Akademin för hälsa, vård och välfärd
EFFEKTER AV ATT ANVÄNDA
INFRAPATELLAR REM VID PATELLAR
TENDINOPATI
En systematisk litteraturöversikt
MAGNUS JUTMAN
CARL LEJERVIK
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 Program: FysioterapeutprogrammetHandledare: Maria Sandborgh Examinator: Thomas Overmeer Seminariedatum: 2020-02-13
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Patellar tendinopati (PT) är framförallt en vanlig diagnos bland aktiva inom
idrotter där hopprörelser ofta förekommer. Diagnosen innebär ofta överbelastning av knäskålsenan, vilket leder till smärta och nedsatt funktionsförmåga. Fysioterapeutisk behandling syftar till att minska smärtan och återställa funktionsförmågan. Infrapatellara remmar (IPR) har använts sedan många år för symptomlindring vid idrottsaktiviteter men det saknas forskning som har sammanställt effekter av användning, vilket föranleder behovet av en systematisk litteraturöversikt.
Syftet var att genom en systematisk litteraturstudie beskriva hur IPR används och
utvärderas i studier vid PT, rapporterade effekter samt studiekvalitet och preliminär evidensstyrka.
Metod: Artikelsökning genomfördes i databaserna PubMed och PEDro. Fem studier
analyserades utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställningar samt kvalitetsgranskades enligt SBU:s granskningsmallar.
Resultat: Av studierna undersökte tre IPR:s effekt på smärtintensitet, två proprioception
och två indirekt uppmätt senbelastning. Endast kortsiktiga utfall mättes och när dessa var statistiskt signifikanta var kliniska relevansen ofta oklar. Sammantagen preliminär
evidensstyrka bedömdes som måttligt stark.
Slutsatser: Studierna visade på varierande effekt av att använda IPR avseende förbättring
av proprioception, smärtintensitet och indirekt uppmätt senbelastning. Fler högkvalitativa randomiserade studier behövs och framtida forskning bör undersöka långsiktiga effekter vid användning av IPR.
ABSTRACT
Background: Patellar tendinopathy (PT) is common in jumping athletes. It’s mostly related
to excessive loading of the patellar tendon, which leads to pain and decreased functional capacity. Physiotherapy treatment aims to reduce pain and restore functional capacity. Infrapatellar straps (IPS) have been utilized for many years to alleviate symptoms during sports activities but there is a lack of research that has compiled reports on effects of usage, which leads to the need of a systematic review.
Objective: To describe use and evaluation of IPS in studies on patients with PT and describe
reported effects, study quality and preliminary strength of evidence.
Method: The PubMed and PEDro databases were searched for articles. Five studies were
analyzed considering the review’s objective. Study quality was assessed according to SBU’s checklists.
Results: Among the studies three investigated the effect of IPS on pain intensity, two on
proprioception and two on indirectly measured tendon load. Short-term outcomes were investigated and the clinical relevance was often unclear when outcomes were statistically significant. Total preliminary strength of evidence was assessed as moderate.
Conclusion: Variable effects are shown from IPS usage regarding pain intensity,
proprioception and indirectly measured tendon load. More high-quality randomized trials and investigations of long-term effects are needed.
INNEHÅLL
1
BAKGRUND ... 1
1.1
Patellarsenans anatomi och funktion ... 1
1.2
Patellar tendinopati ... 1
1.2.1
Epidemiologi, etiologi och riskfaktorer ... 2
1.2.2
Patofysiologi vid tendinopati ... 2
1.3
Läkning av senor ... 3
1.4
Behandling ... 3
1.4.1
Fysioterapi vid patellar tendinopati ... 3
1.4.2
Infrapatellar rem ... 4
1.5
Physical stress theory ... 4
1.6
Problemformulering ... 5
2
SYFTE ... 5
2.1
Frågeställningar ... 5
3
METOD OCH MATERIAL ... 6
3.1
Design ... 6
3.2
Urval ... 6
3.2.1
Inklusionskriterier ... 6
3.2.2
Exklusionskriterier ... 6
3.3
Litteratursökning ... 6
3.3.1
Relevansbedömning ... 8
3.4
Kvalitetsgranskning ... 8
3.4.1
Preliminär evidensbedömning ... 8
3.4.2
Dataextraktion ... 8
3.5
Etiska överväganden ... 9
4
RESULTAT ... 10
4.1
Urval ... 10
4.2
Sammanfattning av inkluderade studier ... 10
4.3
Kvalitetsgranskning ... 11
4.5
Extraktionstabell ... 12
4.6
Beskrivning av intervention och studiernas testsituationer ... 15
4.6.1
Vilka typer av remmar användes och hur användes de ... 15
4.6.2
Urval och testsituationer i studierna ... 15
4.7
Utfallsmått och mätinstrument ... 17
4.7.1
Skattning av smärtintensitet på VAS ... 17
4.7.2
Instrument för mätning av proprioception i knäleden ... 17
4.7.3
Instrument för mätning av markreaktionskrafter ... 17
4.7.4
Instrument för mätning av muskelaktivering ... 18
4.7.5
Instrument för kinematisk rörelseanalys ... 18
4.8
Primära och sekundära effekter av att använda infrapatellar rem ... 18
5
DISKUSSION ... 20
5.1
Resultatsammanfattning ... 20
5.2
Resultatdiskussion ... 20
5.2.1
Studiekvalitet ... 24
5.2.2
Överförbarhet ... 25
5.3
Metoddiskussion ... 26
5.4
Etikdiskussion ... 28
6
SLUTSATSER ... 29
7
KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 29
REFERENSLISTA ... 30
BILAGA A: MALL FÖR BEDÖMNING AV RELEVANS
BILAGA B: MALL FÖR KVALITETSGRANSKNING AV RANDOMISERADE
STUDIER
BILAGA C: MALL FÖR KVALITETSGRANSKNING AV OBSERVATIONSSTUDIER
BILAGA D: PRELIMINÄR EVIDENSSTYRKA
BILAGA F: KVALITETSGRANSKNING ENLIGT SBU:S GRANSKNINGSMALL
FÖR RANDOMISERADE STUDIER
BILAGA G: KVALITETSGRANSKNING ENLIGT SBU:S GRANSKNINGSMALL
FÖR OBSERVATIONSSTUDIER
1 BAKGRUND
Funktionsnedsättningar i rörelse- och stödjeorganen är vanligt förekommande hos patienter som vårdas av fysioterapeuter (Broberg & Lenné, 2019). Knäleden är kroppens största led (Lindgren & Svensson, 2006) och tar dagligen emot mycket belastning eftersom den utsätts för en stor del av kroppens tyngd vid stående aktiviteter. Peterson och Renström (2017) skriver att besvär från leden kan härstamma från ligament, muskelsenor, menisker, brosk och benvävnad, i kombination eller enskilt. Patellarsenan är näst starkast av kroppens mjukdelar och besvär från denna struktur kan orsaka långvarig smärta och nedsatt rörelsefunktion hos knäleden (Peterson & Renström, 2017).
1.1
Patellarsenans anatomi och funktion
I den distala delen av låret går quadricepsmuskulaturens fyra senor ihop och bildar en bred sena som fäster på sesambenet patella. Patellarsenan är en fortsättning av den breda quadricepssenan och binder samman patella med tuberositas tibiae (Agur, Dalley & Grant, 2017). Quadricepsmuskulaturen har som huvuduppgift att extendera knäleden (Hartigan, Lewek & Snyder-Mackler, 2011), vilket medför att patellarsenan belastas tungt vid aktiviteter som löpning och hopp (Grau et al., 2008) samt vid tyngdlyftning (Chen, Lu, Chou, Guo & Wu, 2008). Belastningen blir i synnerhet stor när rörelsehastigheten är hög (Earp, Newton, Cormie & Blazevich, 2016). Stora belastningar på senan kan i det långa loppet leda till patellar tendinopati (PT) (Peterson & Renström, 2017).
1.2
Patellar tendinopati
PT, även känt som hopparknä, innebär skada på patellarsenan som ofta sker till följd av överbelastning. Skadan kan även bero på mer allmänmedicinska tillstånd och i dessa fall föreligger inga tecken på överbelastning (Peterson & Renström, 2017). En studie har visat prevalens på 1,6 fall av PT per 1000 patienter på en nederländsk vårdcentral (Albers, Zwerver, Diercks, Dekker & Van den Akker-Scheek, 2016). Hos idrottare i åldern 15-17 år har en studie visat prevalens på 11,4 % (Cassel et al., 2015). Inom begreppet tendinopati ryms tendinit och tendinos (Khan, Cook, Kannus, Maffulli & Bonar, 2002).
Vid PT är symptomen smärta över patellas distala spets, ömhet över senan som ofta är lokal och avgränsad, diffus eller lokal svullnad, nedsatt funktionsförmåga, förtjockad proximal del av senan (hos vissa) samt ofta muskelhypotrofi tillsammans med spänd quadricepsmuskulatur. Ultraljudsundersökning eller magnetisk resonanstomografi (MR) kan användas för att bekräfta skadan och undersöka degenerativa förändringar (tendinos) och kroniska partiella bristningar (Peterson & Renström, 2017). Enligt Fredberg och Bolvig (1999) är diagnosen för PT vanligtvis enkel att fastställa genom en detaljerad anamnes och
noggrann fysisk undersökning. Dock anger de även att skadan kan bli misstagen för bursit, meniskskada, chondromalacia eller patellofemoralt smärtsyndrom.
1.2.1 Epidemiologi, etiologi och riskfaktorer
En studie har visat att hög nivå av fysisk aktivitet och stor tvärsnittsarea hos vastus medialis associeras med högre prevalens för PT oavsett ålder och body mass index (BMI) (Toppi et al., 2015). PT har även associerats med nuvarande eller tidigare historia av fetma. Skadan kan ofta vara svår att bli av med. Vid en undersökning av 46 personer som två år tidigare hade fått diagnosen var det 20 som fortfarande hade PT (Toppi et al., 2015). Peterson och Renström (2017) beskriver att för personer som utövar idrotter med hopp och snabb löpning föreligger en ökad risk för att utveckla PT. Vidare beskriver de även att nedsatt rörlighet i talocruralleden, vid dorsalflexion, är en faktor som ytterligare ökar risken hos dessa personer.
Det föreligger ett samband mellan PT och proprioception i knäleden men relationen mellan orsak och verkan är oklar. Proprioception innebär uppfattning av kroppsdelars position samt rörelse samt uppfattning av krafter som påverkar kroppsdelarna (Jones, 2000). Dessa uppfattningar tros ha en viktig skadeförebyggande roll och kan vara av större betydelse än smärtsignaler i detta avseende då proprioceptiva signaler förflyttar sig snabbare i nervsystemet (Lephart, Pincivero, Giraido & Fu, 1997). En studie med basket- och volleybollspelare visade att de som hade PT presterade sämre på ett proprioceptionstest än de utan PT (Torres et al., 2017). Den försämrade proprioceptionen gällde då uppfattning av kraftpåverkan men försämring kunde inte ses beträffande känsla för ledposition. Groot et al. (2016) har även sett signifikant, men mycket liten, skillnad i känsla för ledrörelse hos det skadade knät jämfört med det friska hos patienter med PT. Det skadade knät hade sämre testresultat men författarna ställde sig frågande till ifall en så liten skillnad är av kliniskt värde. När båda knäna togs med i beräkningen fann de ingen skillnad i känsla för ledrörelse jämfört med friska individer.
1.2.2 Patofysiologi vid tendinopati
Tendinopatier karaktäriseras av strukturella förändringar som inkluderar diffus eller fokal förtjockning eller förkalkning av senan, samt oregelbunden hypertrofi, vilket ökar vaskulariteten och blodflödet (Obst et al, 2018). Ökad påfrestning på senvävnaden påverkar inte bara kollagenet och proteoglykanerna i vävnaden utan framkallar även ett svar hos tenocyterna som framträder för att anpassa senans strukturella uppbyggnad till belastningen. Detta sker genom förändring av protein- och enzymproduktionen (Rees, Maffulli & Cook, 2009). Belastning av senan påverkar fibroblaster som i sin tur ökar närvaron av prostaglandiner och leukotriener (Schwartz, Watson & Hutchinson, 2015). Dessa två bidrar till tendinopati genom att orsaka smärta och svullnad (Martini, Bartholomew & Nath, 2015). Överbelastning på senan kan resultera i försvagad senvävnad och förändringar på cellnivå. Förändringarna kan leda till fibrill degeneration på grund av påfrestningar över senan som kan leda till tendinopati. Degenerationerna kan ske som ett resultat vid ökad kvantitet av specifika proteiner och enzymer (Schwartz et al., 2015) och är kännetecknet för diagnosens subkategori tendinos. Den andra subkategorin, tendinit, karaktäriseras istället av inflammatoriska processer (Khan et al. 2002).
1.3
Läkning av senor
På grund av lägre syrgasförbrukning har senor i allmänhet sämre blodförsörjning än skelettmuskulatur. Detta leder till att celler i senor nybildas långsamt. Samma nybildning som i huden sker på en månad tar tre månader i en sena (Lindgren & Svensson, 2006). Grävare Silbernagel (2008) förklarar att läkningsprocessen av en sena består av tre faser. Den första fasen är den akuta inflammatoriska fasen som börjar när skadan uppstår och pågår upp till cirka sju dagar. Det är under denna fas som kroppen tar bort skadad vävnad. Därefter följer reparationsfasen som påbörjas cirka två dagar efter skadan och fortsätter i sex veckor eller längre. Under denna fas gör kroppen en preliminär lagning med mindre stark vävnad. Remodellerings-mognadsfasen är nästa fas som påbörjas cirka tre veckor efter skadan och fortsätter upp till tolv månader eller längre. Det är under denna fas som det sker en förbättring av reparation med mer optimal senvävnad och styrkan och spänsten i senan kan successivt förbättras (Grävare Silbernagel, 2008). Sammanfattningsvis kan det sägas att det tar lång tid för en sena att läka och därför kan rehabiliteringstiden bli från tre månader till tolv månader lång beroende på skadans art. Det är viktigt att ha kunskap om hur senor läker för att möjliggöra en effektiv rehabilitering och underlätta besvär vid PT.
1.4
Behandling
1.4.1 Fysioterapi vid patellar tendinopati
Världshälsoorganisationen (WHO, u.å.) definierar fysioterapi som att bedöma, planera och genomföra rehabiliterande program som förbättrar eller återställer mänskliga motorfunktioner, maximerar rörelseförmågan, lindrar smärtsyndrom och behandlar eller förebygger skador, sjukdomar och andra funktionshinder. Fysioterapi för patienter med PT strävar efter att ge patienten olika typer av behandling och interventioner för att återställa funktion (Rudavsky & Cook, 2014). Fysioterapeutiska interventioner vid PT är utformade till träningsprogram som syftar till att reducera smärta, öka styrka och förbättra funktionell styrka för att kunna återgå till sport och aktivitet (Rudavsky & Cook, 2014).
Schwartz et al. (2015) beskriver att undvikande av hoppaktiviteter, tillsammans med stretching efter fysisk aktivitet, kan hjälpa till vid tidigt stadie av PT. Relativ vila föredras istället för immobilisering eftersom den sistnämnda skulle kunna orsaka sen- och muskelatrofi. Fredberg och Bolvig (1999) skriver att konservativ terapi är valet för behandling i ett tidigt stadie och inkluderar adekvat uppvärmning, fysisk aktivitet med respekt för smärtan samt kylbehandling efter aktiviteten. När smärtan minskar kan träningsintensiteten öka. Schwartz et al. (2015) förklarar att kylbehandling används primärt för smärtstillande effekt. Excentrisk träning är den mest populära icke-operativa behandlingen, men det råder meningsskiljaktigheter vad gäller varaktighet och frekvens av terapi, hastighet i excentrisk rörelse, lutning på underlag och ifall träning ska utföras tills smärta uppstår. Schwartz et al. (2015) skriver om en annan behandling för PT som används, och det är infrapatellar rem (IPR) vilken beskrivs kunna minska spänningen i patellarsenan vilket kan leda till minskad smärta. IPR används ofta kliniskt för att hjälpa till att avlasta patellarsenan (Rudavsky & Cook, 2014).
1.4.2 Infrapatellar rem
Infrapatellar rem (IPR) har använts i omkring 40 år för behandling av anterior knäsmärta där PT inkluderas (Lavagnino, Arnoczky, Dodds & Elvin, 2011). Det finns olika typer av IPR på marknaden (Knee-Pain-Explained, 2019). En variant kallas ’’double knee strap’’ och har remmar superiort och inferiort om patella. Den vanligaste typen, ’’single knee strap’’, lägger enbart tryck infrapatellart. Det förekommer att tillverkare av IPR har utformat instruktioner för hur IPR ska appliceras, men det råder brist på information om när och hur länge IPR ska användas.
IPR har beskrivits kunna minska spänningen i patellarsenan genom att ändra vinkeln mellan patella och senan. På så sätt ska belastningen kunna minska i den del av senan som brukar vara skadad vid PT (Lavagnino et al., 2011). Vissa studier har visat dåliga resultat av att använda IPR medan andra har visat minskning av smärtsymptom (Schwartz et al., 2015). Användningen av IPR, och eventuella effekter, har inte granskats tidigare i någon systematisk litteraturstudie. IPR antas utöva en positiv effekt på PT genom att minska spänning i patellarsenan genom att förändra riktningen på senans ursprung på den inferiora spetsen på patella, så kallad ¨patellar tendon angle¨ (PPTA) (Lavagnino et al., 2011). Effekt av behandling vid PT med användning av IPR antas vara att PPTA-vinkeln ökar, vilket därmed skulle minska spänningen i patellarsenan (Lavagnino et al., 2011). Flera studier har även visat att olika typer av ortoser kan ha en potentiellt positiv effekt på proprioceptionen i knäleden (Callaghan, Selfe, Bagley & Oldman, 2000; Birmingham et al., 2001; Perlau, Frank & Fick, 1995), vilket kan vara en önskvärd effekt för patienter med PT.
1.5
Physical stress theory
Physical Stress Theory (PST) beskriver principer för vävnadsanpassning till följd av fysisk påverkan (Mueller & Maluf, 2002). Det grundläggande antagandet är att fysisk påfrestning orsakar ett svar i all biologisk vävnad. Responsen hos vävnader kan vara ökad, bevarad eller minskad stresstolerans samt skada eller vävnadsdöd. Enligt PST kan senor skadas ifall de utsätts för upprepade belastningar, även om dessa endast är måttliga. Det kan därmed räcka med måttliga belastningar som upprepas många gånger per dag för att långvariga vävnadsskador ska åstadkommas. Detta har resulterat i en rekommendation om att fysioterapeuter bör hitta sätt att påverka vävnadsbelastningen för att skapa ökad stresstolerans och för att skador ska undvikas (Mueller & Maluf, 2002). PT är en typ av långvarig vävnadsskada och Mueller och Maluf skriver att fysioterapeuten främst bör söka svar på två frågor vid behandling av denna typ av skada: (1) Vilka faktorer kan vara bidragande till den för höga vävnadsbelastningen och (2) hur kan dessa faktorer förändras så att vävnadsbelastningen sänks och läkning tillåts? Möjliga inre faktorer som tas upp är musklers kraftutveckling, motorisk kontroll samt hållning och kroppsdelars positionering. Yttre faktorer kan vara ortoser (kroppsburna hjälpmedel som ger mekaniskt stöd), skornas egenskaper och yttre belastning (gravitation och externt påförd vikt).
1.6
Problemformulering
PT är vanligt förekommande, framförallt bland idrottare och innebär att patellarsenan har skadats, ofta som följd av en överbelastning och ett antal olika behandlingsmetoder används inom fysioterapi. Diagnosen är förenad med smärta från senan och nedsatt funktion. Förekommande fysioterapeutiska behandlingar är undvikande av hoppaktiviteter, fysisk aktivitet, stretching, kylbehandling och applicering av IPR. En IPR antas kunna ändra vinkeln mellan patella och patellarsenan, och på så sätt minska spänningen i senan, vilken i sin tur antas leda till minskad smärta. Forskningsläget kring behandling av PT har sammanställts i litteraturstudier. Användningen av IPR, och eventuella effekter av användningen, har dock inte granskats i någon systematisk litteraturstudie, vilket föranleder behovet av denna studie.
2 SYFTE
Syftet med studien var att genom en systematisk litteraturstudie beskriva hur IPR används och utvärderas i studier vid PT, rapporterade effekter samt studiekvalitet och preliminär evidensstyrka.
2.1
Frågeställningar
• Hur ser urvalet ut i studierna?
• Vilka typer av IPR har använts och hur har de använts? • Vilka utfallsmått har använts?
• Vilka utvärderingsinstrument har använts för att mäta eventuell effekt och vilka mätegenskaper har de använda instrumenten?
• Vilket testgenomförande har beskrivits i studierna? • Vilka primära och sekundära utfall finns rapporterade?
• Vilken studiekvalitet uppvisar studierna enligt SBU:s mallar för granskning av vetenskapliga artiklar?
3 METOD OCH MATERIAL
3.1
Design
Studien är en systematisk litteraturgranskning av randomiserade kontrollerade studier (RCT) och observationsstudier som har undersökt eventuella effekter av att använda IPR vid PT. Designen valdes då den är lämplig vid sammanställning av kunskap inom ett visst ämne (Carter & Lubinsky, 2016). RCT och observationsstudier valdes eftersom dessa värderas högst när det gäller undersökning av behandlingseffekter (SBU, 2017).
3.2
Urval
3.2.1 Inklusionskriterier
• Artiklar skrivna på engelska. • Studier gjorda på människor.
• Studier som godkänts av etisk kommitté.
• Studier som har publicerats i vetenskapliga tidskrifter. • RCT och observationsstudier.
• Studier som har undersökt eventuella effekter (smärtpåverkan, styrka, proprioception, muskelaktivering) av att använda IPR vid PT.
3.2.2 Exklusionskriterier
• Artiklar som ej finns tillgängliga i fulltext via Mälardalens högskolas bibliotek eller annan sökingång.
• Studier som publicerats före år 1979.
3.3
Litteratursökning
Den systematiska sökningen efter vetenskapliga artiklar genomfördes av författarna i databaserna PubMed och PEDro (se tabell 2). Via Mälardalens högskolas bibliotek förekom ingången till databaserna. PubMed innehåller Medline, och är världens största medicinska referensbas (Backman, 2008). PEDro är en evidensbaserad databas med randomiserade studier, systematiska litteraturstudier och praktiskt kliniska riktlinjer inom fysioterapi (PEDro, 2019). Forskningsfrågan formulerades utifrån PICO-principen (Population, Intervention, Control och Outcome), se tabell 1. En provsökning genomfördes i PubMed för få en uppfattning av det valda områdets forskningsunderlag samt möjliga fritextord. Efter konsultation med bibliotekarie togs beslutet att en kombination av två indexerade ord och ett flertal fritextord skulle användas vid huvudsökningen. Valet av sökord gjordes utifrån de två första blocken i PICO-tabellen.
Sökningen i PubMed genomfördes med hjälp av de booleska operatorerna OR och AND. OR användes inom respektive sökblock för att alla varianter av sökord skulle täckas in. AND användes mellan sökblocken så att sökresultatet alltid skulle innefatta båda blocken. För att inte behöva sortera bort litteraturöversikter adderades frasen ’’NOT review[Publication Type]’’ till sökorden. I databasen PEDro utfördes två separata sökningar. Vid den ena sökningen söktes abstracts och titlar igenom med sökorden ’’patellar tendinopathy’’ och vid den andra användes sökorden ’’jumper’s knee’’. Dessa sökord representerade det första PICO-blocket. Båda sökningarna i PEDro begränsades till terapiklassifikationen ’’orthoses, taping, splinting’’ som representerade det andra PICO-blocket.
Tabell 1. Forskningsfråga i PICO-format samt sökord och sökfilter.
Blockens innehåll Indexerade sökord Fritextord Sökfilter P Personer med PT Tendinopathy /
Patella Patellar
1 / Jumper’s knee /
Tendinopathy Studier publicerade från och med 1979.
I Infrapatellar rem Strap* / Brace* / Bracing* / Support* / Band* / Orthos* / Orthot*
C Med eller utan kontrollgrupp O Smärta, proprioception, muskelfunktion, prestation och biomekanik.
1 Sökordet används tillsammans med det indexerade sökordet (’’patellar tendinopathy’’).
Tabell 2. Redovisning av systematisk artikelsökning.
Databas Sökdatum Sökord Sökfilter Antal träffar Relevanta utifrån titel och abstract
Dubbletter Inkluderade
PubMed
191115 ((patellar tendinopathy) OR jumper's knee) AND (strap* OR brace* OR bracing* OR support* OR band* OR orthos* OR orthot*) NOT review[Publication Type]
• Publicerade år 1979 eller senare. • Sort by: Best match
272 8 0 5
PEDro
191115 Patellar tendinopathy • Publicerade år 1979 eller senare. • Therapy: orthoses, taping, splinting 6 1 1 0
191115 Jumper’s knee • Publicerade år 1979 eller senare. • Therapy: orthoses, taping, splinting 0 0 0 0
3.3.1 Relevansbedömning
Författarna utförde en individuell undersökning av de artiklar som sökningarna som resulterade i för att sedan tillsammans välja ut relevanta artiklar. Titlarna och abstracts lästes och artiklarna som bedömdes falla inom inklusionskriterierna lästes i fulltext. Artiklarnas bedömdes med hjälp av SBU:s mall för bedömning av relevans. De inkluderade artiklarnas referenslistor granskades sedan av författarna för att minska risken att gå miste om relevanta artiklar som inte kommer fram vid sökningen. Därefter bedömdes studierna utifrån SBU:s relevansbedömningsmall (Bilaga A) där fem parametrar ingår: studiepopulation, undersökt intervention, jämförelseintervention, effektmått och studielängd. Utifrån bedömningsmallen bedömdes studierna utefter hur väl de överensstämde med inklusionskriterierna. Stämde de inte överens, eller om de stämde överens med exklusionskriterierna, blev dessa artiklar exkluderade.
3.4
Kvalitetsgranskning
Artiklarnas kvalitet undersöktes med hjälp av SBU:s mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (Bilaga B), SBU:s mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (Bilaga C). Granskningsmallarna reviderades senast 2014 och användes för att se om det eventuellt förelåg risk för systematiska fel och bias (snedvridning av data). Dessa granskningsmallar från SBU utgår från sex parametrar. Dessa är selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias (per utfallsmått), bortfallsbias (per utfallsmått), rapporteringsbias samt intressekonfliktbias. Alla sex av dessa kategorier består av fyra svarsalternativ: ¨Ja¨, ¨Nej¨, ¨Oklart¨, och ¨Ej tillämpligt¨. Studiens kvalitet går mot hög studiekvalitet vid ¨Ja¨ respektive låg studiekvalitet vid ¨Nej¨. När de sex kategorierna har besvarats, kan en värdering av studiens kvalitet göras som visar risken för systematisk bias i studien. Antingen är kvaliten ¨Låg¨, ¨Medelhög¨, eller ¨Hög¨ (SBU, 2017). Granskningen genomfördes individuellt av de två författarna som därefter drog en gemensam slutsats. När tveksamhet förelåg i granskningen tog författarna stöd av handledare för att göra en så korrekt avvägning som möjligt.
3.4.1 Preliminär evidensbedömning
En preliminär evidensbedömning genomfördes för att bedöma evidensstyrkan i det vetenskapliga underlaget som hade samlats in från artiklarna. SBU:s mall för preliminär evidensbedömning använder GRADE-systemet ¨The grading of recommendations assessment, development and evaluation¨ (SBU, 2017). Den preliminära evidensstyrkan baseras enbart på studiernas design (se Bilaga D) utan hänsyn till övriga delar som ingår i GRADE:s evidensgradering.
3.4.2 Dataextraktion
Från de granskade artiklarna utvanns data utifrån studiens frågeställningar och syfte i ett extraktionsschema (Bilaga E). De delar som finns i extraktionsschemat är som följer:
Studieinformation där information om studien beskrivs; Interventionsgrupp där
IPR och utfall framtas ur studierna. Identifiering skedde individuellt av två granskare som sedan stämde av med varandra och gemensamt valde ut vilken data som var relevant. Vid tveksamheter genomfördes valet med stöd från en handledare.
3.5
Etiska överväganden
Resultatet av litteratursökningen refererades på ett fullständigt sätt och placerades in i sitt sammanhang. Exempelvis kan citat som tas ut ur en större helhet ofta få en helt annan betydelse än om de står i sin kontext. Forsberg och Wengström (2013) tar upp dessa 3 punkter gällande etiska aspekter vid systematiska litteraturstudier som denna studie har valt att utgå ifrån:
• Välja studier som har fått tillstånd från etisk kommitté eller där noggranna etiska överväganden har gjorts.
• Redovisa alla artiklar som ingår i litteraturstudien.
• Presentera alla resultat som stödjer respektive inte stödjer interventionen. Det är oetiskt att endast presentera studier som visar positiva resultat.
Det etiska problem som kan uppstå i systematiska litteraturstudier är att studier som inkluderas för att granskas inte har fått etiskt godkännande från en etisk kommitté eller att noggranna etiska överväganden ej har gjorts i dessa. Valet av åtgärd vid detta problem är att helt enkelt avstå från materialet i dessa studier.
4 RESULTAT
4.1
Urval
Databassökningen renderade i totalt 278 studier. 270 studier exkluderades efter genomgång av titlar och abstracts på grund av en eller flera av följande orsaker: Fel studiedesign, ej använt IPR samt ej deltagare med PT. I nästa steg exkluderades en dubblett och efter att ha läst de sju resterande studierna i fulltext kunde ytterligare två studier exkluderas. En av dessa hade inte deltagare med PT och den andra hade fel studiedesign. Figur 1 ger en överblick på urvalsprocessen och visar de inkluderade studiernas antal och studiedesign.
Figur 1. Flödesschema för urvalsprocessen
4.2
Sammanfattning av inkluderade studier
Av de fem inkluderade studierna var det två RCT och tre observationsstudier. Alla studierna undersökte korttidseffekt av att använda IPR vid PT. Två av studierna tittade primärt på effekten av IPR på proprioception hos knäleden. Tre studier undersökte primärt IPR effekt på smärta. En av dessa undersökte även kinematik vid landning efter hopp och en annan muskelaktivering (m. quadriceps) vid landning. En av RCT studierna var uppdelad i två delar då den kunde ses som två studier i en artikel och därför bedömdes de båda delarna var för sig. Sekundärt undersökte två studier om IPR effektivitet skiljer sig åt mellan deltagare med
Resultat av databassökning PubMed n = 272 PEDro n = 6 Inkluderade studier, n = 5 RCT, n = 2 Observationsstudier, n = 3 Relevanta studier utifrån titel och abstract n = 8
Studier lästa i fulltext n = 7
Exkluderade dubbletter n = 1
Exkluderade utifrån titel och abstract n = 270
Exkluderade studier som inte uppfyllde inklusionskriterier n = 2
låg och hög proprioceptiv skärpa. En studie tittade sekundärt på om några specifika karaktärsdrag hos deltagarna var kopplade till effektiviteten av att använda IPR. Studien som undersökte muskelaktivering hade som sekundärt syfte att undersöka ifall quadriceps muskelaktivering skiljde sig åt mellan friska och individer med PT. Samma studie tittade även på effekten av att använda IPR oavsett om deltagarna hade PT eller inte. Totalt hade de inkluderade studierna 244 deltagare. Antalet deltagare varierade i studierna från 20 till 97. Fördelning män och kvinnor var 149 män och 95 kvinnor. Studierna genomfördes i två olika länder: tre i Nederländerna och två i USA som publicerades mellan år 2015 och 2017. Totalt användes sex olika mätinstrument för att mäta de primära och sekundära utfallsmåtten i studierna. I studierna var det totalt tre olika sorters IPR som användes vid testerna.
4.3
Kvalitetsgranskning
Kvaliteten hos de inkluderade studierna granskades och bedömdes utifrån två av SBU:s mallar för granskning av vetenskapliga artiklar (Bilaga B och C). Resultatet av granskningen sammanställdes tabellform (Bilaga F och G). Andra delen i studien av de Vries, Zwerver et al. (2015) hade hög risk för behandlingsbias på grund av frånvaro av blindning och osäkerhet kring deltagarnas följsamhet. Risk för bedömningsbias var medelhög hos studierna av de Vries, Zwerver et al. (2015), de Vries et al. (2017) samt Rosen, Ko och Brown (2017). Detta relateras till känsliga utfallsmått (symptomskalor), frånvaro av blindning, oklarhet kring utvärderares opartiskhet samt bristfällig rapportering av observatörsöverensstämmelse. Risken för bortfallsbias var medelhög hos andra delen i studien av de Vries, Zwerver et al. med anledning av ett stort bortfall (25 %) och att bortfallet i kontrollgruppen troligen bestod av betydligt fler män än kvinnor.
I studien av de Vries et al. (2017) var risken för rapportingsbias hög och samma risk var medelhög hos studierna av de Vries, van den Akker-Scheek et al. (2015), Rosen, Ko och Brown samt Rosen, Ko, Simpson et al. (2017). Denna risk är ett resultat av att det inte gick att hitta några publicerade studieprotokoll. Risken för intressekonfliktbias var medelhög för studien av de Vries, Zwerver et al. (2015) på grund av att författarna inte rapporterade om förekomst av intressekonflikt trots att de hade haft finansiellt stöd från tillverkaren av den undersökta IPR. Den sammantagna risken för bias bedömdes som låg för första delen i studien av de Vries, Zwerver et al. samt för studierna av de Vries, van den Akker-Scheek et al. och Rosen, Ko, Simpson et al.. För andra delen i studien av de Vries, Zwerver et al., samt studierna av de Vries et al. och Rosen, Ko och Brown bedömdes den sammantagna risken för bias som medelhög.
4.4
Preliminär evidensstyrka
De två inkluderade RCT-studierna bedömdes ha en stark preliminär evidensstyrka utifrån studiedesign. För de tre observationsstudierna var den preliminära evidensstyrkan begränsad. Den sammantagna preliminära evidensstyrkan för de fem artiklarna bedömdes som måttligt stark.
4.5
Extraktionstabell
Tabell 3. Summering av extraherade data avseende studiernas design, urval (antal deltagare, ålder och kön), utfallsmått och utfall.
Författare, Publikationsår,
Studiedesign Urval
Primära och eventuella sekundära
(S) utfallsmått Primära utfall av intervention Sekundära utfall av intervention Studiekvalitet
de Vries, van den Akker-Scheek, Diercks, Zwerver & van der Worp (2015) Case-control Antal deltagare D-PT1: 21 Fr2: 22 Ålder D-PT: 26,4 år Fr: 24,1 år Kön (män/kvinnor) D-PT:12/9 Fr: 10/12
Jämföra proprioception hos knät med
och utan IPR3. Proprioception mättes
i form av känsla för ledrörelse4.
S: Jämföra verkningsgraden av IPR mellan deltagare med låg respektive
hög proprioceptiv skärpa5.
Signifikant förbättring sågs med applicering av IPR för både D-PT (6,1 %) och Fr (4,8 %) vid analys i helgrupp. När effekten av IPR analyserades för D-PT:s symptomatiska respektive asymptomatiska knä kunde signifikant förbättring endast ses hos det sistnämnda.
D-PT och Fr med låg proprioceptiv skärpa fick förbättringar över genomsnittet (7,9 respektive 9,3 %, p<0,05) men de som redan hade hög proprioceptiv skärpa utan IPR fick ingen signifikant förbättring.
Hög de Vries, Zwerver et al. (2015) Del 1 RCT Antal deltagare D-PT: 97 Ålder 27,0 år Kön (män/kvinnor) 59/38
Jämföra skattning av smärtintensitet
på VAS6 med och utan IPR vid (a)
vertikala hopp, (b) horisontella hopp samt (c) ett knäböjstest.
S: Undersöka samband mellan IPR:s effekt på smärtintensitet och olika
särdrag7 hos deltagarna.
Tio knäböj på ett ben: 14 mm (42,4 %) minskning av VAS-skattning med IPR (p<0,05).
Vertikalt hopptest på ett ben: 11,5 mm (47 %) minskning av VAS-skattning med IPR (p=0,06, α< 0,05).
Vid en enkel knäböj på ett ben, vertikalt hopptest på två ben och trestegshopp (horisontellt) gav IPR ingen signifikant smärtminskning.
Inga samband kunde ses mellan deltagarnas
särdrag och effekten av IPR. Hög
de Vries, Zwerver et al. (2015) Del 2 RCT Antal deltagare D-PT: 21 D-PT (kontroll): 14 Ålder D-PT: 26,3 år D-PT (kontroll): 30,0 år Kön (män/kvinnor) D-PT: 12/9 D-PT (kontroll): 5/9
Jämföra skattning av smärtintensitet på VAS med och utan IPR. VAS mättes under, två timmar efter och morgonen efter idrottslig aktivitet under två veckors tid (första veckan utan IPR). Interventionsgruppen svarade även på fråga om upplevelse av minskad smärta jämfört med veckan utan IPR.
D-PT, under aktivitet: 5 mm (14 %) minskning av VAS-skattning jämfört med veckan utan IPR (p=0,06, α< 0,05). Minskningen skiljde sig inte signifikant jämfört med kontrollgruppen.
D-PT, två timmar efter aktivitet: 8 mm (22,9 %) minskning av VAS-skattning jämfört med veckan utan IPR (p<0,001). Skillnaden var signifikant jämfört med kontrollgruppen. D-PT, morgonen efter aktivitet: Ej signifikant skillnad mellan veckorna.
80 % av deltagarna i interventionsgruppen svarade att de upplevde minskad smärta under veckan med IPR.
de Vries et al. (2017) Pilot-RCT Antal deltagare D-PT: 24 Ålder 27,3 år Kön (män/kvinnor) 18/6
Jämföra proprioception hos knät med och utan IPR. Proprioception mättes i
form av känsla för ledposition8.
S: Jämföra effekten av IPR mellan deltagare med låg respektive hög
proprioceptiv skärpa5. Undersöka
samband mellan IPR:s effekt på
proprioception och olika särdrag9 hos
deltagarna.
Ingen signifikant förbättring av proprioceptionen vid
applicering av IPR. För D-PT med hög proprioceptiv skärpa sågs ingen förbättring med IPR men för de med
låg skärpa kunde en signifikant förbättring ses (17,2 %). Undersökarna kunde se ett samband mellan större förbättring med IPR och litet knäomfång, kort duration av PT-symptom samt små abnormiteter hos patellarsenan. De kunde inte se något samband för de övriga undersökta parametrarna.
Medelhög
Rosen, Ko & Brown (2017) Observationsstudie Antal deltagare D-PT: 30 Fr: 30 Ålder D-PT: 21,3 år Fr: 21,5 år Kön (män/kvinnor) D-PT: 15/15 Fr: 15/15
Jämföra landningar på ett ben (vid hoppövning) med och utan IPR. Landningarna jämfördes gällande
belastning på patellarsenan10 och
skattning av smärtintensitet på VAS6.
D-PT: 9,1 mm minskning av VAS-skattning jämfört med utan IPR (p<0,01) vilket innebar en relativ minskning på 25 %. Med applicerad IPR landade D-PT och Fr med flera ledvinklar i en mer neutral position som potentiellt kan ge lägre belastning på patellarsenan (p<0,05). Därtill sågs en signifikant minskning av de vertikala
markreaktionskrafterna.
Medelhög
Rosen, Ko, Simpson & Brown (2017) Case-control Antal deltagare D-PT: 10 Fr: 10 Ålder D-PT: 21,3 år Fr: 22,0 år Kön (män/kvinnor) D-PT: 10/0 Fr: 10/0
Jämföra skattning av smärtintensitet
på VAS och EMG-aktivitet11 med och
utan IPR vid landning efter drop
jump12.
D-PT: 6,1 mm (22 %) minskning av VAS-skattning jämfört med utan IPR (p=0,14).
Med grupperna sammanslagna sågs en signifikant minskning av EMG-aktiviteten hos quadricepsmuskeln vastus lateralis med IPR. Denna minskning sågs alldeles före markkontakt vid landningen. Undersökarna kunde även se en nära signifikant (α< 0,05) minskning för m. rectus femoris alldeles före markkontakt (p=0,05). Med grupperna analyserade var för sig kunde ingen signifikant minskning ses. För m. vastus medialis fann undersökarna ingen signifikant EMG-förändring.
Hög
1. D-PT = Deltagare med PT 2. Fr = Friska deltagare. 3. IPR = Infrapatellar rem.
4. Mätmetoden kallas threshold to detect passive motion (TTDPM). Se 4.7.2 för vidare beskrivning.
5. Låg proprioceptiv skärpa hade de som presterade sämre än medianvärdet vid test utan IPR och vice versa. 6. 100 mm visuell analog skala (VAS). Se 4.7.1 för vidare beskrivning.
7. Kön, ålder, body mass index (BMI), idrottslig tävlingsnivå, VISA-P poäng, hopphöjd, unilateral eller bilateral PT, duration av PT-symptom, smärtlokalisation hos patellarsenan, tidigare eller nuvarande användning av knäortos vid idrottsaktiviteter. VISA-P (Victorian Institute of Sport Assessment-Patella) skalan är ett instrument för mätning av symptom hos individer med PT (Visentini et al., 1998).
8. Känsla för ledposition operationaliserades i forma av förmåga till att upprepa en förutbestämd ledposition. Detta mättes med hjälp av MR Cube proprioception test. Se 4.7.2 för vidare beskrivning.
9. Ålder, BMI, knäomfång, VISA-P poäng, duration av PT-symptom (månader), skattning av smärtintensitet på VAS vid knäböj på ett ben, idrottsdeltagande (mätt i timmar), idrottslig tävlingsnivå samt patellarsenans vävnadskaraktäristika mätt med ultraljud. Ultraljudsundersökningen har beskrivits av van Schie et al. (2009).
10. Belastningen på patellarsenan operationaliserades genom mätning av vertikala markreaktionskrafter och kinematisk rörelseanalys. Mätning av markreaktionskrafter genomfördes med hjälp av kraftplattor. Se 4.7.3 för vidare beskrivning. Instrumentet för kinematisk rörelseanalys behandlas vidare under 4.7.5. Den kinematiska rörelseanalysen genomfördes för att undersöka avvikande rörelser som potentiellt kan påverka belastningen på patellarsenan.
11. EMG = Elektromyografi. Mätningen gjordes på tre av quadricepsmusklerna och värdena samlades in vid landningsögonblicket för varje enskilt hopp. För vidare beskrivning av mätningen se 4.7.4.
4.6
Beskrivning av intervention och studiernas testsituationer
4.6.1 Vilka typer av remmar användes och hur användes de
De IPR som användes i studierna var Push med Patellar Brace, Universal matt strap och Genupoint patellar brace. De två första IPR användes i två studier vardera. Vid de Vries, van den Akker-Scheek et al. (2015) studie applicerades IPR av undersökaren enligt tillverkarens instruktioner, och var endast på under testet. de Vries, Zwerver et al. (2015) del ett applicerades IPR med hjälp av undersökare och användes under test. Det var ej beskrivet hur IPR skulle sitta. Vid del två var IPR endast på under varje idrottsaktivitet och togs av direkt efter att aktiviteten avslutats. Försökspersonerna applicerade IPR själva efter instruktioner av undersökarna. I studien av de Vries et al. (2017) sattes IPR på av deltagarna själva med tryckpunkten precis under patella efter instruktioner av forskarna. Den var endast på under test. I studierna av Rosen, Ko och Brown, (2017) och Rosen, Ko, Simpson et al. (2017) angavs ej hur IPR applicerades och var endast på under test.
4.6.2 Urval och testsituationer i studierna
de Vries, van den Akker-Scheek et al. (2015), Case-control
Urvalet i studien var två grupper idrottare med ålder 18 till 50 år och ett visst antal timmar idrottsutförande per vecka. Studien undersökte effekten av IPR på proprioceptionen i knäleden och om det var skillnad på hög eller låg proprioceptiv skärpa vid användning av IPR för friska deltagare och deltagare med PT. För att bestämma proprioception användes TTDPM (se 4.7.2 för beskrivning). Deltagaren låg på sidan med nedre benet i en skena med IPR på knät (antingen med eller utan IPR beroende på randomisering). Det underliggande benet mättes medan det övre benet låg på en plattform. Det nedre benet kunde bara röras i sagittalplan och deltagaren kunde inte se sina ben. Deltagaren skulle trycka på en stoppknapp när den kände att apparaten skapade rörelse i knäleden.
de Vries, Zwerver et al. (2015), RCT
Studiens urval var deltagare som var aktiva inom idrott och ålder mellan 18 och 50 år. Studien var uppdelad i två delar där del ett undersökte korttidseffekt av IPR, sporttejp och placebotejpning i kontrollerad omgivning med funktionella tester. Effekten som undersöktes var påverkan på smärta från patellarsenan. Del två testade samma men i en idrottsrelaterad miljö. Deltagarna utförde tre olika tester under fyra olika förhållanden (IPR, sporttejp, placebotejpning och kontroll). De tre testerna var (1) knäböj på ett ben (1 och 10 repetitioner) på en platta med 20° framåtlutning och knät i 60° flexion, (2) vertikalhopp med bägge och ett ben samt (3) horisontellt trestegshopp. Vänster ben testades alltid först och deltagarna blev tillsagda att hoppa så högt respektive så långt de kunde. Efter varje test mättes smärtintensitet på VAS. Del två utfördes genom att deltagarna deltog i sina vardagliga idrottsaktiviteter och skulle utföra det i undersökningssyfte i två veckor. Efter vecka ett blev de tilldelade ett av de fyra förhållandena. Smärtintensitet mättes med VAS under, två timmar efter samt morgonen efter idrottsaktivitet. Deltagarna som använde IPR under andra veckan
idrottande jämfört med kontrollveckan?’’. Sekundära syftet med studiens första del var att undersöka om det var några specifika egenskaper hos deltagarna som kunde relateras till effektiviteten av IPR.
de Vries et al. (2017), Randomiserad cross-over pilotstudie
Urvalet var idrottare i åldrarna 18 och 50 och idrottsdeltagande. Studiens primära syfte var att undersöka effekten på proprioception för IPR på det symptomatiska benet på PT-patienter. Sekundära syftet var att undersöka om eventuell skillnad i effektivitet mellan idrottare med hög och låg proprioceptiv skärpa och om förutsägning för effektivitet kan göras. Deltagarna fick genomföra ett test av känsla för ledposition med och utan IPR. MR Cube proprioception test användes vid fastställning av ledposition. MR Cube var kopplat via bluetooth till en dator samt till en apparat för knäextension. Via rörelse på knäextensionsapparaten resulterade detta i en horisontell rörelse på en prick som gick mellan pilar på en datorskärm. Knäextension resulterade i att pricken rörde sig till höger och knäflexion resulterade att den rörde sig till vänster. Syftet med testet var att kopiera och upprätthålla den ursprungliga ledpositionen fyra gånger. De första två gångerna med visuell feedback (pricken och pilarna) men därefter försvann pricken och pilarna och deltagaren ska reproducera ledpositionen utan visuell feedback.
Rosen, Ko och Brown (2017), Observationsstudie
Urvalet var två grupper med 30 fysiskt aktiva deltagare i varje. Den ena gruppen hade endast patienter och jämförelsegruppen bestod av friska deltagare som hade matchats mot PT-gruppen rörande kön, ålder, längd och vikt. Syftet med studien var att undersöka smärta, kinematik i landning och krafter i vertikala markreaktioner vid landning på ett ben, med eller utan IPR, för individer med och utan PT. Deltagarna utförde maximala vertikala hopp där höjden mättes med hjälp av en Vertec jump trainer (stolpe med utstickande plattor som deltagaren ska nå med handen). Deltagarna hoppade på två ben från stillastående, sträckte upp en arm och landade på ett ben på en kraftplatta där de skulle balansera i tio sekunder. De fick fem försök med IPR och fem försök utan. Hälften av deltagarna utförde testet först med IPR och den andra hälften hoppade först utan. Efter de båda testdelarna fick deltagarna skatta smärtintensitet på VAS.
Rosen, Ko, Simpson et al. (2017), Case-control
Urvalet var fysiskt aktiva män som motionerade minst 90 minuter per vecka. Studien undersökte om IPR ändrade muskelaktivitet i quadriceps vid drop jump för män med och utan PT. Deltagarna utförde maximalt vertikalt hopp för att räkna ut 50 % av maximal vertikal hopphöjd. Tre hopp utfördes och det bästa räknades med. En Vertec jump trainer ställdes in på 50-55 % av deltagarnas maximala vertikala hopphöjd. Deltagarna utförde därefter drop jumps på två ben från en 40 cm hög låda. Hoppen var submaximala då de inte skulle hoppa högre än att de kunde nå den förinställda höjden. Efter upphoppen skulle deltagarna landa med varje fot på varsin kraftplatta. Deltagaren utförde fem hopp utan IPR och fem hopp med IPR. Hälften av deltagarna utförde testet först med IPR och den andra hälften hoppade först utan. Efter test skattades knäsmärtans intensitet på VAS. Deltagarna fick elektroder fästa på huden över muskler av intresse som var vastus medialis, rectus femoris och vastus lateralis. Det var EMG som skulle mäta ut muskelns aktivering vid testet.
4.7
Utfallsmått och mätinstrument
4.7.1 Skattning av smärtintensitet på VAS
Smärtintensitet mättes genom självskattning på VAS i studierna av de Vries, Zwerver at al. (2015), Rosen, Ko och Brown (2017) samt Rosen, Ko, Simpson et al. (2017). Detta är ett självskattningsinstrument. Självskattningen sker genom att man gör en markering på en 10 cm, 100 mm, lång linje där 0 står för ’’ingen smärta’’ och 10, alternativt 100, står för ’’värsta tänkbara smärta’’ (Rolfsson, 2009). VAS är ett validt instrument för att mäta akut och kronisk smärtintensitet (Delgado et al., 2018) och har god validitet vid bedömning av smärtintensitet vid knäartros (Alghadir, Anwer, Iqbal & Iqbal, 2018). Dessutom har VAS en mycket god test-retest-reliabilitet med en intraklass korrelationskoefficient (ICC) på 0,97 (Alghadir et al., 2018).
4.7.2 Instrument för mätning av proprioception i knäleden
Proprioceptiv skärpa mättes med TTDPM, vilket ofta används för att mäta proprioception i form av känsla för ledrörelse (Boerboom et al., 2008). Mätningen resulterar i en siffra för hur lång tid det tar innan deltagaren märker och signalerar för att en rörelse har initierats. I studien av de Vries, van den Akker-Scheek et al. (2015) undersöktes TTDPM med hjälp av en apparat som var baserad på en prototyp utvecklad av Fridén, Roberts, Zätterström, Lindstrand och Moritz (1996). Denna prototyp har enligt Ageberg, Flenhagen och Ljung (2007) använts på friska och korsbandsskadade individer i ett flertal studier. Prototypen har hög mätprecision, är valid för mätning av TTDPM och reliabiliteten är hög (Boerboom et al., 2008)
MR Cube proprioception test användes i studien av de Vries et al. (2017) och är ett annat sätt
för att mäta proprioception, vilket i detta fall definieras som känsla för ledposition. Vid detta test används en linjär lägesgivare i form av en låda med en utdragbar kabel. Den linjära lägesgivaren har använts vid idrottsspecifika tester och har visat sig ha en god test-retest reliabilitet. Vid mätning av maximal effektutveckling vid övningen ’’knäböj med upphopp med yttre belastning’’ har ICC legat på 0,87 (Hansen, Cronin & Newton, 2011). När Cronin, Hing och McNair (2004) använde den linjära lägesgivaren för att mäta hoppförmåga visade den upp ett ICC-värde på 0,924-0,982 för kraftutvecklingsvärden och 0,721-0,964 för tid till maximal kraft. MR Cube proprioception test innebär mätning av en individs förmåga till att upprepa en ledposition. Denna typ av test har visat på god reliabilitet och validitet i en studie av Marini, Ferrantino och Zenzeri (2018). Validiteten har främst ifrågasatts för testet i de fall där rörelseutslaget som ska upprepas först har utförts genom passiv rörelse (Han, Waddington, Adams, Anson & Liu, 2016), men vid utförande av MR Cube proprioception test sker det genom aktiv rörelse.
4.7.3 Instrument för mätning av markreaktionskrafter
Kraftplattor används ofta för mätning av markreaktionskrafter och vid undersökning av en kraftplattas reliabilitet vid hopp och landning kunde undersökarna få fram ICC-värde på
(2017) som använde kraftplattor för mätning av utfall. Rosen, Ko, Simpson et al. (2017) använde också kraftplattor men endast för att bestämma tidpunkt för markkontakt som skulle relateras till EMG-mätningarna.
4.7.4 Instrument för mätning av muskelaktivering
Den elektriska aktiviteten hos en skelettmuskel (muskelaktiveringen) kan undersökas med hjälp av elektroder som placeras på huden över muskeln (Cavalcanti Garcia & Vieira, 2011). Denna metod är mycket vanlig inom bland annat forskning som är riktad mot interventioner för rehabilitering och fysisk träning (Balshaw, Fry, Maden-Wilkinson, Kong & Folland, 2017). När Rosen, Ko, Simpson et al. (2017) utförde EMG-undersökningarna följde de sedan tidigare beskrivna metoder (Perotto & Delagi, 1994) gällande placeringen av elektroderna. De följde även anvisningar som beskrivits av Kamen (2010) vid förberedande av försökspersonernas hudytor där elektroderna skulle placeras. Enligt Balshaw et al. (2017) är dessa delar av testgenomförandet viktiga för reliabiliteten. En mätmetod, som liknar den som använts av Rosen, Ko, Simpson et al., har i en studie visat på hög till mycket hög test-retest reliabilitet (Balshaw et al., 2017).
4.7.5 Instrument för kinematisk rörelseanalys
Instrumentet som användes av Rosen, Ko och Brown (2017) har utvecklats för att möjliggöra datoriserad tredimensionell rörelseanalys. Tsushima, Morris och McGinley (2003) har kommit fram till att instrumentet har hög nivå av test-retest reliabilitet och interbedömarreliabilitet. Detta gällde under förutsättningarna att testgenomförandet och placeringen av markörerna var standardiserade. Det ansågs även viktigt att den som genomför testet har förståelse för placeringsmetoden för markörerna.
4.8
Primära och sekundära effekter av att använda infrapatellar rem
I tabell 3 beskrivs var och en av de inkluderade studierna kortfattat avseende studiedesign, deltagare, utfallsmått samt primära och sekundära utfall. Tre av fem studier undersökte primärt IPR:s effekt på smärtintensitet vid belastning av patellarsenan genom vertikala hopp. En studie av medelhög kvalitet (Rosen, Ko & Brown, 2017) visade signifikant minskning av skattad smärtintensitet på VAS med IPR jämfört med att vara utan. I en andra studie med hög kvalitet (de Vries, Zwerver et al., 2015 – Del 1) sågs en nära på signifikant skillnad, vid hopp på ett ben, medan ingen signifikant skillnad kunde ses i den tredje studien som var av hög kvalitet (Rosen, Ko, Simpson et al., 2017). de Vries, Zwerver et al. (2015) fick inte fram någon signifikant skillnad när deltagarna hoppade på två ben, utförde en enkel knäböj på ett ben eller när de utförde horisontella hopp. De kunde däremot se en signifikant minskning i smärtintensitet vid tio knäböj på ett ben. Sekundärt undersöktes relationen mellan deltagarnas egenskaper och IPR:s effekt på smärtintensitet men inget signifikant samband kunde konstateras. I den andra delen av samma studie undersöktes IPR:s effekt på skattad smärtintensitet på VAS under, två timmar efter och morgonen efter idrottsaktivitet. Mätningarna genomfördes under en kontrollvecka och sedan under en vecka med IPR applicerad vid idrottsaktivitet. Studien visade en mycket liten och nära på signifikant reducering av skattad smärtintensitet på VAS under idrottsaktivitet. Denna reducering var
inte signifikant vid jämförelse med mätresultaten från kontrollgruppen som inte hade IPR under någon av de två veckorna. En lite större och signifikant smärtminskning kunde ses två timmar efter idrottsaktivitet och minskningen skiljde sig signifikant jämfört med kontrollgruppen. Smärta morgonen efter förändrades inte signifikant. I gruppen som använde IPR under andra veckan svarade de allra flesta ’’ja’’ på frågan om de upplevde minskad smärta med IPR jämfört med första veckan då de var utan.
Två studier undersökte primärt IPR:s effekt på proprioception i knät. Dessa undersökte två olika proprioceptiva kvalitéer – Känsla för ledrörelse och känsla för ledposition. En studie med hög kvalitet (de Vries, van den Akker-Scheek et al., 2015) tittade på IPR effekt på känsla för ledrörelse och kunde se en signifikant förbättring hos deltagare med PT. En jämförbar skillnad kunde ses hos de friska deltagarna. Signifikant förbättring kunde även ses vid analys av data för enbart det asymptomatiska knät hos deltagare med PT men inte för det symptomatiska. Den andra studien (de Vries et al., 2017) hade medelhög kvalitet och kunde inte se någon signifikant förbättring av känslan för ledposition. Sekundärt jämförde de båda studierna IPR effekt mellan deltagare som hade hög respektive låg proprioceptiv skärpa. Båda kunde se signifikant förbättring hos deltagare med låg proprioceptiv skärpa men för de som hade hög proprioceptiv skärpa kunde ingen signifikant förbättring påvisas. de Vries et al. undersökte sekundärt även samband mellan IPR effekt på proprioceptionen och olika särdrag (se beskrivning under 4.5) hos deltagarna. Av de undersökta särdragen kunde ett positivt samband endast konstateras vid litet knäomfång, kort duration av PT-symptom samt små abnormiteter hos patellarsenan.
I en studie (Rosen, Ko & Brown, 2017) undersöktes primärt huruvida IPR hade effekt på faktorer som kan påverka belastningen på patellarsenan. Faktorer som undersöktes var vertikala markreaktionskrafter och avvikande rörelser, i nedre extremitet, vid landning på ett ben efter hopp (se närmare beskrivning under 4.5, 4.7.3 och 4.7.5). En potentiell reduktion av belastningen kunde ses då signifikant minskning konstaterades för de båda faktorerna. Förändringen av ledvinklar visade sig i form av mindre inåtrotation i höften, knäadduktion och fotledsinversion. Rosen, Ko, Simpson et al., (2017) undersökte primärt IPR:s effekt på EMG-aktivitet hos quadricepsmuskulaturen vid landning efter en hopprörelse. De fann signifikant EMG-reducering hos m. vastus lateralis och en nära signifikant (se tabell 3) reducering hos m. rectus femoris alldeles före markkontakt vid landningen. Den signifikanta förändringen sågs endast när data för deltagarna med PT och de friska deltagarna analyserades tillsammans. Inga signifikanta skillnader kunde utläsas mellan de båda deltagargrupperna. För den tredje undersökta muskeln, vastus medialis, kunde ingen signifikant EMG-förändring konstateras.
5 DISKUSSION
5.1
Resultatsammanfattning
Denna systematiska litteraturöversikt syftade till att beskriva effekter av att använda IPR vid PT och hur effekterna har undersökts i vetenskapliga studier. Studiekvaliteten och preliminär evidensstyrka värderades också för de relevanta studierna. De fem inkluderade studierna varierade stort gällande testsituationer och utfallsmått. Tre av studierna var observationsstudier och resten bestod av en RCT och en pilot-RCT. Studiekvaliteten var hög i två studier, medelhög i två studier samt hög till medelhög i en studie (den sistnämnda hade två delar). Preliminära evidensstyrkan var måttligt stark vid sammanvägning av studierna. Två studier angav signifikant minskning av smärtintensitet vid användning av IPR. I en studie kunde signifikant förändring inte konstateras. En studie rapporterade signifikant förbättring av proprioception när IPR användes, medan man i en annan endast kunde se förbättring hos individer med låg proprioceptiv skärpa. Dessa studier undersökte proprioception definierat som känsla för ledrörelse respektive känsla för ledposition. En studie undersökte belastning på patellarsenan, operationaliserat som vertikala markreaktionskrafter och avvikande ledpositioner som potentiellt kan påverka belastningen. Dessa markörer förbättrades signifikant. En studie undersökte huruvida den IPR kunde påverka EMG-aktiviteten hos quadricepsmuskulaturen och fann en signifikant minskning hos m. vastus medialis.
5.2
Resultatdiskussion
de Vries, van den Akker-Scheek et al. (2015) undersökte effekt av IPR på proprioceptionen och om det var skillnad på hög eller låg proprioceptiv skärpa vid användning av IPR för friska och D-PT. Proprioceptionen mättes i form av känsla för ledrörelse med TTDPM. Applicering av IPR förbättrade signifikant effekten på proprioceptionen som stämmer överens med Groot et al. (2016) att det var högre signifikant skillnad i det skadade knät till skillnad från det friska. En skillnad dock var att de Vries, van den Akker-Scheek et al. fick fram en tydlig förbättring på proprioceptionen på det asymtomatiska benet till skillnad från Groot et al. (2016) som i sitt resultat fick fram att den stora skillnaden på proprioceptionen låg hos det skadade knät istället för det friska. Groot et al. värderar TTDPM som ett validerat instrument likaså Boerboom et al. (2008) som har testat instrumentet och kommit fram till att den är valid och precis för mätning av proprioception vilket gör det trovärdigt att resultaten i studierna har ett sannolikt värde. de Vries, van den Akker-Scheek et al. säger att användningen av IPR kan öka proprioceptionen för knäleden och proprioception kan spela en stor roll för att optimera rörelseförmågan, därför kan ökning av proprioception vid användning av IPR vara lovande för skada eller återfall av skada.
Syftet med de Vries, Zwerver et al. (2015) studie, som var uppdelad i två delar, var att redovisa korttidseffekt på smärta med hjälp av VAS. Del ett i kontrollerad miljö och del två i sportrelaterad miljö. Del ett visade en signifikant minskning i VAS vid användning av IPR. Resultatet stärker antaganden av Lavagnino et al. (2011) gällande den kliniska relevansen vid användning av IPR som kan förhindra smärta genom att öka PPTA eller minska avståndet
mellan patellarsenans fäste och ursprung. VAS användes i studien av de Vries, Zwerver et al. och anses enligt Delgado et al. (2018) vara ett validerat instrument för att mäta akut eller kronisk smärta och Rolfsson (2009) berättar att instrumentet används flitigt i klinik och forskning för mätning av smärtintensitet. Detta stödjer användningen av VAS. Vid VAS-mätningen i andra delen av de Vries, Zwerver et al. studie, två timmar efter idrottsaktivitet minskade smärta signifikant med 8 mm. Vid vecka två, under studiens andra del, upplevde 80 % av deltagarna minskad smärta jämfört med kontrollveckan. Viktiga diskussioner som de Vries, Zwerver et al. tar upp är att IPR minskar smärta kortsiktigt för D-PT till skillnad med kontrollgrupp, dock var inte IPR tillsammans med sporttejp mer effektiv än placebotejpning. Utfall som följer kan bli att IPR ger deltagaren en placeboeffekt snarare än att IPR har en verkande effekt. de Vries, Zwerver et al. nämner att den smärtminskande mekanismen hos IPR kan ha att göra med att huden stimuleras av kontakten med IPR. Denna hypotes stärks av en studie där resultatet pekade på att IPR främst har en neurologisk påverkan och troligen inte en mekanisk effekt (Farkas, Glitsch och Paris, 1997). Smärtminskning skapad av neurologisk påverkan genom hudstimuli kan relateras till gate-control theory (Melzack & Wall, 1965). Enligt denna teori kan nervimpulser från hudstimuli (lätt tryck, beröring eller vibration) hämma inkommande smärtsignaler och därmed påverka upplevelsen av smärta. Att IPR skulle kunna ha en i första hand smärtstillande effekt genom stimulering av huden kan sättas i kontrast till den studie som har framhävt att IPR kan minska spänningen i patellarsenan och belastningen i det område som brukar vara skadat vid PT (Lavagnino et al., 2011).
de Vries et al. (2017) jämförde proprioception hos knät med och utan IPR. Proprioceptionen mättes i form av känsla för ledposition och skulle jämföra effekten av IPR mellan deltagare med hög och låg proprioceptiv skärpa. Ingen signifikant förbättring av proprioceptionen vid applicering av IPR kunde hittas. Endast de idrottare med låg proprioceptiv skärpa och med IPR var signifikant mer träffsäkra vid test än kontrollgrupp. de Vries, van den Akker-Scheek et al. (2015) hittade en liten signifikant förbättring på proprioceptionen vilket gör en skillnad mellan studierna. De två studierna använde sig av olika mätmetoder för att ta fram resultatet. de Vries et al. använde sig av MR Cube för att mäta proprioception. MR Cube har visat god validitet och reliabilitet (Marini et al., 2018), dock har mätinstrumentets validitet ifrågasatts (Han et al., 2016). Instrumentet som de Vries, van den Akker-Scheek et al. använde sig av (TTDPM) har däremot inte ifrågasatts på samma sätt utan har visat prov på hög mätprecision och reliabilitet samt även god validitet (Boerboom et al., 2008). TTDPM anses vara det mest frekvent använda och reliabla mätinstrumentet för proprioception. Detta antyder att TTDPM skulle vara mätinstrumentet att föredra framför MR Cube även fast detta har god reliabilitet och validitet. de Vries et al. förklarar att kombination av flera test istället för bara ett skulle troligtvis förse bästa information. PT deltagare med låg proprioceptiv skärpa förbättrade proprioceptionen med 17,2 % till skillnad från PT deltagarna i studien av de Vries, van den Akker-Scheek et al. som förbättrades med 7,9 %. Det skiljer sig markant i utfallet men bägge visade förbättring. För deltagare med hög proprioceptiv skärpa sågs ingen förbättring i studierna. Det ska dock tas i beaktning att det enligt Arumugam, Häger, Strong, Tengman och Röjjezon (2019) är brist på korrelation mellan känsla för ledposition och känsla för ledrörelse. Därför är det viktigt att differentiera testerna baserat på vilken typ av proprioceptiv förmåga som ska rapporteras (Arumugam et al., 2019).
