det lite variationer. Yoga var populärare bland kvinnorna och bland yngre personer var aktivitet med högre

aktivitetsnivå som löpning mer uppskattat (Subramaniapillai m.fl., 2016).

2.2.2 Den fysiska aktivitetens effekt på symtom och hälsoproblem

För personer med bipolär störning finns det ett samband mellan låg aktivitetsnivå och stämningsläge, depression, grad av ångest, sömnproblem och andra värden som vikt och BMI. Vid högre aktivitetsnivå ses lägre BMI, bättre sömn, minskad ångest och minskad psykisk ohälsa (Melo m.fl., 2019).

Fysisk aktivitet som kondition- och styrketräning separat eller tillsammans har visat sig ha en signifikant effekt på positiva och negativa symtom. Tillsammans med muskelrelaxerade övningar eller yoga kan det även ha en större effekt mot ångest (Vancampfort m.fl., 2011). Fysisk aktivitet kan förbättra upplevelsen av ökad livskvalitet hos personer med schizofreni (Costa m.fl., 2018; Holley, Crone, Tyson & Lovell, 2011; Vancampfort m.fl., 2011). Vid en ökning av antal steg per dag eller annan form av fysisk aktivitet kan kognitiva förmågor, som reaktionstid och förmågan att lära av misstag och hantera stimuli, samt exekutiva förmågor som uppmärksamhet, tidsuppfattning, målsättning och att förstå konsekvenser förbättras (Kurebayashi & Otaki, 2017). En systematisk översikt av studier med interventioner med fysisk aktivitet visade en förbättring av social kompetens, kommunikations- och

samarbetsförmåga hos deltagarna, men ett signifikant samband kunde inte påvisas (Holley m.fl, 2011).

Genom livsstilsinterventioner där personer med psykos får vara med i ett program för bättre kost och motionsvanor kan hälsovinster som viktnedgång bidra till ett ökat självförtroende, ökat hopp och motivation att komma framåt i livet trots diagnos och förbättrad

sinnesstämning. Det är viktigt att ha stöd från andra, till exempel personal, och

individanpassning för att förbättra sina vanor (Watkins m.fl., 2019). Fysioterapeuter har observerat förbättringar hos personer med schizofreni gällande hälsa, social förmåga, välbefinnande och livskvalitet (Stubbs m.fl., 2014).

2.2.3 Vårdares erfarenheter av att stödja personer med allvarlig psykisk ohälsa till fysisk aktivitet

Vårdpersonal som vårdar äldre personer med schizofreni uppger att de har en vilja att stötta sina patienter till ökad fysisk aktivitet. De har sett att den mentala hälsan spelar stor roll och att den kan utgöra både hinder och fördelar för fysisk aktivitet. Det kan vara svårt att få dem att röra på sig överhuvudtaget när symtomen tog för mycket uppmärksamhet. Paranoida vanföreställningar och depression kan utgöra hinder. Personalen har även observerat att de personer som var mer aktiva även var de som behövde mindre mediciner. Mediciner kan göra att det blir svårt att orka röra på sig på grund av sin sedativa verkan. En lösning för att

Sjuksköterskor kan uppleva att det saknas evidens kring den fysiska aktivitetens betydelse och användning som en kompletterande behandling och att sådan evidens inte heller brukar diskuteras. Flera sjuksköterskor uttryckte att det snarare handlade om intuition för att motivera patienterna att röra på sig mer aktivt. Sjuksköterskorna upplevde också att det var svårt att tala med patienterna om ämnen såsom övervikt. Fysisk aktivitet togs upp som ett sätt att bygga relationer till patienterna och som något som kan bidra till en allians. Det användes även som ett sätt att träna på sociala sammanhang och en del patienter som hade svårt för sociala relationer får utrymme att träna på detta tillsammans med andra i grupp. I vissa fall kunde sjuksköterskorna hos en del särskilt instabila patienter se hur aktiviteter snarare kunde förvärra deras symtom än minska dem. Engagemang och tillgång till tid var enligt sjuksköterskor viktiga faktorer för att de skulle kunna motivera till ökad fysisk aktivitetsnivå. Dessutom krävs det en flexibilitet och anpassning efter individens behov (Carlbo, Claesson Persic & Åström, 2018).

2.3 Teoretisk referensram

Enligt Buchanan-Barker och Barker (2008) är personen experten på sin livshistoria och det är genom att lyssna till berättelsen som vi har chansen att lära oss vad hen behöver göra. Personen lär känna sig själv och förstå sin egen berättelse genom att dela den med andra i världendomänen (Buchanan-Barker & Barker, 2019). Det är viktigt att ta ett steg tillbaka och vara nyfikna, enligt filosofin ”the virtue of curiosity” (2008, s. 95). Då kan vi få reda på hur hen upplever hälsa och vad återhämtning innebär för just den personen (Buchanan-Barker & Barker, 2008; Buchanan-Barker & Barker, 2019).

Only the person can know him or herself. The person develops a powerful storehouse of wisdom through living the writing of the life story. Often, people cannot find the words to express fully the magnitude, complexity or ineffability of their experience, invoking powerful personal metaphors, to convey something of their experience (Buchanan-Barker & Barker, 2008, s. 97).

Citatet ovan beskriver att det kan vara svårt för en person att uttrycka djupet av sina erfarenheter. Då är det viktigt att stödja personen att framföra hur hen känner sig. Det handlar om att ”Ta fram personens egen visdom” (2019, s. 357). Det är viktigt att värdesätta rösten, som är ett av Tidalmodellens åtaganden. När vi gör detta kan berättelsen hjälpa oss att förstå personen bättre och hjälpa hen att identifiera vad som fungerat tidigare och vad som behövs för att komma vidare, vilket leder till ett annat åtagande ”använd den tillgängliga verktygslådan” (2019, s. 356). Personen kan genom berättelsen få stöd att finna och använda sina verktyg för att återta sitt liv och att leva med sina livsproblem och sig själv, ”att komma igång igen” (2019, s. 350). Återhämtning handlar således inte om att bli botad och är inte en slutdestination utan kan bättre beskrivas som en process. Inom Tidalmodellen ligger inte heller fokus på diagnoser utan på livsproblem och såväl hälsa som ohälsa ses som processer snarare än tillstånd (Buchanan-Barker & Barker, 2019).

Återhämtning kan ske på olika nivåer, med det menas inte att en nivå står över en annan utan det handlar istället om att vi fungerar på olika nivåer. Personens processer, såsom livsproblem, tar sig uttryck i dessa så kallade levnadsnivåer. Genom den fysiologiska nivån, genom våra celler och att vara vid liv, har vi tillgång till att uppleva de andra nivåerna. Den

biologiska nivån är kanske en nivå som vi mest blir medvetna om vid skador eller smärta då denna nivå utgörs av våra kroppsliga funktioner och uppbyggnad av skelett och muskler. Människan har förutom dessa beteendenivån och den sociala nivån. Beteendenivån handlar om vad vi tror på, utgår ifrån, hur vi tänker. På den här nivån yttras processerna,

berättelserna, i agerandet. Den sociala nivån är den nivån där vi ställs i relation till andra och hur de påverkar personens värld. Personens drömmar, hopp och upplevelsen av mening utspelar sig i den andliga nivån. Helheten av dessa nivåer utgör helheten av människan och de olika nivåerna relaterar till och uttrycks genom varandra i livsberättelsen (Barker, 2009). Tidalmodellen fungerar som en påminnelse om att det är personer med allvarlig psykisk ohälsas upplevelser som står i fokus då det är genom deras berättelse som en större förståelse kan nås. Därför måste studierna som analyseras utgå från deras berättelser. Den fungerar även som ett viktigt stöd för att förstå och fördjupa resultatet i relation till återhämtning.

3

PROBLEMFORMULERING

Forskningen visar att personer med allvarlig psykisk ohälsa har en lägre aktivitetsnivå än andra och att det är vanligt att de upplever svårigheter att känna sin kropp. Studier visar även att personer med allvarlig psykisk ohälsa är en riskgrupp för att drabbas av fysiska

hälsoproblem och följdsjukdomar. Dessa fysiska hälsoproblem och följdsjukdomar riskerar på grund av svårigheter hos personal att se bortom psykiatrisk diagnos samt svårigheter hos patienterna själva att ge uttryck för sina symtom, att gå psykiatrin förbi och därmed förbli utan behandling. Det i sin tur leder till en ökad risk för försämring i såväl fysiskt som psykiskt mående och kan leda till förtidig död.

Utifrån den teoretiska referensramen handlar återhämtning om mer än att bli botad från symtom. Snarare är det en process som pågår under livet, där personen tar och bevarar kontroll över sitt liv och sin berättelse. I tidigare forskning lyfts vinsterna med fysisk aktivitet för såväl fysisk som psykisk ohälsa generellt, och även sjuksköterskors erfarenheter av att främja fysisk aktivitet. Flera studier visar att ökad fysisk aktivitet kan ge en förbättrad

livskvalitet och minskade besvär av psykiatriska symtom. Däremot är kopplingen mellan hur personer med allvarlig psykisk ohälsa kan uppleva fysisk aktivitet och den fysiska aktivitetens betydelse för återhämtning inte lika tydlig. Genom att studera artiklar med kvalitativa

analysmetoder där man har studerat hur personer med allvarlig psykisk ohälsa upplever fysisk aktivitet och relatera det till återhämtning kan kunskapen och förståelsen ökas. Den fördjupade kunskapen kan användas för att bidra till en förbättrad omvårdnad för personer med allvarlig psykisk ohälsa.

4

SYFTE

Syftet med studien är att med utgångspunkt i tidigare forskning beskriva hur personer med allvarlig psykisk ohälsa erfar att fysisk aktivitet främjar återhämtning.

5

GENOMFÖRANDE

Nedan presenteras min process utifrån metasyntesens olika steg. Metoden presenteras i en lista med sju steg. Jag beskriver även hur jag har utfört datainsamlingen, urval och analys enligt denna metod för att komma fram till en syntes.

5.1 Design

En metasyntes är en kvalitativ och induktiv design som innebär att aktuell forskning som genomförts med kvalitativ analysmetod på ett systematiskt sätt sammanställs i ett nytt resultat genom att syntetisera resultatet från de olika studierna. Det är en metod som är lämplig där man vill sammanställa studier om hur personer upplever något. Resultatet kan sedan bidra med en ny kunskap och förståelse i en klinisk verksamhet och det är möjligt att använda metasyntesen till förbättringsarbete (Friberg, 2006; Willman & Stoltz, 2017).

5.2 Metasyntesens olika steg

Metasyntes valdes som metod för att besvara syftet som var att med utgångspunkt i tidigare forskning beskriva hur personer med allvarlig psykisk ohälsa erfar att fysisk aktivitet främjar återhämtning. Det är en metod för att analysera studier med kvalitativ analysmetod och genom att relatera samt översätta dem till varandra kommer forskaren fram till en syntes där resultatet ska vara något mer än bara ett referat. Resultatet ska vara mer än summan av artiklarnas resultat och kunna användas för att öka förståelsen kring ett fenomen. Artiklarna analyserades enligt Lee, Hart, Watson och Rapley (2015) beskrivning av hur en metasyntes går till, genom att följa dessa sju steg. Denna metod för metasyntes utgår från Noblit och Hares (1988) meta-etnografi, som var en av de första metoderna av detta slag.

1. Att komma igång är det första steget. I detta steg väljer forskaren ett fenomen att studera och kommer fram till en fråga. Frågan ska kunna besvaras genom litteratur. Det är viktigt att veta vad man frågar efter för att veta vad man ska söka efter i nästa steg. Detta steg synliggörs i studiens bakgrund, problematisering och formulering av syfte.

2. I det andra steget genomförs litteratursökningar och forskaren identifierar vilka artiklar som kan besvara syftet. Artiklarna granskas sedan med lämplig mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ analysmetod. Detta presenteras här under rubriken datainsamling och urval.

3. De utvalda artiklarna läses noggrant igenom med fokus på resultatdelen. 4. Nästa steg är att relatera studierna till varandra genom att finna gemensamma

nyckelfynd och att jämföra studiernas teman.

5. Fynden som hittas i mer än en artikel översätts till varandra med bevarad innebörd och språk från studierna, vilket möjliggör en jämförelse. Gemensamma teman slås samman. Det kan presenteras i en tabell.

6. Efter det bildar forskaren ett resultat som ska vara mer än summan av artiklarnas enskilda resultat. Forskaren presenterar en ny helhet. I helheten är det viktigt att nå en balans mellan att bevara språk och innebörd och att gå in för långt på detaljnivå. Steg 4-6 presenteras närmare under rubriken ”Analys av data”

7. Metasyntesen presenteras antingen i skriven text, video-eller ljudpresentation eller kanske med hjälp av konst. Det finns utrymme för fantasi och kreativitet. I denna uppsats sker dock detta genom en traditionell text under rubriken ”Resultat” där de teman som framkommit i analysen beskrivs och sedan fördjupas med stöd av den teoretiska referensramen.

5.2.1 Datainsamling och urval

Efter att ha valt ett intresseområde var det dags för det andra steget som innebar att söka efter kvalitativa artiklar som kunde besvara syftet. EBSCO host användes då det möjliggjorde samtida sökning i CINAHL Plus och MEDLINE. Enligt Willman och Stoltz (2017) är det viktigt att formulera sökorden så att sökresultatet inte blir för generellt och resulterar i tusentals träffar där en stor del besvarar helt andra saker än syftet. Enligt Östlundh (2006) handlar litteratursökning om att söka information och det går att göra systematiskt och osystematiskt. Den systematiska är en arbetsmetod för struktur, hantering av information och genom att metodens steg dokumenteras är den möjlig att följa. I detta arbete har jag utformat en figur (se figur 1) för att redovisa detta. Enligt Östlundh (2006) är det lätt att fastna i sina val av ord och det är viktigt att ha tålamod och tid att söka efter information. Jag provade först att formulera mer generella sökord, men innefattande diagnoskriterierna och fysisk aktivitet för att se hur många träffar det skulle bli, kanske hade det kunnat resultera i färre och mer passande sökträffar än väntat. Det blev dock flera tusen träffar. Gjorde om sökningen och lade till ordet qualitative vilket resulterade i ett färre antal träffar, men med en större andel som kunde vara relevanta, som jag kunde gå igenom. Den sökningen

resulterade i de flesta av de inkluderade studierna. I de andra sökningarna hittade jag samma artiklar fast fördelat i de olika sökningarna. För att få inspiration till sökord sökte jag på synonymer via sökmotor och fick även tips utifrån andra studier. Ett exempel på detta är när min handledare tipsade mig om en studie som hade physically active i titeln och jag inte hade sett den vid någon av mina sökningar. Då provade jag att lägga till det i en sökning. Det resulterade inte i någon mer studie än den som handledaren tipsat om.

Inför att litteratursökningen skulle genomföras bedömde jag att ungefär ett maxantal på 100 artiklar skulle vara rimligt att gå igenom. Den andra sökningen var dock på fler än så men det var ändå möjligt att gå igenom sökresultaten utan att det blev övermäktigt. Trots att orden valdes efter bästa förmåga genererades ändå ett antal studier som inte handlade om fysisk aktivitet utan andra aktiviteter och ett antal studier med kvantitativ design. Vid försök att få

en större andel relevanta träffar blev sökresultaten färre och det var ändå samma studier som hittades igen, fast det krävdes då flera olika sökningar för att få samma resultat.

5.2.2 Inklusionskriterier

För att underlätta sökningen och få artiklar skrivna på ett språk jag förstår valde jag att kryssa i English language. Det var från början meningen att svenska och engelska skulle inkluderas men det är ovanligt att studier publiceras med svensk text, det brukar översättas till engelska vid publicering. Andra inklusionskriterier var att studierna inte skulle vara äldre än tio år, deltagarna skulle vara 18 år eller äldre, störningarna som inkluderades var

schizofreni, schizoaffektiv störning, psykos och bipolär störning. Att studierna skulle ha etiska överväganden var ett måste. För att resultatet skulle motsvara personer med allvarlig psykisk ohälsa var det viktigt att studierna presenterade resultat utifrån detta.

5.2.3 Exklusionskriterier

Kvantitativa studier. Artiklar som enbart beskriver vårdpersonalens uppfattning/upplevelse. Andra språk än engelska. Artiklar som vid granskningen bedöms ha låg kvalitet, dock togs en artikel med medelhög kvalitet som gränsade till låg med. Studier där det var oklart om resultatet berodde på fysisk aktivitet eller andra hälsovanor exkluderades också.

5.2.4 Litteratursökning Figur 1: Litteratursökning Övrig sökväg: tips från handledare Förslag: 1, urval: 1 Databaser: MEDLINE och CINAHL Plus

Villkor: Peer-reviewed, English

language, 2010->

(schizophrenia or psychosis or psychoses or psychotic disorder

or schizophrenic disorder or bipolar) AND (Physical activity or exercise or fitness or physical

exercise) AND qualitative

Träffar 143, urval: 10

Övriga sökningar: * (Bipolar or Bipolar disorder

or manic depression) AND (physical activity or fitness or physical exercise) AND

qualitative * Schizophrenia physical

activity qualitative * Schizophrenia exercise

qualitative * Bipolar physical activity

qualitative

Totalt antal träffar: 67, urval: 0 (dubbletter

från tidigare sökning: 10)

(physically active) AND (schizophrenia or psychosis

or psychoses or psychotic disorder or schizophrenic

disorder or bipolar)

Träffar 71, urval: 0. (1 dublett som handledare tipsat om)

Första sökningen: (schizophrenia or psychosis or psychoses or psychotic disorder or bipolar) AND (physical activity or exercise

or fitness or physical exercise)

Träffar: 3535, abstract: 0, urval: 0 Sökvägar Vid granskningen exkluderades 3 artiklar som inte besvarade syftet.

5.2.5 Kvalitetsgranskning

Studierna har kvalitetsgranskats enligt: Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser, enligt Statens beredning för medicinsk

utvärdering, SBU (2014), se även Bilaga A. Den är utformad för att kvalitetsgranska

kvalitativa studier och frågorna som ska besvaras är utifrån att det är kvalitativa data och det finns en utförlig beskrivning med exempel på vad de olika frågorna inkluderar som till exempel frågan om etik.

För att kunna dra slutsatsen om en artikel uppfyllde kriterierna Hög, Medelhög eller Låg var inte enbart granskningsmodellen från SBU nödvändig utan även deras handbok. Där

framkom det att det var helheten i de olika delarna som skulle bedömas. Vid kvalitet Hög ska hela studien vara tydligt beskriven i alla steg, vid Medelhög tillåts vissa oklarheter, vid Låg kvalitet är det större brister i tydlighet (SBU, 2017). En av artiklarna var på gränsen att få bedömningen låg men fick på grund av tydligt resultat som kunde besvara syftet ingå i studien trots detta. Nedan presenteras en förteckning över inkluderade artiklar och bedömning av kvalitet. För mer utförlig information och kommentarer, se bilaga B.

Tabell 1: Kvalitetsgranskning, kort presentation.

Nr Författare Titel Bedömning

1 Rastad, C., Martin, C., & Åsenlöf, P. (2014).

Barriers, benefits and strategies for physical activity in patients with schizophrenia

Medelhög

2 Leutwyler, H., Hubbard E M., Slater, M., & Jeste D V. (2013).

”It’s good for me”: physical activity in older adults with schizophrenia

Medelhög (på gränsen till låg). 3 Cullen, C., & McCann, E. (2014). Exploring the role of physical activity

for people diagnosed with seroius mental illness in Ireland

Medelhög

4 Çelik Ince, S., & Günüsen, N P. (2018).

The views and habits of the individuals with mental illness about physical activity and nutrition

Medelhög

5 Firth, J., Carney, R., Jerome, L., Elliot, R., French, P., & Yung A R. (2016).

The effects and determinants of exercise participation in first-episode psychosis: a qualitative study

Medelhög

6 Larsen, L Q., Schnor, H., Tersbøl, B P., Ebdrup, B H., Nordsborg, N B., & Midtgaard, J. (2019).

The impact of exercise training complementary to early intervention in patients with first-episode

psychosis: a qualitative sub-study from a randomized controlled feasibility trial

Hög

7 Moloney, L., & Rodhe, D. (2017).

Experiences of men with psychosis participating in a community-based football programme

Hög

8 Wright, K., Armstrong, T., Taylor, A., & Dean, S. (2011).

’It’s a double edged sword’: a

qualitative analysis of the experiences of exercise amongst people with bipolar disorder

Medelhög

9 Lassenius, O., Arman, M., Söderlund, A., Åkerlind, I., & Wiklund-Gustin. (2013a).

Moving toward reclaiming life: lived experiences of being physically active

among persons with psychiatric disabilities

5.3 Analys av data

Efter att ha läst alla artiklarna i sin helhet var nästa steg i analysen att finna gemensamma nyckelfynd och jämföra studiernas teman och att översätta dessa in i varandra (Lee m.fl. 2015). Detta gjordes genom ett systematiskt arbete med analysmatriser. Först gjordes en matris där samtliga teman i studiernas nyckelfynd fördes in. När den första artikelns teman förts in fördes nästa studies teman in där det passade in bäst. Om det inte fanns något tema som stämde överens från de tidigare analyserade artiklarna eller om det var mer än ett tema som liknade övriga studiers teman lades dessa till som nya teman. Efter att samtliga studiers teman förts in i tabellen uteslöts de teman som inte var relevanta för syftet, såsom faktorer som utgör hinder för eller främjar fysisk aktivitet då dessa inte svarade på hur fysisk aktivitet främjar återhämtning. De teman som då kvarstod hade i detta steg inget namn utan endast nummer. I nästa steg gjordes en tabell med de teman som bedömdes relevanta, där de teman som hörde ihop samlades under ett nytt tema, som formulerades för att sammanfatta det meningsbärande, den röda tråden, mellan de olika teman som relaterats till varandra (Tabell 2). I tabellen bevarades studiernas språk och innebörd som presenterades som korta

nyckelfynd i relation till denna studies syfte. När detta var klart skrevs ett resultat, d.v.s. steg 7 i metoden, där studiernas resultat användes för att förklara respektive tema. Citat användes för att ge en tydligare koppling till studiernas innehåll och för att illustrera varje tema. I enlighet med Lee m.fl. (2015), och även Noblit och Hare (1988) sammanfördes sedan

studiens teman med varandra och med den teoretiska referensramen i en nyckelmetafor som avslutar resultatet.

Tabell 2: Teman från individuella studier relaterade till resultatets teman, exempelversion

Starkare tro på sig själv och framtiden Att uppleva mening och gemenskap Att få struktur i livet Att kontrollera och minska psykiska symtom Rastad, C., Martin, C., & Åsenlöf, P (2014). ”Immediate positive outcomes” (s. 1474). Ökad livsglädje, mår bättre och är mer avslappnad samt medför frihetskänsla och självständighet. ”Positive expectations” (s. 1474). Berikar livet genom att ge något att se fram emot och minskar psykotiska symtom, lugnar humöret och andra hälsoproblem. Leutwyler, H., Hubbard, E M.,

”Pride and Sense of Well-being” (s.

”Belonging” (s. 78). En

”Mental Health” (s. 77). Ett sätt

Slater, M.,& Jeste, D V. (2013). 78). Känsla av stolthet och välbefinnande samt känslan att göra något bra för sig själv.

upplevelse av syfte genom något att göra och känsla av gemenskap att hantera psykotiska symtom, stress och ångest.

5.4 Etiska överväganden

På grund av metodvalet som innebär att materialet består av redan publicerat material och inte någon egen intervjustudie fanns det inget krav från MDH att söka om etiskt

godkännande. Det fanns dock etiska överväganden även inför denna studie. För att

säkerställa att studierna utförts med etiskt korrekta förfaranden var det ett absolut krav att inkluderade studier skulle ha etiska överväganden som inkluderar Vetenskapsrådet (u.å) krav på att deltagare delges information om studiens syfte, hur och vem som kommer ha tillgång till materialet och rätten att avsluta sitt deltagande även efter det att samtycke lämnats, konfidentialitet och nyttjandekravet.

Risken för deltagarna i studierna bedömdes vara låg. Även risken för att personer med allvarlig psykisk ohälsa skulle tolka studiens resultat som att det var deras fel om de inte mådde bra på grund av att de inte orkade vara fysiskt aktiva bedömdes övervägas av nyttan med studien. Nyttan med studien bedömdes vara att den kan ge stöd för

omvårdnadsåtgärder och lyfta fram vikten av fysisk aktivitet för såväl den fysiska som psykiska hälsan.

För vidare funderingar kring etiska överväganden och risker samt hur de har hanterats i detta arbete, se Etisk diskussion.

6

RESULTAT

Nedan presenteras resultatet som jag kom fram till under analysprocessen. Resultatet består av fyra teman: 1. Att få en starkare tro på sig själv och framtiden. 2. Att uppleva mening och gemenskap. 3. Att få struktur i livet. 4. Att kontrollera och minska psykiska symtom.

Avslutningsvis presenteras också en syntetiserande nyckelmetafor, en positiv spiral. För att presentera resultatet på ett sätt som är lämpligt vid en metasyntes har en artikel av Beck (2002) använts som inspiration. Utifrån detta togs beslutet att ange hur många studier som bidragit till respektive tema och det finns även källhänvisningar, vilket även är menat att underlätta för läsaren som är intresserad av att läsa mer i artiklarna.

6.1 Tema 1 – Att få en starkare tro på sig själv och framtiden

Det första temat framkom i sju av de inkluderade studierna. Temat handlar om att tro på sig själv och framtiden. Fysisk aktivitet ger en känsla av välbefinnande och en större belåtenhet med sig själv (Cullen & McCann, 2014; Leutwyler m.fl., 2014). Personen får ett större självförtroende vilket också lägger grund för en framtidstro (Çelik Ince & Günüsen, 2018; Firth m.fl., 2016)). I en studie uttryckte en deltagare att fysisk aktivitet hjälpt henne att ”manage the whole world again” (Larsen m.fl., 2019, s. 8) och med det menade hon att hon kunde vända en dålig dag till en bra dag. Det är hon, och inte störningen, som har kontrollen i hennes liv. Även andra deltagare instämde i uttalandet (Larsen m.fl., 2019).

Genom att röra på sig upplever personen att hen får ökad energi och en känsla av frihet. Det för även med sig en känsla av att vara självständig (Leutwyler m.fl., 2014; Rastad m.fl, 2014).

Just going for a walk gives you an incredible sense of freedom, and you feel good. You feel free when you are walking. (P15) I actually become more independent… that you have a sense of independent, that you can decide for yourself what you are going to do. (P6) (Rastad m.fl., 2014, s. 1474).

Känslan av att kunna åstadkomma eller att kunna lyckas med något ger en mer positiv syn på livet (Firth m.fl., 2016; Larsen m.fl., 2019). Det leder till en större livsglädje (Cullen &

McCann, 2014; Rastad m.fl., 2014). Den energi och kraft som personen får av fysisk aktivitet gör att hen orkar öppna upp för drömmar och hopp om framtiden. Genom att till exempel ta en promenad i naturen kan personen ge sig själv ett utrymme där hen kan ägna sig åt att drömma även om målet känns långt bort. Det är viktigt för livslusten (Lassenius m.fl., 2013a). Livet känns mer hanterbart (Cullen & McCann, 2004; Leutwyler m.fl., 2014; Lassenius m.fl., 2013a).

6.2 Tema 2 – Att uppleva mening och gemenskap

Fem studier berörde det andra temat. Sociala relationer kom upp även i andra studier men då som något som främjade fysisk aktivitet och inte främjades av fysisk aktivitet. Genom att fysisk aktivitet gav dem något att göra och att fokusera på uppfyllde aktiviteten ett syfte (Cullen & McCann, 2014; Larsen m.fl., 2019; Leutwyler m.fl., 2014). Detta kan också bidra till upplevelser av mening, genom att livet ges ett innehåll. Ett annat syfte var att förbättra sin motorik och sin fysik (Moloney & Rodhe, 2017). Genom att vara fysiskt aktiv är det också möjligt att få släppa på sin fasad och vara sig själv med fokus på annat än diagnosen (Larsen m.fl., 2019). ”you can show up just as you are and don’t need to pretend that you’re having a good day” (Larsen m.fl., 2019, s. 8). När en person är sig själv och inte döljer sig bakom en fasad eller drar sig undan, underlättas också gemenskapen med andra människor. Det blir på så vis en positiv cirkel, där personen genom stöd av andra kan lära känna sig själv bättre och få en bättre relation till såväl sig själv som andra. Hen kan utmana sig själv och få styrka att inte ge upp med stöd av omgivningen (Lassenius m.fl., 2013a).

They see you when you come in and they say goodbye when you leave. One is not invisible… Yes, and I recognize the difference in myself. Today, I dare. I dare to talk about myself and my problems, which I did not do before. (Lassenius m.fl., 2013a, s. 742).

Deltagarna upplevde således att förmågan att interagera med andra och att bygga

vänskapsrelationer blev bättre tack vare deltagande i fysisk aktivitet. De upplevde att fysisk aktivitet tillsammans med andra fick dem att känna sig som en del i något och att det är viktigt att känna social gemenskap (Cullen & McCann, 2014). Fysisk aktivitet kan främja relationer till andra och med stöd av andra blir den fysiska aktiviteten lättare att genomföra. Man skulle utifrån detta kunna säga att det blir en god cirkel där fysisk aktivitet främjas av och främjar sociala relationer (Cullen & McCann, 2014; Leutwyler m.fl., 2014).

Genom att träna tillsammans med andra kommer deltagarna lättare på samtalsämnen. Det gör att de känner sig mer bekväma inför att ta kontakt med andra (Moloney & Rodhe, 2017).

I have met a lot of people who I get on very well with and all that because of the football (…) I kind of feel I can talk to people about football (…) and sometimes you meet people and you are a bit stuck for conversation and you talk about the weather or whatever and (…) it’s good to be able to kind of bransch out and talk to people about different things (Moloney & Rodhe, 2017, s. 106).

För dem som vill, blir det alltså lättare att lära sig socialisera eftersom de gör något tillsammans. De får sedan med sig det i andra sammanhang och det blir lättare att umgås med släkt och vänner utanför träningen (Larsen m.fl., 2019).

6.3 Tema 3 - Att få struktur i livet

Det tredje temat återfanns i fyra av de inkluderade studierna. Att använda struktur, rutiner och planering vid planering av fysisk aktivitet gör att det blir struktur i veckorna. Det kan personen använda som verktyg för att få kontroll över sin vardag (Cullen & McCann, 2014; Moloney & Rodhe, 2017).

Att lägga in fysisk aktivitet som en rutin hjälper personen att undvika att fastna i vanan av inaktivitet. Det ger personen något att göra och se fram emot (Moloney & Rodhe, 2017). ”Well it’s healthy cause it’s something to do in the afternoons, it gets me out of the flat” (Moloney & Rodhe, 2017, s. 106). Genom fysisk aktivitet får således personen en förbättrad struktur i vardagen. Enligt Lassenius m.fl. (2013a) utvecklar personen verktyg för att ta bättre hand om sig själv. Citatet “I think that it feels good because you fill your days and time with something; it is that feeling that makes me feel good. That there is something that I can do.” (s. 742) innebär att personen får en större möjlighet att fylla sina dagar med ett

meningsfullt innehåll. Dessutom ger det uttryck för känslan av att kunna åstadkomma något (Lassenius, 2013a).

Personen kan enligt Wright m.fl (2011) förutom en ökad struktur i vardagen även uppleva att tankarna blir lättare att hålla i ordning, vilket leder till ett mer strukturerat inre. Allt detta innebär att den fysiska aktiviteten och de förstärkta förmågorna som den för med sig blir ett stöd för att finna balans och nå en inre kontakt med sig själv (Lassenius m.fl., 2013a)

Fysisk aktivitet bidrar därmed sammanfattningsvis till en ökad aktivitets- och funktionsnivå i stort och personen förbättrar sin förmåga att planera även i andra sammanhang. Personen får, genom att få struktur i livet, en större kontroll över såväl sitt liv som innehållet i vardagen.

6.4 Tema 4 – Att kontrollera och minska psykiska symtom

Det fjärde temat visar sig i sex studier. Främjande av hälsa visar sig i form av minskade symtom och andra hälsovinster.

Att ha något att se fram emot berikar livet och innebär en förbättring av hälsan (Rastad m.fl., 2014). Vid fysisk aktivitet tar själva aktiviteten upp fokus hos personen, vilket gör att

påverkan av kaotiska eller negativa tankar minskar. Det hjälper till att reducera stress och oro (Cullen & McCann, 2014; Lassenius m.fl., 2013a; Leutwyler m.fl., 2014; Wright m.fl., 2011).

Well, it’s motion. I can think all my anxious thoughts away, and it slows med down when I’m through. I love that. I’m thinking all these anxious thoughts, and I’m

walking fast, and by the time I get to where I live, I’m tired and I feel great, just really relaxed. (Leutwyler m.fl., 2014, s. 77).

Fysisk aktivitet är ett sätt att hantera psykotiska symtom (Firth m.fl., 2016; Leutwyler m.fl., 2014; Rastad m.fl., 2014). Det kan förutom positiva symtom även ge lindring för negativa symtom. Lindringen av symtomen kan ske omedelbart, enligt Firth med flera (2016).”I exorcise the devil and Satan and Lucifer and their appearance out of me. I jog them out.” (Leutwyler m.fl., 2014, s. 77).

Att känna att man gör något för sin hälsa kan i sig vara en upplevd hälsovinst “Walking makes me feel better because I think that walking is good for the cardiac health and for a longer life. Therefore, I walk almost 2 hours every day… I just take walk. That’s all.” (Çelik Ince & Günüsen, 2018, s. 591).

Fysisk aktivitet kan reducera humörsvängningar vid bipolär störning. Det gäller framförallt vid lindrigare depression eller mani (Wright, 2011). Även vid schizofreni upplevs fysisk aktivitet ha en upplyftande funktion och får personen att känna sig mindre deprimerad (Firth m.fl., 2016).

6.5 Nyckelmetafor – en positiv spiral

Nedan fördjupas resultatens fyra teman och deras betydelse för återhämtning. Till stöd för detta används Tidalmodellen av Buchanan-Barker och Barker (2019). Genom detta kan en djupare förståelse för hur patienter upplever betydelsen av fysisk aktivitet för återhämtning ta form. Teman har markerats med kursiv stil för att underlätta läsning.

Resultatets första tema visade att fysisk aktivitet kan bidra till återhämtning genom att personen upplever en känsla av att få en starkare tro på sig själv och framtiden. Personen känner sig stolt över sig själv. Hen upplever en känsla av frihet, självständighet och att kunna hantera livet. Detta kan relateras till Buchanan-Barker och Barker (2019) som menar att hälsa är relaterat till upplevelsen att vara kapabel att hantera utmaningar som livet innebär. Störningen kontrollerar inte längre livet utan det gör personen själv. Relaterat till

att få struktur i livet genom fysisk aktivitet kan detta förstås bättre. Det innebär att

personen får kunskap och förmåga att planera aktiviteter, bryta inaktivitet och fylla dagen med innehåll. Detta innebär relaterat till Tidalmodellen (Buchanan-Barker & Barker, 2019) att fysisk aktivitet är ett verktyg för att komma framåt i återhämtningsprocessen. Strukturen

blir med andra ord något som bidrar till tron på såväl sig själv som framtiden, och känslan av att vara kapabel.

Vikten av ett innehåll i livet, och känslan av att vara kapabel att hantera det, kan även förstås genom att det bidrar till att uppleva mening och gemenskap. Förutom ett innehåll att fylla dagarna med ger fysisk aktivitet en möjlighet till en gemenskap där personen får släppa på fasaden och vara sig själv. Hen upplever att det sociala blir mindre svårt och får ett naturligt samtalsämne att bryta isen med. Personen känner sig som en del i något och får, genom fysisk aktivitet, möjlighet att utveckla relationen till andra och sig själv i relation till andra. Detta innebär således, enligt Barker (2009), att fysisk aktivitet som upplevs genom den biologiska nivån med hjälp av kroppsliga funktioner, påverkar människan på såväl den andliga nivån, där personen upplever mening, som den sociala nivån (Barker, 2009). Buchanan-Barker och Barker (2019) förklarar att personen delar sina erfarenheter med andra i det som kallas världendomänen. Att dela sina erfarenheter med andra hjälper personen att föra fram och förstå sin berättelse och det är viktig del i processen att hantera sina problem. Det hjälper personen att ta sig vidare med hjälp av sina verktyg. Därmed är det relaterat till Barker (2009), en viktig del av återhämtningen förutom på den sociala- och andliga nivån även på beteendenivån.

Resultatet visade även att fysisk aktivitet är ett sätt att kontrollera och minska

psykiska symtom. Detta uppfattas såväl bidra till som påverkas av övriga teman.

Upplevelsen av att ha något att se fram emot berikar livet och förbättrar hälsan. Det lättar upp sinnet genom att aktiviteten tar fokus från negativa och oroande tankar samt minskar stress. Att vara fysiskt aktiv är ett sätt att kontrollera och minska sina psykiska symtom, positiva och negativa. Personen kan uppleva en bromsning av ett inre kaos och en reducering av humörsvängningar. Det blir lättare att reglera sitt mående. Även detta innebär relaterat till Buchanan-Barker och Barker (2019) att fysisk aktivitet är ett verktyg personen kan använda sig av för att hantera sina symtom. De betonar dock att målet med återhämtning inte är en slutdestination eller ett bot utan ett sätt att ”komma igång igen” (Buchanan-Barker & Barker, 2019, s. 350).

Min slutsats utifrån detta blir således att den fysiska aktivitetens betydelse för att få en starkare tro på sig själv och framtiden, att få struktur i livet, att uppleva mening och gemenskap och att kontrollera och minska psykiska symtom innebär att fysisk aktivitet kan leda till en positiv spiral som främjar återhämtning på flera levnadsnivåer och gör att personen kommer igång med livet igen.

Figur 2: En positiv spiral

7

DISKUSSION

Nedan diskuterats tre områden. Först kommer en diskussion där resultatet relateras till annan forskning, sedan en diskussion kring metoden följt av en etisk diskussion.

7.1 Resultatdiskussion

Även i denna del har teman markerats med kursiv text för att tydliggöra dem. I resultatet framkom att fysisk aktivitet kan förstås som en positiv spiral på flera nivåer. Detta skall inte förstås som att den ena eller andra nivån är högre än den andra, eller att det ena kommer före det andra i den ordning som det presenteras i resultatet. Snarare handlar det om att alla nivåer berörs samtidigt och förstärker varandra. Barker (2009) tar inte upp fysisk aktivitet som en viktig komponent för återhämtning på flera nivåer, men resultatet och övrig

forskning visar sig ändock sammanfalla med teorin. Exempel på argument för detta påstående är att ett starkare självförtroende och framtidstro samt hopp och mening ingår i den andliga nivån medan gemenskap hör till den sociala nivån. Vanor och agerande, hör till beteendenivån, enligt Barker (2009). Allt detta sammanfaller med resultatet och övrig forskning som tas med i denna resultatdiskussion. Utifrån detta uppstår frågan om hur det kommer sig att inte fysiska aktivitetens betydelse för återhämtning ges utrymme i denna återhämtningsinriktade teori.

Fysisk

aktivitet

En del i den positiva spiralen är att personen via fysisk aktivitet upplever det som att få en

starkare tro på sig själv och framtiden. Detta är i linje med Watkins m.fl. (2019) som

också beskriver hur en förbättring av hälsovanor såsom förbättrad kost och fysisk aktivitet bidrar till ett ökat självförtroende, motivation och hopp inför framtiden (Watkins m.fl., 2019). Flera studier har visat att fysisk aktivitet kan förbättra den upplevda livskvaliteten (Costa m.fl., 2018; Holley m.fl., 2011; Vancampfort m.fl., 2011). Även fysioterapeuter har, enligt Stubbs med flera (2014) observerat att deras patienter har fått bättre livskvalitet till följd av fysisk aktivitet.

Detta för även oss in på temat att uppleva mening och gemenskap där personen får ett innehåll att fylla dagarna med och möjlighet att vara sig själv utan en fasad. Det underlättar sociala relationer och att ta kontakt. Det utvecklar förutom relationen till andra även

relationen till sig själv genom andra. Enligt Watkins m.fl. (2019) är stöd från andra är viktigt. Lassenius m.fl. (2014) menar att vårdpersonal kan ge stöd för att motivera personer till fysisk aktivitet. Personalen kan inspirera genom att lyfta fram möjligheter, bevara hoppet genom att finnas där och visa tilltro till personens förmåga och att vara närvarande i nuet. För personalens egen motivation att göra detta är det viktigt att få en förståelse för vad som är meningsfullt för personen. En studie av Carlbo m.fl. (2018) visade att sjuksköterskor upplevde att fysisk aktivitet främjade sociala förmågor hos deras patienter och var till hjälp för att bygga relationer med dem för att skapa en allians. Enligt Holley m.fl. (2011) kan fysisk aktivitet bidra till en förbättring av förmågan att kommunicera och samarbeta samt den sociala kompetensen. Kurebayashi och Otaki (2017) såg i sin studie att fysisk aktivitet kunde förbättra exekutiva- och kognitiva förmågor, vilket skulle kunna beskrivas som ett sätt att få

struktur i livet. Personen får verktyg såsom kunskap och förmåga att planera sina dagar

samt ta hand om sig själv. Genom att relatera till de levnadsnivåer som beskrivs av Barker (2009) kan det förstås som att fysisk aktivitet påverkar förutom den andliga nivån även den sociala nivån. Att uppleva mening och gemenskap skulle utifrån detta innebära att

återhämtningen påverkas på två nivåer i ett och samma tema.

En studie av Schebesch-Ruf, Heimgartner, Wells och Titze (2019) visade att personer med psykisk ohälsa kan uppleva ett socialt välbefinnande genom stöd av andra, gemenskap genom träning i grupp och en förbättring av den sociala kompetensen. De upplevde att stödet motiverade dem till fysisk aktivitet för att få interagera med andra. Särskilt för dem utan arbete innebar den fysiska träningen en upplevelse som kan beskrivas som att få struktur i

vardagen och även att uppleva mening och gemenskap då de beskriver hur de får

struktur på sin dag genom fysisk aktivitet och att det gör att den känns meningsfull. Det visar även att det inte bara är två separata upplevelser utan att de påverkar och går in i varandra. Även detta kan anses sammanfalla med levnadsnivåerna samt stärka en positiv spiral. Resultatet visade även att fysisk aktivitet är ett sätt att kontrollera och minska

psykiska symtom. Personens liv berikas genom något att se fram emot, vilket minskar

psykisk ohälsa. Genom fysisk aktivitet lindras upplevelsen av oro, stress och kaos samt andra psykiska symtom såväl positiva som negativa. Hen kan använda sig av fysisk aktivitet för att själv reglera sitt mående. Studien av Melo m.fl. (2019) visade ett samband mellan att vara mer fysiskt aktiv med såväl lägre BMI som minskade problem med psykisk ohälsa som bättre sömn och mindre ångest (Melo m.fl., 2019). Fysisk aktivitet i form av konditions- och

styrketräning tillsammans med en avslappande träningsform som till exempel yoga har visat sig ha en signifikant effekt på ångest och såväl positiva som negativa symtom (Vancampfort m.fl., 2011).

Delar av studiernas resultat som inte berörde den fysiska aktivitetens främjande effekt på återhämtningen visar dock att det finns ett antal barriärer som utgör ett hinder för fysisk aktivitet, som brist på tillit till kroppen, otrygg miljö, social isolering, bristande funktioner och symtom som känns alltför övermäktiga (Çelik Ince & Günüsen, 2018; Lassenius m.fl., 2013a; Leutwyler m.fl., 2013; Rastad m.fl., 2014). Detta kan ses som ett hinder även för att personen ska få att uppleva den fysiska aktivitetens effekt på återhämtning och istället för en positiv spiral kan hen komma in i en motsatt spiral. Flera av studierna visade dock även på hur socialt stöd och en trygg miljö kunde motivera personerna med allvarlig psykisk ohälsa till fysisk aktivitet (Çelik Ince & Günüsen, 2018; Firth m.fl., 2016; Larsen m.fl., 2019; Moloney & Rodhe, 2017; Rastad m.fl., 2014; Wright m.fl., 2011). Det borde relaterat till resultatet kunna innebära att med hjälp av andra kan personen i den sociala nivån och i relation till andra kunna häva även en negativ spiral och få den att vända till en positiv

spiral.

7.2 Resultatet i ett vidare sammanhang

Alla människor har rätt till en jämlik vård och hälsa. Det innebär dock inte att det ska vara lika för alla utan att vården anpassas efter individens behov och förutsättningar. Att somatiska hälsoproblem förbises inom psykiatrin är ett hinder för jämlik vård och hälsa (Socialstyrelsen, 2015). Genom att sätta resultatet från denna studie i relation till detta kan fysisk aktivitet bidra till en mer jämlik vård och hälsa då det kan främja återhämtningen på flera nivåer. Den fysiska aktiviteten har positiv effekt på såväl den fysiska hälsan som den psykiska hälsan då personen får en större kontroll över och kan minska sina psykiska symtom. Enligt Ekman och Norberg (2013) innebär personcentrerad vård att det inte är diagnoser eller tillfrisknande som är det primära utan patientens personliga erfarenheter och upplevelser som står i fokus. Vårdaren ska gå in med respektfullhet och möta patienten som en kompetent och kapabel person som har rätt att vara delaktig i beslut och planering. Resultatet visar att fysisk aktivitet kan bidra även till en förbättrad social förmåga, vilket kan ge en öppning för sjuksköterskan eller annan vårdpersonal att lära känna patienten och få ta del av hens berättelse. Genom berättelsen och en förbättrad kommunikation skapas

förutsättning för att utforma vården utifrån personens behov och önskemål i ett delat beslutsfattande. Den fysiska aktiviteten visade sig även bidra till att få struktur i livet och en starkare tro på sig själv och framtiden, vilket stärker upplevelsen av att vara kapabel.

7.3 Metoddiskussion

Trots att det fanns en del svårigheter med metoden är detta ett val jag inte ångrar.

Utmaningarna har varit utvecklande. Förmågan att söka, bedöma och analysera artiklar har förbättrats. Att vara en god forskningskonsument är en viktig kunskap för att uppfylla kompetensbeskrivningens krav på specialistsjuksköterskans förmåga att tillämpa personcentrerad vård utifrån personens behov och bästa evidens (Johansson & Wallin, 2013).

7.3.1 Kvalitet på data

Studierna som användes hade samtliga minst kvaliteten Medelhög och tre bedömdes ha kvaliteten Hög. En artikel var dock på gränsen till Låg. Att jag övervägde att sätta

bedömningen Låg berodde på att metoden var Grounded Theory och de hade inte förklarat sin förförståelsehantering. Det kunde vara oklart i andra studier också men då det var särskilt betonat för metoden att hantera förförståelse då forskaren bör intervjua sig själv inför

studien för att säkerställa att hen går in med så öppen inställning till data som möjligt. I Grounded Theory är det data som visar vad som är viktigt och därför går forskaren in i studien med en så förutsättningslös inställning som möjligt (Sandgren, 2017). Enligt

handboken som användes för att bedöma kvalitet var det dock helheten som skulle bedömas och enligt bedömningen för Medelhög var vissa oklarheter godtagbara så länge studien överlag var tydligt beskriven (SBU, 2017). Samtliga studier var vetenskapligt granskade enligt sökkriteriet peer-reviewed och hade enligt min bedömning tydliga beskrivningar av urval, kontext, analys och syfte överlag. Sökorden som gav ett hanterbart antal sökträffar och högst antal relevanta studier var genom en avancerad sökning i databaserna MEDLINE och

CINAHL Plus. Att söka i minst två kända databaser förbättrar chansen att hitta relevanta artiklar då det inte är säkert att samtliga relevanta artiklar återfinns i en databas. Granskning och analys utfördes av en person. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) är egentligen minst två granskare eller analyserande att föredra då det minskar risken för färgande av data. Denna risk minskades däremot i och med att min handledare har kunnat följa min

analysprocess. Det har varit ett sätt att säkerställa att resultatet är tydligt och rimligt utifrån analysen, vilket ger trovärdighet. Handledaren har fungerat som en kritisk vän och har kunnat påpeka otydligheter och brister som behövde åtgärdas under processen. Genom att handledaren har tagit del av analysprocessen och resultat har risken för att jag ska ”färga data” (2017, s. 432) minskat genom att hon har kontrollerat att språket bevarats och att analysen är rimlig utifrån data. Det var ett sätt att verifiera ställningstagande under processen för att nå bekräftelsebarhet (Mårtensson & Fridlund, 2017).

7.3.2 Noggrannhet i analysen

Metoderna i studierna skiljde sig åt och det gjorde att det blev svårare att kvalitetsgranska dem och avgöra vilka punkter i granskningsmallen av SBU (2014) som var tillämpbara, vilket ledde till brister i granskningsprocessen. Genom att gå tillbaka och börja om med

granskningen och läsa mer om metoderna som användes uppnåddes en större förståelse för hur jag skulle tänka. En annan svårighet med granskningen var att mallen från SBU (2014) saknade instruktioner för hur kvaliteten skulle bedömas. Efter informationssökning, till en början utan framgång, hittade jag till slut kapitlet ”Värdering och syntes av studier utförda med kvalitativ analysmetodik” (SBU, 2017, s. 69) där det fanns en förklaring för hur

kvaliteten skulle bedömas. Detta var till stöd för såväl en ökad noggrannhet som åtgärdande av brister.

Processen blev inte riktigt så linjär som det ser ut i beskrivningen av metoden. Det berodde på att en djupare förståelse för metoden och innehållet i studierna växte fram allteftersom. För en större förståelse för metoden lästes såväl Lee med fleras (2015) artikel som andra författares. När jag insåg brister i min process eller förståelse för innebörden i studierna började jag om på nytt för att komma närmare ett resultat med så väl bevarad innebörd som möjligt. Enligt Lee med flera (2015) är det viktigt att bevara innebörd och språk av studierna

även vid översättningen mellan studierna och i syntesen. Det var även viktigt för

trovärdigheten för denna studie. Mårtensson och Fridlund (2017) betonar vikten av att författaren är väl insatt i forskningsmiljön och därmed är det viktigt att vara insatt i metoden och det material som ska studeras.

7.3.3 Överförbarhet

Fördelen med metoden var att genom att sätta samman ett resultat som utgår från flera studier istället för en enskild studie ges en överblick över vad forskningen visar. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) innebär överförbarhet att resultatet kan överföras till andra grupper och sammanhang. Detta blir möjligt när flera studier visar på liknande resultat och kan syntetiseras i gemensamma teman och förstås i relation till varandra. Studierna som har inkluderats i denna uppsats är utförda i olika länder och olika kontexter med skillnader i urval såsom diagnos, ålder och kön. Överförbarheten blir ytterligare stärkt då resultatet sammanfaller med såväl teoretisk referensram som annan forskning.

7.3.4 Utmaningar med metoden

Analysstegen relaterande och översättande var lite svåra för mig att hålla isär och det kändes som att de gick lite ihop. Men jag identifierade teman och deras nyckelfynd, såg vilka fynd som relaterade till varandra och förde dem samman i nya teman. Det var ett steg i

syntetiseringen. En fördjupad syntetisering uppnåddes genom att relatera resultatens olika teman till varandra och till den teoretiska referensramen.

En nackdel var att det inte fanns någon möjlighet att anpassa och ställa följdfrågor till deltagarna i studierna. En annan nackdel var att om författarna var otydliga i någon del blev det svårare att förstå hur de hade tänkt och gjort.

7.3.5 Förförståelse

Författare bör redovisa sin förförståelse och tekniska utrustning. Det sistnämnda gäller vid intervju och observationer då man redovisar teknisk utrustning, lagring av data och vem som har haft tillgång till den. Då detta är en metasyntes där jag utgått från publicerade data är inte detta aktuellt. Jag har dock sparat ner artiklarna på min dator med

säkerhetsuppdatering i OneDrive och har skrivit ut dem för tillgång och för att underlätta granskning med markeringar och så vidare. Nedan redovisas min förförståelse.

En av studierna var skriven av en av mina kurslärare och min handledare stod med som medförfattare, se Lassenius med flera (2013a). Min uppfattning sedan tidigare är att de är mycket noggranna och det gjorde att jag förväntade mig att studien skulle vara av hög kvalitet. Det var viktigt att reflektera över hur det skulle kunna påverka min bedömning av kvalitet och tolkning av analys. Jag tog ett beslut att bedöma studien utifrån att det var en studie som vilken som helst och eventuella brister skulle redovisas och vägas in i

granskningen. Det visade sig vara den studie som hade den tydligaste beskrivningen i

samtliga delar så det innebar inte någon obekväm sits för mig. Däremot fanns det en liten oro för att de skulle anse att min tolkning var fel, men i takt med att jag blev säkrare på min analys och mitt resultat samt med hjälp av reflektion överkom jag den oron. Det hade kunnat innebära att större fokus hamnat på den artikeln än övriga, för att säkerställa att just den inte

misstolkades, men alla artiklars resultat lästes med samma noggrannhet då det är viktigt att bevara innebörden i samtliga studier.

Inför denna studie hade jag ingen önskan om ett särskilt resultat, däremot en viss förväntan utifrån erfarenheter och kunskap att fysisk aktivitet skulle ha positiv effekt på hälsan och återhämtning. Baserat på tidigare forskning, föregående kurser och erfarenhet från arbetet som sjuksköterska inom rättspsykiatrin kände jag även till att det var vanligare med inaktivitet hos just personer med allvarlig psykisk ohälsa. För att få fram hur personerna själva upplevde att fysisk aktivitet främjar återhämtning var det därför viktigt att läsa

noggrant och utgå från studier som utgår från personernas upplevelser. För säkerställande av att jag inte läste in mina egna förväntningar i data var det viktigt att reflektera över om innebörden blivit bevarad. Resultatet överraskade genom att det visade sig påverka

återhämtning i såväl flera skilda teman som på flera olika nivåer och att det ena temat kunde leda till det andra. Trots att den valda teoretiska referensramen redan bedömts vara relevant för studien fanns en viss oro över att det kunde bli svårt att påvisa det i resultatdiskussionen då teorin inte tar upp fysisk aktivitet som en faktor för återhämtning. Det visade sig att den oron varit obefogad då det föreföll sig naturligt när resultatet och forskningen visade sig sammanfalla med teorin.

7.4 Etisk diskussion

Då inga nya intervjuer utfördes utan materialet som skulle analyseras består av redan publicerade studier ställde inte MDH något krav på etiskt godkännande inför denna studie. Det betyder dock inte att det inte anses viktigt med etiska överväganden, tvärtom kan det finnas många etiska aspekter vid en metasyntes. Nedan beskriver jag utmaningar och risker som jag övervägt i denna studie.

Risken för deltagarna i studierna bedömdes vara låg inför denna studie då de redan har varit med i studierna och inte bör påverkas av detta arbete. En risk för personer med psykisk ohälsa skulle kunna vara att de känner att de inte orkar vara aktiva och att studien får det att framstå som att det är deras fel att de mår dåligt om de inte är fysiskt aktiva. Det är dock inte meningen med denna studie att skuldbelägga på något sätt. Nyttan bedömdes vara att det kan bidra till ett mer aktivt arbete för att inspirera personer med allvarlig psykisk ohälsa till fysisk aktivitet och att förstå vilka fördelar det kan leda till i form av upplevelse av hälsa, vilket överväger denna risk. Arbetet kan ge stöd till omvårdnadsåtgärder. Hade studien visat att det inte fanns någon vinst för symtomhantering eller hälsa i övrigt kunde det minska motivationen hos personer med allvarlig psykisk ohälsa att röra på sig mer eller

vårdpersonalens motivation att inspirera sina patienter. Bedömningen var dock och kvarstår att nyttan överväger eventuella risker.

Utmaningarna med att förstå granskningsmallen, de olika metoderna i studierna och den egna metoden metasyntes utgjorde även en risk ur ett etiskt perspektiv då det ökar risken för feltolkning. Ett sätt att minimera risken för feltolkning var att söka kunskap om

granskningsmetoden och metoderna i studierna, börja om på nytt med ny kunskap och förståelse och att läsa studierna noggrant flera gånger.

Studierna som inkluderades kunde ha vissa otydligheter men om någon hade saknat etiska överväganden hade studien uteslutits direkt, oavsett övrig kvalitet. Enligt Vetenskapsrådet (u.å.) finns det vid forskningsstudier krav på information, samtycke, konfidentialitet och ett