Korrelation mellan kreatinin och cystatin C-baserad estimerad
glomerulär filtrationshastighet hos Edoxabanbehandlade patienter
Correlation between creatinine and cystatin C based estimated
glomerular filtration rate in patients treated with Edoxaban
Författare: Lena Bui
Vårtermin 2021
Examensarbete: grundnivå 15 högskolepoäng Huvudområde: biomedicinsk laboratorievetenskap
Biomedicinsk analytikerprogrammet inriktning laboratoriemedicin Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Kjeld Christensen, MD PhD överläkare, Karlstad Centralsjukhus Examinator: Gabriella Lillsunde-Larsson, docent, Örebro Universitet
SAMMANFATTNING
Introduktion: På senare tid har en ny generation av antikoagulantia (NOAK)
uppkommit. NOAK kommer med fördelar då tidigare antikoagulantia behandling krävt täta läkarkontroller, reglering av dosering och hänsyn till kost. Tidigare antikoagulantia som warafarin och hepariner inhiberar flera koagulationsfaktorer. Medan Edoxaban som tillhör NOAK endast hämmar fria faktor Xa och protrombinaktivitet. Som följd av detta har Edoxaban en bättre effekt och ger ett mer säkert resultat vid korrekt ordination. Eftersom Edoxaban elimineras via njurar är det viktigt med njurfunktionskontroller som görs via estimerat glomerulär filtrationshastighet (eGFR). Kreatininbaserad eGFR gjordes med Lund-Malmö-formeln (LM) som är anpassad för den svenska
populationen. Cystatin-C-baserad eGFR beräknas via Caucasian-Asian-pediatric-and-adult-cohorts-formeln (CAPA) där endast ålder tas hänsyn, till skillnad från LM-formeln där fler faktorer spelar roll.
Syftet: Undersöka korrelationen mellan kreatininbaserade eGFR formeln LM och cystatin-C-baserad eGFR formeln CAPA.
Metod: Blodprov togs från 43 Edoxabanbehandlade patienter i Karlstad Centralsjukhus. Patienternas eGFR beräknades via CAPA- respektive LM-formel. Faktorer som vikt, längd och ålder togs till hänsyn.
Resultat: LM- och CAPA-eGFR visar en stark korrelation.
Slutsats: LM-eGFR påverkas av fler faktorer och som följd fungerar bäst för patienter med balanserad längd och vikt samt stabil kost. Medan CAPA-eGFR, som påverkas av färre faktorer är anpassade för patienter som är över- och underviktiga med mycket varierad kost.
ABSTRACT
Introduction: A new generation of anticouagulants has emerged called NOAC. NOAC comes with benefits that have previously been problematic for patients treated with anticouagulants such as regular check-ups and dose regulation. Previous
anticouagulants, warafarin and heparins, inhibits multiple coagulation factors. While NOAC only inhibits select few factors. For example, Edoxaban only inhibits free factor Xa and prothrombin activity. As result, Edoxaban has a better effect with proper
prescription. Edoxaban eliminates through the kidneys which makes renal function tests important – eGFR. Creatinine-based eGFR is calculated via LM-formula which is adapted for the Swedish population. Cystatin-C-based eGFR is calculated via CAPA formula where only age is taken into account whereas the LM-formula relies on multiple factors.
Aim: The purpose of the study is to understand the correlation between creatinine- and cystatin-C-based eGFR.
Method: blood samples were taken from 43 patient treated with Edoxaban at Karlstad Hospital. eGFR were calculated via CAPA and LM formula. Weight, age and height were taken into account.
Result: A strong correlation shows in LM- and CAPA-eGFR.
Conclusion: LM-eGFR is affected by several factors therefore works best for patients with balanced height and weight as well as a stable diet. Patients who are overweight, underweight or has a very varied diet is best fit for CAPA-eGFR which is unaffected by these factors.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INTRODUKTION ... 1
1.1 Antikoagulantiabehandling ... 1
1.2 NOAK: Edoxaban ... 2
1.3 Njurfunktion: Estimerat glomerulär filtrationshastighet (eGFR) ... 3
1.4 Syfte ... 4
2. MATERIAL OCH METOD... 5
2.1 Etiska övervägande ... 5
2.2 Provmaterial och hantering ... 5
2.3 Statistikbearbetning ... 5
3. RESULTAT ... 6
3.1 Patienternas kliniska egenskaper ... 6
3.2 Korrelation mellan kreatinin och cystatin C-baserad eGFR ... 7
4. DISKUSSION ... 8
4.1 Syfte ... 8
4.2 Resultatdiskussion ... 8
4.3 Begränsningar och felkällor ... 10
SLUTSATS ... 11
REFERENSER ... 12
1. INTRODUKTION
1.1 Antikoagulantiabehandling
Patienter som vanligtvis drabbats av förmaksflimmer får antikoagulantiabehandling som förebyggande och förhindrar stroke. De vanligaste antikoagulantia är hepariner,
heparinderivat och warafarin som är en vitamin K antagonist (VKA) (1). Fördelen med VKA är att de kan användas tillförlitligt hos patienter med nedsatt njurfunktion men kräver täta kontroller av protrombinkomplex (PK) då ändringar i matintag och
medicinering påverkar detta. De har en fördröjd verkan med ett smalt terapeutiskt index och kräver kontinuerliga kontroller. För icke vitamin K antagonister också kallad new oral antikoagulantia (NOAK) inhiberar faktor Xa och IIa i koagulationskaskaden. I jämförelse med VKA som inhiberar flera koagulationsfaktorer som protrombin, VII, IX och X (2).
Hämning av vitamin K gör att koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X samt Protein C och S blir defekta. I början av behandlingen finns en protrombotisk effekt av VKA då Protein C och S har avsevärt kortast halveringstid av samtliga koagulationsproteiner. Nackdelarna med VKA drev på utvecklingen av nya orala antikoagulantia (NOAK) som påverkar endast en koagulationsfaktor (IIa eller Xa). NOAK har en snabb insättande effekt. Vid venös tromboembolism har NOAK läkemedlen Apixaban och Rivaroxaban ytterligare en fördel då inte lågmolekylär hepariner behöver användas. De har en mer förutsägbar effekt och mindre interaktioner med mat och medicin (1).
NOAK har utvecklats för att övervinna begränsningarna med VKA. En direkt inriktning mot koagulationsfaktor Xa eller trombin möjliggör en snabb effektiv
antikoagulationseffekt. NOAK kräver oftast ingen parallell behandling vid initierad behandling och inte heller vid större kirurgiska ingrepp (1). Ibland krävs dock VKA för patienter med mekaniska klaffar eller antifosfolipidsyndrom. Behandlingen har en förutsägbar farmakokinetik och dynamik samt lägre potential för mat- och
läkemedelsinteraktion i jämförelse med VKA. Därför kan behandlingen ges utan dietbegränsningar med fastbestämda doseringsscheman. Oavsett vilken
antikoagulantiabehandling krävs regelbundna kontroller av njurfunktionen då denna är beroende av patientens ålder samt medicinändringar (2).
Tillgängligheten av NOAK ger ett alternativt val av antikoagulantiabehandling när tveksamheter uppstår kring ordination av VKA på grund av dess begränsningar såsom PK-kontroller för dosjustering, mat- och läkemedelsinteraktioner samt
blödningskomplikationer. NOAK har också bättre effektivitet samt säkerhetsresultat vid korrekt ordination (1).
1.2 NOAK: Edoxaban
Edoxaban är hög selektiv, direkt och reversibel hämmare av faktor Xa som är serinproteaset som ligger i den sista gemensamma vägen för koagulationskaskaden. Edoxaban hämmar fria faktor Xa och protrombinaktiviteten. Hämning av faktor Xa i koagulationskaskaden minskar trombingenerering, förlänger koagulationstiden och minskar risken för trombbildning. Edoxaban producerar snabb farmakodynamisk effekt inom ett par timmar efter intag (3). De farmakodynamiska effekterna mätt via anti-FXa metod är förutsägbara och korrelerar med dosen samt Edoxabankoncentrationen. Som följd av faktor Xa hämning förlängs koagulationstiden som visas i anti-FXa metoden – aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) (4).
Vanligaste dosering är 60 mg eller 30 mg Edoxaban beroende på patientens sjukdomar, eGFR samt vikt (5). Edoxaban absorberas med maximal plasmakoncentration inom 1–2 timmar. Högsta plasmakoncentrationen uppnås efter 1,5 timme efter administrering. Den absoluta biotillgängligheten är ca 62 %. Oförändrad Edoxaban är den dominerande formen i plasma. Edoxaban metaboliseras genom hydrolys medierad av karboxylestras, konjugering eller oxidation av enzymet CYP3A4. Edoxaban har tre aktiva metaboliter där den mest förekommande är M-4 bildat genom hydrolys. M-4 är aktiv och når mindre än 10 % av exponering av den ursprungliga föreningen. Exponeringen för de andra metaboliter är <5 %. Edoxban är ett substrat för efflux transportören
p-glykoprotein men är inte ett subtrat för upptagningstransportörer som OATP1B1 och OAT1. Dess aktiva metabolit ät ett subtrakt för OATP1B1 (3).
Hos friska patienter uppskattas den totala clearence till 22 ± 3 L/h. Njurclearence står för cirka 35 % av den administrerade dosen. Metabolism och galltarmutsöndring står för återstående clearence. Dessutom utsöndras över 70 % av Edoxaban doseringen
oförändrat. Halveringstiden för oral administrering är runt 12 timmar där kön har en minimal klinisk effekt på Edoxabans farmakokinetik (4).
1.3 Njurfunktion: Estimerat glomerulär filtrationshastighet (eGFR)
Då NOAK elimineras via njurar är det högst viktigt att kontrollera njurfunktionen. Det estimerade glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) är den kliniska standarden för bedömning av njurfunktion. För njurfunktionskontroller estimeras den relativa GFR som är kroppsnormerat med kroppsyta på 1,73cm2 (6). eGFR-tröskeln för
diagnostisering av kronisk njursjukdom är riskfyllt och mätningar av kreatinin är inte anpassat för patienter med mindre muskelmassa. Därför har cystatin C
uppmärksammats som en alternativ markör. Kreatinin är en restprodukt av nedbruten kreatin från muskler som genom blodet elimineras via njurar. Proteinet cystatin C produceras i hela kroppen och elimineras också via njurar. Ett lågt värde av kreatinin respektive cystatin C tyder på nedsatt njurfunktion som kan leda till för hög
läkemedelskoncentration (7).
Plasmakoncentrationen av kreatinin stiger vid sjunkande GFR och på det sättet konstatera att njurfunktionen är försämrad. Då plasmakoncentration av kreatinin påverkas av patientens muskelmassa, tas patientens ålder, kön och i vissa fall etnicitet, vikt och längd, hänsyn i kreatininbaserade formel. Genom dessa mått kan patientens muskelmassa och dess påverkan på plasmakoncentrationen av kreatinin skattas (8). Kreatininbaserat eGFR har störst säkerhet för patienter med eGFR 20–90 mL/min och minst 18 år gammal. Enligt FASS används Cockcroft-Gaults (CG) formel utgående från plasmakreatinin. Formeln används vid läkemedelsdosering. Det har kommit nyare formler med åren och Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formeln ger ett kroppsnormerat värde och har fördelen att inte behöva veta patientens vikt för
beräkning av eGFR. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collboration (CKD-EPI) har utvecklats utifrån MDRD formeln som ger en bättre uppskattning av eGFR vid
bättre njurfunktion på över 60 mL/min/1,73m2. Lund-Malmö (LM) formeln har tagits
fram specifik för den svenska populationen. När det kommer till barn under 17 år används Schwartz formeln (8).
Mätning av cystatin C i plasma ger efter omräkning med en formel också mått på njurfunktionen eGFR. Formeln som används i Sverige är Caucasian-Asian-pediatric-and-adult-cohorts (CAPA) formeln baserad på cystatin C och patientens ålder. En stor fördel med cystatin C är att koncentrationen inte påverkas av kön eller muskelmassa. Cystatin C-beräknat eGFR ger kroppsytnormerad njurfunktion. För att få absolut eGFR behövs uppskattning av kroppsytan som beräknas utifrån patientens längd och vikt. Avvikande cystatin C värde kan ses vid tyroideadysfunktion, graviditet och vissa sjukdomar som då ger upphov till fel skattning av eGFR. Cystatin C-beräknat eGFR fungerar bäst vid GFR 20–90 mL/min. liksom kreatininbaserad, fungerar den även hos barn från 2 års åldern (9).
Tillskillnad från VKA elimineras NOAK via njurarna vilket leder till ökad
blödningsrisk vid nedsatt njurfunktion. Därför rekommenderas inte medicinering med NOAK för patienter med låg eGFR (<15 mL/min). Njurclearence för det absorberade aktiva substansen är cirka 27 % för Apixaban, 35 % för Rivaroxaban, 50 % för
Edoxaban och >80% för Dabigatran. På grund av dessa egenskaper rekommenderas inte Apixaban, Edoxaban och Rivaroxaban till patienter med förmaksflimmer och
kreatininclearence <15 mL/min. Dessutom bör patienter med hög kreatininclearence behandlas med Edoxaban då minskad effekt kan uppstå. Dabigatran rekommenderas inte hos patienter med kreatininclearence <30 mL/min (1,2).
1.4 Syfte
Då olika formel för estimering av GFR förekommer i dagsläge bör det förekomma korrelation mellan dem för att säkerställa en tillförlitlig estimering beroende på patient. Syftet med studien är att granska om korrelation förekommer mellan kreatinin- och cystatin C-baserad eGFR mellan formeln CAPA respektive LM. Nollhypotesen (H0) är att korrelation mellan kreatinin- och cystatin C-baserad eGFR förekommer.
Mothypotesen (H1) är att ingen korrelation förekommer mellan de olika baserade eGFR-värdena.
2. MATERIAL OCH METOD
2.1 Etiska övervägande
Samtycke från 43 patienter samlades in i samband med annan studie (Lixiana-studie) där rutinprover togs, se bilaga 1. Rutinproverna avidentifierades efter analys för sedan användning till denna studie.
2.2 Provmaterial och hantering
Blodprov togs från 43 patienter behandlade med 30x1 mg eller 60x1 mg Edoxaban i Karlstad Centralsjukhus. 1 citrat-, 1 EDTA- och 1 litium-heparin-rör (Greiner-Bio-One, Kremsmünster, Österrike) per patient. Provtagning togs vid olika tidpunkter på dygnet vid låg- och toppnivåer av Edoxaban. Citratröret centrifugerades i Rotina 380/380R (Hettich, Tuttlingen, Tyskland) i 10 minuter vid 2200G och analyserades i
STA-Compact MAX (Triolab, Mölndal, Sverige). EDTA-röret analyserades direkt i Sysmex XN-1000 (Sysmex America, Lincolnshire, USA). Litium-heparinröret centrifugerades i Rotina 380/380R i 10 minuter vid 2200G och analyserades i Vitros 4600 (Ortho
Clinical Diagnostics, New Jersey, USA). 2.3 Statistikbearbetning
Strategiskt urval av testpersoner. Signifikansnivå (p) mindre än 0,01 användes. Statistiken bearbetades i Excel 365 (Microsoft Office, Redmond, USA). I studien användes variabler som eGFR, vikt, ålder samt kön. Med variablerna kunde
patientgruppen beskrivas via medelvärden samt standardavvikelse (SD) då värdena visades vara normalfördelade. Relevant testfunktion blir oparat t-test. eGFR beräknades med CAPA-formeln (130/cysta)1,069x(1/ålder)0,0117–7 och Lund-Malmö-formeln enligt
Lunds universitet (9). Referensintervall för eGFR var 50 – 90 mL/min/1,73m2 (11).
Källa för referensintervallen är för aPTT 100 blodgivare, kreatinin enligt Sahlgrenska universitetssjukhus, hematologiska proverna samt PK enligt Equalis nordiska
referensintervall. Medelvärde, standardavvikelse, standardfel samt median redovisas i tabell 1.
3. RESULTAT
3.1 Patienternas kliniska egenskaper
Provtagning av 43 Edoxabanbehandlade patienter resulterade en normalfördelning samt värden inom referensintervallen gällande hematologi och koagulationsproverna, se tabell 1.
Tabell 1. Tabellen redovisar patienterna (n=43) i studiens relevanta karaktäristiska egenskaper. Medelvärde, standardavvikelse, standardfel och median av vardera mätvärden visas.
Hematologiska prover togs – hemoglobin (hb), leukocyter (LPK) och trombocyter (TPK). tromboplastintid (aPTT) och protrombinkomplex normaliserad ratio (PK INR) är
koagulationsprover. Data bearbetades I Excel 365 (Microsoft Office, Redmond, USA). Medelvärde ± SD (n=43) Standardfel Median Hb, g/L 138,88±13,948 2,127 129,5 LPK, 109/L 5,972±1,3668 0,2084 6,4 TPK, 109/L 231,70±53,494 8,158 216 aPTT, s 44,86±7,726 1,178 41,5 PK, INR 1,065±0,0923 0,141 1,05
Efter beräkning resulterade CAPA- och LM-eGFR inom referensintervallen för kvinnor respektive män, se tabell 2.
Tabell 2. Studien innehåller n=43 Edoxaban behandlade patienter. Statistiska parametrarna medelvärde, standardavvikelse (SD) samt median redovisas i tabellen där patientgruppen delas in i kön. Via kreatinin, längd, och vikt beräknades estimerat glomerulär filtrationshastighet (eGFR) med Lund-Malmö (LM) formeln. Via patienternas ålder beräknades eGFR med Caucasian-Asian-pediatric-and-adult-cohorts (CAPA) formeln. Data bearbetades I Excel 365 (Microsoft Office, Redmond, USA).
Medelvärde ± SD Median Kvinnor (n=16) Män (n=27) Kvinnor (n=16) Män (n=27) LM, eGFR, mL/min/1,73 m2 87,5±3,54 73,5±2,12 75 71,5 CAPA eGFR, mL/min/1,73 m2 105±9,90 80±4,24 87 85 Kreatinin, umol/L 57,5±3,54 78±1,41 67 84,5 Ålder, år 57,5±3,54 70,5±3,54 63 68 Vikt, kg* 68±7,07 74,5±0,71 73 89,5 Längd, cm 171±11,31 179±3,54 168 181,5 *självinvägning
3.2 Korrelation mellan kreatinin och cystatin C-baserad eGFR
Studien bestod av 43 patienter som behandlas med 30x1 mg respektive 60x1 mg Edoxaban. Medelvärdet på åldern var 64±8 varav 37 % kvinnor. Enligt LM-formeln hade tre patienter GFR >90 mL/min/1,73m2. CAPA-formeln visade fler patienter med
GFR >90 mL/min/173m2. Majoritet uppvisade GFR mellan 60 – 89 mL/min/1,73m2
enligt LM och CAPA-formeln. Endast fem patienter påvisade GFR <59 mL/min/m2
enligt LM-formeln medan CAPA konstaterades tre patienter med det låga GFR-värdet. Korrelationskoefficienten för kvinnor var på 0,13 och för män 0,69 Korrelationen var signifikant med p = 0,01 med en korrelationskoefficient på 0,53 för hela populationen, se figur 1.
Figur 1. Korrelation mellan kreatininbaserad Lund-Malmö (LM) och cystatin-C-baserad Caucasian-Asian-pediatric-and-adult-cohorts (CAPA) estimerat glomerulär filtrationshastighet (eGFR). Korrelationskoefficient på 0,53 signifikant med p= 0,01 gällande hela populationen. Studien bestod av 43 edoxbanbehandlade patienter i ålder 64±8 år varav 37 % kvinnor (blå).
20 40 60 80 100 120 140 160 35 45 55 65 75 85 95 CA PA e G FR , m L/ m in/ 1, 73m 2 LM eGFR, mL/min/1,73m2 män (n=27) kvinnor (n=16)
4. DISKUSSION
4.1 Syfte
VKA-behandling har varit den vanligaste behandling för patienter med tromboser, förmaksflimmer och mekaniska hjärtklaffar i Sverige. Denna typ av behandling kräver täta provtagningar samt intag av andra läkemedel i samband. Dessutom påverkas PK av kost och kräkningar som stör VKA-behandling kan orsaka stora blödningar. Därför har det på senare år utvecklats och forskats inom faktor Xa och trombinhämmare – NOAK. NOAK-behandlade patienter har i sin tur nackdelar vid akuta kirurgiska ingrepp
eftersom de är svårreglerade. Då Edoxaban elimineras via njurar krävs regelbundna kontroller av njurfunktion med eGFR.
Det största problemet är att i studier med NOAK använts eGFR uträknat med
Cockcroft-Gault vilket är den minst tillförlitliga validerade metoden för eGFR enligt en systematisk litteraturöversikt av statens beredning för medicinsk utvärdering (12). Därför har vi i studien valt den metod som användas på AK-mottagningen nämligen LM. I Karlstad Centralsjukhus datajournalsystem angivs det relativa LM-eGFR vilket leder till problem då vissa använder det för dosering utan att ta hänsyn till vikten. 4.2 Resultatdiskussion
En någorlunda normalfördelning inom referensvärdena på samtliga hematologiska parametrar och koagulationsprover konstateras för samtliga. Enstaka fall visar närmare nedre gräns. aPTT och PK är inte känsliga för Edoxaban då dessa parametrar faller inom normalvärdena för friska patienter (13). Som följd av detta används inte koagulationsprover vid kontroll av edoxabans effekt.
I längd och vikt förekommer en större SD hos kvinnor i jämförelse hos männen. Vilket i sin tur resulterat ett mer utspritt eGFR-värden hos kvinnor. Där CAPA-eGFR tyder på en bättre njurfunktion än LM-eGFR gör för många av fallen. Korrelationkoefficienten tyder på korrelation men inte en lika stark korrelation såsom för männen. Bör dock noteras att population kvinnor är signifikant färre än män. För den manliga populationen förekommer en mycket stark korrelation men för hela populationen visas också en stark korrelation där männen har övertaget i antalet.
Medelvärdet för eGFR visar att kvinnor har ett högre eGFR än män. Fenton A et al studie påpekas att män oftast har ett högre eGFR än kvinnor (14). Då njurfunktionen hos kvinnor försämras snabbare än för män efter 35 års åldern. till skillnad från Fenton A et al studie, förekommer en stor skillnad mellan den kvinnliga och manliga
populationen gällande ålder. Vilket kan vara anledningen till att kvinnor visar en bättre eGFR.
Eftersom LM och CAPA formel tar hänsyn till flera faktorer kan de påverkas och ge ett falskt för högt och lågt estimerat GFR. Kreatinin påverkas av muskelmassan, kön, medicinering och ålder (8) Medan CAPA-eGFR kan bli lägre vid akuta inflammatoriska tillstånd som t. ex akut hjärtinfarkt (9). studien visades CAPA-eGFR värdena
signifikant högre än LM-eGFR dock tyder korrelationskoefficienten på en stark
korrelation mellan dem och är inom referensintervallen oavsett formel. Kreatinin kan bli falskt lågt om patientens muskelmassa är mindre än normalt. Detsamma gäller patienter med stor muskelmassa att värdet blir falskt högt. Därför passar det bättre för patienter med avvikande muskelmassa utifrån det normala att beräkna deras GFR med CAPA. Eftersom CAPA-eGFR inte påverkas av muskelmassa på samma vis som LM-eGFR. Patient med LM-eGFR under referensintervallen men är inom intervallen när
beräkningen gjordes med CAPA, kan tyda på att patienten är underviktig som ger ett falskt lågt eGFR. Det som har noterats kliniskt är att underviktiga äldre patienter får en bättre bedömning med CAPA-eGFR eftersom sådana patienter tolererar högre NOAK doser trots att LM-eGFR kräver en lägre dos. Vid kontroll av CAPA-eGFR
konstaterades att en högre dos krävdes. Detta då CAPA-eGFR tyder på en bättre njurfunktion än vad LM-eGFR tyder. En bättre njurfunktion tolererar högre dos eftersom elimineringen är effektivare. Dessutom förekom flera fall där CAPA-eGFR visar över normalvärden medan LM visar på normalvärden. Faktorer som kan ha påverkat ett högt CAPA-eGFR i detta fall är kortikosteroidbehandling eller/och hypertyreos som ej noterats. Enligt Zhu XR et al kan kortikosteroider öka cystatin C produktionen i alla organ och ge ökad koncentration i plasma dock utan GFR påverkan (15). Därför rekommenderas cystatin C baserad över kreatininbaserad eGFR. Patienter
med hyper- respektive hypoproduktion av sköldkörtelhormoner visas påverka cystatin C produktionen parallellt, konstateras det i Fricker M et al studie (9). Författaren påpekar att sköldkörteln bör kontrolleras innan GFR estimeras.
Trots de stora skillnaderna mellan LM och CAPA förekommer En signifikant
korrelation mellan kreatininbaserade LM och cystatin C-baserade CAPA konstaterat via korrelationskoefficienten. Då båda metoder ger ett estimerat värde beroende på ålder, kön och vikt kan det vara rimligt att ett medelvärde beräknas ut för ett bättre estimerat värde.
4.3 Begränsningar och felkällor
Patienternas bakomliggande sjukdomar för NOAK-behandlingen är okänd under
studien. Detta leder till svårigheter att diskutera vidare i fallet samt jämföra med tidigare liknande studier. På grund av pandemin har endast en liten patientgrupp deltagit i
studien. Patienterna vägdes in hemma vilket kan leda till småfel marginaler där vikten kan skilja enstaka kilon.
Trots flera faktorer noterats för estimering av GFR finns viktiga faktorer som kan ha förbisetts. Kreatininkoncentrationen i plasma varierar beroende på etnicitet. I en studie gjord 2008 konstaterades högre koncentration kreatinin i den mörkhyade befolkningen oberoende av kön och ålder. Den underliggande orsaken kan vara genetiska faktorer som påverkar produktion och eliminering av kreatinin. Diskussionen om etnicitet ska noteras för beräkning av GFR är i en stor debatt gällande etiska principer (16). Felkällor är minimala då analyserna görs dagligen av behöriga personer i Karlstad centralsjukhus.
SLUTSATS
En bedömning av njurfunktionen hos Edoxabanbehandlade patienter har en stor betydelse för dosering. Därför används eGFR som den mest effektivaste metoden via beräkningar med formeln CAPA och LM. Cystatin C-baserade CAPA är en mycket tillförlitlig formel likt kreatininbaserade LM dock spelar flera faktorer in i LM såsom vikt och längd. Detta återspeglades i resultatet i studien där korrelationen mellan CAPA och LM visade vara starkt. LM-eGFR är mer anpassade för patienter med balanserad längd, vikt samt kost. Medan CAPA-eGFR påverkas av färre faktorer och är mer
anpassade för patienter som är över- och underviktiga. Vilken formel eller metod som är mest noggrann vid eGFR är fortfarande i diskussion.
REFERENSER
1. Zirlik A, Bode Christoph. Vitamin K antagonists: relative strengths and
weaknesses vs. direct oral anticoagulants for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. Journal of thrombosis and thrombolysis 2017; 43: 365-379 2. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwals E et al. Edoxaban versus Warafarin in
Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine 2013; 369: 2093-2104
3. Caterina RD, Ageno W, Boriani G et al. Edoxaban in Atrial Fibrillation and Venous Thromboembolism – Ten Key Questions and Answers: A practical Guide. Advances in Therapy 2017; 34: 620-637
4. Parasrampuria DA, Truitt KE. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Edoxaban, a Non-vitamin K antagonist Oral Anticoagulant that inhibits Clotting Factor Xa. Clinical Pharmacokinetics 2016; 55: 641-655
5. Ogata K, Mendell-Harary J, Tachibana M et al. Clinical safety, tolerability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of the novel factor Xa inhibitor Edoxaban in healthy volunteers. The Journal of Clinical Pharmacology 2010; 50: 743-753
6. Heaf JG, The origin of the 1.73 m2 body surface area normalization: problems
and implications. Clinical Physiology and Functional Imaging 2007; 27: 135-137
7. Turpie GGA, Purdham D, Ciaccia A. Nonvitamin K antagonist oral
anticoagulant use in patients with renal impairment. Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease 2017; 11: 243-256
8. Hawkins NM, Jhund PS, Pozzi A et al. Severity of Renal Impairment in Patients with Heart Failure and Atrial Fibrillation: Implications for Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dose Adjustment. European Journal of Heart Failure 2016; 18: 1162-1171
9. Fricker M, Wiesli P, Brändle M et al. Impact of thyroid dysfunction on serum cystatin C. Kidney International 2003; 63: 1944-1947
10. Beräkning av pålitligt estimat av relativt GFR [Elektronisk resurs]. Lund: Lunds Universitet; - [uppdaterad - ; citerad 210404]. Tillgänglig från: egfr.se
11. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation - Supplement [Elektronisk resurs]. Taylor & Francis 1989; 49: 641-646
12. Elinder CG, Bäck SE, Nord M et al. Skattning av njurfunktion. Stockholm: Elanders, 2013
13. Samama MM, Gerotziafas GT. Newer anticoagulantia in 2009. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2009; 29: 92-104
14. Fenton A, Montgomery E, Nightingale P et al. Glomerular filtration rate: new age- and gender- specific reference ranges and threshold för living kidney donation. BMC Nephrology 2018; 19: 336
15. Zhu XR, Ge N, Wang Y et al. Corticosteroids significantly increase cystatin C levels in the plasma by promoting cystatin C production in rats. Renal Failure 2019; 41: 689-703
16. Groesbeck D, Köttgen A, Parekh R et al. Age, gender, and race effects on cystatin C levels in US adolescents. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2008; 3: 1777-1785
