Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
PATIENTNÄRA TID
EN OBSERVATIONSSTUDIE OM VAD DEN
PATIENTNÄRA TIDEN INNEBÄR FÖR
SJUKSKÖTERSKAN
ANNETTE LARSSON
NATALIE NILSSON
SJUKSKÖTERSKANS
PATIENTNÄRA TID
EN OBSERVATIONSSTUDIE OM VAD DEN
PATIENTNÄRA TIDEN INNEBÄR FÖR
SJUKSKÖTERSKAN
ANNETTE LARSSON
NATALIE NILSSON
Larsson, A & Nilsson, N. Sjuksköterskans patientnära tid. En observationsstudie om vad den patientnära tiden innebär för sjuksköterskan. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Bakgrund: Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska beskriver att det
är sjuksköterskans ansvar att ge patienten en god och säker vård ur ett etiskt perspektiv samt genom beprövad erfarenhet. Patientnärmre vård är ett arbetssätt som sätter patienten och dennes problem och behov i centrum. Omvårdnadens kvalitet ökar och ger en snabbare rehabiliteringstid för patienten.
Syfte: Att granska vad den patientnära tiden innebär för sjuksköterskan och se vad den innehåller. Hur mycket tid, totalt, läggs ner på patientnära tid under ett
dagspass?
Metod: Empirisk, strukturerad icke deltagande observationsstudie med kvantitativ
och kvalitativ ansats. Det kvantitativa resultatet har bearbetats och presenteras i form av diagram och text. Det kvalitativa resultatet har analyserats med latent innehållsanalys.
Resultat: Studien visade att den patientnära tiden var låg på den observerade avdelningen. Den uppmätta genomsnittliga patientnära tiden var 15, 5 % av ett dagspass mellan 7.00-13.00. Huvuddelen av den patientnära tiden ägnades åt omvårdnadsåtgärder.
Slutsats: Resultatet visar att ett behov av förändring i sjuksköterskornas arbete och dess organisering är utmärkande.
Nyckelord: kompetensbeskrivning, observationsstudie, omvårdnadsstatus, omvårdnadsåtgärder, patientnärmre vård (PNV), sökord
THE NURSE´S DIRECT
PATIENT TIME
AN OBSERVATIONAL STUDY OF WHAT THE
PATIENT NEAR TIME MEANS TO THE NURSE
ANNETTE LARSSON
NATALIE NILSSON
Larsson, A & Nilsson, N. nurse near-patient time. An observational study of what the patient near time means to the nurse. Degree Project, 15 Credit Point. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
Background: The Competence Description for Swedish Certified Nurse describes
the nurse's responsibility to give the patient a good and safe care from an ethical perspective and through proven experience. The patient focused work method is an approach that places the patient and his problems and needs in the centre. Nursing care quality increases and gives a quicker rehabilitation time for the patient.
Objective: To examine what the direct patient time means to the nurse and see
what it contains. How much time, total, spent on direct patient time in a day's work?
Method: Empirical, structured non-participant observational study with
quantitative and qualitative approach. The quantitative result have been processed and is presented in the form of diagrams and text. The qualitative results were analyzed with latent content analysis.
Results: The study showed that the direct patient time was low at the observed
ward. The measured average direct patient time was 15,5 % of a day between 7.00-13.00. Most of the direct patient time was devoted for care measures.
Conclusion: The result shows that a need for change in the nurses work and its
organization is eminent.
Key terms: competence description, direct patient time (PNV), keyword, nursing actions, nursing status, observational study,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Patientnärmre vård 5
Definitioner av patientnära vård 6
Sökord enligt omvårdnadsstatus 6
Sökord enligt omvårdnadsåtgärder 7
Förändring av organisation 7
Kvalitetsbegrepp 8
Förändring över tid 9
Sjuksköterskans ansvar 9
ICN:s etiska kod för sjuksköterskor 10
Tidigare forskning 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 12
METOD 12
Aktuell avdelning 12
Urval 12
Insamling av data och tillvägagångssätt 13
Kvantitativ dataanalys 14
Kvalitativ innehållsanalys av fältanteckningar 15
Etiska överväganden och deltagarinformation 16
RESULTAT 17 Diagram 17 Observationsresultat 17 Sökordens spridning 18 Fältanteckningar 19 Psykosocialt 20 Nutrition 20 Smärta/sinnesintryck 20 Övrigt-status 20 Rond 21 Läkemedelshantering 21 Speciell omvårdnad 21 Information/undervisning/stöd 21 Övrigt-åtgärd 22 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Datainsamling 22 Trovärdighet 24 Resultatdiskussion 25 SLUTSATS 28 Framtida värden 29 REFERENSER 30
INLEDNING
Definitionen av god kvalitetsvård enligt Iwarson (1999) går vida isär beroende på vem som tillfrågas. Läkarkåren ser ofta till det medicinska perspektivet medan undersköterskor och sjuksköterskor främst blickar till omvårdnadsperspektivet. Patienten väger in både det medicinska och sjuksköterskans omvårdnad samt tillgängligheten av vården i sin åsikt (a a). Genom patientnärmre vård (PNV) sätts patientens behov och önskningar i centrum (Inde, 2006). Arbetsmodellen ökar patientens delaktighet samt vårdkvaliteten och sjukvårdspersonalens tillfred-ställelse. PNV ökar patientens rehabiliteringshastighet och minskar vårddygnen vilket ökar flödet i vårdkedjan (a a).
Observationsstudien är ett beställningsarbete av en medicinkirurgisk avdelning från ett universitetssjukhus i södra Sverige. Önskemål fanns om att undersöka vad den patientnära tiden innebar för den generella sjuksköterskan på avdelningen. Även hur mycket total tid som ägnades åt patientnära tid samt vad den innehöll undersöktes. Med initiativ från avdelningschefen var avdelningen i startskedet av att införa modellen patientnärmre vård. Förändringar som till exempel utbildning av sjuksköterskorna inom patientnärmre vård samt inrättandet av en receptionist-tjänst hade redan skett.
BAKGRUND
Här nedan presenteras kortfattat patientnärmre vård, sjuksköterskans ansvars-område, aktuella lagar samt tidigare forskning. Även aktuell avdelning och allmänt om förändringar av organisationer presenteras.
Patienter som får information om sitt tillstånd samt en känsla av delaktighet upplever sig själva som mer betydelsefulla. Det är något sjuksköterskan bör lägga vikt vid i sitt möte med patienten. Patientens tilltro till förmågan att klara sin livssituation stärks. Det ger en snabbare rehabiliteringstid efter till exempel ett kirurgiskt ingrepp (Kristoffersen, 2001).
Patientnärmre vård
Inde (2006) skriver att patientnärmre vård (PNV) sätter patientens behov i centrum. PNV innebär mer tid för bättre möten med patienten. I och med detta ökar förutsättningarna för delaktighet och bättre kvalitet i vården. PNV ökar medarbetarnas tillfredställelse av arbetet och ger en ökad gemenskap i arbets-teamet. En ytterliggare effekt av patientnärmre vård är att det skapar ett flöde i vårdkedjan, vilket resulterar i bland annat färre vårddygn. Patientnärmre vård härstammar från Patient Focused Care, som utvecklats vid Henry Ford Hospital i Detroit, USA. Genom bortrationalisering av sjuksköterskeexpeditionen och anskaffande av receptionist kunde sjuksköterskan tillbringa 70 procent av sin tid tillsammans med patienterna (a a).
PNV går tillbaka till de grundläggande värderingar som existerar inom sjukvården (Inde, 2006). Patientnärmre vård använder en holistisk människosyn, där alla människor har samma värde och skall erbjudas vård på lika villkor. Vården skall
respektera att alla människor är unika och att de skall få vård utifrån den enskildas sociala, fysiska, psykiska, andliga och existentiella behov (Inde, 2006). Detta i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), där står att läsa att målet för sjukvården är lika vård på lika villkor för hela befolkningen, samt en god hälsa. Tillvägagångssättet att införa patientnärmre vård är en process som kräver gott ledarskap som sköter förankring både uppåt och nedåt i organisationen (Inde, 2006). Det krävs att ledaren fastställer konkreta och realistiska mål för
förändringsarbetet. Ett steg i processen är att ta bort expeditionen som ofta är en samlingsplats för sjuksköterskorna och istället införa ett par små arbetsstationer som ligger nära och lättillgängligt till patientsalarna. Trygghet tycks skapas för patienterna då antalet ringningar tydligt minskar efter införandet av arbetsstationer för sjuksköterskorna. Sjuksköterskeexpeditionen och dess funktion skall istället ersättas av en reception som skall bemannas av en person som har stor kännedom om vårdavdelningen, den inre verksamheten samt dess olika samarbetspartners. Meningen är att receptionisten ska avlasta sjuksköterskan med uppgifter som inte kräver legitimation, exempelvis kommunicera med anhöriga och andra vård-instanser via telefon. Genom att avlasta sjuksköterskan får denne mer tid för patienterna. Helheten blir djupare och mer fokus kan ges åt patienterna, som sjuksköterskan faktiskt finns där för. Omsättningen av patienter har ökat på de avdelningar som PNV har införts på. Fler patienter kan erbjudas vård inom ramen av budgeten (a a).
Definitioner av patientnära vård
Patientnära tid, i denna studie, har definierats av observatörerna och innebär tiden när sjuksköterskan befinner sig geografiskt nära och i kontakt med patienten. Nedan redovisas preciseringar och kategorisering av omvårdnad. Sökorden som användes är hämtade ur VIPS (Ehnfors et al, 2000), där en del blev sammansatta. En del av sökorden som har använts i protokollet finns inte definierade i VIPS, utan har definierats av observatörerna. Sökorden som är definierade av
observatörerna är övrigt-status och övrigt-åtgärder. Sökorden delades sedan upp enligt omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsstatus innebär problem och behov som bedöms och planeras åtgärdas för patienten.
Omvårdnadsåtgärder representerar de handlingar som utförs, beroende (enligt ordination) eller självständiga (på eget initiativ) av sjuksköterskan.
Sökord enligt omvårdnadsstatus
• Andning och cirkulation beskriver omvårdnadsåtgärder för luftvägs- och cirkulationsproblem. Exempel på det är aspirationsproblem, hyper-ventilering, kroppstemperatur, blodtryck, puls, saturation, EKG etc. • Nutrition innehåller mätningar av blodglukos, vikt, aptit, törst och
illa-mående. Även omvårdnad av patienter med särskild diet, kvarliggande sond och elektrolytstörningar registreras här.
• Elimination berör urin, avföring, förstoppning och diarré. Även stomi och kateteromvårdnad antecknas under kategorin.
• Hud/vävnad beskriver förändringar och besvär i huden. Exempelvis utslag, rodnad, klåda och svettningar.
• Aktivitet omfattar förmåga att klara sig själv i det dagliga livet. Patientens sociala och fysiska aktiviteter men även begränsningar för ett fungerande dagligt liv.
• Smärta/sinnesintryck inkluderar sökord som akut eller kronisk smärta samt dess karaktär, intensitet och lokalisation. Patientens uttryck eller ord för känselbortfall och yrsel. Egenvård och hjälpmedel som används för att lindra eller underlätta patientens situation.
• Psykosocialt inbegriper patientens känslor, sinnesstämning och
upplevelser. Även eventuell ängslighet, oro och motivation. Patientens sjukdomsupplevelse, förväntningar och funderingar placeras under kategorin. Socialt och ekonomiskt stöd samt miljöfaktorer som påverkar patientens vardag är ytterliggare exempel.
• Övrigt rymmer aktiviteter som inte ingår i andra kategorier. Till exempel morgonhälsning och presentation, informella samtal med patient.
Sökord enligt omvårdnadsåtgärder
• Information/undervisning/stöd syftar till att rådgiva och handleda patienten under rådande omständigheter. Till exempel angående aktuella behandlingar, undersökningar, diagnoser och hjälpmedel. Information om läkemedel och kost, även stödjande samtal med patienten beträffande diagnos och prognos.
• Speciell omvårdnad innefattar användning av olika tekniska hjälpmedel, apparatur eller instrument. Förberedelser och genomförande av
undersökningar, provtagningar, inläggning av kateter, transfusioner och infusioner. Pre- och postoperativ vård samt sårvård.
• Läkemedelshantering innebär främst administrering av läkemedel, exempelvis per os, injektion och inhalation. Anvisningar till patient om intag av aktuellt läkemedel i samband med överlämnande.
• Rond omfattar mötet mellan patient, sjuksköterska, läkare och eventuellt undersköterska.
• Övrigt innefattar till exempel utdelning av måltider och transport av patient.
Förändring av organisation
Författarna Jacobsen & Thorsvik (2008) skriver om organisationer i förändring och att planerad förändring är det mest dominerande sättet. Organisationerna kan välja vilken slags kultur, strategi och struktur de ska ha för att nå målen. Vid planerad förändring är det oftast något i organisationen som ska manipuleras/ förändras och det sker ofta av människor i ledningen. Skälet till förändring bygger ofta på att aktörer i organisationen analyserat, till exempel, vilken uppgift det ska fokuseras på. Därefter läggs det upp en strategi, en så kallad handlingsplan. Struktur och kultur anpassas så att de stöds av strategin. Detta uppfattas som en rationell beslutsprocess, som författarna Jacobsen & Thorsvik (2008) beskriver i olika faser som redovisas nedan.
Fas 1. En förändring sker, eller förväntas ske. Till exempel kan det vara förändrad förfrågan på tjänster eller en förändrad teknik på utförandet.
Fas 2. Organisationen, oftast ledningen, analyserar och ser över de
förändringar som skett, eller förväntas ske. Mål och förhållningssätt utarbetas därefter.
Fas 3. När målet är formulerat analyseras det hur organisationen bör utformas för att möta de nya förväntningarna. Identifiering sker av den personalpolitik, kultur och struktur etc. som bäst passar de nya omständigheterna.
Fas 4. Med hjälp av olika strategier verkställs de olika förändringarna. Som regel vid genomförande av ett förändringsarbete uppstår det svårigheter (Jacobsen & Thorsvik, 2008). Dessa kan kallas verkställighetsproblem, det vill säga de problem som framkommer vid realiserandet av planerna. Förändringar möts ofta med motstånd, som mynnar i individens försvar för det redan kända, det som då upplevs som det rätta (a a).
Kvalitetsbegrepp
Iwarson (1999) skriver att kvalitetsdiskussionen inom vårdsektorn först började i stor skala på 1980-talet medan kvalitetsstyrningen påbörjades redan på 1930-talet inom tillverkningsindustrin. Ett av de första stegen för att kvalitetssäkra
sjukvården i Sverige var att införa SBU (Statens Beredskap för Medicinsk Utredning). Dess främsta uppgift är att granska och sammanställa teknologi men ser även över metoder liksom tillvägagångssätt. Naturligtvis skiljer tjänstesektorn sig åt från tillverkningssektorn. Kunskap om relationer människor emellan utgör en stor del inom hälso- och sjukvård. Utgångspunkten skall alltid avgöras av kunden, det vill säga patienten, och utgå från dennes önskningar och
förhoppningar utav vårdtillfället (a a).
God kvalitet uppfattas och tolkas olika av olika befattningshavare samt vilken yrkeskategori som tillfrågas enligt Iwarson (1999). Ofta är det medicinska perspektivet dominerande för läkarkåren medan sjuksköterskor och
under-sköterskor ser till god omvårdnad för att för att säkra god kvalitet. God kvalitet för patienterna representerar dels en kombination av sjuksköterskornas och läkarnas givna intryck men de väger även in tillgänglighet och utebliven väntan (a a). Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (2005:12) skall tillämpas inom den patientinriktade vården. I föreskriften beskrivs det att ledningssystemet skall säkerställa att patientens värdighet och integritet respekteras, likaså för deras anhöriga och närstående. Patienten skall också göras delaktig i omvårdnaden och den medicinska behandlingen. Det är ledningssystemet som ansvarar för att säkerställa rutiner, uppföljning och granskning av metoder, rutiner och vårdprocessen (a a). Sjuksköterskan ansvarar också i full grad att de målen uppfylls samt att övriga kompetensområden uppfylls enligt Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005).
Förändring över tid
Sjuksköterskeyrket har gått från ett kall då det främsta och primära var att ombesörja patientens hygien till att i nutid vara en akademisk samt en yrkesutbildning skriver Erlöv & Petersson (1998).
Dagens examinerade sjuksköterskor är omvårdnadsspecialister och omvårdnad har beskrivits och identifierats i det så kallade Nightingale-löftet. 1859 skrev Florence Nightingale i välkända Notes on nursing (1969) att sjuksköterskan skulle inrikta sig på att understödja kroppens egna reparativa processer snarare än att vårda sjukdomen.
Det var främst högskolereformen Vård 77 som gjorde att sjuksköterske-utbildningen blev en högskoleutbildning i Sverige (Erlöv & Petersson, 1998). Därmed kom begreppet omvårdnad att bli ett forskningsområde samt en hel yrkesgrupps verksamhetsområde. Erlöv & Petersson (1998) menar att sjuksköterskan har olika uppgifter i sin profession, bland annat omvårdnad, hälsobefrämjande och förebyggande arbete. Arbetet innefattar även planering, arbetsfördelning, undervisning och utvecklingsarbete. Till de uppgifterna till-kommer diverse dokumentation och pappersexercis som ofta är tidskrävande (a a).
Sjuksköterskans ansvar
I Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005), går det att läsa vilka krav som ställs på sjuksköterskor. Sjuksköterskans arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt och baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, samt att arbetet ska utföras i enlighet med gällande författningar och övriga riktlinjer. Det är Socialstyrelsen som är ansvarig för tillsynen över hälso- och sjukvårdens verksamheter. Den legitimerade sjuksköterskan arbetar inom många olika vårdformer och verksamheter, till exempel barn, vuxna och äldre, med skiftande arbetsuppgifter. Sjuksköterskeyrket ställer ständigt nya krav på ett självständigt arbete, med vetenskapligt förhållningssätt, professionellt ansvar och mångkulturellt kunnande (a a).
Vidare kan det läsas i Kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005) att sjuksköterskor har många olika kompetensområden. Bland annat presenteras omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap, bemötande, information och undervisning. En sjuksköterska ska ha förmåga att tillvarata det friska hos patienten, tillgodose patientens omvårdnadsbehov med mera. Vidare ska en sjuk-sköterska inneha förmåga att kommunicera med patienter och anhöriga. Med sin kunskap och sitt omdöme ska sjuksköterskan också informera och tillgodose patientens välbefinnande och se till dess trygghet. I Kompetensbeskrivningen går det också att läsa, under området vårdmiljö, att en sjuksköterska bland annat ska kunna reflektera över och utveckla miljön (a a).
Avsikten med sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) är att ge patienten god och säker vård genom att klargöra sjuksköterskans profession och yrkesutövning. Oberoende sjuksköterskans verksamhetsområde så skall arbetet formas av etisk medvetenhet och beprövad erfarenhet. Arbetet ska också utföras enligt lagar, förordningar, föreskrifter och eventuellt andra gällande riktlinjer. Ur helhetssyn innebär det till exempel att utgå från en humanistisk människosyn, visa omsorg och respekt för människans autonomi, integritet och värdighet. Att visa öppenhet, respekt, tillvarata patientens och anhörigas önskemål samt föra deras talan. Socialstyrelsen anser att de etiska riktlinjerna som
International Council of Nurses (ICN) har antagit bör ligga till grund för
sjuksköterskans arbete och har därför inkluderats i Kompetensbeskrivningen (a a).
ICN:s etiska kod för sjuksköterskor
Ur ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (International Council of Nurses , 2006) står det att läsa om etiska koder för sjuksköterskor. ICN antog den första etiska koden 1953. Koden har reviderats flertalet gånger sedan dess, och den senaste revideringen skedde 2005. Nedan följer en kort sammanfattning av de olika koderna (a a).
Sjuksköterskan och allmänheten
Den primära sjuksköterskeuppgiften är att ge människor god vård. Vidare ska sjuksköterskan verka för en respekt inför människors sedvänjor, rättigheter, trosuppfattningar och värderingar, även hos den enskilda människans familj. Sjuksköterskan, tillsammans med samhället, har ansvar för att stödja och motivera åtgärder som tillgodoser svaga människogruppers hälsa och sociala behov.
Sjuksköterskan ska behandla information från individer konfidentiellt samt använda den med omdöme när information ges till andra.
Sjuksköterskan och yrkesutövningen
Sjuksköterskan ska arbeta för att upprätthålla yrkets anseende och bibehålla allmänhetens tillit. Sjuksköterskan har ett eget ansvar för sitt sätt att utöva yrket samt genom livslångt lärande bibehålla sin kompetens.
Sjuksköterskan och professionen
Sjuksköterskan ansvarar för att utarbeta och tillämpa riktlinjer som är godtagbara inom ledning, omvårdnad, utbildning och forskning. Sjuksköterskan ska vara aktiv när det gäller utveckling av omvårdnad, som ska vara baserad på evidens-baserad kunskap. Med organisationen som stöd ska sjuksköterskan medverka för att skapa och upprätthålla rättvisa, säkra, ekonomiska och sociala
arbetsförhållanden.
Sjuksköterskan och medarbetare
I rollen som sjuksköterska ska hon verka för ett gott samarbete med övrig personal. Sjuksköterskan bör ingripa på ett lämpligt sätt för att skydda enskilda individer, hela familjer och samhällen när deras hälsa är hotad på grund av medarbetares eller andra personers handlande (International Council of Nurses, 2006).
Tidigare forskning
I artikeln Nurses’ use of time in a medical– surgical ward with all RN staffing diskuterar författarna Lundgren & Segesten (2001) hur sjuksköterskor har kritiserats delvis i Sverige men också internationellt för att tillbringa otillräckligt med tid tillsammans med patienterna. I en observationsstudie som utfördes med ett tvåårs-intervall var syftet att undersöka sjuksköterskans lokalisation, patient-nära tid, organiseringen av aktiviteter och huruvida de förändrades över tiden. Sjuk-sköterskorna ansåg sig ha problem med att använda tiden effektivt och att de ofta fick avbryta en syssla för att se till en annan. Vid varje observationstillfälle observerades tio sjuksköterskor av fem sjuksköterskelärare, totalt observerades 22 sjuksköterskor. Det genomsnittliga patientantalet som sjuksköterskorna ansvarade för var 4 stycken och efter tvåårsintervallet 3,7 stycken. Den större delen av
patienterna var beroende av omvårdnad. Observationerna pågick mellan 7.00-15.00 eller 16.00 (Lundgren & Segesten, 2001).
Lundgren & Segesten (2001)skriver att mellan de två olika observationstillfällena kunde det ses en signifikant förbättring i organisationen med tanke på patient-kontakten, patientadministrationen men även i den generella avdelnings-organisationen. Under den ickedeltagande observationsstudien kunde ett flertal kategorier definieras som representerade sjuksköterskans arbetsuppgifter och sysslor under dagen. De två största kategorierna var direkt omvårdnad som genomsnittligt räknat utgjorde 33 % av arbetsdagen samt kategorin patient-administrativa aktiviteter som svarade för 23 % av arbetspasset. Efter tvåårs-intervallet hade de här siffrorna ändrats. Den direkta omvårdnaden utgjorde då istället 37 % och de patientadministrativa uppgifterna svarade för 25 % av sjuksköterskans totala arbetstid. Studiens författare antyder också att de inte fann några tecken på att en stor del av sjuksköterskans arbetstid spenderades med att utföra icke-omvårdnads aktiviteter. Konklusionen med studien blev att över tid utvecklade sjuksköterskorna ett mer koherent sätt att organisera och utföra sina omvårdnadsuppgifter (a a).
I Nurses’ altered conceptions of work in a ward with all- RN staffing av Lundgren & Segesten (2002) beskrivs det hur en medicinkirurgisk avdelning i Sverige, med endast legitimerade sjuksköterskor som anställda, fungerar. Huvudanledningen till omorganisering var att reducera kostnader, öka kompetensen samt att driva avdelningen framåt mot en patientfokuserad vårdfilosofi. Vid omorganiseringen ersattes 12 undersköterskor med 6 sjuksköterskor, med avsikt att sänka
avdelningens kostnader. Den patientfokuserade vårdfilosofin infördes med intention om att patientvården skulle bli mer individualiserad, säker, ha större kontinuitet och minska antalet personal hos patienten. Genom intervjuer med alla anställda sjuksköterskor på avdelningen kunde det fastställas att en mer holistisk människo-syn hade etablerats bland de anställda över tid (Lundgren & Segesten, 2002). Sjusköterskorna arbetade nu efter att faktiskt se till patientens helhet och inte endast deras sjukdom. Vidare skriver författarna även att genom terapeutiska samtal och förhållande, sjuksköterska och patient emellan, möjliggörs det att se patienten som en resurs istället för ett passivt objekt. Praktiska exempel för en mer patientfokuserad vård som sjuksköterskorna angav i intervjuerna var exempelvis att befinna sig nära patienterna. Då gavs patienterna möjlighet att formulera sina känslor och tankar. Sjuksköterskorna poängterar att det inte alltid handlar om att faktiskt utföra en åtgärd för patienten utan kan även handla om att finnas till för anhöriga i samband med svåra sjukdomar (a a).
De senaste 50 åren har sjukvården följt leverantörens inriktning med en mekanisk modell enligt artikeln Patient-Focused Care and Human Becoming Though: Connecting the Right Stuff skriven av Mitchell et al (2000). Författarna menar att sjukvården nu genomgår ett paradigmskifte när den patientnärmre vården
anammas. Den nya och stora omvälvande teorin kan innebära att personal kan bli passiva i väntan på nästa stora teori. Därför tros det ta flertal år att utveckla och verkligen fastslå patientnärmre vård som ett genuint arbetssätt som bör efter-strävas. I artikeln delar en sjuksköterska med sig av sin syn på det nya arbetssättet. Sjuksköterskan menar att det är av vikt att vårdpersonal känner sjukhusledningens och chefernas stöd i arbete enligt patientnärmre vård. Författarna menar att det krävs mod och självkänsla att gå emot strömmen och faktiskt utföra sina arbets-uppgifter såsom patienten önskar. Ofta är det inte stora saker som krävs för att
patienten och anhöriga ska känna sig individuellt uppmärksammade. Exempelvis kan det vara enkla saker såsom att prata med patienterna angående valmöjligheter och ge dem rätten till att uttrycka vad som känns mest bekvämt (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien var att genom observationer samt fältanteckningar undersöka och beskriva vad patientnära tid innebär för sjuksköterskan.
Frågeställningar:
• Hur mycket tid, totalt, läggs ner på patientnära tid under ett arbetspass? • Vad innehåller den patientnära tiden?
METOD
Nedan presenteras aktuell avdelning, urval, insamling samt analys av data. Även etiska aspekter och kort om deltagarinformation som har använts i
observationsstudien presenteras.
Aktuell avdelning
Avdelningen där observationerna ägde rum är en medicinkirurgisk avdelning med totalt sju salar, 18 patientplatser, som ligger utefter en sida av korridoren.
Rummen är fördelade på följande sätt; två enkelsalar, två salar med två platser och tre salar med fyra platser. Dagrummet är placerat centralt i korridoren, och
mittemot denna finns avdelningens reception. Avdelningen har även två mindre expeditioner med två arbetsstationer på varje.
På avdelningen arbetade sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, läkare, en receptionist och en köksansvarig. Tre arbetspass användes på avdelningen, dagspasset 06.45-15.45, kvällspasset 13.00-21.45 och nattpasset hade tiderna 21.00-07.00. Observatörerna valde att utföra observationerna under dagspass då fyra sjuksköterskor arbetade varav en var ”ute-sjuksköterska” på avdelningen. ”Ute-sjuksköterskan” är en position som cirkulerade bland sjuksköterskorna på avdelningen. Den sjuksköterska som var ”ute” skulle vara behjälplig för de övriga sjuksköterskorna i de tre olika grupperna. De olika grupperna hade varierande patientmängd, där fördelningen på de olika grupperna var som följer: sju patienter på tre salar, fem patienter på två salar och sex patienter på två salar. Enligt
observatörernas gatekeeper var det meningen att de sjuksköterskor som hade arbetat dagspasset skulle dra sig tillbaka från patientomvårdnad och istället fokusera på dokumentation klockan 13.00.
Urval
I observationsstudien inkluderades endast sjuksköterskor som varit anställda på avdelningen i mer än sex månader och självständigt behärskade sina arbets-uppgifter. Vid ett möte med avdelningschef och biträdande avdelningschef framkom det att det fanns spridd ålder- och erfarenhetsfördelning bland
sjuksköterskorna. Med den informationen som grund valdes bekvämlighetsurval som metod. En gatekeeper som var väl insatt i organisationen valde ut de
sjuksköterskor som passade in enligt inklusionskriterierna. Urvalet blev en homogen grupp som endast bestod av kvinnliga sjuksköterskor, med en ganska snäv åldersspridning. De observerade sjuksköterskornas erfarenhet varierade mellan ett och två och ett halvt år. Önskan fanns om att exkludera de
sjuksköterskor efter hand som redan tidigare blivit observerade för denna studie. Enligt tidigare överenskommelse var det meningen att sjuksköterskorna skulle vara informerade om studien i förväg, för att undvika en pressande situation. Då detta inte skedde blev det observatörerna som gav information samt bad om samtycke i samband med observationerna.
Insamling av data och tillvägagångssätt
Studien hade en kvantitativ samt en kvalitativ ansats. Observationerna var icke deltagande och strukturerade, som enligt Polit & Beck (2006) är en lämplig metod vid omvårdnadsforskning. Observationerna kompletterades med fältanteckningar för att kunna urskilja och återge en bredare och djupare analys av den patientnära vården. Fältanteckningarna analyserades med kvalitativ innehållsanalys medan observationsprotokollet utgjorde den kvantitativa delen. När fältanteckningarna skrevs var det av vikt att lokalisation, tidpunkt samt deltagare beskrevs.
Fältanteckningarna som observatörerna nedtecknade var analytiska och tolkande på en latent nivå. Metoden som nyttjades var multiple positioning vilket innefattar att en person följs under en viss given aktivitet och/eller under en bestämd period (a a).
Observationsprotokollet utarbetades gemensamt av observatörerna enligt VIPS (Ehnfors et al, 2000) efter en intervju med en sjuksköterska på avdelningen Sökorden delades även upp mellan omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärder med hjälp av VIPS (a a). Sjuksköterskan återgav om ett dagspass, inklusive ordinarie arbetsuppgifter. I protokollet som användes vid observationerna valdes att registrera både frekvens och tid. Observationsprotokollets punkter framställdes med studiens syfte och dess frågeställningar i åtanke.
Innan observationerna startade förekom två möten på avdelningen, mellan arbetsledningen på avdelningen och observatörerna, varav ett var ett möte mellan sjuksköterska och observatörerna. Observationerna påbörjades med en pilotstudie där observationsprotokollet utprövades. Totalt utfördes sex observationer
inklusive pilotstudien, på aktuell avdelning. Vid datainsamlingen användes två identiska tidtagarur, detta för att undvika felkällor. Endast den geografiska patientnära tiden registrerades. Arbetsmoment och uppgifter som berör patienten, men ej utförs i samröre med patient registrerades inte i tid och frekvens. Exempel på sådana tillfällen är läkemedelsdelning i korridoren, utan patientkontakt samt journalanteckningar. Observatörerna utförde observationerna tillsammans för att minska antalet felkällor och öka upptagningsförmågan samt för att kunna skriva fältanteckningar under tiden. Observationsprotokoll, penna och tidtagarur
användes som hjälpmedel under observationerna. Observationerna pågick mellan 7.00 och 13.00. Sjuksköterskorna som observerades hade en frukostrast om 15 minuter och en lunchrast om 30 minuter, denna tid räknades bort, kvar återstod då fem timmar och 15 minuters arbetstid. Då eventuellt både sjuksköterskan från dagspasset och sjuksköterskan från kvällspasset skulle dela tidsmässigt på den patientnärmre vården valdes det att avsluta observationerna klockan 13.00 för att ge ett mer rättvist resultat. För att säkerställa konfidentialiteten så är
Genom de sex olika observationstillfällena uppstod en form av mättnad som enligt Thorén-Jönsson (2008) innebär att det inte framkommer någon ny information. Inga nya sökord eller kategorier uppstod eller kunde identifieras av
observatörerna.
Polit & Beck (2006) beskriver Hawthorne effekten som ett fenomen som kan uppstå vid till exempel undersökningar och observationer. Då medvetenheten finns att någon observerar och granskar ens utförande och engagemang av arbetsuppgifter finns det risk att de faktorer påverkas omedvetet positivt och skapar ett falsifierande resultat (a a).
Observatörerna valde att bära privata kläder samt namnskylt under
observationerna för att inte skapa missförstånd hos patienter och anhöriga . På namnskylten fanns namn och information om att observatörerna var
sjuksköterskestuderande.
Vid observationstillfällena började observatörerna med att få information om vilken sjuksköterska som skulle observeras av gatekeepern. Därefter, när över-rapporteringen på morgonen var slutförd, fick sjuksköterskan ifråga information om studien, dess syfte och tillvägagångssätt, muntligt av observatörerna.
Informationsbilagan överlämnades för ytterliggare möjlighet att fördjupa sig om studien. Observatörerna var noggranna med att muntligt berätta att deltagande i studien var högst frivilligt och kunde när som helst avbrytas. Efter signerat samtycke fortsatte observatörerna med att gå runt till de aktuella patienterna för presentation av sig själva samt informationsgivning och skriftligt samtycke. Bortfall på grund av ovilja till deltagande inom hela patientgruppen var endast en patient. Observationer valdes att avbrytas på observatörernas initiativ när sjuk-sköterskor vårdade patienter med sänkt autonomi och integritet. Observatörerna valde att utesluta tre patienter.
Under observationerna på avdelningen placerade observatörerna sig i korridoren, längs den ena sidan, stående alternativt sittande. Tanken med val av placering under observationstillfällena var att inte skapa en närgången och påträngande situation för sjuksköterskan. Vid dennes första kontakt med patient, till exempel vid hälsning eller vidrörning, startades tidtagningen. En markering i
frekvenskolumnen vid rätt sökord gjordes. När sjuksköterskan lämnade patienten, eller uppenbart ändrade inriktning/sökord, stoppade alternativt startade
observatörerna om tidtagaruren.
När sjuksköterskan lämnade patientsalen placerade observatörerna åter sig i korridoren i närhet av sjuksköterskan. När patienter befann sig i till exempel i korridor, matsal/dagrum försökte observatörerna att ständigt vara i rörelse i korridoren. Detta för att försöka undvika felkällor i registrering av patientnära tid. När sjuksköterskan var på frukostrast alternativt lunchrast satte observatörerna sig på utplacerade stolar i korridoren.
Kvantitativ dataanalys
Den kvantitativa delen av protokollen bearbetades individuellt efter varje observationstillfälle. Addering skedde av antalet frekvenstillfällen per kategori men även totalt över hela arbetspasset. Antalet minuter och sekunder adderades också först per kategori och sedan även totalt över arbetspasset. Resultaten kontrollerades sedan gemensamt och eventuella tidsavvikelser kontrollräknades.
Med inspiration av Ejlertsson (2003) utarbetades stapeldiagram som representerar sjuksköterskornas olika totala patienttider (diagram 1), även diagrammet över procentandelarna (diagram 2) är utarbetat med hjälp av Ejlertssons Statistik för hälsovetenskaperna (2003).
Kvalitativ innehållsanalys av fältanteckningar
Innehållsanalys användes för att bearbeta fältanteckningarna (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Författarna skriver att metoden kvalitativ innehålls-analys är användbar för att tolka olika texter och används mycket inom vård-vetenskap och beteendevård-vetenskap. Mittpunkten ligger vid att beskriva variationer, likheter och skillnader i texter av olika slag. Fördelen med kvalitativ innehålls-analys är att metoden är anpassningsbar till olika datamaterial, kvalitet och forskarens erfarenhet (a a).
Anses resultatet vara representativt och utmärkande för det som beskrivits benämns resultat ha giltighet enligt Lundman & Hällgren Graneheim (2008). Författarna nämner dock även att när det gäller uppfattningar av verkligheten är det alltid subjektivt tolkat och att olika meningar vid analysen inte behöver betyda att resultatet är ogiltigt. En noga beskrivning av tillvägagångssättet och
förfarandet under forskningsprocessen är betydelsefull för att ge resultatet tillförlitlighet. Reflektioner, diskussioner och gemensam analys av materialet är exempel på faktorer som ökar tillförlitligheten. För att det ska vara möjligt att kunna överföra resultatet till andra kontexter är det av vikt att ge en detaljerad beskrivning av urval, datainsamling och analysen. Neutralitet och forskarnas förförståelse diskuterades och togs hänsyn till vid granskning av resultatet (a a). Beslut om att observera sjuksköterskans patientnära tid och fastställa vilka aktiviteter som skedde hade fattats gemensamt. Vid eventuella oklarheter valde observatörerna att blicka tillbaka till råmaterialet, det vill säga observations-protokollet samt fältanteckningarna. Den ihopsamlade datan utformades till en helhet och utgjorde resultatet av observationsstudien.
Fältanteckningarna från observationstillfällena har systematiskt analyserats från Lundman & Hällgren Graneheims (2008) beskrivning av den kvalitativa
innehållsanalysen.
1. Sammanställning av fältanteckningar efter observationerna bildade
analysenheten.
2. Vid en ytlig genomläsning individuellt av materialet kunde domäner urskiljas med låg grad av tolkning.
3. Genom djupare genomläsning gemensamt kunde meningsenheter, som var meningsbärande för texten, upptäckas.
4. Kondensering skedde genom ett förlopp där texten gjordes kortare, mer lätthanterlig och mer central.
5. Genom en kortfattad beskrivning av de olika meningsenheterna skedde en så kallad kodning.
6. Via kodningen av det kondenserade materialet abstraherades datan, det vill säga innehållet lyftes till en högre logisk nivå.
7. Olika koder, med likartat innehåll skapade kategorier.
8. Teman beskrev substansen i flera kategorier och framstod som en genomgående röd tråd (a a).
Då observatörerna hade antecknat samma händelse, vid samma situation, med liknande ordval, användes endast en av anteckningarna om denna händelse. Detta för att inte en dubbel analys av samma tillfälle skulle ske. Det sammanställda materialet utgjorde författarnas analysenhet. Genom ytlig genomläsning kunde två domäner identifieras, engagemang och osynligt engagemang. Med dessa som grund kunde författarna identifiera och dela anteckningarna i två grupper efter domänernas betydelse.
Genom att urskilja det mest talande materialet kondenserades texten till ett mer lätthanterligt underlag. Det mest centrala innehållet och den mest väsentliga substansen kvarstod då till analysen. Meningsenheterna kodades sedan
gemensamt under olika kategorier som kunde identifieras vid djupare genomgång av det kondenserade materialet. Färgpennor användes för att tydliggöra de olika koderna som kan ses i tabell 2 och 3. Underkategorier och kategorier för de två domänerna, engagemang och osynligt intresse för patientkontakt, kunde identifieras gemensamt under diskussion emellan observatörerna.
Etiska överväganden och deltagarinformation
På ett möte med avdelningschefen informerade observatörerna om hur de har tänkt gå tillväga med observationerna med tanke på de etiska aspekterna. Avdelningschefen gav muntligt samtycke så att observatörerna kunde fortsätta med att utarbeta projektplanen som senare skulle godkännas av handledare vid Hälsa och Samhälle, Malmö Högskola. Enligt Etikprövningslagen (2003:460) lämnades det skriftlig information om de etiska övervägandena med tyngdpunkt på samtycke, konfidentialitet, information samt nyttjande till dem som skulle deltaga i studien. Blanketterna för det informerade samtycket inlämnades till etikprövningsnämnden i mars tillsammans med den godkända projektplanen (a a). Efter Etikprövningsnämndens godkännande, den 24 mars 2009 med Dnr. 60-09/248:5, av studien och dess tillvägagångssätt samt syfte fortskred studien med att projektplanen och informationsbilagor skickades till avdelningschefen.
Informationsbilagorna ombads att göras tillgängliga för personalen på den berörda avdelningen av avdelningschefen. Informationen behandlade studiens syfte samt tillvägagångssätt, att författarna hade tystnadsplikt, att deltagandet var frivilligt och att det gick att lämna studien när som helst utan att ge någon förklaring (se bilaga 2). I informationsbilagan framgick det även att samtycket (se bilaga 3) endast gällde just det här examensarbetet. Patienter som ingick eller direkt berördes av observationerna blev informerade samt tillfrågade om samtycke. Samma informationsbilaga som delades ut till sjuksköterskorna överräcktes till de berörda patienterna. De fick ge skriftligt samtycke, så att observatörerna var tillåtna att vistas inne på salen, innan den observerade sjuksköterskan påbörjade sitt arbete ute på avdelningen.
Strax efter godkännandet av studien besöktes en arbetsplatsträff på avdelningen. Information gavs angående studiens syfte, tillvägagångssätt, etiska övervägande samt att deltagandet var högst frivilligt, att full konfidentialitet försäkrades och att deltagandet kunde avbrytas när som utan förklaring. Personalen gavs utrymme för att ställa frågor direkt eller senare via e-mail.
RESULTAT
Nedan presenteras resultatet från dels den kvantitativa delen och dels den
kvalitativa delen från fältanteckningarna. Resultatet från observationsprotokollen presenteras i form av kvantitativa stolpdiagram samt klargörande texter för en del av sökorden i observationsprotokollet. Fältanteckningar visas i bearbetad form efter Lundman & Hällgren Graneheims (2008) metod av innehållsanalysen.
Diagram
Nedan presenteras de sex sjuksköterskornas olika resultat av den totala patientnära tiden under ett dagspass. Diagrammen har utarbetats med inspiration från
Ejlertsson (2003) och har valts som presentationsform på grund av ett limiterat antal referensvärden samt för att det är lättolkat för läsaren.
För att undvika möjlighet till att kunna härleda vilken sjuksköterska som utgör vilket resultat, så har observatörerna valt att blanda observationstillfällena i resultatdiagrammen. Detta innebär att ”sjuksköterska 1” inte representerar observationstillfälle 1.
Totaltid hos patienterna
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tid i minuter
Sjuksköterska 1 (6 patienter) Sjuksköterska 2 (3 patienter) Sjuksköterska 3 (3 patienter) Sjuksköterska 4 (5 patienter) Sjuksköterska 5 (5 patienter) Sjuksköterska 6 (4 patienter
Diagram 1. Beskrivning av sjuksköterskans totala patienttid i minuter Observationsresultat
Arbetstiden när observationerna pågick var 07.00 till 13.00, från detta räknas rasterna bort. Frukostrasten varade i 15 minuter och lunchrasten i 30 minuter. Slutlig total arbetstid summerades då till 5 timmar och 15 minuter.
Högsta andel patientnära tid som uppmättes var 71 minuter och 50 sekunder (22,8 %) och den lägsta var 29 minuter och 33 sekunder (9,4 %). För de övriga fyra sjuksköterskorna uppmättes tider som: 33 minuter och 4 sekunder, 43 minuter och 34 sekunder, 53 minuter och 6 sekunder och 60 minuter och 53 sekunder. En genomsnittlig patientnära tid mellan de sex observerade sjuksköterskorna blev 48 minuter och 40 sekunder vilket utgör 15,5 % av en arbetsdag. Medianvärdet mellan de sex observerade sjuksköterskornas patientnära tid var cirka 48 minuter.
Patientmängden mellan sjuksköterskorna varierade mellan sex och tre patienter, ett patientsnitt blev 4,3 patienter per observerad sjuksköterska.
Sökordens spridning
Procenttalen nedan i diagram 2 är grundade på de sex sjuksköterskornas sammanlagda totala patientnära tid. Diagrammet redovisar de olika sökordens andel, i procent, av sjuksköterskornas olika uppgifter. Sökorden psykosocialt, nutrition, övrigt-status, aktivitet, smärta/sinnesintryck, elimination, hud/vävnad och andning/cirkulation representerar kategorierna inom omvårdnadsstatus och utgör 31,4 % av den totala patientnära tiden. 68,6 % av den totala patientnära tiden består av omvårdnadsåtgärder och består av kategorierna rond, läkemedels-hantering, speciell omvårdnad, information/undervisning/stöd och övrigt-åtgärder. Tolkning av diagrammet visar att omvårdnadsåtgärder utgör den största delen av sjuksköterskans patientnära tid.
Sökorden i procentandelar 0 5 10 15 20 25 30 %
Psykosocialt Nutrition Övrigt-status Aktivitet Smärta/sinnesintryck Elimiation Hud/vävnad Andning/cirkulation Rond Läkemedelshantering Speciell omvårdnad Information Övrigt-åtgärder
Diagram 2. Åskådliggör sjuksköterskans genomsnittliga fördelning av den patientnära tiden mellan sökorden angivet i procent. (Sökordskategorierna i rutan ovan utläses från vänster till höger).
Nedan i tabell 1 visas de olika sökorden med dess registrerade frekvens, för att möjliggöra en jämförelse mellan frekvens och de olika sökordens totala tid. Tolkning av tabellen visar att den största frekvensandelen utgörs av åtgärder. Tabell 1. Översikt av de olika sökorden med dess frekvens, indelade enligt status och åtgärder.
Sökorden Antal tillfällen
Psykosocialt 18 Nutrition 23 Övrigt-status 15 Aktivitet 9 Smärta/sinnesintryck 11 Elimination 8 Hud/vävnad 4 Andning/cirkulation 2 Rond 27 Läkemedelshantering 61 Speciell omvårdnad 22 Information 40 Övrigt-åtgärder 3 Fältanteckningar
Från att ha följt de valda åtta stegen med ursprung från Lundman & Hällgren Graneheim (2008), sammanställdes alla fältanteckningar till ett gemensamt material som sedan analyserades enligt innehållsanalysen(a a).
Då observatörerna hade antecknat samma händelse, vid samma situation, med liknande ordval, användes endast en av anteckningarna om denna händelse. Detta för att inte en dubbel analys av samma tillfälle skulle ske. Det sammanställda materialet utgjorde författarnas analysenhet. Genom ytlig genomläsning kunde två domäner identifieras, engagemang och osynligt intresse för patientkontakt. Med dessa som grund kunde författarna identifiera och dela anteckningarna i två grupper efter domänernas betydelse.
Tabell 2. Översikt av domänen engagemang samt identifierade koder, underkategorier och kategorin ingredienser till patientnära vård.
Engagemang Kontaktetablering
Morgonhälsning/ presentation
Välmående/ socialt Vilja från sjuksköterskans sida att utveckla en relation med patienten
Samtal om smärta/ läkemedel
Information Göra patienten delaktig Tillgänglighet
”Tyst” omvårdnad Närvaro Organisering
Planering av arbete
Ingredienser till patientnära vård
Tabell 3. Översikt av domänen osynligt engagemang samt identifierade koder, underkategorier och kategorin osynligt intresse för patientkontakt.
Osynligt engagemang Ointresse för
patientkontakt Utebliven
kontaktetablering Svag närvaro Motvillighet till
patienters frågor Besvärad
Osynligt intresse för patientkontakt Nedan presenteras en del av de sökordskategorier som är representativa för observationstillfällena och fältanteckningarna.
Psykosocialt
Sjuksköterskans engagemang för patienternas känslor och emotionella behov tydliggjordes med hjälp av fältanteckningarna som antecknades under
observationerna. Frågor såsom ”Är du rädd eller oroar du dig?” samt ”Hur ser din hemsituation ut och vad önskar du dig?” kunde urskiljas vid olika patientsamtal. Stora skillnader kunde observeras tidsmässigt mellan de olika observerade sjuksköterskorna oberoende av patientantal. Längsta tiden som uppmättes för ett tillfälle inom sökordet var 9 minuter och 9 sekunder och det kortaste tillfället varade i 5 sekunder. Det genomsnittliga psykosociala tillfället varar i 1 minut och 30 sekunder.
Nutrition
Detta sökord kunde identifieras under alla observationstillfällena. Många av tillfällena registrerades som kontroll av patientens P-glukos. Skillnader
sjuksköterskorna emellan berodde på att sjuksköterskorna fick olika mycket hjälp av ”ute-sjuksköterskan” eller av undersköterskan vid kontroller av P-glukos. Nutritionssamtal mellan patient och sjuksköterska skedde i samband med måltider, då sjuksköterskan frågade om patientens uppfattning av maten.
Smärta/sinnesintryck
En del sjuksköterskor frågade patienterna om smärtnivån innan delning av smärtstillande läkemedel till patient och anpassade därefter dosen av läkemedel. Vid ett informellt samtal mellan sjuksköterska och patient i korridoren passade sjuksköterskan på att fråga patienten om smärtgrad på en tiogradig skala. Sjuksköterskan blev på så vis uppdaterad om patientens välbefinnande och gav därmed ett omtänksamt och engagerat intryck, enligt observatörernas tolkning.
Övrigt-status
Under övrigt observerades olika arbetsuppgifter som inte stämde in på några andra sökord. Den största delen utgjordes av morgonhälsningar där sjuksköterskan hälsade på sina patienter med namn och yrkesroll. Hos en del sjuksköterskor uteblev morgonhälsning och presentation. Under denna kategorin placerades även avskedssamtal och informella samtal/småprat. Med hjälp av fältanteckningar kunde det ses att småprat var en stor faktor till kontaktetablering mellan sjuksköterska och patient. En del sjuksköterskor uppsökte patientkontakt medvetet, genom att till exempel slå sig ner i dagrummet hos patienterna. Andra dröjde sig kvar i patientsalarna även efter utförd uppgift för att inbjuda till
eventuella samtal från patienterna. Andra upplevdes nästan undvika kontakt med patienterna genom utebliven ögonkontakt och placering inne på expeditionen.
Rond
På avdelningen förekom det två olika läkargrupper som gick rond vid olika tillfällen under dagspasset. Vid fyra observationstillfällen var det endast en läkargrupp som rondade patienterna. Vid två av observationstillfällena skedde två separata läkarronder. Tiden som registrerades var enbart den tiden som
sjuksköterskan befann sig hos patienterna tillsammans med läkarna under ronden. Det fanns individuella skillnader mellan sjuksköterskornas engagemang under ronderna. Tre av de sex sjuksköterskorna var aktiva/ deltagande, och fungerade i många fall som en kommunaktionsport/länk mellan patient och läkare. Under de övriga rondtillfällena så fungerade sjuksköterskorna mer som en passiv
observatör.
Läkemedelshantering
Hos de sex observerade sjuksköterskorna utgör läkemedelshanteringen den största andelen vid sammanställning av frekvensen. Individuellt kan inte några större skillnader urskiljas. Genomsnittlig tid per sjuksköterska för läkemedelshantering var sju minuter och 56 sekunder. Denna tid innefattar enbart utdelning och information om intag av de aktuella läkemedlen. Det längsta tillfället under sökordet läkemedelshantering varade i 5 minuter och 20 sekunder, och det kortaste tillfället varade i 2 sekunder. Omvårdnadsåtgärden läkemedelshantering genomsnittliga duration av ett tillfälle var 47 sekunder.
Speciell omvårdnad
Kategorin identifierades hos alla de observerade sjuksköterskorna. På avdelningen så fanns en så kallad ”ute-sjuksköterska”, som ej var bunden till någon speciell patientsal utan skulle assistera de övriga sjuksköterskorna. Under alla
observationstillfällena använde de observerade sjuksköterskorna sig utav sjuksköterskan”. En del av sjuksköterskorna bad specifikt om hjälp av ”ute-sjuksköterskan” direkt på morgonen oberoende av belastning på salarna. Andra fick istället spontan hjälp under dagen med diverse arbetsuppgifter av ”ute-sjuksköterskan”. Uppgifter som ”ute-sjuksköterskan” utförde var bland annat provtagningar och svar på ringningar från patienter.
Skillnader i patientkontakten under speciell omvårdnad kunde ses hos de olika sjuksköterskorna. En del pratade med patienterna under tiden som arbetsuppgiften utfördes, och andra utförde uppgiften mest på rutin utan ytterligare patientkontakt. Det tillfälle som varade längst uppmättes till 9 minuter och 53 sekunder, och det kortaste tillfället uppmättes till 8 sekunder. Ett tillfälle under sökordet speciell omvårdnad varar i genomsnitt mellan de sex sjuksköterskorna 1 minut och 55 sekunder.
Information/undervisning/stöd
Vissa sjuksköterskor informerade sina patienter automatiskt och spontant angående läkemedel, undersökningar och behandlingar. Exempelvis var en diabetessjuk patient där sjuksköterskan gav information om vilken typ av insulin som patienten fick under sin sjukhusvistelse, utan patientens undran. Skillnader som kunde ses i informationsflödet var hur sjuksköterskorna gav information på sitt eget initiativ, där informationen inte föranleddes av en fråga från patienten. Sjuksköterskorna gav information på olika sätt, en del var grundliga i sin
information där alla detaljer om en undersökning gavs, på ett patientanpassat sätt. En del sjuksköterskor gav information angående vad som skulle ske, medan andra gav information om vad och hur eventuell undersökning/ behandling skulle gå till väga.
Övrigt-åtgärd
Några av sjuksköterskorna ansvarade för transporten av sina patienter, vilket innebar förflyttning till och från olika behandlingar, mellan olika avdelningar. En del transporter av patienterna utfördes istället av ”ute-sjuksköterskan” eller av undersköterskor.
DISKUSSION
Under rubriker nedan presenteras diskussioner kring metod samt resultat och har utgångspunkt från Axelsson (2008).
Metoddiskussion
Enligt Axelsson (2008) bör metoddiskussionen belysa eventuella brister och svårigheter samt vad det kan innebära för resultatet som har framkommit. Distansering och kritisk granskning av det ihopsamlade materialet skall ske så hela studien kan knytas samman till en helhet (a a).
Datainsamling
Studiens syfte och frågeställning avgjorde tillvägagångssättet och datainsamlings-metod. Det var av vikt att känna till avdelningen samt att vara insatt i hur
sjuksköterskans dagspass normalt kunde se ut på avdelningen. Därav skedde en kort rundvandring på avdelningen samt en intervju med en sjuksköterska som detaljerat gick igenom sjuksköterskans arbetsuppgifter för ett dagspass. Polit & Beck (2006) skriver att vid kvantitativa studier är det givande att arbeta efter något slag av observationsprotokoll eller kategoriseringsschema (a a). Med stöd av Ehnfors et al (2000) samt sjuksköterskans detaljerade beskrivning av ett dagspass utarbetades observationsprotokollet med dess sökord.
Med utgångspunkt från studiens syfte och frågeställningar registrerades
sjuksköterskans frekvens och tid hos patienterna enligt observationsprotokollet. Svårigheter som upplevdes i samband med det var att tillvägagångssättet skulle ske enligt ett etiskt korrekt sätt. Då ingen av de sjuksköterskor som var utvalda av gatekeepern var informerade eller tillfrågade tidigare var det tvunget att ske på morgonen innan patientarbetet påbörjades. Tidspress upplevdes hos sjuk-sköterskorna av observatörerna vid informationsdelgivning och tillfrågan om samtycke. Det tolkades av observatörerna som att sjuksköterskan gärna ville komma igång med dagens arbete och inte halka efter tidschemat. Även förvåning och ibland tveksamhet upplevdes hos sjuksköterskorna när dessa tillfrågades, då de fram tills dess tycktes ha varit helt ovetande om studien. En del skrev under samtyckesblanketten utan genomläsning medan andra tog god tid på sig. Då information angående studiens syfte hade uteblivit från arbetsledningen sida till sjuksköterskorna önskar observatörerna att de hade gått tillväga på ett annor-lunda sätt. Vid eftertanke av observatörerna så hade de velat att informations-bilaga samt samtyckesinformations-bilaga, med ålder och erfarenhet specificerat, skulle ha
delats ut till alla sjuksköterskor på avdelning innan studiens start. På så vis hade observatörerna kunnat anpassa urvalet till en bredare spridning bland de frivilligt deltagande. För de observerade sjuksköterskorna hade den pressande situationen på morgonen kunnat undvikas.
Tanken med urvalet och dess metod, bekvämlighetsurval, var att uppnå en spridning av sjuksköterskornas ålder och erfarenhet på avdelningen. Eftersom observatörerna blev tilldelade deltagare till studien av gatekeepern blev det fortfarande ett bekvämlighetsurval, men med en lägre spridning bland ålder och erfarenhet än tänkt. Då antalet observerade sjuksköterskor var relativt lågt, även spridningen bland ålder och yrkeserfarenhet var förhållandevis liten, är
överförbarhetens möjlighet ifrågasatt.
Patienter skulle informeras och tillfrågas om samtycke till observationsstudien innan sjuksköterskans arbete inne på salarna påbörjades. Vid en del av dessa tillfällen låg patienterna fortfarande och sov och det upplevdes obekvämt av observatörerna att behöva väcka dessa patienter. Då valdes att istället avvakta och vänta tills undersköterskan varit inne hos patienter och väckt dem. I en del av dessa situationer kunde det bli stressigt att hinna med att få skiftligt samtycke av alla patienter innan sjuksköterskan påbörjade sitt arbete. Observatörerna valde då att dela på sig för att hinna informera alla berörda patienter alternativt att en fick börja observationerna ensam. Tre patienter valdes att uteslutas på grund av sänkt autonomi och integritet av observatörerna. Efter att observationen avslutats reflekterade observatörerna över att det hade varit till hjälp att få kort information om patienterna innan information skulle ges. På så vis hade det kunnat undvikas att besvära och belasta dem i onödan.
Alla deltagare i studien, inklusive de berörda patienterna fick information,
muntligt och skriftligt. På det här sättet blev alla deltagare väl medvetna om syftet och tillvägagångssättet av studien. Det fanns tillfällen där patienterna och annan personal ställde frågor, till observatörerna om den berörda sjuksköterskan, om hur ”hon sköter sig”. Vid sådana frågor valde observatörerna att svara att det var en konfidentiell studie, där inga resultat skulle redovisas innan hela arbetet var slutfört. Resultatet kan ha påverkats genom att den observerade sjuksköterskan påmints om studien och dess syfte. Liknelser kan dras till Hawthorne-effekten (Polit & Beck, 2006) som tidigare beskrivits i uppsatsen (a a ). Efter
observationernas avslutande reflekterade observatörerna över att de ej frågat de deltagande sjuksköterskorna huruvida de ansåg att arbetspasset förflutit normalt. Två av de observerade sjuksköterskorna berättade spontant själva efter
arbetspassets slut att de knappt lagt märke till observatörerna och att de snabbt glömt bort att de var observerade. Skulle sjuksköterskorna ha känt sig påverkade och observerade hade eventuell Hawthorne-effekt säkrare kunnat påvisas och tas med i tolkningen av resultatet.
Observationsprotokollet som hade utarbetats av observatörerna med inspiration från VIPS (Ehnfors et al, 2000) fungerade mycket väl. Sökord, tids-registrering och frekvens av en aktivitet var enkla att notera i protokollet. Observations-protokollet var även mycket användbart vid utläsning av datan inför dataanalysen. När sjuksköterskans arbetsmoment gick in i varandra eller samtal ändrade fokus försökte observatörerna vara samstämmiga i sin teknik av tidsregistrering för att undvika felkällor.
Observatörernas val av att bära privata kläder samt namnskylt med titel var en god funktion. De faktorerna och synliga tidtagarur runt halsen påverkade säkert att observatörerna aldrig blev förväxlade med patienter, anhöriga eller övrig sjuk-vårdspersonal. Observatörerna skapade relationer med några av patienterna då det var naturligt att växla ett par ord i korridoren. Det var även ett antal personer från övriga yrkeskategorier som tillfrågade observatörerna angående deras närvaro och syftet med studien.
Observatörerna märkte stor skillnad av sin observationsteknik vid studiens slut. Konsekvent och identisk metod i registrering av tid och frekvens försökte upprätt-hållas. Om och hur resultatet har påverkats är oförutsägbart. Skulle resultatet ha påverkats är det sannolikt inte någon väsentlig skillnad.
Trovärdighet
Uttrycket trovärdighet inom den kvalitativa delen av studien innebär sanningen av datan och dess analys (Polit & Beck, 2006). Genom presentation och beskrivning av tillvägagångssätt och förfarandet som har gjorts under studiens gång säkerställs resultatet till en viss grad. Observatörerna har beskrivit förberedelser,
data-insamling och analysens tillvägagångssätt för att uppnå en trovärdig studie. Observatörernas tidigare kännedom om vanligt förekommande arbetsuppgifter på en medicinkirurgisk avdelning underlättade fördjupningen av deltagarnas situation samt yrkesområde. Enligt Polit & Beck (2006) är det även av vikt att lägga
tillräckligt med tid på datainsamlingen och de tidigare ovan nämnda
komponenterna. Detta benämns som prolonged engagement (a a). Observatörerna använde en kombination av observationer och kompletterande fältanteckningar samt olika tekniker vid analys av data. Genom de olika metoderna undveks bias och resultatet stärktes ytterliggare genom att observatörerna undvek enskilda observationer och analyser. Polit & Beck (2006) betecknar det som en form av triangulering och användes under studiens gång för att skapa en mer fullständig helhet och ge ett större perspektiv för det granskade ämnet (a a).
Resultatet av observationsstudien skall inte färgas eller påverkas av
observatörernas förförståelse, förväntningar eller privata intressen (Polit & Beck 2006). Medvetenhet om det underlättade för observatörerna som också hade diskuterat sin förförståelse och förväntningar av resultatet innan observationens begynnelse. Under arbetets gång var det då lättare att åsidosätta förförståelse, egna förväntningar och åsikter, som också benämns som objektivitet (a a). Resultatets överförbarhet bestäms genom att överväga huruvida resultatet går att tillämpa på andra avdelningar, miljöer och grupper. Polit & Beck (2006) skriver att det inte nödvändigtvis är datan som avgör överförbarheten utan kan även vara undersökningsmetoden och utformningen av studien. Studiens ansats var till största del kvantitativ men med en kompletterande kvalitativ ansats i form av fältanteckningar. De båda metoderna fullständigar varandras styrkor och svagheter. Enligt Polit & Beck (2006) kan uppsatsens resultat tolkas som både icke överförbart och överförbart. Resultatet är föga överförbart på en annan avdelning och grupp med tanke på den observerade homogena gruppen. Dock skulle studien kunna tydas som överförbar med hänsyn till studiens utformning samt undersökningsmetod (a a).
Resultatdiskussion
Observationsstudiens resultat jämförs nedan med resultat som har presenterats under tidigare forskning i bakgrunden. Jämförelserna av resultaten emellan har begränsningar då avdelning, tillvägagångssätt samt personalsammansättning skiljer sig åt. Resultatet diskuteras i procenttal för att möjliggöra jämförelser mot tidigare forskningsresultat.
Lundgren & Segestens (2001) icke deltagande observationsstudie är utförd på en medicinkirurgisk avdelning med 22 patientplatser på ett stort universitetssjukhus i Sverige. Majoriteten av patienterna var allvarligt sjuka och krävde en stor del omvårdnad av sjukvårdspersonalen (a a). Den stora skillnaden mellan artikeln och uppsatsens avdelning är att den senares patienter var till största del självgående och hade endast ett fåtal patienter som var totalt omvårdnadsberoende. Observa-törerna anser dock att det borde vara enklare att skapa kontakt med friskare och piggare patienter. Lundgren och Segestens (2001) artikel påvisar det motsatta då patienterna i deras studie var i sämre skick (a a). Observatörernas observationer pågick mellan 7.00-13.00, det för att undvika felkällor. Som tidigare nämnts var det meningen att morgonpasset skulle dra sig tillbaka från patientomvårdnaden när kvällspasset började. Observationsklockslagen skiljde sig åt då Lundgren & Segestens (2001) observationer pågick mellan 7.00-15.00 eller 16.00. Men då den totala patientnära arbetstiden slogs ut procentuellt borde siffrorna vara något jämförbara. Författarna av artikeln har även valt att definiera direkt patient omvårdnad som stämmer överrens med uppsatsens definitioner. I uppsatsen finns det dock ytterligare specificerade sökord om vad den patientnära tiden innehåller. Observationsstudiens (Lundgren & Segesten, 2001) resultat visar att den genom-snittliga tiden för patientnära tid för sjuksköterskorna på avdelningen är 33 % av arbetsdagen. Efter tvåårsintervallet hade den tiden ökat till 37 %. Antalet
observerade sjuksköterskor var 22 stycken (a a). Uppsatsens siffror visar ej något samband med föregående nämnda siffror då medelvärdet av den totala patientnära tiden blev 15,5 % av arbetstiden på fem timmar och 15 minuter.Antalet
observerade sjuksköterskor var endast sex stycken jämfört mot 22 stycken men observatörerna upplevde att mättnad uppstod ifråga angående total tid samt frekvens och innehåll av den patientnära tiden. I artikeln av Lundgren & Segesten (2001) har sjuksköterskorna blivit observerade under längre arbetspass, åtta timmar eller nio timmar (a a). De längre arbetspassen påverkar ej resultaten då siffrorna anges procentuellt i båda studierna.
I studien skriven av Lundgren & Segesten (2001) var det genomsnittliga
patientantalet att en observerad sjuksköterska ansvarar för fyra patienter och efter tvåårsintervallet var det 3,7 patienter (a a). Uppsatsens observerade sjuksköterskor ansvarade för tre till sex patienter som överlag var relativt självständiga och oboroende.. Genomsnittet av patienter per sjuksköterska var då 4,3. Studiens resultat visar en spridning av patientnära tid mellan 29 minuter och 33 sekunder (9,4 %) samt 71 minuter och 50 sekunder (22,8 %). Sjuksköterskan som företräder de 9,4 % var ansvarig för tre patienter vid observationstillfället. Den sjuksköterska som representerar de 22,8 % var ansvarig för fyra patienter. Inga fältanteckningar har nedtecknats angående skillnader i patienttyngden eller stressfaktorer som skulle ha kunnat påverka resultatets utfall vid de aktuella observationstillfällena. Såvida tyder resultatet på att inga yttre faktorer tycks påverka den patientnära tiden i uppsatsens studier. Även studiens lilla ålder- och erfarenhetsspridning kan påvisa att det inte har med erfarenhet eller ålder att göra. Kan det istället som
fältanteckningstabellerna antyder vara graden av engagemang hos sjuksköterskorna som avgör eller påverkar den patientnära tiden?
Uppsatsens observatörer har valt att räkna ut de procentuella talen för patientnära tid exklusive måltidsuppehåll för sjuksköterskan i motsats till hur Lundgren & Segesten (2001) har valt att beräkna. I deras fall blir den totala tiden större och det sänker den angivna procenthalten för patientnära tid då måltidsuppehållen för sjuksköterskan ej innehåller någon patientnära tid. Observatörernas procentuella resultat för den patientnära tiden som redan var lägre än Lundgren & Segestens (2001) siffror skulle ha blivit ännu lägre jämfört mot författarnas (a a) ifall de hade räknat inklusive måltidsuppehållen. Med tanke på att observatörernas siffror för den totala patientnära tiden redan var lägre blir skillnaderna nu större och mer talande.
Lundgren & Segestens (2001, 2002) två artiklar har en del brister som kan ha påverkat resultatets utkomst. I artikeln ”Nurses’ use of time in a medical-surgical ward with all RN-staffing” (2001) har författarna observerat sjuksköterskor på en medicinkirurgisk avdelning med tvåårsintervaller efter införandet av PNV. Det hade varit intressant samt eventuellt gett ett mer rättvisande resultat om
observationer även hade skett innan införandet av PNV på avdelningen. Är det möjligt att samma resultat som har framkommit i uppsatsen skulle ha framkommit på den valda avdelningen innan författarnas undersökningar? Enligt artikeln utfördes observationerna på avdelningen av fem sjuksköterskelärare som var välkända på avdelningen. Vid varje tillfälle observerades det tio frivilliga
kvinnliga sjuksköterskor. Hur har fem observatörer kunnat följa tio sjuksköterskor som Lundgren och Segesten (2001) beskriver som ”skuggor”? Det kan även diskuteras ifall de fem välkända och troligen respekterade sjuksköterskelärarna kan ha påverkat de observerade sjuksköterskorna med en så kallad Hawthorne-effekt.
I artikeln ”Nurses’ altered conceptions of work in a ward with all-RN staffing” skriven av Lundgren & Segesten (2002) beskrivs det hur 22 sjuksköterskor har förändrat sin syn och arbetssätt mot PNV. Efter införandet av att endast ha sjuksköterskor arbetande på avdelningen. Det framgår inte i studien hur länge avdelningen har arbetat efter PNV vid intervjutillfällena. Mitchell, G et al (2000) skriver att införandet av PNV är ett tids- och tålamodskrävande projekt samt att det är även ett ständigt pågående förändringsarbete (a a). I Lundgren & Segestens (2002) artikel hade det därför varit av vikt att få ta del av hur långt
förändringsarbetet hade pågått samt eventuellt en bakgrund över hur införandet hade skett.
Utav de genomsnittliga 15,5 % som utgör den totala patientnära tiden på ett arbetspass mellan 7.00-13.00 utgör de sammanlagda sökorden under
omvårdnadsstatus 31,4 %. Sökorden under omvårdnadsåtgärder består av 68,6 % av den totala patientnära tiden. Omvårdnadsstatus utgör de problemformuleringar och bedömningar som sjuksköterskan utför hos patienterna. De identifierade problemen och behoven hos patienterna leder senare till omvårdnadsåtgärder. Det framkommer tydligt av resultatet att den största delen av en sjuksköterskas patientnära tid ägnas åt omvårdnadsåtgärder. Observationen har ej inkluderat huruvida omvårdnadsåtgärderna är självständiga för sjuksköterskan eller beroende (ordinerade av läkare).
