Hälsosamma matvanor : En komplex utmaning för skolsköterskor

Hälsosamma matvanor

Nicolina Lvov Ekberg Julia Odenbrink

Examensarbete, 15 högskolepoäng,
 Magisterexamen i omvårdnad

Specialistsjuksköterskeprogrammet inom hälso- och sjukvård med inriktning barn och ungdomar, Jönköping, Juni 2020

Författare: Nicolina Lvov Ekberg, Julia Odenbrink Examinator: Ylva Fredholm Ståhl

Jönköping University

Hälsohögskolan, Avdelningen för omvårdnad Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

Healthy Nutrition

Nicolina Lvov Ekberg Julia Odenbrink

Nursing Science, Thesis, One year Master 15 Credits

Jönköping, June 2020

Author: Nicolina Lvov Ekberg, Julia Odenbrink Examiner: Ylva Fredholm Ståhl

Jönköping University

School of Health and Welfare Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

Sammanfattning

Bakgrund: Hälsosamma matvanor är ett viktigt område eftersom ohälsosamma matvanor kan leda till

negativa hälsoeffekter som övervikt, näringsbrist, undervikt och ätstörningar. I skolan träffar ungdomarna skolsköterskan som har en möjlighet att påverka och influera ungdomarna till hälsosamma matvanor.

Syfte: Syftet var att undersöka skolsköterskans erfarenheter av att främja hälsosamma matvanor för

ungdomar i högstadiet

Metod: Elva stycken kvalitativa intervjuer genomfördes med skolsköterskor i södra och mellersta Sverige.

Dataanalysen genomfördes med kvalitativ innehållsanalys.

Resultat: Att arbeta med hälsosamma matvanor visade sig vara ett svårt arbete. Att samarbeta och nå

fram till ungdomarna kunde vara svårt eftersom de påverkades av sin sociala miljö. Det kunde vara känsligt att prata om matvanor eftersom ungdomen kunde känna sig kritiserad eller tro att det handlade om utseende eller vikt. Miljön runt ungdomarna var viktig och skolsköterskorna önskade ett bättre samarbete med skola och vårdnadshavare.

Slutsats: Skolsköterskor har ett betydelsefullt arbete eftersom arbetet innebär återkommande kontakt

med ungdomar under flera år. Det saknas tid, material och kunskap inom området och genom mer resurser och utbildning till skolsköterskan skulle den enskildes hälsa kunna förbättras. Ur ett

samhällsperspektiv skulle detta kunnat leda till lägre kostnader för hälso- och sjukvården i framtiden.

Nyckelord: Omvårdnad inom skolan, Hälsosamt ätande, Hälsopromotion

Abstract

Background: Healthy eating habits are an important area as unhealthy eating habits can lead to negative

health effects such as obesity, nutritional deficiencies, underweight and eating disorders. In school the adolescents meet the school nurse who has an opportunity to influence adolescents to good eating habits.

Purpose: The purpose was to investigate the school nurse's experiences of promoting healthy eating

habits for high school youth

Method: Eleven qualitative interviews were conducted with school nurses in southern and central

Sweden. The data was analyzed with qualitative content analysis.

Results: Working with healthy eating habits proved to be a difficult job. Collaborating and reaching

adolescents could be difficult because they were affected by their social environment. It could be sensitive to talk about eating habits because the adolescent might feel criticized or think it was about appearance or weight. The environment around the adolescents was important and the school nurses wanted better cooperation with schools and guardians.

Conclusion: School nurses have an important job because the work involves regular contact with

adolescents for several years. There was a lack of time, material and knowledge in the field and through more resources and education for the school nurse the individual's health could be improved. From a societal perspective, this could lead to lower costs for health care in the future.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 2

Hälsa och matvanor ... 2

Levnadsvanor och hälsa hos ungdomar ... 3

Elevhälsan ... 3

Skolsköterskans hälsofrämjande arbete ... 4

Bronfenbrenners teori ... 5

Syfte ... 6

Metod ... 6

Resultat ... 8

Kunskap och verktyg är viktigt i arbetet med hälsosamma matvanor ... 9

Hälsosamtalet - ett viktigt verktyg för skolsköterskan ... 9

Viktigt att arbeta med att förmedla kunskap och inleda till reflektion ... 10

Svårt med anpassningar i miljön... 11

Viktigt att samverka med ungdomarna och andra personer i deras närhet ... 12

Viktigt att ha ett bra samarbete med andra professioner ... 12

Svårigheter i att skapa en god relation med ungdomarna... 12

Att arbeta för en god relation med vårdnadshavare ... 13

Diskussion ...14

Referenser ... 20

Bilagor ...

Inledning

I västvärlden har befolkningens matvanor de senaste decennierna förändras till mer ohälsosamma matvanor med större andel socker, snabba kolhydrater och ohälsosamma fetter i kosten (Popkin et al., 2012). Ohälsosamma matvanor kan leda till flera negativa hälsoeffekter som ökad viktuppgång, ätstörningar, undervikt och undernäring (Anderson & Butcher, 2006). Övervikt och fetma är den vanligaste negativa effekten av ohälsosamma matvanor och är en global utmaning för folkhälsan (Världshälsoorganisationen u.å; Anderson & Butcher, 2006).

Ungdomstiden är en omvälvande tid i livet eftersom det sker en stor fysisk och psykisk omställning i kroppen samtidigt som ungdomar går mot att bli allt mer självständiga inför vuxenlivet (Hwang et al., 2018). Tveiten och Severinsson (2004) förklarar att ungdomar har ett ökat behov av goda matvanor eftersom det under ungdomstiden sker en omställning i kroppen med en snabb tillväxt, sexuell mognad och metabola förändringar. Samtidigt som ungdomar har ett ökat behov av goda matvanor (Tveiten & Severinsson, 2004) finns det flera faktorer som kan påverka ungdomars kosthållning. Ungdomar som växer upp i en familj med ohälsosam livsstil har en ökad risk för övervikt, likaså för ungdomar som växer upp i en familj där kunskap och erfarenheter om bra kost saknas (Anderson & Butcher, 2006: Harbaugh et al., 2007). Ungdomars matvanor påverkas även av sociala medier, vänner och stress (Paulsson Do et al., 2019).

Via skolan och skolsköterskan har ungdomar möjlighet att få en ökad kunskap om hälsosamma

levnadsvanor (Magnusson et al. 2012; Persson & Friberg 2009). Skolsköterskan och elevhälsan har en stor roll för ungdomars hälsa och välbefinnande eftersom de följer ungdomarna under flera år (Morberg, 2019). I skolsköterskans yrkesroll ingår det att jobba hälsofrämjande och hälsoförebyggande

(Socialstyrelsen & Skolverket, 2017) och skolsköterskan ska ha goda kunskaper om hälsosam kost och kunna ge individuella råd till ungdomar (Magnusson et al. 2012; Persson & Friberg 2009).

Bakgrund

Hälsa och matvanor

Hälsa är ett begrepp som är viktigt för sjuksköterskan i sitt vårdande och är ett centralt begrepp inom vårdvetenskapen. Hälsa handlar om att kunna vara i stånd att genomföra det som är viktigt för den enskilda ungdomen. Hälsa är nära sammanbundet med känslan av livskraft och livslust (Ekebergh, 2015). Barnkonventionen definierar alla personer mellan 0–18 år som barn (SFS 2018:1197). Barn kommer i det här arbetet att benämnas ungdomar som går på högstadiet.

Hälsa definieras som "ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast

frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning”. Vidare beskriver Världshälsoorganisationen (2019) att

staten och varje enskild individ ska samarbeta för att uppnå högsta möjliga hälsa. Staten arbetar för att samhällspopulationen ska uppnå hälsa, något hela samhället drar nytta av. Landets regering är ansvarig för medborgarnas hälsa, detta innebär att samtliga medborgare ska ha tillgång till en välfungerande välfärd och fungerande hälso- och sjukvård (Världshälsoorganisationen, 2019).

Levnadsvanorna hos befolkningen i västvärlden har under de senaste decennierna förändrats genom en mer stillasittande vardag och ohälsosamma matvanor. Grönsaker och fiberrik mat försvinner allt mer från den dagliga kosten för att ersättas med socker, snabba kolhydrater och ohälsosamma fetter (Popkin et al., 2012). En hälsosam måltid för ungdomar ska bestå av mycket grönsaker, frukt, baljväxter, fisk, skaldjur och omättade fetter med ett komplement av magra mejerivaror. Maten bör även vara hållbar och miljövänlig. Frukost och mellanmål är en stor del av ungdomars näringsintag, därför är det viktigt att skolorna erbjuder hälsosam frukost och mellanmål i exempelvis skolans cafeteria. Skollunchen som erbjuds ska vara aptitlig, hälsosam och miljövänlig (Livsmedelsverket, 2019).

Övervikt är den största negativa effekten av ohälsosamma matvanor, men ohälsosamma matvanor kan också leda till undernäring, undervikt eller ätstörningar. Den största anledningen till en ökad vikt är när kostintaget överstiger energiförbrukningen (Anderson & Butcher, 2006). Den största globala utmaningen för folkhälsan är övervikt och fetma hos barn och ungdomar (Världshälsoorganisationen u.å; Anderson & Butcher, 2006). Detta ökar kraftig risken för diabetes, högt blodtryck och andra kroniska sjukdomar där fysisk inaktivitet och ohälsosamma matvanor är den största bidragande orsaken ihop med

socioekonomiska levnadsvillkor. Följderna av övervikt och fetma orsakar lidande för den enskilda individen och stora kostnader för hälso- och sjukvården (Yach et al., 2006). Tidigare forskning har studerat ungdomars psykiska hälsa för att se ett samband mellan psykisk ohälsa och övervikt/fetma. Resultatet har visat att ungdomar med övervikt eller fetma upplever sämre självkänsla, depressioner och utanförskap eftersom de drar sig från att umgås i sociala sammanhang (Kalarchian & Marcus, 2012; Tevie & Shaya, 2015; Wardle & Cooke, 2005).

Två faktorer som kan vara en bidragande orsak till ungdomars överviktsproblematik är ungdomar som växer upp i en familj med ohälsosam livsstil samt ungdomar till lågutbildade föräldrar, där kunskap om hälsosam kost inte sällan saknas (Anderson & Butcher, 2006: Harbaugh et al., 2007). Forskning visar att ungdomar till högutbildade föräldrar oftare är mer fysiskt aktiva än ungdomar till lågutbildade föräldrar vilket kan påverka ungdomars hälsa, samt att föräldrarnas kunskap och erfarenheter om kost har en avgörande roll för hur ungdomens kosthållning ser ut (Harbaugh et al., 2007). Familjens attityder till kost och rutiner kring mat som exempelvis att samtliga familjemedlemmar äter tillsammans har också en positiv påverkan på ungdomars kosthållning (Harbaugh et al., 2007). Ungdomars matvanor tenderar att följa med i vuxen ålder (Shepard & Raats, 2006).

Ett ohälsosamt förhållande till mat i kombination med störd kroppsbild ökar även risken för ätstörningar. Det finns ett flertal allvarliga risker med ätstörningar och risken beror på hur kraftig ätstörningen är och hur länge den pågått. Det finns flera olika typer av ätstörningar som kan ge medicinska komplikationer. Några av dem är anorexia och bulimi och dessa ätstörningar kan leda till komplikationer som störd metabolism, störd elektrolytbalans och fetma. Den allvarligaste komplikationen kan leda till döden till följd av hjärtsvikt och arytmier (Jahraus, 2018).

Levnadsvanor och hälsa hos ungdomar

Ungdomsåren är en omvälvande tid i livet som kan innebära en ökad risk för bland annat psykisk ohälsa med oro och nedstämdhet (Wiklund et al., 2012). Detta kan delvis förklaras genom den kroppsliga, sociala och psykologiska utvecklingen som sker i ungdomsåren (Hwang et al., 2018). Ungdomar har ett ökat behov av sömn och goda matvanor, det sker en omställning i kroppen som orsakas av en ökning av hormoner som leder till en sexuell mognad, snabb tillväxt och metabola förändringar (Tveiten & Severinsson, 2004). Under ungdomsåren är hjärnan under utveckling, beteendemönster förändras och emotionella reaktioner och färdigheter utvecklas (Hwang et al., 2018; Tveiten & Severinsson, 2004). Detta sker samtidigt som nya skolformer där ungdomar går från mellanstadiet till högstadiet, nya sociala

omstruktureringar och högre krav på självständighet samt eget ansvar inkluderas i livet (Hwang et al., 2018; Petersen et al., 1993). I en studie som undersöker ungdomars hälsa har ungdomar fått svara på vilka faktorer som bidrar till psykisk hälsa. Relationer med familj och vänner, att ha tillgång till materiella ting, hälsosamma matvanor och fysisk aktivitet är faktorer som stärker den psykiska hälsan (Matthews et al., 2015). Sammanfattningsvis är ungdomstiden utforskande och komplex med ett ökat risktagande eftersom hjärnan inte är fullt utvecklad (Hwang et al. 2018: Tveiten & Severinsson, 2004).

En studie genomförd i Sverige beskriver att ungdomar anser att det finns ett flertal faktorer som påverkar deras matvanor och livsstil. Sociala medier bidrar till kroppshets och därför upplever ungdomar att de vill äta hälsosamt för att uppnå rådande kroppsideal. Skolan kan ha en påverkan på matvanor och majoriteten av ungdomarna i studien upplevde att de åt mer onyttigt under stressade perioder i skolan, det framkom också att skolan kunde vara en källa till information om hälsosamma matvanor (Paulsson Do et al., 2019). Ett flertal studier bekräftar att ungdomars matvanor påverkas av personer i deras närhet som familj och vänner (Kümpel Nørgaard et al., 2013; Lally et al., 2011; Paulsson Do et al., 2019).

Känslan av att behöva gå ner i vikt kan påverka matvanor hos både flickor och pojkar. Normalviktiga flickor som upplever att de behöver gå ner i vikt använder sig oftare av bantningsmetoder och avstår även oftare från frukost och andra måltider jämfört med flickor som är nöjda med sin vikt. Pojkar som

använder bantningsmetoder avstår även de oftare från frukost. Det är vanligare att pojkar som bantar är överviktiga än flickor som bantar. Att avstå från frukosten är vanligare hos barn över 13 år (Van Vliet et al,. 2016).

Elevhälsan

Teamarbete är en av sjuksköterskans kärnkompetenser och en viktig del av sjuksköterskans profession (Carlström et al., 2014). Teamarbete är viktigt för ungdomens hälsa eftersom det samordnar olika insatser för att ge bästa möjliga vård då olika professioner har sin specifika kunskap att bidra med till teamet (Carlström et al., 2014). Elevhälsan och elevhälsoteamet är skolans egna team där skolhälsovården ingår.

Hälsoundervisning och hälsoupplysning är metoder som skolpersonal arbetar med för att främja hälsa hos eleverna. Skolor i Sverige har ett elevhälsoteam som består av skolsköterska, skolläkare, psykolog, kurator och personal med specialpedagogisk kompetens. Elevhälsan styrs genom Skolverket och Socialstyrelsens föreskrifter i syfte att arbeta hälsofrämjande under barnet/ungdomens skoltid och förhindra hinder som hämmar lärandet. Elevhälsans samlade kompetens ska ses som en viktig resurs i det främjande och förebyggande arbetet där lärandet och hälsa är i fokus (Socialstyrelsen & Skolverket, 2017).

Elevhälsan ska främst vara hälsoförebyggande och hälsofrämjande. Skolsköterskan och skolläkaren ingår i elevhälsans medicinska insats (EMI) ansvarar för att erbjuda minst tre hälsobesök på grundskolan och minst ett på gymnasiet. Ett hälsobesök inkluderar hälsoundersökning och ett hälsosamtal (SFS, 2010:800). Samtliga som arbetar som specialistsjuksköterska inom EMI benämns som skolsköterska i studien.

Skolsköterskans hälsofrämjande arbete

International Council of Nurses (2007) har fyra etiska koder som sjuksköterskan ska följa, dessa är sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen och sjuksköterskan och medarbetaren. Att främja hälsa och värna om de mänskliga rättigheterna är en del av de fyra etiska ansvarsområden sjuksköterskan ska arbeta utifrån. Sjuksköterskan ska arbeta med att tillgodose varje människas rätt till att få tydlig och korrekt information utifrån den enskildas behov, vidare ska informationen och bemötandet utgå från mänskliga rättigheter och ska bemöta de eventuella religiösa och kulturella värderingar den enskilda människan bär med sig.

Barnkonventionen beskriver de mänskliga rättigheterna utifrån ett barns behov och tydliggör att alla beslut rörande barn ska utgå ifrån barnets bästa. Barnets bästa handlar om vad som är bäst för deras omvårdnad och välfärd samt att de får sådant skydd att detta kan uppnås. Barn ska ha tillgång till hälso- och sjukvård och bästa möjliga hälsa och staten ska särskilt se till att utveckla förebyggande hälso- och sjukvård. Utbildning om vissa grundläggande kunskaper som barnhälsovård och näringslära för barn ska ges till alla inom samhället med särskilt fokus på barn och deras föräldrar (SFS 2018:1197).

Skolsköterskans och skolläkarens roll i elevhälsan är att arbeta hälsofrämjande och hälsoförebyggande, ett exempel på hälsofrämjande arbete är skolsköterskans hälsosamtal under hälsobesöken (Socialstyrelsen & Skolverket, 2017). Skolsköterskans hälsosamtal är ett viktigt verktyg för att stödja elevens psykiska och fysiska hälsa. Hälsosamtalen ska ha utgångspunkt i elevens situation för att samtalen inte ska få motsatt effekt (Golsäter, 2012; Tveiten & Severinsson, 2004). Hälsosamtalet bör utgå från elevens situation i skolan, relationer, aktiviteter utanför skolan, fysisk aktivitet, matvanor, droger, sexualitet och hur eleven ser på sin hälsa (Golsäter et al., 2010; Holm Ivarsson, 2016). Eleven ska få kunskap om hälsosamma levnadsvanor och vilka faktorer som bidrar till hälsa och ohälsa. Skolsköterskan ska ha goda kunskaper om vad hälsosam kost innebär och att kostråden är mer individuella än generella (Magnusson et al. 2012; Persson & Friberg 2009). Flertalet studier visar att hälsosamma matvanor har en positiv påverkan på prestationen i skolan (McIsaac et al., 2015; Øverby et al., 2013). Skolsköterskan ska i det förebyggande arbetet arbeta utifrån hälsa på individ- och gruppnivå. På individnivå ska skolsköterskan bland annat förebygga ohälsa, förbättra, bevara och främja elevens fysiska, psykiska och sociala hälsa (McIsaac et al., 2015; Øverby et al., 2013). Skolan har en viktig uppgift i att lära barn och ungdomar hur mat och hälsa samverkar (Hörnell et al. 2009).

För att främja hälsosamma levnadsvanor behövs flera insatser på individnivå med utbildning inom hälsosamma levnadsvanor, det behövs även större samhällssatsningar som information till samhället och utveckling av arbetssätt inom förebyggande hälso- och sjukvård. En hälsoinriktad skola arbetar för att främja hälsa för barn och ungdomar i skolåldern. I skolan finns möjligheten att nå ut till barn och

ungdomar och påverka deras kunskap och upplevelser (Yach et al. 2006). Forskningen visar att beteenden och upplevelser formas i tidig ålder (Hudson et al. 2009; Yach et al. 2006).

Skolsköterskor har unika möjligheter att påverka barn och ungdomars hälsoupplevelse och välbefinnande eftersom skolsköterskan följer dem under skoltiden. Elevhälsan har en betydande roll för barns och ungdomars hälsa och eventuella hälsoproblem (Morberg, 2019).

Omvårdnad är centralt i skolsköterskans yrkesutövning (Dahlberg & Segesten, 2010; Rehnsfeldt et al., 2017). Definitionen av omvårdnad utgår från fyra konsensusbegrepp: människan, hälsa, miljö och vårdande. I mötet med människan är helhetsperspektivet centralt. Människans kroppsliga och existentiella hälsa anses lika betydelsefulla (Dahlberg & Segesten, 2010; Rehnsfeldt et al., 2017).

Människan i denna uppsats beskrivs som ungdomen. Ungdomen ses som en unik individ med egenansvar, och har rätt att behandlas med värdighet och respekt (Ekebergh, 2016).

För att utföra god omvårdnad behöver skolsköterskan vara lyhörd, engagerad, reflektera över enskilda händelser samt ta ställning till etiska dilemman och kunskaper (Alvsvåg, 2017). Det krävs också att det finns resurser och kompetent vårdpersonal för att ge en god omvårdnad (Tveiten, 2000). Skolsköterskan ska ha en vilja att vårda barnet och familjen samt ta ett ansvar för sitt handlande i vården (Eriksson & Bergbom, 2017).

Bronfenbrenners teori

Bronfenbrenners utvecklingsteori undersöker relationen mellan barnet och samhället och dessa olika system (Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner 2009). Teorin bygger på att barnets utveckling och uppväxt påverkas av sådant som sker i samband med andra människor, organisationer och samhällen och att dessa miljöer både direkt och indirekt påverkar barnet (Hwang & Nilsson, 2019). Bronfenbrenner (1979; 2009) menar att människan ingår i ett samspel i olika sammanhang som är inneslutna i varandra och utgår framförallt från barns utveckling. Barns utveckling sker i den miljö ett barn växer upp i men utgår även från den enskilda individen, samspel och upplevelser (Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner 2009).

För att förstå kopplingarna utvecklade Bronfenbrenner en utvecklingsekologisk modell som består av fyra system på olika nivåer: mikro, meso, exo och makro (Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner, 2009).

Mikronivån består av barnets närmiljö och de människor som är närmast barnet och består av familj,

vänner, lärare och andra personer som kommer barnet nära och är den situation barnet befinner sig i nu (Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner, 2009). För att barnet ska må bra behöver mikronivån vara i balans och välfungerande (Hwang & Nilsson, 2019). När barnet växer upp fyller barnet mikronivån med erfarenheter från de relationer och sociala situationer barnet upplever genom exempelvis skolkamrater och andra konstellationer. Mesonivån påverkas av mikronivån genom att mikronivån består av flera olika sociala system som sedan ihop bildar mesonivån. Mesonivån handlar om närmiljöer som påverkar barnet och samspelar med mikronivån och kan handla om samspel mellan föräldrar och skolan eller andra viktiga miljöer barnet är en del av (Hwang & Nilsson, 2019; Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner, 2009).

Exonivån handlar om miljöer som inverkar på barnets utveckling men som barnet själv inte alltid kommer

i kontakt med och kan vara tex. föräldrars arbetsplatser, skolans organisation och föräldrars vänner.

Makronivån fungerar som exonivån men handlar mer om samhällets inverkan på barnet som exempelvis

lagar, värderingar och vilket land barnet bor i (Bronfenbrenner, 1979). En översikt av de olika nivåerna i Bronfenbrenners system ses i figur 1

Figur 1 hämtad från Hwang och Nilsson (2019), s.81.

Bronfenbrenners (1979; 2009) teori syftar till att individen och miljön ses som ett system och i dessa system kan skolsköterskan påverka barnets och ungdomens utveckling på flera nivåer. Skolsköterskan kan komma att bli en del av mikronivån till följd av en nära kontakt med ungdomen, vilket förhoppningsvis kan påverka barnets utveckling positivt. Via mesonivån kan skolsköterskan påverka barns och ungdomars utveckling genom att ha kontakt med personer i deras närmiljöer som föräldrar och lärare. Via elevhälsan kan ett barn påverkas genom både mikro- eller mesonivån om det rör det enskilda barnet eller via

flera vägar att gå för att påverka barnets och ungdomens utveckling samt kunna jobba med att främja goda matvanor (Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner, 2009).

Ungdomars ohälsosamma matvanor är ett problem på både individ- och samhällsnivå. Följderna av ohälsosamma matvanor kan leda till övervikt, fetma, näringsbrist samt ätstörningar. Skolsköterskan har möjlighet att påverka ungdomar genom bland annat hälsosamtal i skolan med utgångspunkt från den enskilda ungdomen. Bronfenbrenners teori visar att ungdomar påverkas på flera nivåer i livet och att skolsköterskan kan inverka genom detta. Eftersom ohälsosamma matvanor kan ge flera negativa effekter för ungdomar vill denna studie undersöka hur skolsköterskor arbetar för att främja hälsosamma

matvanor.

Syfte

Syftet var att undersöka skolsköterskans erfarenheter av att främja hälsosamma matvanor för ungdomar i högstadiet

Metod

Design

Författarna genomförde en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats.

En kvalitativ metod valdes eftersom det var informanternas erfarenheter som efterfrågades och författarna önskade få mer kunskap, insikt och förståelse för skolsköterskors erfarenheter, därför var en kvalitativ intervjumetod lämplig. Eftersom forskningen utgick från erfarenheter och inte följde en specifik teori valdes en induktiv ansats där människors erfarenheter studeras och forskaren försökte studera fenomenet så förutsättningslöst som möjligt (Henricson & Billhult, 2017). Intervjuerna analyserades utifrån

Graneheim och Lundman (2004) kvalitativa innehållsanalys med manifest förhållningssätt.

Urval

Urvalet av deltagare till studien skedde genom ett ändamålsenligt urval med stöd av Polit och Beck (2017). Ändamålsenligt urval valdes eftersom de informanter som skulle studeras var skolsköterskor som arbetar på högstadieskolor och ett ändamålsenligt urval är lämpligt då en viss grupp människor önskas studeras. Ett ändamålsenligt urval innebär att de skolsköterskor som intervjuas ger en utförlig beskrivning av det som studeras (Polit & Beck, 2017). Inklusionskriterierna i studien var sjuksköterskor med

specialistutbildning inom barn och ungdom, distrikt eller skolhälsovård som arbetat minst ett år på en skola med högstadieelever i södra och mellersta Sverige. I studien benämns sjuksköterskor med specialistutbildning inom barn och ungdom som barnsjuksköterska och de med distrikt som distriktssköterska i tabell 1.

Skolsköterskans verksamhetschef kontaktades via e-post för inbjudan till att medverka i studien och för att få samtycke till att intervjua skolsköterskan på skolan (bilaga 1). I de fall verksamhetschefen inte återkopplade kontaktades skolsköterskan i andra hand och verksamhetschefens godkännande inhämtades då innan intervjuerna påbörjades. Ett skriftligt informationsbrev skickades ut via e-post innan

intervjuerna med skolsköterskorna påbörjades (bilaga 2). Det kontaktades 38 stycken verksamhetschefer varav 17 gav godkännande för intervju med skolsköterskor. Det kontaktades 21 st skolsköterskor varav 11 tackade ja till att medverka i studien. Två samordnare i två kommuner kontaktades varav den ena tackade nej och från den andra kommunen valde ingen skolsköterska att återkoppla. De skolsköterskor som tackade ja kontaktades för intervju och fick välja tidpunkt för när intervjuerna skulle genomföras. Av studiedeltagarna var samtliga kvinnor och tre skolsköterskor var verksamma i en stor kommun, fem i en mellanstor kommun och tre i en mindre kommun. Varje skolsköterska hade ansvar för mellan 300-550 elever vardera och av högstadieskolorna var sju stycken kommunala skolor och fyra stycken fristående skolor. Se tabell 1 för bakgrundsvariabler.

Tabell 1. Bakgrundsvariabler för informanterna i studien

Antal Erfarenhet som

skolsköterska Utbildning Årskurser

1 <5 år Barnsjuksköterska 7–9 2 <5 år Barnsjuksköterska F-9 3 <5 år Distriktssköterska F-9 3 <5 år Barnsjuksköterska F-9 4 <5 år Barnsjuksköterska 7–9 5 5–10 år Barnsjuksköterska F-9 6 5–10 år Barnsjuksköterska 7-9 7 5–10 år Barnsjuksköterska 7-9 8 5–10 år Distriktssköterska 7-9 9 >10 år Distriktssköterska 7-9 10 >10 år Distriktssköterska F-9 11 >10 år Distriktssköterska 7-9

Datainsamling

Semistrukturerade intervjuer användes som datainsamlingsmetod för att söka förståelse för

informanternas erfarenheter av att främja hälsosamma matvanor hos ungdomar (Polit & Beck, 2017). En intervjuguide med semistrukturerade frågor utformades innan intervjuerna som författarna sedan utgick från. Genom semistrukturerad intervju får skolsköterskorna möjligheten att svara fritt utifrån de frågor författaren ställer samtidigt som mer specifika svar kan fås genom följdfrågor (Polit & Beck, 2017). Intervjuguiden som användes under intervjuerna hade slutna demografiska frågor, öppna frågor och följdfrågor beroende på vad informanterna delade med sig av (Danielson, 2017) (bilaga 3). En intervjuguide säkerställer att intervjuerna erhåller rik och detaljerad information (Danielson, 2017). Samtliga intervjuer genomfördes genom telefon och spelades in med hjälp av ett ljudinspelningsprogram. Innan intervjun påbörjades informerades skolsköterskorna att intervjun var frivillig, konfidentiell och att de hade rätt att avbryta sitt deltagande i studien när som utan att ange orsak. Intervjuerna varade mellan 15-30 minuter. Inspelning av intervju som metod stöds av Polit och Beck (2017).

Dataanalys

Insamlat material transkriberades ordagrant efter varje intervju och analyserade därefter med hjälp av Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa manifesta innehållsanalys. Författarna transkriberade de intervjuer de själva hållit i. Intervjuerna fördelades så jämnt det gick, 5 stycken respektive 6 stycken var. Därefter lästes transkriberingarna igenom flera gånger innan analysen påbörjades för att få en helhetsbild. Enligt Graneheim och Lundman (2004) analyseras texten stegvis. Transkriberingarna lästes igenom enskilt och enskilda meningsbärande enheter markerades ut, sedan träffades författarna för att gå igenom likheter och skillnader. Därefter kondenserades de meningsbärande enheterna till kortare meningar gemensamt. Varje meningsenhet utvecklades senare till en kod. Koderna skrevs ner på lappar för att

läggas i kategorier utifrån likheter och skillnader, genom detta framkom kategorier och underkategorier som presenteras i resultatet. Var god se tabell 2 för exempel på analysprocessen.

Tabell 2. Analysprocessen

Meningsbärande

enhet meningsbärande Kondenserade enhet

Kod Underkategori Kategori

Man kan ju inte mer än försöka motivera henne och försöka få henne att förstå kostens innebörd av hennes hälsa

Försöker motivera henne till att förstå kostens innebörd för att hon ska må bra

Motivera Att förmedla kunskap och inbjuda till reflektion Kunskap och verktyg är viktigt i arbetet med hälsosamma matvanor

Sen har jag ett bra samarbete med lärarna också, vilket är viktigt såklart

Det är viktigt med ett bra samarbete med lärarna

Samarbete Viktigt att ha ett bra samarbete med andra professioner Viktigt att samverka med ungdomarna och andra personer i deras närhet

Forskningsetiska överväganden

Vid genomförandet av studien har det tagits hänsyn till de forskningsetiska överväganden som vilar på fyra etiska grundprinciper: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och

nyttjandekravet. Dessa syftar till att visa hänsyn och respekt för informanterna och skydda dess lika värde och rättigheter (Vetenskapsrådet, 2017). Informationskravet har upprätthållits i studien genom att verksamhetschefer och skolsköterskor blivit skriftligt informerade om studiens syfte och genomförande via e-post (bilaga 2 och bilaga 3). Samtyckeskravet innebär att informanterna fick upprepad information om att deltagandet var frivilligt samt att de när som helst under studien kunde avbryta sitt deltagande utan att uppge någon anledning. Konfidentialitetskravet omfattar data som samlas in i studien.

Intervjumaterialet förvarades så att obehöriga inte kunde få tillgång till det. Samtliga data behandlas med sekretess. Nyttjandekravet innebär att den insamlade data om enskilda personer endast får användas i forskningssyfte. Nyttjandekravet har upprätthållits i studien genom att information om skolsköterskorna enbart kommer användas till denna studien och all information om skolsköterskorna kommer hållas konfidentiellt (Vetenskapsrådet, 2017).

Graneheim och Lundman (2004) beskriver att det är viktigt att vara medveten om sin förförståelse under analysarbetet. Författarna hade ett medvetet förhållningssätt vid genomförandet av intervjuerna för att inte utifrån egen förståelse påverka informanternas svar. Ingen av författarna har någon professionell förförståelse inom området, men har haft en förförståelse för att ämnet är svårt och underprioriterat. Författarna har under analysarbetet reflekterat och kritiskt analyserat med en medveten hållning för att motverka den förförståelse som funnits.

Resultat

Resultatet innehåller två huvudkategorier och sex underkategorier. Den första kategorin är Kunskap och

verktyg är viktigt i arbetet med hälsosamma matvanor. Den andra kategorin är Viktigt att samverka med ungdomarna och andra personer i deras närhet. En sammanställning presenteras i tabell 3. Tabell 3. Sammanställning av underkategorier och kategorier.

Underkategorier Kategorier

Hälsosamtalet - ett viktigt verktyg för

skolsköterskan Kunskap och verktyg är viktigt i arbetet med hälsosamma matvanor

Viktigt att arbeta med att förmedla kunskap och inleda till reflektion

Svårt med anpassningar i miljön

Viktigt att ha ett bra samarbete med andra

professioner Viktigt att samverka med ungdomarna och andra personer i deras närhet

Svårigheter i att skapa en god relation med ungdomarna

Att arbeta för en god relation med vårdnadshavare

Kunskap och verktyg är viktigt i arbetet med hälsosamma matvanor

Hälsosamtalen beskrevs som ett betydelsefullt samtal då skolsköterskorna fick möjlighet att ta del av ungdomarnas tankar om matvanor och betydelsen av att äta hälsosamt. Skolsköterskorna ansåg att de hade en stor möjlighet att påverka ungdomars matvanor genom hälsosamtalen.

Vad skolsköterskorna ansåg var viktigt att samtala om angående matvanor skilde sig åt. Att samtala om ungdomars godisvanor och intag av läsk och energidrycker ansågs vara ett stort samtalsämne eftersom skolsköterskorna visste att detta konsumeras i stora volymer både i hemmet och i skolan. Något annat som togs upp var att samtala om frukostvanor och hur viktig frukosten var för att ungdomarna skulle få energi till att orka en hel skoldag. Skolsköterskorna betonade vikten av att äta tillsammans med resten av familjen, och brukade lyfta det i hälsosamtalen.

”Under hälsosamtalen, då pratar vi ju mycket kost, hur det ser ut för en dag för dem. Om de äter frukost, mellanmål, lunch, middag på kvällen, om de äter tillsammans med resten av familjen eller inte. Jag tror det är viktigt att äta tillsammans, och det försöker jag säga på mina hälsosamtal till eleverna, och det upplever jag ändå att många gör.”

(Nr 9)

Det var inte bara betydelsefullt att informera ungdomarna om vad de skulle äta under dagen,

skolsköterskorna ville skapa en förståelse hos ungdomarna. Genom en öppen diskussion om matvanor och hur dessa vanor påverkar deras energinivå trodde skolsköterskorna att de kunde nå ungdomarna lättare. Det var värdefullt att ta del av ungdomarnas tankar för att skapa en förståelse och motivera dem till att förändra dåliga vanor och bibehålla det som var bra.

Hälsosamtalen ansågs vara ett viktigt verktyg i att komma närmare ungdomarna och upptäcka en eventuell ätstörning, men det ansågs också viktigt att ta del av deras tankar om skolmaten och skolans caféteria. Skolsköterskorna var eniga om att eleverna inte åt maten om de inte tyckte den såg aptitlig ut. Skolsköterskorna ansåg dock att ungdomarna tyckte skolmaten var bra överlag, men att det kunde komma perioder då ungdomarna åt sämre.

“Men generellt över maten skulle jag säga att de flesta äter men är inte jättenöjda. Dom gjorde om matsedeln för några år sedan, och det är mycket grönt med bönor och linser, vegetariskt en gång i veckan. Det är sådär populärt, men nu sedan en tid tillbaka är fler av eleverna positiva till detta faktiskt“ (Nr 1)

Under hälsosamtalen kunde skolsköterskorna dra slutsatsen att en stor grupp ungdomar inte åt någon frukost före skoldagen, då var skolans caféteria betydande eftersom de erbjöd olika alternativ som ungdomarna kunde köpa. För de ungdomar som hade extra behov av energi, men där familjen inte hade ekonomisk möjlighet till att köpa frukost eller mellanmål i skolcafeterian, kunde få ekonomisk hjälp av kommunen till att köpa frukost eller mellanmål. Ungdomar med extra behov var exempelvis ungdomar med neuropsykiatriska funktionshinder.

“Sen måste man ju alltid göra bedömningen – vilka ungdomar har möjlighet att köpa en frallan själva? Vissa behöver kanske lite stöttning i det. En del som jag vet inte får så mycket pengar hemifrån får ett bidrag från skolan och ett sådant frukostpaket ibland. Det bidrar ju också till en liten hälsosammare livsstil till dom här eleverna” (Nr 5)

För de ungdomar som ansågs vara i behov av efterföljande samtal blev erbjudna detta i samband med hälsosamtalet.

Viktigt att arbeta med att förmedla kunskap och inleda till reflektion

Skolsköterskorna beskrev att de kunde uppleva en känsla av att inte nå ut till ungdomarna. De

efterfrågade mer material för hur de med sin kunskap om kost och hälsa skulle lyckas fånga ungdomarnas intresse till en förändring i vardagen. Att undervisa i helklass om kostens betydelse för hälsan gjordes av de mer yrkeserfarna skolsköterskorna. De skolsköterskor som arbetat några enstaka år ansåg att det inte fanns tid eller resurser till detta, men det hade varit en önskvärd metod för att nå ut till ungdomarna mer.

De ungdomar som hade ett ätstört beteende med övervikt, undervikt eller undernäring hade skolsköterskorna enskilda samtal med en eller flera gånger varje läsår. I dessa samtal ville

skolsköterskorna motivera ungdomarna till att förstå kostens innebörd för hälsan. Skolsköterskorna beskrev att de ville dela med sig av sin erfarenhet genom att medverka i det första föräldramötet för eleverna i årskurs sju. Då kunde de informera föräldrarna om hur ungdomarnas matvanor i högstadiet såg ut och hur de sannolikt skulle förändras under årens gång. Skolsköterskorna gav även föräldrarna

information om hur de kunde vägleda ungdomarna till mer hälsosamma matval i vardagen.

”Jag pratar om kostvanor, hur det ser ut, hur det förändras mellan årskurserna, och lite vad man kan göra från föräldrarnas sida.” (Nr 6)

Det framkom reflektioner om en önskan att få en nyanserad bild av ämnet, eftersom det annars är enkelt att gamla arbetsmönster går på rutiner som inte bygger på den senaste forskningen. Generation pepp är en organisation som skolsköterskor beskrev att de använde sig av emellanåt för att få ökad kunskap om ämnet och hur de skulle förmedla kunskap till ungdomarna på bästa sätt.

Temaveckor var något som anordnades på skolorna. Syftet med temaveckorna var att ungdomarna skulle föra matdagbok, sovdagbok och aktivitetsdagbok en period för att låta dem reflektera över sina

levnadsvanor och hur de påverkade hälsan. Detta beskrev skolsköterskorna som positivt eftersom de väckte nya tankar hos ungdomarna, och skolsköterskor fick också ta del av deras levnadsmönster och kunde lära sig av det också. Att låta ungdomarna reflektera över sina matvanor var en metod som skolsköterskorna tyckte var framgångsrikt för att få ungdomarna att förstå hur matvanor och hälsa hör ihop.

”... så de får tänka till lite själva, hur ser det ut egentligen och varför äter jag inte frukost, och varför har jag ont i huvudet, och varför är jag trött på eftermiddagen. Så

jag låter dom se kopplingen att ja men det har kanske med att göra att du hoppar över lunchen för att du inte tycker att det ser aptitligt ut i matsalen exempelvis” (Nr 3)

Att visa sig tillgänglig och närvarande för ungdomarna var en egenskap som ansågs betydelsefull, särskilt när det gällde de ungdomar som hade en ätstörning. Skolsköterskorna ville att denna grupp ungdomar var medvetna om att de inte bär eget ansvar över sin sjukdom utan att skolsköterskan är närvarande och fanns där för dem under skoltiden.

”Jag tycker det är viktigt att påminna, samtala och uppmana ungdomarna som har någon ätstörning och sett att det har en stor effekt på deras mående.” (Nr 11)

Svårt med anpassningar i miljön

Att nå fram till ungdomarna om hälsosamma matvanors betydelse för hälsan beskrevs som ett viktigt men svårt arbete för skolsköterskorna, och det fanns flera gemensamma faktorer som kunde försvåra detta arbete. Något som beskrevs var svårigheten med att förändra ungdomars vanor eftersom dessa påverkas av flera faktorer, bland annat från kompisar och miljön hemifrån.

“... och angående kostvanor så kan vi bara bli bättre, men tror tyvärr inte jag har så stort inflytande där, utan eleverna påverkar nog mer varandra tror jag, och andra faktorer såklart.” (Nr 10)

Skolsköterskorna arbetade med att förklara för ungdomarna hur deras matvanor påverkar hälsan och välbefinnandet. De ville inspirera dem till att tänka annorlunda, men skolsköterskorna beskrev att det kunde vara svårt att nå fram till eleverna. Skolsköterskor beskrev att de deltog i hälsofrämjande grupper där de arbetade med hälsofrämjande insatser och regler för att inte ta med sig godis, läsk eller chips till skolan, något som tidigare varit ett stort problem.

“Sen eh där vi arbetar, ja försöker minska eh vad ska man säga, eh många i högstadiet som har med sig kanske läsk å godis o chips till skolan som de egentligen inte ska ha så sätter riktlinjer och förbud på det så man kan konfiskera sakerna.” (Nr 2)

Skolsköterskorna beskrev även att en del elever avstod från skollunchen och att det var ett problem som skolorna kämpar med. Det kunde vara en svår balansgång att nå eleverna vid samtalen om kost.

Skolsköterskorna ville inte att ungdomarna skulle ta emot informationen på fel sätt eller känna sig kritiserade för deras vikt eller utseende eftersom detta är ett känsligt samtalsämne under ungdomsåren.

“Mm utan att komma med pekpinnar för det funkar inte att klanka ner på ungdomars vikt överlag utan man får vara väldigt försiktig.” (Nr 8)

Skolsköterskorna efterfrågade mer kunskap, strukturerat material och utbildning om kost och hälsa samt hur informationen kan anpassas till att nå fram till ungdomar. Det framkom att kunskap om kost och matvanor till största del berodde på skolsköterskornas intresse över ämnet och möjlighet att införskaffa information. Skolsköterskor beskrev att denna kunskap saknades redan under specialistutbildningen.

“Jag skulle säga att det beror på hur man är intresserad själv om kost och hälsa, jag är väl det ändå men jag tänker kanske att det borde ingå lite mer i

skolsköterskeutbildningen lite grann mer, jag tror inte att det gör det så mycket, det var det inte när jag läste, om kanske näringsfysiologi eller lite mer nån såndär det tror jag att jag tycker att det skulle vara mer.” (Nr 8)

Skolsköterskor saknade material som kunde lämnas ut till eleverna för att fånga deras intresse.

Skolsköterskor beskrev att det fanns broschyrer till yngre barn men att det saknades material till att fånga ungdomarnas intresse för god och näringsriktig kost och mellanmål.

“...då kanske de första årskurserna men det är ju liksom eh helt, det är inget vi kan använda, det är ett litet päron som hoppar fram och jätteroliga bilder och så men det är ju inget man kan visa för tonåringar, så det görs mycket material för som är för små och mindre barn och saknas mycket som skulle fånga de stora skulle jag vilja säga.” (Nr

11)

Viktigt att samverka med ungdomarna och andra personer i deras närhet

Samarbetet med andra professioner i skolan framkom som en viktig del i skolsköterskans arbete med hälsosamma matvanor. Skolsköterskor beskrev att skolorna har ett hälsosamt tänk och försökte servera nyttig mat till ungdomarna. Det kunde vara svårt att få inflytande över skolmaten och skolsköterskorna beskrev att ett flertal ungdomar ogillade viss skolmat och hade önskat ett bättre samarbete med

kommunen.

“Politikerna bestämmer att det ska vara mycket vegetariskt till exempel, och det är ju inte sådär… barnen äter inte det.” (Nr 4)

I skolämnet hemkunskap får ungdomarna bland annat ökad kunskap om kost. Det fanns en önskan hos skolsköterskor att få större inflytande för att öka kunskapen ytterligare och samtala mer om matvanor. Skolsköterskor beskrev att de saknade möjligheten till att påverka skolcafeterian som sålde hälsosam mat. Det såldes godis, bullar och andra ohälsosamma alternativ till frukost och mellanmål.

“... mer frukt och kanske ha ett hälsosamt café för det saknar vi helt, inte så att det säljer godisar men ett café där man kanske sålde, lite yoghurt, frukt, nån god macka eller så.”

(Nr 1)

“Ehhh ja på den ena skolan är det något som eleverna på högskolan använder och då är det ju lite läsk, bullar och sånt tyvärr då.” (Nr 9)

Skolsköterskorna beskrev att det hade varit fördelaktigt med ett hälsosamt café för att ungdomarna skulle ha möjlighet att få i sig frukost och hälsosamma mellanmål, men också hälsosamma alternativ om lunchen inte var god. Detta skulle kunna leda till att ungdomarna köpte mindre snabbmat eller liknande i butiker eller restauranger i närheten av skolan. Skolsköterskor beskrev att de hade ett gott samarbete med övrig personal i skolan och kunde återge ungdomarnas synpunkter om exempelvis skolmaten, förbättringar i matsalen för att öka trivseln, att förbättra utbudet i caféeterian etc.

Svårigheter i att skapa en god relation med ungdomarna

Skolsköterskorna ansåg sig ha flera betydelsefulla sammankopplade roller. Några av dem var att skapa en god relation till ungdomarna och att få ungdomarna att äta bättre i och utanför skolan. Dessa roller beskrevs som utmanande. Om skolsköterskorna inte hade en god relation med ungdomarna ansågs det vara en omöjlighet att få dem att ändra sitt tanke- och beteendemönster kring matvanor. Det fanns en osäkerhet kring hur mycket ungdomarna lyssnade och om den information som gavs mottogs. Det fanns svårigheter med att påverka ungdomar idag eftersom internet, sociala medier och reklam har stort inflytande. En annan svårighet som beskrevs var att det kunde vara frustrerande att inte se något resultat av de samtal de haft. Skolsköterskorna frågade sig då om de haft fel strategi, om de kommit med

”pekpinnar” och inte lyssnat in ungdomarna tillräckligt mycket. Ungdomar som hade en övervikt beskrevs exempelvis som en svår grupp att motivera till annorlunda matvanor.

”Man ser inga resultat, det är klart man kan se förändringar men man hoppas ju ändå att den tro får man ju ha att för det är ju ett långsiktigt arbete. Men jag kan inte påstå att man ser några radikala förändringar, det är jättesvårt. Elever med övervikt är det riktigt svårt att komma åt så att säga.” (Nr 7)

Det fanns en skillnad i att skapa en god relation till ungdomar med övervikt och ungdomar med bristfällig kosthållning. Skolsköterskorna beskrev att det ligger mycket skuld och skam hos ungdomar med övervikt, oavsett om det handlade om några extra kilon eller fetma. Därför är denna grupp komplex vad gäller att inspirera och motivera till förändrade matvanor. Ungdomar som åt för lite var lättare att bemöta och skapa en relation med, såvida eleven inte hade en allvarlig grad av anorexia.

“... jag har ju många historier där vi har upptäckt en ätstörning där vi har fått flickorna att börja äta igen, det behöver ju inte vara någon tjej som har en undernärdhet, men ändå har ett dåligt ätmönster, sen finns det ju dom som aldrig äter och som blir så sjuka att dom får bli inskrivna i ätteamen och så där då. Så det finns ju allt däremellan och beroende på svårighetsgrad är det ju olika svårt att nå dem.” (Nr 1)

Att arbeta för en god relation med vårdnadshavare

Skolsköterskorna beskrev att det var viktigt att skapa en god relation till vårdnadshavare och att skapa ett gott samarbete med dem när ungdomarna behövde stöd och vägledning. Skolsköterskorna tog kontakt med vårdnadshavare vid behov och med ungdomarnas godkännande. Att samtala med vårdnadshavare visade sig vara svårt och känsligt, framför allt när samtalet handlade om övervikt eftersom

skolsköterskorna inte ville skuldbelägga vårdnadshavarna. Det var även svårt att nå vårdnadshavarna när de upplevde att det inte fanns något problem eller i de fallen där de inte uppmärksammat att deras barn hade en övervikt.

“...då upplever jag att det är lätt att ha ett gott samarbete med vårdnadshavare då dom är lite mer på banan. Men om dom aldrig har tänkt tanken, och att jag sedan ringer hem och liksom säger att jag sett en förändring enbart på vikten som skjutit i höjden, och då ser jag sällan någon förändring och dom blir snarare lite irriterade över hur jag som skolsköterska kan ringa hem till dom och meddela att deras barn är överviktigt. Det ligger väldigt mycket skuld och skam i dom här frågorna.” (Nr 6)

Skolsköterskor hade som strategi att samtala och informera vårdnadshavare om att de kunde bistå med stöttning och expertis inom området om familjerna kände behov av det, för att sedan låta

vårdnadshavarna återkomma om det önskade. Skolsköterskor beskrev att de meddelade vårdnadshavare när ungdomarna avstod från att äta skolmat eller åt dåligt under dagen av andra anledningar. Obligatorisk skolmat var en metod som beskrevs, som innebar att det inte var tillåtet för ungdomarna att lämna

skolmatsalen under lunchtid. Om detta ändå gjordes kunde skolpersonal meddela berörda vårdnadshavare. Denna metod ansågs dock inte speciellt framgångsrik.

Skolsköterskor ansåg att vårdnadshavarna hade stor påverkan och inflytande på ungdomarnas förhållande till skolmaten. De hade haft flera samtal med vårdnadshavare som ansåg att skolmaten inte var tillräckligt god eller varierad i perioder, och att det därför var svårare att få ungdomarna att vilja äta.

Skolsköterskornas önskan var att vårdnadshavarna skulle följa med ungdomarna en dag och äta i skolmatsalen, för att därefter förstå att maten är god och att deras åsikter påverkar ungdomarna mer än vad de tror.

“Pratar man mycket om att maten inte är god, att föräldrarna säger att det tyckte inte dom heller när dom gick i skola, alltså då blir det ju inte så bra, istället för att prata lite gott om det – som ”jag kan väl få följa med någon dag och smaka maten?” (Nr 5)

Skolsköterskorna beskrev att de ungdomar som behövde en förändring i matvanorna lyckas bäst när vårdnadshavarna var villiga att erbjuda stöd och vägledning samt samarbeta ihop med skolsköterskan. De vårdnadshavare som redan uppmärksammat att det föreligger en problematik kring kosten hade lättast att samarbeta och lyssna på de råd skolsköterskan delade med sig av. En enkel åtgärd som att undvika att köpa hem viss mat hade visat sig göra gott i flera fall.

“Jag brukar ringa hem och höra lite kring och så, ibland är det ju kring vad som finns hemma som är problemet och då be föräldrarna inte köpa hem det och så” (Nr 10)

Diskussion

Metoddiskussion

Studiens kvalitet bedöms utifrån begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Dessa begrepp bör genomsyra hela forskningsprocessen (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Syftet med studien var att undersöka skolsköterskors erfarenheter av att främja hälsosamma matvanor och därför valdes en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. En kvantitativ metod var inte aktuellt för studien då syftet var att undersöka skolsköterskors erfarenheter. Målet var att genomföra 10–15 intervjuer i södra Sverige. Efter sjätte intervjun fanns det inga fler informanter som önskade delta och därför utökades studiens geografiska område till mellersta Sverige. Eftersom det uppkom svårigheter i att finna informanter hade det varit mer lämpligt att skicka ut förfrågningar till ett större antal skolor och ett större geografiskt område från start. Enligt Polit och Beck (2017) är det inte antalet informanter som är det viktiga i studien utan hur frågorna besvarats samt hur materialet framställs ur frågorna, vilket är en styrka i studien.

Till en början valdes 15 skolor ut eftersom målet var att genomföra 10–15 intervjuer. Svarsfrekvensen var låg och därför valdes ett bredare geografiskt område ut. Sammanlagt kontaktades 38 skolor samt två samordnare för skolsköterskor i två kommuner. På grund av det stora geografiska avståndet till mer än hälften av skolsköterskorna valdes telefonintervjuer som intervjumetod. Denna metod var tidseffektivt och det var önskvärt att samtliga informanter intervjuades på samma sätt. I nuvarande tider med Covid-19 sågs dessutom telefonintervjuer som mest önskvärt från båda parter. Att genomföra telefonintervjuer fungerade väl, skolsköterskorna hade läst informationsbrevet och var medvetna om studiens syfte. Enligt Polit och Beck (2017) är nackdelen med telefonintervjuer att det finns en risk att kvalitén på materialet blir sämre samt att det finns svårigheter att läsa av informanternas tysta respons och kroppsspråk. Att

inkludera låg- och mellanstadieskolor hade sannolikt ökat antalet informanter, men eftersom syftet var att studera skolsköterskors erfarenheter i relation till ungdomar i åldern 13–15 år var det inte aktuellt att inkludera lägre åldrar i studien. Denna åldersintervall var särskilt intressant att studera eftersom ungdomsåren är en omvälvande tid i livet med stora fysiska, psykiska och sociala förändringar i livet (Hwang et al., 2018).

Eftersom det fanns svårigheter i att finna ett större antal skolsköterskor som ville delta i studien gjordes ingen pilotintervju. Att genomföra en pilotintervju hade varit ett stöd för att fastställa om frågorna besvarade syftet samt ge en övnings möjlighet i att genomföra en intervju (Kristensson, 2014). Frågorna bearbetades noga med omsorg före första intervjun, detta för att studiens kvalité påverkas av vilka frågor som ställs (Polit & Beck, 2017). Eftersom frågorna bearbetades under lång tid samt granskats av

handledaren före första intervjun gjordes ingen pilotintervju. Detta för att inte riskera att förlora en informant vilket är en nackdel för studien. Under den första intervjun föll frågorna väl ut och gav stor variation. Det ökar studiens bekräftelsebarhet och pålitlighet att intervjufrågorna granskades av studiens handledare och korrigerades innan intervjuerna påbörjades. Granskningen resulterade i att frågorna blev mer öppna.

Både mindre och större skolor deltog samt skolor som låg centralt och på landsbygden. Detta gav ett brett perspektiv. Hade syftet varit att rikta in sig på storstadsregioner hade resultatet kunnat se annorlunda ut på grund av skillnader på rutiner, arbetssätt och storlek på skola. Trovärdigheten och överförbarheten ökar eftersom skolsköterskorna hade liknande erfarenheter trots det stora geografiska området samt att samma intervjumetod användes (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Datainsamlingen samt transkriberingen genomfördes under tre månaders tid. Transkriberingen lästes enskilt och tillsammans ett flertal gånger vilket ökar studiens pålitlighet. Resultatet analyserades med inspiration från Graneheim och Lundmans (2004) manifesta kvalitativa innehållsanalys vilket passande till ändamålet och mängden data. Den manifesta innehållsanalysen passade studien eftersom det väsentliga i texterna var tydliga och det var enkelt att komma fram till underkategorier och kategorier. Studiens trovärdighet stärks genom att undvika tolkning och analysarbetet har skett utifrån transkriberat material. Förförståelsen har medvetandegjorts under arbetets gång men det går inte utesluta att texten blivit tolkad utifrån den tidigare förförståelsen. Analysarbetet har genomförts gemensamt och resultatet stärks med citat från intervjuerna vilket ökar studiens trovärdighet (Graneheim & Lundmans, 2004). Förförståelsen gjorde det svårt att vara helt neutral under intervjuerna eftersom området engagerar och är intressant. Polit och Beck (2017) rekommenderar att vara neutral under intervjuer för att inte påverka informanternas svar eller leda intervjun i någon riktning. Att inte vara helt neutral i intervjuerna kan ses som en nackdel för studien.

Något som styrker studiens trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet är att arbetet har granskats ett flertal gånger av studiekamrater och handledare. Trovärdigheten och bekräftelsebarheten stärks eftersom studiekamrater och handledare har läst igenom arbetet och kommit med rekommendationer till

förbättringar. Arbetet med att finna informanter och hur de ska kontaktas har diskuterats med handlare, vilket ökar bekräftelsebarheten. Pålitligheten stärks eftersom analysen har diskuterats under hela analysprocessen.

Resultatdiskussion

Analysen och resultatet visar att skolsköterskors erfarenheter av matvanor innefattas av flera huvudfynd. De huvudfynd som främst kommer granskas under diskussionen är hälsosamtalets betydelse för att skapa en god relation med ungdomarna samt miljöns betydelse runt ungdomarna.

Hälsosamtalet var ett viktigt verktyg för att ta del av ungdomars tankar om matvanor och betydelsen av att äta hälsosamt och skolsköterskorna ville förmedla sin kunskap. Skolsköterskorna beskrev att det kunde uppstå svårigheter i att skapa en god relation med ungdomarna i samtalen och att det var önskvärt att få ungdomarna att reflektera över sina matvanor. Det var viktigt att involvera miljön runtomkring

ungdomarna och skolsköterskorna ville ha bra samarbete med skolan och önskade också god kontakt med vårdnadshavare. Det fanns mycket i miljön runt ungdomarna som kunde försvåra arbetet med

hälsosamma matvanor. Vänner, familj, sociala medier, tidigare kunskaper, skolmaten, skolsköterskors tillgång till material och kunskap samt ungdomars psykiska välbefinnande är några miljöfaktorer som hade inflytande på ungdomars matvanor.

Golsäter (2012) samt Tveiten och Severinsson (2004) beskriver i sin forskning att ungdomens situation ska vara utgångspunkten i hälsosamtalen. Hälsosamtalets syfte är att ge stöd och rådgivning till ungdomar samt att de är i fokus under samtalen (Golsäter et al., 2011). I studien framkom det att hälsosamtalen var ett viktigt verktyg eftersom skolsköterskorna fick insyn i ungdomarnas tankar och situation.

Skolsköterskorna fick då möjligheten till en dialog kring kost där ungdomarna var i fokus. Detta visar att skolsköterskorna kan inkluderas och få insyn i ungdomarnas liv, familj och vänner vilket ökar möjligheten att bli en viktig person i ungdomarnas liv med en möjlighet att influera dem (Bronfenbrenner 1979; Bronfenbrenner 2009; Hwang & Nilsson, 2019). Matvanorna diskuterades utifrån flera olika situationer och miljöer, vilket är av stor vikt i samtal med ungdomar (Golsäter, et al., 2010; Holm Ivarsson, 2016) detta stämmer även in på Bronfenbrenners teori (1979;2009) som säger att miljön runt ungdomen påverkar denne både direkt och indirekt. Skolsköterskorna hade goda kunskaper om vad hälsosam kost innebär och gav därför individuella råd. Att skolsköterskor anpassar sig till varje elevs berättelse är av stor

vikt för att öka chanserna till en förändring samt att råden som ges är individuella (Magnusson et al., 2012; Persson & Friberg, 2009). Skolsköterskorna beskrev att de saknade strukturerat material för att vägleda ungdomarna till hälsosamma matval vilket kan försvåra deras arbete. Golsäter et al. (2011) visar i sin forskning att det kan vara bra att ha en struktur att utgå ifrån under samtalen men att råden därefter bör vara individuella.

Skolsköterskor behöver etablera en god relation med ungdomar för att få dem att känna ett förtroende och komma tillbaka och samtala när de behöver (Golsäter et al., 2011). I resultatet framkom att ungdomarnas matvanor påverkades av vänner och familj. Skolsköterskorna beskrev att de inte hade så stort inflytande eftersom vänner och familj hade större inflytande över ungdomarna. Skolsköterskorna ansåg också att ungdomarna saknade förtroende för dem. Detta visar på att mikrosystemet består av flera personer i ungdomarnas närmiljö och att ungdomarna påverkas av det samspel som sker dem emellan samt av tidigare erfarenheter (Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner, 2009; Hwang & Nilsson, 2019). Att ungdomars matvanor påverkas av sociala relationer bekräftas från två andra studier (Ragelienė &

Grönhöj, 2020; Salvy et al., 2011). Ena studien visar att flickor i tonåren påverkas mer av kompisar i detta sammanhang jämfört med pojkar. Tiden innan tonåren präglas barnen främst av sin familjs vanor och livsstil (Salvy et al., 2011).

Två studier visar att en ohälsosam livsstil i familjen kan vara en bidragande orsak till övervikt (Anderson & Butcher, 2006; Harbaugh et al., 2007). Denna studie delar samma uppfattning att familjen har en stor roll i ungdomarnas matvanor. Tidigare studier visar även att det finns ett samband mellan övervikt/fetma och sämre självkänsla, depressioner och utanförskap (Kalarchian & Marcus, 2012; Tevie & Shaya, 2015; Wardle & Cooke 2005). Detta hade varit av intresse att undersöka i framtida forskning i Sverige, om skolsköterskor upplever ett samband mellan skattad hälsa, matvanor och övervikt eller fetma.

En tidigare studie beskriver att skolsköterskor känner sig ensamma i det hälsofrämjande arbetet på skolor (Moyers et al., 2005). Detta går inte i linje med denna studie. Däremot beskrev skolsköterskorna att det önskar mer samarbete vilket kan påverka möjligheten att arbeta hälsofrämjande. Skolans samtliga professioner bär ett stort ansvar i att kartlägga ungdomars syn och kunskap om bland annat hälsosamma matvanor (Hörnell et al., 2009). Denna vetskap skulle kunna omsättas i praktik genom hälsofrämjande arbete på gruppnivå i klasserna. Detta skulle bland annat leda till diskussioner i gruppen så att

skolsköterskor och lärare får en ökad kunskap om ungdomars sociala värld med trender, ideal och övrig gruppdynamik i klasserna. Skolsköterskorna som deltog i studien hade erfarenheter av gruppundervisning och hälsoveckor, de beskrev flera positiva erfarenheter genom detta arbetssätt. Det visade sig öppna nya vägar till att inspirera och vägleda ungdomar till mer hälsosamma matvanor. Genom att arbeta i klasserna och med skolans olika professioner involveras flera personer som inkluderas i ungdomarnas mikronivå och i förlängningen även mesonivån genom kontakter med familjen (Bronfenbrenner, 1979).

Skolsköterskor och övrig personal i skolverksamhet bär ett stort ansvar i att utbilda och skapa intresse kring ungdomars hälsa och hur bland annat matvanor påverkar den fysiska, psykiska och sociala hälsan. Skolsköterskorna lyfte detta i intervjuerna och såg det som en stor del i det preventiva arbetet att låta ungdomarna själva reflektera över hur hälsa och matvanor hör ihop. Detta arbetssätt visar att skolsköterskor har kunskaper om näringslära och hur denna kunskap ska etableras på ungdomar. Skolsköterskorna uttryckte dock att de saknade kunskap och önskade få mer utbildning inom ämnet. Att utbilda vårdnadshavare i kost och hälsa hade möjligen kunnat ha effekt på ungdomars matvanor.

Lagen om förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (SFS 2018:1197) artikel 18 beskriver hur föräldrar ska ha det primära ansvaret för barnets uppfostran och utveckling och att de ska låta sig vägledas av det som bedöms vara barnets bästa. För att kunna vägledas behöver föräldrar kunskap i vad som är barnets bästa. Artikel 24 i Lagen om förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (SFS

2018:1197) beskriver att det är statens ansvar att se till att framförallt föräldrar och barn får information, stöd och kunskap om barns hälsa och näringsbehov. Artikel 24 (SFS 2018:1197) tar även upp att staten ska arbeta med hälsoförebyggande sjukvård och här har skolsköterskan en viktig roll eftersom det ingår i skolsköterskans yrkesroll att arbeta hälsofrämjande (SFS 2010:800). Eftersom lagen säger att ungdomar och föräldrar ska få information, kunskap och stöd i barns hälsa och näringsbehov bär samhället ett ansvar i att se till att denna kunskap förmedlas. Skolsköterskor har en stor möjlighet att nå ut till

utbildning inom näringslära och utvecklingspsykologi på familjenivå med stor sannolikhet haft positiv påverkan på ungdomars matvanor. Mesosystemet som består av flera av barnets mikrosystem hade troligen också påverkats positivt av utbildning på familjenivå men även i klasserna. Hwang och Nilsson (2019) påtalar att det är positivt när de olika mikrosystemen i mesosystemet samverkar eftersom det ofta innebär positiva fördelar för ungdomen som att normer blir mer samstämmiga mellan skola och föräldrar. Två studier beskriver att det behövs större samhällssatsningar på individ- och gruppnivå för att utbilda populationen till hälsosamma levnadsvanor (Yach et al., 2006; Hudson et al., 2009). Därav hade

utbildning på gruppnivå varit en möjlig väg att inspirera, ge råd och utbilda familjens matvanor och hälsa i stort. Genom att använda sig av utbildning på gruppnivå kan man påverka ungdomarna både genom mikro-, meso- och exonivån eftersom det kan ge en påverkan på skolans organisation och arbetssätt (Bronfenbrenner, 1979). Eftersom studien visar att ungdomar influeras av både vänner och familj kan ett arbetssätt som når flera nivåer öka möjligheten att påverka ungdomar. Detta hade gynnat den enskilda ungdomen genom en förbättrad hälsa och levnadsvanor, men också utifrån ett samhällsperspektiv med mindre sjuklighet och därför lägre kostnader för samhället med färre sjukskrivningar och

sjukvårdskostnader.

Skolsköterskorna i studien beskriver att ungdomarna hade bristande motivation till att förändra

matvanorna. Detta kan grunda sig i nya kroppsnormer och kroppspositivism (Steele et al., 2011). Därför kan det bli svårarbetat för skolsköterskor att förändra ungdomars matvanor om de enbart ser det fysiska sambandet mellan kropp och ohälsosamma matvanor. Det finns tidigare forskning som talar för att hälsosamma matvanor inte enbart påverkar den fysiska kroppen. Bland annat har hälsosamma matvanor en positiv påverkan på prestationen i skolan (McIsaac et al., 2015; Øverby et al., 2013), och hälsosamma matvanor är en av flera faktorer som stärker ungdomars psykiska hälsa (Matthews et al., 2015). Dessutom är den största globala utmaningen för folkhälsan övervikt och fetma hos barn och ungdomar vilket ger en ökad risk för att drabbas av kroniska sjukdomar (Världshälsoorganisationen, 2017). Därav är det av stor vikt att ungdomarna har en förståelse för hur rådande matvanor påverkar hälsan i stort. Skolsköterskorna i studien önskade att ungdomar skulle få en ökad kunskap om kost och reflektera över sina matvanor. Thorstensson et al. (2018), Ljungkrona-Falk et al. (2013) och Steele et al. (2011) beskriver också att skolsköterskor kan känna ett motstånd till att samtala med ungdomar som har en övervikt eftersom det kan vara ett svårt och känsligt område, detta går i linje med denna studies resultat. Samtidigt är

ungdomsåren en omvälvande tid i livet med ökad risk för psykisk ohälsa (Wiklund et al., 2012). Därför är det en stor utmaning för skolsköterskor att bemöta det känsliga ämnet vikt och övervikt för att inte låta dömande eller omodern i mötet med ungdomarna. Detta var en rädsla som skolsköterskorna delade med sig av i denna studie och de beskrev även att de kände en oro för att stigmatisera familjer när det handlade om ungdomars vikt, vilket går i linje med tidigare forskning (Steele et al., 2011). Detta kan diskuteras i relation till skolsköterskors önskan om att skapa en god relation med ungdomarna.

Vidare framkom det att skolsköterskorna ansåg det var viktigt att skolan och övrig personal hade ett hälsosamt synsätt i största allmänhet. Detta bekräftas i en tidigare studie som beskriver att skolan har en viktig roll i att lära barn och ungdomar hur kost och hälsa samverkar (Hörnell et al., 2009).

Skolsköterskorna önskade en mer stödjande miljö där skolans cafeteria hade mer hälsosamma livsmedel som alternativ till frukost, mellanmål och lunch. Det framkom att ett flertal ungdomar inte åt någon frukost och därför kunde cafeterian som ligger i anslutning till skolan vara till stor hjälp då ungdomarna blev hungriga. Att ungdomar i allt högre grad väljer att avstå från att äta frukost bekräftas även i tidigare forskning (Vliet et al., 2016). Skolsköterskorna önskade få större inflytande över skolmaten och

hemkunskapen. En studie som undersökt skolmaten i Norden visar att skolmaten innehåller lågt energiinnehåll. Detta är problematiskt eftersom en tredjedel av barnets dagliga energiintag bör komma från lunchen i skolan. En trevlig miljö i skolmatsalen och bra måltider i skolan ger ungdomar goda förutsättningar till att få ett positivt förhållningssätt till mat (Junisdottir et al., 2018). Skolsköterskorna i denna studie delade med sig av att ungdomar avstår från att äta skollunchen eller inte äter sig mätta. Detta ökar risken för att ungdomarna är hungriga på eftermiddagen och därför presterar sämre i skolan

(Florence et al., 2008). Genom ett bättre samarbete med övriga professioner hade skolsköterskan haft möjlighet att föra en diskussion om vikten av rätt energiinnehåll och näringskvalité, men också ökad trivsel i skolmatsalen och hälsosammare alternativ i caféterian. Detta hade sannolikt ökat kunskapen bland ungdomar så de kan göra mer hälsosamma matval i vardagen och ätit bättre i skolmatsalen.