0
Hälsa och samhälle
PREVENTIVA ÅTGÄRDER
MOT OSTEOPOROS OCH
OSTEOPOROSRELATERADE
FRAKTURER
EN LITTERATURSTUDIE
JOHANNA FALK
HANAN KLEINE
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
1
PREVENTIVA ÅTGÄRDER
MOT OSTEOPOROS OCH
OSTEOPOROSRELATERADE
FRAKTURER
EN LITTERATURSTUDIE
JOHANNA FALK
HANAN KLEINE
Falk, J & Kleine, H. Preventiva åtgärder mot osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2010. Osteoporos är en sjukdom som under de senaste decennierna ökat. I Sverige inträffar det cirka 70 000 osteoporosrelaterade benbrott varje år. Den största gruppen som drabbas är kvinnor efter menopaus. Syftet var att belysa faktorer som är av betydelse för prevention av osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer hos postmenopausala kvinnor. Metoden var en systematisk litteraturstudie bestående av 10 vetenskapliga artiklar varav 9 baserade på kvantitativ och en på kvalitativ forskning. Resultaten visade att rökstopp hade en positiv effekt på Bone Mineral Density (BMD) efter redan ett år. Alkoholintag i måttliga mängder visade ett positivt samband med BMD. Fysisk aktivitet i form av specialutformade träningsprogram minskade fallrisken. Vibrationsterapi ökade BMD. Nutrition och kosttillskott i form av kalcium, magnesium och 25OH vitamin D3 visade positiv effekt på benmassan. Hos rökare visades även en positiv effekt av ett ökat antioxidantintag. Ett högt fosforintag var däremot
relaterat till lägre BMD. Patientundervisning hade en positiv effekt på uppföljning av rekommendationer gällande kost och motion. Slutsatsen som drogs var att dessa resultat kan vara av nytta för allmänsjuksköterskan att känna till i sitt preventiva arbete, dock krävs mer forskning inom områdena för att utfärda allmänna rekommendationer.
Nyckelord: alkohol, fysisk aktivitet, kosttillskott, osteoporos, postmenopausal, prevention, rökning.
2
PREVENTIVE
INTERVENTIONS AGAINST
OSTEOPOROSIS AND
OSTEOPOROSIS RELATED
FRACTURES
A LITERATURE REVIEW
JOHANNA FALK
HANAN KLEINE
Falk, J & Kleine, H. Preventive interventions against osteoporosis and osteoporosis related fractures. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
Osteoporosis is a disease that has increased in recent decades. In Sweden, about 70 000 osteoporosis-related fractures occur every year. The largest group of victims are women after menopause. The aim of this study was to highlight
factors that are important for prevention of osteoporosis and osteoporotic fractures in postmenopausal women. The method was a literature review consisting of 10 scientific articles, including 9 based on quantitative and one on qualitative
research. The results showed that smoking cessation had a positive effect on Bone Mineral Density (BMD) after one year. A moderate use of alcohol showed a positive correlation with BMD. Physical activity in terms of specially designed exercise programs reduced the risk of falling. Vibration therapy increased BMD. Nutrition and dietary supplements in terms of calcium, magnesium and 25OH vitamin D3 showed a positive effect on the increase of bone mass. In smokers, a positive effect of increased antioxidant intake was registered. However, a high phosphorus intake was related to a lower BMD. Patient education had a positive effect on the follow-up of recommendations of diet and exercise. The conclusion was that these results may be useful to know for a nurse in the preventive work, however, more research is required in order to make general recommendations. Keywords: alcohol, dietary supplements, osteoporosis, physical activity,
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 5 Epidemiologi 5 Definition 5 Patofysiologi 6 Orsaker/Riskfaktorer 7 Symtom 8 Diagnos 8 Prevention 8 Farmakologisk behandling 9 Sjuksköterskans roll 9 SYFTE 10 METOD 10 Precisera problemet 10Inklusions- och exklusionskriterier 10 Plan för litteratursökningen 11
Genomförande av litteratursökningen 11
PubMed 11
CINAHL 11 Tolkning av bevisen från studierna 12
Sammanställa bevisen 12 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 12
RESULTAT 12
Fysisk aktivitet 12
Rökning, alkohol och koffein 14
Vitaminer och mineraler 14
Patientundervisning 15
DISKUSSION 16
Metoddiskussion 16
Resultatdiskussion 18
Fysisk aktivitet 18
Rökning, alkohol och koffein 18
Vitaminer och mineraler 19
Patientundervisning 19
SLUTSATS 20
REFERENSER 21
4
INLEDNING
Ämnet valdes för att det är en sjukdom som drabbar många. Osteoporos är en i Sverige välkänd folksjukdom med flera tusen nyinsjuknade människor varje år. Namnet osteoporos betyder poröst ben och är i kort ett tillstånd där bentätheten reducerats, vilket ger upphov till ökad risk för fraktur (IOF, 2007). Den största gruppen som drabbas är kvinnor efter menopaus. Detta beror på att produktion av östrogen minskar och dess skyddande effekt på skelettet försvinner. Var fjärde man och varannan svensk kvinna får under livet en osteoporosrelaterad fraktur (SBU, 2003).
Sannolikheten att allmänsjuksköterskan möter många patienter i denna riskgrupp eller med diagnosen kan därför anses vara stor. I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår att arbeta preventivt och främja hälsa (Socialstyrelsen, 2005). Således kommer hon/han troligen även att göra så inom denna grupp och ha nytta av information från denna typ av litteraturstudie, vilken kan visa på vad det finns för evidens för olika preventiva åtgärder
5
BAKGRUND
Nedan följer en beskrivning av bakgrunden till ämnet gällande epidemiologi, definition, patofysiologi, symtom, diagnos, orsaker/riskfaktorer, behandling och sjuksköterskans roll.
Epidemiologi
Förekomsten av osteoporos har under de senaste decennierna ökat. I Sverige inträffar det cirka 70 000 osteoporosrelaterade benbrott varje år (IOF, 2007). År 1988 inträffade 18 417 höftfrakturer och tio år senare, 19 715, en ökning med 7 procent (SBU, 2003). Ökningen kan delvis förklaras av en generellt förändrad livsstil med allt mindre fysisk aktivitet bland befolkningen.
SBU (2003) rapporterar även en total samhällskostnad i Sverige på 3,5 miljarder kr/år för osteoporosrelaterade frakturer.
Benskörhet drabbar ungefär 75 miljoner människor i Europa, USA och Japan. För år 2000 fanns det uppskattningsvis 9 miljoner nya osteoporosfrakturer, av vilka 1,6 miljoner på höft, 1,7 miljoner var på underarmen och 1,4 miljoner var kliniska vertebrala frakturer. 30-50% av kvinnorna och 15-30% av männen kommer att drabbas av en fraktur i samband med osteoporos under sin livstid (IOF, 2007).
Den mest utsatta gruppen är postmenopausala kvinnor, då produktionen av det kvinnliga könshormonet östrogen minskar. Anledningen till detta är att i klimakteriet kan de värst drabbade kvinnorna naturligt förlora 3-5% av sin benmassa per år. Kvinnor har på grund av sin menopaus och hormonomställning större risk att utveckla osteoporos än män (Gregersen, 2002). För en medelålders kvinna är risken att någon gång under sin livstid drabbas av en
osteoporosrelaterad fraktur ungefär 50 %. För en medelålders man är risken enbart ungefär 25 %. Detta beror både på kvinnors snabbare benförlust i samband med klimakteriet och på att kvinnor lever längre än män (SBU, 2003).
Europeiska Kommissionen (2007) visar statistik på att endast 4 % av den kvinnliga befolkningen i Sverige blev undersökta för osteoporos år 2006, vilket var lägst i EU. Möjliga skäl till detta kan vara att Sverige har ett lägre antal instrument för bentäthetsmätning än rekommenderat i Europa. Även att
fördelningen av dem i landet är ojämn, samt att Sveriges regering inte konstaterat att osteoporos är en nationell hälsoprioritet, och därför är heller inga offentliga kampanjer mot sjukdomen aktiva (Åkesson et al, 2008).
Definition
WHO:s definition av osteoporos från 1994 utgår från avvikelser i bentäthet mätt som standardavvikelser (SD) från medelvärdet för bentäthet hos unga vuxna kvinnor i samma population (se tabell 1). Medelvärdet varierar mellan olika populationer. Den utgår från bentäthetsmätning i höft och ländrygg (orebroll, 2009-10-01).
6
Tabell 1. Definition av bentäthetsvärden för osteoporos (orebroll, 2009-10-01).
Normal benmassa Bentäthet som ligger över 1 SD under medelvärdet: T-score ≥ -1 SD.
Minskad benmassa (osteopeni)
Bentäthet som ligger mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet.
T-score < -1 SD till > -2,5 SD
Osteoporos Bentäthet som ligger över 2,5 SD under medelvärdet. T-score ≤ -2,5 SD.
Etablerad osteoporos Bentäthet som ligger över 2,5 SD under
medelvärdet samt osteoporosfraktur har inträffat. T-score < -2,5 SD och fraktur (a. a).
Ett annat sätt att dela in bentäthet i är att använda sig av t-score: -1 t-score = 1 SD under medelvärdet (se figur 1).
Figur 1. T-score för bentäthet. Modifierad figur efter Guthrie (2009-12-21)
Patofysiologi
Benvävnaden består av grundsubstans som består av protein och kollagen, denna blir hård p g a att den mineraliseras genom inlagring av fosfat och kalciumsalter. Skelettet består av två olika benvävnadstyper. Spongiöst ben som är uppbyggt av tunna balkar och innehåller fler benceller och finns främst i ryggkotor, höft, hälben, axel, handleder och rörbenens epifyser. Den andra typen är kortikalt ben som är tätt packat, kompakt ben som finns som ett yttre skal på alla skelettdelar. I olika delar av skelettet varierar andelen av de både vävnaderna (Stenlund, 1999). Faktorer som hämmar nedbrytning av ben är kalcitonin från sköldkörtelns c-celler. Kalcitonin hämmar osteoklasternas aktivitet. Även östrogen har osteoklasthämmande effekt (Ericson & Ericson, 2002). Östrogen stimulerar benuppbyggnad, det både aktiverar osteoblasternas aktivitet och hämmar osteoklasternas aktivitet.Även D-vitamin och kalcium är viktiga ämnen för benuppbyggnad. Kalcium är en viktig komponent i benets mineralisering men det behövs också hydroxyl och fosfat. Kalcium kommer från intag av
kalciuminnehållande föda. Dess omsättning beror på tarmens förmåga att absorbera kalcium till blodet och njurarnas förmåga att resorbera kalcium från urin tillbaka till kroppen. Kroppens D-vitamin tillförs genom föda eller
syntetiseras i huden av solen. Därefter transporteras D-vitaminet till levern, där det ombildas till kalcidiol. Sedan överförs det från levern via blodet till njurarna för att sedan aktiveras till kalcitriol, som är den aktiva formen av D-vitamin.
+ 1.0
Normal Benmassa
0.0 - 1,0 - 2,0Minskad benmassa
- 2,5 - 3,0Osteoporos
- 4,07
Kalcitriolets funktion är att stimulera osteoblasternas aktivitet och öka
kalciumresorptionen i tarmen (Ericson & Ericson, 2002). Tillväxtfaktorer har även benuppbyggande effekter (Stenlund, 1999).
Ben är levande vävnad. Dess celler byts ut och ändrar form under hela livet. Benmassan i vår kropp ökar hela tiden under uppväxten. Efter 30 års ålder börjar tillväxttakten minska. Det är naturligt och beror på att skelettet släpper ifrån sig mer kalcium än vad det tar upp. Hos vissa personer leder detta till osteoporos (Stenlund, 1999). Osteoporos är en sjukdom som innebär att benstommen förlorar en tillräckligt stor del av sin densitet och därigenom styrka genom att balansen mellan osteoblasternas uppbyggnad och osteoklasternas nedbrytning förändras. Frakturer kan därför uppstå vid lättare påfrestningar. Osteoporos gör inte ont och sjukdomen är inte skadlig i sig innan fraktur inträffat. Osteoporosrelaterade frakturer kan drabba de flesta kroppsdelar, men underarms-, kotkropps- och höftfraktur är vanligast. Följderna av sjukdomen kan ge problem och smärta (Olsson, 1993).
Orsaker / Riskfaktorer
Osteoporos delas in i primär och sekundär osteoporos. Primär osteoporos innebär osteoporos utan bakomliggande sjukdom. Primär osteoporos orsakas av hög ålder, menopaus och livsstilfaktorer som fysisk inaktivitet, ärftlighet, kost, rökning och alkohol. Vid sekundär osteoporos är benskörheten orsakad av andra sjukdomar eller av läkemedel. Både kvinnor och män kan få båda typer av osteoporos (Cooper, 2007).
International Osteoporosis Foundation delar på sin hemsida (IOF, 2007) upp riskfaktorerna i Bestämda risker och Modifierbara risker som följer (se tabell 2).
Tabell 2. Bestämda och Modifierbara riskfaktorer för osteoporos. Efter IOF (2007)
Bestämda risker Modifierbara risker
Ålder Alkohol
Kvinnligt kön Rökning
Hereditet Lågt BMI
Tidigare fraktur Dålig nutrition
Etnicitet Vitamin D brist
Menopaus/hysterektomi Ätstörningar Glukokortikoid-terapi under lång
tid
Otillräckligt med motion Reumatoid Artrit Lågt kalciumintag Primär/sekundär Hypogonadism
hos män
Frekventa fall
Ålder över 85 år är en stor riskfaktor liksom undervikt, eftersom
kroppstyngden belastar skelettet och detta bidrar till benuppbyggnad. Under menopaus och postmenopaus minskar östrogenhalten hos kvinnor vilket medför en ökad risk för osteoporos. Livsstilsrelaterade faktorer som kan påverka
utvecklingen av osteoporos är bland annat en passiv livsstil och låg fysisk aktivitet eftersom fysisk aktivitet belastar skelettet (SBU, 2003). Alkohol och rökning utsätter skelettet för toxisk påverkan, vilket försämrar dess kondition och hållfasthet och detta ökar därmed risken för sjukdomen (Stenlund, 1999).
8
Ett bristfälligt intag av kalcium och D-vitamin ökar risken för osteoporos (Ericson & Ericson, 2002). Om intaget av D-vitamin via kosten är otillräckligt och även solexponeringen är låg, kan detta leda till brist. Människor som på grund av sin religion eller kultur döljer stora delar av kroppen med kläder eller sällan vistas utomhus kan därför få brist på vitamin D om inte deras kost innehåller tillräckligt mycket i förhållande till behovet (Johansson, 2004). Högt intag av vitamin A har ett samband med en minskad bentäthet i lårbenshalsen och ökar därmed risken för fraktur i höften (SBU, 2003).
Maximal benmassa och olika snabb benförlust vid postmenopaus kan skilja mellan människor med olika etniskt ursprung. Skillnaderna beror troligen på kroppsmått och livsstil. Studier har gjorts i USA gällande bentäthet hos svarta, vita och asiatiska kvinnor. Resultaten visade att svarta kvinnor hade högst bentäthet, därefter kom vita och lägst bentäthet hade asiatiska kvinnor. Frakturrisken var ändå högre hos vita kvinnor jämfört med asiatiska. Detta berodde på att de asiatiska kvinnorna hade högre bentäthet i förhållande till sin egen kroppsvikt (SBU, 2003).
Symtom
Osteoporos ger i allmänhet inga symtom eller besvär i sig. Däremot medför osteoporos försämring av hållfasthet i skelettet och ökar risk för uppkomst av fraktur. Uppkomst av kotkompression är vanlig vid osteoporos. Vid
kotkompression kan det räcka med minimal påfrestning för att ge svår värk i ryggen (Ericson & Ericson, 2002).
Diagnos
Inför diagnostisering av osteoporos upptas anamnes av patienten. Den innefattar tidigare frakturer och andra relevanta riskfaktorer för osteoporos som presenterats tidigare. Klinisk undersökning är ofta också något som senare leder till en
bentäthetsmätning som även omfattar mätning av längd och vikt samt en fysisk undersökning och bedömning av rörelseorganens funktion inklusive rygg och leder (Cooper, 2007).
Bentäthetsmätning görs som en speciell röntgenundersökning som idag utförs med Dual Energy X-ray Absorptiometry, DXA (Doheny et al, 2003). Ibland även kallat DEXA (skane a, 2009-12-17). Det finns olika typer av röntgenliknande metoder för att mäta bentätheten, DXA är den bästa metoden på grund av god precision, uppföljning och låg strålningsdos. Ultraljudsmätning kan även ge ett mått på risken för framtida frakturer. Computed Tomography, CT-undersökning kan användas men är dyrare och ger hög strålningsdos (Doheny et al, 2003).
Prevention
Osteoporos kan förebyggas genom att motionera regelbundet. Fysisk aktivitet påverkar utvecklingen av benvävnad och bromsar nedbrytningen. Träning stärker dessutom musklerna och ger förbättrad balans och koordination, vilket sänker fallrisken (Cooper, 2007).
Behovet av kalcium för postmenopausala kvinnor ligger på minst 1000 mg
dagligen som kan tillföras antingen via kost eller som kalciumtillskott. Behovet av D-vitamin ligger på 400-800 IE dagligen, detta kan fås via kost eller solljus. Det
9
är viktigt att få i sig tillräckliga mängder av dessa, särskild när man redan har en reducerad benmassa (Cooper, 2007).
Rökning bör undvikas och alkoholintaget bör begränsas för att minska risken för osteoporos. Studier har visat att kvinnor som röker ett paket cigaretter om dagen löper större risk att drabbas av osteoporos jämfört med kvinnor som inte röker. Rökande kvinnor har cirka 10 procent mindre benmassa vid klimakteriet, vilket inträffar cirka ett till två år tidigare än för icke rökande kvinnor (Stenlund, 1999). Farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling syftar till att förebygga frakturer. Osteoporos
behandlas primärt med D-vitamin och kalcium, vilket används både förebyggande och som behandling. Bisfosfonater, exempelvis alendronat och etidronat, hämmar ostoeklasternas aktivitet, dessa ges vid hög risk för fraktur (Gregersen, 2006). Östrogen har använts mycket i förebyggande syfte, då östrogen bromsar
nedbrytningen av benmassa (Cooper, 2007). När östrogenhalterna minskar efter klimakteriet bidrar detta till en ökad nedbrytning av ben (Stenlund, 1999). Nackdelen med östrogenbehandling är att det innebär en måttligt ökad risk för bröstcancer och blodproppsbildning vilket kan leda till hjärtinfarkt. Selektiv östrogenreceptormodulator, SERM som Raloxifen® har östrogenliknande effekt
på benvävnad och kan vara lämplig till postmenopausala kvinnor med osteoporos för att förebyggande fraktur. SERM ger liksom hormonbehandling med östrogen en ökad risk för blodproppsbildning, men har ingen påverkan på risken för bröstcancer (Cooper, 2007).
Sjuksköterskans roll
En av sjuksköterskans uppgifter enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska är att identifiera och förebygga hälsorisk (Socialstyrelsen, 2005). Detta kan göras genom ett samspel med patienten. Sjuksköterskan ställer
målinriktade frågor, gör observationer och på så sätt samlar information och gör en kartläggning av hur patienten upplever sin situation. Till exempel hur patienten hanterar förändringar av hälsan, välbefinnandet och funktionsförmågan, problem som uppstår och senare även effekten av behandlingen (Gregersen, 2006). I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår också att informera och arbeta preventivt, ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och
behandlig, främja hälsa och förebyggande av ohälsa (Socialstyrelsen, 2005). Föratt hjälpa patienten att förstärka förmågan att hantera sin situation bättre kan undervisning och rådgivning bli aktuellt. Undervisning bör utföras av
sjuksköterskan på olika sätt och utgå ifrån patientens situation då det är skillnad mellan att lära sig att hantera en tillfällig situation och att lära sig att hantera ett tillstånd för livet ut. Inlärning kan befrämjas på många sätt, exempelvis genom att patienten upplever att undervisningens innehåll är relevant för dennes problem. Det gynnas också när patienten får vara aktivt deltagande i inlärningsmålen (Fagermoen, 2006).
Sjuksköterskan har även en samordnande roll som består i att organisera och eller delta i teamarbete kring patienten (Socialstyrelsen, 2005). I det preventiva arbetet kan det vara bra att i fallförebyggande syfte undersöka om patientens syn har förändrats och ifall denne lider av läkemedelsbiverkningar i form av yrsel och
10
trötthet, vilka i så fall bör åtgärdas genom kontakt med läkare. Även bostaden bör undersökas och ändras för att minska risken för fall, detta kan göras med hjälp av arbetsterapeuten. Sjukgymnasten kan hjälpa till med förflyttnings-, lyft- och rörelseteknik. Stretchövningar och styrketräning kan också vara bra för att motverka att ryggen blir böjd (Gregersen, 2006).
SYFTE
Syftet var att belysa faktorer som är av betydelse för prevention av osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer hos postmenopausala kvinnor.
METOD
Metoden innebär att systematiskt finna, systematiskt kvalitetsbedöma och granska relevant litteratur. Alla led i arbetsprocessen skall också redovisas för större trovärdighet. När kvalitetsbedömning sker bör minst 2 personer, oberoende av varandra sortera, granska och kvalitetsbedöma för att minska subjektiviteten (Willman et al, 2006).
Goodmans sju steg enligt Willman et al (2006) användes för att arbeta systematiskt. 1. Precisera problemet för utvärderingen
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen
4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställa bevisen
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 1. Precisera problemet för utvärderingen
Osteoporos drabbar många postmenopausala kvinnor (IOF, 2007) och nyinsjuknandet ökar i Sverige (SBU, 2003) därför kan det preventiva arbetet behöva utvecklas och förbättras. Syftet var att belysa faktorer som är av betydelse för prevention av osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer hos
postmenopausala kvinnor.
2. Inklusions- och exklusionskriterier
Kriterier för att inkluderas i studien var att artikeln skulle vara publicerad i en vetenskaplig tidskrift, max 10 år sedan publicering, finnas tillgänglig i Cinahl eller PubMed, finnas tillgängligt abstract, finnas tillgång till gratis fulltext, vara skriven på engelska eller svenska. Undersökningarna skulle också vara gjorda på postmenopausala kvinnor, finnas signifikanta resultat och vara relevanta utifrån syftet. Artiklar utan signifikanta resultat exkluderades, studier där osteoporos uppträdde sekundärt till en annan sjukdom, artiklar som undersökte
11 3. Plan för litteratursökningen
En tidsplan för när litteratursökning och kvalitetsbedömning av artiklarna skulle ske utformades. Planen var att söka artiklar som var relevanta utifrån syftet i databaserna Pubmed och Cinahl. MeSH-termer med olika begränsningar planerades att användas. För att finna relevanta artiklar skulle även referenser genomsökas.
4. Genomförandet av litteratursökningen
Sökningar gjordes i Pubmed och CINAHL. Även manuella sökningar gjordes via referenser till funna artiklar som visade sig vara av intresse.
PubMed
I PubMed gjordes sammanlagt 13 sökningar av artiklar. 10 gjordes med hjälp av Medical Subject Headings, så kallade MeSH-termer. För att få rätt MeSH-term och en korrekt översättning till engelska, användes Karolinska institutets hemsida (K I, 2009-12-04). Tre sökningar gjordes genom att söka manuellt med fritext. MeSH-termer som användes var ”osteoporosis”, ”postmenopausal” och dessa kombinerades med andra MeSH-termer så som ”prevention”, ”prevention and control”, ”fracture”, ”bone”, ”nurse`s role”, ”exercise”, ”motor activity” (se bilaga 1). MeSH Major Topic användes också med sökorden ”osteoporosis”, ”calcium” och ”motor activity” (se bilaga 1).
Områdena undersöktes också med fritext för att inte missa något med sökorden. Exempelvis användes ”osteoporosis”, ”prevention”, ”women”, ”diet”, ”nursing” och ”physical activity” (se bilaga 1).
För att begränsa antalet träffar i sökningarna användes olika ”limits”. De begränsningar som användes i PubMed var bland annat abstract, free full text, engelska och svenska som språk och artiklar publicerade under de senaste tio åren (se bilaga 1). Engelska och svenska som språk valdes för att artiklarna skulle kunna läsas och granskas. Free full text och abstract valdes för att artiklarna skulle vara åtkomliga inom tidsramen för litteraturstudien samt uppfylla kriterierna för en vetenskaplig artikel. Genom att välja artiklar som publicerats de senaste tio åren uteslöts inaktuell forskning.
En av de artiklar som valdes till arbetet fanns i en referens till en annan artikel, denna söktes upp och lästes, granskades och valdes till arbetet.
CINAHL
I CINAHL gjordes sex sökningar efter artiklar. Dessa söktes med hjälp av fritext med olika kombinationer innehållandes ”osteoporosis” (se bilaga 2). För att begränsa antalet träffar i sökningar användes olika ”limits”: Free full text, abstract available, 1999-2009, female, English, Swedish. Eller: Free full text, abstract available, peer reviewed, female, English.
Sedan sorterades de artiklar ut som stämde överens med syftet. Vid sökningarna lästes titlarna igenom och abstract till de som verkade relevanta lästes. Utav dessa valdes sedan artiklar ut för att läsas i sen helhet. De artiklar som ansågs passande valdes ut för en noggrannare granskning.
12 5. Tolkning av bevisen från studierna
Totalt lästes 42 artiklar, av dessa valdes de 15 ut som bäst passade till syftet för en noggrann granskning. De artiklar som var relevanta för litteraturstudiens syfte och hade signifikanta resultat valdes sedan ut för kvalitetsbedömning. Tre uppfyllde inte kraven. De 12 artiklar som återstod delades upp och kvalitetsbedömdes av två oberoende granskare för att undvika subjektivitet. Detta skedde med hjälp av bedömningsmall för studier med kvalitativ metod och bedömningsmall för studier med kvantitativ metod (Carlsson & Eiman, 2003). Dessa hade modifierats genom att en punkt gällande lungcancer ändrades till osteoporos istället (se bilaga 3-4). Därefter skiftades artiklar och de bedömdes oberoende av den tidigare
bedömningen. Sedan jämfördes de olika resultaten av kvalitetsbedömningarna för att kontrollera att de var likvärdiga. Detta gjordes för att öka trovärdigheten i kvalitetsbedömningen. Artiklarna graderades för kvalitet på en skala mellan ett och tre beroende på hur många procent de fick. Procenten berodde på hur många poäng artiklarna fick av antal möjliga poäng (se bilaga 3-4). För studier med kvalitativ metod var max poäng 48 och för studier med kvantitativ metod 47 poäng. Indelningen var, 60 – 69 % gav grad III, 70 -79 % gav grad II och 80-100 % gav grad I.
Efter detta moment valdes 10 artiklar ut varav sju med hög kvalitet (grad I) och tre med medel kvalitet (grad II). De 2 som exkluderades var av låg kvalitet.
6. Sammanställa bevisen
Dessa 10 artiklar gjordes sammanfattningar av som redovisas i matriser (se bilaga 5). Matriserna består kortfattat av: författare, år, land, titel, syfte,
deltagare/bortfall, metod, resultat och kvalitet. I resultatkapitlet beskrivs och tolkas artiklarna mer ingående och diskuteras även i diskussionskapitlet. Artiklarna bearbetades och resultaten delades in i passande kategorier som presenteras under rubrikerna: Fysisk aktivitet, Rökning, alkohol och koffein, Vitaminer och mineraler samt Patientundervisning.
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Studien ansågs inte vara tillräckligt omfattande för att basera rekommendationer utifrån. Dock har funderingar och förslag på eventuella förändringar som skulle kunna göras efter att mer forskning inom områdena utförts som stärker
litteraturstudiens resultat.
RESULTAT
Nedan kommer resultaten från litteraturstudien att presenteras, en
sammanställning av resultaten från de 10 utvalda artiklarna. Dessa delades in efter olika teman som namngavs som följer; Fysisk aktivitet, Rökning, alkohol och koffein, Vitaminer och mineraler samt Patientundervisning. En
sammanfattning av artiklarna finns även i tabellen, se bilaga 5. Förkortningen BMD som står för bone mineral density kommer att användas, vilken är en engelsk term för benmineraltäthet, denna fås som resultat från en Dual Energy X-ray Absorptiometry, DEXA-undersökning (skane, 2009-12-17).
Fysisk aktivitet
En randomiserad fall-kontrollstudie i Kanada (Carter et al, 2002) visar att det går att reducera riskfaktorer för fall bland äldre kvinnor med osteoporos genom att
13
delta i ett specialutformat träningsprogram och på så sätt förbättra balans och styrka. Kvinnor i åldern 65-75 år som hade diagnosticerats med osteoporos fick delta i ett träningsprogram specifikt designat för personer med osteoporos två gånger i veckan under 20 veckor. Detta resulterade i en förbättring i dynamisk balans med 4,9 % (p = 0, 044) och en förbättring i knä-extention-styrka med 12,8 % (p = 0, 047) jämfört med dem i kontrollgruppen. Det fanns inga skillnader i livskvalitet varken mellan grupperna från början eller efter 20 veckor (Carter et al, 2002).
I en kinesisk studie av Xiang-yan et al (2008) visas att noninvasiv, mekaniskt medierad vibrationsterapi kan förhindra minskningen i BMD hos
postmenopausala kvinnor. De kvinnor som ingick i fallgruppen fick stå på en vibrerande plattform och samtidigt hålla i ett vibrerande handtag under 10
minuter, 5 dagar i veckan i totalt 6 månader. Resultaten av studien visar att BMD ökade i ländryggen (L2-L3) med 1, 3 % (p = 0, 034) efter 3 månader och efter 6 månader hade BMD ökat med 4, 3 % (p = 0, 000) jämfört med baseline.
Benmineraltätheten i lårbenshalsen ökade också med 3, 2 % (p < 0, 05) efter 6 månader. Studien visar även att kronisk ryggvärk minskade av vibrationsterapi. Detta mättes med visuell analog skala (VAS) och jämfördes med baseline (a. a). Det kan finnas en risk för att den fysiska aktiviteten minskar istället för ökar vid en osteoporosdiagnos visar en dansk kvalitativ studie (Dalsgaard Reventlow, 2007). Studien gjordes bland kvinnor i sextioårsåldern och baserades på djupintervjuer. Deltagarna hade tidigare genomgått en skelettscintigrafi utifrån vilken de uppgav sig ha osteoporos, en tendens till osteoporos, reducerad benmassa, lätt reducerad benmassa eller nästan normal benmassa.
Kvinnor som upplevde en ökad risk för osteoporos tenderade att minska sin fysiska aktivitet i ett försök att minska risken för benskador. Dessa kvinnor ändrade sina vanor och försökte undvika situationer och aktiviteter som de uppfattade som farliga. Kvinnorna uttryckte också en känsla av att deras kroppar var fragila och att de trodde att de lätt skulle bryta sina ben om de blev utsatta för en skada:
”It doesn’t take much before you push it, if you fall then something happens. (3;1)” (Dalsgaard Reventlow, 2007, s 162)
De upplevde också att de fick motsägelsefull information angående fysisk aktivitet och osteoporos vilket gjorde dem nervösa:
”The doctor said to me: The things you should know are that it’s good to go in for sport, but still if you are unfortunate and fall, you may break your back, and that actually made me nervous. (2;1)” (Dalsgaard Reventlow, 2007, s 162)
De kvinnor som var med om en olycka, exempelvis ett fall, utan att bryta något ben eller kvinnor som lyckats utföra en fysiskt tung arbetsbelastning, reagerade tvärt om. De fick intrycket att deras skelett var starkt och återupptog sin tidigare fysiska aktivitet.
Kvinnor som hade normal benmassa eller upplevde att risken inte var aktuell förrän i framtiden, hade inte uppfattningen att deras ben var så sköra eller så trodde de att medicinering hade påbörjats i tid för att stoppa osteoporosprocessen.
14
Dessa kvinnor fortsatte med sin vanliga fysiska aktivitet (Dalsgaard Reventlow, 2007).
Rökning, alkohol och koffein
En tvärsnittstudie från USA (Ilich et al, 2002) visar att kvinnliga
postmenopausala, före detta rökare, som i genomsnitt rökt ett paket cigaretter om dagen i 24 år hade lägre BMD i den totala kroppen än de som aldrig varit rökare. Före detta rökare visade lägre total body bone mineral density (TBBMD) i en grupp med ett kalciumintag under 750 mg/dag jämfört med dem som aldrig varit rökare (p = 0, 03). I den grupp som hade ett högre dagligt intag av kalcium, mer än 750 mg, var skillnaden inte signifikant (Ilich et al, 2002).
I en fallkontrollstudie från USA undersöktes effekten av rökstopp på BMD hos postmenopausala kvinnor (Oncken et al, 2006). Det visade sig att vid kontrollen ett år efter rökstoppet fanns skillnader i BMD mellan fall (de som slutat röka) och kontrollgrupp (fortfarande rökare). BMD i femorala trochanter hade ökat med 2, 9 % hos fall och ökat med 0, 6 % hos kontrollgruppen (p = 0, 02). Även vid mätning av den totala höftens BMD visades en signifikant skillnad med en ökning med 1, 52 % hos fall och 0, 43 % hos kontrollgrupp (p = 0, 03). I radius i underarmen visades också en ökning i BMD med 0, 28 % jämfört med en minskning hos kontrollgruppen med – 0, 59 %, dock var detta bara på gränsen till signifikant (p = 0, 08). Studien visar därmed att även kort tid efter rökstopp kan BMD öka (a. a). Huruvida alkohol i måttliga mängder kan vara skadligt för benmineraltätheten eller ej undersöktes i en tvärsnittstudie (Ilich et al, 2002). Deltagarna var postmenopausala kvinnor med en genomsnittsålder på 68, 6 år. De som drack alkohol (46 % drack vin) hade en genomsnittlig konsumtion av 8 g alkohol/dag (jämför med 1 glas vin = 120 ml, vilket motsvarar ungefär 12 g). Resultaten visar att alkoholkonsumtion var positivt relaterat till BMD i ryggraden (r = 0, 197, p = 0, 02) (a. a).
Interaktionen med kalcium mättes också, det visade att i de båda undergrupperna (< 750 mg/dag>) hade alkohol positiv effekt på BMD i ländryggen, jämfört med de som inte drack alkohol, resultatet var dock på gränsen till signifikant (p = 0, 07). Det fanns även ett liknande resultat gällande BMD i den totala kroppen men även detta var på gränsen till signifikant (p = 0, 09) (Ilich et al, 2002).
Studien undersökte även effekten av koffeinintag, den visade ett negativt samband med BMD i lårbenshalsen (p = 0, 03) och trochanter (p = 0, 04), jämfört med dem som inte konsumerade koffein i en grupp med ett kalciumintag < 750 mg/dag. I den andra gruppen med ett kalcium intag > 750 mg/dag visades inga signifikanta skillnader mellan koffeinkonsumenter och icke-koffeinkonsumenter (Ilich et al, 2002).
Vitaminer och mineraler
Ett ökat kalciumintag kan vara fördelaktigt vid osteoporos och ha en
skelettuppbyggande funktion. I en undersökning som gjordes under 4 år i USA där det ingick kvinnor med en medelålder på 75,9 år, upptäcktes att ett
kalciumtillskott på 750 mg/dag förhindrar förlust av bentäthet, minskar femoral medullär expansion och hög benomsättning. Ett tillägg på 15 µg / dag 25OH vitamin D3 är mindre effektivt på förlusten av bentäthet, och dess effekter ses endast vid låga kalciumintag (Peacock et al, 2000).
15
I en amerikansk studie från 2005 undersöktes sambandet mellan antioxidantintag och risk för höftfraktur hos kvinnliga patienter i ålder ≥ 50 år (Zhang et al, 2005). Intag av vitamin E hos deltagare som någonsin varit rökare hade en lägre risk för höftfraktur efter justering för confounders (odds ratio = 0, 29, 95 %
konfidensintervall, p < 0, 0001). Motsvarande odds ratio för β-karoten intaget var 0, 39 (p = 0, 0004), och för intaget av selen var 0, 27 (p = 0, 0003). Även totalt antioxidantintag var associerat med en minskad risk för osteoporotiska
höftfrakturer hos deltagare som någonsin varit rökare. Vad gällde C-vitaminintag och höftfraktur, sågs ingen signifikant effekt hos de deltagare som någonsin varit rökare. Intag av antioxidanter minskade inte risken för höftfrakturer bland dem som aldrig varit aldrig rökare (Zhang et al, 2005).
Ett ökat magnesiumintag gav en positiv effekt på benmassa hos äldre kvinnor. Detta undersöktes i en amerikansk studie där svarta och vita kvinnor i åldern 70-79 år deltog. Hos vita men inte svarta kvinnor fanns ett positivt samband mellan magnesiumintag och BMD i hela kroppen efter justering för ålder,
självrapporterad osteoporos eller fraktur i vuxen ålder, kaloriintag, kalcium, D-vitamin, BMI, rökning, alkoholintag, fysisk aktivitet,
tiaziddiuretikum-användning och östrogen tiaziddiuretikum-användning hos kvinnor. BMD var 0, 04 g/cm2 högre
hos vita kvinnor (p = 0, 005) i den högsta jämfört med i den lägsta kvintilen av magnesiumintag. En högre dos gav mindre förlust av benmassa i hela kroppen relativt till lägre doser. Det visades också att för varje 100 mg magnesium så ökade BMD för hela kroppen med 2 % (Ryder et al, 2005).
Intag av fosfor gav en negativ effekt på benmassan. I en brasiliansk studie från 2009 innehållandes kvinnor i åldern > 40 år, visade det sig att för varje 100 mg fosfor så ökade risken för kvinnor att drabbas av en fraktur med 9 % (OR 1.09; CI 95 %, 1.04 – 1. 13, p < 0. 001). Dessa kvinnor visade även ett signifikant högre intag av kalcium, fosfor och magnesium. Vad gällde ålder sågs att risken för fraktur ökade med 45 % för individer > 60 år (OR 1.45; CI 95 %, 1.45 - 1.83, p = 0, 002). (Pinheiro et al, 2009)
Patientundervisning
Ett effektivt sätt att förebygga osteoporos hos postmenopausala kvinnor kan vara patientundervisning och telefonuppföljning. I ett preventivt undervisningsprogram om osteoporos för kvinnor som utfördes av sjuksköterskor i USA gavs
information om beteenden som kunde förebygga uppkomst av osteoporos. I denna fall-kontrollstudie fick de som ingick i fallgruppen 2 broschyrer om osteoporos, 15 minuter undervisning av en sjuksköterska och ett uppföljningssamtal per telefon. De som ingick i kontrollgruppen fick enbart de 2 broschyrerna. De tre beteenden som undersöktes var i detta fall initiering och fortsatt intag av antiresorberande läkemedelsbehandling, ökat kalciumintag och ökad motionsfrekvens. I detta preventiva undervisningsprogram sågs en tydlig
förbättring av självrapporterat kalciumintag (OR 2, 18, 95 % CI 1, 36 - 3, 49) och motionsfrekvens(OR 1, 89, 95 % CI 1, 11- 3, 21). Däremot hade undervisning ingen effekt på antiresorberande läkemedelterapi (Schousboe et al, 2005).
16
DISKUSSION
DISKUSSION
DISKUSSION
DISKUSSION
I metoddiskussionen nedan kommer olika moment i metoden att diskuteras, bland annat artiklarnas innehåll, artikelsökningar, kvalitetsbedömning och styrkor och svagheter i litteraturstudien. I resultatdiskussionen kommer litteraturstudiens resultat att diskuteras utifrån följande rubriker: Fysisk aktivitet, Rökning, alkohol och koffein, Vitaminer och mineraler och Patientundervisning.
Metoddiskussion
Syftet var att belysa faktorer som är av betydelse för prevention av osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer hos postmenopausala kvinnor.
Begränsningen att bara inkludera postmenopausala kvinnor i studien gjordes för att studien inte skulle bli för omfattande, då det fanns tidsbegränsningar. Det gjordes också för att göra den mer specifik och inrikta sig till en speciell grupp som löper en stor risk att drabbas av sjukdomen.
För att finna mycket och ny information angående prevention och dess evidens valdes det att göra en litteraturstudie. Goodmans sju steg enligt Willman et al (2006) användes som metod för att arbeta systematiskt och för att ha en struktur att utgå ifrån. Under sökprocessen användes databaserna PubMed och Cinahl, då dessa ansågs innehålla trovärdiga och relevanta artiklar för ämnet. Det kan dock ses som en svaghet att endast 2 databaser användes. Om fler hade använts kanske bättre artiklar hade funnits men detta hade troligen tagit för lång tid. Dessa två databaser var också de som vi hade bäst kunskap om och därmed förväntades kunna arbeta mest effektivt med.
För att minska antalet träffar under sökningarna och endast få fram relevanta artiklar användes begränsningar. Gällande språk söktes enbart artiklar skrivna på engelska eller svenska, då dessa två språk behärskades. Begränsningar för att gratis abstract skulle finnas tillgängligt och även tillgång till gratis fulltext av artiklarna gjordes då ekonomiska tillgångar för detta ändamål saknades. Begränsningar i tid gjordes för att sålla bort äldre och eventuellt inaktuella artiklar. För att få rätt grupp användes även begränsningar för ålder och kön. Begränsningen gällande gratis tillgång till fulltext gjorde att många relevanta artiklar missades och i efterhand har vi insett att vår svårighet i att hitta bra artiklar gällande fysisk aktivitet berodde delvis på detta men även på att de artiklarna var äldre än vad begränsningarna tillät.
Artiklar gällande fysisk aktivitet söktes eftersom dessa ansågs som mycket viktiga på grund av att det nämns i mycket utav litteraturen. Även många utav de funna artiklarna refererade till att fysisk aktivitet skulle vara bra för benmassa i deras bakgrund och det har även använts som confounder i statistiska uträkningar. När referenslistor studerats för att finna dessa källor har de antingen varit för gamla eller kostat pengar. Avsaknaden av en artikel som påvisar den positiva effekten på benmassa av fysisk aktivitet skulle kunna ses som en svaghet. Dock fanns artiklar till arbetet som påvisade att fysisk aktivitet kunde minska fallrisken (Carter et al, 2002) och att vibrationsterapi, som kan ses som en form av fysisk aktivitet, ökade BMD (Xiang-yan et al, 2008 ).
17
För att uppnå ett omvårdnadsperspektiv och relevans för allmänsjuksköterskan i litteraturstudien söktes artiklar med ”nurses”, ”nurse´s role”, ”nursing”, utan att finna lämpliga artiklar, vilket kan ses som en brist i studien, endast en använd artikel i innehållandes sjuksköterskans roll fanns, men utifrån andra sökord, ”Osteoporosis” [MeSH] AND ”Fracture, Bone”[MeSH] AND ”prevention. I efterhand har det uppstått tankar om att sökningen av artiklar kanske borde ha gjorts annorlunda. Att målsättningen skulle ha varit att finna fler artiklar som tog upp samma ämne, istället för 10 artiklar som handlade om 10 olika ämnen. Det skulle ha kunnat öka trovärdigheten i resultaten. Det skulle kunna ses som en svaghet i arbetet.
Alla artiklar i litteraturstudien var dock av hög (n = 7) eller medelhög (n = 3) kvalitet enligt kvalitetsgranskningen med bedömningsmall (se bilaga 3-4) vilken utfördes av 2 personer separat och sedan jämfördes dessa resultat vilka
överensstämde med varandra. Detta moment ökar trovärdigheten (Polit & Beck, 2006) och kan ses som en styrka i studien.
Citat användes för att förstärka resultaten från den kvalitativa artikeln som ingick i litteraturstudien. Dessa citat valdes att inte översättas till svenska då det ansågs finnas en risk för feltolkning.
Fyra av de använda artiklarna hade få deltagare men ansågs ändå kunna vara trovärdiga och representativa då metoden var bra och tydligt beskriven och resultaten var signifikanta. När dessa artiklar kvalitetsbedömdes var de även av hög (n = 2) eller medel (n = 2) kvalitet vilket motiverade att de skulle användas i studien.
De artiklar som ingår i litteraturstudien har alla antingen enbart haft kvinnliga deltagare eller behandlat män och kvinnor separat i analyserna och det har därmed gått att enbart använda resultaten gällande kvinnor. En av artiklarna (Zhang et al, 2005) som användes i litteraturstudien skiljde inte mellan män och kvinnor i analyserna eftersom det inte ansågs nödvändigt då det inte fanns tillräckliga skillnader emellan dem. Denna artikel användes ändå i litteraturstudien eftersom den bedömdes vara av god kvalitet (grad I) och eftersom skillnaderna mellan könen inte uppgavs vara av betydelse för analyserna.
I en av artiklarna var deltagarna över 40 år vilket inte självfallet medför att de var postmenopausala, men de var i åldern 40 till 102 år med en genomsnittlig ålder på 59 år vilket borde medföra att de flesta var postmenopausala. Artikeln hade ett stort deltagarantal (n = 1651 kvinnor) och var av medelhög kvalitet (grad II), den bedömdes därför kunna användas till litteraturstudien.
Under arbetet med litteraturstudien uppkom ett problem när det gällde översättning till svenska då flera utav studierna delade upp deltagarna i undergrupper gällande ”ras” (eng. race) i form av svarta och vita. Dessa ord upplevdes svåra att på ett etiskt passande sätt uttrycka på svenska då enligt vår uppfattning dessa sällan anses som korrekta. Ordet ”ras” tycks ej användas utan det tycks som att det istället talas om etniskt ursprung i Sverige och att termerna svarta och vita sällan används. Det valdes ändå att använda svarta och vita eftersom inga mer lämpliga ord hittades. Ordet ”caucasian” (ljushyad) användes också i en artikel för att beskriva deltagarnas hudfärg.
18 Resultatdiskussion
Resultaten från litteraturstudien kommer att diskuteras utifrån samma rubriker som angivits tidigare under resultatkapitlet; Fysisk aktivitet, Rökning, alkohol och koffein, Vitaminer och mineraler och Patientundervisning. Funderingar på
förändringar utifrån studiens resultat diskuteras nedan. Fysisk aktivitet
I resultatet framkom att fysisk aktivitet i form av specialutformade
träningsprogram kan förbättra balans och styrka och därmed minska risken för att fall hos äldre kvinnor (Carter et al, 2002). Detta skulle kunna utvecklas även i Sverige inom sjuksköterskans preventiva arbete mot osteoporos. Om detta till exempel kunde vara en del av Fysioteket, vilket erbjuder olika former av anpassad fysisk aktivitet beroende på patientens tillstånd och fås tillgång till efter att recept utskrivits av medicinskt utbildad personal (skane b, 2009-12-18) Sjuksköterskan skulle då kunna skriva ut recept på denna typ av aktivitet.
Vibrationsterapi visade sig också effektivt kunna förbättra BMD och därmed minska frakturrisken (Xiang-yan et al, 2008). Det skulle kunna tänkas att även denna träningsform skulle kunna utgöra en viktig del av det preventiva arbetet mot osteoporos om den var en del Fysioteket eller liknande och i så fall skulle även detta kunna skrivas ut på recept av sjuksköterskan.
Kvinnor som upplever en ökad risk för osteoporos kan minska sin fysiska aktivitet på grund av rädslan för frakturer (Dalsgaard Reventlow, 2007). Detta är något som kan vara av stor vikt att veta för sjuksköterskan i sitt preventiva arbete, då det kan leda till att risken för fraktur istället ökar (Cooper, 2007). Att vara tydlig i sin information till patienten bör vara något att eftersträva då det i denna studie (Dalsgaard Reventlow, 2007) visade sig finnas brister inom det området. Det bör också vara viktigt att betona nyttan av fysisk aktivitet för att reducera fallrisken i och med bättre muskulatur och balans (Carter et al, 2002) och för att skelettet stärks (Andersson et al, 2004).
Rökning, alkohol och koffein
Rökstopp kan snabbt ge förbättrad BMD, redan efter ett år kan resultaten ses i olika skelettdelar (Ilich et al, 2002). Detta skulle kunna vara bra för
sjuksköterskan att informera om för att motivera patienter till att sluta röka. Vad gäller alkoholkonsumtion borde det inte vara bra att rekommendera patienter till att dricka alkohol för att förbättra sin bentäthet då alkoholkonsumtion kan ha andra skadliga effekter på kroppen som inte undersöktes i den studien. Dock skulle det kunna vara bra rekommendera patienter att hålla en måttlig
alkoholkonsumtion istället för en hög. Livsmedelsverket rekommenderar ett dagligt intag på max 10 mg alkohol för kvinnor (Livsmedelsverket a, 2005). Fler, större och mer detaljerade studier inom det området skulle behövas för att
specificera vilken typ av alkoholhaltiga drycker det gäller och i vilka mängder innan rekommendationer ges.
Vad gäller koffeinintag så sågs bara negativa resultat på BMD hos deltagare med ett redan lågt kalciumintag och inga signifikanta skillnader hos dem med ett högre kalciumintag (Ilich et al, 2002) detta skulle kunna innebära att koffeinkonsumtion i sig inte är så skadligt för benmassan utan att ett adekvat kalciumintag är av större vikt. Därav borde rekommendationer till ett ökat kalciumintag istället prioriteras.
19 Vitaminer och mineraler
Kalcium är ett mycket viktigt ämne för skelettets uppbyggnad (Ericson & Ericson, 2002). I studien av Peacock et al (2000) visas att ett kalciumtillskott på 750 mg/ dag förhindrar förlust av bentäthet. I livsmedelsverkets rapport om
näringsrekommendationer anges att kvinnor över 61 år bör ha ett dagligt intag av kalcium på 800 mg. Det anges även att detta eventuellt bör supplementeras med ett tillskott på 500-1000 mg/dag för att möjligen försena åldersrelaterad
minskning av benmassan (Livsmedelsverket a, 2005). Detta stödjer resultaten av studien av Peacock et al (2000). Tillskott av kalcium skulle därför eventuellt kunna rekommenderas till postmenopausala kvinnor av sjuksköterskan för att minska risken för osteoporos.
Effekten av 25OH vitamin D3- tillskott hade störst effekt hos deltagare med ett redan lågt kalciumintag (Peacock et al, 2000). Därav kan antas att ett adekvat kalciumintag är av störst värde och sedermera bör rekommendationerna i första hand gälla kalcium. Dock bör ett adekvat intag av vitamin D också tillgodoses då den är en viktig regulator av kalcium- och fosforomsättning och därmed viktig för skelettet (Andersson et al, 2004)
Att ett högt intag av antioxidanter kan minska risken för osteoporotiska höftfrakturer hos dem som någonsin varit rökare men inte hos dem som aldrig varit rökare, (Zhang et al, 2005) skulle kunna medföra att sjuksköterskan bör uppmuntra i synnerhet rökare till ett ökat antioxidantintag.
Ett högt magnesiumintag visade sig ha en positiv effekt på benmassa och
fördröjde benförlust i hela kroppen hos vita kvinnor (Ryder et al, 2005). Studien anger också att för varje 100 mg magnesium så ökade BMD för hela kroppen med 2 %. Livsmedelverket rekommenderar ett dagligt intag av magnesium för kvinnor över 61 år på 280 mg. Magnesium är ett viktigt ämne för kroppens
kalciumomsättning och proteinsyntes (Livsmedelsverket, 2005). I sjuksköterskans förebyggande arbete mot osteoporos hos kvinnor kan ett råd om ett ökat
magnesiumintag eventuellt vara adekvat.
Att fosfor kan vara skadligt i större mängder (Pinheiro et al, 2009) lät underligt då Livsmedelsverket (2009-12-21) beskriver fosfor som något nödvändigt för
benuppbyggnaden och att brist på fosfor kan medföra urkalkning av skelettet och leda till kalciumförluster. De rekommenderar även ett dagligt intag av fosfor på 600 mg. Nivåer för högsta långvarigt, dagligt intag ligger på 4000 mg
(Livsmedelsverket, 2005). I studien (Pinheiro et al, 2009) hade de som drabbades mest av frakturer ett genomsnittligt intag på 772 mg/dag. Detta bör troligen undersökas närmare i fler och mer ingående studier.
Patientundervisning
Resultatet visar att sjuksköterskan i sin profession kan förebygga osteoporos genom ett ökat kalciumintag och ökad motionsfrekvens med hjälp av preventiva utbildningsprogram för postmenopausala kvinnor (Schousboe et al, 2005). En av sjuksköterskans uppgifter är enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska att informera och undervisa (Socialstyrelsen, 2005). Därför kan patientundervisningen vara ett relevant verktyg i preventionen av osteoporos för kvinnor.
20
En sjuksköterska som innehar rätt kunskap skulle kunna ingripa med åtgärder i förebyggande syfte. Det kan handla om att utbilda och informera patienter om vad de själva kan göra i sin vardag för att undvika att utveckla osteoporos.
SLUTSATS
Resultaten påvisar viktiga faktorer som sjuksköterskan skulle kunna använda sig av i arbetet med osteoporospreventionen hos postmenopausala kvinnor.
Patientutbildning med sjuksköterska kan vara en bra preventiv åtgärd i arbetet mot osteoporos. Då kan sjuksköterskan informera om olika former av fysisk aktivitet, kost och kosttillskott som kan vara bra för att öka bentätheten. Vid
rekommendationer om ökad fysisk aktivitet vid osteoporos eller risk för
osteoporos, kan det vara bra att veta att det kan finnas en risk för att den fysiska aktiviteten istället minskas. Detta på grund av en uppfattning om att benen är väldigt sköra vilket medför en rädsla för att drabbas av fraktur (Dalsgaard Reventlow, 2007).Om detta finns i åtanke vid informationstillfället kan sjuksköterskan anpassa sin undervisning till detta.
Patientundervisningstillfället kan också användas för att rekommendera rökstopp med motiveringen att bland andra hälsofördelar som kan vinnas, så kan det även öka bentätheten. Vad gäller alkohol bör de som dricker alkohol troligen rådas till ett måttligt intag för att främja benhälsan.
Rekommendationerna utifrån studiens resultat har diskuterats men bör inte ses som bindande utan kan istället ses som tankar om vilka rekommendationer som kan bli aktuella efter att mer forskning inom områdena utförts som kan stärka bevisen för resultaten.
21
REFERENSER
Andersson, R et al (2004) Kirurgiska sjukdomar, Patofysiologi, Behandling, Specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, s 251
Carlsson, S & Eiman, M Evidensbaserad omvårdnad (2003) Malmö högskola, Hälsa och samhälle, Evidensbaserad omvårdnad, Rapport nr 2, April 2003 Carter, N et al (2002) Community-based exercise program reduces risk factors for
falls in 65- to 75-year-old women with osteoporosis: randomized
controlled trial. Canadian Medical Association or its licensors, 167, s 997- 1004.
Cooper, J (2007) Hormonsystem, metabolism och nutrition. I: Hunskår S (red.) Allmänmedicin (2:a upplagan). Lund: Studentlitteratur, s 559-562
Dalgaard Reventlow, S (2007) Perceived risk of osteoporosis: Restricted physical activities? Qualitative interview study with women in their sixties
Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25, s 160-165
Doheny, M-O et al (2003) DXA valuable for bone mineral density testing. The nurse practitioner. Vol 28 – p 45-49
Europeiska Kommissionen (2007) Special Eurobarometer – Health in the European Union
>http://ec.europa.eu/health/ph_publication/eb_health_en.pdf<
Fagermoen, M-S (2006) Patientundervisning Del 1: Almås, H (red.) Klinisk omvårdnad (3:e upplagan). Stockholm: Liber AB, s 12-30
Gregersen, A-G (2006) Omvårdnad vid reumatiska sjukdomar. Del 2: Almås, H (red.) Klinisk omvårdnad (3:e upplagan). Stockholm: Liber AB, s 720-743 Guthrie's Health(2008)
>http://www.guthrie.org/healthinfo/topics/content.asp?pageid=P00932< 2009-12-21
Ilich, J et al (2002) To Drink or Not to Drink: How Are Alcohol, Caffeine and Past Smoking Related to Bone Mineral Density in Elderly Women? Journal of the American College of Nutrition, 21, s 536–544
IOF, International Osteoporosis Foundation (2007) About Osteoporosis
>http://www.iofbonehealth.org/patients-public/about-osteoporosis/what-is-osteoporosis.html< 2009-02-20
Karolinska Institutet (2009) >http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm< 2009-12-04
22
Livsmedelsverket (2005), Svenska näringsrekommendationer -
Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet, (Fjärde upplagan) PDF >http://www.slv.se/upload/dokument/mat/rad_rek/SNR2005.pdf<
2009-12-19
Livsmedelsverket (2009) >http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/Vad-innehaller-maten/Salt--mineraler/Fosfor-/< 2009-12-21
NOF, National Osteoporosis Foundation (2008) Who should have a BMD Test >http://www.nof.org/osteoporosis/bmdtest.htm#Who_Should_Have_a_BM D_Test< 2009-02-20
Olsson, R (1993) Invärtesmedicin för sjuksköterskor (tredje upplagan). Malmö: Beyronds Grafiska AB.
Oncken, C et al (2006) Impact of smoking cessation on bone mineral density in postmenopausal women. Journal of Women’s Health, 15, s 1141-1150. Peacock, M et al (2000) Effect of Calcium or 25OH Vitamin D3 Dietary
Supplementation on Bone Loss at the Hip in Men and Women over the Age of 60. The journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 85, s 3011-3019
Pinheiro, M et al (2009) Nutrient intakes related to osteoporotic fractures in men and women – The Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS) Nutrition Journal, 8, s 1-8
Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of Nursing Research: Methods, Appraisal, and Utilization (6th edit). USA Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Primärvården Örebro Läns landsting (2008)
>http://www.orebroll.se/prim/page____11820.aspx< 2009-10-01 Ryder, K et al (2005) Magnesium Intake from Food and Supplements Is
Associated with Bone Mineral Density in Healthy Older White Subjects. The American Geriatrics Society, 53, s 1875-1880.
SBU (2003) Osteoporos – prevention, diagnos och behandling (Rapportnr: 165/1) Schousboe, J et al (2005) Education and Phone Follow-Up in Postmenopausal
Women at Risk for Osteoporosis: Effects on Calcium Intake, Exercise Frequency, and Medication Use, Dis Manage Health Outcomes, 13, s 395-404.
Skånes universitetssjukhus, Lund a (2009)
>http://www.skane.se/templates/page.aspx?id=185658< 2009-12-17
Skånes universitetssjukhus, Lund b (2009)
23
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Artikelnr 2005-105-1).
Stenlund, B (1999) Det sköra benet: Fakta om folksjukdomen Osteoporos. Stockholm: Förlagshuset Gothia.
Willman, A & Stoltz, P (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Xiang-yan, R et al (2008) Effects of vibration therapy on bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis, Chinese Medical Journal, 121, s 1155-1158
Zhang, J et al (2005) Antioxidant Intake and Risk of Osteoporotic Hip Fracture in Utah: An Effect Modified by Smoking Status. American Journal of
Epidemiology, 163, s 9-17.
Åkesson, K et al, (2008) EU Osteoporosis Report 2007-2008 Sweden
>http://www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/policy_ad vocacy/EU-country-reports-08/sweden-report-10-08.pdf< 2009-03-05
24
BILAGOR
Bilaga 1. Tabell för artikelsökning i PubMed Bilaga 2. Tabell för artikelsökning i CINAHL
Bilaga 3. Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod Bilaga 4. Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod Bilaga 5. Artikelmatris
25 B ila g a 1. T ab el l f ör s ök ni ng i Pu bM ed . S ö ko rd D at ab as L im it s A n ta l tr äf fa r T it la r lä st a L äs ta ab st ra ct L äs ta ar ti kl ar G ra n sk ad e ar ti kl ar V al d a ar ti kl ar ”O st eo po ro si s” [M eS H ] A N D ”F ra ct ur e, B on e” [M eS H ] A N D ” pr ev en tio n” Pu bM ed A ug us ti Fr ee f ul l t ex t, 19 99 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, m id dl e ag ed +4 5, h um an , fe m al e 15 9 15 9 87 3 2 1 Fr i t ex t: os te op or os is A N D w om en A N D d ie t Pu bm ed A ug us ti Fr ee f ul l t ex t, 19 99 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, m id dl e ag ed +4 5, h um an , fe m al e 45 45 32 2 1 1
26 ”o st eo po ro si s” [M eS H ] A N D ”p os tm en op au sa l” [M eS H ] Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, 19 99 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, m id dl e ag ed +4 5, h um an , fe m al e 64 0 20 2 0 0 0 Fr ee te xt : os te op or os is A N D nu rs in g O R pr im ar y pr ev en tio n O R s ec on da ry pr ev en tio n Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, 19 99 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, m id dl e ag ed +4 5, h um an , fe m al e 0 0 0 0 0 0 ”o st eo po ro si s” [M eS H ] A N D ”n ur se ´s r ol e” [M eS H ] A N D ”p re ve nt io n an d co nt ro ll” [ M eS H ] Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, 19 99 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, m id dl e ag ed +4 5, h um an , fe m al e 0 0 0 0 0 0
27 ”O st eo po ro si s” [M eS H ] A N D ”n ur se s ro le ” [M eS H ] Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, 19 99 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, m id dl e ag ed +4 5, h um an , fe m al e 0 0 0 0 0 0 ”O st eo po ro si s” [M eS H ] A N D ”p re ve nt io n an d co nt ro l” [ M eS H ] A N D ” nu rs es ” [M eS H ] Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, 19 99 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, m id dl e ag ed +4 5, h um an , fe m al e 0 0 0 0 0 0 ”O st eo po ro si s” [M eS H ] A N D ”p re ve nt io n an d co nt ro l” [ M eS H ] Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, 19 99 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, m id dl e ag ed +4 5, h um an , fe m al e 37 5 13 7 24 9 3 3
28 ”O st er op or os is ” [M eS H ] A N D ”p os tm en op au sa l” [M eS H ] A N D ”e xe rc is e” [ M eS H ] A N D ” pr ev en tio n an d co nt ro l” [M eS H ] Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, 20 00 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, m id dl e ag ed +4 5, h um an , fe m al e 1 1 1 1 0 0 ”O st er op or os is ” [M eS H ] A N D ”e xe rc is e” [ M eS H ] Pu bM ed N ov em be r F re e fu ll te xt , 20 00 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, m id dl e ag ed +4 5, h um an , fe m al e 24 24 5 0 0 0 ”O st er op or os is ” [M eS H ] A N D ”m ot or a ct iv it y” [M eS H ] Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, 20 00 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, hu m an , 27 27 3 1 0 0 ”O st er op or os is ” [M eS H M aj or T op ic ] A N D ” M ot or ac tiv it y” [M eS H M aj or T op ic ] Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, ab st ra ct 9 9 4 1 0 0
29 Fr ite xt : os te op or os is a nd ph ys ic al a ct iv it y an d pr ev en tio n Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, ab st ra ct 10 1 10 1 15 4 3 + 1 re fe re ns 2 “o st eo po ro si s” M eS H M aj or T op ic ] A N D “ ca lc iu m ” M eS H M aj or T op ic ] Pu bM ed N ov em be r Fr ee f ul l t ex t, 20 00 - pr es en t, ab st ra ct , E ng lis h, Sw ed is h, hu m an 69 69 6 2 2 1
30 Bilaga 2.
Resultat av artikelsökning i CINAHL.
* Limits: Tillgängligt abstract, free full text, publicerat mellan 2000 och 2009, English, Swedish, female.
**Limits: Tillgängligt abstract, free full text, peer reviewed, female, English.
Sökord Databas Antal
träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Granskade artiklar Använda artiklar Osteoporosis Prevention Smoking cessation* CINAHL Augusti 53 53 35 1 1 1 Osteoporosis Physical activity BMD Prevention* CINAHL Augusti 62 62 46 3 2 1 Osteoporosis, postmenopaus al, prevention * CINAHL November 479 479 4 2 0 0 Osteoporosis, nursing, prevention, postmenopaus al, * CINAHL November 235 235 41 13 0 0 Osteoporosis, physical activity** CINAHL November 60 60 3 0 0 0 Osteoporosis, physical activity, postmenopaus al, prevention* CINAHL November 186 186 9 0 0 0
31
Bilaga 3. Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod (modifierad efter Carlsson & Eiman, 2003).
Titel: Författare:
Poängsättning 0 1 2 3
Abstrakt (syfte, metod, resultat =3p) Saknas 1/3 2/3 Samtliga
Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning
(repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig
Triangulering Saknas Finns
Urval (antal, beskrivning,
representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God
Patienter med osteoporosdiagnos Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga
Bortfall Ej angivet > 20 % 5-20 % < 5 %
Bortfall med betydelse för resultatet Analys
saknas / ja Nej
Kvalitet på analysmetod Saknas Låg Medel Hög
Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat
Frågeställning besvarad Nej ja
Resultatbeskrivning
(redovisning, kodning etc) Saknas Otydlig Medel Tydlig
Tolkning av resultatet
(citat, kod, teori etc) Ej acceptabel Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig
Diskussion av
egenkritik och felkällor
Saknas Låg God
Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses) Slutsats saknas Låg Medel God
Ogrundade slutsatser Finns Saknas
Total poäng (max 48 p) P P P P P % Grad Grad I: 80% Grad II: 70% Grad III: 60%
32
Bilaga 4. Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod (modifierad efter Carlsson & Eiman, 2003).
Titel Författare
Poängsättning 0 1 2 3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p) Saknas 1/3 2/3 Samtliga
Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning
(repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig Urval (antal ,beskrivning,
representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God
Patienter med osteoporosdiagnos Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga
Bortfall Ej angivet > 20 % 5-20 % < 5 %
Bortfall med betydelse för resultatet Analys
saknas / ja Nej
Kvalitet på analysmetod Saknas Låg Medel Hög
Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat
Frågeställning besvarad Nej ja
Resultatbeskrivning (redovisning,
tabeller etc) Saknas Otydlig Medel Tydlig
Statistisk analys
(beräkningar, metoder,signifikans)
Saknas Mindre bra Bra
Confounders Ej
kontrollerat Kontrollerat
Tolkning av resultat Ej
acceptabel Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig
Diskussion av
egenkritik och felkällor Saknas Låg God
Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God
Slutsatser
Överenstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses) Slutsats saknas Låg Medel God
Ogrundade slutsatser Finns Saknas
Total poäng (max 47 p) P P P P P % Grad Grad I: 80% Grad II: 70% Grad III: 60%
34 B ila g a 5. A rt ik el m at ri s F ö rf at ta re Å r L an d T it el S yf te D el ta g ar e/ B o rt fa ll M et o d R es u lt at K va lit et P ea co ck e t a l. 20 00 U SA E ff ec t o f C al ci um o r 25 O H V ita m in D 3 D ie ta ry Su pp le m en ta tio n on B on e L os s at th e H ip in M en a nd W om en o ve r th e A ge o f 60 S yf te t m ed d en na st ud ie v ar a tt st ud er a ef fe kt en p å be nm as sa o ch st ru kt ur i hö ft en o ch ef fe kt en p å be no m sä ttn in g av up pr ät th ål la nd e av ka lc iu m in ta g oc h se ru m 2 5-hy dr ox y vi ta m in D - ko nc en tr at io ne r i de n öv re n iv ån a v de t n or m al a in te rv al le t i e tt ur va l av m än o ch k vi nn or öv er 6 0 år . 31 6 kv in no r m ed e n m ed el ål de r på 73 ,7 å r oc h 12 2 m än m ed e n m ed el ål de r på 75 ,9 å r. R an do m is er ad , du bb el -b lin d, pl ac eb o-ko nt ro ll st ud ie . K al ci um m in sk ar b en fö rl us t, se ku nd är h yp er pa ra ty re oi di sm oc h be no m sä ttn in g. E ff ek te n av 25 O H v ita m in D 3 va r m el la n de n av p la ce bo o ch k al ci um . E tt ka lc iu m til ls ko tt på 7 50 m g / da g fö rh in dr ar f ör lu st a v be nt ät he t, m in sk ar f em or al m ed ul lä r ex pa ns io n, s ek un dä r hy pe rp ar at yr eo id is m o ch h ög be no m sä ttn in g. E tt til lä gg p å 15 µ g / d ag 2 5O H v ita m in D 3 är m in dr e ef fe kt iv t, oc h de ss ef fe kt er s es e nd as t v id lå ga ka lc iu m in ta g. G ra d: I 85 %
